184-188 Y ksek Riskli Hasta - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

184-188 Y ksek Riskli Hasta - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999; 3: 184-188
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Yüksek Riskli Hastalar ‹çin
Hastane Ortam›
Dr. Salih HOfiO⁄LU*
* Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Diyarbak›r.
üksek riskli hastalar son y›llarda daha s›k olaY
rak karfl›m›za ç›kmakta ve önceki y›llara göre
daha uzun yaflamaktad›rlar. Kritik bak›m gerektiren hastalar tüm yatan hastalar›n sadece
%10’unu oluflturmalar›na karfl›n nozokomiyal salg›nlar›n %50’si bu hastalarda olmaktad›r. Hastane infeksiyonlar› kritik hastalar›n yaklafl›k
%30’unu etkilemektedir (1). Yo¤un bak›m ünitesi
(YBÜ) hastalar›nda infeksiyon oran› %1-64 aras›nda de¤iflmektedir (2). Yüksek risk grubundaki
hastalar›n say›s›ndaki art›fl›n birçok nedeni vard›r. Kemik ili¤i baflta olmak üzere organ transplantasyonu ve kanser kemoterapisi gibi nötropeniye yol açan tedavi giriflimlerinin artmas› yan›nda AIDS’in h›zl› yay›l›m› da yüksek risk grubu
hastalar›n say›s›n›n art›fl›na neden olmufltur.
Yüksek risk grubu hastalara yo¤un bak›m ünitesinde takip edilen bütün hastalar› dahil etmek
mümkündür. Bu gruba nötropenik hastalar, ciddi
yan›kl› hastalar, yenido¤anlar (özellikle prematüreler), immünsupresör ilaç kullananlar, transplant hastalar›, immün yetmezli¤i olanlar, AIDS’liler, hemodiyaliz hastalar›, uzun süre antibiyotik
alanlar ve radyasyon tedavisi alan hastalar dahil
edilebilir. Bu hastalarda oluflan infeksiyonlar›n
en az üçte biri önlenebilir infeksiyonlard›r (3,4).
184
YÜKSEK R‹SK DE⁄ERLEND‹RMES‹
Yüksek risk de¤erlendirmesinin nas›l yap›laca¤› en önemli problemdir. Çünkü bu hastalar›n
risk düzeyleri oldukça farkl›d›r. Risk de¤erlendirmesi altta yatan hastal›k esas al›narak klinik ve
laboratuvar verilere göre yap›lmal›d›r. Nötropeninin süresi ve derinli¤i en önemli parametrelerden biridir. Bu hastalar ne kadar risk alt›ndad›rlar ve hastane ortam› nas›l olmal›d›r sorusunun
cevab› hastan›n özel durumuyla do¤rudan ba¤lant›l›d›r. Yüksek risk alt›ndaki bir hastan›n hastane ortam›ndan infekte olmas› önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olurken, bu hastalara
özel ortam sa¤lamak da önemli bir maliyet getirmektedir. Bu aç›dan da risk de¤erlendirmesi
özel önem tafl›maktad›r (5).
‹NFEKS‹YON KONTROLÜNDE ‹ZOLASYON
‹zolasyon daha s›k olarak bulaflt›rma dönemindeki hastalar›n tecrit edilmesi için kullan›lan
bir terimdir. Ayn› zamanda izolasyon, riskli hastalar›n kontaminasyon kaynaklar›ndan korunmas› amac›yla da baflvurulan bir yöntemdir. Bunun
amac› yüksek riskli hastalarda nozokomiyal infeksiyon riskini azaltmakt›r. ‹zolasyonun hangi
hastalara nas›l uygulanaca¤›n› belirlemek için
çok say›da rehberler ve stratejiler gelifltirilmifltir.
YBÜ’de hastalar›n izolasyonu ve özel odalarda
takibi nozokomiyal infeksiyon riskini azalt›r.
