öğrenci klinik el kitabı - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Yorumlar

Transkript

öğrenci klinik el kitabı - Erciyes Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi
Erciyes Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Periodontoloji Anabilim Dalı
ÖĞRENCİ KLİNİK EL KİTABI
2014-2015 Akademik Yılı
Doküman no
BİL 002
Yayın tarihi
Şubat 2015
Revizyon tarihi
00
1
Revizyon no
--
HAZIRLAYANLAR
Yrd. Doç. Dr. İnci DEVRİM
Prof. Dr. Arzu ALKAN
Yrd. Doç. Dr. Zekeriya TAŞDEMİR
Prof. Dr. Cem GÜRGAN
Tasarım ve Fotoğraf: Banu EROL
2
İÇİNDEKİLER
I. KLİNİK DÜZEN
1. Hasta İlişkileri
2. Resmi ve Resmi Olmayan Kayıtlar
a. Hasta onam formu
b. Kaza formu
3. Sterilizasyon, Dezenfeksiyon ve Hijyen İşlemleri
a. Aletlerin sterilizasyon durumu
b. Ünit kullanımında dikkat edilecek hususlar
c. Koruyucu maske, siper/gözlük kullanımı
d. Bulaşıcı hastalığı olan hastalarda çalışırken dikkat edilecek hususlar
e. El temizliği
f. Genel hijyen kuralları
g. Stajer öğrencilerin dikkat etmesi gereken kurallar
II. HASTA MUAYENESİ VE MUAYENE FORMUNUN DOLDURULMASI
1. Hastaya Ait Bilgiler ve Önemi
a. Hasta şikayeti
b. Medikal hikaye
c. Dental hikaye
d. İntraoral muayene
e. Radyografik muayene
2. Klinik Ölçüm ve Değerlendirmeler
a. Plak indeksi
b. Gingival indeks
c. Cep derinliği
d. Sondalamada kanama
3
e. Ataşman seviyesi
f. Mobilite
g. Fremitus
h. Dişeti çekilme miktarı
ı. Dişeti çekilmesinin mezio-distal genişliği
j.Keratinize dişeti genişliği
k.Keratinize dişeti kalınlığı
l.Mukogingival stres
m. Furkasyon muayenesi
III. PERİODONTAL TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASI
A) Periodontal Hastalık
1. Dişeti hastalıkları
2. Periodontitis
B) Periodontal Tedavi Planlaması
1. Başlangıç Tedavisi (Faz I tedavi, Initial faz)
2. Cerrahi tedavi (Faz II tedavi)
3. Restoratif tedavi (Faz III tedavi)
4. İdame fazı ( Destekleyici periodontal tedavi, Faz IV tedavi, Maintenance fazı)
C) Periodontal El Aletleri
1. Orak şekilli kretuar (scaler)
2. Küret
3. Periodontal el aletlerinin kullanımında dikkat edilecek hususlar
4. El aletlerinin kullanımında hekim-hasta pozisyonları
5. Elektrikli el aletleri-Ultrasonik aletler
D) Periodontal Tedavide Antibiyotik Kullanımı
IV. TEORİK VE PRATİK PERİODONTOLOJİ LİSANS EĞİTİM REHBERİ
4
I. KLİNİK DÜZEN
1.Hasta ilişkileri
*Hasta bir numaralı önceliğe sahiptir. Hasta yararları öncelikle gözetilmelidir.
*Hastanın rahatlığı ve güvenliği temin edilmelidir.
*Hekim hastasını dinlemeli, sorularına cevap verip bilgilendirmeli, hasta da ailesini
bilgilendirmelidir.
*Göz teması kurularak ne işlem yapıldığı anlatılmalıdır.
*Mümkünse hem hasta hem de hekim konuşurken oturmalıdır.
*Tedavi, hekimin emri ile değil, uzlaşmanın sonucu olmalıdır.
*Hastanın, hekimin gösterdiği seçenekler arasında seçim yaptığı hatırlanmalı. Notlar
alınmalı ve yeni durumlar aktarılmalıdır.
*Durum değiştikçe, tedavi plan ve hedefleri değiştirilmelidir. Yeni bilgiler, hekimin
yeniden değerlendirme yapmasına neden olmalıdır.
*Hekim sorumluluk almalı. Sorumluluğu başkalarına yüklememelidir.
*Hekim hata yapması durumunda, hastaya durumu anlatmalıdır. Hata düzeltilmiş olsa
ve hasta sonuçta iyi olsa bile, hata saklanmamalıdır.
*Hekim başka bir meslektaşını korumak için hile yapmamalı ve aldatmamalıdır.
*Hekim asla hastasını bir başkasına yüklememelidir. Ancak, kendi uzmanlığının yeterli
olmadığı durumlarda, hastayı bir başka hekime havale etmelidir.
*Hekim hasta ile empati kurabilmelidir.
*Hastaya tedavi önerisinde bulunmadan önce olası sonuçlar anlatılmalıdır. Uygun
olmayan tedavi seçilmemelidir.
*Mümkünse her işlem öncesi hastadan “aydınlatılmış onam” alınmalıdır.
*Hastanın uygun olmayan, ancak bir şekilde duyduğu bir ilacı istemesi durumunda,
ilacın hastaya neden uygun olmadığı anlatılmalı ve başka bir alternatif önerilmelidir.
Zararsız geleneksel uygulamalar kabul edilerek hastalar tatmin edilebilir.
Önemli olan günümüzde hekimlerin ne yaptığı değil, hekimlik
kavramı ve bir hekimin ne yapması gerektiğidir.
5
2. Resmi ve Resmi Olmayan Kayıtlar
a.Hasta onam formu :Aydınlatılmış onam, tıbbi müdahalelere bağlı olarak oluşabilecek
komplikasyonlara (izin verilen risk, istenmeden ortaya çıkan olumsuz sonuçlar) karşı
hekimin hukuki güvencesidir. Çünkü, ister tanı, ister tedavi amaçlı olsun, hastaya uygulanan
her türlü tıbbi girişimin hastaya zarar verme potansiyeli mevcuttur. Her şeyi usulüne uygun
ve kusursuz olarak gerçekleştirseniz bile, belirli bir oranda komplikasyonla karşılaşma
riskiniz hep vardır. İşte, böyle olumsuz bir sonuçla yüzleşme olasılığını dikkate alan bir
hekim, hastasından aydınlatılmış onam alarak sorumluluğu hastasıyla paylaşır ve riski onun
üstlenmesini sağlar.
Hekim hukuken geçerli bir onam almak için öncelikle hastasını “aydınlatmak”
zorundadır.Yani, “Söz konusu tıbbi işlem nedir, kim tarafından, nerede, ne şekilde ve nasıl
yapılacaktır, ne kadar sürecektir, maliyeti nedir, neden bu işleme gerek duyulmaktadır,
bunun hastaya faydası nedir, işleme bağlı ortaya çıkabilecek komplikasyonlar nelerdir, bu
işlem yapılmadığında hastanın zararı ne olacaktır, bu işleme alternatif başka yaklaşımlar
var mıdır ve söz konusu işlemle kıyaslandığında alternatiflerin avantaj ve dezavantajları
nelerdir, işlem sırasında hasta neler hissedecek ve hayatı nasıl etkilenecektir” gibi, hastanın
önerilen tıbbi girişimin kendisine uygulanıp uygulanmaması hakkında doğru bir karar
verebilmek için ihtiyacı olan bilgileri aktarması gerekmektedir.
Örnek 1:
6
Aydınlatılmış onam alma, insan onurunun; hastanın, “kendisi, yaşamı ve geleceği hakkında
karar verme hakkı”na duyulan saygının gereğidir. Hekime olan güveni ve hastanın söz
konusu tanı veya tedavi girişimine uyumunu artırır ve hasta memnuniyetini elde etmemize
yardımcı olur.Aydınlatılmış onam alarak, hekim, sadece hukuk karşısında kendini
korumakla kalmaz; aynı zamanda başarısını da artırmış olur.
b.İş Kazası Bildirim formu:Diş hekimliği klinik uygulamaları esnasında yaralanmaya
maruz kalan hekim ve sağlık çalışanları,bu mazuriyetin niteliğini belirtir bir form doldurmakla
ve bunu infeksiyon kontrol komitesine ibraz etmekle yükümlüdür.
Örnek 2 :
7
3. Sterilizasyon, dezenfeksiyon ve hijyen işlemleri
a. Aletlerin sterilizasyon durumu: Her türlü tedavi öncesi kullanılacak aletlerin temiz,
steril ve iyi durumda olduğundan emin olunmalıdır.
*Otoklav poşeti açılmış veya yırtılmış aletler kesinlikle kullanılmamalıdır.
*Sterilizasyon poşeti üzerinde poşetin otoklava girdiğine işaret eden renk değişiminin gerçekleşip
gerçekleşmediği mutlaka kontrol edilmelidir.
*Sterilizasyon sonrası otoklav poşetinin aşırı nem veya ıslak olması durumunda poşet içinde
mikroorganizmalar hızla çoğalacağından poşet içinin kuru olduğundan emin olunmalıdır.
b. Ünit kullanımında dikkat edilecek hususlar: Görevli tarafından temizlenmiş ünitlerde
hasta bakılmalıdır. Ünitin eldivenle dokunulan yerleri ya alüminyum folyo ya da streç film ile
sarılı olmalıdır. Tetiyer ve hekim koltuğu eldivenler takılmadan hastanın başına göre ve
hekime göre ayarlanmalıdır.
c. Koruyucu maske,siper/gözlük kullanımı:Hasta tedavisi sırasında mutlaka
maske/koruyucu siper kullanılmalıdır. Siper/gözlük kullanımı, diştaşı temizliği sırasında
sıçrayan eklentilerden ve oluşan aerosolden korunmanızı sağlar. Diş yüzeyinden mikrobiyal
dental plağın ve diş taşlarının uzaklaştırılması için kullanılan ultrasonik aletlerden dişin
yüzeyine çok miktarda su püskürtülmektedir. Bu yolla ortama saçılan aerosol; tükrük, diş eti
sıvısı, plak, tartar, doku artıkları gibi organik parçacıklardan ve zengin bakteriyel floradan
meydana gelmektedir. Bunlar da diş hekiminin solunum organlarına ve konjonktival
dokularına penetre olarak mekanik yaralanmalara sebep olmaktadır. Gözleri korumanın en
basit yolu koruyucu siper/gözlük takmaktır.
d.Bulaşıcı hastalığı olan hastalarda çalışırken dikkat edilecek hususlar:Bulaşıcı
hastalığı olduğunu beyan etmeyen veya hastalığından habersiz olan bireylerin olabileceği
ihtimali göz ardı edilmemelidir. Kliniğe gelen her hasta “potansiyel infekte hasta” olarak
değerlendirilmeli, kişisel bariyer malzemelerinin kullanımında dikkatsizlik yapılmamalıdır.
Tedaviye başlanılmadan önce, oluşacak aerosoldeki bakteri yükünü azaltmak için,
hastaların ağızları antimikrobiyal ağız gargarası ile çalkalatılmalıdır.
e.El temizliği: Her hastadan önce ve sonra eller iyice sabunlanıp yıkanmalıdır. Aynı
hastanın tedavisine devam ederken çıkarılan bir eldiven tekrar kullanılmamalıdır.
8
El Yıkama Tekniği
9
f.Genel hijyen kuralları: Hastalara ait hiçbir evrak küvet içine konulmamalı ve steril aletler
kontamine edilmemelidir. Hastanın ağzıyla temas eden eldivenli eller ile kaplanmış yüzeyler
dışındaki hiçbir yüzey veya objeye dokunulmamalıdır (örn: hasta evrakları, protokol defteri,
oral hijyen model ve broşürleri vs.). Hasta ile kontamine tüm materyaller kırmızı renkli tıbbi
atık amblemi taşıyan poşetli çöp kutularına atılmalıdır.
10
g- STAJYER ÖĞRENCİLERİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN KURALLAR
1- V. sınıf stajyer öğrenciler en geç saat 08.15’ de, IV. sınıf stajyer öğrenciler ise en geç
saat 13.15’de, Periodontoloji stajı için gerekli olan tüm malzemeleri ile klinikte hazır
bulunmaları gerekmektedir.
2- Periodontoloji Kliniğine gelen stajyer öğrencilerin klinik kıyafetlerine ve vücut temizliğine
önem vermeleri gerekmektedir.
