Akut Karın Ağrısı

BÖLÜM 6
Akut Karın Ağrısı
Yücel Üstündağ
Orhan Tarçın
Önemli Noktalar
• Akut karın ağrısı ile başvuran hastalarda teşhis ve tedavinin hızı ve doğruluğu laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinden çok, detaylandırılmış anamneze ve fizik muayeneye dayanır.
• Batın içinde giderek artan şiddette ağrı batın içi inflamatuar bir hadiseyi (yani divertikulit, kolesistit,
apandisit gibi…) düşündürür veya bağırsak tıkanıklığını akla getirir.
• Ani başlayan karın ağrısı iç organlarda perforasyonu, vasküler patolojiyi veya akut pankreatiti düşündürebilir. Akut olarak başlayan ve 6 saatten uzun süren şiddetli ağrı, genelde cerrahi bir durum ile karakterize bir olaydır.
• Peritonite neden olan bir durum varlığında hasta hareketsiz kalacak, hatta en ufak hareketle ağrı hissedecektir. Üreter veya bağırsak tıkanıklığı durumunda ise hasta devamlı hareket halindedir.
• Fizik muayene bulguları batın içi organların anatomik yerleşimine göre yorumlamalıdır. • Akut karın ağrısı olgularında, karın muayenesi yanında dijital rektal muayene önemli ve bilgi vericidir.
• Akut karın ağrısı olgularında analjezik verilmesi klinisyenin doğru teşhis ve tedavi uygulamasını değiştirmemektedir.
• Primer veya sekonder peritonit düşünülen olgularda ampirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir. Akut karın ağrısı, karın bölgesinde hissedilen ve doku
hasarına bağlı ortaya çıkan 24 saatten daha kısa süreli
olan ağrı şeklidir.. Akut karın ağrısı ile başvuran olgularda tanı spektrumu oldukça geniş olup, hafif seyirli
bir viral gastroenteritden GİS perforasyonuna kadar
gidebilecek bir yelpaze söz konusudur. Bu nedenle
doğru tanı ve tedavi yaklaşımı için detaylı anamnez
alınması, tam bir fizik muayene incelemesi, uygun
radyografik ve laboratuvar analizleri hayati önem taşımaktadır.
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Anamnez: Akut karın ağrısı ile başvuran olgularda
doğru tanı bazen sadece çok iyi alınmış bir anamnez
ile konabilir. Ağrı net olarak tarifletilmeli, ne zaman
başladığı ve eşlik eden diğer semptomlar titizlikle ortaya konmalıdır. Özellikle kusma, anoreksi, bağırsak
alışkanlığında değişiklik, ateşin varlığı, hatta menstru34
el siklus değişiklikleri detaylandırılmalıdır.
• Ağrı: Visseral ağrının mediyatörleri ve batın içi organların yerleşimi ile ilgili anatomik bilgiler karın
ağrısı ile başvuran olgularda yol göstericidir. Ağrı
uyaranlarını taşıyan visseral afferent sinir lifleri, otonom sinir sistemi yoluyla taşınır. Otonom yanıtların
lokalizayonlarının tespiti zordur. Diaforez, bulantı,
taşikardi ve kan basıncında düşme gibi diğer semptomlar ağrıya eşlik eder. Kimyasal irritasyon, mekanik uyarı, kontraksiyonların olması veya aniden
batında distansiyon visseral afferent sinir uçlarını
uyarır ve ağrıya neden olur. Visseral ağrının tersine,
parietal periton irritasyonu daha net lokalize edilebilen, keskin bir ağrıya neden olur ve ortaya çıkan
karın hassasiyeti ile rijidite fizik muayenede kolaylıkla anlaşılır. Örneğin akut apandisitde ağrı önce
göbek çevresinde ve visseral karakterdedir. Daha
sonra ise parietal periton inflamasyonu gelişince
BÖLÜM 6 | Akut Karın Ağrısı | 35
sağ alt kadrana lokalize olur. Karın içi organlarla
ilişkili ağrı, batın dışında vucudun başka yerlerinde
hissedilebilir. Buna yansıyan ağrı denir. Yansıyan
ağrının klinik anlamı söz konusudur. Örneğin; akut
kolesistit ağrısı skapulanun uç kısmına yansır veya
diyafram irritasyonunda omuz ağrısı olur. Ağrının
başlangıcı, süresi, karakteri ve yansıma özellikleri
net olarak karakterize edilmelidir. Daha önceden
sağlıklı bir bireyde ani başlayan karın ağrısı GİS
perforasyonunu, vasküler bir patolojiyi veya akut
pankreatiti düşündürebilir. Akut olarak başlayan ve
6 saatten uzun süren şiddetli ağrı, genelde cerrahi
bir durum ile karakterize bir olaydır. Farklı olarak,
giderek artan şiddette kreşendo tarzı ağrı batın içi
inflamatuar bir hadiseyi (yani divertikulit, kolesistit, apandisit gibi…) düşündürür veya bağırsak
tıkanıklığını akla getirir. Ağrının karakteri teşhiste
önem arzeder; örneğin perfore ülser yanma tarzında, aortik diseksiyon yırtılma şeklinde, bağırsak tıkanıklığı kramp tarzında ağrı ile karakterizedir.
