Ocak 2014, Cilt 6, Sayı 1 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

ISSN 2148 - 273X
.
Istanbul
Kanuni Sultan Süleyman
Tıp Dergisi
(JOPP dergisinin devamıdır)
Ocak 2014
Cilt: 6
Sayı: 1
SAHİBİ
Necati TAŞKIN (Hastane Yöneticisi)
EDİTÖRLER
Ali İsmet TEKİRDAĞ, Sultan KAVUNCUOĞLU, Nurettin HEYBELİ
EDİTÖR YARDIMCISI
Kamuran ZİYARETLİ ŞANLI
YAYIN KURULU
Hasan ÖNAL
Nuray AKTAY AYAZ
Gonca YILDIRIM
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi Türkiye Atıf Dizini (Türkiye Citation Index) ve
TÜBİTAK / ULAKBİM veri tabanlarında yer almaktadır.
Kapak Tasarımı: Prof. Dr. Nurettin Heybeli tarafından yapılmıştır.
www.kanunieah.gov.tr
Sahibi:
Necati Taşkın
Yayın Türü: Yerel Süreli
Yazı İşleri Müdürü:
Kamuran Ziyaretli Şanlı
Yayın Evi ve Baskı Yeri: LOGOS YAYINCILIK TİC. A.Ş.
Yönetim Yeri / Yayıncı:
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Turgut Özal Cad. No. 1 Halkalı/Küçükçekmece/İSTANBUL
Tel: 0212 404 15 00
Yıldız Posta Cad. Sinan Apt. No. 36 D. 66/67 34349 Gayrettepe-İstanbul
Tel: (0212) 288 05 41 - (0212) 288 50 22 Faks: (0212) 211 61 85
E-mail: [email protected] www.logos.com.tr
S. B. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Süreli Yayınıdır.
Ocak, Mayıs ve Eylül aylarında olmak üzere yılda 3 sayı olarak yayınlanır.
Bu dergi Acid Free (Alkali) kağıda basılmaktadır. / This journal is printed on Acid-Free paper
DANIŞMA KURULU
• AİLE HEKİMLİĞİ
Dilek Toprak (İstanbul)
• ANESTEZİ VE REANİMASYON
ALGOLOJİ
Mustafa Tayfun Aldemir (İstanbul)
Leyla Saitoğlu (İstanbul)
• BEYİN CERRAHİSİ
Ali Osman Akdemir (İstanbul)
İbrahim Alataş (İstanbul)
Erhan Emel (İstanbul)
Feyza Karagöz Güzey (İstanbul)
• ÇOCUK ALLERJİ VE
İMMÜNOLOJİ HASTALIKLARI
Arzu Babayiğit Hocaoğlu (İstanbul)
Haluk Çokuğraş (İstanbul)
Ayça Vitrinel (İstanbul)
• ÇOCUK CERRAHİSİ
Mehmet Eliçevik (İstanbul)
Haluk Emir (İstanbul)
Serdar Sander (İstanbul)
Gülay Aydın Tireli (İstanbul)
• ÇOCUK HEMATOLOJİ-ONKOLOJİ
Arzu Akçay (İstanbul)
Sema Anak (İstanbul)
Gülyüz Öztürk (İstanbul)
Zafer Şalcıoğlu (İstanbul)
Bahattin Tunç (Ankara)
Rüveyda Bundak (İstanbul)
Feyza Darendeliler (İstanbul)
• ÇOCUK GASTROENTEROLOJİSİ
Ebru Çengel Kültür (Ankara)
• ÇOCUK VE ERGEN
RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI
Fuat Kırcelli (İstanbul)
Emine Türkkan (İstanbul)
Şule Ünal (Ankara)
• ÇOCUK İNFEKSİYON
• ÇOCUK YOĞUN BAKIM
Demet Demirkol (İstanbul)
Metin Karaböcüoğlu (İstanbul)
HASTALIKLARI
Emin Sami Arısoy (Kocaeli)
• NEONATOLOJİ
Melike Keser Emiroğlu (Konya)
Mete Akisu (İzmir)
Selim Öncel (Kocaeli)
Melih Çetinkaya (İstanbul)
Nevin Hatipoğlu (İstanbul)
Saadet Arsan (Ankara)
Rengin Şiraneci (İstanbul)
Uğur Dilmen (Ankara)
• ÇOCUK KARDİYOLOJİ
Ayla Günlemez (Kocaeli)
Ayşe Engin Arısoy (Kocaeli)
Ayşe Güler Eroğlu (İstanbul)
Nilgün Kültürsay (İstanbul)
Funda Öztunç (İstanbul)
Fahri Ovalı (İstanbul)
Alper Güzeltaş (İstanbul)
Yıldız Perk (İstanbul)
Gül Sağın (İstanbul)
Sibel Özbek (İstanbul)
• ÇOCUK KARDİYOVASKÜLER Münevver Türkmen (Aydın)
Mehmet Vural (İstanbul)
Mehmet Yalaz (İzmir)
Sertaç Aydın (İstanbul)
• ENDOKRİNOLOJİ
BÜYÜME-GELİŞME
Erdal Adal (İstanbul)
HASTALIKLARI
Gönül Aydoğan (İstanbul)
CERRAHİ
• ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ,
• ÇOCUK RUH SAĞLIĞI VE
• ÇOCUK NEFROLOJİSİ
Taner Bayraktaroğlu (Zonguldak)
İpek Akil (İstanbul)
Neşe Bıyıklı (İstanbul)
• FİZİKSEL TIP VE
Alev Yılmaz (İstanbul)
Selami Akkuş (Ankara)
Salim Çalışkan (İstanbul)
REHABİLİTASYON
VE METABOLİZMA
Figen Çokuğraş (İstanbul)
• ÇOCUK NÖROLOJİSİ
• GENEL CERRAHİ
Tülay Erkan (İstanbul)
Mine Çalışkan (İstanbul)
Gürhan Baş (İstanbul)
Nafiye Urgancı (İstanbul)
Burak Tatlı (İstanbul)
Hamdi Bülent Uçan (İstanbul)
Tufan Kutlu (İstanbul)
Kürşat Bora Çarman (Gaziantep)
Bülent Kaya (İstanbul)
Coşkun Yarar (Eskişehir)
Suat Can Ulukent (İstanbul)
• ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI
Zeynep Seda Uyan (Kocaeli)
• ÇOCUK ROMATOLOJİ
• ÇOCUK HASTALIKLARI
Müferret Ergüven (Kocaeli)
Murat Elevli (İstanbul)
Abdussamet Yalçın (Ankara)
Mehmet Yaşar (İstanbul)
Nuray Aktay Ayaz (İstanbul)
Özgür Kasapçopur (İstanbul)
• GÖĞÜS CERRAHİSİ
Murat Kara (İstanbul)
• HEMATOLOJİ
İmdat Dilek (Ankara)
• İÇ HASTALIKLARI
Mehmet Ali Çıkrıkçıoğlu (İstanbul)
Ömür Tabak (İstanbul)
Tufan Tükek (İstanbul)
• İNFEKSİYON HASTALIKLARI
VE MİROBİYOLOJİ
Mehmet Akın Taşyaran (Ankara)
Kadriye Kart (İstanbul)
Alper Şener (Çanakkale)
Fehmi Tabak (İstanbul)
• KADIN HASTALIKLARI VE
DOĞUM
Murat Api (Adana)
Melahat Dönmez (İstanbul)
Kemal Güngördük (Mardin)
Haluk Erdal Malatyalıoğlu (Samsun)
Mesut Abdulkerim Ünsal (Trabzon)
• İNFERTİLİTE, ENDOKRİNOLOJİ
Murat Berkanoğlu (Antalya)
İsmail Çepni (İstanbul)
Cem Demirel (İstanbul)
Fatih Durmuşoğlu (İstanbul)
Cem Fıçıcıoğlu (İstanbul)
Erdal Kaya (İstanbul)
Özay Oral (İstanbul)
Cihat Ünlü (İstanbul)
Gonca Yıldırım (İstanbul)
• JİNOKOLOJİK ONKOLOJİ
• NEFROLOJİ
Taner Baştürk (İstanbul)
Rümeysa Kazancıoğlu (İstanbul)
• NÖROLOJİ
Orhan Deniz (İstanbul)
Ahmet Gülkılık (İstanbul)
Kadir Güzin (İstanbul)
Sezai Şahmay (İstanbul)
• PERİNATOLOJİ
Alev Atış (İstanbul))
• ORTOPEDİ VE
TRAVMATOLOJİ
Halil İbrahim Balcı (İstanbul)
Kerem Birsel (İstanbul)
Ali Gedikbaş (İstanbul)
Mehmet Erdil (İstanbul)
Vedat Dayıcıoğlu (İstanbul)
Nuh Mehmet Elmadağ (İstanbul)
Ahmet Gül (İstanbul
Ali Erşen (İstanbul)
İbrahim Polat (İstanbul)
Gazi Zorer (İstanbul)
Gökhan Yıldırım (İstanbul)
• ÜROJİNEKOLOJİ
Alpaslan Akyol (Elazığ)
Cemal Ark (İstanbul)
İbrahim Çelebi (İstanbul)
• KARDİYOLOJİ
Atilla Rasih Yener (İstanbul)
• MİKROBİYOLOJİ VE KLİNİK
MİKROBİYOLOJİ
Tuncay Özekinci (Diyarbakır)
• RADYOLOJİ
A.Tan Cimilli (İstanbul)
Ali Er (İstanbul)
Mustafa Fatih İnecikli (İstanbul)
• TIBBİ GENETİK
Ahmet Aydın (İzmir)
Ayşegül Çınar Kuşkucu (İstanbul)
Beyhan Tüysüz (İstanbul)
Adnan Yüksel (İstanbul)
.
Istanbul
Kanuni Sultan Süleyman
Tıp Dergisi
ISSN 2148 - 273X
Ocak 2014
Cilt: 6
Sayı: 1
İçindekiler
Klinik Araştırmalar / Clinical Investigations
• İVF Gebelikleri Yüksek Preklampsi Riski ile İlişkilidir
IVF Pregnancies is Associated with Increased Risk for Preeclampsia
A. Özer, E. Karaman, Y. Karaman, C. İnan, H. Talay ..........................................................
1-5
• Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi
Analysis of 147 Total Laparoscopic Hysterectomy Cases
T. Karacan, T. A. Usta, M. M. Naki, A. Çalık, A. Tosun, E. Okuyan .....................................
6-13
• Preoperatif Yapılan Dilatasyon ve Küretaj Endometrial Patolojileri Değerlendirmede
Yeterli mi?
Is Preoperative D&C Adequate for Determine to Endometrial Pathologies
T. Karacan, T. A. Usta, H. Dayan, M. M. Naki .....................................................................
14-19
• Over Torsiyonu Tanısında Klinik, Radyolojik ve Laboratuvar Parametrelerinin Önemi:
Retrospektif Çalışma
The Importance of Clinical, Radiological and Laboratory Parameters in the Diagnosis of
Ovarian Torsion: Retrospective Study
S. B. Kavak, E. Kavak, B. Kurkut, R. İlhan, M. Başpınar ....................................................
20-22
• Neonatal Transportun Preterm Bebeklerin Morbidite ve Mortalitesine Etkileri
The Effect on Mortality and Morbidity of Neonatal Transport in Preterm Babies
S. Kavuncuoğlu, N. Bayram, E. Öztürk, E. Y. Aldemir, A. S. Özbek ....................................
23-29
• Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
The Effect of Mode of Delivery on The Clinical Course of Very Low Birth Weight Infants
Ö. Serçe, D. Benzer, T. Gürsoy, F. Ovalı, G. Karatekin .......................................................
30-36
• Çocuklarda Akut Apandisit Tedavisinde Laparoskopik ve Açık Apendektominin
Karşılaştırılması
A Comparison of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for Acute Appendicitis in
Children
E. Divarcı, F. Kılıç, M. Kanğın ..............................................................................................
37-40
Olgu Sunumları / Case Reports
• Yapışık İkizler: Olgu Sunumu
Conjoined Twins: A Case Report
D. Kahvecioğlu, S. Alan, D. Yıldız, U. Çakır, Ö. Erdeve, B. Atasay, S. Arsan .....................
41-43
• Literatür Eşliğinde Perinatal Varisella Enfeksiyonu: Olgu Sunumu
Perinatal Varicella Infection Accompanied by Literature: A Case Report
S. Okumuşoğlu Karaca, Z. Küçük, A. Gilanlıoğlu, Y. Ergün ................................................
44-48
• Kornual Ektopik Gebelikte Yönetim: İki Olgu Sunumu
The Management of Cornual Ectopic Pregnancy: Two Case Reports
E. Karaman, B. Gülaç, Y. Karaman, D. Uyan Hendem, A. Han ..........................................
49-53
54-56
Editöre Mektup .....................................................................................................................
Editörden
Değerli Meslektaşlarım,
Hepinizin 2014 yılını kutlar, sağlıklı başarılı ve huzurlu bir yıl olmasını dileriz.
Bakırköy Doğumevi Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma hastanesi 1968
yılından itibaren Kadın Doğum, 1989 yılından beri çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında eğitim
veren bu konuda Türkiye’nin üç büyük hastanesinden biri idi. Merkezimiz bir yandan hizmete
devam ederken eğitim alanında 1990 başından itibaren pediatri, kadın doğum, çocuk cerrahi
alanında yandal ünitelerini kurmuştur. Yetişen uzmanlar kendi alanında hizmet ve eğitime
büyük katkıda bulunmuşlardır. Nisan 2011 tarihinde hastanemiz Bakırköy'den Halkalı bölgesine taşınarak Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi adıyla ve genel hastane
olarak hizmete başlamıştır. 1990’lı yıllardan beri lokal olarak yayınlanan dergimiz (JOPP)
2009 Ocak tarihinde jinekoloji-obstetri, pediatri, pediatrik cerrahi (JOPP) adıyla hakemli dergi,
2012 Aralık tarihinde ise TÜBİTAK tıp dizininde 1308-6715 ISSN kodu ile yayınlanmıştır.
Dergimiz 01.01.2014 tarihinden itibaren yine Türkiye Atıf Dizini ve TÜBİTAK/ULAKBİM
veri tabanında yerini koruyarak yeni adı ve yeni 2148-273X ISSN no’su ile “İSTANBUL
KANUNİ SULTAN SÜLEYMAN TIP DERGİSİ” (JOPP) olarak yayınlanacaktır. Bu tarihten itibaren dergimizde diğer bilim dallarından da araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler yer alacaktır. Dergi çalışmalarında gerek yazılarıyla, gerekse hakem olarak bizlere destek veren
meslektaşlarımıza şimdiden çok teşekkür eder saygı ve sevgilerimizi sunarız.
Editör
Ali İsmet TEKİRDAĞ
Editör
Sultan KAVUNCUOĞLU
Editör
Nurettin HEYBELİ
Önsöz
Değerli Meslektaşlarım,
Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi tıbbın her alanında tanı ve
tedavi hizmeti vermenin yanı sıra eğitim ve araştırma hastanesi olmanın gereklerini de eksiksiz olarak yerine getirme yolunda emin adımlarla ilerlemektedir.
Nasıl ki 2. Murad ve Fatih Sultan Mehmed dönemlerinde gelişmiş Osmanlı medeniyeti Kanuni Sultan Süleyman devrine gelindiğinde en muhteşem günlerine ulaştı ise, dergimiz
Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi (İKSSTD) de öncü olan Jinekoloji Obstetrik Pediatri ve
Pediatrik Cerrahi (JOPP) Dergisinden devraldığı ilim ve irfan bayrağını çok daha yükseklere
taşıyacağına olan inancımız tamdır.
Adımızı aldığımız Kanuni Sultan Süleyman Osmanlı İmparatorluğunu sadece maddi
ve siyasi kuvvetlerle değil, aynı zamanda devrinde yetişen bilim ve sanat camiasına verdiği
büyük destek ve bu camiaların da katkılarıyla başarıyla yönetmişti. Bu sayededir ki, O adını
tarihimize “Muhteşem Süleyman” olarak yazdırmıştır.
Hastanemizde de bu sorumluluğunun bilincinde olan tüm çalışanlarımıza her türlü
desteği vererek, onların üstün gayret, hiç eksiklmeyen heyecan ve motivasyonlarıyla, bilimin
ışığında, hastanemizi son teknolojik alt yapıya sahip markalaşmış bilim insanlarıyla donatıp
milletimiz ve ülkemizin hizmetine sunmak gayreti içersindeyiz.
Hastanemiz hedeflerine doğru hızlı adımlarla ilerlerken hekim arkadaşlarımızın ve
diğer tüm çalışanlarımızın heyecanına tanık olmak, hastanemizi en tercih edilen hastane yapmak iddiamızda bize büyük güç vermektedir.
Bu vesile ile ilk sayısı ile sizlerle buluşan tıp dergimizin camiamıza hayırlı olmasını
diler, çalışanlarımıza teşekkür eder siz değerli meslektaşlarımıza saygılar ve sevgilerimizi
sunarım
Uz. Dr. Necati Taşkın
Hastane Yöneticisi
Araştırma
İKSST Derg 6(1):1-5, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.001
İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile
İlişkilidir
IVF Pregnancies is Associated with Increased Risk for Preeclampsia
Atınç Özer *, Erbil Karaman **, Yasemin Karaman **, Cihan İnan ***, Hasan Talay ****
* Arnavutköy Devlet Hastanesi, ** Erciş Devlet Hastanesi, *** Kulu Devlet Hastanesi,
**** Mardin Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Bu çalışmanın amacı yardımcı üreme teknikleri
(İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonu) ile oluşmuş gebeliklerde preeklampsi gelişme riskini belirlemektir.
Objective: The purpose of this study is to assess the association of intrauterine insemination, in vitro fertilization (IVF)
and ovulation induction with the risk of preeclampsia.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya populasyon tabanlı retrospektif bir çalışma olarak, 2006-2010 yılları arasında hastanemiz kadın hastalıkları ve doğum kliniğine başvurmuş
ve doğumu hastanemizde gerçekleşmiş 24 hafta ve üzeri
gebelikler dâhil edildi. Olgu grubunda yardımcı üreme
teknikleri ile gebe kalmış 120 gebe ile kontrol grubunda
normal yollardan gebe kalmış 480 gebe karşılaştırıldı.
Anne yaşı, parite, çoğulluk ve gebelikte sigara kullanımı
gibi parametreler kontrol grubu ile eşleştirildi. İntrauterin
inseminasyon (İUİ), in vitro fertilizasyon (İVF) ve ovulasyon indüksiyonu ile ilişkili preeklampsi riski kontrol grupları ile karşılaştırılarak lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi.
Material and Methods: A population- based retrospective
cohort study, pregnancies conceived by assisted reproductive technology referred to obstetric and gynecology
department of our hospital, and pregnants who gave birth
after 24 gestational weeks between 2006-2010 years were
included in the study. Case group which consisted of 120
pregnant women who gave birth using assisted reproductive technology, and 480 controls who delivered their babies
by natural methods were randomly matched by maternal
age, parity, plurality and smoking during pregnancy. The
risk of preeclampsia associated with intrauterine insemination (IUI), in vitro fertilization (IVF) and ovulation induction has been evaluated using logistic regression analysis.
Bulgular: İn vitro fertilizasyon gebelikleri preeklampsi
açısından artmış risk ile ilişkiliyken (OR=3.91, % 95 CI:
1.34, 11.36), intrauterin inseminasyon (OR=0.74, % 95
CI: 0.07, 7.41) ve ovulasyon indüksiyonuyla (OR=0.74,
% 95 CI: 0.14, 3.81) gebe kalmışlarda preeklampsi gelişimi açısından anlamlı bir risk artışı izlenmedi.
Results: In vitro fertilization was associated with an increased
risk for preeclampsia (OR=3,91, 95 % CI: 1.34, 11.36), whereas intrauterine insemination (OR=0.74, 95 % CI: 0.07,
7.41) and ovulation induction (OR=0.74, 95 % CI: 0.14, 3.81)
was not associated with the risk for preeclampsia.
Sonuç: İVF ile oluşmuş gebeliklerde preeklampsi insidansı
yüksektir fakat intrauterin inseminasyon ve ovulasyon
indüksiyonuyla anlamlı bir ilişki bulunamamıştır.
Conclusion: There was a higher incidence of preeclampsia
among pregnancies conceived by IVF, but no significant
association was found between incidence of, and intrauterine insemination and ovulation induction.
Anahtar kelimeler: preeklampsi, intrauterin inseminasyon,
in vitro fertilizasyon, ovulasyon indüksiyonu
Key words: preeclampsia, intrauterine insemination, in
vitro fertilization, ovulation induction
GİRİŞ
Bunda en etkin faktörler; evlilik yaşının gecikmesi,
doğurganlık yaşının yükselmesi ve partner sayısının
artmasıdır. Son yıllarda yapılan çalışmalar YÜT tedavisinin maternal komplikasyonlar ve doğum sonuçları
açısından etkileri üzerinde durmuştur. Yapılan çalışmalarda İVF gebeliklerin perinatal mortalite, preterm
doğum, düşük doğum ağırlığı için yüksek riskle ilişki-
İnfertilite çiftlerin % 10-15’ini ilgilendiren bir sorundur. Yardımcı üreme teknikleri (YÜT) erkek ve kadın
infertilitesini tedavi etmek için kabul edilen ve iyi
uygulanan uygulamalardır (1). Son 30-40 yılda dünyada infertilite oranında giderek artış görülmektedir.
Alındığı tarih: 07.09.2013
Kabul tarihi: 03.11.2013
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Erbil Karaman, Toki Evleri Tekevler Sok. K7-3 D14 Erciş / Van
e-posta: [email protected]
1
İKSST Derg 6(1):1-5, 2014
li olduğu bildirilmiştir (2). Aynı zamanda İVF gebeliğin gestasyonel diyabet, preeklampsi, plasenta previa
ve yenidoğan yoğun bakıma kabul açısından yüksek
riskli olduğu bildirilmiştir (2).
Preeklampsi sıklığı % 4-10 arasında değişen ve
maternal mortalite ve morbiditenin önemli nedenlerinden birisidir. Preeklampsinin etiyolojisi halen net
olmasa da birçok çalışma preeklampsi insidansının
ileri anne yaşı, nulliparite, çoğul gebelik, önceki tıbbi
durumlar ve YÜT ile ilişkili olduğunu bildirmiştir (3).
Farklı YÜT metodları preeklampsi gelişimi için farklı risk taşıyabilirler. Bazı çalışmalar İVF ile gebe
kalan kadınların preeklampsi ve gebeliğe bağlı hipertansiyon için yüksek riskli olduğunu bildirmişlerdir
fakat başka çalışmalar böyle bir ilişki bulamamışlardır (1,4,5) . Ovulasyon indüksiyonu ve intrauterin inseminasyonun preeklampsiyle ilişkisi ile ilgili çok
sayıda çalışma yoktur. Daha önce bu konuda yapılan
iki çalışmanın birinde preeklampsiyle ilişki bulunamamış, diğerinde ise ovulasyon indüksiyonunun
gebeliğe bağlı hipertansiyon riskini artırdığı bulunmuştur (6,7).
Bu çalışmada amaç İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonuyla preeklampsi riskini populasyon tabanlı retrospektif çalışma yöntemiyle incelemektir.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışmaya Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk
Hastalıkları Hastanesi Etik Kurulunun 12 Haziran
2009 tarih ve 258 sayılı kararı ile başlandı.
Retrospektif bilgilerin analiz edilmesiyle ilgili aydınlatılmış onamlar bütün katılımcılardan alınmıştır.
Çalışmaya 2006-2010 tarihleri arasında hastanemizde doğumu gerçekleşmiş olan ve yardımcı üreme
teknikleri ile gebe kalmış 120 olgu ile normal yollardan gebe kalmış 480 kontrol olgusunun retrospektif
analizi dâhil edilmiştir. Çalışma grubundaki İVF
gebelikleri hastanemizde tüp bebek ünitesi olmadığından dış mekezde İVF ile gebe kalmış, bunu belgelendirmiş ve doğumu hastanemizde gerçekleşmiş
hastalardan oluşmaktaydı. İUİ ve ovulasyon indüksiyonu ile gebe kalan hastalar hastanemiz infertilite
bölümü tarafından takip ve tedavileri yapılan hastalardan oluşmaktaydı. Çalışma grubu ve kontrol grubunda antenatal bakım verileri, gebeliğe bağlı hipertansiyonun alt tipleri, doğumda gebelik haftası,
doğum şekli, doğum kilosu, çoğul gebelik, sigara
kullanımı ve parite dağılımı kaydedildi.
2
Kronik hipertansiyonu (gebelikten önceki hipertansiyon ya da 20. gebelik haftasından önce tanısı konulan
hipertansiyon), diyabet (gebelikten önce başlayan
insulin bağımlı yada bağımlı olmayan diyabet) ve
kalp hastalığı (konjenital anomalileri veya disritmleri
ve benzerlerini kapsayan gebelikten önceki kalp hastalıkları) olan gebeler çalışma dışı bırakıldı. Bu çalışmaya İUİ, İVF ve ovulasyon indüksiyonu gibi yardımcı üreme teknikleri ile oluşmuş gebelikler dâhil
edildi. İntrauterin inseminasyon spermin yıkandığı
konsantre edildiği ve direkt olarak uterin kaviteye
enjekte edildiği bir yardımcı üreme işlemidir. Standart
İVF laboratuvar ortamında spermin in vitro olarak
yumurta ile spontan döllenmesinden oluşmaktadır.
Ovulasyon indüksiyonu bir veya daha fazla olgun
folikülün gelişimini uyarmak için bir veya daha fazla
ilacın (örneğin, klomifen sitrat, enjekte edilebilen
gonadotropinler veya pulsatil gonadotropin releasing
hormon) kullanımını içermektedir. Kontrol grubu ise
normal yollarla kalınan gebeliklerden oluştu. Anne
yaşı, parite, çoğul gebelik ve gebelikte sigara kullanımı gibi parametreler kontrol grubu ile eşleştirildi.
Primer sonuç olarak hem olgu grubunda hem de
kontrol grubunda doğuma kadar preeklampsi gelişip
gelişmediğine bakıldı. Preeklampsi tanısı 20. gebelik
haftasından sonra, idrarda proteinüriye eşlik eden
artmış kan basıncı düzeyleriyle koyuldu. Artmış kan
basıncı diyebilmek için en az 6 saat arayla ölçülen en
az iki ölçümde sistolik 140 mm Hg ve üzeri, diyastolik 90 mm Hg ve üzeri kan basıncı olmalıydı.
Proteinüri diyebilmek için ise idrarda 24 saatte atılan
protein miktarı 300 mg ve üzeri veya dipstikle en az
1+ protein olmalıydı.
İstatiksel analizde ilk olarak üç olgu grubunda ve
onlara karşılık gelen kontrol grubunda maternal
karakteristiklerin dağılımı değerlendirildi. İUİ, İVF
ve ovulasyon induksiyonu ile ilişkili preeklampsi
riski düzeltilmiş odds ratio ve % 95 güven aralığında
onlara karşılık gelen kontrollerin referansı ile lojistik
regresyon modeli ile değerlendirildi. Niteliksel verilerin analizinde ki-kare test, ki-kare koşulları sağlanamadığında fischer test kullanıldı. İstatiksel analizlerde SPSS 20.0 programı kullanılmıştır.
BULGULAR
Çalışmamızda 120 olgu grubu (İUİ için 30, İVF için
50, ovulasyon indüksiyonu için 40) ve normal yollardan gebe kalmış 480 kontrol grubu kadın dâhil edildi.
A. Özer ve ark., İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile İlişkilidir
Tablo 1. Çalışma grubunun karakteristikleri (n,%).
Karakteristikler
İUİ
Kontrol 1
İVF
Kontrol 2
Ovulasyon İnd.
Kontrol 3
Olgu sayısı
30
120
50
200
40
160
Maternal yaş
<25
25-29
30-34
>35
3 (% 10)
6 (% 20)
11 (% 36.7)
10 (% 33.3)
13 (% 10.8)
20 (% 22.5)
50 (% 41.7)
30 (% 25)
1 (% 2)
4 (% 8)
20 (% 40)
25 (% 50)
4 (% 2)
23 (% 11.5)
84 (% 42)
89 (% 44.5)
Parite
Nullipar
Multipar
21 (% 70)
9 (% 30)
83 (% 69.2)
37 (% 30.8)
37 (% 74)
13 (% 26)
147 (% 73.5)
53 (% 26.5)
26 (% 65)
14 (% 35)
104 (% 65)
56 (% 35)
Çoğulluk
Tekiz
Çoğul
22 (% 73.3)
8 (% 26.7)
88 (% 73.3)
32 (% 26.7)
27 (% 54)
23 (% 46)
99 (% 49.5)
101 (% 50.5)
32 (% 80)
8 (% 20)
128 (% 80)
32 (% 20)
Sigara
Kullanıyor
Kullanmıyor
4 (% 13.3)
26 (% 86.7)
20 (% 16.7)
100 (% 83.3)
6 (% 12)
44 (% 88)
23 (% 11.5)
177 (% 88.5)
5 (% 12.5)
35 (% 87.5)
24 (% 15)
136 (% 85)
2 (% 5)
13 (% 32.5)
14 (% 35)
11 (% 27.5)
9 (% 5.6)
50 (% 31.3)
65 (% 40.6)
36 (% 22.5)
Olgu grupları ve karşılık gelen kontrol gruplarında istatiksel farklılık (p<0,05) gözlenmemiştir.
Tablo 2. Çalışma gruplarında preeklampsi dağılımı.
Tablo 3. Çalışma gruplarında preeklampsi görülme olasılığı.
Preeklampsi
% 95 Güven aralığı
Var
Yok
p
OR
En düşük
En yüksek
p
İUİ Grubu
1. Kontrol
1 (% 3.3)
3 (% 2.5)
29 (% 96.7)
117 (% 97.5)
0.800
İUİ Grubu
/ Kontrol 1
0.74
0.07
7.41
0.801
İVF Grubu
2. Kontrol
7 (% 14)
8 (% 4)
43 (% 86)
192 (% 96)
0.008
İVF Grubu
/ Kontrol 2
3.91
1.34
11.36
0.012
Ovu. İnd. Grubu
3. Kontrol
2 (% 5)
6 (% 3.8)
38 (% 95)
154 (% 96.3)
0.662
Ovu. İnd. Grubu
/ Kontrol 3
0.74
0.14
3.81
0.719
Ki-Kare test
Lojistik regresyon
Her üç olgu grubu için kontrol grupları oluşturuldu.
Tablo 1’de 6 grubun maternal karakteristikleri belirtilmiştir. Her üç olgu grubundada kendilerine karşılık
gelen kontrol grupları arasında yaş, sigara kullanım
oranları, parite oranları, çoğul gebelik oranları arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır.
lampsi için böyle anlamlı artmış bir risk oluşturmadığı sonucuna vardık.
Tablo 2 farklı YÜT gruplarında kontrol gruplarına
göre preeklampsi dağılımları gösterilmektedir. Buna
göre İUİ ve ovulasyon indüksiyonu gruplarında kontrol gruplarına göre preeklampsi dağılımı anlamlı
farklılık göstermemiştir (p>0.05).
Tablo 3 farklı YÜT grupları ve kontrol grupları için
preeklampsi görülme olasılığı ve buna karşılık gelen
düzeltilmiş odds ratio ile % 95 güven aralıklarını
belirtmektedir. Maternal yaş, gebelikte sigara içilmesi ve çoğul gebelik açısından kontrol edildikten
sonra, İVF’un preeklampsi açısından yüksek risk
olduğunu (OR=3.91, % 95 CI:1.34, 11.36) ama İUİ
(OR=0.74, % 95 CI:0.07, 7.41) ve ovulasyon indüksiyonunun (OR=0.74, % 95 CI:0.14, 3.81) preek-
TARTIŞMA
Son yıllarda infertil hastalar, yüksek gebelik oranları
elde edilen ve uygulaması giderek artan yöntem olan
YÜT (Yardımcı Üreme Teknikleri) ile tedavi edilmektedir. YÜT modalitelerinin ise olumsuz gebelik
sonuçları ile ilişkili olup olmadığı hâlâ tartışmalıdır.
Gelişmiş ülkeler de dâhil olmak üzere, gebelikte oluşan hipertansif komplikasyonlar, maternal morbiditenin önde gelen nedenlerinden biridir. Preeklampsinin
etyolojisi tam olarak bilinmese de, potansiyel nedenleri vardır. Bunlar uterustaki damarlara anormal trofoblastik invazyon, immunolojik intolerans, gebelikteki kardiyovasküler veya inflamatuvar değişikliklere
adapte olamama, diyet yetersizlikleri ve genetik
anormalliklerdir (8). Bu populasyon tabanlı kohort
çalışma İVF’un artmış preeklampsi gelişim riski taşıdığını fakat İUİ ve ovulasyon indüksiyonunun preeklampsi gelişimi açısından böyle bir risk artışı taşıma3
İKSST Derg 6(1):1-5, 2014
dığını gösterdi.
Daha önce yapılan çalışmalarda ovulasyon indüksiyonunun, çalışmamızda da olduğu gibi preeklampsi
için bir risk artışı oluşturmadığı görülmüştür (9,10) .
Ancak hastane tabanlı yapılan, maternal yaş, gebelik
haftası ve paritenin eşleştirildiği bir retrospektif
kohort çalışmada (11) ovulasyon indüksiyonunun,
gebeliğin indüklediği hipertansiyon açısından yüksek
riskli olduğu görülmüş. Ancak bu çalışmada önceden
var olan kronik hipertansiyon, diyabet ve kalp hastalığı, gebelikte sigara kullanımı gibi parametreler
bakılmamış. Yapılan eski bir çalışmada yıkanmış
donör spermiyle yapılan İUİ’nun, yıkanmış partner
spermiyle yapılan İUİ’a göre preeklampsi için artmış
riskle ilişkili olduğu görülmüştür (3). Bu çalışmada
yapılan İUİ’ların çoğunda partner spermi kullanılmış
ve bunlarda kontrollerine oranla preeklampsi gelişimi açısından risk artışı olmadığı görülmüştür.
Miyake ve ark. (12) retrospektif olarak YÜT ile gebe
kalmış gebeliğe bağlı hipertansiyon oluşmuş hastalar
ile spontan gebe kalmış ve gebeliğe bağlı hipertansiyon oluşmuş hastaları karşılaştırmışlar. YÜT grubunda preeklampsinin, sezaryen oranlarının ve masif
maternal kanamanın arttığını bulmuşlardır. YÜT’nin
preeklampsi için bağımsız bir risk faktörü olduğunu
belirtmişlerdir.
Daha önce yapılan bazı çalışmalarda da bildirildiği
üzere çalışmamız da gösterdi ki İVF ile oluşmuş
gebelikler, preeklampsi gelişimi için artmış risk oluşturmaktadır (10,11,13). Jackson ve ark. (14) tarafından
yapılan, 8 çalışmayı (2256 İVF tekiz gebelik ve
217126 kontrol) kapsayan meta-analizde İVF’un preeklampsi riskini artırdığı bildirilmiştir.
Reubinoff ve ark. (15) yaptıkları retrospektif kohort
çalışmada 260 İVF tekiz gebelik ve kontrol grubunda
260 doğal yollarla oluşmuş tekiz gebelikte, gebeliğe
bağlı hipertansiyon riskinin her iki grupta (% 11.2 vb.
% 8.1) karşılaştırılabilir olduğunu bulmuşlardır. Chen
ve ark.’nın (13) yaptığı bir çalışmada İVF’un; İUİ ve
ovulasyon indüksiyonu gibi diğer yardımcı üreme
tekniklerine göre preeklampsi gelişiminde yüksek
risk oluşturduğu bulunmuştur.
Conrad ve Baker’ın yaptığı çok yeni bir çalışmada
yardımcı üreme teknikleri uygulanan kadınlarda,
preeklampsi ve SGA (gestasyon haftasına göre küçük
bebek) gibi gebelik sonuçlarının artmış olduğu bulun4
muş. Bu artmış riskten ise YÜT uygulanan hastalarda
anormal gelişen korpus luteumun ve salgıladığı hormonların rolü olabileceği belirtilmiştir (16).
Yapılan çalışmalarla kıyaslandığında çalışmamızın
en güçlü tarafı maternal yaş, parite, gebelikte sigara
kullanımı ve çoğul gebelik gibi değişkenlerin kontrolleriyle ayrı ayrı eşleştirilmiş olmasıdır. Yardımcı
üreme tekniklerinin ülkemizde belli kriterler eşliğinde sağlık sigortalarından karşılanması da önemliydi.
Böylelikle çalışma grubu YÜT olan ve devlet tarafından karşılanmadığı bazı ülkelerde olduğu gibi belli
bir sosyo-kültürel tabakayı kapsamayıp homojen bir
dağılım göstermiştir. Çalışmamızda kontroller de
populasyon tabanlı olarak rastgele seçilmiştir.
YÜT ile ilgili yapılmış birçok eski çalışmada infertilite nedeni ve infertilite süresi gibi bilgiler araştırılmamış ve kaydedilmemiş. Bundan dolayı bu değişkenlerin preeklampsi riskini nasıl etkilediği hakkında
yorum yapamıyoruz. Ayrıca hem YÜT hem preeklampsiyle ilişkili diğer bazı potansiyel risk faktörleri
gebelik öncesi ve gebelikteki vücut kitle indeksi,
folik asit ve multivitamin düzeyleri olabilirdi. Bu
konuda kayıtlar olmadığı için, bu değişkenlerin etkilerine bakamadık.
Çalışmamıza göre, karşılaştırılan üç olgu grubundan, İVF’la oluşmuş gebeliklerde preeklampsi riski
yüksek bulundu. Diğer iki grup olan ovulasyon
indüksiyonu ve İUİ’da ise böyle bir ilişki bulunamadı. İVF’un hangi mekanizma ile bu riski yükselttiği belirsiz. Çalışmamızın düzeni de bu bu mekanizmayı açıklamaya yönelik değildi. İVF ve preeklampsi ilişkisi, yapılan eski çalışmalarda belirtildiği
gibi İVF prosedürünün kendisinden ya da komponentlerinden kaynaklanıyor olabilir (17,18). Yine sıklıkla bu hastaların kendileri de risk faktörleri içeriyor olabilirler. Bu kadınlar, ortalama olarak yaşları
daha ileri ve sıklıkla siklus düzensizlikleri, uterin
anomali ve obezite sorunları, tüm gebelere oranla
yüksek olan kişilerdir.
Diğer bir alternatif açıklama ise preeklampsi riskinin
İVF, İUİ ve ovulasyon indüksiyonunun farklı endikasyonlarıyla ilişkili olabileceğidir. Yalnızca ovulasyon indüksiyonu gerektiren subfertil hasta grubu,
İVF gerektiren hastalardan, obstetrik ve doğum
sonuçları riski açısından farklı olabilmektedir (19,20).
Preeklampsi etiyolojisi ve patolojisini daha iyi anlayabilmek, IVF ve doğal gebeliklerin farklarını ortaya
A. Özer ve ark., İVF Gebelikleri Yüksek Preeklampsi Riski ile İlişkilidir
çıkarabilmek için fetoplasental ünitenin daha ayrıntılı araştırmalarına gereksinim vardır. Bulgularımıza
göre şunu diyebiliriz ki, İVF yapılacak olan kadınlara
preeklampsi gibi olası yüksek maternal komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir.
SONUÇLAR
Çalışmamızda 120 olgu grubu (30 İUİ, 50 İVF, ve 40
ovulasyon indüksiyonu) ve 480 kontrol grubu; maternal yaş, parite, çoğul gebelik ve gebelikte sigara
kullanımına göre eşleştirildi. Bu parametreler açısından olgu grubu ile kontrol grubu arasında bir fark
yoktu. Çalışmadaki olguların çoğu 30 yaş üstü, nullipar, tekiz gebeliğe sahip ve sigara kullanmayan olgulardı.