3- Stajyer öğrenciler staj vakitlerinde staj sorumlularından izin almadan klinikten
ayrılmamalıdırlar.
4- Stajyer öğrenciler klinikte sorumlu öğretim elemanı olmadığı zamanlarda hasta
bakmamalıdırlar.
5- Stajyer öğrenciler tarafından uygulanan tedavilerin tüm aşamaları sorumlu öğretim
elemanlarına gösterilmelidir.
6- Öğle paydoslarında hasta bakılmamalıdır.
7- Hasta, stajyer öğrenci, yardımcı personel, öğretim elemanı sağlığının korunması amacı
iledezenfeksiyon-sterilizasyon kurallarına kesinlikle uyulmalıdır.
8- Hastalara verilen randevu kâğıdında stajyer öğrenci adı ve soyadı yazılması zorunludur.
9- Klinik malzemeler sorumlu yardımcı personelden alınacaktır. Sterilizasyon ünitesine
girilmemelidir.
10- Diş
ünitleri
ve
stajyer
öğrencilere
verilen
aletler
özenle
kullanılmalıdır.
11- Kaybolan ya da hasar gören aletlerden stajyer öğrenciler sorumludur.
12- 4. Sınıf stajyer öğrenciler Hepatit B (HBV) ve Hepatit C (HCV) hastaları tedavi
etmeyeceklerdir.
13- Stajyer öğrenciler birbirlerine, klinik çalışanlarına ve hastalarına karşı davranış biçimleri
ve hitap şekillerine dikkat etmek zorundadırlar.
14- Klinik stajer öğrencilerin kendi mikromotor ve anglıdruvasını getirmesi gerekmektedir.
15- Hasta alımı-anamnez-kayıtlar:
4. sınıf staj öğrencileri, her öğleden sonra daha önceden randevu verilmiş hastalar
öncelikli olmak üzere en az 2 (iki) yeni hasta almak zorundadırlar. Stajın son 2 (iki)
günü yeni hasta verilmez, devam eden hastaların öğrencilerce yapılması gereken
işlemlerini tamamlamaları beklenir.
5. sınıf staj öğrencileri, her sabah en az 2 (iki) yeni hasta almak zorundadırlar. Stajın
son 2 (iki) günü yeni hasta verilmez, devam eden hastaların öğrencilerce yapılması
gereken işlemlerini tamamlamaları beklenir.
Her iki sınıf için de, tedavisi başlanan her hastanın klinik kayıtlarının alınması öğrencinin
sorumluluğundadır.
Her öğretim üyesince hasta başı anamnez, teşhis ve tedavi planlaması konusundaki
değerlendirmeler için öğrencilerin klinik ve anamnez kayıtlarını almaları ve tedavi planı
hazırlamaları gerekir.
11
16- Tedavi uygulamaları
Tedavi planlaması doğrultusunda sorumlu öğretim elemanlarının denetiminde tedavi
uygulamalarının eğitim yılına göre yapılması gereken safhaları öğrenciler tarafından
yapılır.
17- Gözlem-asiste etmek:
3. sınıf klinik gözlem stajı dahilinde klinik çalışmalar ve 5. klinik stajı dahilinde cerrahi
uygulamaların izlenmesi ve asiste edilmesi beklenir.
18- Vaka sunumu:
5. sınıf klinik stajı dahilinde her öğrencinin en az bir “generalizekronik/agresif
periodontitis” hastasının klinik kayıtları ile vaka sunumuna (bilgisayar ortamında
hazırlanmış olarak) hazırlaması beklenir
19- Devirler:
Tüm klinik öğrencileri staj süresince tamamlayamadıkları tedavileri için hastalarını
“hasta devir” programına göre ve ilgili öğretim görevlilerinin bilgisi ve onayı dahilinde
devrederler.
12
II. HASTA MUAYENESİ VE MUAYENE FORMUNUN DOLDURULMASI
1. Hastaya Ait Bilgiler ve Önemi
Hastaya ait bilgiler; hasta ile iletişimin sağlanmasında ve tedavi prognozunun takibinde
önemlidir.
Örnek 3 :
13
a. Hasta Şikayeti: Hastanın şikayeti ağzından çıktığı gibi kaydedilmelidir. Değiştirilip
diş hekimliği terimleri ile yazılmamalıdır.
b. Medikal hikaye: Hastanın mental ve emosyonel durumu gözden geçirilerek sistemik
bir problemin olup olmadığı öğrenilir. Hastalar sistemik problemleri ile dental
problemleri arasında bir ilişki kuramadıklarından, genelde sistemik problemlerini
sorulmadıkça söylemezler.
Hastanın medikal hikayesi hekime;
*Sistemik bir hastalığın ağız belirtilerini teşhis etmede,
*Periodontal dokuların lokal faktörlere vereceği cevabı etkileyebilecek sistemik durumu
belirlemede,
*Tedavi planı yaparken özel önlemler ve modifikasyon gerektiren sistemik durumları
saptamada yardımcı olur. (Bkz. Antibiyotik proflaksisi).
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ
Antibiyotik profilaksisi: Antibiyotiklerin enfeksiyon veya kontaminasyon olmadan, gelişmesi
olası enfeksiyonların önlenmesi için uygulanmasıdır.
Profilaktik antibiyotik kullanımının iki temel mantığı vardır:
1.Bakteriyel florayı azaltmak ve olabilecek kontaminasyonu normal konakçı
mekanizmaların karşı koyabileceği düzeye getirmek,
2.Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında dokuda antibiyotik düzeyinin yeterli olması ve
bakterileri inaktive etmesi.
Antibiyotik profilaksisi kullanımında prensipler:
1.Genelde enfeksiyon riskinin %5’in üzerinde olduğu olgularda gereklidir.
2.Potansiyel enfeksiyon ajanları tanımlanabilmeli ve bu ajanlara etkili antibiyotikler
kullanılmalıdır.
3.Cerrahi işleme başlandığı sırada antibiyotiğin etkili doku konsantrasyonları olmalıdır.
4.Antibiyotikler kısa süreli primer olarak perioperatif kullanılmalıdır.
5.Profilaksinin yararları zararlarından fazla olmalıdır.
Antibiyotik profilaksisinin zamanlaması:
•Antibiyotik profilaksisinirı başarılı olabilmesi için ameliyat başlarken ve cerrahi
insizyondan sonraki 3-4 saatlik sürede yeterli doku düzeyleri sağlanmalıdır.
•Cerrahi girişim uzun sürerse antibiyotik dozu yinelenmelidir.
14
Endo kardit profilaksisi önerilenler
Endo kardit profilaksisi önerilmeyenler
Yüksek riskli kardiyak durumlar
- Prostetik kapaklar
- Bakteriyel endo kardit geçirmiş olanlar
- Kompleks siyanotik konjenital kalp
Endo kardit riskinin genel
populasyonla aynı olduğu bildirilen
durumlar
hastalıkları
•
•
•
•
Fallot tetralojisi
Büyük arterlerintrans pozisyonu
Tekventrikül durumu
Pulmoner şant operasyonu yapılmış
veya conduit konmuş hastalar
Orta riskli kardiyak durumlar
- Diğer konjenital kalp hastalıkları
- Hipertrofik kardiyomiyopati
- Mitral yetmezlik limitral kapak
prolapsusu (normal yerinden kayma,
sarkma), kalınlaşmış kapakçıklar
-
-
-
Orta ve yüksek riskli hastalarda
profilaksi gereken durumlar:
-Dental: Dişçekimleri, periodontal işlemler
(sondlama dahil), implant, kanal tedavileri,
subgingival antibiyotik fiber ve stripleri,
ortodontik bandların ilk yerleştirilmeleri,
intraligamenter local anestezi uygulamaları,
kanama olabilecek diş veya implant temizlikleri
İzole sekundum tipi ASD
Onarılmış ASD/VSD/PDA lılarda
(patentductusarteriosus) postop 6ay
geçtikten sonra
Mitral yetmezliği olmayan mitral kapak
prolapsusu,
By-pass ameliyatı olmuş hastalar,
Kapak disfonksiyonu olmayan romatizmal
ateş geçirmiş veya Kawasaki hastalığı
geçirmiş hastalar,
Kalp pili olanlar
Defibrilatör yerleştirilmiş hastalar
Fizyolojik, fonksiyonel veya masum
üfürümü olanlar
Koroner arter stendi olanlar (kimi otörlere
gore ilk 30 günden sonar ,kimine gore de ilk
6 aydan sonar profilaksiye gerek yoktur)
Orta ve yüksek riskli hastalarda
profilaksi gerekmediği bildirilen
durumlar:
-Dental: Lokal anestezi altında kavite
dolguları, lastik damlar ,sütüralınması,
ortodontik ayarlar, ortodontik bandların
çıkarılması, dental röntgen, primer dişlerin
çıkması
Antibiyotik profilaksisi gerektiren diğer durumlar:
1. Lokal radyoterapi
2. İlerlemiş kanser vakaları
3. Kontrol altında olmayan diabet
4. Immunosupresyon
5. Kortikosteroid tedavisi
6. Eklem protezi taşıyan hastalar
7. AV (arteriovenöz) şant taşıyan hemodiyaliz hastaları
8. Ortopedik protez taşıyanlar (operasyon sonrası 2 yıla kadar)
NOT:Peritoneal diyaliz hastalarında antibiyotik profilaksisine gerek yoktur.
15
Dental, oral, respiratuar ve ösofagiyal işlemlerde uygulanması önerilen
profilaktik antibiyotik rejimleri
Durum
Antibiyotik
Uygulama
Standart genel profilaksi
Amoxicillin
İşlemden 1 saat önce,
Erişkinlere 2 gram;
**çocuklara 50mg/kg
Oral ilaç alamayan
hastalara
Ampicillin
İşlemden 30dakika önce,
Erişkinlere 2gram IM/IV;
**çocuklara 50mg/kg
IM/IV
İşlemden 1 saatönce,
Erişkinlere 600mg;
**çocuklara 20mg/kg
Clindamycin
Penisilin allerjisi olan
hastalara
Cephalexin veya
Cefadroxil*
İşlemden 1 saatönce,
Erişkinlere 2 gram;
**çocuklara 50mg/kg
Azithromycin veya
Clarithromycin
İşlemden 1 saat önce,
Erişkinlere 500mg;
**çocuklara 15mg/kg
İşlemden 1 saat önce,
Erişkinlere 600mgIV;
**çocuklara 20mg/kgIV
Clindamycin
Penisilin allerjisi olup, oral ilaç
alamayan hastalarda
İşlemden 30dakika önce,
Erişkinlere 1 gram IM/IV;
**çocuklara 25mg/kg
IM/IV
Cefazolin
NOT: İşlemden sonra antibiyotik uygulaması YOK!
*Sefalosporinler, penisiline karşı ani gelişen yüksek duyarlılığı olan
kişilerde kullanılmamalıdır.
**Total çocuk dozu erişkin dozu aşmamalıdır.
Cerrahi profilaksi evrensel kabul gören asepsi ve antisepsi uygulamalarının yerini
alamaz, kötü bir cerrahi tekniğin olumsuz sonuçlarını ortadan kaldıramaz.
16
Hastanın medikal durumunu belirlerken şu durumlara dikkat edilmelidir:
a. Hastanın o an için hekim kontrolünde olup olmadığı, bir hekim kontrolünde ise
hastalığın tipi ve uygulanan tedavi konusunda bilgi,
b. Antikoagülan ve kortikosteroid alıp almadığı,alıyorsa dozajı,
c. Ateşli romatizma, romatoid veya konjenital kalp hastalığı, hipertansiyon, anjina
pektoris, myokardiyal enfarktüs, diabet, karaciğer hastalığı, bayılma nöbetleri varlığı,
d. Enfeksiyöz bir hastalık,
e. Alerji hikayesi (ilaçlar, yiyecekler, vb.)
f. Puberte ve menapozun başlangıcı ve menstruasyona ait rahatsızlıklar, hamilelik
veya düşük,
g. Kanamaya eğilim (spontan ekimozlar, aşırı menstrüal kanamalar),
olup olmadığı öğrenilir.
c.Dental hikaye: İlk ağız içi muayene, hastanın asıl şikayet kaynağını öğrenmek ve acil
tedavi ihtiyacının olup olmadığını belirlemek için yapılır.
a. Hastanın hekime gitme sıklığı, diştaşı temizliğinin yapılıp yapılmadığı,
b. Diş fırçalama sıklığı, ağız hijyeni için başka yöntemlerin (parmak masajı, ara yüz
fırçası, su ile irrigasyon, diş ipi) kullanılıp kullanılmadığı,
c. Ortodontik tedavi yapılıp yapılmadığı
d. Dişlerde veya dişetlerinde ağrı, bu ağrının tipi, süresi ve uyaran faktörler,
e. Dişeti kanaması varsa spontan veya bir irritasyon sonucu mu, menstrüasyon
dönemlerinde veya diğer spesifik faktörlerle birlikte olup olmadığı ve kanama süresi
öğrenilir.
f. Ağızda kötü tat ve koku varlığı,
g. Dişlerde mobilite,
h. Daha önce dişetlerine yönelik herhangi bir tedavi uygulaması olup olmadığı, oldu ise
tipi ve süresi,
i. Diş gıcırdatma, diş sıkma, tırnak yeme veya yabancı
cisimleri
ısırma
gibi alışkanlıkların olup olmadığı belirlenir.
d. İntraoral muayene: Tüm ağız muayene edilmelidir. Dudaklar, ağız tabanı, dil, damak,
orofaringeal bölge ve tükrük incelenmelidir. Bütün bunlar periodontal problemle ilişkili
olmamasına rağmen ağızdaki patolojik değişikliklerin belirlenmesinde yardımcı olabilir.