• Bulantı-Kusma: Akut karın ağrısı ile başvuran
hastalarda sık olan semptomlardır. Genelde akut
gastrik irritasyon, ciddi visseral afferent sinir irritasyonu veya bağırsak, biliyer duktus veya apendiks tıkanması nedenleri ile gelişir. Kusmanın sıklığı ve kusmuğun içeriği önemlidir. Sık ve az miktarda kusma pankreatitlerin seyri sırasında görülebilir.
Ara ara bol hacimli kusmalar, distal ince bağırsak
tıkanıklıklarında gerçekleşir. Kusmanın olmaması
ise batın içi ciddi bir hadisenin olmadığı anlamına
gelmez.
• Bağırsak hareketleri: Bağırsak hareketlerinde değişim akut karın ağrısı olgularında genelde sık rastlanılan bir semptomdur. Gaz veya dışkının çıkışının
tam olarak durması genelde bağırsak tıkanıklığını
düşündürür. Melena veya dışkıda gizli kan varlığı
ülser hastalığını veya altta yatan malinitenin varlığını akla getirir. Diyare bu grup hastalarda tanı için
oldukça önemlidir. Tenezm varlığı pelvik inflamatuar hastalığı, pelvik apandisiti veya kanamalı ektopik hamileliği veya inflamatuar bağırsak hastalığını
akla getirir.
• Detaylı öğrenilen anamnez ve sistemlere ait subjektif sorgulama bu hastalarda son derece önemlidir.
Özellikle cerrahi bir operasyonun mevcudiyeti ile
hastanın bu yönde halen semptomatik olup olmaması dikkatle not edilmelidir. Batın dışı hastalıkların (atipik anjina, diabetik ketoasidoz, orak hücreli
anemi krizi, pyelonefrit) varlığının bilinmesi önemlidir. Eş zamanlı olarak hastanın fizyolojik rezervi
ile mevcut kardiyopulmoner durum, endokrin, renal sistem hastalıkların varlığı, medikal veya cerrahi yaklaşımın yön ünü değiştirebilecek potansiyeldedir.
Fizik muayene: Fizik muayene hastanın genel görünümünün değerlendirilmesi ile başlar. Peritonite neden
olan bir durum varlığında hasta hareketsiz kalacak,
hatta en ufak hareketle ağrı hissedecektir. Tam tersine olarak, ureter veya bağırsak tıkanıklığı durumunda
hasta devamlı hareket halindedir. Vital bulgular özgün
bir hadiseyi yansıtmamakla beraber, hastanın fizyolojik stabilitesini göstermesi bakımından önem arzeder.
Hekim, her zaman fizik muayene bulgularını batın içi
organların anatomik yerleşimine göre yorumlamalıdır. Örneğin, sağ üst kadrana yönelen ağrı karaciğer,
biliyer sistem -safra kesesi dahil-, duodenum, hepatik
fleksura ve sağ böbrek ile ilişkili olarak değerlendirmelidir.
• Karın ağrısının anatomik yerleşime göre yapılan
ayırıcı tanısı:
Sağ üst kadran: Hepatit, kolesistit, koledokolitiasiz, peptik ülser, apandisit, pankreatit, hepatik abse,
hepatomegali, karaciğer metastazı, subfrenik abse,
koledok kisti, pnömoni, pulmoner enfarkt.
Sağ alt kadran: Apandisit, Crohn hastalığı, ülseratif
kolit, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalık,
gastroenterit, peptik ülser perforasyonu, endometrioz, over kisti, divertikulit, kolesistit, böbrek taşı.
Sol üst kadran: Splenomegali, pankreatit, splenik enfarkt, gastrit, pnömoni, splenik arter anevrizması, ampiyem, pulmoner enfarkt
Sol alt kadran: Divertikülit, kolon kanseri, endometriosiz, over kisti, ektopik gebelik, pelvik inflamatuar
hastalık, ülseratif kolit, böbrek taşı.
Epigastrik: Peptik ülser, pankreatit, kolesistit, reflü
özofajit, miyokard iskemisi
Yaygın karın ağrısı: Apandisit, spontan bakteriyal peritonit, abdominal aortik anevrizma, bağırsak tıkanıklığı ve iskemisi, gastroenterit, kolit, inflamatuar bağırsak hastalığı, pankreatit, orak hücreli anemi krizi ve
toksik-metabolik etiyolojiler.
• Vital bulgular: Akut karın ağrısı olan olgularda vucut ısısı artabilir, normal kalabilir veya düşebilir.
Yüksek ateş (>40 ) genelde ciddi uriner enfeksiyon,
biliyer veya pulmoner sepsis anlamına gelebilir. Hafif dereceli ateş ise apandisit, divertikulit, kolesistit
veya pankreatit ile ilişkili olabilir. Normal vucut
ısısı, batın içinde ciddi bir sorunun olmadığı anla-
36
| Gastro
mına gelmez. Örneğin; ülser perforasyonu olgularında erken evrede vucut ısısı normal sınırlardadır.
Hipotermi ciddi sepsis varlığını akla getirir ve kötü
prognostik bir kriterdir. Kalp hızı, kan basıncı ve
solunum hızı özgün olmayan göstergelerdir. Taşikardi, kanama veya 3. boşluğa kaçış nedeniyle veya
kusma sonrası ortaya çıkan hipovolemi neticesinde
oluşabilir. Akut karın ağrısı olgularında batın içi
kanama sonrası kardiyovasküler kollaps gelişebilir.