YBÜ’de, aç›k düzenden özel hasta odalar›na geçiflin nozokomiyal infeksiyon oranlar›nda anlaml› derece düflüfl sa¤lad›¤› gösterilmifltir (2). Mullin aç›k yo¤un bak›m odas›ndan tek kiflilik odaya
geçifl yap›ld›¤›nda mekanik ventilasyonlu hasta-
Yüksek Riskli Hastalar ‹çin Hastane Ortam›
larda Acinetobacter baumanii oran›n›n %28.1’den
%5’e indi¤ini gösterdi (6).
‹zolasyonun amac› infeksiyon zincirini k›rmakt›r. ‹nfeksiyon zincirinde yer alan mikroorganizma-bulafl-konak zincirinin en kolay k›r›lan
halkas› bulaflt›r. Kona¤a ve mikroorganizmaya ait
faktörlerin kontrolü çok zordur ve bunlar›n de¤ifltirilmesi genellikle mümkün olmamaktad›r.
Bu nedenle öncelikle bulafl›n önlenmesi için çaba göstermek daha faydal› ve kolayd›r. ‹zolasyon
bu amaca ulaflmada önemli bir araçt›r. Ancak izolasyonun getirece¤i baz› problemleri gözönüne
almak gerekir.
‹zolasyonun Zorluklar›
‹zolasyon için ek ekipman, çevre düzenlemesi ve dolay›s›yla ek maliyet gerekecektir. ‹zolasyon; hastane, sa¤l›k personeli, hasta ve hasta yak›nlar›na oldukça a¤›r yükler getirir. ‹zolasyonu
rasyonel biçimde gerçeklefltirmek için sa¤l›k
personeli bu konuda e¤itilmelidir. Bu ünitede
çal›flt›r›lacak personelin nicelik ve niteli¤ini art›rmak gerekir ve bu elemanlar daha yo¤un çal›flmal›d›rlar. ‹zole edilen hastalarda özellikle çocuklarda depresyon gibi baz› psikolojik problemlerle karfl›lafl›labilir. Hastanenin uygun ortam› sa¤lamas› için çok yüksek maliyetler gerektiren yat›r›mlarla fizik ortam iyilefltirmelidir.
ABD’den bildirilen ve Metisilin-Resistant
Staphylococcus aureus (MRSA) tafl›y›c›lar›n› irdeleyen bir çal›flma, hastalar› izole etmenin maliyetinin ne kadar yüksek olaca¤›n› gözönüne sermektedir. 1000 yatakl› bir hastanede 10.5 y›ll›k retrospektif bir çal›flmada y›llar içinde gittikçe daha
fazla izolasyon odas›na ve özel odaya ihtiyaç duyuldu¤u görülmektedir. Y›llar içinde artan MRSA
pozitif hasta baflvurusundaki art›fl nedeniyle izolasyon önlemlerini uygulamak, izolasyon için
oda bulmak ve ifl yükünü karfl›lamak imkans›z
hale gelmektedir (7).
Yüksek riskli hastalar›n izolasyonunda bulafl›n önlenmesine dayal› önlemler ön planda olmaktad›r. Bu önlemler standart önlemlere ek
olarak uygulan›r. Üç bafll›k alt›nda toplanabilir:
• Temasla bulafl›n önlenmesi,
• Damlac›kla bulafl›n önlenmesi,
• Havayoluyla bulafl›n önlenmesi.
Temas izolasyonu uygulamas›nda mümkünse
özel oda olmal›d›r. Hasta odas›nda steril eldiven
ve özel önlük kullan›lmal›d›r. Hasta zorunlu olmad›kça oda d›fl›na ç›kar›lmamal› ve tafl›nmamaHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999; 3: 4
Hoflo¤lu S.
l›d›r. Mümkünse odadaki ekipman yaln›z o odada kullan›lmal›d›r. Bu hastalara kesin temas izolasyonu yap›lmal›d›r. Hava yolu izolasyonu uygulamas›nda ise 5 µm’den küçük parçac›klar›n
bulaflmas›n›n önlenmesi için çal›fl›l›r. Bunun için
hasta özel odada olmal›d›r. Oda havas› filtre
edilmelidir (günde 6-12 kez de¤iflim) ve odan›n
pozitif bas›nçl› olmas› gerekir. Oda içinde hastan›n maskeyle korunmas› gerekmez. Hasta oda
d›fl›nda ve transport s›ras›nda maskeli olmal›d›r
(8,9).