 Dudak Muayenesi:
Resim 2
Resim 1
17

Mukoza, Mukogingival Birleşim Muayenesi
Resim 3
Resim 4
Resim 5

Sert Damak Muayenesi
Resim 6
Resim 7
18

Yumuşak Damak, Orofarinks, Dil Muayenesi
Resim 8

Ağız Tabanı Muayenesi
Resim 9

Resim 10
Dişlerin Muayenesi
Resim 12

Resim 11
Resim 13
Periodonsiyumun muayenesi
Periodonsiyumun durumu klinik ölçüm ve değerlendirmeler aracılığıyla belirlenir:
*plak ve diş taşı
*dişeti(renk, kıvam, yüzey yapısı, konumu, kanama, ağrı)
*periodontal cep
*yapışık dişeti miktarı
19
*dişeti çekilmesi miktarı
*alveoler kemik kaybı
*palpasyon
*supurasyon
*periodontal/gingival apse
e- Radyografik muayene : Panaromik radyograflar, dental ark ve destek dokuları
incelemek için basit ve uygun olmakla beraber fraktürlerin, dişlerin ve çenelerin patolojik
lezyonlarının ve gelişimsel anomalilerin belirlenmesi için kullanılırlar. Ancak, periodontal
teşhis ve tedavi planı için tüm ağız (full-mouth) ağıziçi radyograf serisine ihtiyaç
vardır.Ağıziçi radyografik muayene en az 14 periapikal ve 4 bite-wing filmden oluşur.
Periodontolojide paralel tekniğin (uzun kon tekniği) kullanımı idealdir.
Radyografta periodontal açıdan;
*interdental kemik yüksekliği
*lamina dura
*trabeküler yapı
*kemik kaybının olduğu alanlar
*furkasyon bölgesindeki kemik
*periodontal ligament aralığı
*anatomik kron kök oranı
*kök şekilleri ve uzunluğu
*çürükler, restorasyonlar, arayüzdeki diştaşları
*alveoler kret ve maksiler sinüs ilişkisi
*eksik dişler, gömülü dişler, sürnümere dişler incelenmelidir.
Radyograflarla elde edilemeyen bilgiler ise şunlardır;
*periodontal cep varlığı
*özellikle dehisens, fenestrasyon ve kemik defektlerinin kesin morfolojisi
*diş mobilitesi
*furkasyon lezyonlarının erken dönemleri
20
*bağ dokusu ve epitelyal ataşmanın seviyesi, (ancak cep içine radyoopak görüntü veren bir
madde (örn: güta perka) yerleştirilirse epitelyal ataşman seviyesi belirlenebilir. Ama rutinde
kullanılmaz. )
*dişin vitalitesi
*yumuşak-sert doku ilişkisi
*vestibül ve lingualdeki kemik yüksekliği
*periodontitisin başlangıç dönemi
*tedavi edilmiş veya edilmemiş olgular
Periodontal kemik kaybı başlıca 2 şekilde oluşur:
a.Horizontal kemik kaybı
Alveol kemiğin yüksekliğinin azaldığı ancak iki dişin mine-sement sınırını birleştirdiği
varsayılan hayali çizgiye göre paralelliğin korunduğu kemik kayıplarıdır.
Resim 14
b.Vertikal kemik kaybı
Alveol kemiğinin iki dişin mine-sement sınırını birleştirdiği varsayılan hayali çizgiye göre
paralelliğinin bozularak yüksekliğinin azaldığı açısal kemik kayıplarıdır.
21
Resim 15
2. Klinik ölçüm ve değerlendirmeler
Öncelikle periodontal yapıları kısaca tanımlamak yerinde olacaktır.
Birleşim Epiteli
İnterdental Bölge
İnterdental Papil
Serbest Dişeti
Yapışık Dişeti
Mukogingival Birleşim
Alveoler Mukoza
Sement
Periodontal Ligament
Alveol Kemiği
Şekil 1
Resim 16
Keratinize dişeti: Hareketli serbest dişeti ile attaki kemiğin periostuna sıkıca bağlı yapışık
dişetinden oluşur.Serbest ve yapışık dişeti “serbest dişeti oluğu” adı verilen sığ doğrusal bir
çöküntü ile birbirinden ayrılır. Serbest dişeti, dişeti kenarından apikal yönde serbest dişeti
oluğuna kadar uzanır. Yapışık dişeti ise, mukogingival birleşim ile dişeti oluğu ya da
22
periodontal cep tabanının, dişetinin fasiyal yüzeyindeki iz düşümü arasında kalan dişeti
kısmıdır. Dolayısıyla Mukogingival Birleşim, keratinize dişeti ile alveoler mukozayı
birbirinden ayıran hattır.
Birleşim Epiteli:Dişetinin dişe bağlanmasına iştirak eden kısımdır.Keratinize olmayan tek
katlı yassı epiteldir.Her diş etrafında dişeti oluğu tabanından apikale doğru mine-sement
hududuna kadar uzanır. Birleşim epiteli bir tarafta dişe, diğer tarafta ise bağ dokusuna
tutunur.
Klinik ölçüm ve değerlendirmeler periodontal sonda kullanılarak yapılır.Periodontal
sondaların farklı şekilde dizayn edilmişleri vardır. (resim 18,19,20)Periodontal sondalar
üzerinde milimetrik kalibrasyona sahip aletlerdir.Klinikte kullandığımız periodontal sonda
Williams işaretli sondasıdır. 1,2,3,5,7,8,9,10. mm’ler işaretlenmiştir.(Resim 17)
Resim 17
Williams Sondu
Resim 18
Resim 19
WHO Sondu
Nabers Sondu
Resim 20
Williams Sondu
*Periodontal klinik ölçümler hasta değerlendirme formları doldurulmak üzere her hasta için
kaydedilecektir.Tüm ölçümler Ramfjord dişlerinden, eğer bu dişlerden bazıları eksik ise
onlara en yakın dişlerden gerçekleştirilecektir.
23
Ramfjord dişleri:16, 21, 24, 36, 41, 44 numaralı dişler Ramfjord dişler olarak bilinir ve
aşağıdaki şekilde şematize edilir.
6
1
4
1
4
6
Muayene formunda yer alan klinik ölçümlerden sadece cep derinliği ölçümleri tüm dişlerden
alınacaktır. Ancak patolojik cep yoksa ölçülen tüm cep derinlikleri değil, sadece Ramfjord
dişlere ait cep derinlikleri forma kaydedilecektir.
Örnek 4 :
24
a. Plak indeksi: Hastanın ağız hijyeni durumunu ortaya koymak amacıyla alınmaktadır.
Yöntem:Periodontal sonda dişin uzun aksına yaklaşık 30 derecelik bir açıyla tutularak, dişdişeti birleşiminde diş yüzeyinde gezdirilir.
Plak indeksi (Pİ)( Silness&Löe-1964)
0
Plak yok
1
Dişeti kenarında ince bir plak film tabakası izlenmektedir. Bu oluşum
Ancak sonda yardımı ile belirlenmektedir.
2
Dişeti kenarında orta derecede bir plak film tabakası izlenmektedir.
Aproksimal alanda plak yok.Göz ile belirlenebilir seviyede.
3
Dişeti kenarında oldukça fazla bir plak film tabakası izlenmektedir.
İnterdental alanlar plak ile doludur.
b. Gingival indeks (GI, Silness&Löe 1963-1967): Bu indeks sistemi 1963 yılında
Silness ve Löe tarafından 1963 yılında geliştirilmiş, 1967 de ise çeşitli araştırıcılar
tarafından modifiye edilmiştir. Sistemde inflamasyonun en temel bulgusu olan
kanama değerlendirilir. Dişlerin mesial, distal, vestibül, lingual dişetleri, dişetindeki
inflamasyon, ödem renk değişikliği ve kanama durumuna göre değerler verilerek
değerlendirilir. Daha sonra bu değerler toplanır ve dörde bölünür. Bu şekilde gingival
indeks hesaplanır. Değerlerin toplamı diş sayısına bölünürse kişiye ait skor elde
edilmiş olur.
0
1
2
3
Sağlıklı dişeti, inflamasyon yok
Dişetinde hafif inflamasyon, renk değişikliği ve hafif ödem var, sondalamada kanama
yok
Dişetinde orta derecede inflamasyon, ödem ve kırmızık var, sondalamada kanama
mevcut
Dişetinde ileri derecede inflamasyon, ödem ve kırmızılık var, spontan kanama mevcut.
c.Cep derinliği: Cep derinliği ölçümü hekime hangi bölgelere müdahale edilmesi gerekliliği
hakkında bilgi verir.Konvansiyonel olarak periodontal sonda aracılığıile her bir disin 6
noktasından (bukkal ve lingual yüzeylerin mesial, mid ve distal noktalar) ölçülmektedir.
Yöntem: Sonda, dişin uzun aksına paralel tutulur ve kök yüzeyinden temas
kaybedilmeksizin direnç hissedilen noktaya kadar ilerletilerek, cep dışına çıkarılmaksızın
okunur ve değer kaydedilir.
25
Not: Yoğun diştaşı varlığında, diştaşı sondanın girişini engellediği için, cep derinliğini doğru
olarak ölçmek genellikle mümkün olmayacağından, cep ölçümünden önce temizliği
yapılması gerekebilir.
1
.
1
.
.2
.
2
Epitelyal ataşman
Resim 21
Şekil 2
Şekil 3
Şekil 4
Sondalama derinliği birçok faktörden etkilenir. Bu faktörler:
*Uygulanan kuvvet ( ideal sondalama kuvveti 0.25 N’dur. )
*Sonda şekli ve sonda ucunun çapı
*Dişeti kenarının pozisyonu
*Distaşı ve taşkın kenarlı restorasyon mevcudiyeti
*Sonda giriş açısı ve kron morfolojisi
*Dokunun inflamatuar durumu
26
.3
.3
*Hastanın rahatı ve toleransı
*Sondanın kalibrasyonu
Cep derinliği 3 başlık altında değerlendirilebilir:
1. Biyolojik (histolojik) cep derinliği: Dişeti kenarı ile cep tabanı (birleşim epitelinin
koronal ucu) arası mesafedir.
2. Klinik (sondalanabilen) cep derinliği: Periodontal sondanın cep içinde ilerlediği
mesafedir. Histolojik cep ile arasında 2 mm kadar fark oluşmasının nedeni sondanın
dokulara penetrasyonudur.
. Tek başına hastalık varlığını göstermemekle beraber, sondalama derinliği arttıkça,
patoloji olasılığı da artar.
İçi dolu ok: biyolojik cep
Bar ile gösterilen yalancı (pseudo) ceptir
İçi boş ok: klinik cep
3. Pseudo cep: Yalancı cep olarak da tanımlanır. Ataşman kaybı olmamasına rağmen
serbest dişeti kenarının koronal yönde yer değiştirmesi sonucu oluşur.
d. Sondalamada kanama: Klinikte sondalamada kanama dişeti inflamasyonunun objektif
bir belirtisidir. Enfekte cebin epitelyal örtüsü oldukça ince ve mikroülserasyonlara sahip
olduğundan sondalama ile kanar. Ancak geniş çaplı sonda kullanımı veya aşırı kuvvet
uygulayarak sondalama sonucunda da kanama olabilir. Kontrol seanslarında
sondalamada kanama olan alanların diştaşı ve mikrobiyal dental plak varlığı açısından
tekrar değerlendirilmesi gerekir. Eğer diştaşı ve mikrobiyal dental plak varsa temizlenmeli
ve tekrar kontrol randevusu verilmelidir.