Takipne ya primer göğüs içi bir olaydır ya da metabolik asidoza sekonder oluşan fizyolojik bir yanıt
ile ilişkili olabilir.
• Karın muayenesi: Karın inspeksiyonunda anormal
distansiyon alanları veya cerrahi skar izleri görülebilir. Potansiyel fıtık alanlarına dikkat edilir. Karın
oskultasyon bulguları özgün değildir. Batın içindeki herhangi bir inflamatuar hadise, paralitik ileuse
neden olur ve sessiz karın saptanabilir. Bağırsak
tıkanıklığında ve viral gastroenterit olgularında hiperaktif bağırsak sesleri bulunabilir. Normal bağırsak sesleri akut karın varlığını ekarte edemez. Karın palpasyonu ve perküsyonu yumuşak yapılmalı
ve en hafif ağrılı bölgeden en ciddi ağrının olduğu
yere doğru yapılmalıdır. Perküsyonda timpanizmde
artış (hava dolu viskus) veya matite (sıvı varlığı)
alınabilir. Karaciğer üzerinde timpanizm alınması
pnömoperiton anlamına gelebilir. Hafif perkusyonda rebound hassasiyet olabilir ve periton inflamasyonunu daha net olarak lokalize edebilir. Palpasyon
batın içi kitleyi, fıtıktan kaynaklanan şişliği veya
kas rijiditesinin yaygınlığını ortaya koyabilir. Rebound hassasiyet karın bölgesine palpasyonla yapılan baskının birden çekilmesi ile ortaya konabilir.
Hafif palpasyon veya perkusyonda ciddi bilgiler
verebilir.
• Rektal muayene: Karın muayenesi yanında dijital
rektal muayene önemli ve bilgi vericidir. Rektal
muayene ile kitle, tümör, dışkı veya darlıklar ortaya konur. Pelvik periton, lokal hassasiyet veya kitle
varlığı yönünden incelenir. Akut apandisit ve intusepsiyon olgularında sağ yan rektal duvarda, divertikülit ve abse olgularında sol yan rektal duvarda
hassasiyet vardır. Kadınlarda, bimanuel muayene
ile saptanan adnexiyal kitleler, abse, over kitlesi
veya ektopik hamilelik anlamına gelebilir. Dışkıda
kan görülmesi, melena olması veya gizli kan saptanması önemli ipuçlarıdır.
Laboratuvar: Detaylı hikaye ve fizik muyane, akut
karın ağrısı olgularının 2/3’ünde net teşhis sağlanma-
sında önemlidir. Laboratuvar ve radyografik incelemeler klinik bulgulara ek olarak pre-operatif teşhiste son
derece önemlidir. Akut karın ağrısı olan olguların birçoğunda alınan kan örneklerinde kan sayımı yapılır.
Lökositozun varlığı akut infeksiyon veya inflamatuar
bir hadisenin olabileceğini düşündürür. Anemi, akut
veya kronik kan kaybını ortaya koyar ve cerrahi öncesi
transfüzyonla düzeltilmesi gerekebilir. Elektrolit panelinin görülmesi, özellikle hidrasyon ihtiyacı olan ve
ciddi sıvı kayıpları bulunan bireylerde önemlidir. Arter
kan gazı durumu ciddi olan olgularda veya ciddi kardiyopulmoner sorunları bulunan hastalarda çalıştırılmalıdır. Metabolik asidoz varlığı ciddi batın içi problemin varlığını gösterir. Karaciğer fonksiyon testleri hepatobiliyer patoloji düşünüldüğünde çalıştırılmalıdır.
Pankreas inflamasyonu düşünülen olgularda, amilaz
ve lipaz serum düzeyleri araştırılır. Protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanı, cerrahi düşünülen olgularda önemlidir. İdrar analizi, hematuri veya
piyuri varlığını gösterebilir. İdrar dansitesi hastanın
hidrasyon durumunu ortaya koyabilir. Dışkı analizleri
infeksiyöz patoloji düşünülen olgularda (Clostridium
difficili koliti) yapılır.
Radyografik incelemeler:Akut karın ağrısı olgularında akciğer filmi önemlidir. Karın içi semptomlara
neden olabilen torasik patolojiler saptanabileceği gibi,
diyafram altı serbest havada görülebilir. Preoperatif
değerlendirmede karın grafileride önemlidir. Ayakta
direkt karın grafisinde bağırsak tıkanıklığı düşünülen
olgularda önem taşır. Anormal gaz dağılımı, serbest
hava, pnomatosiz (bağırsak duvarında hava), pnomobili varlığı (safra ağacında hava), böbrek veya biliyer
ağaçta taş olabileceğini düşündüren radyo-opak dansiteler, batın içi kitle görünümü karın grafilerinde saptanabilecek görünümlerdir. Akut karın ağrısı olan bireylerde batın tomografisi retroperitona ait organların
değerlendirilmesinde veya lokalize infeksiyon odakların saptanmasında yararlıdır. Pankreatit ve divertikulit olgularının değerlendirilmesinde, şüpheli apandisit
varlığında oldukça önemlidir. Akut karın ağrısı olgularında batın tomografisinin, yeterli anamnez bilgileri
ve fizik muayene verileri olmadan yanlış yönlendirici
olabileceği unutulmamalıdır. Ultrasonografi, hepatobiliyer ağacın ve safra kesesinin incelenmesinde, batın
içi kitlelerin ve adneksiyal yapıların değerlendirilmesinde son derece önemlidir. Safra taşları, safra kesesi
etrafında sıvı birikimi, ortak hepatik kanal dilatasyonu
ultrasonografi ile rahatlıkla ortaya konabilmektedir.
