Sağlık Ön Bilgi Formu

SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU
Allianz Sigorta
A.Ş .
Baglarbaşı Kısıklı Cad. No ll Altun ızade 34662/ iST.
Tel.. (0216) 556 66 66
Fax (0216) 556 67 77
Bilgı Hattı
www.allianz.com.tr
(216) 556 71 ll
Paliçe No....
(Şirket tarafından doldurulacaktır)
Lürten tükenmez veya dolma kalem kullanarak, büyük harflerle ve okunakit doldurum
Adınızı nüfus cüzdanınızdaki gibl
dogum tarihinizi de gün,ay ve yıl olarak bell"tiniz.
ADI ·• • ·· ......
SOYADI
~ OOGUMTARIHI
ANNE ADI
• UYRUGlF
j .. ··.
· ··t .
DOCJUMYERi • )
j.)
C[NSiYETi<
1
MEDENIHALl
ı KENDISI
E$1
· BABA ADl
</
/ BOY ••••
• Ati<OL(~adeh/Ha@) <
··•·• K\ kO
•SIGI\R!I(Aclet;Gün)
KENDISI
EŞI
VERGI. DAIRESI ..• \f:•t
VERGI NUMARASL
TCKIMUKNO
.
KENDISI
EŞI
EGITIM DURUMU
ILK OKUL •. . LKOGR~IM Ol<L ORTAOKUL ••...... . liSt:;
KENDISI
ÇALIŞMA
D
rı
D
EŞI
ı
l
D
UNIYE~l[E .
/
D
1
1 l
D
r
ı
üNIVERSITE
D
D
1l
ı
{)NIVERSITE
()NIVERSITE .
r
D
r
ı
ı
DURUMU
Ucret~
KENDISI
o .... . .
D
D
EŞI
D
o ...... . D
·· MESLEGf •
IŞI
·•• •.
D
D
D
D
GOREVI ••.
....
KENDISI
lSYERIADI
. . •.
D
.
D
D
D
D
D
..
IŞTEL
IŞ FAKS
D
D
• E-MAIL
EŞI
SIGORTALI EV ADRESI
iL
CAD/BULV :
BLOK/NO
ILÇE
MEVKII
KAI-'1/NU:
KÖY
SOK/ÇIKMAZ
KAl/NU:
MAH•
SiTE/KOOPERATiF :
DAiRE/NO
SEMT
APT/KISIM
GSM•
EV TEL
POSTAKODU:
LEHDAR
Tazminat Ödemeleri Için Sigortalılara Ait Banka Hesap Bilgileri (ortak hesap ise tüm kişileri yazınız)
Hesap Sahibinin 1Sahiplerinin Adı Soyadı
Müşteri/Şube
Banka
~esap Numarası
IBAN No
C!Jl!JDD DDDDD D DDDDDDDDDDDDDDDD
(Bu bölüm boş bırakılması halinde Kendisi Sigorta Ettiren kabul edilecektiı
SiGORTA ETiiREN GERÇEK/TÜZEL KiŞi BiLGiLERi
AD\
MEDENi HALi
UYRUGU
TC KiMLiK NO
DOGUM YERi
CiNSiYETi
EGiTiM DURUMU :
BABAADI
ANNEADI
SOYADI
DOGUM TARiHi
ILK OKUL
ı ( 5 YIL )
ILKOGRETIM
O] I OKULU
Ol
ORTAOKUL
DI
LISE
UNIVERSllE
D.ıl (On
Lisans )
1
( 8 YIL)
Sayfa
ı
14
Dıl UNIVERSllE
-~ (Lisans)
ıl UNIVERSllE
D l(Lisans üstü )
ıl UNIVERSllE
D l(Doktora )
•1
SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU
A.Ş.
Allianz Sigorta
Baglarbaşı Kısıklı Cad. No:ll Alt unizade 34662 1\ST.