Yöntem: Sondalamada kanama, cep derinliği ölçümünü takiben ilk 10 sn içinde cepten
gelen kanamanın varlığı veya yokluğuna göre kaydedilecektir.
Sondalamada kanama olmayışı periodontal dokuların kesin sağlık göstergesidir.
27
e.Ataşman seviyesi (Mine-sement hududu-cep tabanı ilişkisi):
Yöntem: Kliniğe yeni başlayanların mine-sement hududu (MSH) ile dişeti kenarını (DK)
belirlemede sorun yaşayabilmeleri doğaldır. Dişeti çekilmesinin (dişeti kenarı MSH’ın
apikalinde olduğunda, MSH ile DK arasındaki mesafe) nasıl ölçüleceği hususunda
genellikle bir problem yoktur. Her iki referans noktası da görünür olduğunda MSH ve DK
ölçümleri kolaylıkla yapılabilmektedir.Ayrıca klinik ataşman kaybı da, sondalama derinliğine
dişeti çekilmesi miktarının eklenmesiyle kolaylıkla hesaplanmaktadır. Örneğin,5 mm
sondalama derinliği ve 3 mm dişeti çekilmesi varlığında klinik ataşman kaybı 8 mm’dir
(5mm+3mm).Dişeti kenarı MSH’ın koronalinde olduğu durumlarda problem ortaya
çıkmaktadır. Böyle bir durumda referans noktalarından yalnızca biri yani DK tamamen
görülebilmektedir. DK ile MSH arasındaki mesafeyi
belirleyebilmek için klinisyen
periodontal sondun ucu ile MSH’ı hissetmeli ve DK’nın MSH’ın ne kadar koronalinde
olduğunu hesaplamalıdır. Eğer DK, MSH ile aynı seviyede ise araştırmacının belirleyeceği
değer ‘0’ olmalıdır. Örn: DK,MSH’ın 1mm koronalinde ise belirlenecek değer ‘-1’
olmalıdır. DK, MSH’ın 2mm koronalinde ise belirlenecek değer ‘-2’ olmalıdır. Diğer bir
değişle DK, MSH’ın koronalinde ise MSH ile DK arasındaki mesafe negatif değer almalıdır.
Örneğin, sondalama derinliği 5mm ve MSH ile DK arası mesafe -2mm ise, klinik ataşman
kaybı 3mm’dir (5mm-2 mm).
MSS
MSS
Şekil 5
f.Mobilite: Her dişin tipine ve günün belli saatlerine göre değişen hafif fizyolojik mobilitesi
vardır. Klinikte mobilite ölçümü oldukça subjektiftir. Mobilite ölçümü dijital olarak periotest
cihazı dediğimiz cihazla da yapılabilir.
Yöntem: İki el aletinin sapı (Resim 25) veya bir parmak ve el aletinin sapı arasına
sıkıştırılan dişin bukkolingual yönde hareket ettirilmesiyle mobilite değerlendirilir (Şekil 8).
Tüm dişlerde normalde bir miktar mobilite vardır ve özellikle klinik küçük köklü alt kesici
dişler ve konik kök formuna sahip dişlerde gözlenebilir.
28
Resim 22
Şekil 6
Kliniğimizde mobilite değerlendirmesinde Miller’in Mobilite indeksi temel
alınmaktadır:
0: Hareket yoktur(<o.2 mm).
1: Hareketliliğin ilk belirgin işareti
2: Kronun normal pozisyonundan 1mm’ye kadar yer değiştirdiği diş hareketliliği.
3: Kolayca izlenen ve dişin her yönde 1mm’den fazla yer değiştirdiği ya da dişte rotasyon
veya soket içerisinde gömülme izlenen diş hareketliliği.
Mobiliteyi etkileyen faktörler:
*Dişeti inflamasyonu
∗Ataşman kaybı
∗Diş üzerine gelen artan kuvvetlerle periodontal ligamentin genişlemesi
∗Kök rezorbsiyonu veya endodontik lezyon nedeni ile apikal ataşman
kaybı
∗İstenmeyen kök morfolojisi (kısa apikale doğru incelen kök)
g.Fremitus: Fonksiyonel okluzal kuvvetlere maruz kaldıklarında dişlerde ortaya çıkan
hareketliliktir.
Yöntem: Fremitusu ölçmek üzere işaret parmağı maksiller dişlerin bukkal yüzeylerine
yaslanır. Hastadan dişlerini maksimum interküspal pozisyonda kapatması ve açması, sonra
sistematik olarak lateral, protrusiv ve lateral protrusiv temas hareketleri yapması istenir. Bu
esnada parmak altında hareket hissedilen dişler belirlenir.
29
Resim 23
Resim 24
h.Dişeti çekilme miktarı: Çeşitli etyolojik faktörlere bağlı olarak serbest dişeti kenarının
mine-sement sınırından apikalde konumlanması ile dişeti çekilmesi oluşabilir. (Resim 25)
Miller 1985 yılında, yaptığı sınıflama çekilme miktarını belirlemekte en sık kullanılan
indekstir.
Yöntem: Çekilme miktarı dişlerin oral yada fasial yüzeylerinden, mine- sement sınırı ile
dişeti kenarı arasındaki mesafenin ölçümü ile bulunur(Resim 25). Bu ölçüm komşu
interproksimal bölgedeki periodontaldoku kaybı ve dişeti çekilmesinin mukogingival
birleşimegöre konumu dikkate alınarak yapılır. Miller’ in sınıflaması aşağıdaki tabloda
gösterildiği gibidir.
Resim 25
30
1.sınıf
Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmamıştır. İnterdental
bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur.Uygun cerrahi teknik ile
tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir
2.sınıf
Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir.
İnterdental bölgedekemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi teknik
ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir.
3.sınıf
4.sınıf
Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir.
İnterdental bölgede kemik ve yumuşak doku kaybı yoktur. Uygun cerrahi
teknik ile tam kök yüzeyi kapanması beklenebilir.
Kenar doku çekilmesi mukogingival birleşime ulaşmış veya apikaline geçmiştir.
İnterdental bölgede kemik ve/veya yumuşak doku kaybı bulunmaktadır. Dişte
ileri derecede malpozisyon vardır. Kökyüzeyi kapanması beklenmez.
i.Dişeti Çekilmesinin mezio-distal genişliği:
Yöntem: Mine–sement sınırı referans alınmak kaydıyla çekilme defektinin mesio-distal
yöndeki genişliğinin sonda ile ölçülmesi ile saptanır.
Resim 26
j.Keratinize dişeti genişliği: Serbest dişeti kenarı ile mukogingival hat arasındaki
mesafenin sonda ile ölçümü sonucunda belirlenir (Resim 30). Her dişin labial ve lingual
yüzeyindeki 3 noktadan hesaplanır (mesial-mid-distal). Keratinize dişeti yapışık ve serbest
dişeti kısmından oluşur. Yapışık ve serbest dişetini birbirinden ayıran hat olarak tanımlanan
“serbest dişeti oluğu” bazı hastalarla gözle görülür, bazılarında görülmez (Resim 27).
31
Resim 27
Keratinize dişeti genişliğini belirleme yöntemleri
1- Roll tekniği: Bir periodontal sonda yardımı ile hareketli alveoler mukoza keratinize
dişetine doğru hareket ettirilir. Bu şekilde, mevcut yapışık dişeti varlığı harekete bir
engel oluşturarak iki dokunun birbirinden ayırt edilmesini sağlamaktadır. İzlenen
olguda hareketli mukoza, dişeti kenarına kadar uzanma göstermektedir.
Resim 28
2- Schiller’ in iyot solusyonu: Dişeti ve mukoza Schiller’in iyot çözeltisi kullanılarak
boyanmaktadır. Glikojen içeren hareketli mukoza kısmı kahverengiye boyanırken,
glikojen içermeyen yapışık dişeti kısmı boyanma göstermez. Resimde 23 nolu dişte
yapışık dişetinin mevcut olmadığı görülmektedir.
Resim 29
32
k.Keratinize dişeti kalınlığı:
Yöntem: Anestezi altında yapılan “transgingival sondalama” sonucunda belirlenir. Sonda
dişin uzun aksına dik olarak alveol kemiğine kadar ilerletilir ve dişeti iyotip kalınlığı ince
veya kalın olarak belirlenir.
Resim 30
l.Mukogingival stres: Yanağın, dudağın fonksiyonel hareketleri sırasında serbest dişetinin
dişten uzaklaşarak hareket etmesidir.Bu istenen bir durum değildir.Sağlıklı dişeti keratinize
yapışık, serttir ve dudak, yanak hareketlerine direnç göstermeli ve dişten ayrılmamalıdır.
m.Furkasyon muayenesi: Molar dişlerin değerlendirmesinde cep derinliği ölçümleri yeterli
değildir ve özel değerlendirme gerekmektedir. Furkasyon bölgesinde yıkımın derecesini
belirlemek zordur. Furkasyon sondası (Nabers sondası) (Resim 31) kökler arasında
horizontal yönde ilerletilmek suretiyle furkasyon probleminin derecesi belirlenir.Fakat
vertikal yıkım hakkında bilgi vermez.
Resim 31
Şekil 7
33
Her furkasyon girişi tek başına değerlendirilir. Köklerin birbirine yakın olduğu durumlar veya
furkasyon girişinin fazla apikalde yer alması bu ölçümleri zorlaştırabilir. Furkasyon klinik ve
radyografik muayenesi tedavide uygun yöntemin seçimine yardımcı olur.(Resim 32,33,34)
Resim 32
Resim 33
Resim 34
Not: Üst molarlarda mesial furkasyon girişi sonda ile meziopalatinal bölgeden yaklaşılmak
suretiyle sondalanır.
Furkasyon Problemi Sınıflaması
A. Horizontal Sınıflama (Glickman – 1958)
Sınıf 1: Horizontal yönde sondalamada sondanın furkasyon alanına neredeyse girmediği ya
da 1 mm’den az girdiği durum
Sınıf 2: Horizontal sondalamada sondanın köklerarası bölgede ilerletilebildiği fakat karşı
tarafa geçmediği durum
Sınıf 3: Sondanın horizontal yönde tamamen kökler arası bölgeyi geçip, karşı taraftan da
çıktığı durum
Sınıf 4: Bir taraftan diğer tarafa uzanan ve klinik olarak açıkta olan furkasyon lezyonudur.
Şekil 8
34
Sınıf 1
Sınıf 2
Sınıf 3
B. Vertikal Sınıflama(Tarnow ve Fletcher – 1984)
Vertikal olarak sonda ile furkasyon çatısından mevcut interradiküler kemik tepesine kadar
ölçüm yapılmaktadır.