Çalışma sonucunda İVF’un preeklampsi gelişim riskini artırdığı, İUİ ve ovulasyon indüksiyonunda
böyle bir ilişkinin olmadığı görüldü. Bu nedenle
çalışmadan çıkardığımız sonuca göre İVF yapılan ve
gebe kalan kadınlara preeklampsi riski ile ilgili önceden ayrıntılı bilgi verilmelidir.
KAYNAKLAR
1.Mosher WD, Pratt WF. Fecundity and infertility in the
United States: incidence and trends. Fertil Steril
1991;56:192.
PMid:2070846
2. Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal
outcome in singletons following in vitro fertilization: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004;103(3): 551-63.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000114989.84822.51
PMid:14990421
3. Smith GN, Walker M, Tessier JL, Millar KG. Increased
incidence of preeclampsia in women conceiving by intrauterine insemination with donor versus partner sperm for treatment
of primary infertility. Am J Obstet Gynecol
1997;177(2):455-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70215-1
4.Erez O, Vardi IS, Hallak M, Hershkovitz R, Dukler D,
Mazor M. Preeclampsia in twin gestations: association with
IVF treatments, parity and maternal age. J Matern Fetal
Neonatal Med 2006;19(3):141-6.
http://dx.doi.org/10.1080/14767050500246045
PMid:16690506
5. Kallen B, Finnstrom O, Nygren KG, Olausson PM,
Wennerholm UB. In vitro fertilisation in Sweden: obstetric
characteristic, maternal morbidity and mortality. BJOG
2005;112:1529-35.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00745.x
PMid:16225574
6. Shevell T, Malone FD, Vidaver J, Porter TF, Luthy DA,
Comstock CH et al. Assisted reproductive technology and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005; 106(5 pt 1):103945.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000183593.24583.7c
PMid:16260523
7.Lynch A, McDuffie R, Murphy J, Faber K, Orleans M.
Preeclampsia in multiple gestation: the role of assisted repro-
ductive technologies. Obstet Gynecol 2002;99(3):445-51.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(01)01733-1
8. Calhoun KC, Barnhart KT, Elovitz MA, Srivinas MK.
Evaluating the association between assisted conception and
severity of preeclampsia. ISRN Obstetrics and gynecology
10.5402/2011/928592
9. Shevell T, Malone FD, Vidaver J, Porter TF, Luthy DA,
Comstock CH et al. Assisted reproductive technology and
pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2005;106(5 pt 1):103945.
http://dx.doi.org/10.1097/01.AOG.0000183593.24583.7c
PMid:16260523
10.Lynch A, McDuffie R, Murphy J, Faber K, Orleans M.
Preeclampsia in multiple gestation: the role of assisted reproductive technologies. Obstet Gynecol 2002;99(3):445-51.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(01)01733-1
11.Maman E, Lunenfeld E, Levy A, Vardi H, Potashnik G.
Obstetric outcome of singleton pregnancies conceived by in
vitro fertilization and ovulation induction compared with
those
conceived
spontaneously.
Fertil
Steril
1998;70(2):240-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(98)00160-5
12.Miyake H, Iwasaki N, Nakai A, Suzuki S, Takeshita T. The
influence of assisted reproductive technology on women with
pregnancy-induced hypertension: a retrospective study at a
Japanese regional perinatal center. J Nippon Med Sch
2010;77(6):312-7.
http://dx.doi.org/10.1272/jnms.77.312
PMid:21206144
13. Chen XK, Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. In vitro
fertilization is associated with an increased risk for preeclampsia: Hypertension in Pregnancy 2009;28:1-12.
http://dx.doi.org/10.1080/10641950802001859
PMid:19165665
14. Jackson RA, Gibson KA, Wu YW, Croughan MS. Perinatal
outcome in singletons following in vitro fertilization: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2004;103(3): 551–563.
PMid:14990421
15. Reubinoff BE, Friedler S, Samueloff A, Schenker JG, BenHaim M, Lewin A. Is the obstetric outcome of in vitro fertilized singleton gestations different from natural ones? A controlled study. Fertil Steril 1997; 67(3):1077-83.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(97)81442-2
16. Conrad KP, Baker VL. Corpus luteal contribution to maternal pregnancy physiology and outcomes in assisted reproductive Technologies: Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol
2012 Oct 24.
PMid:23100030
17. Barlow P, Lejeune B, Puissant F, Englert Y, Van Rysselberge
M, Degueldre M et al. Early pregnancy loss and obstetric risk
after in-vitro fertilization and embryo replacement. Hum
Reprod 1988;3(5):671–675.
PMid:3170707
18. Daniel Y, Ochshorn Y, Fait G, Geva E, Bar-Am A, Lessing
JB. Analysis of 104 twin pregnancies conceived with assisted
reproductive technologies and 193 spontaneously conceived
twin pregnancies. Fertil Steril 2000;74(4):683-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)01491-6
19. Basso O, Weinberg CR, Baird DD, Wilcox AJ, Olsen J,
Danish National Birth Cohort. Subfecundity as a correlate
of preeclampsia: a study within the Danish National Birth
Cohort. Am J Epidemiol 2003;157(3): 195-202.
http://dx.doi.org/10.1093/aje/kwf194
PMid:12543618
20. Draper ES, Kurinczuk JJ, Abrams KR, Clarke M.
Assessment of separate contributions to perinatal mortality of
infertility history and treatment: a case-control analysis.
Lancet 1999;353(9166):1746-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(98)08500-6
5
Araştırma
İKSST Derg 6(1):6-13, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.006
Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total
Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi
Analysis of 147 Total Laparoscopic Hysterectomy Cases
Performed in Our Clinic
Tolga KARACAN *, Taner Abdullah USTA *, Murat Mehmet NAKİ **, Aysel ÇALIK *, Alper TOSUN *,
Erhan OKUYAN *
* Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Liv Hospital, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Çalışma, çeşitli endikasyonlar nedeni ile total laparoskopik histerektomi (TLH) yapılan 147 hastanın sonuçlarını retrospektif olarak değerlendirmek amacı ile yapıldı.
Objective: The aim of this study was to evalute the results
of our experience with 147 cases who underwent Total
Laparoscopic Hysterectomy (TLH) operations.
Gereç ve Yöntem: Aralık 2010 ve Aralık 2012 arasında
benign ve malign endikasyonlar nedeniyle yapılan 147
total laparoskopik histerektomi olgusı çalışmaya dahil edildi. Total laparoskopik histerektomiye giden hastaların
demografik özellikleri, histerektomi endikasyonları, uterus
ağırlıkları, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları,
operasyon süresi, hastanede kalış süresi ve kan kaybı retrospektif olarak değerlendirildi. Komplikasyonlar literatüre uygun olarak major komplikasyonlar, minor komplikasyonlar ve total komplikasyonlar olarak sınıflandırıldı.
Material and Methods: During the study period, a total of
147 Total Laparoscopic Hysterectomy operations were
performed for both benign as well as malignant indications
between December 2010, and December 2012. Demographic
characteristics, indications of hysterectomy, uterine
weights, intraoperative and postoperative complications,
duration of the operation, length of hospital stay, blood
loss of patients who underwent Total Laparoscopic
Hysterectomy operations were retrospectively evaluated.
Complications were classified as major, minor, and total
complications according to the literature.
Bulgular: Çalışmaya dâhil edilen 147 hastanın yaş ortalaması 51.3±7.9 (33-75), parite ortalaması 3.4±2.0 (0-11),
uterus ağırlığı ortalaması 167.4±97.4 g (83-735 g), operasyon süresi ortalaması 127.4±53.8 dk. (40-251 dk.),
hastanede ortalama yatış süresi 3.2 ±1.4 gün (2-9 gün) ve
BMI (kg/m2) ortalamaları 29.1±5.1 kg/m2 idi. Toplam
komplikasyon oranı % 8.1 (12/147) olarak gerçekleşti.
Major komplikasyon % 5.4, minor komplikasyon oranı ise
% 2.7 olarak saptandı.
Results: Parameters analyzed for 147 patients included in
the study were as follows: mean age, 51.3±7.9 (33-75) years;
mean parity, 3.4±2.0 (0-11); mean of uterine weight,
167.4±97.4 g (83-735 g); the mean operative time, 127.4±53.8
min (40-251 min); mean hospital stay, 3.2±1.4 days (2-9
days), and BMI (kg/m2), 29.1±5.1 kg/m2. Overall complication rate were 8.1 % (12/147) in patients. Major, and minor
complication rates were 5.4, and 2.7 %, respectively.
Sonuç: Laparoskopik histerektomi, benign ve malign jinekolojik durumların yönetimi için iyi dizayn edilmiş bir
cerrahi prosedür olmasına rağmen, yetersiz ekipman ve
eğitimli personel eksikliği nedeniyle hâlâ yaygın olarak
yapılamamaktadır. Total laparoskopik histerektomi yeterli
eğitimin ardından hastalar için birçok açıdan güvenli ve
etkin olarak görünmektedir.
Conclusion: Although laparoscopic hysterectomy is a welldesigned surgical procedure for the management of benign
and malign gynecological conditions, it is not still performed widely enough because of insufficient technical equipment and lack of well-trained staff. Total laparoscopic
hysterectomy after adequate training seems to be safe and
effective procedure for patients.
Anahtar kelimeler: total laparoskopik histerektomi, histerektomi, komplikasyonlar
Key words: total laparoscopic hysterectomy, hysterectomy,
complications
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Tolga Karacan, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bağcılar / İstanbul
6
T. Karacan ve ark., Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi Olgusunun Analizi
GİRİŞ
GEREÇ ve YÖNTEM
Histerektomi dünya genelinde en sık uygulanan elektif jinekolojik operasyondur ve Amerika Birleşik
Devletleri’nde en sık cerrahi operasyonlardan biri
olmaya devam etmektedir (1). Amerika Birleşik
Devletleri’nde 2000-2004 yılları arasında yılda yaklaşık 600.000 histerektomi operasyonu gerçekleştirilmiştir (1). Laparoskopik histerektomi ilk kez Harry
Reich ve ark. (2) tarafından 1989 yılında tanımlandığından beri histerektomiye yeni bir yaklaşım getirilmiş, laparokopistler tarafından yıllar içinde artan bir
şekilde uygulanmış ve artık bugün jinekoloji pratiğinin vazgeçilmez bir parçası haline gelmiştir. Bu yeni
cerrahi tekniğin daha az hastanede yatış süresi, daha
az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara
yeri enfeksiyonu, daha hızlı iyileşme zamanı ve günlük aktiviteye dönüş, daha az postoperatif analjezi ve
büyük abdominal skardan kaçınma gibi abdominal
histerektomiye üstünlükleri vardır (1,3,4). Buna karşın
histerektominin laparoskopik yapılması, laparatomik
yaklaşıma göre daha uzun operasyon zamanı, daha
uzun zaman alan öğrenme eğrisi ve özellikle yüksek
üriner trakt hasarları başta olmak üzere daha yüksek
komplikasyon oranları ile birlikte olduğu bildirilmiştir (1-4). Bunlara ek olarak Hur ve ark. (5) laparoskopik
total histerektominin (TLH), total abdominal histerektomi (TAH) ve vajinal histerektomiye (VH) göre
vajinal cuff dehisensi açısından daha riskli olduğunu
belirtmişlerdir. Fakat bazı çalışmalarda TLH’nın
diğer yaklaşımlardan tamamen üstün olduğuna dair
sonuçlar yayınlanmıştır (6). Ne yazık ki dünya genelinde histerektomilerin büyük çoğunluğu jinekologlar
tarafından laparoskopi ve vajinal yaklaşımın ispatlanmış birçok yararına karşın hâlâ yaygın bir şekilde abdominal yaklaşımla yapılmaya devam edilmektedir (7). 2009 Cohrane veri tabanında, laparoskopik histerektominin vajinal histerektomiye göre
benzer klinik sonuçları ve tatmin oranlarına kıyasla
daha uzun operasyon sürelerinden bahsedilmektedir. ACOG guideline göre vajinal histerektominin
kontrendike ve uygun olmadığı durumlarda, laparoskopik histerektominin ancak geleneksel abdominal yaklaşımdan kaçınılmak için yapılması gerektiğinin üstünde durulmuştur (1). Bu çalışmada Aralık
2010 ve Aralık 2012 yılları arasında kliniğimizde
yapılan TLH operasyonları retrospektif olarak
değerlendirilmiş ve veriler literatür ışığında tartışılmıştır.
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Aralık 2010 ve
Aralık 2012 yılları arasındaki iki yıllık süreç içinde
TLH operasyonu yapılan 147 hastanın verileri araştırıldı. Yüz kırk yedi hastaya ait demografik özellikler
(yaş, parite, geçirilmiş cerrahi operasyon öyküsü),
histerektomi endikasyonları, operasyon süresi, uterus
ağırlıkları, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, tahmini kan kaybı, hastanede yatış süresi retrospektif olarak değerlendirildi. Tahmini kan kaybı
preoperatif ve postoperatif hemoglobin-hematokrit
değerleri arasındaki fark baz alınarak hesaplandı.
Operasyon süresi umblikusa yapılan ilk insizyonla,
ana trokarın çekildiği zaman arasındaki süre olarak
hesaplandı. Uterus ağırlıkları operasyondan hemen
sonra ameliyat odasında bulunan hassas tartı ile
ölçüldü. Hastanede yatış süresi hastanın operasyon
günü ile hastaneden taburcu olduğu gün arasındaki
süre olarak hesaplandı. Komplikasyonlar daha önce
literatürde bildirildiği gibi major komplikasyonlar
(transfüzyon gerektiren major hemoraji, cerrahi drenaj gerektiren hematom, bağırsak, üreter, mesane
hasarı, pulmoner emboli, yara dehisensi), minor
komplikasyonlar (transfüzyon gerektirmeyen hemoraji, spontan drene olan hematom, derin ven trombozu, servikal cuff sorunları) ve toplam komplikasyonlar olarak sınıflandırıldı (8).
Laparoskopi öncesi hazırlık
Tüm operasyonlar aynı hekimler (ATU, MMN) tarafından yapıldı. Bütün hastalar cerrahiden bir gün
önce servise yatırıldı. Hastalara preoperatif rutin olarak tam kan sayımı, koagulasyon testleri yapıldı ve
elektrokardiyografi, posterior-anterior (PA) akciğer
grafisi çekildi. Tüm yapılan işlemler kayıt altına alınarak anestezi kliniği ile preoperatif konsulte edildi.
Tüm hastalara operasyondan önceki üç günlük süre
içinde pürgatif lavman, diyet kısıtlaması ile mekanik
bağırsak temizliği uygulandı. Hastalara anestezi
indüksiyonu ile eşzamanlı olarak profilaktik antibiyotik (2 g IV sefazolin) yapıldı. Penisilin alerjisi
bulunan bir hastada profilaktik antibiyotik olarak
klindamisin kullanıldı. Antitrombotik profilaksi
Amerikan Jinekoloji ve Obstetrik Cemiyeti (American
College of Obstetrics and Gynecology, ACOG) ve
Amerikan Göğüs Hastalıkları Cemiyeti (American
7
İKSST Derg 6(1):6-13, 2014
College of Chest Physicians, ACCP) önerileri dikkate
alınarak düşük riskli hastalarda erken mobilizasyon,
orta riskli hastalarda operasyondan 2 saat önce ve
operasyon sonrası taburcu olana dek 40 mg enoksaparin ve gradual kompresyon çorapları, yüksek riskli
hastalarda yine operasyondan 2 saat önce ve operasyon sonrası 4 haftaya kadar 40 mg enoksapirin ve
gradual kompresyon çorapları uygulandı (9,10). Ayrıca
operasyon sırasında her iki bacağa intermitan pnömatik kompresyon cihazları takıldı. Tüm laparoskopik
prosedürler genel anestezi ve endotrakeal entübasyon
altında yapıldı. Mide dekompresyonu için oral-gastrik
tüp yerleştirildi. Hastaya operasyon öncesi foley
katater takıldı ve operasyon sonrası sekizinci saatte
çekildi.
Laparoskopi işlemi
Umblikusa 1-1,5 cm’lik vertikal insizyon yapıldı.
Hasta supin pozisyondayken, umblikus çamaşır
klempleri yardımı ile yukarıya kaldırılarak, direkt
trokar ile umblikustan batına girildi. Batın içinde
olunduğu görüldükten sonra gaz insüflasyonu ile
pnömoperitoneum yaratıldı. Yardımcı trokarlar ile
inferior epigastrik damarların lateralinden batına
girildi. Ardından hasta trendelenburg pozisyonuna
alındı. Enerji olarak geleneksel enerji jenaratörü ile
ileri bipolar elektrokoagulasyon (Ligasure®, Covidien
Company, MA, USA veya Enseal®, Ethicon Company,
NJ, USA) ve ultrasonik enerji (Harmonic®) kullanıldı. Uterin manipülatör olarak RUMI uterin manipülatör sistemi (CooperSurgical Company, Connecticut,
USA) kullanıldı. Üç postmenopozal hastada servikal
stenoz ve/veya serviksin silinmesi nedeniyle uterin
manipülatör kullanılamadı. Bu 3 hastada 2-3 üç adet
gazla tutturulmuş alet vajinaya yerleştirildi.
Histerektomiye tüm abdominal kaviteyi gözlemledikten sonra ve operasyonu engelleyebileceğini
düşündüğümüz adezyonları açtıktan sonra başlandı.
Uterin manipülatör yardımıyla her iki round ligament
kesildi (Resim 1). Ardından broad ligamentin ön
periton katlantısı mesane peritonuna kadar her iki
taraftan kesildikten sonra mesane peritonu uterin
serviksten keskin diseksiyonla ayrıldı. Broad ligament peritonun arka yaprağı infundibulopelvik ligamente paralel olacak şekilde laterale doğru kesildi.
Uterin arterin kesilmesinin ardından serviksin çevresindeki parametrial dokular ayrıldı. Uterosakral ligament hariç olacak şekilde, uterin manipülatörün rehberliği eşliğinde ve monopolar koagulasyon kullanılarak vajene arka forniksten girilerek dairesel olarak
kesildi (Resim 2). Vajinal cuff poliglikonat yapıda
dikensi sütur (V-LocTM, Covidien Company, MA)
kullanılarak intrakorporeal sütur tekniği ile kapatıldı
(Resim 3).
Resim 2.
Resim 3.
SONUÇLAR
Resim 1.
8
Çalışmamıza dâhil edilen benign ve malign endikasyonlu toplam 147 hastanın yaş ortalaması 51.3±7.9
(33-75), parite ortalaması 3.4±2.0 (0-11), uterus ağırlığı ortalaması 167.4±97.4 g (83-735 g), operasyon
süresi ortalaması 127.4±53.8 dk. (40-251 dk.), hastanede ortalama yatış süresi 3.2±1.4 gün (2-9 gün) ve
Tablo 1. İntra ve postoperatif sonuçlar.
Uterin ağırlık (g)
167.4±97.4 g (83-735 g)
Operasyon süresi (dk.)
127.4±53.8 dk. (40-251 dk.)
Hastanede kalış süresi (gün)
3.2 ±1.4 gün (2-9 gün)
Kan kaybı (pre-postoperatif hemoglobin) 1.8 g/l
Laparoskopiden laparotomiye geçiş
2 (% 1.3)
Total komplikasyonlar
12 (% 8.1)
- Major Komplikasyonlar
• Ureter hasarı
2 (% 1.3)
• Vezikovajinal fistül
1 (% 0.6)
• Sigmoid kolon perforasyonu
1 (% 0.6)
• Serozal barsak yaralanması
1 (% 0.6)
• Vajinal cuff dehinsensi
1 (% 0.6)
• Hemoraji (transfüzyon gerektiren) 1 (% 0.6)
• Ex
1 (% 0.6)
- Minor Komplikasyonlar
• Yara yeri enfeksiyonu
3 (% 2)
• Vajinal cuff hematomu
1 (% 0.6)
Tablo 2. Histerektomi endikasyonları.
Myoma uteri
Disfonksiyonel uterin kanama
Endometrial karsinoma
Endometrial hiperplazi
Adneksiyal kitle
Desensus uteri
Servikal intraepitelyal neoplazi (CIN)
Endometriozis
47 (% 31.9)
41 (% 27.8)
29 (% 19.7)
14 (% 9.5)
6 (% 4)
5 (% 3.4)
4 (% 2.7)
1 (% 0.6)
BMI (kg/m2) ortalamaları 29.1±5.1 idi. 27 (%18.3)
hastada geçirilmiş abdominal operasyon öyküsü
mevcuttu (Tablo 1). Seksen yedi (% 59.1) hastada
benign veya malign nedenlerle yapılan TLH ile birlikte bilateral salpingooferektomi (BSO) yapıldı.
Uterin desensus nedeniyle TLH ve BSO yapılan beş
hastadan ikisine (% 1.3) ek olarak sakrokolpopeksi
yapıldı. Kırk altı (% 31.2) hastaya yalnızca TLH
yapıldı. Histerektomi endikasyonları; 47 (% 31.9)
hastada mekanik semptomlara veya anormal uterin
kanamaya yol açan myoma uteri, 41 (% 27.8) hastada
tedaviye dirençli disfonksiyonel uterin kanama, 29
(% 19.7) hastada endometrium karsinomu, 14 (% 9,5)
hastada endometrial hiperplazi, 6 (% 4) hastada
adneksiyal kist/kitle, 5 (% 3. 4) hastada uterin desensus, 4 (% 2.7) hastada servikal intraepitelyal neoplazi
(CIN), 1 (% 0.6) hastada endometriomaydı (Tablo 2).
Endometrium karsinomu nedeniyle histerektomi
yapılan 29 hastanın 6’sına pelvik ve 4’üne pelvikparaortik lenfadenektomi yapıldı. Çıkartılan lenf
sayısı ortalama 18.6±7.4 idi. İki (% 1.3) hastada laparoskopik olarak başlanıp, uterus büyüklüğü ve manipülasyonlardaki zorluklar nedeniyle laparotomiye
dönüldü. Toplam komplikasyon oranı % 8.1 (12/147)
olarak gerçekleşti (3 hasta yara yeri enfeksiyonu, 1
hastada transfüzyon gerektiren hemoraji, 1 hastada
postoperatif ikinci haftada vajen cuff dehisensi, 1
hastada spontan gerileyen vajen cuff hematomu, 1
hastada bağırsak serozası yaralanması, 1 hastada sigmoid kolon perforasyonu, 1 hastada vezikovajinal
fistül, 2 hastada üreter hasarı, 1 hasta ise akut böbrek
yetmezliğine (ABY) eksitus gözlendi). Major komplikasyon % 5.4, minor komplikasyon oranı % 2.7
olarak saptandı. Dört hastaya kan transfüzyonu yapıldı. Preoperatif hemoglobin ve hematokrit ortalamaları sırayla 11.9±1.6 gr/dL ve % 37.0±4.3, postoperatif
hemoglobin ve hematokrit ortalamaları sırayla
10.1±1.4 gr/dL ve % 32.5±3.9 idi (Tablo 1). Benign
ve malign endikasyonlar nedeniyle TLH yapılan
hasta gruplarının demografik özellikleri ve operasyon sonuçları Tablo 3’te özetlenmiştir.
Tablo 3. İntra-postoperatif sonuçların karşılaştırılması.
Benign
Malign
Endikasyon Endikasyon
N
Yaş
Parite
BMI (kg/m2)
Geçirilmiş pelvik cerrahi öyküsü
Uterin ağırlık
Operasyon zamanı (dk.)
Lenfadenektomi hariç
Lenfadenektomi dâhil
Hastanede kalış süresi (gün)
Kan kaybı (pre-postoperative hemoglobin)
Laparoskopiden laparotomiye geçiş
Major komplikasyon
100
48,5
3.4
26.2 kg/m2
21
201.3 g
113.8 dk
2.9 gün
1.5 gr/dL
2
5 (% 3.4)
47
57.2
3.3
34.0 kg/m2
6
95.2 g
141,5 dk.
106.4 dk.
176.7 dk.
3.8 gün
2.3 gr/dL
0
3 (% 2)
TARTIŞMA
Laparoskopik histerektominin kendine özgü avantajları ve dezavantajları günümüzde yavaş yavaş tanımlanmış olsa da, hâlâ yetersiz teknik ekipman ve
laparoskopik açıdan iyi eğitimli personelin azlığı
nedeniyle yeteri kadar yaygın uygulanamamaktadır
(11)
. Histerektomide çeşitli laparoskopik yaklaşımlar
ve sınıflamalar mevcuttur ve bunların birbirleri arasındaki ayrımda temel mantık uterusun damarsal ve
destek dokularının ne kadarının laparoskopik yaklaşımla çıkarıldığı üzerine kurulmuştur (12,13). Genel
anlamda TLH teknik olarak daha az hastanede kalış
süresi, daha az intraoperatif kan kaybı, daha az postoperatif yara yeri enfeksiyonu, daha az postoperatif
analjezi gereksinimi, daha kısa iyileşme zamanı,
daha hızlı günlük aktiviteye dönüş ve büyük abdomi9
İKSST Derg 6(1):6-13, 2014
nal skardan kaçınma gibi avantajları mevcuttur (1,4).
Ayrıca abdominal histerektomiye göre anlamlı şekilde artmış yaşam kalitesi mevcuttur (14). Vajinal histerektominin küçük ve orta genişlikte uteruslar için
hala en geçerli cerrahi teknik olduğu ve laparoskopik
histerektominin bu hastalara getireceği anlamlı bir
yarar olmadığı bildirilmektedir (15). ACOG, vajinal
histerektominin 12. gestasyonel haftadan veya 280 g
dan küçük uteruslar için uygun olduğunu ve ek olarak
laparoskopik histerektomi için vajinal histerektominin uygun olmadığı hastalarda abdominal histerektomiye alternatif olduğu belirtmiştir. Özellikte literatürde TLH’ın uzun operasyon süresi ile birlikte olduğu
ve diğer tekniklere göre daha yüksek komplikasyon
oranlarına yol açabileceği belirtilmiştir (8,16,17). Donnez
ve ark. (18) tarafından TLH’ın bu sonuçlara yol açması
kabul edilemez olarak değerlendirilmiştir. Literatürde
bildirilen komplikasyon oranlarında büyük farklılıklar görülmektedir. Makinen ve ark. (19) 2434 olgulık
laparoskopik histerektomi serisinde % 19, HarkkiSiren ve ark. (20) 5104 olguluk laparoskopik histerektomi serisinde % 2,5, Wattiez ve ark. (21) 1647 olguluk
seride toplam komplikasyon oranlarını % 11.7 olarak
bulmuşlardır. Çalışmamızda toplam komplikasyon
oranı % 8.1 idi. Laparoskopik histerektomiden kaçınılmasının asıl nedeninin yüksek komplikasyonlarla
karşılaşılması ki bunun büyük bölümünü üriner trakt
hasarları oluşturmaktadır ve bunun da en büyük
nedeninin yeterli laparoskopik cerrahi eğitimi almamış jinekologlar tarafından bu operasyonların gerçekleştirilmesi olarak bildirilmiştir (6). Literatüre göre
TLH sonrası üreter hasarı insidansı yaklaşık % 0.5-1
arasında olarak bildirilmektedir (8,19,21). Çalışmamızda
malign ve benign endikasyon grubunda toplam bu
oran % 1.3 şeklinde gerçekleşmiştir. Laparoskopik
histerektomi (% 0.25) ile vajinal histerektomi (% 0.33)
arasında üreter yaralanması açısından anlamlı bir fark
olmadığı belirtilmiştir (18). Ng ve ark. (23) üreter yaralanmasının özellikle uterin damarların ve kardinal ligamentin aşırı elektokoagulasyona maruziyeti sırasında
gerçekleştiğini belirtmiş ve Nuemann ve ark. da (24)
laparoskopi sırasında üreter diseksiyonunun iyatrojenik üreter yaralanmasını anlamlı olarak azaltacağını
savunmuştur. Kliniğimizde eğer pelvik anatomiyi aşırı
bir şekilde bozacak bir patoloji yoksa rutin üreter
diseksiyonu yapmıyoruz ve ayrıca intraoperatif olarak
hiçbir olgumızda direkt üreter hasarı oluşmadı.
Woodland ve ark.’n da (25) belirttiği gibi TLH sırasında
elektrocerrahinin yoğun kullanımı üriner yol hasarları
10
arttırabilmektedir. Biz de 2 hastamızda gelişen üreter
hasarının ve 1 hastada gelişen vezikovajinal fistülün
laparoskopi sırasında kullandığımız termal enerjiye
bağlı olduğunu düşünüyoruz.
TLH sonrası vajen cuff dehisensi, spontan veya postkoital olarak karşımıza çıkabilmektedir. Vajen cuff
dehisensi açısından postoperatif koitus en önemli
tetikleyici olaylardan biridir (4). Vajen cuff rüptürü
vajinal kanama, intestinal herniasyon veya ağrı şeklinde ortaya çıkabilir (26). Hur ve ark. (27) TLH‘deki
vajen cuff rüptürüne elektrocerrahiye bağlı suboptimal iyileşme, doku nekrozu ve devaskülarizasyonun
neden olduğunu belirtmişlerdir. Ayrıca abdominal
yaklaşıma göre laparoskopide, görüntünün rölatif
olarak büyük görünmesine bağlı olarak daha küçük
dokunun sütüre edilmesi nedeni ile de bu durumun
olması kolaylaşabilir. Laparoskopide kullanılan sütur
teknikleri de vajen cuff dehisensinde etkili olabilir.
Jeung ve ark. yaptıkları, vajen cuff kapatmak için
laparoskopik olarak “figure-of-eight” (% 1.6) ve
kilitli çift kat devamlı (% 0.8) sütur kullandıkları
çalışmalarında vajen cuff’ını kilitli çift kat kontinu
olarak kapamanın güvenli ve efektif olduğunu fakat
ikisi arasında anlamlı bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Buna ek olarak ileri sürdükleri hipotezde kontinu süturun intraabdominal basınç artışlarında her
sütur başına düşen basıncı azalttığını ve cuff epitelindeki yırtılmayı minimalize ettiklerini ileri sürmüşler
ve kontinu süturun cuff enfeksiyonunu ve doku iskemisini azalttığını belirtmişlerdir (4). Ayrıca YadaHashimoto ve ark.’nın (28) yaptığı çalışmada, daha
önce tek kat kontinu sütur koyulan hasta gruplarında
vajen cuff dehisensine rastladıklarını fakat çift kat
kontinu olarak koyulan hastaların hiçbirinde dehisens
görmediklerini bildirmişlerdir. Siedhoff ve ark. (29)
dikensi sütur koydukları hastaların hiçbirinde vajen
cuff dehisensine rastlamamışlardır. Kliniğimizde tek
yönlü dikensi sütur kullandık ve yalnızca bir hastamızda (% 0.6) koitusa bağlı olarak ikinci haftada
vajinal cuff dehisensi sonucu intestinal herniasyon
gelişmişti. Vajen cuff dehisensi açısından diğer risk
faktörleri; sigara, obezite, konstipasyon, menopoz,
vajen cuff enfeksiyonu ve hematomu sayılabilir
(4,27,30,31)
.
TLH’ın abdominal operasyon öyküsü olan hastalarda
güvenli bir prosedür olduğu Yada-Hashimoto ve
ark.’nın (28) yapmış olduğu çalışmada belirtilmiştir.
Aynı çalışmada önceden abdominal operasyon öyküsü olan hastalarda gerçekleştirilen laparoskopik cerrahide ana endişe kaynağının batına girişteki yaralanmalar ve adezyolizis gereksiniminden kaynaklanan
komplikasyonlar olduğunu belirtmiştir. Çalışmamızda
operasyon öyküsü olsun veya olmasın hiçbir hastada
batına ilk girişte yaralanmayla karşılaşmadık. Ayrıca
Sokol ve ark. (32) aşırı BMI ve uterus ağırlığı, önceki
cerrahi ve buna bağlı batın içi adezyonlar, teknik
zorluklar ve klinisyenin tecrübe eksikliğinin laparoskopiden laparotomiye dönüş riskini arttığını belirtmiştir. Çalışmamızda geçirilmiş abdominal cerrahi
öyküsü olan hastalar içinde adezyonlar nedeniyle
laparotomiye döndüğümüz hasta olmadı. İki hastada
obezite ve uterus büyüklüğünün görüntüyü sınırlaması nedeniyle laparotomiye dönülmüştü.
Literatürde TLH yapılan hastalarda hastanede ortalama yatış süresi laparatomik histerektomiye göre
anlamlı olarak kısa bulunmuş fakat vajinal histerektomiye göre istatistiksel bir fark gösterilememiştir
(8,33-37)
. TLH’da hastanede ortalama yatış süresi 1.4
gün ila 4 gün arasında olarak bildirilmektedir (8,33-37).
Çalışmamızda bu süreyi ortalama 3.2±1.4 gün olarak
saptadık. Bu sürenin daha da kısaltılabileceğini belirtmek isteriz. Yatış süresinin kısaltılması yalnızca
komplikasyonların azaltılması ile değil, aynı zamanda tüm ekibin öğrenme eğrisini tamamlaması ile
mümkün olacaktır.
Cerrahın laparoskopi tecrübesi ve hastanın özelliği
gibi değişkenlerin etkisiyle ortalama operasyon süreleri farklılık göstermektedir (Tablo 6). Kirsten ve ark. (22)
endometrium karsinomu hastalarında, hastaları abdominal histerektomi ve laparoskopik histerektomi
olarak iki kola ayırdıkları ve hastaları postoperatif
ortalama 60 ay takip ettikleri çalışmalarında, laparoskopi kolunda ortalama operasyon süresi 122 dk.,
hastanede yatış süresi 5 gün, major komplikasyon
oranı ise % 9 olarak gerçekleşmiş. Çalışmanın sonucu olarak endometrium karsinomlu hastalarda yapılan laparoskopik histerektominin uygulanabilir olduğu ve abdominal histerektomiye göre postoperatif
hayat kalitesi açısından daha iyi olduğu sonucuna
ulaşılmıştır (22). Bu çalışmada laparoskopik olarak hiçbir hastada lenfadenektomi yapılmamış ve hastalar
gerektiğinde postoperatif radyoterapiye yönlendirilmiş (22). Endometrium kanseri hastalarında yaptığımız
TLH sonuçları açısından lenfadenektomi yapmadığı-
mız hastalarda ortalama operasyon süresi 106.4±44.8
dk., lenfadenektomi yaptığımız hastalarda ise
176.7±54.1 dk. olarak belirlendi. Hastanede yatış
süresi 3.8±1.5 ve major komplikasyon oranı ise % 2
idi.
Nezhat ve ark. (38) yeterli laparoskopik yeteneğin
kazanılabilmesinin, 4 ila 7 yıl arasında, işlemlerin
zorluk derecesi her basamakta artmak koşulu ile her
hafta birbirinden farklı operasyon yaparak mümkün
olabileceğini savunmuştur. Sonuç olarak,
ACOG’unda belirttiği gibi histerektomi seçimini
etkileyen faktörlerin başında klinisyenin tecrübesi,
hastanın anatomisi ve hastanenin teknolojik altyapısı
gelmektedir. Total laparoskopik histerektomi yeterli
eğitimin ardından hastalar için birçok açıdan güvenli
ve etkin olarak görünmektedir. Bu alanda çalışan
hekimlerin bu konudaki bilgi ve deneyimlerini arttırmaları hastaların daha iyi sağlık hizmetini alarak,
daha az ağrı, daha iyi kozmetik sonuç, daha kısa
zamanda taburcu olmalarını ve daha hızlı bir şekilde
işlerine dönmelerini sağlayacaktır.
KAYNAKLAR
1. Choosing the route of hysterectomy for benign disease.
ACOG Committee Opinion No. 444.American College
of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol
2009;114:1156-8.
http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e3181c33c72
PMid:20168127
2. Reich H, DeCaprio J, McGlynn F. Laparoscopic
hysterectomy. J Gynaecol Surg 1989;5:213-6.
http://dx.doi.org/10.1089/gyn.1989.5.213
3. Mebes I, Diedrich K, Banz-Jansen C. Total laparoscopic hysterectomy without uterine manipulator at big
uterus weight (>280 g). Arch Gynecol Obstet 2012;
286:131-4.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-012-2249-y
PMid:22361833
Arch Gynecol Obstet 2010;282:631-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-009-1300-0
PMid:19943055
5. Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR,
Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes
of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007;14:
311-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2006.11.005
PMid:17478361
6. Donnez O, Donnez J. A series of 400 laparoscopic
hysterectomies for benign disease: a single centre,
single surgeon prospective study of complications confirming previous retrospective study. BJOG 2010;117:
752-5.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02520.x
11
İKSST Derg 6(1):6-13, 2014
PMid:20175872
7. Kovac SR. Guidelines to determine the route of hysterectomy. Obstet Gynecol 1995;85:18-23.
http://dx.doi.org/10.1016/0029-7844(94)00318-8
8. Garry R, Fountain J, Mason S, Hawe J, Napp V,
Abbott J, et al. The eVALuate study: two parallel randomised trials, one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic
with vaginal hysterectomy. BMJ 2004;328:129.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.37984.623889.F6
PMid:14711749 PMCid:PMC314503
9. Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD,
Schuünemann HJ. Executive summary:Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:
American College of Chest Physicians Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:7-47.
http://dx.doi.org/10.1378/chest.1412S3
10.Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary
embolism. ACOG Practice Bulletin No. 84. American
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet
Gynecol 2007;110:429-40.
PMid:17666620
11. Kavallaris A, Chalvatzas N, Kelling K, Bohlmann
MK, Diedrich K, Hornemann A. Total laparoscopic
hysterectomy without uterine manipulator: description
of a new technique and its outcome. Arch Gynecol
Obstet 2011;283:1053-7.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-010-1494-1
PMid:20449598
12.Nezhat C, Nezhat F, Admon D, Nezhat AA. Proposed
classification of hysterectomies involving laparoscopy.
J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995;2:427-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(05)80065-9
13.Johns A. Laparoscopic assisted vaginal hysterectomy
(LAVH). In: Sutton C, Diamond D, eds. Gynecologic
endoscopy for Gynecologist 1993:179-56.
14.Kluivers KB, Johnson NP, Chien P, Vierhout ME,
Bongers M, Mol BW. Comparison of laparoscopic and
abdominal hysterectomy in terms of quality of life: a
systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2008;136:3-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejogrb.2007.06.004
PMid:18063290
15.Ottosen C, Lingman G, Ottosen L. Three methods
for hysterectomy: a randomised, prospective study of
short term outcome. BJOG 2000;107:1380-5.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2000.tb11652.x
16.Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr
E, Garry R. (2006) Surgical approach to hysterectomy
for benign gynaecological disease. Cochrane Database
Syst Rev 2: CD003677.
PMid:16625589
17.Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr
L, Garry R. Methods of hysterectomy: systematic
review and meta-analysis of randomised controlled
trials. BMJ 2005;330:1478.
http://dx.doi.org/10.1136/bmj.330.7506.1478
18.Donnez O, Jadoul P, Squifflet J, Donnez J. A series
of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease
from 1990 to 2006: evaluation of complications compared with vaginal and abdominal procedures. BJOG
12
2009;116:492-500.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2008.01966.x
PMid:19016683
19.Mäkinen J, Johansson J, Tomas C. Morbidity of
10110 hysterectomies by type of approach. Hum
Reprod 2001;16:1473-8.
http://dx.doi.org/10.1093/humrep/16.7.1473
20.Härkki-Siren P, Sjöberg J, Kurki T. Major complications of laparoscopy: a follow-up Finnish study.
Obstetrics and Gynecology 1999;94:94-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00566-3
21.Wattiez A, Soriano D, Cohen SB, Nervo P, Canis M,
Botchorishvili R, Mage G, et al. The learning curve of
total laparoscopic hysterectomy: comparative analysis
of 1647 cases. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:
339-45.
http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(05)60414-8
22.Kluivers KB, Ten Cate FA, Bongers MY, Brölmann
HAM, Hendriks JCM. Total laparoscopic hysterectomy versus total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy for endometrial carcinoma:
a randomised controlled trial with 5-year follow-up.
