Olgu Sunumu Yoğun Bakım Olgu Sunumu: Nöroleptik Malign

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 26:(2)# 19;251-255, 2009
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=287
Olgu Sunumu
Yoğun Bakım Olgu Sunumu: Nöroleptik Malign Sendrom Benzeri Alkol Yoksunluk
Deliryumu
Ozan AKYÜREKLİ, Deniz SELÇUKİ
Celal Bayar University, Faculty of Medicine, Dept. of Neurology, Manisa, Turkey
Özet
Bilimsel Zemin: Alkol yoksunluk deliryumu, alkol alımının azaltılması ve kesilmesi
sonrasındasaatler veya günler içinde gelişen bir tablodur. Otonomik hiperaktivite, tremor,
insomnia, geçici görsel, işitsel ve taktil halusinasyonlar, bulantı,kusma,anksiyete,ajitasyon ve
grand mal nöbet görülebilen belirtilerdir.
Olgu: 36 yaşında, bayan,evli,iki çoçuklu,ev hanımı,Afrika kökenli İngiliz hasta bilinç
bulanıklığı,ateş,tüm vucutta yaygın tremor yakınmaları ile getirilen hastanın ilk acil
değerlendirilmesinde bilinç bulanıklığı ve tüm vücutta yaygın rijidite ile yaygın tremor
bulgularından başka 40 C ateş,taşikardi,terleme,TA yüksekliği,görsel hallüsinasyonlar,
lökositoz,kreatin kinaz değerinde 200 kattan fazla yükselme,potasyum değerinde düşüklük ve
karaciğer enzimlerinde yükseklik bulguları ve olası nöroleptik kullanımı ile Nöroloji kliniği
yoğun bakım ünitesine ileri tetkik ve tedavi amacıyla yatırıldı.
Tartışma: Alkol yoksunluk deliryumu iyi anamnez alınmadığı ve iyi değerlendirilmediği
takdirde ayırıcı tanıda yanılgıya düşülebilecek bir tablodur. Tablonun ayırıcı tanısı mortalite
riskinin yüksek olması nedeniyle önem arzetmektedir. Söz konusu olgu ilk bakışta Nöroleptik
Malign Sendrom olarak değerlendirilmiş olup detaylı değerlendirme sonucunda Alkol
yoksunluk deliryumu tanısı almıştır ve Nöroleptik malign sendromu ile ayırıcı tanısı yapılarak
literatür ışığında gözden geçirilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Deliryum, alkol yoksunluk sendromu, malign nöroleptik sendrom
Alcohol Withdrawal Delirium Like Neuroleptic Malignant Syndrome: Intensive Care
Case Report
Abstract
Background: Heavy drinkers who suddenly decrease their alcohol consumption or abstain
completely may experience in hours or days alcohol withdrawal delirium. Symptoms may
include the following:Autonomic hiperactivity, tremors,insomnia,transient hallucinations
(auditory, visual, or tactile), nausea/vomiting, anxiety or agitation and grand mal seizures.
Case: A 36 years old,woman,married,have two child,housewife,African-British patient
suffered clouded conciousness, hyperthermia,tremors all around the body.Fırst exemination of
patient in emergency department established clouded conciousness, widespread rigidity and
tremors all around the body, hyperthermia (40 C degrees),tachycardia,sweating, hypertension,
visual hallucinations, leukocytosis,increasing of creatine kinase rates more than 200 equal
amount, hypokalemia,increasing of liver enzymes. With this findings and neuroleptic intake
doubt patient hospitalized for further exemination and treatment.
251
J.Neurol.Sci.[Turk]
Conclusion: Alcohol withdrawal delirium must be identified because it is accompanied by
substantial mortality. Anamnesis and investigation should be sufficient for differential
diagnosis. This case diagnosed as neuroleptic malignant syndrome after first exemination.
After the detailing exemination diagnosis changed to alcohol withdrawal delirium.We made
the differential diagnosis and inspected the case with help of the literature.
Keywords: Delirium,alcohol withdrawal syndrome, neuroleptic malignant syndrome
Tedavide ana hedef, sıvı ve elektrolitlerin
yerine
konması
ve
sedasyonun
(7)
sağlanmasıdır .