A: 1-3 mm interradiküler kemik kaybı
>6 mm
B: 4-6 mm interradiküler kemik kaybı
4-6 mm
C: ≥7 mm’den daha fazla interradiküler
1-3 mm
kemik kaybı
Şekil 9
35
III. PERİODONTAL TEŞHİS VE TEDAVİ PLANLAMASI
A) Periodontal Hastalık
Periodontal Hastalık Sınıflaması(American Academy of Periodontology 1999
Sınıflaması):
I-Dişeti Hastalıkları
A. Dental plağa bağlı dişeti hastalıkları
1-Sadece dental plağa bağlı gingivitis
a- Lokal kolaylaştırıcı faktörlerin katılmadığı
b- Lokal kolaylaştırıcı faktörlerin katıldığı
2-Sistemik faktörlerce modifiye edilen dişeti hastalıkları
a- Endokrin sistem ile ilişkili olanlar
-Puberte
-Menstrual siklus
-Hamilelik ( Gingivitis - Pyojenik granüloma)
-Diabetes mellitus
b- Kan hastalıkları ile birlikte görülen
3-İlaç kullanımı ile modifiye edilen dişeti hastalıkları
a- ilaca bağlı dişeti büyümeleri
b- ilaca bağlı gingivitis ( oral kontraseptifler)
4-Kötü beslenme ile modifiye olan dişeti hastalıkları
a- Absorbik asit eksikliğine bağlı gingivitis
b- Diğer
B.Dental plağa bağlı olmayan dişeti hastalıkları
1. Spesifik bakteri kökenli dişeti hastalıkları
a. Neisseria gonorrhea ile ilişkili lezyonlar
b. Treponema pallidum ile ilişkili lezyonlar
c. Streptokaklar ile ilişkili lezyonlar
d. Diğerleri
2-Virüs kökenli dişeti hastalıkları
a. Herpes virüs enfeksiyonları
-Primer herpetik gingivostomatitis
-Rekürrent oral aft
-Varicella-zoster enfeksiyonları
b. Diğer
3- Mantar kökenli dişeti hastalıkları
a. Candida enfeksiyonları
-Yaygın gingival kandidozis
b. Linear gingival eritem
c. Histoplasmozis
d. Diğer
4-Genetik kökenli dişeti hastalıkları: Herediter gingival fibromatozis
5-Sistemik durumların dişeti belirtileri
a. Mukokütanöz hastalıklar
-Liken planus-Pemfigoid-Pemfigus vulgaris-Eritema multiforme-Lupus eritamotozis-ilaca
bağlı
b. Alerjik reaksiyonlar
-Dental restoratif metaryeller( Civa, Nikel, Akril, diğerleri)
-Reaksiyona neden olan çeşitli maddeler(diş macunu, gargaralar,sakız maddeleri,yiyecek
ve kattı maddeleri)
36
6-Travmatik lezyonlar
a. Kimyasal yaralanmalar
b. Fiziksel yaralanmalar
c. Termal yaralanmalar
7-Yabancı cisim reaksiyonları
II.Kronik Periodontitis
a. Lokalize
b. Generalize ( Yaygın)
III.Agresif Periodontitis
a. Lokalize
b. Generalize ( Yaygın)
IV.Sistemik Hastalıklarla Birlikte Görülen Periodontitis
a. Hematolojik hastalıklarla ilişkili olanlar
-Nötropeni -Lösemi -Diğer
b. Genetik hastalıklarla ilişkili olanlar
-Ailesel ve siklik nötropeni
-Down sendromu
-Lökosit adezyon yetmezliği sendromları
-Papillon-Lefevre sendromu
-Chediak-Higashi sendromu
-Histiositozis sendromları
-Glikojen depo hastalığı
-İnfantil genetik agranülositozis
-Cohen sendromu
-Ehlers-Danlos sendromu
-Hipofosfatazi
-Diğer
V.Nekrotizan Periodontal Hastalıklar
a.Nekrotizan ülseratif gingivitis ( NUG)
b.Nekrotizan ülseratif periodontitis ( NUP)
VI.Periodonsiyum Apseleri
a.Gingival apse
b.Periodontal apse
c.Perikoronal apse
VII.Endodontik Lezyonlarla İlişkili Periodontitis
VIII.Gelişimsel veya Kazanılmış Deformiteler
a.Plağa bağlı dişeti hastalıklarını kolaylaştıran veya modifiye eden lokalize diş ile
ilişkili faktörler
-Dişe ait anatomik faktörler
-Dental restorasyonlar ve apareyler
-Kök kırıkları
-Servikal kök rezorpsiyonları ve sement aşınmaları
b.Diş çevresindeki mukogingival deformiteler
-Dişeti çekilmesi
-Keratinize dişeti eksiliği
-Azalmış vestibül derinlik
-Yüksek frenulum/kas bağlantıları
-Dişetinin boyut artışı( Pseudo cep, dişeti kenarındaki düzensizlik, dişeti büyümesi)
-Anormal renk
37
SAĞLIKLI DİŞETİ
Sağlıklı dişeti, gülkurusu pembe renkte ve sıkı kıvamlıdır. Serbest dişeti hariç alttaki kemiğe
sıkıca tutunmuştur.Yüzeyi portakal kabuğu gibi pürtüklüdür ancak bu durum kişiden kişiye
değişiklik gösterebilmektedir.
Oluk epiteli
Oral epitel
Dentin
Birleşim
epiteli
Mine
Mine-sement
hududu
Dişeti bağ dokusu
Alveol kemiği
Şekil 10
Resim 35
38
GİNGİVİTİS
Dişeti kanaması, hiperemi, ödem, dişeti tonusu ve pürtüklü yapının kaybı, şiddetli vakalarda
spontan kanamalar görülebilir. Plağa bağlı gingivitis tedavisinde etyolojik ajan olan
mikrobiyal dental plak ve mevcut diş taşları diş yüzeyinden uzaklaştırılmalı ve hasta
motivasyonu sağlanmalıdır.
plak
Dentin
Oral epitel
Cep epiteli
Mine
İnflame dişeti bağ
dokusu
Mine-sement
hududu
Alveol kemiği
Şekil 11
Resim 36
39
PERİODONTİTİS
Gelişiminde ekseriyetle bakteriyel dental plağın rol oynadığı, dişetinde başlayan inflamatuar
değişikliklerin dişi çevreleyen destek dokuları da içine aldığı ve bu dokuları yıkıma uğrattığı,
ataşman kaybıyla karakterize bir durumdur.(Resim 37)
Periodontititisin klinik belirtileri:
*Dişeti inflamasyonu ve kanama
*≥5mm cep derinliği
*Ataşman kaybı
*Dişeti çekilmesi
*Mobilite
*Dişlerde artmış mobilite ve migrasyon
*Rahatsızlık ve ağrı
*Alveol kemiği kaybı
Dentin
Plak ve Diştaşı
Mine
Mine-sement
hududu
Oral epitel
İnflame dişeti bağ
dokusu
Alveol kemiği
Şekil 12
40
Resim 37
A) Periodontal Tedavi Planlaması:
Ayrıntılı tedavi planı hastanın dental, medikal anamnezi, emosyonel durumu, klinik ve
radyografik değerlendirme ve diğer faktörlere göre oluşturulmalıdır. Tedavi planı genel
olarak 4 fazdan oluşur:
1.
2.
3.
4.
Faz I (Başlangıç tedavisi İnitial Faz,)
Faz II (Cerrahi tedavi, (Faz II)
Faz III (Restoratif tedavi (Faz III)
Faz IV İdame Fazı(Destekleyici periodontal tedavi, İdame Fazı, Faz IV )
1. Faz I(Başlangıç tedavisi İnitial Faz): Bu faz enfeksiyon kontrolünün yapıldığı fazdır.
Aşağıdaki basamakları kapsar.
1.1.
1.2.
Acil müdahale: Periodontal apse, Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (NUG), büyük
çürük lezyonları, diş ağrısı v.b. durumlarda derhal tedavi yapılması gerekir.
Hasta motivasyonu ve yaptırımı: Hasta motivasyonu hastanın periodontal doku
sağlığını kazanmak ve sürdürmek amacına yönelik olarak ona yeni ve bilinçli bir
davranış tarzı kazandırılması işlemidir. Tedavideki başarı, temelde hastanın ciddi
bir şekilde tedaviye katılma oranı, arzusuna ve hekimle işbirliği yapmasına bağlıdır.
Ağızda var olan iki temel hastalıktan biri olan periodontal hastalığın nedeni
mikrobiyel dental plak (MDP) olarak bilinir. MDP’nin ağızda varlığı ve
yoğunluğundan ziyade ORGANİZASYONU önemlidir. Bireylere, klinikte hekimler
tarafından uygulanan lokal iritan faktör elimine edilmesi işlemlerinin yanı sıra,
41
evlerinde uygulamaları istenen MDP organizasyonunu bozacak işlemlerin
öğretilmesi ve bu uygulamaların davranış biçimi haline dönüştürülmesinin
sağlanması oldukça önemlidir.
MDP varlığını, içeriğini, oluşma şeklini ve sebep olduğu problemler bütününü
hastalara etraflıca anlatıp, plağı görünür hale getirerek bu anlayışlarını pekiştirmeyi
hedeflemeliyiz.
Gözle fark edilemeyen mikrobiyal dental plak bir takım plak boyayıcı ajanlar (bazik fuksin
emdirilmiş peletler, solüsyonlar,boyayıcı tabletler) aracılığıyla bireylerin görebileceği duruma
getirilir. Tedavi seansı başlamadan önce yapılan bu uygulama, bireyin fırçalama etkinliğini
değerlendirecek şekilde yaptırılan fırçalamayla sonlandırılır. Bireylere bu önce ve sonra
görüntüleri aracılıyla plak motivasyonu verilmeye çalışılır. (Resim 38,39,40,41)
Resim 38
Resim 39
Resim 40
Resim 41
42
Resim 42
Boyama işlemi öncesi ağız görüntüsü
Resim 43
Boyama işlemi sonrasında ağız görüntüsü
Resim 44
Boyanmış ağzın fırçalandıktan sonraki
görüntüsü
MDP eliminasyonu iki şekilde yapılabilir
a) Mekanik plak eliminasyonu
b) Kimyasal plak eliminasyonu
43
a) MEKANİK PLAK ELİMİNASYONU
Ağzın mekanik temizliğinde kullanılan malzemeler, MDP’nin organizasyonunu bozmaya
yönelik tasarlanmış ve sürtünme kuvveti aracılığı ile bu organizasyon bozma görevini yerine
getiren gereçlerdir.





Diş fırçası
Diş ipi
Arayüz fırçası
Diğer fırça örnekleri (Tek demetli fırça, ortodontik fırça, implant fırçası gibi özel
dizayn edilmiş fırçalar)
Dil tarağı
DİŞ FIRÇASI
Diş fırçasının ve fırça başının büyüklüğü kişiye ve yaşa göre seçilmelidir. Fırça sapı düz,
kavranması kolay olmalı ve kişinin eline rahat oturmalıdır. Düz saplı fırçaların kullanımı
daha kolaydır. Fırça başının kıl uçları aynı düzeyde sonlanmalı ve yuvarlatılmış olmalıdır.
Kıllar orta sertlikte olmalı ve fırça başı çok büyük olmamalıdır. Küçük başlı fırçalarla
özellikle arka bölgelerde daha etkin ve iyi bir fırçalama yapmak mümkündür.
Diş fırçasını değiştirilme zamanının geldiğine, fırça kıl uçlarının fırça kaidesiyle yaptığı
açının dik açıdan geniş açıya doğru değişmesiyle karar verilmelidir. Bu şekilde
“saçaklanmış” gibi görünen fırçanın kıl uçları diş yüzeylerini süpüremez sıyırır, dolayısıyla
MDP üzerinde etkin bir organizasyon bozma işlemi de gerçekleştiremez. (Resim 45)
Resim 45
44
Fırçalama tekniği
Fırça diş-dişeti sınırına üzerine 45 derecelik açı yapacak
kapsayacak şekilde yerleştirilmelidir.
ve bir seferde 2-3 dişi
Bastırmadan kılların kendi direnci ile süpürme hareketi yapılarak dişin dış yüzeyi
fırçalanmalı, fırça kesik hareketlerle dişetinden dişe doğru gitmelidir. Fırça dişlerin iç
yüzeylerinde de aynı şekilde diş-dişeti birleşiminden itibaren 45 derece açı yapacak şekilde
yerleştirilip, dişetinden dişe doğru süpürme hareketi yapacak şekilde uygulanmalıdır.
Alt ve üst çenedeki ön dişlerin iç yüzlerini fırçalarken fırçamızı yerleştirebiliyorsak yatay,
sığmıyorsa dik tutmalıyız ve yine fırçanın dişetine tam oturduğundan emin olmalıyız.
Çiğneme yüzeyleri ise fırça ile ileri geri hareketler yapıldıktan sonra yanağa ve dile/damağa
doğru süpürme hareketleri ile temizlenmelidir.
Bir diş yüzeyinin tam temizlenebilmesi için fırçayla o bölgeyi 10 kere süpürmemiz
gerekmektedir.
Fırçalama tekniğinden daha önemli olan,
Resim 46
./Temizlemenin etkinliği
./Sistematik fırçalama
./Sert ve yumuşak dokulara hasar verilmemesidir.
45
Bazı durumlarda bireylere belli bir fırçalama tekniğini kabul ettirmekten ziyade hasta
ile birlikte mevcut fırçalama tekniğini daha etkin kılacak modifikasyonlar yaratmak en
uygun yaklaşım olabilir.
Arayüz Temizliği
Diş fırçası diş yüzeylerinin beşte üçünün temizliğini yapar. Dişlerin birbirine bakan yan
yüzeylerinin temizliği için diş ipi, arayüz fırçaları veya tek kıl demetli fırçalar kullanılmalıdır.