Bağırsak iskemisi düşünülen olgularda anjiografik incelemeler önem kazanır. Visseral arteriografi ile me-
BÖLÜM 6 | Akut Karın Ağrısı | 37
zenterik okluzyon varlığı ortaya konabilir. Gastrointestinal kontrastlı grafiler akut karın ağrısı ile başvuran olgularda ilk tetkik olarak değerlendirilmemelidir.
Suda çözünür kontrast çalışması, batında serbest hava
görünümü olmayan şüpheli ülser perforasyonu olgularında faydalı olabilir. Baryum enema grafisi ile bağırsak tıkanıklığı olgusu saptanabilir. Radyonukleid incelemeleri, akut kolesistit düşünülen olgularda, biliyer
duktal sistem ve safra kesesinin değerlendirilmesinde
önem taşımaktadır. Galyum ile sintigrafik taramalar
batında abse varlığını ortaya koyabilir.
ÖZGÜN HASTALIKLAR
Mide duodenum:
• Peptik ülser hastalığı: Peptik ülser perforasyonu
eğer erken teşhis ve tedavi edilmez ise genelde fatal
seyirlidir. Perforasyon sonrası asidik mide içeriğinin batın içine sızması sonrası ani epigastrik yanma
olacaktır. Erken semptomlar yaygın karın ağrısı ile
başlar, bulantı eşlik eder ve ağrı omuza yansır. Hasta, kötü görünümde olup diyaforetik ve taşikardiktir. Perforasyon sonrası hastada birkaç saat boyunca
bir miktar klinik düzelme olur. Ağrı hafifler, kusma
durur ve genel görünüm kısmen düzelir. Ancak, fizik muayenede karında hassasiyet ve rijidite oluşur.
Karaciğer matitesi azalır ve en ufak hareketle ağrı
gelişir. 12–24 saat içinde ciddi peritonit bulguları
gelişir ve abdominal distansiyon, hipovolenik şok
nedenli hipotansiyon-taşikardi gelişir. Bu noktada,
klinik tablo geri dönüşümsüz olup, ölüm gerçekleşebilir. Ülser perforasyonunun teşhisi, hikaye ve
fizik muayene bulguları ile erken teşhis edilebilir.
Ülser hastalığı öyküsü, ani başlangıçlı yanıcı tarzda
epigastik ağrı ile beraber fizik muayenede peritonit
varlığı ülser perforasyonu ile uyumludur. Pnomoperitoneum varlığı düz akciğer grafilerinde saptanabilir. Ancak serbest hava ülser perforasyonlu olguların 2/3’ünde saptanır. Batın tomografisi, anamnez ve fizik muayene uyumlu olmakla beraber, düz
karın grafileri diyagnostik olabilir. Yeterli sıvı hidrasyonu, antibiyotikler, nazogastrik dekompresyon
ve cerrahi eksplorasyon ile kesin tedavi uygulanmalıdır.
Hepatobiliyer sistem:
• Akut kolesistit: Safra kesesinin inflamasyonu, akut
karın ağrısı olgularında sık görülen bir etiyolojidir. Akut kolesistit safra taşı varlığı ile gelişir ve
Hartman poşunda impakte olmuş, sistik kanalın
tıkanıklığı sonucu ortaya çıkar. Klasik olarak bu
tablo orta yaşlı ve kilolu kadınlarda ortaya çıkar.
Sağ üst kadran ağrısı, bulantı-kusma, ara ara olan
post-prandiyal karın ağrısı öyküleri bu hastalarda
tipiktir. Fizik muayenede hafif dereceli ateş, sağ
üst kadran hassasiyeti ve ikter saptanabilir. Ele gelen inflamatuar kitle oldukça tanısaldır. Lökositoz
ve hiperbilirubinemi sık olarak mevcuttur. Ultrasonografi ile safra taşlarının teşhisi, safra kesesin
duvar kalınlığında artış ve perikolesistik sıvı rahatlıkla saptanabilir. Eğer teşhis net değilse, HIDA
sintigrafisi akut kolesistit tanısını ortaya koyabilir.
Komplike olmamış akut kolesistit olgularında hidrasyon, antibiyotikler, analjezi uygulanır ve ardından kolesistektomi yapılabilir.