Oda havas›n›n filtrasyonu için birçok filtreler
gelifltirilmifltir. Günümüzde oda havas›ndaki patojenleri minimize etmek için en yayg›n kullan›lan filtreler yüksek etkinlikli hava partikül (HEPA) filtreleridir. Bu filtreler çap› 0.3 µm’nin üzerindeki partiküllerin %99.97’sini tutarlar. Odan›n
pozitif bas›nçl› olmas›n›n yan›nda laminer hava
ak›m› olmas› da istenen bir özelliktir. Özellikle
Aspergillus ve Legionella infeksiyonlar›n›n önlenmesi için havan›n filtrasyonu çok önemlidir
(10,11). Laminar hava ak›m›n›n etkinli¤i konusunda Gamillscheg’in çal›flmas› dikkat çekicidir
(12). Konvansiyonel hava izolasyonu uygulanan
hastalarla, filtre edilmifl laminar hava ak›m› sa¤lanm›fl odalarda takip edilen hastalarda nozokomiyal infeksiyon geliflme oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda iki grup aras›nda pozitif kan kültürü ve
febril epizot s›kl›¤› aç›s›ndan belirgin fark olmas›na karfl›n mortaliteleri ayn› bulunmufltur ve hayat süresi aç›s›ndan aradaki fark da anlaml› de¤ildir. Ancak Withington, çal›flmas›nda HEPA filtrelerinin invaziv aspergilloz riskini anlaml› flekilde azaltt›¤›n› göstermifltir (13).
Yüksek risk grubu hastalar›n gerekliyse yo¤un
bak›m ortam›nda olmas› daha iyidir. Ancak yo¤un bak›m ünitesinde yatman›n da ek bir risk oldu¤u unutulmamal›d›r. YBÜ gerekli de¤ilse özel
oda ve temas s›n›rlamas› uygulanabilir. Hekim,
hastan›n durumuna göre karar vermelidir.
HASTANE ORTAMININ DÜZENLENMES‹
Yüksek riskli hastalar için hastane ortam›, servis ve oda içi kalabal›¤› azaltacak flekilde düzenlenmelidir. Havaland›rma özel filtrelerle yap›lm›yorsa en az›ndan temiz hava sirkülasyonu sa¤lanmal›d›r. Dezenfeksiyon ve sterilizasyonun
kontrolünün iyi olmas› da yüksek riskli hastalar
için hastane ortam›n›n iyilefltirilmesinde çok
önem arz etmektedir.
Daha iyi bir yo¤un bak›m hizmetinin sunulabilmesi infeksiyon riskini ve dolay›s›yla nozoko-
185
Hoflo¤lu S.
miyal infeksiyon oran›n› azaltmada önemli bir
yer tutar. Yo¤un bak›m ünitesindeki hizmetin kalitesinde en önemli faktör insand›r. ABD’de yap›lan bir çal›flmada, bir YBÜ’de yo¤un bak›m uzman›n›n çal›flmaya bafllamas›ndan öncesi dönemle sonraki dönem karfl›laflt›r›lm›fl, YBÜ uzman›n çal›flmaya bafllamas›yla YBÜ’de mortalite
oran› %20.9’dan %14.9’a düflmüfl (p= 0.02) ve hastalar›n YBÜ’de kalma süresi ortalama 5.0 günden
3.9 güne inmifltir (p< 0.05). Pnömoniden ölüm
%15 oran›nda azalm›fl, YBÜ’de çal›flan bütün hekimlerin servis içi kredi notlar›nda uzman›n gelmesinden sonra anlaml› derecede yükselme görülmüfltür (14).
