ANESTEZİ SUPRAPUBİK KATETER TAKILMA

SUPRAPUBİK KATETER TAKILMASI (SİSTOSTOMİ )
HASTA BİLGİLENDİRME VE RIZA BELGESİ
KODU:YÖN.RB.122
YAYINLANMA TARİHİ:03.03.2015
REVİZYON TARİHİ:
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:02
Uygulanacak Olan Operasyonun Adı
(Tıbbi terim açık değilse, kısa açıklama içerir)
ANESTEZİ
SUPRAPUBİK KATETER TAKILMASI
( SİSTOSTOMİ ) :



GENEL/BÖLGESEL
LOKAL
SEDASYON
İdrar torbasına cilde yapılan ince bir kesi ile boşaltım tüpü
takılması
Sağlık Personelinin Açıklaması: (Uygulanacak işleme uygun bilgi ile sağlık personeli tarafından
doldurulacak) İşlemi hastaya anlattım. Şahsen açıkladıklarım:
Amaçlanan Faydalar: İdrarın küçük bir tüp yardımı ile mesaneden dışarı alınması
Ciddi veya sıklıkla ortaya çıkan riskler: Ameliyat/işlem boyunca uygulanabilecek ekstra işlemleri içerir.
Ameliyat/işlem esnasında olabilecekler hakkında, mevcut alternatif tedavilerin faydaları ve riskleri(sadece
izlem de dahil) ve hastanın özel endişeleriyle ilgili hastayı ve hasta yakınlarını ilgilendirir. (Hakkında bilgi
verilen kutuları işaretleyiniz.)
SIK:
 Geçici olarak hafif yanma veya kanama olabilir
 Düzenli olarak 3-4 ayda bir kateter değişimi.
NADİR :
 Mesanenin antibiotik gerektiren enfeksiyonu
 Keteterin açılmasını gerektiren tıkanıklığı.
 İdrar torbasının rahatsızlığı veya ağrısı veya idrar torbasında taş oluşumu.
DAHA NADİR :


İrrigasyon gerektiren kanama veya kan pıhtılarının çıkarılması için ek sonda takılması
Çok nadir olarak çevre yapıların yaralanması örneğin barsak veya kan damarları ve bu
yaralanlamalar için ek cerrahi işlem gerekliliği.
Alternatif Terapi : Üretradan kateter takılması, kalıcı üriner diversiyon
Operasyon boyunca kan transfüzyonu gerekebilir, hastanın isteği : EVET veya HAYIR
Sağlık Çalışanının İsmi, imzası:
Tarih/Saat
1
Bu belgeyi anlatıp imzalatan kişinin adı, soyadı ve imzası:
HASTA TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR:
Lütfen bu formu dikkatlice okuyunuz. Bu formun bir kopyası size verilecektir. Eğer başka sorularınız
varsa sorunuz; biz size yardım etmek için buradayız. Bu formu imzaladıktan sonra, tıbbi müdahale
yapılmadan önce herhangi bir zamanda fikir değiştirme hakkına sahipsiniz.
Bu formda açıklanmış olan;
 Tedavi işlemini veya seyrini,
 Gerekli durumda kan transfüzyonunu,
 Bu işlemde çıkarılan dokunun saklanabilirliğini ve tıbbi araştırmalar için kullanılabilirliğini(patolojik
incelemesi tamamlandıktan sonra)
Kabul ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Bu işlemin bana belirli tek bir kişi tarafından verileceğinin garanti edilemediğini, buna rağmen işlemi
uygulayan kişinin yeterli deneyime sahip olacağını,
 Benim durumumun, şayet aciliyeti engellemezse, bu işlemden önce anestezinin detayları hakkında
bir anestezistle konuşacağımı(Genel ya da bölgesel anestezi olan hastalara mahsustur),
 Hayatımı kurtarmak ya da sağlığımın ciddi şekilde zarar görmesini engellemek için bu formda
anlatılanların dışında başka işlemler uygulanabileceğini
Anlıyorum ve Kabul Ediyorum ( ) (Evet ise işaretleyiniz)
 Tedavim sırasında gerekli olabilecek ek işlemler hakkında bilgilendirildim.
 Aşağıda sıraladığım işlemlerin benimle yeniden görüşülmeden yapılmasına izin vermiyorum.
_________________________________
_________________________________
Onam formunun kabulü : (Eğer hasta bu formu imzaladıysa, ilgili hekim tarafından hastanın bu işlemi
kabul ettiği imza altına alınacaktır.) Bu form görevli doktor ve hasta tarafından detaylı görüşülerek ve
tarafların yazılı beyanları ile karşılıklı olarak imza altına alındığında geçerlilik kazanacaktır.
TARİH :…../…../20...
BİLGİLENDİREN/İŞLEMİ
UYGULAYACAK HEKİM
Adı-Soyadı
İmza
SAAT :
HASTA VEYA YASAL
TEMSİLCİSİ
Adı-Soyadı
İmza
ŞAHİT
Adı-Soyadı
İmza
Hasta onam formunu iptal etti ise imzası ve tarih/ saat:
HAZIRLAYAN
Cerrahi Servisi Bölüm
Kalite Sorumlusu
KONTROL EDEN
Kalite Yönetim Direktörü
ONAYLAYAN
Hastane Yöneticisi
2