• Kolanjit: Kolanjit yaşamı tehdit eden bir süreç olup,
ateş, sarılık ve sağ üst kadran ağrısı (Charcoat triadı) ile karakterizedir. Koledok taşı veya safra kanalında malinite veya daha önceki cerrahiye sekonder
darlıklar nedeniyle kolanjit gelişebilir. Sonuçta
safra ağacında karaciğer içine doğru asendan karakterde pürülan enfeksiyon gelişir. Kolanjiti olan
olgu kötü görünümde, sarılıklı, yüksek ateşli ve hipotansiyona meyillidir. Bu olgularda sağ üst kadran
hassasiyeti, safra taşı hikayesi ve geçirilmiş biliyer
cerrahi olabilir. Lökositoz, hiperbilirubinemi, hipovolemi ile karakterize elektrolit anormallikleri sık
olarak görülür. Yeterli parenteral hidrasyon, antibiyotikler, safra ağacının cerrahi dekompresyonu
önemlidir. Endoskopik yöntemler ile safra taşları
safra kanalından temizlenebilir. Sfinkterotomi endoskopik olarak uygulanabilir. Endoskopik yöntemler başarısız olursa, perkutan olarak karaciğer
içinden safra ağacına girilerek safra ağacı dekomprese edilir. Bütün bu yöntemler başarısız ise açık
cerrahi drenaj gerçekleştirilir.
• Akut pankreatit: Çok ciddi ağrılı ve hayatı tehdit
eden bir hastalık halidir. Hikaye ve fizik muayene
bulguları teşhisde yardımcıdır. Kese taşının varlığı veya yakın zamanlı alkol tüketimi söz konusu
olabilir. Klinikte farklı bulgular ortaya çıkabilir ve
peptik ülser hastalığı, akut biliyer hastalık veya bağırsak tıkanıklığı ile akut pankreatit tablosu karışabilir. Üst karında, orta hatta ve sırta yansıyan ağrıya, bulantı ve kusmanın eşlik etmesi akut pankreatit
için tipik bir tablodur. Fizik muayenede taşikardi,
sıvı kayıplarına bağlı hafif hipotansiyon görülebilir. Periton irritasyonuna bağlı epigastrik hassasiyet
olabilir. Lökositoz, yüksek serum amilaz düzeyleri
ve hafif karaciğer test bozuklukları saptanabilecek
38
| Gastro
laboratuvar anormallikleridir. Ultrasonda safra taşları ortaya konabilir ve kontrastlı tomografik inceleme ile retroperitondaki inflamasyonun yaygınlığı,
pankreatik nekrozun varlığı ve diğer patolojilerin
saptanması mümkün olur. Komplike olmamış
pankreatitlerde tedavi destekleyicidir. Parenteral
hidrasyonla hemokonsantrasyon engellenir, analjezi sağlanır ve kusan olgularda nazogastrik dekompresyon uygulanır.
İnce bağırsak:
• İnce barsağın mekanik tıkanıklığı: İnce bağırsak
tıkanıklığının, tıkanıklığın seviyesine ve altta yatan patolojiye göre değişen semptomları vardır. Bu
olgularda temel yaklaşım, hızlı teşhis ve tedavi ile
bağırsak strangulasyonunun engellenmesidir. En
sık görülen nedenler adhezyonlar, fıtık ve malinitelerdir. İnce bağırsak tıkanıklığı olan olgular göbek
çevresi veya epigastrik bölgede ciddi karın ağrısı ile başvururlar. Ağrı spazm olarak hissedilir ve
kusma hemen her zaman vardır. Kusmanın sıklığı
tıkanıklığın anatomik yerleşimi ile ilişkilidir. Proksimal tıkanıklığı olan bireylerde sık safralı kusmalar olur, distal tıkanıklığı olan bireylerde daha
nadir fekal içerikli kusmalar görülebilir. Hastanın
başlangıç vital bulguları genelde normaldir. Taşikardi genelde dehidratasyon olduğunu düşündürür
ve rölatif hipovolemi söz konusudur. Vucut ısısı,
kan basıncı genelde normaldir. Fizik muayenede
dehidratasyon bulguları vardır. Karın muayenesinde önceki cerrahilere ait skar izleri görülebilir ve
karında distansiyon izlenebilir. Distansiyon proksimal bağırsak tıkanıklığı olan olgularda minimal
iken, distal tıkanıklığı olanlarda ise son derece belirgin distansiyon vardır. Bağırsak sesleri erken evrede aktif olarak duyulur. Karında hafif hassasiyet
saptanır ve lokalize peritonit varlığı çok önemli bir
bulgudur. Genelde iskemik veya strangulasyonlu
bağırsak olduğunu düşündürür. Hastalar fıtık odağı
yönünden dikkatlice muayene edilmelidir ve laboratuvar verileri çoğunlukla diagnostik değildir. Kan
üre nitrojeni artabilir ve serum kreatinin düzeyleri
dehidratasyonun derecesini yansıtabilir. Lökositoz
varlığı, bağırsak tıkanıklığı olgularında bağırsak
iskemisinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Tıkanıklığın varlığı ayakta direkt karın grafilerinde
saptanan hava sıvı seviyelerinde ortaya konabilir.
Bu olgularda yapılabilecek ilk yaklaşım nazogastrik dekompresyon ve parenteral hidrasyondur. Hastanın hidrasyonu düzeltildikten sonra, laparotomi
tıkanıklığın giderilmesi için uygulanımı gerekli
olacaktır.
• Meckel divertikülü:İnce barsağın en sık görülen gelişimsel anomalidir. Toplumda sıklığı %2’dir. Omfalomezenterik kanalın tam olarak ortadan kaybolmaması sonucunda distal ileumda divertikül oluşur.
Hastalarda ülserasyon, kanama, tıkanıklık ve akut
inflamasyon meydana gelir. Semptomlar akut inflamasyon varlığında akut apandisit ile karışabilir.