Gynecol Surg 2011;8:427-34.
http://dx.doi.org/10.1007/s10397-011-0668-6
23. Ng CC, Chern BS. Total laparoscopic hysterectomy: a
5-year experience. Arch of Gynecol Obstet 2007;276:
613-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-007-0385-6
PMid:17508217
24.Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A,
Bukovsky I, Caspi E. Iatrogenic injuries to the ureter
during gynecologic and obstetric operations. Surg
Gynecol Obstet 1991;173:268-72.
PMid:1925895
25.Woodland MB. Ureter injury during laparoscopyassisted vaginal hysterectomy with the endoscopic
linear stapler. Am J Obstet Gynecol 1992;167:756-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(11)91584-1
26.Nezhat CH, Nezhat F, Seidman DS, Nezhat C.
Vaginal vault evisceration after total laparoscopic
hysterectomy. Obstet Gynecol 1996;87:868-70.
PMid:8677119
27.Hur HC, Guido RS, Mansuria SM, Hacker MR,
Sanfilippo JS, Lee TT. Incidence and patient characteristics of vaginal cuff dehiscence after different modes
of hysterectomies. J Minim Invasive Gynecol 2007;
14:311-7.
PMid:17478361
28.Yada-Hashimoto N, Onoue M, Yoshimi K, Hisa T,
Kodama M, Otsuka H, Saeki N, et al. Total laparoscopic hysterectomy in patients with previous abdominal surgery. Arch Gynecol Obstet 2011;284:1467-71.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-011-1882-1
PMid:21431843
29.Siedhoff MT, Yunker AC, Steege JF. Decreased incidence of vaginal cuff dehiscence after laparoscopic
closure with bidirectional barbed suture. J Minim
Invasive Gynecol 2011;18:218-23.
PMid:21354068
30.Croak AJ, Gebhart JB, Klingele CJ, Schroeder G,
Lee RA, Podratz KC. Characteristics of patients with
vaginal rupture and evisceration. Obstet Gynecol
2004;103:572-6.
PMid:14990423
31.Kowalski LD, Seski JC, Timmins PF, Kanbour AI,
Kunschner AJ, Kanbour-Shakir A. Vaginal evisceration: presentation and management in postmenopausal
women. J Am Coll Surg 1996;183:225-9.
PMid:8784315
32.Sokol AI, Chuang K, Milad MP. Risk factors for
conversion to laparotomy during gynecologic laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2003;10:469-73.
http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(05)60146-6
33.Ellström M, Ferraz-Nunes J, Hahlin M, Olsson J-H.
A randomized trial with a cost-consequence analysis
after laparoscopic and abdominal hysterectomy. Obstet
Gynecol 1998;91:30-4.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(97)00579-6
34.Garry R, Fountain J, Brown J, Manca A, Mason S,
Sculpher M, Napp V, Bridgman S, Gray J, Lilford
R. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy. Health Technol
Assess 2004;8:1-154.
PMid:15215018
35.Perino A, Cucinella G, Venezia R, Castelli A,
Cittadini E. Total laparoscopic hysterectomy versus
total abdominal hysterectomy: an assessment of the
learning curve in a prospective randomized study. Hum
Reprod 1999;14:2996-2999.
36.Seracchioli R, Venturoli S, Vianello F, Govoni F,
Cantarelli M, Gualerzi B, Colombo FM. Total laparoscopic hysterectomy compared with abdominal
hysterectomy in the presence of a large uterus. J Am
Assoc Gynecol Laparosc 2002;9:333-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S1074-3804(05)60413-6
37.Soriano D, Goldstein A, Lecuru F, Darai E. Recovery
from vaginal hysterectomy compared with laparoscopyassisted vaginal hysterectomy: a prospective, randomized, multicenter study. Acta Obstet Gynecol Scand
2001;80:337-41.
PMid:11264609
38.Nezhat C, Nezhat F, Nezhat C. Operative laparoscopy
(minimally invasive surgery): state of the art. J Gynecol
Surg 1992;8:111.
http://dx.doi.org/10.1089/gyn.1992.8.111
13
Araştırma
İKSST Derg 6(1):14-19, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.014
Preoperatif Yapılan Dilatasyon ve Küretaj
Endometrial Patolojileri Değerlendirmede
Yeterli midir?
Is Preoperative D&C Adequate for the Determination of
Endometrial Pathologies
Tolga Karacan *, Taner Abdullah Usta *, Hüseyin Dayan *, Murat Mehmet Naki **
* Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
** Liv Hospital, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Benign ve malign endikasyon nedeniyle histerektomi planlanan hastalarda, histerektomi öncesi yapılan dilatasyon ve küretaj (D&C) biyopsi sonuçları ile histerektomi
materyalinin biyopsi sonuçlarını karşılaştırmayı amaçladık.
Objective: The aim of this study was to compare outcomes
of pre-hysterectomy dilatation, and cıurettage (D&C), and
histopathological results of biopsied hysterectomy specimens in patients scheduled for hysterectomy with benign as
well as malignant indications.
Gereç ve Yöntem: Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Aralık 2011 ve
Aralık 2012 yılları arasında benign ve malign nedenler ile
histerektomi yapılan 144 hastanın preoperatif D&C ve
histerektomi spesmenlerinin histopatoloji sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi.
Material and Methods: The records of 144 patients on
whom hysterectomy for benign indications as well as malignant indications were performed in the Division of Obstetrics
and Gynecology, Bagcilar Training and Research Hospital
between December 2011 and December 2012 were evaluated retrospectively. Preoperative D&C and postoperative
endometrial pathology results were compared.
Bulgular: Yüz kırk dört hastaya yapılan endometrial
örneklemenin 16 (% 11.1) tanesinin patoloji raporu yetersiz olarak rapor edildi. D&C intrauterin lezyonları özellikle endometrial polipleri (% 73.9) belirlemekte başarısız
oldu. Malign patoloji (endometrial adenokarsinom ve
diğerleri), küretaj materyalinde 3 (% 2) olguda ve histerektomi materyalinde 11 (% 7.6) olguda saptandı. D&C’da 3
hastada rapor edilen malignitelerin hepsi endometrial adenokarsinomdu. Histerektomi piyeslerinin sonucunda rapor
edilen 11 olgudaki malign patolojiler; 8 hastada endometrial adenokarsinom, 2 hastada leiomyosarkom ve 1 hastada endometrial stromal sarkom olarak saptandı.
Histerektomi materyallerinde sarkom tanısı koyulan hastaların hiçbiri D&C yakalanamadı. Malign patolojiler için
ise D&C sensivitesi % 27.2, spesifitesi % 100, pozitif prediktif değeri % 100, negatif prediktif değeri % 94,5 ve testin doğruluğu ise % 94.6 idi.
Results: The diagnosis at D&C was ‘insufficient tissue’ for
16 (11.1 %) patients. D&C failed to detect intrauterine
disorders especially endometrial polyps (73.9 %) in premenopausal and postmenopausal women. Malignant pathologies were determined in curettage material in 3 (2 %) cases
and hysterectomy specimens in 11 (7.6 %) cases. The
malignancies determined in three patients were endometrial adenocarcinoma at D&C. Hysterectomy was reportedly indicated in 11 patients for malignant pathologies as
follows; endometrial adenocarcinoma (n= 8), leiomyosarcoma (n=2), and endometrial stromal sarcoma (n=1).
D&C failed to detect uterine sarcoma. Sensitivity (27.2 %),
specificity (100 %), positive (100 %) and negative (94.5 %)
predictive values, and accuracy (94.6 %) of dilatation and
curettage material were also estimated as indicated within
parentheses.
Sonuç: Endometrial malign patolojiler için körlemesine
alınan endometrial biyopsinin güvenilirliği azdır. Ayrıca
histerektomi öncesi D&C, intrauterin fokal patolojilerin
tanısında yetersiz kalmaktadır.
Conclusion: Endometrial biopsy material retrieved blindly
is clearly less reliable for the detection of endometrial
malignant pathology. Furthermore preoperative D&C is an
inadequate diagnostic tool for uterine focal lesions.
Anahtar kelimeler: endometrial patoloji, endometrial
örnekleme, dilatasyon ve küretaj, histerektomi
Key words: endometrial pathology, endometrial sampling,
dilatation and curettage, hysterectomy
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Tolga Karacan, Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Bağcılar / İstanbul
14
T. Karacan ve ark., Preoperatif Yapılan Dilatasyon ve Küretaj Endometrial Patolojileri Değerlendirmede Yeterli midir?
GİRİŞ
Endometrial hiperplazi, Dünya Sağlık Örgütünün
(WHO) klasifikasyonuna göre basit, kompleks ve
atipik hiperplaziler olmak üzere üçe ayrılır (1).
Endometrial hiperplazilerin karsinoma ilerleme oranları basit hiperplazisi olan hastalarda % 1, kompleks
hiperplazili hastalarda % 3, basit atipik hiperplazide
% 8, kompleks atipik hiperplazide ise % 29 olarak
rapor edilmiştir (2). Uterin kanserler, Amerika Birleşik
Devletleri’nde en sık jinekolojik malignite olmaya
devam etmekte ve endometrial adenokarsinom bu
tümörlerin en sık histolojik tipi olarak karşımıza çıkmaktadır (3). Çeşitli nedenlerden dolayı histerektomi
planlanan hastalara olası bir endometrial maligniteyi
ekarte etmek için histerektomi öncesi rutin endometrial örnekleme yapılabilmektedir. Endometrial örnekleme, anestezi kullanmadan veya lokal anestezi ile
ofis endometrial örnekleme şeklinde veya aşırı kanaması olan ve yüksek endometrial kanser riski içeren
hastalarda anestezi altında full endometrial küretaj
şeklinde yapılabilmektedir. Bu çalışmada benign
veya malign uterin patoloji nedeniyle histerektomi
planlanan hastalarda, histerektomi öncesi rutin olarak
yapılan dilatasyon ve küretaj (D&C) biyopsi sonuçları ile histerektomi materyalinin biyopsi sonuçlarını
karşılaştırmayı ve endometrial patolojiler açısından
D&C prosedürünün gerekliliğini ve doğruluğunu
araştırmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde Aralık 2011 ve
Aralık 2012 yılları arasındaki 1 yıllık süreç içinde
benign ve malign nedenler ile histerektomi operasyonu yapılan ve histerektomi öncesi rutin olarak küretaj
yapılmış 144 hastanın verileri retrospektif olarak
incelendi. Yüz kırk dört hastanın demografik özellikleri (yaş, parite), histerektomi endikasyonları, menopoz durumları, D&C sonuçları ve histerektomi piyeslerinin histolojik sonuçları kaydedildi. Hastalara
anestezik premedikasyon için midazolam (intravenöz) 0.05-0.1 mg/kg, sedasyon ve analjezi için propofol (intravenöz) 2 mg/kg ve remifentanil (intravenöz) 0.02-0.2 mcg/kg/dk infüzyonu uygulandı. D&C
prosedürü, olabildiği kadar tüm endometrial kaviteden örnekleme alınarak yapıldı. Endometrial örnekleme için hastaya en uygun novak küreti kullanıldı.
Endometriyumdan alınan biyopsiler, % 10 formol
içinde patoloji laboratuvarına gönderildi. D&C
sonuçları; yetersiz örnekleme, normal-faz ve benign
patoloji, pre-malign patoloji ve malign patoloji olarak sınıflandırıldı. Yetersiz olarak rapor edilen patoloji raporları “mukoid materyal veya kan elemanları
ile çok seyrek yüzeyel endometrial fragmanlar” olarak belirtilmekteydi. Normal-faz ve benign patolojilere proliferatif-sekretuvar endometrium, glandularstromal yıkım, endometrial polip, düzensiz proliferatif endometrium, kronik endometrium ve atrofik
endometrium dâhil edildi. Pre-malign patoloji grubunda endometriumun basit atipisiz veya atipili
hiperplazisi ve kompleks atipili veya atipisiz hiperplazisi vardı. Malign patoloji grubunda endometrial
adenokarsinomun yanı sıra sarkomlarda dâhil edildi.
Endometrial patolojiler Dünya Sağlık Örgütünün
2003 klasifikasyonuna göre sınıflandırıldı. İstatistiksel analiz ve yüzdelik oranlar SPSS 15.0 (SPSS,
Chicago, IL, USA) programı kullanılarak yapıldı.
SONUÇLAR
Benign veya malign endikasyonlar nedeni ile histerektomi yapılan 144 hastanın yaş ortalaması 50.1±9.2
(36-80) ve parite ortalaması 3.0±1.8 idi. 144 hastanın
54‘ü (% 37,5) postmenopozal ve 90’ını (% 62,5)
premenopozal dönemdeydi. Histerektomi endikasyonları içinde; benign nedenlere bağlı 32 (% 22.2)
olguda medikal tedaviye dirençli kanama, 70 (% 48.6)
olguda myoma uteri, 21 (% 14,5) olguda desensus
uteri ve 9 (% 6.25) olguda adneksiyel kitle vardı.
Malign endikasyonlar arasında ise D&C sonuçlarına
göre 3 (% 2) olgu basit atipisiz hiperplazi, 6 (% 4.1)
olgu kompleks atipili hiperplazi ve 3 (% 2) olgu ise
endometrial adenokarsinoma mevcuttu (Tablo 1).
Benign endikasyon nedeniyle opere edilen hastaların
Tablo 1. Histerektomi endikasyonları.
Histerektomi endikasyonları
N
Benign nedenler
- Disfonksiyonel uterin kanama
- Myoma uteri
- Uterin desensus
- Adneksiyel kitle
32
70
21
9
Premalign-Malign nedenler
- Atipisiz hiperplazi
- Atipili hiperplazi
- Adenokarsinoma ve diğerleri
3
6
3
Toplam
144
15
İKSST Derg 6(1):14-19, 2014
D&C* patoloji sonuçları
Tablo 2. D&C* ve Histerektomi sonrası patoloji sonuçları.
Normal-faz ve
Benign patoloji
Basit
hiperplazi
Yetersiz
Normal-faz ve Benign patoloji
Pre-malign patoloji
- Basit hiperplazi
- Basit+atipili hiperplazi
- Kompleks hiperplazi
- Kompleks+atipili hiperplazi
Malign patoloji
- Adenokarsinoma ve diğerleri
16
101
3
7
2
Total
125
Basit+Atipili
hiperplazi
Kompleks
hiperplazi
Kompleks + Atipili
hiperplazi
Adenokarsinoma ve
diğerleri
1
10 (% 7)
1
5
16 (% 11.1)
108 (%75)
3
1
1
1
N
2
5
7 (% 4.8)
3
3 (% 2)
11
144 (% 100)
D&C: Dilatasyon ve Küretaj.
yaş ortalaması 49.6±9.4 (36-80), malign endikasyon
nedeniyle opere edilen hastaların yaş ortalaması ise
55.5±8.2 (43-64) idi. D&C ve histerektomi materyallerinin histopatolojik sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Yüz kırk dört hastaya yapılan endometrial örneklemenin 16 (% 11.1)’sının patoloji raporu yetersiz olarak rapor edildi. Fakat bu hastalar içinde histerektomi
materyalinin sonucu patolojik olarak rapor edilen
olgu yoktu. Subgrup analizlere baktığımızda premalign endometrial patoloji, D&C sonucuna göre toplam 17 (% 11.8) hastada ve histerektomi materyali
sonucuna göre 8 (% 5,5) hastada rapor edilmiştir.
Malign patoloji (endometrial adenokarsinom ve
diğerleri), küretaj materyalinde 3 (% 2) olguda ve
histerektomi materyalinde 11 (% 7.6) olguda saptandı. D&C’da 3 hastada rapor edilen malignitelerin
hepsi endometrial adenokarsinomdu. Histerektomi
piyeslerinin sonucunda rapor edilen 11 olgudaki
malign patolojiler; 8 hastada endometrial adenokarsinom, 2 hastada leiomyosarkom ve 1 hastada endometrial stromal sarkom olarak saptandı. Histerektomi
materyalinde rapor edilen 8 endometrial adenokarsinom hastasında yapılmış operasyon öncesi endometrial örnekleme sonuçları 3 hastada endometrial adenokarsinom, 5 hastada ise kompleks atipili hiperplazi
idi.
Histerektomi sonucu 2 hastada leiomyosarkom ve 1
hastada endomatrial stromal sarkom olarak rapor
edilen hastaların küretaj sonuçları normal olarak
rapor edildiği saptandı. Histerektomi sonucunda
malignite tespit edilen hastaların hepsi 35 yaşından
büyük anormal uterin kanamalı hastalar veya postmenopozal hastalardı. Histerektomi materyalinde
saptanan basit atipisiz hiperplazili 3 hasta ve fokal
16
atipisiz kompleks hiperplazili 1 hasta endometrial
örnekleme ile saptanamadı. Küretaj işlemi sonucunda
ortaya çıkan 7 olgudaki basit atipisiz hiperplazi, histerektomi sonucunda normal olarak rapor edildi.
Endometrial patolojiler açısından küretaj materyalinde hem premenopozal hem de postmenopazal hastalarda en çok atlanan tanı endometrial poliplerdi
(% 73.9). Normal endometrial faz ve benign endometrial patololiler için D&C sensivitesi % 92.6, spesifitesi % 63.1, pozitif prediktif değeri % 93,5, negatif prediktif değeri % 60 ve testin genel gücü (doğruluğu) % 88.2 olarak saptandı. Premalign endometrial
patolojiler için D&C sensivitesi % 50, spesifitesi % 88.4,
pozitif prediktif değeri % 23,5, negatif prediktif değeri % 96.1 ve testin genel gücü (doğruluğu) % 85.9’du.
Malign patolojiler için ise D&C sensivitesi % 27.2,
spesifitesi % 100, pozitif prediktif değeri % 100,
negatif prediktif değeri % 94,5 ve testin genel gücü
(doğruluğu) ise % 94.6 idi (Tablo 3).
Tablo 3. Endometrial örneklemenin prediktif değeri, sentitivite ve spesifite değerleri.
Normal faz ve
benign patoloji
Sensivite
Spesifite
Pozitif prediktif değer
Negatif prediktif değer
Doğruluk
% 92.6
% 63.1
% 93.5
% 60.0
% 88.2
Premalign Malign
patoloji patoloji
% 50.0
% 88.4
% 23.5
% 96.1
% 85.9
% 27.2
% 100
% 100
% 94.5
% 94.6
TARTIŞMA
Medikal literatürde şu an için benign veya malign
çeşitli endikasyonlar nedeni ile planlanmış histerektomiler öncesi yapılan rutin endometrial örneklemenin gerekliliğini sorgulayan birçok çalışma vardır
(5,6,10)
. Endometrial örneklemede birincil hedef daima
endometrial maligniteyi dışlamaktır. İkincil hedef ise
Epstein ve ark.’nın (4) da belirttiği gibi postmenopozal
kanamaya neden olması ve endometrial karsinoma
gelişimi için risk faktörü teşkil edebilen benign patolojileri tespit etmektir.
Endometrial örnekleme hem diagnostik hem de terapötik nedenle en sık kullanılan jinekolojik prosedürlerden biri olmaya devam etmektedir. Günümüzde
endometrial örnekleme invaziv (D&C) ve noninvaziv
-ofis tabanlı- (pipelle®, endorette®) şeklinde yapılabilmekte ve endometrial patolojilerin teşhisinde kullanılmaktadır (4). D&C işleminde az da olsa meydana
gelen morbidite, mortalite ve hastanede olası yatış
olasılığı nedeniyle son yıllarda basit ve ucuz, zaman
tasarrufu sağlayan ofis tabanlı endometrial örnekleme aletleri geliştirilmiştir (pipelle®, endorette®). Buna
karşın bu aletler ile elde edilen diagnostik özellik,
D&C işlemiyle elde edilen diagnostik özellik ile aynı
veya daha üstün değilse önerilmemektedir (4). Her ne
kadar birincil hedef endometrial maligniteyi dışlamak olsa da, benign endometrial patolojiler de değerlendirme kapsamına alınmalıdır. Benign patolojiler
postmenopozal kanamaya, eğer uygun rezeke edilmezler ise semptomatik hastaların tekrarlayan diagnostik prosedürlere maruz kalmasına ve ayrıca endometrial maligniteye neden olmaları nedeniyle bu
oluşumların değerlendirilmesi önemlidir. Çeşitli
çalışmalar da ofis tabanlı endometrial örnekleme
cihazlarının endometrium kalınlığı 7 mm ve daha
kalın olan hastalarda güvenilmez bir diagnostik araç
olduğunu göstermiştir. Endometrial kalınlığın 7
mm’den daha az olan hastalarda ise D&C ile aynı
tanı gücüne sahip olduğu belirtilmiştir (4). Leitao ve
ark. (15), iki diagnostik prosedür arasında FIGO gradeleme sisteminde farklılıklar olduğunu rapor etmişlerdir. Buna göre D&C, FIGO grade’ini ofis tabanlı
endometrial örneklemeye göre daha doğru yansıtmaktadır. Gloria ve ark. (16) vurguladığı gibi ofis
tabanlı endometrial örneklemeyi histerektomi öncesi
altın standart olarak tanımlayan çok az çalışma vardır
ve bu çalışmalarda hasta sayısı sınırlıdır. Literatürdeki
mevcut olan bilgiler ışığında, çalışmamızda histerektomi öncesi endometrial patolojileri belirlemek için
D&C kullandık.
Klinik pratikte, küretaj materyalinin histopatolojik
sonuçları “yetersiz” olarak rapor edilen hastaların
(güçlü bir şekilde malignite düşündüren bulgular
olmadıkça) ileri invaziv testlere gereksinimi yoktur
ve bu sonuçlar normal olarak kabul edilmektedir (4).
Her ne kadar postmenopozal kadınlarda atrofik endometriuma bağlı yetersiz örnekleme en sık karşılaşılan
sorun gibi görülse de, Mc Cluggage ve ark.’nın (11) da
belirttiği gibi ultrasonografik muayenede fokal bir
endometrial lezyonu olmayan ve atrofik endometriuma sahip postmenopozal olgularda küretaj sonucunun yetersiz olarak rapor edilmesi normaldir ve ileri
testlere gereksinim olmadığı belirtilmiştir (5). Biz de
çalışmamızda endometrial örneklemede “yetersiz”
olarak rapor edilen hastalardan hiçbirinde ileri invaziv tanı testlerine gereksinim duymadık.
Epstein ve ark. (6) intrauterin kavitede fokal yer kaplayan lezyonlarda körlemesine yapılan dilatasyon ve
küretajın yetersizliğine vurgu yapmış ve bu tür hastalarda histeroskopinin tanı gücünün daha iyi olacağını
belirtmiştir. Çalışmamızda küretaj materyallerinde en
çok atladığımız endometrial patoloji benign polipoid
lezyonlardı. Bunların % 73.9’una preoperatif olarak
yapılan küretaj ile tanı koyulamadı. Myoma uteri
nedeniyle opere edilen 70 hasta içinde endometrium
karsinomu için düşük risk grubunda olduğu düşünülen 58 olgunun yalnızca 1 (% 1.7)’inde küretaj ve
histerektomi sonuçlarına göre basit atipisiz hiperplazi
bulunmuştur. Myoma uteriye anormal uterin kanamanın eşlik ettiği diğer 12 olgunun 2’sinde (% 16.6)
tanesinde histerektomi sonuçlarında leiomyosarkom
saptandı. Stovall ve ark.’nın (7) yaptıkları çalışmanın
sonucuna göre, rutin D&C’ın benign endikasyon
nedeniyle opere olacak ve endometriyum karsinomu
için düşük risk grubundaki hastalar için gereksiz bir
işlem olduğunu savunmuşlardı. Yazar postmenopozal
kanaması olan veya 35 yaş ve üzerindeki anormal
uterin kanaması olan hastalar için D&C’ın önemini
ve gerekliliğini vurgulamıştır. Çalışmamızın da
sonuçları da Stovall ve ark. (7) çalışmasını desteklemektedir .
Aykut ve ark.’nın (5) retrospektif olarak 645 hastayı
taradıkları çalışmasında, premalign endometrial patolojiler için sensiviteyi % 55 ve pozitif prediktif değeri % 26.2 bulmuşlar ve tüm hasta gruplarında
malign endometrial patoloji için yanlış negatiflik
oranını % 12.2 ve sensiviteyi ise % 87.8 olarak belirtmişlerdi. Olgu serilerinden oluşan çalışmalarının
sonuçlarına göre malign endometrial patolojiler için
küretajın sensivitesinin, spesifitesinin, pozitif ve
negatif prediktif değerinin ve testin tanı gücünün
17
İKSST Derg 6(1):14-19, 2014
yüksek olduğunu gözlemlemişler ve özellikle malign
endometrial patolojiler için dilatasyon ve küretajın
altın standart olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda
ise benzer şekilde premalign patolojiler için sensivite
% 50 ve pozitif prediktif değeri ise % 23.5 bulduk.
Farklı olarak histerektomi öncesi uterin maligniteler
için yapılan küretajın sensivitesini % 27.2 olarak
bulduk. Sensivitenin bu kadar düşük olmasının nedeni 3 hastada histerektomi materyali sonucu rapor
edilen sarkomların hiçbirisine endometrial örneklemeyle tanı koyulamaması ve endometrial örnekleme
sonucu 5 hastada atipik kompleks hiperplazi olarak
belirtilen sonuçların, histerektomi sonrası gelen raporuna göre endometrial adenokarsinom gelmesiydi.
Uterus sarkomlarının tanısında endometrial örneklemenin başarısı azdır. Literatürdeki çalışmalar, sarkom
olgularının ancak 1/5’ine endometrial örnekleme ile
tanı konabildiğini göstermiştir (8). Leung ve ark.’nın (9)
belirttiği gibi sarkomların preoperatif tanısı zor,
semptomatolojisi nonspesifik ve erken teşhisi esansiyaldir. Hastalarımızda histerektomi raporlarına göre
belirtilen 2 hastadaki leiomyosarkoma ve 1 hastadaki
endometrial stromal sarkoma preoperatif olarak tanı
koyulamadı ve küretaj sonuçları normal olarak
geldi.
Saygılı anormal uterin kanamalı ve artmış endometrial kalınlığına sahip 42 postmenapozal hasta üzerinde retrospektif olarak yaptığı çalışmanın sonucuna göre, küretaj sonucu kompleks atipili hiperplazi
gelen hastaların 2/3’sinde gerçek patolojinin endometrial karsinom olduğunu bulmuşlar ve D&C işlemi sonucu ortaya çıkan patolojinin final histopatolojik incelemede kötüleşebileceğini belirtmiştir (10).
Literatürde atipik hiperplazi ile grade 1 endometrial
adenokarsinomun küçük biyopsi spesmenlerinde
histopatolojik ayrımının zor hatta olanaksız olduğunun altı çizilmiştir (11). Çalışmamızda küretaj sonucu
basit hiperplazi gelen bir hastada (% 10) histerektomi sonucu atipik kompleks hiperplazi rapor edilmişti. Hastalarımızda ise küretaj sonucu atipik hiperplazi olarak gelen 7 hastanın yalnızca 1’inde (% 14.2)
histerektomi sonucu atipik hiperplazi olarak rapor
edilmiş, 5 (% 71.4) hastada ise gerçek patoloji
endometrial adenokarsinom geldi. Bu hastaların
ikisinde endometrial adenokarsinom grade 1 ve
diğer üç hastada ise grade 2 olarak rapor edilmişti.
18
Literatürde mevcut olan çalışmaların verilerine göre,
histerektomi öncesi yapılan D&C’ın doğruluğu ve
güvenilirliği hakkında şüpheler vardır. Bettochi ve
ark. D&C’ın bütün intrauterin bozukluklar için diagnostik ve terapotik etkisinin yetersiz olduğunu ve bu
yolla endometrial malign patolojiler de dahil major
intrauterin patolojilerin % 62,5’in atlandığını belirtmişlerdir. Yaptıkları çalışmanın sonucuna göre D&C
sensivitesi % 46 ve negatif prediktif değeri % 7.1
olduğunu göstermişlerdir (12). Aynı şekilde Lerner ve
ark. (13) semptomu olmayan benign olgularda yapılan
histerektomi öncesi küretajın sensitivitesini % 20
olarak bulmuşlar ve bu yöntemin veriminin düşük,
zaman kaybettiren bir prosedür olduğunu ve intraoperatif yönetimi değiştirmediğini belirtmişlerdir.
Yazarın düşük risk grubunda olduğu düşünülen hastalara histerektomi öncesi endometrial örneklemeyi
önermemektedir. Benzer şekilde Yarandi ve ark. (14)
311 hasta üzerinde yaptıkları histerektomi öncesi
endometrial biopsi sonuçlarını yayınlamışlardır. Bu
sonuçlara göre D&C sensivitesi % 30.2 ve negatif
prediktif değerin % 25.1 idi (14). Yazar malign ve premalign endometriyal patolojiler için testin doğruluğu
% 92.1 olarak belirtmiştir (14). Çalışmamız literatür ile
uyumlu olarak premalign endometrial patolojiler için
sensivite % 50, spesifite % 88.4, negatif prediktif
değer % 96.1 ve malign patolojiler için ise sensivite
% 27.2, spesitivite % 100, negatif prediktif değer % 94,5
olarak çıktı. Premalign ve malign uterin patolojiler
için testin tanı gücü sırasıyla % 85.9 ve % 94.6 olarak
bulundu.
Çalışmamızın en önemli limitasyonların biri dâhil
edilen hasta sayısıydı. Yapmış olduğumuz çalışmamızın sonuçlarına göre; 1) Histerektomi öncesi D&C,
intrauterin fokal patolojilerin tanısında yetersiz kalmaktadır. 2) Küretaj sonucunda ortaya çıkan premalign endometrial patolojiler, final patoloji raporunda
malign karakter kazanabilirler. 3) Anormal uterin
kanamaya yol açan myoma uteriye sahip hastalarda
endometrial örneklemenin sarkom tanısındaki yetersizliği daima akılda bulundurulmalıdır. 4) Endometrial
malign patolojiler için körlemesine alınan endometrial biyopsinin yüksek negatiflik oranı nedeni ile güvenirliği azdır ve negatif gelen sonuçlar için hekim
uyanık olmalı, hastayı bir bütün olarak değerlendirmelidir.
KAYNAKLAR
1. Horn LC, Meinel A, Handzel R, Einenkel J.
Histopathology of endometrial hyperplasia and endometrial carcinoma: an update. Ann Diagn Pathol
2007;11:297-311.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anndiagpath.2007.05.002
PMid:17630117
2. Kurman RJ, Kaminski P.F, Norris H.J. The behavior
of endometrial hyperplasia: a long term study of “untreated’’ hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:
403-12.
http://dx.doi.org/10.1002/1097-0142(19850715)
56:2<403::AID-CNCR2820560233>3.0.CO;2-X
3. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E,
Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin
2011;61:69-90.
http://dx.doi.org/10.3322/caac.20107
PMid:21296855
4. Epstein E, Skoog L, Valentin L. Comparison of
Endorette and dilatation and curettage for sampling of
the endometrium in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:959-64.
PMid:11580743
5. Barut A, Barut F, Arikan I, Harma M, Harma IM,
Bayar U. Comparison of the histopathological diagnoses of preoperative dilatation and curettage and hysterectomy specimens. J Obstet Gynaecol Res 2012;38:1622.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1447-0756.2011.01633.x
PMid:21917068
6. Epstein E, Ramirez A, Skoog L, Valentin L. Dilatation
and curettage fails to detect most focal lesions in the
uterine cavity in women with postmenopausal bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1131-6.
http://dx.doi.org/10.1034/j.1600-0412.2001.801210.x
7.Stovall TG, Solomon SK, Ling FW. Endometrial
sampling prior to hysterectomy. Obstet Gynecol 1989;
73:405-9.
PMid:2915864
8. Ayhan A, Tuncer ZS, Tahir M, Yüce K, Ayhan A.
Uterine sarcoma. The Hacettepe hospital experience of
88 conce-cutive patients. Eur J Gynaecol Oncol 1996;
18:146-8.
9. Leung F, Terzibachian JJ, Aouar Z, Govyadovskiy
A, Lassabe C. Uterine sarcomas: clinical and histopathological aspects. Report on 15 cases. Gynecol Obstet
Fertil 2008;36:628-35.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2008.03.012
PMid:18538624
10.Saygili H. Histopathologic correlation of dilatation and
currettage and hysterectomy specimens in patients with
postmenopausal bleeding. Eur J Gynaecol Oncol 2006;
27:182-4.
PMid:16620067
11. McCluggage WG. My approach to the interpretation
of endometrial biopsies and curettings. J Clin Pathol
2006;59:801-12.
http://dx.doi.org/10.1136/jcp.2005.029702
12.Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo
L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy of dilatation and
curettage. Fertil Steril 2001;75:803-5.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)01792-1
13.Lerner HM. Lack of efficacy of prehysterectomy
curettage as a diagnostic procedure. Am J Obstet
Gynecol 1984;148:1055-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(84)90443-5
14.Yarandi F, Izadi-Mood N, Eftekhar Z, Shojaei H,
Sarmadi S. Diagnostic accuracy of dilatation and
curettage for abnormal uterine bleeding. J Obstet
Gynaecol Res 2010;36:1049-52.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1447-0756.2010.01288.x
15.Leitao MM Jr, Kehoe S, Barakat RR, Alektiar K.
Comparison of D&C and office endometrial biopsy
accuracy in patients with FIGO grade 1 endometrial
adenocarcinoma. Gynecol Oncol 2009;113:105-8.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ygyno.2008.12.017
PMid:19167049
16.Huang GS, Gebb JS, Einstein MH, Shahabi S,
Novetsky AP, Goldberg GL. Accuracy of preoperative endometrial sampling for the detection of highgrade endometrial tumors. Am J Obstet Gynecol 2007;
196:243.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2006.09.035
PMid:17346538
19
Araştırma
İKSST Derg 6(1):20-22, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.020
Over Torsiyonu Tanısında Klinik, Radyolojik ve
Laboratuvar Parametrelerinin Önemi:
Retrospektif Çalışma
The Importance of Clinical, Radiologic and Laboratory Parameters
in the Diagnosis of Ovarian Torsion: Retrospective Study
Salih Burçin Kavak *, Ebru Kavak **, Bülent Kurkut ***, Raşit İlhan *, Melike Başpınar *
* Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı
** Özel Medical Park Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
*** Kızıltepe Devlet Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Over torsiyonu tanısında klinik, radyolojik ve laboratuvar
parametrelerinin değerlendirilmesi.
Objective: To examine the clinical, radiological and laboratory
parameters in the diagnosis of ovarian torsion.
Gereç ve Yöntem: Bu çalışma Aralık 2011 ile Aralık 2012 yılları
arasında Fırat Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum
Kliniğinde over torsiyonu nedeniyle opere edilen hastaların dosyalarının incelenmesiyle gerçekleştirildi. Over torsiyonu nedeniyle
cerrahi uygulanan hastaların yaş, gebelik ve doğum sayıları ile
over torsiyonunu destekleyen ultrasonografik parametreler (over
boyutu, over kisti varlığı, periferik dizilimli foliküller, doppler ultrasonografide vasküler akım varlığı, girdap işareti, pelvik bölgede
serbest sıvı varlığı) ve laboratuvar parametreleri (hemoglobin,
hematokrit, platelet ve beyaz küre sayıları) incelendi. Preoperatif
bulantı, kusma, hassasiyet, defans ve rebound varlığı gibi semptom
ve bulgular kayıt altına alındı. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde tanımlayıcı istatistik kullanıldı.
Material and Methods: This retrospective study was carried out
by examining the records of patients operated at Fırat University,
Obstetric and Gynecology Clinic between December 2011 and
December 2012. Age, number of gravity, parity and ultrasonographic findings (such as ovarian size, presence of ovarian cysts,
peripheral follicles, vascular flow on Doppler ultrasound, whirlpool sign, free fluid in the pelvic region) and laboratory parameters (such as hemoglobin, hematocrit, platelet and white blood cell
count) supporting ovarian torsion were investigated. Also information about preoperative signs and symptoms such as nausea,
vomitting, abdominal tenderness, defence,and rebound phenomenon were obtained from the patient records.
Bulgular: Çalışma kapsamında 15 hasta retrospektif olarak
değerlendirildi. Ortalama yaş (yıl) 22.7±8.8, gebelik sayısı (adet)
0.92±1.4, beyaz küre sayısı 11000±2800 (/L), hemoglobin 11.8±1.8
(gr/dL) ve hematokrit değeri 35.8±4.3 (%) olarak tespit edildi.
Over torsiyonu bulunan olgularda hassasiyet (% 80), ultrasonografide büyümüş over (% 80), over kisti ve eşlik eden serbest sıvı (%
73.3), renkli dopplerde akım kaybı (% 60) ve girdap işareti varlığı
(% 60) tespit edildi. Bu veriler, olguların diğer belirti ve bulgularıyla birleştirildiğinde tanısal doğruluk oranı % 86.6 (n: 13) olarak bulunmuştur.
Results: In this study, the following parameters of 15 patients were
evaluated retrospectively. Mean age,22.7±8.8 years; mean number of
gravidas, 0.92±1.4İ mean WBC, 11000±2800 (/L), mean hemoglobin
and hematocrit values were 11.8±1.8 (gr/dl) and 35.8±4.3 (%) respectively. Abdominal tenderness and enlargement of ovarian (>4 cm)
were present in 80 % of the patients and accompanying ovarian cysts
and fluid in pelvis were found in 73 % of the cases. Additionally, in 60
% of the patients loss of blood flow on Doppler examination was
detected and in 60 % of the patients whirlpool sign was observed. By
combining these findings to other signs and symptoms of ovarian
torsion, ovarian torsion can be detected in 86.6% (n: 13) of cases.
Sonuç: Over torsiyonu tanısı için klinik, laboratuvar ve ultrasonografik parametreler kombine edilerek tanı ve tedavideki gecikmeler önlenebilir.
Conclusion: In cases of ovarian torsion clinical, laboratory and
ultrasonographic parameters must be combined to make the diagnosis as soon as possible.
Anahtar kelimeler: over torsiyonu, girdap işareti, abdominal hassasiyet, büyümüş overler
Key words: ovarian torsion, whirlpool sign, abdominal tenderness, enlargement of the ovaries
GİRİŞ
siyonunun etiyolojisi tam olarak bilinmemektedir,
ancak çoğu olguda overin fonksiyonel kistleri ya da
neoplazileri mevcuttur. Tanıda gecikme veya yanılma
hastanın overini kaybetmesine veya folikül rezervinin azalmasına neden olabilir (3). Klinik olarak akut
batın (periton iritasyonu) bulguları mevcut olduğunda çoğu olgu tanısal laparotomi veya laparoskopiye
Over torsiyonu jinekolojik aciller içerisinde % 2.7
oranında görülmektedir. Yaş grupları açısından bakıldığında dişi fetüslerden menopoza kadar tüm yaş
gruplarını kapsamakla birlikte üreme çağındaki
kadınlarda daha yüksek oranda izlenir (1,2). Over tor-
Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Salih Burçin Kavak, Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, 23100 Elazığ
20
S. B. Kavak ve ark., Over Torsiyonu Tanısında Klinik, Radyolojik ve Laboratuvar Parametrelerinin Önemi: Retrospektif Çalışma
gitmektedir. Ancak, çoğu torsiyon olgusunda klinik
bulgular belli belirsizdir. Sonuçta, tanı ve tedavide
gecikmeler ortaya çıkmaktadır (4). Bu çalışmada over
torsiyonu nedeniyle opere ettiğimiz hastaların, klinik
ve laboratuvar verileri ile demografik özelliklerinin
değerlendirilmesi amaçlanmış; over torsiyonu tanısı
için hangi parametrelerin göz önünde bulundurulması gerektiği tartışılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın
Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde gerçekleştirildi.