Ara yüz temizliği sıklığı, diş fırçası kullanım sıklığında olduğu gibi 24 saatte bir mutlaka bir
defa olacak şekilde ayarlanmalıdır.
Diş İpi Kullanımı
40-45 cm koparılan diş ipi her iki elin orta parmaklarına sarılır.Diş ipi arada yaklaşık 5 cm
mesafe bırakılacak şekilde başparmak ve işaret parmağı ile gergin olarak tutulur ve bu
parmaklar diş ipinin uygulanması esnasında ağzın farklı bölgeleri için yönlendirici parmaklar
olarak kullanılır. Örneğin üst dişlerde başparmak, alt dişlerde ise işaret parmağı etkin
olarak kullanılabilir.Diş ipi dişler arasına nazikçe yerleştirilmeli ve dişlerin kontakt noktalarını
geçerken dişeti tepe noktalarının zedelenmemesine dikkat edilmelidir. Diş ipi dişetini
acıtmadan dişetiyle dişin arasına yerleştirildikten sonra diş yüzeyinde yukarı doğru (diş
etinden dişin kesici-okluzal kısımlarına olacak şekilde) yine nazikçe hareket ettirilmelidir.
İpin konturu dişin lingual ve facial yüzeylerini “C” şeklinde sardıktan sonra temizleme işlemi
uygulanmalıdır. İşlem komşu diş yüzeyi için de uygulanmalı ve aynı aralıkta temizlenmesi
gereken iki diş yüzeyinin olduğu unutulmamalıdır (Resim 47).
Not: Embraşürlere özel dizayn edilmemiş ve esnekliği uygun olmayan malzemeden
yapılmış olan kürdanların arayüz temizliğine etkisi yoktur.
46
Resim 47
Arayüz Fırçası Kullanımı
Diş ipinin yetersiz kaldığı ya da ulaşamadığı bölgeler için, farklı genişlikteki diş boşluklarına
göre yine farklı boyutlarda ve çaplarda özel dizayn edilmiş arayüz fırçaları kullanılır. Doğal
dişlerin ara yüzeyleri, sabit proteze destek olan dişlerin mezyal ve distal yüzeyleri, sabit
protezlerin gövde altları ve ortodontik tedavi gören bireylerde braket çevreleri bu tür
fırçalarla rahatlıkla temizlenebilir.
Resim 48
Köprü restorasyonların ve ortodontik apereylerin bulunduğu ağızlarda ağız hijyeni
47
Resim 49
Diğer fırça örnekleri: Ağızda geçici veya özelleşmiş durumlar için kullanılır.
Tek demetli fırça, ortodontik fırça, implant fırçası gibi özel dizayn edilmiş
fırçalardır.
Resim 50
Dil tarağı
Dilin üzerine biriken mikroorganizmaların ağız kokusuna katkısı büyüktür. O nedenle ağız
temizliğinin yüzde yüz tamamlanabilmesi için dil yüzeyinin de temizlenmesi gerekmektedir.
Resim 51
Hekim mekanik plak temizliği için hastanın ihtiyaçlarına göre uygun araç veya ajan
seçebilmeli, uygun tekniği öğretip sonuçları denetlemelidir. Hastaların evde uygulayacakları
işlemleri daimi kılmak için, öncelikle hastaya MDP’nin ne olduğu ve nelere yol açtığı
anlatılmalı ve hastanın MDP’yi tanıması ve fark edebilmesi sağlanmalıdır. Bu amaçla plak
boyayıcı tablet ve solüsyonların kullanılması hasta motivasyonunu daha kuvvetli kılacaktır.
Hastalara tedavi veya kontrol için geldikleri her randevuda fırçalarını ve hekimin önerdiği
yardımcı araç ve gereçleri yanlarında getirmeleri öğütlenmeli, yapılan yanlışlar veya
eksikler hasta ağzında uygulamalı olarak düzeltilmeli ve giderilmelidir.
48
Kimyasal plak eliminasyonu
Kliniğimizde hastalara önerdiğimiz FDA onaylı başlıca 2 ağız gargarası (klorheksidin
diglukonat, Listerin (esansiyal yağ) mevcuttur. Bunlardan klorheksidin diglukonat (CHX)
antiplak ve antimikrobiyal özellikleri bakımından biz periodontistlerin en fazla tercih ettiği
ajandır.
Ağız gargarası olarak kullanıldığında klorheksidinin yan etkileri mevcuttur:
Bu yan etkiler ;
*Dişlerin ve dil dorsumunun kahverengi boyanması (Resim 52,53)
*Genellikle tuzlu tat alma duyusunun bozulması
*Yüksek konsantrasyonlarda oral mukozada erozyon (Resim 54)
Resim 52
Resim 54
Resim 53
Klorheksidinin etki mekanizması
CHX pelikılla örtülmüş diş yüzeylerine bağlandıktan sonra 12 saatten fazla bakteriostatik
etki göstermektedir. Diş yüzeylerinden başka tükrük proteinlerine, deskuame epitel
hücrelerine de yapışmaktadır. CHX düşük konsantrasyonda artmış hücre permeabilitesine,
yüksek konsantrasyonda ise bakteri sitoplazmasının çökelmesine ve hücre ölümüne neden
olmaktadır.
49
Klorheksidinin klinik kullanım alanları
*Oral hijyene ve mekanik tedaviye yardımcı olarak
*Periodontal cerrahiyi ve kök düzleştirmesini takiben
*Çene fiksasyonlu hastalarda
*Mental ve fiziksel engellilerde
*Oral enfeksiyona meyilli medikal problemli hastalarda
*Rekürrent oral ülserasyon mevcudiyetinde
*Operasyondan veya ultrasonikle tedaviden hemen önce
*Subgingival irrigasyon olarak
Kimyasal antiseptiklerin hiçbiri; hiçbir zaman tek başına mekanik temizliğin yerine
kullanılmamalıdır, sadece mekanik tedaviye ek katkı sunmak amacıyla kullanılmalıdırlar.
FDA onaylı, altın standart olarak değerlendirilen klorheksidin etkili bir antiplak ajandır.
1.3.
Diş çekimleri: Prognozu ümitsiz olan ve komşu dişlerin prognozunu olumsuz
etkileyen dişler çekilmelidir.
Dentisyonun sağlığı, soru işaretli dişlerin ağızda tutulması için girişilen kahramanca(!)
teşebbüsler ile tehlikeye atılmamalıdır. Ağızda tutulacak dişlerin periodontal durumu bu tip
dişlerin sayısından daha önemlidir. Ümitsizlik eşiğindeki dişler hastaya rekürrent rahatsızlık
kaynağı oluşturur. Hiçbir şey yapmamamanın veya ümitsiz hastalıklı dişleri olabildiğince
süre ağızda tutmanın tavsiye edilmeyeceği hastaya anlatılmalıdır. Bunun sebepleri:
1.Periodontal hastalık mikrobiyal bir hastalıktır ve hayatı tehdit eden ciddi hastalıklar için
(felç, kardiyovasküler hastalıklar, pulmoner hastalıklar, diabet, prematür düşük doğum
ağırlıklı bebek dünyaya getirme) önemli bir risk faktörü olduğu açıkça gösterilmiştir
2.Periodontal hastalığı tedavi edilmemiş dişler üzerine restorasyonlar veya köprüler yapmak
uygun değildir çünkü, restorasyonun getireceği yarar destek dokuların belirsiz durumundan
dolayı sınırlanabilir.
3.Periodontal hastalığın eliminasyonundaki başarısızlık sadece halihazırda şiddetle
etkilenmiş dişlerin kaybına sebep olmakla kalmaz, doğru tedaviyle sağlıklı fonksiyon gören
dentisyon için de hizmet görecek diğer dişlerin ağızda kalma süresini de azaltır.
Ancak, aşağıdaki faktörlerden herhangi birinin mevcudiyetinde bir diş tedavi sonrasına
çekim kararı ertelenerek ağızda geçici olarak tutulabilir:
50
*Posterior stop olarak görev görmekte olabilir; yerine protez yapılırken tedaviden sonra
çekilebilir.
*Posterior stop olarak görev görebilir ve komşu bölgelere implant yerleştirilmesinden sonra
fonksiyonel olabilir. İmplant ağıza açıldığında bu dişler çekilebilir.
*Anterior estetik bölgelerde periodontal tedavi esnasında diş ağızda tutulabilir. Tedavi
tamamlandığında çekilir ve daimi restorasyon yapılır. Bu hastanın ağzına geçici
restorasyonun takılmasını önlemiş olur. Fakat bu yaklaşım söz konusu diş/dişler komşu
dişleri tehlikeye düşürecekse ve ağızda yapılmış bir rejeneratif tedavi mevcutsa uygun
değildir.
1.4.
Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi: Diştaşı ve hastalıklı sementin
uzaklaştırılması amacıyla yapılır. Böylece hastanın en kısa zamanda kişisel plak
kontrol programına başlaması sağlanır.
Diş yüzeyi temizliği (Scaling): Diş yüzeyinden mikrobiyal dental plak ve diş taşının
uzaklaştırılmasıdır. Bu amaçla kretuarlar (scaler) kullanılır. (Şekil 13,14)
Kök yüzeyi düzleştirmesi (Kök yüzeyi düzenlenmesi, Root-planing): Semente
gömülmüş diştaşının, yumuşak eklentilerin ve nekrotik hale gelmiş sementin kök
yüzeyinden uzaklaştırılarak, kök yüzeyinin düz ve sert bir hale getirilmesi işlemidir. Bu işlem
için küretler kullanılır. (Şekil 15)
Dişeti küretajı: Periodontal cebin yumuşak
dokusunun uzaklaştırılmasıdır. (Şekil 15)
doku
duvarının
ve
Şekil 13
Şekil 14
Oral epitel
Cep epiteli
Cep içindeki diştaşı
1 = Kök yüzeyi düzleştirme
Ülsere cep epiteli
2= Dişeti küretajı
İnflamatuar infiltrat
1
2
Subepitelyal bağ dokusu
Birleşim epiteli
Sement
Dentin
Şekil 15
51
granülomatöz
Politür: Diştaşları uzaklaştırıldıktan sonra diş yüzeyi mutlak surette temizlenmelidir. Dişeti
hastalığı ve diş çürüğüne sebep olan mikrobiyal dental plak ve debrisin diş yüzeyine
tutulumunu daha da zorlaştırmak için diş yüzeyini cilalamak ve parlak bir yüzey oluşturmak
gereklidir. Gingivitisin başlamasında ve diştaşı oluşumunun başlangıç aşamasında en
önemli faktör olan mikrobiyal dental plak, politür yapılmamış pürüzlü yüzeylerde çok daha
çabuk birikir. Bu yüzden diş politürü, gingivitisin tekrarını önleyici önemli bir faktör olarak
düşünülebilir. Diğer yandan politür lekelerin çıkarılması üzerine son derece etkindir.
Lekelenmeler patolojik problemlere neden olmasalar da pürüzlü yüzeyler oluşturdukları için
tutuculuğu ve dolayısıyla plak birikimini arttırır , hastanın estetiğini olumsuz etkiler.
Lekelerin politür ile uzaklaştırılması hastanın beyaz dişlere ve memnun edici bir görünüme
sahip olmasını sağlar ve motivasyonu arttırır. Politür, renklenmenin çok yoğun olduğu
ağızlarda diş üzerindeki diştaşları ve lekeleri birbirinden ayırt etmek için de uygulanabilir.
Politür işleminin sub ve supragingival diş taşları tamamen ortadan kaldırıldıktan ve
inflamasyon elimine edildikten ve dişetleri sağlığına kavuştuktan sonra yapılması
idealdir.
1.5.
Taşkın restorasyonların ve diğer plak tutucu alanların ortadan kaldırılması
Hekim tarafından
ağızda yapılandırılan
restorasyonların
taşkınlıkları,
açıklıkları Mikrobiyal
Dental Plak için çok
ideal tutucu
bölgelerdir. Bu
düzensizliklerin
çözümünün titizlikle
sağlanması
gerekmektedir.
1.6. Minör diş hareketi
1.7. Geçici stabilizasyon: Genel tedaviyi kolaylaştırmak veya belli dişlerin prognozunu
kararlaştırmak amacıyla yapılır.
1.8. Ön oklüzal düzenleme ve odontoplasti (gerekli ise): Belirgin büyük oklüzal
anomaliler (tüberküller, prematür temaslar, defektif kenar sırtları) erken tedavi sırasında
değerlendirilmeli ve gerekiyorsa düzeltilmelidir.