Tel. (0216) 556 66 66
Bilgi
Hattı :
D
Kuruluş
ı
Emekli
1
Kurum
WvWI.allianz.com.tr
ı
Ücretli
Şirket
Fax (0216) 556 67 77
(216) 556 71 ll
D
ı
Yevmiyeli
............ 1
ı
ögrenci
ı
Ev Hanımı
I D
I D
I D
D
ı
Diger
j Serbest Meslek
Maaşlı
I D
1
D
ı
1
Işveren
D
ı
L
Faaliyet Konusu:
Adı
VERGI NUMARASI
VERGI DAIRESI
Tarihi
ı E-Mail internet Adresi:
Faks:
Tel:
Sigorta Ettirenin Adresi (resmi yazışma ve tahsilat bilgileri için adres)
IL
CAD/BULV :
BLOK/NO
ILÇE
MEVKI!
KAPI/NO
KÖY
MAH
SO K/ÇlKMAZ
KAT/NO
SITE/KOOPERATlF :
SEMT:
APT/KISIM
DAIRE/NO
POSTAKODU
Aşagıdakı
J
Ilk Yıl
GSM
EV TEL
seçeneklerden birini talebiniz dogrultusunda işaretieyin
Polıçe Taleb ı
D Yurt Dışı Ek Poliçe Talebi
Optimum
Vitamin
Saglık
D
Poliçeye
Limitsiz
kişizeyili
ISTNW
D
Poliçe No: ............. Kart No
ISTDIŞINW
AHNW
özel Saglık Sigortası
Dinamik
Kanuni Varisle
aşka
bir şirket veya Allianz'da, daha önce ya da halen yürürlükte olan hayat veya
SK, Bag-Kur, Emekli Sandıgı veya
başka
veya
saglık sigortanız
var
&<Aile_Hekimli
gi>
Adı, Soyadı:
mı?
bir sosyal saglık güvenceniz var ise lütfen belirtiniz.
8 yaşından büyük erkek adaylar için Askerlik yapmasına engel bir saglık sorunu var mı?
ayan adaylar için:Gebelik mevcut
Son Adet Tarihi
mu?Dogum,Düşük, kürtaı, kısırlık
tadavisi oldu mu?
I I
ŞU ANDA VEYA DAHA ÖNCE, AŞA !DA BELiRTILEN HASTALIK/RAHATSIZLIKLARLA ILGILi TEŞHIS KONULDU MU, TEDAVI GÖRDÜNÜZ MÜ?
H
D yi huylu veya kötü huylu tümörler, Sinir Sistemı Hastalıkları (migren, sara, felç vs), Psikoloıik (asabi-ruhi) Rahatsızlık/Hastalık, Göz/Deri Hastalıkları, Aleqi,
aracıger/Pankreas/Mıde/Barsak Hastalıkları, Urıner Sıstem
asta l ıkları/Romatizma l Hastalıklar,
Omur-Oisk Hastalıkları
ve Böbrek Hastalıkları/Genıtal Organ (prostat, rahım yumurtalı k,
(bel,gögüs,boyun om ur fıtıkları, vertebra hastalıkları v.s.)
alp ve Damar Sistemi Hastalıkları/Hipertansiyon/Şeker Hastalıgı/Astım/Aierıi/Akciger Hastalıkları
ütfen ekteki Kalp ve Damar Sistemi/Hipertansiyon/Şeker Hastalıgı-Kronik Solunum Yolu Hastalıkları Ek Bilgi
an ve Kan
Yapıcı
Organ
Hastalıkları
var
mı?
HIV-AIDS testi
yapıldı
ise, normal dışı degerler saptandı
ozmetik (estetik) Operasyonlar geçirildi mi, herhangi bir protez takıldı
ukarıda
belirtilen
rahatsızlıklada
ilgili
gelişmiş
mı?
mı?
bir yan etki veya kamplikasyon var
erhangi bir labaratuvar (kan,idrar tahlili vb) veya klinik incelemede normal
dışı
mı?
degerler saptandı
Evet Ise:
Sayfa 214
mı?
Formlarından
vs .)Hastalıkları,
.
Eklem, Kas, Kemık
ilgili olan l arı doldurup imzalayınız .
SAGLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU
Allianz Sigorta
A.Ş .