Aralık 2011 ile Aralık 2012 yılları arasında karın ve/
veya kasık ağrısı nedeniyle kliniğimize başvuran ve
yapılan değerlendirme sonucunda adneksiyal torsiyon
ön tanısıyla operasyona alınan 15 hasta retrospektif
olarak değerlendirildi. Hasta dosyaları incelenerek
laparoskopi veya laparotomi ile cerrahi uygulanan
hastaların yaşları, gebelik ve doğum sayıları kaydedildi. Over torsiyonunu destekleyen ultrasonografik parametrelerden adneksiyal kitle boyutu, over foliküllerinin yerleşim özellikleri, doppler değerlendirmesinde
vasküler akım varlığı, kendi etrafında dönmüş over
pedikülü (girdap işareti), over etrafında ve douglasta
serbest sıvı varlığı gibi parametreler kayıt altına alındı
(5)
. Ayrıca preoperatif bulantı, kusma, hassasiyet, defans
ve rebound varlığı gibi belirti ve bulgular ile hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), platelet ve beyaz küre
sayıları değerlendirildi. Verilerin istatistiksel değerlendirmesinde SPSS 12,0 programı kullanıldı ve
tanımlayıcı istatistik yapıldı.
SONUÇLAR
Over torsiyonu nedeniyle operasyona alınan hastaların yaş, gebelik sayısı, parite, abortus ve küretaj
sayısı gibi demografik verileri ile preoperatif Hb,
Htc, Platelet ve beyaz küre sayıları Tablo 1’de gösterilmiştir (Tablo 1).
Pre-operatif değerlendirme sırasında adet rötarı varlığı, bulantı, kusma, hassasiyet, defans ve rebound gibi
belirti ve bulgular değerlendirilmiş, gray skala ve
renkli doppler ultrasonografi incelemesi tüm hastalarımıza yapılmıştır. Ultrasonografik incelemede over
torsiyonu tanısında kullanılması önerilen tüm parametreler göz önünde bulundurulmuştur. Hastaların
klinik ve ultrasonografik belirti ve bulguları Tablo
2’de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların
13’ünde over torsiyonu tanısı intraoperatif olarak
doğrulanırken, iki olguda korpus hemorajikum tespit
edilmiştir. Bu iki olguda periton iritasyonu bulguları
mevcuttu. Ultrasonografide periferik dizilim gösteren
foliküller, büyümüş over ve batında serbest sıvı varlığı nedeniyle over torsiyonu ön-tanısı konuldu.
Ancak tanı intraoperatif olarak doğrulanmadı.
Tablo 1. Hastaların obstetrik ve laboratuvar özellikleri.
Parametre
Yaş (yıl)
Gravida (adet)
Parite (adet)
Abort (adet)
Küretaj (adet)
Hemoglobin (gr/dl)
Hematokrit (%)
Beyaz Küre (/L)
Platelet (/L)
Minimum Maksimum
15
.0
.0
.0
.0
8.0
29.0
7310
189000
Ortalama± SD
40
5
4
1
1
15.2
43.2
16990
369000
22.7±8.8
.92±1.4
.53±1.2
.08±0.2
.08±0.2
11,8±1.8
35.8±4.3
11000±2800
148000±1380
SD: Standart Sapma
Tartışma
Over torsiyonu, overin veya adneksin kendi aksı ve
vasküler pedinkülü etrafında rotasyona uğramasıdır.
Bunun sonucunda adnekste arteriel, venöz veya lenfatik blokaj oluşabilmektedir. Bu da organ parankiminde masif konjesyon, infarkt ve son olarak hemorajik nekroza neden olmaktadır (6,7). Over torsiyonu
çocukluk yaş grubu dâhil her yaş grubunda ve gebelikte de görülebilmektedir. Çalışmamızda değerlendirmeye alınan hastaların % 40’ı (n:6) adelösan
dönemde olup, yaşları 15 ile 18 arasındaydı. Çocuk
ya da gebe hastamız bulunmuyordu.
Over torsiyonu gelişiminde predispozan faktörler; kist
ya da neoplazi nedeniyle overin büyümesi, adneksiyal
mezonun aşırı uzun olması (mobilitesinin artması),
adneksiyal venöz konjesyona yol açan durumlar ve
tubal hastalıklardır (8,9). Over torsiyonu tanısal olarak
bazı güçlükler içermektedir. Bu durum tedavide gecikmelere neden olmakta ve over fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilmektedir. Over torsiyonu tanısında
bulantı, kusma, pelvik ağrı gibi belirtiler ile defans,
rebound ve hassasiyet gibi bulgular tanıda önemli klinik parametreler olarak gözükmektedir. Defans ve
rebound gibi cerrahi eksplorasyon gerektiren durumların varlığında olgular operasyona alınmakta tedavide
Tablo 2. Olguların klinik ve ultrasonografik özellikleri.
Belirti ve Bulgular
Adet rötarı
Defans
Rebound
Hassasiyet
Bulantı
Kusma
Büyümüş over (4 cm’nin üstünde)
Dopplerde akım kaybı
Periferik dizilimli foliküller
Over kisti
Over etrafında/Douglasta serbest sıvı
Girdap işareti
Var (%)
Yok (%)
26.7
33.3
46.6
80.0
40.0
26.6
80.0
60.0
66.6
73.3
73.3
60.0
73.3
66.6
53.3
20.0
60.0
73.3
20.0
40.0
33.3
26.7
26.7
40.0
21
İKSST Derg 6(1):20-22, 2014
gecikme olmamaktadır. Ancak, çoğu kez belirti ve
bulgular belli belirsizdir ve bu durumda tedavide
gecikmeler olabilmektedir. Çalışmamızda defans olguların % 33.3’ünde (n:5), rebaund ise % 46.6’sında
(n:7) vardı. Hassasiyet % 80 (n:12) olguda mevcut
olup, en sık tespit edilen bulgu olarak karşımıza çıktı.
Over torsiyonu tanısında kullanılan bir diğer tanı
aracı da ultrasonografidir. Kesin tanı aracı olmamakla birlikte, tanı için değerli bilgiler vermektedir. Yine
de pre-operatif renkli doppler ultrasonografi ile gray
skala ultrasonografi incelemesinin teşhis açısından
önemi tartışmalıdır. Ultrasonografide over torsiyonunu düşündüren bulgular; tek taraflı büyümüş over (>4
cm), periferik dizilimli folliküller, over içerisinde
fonksiyonel ya da neoplazik kitle, serbest sıvı (over
etrafında ya da douglasta) ve dönmüş vasküler pediküldür (girdap işareti). Ayrıca over orta hatta ve uterus fundusun üzerinde yerleşmiştir (5,10,11).
Over torsiyonun tanısında renkli doppler ultrasonografi tanıda değerli bilgiler verir. Ancak, over kan
akımının kaybı ya da varlığı farklı serilerde farklı
çıkmış, varyasyonlar nedeniyle net oranlara ulaşılamamıştır. Lee ve ark.’nın (6) adneksiyal torsiyonun
teşhisine yönelik renkli doppler ultrasonografi ile
yaptığı bir çalışmada pre-operatif teşhiste renkli
doppler ultrasonografinin % 87 oranında tanı koyabileceğini belirtmişlerdir. Diğer çalışmalarda arteryel
akım kaybı, olguların % 60 ile % 73’ünde tespit edilmiştir (10,12). Çalışmamızda da tüm hastaların preoperatif doppler incelemesi yapılmış olup, olguların
% 60’ında (n:9) adneksiyal kan akımı izlenmemiştir.
Kan akımının izlendiği olgulardan 2’sinde (% 13.3)
torsiyona rastlanmamış (korpus hemorajikum),
4’ünde (% 26.6) ise over torsiyonu tespit edilmiştir.
Adneksiyal torsiyonlara sıklıkla benign ovaryan kistler eşlik etmektedir, ancak ovaryan patoloji olmadan
da adneksiyal torsiyon olabilmektedir. Torsiyonlara
en sık eşlik eden patoloji matür kistik teratomalardır.
Malign ovaryan kistler ise yaklaşık % 2 civarında
görülmektedir (13). Literatür incelendiğinde normal
hacimdeki bir overin torsiyonu çok nadirdir. Matür
kistik teratom veya polikistik over gibi klinik antiteler torsiyona daha yatkındır (14-16). Çalışmamızda over
kisti % 73.3 (n:11) hastada tespit edilirken, % 26.7
(n:4) hastada tespit edilmemiştir. Çalışmamızda torsiyona eşlik eden kistlerden % 46.6’sında (n:7) Matür
kistik teratom bulunuyordu. Üç hastada ise belirgin
kist görünümü olmayıp, polikistik over görünümü
mevcuttu.
22
Yaptığımız çalışmada bizleri over torsiyonu tanısına
götüren en önemli bulgular; hassasiyet (% 80), ultrasonografide büyümüş over (% 80), over kisti ve eşlik
eden serbest sıvı (% 73.3), renkli dopplerde akım
kaybı (% 60) ve girdap işareti (% 60) olarak tespit
edilmiştir. Özellikle bu altı bulgu, olguların diğer belirti ve bulgularıyla birleştirildiğinde tanısal doğruluk
oranı % 86,6 (n:13) olarak bulunmuştur. Çalışmamızın
sınırlayıcı özelliği olgu sayısının kısıtlı olmasıdır.
Tanısal hataları en aza indirmek ve olası gereksiz cerrahi girişimlerden kaçınacak klinik sonuçlara ulaşmak
için geniş serili çalışmalara gereksinim vardır.
SONUÇ
Over torsiyonu, her yaş grubunda görülmesi ve jinekolojik aciller içinde geç kalınmadan müdahale edilmesi gereken önemli bir klinik durumdur. Tanıda
karşılaşılabilen güçlükler nedeniyle klinik bulgu ve
belirtiler dikkatle değerlendirilmeli, laboratuvar ve
ultrasonografik verilerle kombine edilip doğru tanıya
gidilmelidir.
Kaynaklar
1.
Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med
2001;38(2):156-9.
http://dx.doi.org/10.1067/mem.2001.114303
PMid:11468611
Ipek A, Tan S, Kurt A, Yesilkaya Y, Orhan D. Prenatal over kisti torsiyonu:
US ve MR görüntüleme bulguları. Türkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2010;
20(4):262-5.
3. Cass DL. Ovarian torsion. Semin Pediatr Surg 2005;14(2):86-92.
http://dx.doi.org/10.1053/j.sempedsurg.2005.01.003
4. Bouguizane S, Bibi H, Farhat Y, et al. Adnexal torsion: a report of 135 cases.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 2003;32(6):535-40.
5. Chang HC, Bhatt S, Dogra VS. Pearls and pitfalls in diagnosis of ovarian torsion. Radiographics 2008; 28(5):1355-68.
http://dx.doi.org/10.1148/rg.285075130
PMid:18794312
6. Lee EJ, Kwon HC, Joo HJ, Suh JH, Fleischer AC. Diagnosis of ovarian torsion with color Doppler sonography: depiction of twisted vascular pedicle. J
Ultrasound Med 1998;17(2):83-9.
PMid:9527577
7. Graif M, Itzchak Y. Sonographic evaluation of ovarian torsion in childhood and
adolescence. AJR Am J Roentgenol 1988;150(3):647-9.
http://dx.doi.org/10.2214/ajr.150.3.647
PMid:3277356
8. Mordechai J, Mares AJ, Barki J, Finaly R, Meizner I. Torsion of uterine
adnexa in neonates and children: a report of 20 cases. J Pediatr Surg 1991;26(3):
1195-9.
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(91)90333-O
9. Kurzbart E, Mares AJ, Cohen Z, Mordechai J, Finaly R. Isolated torsion of
the fallopian tube in premenarchal girls. J Pediatr Surg 1994;298(10):1384-5.
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(94)90121-X
10.Albayram F, Hamper UM. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med 2001;20(10):
1083-9.
PMid:11587015
11.Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J
Ultrasound Med 2004;23(12): 1643-9.
PMid:15557307
12. Pena JE, Ufberg D, Cooney N, Denis AL. Usefulness of Doppler sonography
in the diagnosis of ovarian torsion. Fertil Steril 2000;73(5):1047-50.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(00)00487-8
13. Bayer AI, Wiskind AK. Adnexal torsion: can the adnexa be saved? Am J Obstet
Gynecol 1994;171(6):1506-10.
http://dx.doi.org/10.1016/0002-9378(94)90393-X
14. Comerci JT Jr, Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic
teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;848(1):22-8.
15. Stark JE, Siegel MJ. Ovarian torsion in prepubertal and pubertal girls: sonographic findings. AJR Am J Roentgenol 1994;163(6):1479-82.
http://dx.doi.org/10.2214/ajr.163.6.7992751
PMid:7992751
16. Maral I, Sozen U, Balık E, Miral H, Buyuktosun C, Yamazhan M. Torsiyone
over tümörleri. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 1994;4(1):36-40.
2.
Araştırma
İKSST Derg 6(1):23-29, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.023
Neonatal Transportun Preterm Bebeklerin
Morbidite ve Mortalitesine Etkileri
The Effect on Mortality and Morbidity of Neonatal Transport in
Preterm Babies
Sultan Kavuncuoğlu*, Nurten Bayram**, Erkut Öztürk***, Esin Yıldız Aldemir*,
Ayşe Sibel Özbek*
* İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakıım Ünitesi
** Özel Hastane, Pediatri Kliniği
*** Mehmet Akif Ersoy Kalp Damar Cerrahi Hastanesi, Pediatrik Kardiyoloji Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Neonatal transportun riskli preterm bebeklerin
morbidite ve mortalitesi üzerine olan etkisini prospektif
olarak araştırmaktı.
Objective: To investigate the effects of neonatal transportation of high risk preterm infants on morbidity prospectively.
Gereç ve Yöntem: Mayıs-Aralık 2005 tarihleri arasında
hastanemize ilk 7 günde başka bir merkezden nakledilen 37
gebelik haftasından küçük pretermler ile hastanemizde
doğan benzer gebelik haftası ve doğum ağırlıklı pretermler
çeşitli parametreler açısından karşılaştırıldı. Bu parametreler; maternal ve perinatal risk faktörleri, akut postnatal
sorunlar ve neonatal dönem morbiditeleri ve mortalite
oranlarıydı.
Bulgular: Transport edilen (çalışma grubu) Grup I,
Hastanemizde doğan pretermler (kontrol grubu) Grup II
olarak sınıflandırıldı. Her iki grup (27-37 gebelik haftası)
peritanal, maternal risk faktörleri yönünden benzer özellikteydi. Gruplar arasındaki anne yaşı, doğum şekli, cinsiyet,
doğum ağırlığı ve gebelik haftası benzerdi. Akut postnatal
sorunlardan hipotermi, hipoglisemi ve asidoz Grup I’de
anlamlı yüksekti. İzlem sırasında saptanan morbiditelerden; sepsis ve germinal matriks intraventiküler kanama
(GMİVK) Grup I’de anlamlı yüksek bulunurken diğer neonatal morbiditeler bakımından gruplar arasında fark
bulunmadı. Grup I’deki pretermlerde oksijen tedavi süresi
ve hastanede yatış süresi uzundu ve mortalite yüksekti
(p<0.05).
Sonuç: Bu çalışma neonatal transportun; riskli pretermlerde, morbidite ve mortaliteyi artırdığını ortaya koymuştur.
Anahtar kelimeler: Preterm, transport, morbidite, mortalite
Material and Methods: Preterm infants between 24-37
gestational weeks younger than 7 days of age who were
transported to Bakırköy Maternity and Children’s Hospital
between May-December 2005 were our study group (Group
I). The control group (Group II) was included the same
birth weight and gestational weeks preterms who were
born in our hospital in the same period. Each group contained 50 preterm infants. The two groups were compared
between maternal and perinatal risk factors, acute postnatal problems, neonatal morbidity and mortality rates. This
study is a prospective nonrandomized controled study.
Results: Demographic data of maternal age, delivery
mode, gender, birth weight and gestational weeks were
similar between the groups. Both acute problems such as
hypothermia, hypoglycemia, acidosis and morbidities developed during follow up such as sepsis and intraventricular
hemorrhages of the germinal matrix (GM-IVH) were significantly higher in Group I than Group II (p<0.05). There
was no difference between the groups in term of other neonatal morbidities such as respiratory distress syndrome
(RDS), retinopathy of prematurity (ROP), necrotizing enterocholitis (NEC), bronchopulmonary displasia (BPD) and
hyperbilirubinemia. The length of oxygen therapy and hospital stay were longer and mortality was higher in Group I
than Group II (p<0,05).
Conclusion: This study demonstrates that neonatal transportation increases the morbidity and mortality rates in
high risk preterm infants.
Key words: Preterm, transportation, morbidity, mortality
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Sultan Kavuncuoğlu, Ataköy 5. Kısım E-2 2 D Blok Daire 74 Bakırköy / İstanbul
23
İKSST Derg 6(1):23-29, 2014
GİRİŞ
Gelişmiş ülkelerde 1970’li yıllarda kurulan yoğun
bakım üniteleri sayesinde özelikle 1990’lı yıllarda
sürfaktanın da devreye girmesiyle riskli prematürlerin yaşatılma oranları artmıştır (1). Riskli gebeliklerden doğacak bu bebeklerin izlem ve tedavisinin
yapılacağı III. düzey merkeze perinatal merkez,
bebeği anne karnında bu merkeze bu merkeze nakletmeye “inutero transport” denir. Bu konuda ilk çalışmalar; 1976’da ABD’de Amerikan Pediatri Akademisi
ve Amerikan Doğum ve Jinekoloji Konseyinin ortak
çalışması sonucu peritanal bölgeselleşme organizasyonu yasalaşmıştır (2). Avrupa’da 1996’da European
Network for Perinatal Transport ile ilk organize girişim başlamış ve pek çok Avrupa ülkesinde bölgeselleşme ile ilgili yasalar konulmuştur (3). Avustralya’dan
yapılan bir çalışmada bölgeselleşmenin başladığı
1979’lu yıllardan 1997 yılına kadar ki sürede neonatal morbidite ve mortalitenin olumlu sonuçlarına
vurgu yapılmıştır (4). İngiltere’de bölgeselleşme ve
perinatal merkezlere inutero transfer veya postnatal
riskli preterm transportu konusunda sorunların hala
çözümlenmediği bildirilmektedir (5). Ülkemizde bölgeselleşme ile ilgili yerel çalışmalar olsa da ulusal
yasalarla kesinleşmiş sistem bulunmamaktadır. Riskli
gebelerin ve/veya doğacak riskli bebeklerin tedavi
olacakları hastaneler belli değildir. Anne ve bebeğe
hizmet verecek perinatoloji merkez sayısı çok kısıtlıdır. Hastanemiz ülkemiz ve İstanbul çapında önemli
bir kadın doğum ve çocuk hastanesi olup yenidoğan
yatağı (15’i III. düzey, 110’u II. düzey olmak üzere)
yılda yaklaşık 400-500 yenidoğan III. düzey yenidoğan yoğun bakım hastası olmak üzere ortalama 5000
hasta yenidoğanın izlendiği bir merkezdir. Bu verileri ünitemizin gerek maternal gerek neonatal transport
nedeniyle gelişen yoğunluğu ifade etmek için verdik.
Bu çalışmada amacımız riskli pretermlerin transportun olumsuz koşullarından nasıl etkilendiğini inutero
transport edilen benzer grupla karşılaştırarak göstermek istedik.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Sağlık Bakanlığı İstanbul Bakırköy Kadın
Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma
Hastanesi’ne Mayıs-Aralık 2005 tarihleri arasında
24
çevre hastanelerden nakledilen 24-37 gebelik haftasındaki pretermlerle hastanemizde doğan benzer
özellikteki pretermleri karşılaştırarak transportun
olumsuz etkilerini ortaya koymak için yapıldı.
Transport edilen 50 preterm (Grup I) çalışma grubunu, hastanemizde doğan 50 preterm (Grup II) ise
kontrol grubunu oluşturdu.
Çalışma prospektif kontrollü olarak yapıldı. Kontrol
grubu nakil sonucu yoğun bakım ünitesine kabul
edilen pretermin kabulünden sonra doğumhaneden
alınan benzer gebelik haftasındaki pretermlerden
oluşturuldu.
Çalışmaya ilk 7 günde Yoğun Bakım Ünitesi (YBÜ)’ne
hastane dışından ve hastaneden yatırılan 37 gebelik
haftasından küçük pretermler dahil edildi. Term bebekler, konjenital anomaliler, metabolik hastalıklar, 7
günden büyük olanlar çalışma dışı bırakıldı.
Preterm doğum etyolojisine yol açan maternal ve perinatal risk faktörleri sorgulanarak forma kaydedildi.
Bebeğe ait cinsiyet, doğum ağırlığı, gebelik haftası,
doğum şeklini içeren demografik bilgiler çalışma
formuna kaydedildi.
Gebelik yaşı tayininde son adet tarihi ve/veya Yeni
Ballard Skoru kullanıldı (6).
Pretermler yoğun bakın ünitesine gelir gelmez daha
önceden ısıtılmış C450 Air Shields Wickers marka
kuvöze alındı. Kuvözün ısısı, pretermin gebelik haftası ve doğum ağırlğına göre Dünya Sağlık Örgütü’nün
(WHO) önerdiği tablolara göre ayarlandı. Karın cildine uygun ısı probu yapıştırılarak cilt ısısı ölçüldü.
Cilt ısısı 36°C altında olanlar hipotermik olarak
kabul edildi (7).
Kan gazı ölçümleri Radiometer Copenhagen ABL
500 model cihaz ile yapıldı. Kapiller kanda bakılan
pH 7,25 altında olması asidoz olarak kabul edildi. İlk
ölçümden sonraki kan gazı değerlendirilmesinde pH,
pCO2, pO2, HCO3 ve BE değerleri pretermin mevcut
hastalığı ışığında irdelendi.
Kan şekerinin değerlendirilmesinde (Accucheck go
Roche) neonatal ölçüme uygun kan şekeri stripleri
S. Kavuncuoğlu ve ark., Neonatal Transportun Preterm Bebeklerin Morbidite ve Mortalitesine Etkileri
kullanıldı. Isıtılmış topuktan kapiller metodla bakılan
kan şekerinin 47 mg/dl altında olması hipoglisemi
olarak kabul edildi (8). Yineleyen hipoglisemi tanısını
kesinleştirmek için plazma glikozu biyokimya laboratuvarında otomatik analizörde değerlendirildi.
İzlemde yenidoğan morbidite ve mortalitesi araştırıldı.
Hiperbilirubinemi varlığı ve tedavisi kararında
Bhutani eğrileri ve/veya pretermler için kullanılan
tedavi izlem protokolleri kullanıldı (9).
Sepsis tanısında klinik bulgular yanında, kantitatif
CRP, lökosit, trombosit sayısı, periferik kan yaymasında I/T oranı, hem kültür gibi laboratuar belirteçlerleri kullanıldı.
Respiratuvar Distress Sendromu klinik, radyolojik ve
kan gazı değerleri ile tanımlandı.
Nekrotizan Enterokolit (NEK) tanısında Modifiye
Bell kriterleri (10), germinal matrix intraventriküler
kanama (GMİVK) tanısında Papile Sınıflaması (11),
Bronkopulmoner Displazi (BPD) tanısında Amerikan
Ulusal Sağlık Enstitüleri (NIH) tarafından geliştirilen
ve 2001 yılında yayınlanan ölçütler kullanıldı (12).
Tüm bebeklere postnatal dördüncü haftada İstanbul
Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göz
Hastalıkları Retina Ünitesinde Prematüre Retinopati
(ROP) taraması yapıldı. Değerlendirmede Amerikan
Pediatri Akademisi ve Amerikan Pediatrik Oftalmoloji
ve Şaşılık Birliği’nin ROP kriterleri kullanıldı (13).
Kranial USG çalışma ve kontrol grubuna ilk 3 günde
aynı pediatrik nörolog tarafından uygulandı. Üç günden sonra transport edilen pretermlerde geldiği hastanede yapılan kranial USG raporu istendi ve 24 saat
içinde ünitemizde USG yinelendi.
Konjenital kalp hastalığı tanısı, aynı pediatrik kardiyolog tarafından klinik değerlendirme ve trans-torasik
Ekokardiyografi yapılarak kondu. Kranial USG ve
trans-torasik Ekokardiyografi; Hewlett-Packard
Sonos 1000 sistem ultrasonic imager cihazında 3,5
megahertz uygun multipotansiyel transducer kullanılarak yapıldı.
İstatistik hesaplamalarda SPSS 11,5 paket programı
kullanıldı. Belirleyici istatistiklerin, gruplara ayrılmış
verilerde ve hasta-kontrol karşılaştırılmalarında onesample (tek örnek) t testi, farklı iki grubun karşılaştırılmasında ise independent sample t testi (bağımsız
iki örnek t testi) kullanıldı. İstatistiksel değerlendirmede % 95 güven aralığında p<0.05 anlamlı kabul
edildi.
BULGULAR
Mayıs-Aralık 2005 tarihleri arasında hastanemiz neonatoloji ünitesine 680 bebek yatırıldı. Bu bebeklerin
200’ü 37 GH altında preterm idi. Çalışma kriterlerine
uyan 100 bebek çalışmaya alındı.
Tranport edilen 50 preterm (Grup I) ile kontrol grubundaki 50 preterm (Grup II) maternal ve perinatal
risk faktörleri yönünden karşılaştırıldığında benzer
özellikteydi (Tablo 1).
Tablo 1. Grup I ve Grup II’deki perinatal ve maternal risk
faktörleri.
Perinatal ve maternal risk
faktörleri
Grup l
(n=50)
Grup II
(n=50)
p
Fetal distress
Erken düşük tehditi
Preeklampsi
Erken membran rüptürü
İlaç ve alkol kullanımı
Bilinen kronik hastalık
Plasenta dekolmanı
Sigara
Koriomnionit
Antenatal steroid uygulaması
31 (% 62)
28 (% 56)
20 (% 40)
13 (% 26)
12 (% 24)
7 (% 14)
4 (% 8)
3 (% 6)
2 (% 4)
22 (% 44)
30 (% 60)
29 (% 58)
19 (% 38)
14 (% 28)
13 (% 26)
8 (% 16)
3 (% 6)
4 (% 8)
3 (% 6)
24 (% 48)
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
Çalışma grubunda 26 erkek ve 24 kız; kontrol grubunda 25 erkek ve 25 kız vardı. Her iki grup anne
yaşı, cinsiyet, doğum şekli, ortalama doğum ağrılığı
yönünden karşılaştığında fark yoktu (Tablo 2).
Tablo 2. Grup I ve Grup II’deki pretermlerin demografik özelikleri.
Demografik özellikler
Grup I
Grup II
Anne yaşı (Yıl)
28±2.3
26±2,1
Doğum şekli
Normal spontan doğum 33 (% 66)
32 (% 64)
Sezaryen
17 (% 34)
18 (% 36)
Cinsiyet
Erkek
26 (% 52)
25 (% 50)
Kız
24 (% 48)
25 (% 50)
Doğum ağırlığı (gr)
1362±360
1559±370
Gebelik haftası (ortalama) 32 hafta 3 gün 33 hafta 1 gün
p
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
25
İKSST Derg 6(1):23-29, 2014
Tablo 3. Grup I ve Grup II’deki pretermlerin gebelik haftasına
göre dağılımı.
Gebelik haftası
24-28 GH
29-32 GH
33-37 GH
Grup I
Grup II
p
2 (% 4)
25 (% 56)
20 (% 40)
2 (% 4)
25 (% 56)
20 (% 40)
>0.05
>0.05
>0.05
Tablo 4. Grup I ve Grup II’deki pretermlerin doğum ağırlığına
göre dağılımı.
Doğum ağırlığı
<1000 g
1000-1250 g
1250-1500 g
>1500 g
Grup I
Grup II
p
4 (% 8)
7 (% 14)
8 (% 16)
31 (% 62)
4 (% 8)
6 (% 12)
11 (% 22)
29 (% 58)
>0.05
>0.05
>0.05
>0.05
Grup I (n=50)
Akut
sorunlar
Ortalama
(Dağılım)
Grup II (n=50)
n (%)
Hipotermi 35.6 (34.4-36.7) 22 (44)
<36°C
Hipoglisemi
44 (21-80)
15 (30)
<47mg/dl
Asidoz
7.24 (7.02-7.42) 15 (30)
pH<7,25
Ortalama
(Dağılım)
n (%)
p
36,3 (35,8-36,8) 12 (24) <0.05
52 (32-115)
7 (14)
<0.05
7,33 (7,06-7,45) 12 (24) <0.05
Tablo 6. Grup I ve Grup II’de saptanan morbiditeler.
Grup I n=50
Grup II n=50
ambulansla doktor eşliğinde
Morbidite
n
%
n
%
P
kendi imkanıyla
RDS
Hiperbiluribinemi
Sepsis
NEK
GM-IVK
ROP
BPD
PDA
10
35
8
4
11
10
3
1
20
70
16
8
22
20
6
2
9
33
4
3
6
10
2
1
18
66
8
6
12
20
4
2
> 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
< 0,05
> 0,05
> 0,05
> 0,05
ambulansla hemşire eşliğinde
Grafik 1. Grup l’deki pretermlerin hastaneye başvuru şekilleri.
Grupların gebelik haftaları ve doğum ağırlığı birbirine benzerdi (Tablo 3, 4).
Grup I’deki olguların 27’si ambulansla hemşire gözetiminde, 16’sı ambulans doktor eşliğinde, 15’i ailelerin imkanları ile hastanemize getirilmişti (Grafik 1).
Grup I ve Grup II’deki olguların akut sorunları değerlendirildiğinde; hipotermi Grup I’de % 44, Grup
II’de % 24; hipoglisemi Grup I’de % 30, Grup II’de
% 14; asidoz Grup I’de % 30, Grup II’de % 24 olarak
saptandı (Tablo 5).
Akut sorunlardan hipotermi, hipoglisemi ve asidoz
Grup I’de anlamlı olarak yüksekti (p<0.05).
Transport grubunda sepsis, GMIVK kontrol grubuna
göre anlamlı yüksekti, ROP her iki grupta Evre I ve
Evre II düzeyinde olup fark anlamsızdı.
Germinal matriks intraventiküler kanama Grup I’de
26
Tablo 5. Grup I ve Grup II olguların akut sorunlarının karşılaştırılması.
RDS: Respiratuar Distress Sendromu, NEK: Nekrotizan Enterakolit, GMİVK: Germinal Matriks İntraventrikülar Kanama, ROP:
Prematüre Retinopatisi, BPD: Bronko Pulmoner Displazi, PDA:
Patent Duktus Arteriozus
evre I-II dokuz prematürede, evre III-IV kanama iki
olguda saptanırken, Grup II’de altı olgu evre I-II
GMİVK idi. İleri intraventriküler kanama transport
grubunda % 4, hastanede doğanlarda % 0 olarak
bulundu.
Ortalama YBÜ’de yatış sürelerine bakıldığında Grup
I’de 19,5 gün, Grup II’de 15 gün idi (p<0.05).
Grup I’de 3 olgu (% 6), Grup II’de 1 olgu (% 2) kaybedildi. Gruplar arasında mortalite oranları arasında
fark anlamlı bulundu (p<0.05).
TARTIŞMA
Dünyada 37 gebelik haftasından küçük preterm
doğum sıklığı; gelişmiş ülkelerde % 5-10 (1), Afrika
kıtasında % 15 (14), Asya’dan % 22 (15) ve ülkemizde
% 8,4 olarak bildirilmiştir (16). Preterm doğum etyolojisinde birçok risk faktörü rol oynar. Gebelerin %
40-50’si spontan olarak % 25-40’ı erken membran
ruptürü, % 20-25’i obstetrik nedenlerle preterm eylemi yaşar. Obstetrik endikasyonların başında anneye
ait hastalıkların ve fetusa ait sorunlar gelir. Yapılan
çalışmalarda maternal hastalıkların başında; uteroservikal anomaliler, akut plasental ablasyon, ciddi oligohidroamnios, preeklampsi, diabetes mellitus, intrauterin infeksiyonlar gelmektedir (1,2). Bu risklere sahip
gebelerin risk altındaki fetuslarının anne karnında
bakılabileceği gelişmiş bir merkeze nakline “inutero
transport” denir ki bebek ve anne için güvenli bir
işlemdir. Gebeyi naklederken iki konu belirleyicidir:
Birincisi bebeğin doğum ağırlığı ve gebelik haftası,
ikincisi mevcut perinatal risk faktörleridir (17,18). Bu
çalışmada doğum ağırlığı ve gebelik haftaları dağılımına bakıldığında Grup I ve II’nin % 60’nın 32 hafta
altında, doğum ağırlığına göre sırasıyla % 38 ve % 42
pretermin 1500 g’ın altında olduğu görüldü. Perinatal
ve maternal risk faktörleri incelendiğinde Grup I ve
II’de sırasıyla fetal distres % 62 - % 60, erken düşük
tehdidi % 56 - % 58, preeklampsi % 40 - 38, erken
membran rüptürü (EMR) % 26 - % 28 ilk sıralardaydı. Literatürde preeklampsi, EMR, prematüre eylemin erken doğumda transport edilen ve edilmeyen
hastalarda ilk sıralarda yer aldığı bildirmiştir (19).
Nakledilmesi gereken bebeğin morbidite ve mortalitesini etkileyen faktörlerden ilki transportun ne ile
hangi koşullarda yapıldığıdır. Gelişmiş ülkelerde
standartlar belirlendiği, güvenli transport ekibi ve
altyapısı oluşturulduğundan eksikliklerden bahsedilmemektedir(2). Ülkemizde bu konuda yapılan iki
çalışmada Tekin ve ark. (20) ambulans ile nakil oranını
% 76.3, doktor ve hemşire eşliğinde transportu % 51,5
olarak rapor etmişlerdir. Okan ve ark. (21) çalışmasında nakledilen 240 bebekten % 8’inin preterm olduğunu ve yalnızca % 11’inin ambulansla getirildiğini
bildirmişlerdir. Çalışmamızda pretermlerin % 70’i
ambulansla % 54’ü hemşire, % 16’sı doktor eşliğinde),
% 30’u ailenin kendi imkanlarıyla nakledilmişti.
Transport sırasında en sık karşılaşılan sorun hipotermidir. Elverişsiz şartlar hipotermiye neden olmaktadır (22,23). Burada mesafenin uzaklığı, transport kuvözünün ısı ayarının bozulması, küvöz donanımının
yeterli olmayışı, ambulans ortamının soğuk olması,
bebeğin giydirilmemesi, 1000 g’ın altında olma en
önemli nedenlerdendir. Dünya Sağlık Örgütü yenidoğanda hafif hipotermi sınırlarını 36-36.5°C, orta
hipotermiyi 32-36°C, ağır hipotermiyi ise 32°C ve
altı olarak tanımlamıştır (7). Çalışmamızda Grup I’de
ortalama sıcaklık 35.6°C (34.4-36.7°C), Grup II’de
ise ortalama 36.3°C (35.8-36.8°C) olup hipotermi
sıklığı sırasıyla % 44, % 24 olarak bulunmuştur
(p<0.005). Her iki grupta hipoterminin özelliklerine
bakıldığında kontrol grubunda hafif, transport grubunda ağır derecede olduğu görülmektedir. 2007
yılında Bhatt ve ark. (24) yaptığı çalışmada hastanede
doğan düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım
ünitesine gidinceye kadar hipotermiye maruz kaldığını ve bu oranın 2500 g altındakilerde önemli olduğunu vurgulamışlardır.
Çalışmamızda hastanede ve 1250 g’ın altında doğanlarda hipotermi sıklığı % 24 olup dikkat çekiciydi.
Ancak hafif ve geçici özellik gösteriyordu. Hipotermi
sıklığını Mullane ve ark. % 17-21 (25), Tekin ve ark.
% 74.3 (20), Kalkan ve ark. % 58 (26) olarak bildirmişlerdir.
Bu çalışmada; yenidoğanın akut sorunlarından hipoglisemi ve asidoz irdelendiğinde hipogliseminin Grup
I’de % 30, Grup II’de % 14 olduğu görülmüştür (p<
0.05). Organizmanın akut dolaşım ve solunum yetersizliğinin göstergesi olan asidoz ise, Grup I’deki
pretermlerin yaklaşık üçte birinde tanımlanmıştır.
Akut sorunları yaşayan pretermler irdelendiğinde;
özellikle ailelerin kötü transport koşullarında kendi
imkânlarıyla getirdikleri (% 30) bebekler olduğu
görülmüştür. Mullane ve ark. (25) 1987-989 ve 2001
-2002 yıllarını içeren iki farklı döneme ait çalışmalarında transport sonrası düzelmeyi İrlanda’da gerçekleştirilen ulusal transport programına bağlamışlardır.
Çalışmamızda transportun neonatal morbiditeye etkisini irdeledik. Özellikle solunum sistemi transport
ilişkisine bakıldığında RDS, BPD sıklığı, sürfaktan
kullanımı, ventilatörde izlem günü yönünden gruplar
arasında fark bulunmazken % 30 üzeri oksijene
maruziyet anlamlı yüksekti (Grup I’de ortalama 17.6
gün, Grup II’de 4 gün). Hohlagschwandtner ve ark. (19)
ve Schlossmann ve ark. (27) yaptıkları çalışmada transport edilen pretermlerde RDS, BPD sıklığını yüksek,
ventilatörde kalış süresini ve oksijen tedavisini uzun
olarak rapor etmişlerdir. Çalışmamızda diğer morbiditelerden hiperbiluribinemi, NEK, ROP, PDA her iki
grupta benzer sıklıkta bulunmuştur. Schlossmann ve
ark. (27) çalışmasında hiperbiluribinemi, NEK, ROP
sıklığı sonuçlarımıza benzer bulunurken PDA, RDS,
BPD transport grubunda anlamlı yüksek olarak rapor
27
İKSST Derg 6(1):23-29, 2014
edilmiştir. Önemli bir morbidite olarak araştırmamızda sepsis, transport grubunda 8 olguda (% 16) görülürken, kontrol grubunda 4 olgu (% 8) tanımlanmıştır.
Bu sonuçlar Hohlagschwandtner ve ark.’nın (19) çalışmasıyla benzerlik göstermektedir. Schlossmann ve
Ark. (27) ise sepsis gelişiminde transportun etkisiz
olduğunu rapor etmişlerdir. Germinal matriks intrakranial kanama (özellikle evre III ve üzeri) pretermlerde ciddi morbidite oluşturmaktadır. Gleissner ve ark.
(28)
2000 yılında yaptıkları kohort çalışmada 3721
pretermin GMİVK’daki risk faktörlerini incelendiklerinde transportun en önemli faktör olduğunu rapor
etmişlerdir. Bu konuda başka bir çalışmada ileri
GMİVK % 4.8 sıklıkla bulunmuştur (29). Ülkemizden
Tarcan ve ark. (30) yaptıkları çalışmada, GMİVK etyolojisinde transportun önemi vurgulanmıştır.
Hohlagschwandtner ve ark. (19) anne karnında transport ve doğumdan sonra nakil yapılan hastaların
GMVİK oranlarını karşılaştırdığında, evre III ve
lV kanamanın her iki grupta benzer olduğunu (%
12.6 - % 11.8) bildirmişlerse de bu sonucun inutero
nakledilen bebeklerin ortalama ağırlığının 1500 g,
doğduktan sonra nakledilenlerin 1853 g olmasına
bağlamışlardır. Buna karşın yazarlar transport grubunda total morbiditede ciddi farkın olduğunu (% 11.8),
inutero transportta ise (% 4.9) sıklığa dikkat çekmişlerdir. Çalışmadaki transport grubunda ciddi konjenital malformasyonlar, metabolik hastalıkların olması
sonucu etkilemiştir. Çalışmamızda Grup I’de GMİVK
sıklığı % 22.6 olup evre I-II dokuz, pretermde evre
III-IV iki olguda tanımlanmıştır. Ayrıca bir olgu periventriküler lökomalazi tanısı ile izleme alınmıştır.
bakılan bebeklerle, lokal hastanelerde doğanları karşılaştırdığında mortalitede anlamlı fark olduğunu
rapor etmişlerdir. 2003 yılında Diaye ve ark. (32) transportun mortaliyete olumsuz etki ettiğini, Kanada’dan
2004 yılında yayınlanan derlemede Lupton ve ark.’nın
(33)
bölgesel neonatal acil transport sisteminin mortaliteyi ciddi oranda azaltacağını ve organizasyon şemasını vurgulamışlardır (33). Avustralya’dan Victo Yhyu
2004 yılında yazdığı makalede (4) 28 haftalık ve 1000
g’dan küçük pretermlerin 14 yıllık sonuçlarını değerlendirdiğinde 1979’dan 1997 yılına kadarki zaman
diliminde bölgeselleşmenin yararlarını, riskli bebeklerin 3. düzey bakım yapılan merkezlerde doğmasının olumlu etkilerini vurgulamıştır. Çalışmamızda
transport edilen pretermlerden ikisi (% 4), kontrol
grupta biri (% 2) kaydedilmiştir.