Yüksek risk grubundaki hastalarda infeksiyon
geliflmesi ile hastalar›n takip edildi¤i YBÜ’deki
yatak say›s› aras›nda anlaml› iliflki oldu¤u gösterilmifltir. Avrupa genelini kapsayan bir çal›flmada, yatak say›s› beflten az olan YBÜ’lerde infeksiyon geliflme riski, yatak say›s› 11’den fazla
olanlara göre anlaml› derecede daha az bulunmufltur (1).
Hasta Odalar›n›n Dizayn›
Yüksek riskli hastalar için çok farkl› bir oda dizayn› gerekmez. Odalar›n tavanlar›, duvarlar› ve
zemini kolay temizlenebilir dezenfektanlarla,
tekrarlanan temizlik ifllemlerine dayan›kl› ve
mikroorganizmalar› bar›nd›rmayan bir yap›da olmal›d›r. Hastane yüzeylerinde kullan›lan materyalin bunun d›fl›nda fazla önemi yoktur. Yüzeylerde delikli materyal kullan›lmamal›d›r. Delikli
materyal kullan›ld›¤›nda su birikimi olabilir ve
mikroorganizmalar kolayca ço¤al›r. Yüzeyler birbiriyle iyi ek yap›lmal›d›r. Zemin örtüsü duvarda
en az 15 cm kadar yükselmeli ve duvarda devam
etmelidir. Bu temel ölçüler d›fl›nda oda yüzeyleriyle nozokomiyal infeksiyonlar aras›nda bir iliflki gösterilememifltir (2).
Hastane ve YBÜ mimarisinde ve düzenlemesinde özellikle ulafl›lmak istenen amaç klinik
içinde gidifl-gelifl h›z›n›n ve veriminin artt›r›lmas›d›r. Prensip; temizlerin, kirlilerin ve insanlar›n
ayr› dolafl›m›d›r. Hasta odas›na giren personelin
ve ziyaretçinin say›s› s›n›rland›r›lmal›d›r. Bu s›n›rlama potansiyel bulafl riskini azalt›r ancak ek
maliyet getirir. Günümüzde nozokomiyal infeksiyonlar› en aza indirmek için baflta ABD’de olmak
üzere tüm dünyada hasta merkezli bak›m ön plana ç›kmaktad›r. Bu sistemde hasta yat›fl›ndan ç›k›fl›na kadar mümkünse ayn› odada kal›r ve bütün bak›m ayn› odada yap›l›r. Bu oda hastane
odas›ndan çok bir yatak odas›na benzemektedir.
186
Yüksek Riskli Hastalar ‹çin Hastane Ortam›
EL YIKAMA
Yüksek riskli hastalar› korumada en önemli
faktörlerden biri de el y›kaman›n artt›r›lmas›d›r.
Sa¤l›k personeli aras›nda el y›kamaya uyum %21
ile %83 aras›nda de¤iflmektedir ve endikasyon
olufltu¤unda el y›kama oran› ortalama %40 kadard›r. YBÜ’de çal›flan doktorlar›n ortalama el y›kama oranlar›yla ilgili birçok çal›flma yap›lm›flt›r.
YBÜ’de çal›flanlar›n eldiven giydikten sonra %57,
eldiven giymedikleri durumlarda %40 oran›nda
ellerini y›kad›klar› gözlenmifltir. Bir çal›flmada
cerrahi YBÜ personelinin %56.4, dahili YBÜ personelinin %39.2 oran›nda ellerini y›kad›klar› saptanm›flt›r (15,16).
El y›kamay› art›rmak için YBÜ infla edilirken
baz› düzenlemelerin yap›lmas› gerekmektedir.