GİRİŞ
Uzun süreli alkol alımına bağlı olarak,
santral sinir sisteminde, kompanzatuvar
mekanizmalarla, alkolun depresif etkisi,
ortadan kaldırılmaya çalışılır. Alkol
alımının ani kesilmesine bağlı olarak,
santral
sinir
sistemi,
eksitatuvar
mekanizmaların hakimiyetine geçer ve
sonuçta, alkol yoksunluğu tablosuyla karşı
karşıya kalınır(5,7). Alkol yoksunluk
sendromu iki tiptir. Bunlar; I-Minör (alkol
yoksunluk
deliryumu)
II-Majör'dür
(deliryum tremens)(7). Majör tablo, minöre
oranla çok daha az sıklıkla görülür ve daha
ciddi bir tablodur(7). Alkol yoksunluk
deliryumu, alkol alımının azaltılması veya
kesilmesinden sonraki 8 saat ile birkaç gün
içinde meydana gelir(6,7). Alkol yoksunluk
deliryumunun
tanısında,
Amerikan
Psikiyatri
Birliği'nin
2000
yılında
belirlediği kriterler esas alınır. Bu kriterler;
OLGU SUNUMU
36
yaşında,bayan,evli,iki
çoçuklu,ev
hanımı,Afrika kökenli İngiliz hasta. Celal
Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil
Servisi'ne, bilinç bulanıklığı, ateş, tüm
vücutta yaygın tremor yakınmaları ile
getirilen
hastanın,
ilk
acil
değerlendirilmesinde, bilinç bulanıklığı ve
tüm vücutta yaygın rijidite ile yaygın
tremor bulgularından başka, 40 C derece
ateş, taşikardi, terleme, arteriyel tansiyon
(TA)
yüksekliği,görsel
hallüsinasyonlar,lökositoz,kreatin
kinaz
değerinde
200
kattan
fazla
yükselme,potasyum değerinde düşüklük ve
karaciğer enzimlerinde yükseklik bulguları
ve olası nöroleptik kullanımı öyküsü
nedeniyle, malign nöroleptik sendrom ön
tanısı düşünülerek, nöroloji kliniği yoğun
bakım ünitesine, ileri tetkik ve tedavi
amacıyla yatırıldı.
1-Alkol alınımının azaltılması veya
kesilmesi,
2-Saatler veya günler içinde;
-Otonomik hiperaktivite (terleme, taşikardi
vb.),
-Tremor,
-İnsomnia,
-Geçici
görsel,
işitsel,taktil
halusinasyonlar,
-Bulantı, kusma,
-Ajitasyon,anksiyete,
-Grand mal nöbet gibi semptomlar
gelişmelidir.
3-Yukarıdaki
semptomlar,
kişinin
yaşamsal faaliyetlerini bozacak düzeyde
olmalı,
4-Bu semptomlar, başka bir organik veya
mental bozuklukla ilişkili olmamalıdır(1).
Hastanın yakınının verdiği ek bilgilerle,
anamnez derinleştirildi. Hasta, 1997
yılında,
kolesistektomi
operasyonu
geçirdikten sonra depresyon tanısı almış.
Ancak, önerilen psikiyatrik tedaviyi
kullanmamış. Bu dönemden sonra, günde
bir buçuk şişe alkol (brandy) kullanmaya
başlamış.
Bir
yıl
kadar
önce,
beslenmesinde bozulma, kilo kaybı, görsel
ve
taktil
hallüsinasyonlar,paranoid
sanrılar,tremor ve bir kez olan jeneralize
tonik klonik tarzda konvülziyon geçirerek,
Londra'da bir psikiyatri kliniğinde, yatarak
tedavi görmüş. Ancak önerilen tedaviye
252
J.Neurol.Sci.[Turk]
devam etmiyerek, aynı şekilde, alkol
kullanımına devam etmiş. Tatil amacıyla
Türkiye'ye gelen hastanın alkol alımı,
yakınları tarafından engellenmiş. 3 gün
boyunca alkol almayan hastada bulantı,
kusma, ishal ve halsizlik yakınması
olmuş.Yaklaşık 12 saat sonra, 2 dakika
kadar süren jeneralize tonik klonik tarzda
konvulsiyon, ardından bilinç bulanıklığı,
görsel
hallüsinasyon,tremor,taşikardi
yakınmaları nedeniyle bir hastaneye
başvurmuş.
Hastanın
yakınmalarının
psikiyatrik olduğu söylenerek, Manisa Ruh
Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesine
(MRSHH) sevk edilmiş. MRSHH'ne gelen
hasta, organik etiyoloji araştırılması ve
genel durumunun stabilizasyonu amacıyla,
yoğum bakım ünitesi şartlarında takip
edilmesi gerekliliği düşünülerek, Celal
Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesine sevk
edilmiş.
oryantasyonunda
bozulma,görsel
hallüsinasyonlar,paranoid ve perseküsyon
sanrıları tesbit edildi.Direkt ışık refleksi
+/+ ,indirekt ışık refleksi +/+ olarak
değerlendirildi.Kranial
sinir
bakısı
olağandı.Yaygın
dört
yanlı
kas
rijiditesi,tremor,ağızda
diskinetik
hareketler mevcuttu.