Buna karşılık Grup II’deki sıklığın % 12, toplam altı
kanamalı pretermin ise evre I ve II düzeyinde olduğu
görülmüştür. Benzer gebelik haftası ve doğum ağırlığına sahip gruplar arasındaki bu farkın transport ile
ilgili olabileceği düşünülmüştür. Hastanede kalış
süresi riskli pretermin sorunlarının düzelmesine ve
taburculuğuna hazır olma uyumuna bağlıdır.
Çalışmamızda Grup I’de ortalama hastanede yatış
süresi 19,5 gün, Grup II’de 15 gün olarak bulunmuştur (p<0.05).
1. Wen SW, Smith G, Yang Q, Walker M. Epidemiyoloji
of preterm birth anda neonatal outcome. Semin Fetal
Neonatal Med 2004;9(6):429-35
http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2004.04.002
2. Woodward GA, Kirsch R, Stone M. Trautman
Stabilization and transport of the high risk infant in
Avery’s Diseases of the Newborn 9th Ed Elsevier
Saunders Philadelphia 2012:341-9.
3. Arslan S. Transport. In: Yurdakök M, Erdem G,
Editörler. Neonatoloji. Ankara: Alp Ofset; 2004:10411.
4.Yu YH, Doyle LW. Regionalized long-term follow-up.
Seminars in Neonatology 2004;9:135-144.
5. Fenton AC, Leslie A, Skeoch CH. Optimising neonatal transfer. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004;
89:215-9.
http://dx.doi.org/10.1136/adc.2002.019711
6. Sasidharan K, Dutta S, Narang A. Validity of New
Ballarda Score until 7th day of postnatal life in moderately preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Literatürde transportun mortaliteye olan etkileriyle
ilgili birçok çalışma vardır (2). Hollanda’dan Kollee
ve ark. (31) 1338 çok düşük doğum ağırlıklı pretermleri içeren çok merkezli çalışmasında; inutero nakledilen ve Üniversite Hastanesi yoğun bakım ünitesinde
28
Bu çalışma ülkemizde neonatal mortalitenin en yüksek olduğu 0-7 günde 37 hafta altında transporta
maruz kalan pretermleri içeren prospektif kontrollü
yapılan ilk çalışmadır. Gözlem ve bulgularımızla
literatüre katkıda bulunmayı amaçladık. Benzer parametrelerle çok merkezli çalışmaların yararlı olacağını
düşünüyoruz.
Sonuç olarak ülkemizde bölgeselleştirilen perinatal
organizasyon çalışmalarının nitelik ve nicelik yönünden geliştirilmesi, merkezler arası işbirliğinin sağlanması preterm, morbidite ve mortalitesini olumlu
yönde önleyecektir kanısındayız.
KAYNAKLAR
Ed 2009;94(1):39-44.
7. WHO Word Health Organisation, Safe Motherhood:
Thermal Protection of the Newborn: A Practical Guide,
World Health Organisation, Geneva, 1997.
8.Lteif AN, Sehwenk WF. Hypoglysemia in infants and
children. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:
619-46.
http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8529(05)70091-8
9. Bhutani VK, Johnson L. Kernicterus in late preterm
infants cared for as term healthy infants. Semin
Perinatol 2006;30(2):89-97.
http://dx.doi.org/10.1053/j.semperi.2006.04.001
10.Kleigman RM, Walker WA, Yolken RH. Necrotizing
enterocolitis: research agenda for a disaase of unknown
etiology and pathogenesis. Pediatr Res 1993;34:701-8.
http://dx.doi.org/10.1203/00006450-199312000-00001
11. Papile LU. Intracranial hemorrhage. In: Fanaroff AA,
Martin RJ (eds). Neonatal-Perinatal Medicine. St Louis:
Mosby, 2002:879-87.
12.Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia.
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9.
http://dx.doi.org/10.1164/ajrccm.163.7.2011060
13.Section on Opthhalmology American Academy of
Pediatrics; American Academy of Ophthalmology;
American Associatinon for Pediatric Ophthalmology
and Strabismus. Screening examination of premature
infants for retinopathy of prematurity. Pediatrics
2006;117:572-6.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2005-2749
14.Osman NB, Challis K, Cotiro M, Nordaahl G,
Bergstrom S. Perinatal outcome in an obstetric cohort
of Mozambican women. J Trop Pediatr 2001;47:30-8.
http://dx.doi.org/10.1093/tropej/47.1.30
15.Kulmala T, Vaahtera M, Ndekha M, Koivisto AM,
Cullinan T, Salin ML et al. The importance of preterm
births for peri and neonatal mortality in rural Malawi.
Paed Perinat Epidemiol 2000;14:219-26.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-3016.2000.00270.x
17.Lubchenco LO, Butterfield LJ, Delaney-Black V,
Golson E, Koops BL, Lazotte DC. Outcome of verylow-birth weight infants: does antepartum versusu
neonatal referal have abetter impact on mortality, morbidity or long term outcame? Am J Obstet Gynecol
1989;160:539-45.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(89)80022-5
18.Ferrara A, Schwartz M, Page H, Israel M, Atakent
Y, Smith CE, Landovitz L. Effectiveness of neonatal
transport in New York City in neonates less than 2500
grams- a population study. J Community Health 1998;
13:3-18.
http://dx.doi.org/10.1007/BF01321476
19.Hohlagschwandtner M, Husslein P. Klebermass K,
Weninger M, Nardi A, Lagner M. Comparison between maternal transport, neonatal transport and inpatient antenatal treatment. Arch Gynecol Obstet 2001;
265:113-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s004040100197
20.Tekin N, Akşit A, Dinleyici Ç, Yarar C, Mert D.
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Neonatoloji
Ünitesine başvuran yenidoğanların koşullarının değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2001;9(3):230-4.
21.Okan F, Uslu S, Nuhoğlu A. Yenidoğan kliniğine sevk
ve transport edilen hastaların irdelenmesi, Çocuk
Hastalıkları Dergisi 2005(3):195-200.
22.Kennedy N, Gondwe L, Morley DC. Temperature
monitoring with thermospots in Malawi. Lancet 2000;
355:1364-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(05)72592-7
23. Ji XC, Zhu CY, Range RU. Epidemiololgical study on
hypothermia in newborn. Chin Med J Engl 1993;106:
428-32.
24. Bhatt DR, White R, Martin G, Van Marter LJ, Finer
N, Goldsmith JP, Ramos C, et al. Transitional hypothermia in preterm newborns. Journal of Perinatology
2007(27):45-47.
http://dx.doi.org/10.1038/sj.jp.7211842
25.Mullane D, Byrne H, Clarke TA, Gorman W,
Griffin E, Ramesh K, Rohinath T. Neonatal transportation: the effects of a national transportation programme. Ir J Med Sci 2004;173(2):105-8.
26.Kalkan S, Hacıoğlu F, Yasil R. Yenidoğanda transport
şartları ve sonuçları, X Ulusal Neonatoloji Kongresi,
26-30 Mart 2000, Antalya, Özet kitabi. s35.
27.Shlossman PA, Manley JS, Sciscione AC, Colmargen
GHC. An analysis of neonatal morbidity and mortality
in maternal (in utero) and neonatal transports at 24/34
week’s gestation. Am J Perinatol 1997;14:449-56.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-994178
28.Gleissner M, Jorch G, Avenarius S. Risk factors for
intraventriküler hemorrhage in a birth cohort of 3721
premature infants. J Perinat Med 2000;28(2):104-10.
29.Obladen M, Luttkus A, Rey M, Metze B,
Hopfenmüller W, Dudenhausen JW. Differences in
morbidity and mortality according to type of referral of
very low birth weight infants. J Perinat Med 1994;
22:53-64.
http://dx.doi.org/10.1515/jpme.1994.22.1.53
30.Tarcan A, Olalı A, Tekşan M, Gürakan B. Çok düşük
doğum ağırlıklı prematürelerde periventrikülerintraventriküler kanama ve periventriküler lökomalıs
risk etkenlerinin incelenmesi. Türk Pediatri Arşivi
2005;40(l):28.
31.Kollee LAA, Verloove-Vanhorick PP, Verwey RA,
Brand R, Ruys JH. Maternal and neonatal transport:
results of a national collaborative survey of preterm
anda very low birth weight infantas in the Netherlands.
Obstet Gynaecol 1988;72:729-32.
32.Ndiaye O, Diallo D, Diouf S, Digne T, Sylla A, Sall
MG, Ba M, et al. Neonatal mortality associated with
trasfer of low birth weight newborns. Dakar Med
2003;48(1):7-11.
33.Lupton B, Pendray M. Regionalized neonatal emergency transport. Semirans in Neonatology 2004;9:12533.
29
Araştırma
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.030
Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum
Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
The Effect of Mode of Delivery on The Clinical Course of Very
Low-Birth Weight Infants
Özge Serçe, Derya Benzer, Tuğba Gürsoy, Fahri Ovalı, Güner Karatekin
Zeynep Kamil Kadın Doğum ve Çocuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Ünitesi
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) yenidoğanlarda
doğum şeklinin sağ kalım üzerindeki etkisiyle ilgili sonuçlar çelişkilidir. Bu çalışmada sezaryen veya vajinal yolla
doğan ÇDDA olgular yatış boyunca gözlenen morbiditeler
ve ölüm açısından kıyaslandı.
Objective: The efficacy of mode of delivery on poor outcome in premature infants is contraversial. The objective was
to compare the mortality and morbidity rates during hospitalization for infants delivered via caesarean section (C/S)
versus vaginal delivery.
Gereç ve Yöntem: Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk
Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesine 2 yıl boyunca yatırılan doğum ağırlığı 1500 g’ın ve 326 gebelik haftasının (GH) altındaki yenidoğanların dosyaları geriye
dönük olarak tarandı. Doğum şeklinin 221-240, 241-260,
261-280, 281-326 GH’a ait alt grupların klinik seyri üzerine
etkisi ikili lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi.
Material and Methods: A retrospective study was carried
out for the infants who born less than 1500 g and ≤ 326
weeks of gestation (GW) at Zeynep Kamil Maternity and
Children’s Education and Training Hospital during 2 years
period. The efficacy of mode of delivery on the clinical
course of 221-240, 241-260, 261-280, 281-326 GW’s groups
was analysed with logistic regresion analysis.
Bulgular: Toplam 619 olgu içinden 483’ü (% 78) sezaryen
ile doğmuş ve 198’i (% 31.8) kaybedilmişti. Tüm olgular
incelendiğinde sezaryen ile doğum diğer faktörlerden
bağımsız olarak 326 GH altındaki tüm olgular (OR=0.25,
% 95 GA=0.15-0.41; p< 0.001) ve 281-326 GH alt grubunda (OR=0.32 % 95 GA=0.21-0.53, p<0.001) ölümü; ayrıca 326 GH altındaki bebekler için solunum distres sendromu (OR=0.44, % 95 GA=0.28-0.68; p<0.001), pnömotoraks (OR=0.36, % 95 GA=0.16-0.78; p=0.07) ve intraventriküler kanamayı (OR=0.60, % 95 GA=0.38-0.96;
p=0.032) azaltıcı faktör olarak belirlendi.
Results: Six hundred nineteen infants were included of
which 483 (78 %) were delivered by C/S, and 198 (31.8 %)
were died. C/S was independently associated with reduced
mortality for infants delivered before 326 GW (OR=0.25,
95 % CI=0.15-0.41, p<0.001), and between 281-326 GW
subgroup (OR=0.32 95 % CI=0.21-0.53, p<0.001), and
morbidities such as respiratory distress syndrome
(OR=0.44, 95 % CI= 0.28-0.68; p<0.001), pneumothorax
(OR=0.36, 95 % CI=0.16-0.78; p=0.07), and intraventricular hemorrhage (OR=0.60, 95 % CI=0.38-0.96; p=0.032)
for infants delivered before 326 GW. Toplam 619 olgu içinden 483’ü (% 78) sezaryen ile doğmuş ve 198’i (% 31.8)
kaybedilmişti.
Sonuç: Sezaryen ile doğum ÇDDA bebeklerde sağ kalımı
olumlu etkilemektedir. Ancak ileriye dönük çalışmalarla bu
sonuç doğrulanana dek, doğumun hangi yöntemle yapılacağı kararı sezaryen ile doğumun yenidoğan için olası
olumlu etkisi de göz önüne alınarak obstetrik nedenlerle
verilmelidir.
Anahtar kelimeler: çok düşük doğum ağırlığı, doğum şekli,
morbidite, ölüm
Conclusion: C/S positively influences survival of VLBW
infants. However, until prospective trials have verified this
result, the decision of mode of delivery should be given by
obstetric reasons, taking the possible positive impact of C/S
on neonates into consideration.
Key words: mode of delivery, morbidity, mortality, very low
birth weight
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Özge Serçe, Karadenizliler Mah. Elmatepe Cad. No: 57 İzmit / Kocaeli
30
Ö. Serçe ve ark., Çok Düşük Doğum Ağırlıklı Bebeklerde Doğum Şeklinin Klinik Seyir Üzerine Etkisi
GİRİŞ
Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye’de de son yirmi
yıldır sezaryen ile doğum sayısında gözlenen artış
dikkate değerdir (1-3). Bu sayı, ülkemizde 1998 yılında
% 14 iken, 2010 yılında % 45.4’tür (4). Doğum şeklinin çok düşük doğum ağırlıklı (ÇDDA) yenidoğanların klinik seyri üzerine etkisi ile ilgili sonuçlar çelişkili olmasına rağmen, özellikle aşırı düşük doğum
ağırlıklı (ADDA) bebekler için kadın hastalıkları ve
doğum uzmanlarının sezaryen yoluyla doğumu tercih
ettikleri görülmektedir (1,5). Sezaryen yolu ile doğumda artışın olduğu bu dönemde, ulusal politikaların
belirlenmesi adına, doğum şeklinin ÇDDA’lı yenidoğanların klinik seyri üzerinde etkisinin incelenmesi
önemlidir.
Prematüriteye bağlı morbiditelerin çoğunun patogenezinde inflamatuvar yolağın aktivasyonu ve oksidanantioksidan sistem arasındaki dengesizlik yer almaktadır. Doğum şekli, doğum sırasında nöroendokrin
sistemi aktive ederek immün sistemi düzenleyici
molekülleri ve antioksidan sistemi etkilemektedir (6-9).
Ayrıca, vajinal yolla doğan yenidoğanlar, elektif
sezaryen ile doğan yenidoğanlara göre stres ve ağrı
yanıtını daha fazla göstermektedir (10). Taylor ve ark.
(11)
, bebeklerin 8. haftada inokulasyona stres (tükrük
kortizol düzeyi) ve ağlama yanıtının doğum şekli ile
ilişkili olduğunu; asiste doğum ile doğanların daha
fazla; elektif sezaryen ile doğanların daha az yanıt
verdiğini tespit etmişlerdir. Hayvan çalışmaları da
akut fetal ve neonatal stresin yaşam boyu hipotalamohipofizeradrenal yolağın yanıtını etkilediğine işaret etmektedir (12). Tüm bunların sonucu olarak
doğum şekli ile prematüriteye bağlı morbiditeler arasında ilişki olabileceğini düşündük ve sezaryen ve
normal vajinal yolla doğan ÇDDA’lı yenidoğanları,
klinik seyir ve mortalite açısından kıyaslamayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu geriye dönük kohort çalışmasına, Zeynep Kamil
Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve
Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Yoğun Bakım
Ünitesine Ocak 2010-Ocak 2011 tarihleri arasında
yatırılan 326 gebelik haftası (GH) ve 1500 g doğum
ağırlığının altındaki yenidoğanlar alındı. Etik Kurul
onayı alındıktan sonra hasta dosyaları taranarak
gebelik, doğum, yatış süresince gözlenen komplikasyonlar ve mortalite ile ilgili veriler kaydedildi. Ölü
doğumlar, konjenital anomalisi olan veya başka hastaneye sevk edilen olgular çalışma dışında tutuldu.
Son adet tarihi veya 20. GH’dan önce yapılan ultrasonografi (% 73) ile gebelik haftası tayini yapıldı.
Doğum ağırlığı, Türk intrauterin büyüme eğrisine
göre 2 SD’un altında olan yenidoğanlar GH’na göre
düşük doğum ağırlığı (SGA) olarak tanımlandı (13).
Bronkopulmoner displazi (BPD) tanısında “Bancalari
Sınıflaması”; nekrotizan enterokolit (NEK) tanısında
“Modifiye Bell Sınıflaması”; intraventriküler kanama (IVK) tanısında “Papille Sınıflaması” ve prematüre retinopatisi (ROP) tanısında “Uluslararası ROP
Sınıflaması” kullanıldı (14-17). Evre 2 ve üzeri ROP,
“ileri evre ROP” olarak kabul edildi. Hastanın fizik
muayenesinde üfürüm duyulması, sıçrayıcı nabızların palpe edilmesi; kardiyovasküler dolaşımının
bozulması, ventilatör ayarlarında kötüleşme olması,
akciğer kanama belirti ve bulgularından bir veya bir
kaçı geliştiği zaman patent duktus arteriozus tanısından (PDA) şüphe edilmesi üzerine yapılan ekokardiografik incelemede duktus çapı 2 mm’nin ve sol
atrium çapının aort köküne oranı 1,5’un üzerinde ise
“klinik olarak anlamlı PDA” kabul edildi. Solunum
distres sendromu (RDS); göğüs duvarında çekilme,
burun kanadı solunumu, inleme ve siyanozun eşlik
ettiği hızlı solunumu olan bebeklerde akciğer filminde yaygın retikülogranüler görünüm ve hava bronkogramlarının eşlik etmesi olarak tanımlandı (18).
Sepsis tanısı aşağıda belirtilen en az iki klinik ve
laboratuvar bulgusu olması ile kondu;
Klinik bulgular: 1) Vücut ısısı 38,5°C ve üzeri veya
36°C ve altı olması; 2) Bradikardi (vagal uyarı, beta
bloker kullanımı veya konjenital kalp hastalığı
olmaksızın ortalama kalp tepe atımının yaşa göre 10.
persantilin altında olması) veya taşikardi (dış uyarı,
kronik ilaç kullanımı veya ağrılı uyaran olmaksızın
ortalama kalp tepe atımının yaşa göre 2 SD’nun üzerinde olması) ve/veya aritmi; 3) Azalmış idrar çıkışı
(1 mL/kg/saatin altında), hipotansiyon (yaşa göre
ortalama arteriyel basınç 5. persantilin altında); 4)
Azalmış periferik perfüzyon; 5) Peteşi, sklerem; 6)
Apne veya taşipne (ortalama solunum sayısı yaşa
göre 2 SD’un üzerinde) veya artmış oksijen gereksinim veya ventilatör desteği); beslenme intoleransı,
zayıf emme, batın distansiyonu; 8) Huzursuzluk,
letarji, hipotoni.
31
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Laboratuvar bulguları: 1) WBC: 4000x109 hücre/L
altında veya 20.000x109 hücre/L üzerinde 2) Bant/
total nötrofil oranı >0.2; 3) Trombosit sayısı
100.000x109 hücre/L altında; 4) C reaktif protein 15
mg/L üzerinde veya prokalsitonin 1 ng/mL ve üzerinde; 5) Kan glukozu 180 mg/dL üzerinde veya 45 mg/
dL altında; 6) Metabolik asidoz (Baz eksesi -10 mEq/L
altında veya serum laktat 2mMol/L üzerinde).
İstatistiksel analiz
Bağımlı değişkenler 1) Hastanede yatış boyunca gerçekleşen mortalite; 2) PDA; 3) RDS; 4) Postnatal 28.
günde oksijen bağımlılığı; 5) IVK; 6) NEK; 7)
Pnömotoraks; 8) Akciğer kanaması; 9) İleri evre ROP
iken, bağımsız değişken doğum şekli idi. Karıştırıcı
faktörler 1) Cinsiyet; 2) Annenin yaşı; 3) Gebelik
sayısı; 4) In vitro fertilizasyon (IVF) gebelik; 5)
Doğum şekli; 6) SGA; 7) Diyabetik anne bebeği; 8)
5. dk APGAR skoru; 9) An/oligohidramnios; 10)
Plasental patoloji; 11) Preeklampsi/eklampsi; 12)
Erken membran rüptürü (EMR) 18 saatin üzerinde;
13) Çoğul gebelik olarak belirlendi. İstatistiksel analizler için SPSS analiz programı v. 13.0 (SPSS,
Chicago, IL, USA) kullanıldı. Değişkenlerin normal
dağılıp dağılmadığını belirlemede, görsel (histogram,
vb.) ve analitik (Kolmogorov-Simirnov/ShapiroWilk’s testi) metodlardan yararlanıldı. Tanımlayıcı
analizlerde, normal dağılmayan parametreler için
ortanca ve “% 25-75 persantil” değerleri verildi.
Normal dağılmayan parametreleri kıyaslamak için
Mann-Whitney U testi kullanıldı. Tek değişkenli ana-
lizde (TDA) bağımlı ve bağımsız değişkenler ki-kare
testi ve Fisher kesin olasılık testi ile kıyaslandı. Bu
değişkenlerin bağımsız etkilerini ortaya koyabilmek
için lojistik regresyon analizi yapıldı. TDA’de P
değeri 0.2’nin altında olan parametreler nesne sayısı
≤10 olmamak kaydıyla çok değişkenli analize (ÇDA)
alındı. Eş paralellik gösteren parametreler dışlanarak
analizler tekrar edildi. Sonuçlar odds oranı (OR) ve
% 95 güven aralığı (GA) şeklinde belirtildi. Lojistik
regresyon analizinin son modelinde anlamlı bulunan
değişkenlere tabloda yer verildi. P değeri 0.05’in
altında ise anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
Çalışmaya alınan 619 yenidoğandan 483’ü (% 78)
sezaryen ile doğmuştu. Bu doğumların % 36’sı elektif sezaryendi. Alt gruplarda sezaryen ile doğum
oranları; 221-240 GH için % 33.3 (n=15), 241-260 GH
için % 70.3 (n=90), 261-280 GH için (n=135) ve 281326 GH için (n=241) % 87.4’tü. Çalışmaya alınan
hastaların tanımlayıcı özellikleri, perinatal risk faktörleri ve doğum sonrası gözlenen morbiditeler her
bir alt grupta doğum şekli göz önüne alınarak kıyaslandı ve Tablo 1 ve 2’de özetlendi.
Mortalite
326 GH ve altında doğanlar (n=619): ÇDA’e alınan
parametreler Tablo 3’te görülmektedir. Tek ve ÇDA
sonuçlarında sezaryen ile doğum (OR=0.25, % 95
GA= 0.15-0.41, p<0.001), EMR (OR=0.41, % 95
Tablo 1. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin doğum öncesi ve doğuma ait özellikleri.
GEBELİK
22 -24 GH
1
NSD
C/S
N: 30
N: 15
(% 66.7) (%33.3)
Doğum ağırlığıa
Erkek
Doğum odası canlandırması
EMRb >18 sa
Preeklampsi
Plasental patoloji
Oligohidramnios
Anne yaşı (yıl)
≤ 18
≥ 40
Primiparite
SGAc
Diyabetik anne
5. dk. APGAR≥ 5
Çoğul gebelik
a
573±113
14 (46.7)
29 (96.7)
5 (16.7)
0
0
2 (6.7)
3 (10)
24 -26 GH
0
1
p
NSD
C/S
N: 38
N: 90
(%29.7) (%70.3)
HAFTAS I
26 -28 GH
0
1
p
659±172
6 (40)
14 (93)
2 (13.3)
2 (13.3)
1 (6.7)
2 (13.3)
3 (20)
0.05
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
761±185
16 (42.1)
33 (86.8)
7 (18.4)
0
4 (10.5)
4 (10.5)
16 (42.1)
797±219
62 (68.9)
77 (85.6)
22 (24.4)
9 (10)
8 (8.9)
15 (16.7)
46 (51.1)
AD
0.005
AD
AD
0.05
AD
AD
AD
3 (10) 1 (6.7)
0
0
15 (50) 5 (33.3)
0
0
0
0
21 (70) 8 (53.3)
9 (30) 1 (6.7)
AD
AD
AD
AD
AD
5 (13.2)
2 (5.3)
21 (55.3)
1 (2.6)
1 (2.6)
28 (73.7)
6 (15.8)
5 (5.6)
2 (2.2)
40 (44.4)
4 (14.4)
2 (2.2)
69 (76.7)
20 (22.2)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
NSD
C/S
N: 34
N: 135
(% 20.1) (% 79.3)
1118±185
14 (41.2)
23 (67.6)
8 (23.5)
1 (2.9)
2 (5.9)
3 (8.8)
20 (58.8)
281-326 GH
0
p
NSD
C/S
N: 34
N: 241
(% 12.6) (% 87.4)
p
NSD
N: 136
(% 22)
C/S
N:483
(% 78)
p
1032±246
54 (40)
89 (65.9)
30 (22.2)
32 (23.7)
15 (11.1)
22 (16.3)
87 (64.4)
AD
AD
AD
AD
0.006
AD
AD
AD
1216±284
12 (34.3)
18 (51.4)
8 (22.9)
3 (8.6)
0
0
19 (54.3)
1270±230
132 (54.5)
121 (50)
36 (14.9)
55 (22.7)
11 (4.5)
20 (8.3)
136 (56)
AD
0.025
AD
AD
AD
AD
AD
AD
922±335
56 (40.6)
104 (75.4)
28 (20.3)
4 (2.9)
0
9 (6.5)
59 (42.8)
1098±305
254 (52.7)
301 (62.4)
90 (18.7)
98 (20.3)
10 (2.1)
59 (12.2)
272 (56.4)
0.001
0.012
0.005
AD
0.001
AD
AD
0.005
5 (14.7) 5 (3.7)
0
8 (5.9)
19 (55.9) 59 (43.7)
1 (2.9)
8 (5.9)
0
4 (2.9)
30 (88.2) 111 (82)
0
35 (25.9)
0.022
4 (11.4)
4 (11.4)
20 (57.1)
5 (14.3)
0
31 (91.2)
12 (34.3)
13 (5.4)
6 (2.5)
119 (49.2)
46 (19.1)
5 (2.1)
226 (93.4)
60 (24.8)
0.01
17 (12.3)
6 (4.3)
75 (54.3)
7 (5.1)
1 (0.7)
111 (81)
27 (19.6)
24 (5)
16 (3.3)
223 (46.3)
58 (12.1)
11 (2.3)
414 (85.9)
116 (24.1)
0.007
AD
AD
AD
AD
0.001
Ortalama + standart sapma; b EMR, erken membran rüptürü; c SGA, gebelik haftasına göre küçük bebekler; AD, anlamlı değil.
32
221-326 GH
AD
AD
AD
AD
AD
AD
0.018
AD
AD
AD
Tablo 2. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin klinik seyri.
GEBELİK
22 -24 GH
1
NSD
C/S
N: 30
N: 15
(% 66.7) (% 33.3)
Oksijen tedavisi (hf)a
Mekanik ventilasyon süresi (gün)a
Oksijen bağımlılığı
28. gün
36. PMAb
Pnömotoraks
Akciğer kanaması
Nekrotizan enterokolit
Patent duktus arteriozus
İleri evre ROPc
Intraventriküler kanama
Sepsis
Erken
Geç
Hastanede yatış süresi (gün)*
Ölüm
24 -26 GH
0
1
p
HAFTAS I
26 -28 GH
0
1
281-326 GH
0
NSD
C/S
p
N: 38
N: 90
(% 29.7) (% 70.3)
NSD
C/S
N: 34
N: 135
(%20.1) (%79.3)
1 (1-6) 2.5 (1-25) 0.01
0 (0-4) 1.5 (1.5-23) 0.01
2 (6.7)
3 (20) AD
17 (10-35) 8 (1-37) AD
10 (3-21) 7 (0-20) AD
8 (21.1) 32 (35.6) AD
10 (4-42) 11 (3-27) AD
4.5 (1-7) 4 (1-10) AD
10 (29.4) 35 (25.9) AD
2 (6.7)
3 (10)
2 (6.7)
1 (3.3)
4 (13.3)
1 (9.1)
3 (10)
5 (13.2)
6 (15.8)
3 (7.9)
7 (18.4)
10 (26.3)
3 (18.8)
18 (47.4)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
3 (8.8)
8 (5.9) AD
2 (5.9)
3 (2.2) AD
0
14 (10.4) AD
3 (8.8) 13 (9.6) AD
10 (29.4) 35 (25.9) AD
5 (20)
17 (17) AD
8 (23.5) 23 (17) AD
4 (11.4)
1 (2.9)
1 (2.9)
7 (20)
4 (11.4)
1 (7.1)
5 (14.3)
12 (31.6) 25 (27.8) AD
7 (18.4) 28 (31.1) AD
7 (32)
15 (60) AD
29 (76.3) 51 (56.7) 0.03
10 (29.4) 35 (25.9) AD
11 (32.4) 34 (26.7) AD
39 (46) 43 (31) AD
10 (29.4) 29 (21.5) AD
7 (20) 33 (13.6) AD
9 (25.7) 47 (19.4) 0.03
21 (23)
27 (18) 0.03
11 (31.4) 24 (9.9) 0.001
1 (6.7) AD
1 (6.7) AD
2 (13.3) AD
2 (13.3) AD
8 (53.3) 0.01
1 (11.1) AD
4 (26.7) AD
5 (16.7) 5 (33.3) AD
4 (13.3) 3 (20) AD
1 (4)*
8 (39)* 0.03
30 (100) 12 (80) 0.03
10 (11.1)
5 (5.6)
14 (15.6)
7 (7.8)
21 (23.3)
9 (15.3)
27 (30)
p
221-326 GH
NSD
C/S
N: 35
N: 242
(% 12.6) (% 87.4)
p
NSD
N: 136
(% 22)
C/S
N:483
(% 78)
p
4 (0.5-18) 5 (1-15)
1 (0-5)
1 (0-5)
4 (11.4) 29 (12)
AD
AD
AD
5 (1-17)
1 (0-7)
24 (17.4)
6 (1-23)
2 (0-8)
9 (20.5)
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
AD
14 (10.1) 36 (7.4) AD
12 (8.7) 16 (3.3) 0.007
7 (5.1)
42 (8.7) AD
19 (13.8) 49 (10.2) AD
28 (20.3) 96 (19.9) AD
10 (15.2) 37 (11) AD
34 (24.6) 80 (16.6) 0.032
17 (7)
7 (2.9)
12 (5)
27 (11.2)
32 (13.2)
10 (6)
26 (10.7)
34 (24.6)
31 (22.5)
15 (3-39)
8 (58.7)
98 (20.3) AD
114 (23.7)
29 (14-49) 0.001
116 (24.1) 0.001
Ortanca (% 25-% 75 persantil); bPMA, postmenstrüel yaş; cROP, prematüre retinopatisi; AD, anlamlı değil.
a
Tablo 2. 326 gebelik haftası altında doğan tüm ve 280-326 gebelik haftasında doğan prematürelerde ölüme etkisi olabilecek faktörlerin
tek değişkenli analiz sonuçları.
281-326 GH
RİSK FAKTÖRLERİ
An/oligohidramnios
SGAa
Pnömotoraks
Akciğer kanaması
Nekrotizan enterokolit
Erken başlangıçlı sepsis
Geç başlangıçlı sepsis
Doğum odasında canlandırma
EMRb ≥ 18 sa
Preeklampsi/eklampsi
Sezaryen ile doğum
5. dk. APGAR ≥ 5
Solunum distres sendromu
Intraventriküler kanama
≤326 GH
P
OR (%95 GA)
P
OR (%95 GA)
0.027
0.026*
< 0.001
< 0.001
0.023
AD
0.027*
<0.001
AD
AD
AD (0.19)*
0.001*
AD
0.001
0.002
3.36 (1.20-9.45)
2.41 (1.09-5.34)
13.27 (3.02-58.37)
125.73 (15.6-1010.8)
3 (1.26-7.12)
1.58 (0.64-3.91)
2.34 (1.08-5.07)
13.45 (4.01-45.14)
0.28 (0.067-1.25)
0.44 (0.15-1.32)
0.62 (0.30-1.27)
0.24 (0.10-0.55)
0.51 (0.16-1.64)
5.63 (2.52-12.58)
4.21 (1.78-9.93)
AD (0.13)*
NS
< 0.001
< 0.001
AD
0.002*
AD (0.12)*
< 0.001
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001*
< 0.001
< 0.001*
1.48 (0.88-2.48)
0.74 (0.41-1.32)
8.73 (3.48-21.91)
9.63 (4.41-22.01)
1.11 (0.65-1.89)
1.88 (1.27-2.80)
0.70 (0.46-1.07)
22.6 (10.8-47.1)
0.4 (0.24-0.66)
0.4 (0.23-0.69)
0.26 (0.18-0.37)
0.22 (0.15-0.33)
0.32 (0.20-0.50)
10.2 (6.1-17.3)
2.3 (1.5-3.6)
*Çok değişkenli analize alınan değişkenler; aSGA, gebelik haftasına göre küçük bebekler; bEMR, erken membran rüptürü; AD, anlamlı değil.
GA=0.22-0.78, p=0.007), antenatal steroid uygulaması (OR=0.28, % 95 GA=0.18-0.43, p<0.001), 5.
dk. APGAR skorunun ≥ 5 olması (OR=0.49, % 95
GA=0.28-0.84, p=0.012) hastanede yatış boyunca
gözlenen mortaliteyi azaltıcıyken, RDS (OR=7.94,
% 95 GA=4.49-14.03-17.3, p<0.001) ve IVK
(OR=1.73, % 95 GA=1.02-2.93, p=0.041) arttırıcı idi
(Tablo 3 ve 4). TDA’de preeklampsi/eklampsi
(OR=0.4, % 95 GA=0.23-0.69, p <0.001) ve erken
başlangıçlı sepsisin (OR=1.88, % 95 GA=1.27-2.80,
P=0.002) mortalite üzerinde istatistiksel olarak
anlamlı etkisi gösterilmesine rağmen, bu sonuç
ÇDA’de gösterilemedi (Tablo 4).
221-240 GH arasında doğanlar (n=45): TDA’de
mortaliteyi anlamlı olarak azaltan faktör sezaryen ile
doğum (OR= 0.12, % 95 GA= 0.005-0.87, p= 0.035)
ve antenatal steroid uygulamasıydı (OR= 0.05, % 95
GA=0.004-0.71, p=0.043). Dört gözlü tabloda hücrelerdeki nesne sayısı ≤ 10 olduğu için bu faktörler
ÇDA’e dâhil edilmedi.
241-260 GH arasında doğanlar (n=128): Bu grupta
istatistiksel anlamlılıkta bulunan mortaliteyi azaltan
faktörler sezaryen ile doğum (OR=0.40, % 95
GA=0.17-0.96, p= 0.036), EMR > 18 sa (OR=0.38,
% 95 GA=0.16-0.90, p=0.025), antenatal steroid
uygulaması (OR=0.18, % 95 GA=0.08-0.41, p<0.001)
iken; doğum odasında canlandırma uygulaması
33
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Tablo 4. 326 gebelik haftası altında doğan tüm ve 280-326 gebelik haftasında doğan prematürelerde ölüme etkisi olabilecek
faktörlerin çok değişkenli analiz sonuçları.
Tablo 3’te görülmektedir. Bu parametreler arasında
eş paralellik saptanmadı.
RİSK FAKTÖRLERİ
Morbiditeler
Sezaryen ile doğum
SGAa
Geç başlangıçlı sepsis
P
OR (% 95 GA)
< 0.001
AD
AD
AD
0.32 (0.21-0.53)
0.65 (0.30-1.40)
0.45 (0.15-1.02)
0.45 (0.20-1.04)
≤ 326 GH
EMRb ≥ 18 sa
Preeklampsi/eklampsi
Sezaryen ile doğum
5. dk. APGAR ≥ 5
Solunum distres sendromu
İntraventriküler kanama
Erken başlangıçlı sepsis
0.007
AD
< 0.001
< 0.001
0.012
< 0.001
0.041
AD
0.41 (0.22-0.78)
0.57 (0.30-1.09)
0.28 (0.18-0.43)
0.25 (0.15-0.41)
0.49 (0.28-0.84)
7.94 (4.49-14.03)
1.73 (1.02-2.93)
1.09 (0.66-1.80)
Gebelik haftasına göre küçük bebekler; b EMR, erken membran
rüptürü
a
(OR=19.5, % 95 GA=4.23-89.73, p<0.001), RDS
(OR=6.33, % 95 GA=1.90-21, p=0.002) mortaliteyi
arttıran faktörlerdi. Dört gözlü tabloda hücrelerdeki
nesne sayısı ≤ 10 olduğu için bu faktörler ÇDA’e
dâhil edilemedi.
261-280 GH (n=169): Bu grupta TDA’de sezaryen ile
doğum mortalite üzerinde istatistiksel anlamlılıkta
etkisi olan bir faktör olarak saptanmadı. TDA sonuçlarına göre antenatal steroid uygulanması (OR=0.22,
% 95 GA=0.10-0.42, p<0.001) mortaliteyi azaltıcı,
RDS (OR= 5.93, % 95 GA=1.72-20.35, p=0.002) ve
doğum odasında canlandırma uygulaması (OR=
13.56, % 95 GA= 3.53-58.69, p<0.001) arttırıcı faktörlerdi.
281-326 GH (n=275): Sezaryen ile doğum, bu grup
için TDA (OR=0.24, % 95 GA= 0.10-0.55, p=0.001)
ve ÇDA’de (OR=0.32 % 95 GA=0.21-0.53, p<0.001)
mortaliteye karşı koruyucu olarak bulundu (Tablo 3
ve 4). TDA’de RDS (OR=5.63, % 95 GA=2.52-12.58,
p<0.001), IVK (OR=4.21, % 95 GA=1.78-1.78-9.93,
p=0.002), NEK (OR=3, % 95 GA=1.26-7.12,
p=0.023), geç başlangıçlı sepsis (OR=2.34, % 95
GA=1.08-5.07, p=0.027), akciğer kanaması (OR=
125.7, % 95 GA=15.6-1010, p<0.001), oligohidramnios (OR= 3.36, % 95 GA:=.20-9.45, p=0.027) ve
SGA olmak (OR=2.41, % 95 GA=1.09-5.34, p=0.026)
hastanede yatış boyunca gözlenen mortaliteyi arttırıcı
iken, ÇDA’de istatistiksel anlamlılıkta risk faktörü
saptanmadı (Tablo 4). ÇDA’e alınan parametreler
34
Doğum şekli ile BPD, NEK, PDA, akciğer kanaması,
ileri evre ROP, pnömoni, erken ve geç başlangıçlı
sepsis arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
saptanmadı. Sezaryen ile doğum, RDS (OR=0.44,
% 95 GA=0.28-0.68, p<0.001), pnömotoraks
(OR=0.36, % 95 GA=0.16-0.78, p=0.071) ve IVK
(OR=0.60, % 95 GA=0.38-0.96, p=0.032) açısından
koruyucu faktörler olarak belirlendi. GH’na göre
belirlenen alt grup analizlerinde, 221-240 GH için
sezaryen ile doğan grupta PDA daha sıktı (OR= 7.42,
% 95 GA=1.72-32, p=0.01).