Preoperatif aşamada teşhis oldukça zordur. Ancak,
ince bağırsak grafisi divertiküler yapıyı gösterebilir. Tedavi ise komplikasyonların varlığında divertikülektomidir.
Kolon:
• Akut apandisit: Bireylerin tüm yaşamları boyunca %7’sinde akut apandisit gelişir. Apandisit akut
karın ağrısı ile başvuran her hastada ayırıcı tanıda
düşünülmelidir. Bunun nedeni artık klasik akut
apandisit semptom ve bulguları ile başvuran hastaların çok sık olmamasıdır. Kesin ve hızlı teşhis
bu hastalarda çok önemli olup, gecikme genelde
apandiksin rüptürü ile, artmış morbidite ve mortaliteye neden olur. Apandisit görülme sıklığı genelde 20’li yaşlardır. Ancak %10 olgu 10 yaşından
küçük veya 50 yaşından daha büyüktür. Bu 2 yaş
grubunda, semptomların atipik olması nedeniyle
apendiks rüptürü oldukça risklidir. Akut apandisit
olgularında ilk semptom göbek çevresinde ağrıdır.
Bulantı ve kusma, ishal eşlik eden semptomlardır.
Bunlar inflame apendiks ile ilişkili erken visseral
sempomlardır. Daha sonra ağrı sağ alt kadrana lokalize olur. Vital bulgular genelde normal sınırlar
içindedir. Ancak, düşük dereceli ateş ve taşikardi
görülebilir. Karın muayenesinde sağ alt kadrana
lokalize hassasiyet vardır. McBurney’s noktasında
hassasiyet akut apandisit tanısında anlamlıdır. Rektal muayenede, sağ hemipelvis tarafında hassasiyet
olabilir ve inflamatuar kitle palpe edilebilir. Laboratuvar verileri sola kayan lökositoz varlığını ortaya
koyarken, %20 olguda kanda lökosit sayısı normal
sınırlardadır. Pelvik ultrasonografi jinekolojik olgularda özellikle önemlidir. Eğer teşhis hala yetersiz ise karın tomografisi faydalı olabilir. Sonuçta,
anamnez ve fizik muayene bulguları ile apandisit
teşhisi rahatça konabilmektedir Eğer hastayı takip
eden hekim uzun süre beklerse, yaygın peritonit
ve rijidite bulguları ortaya çıkacaktır. Bu durumda
apandisit teşhisi için oldukça geç kalınmış olunur
ve apendiks perfore olabilir. Apandisit tedavisi için
BÖLÜM 6 | Akut Karın Ağrısı | 39
intravenöz antibiyotikler verilir ve apendektomi
uygulanır.
• Akut divertikülit: Kolonda çok sayıda divertiküllerin varlığı ile karakterize divertikuloz 50 yaş
üstü bireylerin %50’sinde, 80 yaş üstü kişilerin
%75’inde görülür. Divertikuloz bir çok olguda
asemptomatiktir. %20 olguda kanama, inflamasyon
(divertikülit) gelişir. Akut divertikulit en sık olarak
sigmoid kolonda görülür. Akut apandisitte olduğu
gibi divertiküler tıkanıklığa bağlı olarak gelişir. Divertikül lumeninde artan basınç perforasyona neden
olur. Parakolik dokular perforasyonu fokal inflamatuar hadise ile sınırlarken, daha yaygın bakteriyal
içerikli bağırsak sıvısı batına dökülür. Bunun sonucunda batında abse oluşumu ve fekal peritonit ortaya çıkabilir. Akut divertikulit atağı akut apandisit
atağına benzer. Ancak divertikulit olgularında ağrı
karın sol tarafındadır. Anoreksi, bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler ve dizuri sık görülen semptomlardır. Ateş ve lokal peritonite bağlı olarak sol
alt kadranda hassasiyet ve lökositoz ile karın muayenesinde ele kitle gelebilir. Nadir olarak serbest
perforasyon gelişir. Bu olgularda düz karın grafilerinde pnomoperitoneum veya ileus bulguları saptanabilir. Hastada hemodinamik bozukluk, sepsis ve
mental durumda gerileme olabilir. Karında yaygın
hassasiyet vardır. Bilgisayarlı tomografide abse formasyonu veya fistulizasyon bulguları görülebilir.
Akut divertikulit olgularında destek tedavisi genel
prensiptir. Olguların 1/4’ü cerrahiye gider. Ağızdan
gıda alımının durdurulması, parenteral hidrasyon
ve uygun intravenöz antibiyotikler verilir. Yaygın
peritonit bulguları olan veya sistemik sepsis gelişen
olgularda cerrahi acil olarak uygulanmalıdır. Bir
çok olgu ise 2-3 günde düzelir. 3-4 günlük medikal
tedaviye rağmen devam eden ateş, ağrı ve lökositoz
varsa, cerrahi kesin olarak gerekmektedir. ilk 5 yıl
içinde olguların 1/3’ünde divertikulit atağı tekrarlar. Elektif cerrahi, tekrarlayan divertikulit, devam
eden semptomlar, ve malinitenin ekarte edilememesi üzerine uygulanır.