52
1.9.Sonuçların değerlendirilmesi(Yeniden değerlendirme): Etyolojik faktörlerin tümüyle
eliminasyonu önceden (tedavi başlangıcında) yapılan tedavi planının modifikasyonunu
gerektirebilir.
Başlangıç tedavisinden sonra periodontal dokular ileri periodontal tedaviye veya
sistemik/lokal antibiyotik ve antimikrobiyallerin kullanım gereksinimi (Bkz. Periodontal
tedavide antibiyotik ve antimikrobiyallerin kullanımı) açısından yeniden değerlendirilir.
Enfeksiyonun kontrol edildiği faz olan başlangıç fazı hafif vakalarda tam ve tatminkar bir
tedavi olabilir. Ancak ileri vakalarda cerrahi tedavinin endike olup olmadığına karar
verebilmek için periodontal cepler yeniden sondalanır, sondalamada kanama olup olmadığı
kontrol edilir, hastanın plak kontrolü sorumluluğu yönünden tutumu değerlendirilir. Hasta
tavsiye edilen teknikleri uygulamak için içten çaba gösteriyor olsa da, ek yaptırımlar
gerekebilir. Öte yandan hastanın bu kritik alanda işbirliğindeki başarısızlığı, hekimin tedavi
gidişini modifiye etme, sınırlandırma veya sonlandırmasına neden olabilir. Şayet hasta
hekimle tam bir kooperasyon halindeyse ve etkili bir oral hijyene sahipse; sondalamada
kanama görülen, inflamasyonun devam ettiği, periodontal patojenlerin yeniden kolonize
olmasına olanak tanıyan derin ceplerin mevcut olduğu ya da rejeneratif tedavi ile tedavi
edilebilecek kemik defektlerinin bulunduğu bölgelere ileri periodontal tedavi planlanabilir.
II. Faz II (Cerrahi Tedavi)
Periodontal cerrahi müdahaleler periodontal tedavinin sadece bir kısmını oluşturmaktadır.
(Cerrahi tedavinin planlanabilmesi için öncelikle hasta iyi motive edilmiş ve yeterli plak
kontrolünü sağlayabiliyor olmalıdır.) Operasyon öncesi profesyonel supragingival diştaşı
temizliğinin gerçekleştirilmiş, subgingival diştaşı ve biyofilm tabakasının uzaklaştırılmış
olması gerekmektedir.
Yapılan cerrahi öncesi bu mekanik periodontal tedavi sayesinde:
*Cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulan hasta sayısı azalır.
*Tedavi sonucunda inflamasyonun ortadan kalkması,dolayısıyla ödemin çözülmesi insizyon
sınırlarının daha doğru belirlenmesine ve uygulamasına izin verir.
*Yine inflamasyonun ortadan kalkmasına bağlı kanamanın azalması sonucu cerrahi işlem
sırasında hekimin görüş alanını arttırır.
*Hastaya ait uzun dönem prognoz hakkında daha güvenilir bir öngörü elde edilebilir.
*Hekim-hasta iletişimi sağlanmış olur.
Periodontal cerrahinin amaçları
Geleneksel
-Cep eliminasyonu
-Diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirmesi ve sonrasında hastanın oral hijyen
uygulamaları için ulaşım sağlamak
53
Günümüzde :
-Dişyüzeyi temizliği,kök yüzeyi düzleştirmesi için ulaşım sağlamak
-Oral hijyeni kolaylaştırmak için dişeti morfolojisini düzeltmek
-Rejenerasyon
Periodontal cerrahi
a.Rezektif cerrahi
ı. Modifiye Widman flep
ıı. Kemik cerrahisi (ostektomi,osteoplasti)
ııı.Gingivektomi, gingivoplasti
b.Rejeneratif cerrahi
ı. Kemik ve kemik yerine geçen materyallerin kullanımı
ıı. Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu
ııı.Kombine rejeneratif teknikler
c.Periodontal plastik cerrahi
III. Faz III (Restoratif tedavi)
Genellikle oklüzal düzenleme, sabit ya da hareketli protezlerle kaybedilen dişlerin yerine
konması ve endike olduğu durumlarda daimi splintlemeyi kapsar.
V. Faz VI (Destekleyici periodontal tedavi, idame fazı, maintenance fazı)
Periodontal hastalık çok faktörlü bir hastalıktır ve ilerlemesine katkıda bulunan faktörlerin
çoğu hekim tarafından kontrol altında tutulamaz. (örn: sigara ve oral hijyen vs.).
Destekleyici periodontal tedavinin primer amacı, hastalığı oluşturabilecek faktörleri kontrol
altında tutarak periodontal hastalığın tekrar oluşma ihtimalini önlemek veya
azaltmaktır.Standart bir destekleyici periodontal tedavi protokolü yoktur fakat hasta ve bölge
bazında özelleştirilmiş ve hastanın risk profilinin sürekli güncellendiği destekleyici
periodontal program idealdir.
Destekleyici periodontal tedavi aktif tedavinin tamamlanmasından hemen sonra
başlamalıdır. Hasta aktif tedavi fazından 3 ay sonra kontrollere çağırılmalıdır. Ancak bu
süre hastaların ihtiyacına göre değişkenlik gösterebilir. Kimi hastanın daha kısa aralıklarla
takip edilmesi gerekebilmektedir. İdeal olarak, hastanın şikayeti yoksa, ağız hijyeni
işlemlerini etkili bir şekilde yapabiliyorsa ve periodontal dokuların sağlığı stabilse kontroller
arası süre arttırılabilir. Kontroller esnasında periodontal cep derinliği, ataşman seviyesi,
mobilite, dişetinin rengi, yapısı, formu ve dişteki hassasiyet, okluzal stabilite ve hastanın
54
ağız hijyeni durumları değerlendirilmeli, radyografik muayene yapılmalıdır. Gerekliyse
periodontal tedavi uygulanmalıdır.Artan cep derinliği ile beraber seyretmiyorsa idame
fazı esnasında sondalamada kanayan her cebi kürete etmekten kaçınmak gereklidir.
C)Periodontal el aletleri
1. Orak şekilli kretuar (Scaler): Primer olarak supragingival diştaşının uzaklaştırılmasında
kullanılır. Genelde aletin dizaynından ötürü subgingival kullanımı 1-2 mm ile sınırlıdır.
-Kesen kenarı orta (boyun) kısımla 90° açı yapar.
-Her iki kenarı da keser
-Ucu sivri ve kesiti üçgen şeklindedir
-Sivri ucu sayesinde dişlerin kontakt bölgesinde rahatlıkla kullanılır
Resim 55
Resim 56
Şekil 15
55
Şekil 16
2.
Küret: Genellikle subgingival diştaşı temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi için
kullanılırlar. Yarım daire kesite sahiptirler.
2 tip küret vardır;
-Universal küret (4R-4L) (Columbia-McCall)
- Gracey küretler
Universal küret; Ağızdaki dişlerin tüm yüzeylerinde kullanılırlar. Bıçak yüzeylerinin iki tarafında birbirine
paralel olan kesici kenarlar mevcuttur. Bıçak yüzeyi başından sonuna doğru tek bir yönde kıvrılır (Şekil 23).
Gracey küretler;Bölgeye has küretlerdir. Kompleks kök anatomisine en iyi adaptasyonu gösteren bu küretler
spesifik bölgelerde kullanılmak üzere dizayn edilmiş olmasına rağmen tecrübeli bir periodontist bu küretleri
kullanım bölgeleri dışındaki bölgeler için de kullanabilir. Tek bir kesici kenarları vardır, o da dış kenardır. Rutin
kullanımda 13-14 ‘ e kadar olanları kullanılır. Fakat 15-16,17-18 numaralarıda mevcuttur.
Gracey Küretler
Kullanım Alanları
1-2
Kesicidişler (Santral,Lateral,KaninDişler)
3-4
Kesicidişler (Santral,Lateral,KaninDişler)
5-6
Kesici dişler ve Premolarlar
7-8
Molar ve Premolar dişlerin fasiyal veoral
yüzeyleri
9-10
Molar ve Premolar dişlerin fasiyal veoral
yüzeyleri
11-12
Molar ve Premolar dişlerin mezial yüzeyleri
13-14
MolarvePremolardişlerindistalyüzeyleri
56
Gracey Küretler
Resim 57
universal
gracey
universal
gracey
57
57
Şekil 17
Universal ve Gracey küretler arasındaki farklar
Universal Küretler
Gracey Küretler
Kullanım Alanı
Tüm yüzeyler ve bölgeler için
Bölgeye has
Kesici Kenar
Her iki kenarı da keser
Sadecedışkenarıkeser
Kurvatür
Çalışan yüz bir yönde
kıvrılır (sadeceyukarı)
Çalışan yüz 2 yönde kıvrılır
Çalışan Yüz Açısı
Çalışan yüz boyun kısmıyla 90
derece açı yapar
Çalışan yüz boyun kısmıyla 70
derece açı yapar
Periodontal el aletlerinin kullanımında dikkat edilecek hususlar
Etkili alet kullanımı için aşağıdaki faktörler göz önünde bulundurulmalıdır:
*Doğru hasta ve hekim pozisyonu
Hasta yatay (supin) pozisyonda olmalıdır
Üst çenede çalışırken hasta çenesini hafifçe yukarı kaldırmalıdır.
Alt çenede çalışırken koltuk hafifçe dikleştirilmeli ve alt çene yere paralel olacak şekilde
çenesini eğmelidir (özellikle alt anterior dişlerin lingualinde çalışırken).
*Etkili alet kullanımı için görüş alanı, yeterli aydınlatma ve retraksiyon
Ünitin ışık kaynağıyla direkt aydınlatma altında direkt görüş altında çalışmak idealdir.Fakat
bunun mümkün olmadığı durumlarda ağız aynasıyla indirekt görüş altında, çalışılan bölge
aynayla aydınlatılmak üzere de çalışılabilir.
Retraksiyon görüş alanına, ulaşabilirliği ve çalışılan bölgenin aydınlatılmasını sağlar.
Retraksiyon için parmaklar ve ayna kullanılabilir. Dil ve yanak retraksiyonu için ayna, dudak
veya yanak retraksiyonu için ise işaret parmağı kullanılabilir.Retraksiyon esnasında dudak
köşelerini irite etmekten kaçınılmalıdır. Özellikle, rekkürrent herpes labialis hikayesi olan
hastalarda dikkat edilmesi gerekir. Çünkü, bu hastalarda tedavi sonrası kolayca herpetik
lezyonlar gelişebilir.
58
*Keskin alet kullanımı
Çalışma öncesi tüm aletlerin keskinliği, temizliği ve sterilizasyonundan emin olunmalıdır.
Kör aletler diş taşını tam olarak uzaklaştıramaz, aksine yüzeyi adeta cilalı diş taşlarının
oluşmasına neden olur. Ayrıca, aletin yetersizliğini kompanze etmek için uygulanan aşırı
kuvvet sonucu gereksiz travma yaratılmış olur.
*Temiz bir çalışma alanının sağlanması
Kan ve tükrüğün ıslak ve kaygan hale getirdiği diş yüzeylerinden destek alarak çalışmak ve
görüş alanı elde etmek zordur. Tükrük emici eşliğinde, suyla çalkatılmak üzere ya da
spançla çalışılan bölge sık sık kurulanarak temiz, kuru ve görüş alan iyi bir çalışma ortamı
sağlanabilir.
*Diş ve kök morfolojik özelliklerinin iyi bilinmesi
*Aletlerin fonksiyon ve bölgelerine göre doğru bir şekilde tanınması
*Aletin doğru bir şekilde kavranması, uygulama açısı, adaptasyonu ve kullanımı
Tüm periodontal aletler için en etkili ve stabil kavrama şekli “modifiye kalem tutuşu” ile
“Standart kalem tutuşu” dur. Tutuş şekli alet üzerinde kontrolün sağlanması açısından
oldukca önemlidir. (Resim 58,59)
Resim 58
Resim 59
*Aletlerin kullanımı sırasında destek alınması
Alet ve eli stabilize etmek için, çalışırken daima parmak desteği alınmalıdır. İyi bir parmak
desteği etraf doku ve dişetinin yırtılması ve yaralanmasını önler. Genelde parmak desteği
için4. parmak kullanılır. Maksimum kontrol orta parmak alet boynu ve 4. parmak arasında
olduğunda sağlanır.