TARTIŞMA
Doğum şeklinin, prematürelerin klinik seyri üzerinde
etkisi olup olmadığı sorusunu yanıtlamak güçtür.
Özellikle ADDA olan grupta mevcut veriler sınırlı
olup, uzun vadede tartışmalara neden olacak çelişkili
sonuçlar sunulmaktadır (19-22). Bu konuda yeterli sayıda araştırma olmamasından yola çıkarak planladığımız çalışmamızda, randomize kontrollü çalışma yapmanın önünde etik açıdan engeller bulunması nedeniyle çalışmamızın örneklemini geriye dönük seçtik.
Sezaryen ile doğum oranımız Türkiye ve ABD’de
bildirilen oranlara göre yüksekti (1-4). Bu yüksek
oran hastanemize başvuran gebelerin özelliklerinden kaynaklanabilir. Bu gebelerin çoğu yüksek
riskli gebeliğe sahip olup düşük sosyoekonomik
düzey nedeniyle kadın hastalıkları ve doğum uzmanı tarafından düzenli antenatal takibi olmayan (n=
% 62) gebeliklerdi. Çalışmamızın sonucunda 326
GH altındaki tüm olgularda ve ayrıca 281-326 GH alt
grubunda diğer faktörlerden bağımsız olarak sezaryen ile doğumun hastanede yatış boyunca mortaliteyi azalttığını saptadık. Ayrıca sezaryen ile doğum
TDA sonuçlarında 221-260 GH arasında mortaliteyi
azaltıcı faktördü. 261-280 GH alt grubunda ise mortalite ve doğum şekli arasında anlamlı bir ilişki
gösteremedik. Ancak, alt grup analizlerindeki bu
sonuçlar düşük örneklem sayısı göz önüne alınarak
değerlendirilmelidir.
Çalışmamızda RDS, pnömotoraks ve IVK’yı önle-
mede sezaryen ile doğum etkin bulundu. Sezaryen ile
doğumun tek olumsuz etkisi 221-240 GH alt grubunda
PDA sıklığı üzerinde gösterildi.
“National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network” doğum
ağırlığı 500 ila 1500 g arasında olan bebekler için GH
ve diğer risk faktörleri gözetildiğinde sezaryen ve
normal spontan doğum arasında fark olmadığını
belirtilmektedir (23). Maalesef, bu bebeklerin normal
vajinal yol ya da sezaryen yolu ile doğurtulması
gerektiğine yönelik randomize kontrollü çalışma
yapılması girişimleri başarısız olmaktadır (24,25).
Randomize kontrollü çalışmalara dayanan kanıtların
en iyi kaynağı olan Cochrane veritabanı, 2013 yılında
122 kadını içeren 6 çalışmanın sonuçlarını yayınladı
(26)
. Tüm bu çalışmalarda veri toplamada sorun yaşanmıştı. Elektif sezaryen grubundaki annelerin bebekleri, elektif vajinal doğum grubundaki annelerin bebekleri ile kıyaslandığında RDS (RR=0.55, % 95
GA=0.27-1.10), yenidoğan konvülziyonu (RR=0.22,
% 95 GA=0.01-4.32) ve mortalite (RR=0.29, % 95
GA=0.07-1.14) açısından istatistiksel olarak anlamlı
fark olmadığı belirlenmişti. Bunun yanı sıra bu
bebeklerin annelerinde daha fazla doğum sonrası
komplikasyon görülmüştü (RR=7.21, % 95 GA=
1.37-38.08). Sonuç olarak, Cochrane metaanalizi,
prematüre bebekler için elektif sezaryen ile doğumun
önerilmesi için yeterli kanıt olmadığını vurgulamaktaydı (26). Literatürde sezaryen ile doğumun anne
üzerinde, doğum sonrası görülen enfeksiyonlar, tromboz, pulmoner emboli, aşırı kan kaybı, karın ve yara
yerinde ağrı ve uzun dönemde infertilite riski gibi
komplikasyonlara neden olduğu bildirilmiştir (27,28).
Bu çalışmanın en önemli eksikliği sezaryen ile doğumun anne üzerindeki etkilerini irdelemeden yalnızca
bebek üzerindeki etkilerinin incelenmesidir.
Çalışmamızın tek bir merkezin verilerini yansıtması,
standart bir pratik uygulamanın sonuçlarını yorumlama fırsatını vermektedir. Hastanemiz İstanbul’daki
doğumların önemli bir kesiminin gerçekleştiği, güncel perinatal uygulamaların yapıldığı bir merkezdir.
Bu nedenle çalışmamızın sonuçlarının kadın hastalıkları ve doğum uzmanları, perinatologlar ve ebeveynler için ÇDDA’lı bebeklerin hangi yolla doğumun gerçekleştirileceği kararını vermelerinde yol
gösterici olacağına inanmaktayız. ÇDA’de sonuçları
karıştırıcı etkisi olan GH, cinsiyet, antenatal steroid
kullanımı, çoğul gebelik, preeklampsi/eklampsi,
erken membran rüptürü, vb. değişkenler göz önüne
alınarak doğum şeklinin ÇDDA’lı bebeklerin klinik
seyri üzerine bağımsız etkisinin konulmasını hedefledik. Diğer merkezlere sevk edilen bebeklerin [n= 128
(tüm ÇDDA’lı bebeklerin % 27’si)] çalışmamızın
gücünü azalttığının farkındayız, ancak bu bebekler
ile ilgili sağlıklı bilgilere ulaşamadık.
Sonuç olarak, çalışmamız ve mevcut literatür bilgisi
göz önüne alındığında, ÇDDA’lı bebeklerin doğumu
için en uygun yöntemi belirlemede yenidoğan için
olası yararlar da göz önüne alınarak obstetrik endikasyonlar temelinde karar verilmesi gerektiğine inanmaktayız. Doğum yönteminin, anne ve bebek için
olası risk ve yararlarını belirlemeye yönelik daha çok
çalışma yapılması gerektiği görülmektedir. ÇDDA’lı
bebekleri sezaryen yolu ile doğurtmanın ekonomik
ve sosyal boyutlarının da bu yapılacak çalışmalar da
ayrıca irdelenmesi yararlı olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Malloy MH. Impact of caesarean section on neonatal
mortality rates among very preterm infants in the
United States, 2000-2003. Pediatrics 2008;122:28592.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.2007-2620
PMid:18676545
2. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: preliminary data for 2005. Natl Vital Stat Rep 2006;55:1182.
3. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ,
Menacker F, et al. Births: final data for 2003. Natl
Vital Stat Rep 2005;54:1-116.
4. T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile
Planlaması Genel Müdürlüğü. Doğum ve Sezaryen
Eylemi Yönetim Rehberi. Ankara: Damla Yayın; 2010,
p.7.
5. Bottoms SF, Paul RH, Iams JD, Mercer BM, Thom
EA, et al. Obstetric determinants of neonatal survival:
influence of willingness to perform caesarean delivery
on survival of extremely low-birth-weight infants. Am
J Obstet Gynecol 1997;176:960-6.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9378(97)70386-7
6. Schulpis KH, Papakonstantinou ED, Vlachos GD,
Vlachos DG, Antsaklis A, et al. The effect of the mode
of delivery on the maternal-neonatal carnitine blood
levels and antioxidant status. Clin Chem Lab Med
2008;46:680-6.
http://dx.doi.org/10.1515/CCLM.2008.100
PMid:18839469
7. Schulpis KH, Lazaropoulou C, Vlachos GD,
Partsinevelos GA, Michalakakou K, Gavrili S, et al.
Maternal-neonatal 8-hydroxy-deoxyguanosine serum
concentrations as an index of DNA oxidation in association with the mode of labour and delivery. Acta Obstet
35
İKSST Derg 6(1):30-36, 2014
Gynecol Scand 2007;86:320-6.
http://dx.doi.org/10.1080/00016340601181706
PMid:17364307
8. Schulpis KH, Vlachos GD, Karikas GA, Papakonstantinou ED, Vlachos DG, et al. The effect of the
mode of delivery on maternal-neonatal interleukin-6,
biogenic amine and their precursor amino acid concentrations. Clin Chem Lab Med 2008;46:1624-30.
http://dx.doi.org/10.1515/CCLM.2008.305
PMid:19012528
9. Balossini V, Monzani A, Rapa A, Vivenza D, Caristo
E, et al. Interleukin-10 and transforming growth factorbeta1 in cord blood: relationship with paternal allergy
and caesarean section. Acta Paediatr 2009;98:812-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1651-2227.2008.01194.x
PMid:19183122
10.Schuller C, Känel N, Müller O, Kind AB, Tinner
EM, et al. Stress and pain response of neonates after
spontaneous birth and vacuum-assisted and caesarean
delivery. Am J Obstet Gynecol 2012;207:415.e1-6.
11. Taylor A, Fisk NM, Glover V. Mode of delivery and
subsequent stress response. Lancet 2000;355:120.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(99)02549-0
12.Meaney M, Bhatnager S, Diorio J, Larocque S,
Francis D, et al. Molecular basis for the development
of individual differences in the hypothalamic-pituitary
adrenal stress response. Cell Mol Neurobiol 1993;
13:321-47.
http://dx.doi.org/10.1007/BF00711576
PMid:8252606
13.Ovalı F. Intrauterine growth curves for Turkish infants
born between 25 and 42 weeks of gestation. J Trop
Pediatr 2002;49:381-3.
http://dx.doi.org/10.1093/tropej/49.6.381
14.Ryan RM. A new look at bronchopulmonary dysplasia
classification. J Perinatol 2006;26:207-9.
PMid:16570079
15.Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H.
Incidence and evolution of subependymal and intraventricular hemorrhage: A study of infants with birth
weight less than 1500 grams. J Pediatr 1978;92:529–
34.
http://dx.doi.org/10.1016/S0022-3476(78)80282-0
16.Bell MJ, Ternberg JL, Feigin RD, Keating JP,
Marshall R, et al. Neonatal necrotizing enterocolitis.
Therapeutic decisions based upon clinical staging. Ann
Surg 1978;187:1-7.
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-197801000-00001
PMid:413500
17.International Committee for the Classification of
Retinopathy of Prematurity: The International
Classification of Retinopathy of Prematurity revisited.
Arch Ophthalmol 2005;123:991-9.
http://dx.doi.org/10.1001/archopht.123.7.991
36
PMid:16009843
18.Dani C, Bertini G, Pezzati M, Cecchi A, Caviglioli
C, et al. Early extubation and nasal continuous positive
airway pressure after surfactant treatment for respiratory distress syndrome among preterm infants <30
weeks’ gestation. Pediatrics 2004;113:e560-3.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.113.6.e560
PMid:15173537
19.Skupski DW, Greenough A, Donn SM, Arabin B,
Bancalari E, et al. World Association of Perinatal
Medicine. Delivery mode for the extremely premature
fetus: a statement of the prematurity working group of
the World Association of Perinatal Medicine. J Perinat
Med 2009;37:583-6.
http://dx.doi.org/10.1515/JPM.2009.126
PMid:19681735
20.Cluver CA, Hall DR. Delivery of the extremely lowbirthweight vertex-presenting baby – caesarean section
or the vaginal route? SAJOG 2010;16:14-6.
21.Yu VY, Downe L, Astbury J, Bajuk B. Perinatal factors and adverse outcome in extremely low birthweight
infants. Arch Dis Child 1986;61:554-8.
http://dx.doi.org/10.1136/adc.61.6.554
22.Trotman H, Lord, C. Outcome of extremely low birthweight infants at the University Hospital of the West
Indies, Jamaica. West Indian Med J 2007;56:410-3.
23.Malloy MH, Onstad L, Wright E. National Institute
of Child Health and Human Development Neonatal
Research Network. The effect of caesarean delivery on
birth outcome in very low birth weight infants. Obstet
Gynecol 1991;77:498-503.
PMid:2002969
24.Penn ZJ, Steer P, Grant A. A multi centre randomised
controlled trial comparing elective and selective caesarean section for delivery of preterm breech infants. Br
J Obstet Gynecol 1996;103:684-9.
25.Grant A, Penn ZJ, Steer P. Elective or selective caesarean section delivery of the small baby? Systemic
review of controlled trials. Br J Obstet Gynecol 1996;
103:1197-2000.
26.Alfirevic Z, Milan SJ, Livio S. Caesarean section
versus vaginal delivery for preterm birth in singletons.
Cochrane Database Syst Rev. 2013;9:CD000078.
PMid:24030708
27.Rubery E, Bourdillon P, Hibbard B, editors. Report
on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the
United Kingdom. London: Press; 1996.
PMid:8680791
28.Petitti D. Maternal mortality and morbidity in caesarean section. Clin Obstet Gynecol 1985;28:763-9.
http://dx.doi.org/10.1097/00003081-198528040-00009
PMid:4075629
Araştırma
İKSST Derg 6(1):37-40, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.037
Çocuklarda Akut Apandisit Tedavisinde Laparoskopik
ve Açık Apendektominin Karşılaştırılması †
A Comparison of Laparoscopic Versus Open Appendectomy for
The Treatment of Acute Appendicitis in Children
Emre Divarcı *, Fahrettin Kılıç **, Murat Kanğın ***
* Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Kliniği
** Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Radyoloji Kliniği
*** Diyarbakır Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Hastanesi, Çocuk Sağlığı Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Çocuklarda laparoskopik apendektomi giderek daha sıklıkla kullanılmaktadır. Bu çalışmada akut apandisit tedavisinde
laparoskopik ve açık apendektominin etkinliklerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Objective: Laparoscopic appendectomy is used more frequently in
recent years. We aimed to compare the efficiency of laparoscopic
and open appendectomy for acute appendicitis.
Gereç ve Yöntem: Akut apandisit tanısıyla tedavi edilen hastaların
kayıtları geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastalar laparoskopik
apendektomi (LA) ve açık apendektomi (AA) olarak iki gruba
ayrılmıştır. Yaş, cinsiyet, operasyon süresi, postoperatif beslenmeye başlama zamanı, hastanede yatış süresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar gözden geçirilmiştir.
Bulgular: Kliniğimizde Nisan 2011-Haziran 2012 tarihleri arasında akut apandisit tanısıyla 52 hastaya (36 E, 16 K) cerrahi tedavi
uygulanmıştır. Yaş ortalaması 10±3.8 yıldır (2-17y). Hastaların
30’una laparoskopik, 22’sine açık apendektomi uygulanmıştır.
Laparoskopik başlanan 31 hastanın 30’unda işlem laparoskopik
olarak sonlandırılmıştır. Ortalama ameliyat süresi LA grubunda
43±11 dk., AA grubunda 41±22 dk. saptanmıştır (p>0.05). Ameliyat
sonrası beslenmeye başlama zamanı LA grubunda ortalama 1 gün,
AA grubunda 1.2 gündür (p>0.05). Hastanede yatış süresi LA
grubunda 2.4±0,5 gün, AA grubunda 3±1 gün saptanmıştır
(p>0.05). Ameliyat sırasında gelişen komplikasyon olarak bir
hastada laparoskopi sırasında endoskopik aletin ucunun kırılıp
batına düşmesi nedeniyle açığa geçilmesi gerekmiştir. Ameliyat
sonrası komplikasyon olarak LA grubunda bir hastada intraabdominal apse ve bir hastada yara yeri enfeksiyonu gözlenmiştir.
AA grubunda postoperatif komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Her
iki grupta da ameliyat sonrası intestinal yapışıklık ve insizyonel
herni gözlenmemiştir. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi
7±3.4 aydır (1-14 ay). Hiçbir hastada mortalite izlenmemiştir.
Material and Methods: Retrospective analysis of children operated for acute appendicitis was performed. Patients were divided
into two groups as laparoscopic appendectomy (LA) and open
appendectomy (OA groups). Data including age, sex, operation
duration, postoperative feeding day, length of hospitalization and
complications were reviewed.
Results: 52 children were treated in our clinic between April 2011June 2012 with the diagnosis of appendicitis. There were 36 boys
and 16 girls, and mean age was 10±3.8 years (2-17 years).
Laparoscopic -(n=30), and open (n=22) appendectomies were
performed. Thirty of 31 laparoscopic interventions were accomplished without switching to any other treatment modality. Mean
operative times were 43±11, and 41± 22 minutes in the LA, and
OA groups, respectively. (p>0.05). Postoperatively, Patients received oral intake postoperative 1., and 1.2 days in the LA, and OA
groups, respectively (p>0.05). Length of hospitalization was
2.4±0.5 days in the LA, and 3±1 days in the OA groups (p>0.05).
One intraoperative complication was seen as a broken endoscopic
instrument during laparoscopy. One intraabdominal abscess and
one incisional infection were seen in the LA group as postoperative complication. Postoperatively, intestinal adhesion, and incisional hernia were not seen in both groups. Mean postoperative
follow-up was 7±3.4 months (1-14 months) and no mortality is
seen.
Sonuç: Laparoskopik apendektomi kliniğimiz gibi yeni kurulan
merkezlerde dahi yeterli donanım sağlandıktan sonra başarı ile
uygulanabilmektedir. Çalışmamızda operasyon süresi, postoperatif beslenme ve hastanede yatış süresi açısından laparoskopik ve
açık apendektomi grupları arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bunda son yıllarda açık apendektomi sonrası daha erken
beslemeye başlamanın tercih edilmesinin etkili olduğu düşünülmüştür. Cerrahi başarı açısından fark olmayan her iki teknik arasında daha az postoperatif ağrı daha kısa normal aktiviteye dönüş
süresi ve daha iyi kozmetik sonuçlar nedeniyle laparoskopik apendektomi öncelikle tercih edilebilir.
Conclusion: If adequate endoscopic equipments are provided,
laparoscopic appendectomy can be performed successfully even
in our newly established clinic. In our study, no statistical differences were determined as for operation time, postoperative
feeding day and length of hospitalization in both groups. It was
thought that preference of earlier introduction of oral intake
following open appendectomy is the reason for absence of statistically significance differences between both groups. by admission of early feeding and discharge strategies in recent years.
Laparoscopic appendectomy should be preferred primarily for
the treatment of acute appendicitis in children because of lesser
postoperative pain, faster return to normal daily activity and
better cosmetic results.
Anahtar kelimeler: apandisit, laparoskopi, açık apendektomi, çocuk
Key words: appendicitis, laparoscopy, open appendectomy, children
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Emre Divarcı, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, 35100, Bornova / İzmir
† Bu çalışma 30. Ulusal Çocuk Cerrrahisi Kongresi’nde (2012) sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
37
İKSST Derg 6(1):37-40, 2014
GİRİŞ
Apandisit, çocukluk çağında en sık acil cerrahi tedavi
gerektiren hastalıkların başında gelmektedir (1).
Cerrahi tedavisi açık veya laparoskopik yöntemle
yapılabilmektedir. Açık apendektomi, 19. yy’dan bu
yana etkin ve güvenli bir şekilde uygulanmaktadır
(6,14)
. Laparoskopik apendektominin ilk kullanımı ise
1983 yılına dayanmaktadır (20). Laparoskopik cerrahinin giderek yaygınlaşmasıyla birlikte apandisit tedavisinde hangi yöntemin öncelikle tercih edilmesi
gerektiği tartışılmaya başlanmıştır. Açık apendektomiyi öneren araştırmacılar daha kısa operasyon süresi, kolay uygulanabilirliği ve düşük ameliyat sonrası
komplikasyon oranları nedeniyle öncelikle tercih
etmektedir (18,21). Laparoskopik yöntem ise daha hızlı
yara iyileşmesi, daha kısa hastanede yatış süresi,
daha az postoperatif ağrı ve daha iyi kozmetik sonuçlar nedeniyle öncelikle önerilmektedir (2,4,10).
Bu çalışmada çocukluk çağı akut apandisit tedavisinde, laparoskopik ve açık yöntemin etkinlikleri ve
komplikasyon oranları karşılaştırılarak hangi yöntemin öncelikle tercih edilmesi gerektiği araştırılmaya
çalışılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde Nisan 2011-Haziran 2012 tarihleri arasında akut karın tanısıyla ameliyat edilen ve akut
apandisit tanısı alan hastaların kayıtları geriye dönük
olarak incelenmiştir. Hastalar laparoskopik apendektomi (LA) ve açık apendektomi (AA) yapılan olmak
üzere iki gruba ayrılmıştır. Yaş, cinsiyet, ameliyat süresi, intraoperatif ve postoperatif komplikasyonlar, ameliyat sonrası beslenmeye başlama zamanı ve hastanede
yatış süresi açısından her iki grubun sonuçları karşılaştırılmıştır. Perfore apandisit tanısıyla tedavi edilen
hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Perfore apandisit
tedavisinde açık apendektomi tercih edilmiştir.
Laparoskopik apendektomi üç port (Umbilikus 10
mm, sol alt kadran 5 mm, suprapubik 5 mm) yardımıyla intrakorporal olarak yapılmıştır. Apendiks
mezosu monopolar koter yardımıyla diseke edildikten sonra elle hazırlanan endo-loop sütür yardımıyla
intrakorporal apendektomi uygulanmıştır. İnflame
apendiks 10 mm’lik trokardan direkt olarak karın
38
dışına alınmıştır. Batın içine serum fizyolojik ile irrigasyon- aspirasyon yapıldıktan sonra operasyon sonlandırılmıştır.
Açık apendektomide ise sağ alt kadran transvers
insizyon sonrası apendiks mezosu monopolar koter
ile diseke edildikten sonra apendektomi uygulanmıştır. Apendiks güdüğü genellikle gömülmemiştir.
Bulgular
Kliniğimizde akut apandisit ön tanısıyla Nisan 2011Haziran 2012 tarihleri arasında toplam 52 hastaya (36
E, 16 K) cerrahi tedavi uygulanmıştır. Hastaların yaş
ortalaması 10±3.8 yıl (2-17 yıl)’dır. Her iki grubun
yaş ortalamaları arasında farklılık bulunmamıştır
(LA: 10±4.1 yıl, AA: 10.2±3.6 yıl. p>0.05).
Laparoskopik apendektomi (LA) grubunda 30 hasta,
açık apendektomi (AA) grubunda ise 22 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir. Ameliyat tekniği seçilirken laparoskopi için gerekli donanımın ve yardımcı cerrahi ekibin
uygunluğu göz önünde bulundurulmuştur.
Laparoskopik başlanan 31 hastanın 30’unda işlem
laparoskopik olarak sonlandırılmıştır. Bir hastada
laparoskopi sırasında kullanılan endoskopik aletin
metal ucunun kırılarak batın içine düşmesi nedeniyle
açığa geçilmesi gerekmiştir. Açık yöntemle aletin ucu
çıkarılıp apendektomi uygulanmıştır.
Ortalama operayon süresi, postoperatif beslenmeye
başlama zamanı ve hastanede yatış süresi her iki grupta karşılaştırmalı olarak değerlendirilmiştir (Tablo 1).
Her iki grup arasında ameliyat süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05). Postoperatif besTablo. 1. Laparoskopik ve açık apendektomi gruplarının karşılaştırmalı değerlendirilmesi
Laparoskopik
apendektomi
(n= 30)
Açık
Apendektomi
(n= 22)
p
değeri
Yaş
10± 4,1 yıl
10.2±3.6 yıl
p>0.05
Ort. ameliyat süresi
43±11 dk.
41±22 dk.
p>0.05
Ameliyat sonrası
beslenmeye
başlama süresi
1 gün
1,2 gün
p>0.05
Hastanede yatış
süresi
2.4±0,5 gün
3±1 gün
p>0.05
E. Divarcı ve ark., Çocuklarda Akut Apandisit Tedavisinde Laparoskopik ve Açık Apendektominin Karşılaştırılması
lenmeye başlama zamanı açısından da her iki grup
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).
Hastanede yatış süresi değerlendirildiğinde, gruplar
arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0.05).
Ameliyat sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar her iki grupta gözden geçirilmiştir. LA grubunda bir hastada laparoskopi sırasında endoskopik
aletin ucunun kırılıp batına düşmesi nedeniyle açığa
geçilmesi gerekmiştir. Her iki grupta başka ameliyat
sırasında komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Ameliyat
sonrası komplikasyon olarak LA grubunda bir hastada karın içi apse ve bir hastada yara yeri enfeksiyonu
gözlenmiştir. Medikal tedavi ile her iki hastada da
başarı ile tedavi edilmiştir. AA grubunda ise postoperatif komplikasyonla karşılaşılmamıştır. Her iki grupta da ameliyat sonrası intestinal yapışıklık ve insizyonel herni gözlenmemiştir. Hasta ve komplikasyon
sayılarının azlığı nedeniyle gruplar arasında komplikasyonlar açısından istatistiksel karşılaştırma yapılamamıştır.
Hastaların postoperatif ortalama takip süresi 7±3.4 aydır
(1-14 ay). Hiçbir hastada mortalite izlenmemiştir.
Tartışma
Son yıllarda minimal invaziv cerrahi çocuk cerrahisinde daha sıklıkla uygulanmaya başlamıştır. Daha az
postoperatif ağrı, daha kısa hastanede yatış süresi ve
daha iyi kozmetik sonuçlar nedeniyle endoskopik
tedavi yöntemleri öncelikle tercih edilmektedir (12).
Apandisit, çocuklarda en sık uygulanan acil cerrahi
operasyondur. Tedavisinde giderek daha sıklıkla
laparoskopi tercih edilmeye başlanmıştır. Kliniğimiz
yeni kurulmuş bir çocuk cerrahisi merkezidir. Yeterli
endoskopik donanım sağlandıktan sonra laparoskopik cerrahi yapılmaya ilk kez başlanılmıştır. Tekrar
kullanılabilen endoskopik aletler tercih edilerek laparoskopinin açık cerrahiye göre nispeten daha yüksek
olan maliyeti düşürülmeye çalışılmıştır.
Çocuklarda laparoskopik apendektominin ilk uygulanmaya başladığı dönemlerde operasyon süresinin
açık apendektomiye göre daha uzun sürdüğü bildirilmiştir (19). Yıllar içinde laparoskopik cerrahinin yaygın olarak kullanılmaya başlanmasıyla çocuk cerrahlarının deneyimi artmasına bağlı operasyon süresi
açısından farklılık kalmamıştır (7,11,23). Çalışmamızda
da her iki yöntem arasında operasyon süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır.
Laparoskopik apendektomi için belirli bir yaş sınırı
gözetilmemiştir. Her iki grubun yaş ortalamaları birbirine benzerdir.
Laparoskopik ve açık apendektomi sonrasında postoperatif beslenmeye başlama zamanı açısından genellikle farklılık bulunmamaktadır (5,15). Çalışmamızda
da postoperatif birinci gün genellikle her iki grupta
da beslenme başlanmıştır. Birçok çalışmada hastanede yatış süresi laparoskopik apendektomi sonrasında
açık apendektomiye göre belirgin olarak daha kısa
olduğu bildirilmiştir (8,13,16). Çalışmamızda her iki
grup arasında hastanede yatış süresi açısından anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu sonuçta, diğer kliniklere paralel olarak kliniğimizde de son yıllarda açık
apendektomi sonrası daha erken taburculuğun tercih
edilmeye başlanılmasının etkili olduğu düşünülmüştür. Ancak, laparoskopik apendektomi ağrının daha
az olması nedeniyle açık cerrahiye göre daha konforlu bir ameliyat sonrası dönem sağlayabilmektedir.
Çalışmamızda postoperatif komplikasyon olarak LA
grubunda bir hastada intraabdominal abse ve bir hastada trokar giriş yerinde yara yeri enfeksiyonu gelişmiştir. Antibiyoterapi ile tedavi sağlanmıştır. Birçok
çalışmada intraabdominal apse gelişimi açısından
laparoskopik ve açık yöntemler arasında istatistiksel
açıdan anlamlı farklılık olmadığı gösterilmiştir
(3,9,12,17,22)
. Çalışmamızda yer alan hasta ve komplikasyon sayısının azlığı nedeniyle karşılaştırmalı değerlendirme yapılamamıştır. Postoperatif ileus ve insizyonel herni gibi komplikasyonlar çalışmamızda gözlenmemiştir. Takip süresinin kısa olması nedeniyle
her iki grupta bu komplikasyonlarla karşılaşılmamış
olması doğaldır.
Çalışmamızda laparoskopik olarak başlanan operasyonların tamamına yakını laparoskopik olarak
tamamlanmıştır (% 96). Her iki yöntemde de ciddi
intraoperatif veya postoperatif komplikasyonla karşılaşılmamıştır.
Çocuklarda akut apandisit tedavisinde, etkinlik ve
komplikasyon açısından farklılık saptanmayan her
iki teknik arasında, daha az postoperatif ağrı, daha
39
İKSST Derg 6(1):37-40, 2014
kısa normal aktiviteye dönüş süresi ve daha iyi kozmetik sonuçlar nedeniyle laparoskopik apendektomi
öncelikle tercih edilebilir. Kliniğimiz gibi yeni kurulan çocuk cerrahisi merkezlerinde dahi laparoskopik
apendektomi güvenle uygulanabilecek etkin bir cerrahi tedavi yöntemidir.
KAYNAKLAR
1. Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al. The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the
United States. Am J Epidemiol 1990;132:910-25.
PMid:2239906
2. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform
appendix: with special reference to its early diagnosis
and treatment. J Med Sci 1986;92:321-46.
3. McBurney C. The incision made in the abdominal
wall in cases of appendicitis. Ann Surg 1984;20:38-43
http://dx.doi.org/10.1097/00000658-189407000-00004
4. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy
1983;15:59-64.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-1021466
PMid:6221925
5. Ortega AE, Hunter JG, Peters JH, et al. A prospective, randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy: Laparoscopic
Appendectomy Study Group. Am J Surg 1995;169:
208-12.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(99)80138-X
6. Tang E, Ortega AE, Anthone GJ, et al. Intraabdominal
abscesses following laparoscopic and open appendectomies. Surg Endosc 1996;10:327-8.
http://dx.doi.org/10.1007/BF00187382
PMid:8779069
7. Azaro EM, Amaral PC, Ettinger JE, et al.
Laparoscopic versus open appendicectomy: a comparative study. JSLS 1999;3:279-83.
8. Chung RS, Rowland DY, Li P, et al. A meta-analysis
of randomized controlled trials of laparoscopic versus
conventional appendectomy. Am J Surg 1999;177:2506.
http://dx.doi.org/10.1016/S0002-9610(99)00017-3
9. Heikkinen TJ, Haukipuro K. Hulkko. Cost-effective
appendectomy: open or laparoscopic? A prospective
randomized study. Surg Endosc 1998;12:1204-8.
http://dx.doi.org/10.1007/s004649900821
PMid:9745057
10.Lintula H, Kokki H, Vanamo K, et al. The costs and
effects of laparoscopic appendectomy in children. Arch
Pediatr Adolesc Med 2004;158:34-7.
http://dx.doi.org/10.1001/archpedi.158.1.34
PMid:14706955
11. Paya K, Fakhari M, Rauhofer U, et al. Open versus
laparoscopic appendectomy in children: a comparison
of complications. JSLS 2000;4:121-4.
40
12.Foulds KA, Beasley SW, Maoate K. The effect of the
availability of laparoscopic techniques on the treatment
of appendicitis in children. Pediatr Surg Int 2000;16:
490-2.
http://dx.doi.org/10.1007/s003830000407
PMid:11057549
13.Lee CH, Lin YL. Laparoscopic appendectomy versus
open appendectomy in children: another opinion. Int
Surg 2003;88:92-4.
PMid:12872902
14.Vargun R, Yagmurlu A, Karaoglu MB. Management
of childhood appendicitis: laparoscopic versus open
approach. Journal of Ankara University Faculty of
Medicine 2006;59:32-6.
15.Egger M, Davey SG, Schneider M, et al. Bias in
meta-analysis detected by a simple, graphical test. BMJ
1997;315:629-34.
PMid:9310563
16.McKinlay R, Neeleman S, Klein R, et al.
Intraabdominal abscess following open and laparoscopic appendectomy in the pediatric population. Surg
Endosc 2003;17:730-3.
http://dx.doi.org/10.1007/s00464-002-8907-6
PMid:12618939
17.Gilchrist BF, Lobe TE, Schropp KP, et al. Is there a
role for laparoscopic appendectomy in pediatric surgery? J Pediatr Surg 1992;27:209-12.
http://dx.doi.org/10.1016/0022-3468(92)90314-W
18.Luks FI, Logan J, Breuer CK, et al. Cost-effectiveness
of laparoscopy in children. Arch Pediatr Adolesc Med
1999;153:965-8.
http://dx.doi.org/10.1001/archpedi.153.9.965
PMid:10482214
19.Meguerditchian AN, Prasil P, Cloutier R, et al.
Laparoscopic appendectomy in children: a favorable
alternative in simple and complicated appendicitis. J
Pediatr Surg 2002;37:695-8.
http://dx.doi.org/10.1053/jpsu.2002.32255
PMid:11987080
20.Aziz O, Athanasiou T, Tekkis PP. Laparoscopic versus open appendectomy in children. Annals of Surgery
2006;243(1):17-27.
http://dx.doi.org/10.1097/01.sla.0000193602.74417.14
21.Hay SA. Laparoscopic versus conventional appendectomy in children. Pediatr Surg Int 1998;13:21-3.
http://dx.doi.org/10.1007/s003830050235
PMid:9391198
22.Oka T, Kurkchubasche AG, Bussey JG, et al. Open
and laparoscopic appendectomy are equally safe and
acceptable in children. Surg Endosc 2004;18:242-5.
http://dx.doi.org/10.1007/s00464-003-8140-y
PMid:14691709
23.Uysal M, Kucukaydın M, Ciftler AN. Çocuklarda
perfore apandisitte açık ve laparoskopik apendektomi
sonrası komplikasyonlar. Erciyes Tıp Dergisi 2011;
33(2):117-20.
Olgu Sunumu
İKSST Derg 6(1):41-43, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.041
Yapışık İkizler: Olgu Sunumu
Conjoined Twins: A Case Report
Dilek Kahvecioğlu, Serdar Alan, Duran Yıldız, Ufuk Çakır, Ömer Erdeve,
Begüm Atasay, Saadet Arsan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Yenidoğan Bilim Dalı
ÖZET
SUMMARY
Yapışık ikizlik 1/50.000-1/100.000 sıklıkta görülen ağır
morbidite ve mortaliteyle seyreden çok nadir bir anomalidir. En erken intrauterin 12. haftada yapılan antenatal
ultrason (USG) ile tanı konulabilir. Postpartum yaşanacak
riskler konusunda aileler bilgilendirilmeli ayrılma şansı
olan infantların yaşam şansının artırılması için 3. basamak
merkezlerde doğumun gerçekleştirilmesi önemlidir. Burada
kliniğimizde torakoomfalofagus nedeniyle izlediğimiz yapışık ikiz olgusu literatür eşliğinde gözden geçirilecektir.
Conjoined twins is a rare and highly mortal anomaly with
an incidence of 1/50.000 to 100.000 pregnancies. The diagnosis of conjoined twins can be done as early as 12 weeks
gestation using prenatal ultrasonography. Families should
be informed about the possible postpartum risks. In order
to increase the chance of survival of separatred, it is adviced to perform delivery in an advanced tertiary care center.
Here, we report a case of conjoined twins with n: thoraco
omphalopagus and try to review the literature.
Anahtar kelimeler: yapışık ikizlik, torakoomfalofagus,
yenidoğan
Key words: conjoined twins, n: thoraco omphalopagus,
newborn
GİRİŞ
OLGU SUNUMU
Yapışık ikizlik 1/50000-1/100000 sıklıkta görülen
çok nadir bir anomalidir (1). Etiyolojisinde tek bir
embriyonik kistin 13.-15. günlerde komplet ayrılmasının gerçekleşememesinin rol oynadığı düşünülmektedir. Spencer’ın ortaya attığı bir başka teoriye
göre ise notokordların iki ayrı fetüs oluşturmak
üzere ayrıldığı ancak çok yakın olmaları nedeni ile
tekrar birleştikleri düşünülmektedir (2). En erken
intrauterin 12. haftada yapılan antenatal ultrason
(USG) ile tanı konulabilirken, 20. hafta sonrası
yapılan ayrıntılı USG’de paylaşılan organlar ortaya
konabilir. Ayrıca magnetik rezonans görüntüleme
(MR) ile ayrıntılı bilgi edinilebilir (3). Yapışık ikizler
genellikle vücutlarının yapışık olduğu bölgeye göre
torakoomfalofagus, torakofagus, omfalofagus, kraniofagus, parazitik ikizler olarak sınıflandırılmaktadır (4). Burada kliniğimizde torakoomfalofagus
nedeniyle izlediğimiz yapışık ikiz olgusu literatür
eşliğinde gözden geçirilecektir.
Yirmi altı yaşındaki annenin 3. gebeliğinden 3. yaşayan olarak 32 hafta, 3800 g sezaryen ile doğan kız
hastalar doğum salonunda resusite edilip sonrasında
entübe olarak dış merkezde izlenirken, postnatal 2.
günde ileri tetkik ve tedavi amacıyla ünitemize sevk
edildi. Hasta yakınlarından alınan öyküde intrauterin
20. haftada hastaların tanısının konulduğu, ancak
ailenin termiasyonu kabul etmediği öğrenildi. Fizik
muayenesinde torakoabdominal bölgeden yüz yüze
bakacak şekilde yapışık oldukları, ayrı kafa, 2 kol ve
2 bacağa sahip oldukları, abdomende birleşim yerinin
altında omfalosel olduğu görüldü (Resim 1). Çekilen
röntgen filminde hastaların 2 farklı vertabral kolona
sahip oldukları görüldü (Resim 2). Spontan solunumları olmayan hastalar mekanik ventilatörde izleme
alındı. Yapılan ekokardiyografide bir atrium, AV
kapak ve ventrikülden oluşan ortak bir kardiyak yapı
gözlendi. Ventrikül kasılması iyi olan kalpten iki aortanın ayrıldığı ve AV kapaktan 1-2/4 derece yetmez-
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Dilek Kahvecioğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği
Yenidoğan Bölümü, Mamak / Ankara
41
İKSST Derg 6(1):41-43, 2014
Resim 1. Yapışık ikizlerin genel görünümü.
Resim 2.
Resim 3.
lik olduğu izlendi. Detaylı değerlendirme için ileri
teknik olarak hastalara torako-abdominal tomografi
çekildi ve tomografi sonucunda toraks alt yarı ve tüm
abdomen boyunca her iki bebeğin anteriorda füzyone
olduğu, sternal füzyon distalinde orta hat yerleşimi
tek ortak kalp yapısı seçildiği, karaciğerin de orta
hatta devamlılık gösterdiği görüldü (Resim 3).
Hastalar çocuk cerrahisi ve çocuk kardiyoloji bölümleriyle konsulte edildi. Tek kalp fizyolojisine sahip
olmaları nedeni ile olguların non-operatif grupta
olduğuna karar verildi. Hastaların spontan solunumları olmaması nedeni ile mekanik ventilatörde solunum destek tedavilerine ve bradikardi ile hipotansiyonlarının olması nedeniyle inotroplar ile dolaşım
destek tedavilerine devam edilmesine rağmen, postnatal 5 günde genel durumları bozulan ve sonrasında
kardiyak arrest gelişen hastalar kaybedildi.
TARTIŞMA
Yapışık ikizlik çok nadir görülmekte birlikte değişik
42
anotomik yapıları nedeniyle en çok ilgi çeken konjenital malformasyonlardan biridir. İlk yapışık ikizler 1100
yılında İngiltere’de doğan ve 34 yıl yaşayan kız ikizler
olarak bilinse de en ünlüleri 1811 de Siam’da doğan ve
64 yaşına kadar yaşayan Bunker kardeşlerdir (5).
Yapışık ikizliğin tüm gebeliklerde 1/50000 - 1/100000
sıklıkta görüldüğü düşünülse de, % 60’ının ölü
doğumla sonuçlanması nedeniyle gerçek sıkılığının
1/200000 canlı doğum olduğu düşünülmektedir (6).