Baglarbaşı Kısıklı Cad. No
ll Altunizade 34662 1lST
Tel . (0216) 556 66 66
Fax: (0216) 556 67 77
Bılgı Hattı
www.allianz.com.tr
(216) 556 71 ll
Sure>ı
ugüne kadar aşagıdaki telkikierden herhangi biri yapıldı mı?
ilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans (MR), Mamografi, Ultrasonografi (USG),Endoskopi (gastroskopi,kolonoskopi vb), Biopsi, Anjiografi, Ekokardiografi,
readmill (Strees test-eforlu EKG). Cevabınız evet ise lütfen raporlarınıza ekleyiniz. Raporların temin edilmemesi veya edilernemesi halinde bu bölüme ilişkin hiç bir
eyanın ız dikkate alınmaz ve 'Beyan ve Taahhütname' kısmının 2. ve 3.maddesine göre işlem yapılır.
ukarıda sayılanlar dışında
herhangi bir nedenle doktor veya saglık kurumuna
başvuruldu
mu? Hastaneye yattınız
mı7Tetkik-Tedavi-Ameliyat
öneriidi mi?
oktora başvuruimam ış olsa bile ailesel, dogumsal veya kronik (sürekliligi olan) bir hastalık, sakatlık, vücüt deformasyonu var mı?Tanısı bilinen veya bilinmeyen, bir
veya saglık durumunuzla ilgili bir şikayetiniz var mı7
ahatsızlıgınızfhastalıgınız
Sayfa 314
SACLIK SiGORTALARI iÇiN ÖN BiLGi FORMU
Allianz Sigorta
A.Ş .
AUianz@
Baglarbaşı Kısıklı Cad No:11 Altunizade 34662 1iST.
Tel.
(02ı6)
Bilgi
Hattı : (2ı 6)
556 66 66
556 7ı
Fax
ıı
(02ı6)
556 67 77
WYWI.allianz.com.tr
BEYAN VE TAAHHÜTNAM ED
Ben aşagıda imzası bulunan başvuru sahibi olarak,
Gerek kendim ve gerekse bu formda belirtilen sigortalanmasını istedigim aile bireylerim ("Yakınlar") hakkında yukanda verdigim bilgiler eksiksiz ve dogru olup, önemsiz görerek
beyan edip etmemek konusunda şüphe duydugum hiç bir rahatsızlık bulunmadıgını, Allianz'ın bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemedigimi ve yukandaki sorulardan "EVET"
veya "HAYlR" olarak işaret koymadıgım soruların bulunması durumunda, bu sorunun cevabının "HAYlR" olarak anlaşılması gerekligini kabul, beyan ve taahhüt ederim.
Allianz, bu ön bilgi formundaki ("Form") beyanıma dayanarak daha önce sigortalısı oldugum sigorta şirketlerinden gelecek bilgi ve belgeleri beklemeksizin işlem yapabilir. FORM'un
Allianz tarafından teslim alınması, Allianz için sigorta sözleşmesi yapmak anlamında bir kabul veya taahhüt degildir. FORM'un dolduruldugu tarih ("Form Tarihi") ile Allianz'ın
degerlendirme sürecinde ve kabulu söz konusu ise sigorta sözleşmesi veya paliçenin düzenlenmesi tarihi arasında geçen sürede oluşan veya daha önce sigortalısı oldugum sigorta
şirketlerinden paliçenin düzenlenmesinden sonra elde edilen bilgi ve belgelerden tespit edilen riskler ve/Veya rahatsızlıklar nedeniyle Allianz'ın tek taraflı olarak sigorta
sözleşmesinden veya poliçede degşiklik yapmak veya po! içeden tümden caymak hakkının saklı oldugunu kabul ve beyan ederim.