• Kalın barsağın tıkanıklığı: İnce bağırsak tıkanıklığının tersine kolonda tıkanma, kolonun geniş rezervuar kapasitesi ve yavaş peristaltizm nedeniyle
subakut semptomlar ile seyreder. Kolon kanseri
olguların %75’inde altta yatan nedendir. Divertiküler hastalık ve akut volvulus diğer önemli nedenlerdir. Akut semptomlar kolik tarzında karın ağrısı,
karında distansiyon ve dışkının yapılamamasıdır.
Kanser veya divertiküler hastalık sol tarafta ve sig-
moid kolonda daha sık görülmektedir. Tam tersine
volvulus, ince barsağın kendi mezenteri etrafında
dönmesi sonucunda oluşan, barsağın kan akımında soruna neden olabilen bir durumdur. Kolonda
volvulus genelde sigmoid kolonda veya çekumda
görülür. Dışkı hacmi küçülür, hematokezya ortaya
çıkar, kabızlık ve diyare atakları görülebilir. İleoçekal valv inkompetan ise kusma ortaya çıkabilir.
Fizik muayenede karında distansiyon ortaya çıkabilir. Vital bulgular genelde normal limitler içindedir. Rektal muayenede tıkayıcı kitle veya kan
saptanabilir. Laboratuvar bulguları normal olabilir
veya demir eksikliği anemisi görülebilir. Baryumlu
grafilerde, hava içermeyen rektumda geniş bir kolon yapısı izlenebilir. Eğer ileoçekal valv inkompetan ise ince bağırsakta hava görülebilir ve bu kısmi
ince bağırsak tıkanıklığı anlamına gelebilir. Eğer
çekum çapı 12-14 cm üzerinde ise çekal iskemi ve
perforasyon gelişebilir. Baryum lavmanı hem tıkanıklığın teşhisinde faydalı olabilir, hem de sigmoid
volvulusda tedavi edici özelliği vardır. Ancak baryumlu grafiler özellikler seçilmiş olgularda ve bir
gastrointestinal sistem cerrahı ile konsulte edilerek
yapılmalıdır. Sigmoid volvuluslu olgular rijid sigmoidoskopide tedavi amaçlı olarak uygulanabilir.
Tedavi protokolünde intravenöz hidrasyon, preoperatif antibiyotikler, gastrik dekompresyon ve acil
laparatomi vardır.
Vasküler lezyonlar:
Abdominal aortanın anevrizmal hastalığı ve buna bağlı bağırsak iskemisi akut karın bulguları ile gelebilir.
• Abdominal aort anevrizması: Aortik anevrizmaya
bağlı karın ağrısı aortanın delinmesi ve hemen öncesi olan bir semptomdur. Bu olgularda, sırta veya
bele vuran zonklayıcı karakterde bir ağrı olabilir.
Anevrizmalı bir olguda kardiyovasküler kollaps
perforasyon anlamına gelebilir. Karın muayenesinde pulsatil kitle görülebilir ve akut karın ve sırt
ağrısı beraber olan olgularda anverizma perforasyonu akla getirilmelidir. Eğer teşhis şüpheli ise acil
cerrahi girişime zaman kaybetmeden başlanabilir.
• Bağırsak iskemisi: Bağırsak iskemisi ciddi karın
ağrısı ile sonuçlanabilir. Mezenterik arter trombozu
veya embolisine bağlı olarak veya düşük mezenterik akımı sonucu bağırsak kan akımında azalma
veya kesilme iskemi ile sonuçlanmaktadır. Bu olgularda göbek çevresinde kramp tarzında ağrılar
olur ve yemek sonrası karında anjina benzeri aterosklerotik hastalığın klinik bulguları ortaya çıkar.
40
| Gastro
Atrial ritm bozuklukları emboliyi akla getirebilir.
Bulantı ve kusma genelde mevcuttur. Karın muayenesi özelliksiz olmakla beraber, rektal muayenede
kanın varlığı görülür. Klasik olarak muayene bulgularından daha fazla bir ağrı varlığı bağırsak iskemisini düşündürür. Radyolojik incelemeler özgün
olmamakla beraber ileusu düşündürür. Ateş, şok ve
karında distansiyon hastalığın geç fazlarında olur
ve fatal seyir geliştiğini düşündürür. Fizik muayene bulgularından daha şiddetli ağrının varlığı olan
olguların çok dikkatli değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu olguların hastaneden erken taburcu edilmesi, evde yaygın ciddi bağırsak enfarktüsü ile sonuçlanabileceği akılda tutulmalıdır. Bağırsak iskemisi ince veya kalın bağırsakda herhangi bir damar
tıkanıklığı olmadan gerçekleşebilir. Arteriografiler
vasküler anatomiyi ortaya koyar ve düzeltilebilen
tıkayıcı bir patolojiyi gösterebilir. Hemodinamik
parametrelerin sıvı replasmanı ve inotropik destek ile düzeltilmesi önemlidir. Laparotomi sonrası
embolektomi veya mezenterik revaskülarizasyon
genelde asıl tedavi olarak uygulanmaktadır. Eğer
canlı bağırsak dokusu yoksa bağırsak rezeksiyonu
gerekebilir. Tıkayıcı mezenterik vasküler sorunu
olan olgularda prognoz oldukça kötü olup, mortalite olguların yarısından fazlasında gerçekleşir.