Martinez ve ark.’nın (7) İspanya’dan yayınladıkları bir
çalışmada simetrik yapışık ikizlik oranı 1/150000
olarak bulunmuştur.
Geçmişte etiyolojide tek bir embriyonik kistin 13-15.
günlerde komplet ayrılmasının gerçekleşememesinin
rol oynadığı düşünülmekteyse de son yıllarda yapılan
çalışmalarda erken embriyolojik evrede iki ayrı
embriyonun füzyonu sonrası ortaya çıktığı görülmüş
ve Logrono ve ark. (8) tarafından yapılan bir çalışmada
ikizlerin DNA analizleri incelenmiş ve dizigotisitenin
D. Kahvecioğlu ve ark., Yapışık İkizler: Olgu Sunumu
gösterilmesi bunu desteklemiştir (2,4).
Yapışık ikizlerde embiryolojik diskin yapışma yerine
göre ventral ve dorsal birleşme olabilir. Ventral birleşimli yapışık ikizlik % 86 sıklıkta görülmekte, bunların en sık olanı üst gövdeden alt abdomene kadar
uzanan, kalp, karaciğer ve gastrointestinal sistemin
bir kısmını paylaşıldığı ve % 28 sıklıkta görülen torakoomfalofagustur. Bunu % 18,5 sıklıkla torakofagus,
% 10 sıklıkta omfalofagus ve % 6 sıklıkla kraniofagus izler (4). Olgumuzda üst gövdeden alt abdome
kadar uzanan bir yapışıklıkla birlikte bir torakoomfalofagus olgusuydu. Eşlik eden birçok kardiyak ve
vasküler sistem anomalileri bulunmakla birlikte, bu
olguların % 75’inde tek kalp anatomisi mevcuttur.
Tek atrium, tek ventrikül, geniş ASD, geniş VSD,
kapak atrezileri ve büyük damar transpozisyonları
bulunabilir (9). Olgumuzda tek kalp tek atrium ve tek
ventrikül fizyolojisine sahipti.
Yapışık olgularda ameliyat kararını belirlemede en
önemli organ kalptir. Hastalar non operatif grup, acil
cerrahi ile ayrılması gerekli grup ve elektif ayrılma
operasyonu gereken grup olarak sınıflandırılabilir (1).
Non operatif gruptaki hastalar ayrıldıklarında fonksiyon göremeyecek birleşik ve karmaşık kalp yapısına
sahip olgulardır. Bu olgularda ayırma ameliyatlarının
tümü mortaliteyle sonuçlanmaktadır (10). Hastalarımızın da tek kalp fizyolojisine sahip olmaları ve
yüksek mortalite hızı nedeniyle ayırma operasyonu
planlanamamıştır. Acil cerrahi ayırma gereken grupta
ikizlerden birinin yaşamının tehlikede olması diğerinin kurtarılması açısından acil cerrahi girişim gerektirir. Ayrıca yaşamı tehdit eden ancak cerrahi ile
düzeltilebilen konjenital anomaliler (büyük damarlara bası yapan lezyonlar, intestinal atrezi, malrotasyon, anal atrezi, ani intestinal perforasyon) acil cerrahi girişim gerektirir. Eğer ikizlerin durumları stabilse
ayırıcı operasyonun yaklaşık 3 ay civarında yapılması önerilir; bu da ameliyat öncesi ayrıntılı incelemeyi
olası kılar. Ayırma operasyonu öncesi kardiyak karaciğer ve genitoüriner sistemi ayrıntılı ortaya koymak
için torakoabdominal bilgisayarlı tomografi ve MR
çekilmesi önerilir. Karaciğerin paylaşıldığı durumlarda hepatoportal sistemin 2 tane olması ayırma için
önemlidir. Büyük damarların anotomisini belirlemek
amacıyla MR anjiyografi planlanmalı, gastrointestinal sistemin anatomisini ortaya koymak için de baryumlu grafiler gerekebilir. Bu ayrıntılı incelemeler
sonucu operasyon kararı ve operasyonda izlenecek
yol ortaya konabilir (1).
Yapışık ikizlik mortalitesi yüksek bir anomalidir, hastaların % 35’i ilk 24 saat içinde kaybedilir. En yüksek
mortalite hızı torakofagus, kraniofagus ve omfalofagustadır. Günümüzde bile kompleks tek kalp fizyolojisine sahip infantlarda mortalite % 100’dür (1).
İntrauterin yapışık ikiz tanısı konulan olgularda
öncelikle aile doğum sonrası riskler konusunda bilgilendirilmeli ve ayrılma şansı olan infantların yaşam
şansının artırılması için yenidoğan, çocuk cerrahisi,
çocuk kardiyolojisi, kardiyovasküler cerrahi, plastik
cerrahi kliniği bulunan merkezlerde doğumun gerçekleştirilmesi önemlidir.
KAYNAKLAR
1. Spitz L, Kiely EM. Experience in the management of
conjoined twins. Br J Surg 2002;89(9):1188-92.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1365-2168.2002.02193.x
PMid:12190687
2. Spencer R. Theoretical and analytical embryology of
conjoined twins: part I: embryogenesis. Clin Anat
2000;13(1):36-53.
http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1098-2353(2000)
13:1<36::AID-CA5>3.0.CO;2-3
3. Chen CP, Hsu CY, Su JW, et al. Conjoined twins
detected in the first trimester: a review. Taiwan J Obstet
Gynecol 2011;50(4):424-31.
http://dx.doi.org/10.1016/j.tjog.2011.10.005
PMid:22212312
4. Kaufman MH. The embryology of conjoined twins.
Childs Nerv Syst 2004;20(8-9):508-25.
5. Topçuoğlu A. Yapışık ikizler olgu sunumu. Cerrahpaşa
Tıp Dergisi 2003;34(1):39-41
6. Taşcı Y, Altınbaş Ş, Kandemir Ö, ve ark. Prenatal
tanısı 17. gebelik haftasında konan parapagus disefalus
yapışık ikiz: Olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi
2010;18(1):14-7.
7. Martínez-Frías ML, Bermejo E, Mendioroz J, et al.
Epidemiological and clinical analysis of a consecutive
series of conjoined twins in Spain. J Pediatr Surg
2009;44(4):811-20.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.07.002
PMid:19361646
8. Logrono R, Garcia-Lithgow C, Harris C, et al.
Heteropagus conjoined twins due to fusion of two embryos:
report and review. Am J Med Genet 1997;73(3):239-43.
http://dx.doi.org/10.1002/(SICI)1096-8628(19971219)
73:3<239::AID-AJMG1>3.0.CO;2-N
9. Elmacı T, Yazıcıoğlu F. Siyam ikizlerinde kardiyak
anomaliler. Türk Kardiyol Dern Arş 2001;29:450-5.
10.Asaranti K, Pranati M, Tushar K, et al. Autopsy
findings in conjoined twin with single heart and single
liver. Case Report Pathol 2012; doi: 10.1155/2012/
129323.
43
Olgu Sunumu
İKSST Derg 6(1):44-48, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.044
Literatür Eşliğinde Perinatal Varisella Enfeksiyonu:
Olgu Sunumu
Perinatal Varicella Infection in the Light of the Literature:
A Case Report
Simla Okumuşoğlu Karaca, Zahide Küçük, Ayten Gilanlıoğlu, Yusuf Ergün
Ankara Eğitim Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Suçiçeği enfeksiyonu varisella zoster virüsünün
neden olduğu, spesifik veziküler lezyonlarla seyreden viral
bir hastalıktır. Gebelikte ortaya çıktığında maternal varisella pnömonisi, konjenital varisella sendromu, % 30 mortalite ile seyredebilen neonatal varisella enfeksiyonu riski
nedeniyle önemlidir. Antiviral tedavi ve varisella immünglobulini (VZIG) ile morbidite ve mortalite oranlarında
belirgin azalma kaydedilmiştir. Burada doğumundan 3 gün
önce aktif varisella enfeksiyonu geçiren olgu literatür eşliğinde sunulmuştur.
Aim: Chickenpox (caused by varicella zoster virus-VZV) is
a viral infection which courses with specific vesicular skin
lesions. VZV during pregnancy is very important due to
possibility of maternal varicella pneumonia, congenital
varicella syndrome or neonatal varicella infection which
can course with 30 % mortality risk. Antiviral treatment,
and varicella immunoglobulin therapy (VZIG) reported to
be effective in decreasing morbidity and mortality rates. In
the light of the literature, this article discusses monitorisation and treatment of VZV infection in a patient diagnosed
3 days before birth with assisting literature.
Olgu Sunumu: Yirmi dört yaşında 39 hafta gebeliği olan
hasta bebek hareketlerinde azalma yakınmasıyla kliniğimize yatırıldı. Muayenede hastanın vücudunda kaşıntılı,
veziküler lezyonlar izlendi. Karakteristik lezyonlar nedeniyle suçiçeği tanısı konularak asiklovir 5x800 mg başlandı. Takibinin 3. gününde amniyotik membranı spontan açılan ve koyu mekonyumlu izlenen, NST’de variabilite kaybı
olan hasta fetal distres tanısıyla sezaryene alındı.
Yenidoğan, yoğun bakım ünitesine alınarak medikal tedaviye başlandı ve 30 günlük doğum sonrası takipte anormal
bulgu izlenmedi. Postoperatif dönemde antiviral tedavisi
devam eden ve suçiçeği pnömonisi izlenmeyen hasta taburcu edildi.
Tartışma: Yirminci gebelik haftası öncesi, doğumdan 5 gün
önce veya 2 gün sonraki dönemlerde geçirilen varisella
zoster virus (vzv) enfeksiyonu, komplikasyon olasılığını
arttırmaktadır. Enfekte gebelere; antiviral tedavi (asiklovir,
valasiklovir) başlanarak özellikle ateş ve pnömoni açısından sık takip edilmeli, gerekli izolasyon önlemleri alınmalı,
yenidoğana asiklovir başlanarak, ilk 96 saat içerisinde
VZIG yapılmalıdır. VZIG temin edilemezse IVIG tedavisi
başlanabilir.
Anahtar kelimeler: suçiçeği, varisella, gebelik, pnomoni,
VZIG
Case Report: A 24-year-old woman with 39 weeks of pregnancy applied to our clinic with complaints of decreased
fetal movements. Itchy, vesicular lesions on her body revealed during examination. Diagnosed as chickenpox infection by the characteristic lesions, and acylovir 5x800 mg
was initiated. On the third day of her follow-up, amniotic
membrane ruptured spontaneously, and drainage of viscous
meconium was observed. Diagnosed as fetal distress due to
loss of variability at non-stress test, and C section was
performed. The newborn was brought into intensive care
unit, and medical therapy was initiated. After 30 days of
follow-up any abnormal finding was not observed. Antiviral
therapy of the mother was maintained postoperatively. She
didn’t show any sign of varicella pneumonia and she was
discharged.
Discussion: VZV infection which occures prior to 20 weeks
of pregnancy, 5 days before or 2 days after birth can increase the complication possibility. Infected pregnant women
should be managed with medical therapy (acylovir, valacylovir), and monitored frequently for high body temperature
and pneumonia, isolated if necessary. After acylovir therapy admission, VZIG should given within 96 hours to
newborn. In the absence of VZIG, IVIG treatment could be
initiated.
Key words: chickenpox, varicella, pregnancy, pneumonia,
VZIG
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Simla Okumuşoğlu Karaca, Bahçelievler Mah. 87. Sok. No 12 Özgür Site, Gölbaşı / Ankara
44
S. Okumuşoğlu Karaca ve ark., Literatür Eşliğinde Perinatal Varisella Enfeksiyonu: Olgu Sunumu
GİRİŞ ve AMAÇ
Suçiçeği enfeksiyonu, varisella zoster virusu (VZV)
ile oluşan sıklıkla çocukluk yaşlarında görülen, bulaştırıcılığı yüksek, döküntülerle seyreden viral bir hastalıktır. İnkübasyon süresi 10-12 gün arasındadır.
Gebelerde varisella enfeksiyonu fetüs için büyük risk
oluşturur.
Konjenital varisella sendromunda en yüksek mortalite gebeliğin ilk 20 haftasında izlenmektedir. Bu risk
% 2-5 arasındadır (1,2). Perinatal varisella enfeksiyonunda, annenin geçirdiği enfeksiyon ile doğum arasında geçen süre, VZV’ye özgü maternal Ig G geçişi
için yeterli süre oluşturduğundan fetüse pasif antikor
geçişi olmakta ve ağır hastalık gelişmemektedir.
Sunulacak olguda olduğu gibi geçen süre 5 günden
kısa ise veya annenin döküntüleri doğumu takip eden
2 gün içerisinde gelişirse pasif antikor geçişi olmayacağından bebek risk altındadır ve tedavi almadığında
mortalite % 30’a kadar çıkabilmektedir (2). Bu makalede doğumundan üç gün önce varisella enfeksiyonu
geçirmeye başlayan hastanın takibini ve tedavisini
literatür eşliğinde sunmayı amaçladık.
OLGU SUNUMU
Yirmi dört yaşında gravida 1 parite 0, 39 hafta gebeliği olan hasta bebek hareketlerinde azalma yakınmasıyla kliniğimize yatırıldı. Genel fizik muayene sırasında karın cildi ve ekstremitelerde kaşıntılı, çevresi
eritematöz, küçük, yuvarlak ve yaygın veziküler lezyonlar izlendi (Resim 1). Alınan anamnezden hastanın döküntülerinin hastane başvurusundan yaklaşık
12 saat önce başladığı, anımsayabildiği kadarıyla
çevresinde döküntüleri olan herhangi bir kişiyle
teması olmadığı öğrenildi. Dermatoloji kliniği ile
yapılan konsultasyon sonucu karakteristik lezyonlar
nedeniyle hastaya suçiçeği tanısı konuldu. Bulaşma
riski nedeniyle hasta izole edildi. Enfeksiyon hastalıkları kliniğinin önerisiyle asiklovir 5x800 mg başlandı. Yapılan obstetrik ultrasonografide biyometrik
ölçümleri gestasyonel haftasıyla uyumlu ve amniyotik indeks miktarı normal olan tek, canlı gebelik
izlendi. Steril spekulum muayenesinde servikal açıklığı gözlenmeyen, non-reaktif stres testi (NST) reaktif kontraksiyon yok olarak değerlendirilen hasta
müşahade altına alındı. Takibinin 3. gününde uterin
kontraksiyonları başlayan hastanın amniyotik memb-
Resim 1.
ranı spontan açıldı. Amniyon sıvısı koyu mekonyumlu, Bishop skoru 4 olan hasta NST’de variabilite
kaybı ve geç deselerasyonlar izlenmesi nedeniyle
fetal distres tanısıyla sezaryene alındı. 1. dk. APGAR
skoru 8; 5. dk. APGAR skoru 9 olan 2870 g fetüs
doğurtuldu. Postoperatif dönemde hastaya antiviral
tedavi devam edildi (asikovir 5x800 mg). Bu dönemde hastada suçiçeği pnömonisini düşündüren herhangi bir bulgu saptanmadı ve postoperatif 3. günde
taburcu edildi. Yenidoğan, postpartum dönemde
çocuk hastalıkları kliniğinin önerisiyle yoğun bakım
ünitesine alınarak gerekli medikal tedaviye başlandı.
On dört gün boyunca takip edilen yenidoğanda herhangi bir patoloji tespit edilmedi, kontollere gelmek
üzere taburcu edildi. Yenidoğanın poliklinik takipleri
30. güne kadar, annenin poliklinik takibi postpartum
10. güne kadar sürdürüldü, anormal herhangi bir
bulgu izlenmedi.
TARTIŞMA ve SONUÇ
Varisella zoster virüsünün primer enfeksiyonu olan
suçiçeği enfeksiyonu, solunum yolu ile bulaşan, yüksek düzeyde bulaştırıcılığı olan karakteristik cilt lezyonları ile tanısı konabilen, döküntülü bir hastalıktır.
45
İKSST Derg 6(1):44-48, 2014
Çocukluk dönemindeki aşılama nedeniyle % 90 oranında primer enfeksiyon geçirilerek genellikle yaşam
boyu süren bağışıklık kazanılmaktadır (3). Ancak,
hafıza hücrelerinin fonksiyon görememesi veya
immün sistemi aşan düzeyde, yüksek miktarda virüs
ile karşılaşma nedeniyle semptomatik tekrarlayan
enfeksiyon % 13.3 oranında görülebilir (4,5). Subklinik
tekrarlayan enfeksiyon serolojik olarak tespit edilebilmektedir. Bulaşma döküntüler başlamadan 1-2 gün
öncesinden başlar.
Gebelikte suçiçeği enfeksiyonu insidansı 0.7–3/1.000
kadardır (6,7) ve fetomaternal ciddi komplikasyonlar
içerir. Birinci trimesterde spontan abortuslar ile suçiçeği enfeksiyonun birlikteliği izlenmemiştir (8-10).
Daha ileri dönemde ise intrauterin gelişme geriliği,
düşük doğum ağırlığı ve preterm doğuma neden olabilir (11,12). Gebelikte transplasental geçiş oranı % 25-50
aralığında izlenmektedir. Postnatal dönemde annebebek arasında hava yoluyla bulaş öne çıkmakta, ev
gibi kapalı ortamlarda bu tarz geçiş oranının % 90‘lara
ulaşabileceği belirtilmektedir (13).
Zona enfeksiyonu ise latent VZV’nin reaktivasyonu
sonucu oluşur. Yaşam boyu zona izlenme oranı yaklaşık % 15’tir ve daha çok ileri yaş, immun sistem
zayıflığı olan populasyonda görülmektedir (14).
Gebelikteki insidansının primer VZV enfeksiyon
insidansına yakın olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur (13). Annede geçirilmiş primer enfeksiyon nedeniyle yüksek titrede VZV antikoru bulunur. Bu antikorların hem maternal komplikasyonlara karşı hem
de fetüs ve yenidoğana geçerek konjenital ve neonatal komplikasyonlara karşı koruyucu etkisi olduğu,
enfeksiyon seyrini hafiflettiği belirtilmektedir (14).
Konjenital varisella sendromu, maternal varisella
pnömonisi ve neonatal varisella yüksek mortalite ve
morbiditeyle seyreden durumlardır. Gebeliğin ilk 20
haftası içerisinde geçirilen suçiçeği enfeksiyonuna
bağlı konjenital varisella sendromu insidansı % 0.91
iken, 28 hafta sonrasında sendrom izlenmemiştir (15).
Konjenital varisella sendromunda; cilt lezyonları
yaklaşık % 70, ekstremite hipoplazisi % 46-72; kortikal atrofi, mikrosefali, mental reterdasyon gibi sinir
sistemi anomalileri % 48-62; mikroftalmi, katarakt,
korioretinit gibi göz anomalileri % 44-52; kas hipoplazisi, gastrointestinal, genitoüriner ve kardiovasküler sistem anomalileri ile gelişme geriliği % 7-24
46
oranında izlenmektedir (16-19). Bu sendrom ile doğan
bebeklerin çoğunun annesi 8.-20. gebelik haftaları
arasında enfekte olmuştur. Rektospektif kohort çalışmalarından elde edilen sonuçlarda embriyopati oranları yaklaşık % 2 olarak saptanmıştır (19,20). Yine bu
çalışmalarda 20-28. gebelik haftaları arasında geçirilen
enfeksiyonlarda konjenital varisella sendromu izlenmiş ancak 28 hafta sonrasında rapor edilmemiştir.
Gebelikte geçirilen suçiçeğinin yaklaşık %10-20’si
yüksek mortalite ve morbidite ile seyreden maternal
pnömoni ile komplike olmaktadır (21-23). Mekanik
ventilatör gereksinimi olan ağır olgularda mortalite
%3-14 düzeyindedir (24,25). Pnömoni riski gestasyonel
yaşla beraber artmaktadır (26).
Varisella enfeksiyonun tanısı karakteristik cilt döküntüsü ile konulabilir. Akut olarak enfekte olmuş gebede semptomların ortaya çıkmasından 3 gün sonra
VZV’ye spesifik Ig M antikorları saptanabilir. Ayrıca
virus izolasyonu, virus antijenlerinin veya virus
DNA’sının gösterilmesi, prenatal dönemde amniyotik
sıvıda veya fetal kanda VZV antikoru veya virus
DNA’sı bakılarak tanı konulabilir. Hastamızda tipik
cilt lezyonları ile tanısı konulduğundan serolojik testlere gerek duyulmamıştır.
Gebelikte geçirilen suçiçeği enfeksiyonunda antiviral
tedavi tek başına veya VZIG ile beraber verilebilir
(27)
. Asiklovir, viremi döneminde viral replikasyonu,
dolayısıyla VZV’nin transplasental geçişini de inhibe
edebilmektedir (28). Yapılan çalışmalarda ilk 24 saatte
tedaviye başlanılmasıyla, ateş gibi semptomların
azaldığı, pnömoni gibi komplikasyonların daha nadir
görüldüğü, feto-maternal morbitide ve mortalitenin
en aza indiği gösterilmiştir (29). Lezyonların ortaya
çıkmasından 24-72 saat içinde uygulanan özellikle
IV asiklovir fetomaternal komplikasyonları azaltabilmektedir. Bu hastalara oral asiklovir 5x800 mg veya
valasiklovir 3x1 g 7 gün süreyle verilebilir (22).
Maternal pnömoni durumda IV asiklovir 10-15 mg/
kg 8 saatte bir 5-10 gün boyunca tercih edilir ve lezyonların ortaya çıkışından 24-72 saat içinde başlanmalıdır (26). Kliniğimizde hastaya ilk 24 saate asiklovir tedavisine başlandı, takiplerinde ateş, dispne,
öksürük, takipne gibi herhangi bir semptomu olmadı.
Çocuk hastalıkları kliniği yenidoğana IVIG ve asiklovir 30 mg/kg/gün başladı, takip boyunca herhangi
bir lezyon ya da komplikasyon görülmedi.
S. Okumuşoğlu Karaca ve ark., Literatür Eşliğinde Perinatal Varisella Enfeksiyonu: Olgu Sunumu
Suçiçeği enfeksiyonu geçirmemiş gebelere bulaş
riski durumunda olabilirse serolojik testler değerlendirilerek VZIG uygulamasına sonuçlara göre karar
verilmelidir. VZIG, şüpheli hastalara 72 saat içinde
verilebildiği gibi virüsün ortaya çıkışından 96 saat
sonraya kadar da uygulanabilir (28,30). Bazı kaynaklar
bu süreyi 10 güne kadar uzatabilmektedir (30,31). Bu
süre zarfında toplumda yüksek miktarda seropozitifliği olan bu enfeksiyonun serolojik tanısı konulabilir,
pahalı ve gereksiz tedaviden kaçınılabilir. VZIG klinik hastalık oluştuğunda etkisiz olduğundan verilmesinin anlamı yoktur (29,32). Optimal dozu kesin olmamakla birlikte 125 U/10 kg’dan 625 U’ya kadar veya
IV olarak 1 mg/kg dozda uygulanabilmektedir (33).
VZIG neonatal enfeksiyonun ciddiyetini azaltabileceğinden, özellikle doğumdan 5 gün önce veya 2 gün
sonra cilt lezyonu olan gebelerin yenidoğanlarına
önerilmektedir (34). VZIG temin edilemezse IVIG
tedavisi başlanabilir ve bu tedavi ile perinatal dönemde bildirilen % 30’luk enfeksiyonun % 7’ye gerileyebileceği, enfeksiyon gelişmesi durumunda; enfeksiyonun daha hafif seyredeceği, pnömoni riskinin
ortadan kalkacağı bildirilmiştir (35,36). İnkübasyon
periyodu nedeniyle yenidoğanın 28 gün izlenmesi
önerilmektedir (26).
Ülkemizde VZIG bulunmadığından bebeğe 5 gün
süreyle IVIG tedavisi verilmiş, yenidoğan yoğun
bakım ünitesinde bebeğe temas ve solunum izolasyonu sağlanmıştır.
SONUÇ
Perinatal dönemde suçiçeği enfeksiyonu geçirilmesi
gebelik haftasına göre farklı sonuçlar ortaya çıkartabilir. Özellikle 20 hafta öncesi; doğum öncesi 5 gün
veya doğum sonrası 2 günlük dönemlerdeki enfeksiyon, komplikasyon olasılığını arttırmaktadır. Enfekte
gebelere antiviral tedavi (asiklovir, valasiklovir) başlanarak özellikle ateş ve pnömoni açısından sık takip
edilmeli, gerekli izolasyon önlemleri alınmalı; yenidoğana asiklovir başlanarak ilk 96 saat içerisinde
VZIG yapılmalıdır. Böylelikle annede ve yenidoğanda suçiçeğine bağlı morbitide ve mortalite en az
seviyeye indirilmiş olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Seçmeer G, Karna G. Intrauterin enfeksiyonların tanı
ve tedavisi, İçinde: Yurdakök M, Coşkun T, (eds).
Pediatri Yeni Bilgiler, Yeni Görüşler. Güneş Kitabevi,
Ankara, 1995;191-206.
2. Sauerbrei A, Wutzler P. The congenital varisella
sydrome. J Perinatal 2000;20:548-54.
PMid:11190597
3. Prevention of varicella. Update recommendations of
the Advisory Committee on Immunization Practices
(ACIP) MMWR Recomm Rep 1999;48(RR-6):1-5.
4.Martin KA, Junker AK, Thomas EE, Van Allen MI,
Friedman JM. Occurrence of chickenpox during pregnancy in women seropositive for varicella-zoster virus.
J Infect Dis 1994;170(4):991-5.
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/170.4.991
PMid:7930746
5. Hall S, Maupin T, Seward J, Jumaan AO, Peterson
C, Goldman G, et al. Second varicella infections: are
they more common than previously thought? Pediatrics
2002;109(6):1068-73.
http://dx.doi.org/10.1542/peds.109.6.1068
PMid:12042544
6. Sever J, White LR. Intrauterine viral infections 3.
Annu Rev Med 1968;19:471-86.
http://dx.doi.org/10.1146/annurev.me.19.020168.002351
PMid:4172728
7.Miller E, Marshall R, Vurdien J. Epidemiology, outcome and control of varicella-zoster infection. Rev Med
Microbiol 1993;4(4):222-30.
http://dx.doi.org/10.1097/00013542-199310000-00006
8. Jones KL, Johnson KA, Chambers CD. Offspring of
women infected with varicella during pregnancy: a
prospective study. Teratology 1994;49(1):29-32.
http://dx.doi.org/10.1002/tera.1420490106
PMid:8171394
9. Pastuszak AL, Levy M, Schick B, Zuber C, Feldkamp
M, Gladstone J, et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl
J Med 1994;330(13):901-5.
http://dx.doi.org/10.1056/NEJM199403313301305
PMid:8114861
10.Sauerbrei A, Wutzler P. Varicella-Zoster Virus
Infections During Pregnancy: Epidemiology, Clinical
Symptoms, Diagnosis, Prevention and Therapy. Current
Pediatric Reviews 2005;1:205-15.
http://dx.doi.org/10.2174/157339605774574962
11. Birthistle K, Carrington D. Fetal varicella syndrome-a reappraisal of the literature. A review prepared for
the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of
the British Society for the Study of Infection. J Infect
1998;36 (Suppl 1):25-9.
http://dx.doi.org/10.1016/S0163-4453(98)80152-7
12.Pastuszak AL, Levy M, Schick B, Zuber C, Feldkamp
M, Gladstone J, et al. Outcome after maternal varicella infection in the first 20 weeks of pregnancy. N Engl
J Med 1994;330(13):901-5.
PMid:8114861
13.Gershon A. Chickenpox, measles, and mumps, In:
Remington J, Klein J, eds. Infections of the Fetus and
Newborn Infant, 5th ed. Philadelphia: Saunders,
2001:683-732.
14.Garshon A. Varicella-zoster Virus, In: Hutto C, ed.
Congenital and perinatal infections. A concise guide to
47
İKSST Derg 6(1):44-48, 2014
diagnosis, Totowa, NJ: Humana Press; 2006:91-4.
http://dx.doi.org/10.1385/1-59259-965-6:091
15.Tan MP, Koren G. Chickenpox in pregnancy: revisited. Reprod Toxicol 2006;21(4):410-20.
http://dx.doi.org/10.1016/j.reprotox.2005.04.011
PMid:15979274
16.Enders G, Miller E. Varicella and herpes zoster in
pregnancy and the newborn. In: Arvin AM, Gershon
AA, editors. Varicella-Zoster Virus Virology and
Clinical Mangement. Cambridge University Press;
2000; pp.317-47.
http://dx.doi.org/10.1017/CBO9780511601194.018
17.Cotlier E. Congenital varicella cataract 1. Am J
Ophthalmol 1978;86(5):627-9.
PMid:717518
18.Scheffer IE, Baraitser M, Brett EM. Severe microcephaly associated with congenital varicella infection
1. Dev Med Child Neurol 1991;33(10):916-20.
PMid:1743417
19.Andreou A, Basiakos H, Hatzikoumi I, Lazarides A.
Fetal varicella syndrome with manifestations limited to
the eye 1. Am J Perinatol 1995;12(5):347-8.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-994493
PMid:8540940
20.Paryani SG, Arvin AM. Intrauterin infection with
varicella zoster virus aftermaternal varisella. N Engl J
Med 1986;314:1542-6.
PMid:3012334
21.Centers for Disease Control and Prevention. Varicellarelated deaths among adults--United States, 1997.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(19):409-12.
PMid:9162840
22.Gardella C, Brown ZA. Managing varicella zoster
infection in pregnancy. Cleve Clin J Med 2007;74(4):
290-6.
http://dx.doi.org/10.3949/ccjm.74.4.290
23.Rawson H, Crampin A, Noah N. Deaths from chickenpox in England and Wales 1995-7: analysis of routine mortality data. BMJ 2001;323(7321):1091-3.
PMid:11701571
24. Chandra PC, Patel H, Schiavello HJ, Briggs SL.
Successful pregnancy outcome after complicated varicella pneumonia. Obstet Gynecol 1998;92(4 Pt 2):68-2.
http://dx.doi.org/10.1016/S0029-7844(98)00237-3
25.Harger JH, Ernest JM, Thurnau GR, Moawad A,
Momirova V, Landon MB, et al. Risk factors and
outcome of varicella-zoster virus pneumonia in pregnant women. J Infect Dis 2002;185(4):422-7.
http://dx.doi.org/10.1086/338832
PMid:11865393
26.Lamont RF, Sobel JD, Carrington D, Mazaki-Tovi
48
S, Kusanovic JP, Vaisbuch E, Romero R. Varicellazoster virus (chickenpox) infection in pregnancy. BJOG
2011;118(10):1155-62.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2011.02983.x
27.Huang YC, Lin TY, Lin YJ, Lien RI, Chou YH.
Prophylaxis of intravenous immunoglobulin and acyclovir in perinatal varicella. Eur J Pediatr 2001;160(2):
91-4.
http://dx.doi.org/10.1007/s004310000640
PMid:11271397
28.Ogilvie MM. Antiviral prophylaxis and treatment in
chickenpox. A review prepared for the UK Advisory
Group on Chickenpox on behalf of the British Society
for the Study of Infection. J Infect 1998;36 (Suppl
1):31-8.
http://dx.doi.org/10.1016/S0163-4453(98)80153-9
29.Gershon AA, Larussa P. Varicella-Zoster virus infections, In: Katz SL, Gershon A, Hotez PJ (eds.)
Krugman’s Infectious Disease of Children (10th ed.),
Mosby-Year Book, Missouri 1998:620-50.
30.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
Green-top Guideline No. 13. London: Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists; 2010. Chickenpox
in Pregnancy; pp. 1-11. Ref Type: Report.
31.Salisbury D, Ramsay M, Noakes K. Immunisation
Against Infectious Disease -The Green Book. 3.
London: The Department of Health; 2006.
32.Centers for Disease Control and Prevention. A new
product (VariZIG) for postexposure prophylaxis of
varicella available under an investigational new drug
application expanded access protocol. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2006;55(8):209-10.
PMid:16511443
33.Sauerbrei A, Wutzler P. Herpes simplex and varicellazoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 2:
Varicella-zoster virus infections. Med Microbiol
Immunol 2007;196(2):95-102.
http://dx.doi.org/10.1007/s00430-006-0032-z
PMid:17180380
34.Miller E, Cradock-Watson JE, Ridehalgh MK.
Outcome in newborn babies given anti-varicella-zoster
immunoglobulin after perinatal maternal infection with
varicella-zoster virus. Lancet 1989;2(8659):371-3.
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(89)90547-3
35.Brunell PA, Straus SE, Krause PR. Recent advances
in VZV infection, Ann Intern Med 1999;130:922-32
http://dx.doi.org/10.7326/0003-4819-130-11-199906010-00017
PMid:10375341
36.Meyers JD. Congenital varisella in term infants:risk
reconsidered. J Infect Dis 1974;129:215-7
http://dx.doi.org/10.1093/infdis/129.2.215
PMid:4129828
Olgu Sunumu
İKSST Derg 6(1):49-53, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.049
Kornual Ektopik Gebelikte Yönetim:
İki Olgu Sunumu
The Management of Cornual Ectopic Pregnancy:
Two Case Reports
Erbil Karaman, Bekir Gülaç, Yasemin Karaman, Derya Uyan Hendem, Ağahan Han
İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
ÖZET
SUMMARY
Kornual ektopik gebelik, ektopik gebeliklerin % 2-4’ünü
oluşturan ve % 5’e varan maternal mortalite ile seyreden
nadir bir durumdur. Erken tanı ve uygun tedavi şekli bu
hastalarda hem yaşam kurtarıcı hem de fertiliteyi koruyucu
olabilmektedir. Ultrason ile intrauterin gebelik olarak yanlış tanı konulabilecek nadir bir ektopik gebelik formudur.
Burada iki kornual ektopik gebelik olgusu sunulmuştur.
Cornual ectopic pregnancy is a rare condition which consCornual ectopic pregnancy is a rare condition which constitutes 2-4 % of all ectopic pregnancies, and progresses
with 5 % maternal mortality. Early diagnosis and apropriate treatment settings will be life saving and preserve future fertility, in these patients. It is a rare form of ectopic
pregnancy which can be misdiagnosed by ultrasonography.
Here, we report two cornual ectopic pregnancies.
Olgu 1: Otuz iki yaşında Gravida 3, Parite 2, Abortus 0
olan hastaya ultrasonografi ile önce hatalı olarak intrauterin gebelik tanısı konulmuş ve küretaj yapılmış, sonrasında
kornual ektopik gebelik tanısı konulunca metotreksat ile
konservatif olarak tedavi edilmiştir.
Olgu 2: Yirmi üç yaşında Gravida 3, Parite 1, Küretaj 1
olan hasta hemodinamik olarak stabil olmayan durumda
acil kliniğe başvurmuş yapılan muayenede rüptüre kornual
ektopik gebelik tanısı konulmuş ve laparotomik kornual
rezeksiyon ile cerrahi olarak başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Bu iki olgu üzerinden kornual ektopik gebeliğin
tanısının konulması, takibi ve iki farklı tedavi seçeneği
üzerinde durulmuştur.
Case 1: A 32- year-old Gravida 3, Parity 2, Abortus 0 patient was misdiagnosed as intrauterine pregnancy by ultrasonography, and curretage was applied. Afterwards the
cornual ectopic pregnancy diagnosis was made and she
was treated with methotrexate.
Case 2: A-23-year-old Gravida 3, Parity 1, Curettage 1
patient was admitted into the emergency clinic with unstable
hemodynamic condition, and the diagnosis of ruptured ectopic pregnancy was made. She was treated with laparotomic
cornual resection successfully. Here, the diagnosis, follow up
and two different treatment options for cornual ectopic pregnancy were emphasized based upon these two cases.
Anahtar kelimeler: ektopik gebelik, metotreksat, kornual
gebelik
Key words: ectopic pregnancy, methotrexate, cornual pregnancy
GİRİŞ
Yüksek mortalitenin nedeni kornual (interstisyal)
bölgenin daha fazla vaskularizasyona ve muskular
dokuya sahip olması ve rüptür durumunda hemoperitoneum ve şok tablosunun daha ağır gelişmesinden
ötürüdür.
Kornual ektopik gebelik ultrasonografi ile intrauterin
gebelik olarak yanlış tanı konulabilecek nadir bir
ektopik gebelik formudur (1). Gebeliğin erken dönemindeki maternal morbidite ve mortalitenin önemli
bir nedenidir. Tanı öncesi geçen süre çok önemlidir.
Ektopik gebelik en sık fallop tüpünde görülür, kornual gebelik ise tüm ektopik gebeliklerin % 2-4’ünde
görülür (7). Maternal mortalite % 5’e varmaktadır.
Kornual gebelik tanısı konulurken boş uterus kavitesi
ve gestasyonel kese etrafında ince myometriyal tabakanın bulunması ultrasonografik olarak önemlidir (3).
Ayrıca renkli dopler ultrasonografide ateş halkası
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Erbil Karaman, Atakent Mah. Atatürk Cad. No: 22c/49 Küçükçekmece 34303 İstanbul
49
İKSST Derg 6(1):49-53, 2014
görüntüsü ile peritrofoblastik yoğun kanlanmanın
gösterilmeside kornual gebelik tanısında önemlidir
(3)
.3 Sunduğumuz iki olguda da ultrasonografi kriterlerine göre kornual gebelik tanılarını koyduk. Birinci
olguda sağ uterin kornda gebelik kesesi gözlendi ve
miyometriyal kalınlığın 5 mm’nin altına olduğu ve
ayrıca endometriyal kavitenin boş olduğu görüldü.
İkinci olguda ise uterus sol kornunda içinde canlı
15.6 mm baş-popo mesafesi (CRL) olan gebelik
izlendi ve en ince yerinde 4.6 mm olan miyometriyum halkasının 28 mm’lik gestasyonel keseyi çevrelediği görüldü. Kornual gebelik risk faktörleri in vitro
fertilizasyon, bilateral salpenjektomi, peri ve intratubal adhezyonlardır (2).
Kornual gebelikte tedavi seçenekleri medikal noninvazif tedaviden radikal cerrahiye kadar geniş bir
yelpazededir. Medikal tedavi sistemik metotreksat
tedavisi, gestasyonel kese içine ultrasonografi altında
potasyum klorür (KCL) enjeksiyonu, histereskopi
altında direkt vizualizasyon ve injeksiyon ile açık
rezeksiyon veya laparoskopik rezeksiyon ile fertilitesini tamamlayan hastalarda histerektomiden oluşmaktadır.
Biz her iki olgunun aydınlatılmış yazılı onamlarını
aldıktan sonra bir olguda açık cerrahi rezeksiyon ve
diğer olguda sistemik metotreksat ile başarılı olarak
tedavi edilen olguları sunduk. Kornual gebelik tanısı,
intrauterin gebelik tanısı konulurken akılda bulundurulmalıdır ve tedavi seçenekleri hastaya göre bireyselleştirilmelidir.
OLGU SUNUMU
OLGU 1
Otuz iki yaşında gravida 3, parite 2, abortus 0 olan
hasta acil kliniğimize kanama yakınması ile başvurdu. İki hafta adet gecikmesi olan hastanın yapılan
muayenesinde uterus ve adneksler serbest ve palpasyonda hassas değildi. Transvajinal ultrasonografide
kavite içinde olduğu düşünülen 6 hafta 1 günlük 3.6
mm CRL ve fetal kalp aktivitesi negatif olan hasta
gecikmiş düşük (missed abortus) olarak düşünülerek
dilatasyon küretaj (D&C) işlemine alındı. Küretaj
sırasında materyal gelmemesi ve sonrasında yapılan
ultrasonografi’de (USG) uterus kornual bölgede
kesenin mevcut olduğu görülünce kornual ektopik
50
gebelik düşünüldü (Resim 1). Hastanın vital bulgularının stabil olması ve fertilite isteği olması üzerine
sistemik tek doz 50 mg/m2 intramuskuler metotreksat
tedavisi yapıldı. Hastanın boyu 1.62 cm, kilosu 76 kg
ve vücut yüzey alanı 1.81 m2 olarak hesaplandı.