59
Farklı ağız içi parmak desteği varyasyonları mevcuttur: (Resim
Konvansiyonel: Çalışılan bölgenin hemen komşuluğundaki diş yüzeyleri üzerinden parmak
desteği alınır.
Çapraz ark: Aynı çenenin diğer tarafındaki diş yüzeyleri üzerinden parmak desteği alınır.
Karşıt ark: Karşıt çenedeki diş yüzeylerinden parmak desteği alınır. (örn. Üst çenede
çalışırken alt çeneden parmak desteği alınır.)
Parmak üzerinde parmak desteği: Çalışmayan elin baş veya işaret parmağından parmak
desteği alınır.
Ağız dışı destek alınması: Avuçiçi yukarı bakan destek
Avuçiçi aşağı bakan destek
Not: Hem işaret hem de baş parmağı aletin boyun veya sap kısmına yaslanmak suretiyle
ilave alet kontrolü ve dişe doğru yaslama kuvveti arttırılarak parmak desteği takviye
edilebilir.
60
Resim 60
Resim 61
Resim 62
Resim 63
Resim 64
Resim 65
61
Resim 66
Resim 67
Resim 69
Resim 68
Aletin kullanılması
Adaptasyon: Periodontal aletin çalışan ucunun diş yüzeyine yaslanmasıdır. Adaptasyonun
amacı aletin çalışan ucunun diş yüzeyi konturlarına tam uyumunu sağlamaktır. Bu, kök ve
yumuşak dokulara gelen travmanın önlenmesi ve aletin maksimum etkinlikte işlev görmesi
için şarttır.Örneğin tek kesici kenara sahip Gracey küretlerin kesen kenarı dış kenardır ve
dış kenar diş yüzeyine yaslanmalıdır. ( Şekil 18,19)
Dış kenar
(kesen kenar)
İç kenar
Şekil 18
Şekil 19
Açılama: Aletin çalışan yüzeyi ile diş yüzeyi arasındaki açıdır. Örneğin, bir küreti
subgingival bölgeye yerleştirirken açı 0 dereceye yakın olmalıdır. Diş yüzeyi temizliği ve kök
yüzeyi düzleştirmesi işlemleri esnasında ise optimum açılama 45-90 derecedir. 45
dereceden az açıyla alet kullanıldığında diş taşı iyi kavranamayacak ve diş taşının
üzerinden kayarak cilalı diştaşı yüzeyi oluşturulacaktır. Açılama 90 dereceden fazla
olduğunda ise, aletin kesici kenarından ziyade çalışan ucun lateral yüzeyi dişe bakacaktır
ve diş taşı uzaklaştırılamayacak veya cilalı hale getirilecektir. Dişeti küretajında cep epitelini
uzaklaştıracak şekilde alet 90 dereceden fazla açıyla dişe doğru yaslanmalıdır.( Şekil 17)
62
Şekil 20
A : 0 Derece: Bıçağın yerleştirilmesi için doğru açılama
B : 45 ila 90 Derece Arası: Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi düzleştirmesi için doğru
açılama
C : <45 derece : SRP için yanlış açılama
D: 90 dereceden fazla ; Dişeti küretajında cep epitelini uzaklaştıracak şekilde açılama
(SRP için yanlış açılama)
Aletlerin hareketi
2 temel alet hareketi mevcuttur:
1. Araştırma hareketi: Subgingival depozitleri ya da diş yüzeyindeki düzensizlikleri
saptamak için kullanılır.
2. Çalışma hareketi: Sert eklentilerin yerinden kaldırılması ve sement üzerinde yapılan
düzenleme hareketleri
Her iki hareket vertikal, oblik ve horizontal yönde çekme, bazen de itme hareketi ile
kullanılır.
EL ALETLERiNiN KULLANIMINDA HEKİM-HASTA POZiSYONLARI
Sağ üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Yan taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt (molarların distal yüzü için indirekt)
Ekartasyon: Ayna ya da çalışmayan elin işaret parmağı
Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük
parmağı yüzün sağ tarafında, alt çenenin yan yüzünde.
63
Resim 68
Sağ üst çene posterior bölge, sadece premolar kısmı: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Ayna ya da çalışmayan elin işaret parmağı
Destek parmak: Ağıziçi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu molar
dişlerin okluzal yüzüne yaslı
Resim 69
Sağ üst çene posterior bölge: Palatinal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf Aydınlatma: Direkt ve indirekt
Görüş: Direkt ve indirekt
Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük
parmağı yüzün sağ tarafında, alt çenenin yan yüzünde.
64
Resim 70
Sağ üst çene posterior bölge: Palatinal yüz
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ağız içi, avuçiçi yukarıya bakacak şekilde. Çalışmayan elin işaret parmağı
sağ maksiler posterior dişlerin okluzal yüzünde. Çalışan elin yüzük parmağı ya da
çalışmayan elin işaret parmağı.
Resim 71
Üst çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime uzak olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Arka taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı
65
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
maksiler dişlerin insizal kenarlarında ya da okluzal yüzlerinde.
Resim 72
Üst çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime yakın olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler
dişlerin insizal kenarında, okluzal ya da fasiyal yüzlerinde.
Resim 73
Üst çene anterior bölge: Palatinal yüz, hekime uzak olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Arka taraf
Aydınlatma: İndirekt Görüş: İndirekt Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
maksiler dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
66
Resim 74
Sol üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf
Aydınlatma: Direkt ya da indirekt
Görüş: Direkt ya da indirekt
Ekartasyon: Ayna
Destek parmak: Ağız dışı, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Orta parmak ve yüzük
parmağı yüzün sol tarafında, alt çenenin yan yüzünde.
Resim 75
Sol üst çene posterior bölge: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Arka ya da yan taraf
Aydınlatma: Direkt ya da indirekt
Görüş: Direkt ya da indirekt
Ekartasyon: Ayna
67
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
maksiler dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzünde.
Resim 76
Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya doğru olacak şekilde, karşıt ark,
deteklenmiş.Yüzük parmağı mandibular anterior dişlerin insizal kenarlarında ya da
mandibular premolarların fasiyal yüzlerindedir ve çalışmayan elin işaret parmağı ile
desteklenmiştir.
Resim 77
Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt ve indirekt
Görüş: Direkt ve indirekt
68
Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ekstraoral, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Orta parmağın ve yüzük
parmağının dış kısmı yüzün sol tarafında, alt çenenin yan yüzünde. Çalışmayan el, indirekt
aydınlatma için aynayı tutar.
Resim 78
Sol üst çene posterior bölge: Palatinal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Yok
Destek parmak: Ağıziçi, avuç içi yukarıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu maksiler
dişlerin okluzal yüzlerinde.
Resim 79
Sol alt çene posterior bölge: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da arka taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt ya da indirekt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı ya da ayna
69
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında, okluzal ya da fasiyal yüzlerinde.
Resim 80
Sol alt çene posterior bölge: Lingual yüz
Hekim pozisyonu: Ön ya da arka taraf
Aydınlatma: Direkt ya da indirekt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder.
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
Resim 81
Alt çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekime yakın olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı
70
Destek parmak: İntraoral, avuç içi aşağıya bakacak şekilde.Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
Resim 82
Alt çene anterior bölge: Fasiyal yüz, hekimden uzak olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Arka taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret ya da baş parmağı
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
Resim 83
Alt çene anterior bölge: Lingual yüz, hekimden uzak olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Arka taraf
Aydınlatma: Direkt ve indirekt
Görüş: Direkt ve indirekt
Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder.
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
71
Resim 84
Alt çene anterior bölge: Lingual yüz, hekime yakın olan kısımlar
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt ve indirekt
Görüş: Direkt ve indirekt
Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder.
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
Resim 85
Sağ alt çene posterior bölge: Fasiyal yüz
Hekim pozisyonu: Yan ya da ön taraf
Aydınlatma: Direkt
Görüş: Direkt
Ekartasyon: Çalışmayan elin işaret parmağı ya da ayna
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde.
72
Resim 86
Sağ alt çene posterior bölge: Lingual yüz
Hekim pozisyonu: Ön taraf
Aydınlatma: Direkt ve indirekt
Görüş: Direkt ve indirekt
Ekartasyon: Ayna dili ekarte eder.
Destek parmak: Ağız içi, avuç içi aşağıya bakacak şekilde. Yüzük parmağı komşu
mandibular dişlerin insizal kenarında ya da okluzal yüzlerinde
Resim 87
3. Elektrikle çalışan el aletleri-ultrasonik aletler: Elektrik enerjisini mekanik enerjiye
çevirerek, ultrasonik titreşimler ile dişler üzerindeki tartar ve lekelenmeleri uzaklaştırırlar.
Aletlerin ucunda meydana gelen titreşim tartarın üzerine yerleştiğinde diştaşının
uzaklaşmasına neden olur. Ultrasonik titreşimlerin meydana gelişi esnasında ısı
üretildiğinden aletin ucundan devamlı su akışı vardır. Kullanılmadan önce su ve devir
ayarı yapılmalıdır. Ucu hafif basınçla ileri geri hareketlerle adeta diş yüzeyini süpürür
şekilde diş yüzeyinde gezdirmek gerekir. Yanlış kullanılma ve diş taşı yüzeylerinin dışındaki
73
bölgelerde kullanma kök yüzeylerinin pürüzlenmesine ve dişlerin aşırı ısınmasına neden
olur.
Ultrasonik ve sonik aletlerin kullanım endikasyonları;
1)Büyük kütleli diştaşı mevcudiyetinde
2)Dokuların hassas olduğu durumlarda (örn.ANUG) sert ve yumuşak eklentilerin kolayca
kaldırılmasında
3)Taşkın amalgam restorasyonlarında (hafif taşkın kenarları kaldırabilir.)
4)Ortodontik bantların sökümü sonrası siman artıklarının temizlenmesinde
5)Diş yüzeyine sıkı tutunmuş inatçı diştaşlarının daha az kuvvetle ve daha kısa sürede
uzaklaştırılmasında kullanılır.
*Ultrasonik ve sonik aletler, el aletlerinin aksine çalışırken dokunma hassasiyetinin
azalmasına neden olur.
Kontrendikasyonlar;
1)Kalp pili taşıyan hastalarda
2)Enfeksiyöz hastalığa sahip hastalarda (ultrasonikler ortama oldukça fazla aerosol
yaydıklarından dolayı mevcut enfeksiyonun yayılmasına neden olurlar. Bu nedenle üst
solunum yolları enfeksiyonu, hepatit, AIDS gibi hastalıklara sahip kişilerde kullanılmaması
tercih edilir)
3)Rezin porselen veya kompozit restorasyonu bulunan hastalarda
4)Kusma refleksi yüksek olanlarda
5)Küçük çocuklarda
6)Uygulamada ağrı oluyorsa
D)Antibiyotik kullanımı
Periodontal hastalıklar, spesifik mikrobiyal ajanların oluşturduğu subgingival enfeksiyon
sonucu oluşmaktadır ve geleneksel tedavilerde; diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi
düzleştirmesi
veya
cerrahi
operasyonlarla
subgingival
mikrobiyal
floranın
baskılanması/eliminasyonu amaçlanır. Antimikrobiyal ajanlar periodontolojide çok uzun
süredir kullanılmaktadır. Ancak tek başına antibiyotik tedavisi periodontal problemlerin
tedavisini değil sadece baskılanmasını sağlar. Bu nedenle başlangıç tedavisi mutlaka
yapılmalı, diş üzerindeki mikroorganizmaları antibiyotik etkilerinden koruyan biyofilm
tabakası parçalanmalıdır. Antibiyotiklerin mekanik periodontal tedaviye sadece yardımcı
olarak kullanılabileceği unutulmamalıdır.
74
Periodontal tedaviye ek olarak antimikrobiyal ajanların kullanılmasının şu faydaları
olabilir:
*Mekanik periodontal tedaviyle uzaklaştırılamayan periodontal dokulara penetre olmuş veya
ulaşılamayan kök yüzeylerine lokalize olmuş bakterilerin eliminasyonunda etkili olabilirler.
*Periodontal cerrahiye duyulan gereksinimi azaltabilir veya elimine edebilirler. Ayrıca
hastanın kontrol aralıklarını uzatabilirler.
*Konak modülasyonu sağlayabilir veya kemik rejenerasyonunu ve yeni ataşman oluşumunu
arttırabilirler.
75

Benzer belgeler