Hastaya, öncelikle, intravenöz (IV) sıvı
infüzyonuna başlandı.Nazogastrik sonda
takılarak,
enteral
beslenmesi
sağlandı.Ajitasyonları olması nedeniyle,
Diazepam
ampul,
IV
olarak
uygulandı.Hipopotasemi
nedeniyle,
elektrolit takibi yapılarak, potasyum klorür
replasman tedavisine başlandı.Hastanın
görsel
hallüsinasyonlarının
devam
etmesi,paranoid sanrı ve ajitasyonunun
olması,bu
bulgulara
tremor,ateş
yüksekliği,hipertansiyon ve taşikardinin
eşlik etmesi ve eşine ulaşılmasıyla alınan
öykü neticesinde, hastanın yüksek dozda
alkol kullandığının anlaşılması ve tatile
geldikleri zamandan itibaren alkol
almadığının öğrenilmesi üzerine, alkol
yoksunluk
deliryumu
tanısı
düşünüldü.Karaciğer
enzimlerinde
yükseklik olması nedeniyle, Lorazepam, 6
mg/gün dozunda verilerek detoksifikasyon
tedavisine başlandı. Tiamin, 250 mg/gün
dozunda uygulandı. IV sıvılarla beraber
potasyum replasman tedavisine başlandı.
Uyku
düzeni
sağlanan
hastanın,
detoksifikasyon tedavisine başlanmasından
yaklaşık
12
saat
sonra,
tremoru,ajitasyonu,görsel hallusinasyonları
kayboldu.Oryantasyon
bozukluğunda
dalgalanma izlendi.Karaciğer enzimlerinde
düşme izlendi.Genel durumu düzelen
hastada, izlem sırasında, konvulziyon
görülmedi.Hastanın karaciğer fonksiyon
testlerinin değerlerinde düşme izlenmesi
üzerine, eşdeğer dozda ,Diazepam 35
mg/gün
azaltılarak
geçildi.Hastanın
deliryum tablosunda, tam olarak düzelme
izlenmedi.Hastanın ülkesine dönmesi
gerektiği için, tedavisine ülkesinde devam
etmek üzere, taburcu edildi.
Hastanın özgeçmişinde, 1997 yılında
kolesistektomi operasyonu,1997 yılından
beri günde 1.5 şişe kadar alkol (brandy)
kullanımı, 13 yaşından beri günde 2 paket
kadar sigara kullanımı,1 yıl kadar önce,
benzer yakınmalarla, 15 gün boyunca
Londra'da bir psikiyatri kliniğinde
hospitalizasyon öyküsü mevcut. Oğlunda
penisilin alerjisi, annesinde ve erkek
kardeşinde alopesi,babasında koroner arter
hastalığı öyküsü mevcut.
Hastanın fizik muayenesinde, TA:140/80
Ateş:40 C derece Nabız:140/dakika olarak
ölçüldü. Bilinç bulanıklığı, yer, zaman ve
kişi
oryantasyonunda
bozulma,
tremor,skleralarda ikterik görünüm tesbit
edildi.Solunum sistemi muayenesinde,
olağan dışı bir bulguya rastlanmadı. Kalp,
ritmik ve taşikardik olarak saptandı.Ek ses
ve üfürüme rastlanmadı.Dört yanlı
periferik nabızlar, palpabl olarak tesbit
edildi.Batında, mediyan insizyon skarı
görüldü.Barsak sesleri, normoaktif tesbit
edildi. Defans, rijidite ve organomegaliye
rastlanmadı.
Hastanın
nörolojik
muayenesinde,
Glaskow koma skalası, E4M2-3V2 olarak
değerlendirildi.
Yer,
zaman,kişi
253
J.Neurol.Sci.[Turk]
Hastanın anamnezinin derinleştirilmesi,
bizi, doğru tanıya götürmüştür. Hasta,
alkol yoksunluk deliryumu tanı kriterlerini
karşılamaktadır. Hastada uzun süreli alkol
kullanımı ve alkol alımının ani olarak
kesilmesi öyküsü mevcuttur. Alkol
alımının kesilmesinden 3 gün sonra,
hastada, ateş,bilinç bulanıklığı, vücutta
konvulziyonu
düşündüren
yaygın
kasılmalar
gelişmiştir.Hastanemizde
yapılan ilk değerlendirmede, otonomik
hiperaktivite bulguları, tremor, görsel
halusinasyonlar,
ajitasyon
tesbit
edilmiştir.Hasta, yoğun bakımda izleme
alınmıştır.Yapılan
ileri
tetkikler
sonucunda, bu tabloya neden olabilecek
herhangi bir veri saptanmamıştır.Hastanın
tanısı, alkol yoksunluk deliryumu olarak
kabul edilmiştir.Tedavisi de bu yönde
düzenlenmiştir.Uygulanan tedavi göz
önüne alındığında ve nöroleptik malign
sendromunun da dozdan bağımsız olarak
gelişebildiği düşünüldüğünde, hastada bu
sendromun dışlanabilmesi, tedaviye alınan
yanıtla desteklenmiştir.