Ürogenital hastalıklar:
• Urogenital sistem sorunları akut karın ağrısı ile ön
plana çıkabilmekle beraber, bu olgularda sorun daha
çok kasık veya bel bölgesinde olmaktadır. Ureterde
taş, pıhtı veya püy varlığı renal kolikle sonuçlanabilmektedir. En kesin semptom, böğür bölgesinden
kasığa vuran ciddi ağrıdır ve beraberinde bulantı ile
dizuri olur. Karın muayenesinde hassasiyet yoktur.
İdrar analizi, hematuri veya piyuri varlığını gösterebilir. Düz karın grafisi uriner sistemde taşı gösterebilirken, intravenöz pyelogram kesin teşhis için
gereklidir.
• Böbrekte akut enfeksiyon karın ağrısı ile sonuçlanabilir. Ancak bu olgularda ağrı daha çok böğür
bölgesindedir. Yüksek ateş ve dizüri ile beraber
üşüme-titreme tipik semptomlardır. Muayenede
karında hassasiyet varken, kostovertebral açı hassasiyeti daha sık saptanan bir bulgudur. Laboratuvar incelemesi lökositoz ve piyuri varlığını ortaya
koyar. Tedavi intravenöz hidrasyon ve antibiyotiklerdir.
• Kadın hastalarda akut karın ağrısının ayırıcı tanısın-
da jinekolojik problemler akılda tutulmalıdır. Ektopik hamilelik, pelvik infamatuvar hastalık, over
torsiyonu ve overin kistik hastalığı gastrointestinal
hastalıklarla karışabilir. Detaylı hikaye, fizik muayene ve hamilelik testleri dahil uygun laboratuvar
incelemeleri ile doğru teşhis konabilir. Transvajinal
ultrason bu olgularda teşhise çok yardımcı bir inceleme yöntemidir.
AKUT CERRAHİYİ DÜŞÜNDERECEK MEDİKAL
SORUNLAR
• Birçok medikal hastalık (Ailevi Akdeniz ateşi, sistemik lupus eritematöz, Henoch Schonlein purpura,
akut romatizmal ateş, PAN, gıda zehirlenmesi, kurşun zehirlenmesi, narkotik bağımlılarında eksiklik
sendromu, akut lösemi, orak hücreli anemi, üremi,
porfiri, diabetik ketoasidoz, Addison krizi, perikardit, zatürre, ampiyem, myokard enfarktüsü, vertebral osteomyelit, Herpes zoster, omurilik tümörü,
Mittleschemerz vs.) olguların akut karın ağrısı ile
başvurmasına neden olabilmektedir. Detaylı bir hikaye, eski medikal problemlerin öğrenilmesi ve iyi
bir fizik muayene bu hastalıkların teşhisinde önemlidir. Akut cerrahi endikasyonlar ekarte edilinceye
kadar karın ağrısı cerrahi dışı bir medikal nedene
bağlanmamalıdır.
FARMAKOLOJİK UYGULAMALAR: Yapılan çalışmalar göstermiştir ki, akut karın ağrısı olgularında
analjezik verilmesi klinisyenin doğru teşhis ve tedavi
uygulamalarını değiştirmemektedir. Bununla beraber,
genelde gastrointestinal cerrah görünceye kadar, bir
çok klinikte analjezikler kesilmektedir. Ancak, bu süreç içinde hastalar gereksiz ağrı çekmekte ve ilk değerlendirmede koopere olmalarını engellemektedir. Orta
veya daha fazla şiddette karın ağrısı olan olgularda,
analjezik tedavisi verilmesi gerektiğine inanmaktayız.
Primer veya sekonder peritonit düşünülen olgularda
ampirik antibiyotik tedavisi gerekmektedir.
Akut karın ağrısı olguları ne zaman sevk
edilmelidir:
• Akut olarak başlayan ve genelde 6 saatten uzun süren karın ağrısı cerrahi ile düzeltilebilecek sorunların varlığını düşündürür. Bu durumda hastaların
sevki kesin olarak gereklidir.
• Sessiz karın, yüksek ateş, batında rijidite, karaciğer matitesinin alınmaması, ağrı ile beraber kusma,
karında akut distansiyon varlığı, hastaların bekletil-
BÖLÜM 6 | Akut Karın Ağrısı | 41
meden sevk edilmesi gereken durumlardır.
• Radyolojik incelemelerde batın içinde serbest hava,
bağırsak tıkanıklığı bulguları, tümoral kitleler, abse
oluşumu, viskusa ait inflamatuar bulgular, net olarak tam teşekküllü bir merkezde müdahale gerektiren durumlardır.
• 10 yaş altı veya 65 yaş üstü olgularda cerrahi gerektiren bir duruma ait en ufak bir şüphenin olmasında,
olguların risk alınmadan sevklerinin yapılmasında
fayda vardır.
KAYNAKLAR
1. Boey JH: Acute abdomen. Current surgical diagnosis and treatment, Norwalk, Conn: Lange; 1994.
2. Liu CD, McFadden DW: Acute abdomen and appendix. Surgery:
scientific principles and practice, Philadelphia: LippincottRaven; 1997.
3. Morris JA, Sawyers JL: The acute abdomen. Sabiston’s Essentials
of surgery, Philadelphia: Saunders; 1987.
4. Silen W: Cope’s Early diagnosis of the acute abdomen. New
York, Oxford University Press, 1991.