Allianz, FORM TARiHi'nden itibaren başlayarak ve Allianz tarafından kabul edildigi takdirde, düzenlenecek paliçe süresince, gerek FORM'daki kendim ve YAKINLAR'ım hakkındaki
beyaniarım ve gerekse herhangi bir zamandaki kendim ve 1 veya YAKINLAR'ıma ilişkin taleplerim hakkında, bu beyan ve talebimin detaylannın belirlenmesi ve 1 veya dogrulugunun
tespiti için, diledigi doktor ("Doktor"); hastane, labaratuvar dahil ve bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm saglık kurum ve kuruluşlan (Saglık Kurum ve Kuruluşu") ve diger sigorta
şirketleri nezdinde inceleme yaparak, gerek kendim ve gerekse YAKINLAR'ıma ait hasta bilgi vejveya belgelerini ("Bilgi vejveya Belgeler") dilediginde temin edilebilir. Bu madde
çerçevesinde Allianz'a verdigim bu yetkinin kullanılmasına engel olmak üzere, sonradan hiç bir SAGLIK KURUM ve KURULUŞU veya DOKTOR veya sigorta şirketleri nezdinde girişimde
bu l unmayacagımı; Allianz tarafından BiLGi ve/veya BELGELER'in kullanılmasının, paliçeden dagan sigarata ilişikisi ile sınırlı olarak ve dogrudan şahsıma vejveya gerektiginde, adli
makamlar önünde ibraz edilmesi ile sınırlı olması kayıt ve şartıyla gerek Allianz, gerekse BiLGi vejveya BELGE'yi temin eden DOKTOR, SAGLIK KURUM ve KURULUŞU'nu veya sigorta
şirketlerine karşı, saglık mevzuatı dahil ilgili yasal düzenlemeler çerçevesinde hukuki ve cazai yönden hiçbir girişimde bulunmayacagımı; hiçbir hak ve talebimin bul unmadıgını
hususl arını gayrıkabili rücu olarak beyan, kabul ve taahhüt ederim.
Paliçenin düzenlenmesi halinde, paliçe özel ve genel şartlarını okuyarak, itirazım varsa, tazminat talebinde bulunmadan önce ve herhalükarda paliçenin başlangıç tarihinden en geç 30
gün içinde bu ilirazı Allianz'a yapmadıgım takdirde, paliçenin özel ve genel şa rtlan ile birlikte hakkımda hüküm ifade edecegini peşinen kabul ve beyan ederim.
3
4
Allianz ve Koç Toplulugu Şirketlerinin, genel bilgilendirme, kampanyalar ve diger özel avantaılann tarafıma iletilmesi amacıyla, benimle/bizimle dogrudan veya her türlü iletişim aracı
vasıtasıyla temasa geçmesini ve bu amaçla, bu formda yer alan bilgileri ve bunlara ilişkin degişiklikleri aralannda paylaşmaianna izin vejveya onay verdigimi, bu izin ve/veya onayı
vermemek istemem veya vermiş oldugum izin veya onayımı geri almak istemem halinde, bu talebimi Allianz Hayat ve Emeklilik A.Ş'ye ayrıca yazılı olarak bildirecegimi, kabul ve
taahhüt ederim.
BEYAN SAHiBi(SiGORTALININ KENDiSi)
FORMUN DOLDURULDUGU TARiH
(POLiÇE BAŞLANGlÇ TARiHi)
ADI :
SOYADI
f
Sıgorta Ucretı ...
Kredi
Kartı
Kart No
HH.
• ••• H . .
TL
O
Peşın.
Odeme Türu.
Taksıtlı
iMZA
o
Bilgileri
ı ı ı ı
ll
ı ı ı
ll
ı ı ı
ll
ı ı ı ı
Son Kullanma Tarihi:
DJ !IT
Kredi Kartı Sahibi (Sigorta Ettiren) Adı, Soyadı ve imzası
Sigorta Ettiren olarak, otomatik yenilenen po! içe dönemi başlamadan önce yazılı talimatla
durdurmanızı bildirmedigim takdirde, bu ve bundan sonra yenileyeceginiz poliçelerimin
prıml erini yukarıdaki kendi kredi kartı hesabımdan almanız için size yetki veriyorum.
Makbuz (Acente 1Müşteri Temsilcisi Tarafından Doldurulacaktır)
Sayın .
. ... 'den, pey akçesi olarak .
. ... TL (yazı ile.
.) tahsil edilmiş olup, bu bedel sigorta primi
degildir Bu tutann !ahsili, sigorta sözleşmesinin kurulması veya paliçenin düzenlenmesi sonucunu dogurmaz, ancak ALLiANZ'ca uygun görülerek, sigorta sözleşmesinin kurulması veya
paliçenin düzenlenmesi halinde, prim borcuna mahsup edilmesini; aksi halde ise, tahsil edilen bu tutann ödeme tarihinden itibaren en geç ı ay içerisinde derhal ve defaten iade
edilmesini temin etmeyi kabul ve taahhüt ederim. . .. 1.. . 1.
Acente 1Müşte ri Temsilcisi
Adı Soyadı .
Partaı
No:.
Müşteri/Şube
Sayfa 414
No ...
Ekip No