TARTIŞMA
Alkol kullanımı, sağlık sorunları içinde,
önemli bir yer işgal etmektedir ve
beraberinde, alkol yoksunluk deliryumu
gibi birçok sağlık sorunlarını da gündeme
getirmektedir(3). Yapılan karşılaştırmalı
çalışmalarda, günde 6 ve üzeri bardak alkol
alanlarda, mortalite oranının %50'nin
üzerinde olduğu gösterilmiştir(4,6). Bunların
%5-15'i alkol yoksunluk deliryumuna
bağlıdır(6,7). Fatal olan bu tabloya,
enfeksiyon, hipertermi,dolaşım kollapsı
eşlik eder.Bu olgularda, beyinde deliryuma
bağlı herhangi bir histolojik anormallik
tesbit edilemez(7). Alkol yoksunluk
deliryumu, alkol alımının kesilmesinden
sonraki saatler ve günler içinde gelişir(7) .
Bizim vakamızda da, uzun süreli ve yüksek
dozda alkol alım öyküsü olup, alkol
alımının kesilmesinden 3 gün sonra bu
hastalık tablosu meydana gelmiştir. Bu
hastalarda, uzun süreli ve yüksek dozda
alkol alım öyküsü bulunmalıdır.Ölüm riski
olan bu tabloda, ayırıcı tanı yapılması
önemlidir.Çünkü bu tablo, birçok tabloyla
karışabilmektedir.Bizim vakamızda da,
hastanın ilk başvurusunda, alkol kullanım
öyküsünün bilinmemesi ve tablonun,
nöroleptik malign sendromuna çok
benzemesi nedeniyle, hasta, bu öntanı ile
izleme alınmıştır.Çünkü, hastadaki mevcut
bulgular, nöroleptik malign sendrom tanı
kriterlerini
karşılamaktadır.Tek
fark,
hastada bu tabloya neden olacak ilaç
kullanım öyküsünün bulunmamasıdır.Bu
kriterler;
Sonuç olarak; alkol yoksunluk deliryumu,
mortalite riski yüksek olan bir tablodur.
Dünyada
görülme
sıklığı
oldukça
yüksektir.Ayırıcı tanıda dikkatli olmak
gerekmektedir.Ayrıca bu vaka ile iyi
anamnezin ve değerlendirmenin ,ayırıcı
tanı açısından önemi bir kez daha
vurgulanmıştır.
nöroleptik veya bu tabloya neden olacak
benzeri bir ilaç kullanımı sonrasında,
İletişim:
Ozan Akyürekli
E-mail: [email protected]
majör; ateş, rijidite, kreatin kinaz (CK)
artışı,
minör; taşikardi,
anormal arteriyel
tansiyon, taşipne, bilinç bulanıklığı,
terleme ve lökositozdur(2).
Gönderilme Tarihi: 06 Mart 2008
Revizyon Tarihi: 08 Temmuz 2008
Kabul Tarihi: 16 Eylül 2008
Yine, işitsel halusinasyonlarla başlayan,
düzelmeyen ve kronik psikozlara dönüşen
alkol yoksunluğu durumu, paranoid
şizofreni ile karıştırılabilir(7).
254
J.Neurol.Sci.[Turk]
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2009
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk]
ISSNe 1302-1664
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
255
American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 4th ed., text
revision. Washington, D.C.: American Psychiatric
Association, 2000:216.
Levenson J.L. Neuroleptic malignant s. Am J
Psychiatry 1985;142:I 137-45
Michael F., Cushman Jr.P.,Hill A. J.,Kasser
C,Kraus M.,Nauts D.,Saitz R.,Smith J. W.,Sullivan
J.,Thiessen N. Pharmacological Management of
Alcohol
Withdrawal
JAMA,July
9,1997Vol.278,No.2
Powell A.H. Alcohol withdrawal in critical care
Nursing,Aug2000,30,8; pg.CC1
Saitz R. Alcohol withdrawal Alcohol health &
research world Vol.22 No.1,1998
Schumacher L.,Pruitt II J.N.,Phillips M. Identifying
patients “at risk” for alcohol withdrawal syndrome
and a treatment protocol Journal of Neuroscience
Nursing,Jun 2000;32,3 pg.158
Victor M.,Ropper A.H. Adams and Victor's
Principles of Neurology 7. edition, 2001 Chapter 42
pg.1239