Hastaya tek doz 90 mg metotreksat verildi. Tedavi
öncesi hastadan rutin biyokimya, hemogram ve koagulasyon parametreleri istendi. Hasta β-hCG takibine
alındı. Takipte 4. gün ile 7. gün β-hCG değerlerinde
% 15’lik düşüş tedavide başarı olarak değerlendirildi.
Yapılan β-hCG takiplerinde 0. gün 1600 mIU/ml, 4.
gün 721 mIU/ml, 7. gün 518 mIU/ml şeklinde düşüş
gözlenen hasta taburcu edilip, haftalık β-hCG takibine
alındı. Tedaviden sonra 32. günde β-hCG değeri 3.2
mIU/ml olarak saptandı ve yapılan ultrasonografide
kornual gebelik bölgesinin rezorbe olduğu izlendi.
Resim 1. Uterin kavite boş (endometriyum ince) ve sağ uterin
kornda gestasyonel kese görülmektedir.
OLGU 2
Gravida 3, parite 1, küretaj 1 olan 23 yaşındaki hastanın son adet tarihinden 9 haftalık âdet gecikmesi
olması ve şiddetli kasık ağrısı, halsizlik yakınması ile
acil kliniğimize başvurdu. Yapılan muayenesinde
tansiyon arteryel 80/50 mmHg, nabız 104/dk ve karın
muayenesinde alt kadranda defans ve hassasiyet
vardı. Transvajinal ultrasonografide uterus fundus
myometriyumunda sol korna yakın CRL 8 hafta 1
gün 15.6 mm fetal kalp aktivitesi pozitif olan gebelik
belirlendi (Resim 3).
Hastanın yapılan preoperatif kan sayımında hemoglobin 10.3 gr/dl, hematokrit % 29.9 ve β-hCG 41045
mIU/ml idi. Hastanın hemodinamik olarak stabil
olmaması ve mevcut bulgularıyla operasyona alındı.
E. Karaman ve ark., Kornual Ektopik Gebelikte Yönetim: İki Olgu Sunumu
Resim 3. Uterus sol kornunda yerleşmiş 15,6 mm CRL görülmektedir. Beyaz ok işareti boş endometriyal kavitenin başladığı yeri göstermektedir.
Resim 2. Operasyon sırasında uterusta sol korn kaynaklı yaklasık 5 cm çapında ektopik gebelik kitlesi görülmekte.
Operasyonda uterin sol korn kaynaklı ince rüptür
alanı olan 5 cm çapında ektopik gebelik saptandı,
batın içinde 200 cc koagulum olduğu görüldü (Resim
2). Kornual rezeksiyon yapıldı. Hastanın postoperatif
takibinde komplikasyon gelişmedi, hemoglobin 8.6
gr/dl, hematokrit % 27.3 ve postoperatif 1.gün β-hCG
seviyesi 5623 mIU/ml, 10. gün 302 mIU/ml ve 24.
günde <5 mIU/ml idi. Hasta postoperatif 2. günde
taburcu edildi. Hastanın postoperatif 2. ayda yapılan
muayenesinde jinekolojik patoloji izlenmedi.
Hastanın patoloji sonucu kornual gebelik ile uyumlu
geldi.
TARTIŞMA
Kornual gebelik ektopik gebeliğin en tehlikeli tiplerinden biridir ve tüm ektopik gebeliklerin % 2’sini
oluşturmaktadır (7). Tıbbi literatürde, kornual gebelik
ve interstisyel gebelik, her ikiside ektopik gebelik
olarak birbirinin yerine kullanılmaktadır. Kornual
gebelik tanım olarak uterusun lateral üst parçasında
gebeliğin implantasyonu ve gelişmesini karşılarken,
buna karşılık interstisyal gebelik fallop tüpünün intramural ve proksimal miyometriyumunda implante
olmasıdır.
Kornual ektopik gebelik için risk faktörlerinin çoğu
bilinmektedir (2). Bunlar pelvik inflamatuvar hastalık,
salpenjektomi, peritubal adhezyonlar, geçirilmiş
ektopik gebelik öyküsü, in vitro fertilizasyondur.
Olgularımızda birinci olguda risk faktörü olarak daha
önce geçirilmiş pelvik inflamatuvar hastalık öyküsü
mevcuttu. İkinci olguda herhangi bir risk faktörü
yoktu. Kornual gebeliğin tanısında ultrasonografi ve
seri β-hCG ölçümleri büyük olasılıkla tanıya götürmektedir. Morgana ve ark. (5) yaptıkları bir çalışmada
kornual gebeliğin ultrasonografik olarak tanısının
doğruluk payını % 71 olarak bulmuşlardır. En yaygın
ultrasonografik bulgu boş uterus kavitesi, gestasyonel kese etrafında ince bir myometriyal dokunun
bulunması ve koryonik kesenin uterin kavitenin lateral kenarında >1 cm ayrı olmasıdır (6).
Her iki olgumuzda da ultrasonografide gestasyonel
kese içinde CRL ölçülebilen koryonik kitle mevcuttu.
Birinci olguda ultrasonografide endometriyal kavite
ince gözükmekte ve ok ile işaretli alanda gözüktüğü
gibi uterin sağ kornda gestasyonel kesenin etrafında
ince bir myometriyum dokusu mevcuttu. İkinci olguda ise Resim 3’te görüldüğü gibi uterus fundus myometriyumunda sol korna yerleşmiş içinde fetal kalp
aktivitesi gözlenen gebelik mevcuttu. Ektopik gebelikler içinde salpinks dışında yerleşim gösteren ektopik gebelikler özel ilgi gerektirir. Çünkü bu olgularda
tanıda zorluk, bireysel tedavi seçenekleri ve tanı
anındaki gebelik haftalarında farklılıklar vardır.
İntertisyel ektopik gebelikler implantasyon sonrası
erken evrede semptomatik hale gelir ve intraabdominal kanama bulguları ilk trimesterde görülür. Ancak,
51
İKSST Derg 6(1):49-53, 2014
kornual ektopik gebelikler birinci trimesterin sonu ya
da ikinci trimesterin başında semptomatik hale gelirler. Olgularımızda ilk olgu vajinal kanama ve diğer
olgu ağrı yakınması ile başvurmuştu.
Kornual ektopik gebeliğin tedavisi konservatif tıbbi
tedaviden cerrahi tedaviye kadar değişir. Geleneksel
tedavi ciddi şekilde zarar görmüş uteruslarda kornual
rezeksiyon veya histerektomi olmuştur. Bu tedaviler
laparatomiyi gerektirmektedir (11). Biz ikinci olguda
hastanın hemodinamik parametrelerinin bozuk olması ve intraabdominal kanama, dolaysısıyla uterus
kornunda bozulma olması nedeniyle laparotomik
rezeksiyon seçeneğini uyguladık. Yapılan ameliyat
ile hasta başarılı bir şekilde tedavi edilmiştir.
Dolayısıyla kornual gebelik akut karın yada stabil
olmayan hemodinami ile başvurursa acil operasyon
şartı oluşmaktadır. Ayrıca kornual gebeliğin laparoskopik rezeksiyonun bildirildiği başarılı olgu sunumları vardır. Laparoskopi hemodinamik olarak stabil
hastalarda laparotomiye iyi bir alternatiftir (8).
Sistemik metotreksat tedavisi ektopik gebelikte uzun
yıllardır kullanılmaktadır, ancak kornual ektopik
gebelikte kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Birinci
olgumuzda hemodinamik olarak vital bulgularının
stabil olması, başlangıç β-hCG seviyesinin 5000’nin
altında olması ve hastanın operasyon seçeneğini
kabul etmemesi üzerine literatürde yapılan olgulara
bakılarak metotreksat tedavisi uygun görüldü. Dilbaz
ve ark. (12) tek doz metotreksat tedavisi ile 3 kornual
ektopik gebelik olgusunu başarılı şekilde tedavi ettiklerini bildirmişlerdir ve cerrahi tedaviye alternatif
olabileceğini öne sürmüşlerdir. Biz birinci olguda
erken tanı konmuş olması, fertilite isteğinin olması,
hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve β-hCG
seviyesinin 1600 mIU/ml olması üzerine sistemik
metotreksat tedavisini seçtik. Hasta medikal tedavi
ile cerrahiye gerek kalmadan başarılı şekilde tedavi
edilmiştir. Tedavi başarısında başlangıç β-hCG seviyesinin 5000 mIU/ml’nin altında olması, gebelik
kitlesinin küçük olması ve hemodinamisinin bozulmamış olması önemli faktörlerdi. Balsak ve ark. (13)
başlangıç β-hCG değeri 17714 mIU/ml olan bir kornual ektopik gebelik olgusunu iki doz (50 mg/m2)
metotreksat ile başarılı şekilde tedavi etmişlerdir.
Aynı şekilde Karen ve ark. (14) kornual ektopik gebelikte cerrahi tedavinin hemodinamik olarak stabil
olan hastalarda ilk tedavi seçeneği olmamasını, özel52
likle β-hCG seviyesi >5000 mIU/ml olan olgularda
çift doz metotreksat tedavisinin gerekliliği üzerinde
durmuşlardır.
Fisch ve ark.’nın (3) yaptığı çalışmada toplam 47 hastanın 13’üne metotreksat ile tedavi verilmiş ve sonuçta güvenli bir seçenek olduğu sonucuna varmışlardır.
Fisch ve ark.’nın (3) yaptığı olgu sunumunda başlangıç β-hCG seviyesinin şimdiye kadar en yüksek olarak bildirilen 102,000 mIU/ml olduğu kornual gebelik olgusu bildirilmiştir. Bu olguda Fisch ve ark. (3) 4
doz metotreksat 50 mg/m2 ve 2 doz lökovorin tedavisi sonrası kese boyutunda değişme olmaması ve
β-hCG seviyesinde anlamlı düşüş olmaması üzerine
intragestasyonel kesenin aspirasyonu ve kese içine 2
ml normal salin içinde 50 mg metotreksat tedavisini
uygulamışlardır. Olgu 11. gününde β-hCG seviyesi
25,000 mIU/ml olarak taburcu edilmiştir. Hasta daha
sonra tedavi süresince asemptomatik seyretmiş olup,
tedavinin 52. gününde β-hCG seviyesi sıfır olmuştur.
Tedaviye bağlı yalnızca perioral stomatit ve hafif
karaciğer enzim yüksekliği dışında önemli bir komplikasyon gelişmemiştir. Medikal tedavinin önemli bir
avantajı fertilitenin korunmasıdır ama tedavi sırasında abondan batın içi kanama ve rüptür risklerini
taşımaktadır. Aynı zamanda medikal tedavide histeroskopik veya ultrason eşliğinde intragestasyonel
kese içerisine metotreksat yada KCL enjeksiyonu
yapılan başarılı olgularda bildirilmiştir (10).
Turan ve ark.’nın (10) olgusunda sol kornual bölgede
canlı 11,5 mm’lik CRL’si olan embriyo izlenmiş,
önce gestasyonel sac içerisine 2 ml KCL enjekte edilmiş ve 12 saat sonra fetal kalp atımının durduğu
gözlendikten sonra 75 mg intramuskuler metotreksat
uygulaması yapılmıştır. Hastanın başlangıç β-hCG
seviyesi 53.000 mIU/ml ve 3 haftalık takipten sonra
19. günde yapılan β-hCG seviyesi 8400 mIU/ml
olması ve gebelik kesesinin bir miktar rezorpsiyonu
ve miyometriyumun kalınlaşmasından sonra aspirasyon küretaj yapılarak ve herhangi bir komplikasyon
yaşanmadan kornual ektopik gebelik konservatif olarak başarılı şekilde tedavi edilmiştir. Ayrıca literatürde Cheng ve ark. (4) 12 haftalık bir kornual gebelikte
metotreksat tedavisinin başarısız olması üzerine intraamniyotik etoposit injeksiyonunun başarılı olduğu
bir olgu bildirmişlerdir.
Uterin rüptür riski hem cerrahi hem de medikal teda-
E. Karaman ve ark., Kornual Ektopik Gebelikte Yönetim: İki Olgu Sunumu
vi sonrası bulunmaktadır. Medikal tedavide myometriyal duvardaki zayıflamanın neden olabileceği vurgulanmıştır.
Biz birinci olguda hastanın hemodinamik olarak stabil olması ve fertilite isteği nedeniyle sistemik metotreksat ile tedavi ettik. İkinci olguda ise rüptür şüphesinin olması ve hastanın vital bulgularının stabil
olmaması nedeniyle laparotomik kornual rezeksiyon
yaptık.
SONUÇ
Kornual ektopik gebelik nadir görülen bir ektopik
gebelik formudur. Geç tanı konulduğu zaman abondan batın içi kanamalara neden olabileceği gibi erken
tanı konulursa medikal tedavi seçenekleri de vardır.
Kornual gebeliğin tanısının erken konulması hem
hastalığın konservatif olarak tedavi edilebilme seçeneğini yaratması ve hem de mortalite ile morbiditeyi
azaltması açısından önemlidir. Ayrıca gecikmiş düşük
düşünülerek D&C planlanan hastalarda intrauterin
gebelik tanısının ultrasonografik olarak dikkatli bir
şekilde konulması gerekmektedir. Kornual gebelikte
tedavi seçimi hastanın hemodinamisine, ultrasonografik bulgulara ve başlangıç β-hCG seviyesi göz
önüne alınarak bireyselleştirilmelidir.
KAYNAKLAR
1. Lau S, Tulandi T. Fertil steril. Conservative medical
and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. 2000;73(5):1063-4.
2. Berek JS. Novak gynecology, Ectopic pregnancy
2005;(17):507-43.
3. Fisch JD, Ortiz B, Tazuke S, Chitkara U, Giudice L.
Medical management of interstitial ectopic pregnancy:
a case report and literature review. Hum Reprod
1998;13(7):1981-6.
4. Cheng CL, Wang P, Chiu C, Yang M, Hung J.
Successful conservative treatment for advanced interstitial pregnancy. J Reprod Med 2002;47(5):424-6.
5. Morgana M, Aziza M, Mikhaila M, Heneinb M,
Atallaa R. Ultrasound guided treatment of cornual
ectopic pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2003;
25(3):272-5.
6. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C, Veit
CR. Sonographic evolution of cornual pregnancies
treated without surgery. Obstet Gynecol 1992;(79):
1044-9.
PMid:1579304
7. Ross R, Lindheim SR, Olive DL, Pritts EA. Cornual
gestation: a systematic literature review and two case
reports of a novel treatment regimen. J Minim Invasive
Gynecol 2006;13(1):74-8.
PMid:16431329
8. Gezer A, Mutlu H. Laparoscopic management of cornual pregnancy without sutures. Arch Gynecol Obstet
2004;(270):194-6.
http://dx.doi.org/10.1007/s00404-003-0501-1
PMid:12764626
10.Turan V, Selvi GD, Demirtaş Ö, Akercan F,
Karadadas N. Kornual ektopik gebeliğin fetosit ve
metotreksat ile tedavisi. Türk Jinekoloji ve Obstetrik
Derneği Dergisi 2010;7(1):49-52.
11. Karalök H,İlter E,Tüfekçi CE, Akyol H, Batur O.
Unruptured Cornual (Interstitial) Pregnancy: A Case
Report. Turkiye Klinikleri J Gynecol Obst 2005;(15):
274-6.
12.Dilbaz S, Katas B, Demir B, Dilbaz B. Treating cornual pregnancy with a single methotrexate injection: a
report of 3 cases. J Reprod Med 2005;50:141-4.
PMid:15755053
13.Balsak D, İnal M, Yıldırım Y, Öner RS, Tınar Ş.
Rüptüre olmamış ektopik gebeliğin intravenöz metotreksat ile başarılı tedavisi:iki olgu sunumu. İnönü
Ünviversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2007;14(1):65-7.
14.Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG
2004;111:1283-8.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00442.x
PMid:15521876
53
İKSST Derg 6(1):54-56, 2014
doi:10.5222/İKSST.2014.054
Editör’e Mektup
Sayın Editör,
Şahbaz ve ark. (1) imzalı, derginiz Mayıs 2013 sayısında yayınlanan “Sezaryen Skar Gebeliği: İki Olgu Sunumu”
başlıklı olgu sunumunu ilgi ile okudum. Yazarları bu başarılı çalışmadan ötürü kutladıktan sonra yayın ile ilgili
birkaç katkıda bulunmak istiyorum.
Yayının tartışma bölümünde sezaryen skar gebeliği (SSG) tedavisi, “SSG tedavisinde metotreksat uygulaması
(doğrudan veya sistemik), laparatomi veya laparaskopi ile wedge rezeksiyon, dilatasyon ve kürtaj, histereskopi
eşliğinde kürtaj, uterin arter embolizasyonu kullanılmaktadır,” diye özetlenmiştir (1). Tedavi seçeneklerinin daha
genel bir tasnif yapılarak; konservatif medikal tedaviler, lokal enjeksiyon tedavileri, cerrahi kese (sac) aspirasyonu, küretaj, cerrahi rezeksiyon, uterin arter embolizasyonu ile bunların çeşitli kombinasyonları şeklinde belirtmenin daha uygun olacağı düşüncesindeyim (2,3).
İkinci bir konu olarak; yayında sunulan her iki olgunun da fetal kalp atımı olmadığı belirtilmiş, ancak serum ß-HCG
değerleri sunulmamıştır (1). Sistemik metotreksat ile tedavi edilen 2. olgunun serum ß-HCG değeri önem göstermektedir. Çünkü yüksek serum ß-HCG titresi olan ve/veya embriyonal kardiyak aktivitenin izlendiği olgularda tek başına sistemik metotreksat kullanılması durumunda başarı oranlarının düşük olması nedeni ile sistemik tedavilerin fetal
intrakardiyak KCl gibi lokal tedavilerle kombinasyonu daha uygun bir tedavi şekli olarak gözükmektedir (3,4).
Saygılarımla.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Şahbaz A, Polat İ, Alkış İ, Tekirdağ Aİ. Sezaryen skar gebeliği: İki olgu sunumu. JOPP Derg 2013;5:94-6.
Molinaro TA, Barnhart KT. Ectopic pregnancies in unusual locations. Semin Reprod Med 2007;25:123-30.
http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-970051
PMid:17377899
Yazıcı G, Savaş A, Dilek U, Dilek S. Canlı sezaryen skar gebeliğinin intrakardiyak KCL ve sistemik metotreksat kombinasyonu ile
tedavisi: Olgu sunumu. Perinatoloji Dergisi 2009;17:85-9.
4. Smorgick N, Vaknin Z, Pansky M, Halperin R, Herman A, et al. Combined local and systemic methotrexate treatment of viable ectopic pregnancy: outcomes of 31 cases. J Clin Ultrasound 2008;36:545-50.
http://dx.doi.org/10.1002/jcu.20506
PMid:18626871
Aysun Savaş
Yahyalı Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kayseri
Yazarın Cevabı
Yazarın, yazımıza olan ilgisinden ve katkılarına teşekkür ederiz. Sezaryen skar gebeliği (SSG) tedavisi üzerinde
henüz bir fikir birlikteliği yoktur ve çalışmalar daha çok olgu bazlı çalışmalardır. Okuyucuları bu konuda daha da
aydınlatmak amaçlı SSG’li olgularda tedavi modalitelerini daha ayrıntılı açıkladık. Olgu serilerinde ve derlemelerde
SSG hakkında bildirilen tedavi seçeneklerini (1-4) aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
Yazışma adresi: Uzm. Dr. Aysun Savaş, Yahyalı Devlet Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği, Kayseri
54
A. Savaş, Editöre Mektup
1) Bekleme Tedavisi
Gebeliğin devamını isteyen ve ultrasonda gebelik kesesinin uterin kaviteye doğru geliştiğinin gösterildiği olgularda tercih edilebilir (3).
Eğer bekleme tedavi yöntemi tercih edilecekse hastaya ilerleyen gebelik haftalarında uterin rüptürün gerçekleşe
bileceğinin anlatılması gerekmektedir.
2) Medikal Tedavi
Medikal tedavi özellikle trofoblast dokunun mesane üzerinde veziko-uterin boşluğa yaklaştığı olgularda tercih
edilmesi önerilmektedir (1,4). Ayrıca ağrısı olmayan, hemodinamisi stabil, rüptüre olmamış, gebelik haftatası≤ 8.
gebelik haftası olan ve kese ile mesane arasındaki miyometrial kalınlığın 2 mm’den az olduğu SSG’li olgularda
da konservatif medikal tedavi önerilebilir (1).
a) Yalnız Metotraksat tedavisi
B-hCG düzeylerinin 5000 mIU/ml olduğu olgularda 50 mg/m² Metotreksat tedavisine iyi yanıt alınabilmektedir (5,6).
b) Lokal Embriosidler
Metotraksatın yarı ömrünün uzun olması ve SSG’nin çevreleyen fibröz dokunun vaskülarizasyonun görece
daha az olması nedeniyle sistemik Metotraksat tedavisini etkinliğini sınırlandırmaktadır. İlk defa kese içine
metotreksat uygulması Godin ve ark. (7) tarafından gerçekleştirilmiştir.
KCI (7), hiperosmolar glukoz (8), kristalin triksantin (9) gibi embriosidler de ultrason eşliğinde kese içerisine
uygulanmıştır.
c) Kombine Tedavi
Bazı yazarlar, klinik tedavi başarısını artırmak için, farklı farmakolojik ajanların kombine kullanımını
önermekteler: lokal hiperosmolar glukoz enjeksiyonu ve oral metotraksat uygulaması, servikal triksantin uygulaması sonrası mifepriston veya metotraksat uygulaması, lokal KCI enjeksiyonu sonrası, kese
içine metotraksat uygulaması (8-11).
3) Cerrahi Tedavi
i) Histereskopi
SSG’de histereskopi uygulaması ilk defa Wang ve ark. (12) tarafından uygulanmıştır. Robinson ve ark. (13)
olası mesane hasarını önlemek ve kanama kontrolü amaçlı laparoskopi eşliğinde histereskopi ile SSG
boşaltımını bildirmişlerdir.
ii) Laparoskopi
Karın boşluğuna ve mesaneye doğru yerleşim gösteren, hemodinamisi stabil SSG’li olgularda tercih edilmektedir.
iii)Laparotomi
Uterin rüptür şüphesi olan olgularda SSG’nin wedge rezeksiyonu zorunludur. Bu yöntem ile SSG’nin tam
çıkartımı ve skar dokunun onarımına olanak sağlar (1-3). Rezidüel trofoblast dokusunun tam çıkartılmasını
sağlar ve mikrotübüler yolların tam eksizyonu ile SSG rekürenslerini önler (3,14). Ancak, daha uzun süre
hastanede yatış ve post-operatif adezyon ve plasenta previa riskini artırmaktadır (3,14).
iv) Uterin küretaj ve kese aspirasyonu
Tek başına, SSG’nin körlemesine küretajı yetersiz görülmekte ve önerilmemektedir (15). Ancak, 7. gebelik
haftasından daha erken haftalarda ve miyometrial kalınlığın 3,5 mm’den fazla olduğu olgularda tavsiye
edilmektedir (15).
55
İKSST Derg 6(1):54-56, 2014
4) Uterin Arter Embolizasyonu
Tek başına UAE’den çok, lokal/sistemik metotraksat uygulaması, uterin küretaj gibi tedavi modaliteleri ile kombine şekilde bildirilmiş olgu serileri bildirilmiştir (16).
Yazımızdaki ilk olgunun serum B-hcg değeri 2820 mIU/ml, ikinci olgunun serum B-hcg değeri ise 1940 mIU/ml idi.
Yukarıda söz ettiği gibi halihazırda tavsiye edilen kesin bir tedavi modalitesi yoktur, ancak hasta bazlı olarak
mevcut tedavi seçneklerinden uygun olanı seçilebilir.
KAYNAKLAR
1. Maymon R, Halperin R, Mendlovic S, Schneiderand D, Herman A. Ectopic pregnancies in a Caesarean scar: review of themedical
approachto an iatrogenic complication. Human Reproduction Update 2004;10(6):515-23.
http://dx.doi.org/10.1093/humupd/dmh042
PMid:15375087
2. Litwicka K and Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Current Opinion in Obstetricsand Gynecology
2011;23:415-21.
http://dx.doi.org/10.1097/GCO.0b013e32834cef0c
PMid:22011956
3. Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P. Pregnancy in a caesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;16:592-3.
http://dx.doi.org/10.1046/j.1469-0705.2000.00300-2.x
PMid:11169360
4. Sadeghi H, Rutherford T, Rackow B, et al. Cesarean scarec topic pregnancy: caseseries and review of the literature. Am J Perinatol
2010;7:111-20.
http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1224874
PMid:19504427
5. Shufaro Y, Nadjari M. Implantation of a gestational sac in a cesarean section scar. Fertil Steril 2001;75:1217.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(01)01795-2
6. Ravhon A, Ben-Chetrit A, Rabinowitz R, et al. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy in a thinuterine scar. Br J
Obstet Gynaecol 1997;104:628-9.
PMid:9166212
7. Godin P, Bassil S, Donnez J. Ectopic pregnancy developing in a previous caesarean sectionscar. Fertil Steril 1997;67:398-400.
http://dx.doi.org/10.1016/S0015-0282(97)81930-9
8. Roberts H, Kohlenber C, Lanzarone V, Murray H. Ectopicpregnancy in lower uterine segment uterine scar. Aust N Z J Obstet Gynecol
1998;38:114-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1479-828X.1998.tb02976.x
9. Weimin W, Wenqing L. Effect of early pregnancy on a previous lower segment caesarean sectionscar. Int J Gynecol Obstet
2002;77:201-7.
http://dx.doi.org/10.1016/S0020-7292(02)00018-8
10. Donnez J, Godin P, Bassil S. Successful methotrexate treatment of a viable pregnancy within a thin uterine scar. Br J Obstet Gynaecol
1997;104:1216-7.
11. Chiang A, La V, Chou C, et al. Ectopic pregnancy in a caesarean section scar. Fertil Steril 2011;95:2388-9.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.03.104
PMid:21497339
12. Wang CJ, Yuen LT, Chao AS, et al. Caesarean scar pregnancy successfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage.
BJOG 2005;112:839-40.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2005.00532.x
PMid:15924549
13. Robinson J, Dayal M, Gindoff P, Frankfurter D. A novel surgical treatment for caesarean scar pregnancy: laparoscopically assisted
operative hysteroscopy. Fertil Steril 2009;92:1497.e13-1497.e16.
14. Flystra DL, Pound-Chang T, Miller MG, et al. Ectopic pregnancy within a caesarean deliveryscar: a casereport. Am J Obstet Gynecol
2002;187:302-4.
http://dx.doi.org/10.1067/mob.2002.125998
15. Wang CJ, Chao AS, Yuen LT, et al. Endoscopic management of caesarean scar pregnancy. Fertil Steril 2006;85:494-7.
http://dx.doi.org/10.1016/j.fertnstert.2005.07.1322
PMid:16595234
16. Yang XY, Yu H, Li KM, et al. Uterine artery embolization combined with local methotrexate for treatment of caesarean scarpregnancy.
BJOG 2010;117:990-6.
http://dx.doi.org/10.1111/j.1471-0528.2010.02578.x
PMid:20536432
Ahmet Şahbaz
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Zonguldak
56
YAZARLARA BİLGİ
İKSST Dergi Kuralları:
“İstanbul Kanuni Sultan Süleyman Tıp Dergisi
(İKSSTD)” Sağlık Bakanlığı Kanuni Sultan Süleyman
Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin yılda 3 sayı yayınlanan
süreli yayın organıdır. Dergide jinekoloji, obstetrik, pediatri,
pediatrik cerrahi ve temel tıp bilimlerini içeren orijinal araştırma makaleleri, olgu sunumları, derlemeler, ile panel ve
kongre gibi etkinliklerin duyuruları da yayınlanır.
Dergiye gönderilen yazıların başka bir dergide yayınlanmamış ve kabul edilmemiş olması gerekir. Daha önce kongre
ve bilimsel toplantılarda bildirilmiş ve özet halinde yayımlanmış çalışmalar belirtilmesi kaydıyla kabul edilebilir.
Gönderilen yazıların biçimsel uygunluğu sağlananlar,
editör tarafından 2 hakemin değerlendirmesine gönderilir,
gerek görüldüğü takdirde istenen değişiklikler yazarlarca
yapıldıktan sonra yayınlanmak üzere sıraya alınır, yayınlanır.
Yazarlar editöre hitaben yazdıkları kapak mektubunda
tüm yazarların makaleye akademik-bilimsel olarak katkıda
bulunduklarını, makalenin bilimsel ve etik sorumluluğunu
paylaştıklarını belirtmelidirler. Sadece on-line olarak gönderilen yazılar değerlendirmeye alınır. www.journalagent.
com/iksstd sitesine kayıt olunarak yazı gönderilmesi ve
takibi yapılabilir. Yayınlanmak üzere dergiye gönderildikten sonra yazarlardan hiçbiri, tüm yazarların yazılı izni olmadan yazar listesinden silinemez, ayrıca hiçbir yeni isim, yazar olarak
eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez
Bilimsel sorumluluk
Makalede adı geçen tüm yazarların yazıya doğrudan
katkısı olmalıdır. Bu yazarlar makaledeki çalışmayı planlamalı, yapmalı, makaleyi yazmalı, revize etmeli, istatistiksel
değerlendirmesini yapmalı veya son halini kabul edip gönderilmesine onay vermelidir.
Araştırma makalelerinde hipotezlerin incelenmesi, verilerin istatistiksel değerlendirmesi ile olur. İstatistiksel
Değerlendirmede yapılabilirse, bulguların miktarı belirtilmeli ve ölçüm hataları veya güven aralıkları uygun değerlerle gösterilmelidir. İstatistik kavramlar, kısaltmalar ve semboller tanımlanmalıdır. Makalelerin bilimsel kurallara
uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik sorumluluk
Yayınlamadan önce yazarlar www.logosyayincilik.com
adresinde bulunan dergimize ait “Olur Belgesi”ni doldurup
imzalayarak 0212 571 47 90’a faks yoluyla göndermelidir.
Kurumların etik veya denetim kurulu onay ve desteği alındığını veya 1975’de kabul edilen Helsinki Anlaşmasında
(http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) belirlenen insan
deneylerine ait ilkelere uyulduğunu ya da uyulmadığını,
çalışmanın yapıldığı insanlardan bilgilendirildikten sonra
rıza alındığı makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER bölümünde belirtilmelidir.
Eğer çalışmada hayvanlar kullanılmış ise yazarlar aynı
bölümde çalışmalarında hayvan haklarını koruduklarını ve
kurumlarının etik kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadırlar.
Eğer makalede dolaylı veya dolaysız ticari bağlantı veya
çalışma için maddi destek veren kurum/firma bulunuyorsa
yazarlar; ön sayfada kullanılan ticari ürün, ilaç, firma ile
ticari nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar) bildirmek zorundadır.
Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçedir. Gönderilecek yazılarda
Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğü ile tıbbi terimler sözlükleri esas alınmalıdır.
Yazılan metin yayın için kabul edildikten sonra dergiye
ait kabul edilir ve telif hakkı yayımcı üzerine geçer.
Editör, yayımcı tarafından kişilere veya mala gelebilecek herhangi bir hasar ya da yaralanmanın sorumluluğu
kabul etmez.
Yazının Hazırlanması
Yazılar “Times New Roman” fontu ile 12 punto ile çift
satır aralıklı, en az 25 mm kenar boşluğu bırakılacak şekilde
yazılmalıdır.
Gönderilen yazılarda şu sıraya uyulmalı ve her biri ayrı
sayfaya yazılmalıdır:
Sayfa 1, Başlık, Tam başlığı, onaylanmış finansal destek
(ödenek)
Sayfa 2, Özet ve Anahtar Kelimeler: Özet çalışmanın
amacını, planlanışını, kurulumunu, hastaları, sonuçları ve
tartışmayı içeren Amaç (Objective) Yöntem (Method)
Bulgular (Results) Yorum (Conclusions) ana başlıklar altında ve 250 sözcüğü geçmeyecek şekilde yazılmalıdır. Özetin
altına 3-10 anahtar kelime tanımlanmalıdır. Bilimsel makalelerdeki anahtar kelimeler, Türkiye Bilim Terimleri arasından seçilmeli bu kurala titizlikle uyulmalıdır. Bu amaçla
http://www.bilimterimleri.com adresi kullanılmalıdır.
Sayfa 3, İngilizce başlık özet ve anahtar kelimeler hazırlanacaktır. Bu sayfa 3. sayfanın özelliklerini içerecektir. Bu
sayfa yabancı indeksler tarafından kullanılacaktır.
Sayfa 4, Özetin sonrasında aşağıdaki kısımlar makaleye
her biri ayrı sayfada olacak şekilde dahil edilmelidir.
· Giriş
· Gereç ve Yöntemler
· Sonuçlar
· Tartışma
· Teşekkür
Kaynakça: Kaynaklar metinde belirtildiği sırada numaralandırılmalıdır. Tablo ve figürlerde ilk kez belirtilen referanslar
tablonun veya figürün açıklandığı metin içinde mutlaka belirtilmelidir. Kaynaklar parantez içinde arabik harflerle yazılmalıdır.
Sunu, yayımlanmamış gözlemler, kişisel değerlendirmeler kaynak olarak kullanılmamalıdır. Sözlü olmayan yazılı
referanslar (parantez içinde) yazılabilir. Kaynak olarak
kabul edilmiş ancak yayımlanmamış makaleler için dergi
belirtilmeli ve “yayımlanmakta” ifadesi eklenmelidir.
Kaynaklar yazarların orijinal dokümanlarından doğrulanmalıdır. Dergilerin başlıkları Index Medicus’da belirtilen kısaltmalara göre yapılmalıdır. Makaledeki tüm yazarlar yazılmalı fakat sayı beşi geçerse altıncı olarak “et al” yazılmalıdır.
Tablolar ve açıklamaları
a) Tablolar: Ayrı sayfalara çift boşluklu yazılmalı ve
rakamlara konuda geçen sırasına göre başlık verilmeli ve
numaralandırma yapılmalı. Tablolar fotoğraf gibi sunulmamalı. Her sütuna kısa başlık verilmeli. Açıklayıcı bilgileri
başlıkta değil dipnotlarda verilmeli. Dipnotlar için şu sırada
belirtilmiş sembolleri kullanılmalı; a, b, c, d, e, f.
b) Resimler: Şekiller özenle profesyonelce çizilmiş ve
fotoğraflanmış olmalı, elle çizim veya kitap harfiyle basım
kabul edilemez. Harfler veya belirleyici işaretler anlaşılır ve
yazı boyutu her figür için sabit olmalıdır. Bir figürdeki
tanımlamalar için büyük harfler kullanılmalı. Semboller,
yazılar ve numaralar basım için küçültüldüğü takdirde dahi
okunabilir olabilmeleri için belirgin biçimde anlaşılır olmalıdırlar. Başlıklar ve detaylandırılmış açıklamalar çizimin
kendisinde değil resme ait yazıda olmalıdır. Resimler sisteme word dokumandan ayrı bir dosya olarak (.jpg formatında) yüklenmelidir.
c) Kısaltmalar: Metin içinde kelimenin ilk geçtiği yerde
parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma
kullanılır. Cümle ve paragraf başları kısaltma ve rakamla
başlamaz.
d) Açıklayıcı bilgiler: Ayrı bir sayfaya ardışık düzende
çift aralıklı yazılır.
e) İzinler: Diğer kaynaklardan temin edilmiş materyaller, dergiye izin veren telif hakkı sahibi tarafından yazılı bir
ifade ile desteklenmiş olmalıdır.
Teşekkür. Çalışmaya entelektüel olarak katılmış fakat
yazarlık açısından katılım göstermemiş kişiler ve fonksiyonları buraya yazılabilir. Örnek, “bilimsel danışman”, “bioistatistik uzmanı”, “veri toplayıcısı” veya “klinisyen”. Bu kişilerden isimleri yazılması için izin alınmalıdır. Yazılı izinlerin alınmasından yazarlar sorumludur.
Kaynak Örnekleri
1. Takihara H, Sakatoku J, Cockett ATK. The pathophysiology of varicocele in male infertility. Fertil Steril
1991;55:861-8.
Kitaplar
2. Colson JH, Armour WJ. Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: S. Paul, 1986.
3. Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache. New York: Springer-Verlag, 1988.
4. Weinstein L, Swartz MN. Pathologic properties of
invading microorganisms. In: Sodeman WA Jr, Sodeman
WA, eds. Pathologic physiology: mechanisms of disease.
Vol. 1. Philadelphia: WB Saunders, 1974:457-72.
Abstract
5. O'Hanley P, Sukri N, Intan N. Morbidity and mortality trends of typhoid fever due to Salmonella typhi at the
Infectious Disease Hospital (IDH) in North Jakarta from
1984 to 1991 [abstract no. 945]. In: Program and abstracts
of the 32nd Interscience Conference on Antimicrobial
Agents and Chemotherapy. Washington, DC: American
Society for Microbiology, 1992:268.
Mektup
6. Kremer J. Yardsticks for successful donor insemination [mektup]. Fertil Steril 1991;55:1023-4. Yayımlanmakta
7. Lillywhite HB, Donald JA. Pulmonary blood flow
regulation in an aquatic snake. Science. Baskıda.
Orijinal makaleler
10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde (özet, tablo, şekiller,
kaynaklar dahil) hazırlanmalıdır.
Olgu sunumları
Olgu sunumları kısa ve öz, bilgilendirici nitelikli 5 sayfayı aşmayacak şekilde, bir tablo veya figürden oluşmalı;
giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerini içermelidir.
Derlemeler
Derginin içeriğine ait konularda güncel, en son yenilikleri kapsayacak şekilde, 10 A4 sayfasını aşmayacak şekilde
editörlerin uygun gördüğü kişiler tarafından ve en fazla 50
kaynak kullanarak yazılmalıdır.
Editöre mektup
Bu kısım dergide son zamanlarda yayınlanan makaleye
yönelik eleştirileri içerir. Mektup kısa, özet (400 kelimeyi
aşmamalı), çift boşluklu ve en fazla 5 kaynaktan oluşmalı.
Mektup ve yanıtlar dergi formatına uygun olmalıdır. Yazışma
ile birlikte detaylı adres, telefon ve faks numarası ve e-mail
adresi bildirilmelidir.
Editör, mektupları kısaltma ve dergi formatına uyumlu
olması için diğer değişiklikleri yapma hakkına sahiptir.
Düzeltmeler
Düzeltmeler başka bir açıklama yapılmadığı takdirde
sorumlu olan yazara yollanacaktır. Danışmanlar tarafından gerekli görülen düzeltmeler yapıldıktan sonra yazar
yeniden düzenlenmiş yazısını, önerilen düzeltmeleri
nerelerde yaptığını, eğer düzenleme yapmadıysa da
gerekçesini içeren maddeler halinde “editöre cevap”
mektubuyla birlikte en kısa sürede yeniden dergiye gönderilecektir. Yayın için kesin kabul edilen makaleler için
sorumlu yazara bir mektup yollanacaktır. Düzeltme sırasında yapılan değişiklikler, yazım hataları dışında, yazarların sorumluluğundadır.

Ocak 2014, Cilt 6, Sayı 1 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

Transkript

Benzer belgeler

Doktorlar: Lohusalar, plasentanızı yemeyin!

1 Özel Durumlarda Tedavi 1. Gebelik ve Psoriasis Gebelik özgün bir

Kliniğimizde Yapılan Yüz Kırk Yedi Total Laparoskopik Histerektomi

Antenatal Bakım ve Gebe Takibi

T.C. Kimlik No. : Adı Soyadı : Baba Adı : Anne Adı : Doğum Yeri