Lavabolar›n uygun yerde olmas› el y›kamay› artt›rmaktad›r. Otomatik musluklar›n varl›¤› bulaflmay› azalt›r. S›v› sabunlar kontaminasyon olmamas› aç›s›ndan daha uygun ve kullan›fll›d›r. S›v›
sabun kapal› sabunlukta olmal› ve s›k de¤ifltirilmelidir. Belirli aral›klarla sabunlu¤un y›kan›p kurulanmas› infekte olmamas› için önemlidir. Lavabo ve sabun kolay ulafl›l›r olmal›d›r. Lavabo, sabun ve ka¤›t mendilin ya da kurutma sisteminin
görülebilir olmas› el y›kama oran›n› artt›rmaktad›r (2,4). Hastalar›n hastane infeksiyonlar›ndan
korunmas›nda eldivenlerin do¤ru kullan›m›n›n
önemli bir yeri vard›r. Bir çal›flmada eldivenlerin
içinde ellerin %13 oran›nda kontamine oldu¤u
gösterildi. Her hastaya müdahalede ayr› eldiven
kullan›lmal› ve hastalar aras›nda eldivenler ç›kar›ld›ktan sonra eller kuvvetli dezenfektanlarla y›kanmal›d›r (17).
D‹⁄ER ÇEVRE FAKTÖRLER‹
Yüksek riskli hastan›n özel tuvaleti olmal›d›r.
Ortak tuvalet ve banyo kullan›m› birçok patojenin baflka alanlara yay›lma riskini beraberinde
getirir. Tipik bir örnek olarak yafll› bir hastada
“Vancomycin Resistant Enterococcus (VRE)” infeksiyonunun ortak kullan›lan tuvaletten bulaflt›¤› bildirilmifltir (18).
Birçok çevresel faktörün de infeksiyon riski
ile iliflkisi tart›flmal›d›r. Bu çerçevede yüksek risk
grubu hastalar›n gürültü kirlili¤inden de korunmas› gerekir. Hastanelerde gürültü düzeyi gündüz 45 dB, gece 20 dB’in alt›nda tutulmal›d›r. Ancak YBÜ’de gürültü düzeyi ço¤unlukla 70 dB civar›nda olmaktad›r. Gürültü hastalar›n uyku düzenini bozar ve immüniteyi azalt›r. Böylece hastalar nozokomiyal infeksiyonlara daha aç›k hale
gelirler (2).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999; 3: 4
Yüksek Riskli Hastalar ‹çin Hastane Ortam›
POTANS‹YEL REZERVUARLAR ve
FARKLI R‹SK GRUPLARINDA BULAfiMA
Hastane ortam›nda potansiyel infeksiyon rezervuarlar› s›kl›kla elektronik termometreler, haval› yataklar, intravenöz pompalar, steteskoplar,
tansiyon aletleri, nab›z oksimetreleri, haval› botlar ve hasta dosyalar›d›r. YBÜ’de kolonizasyon/infeksiyon riskini artt›ran faktörlerin bafl›nda
mekanik ventilasyon, trakeostomi, baflka hastaneden özellikle hava yoluyla sevkedilme gelmektedir. YBÜ’de ortam›n ve/veya ekipman›n
kolonizasyonu birçok YBÜ infeksiyonundan sorumludur. Birçok salg›nda etkenin ortamdan hastalara bulaflt›¤› moleküler mikrobiyolojik yöntemlerle gösterilmifltir. Hastalara kullan›lan ayg›t
ve aparatlar (solunum cihaz›, ambular gibi) ve
personelin eli önemli bulafl araçlar›ndand›r
(2,19-25).
Cerrahi YBÜ’de çevreden kontaminasyon çok
s›k olmaktad›r. Cerrahi YBÜ’deki bir salg›nda iki
farkl› Stenotrophomonas maltophilia suflu izole edilmifl, bulafl kayna¤›n›n hasta odalar›ndaki musluklar ve lavabolar oldu¤u görülmüfltür. Her hasta odas›nda lavabo olmal›d›r ancak lavabonun
hasta yata¤›n›n uza¤›nda olmas› su s›çramamas›
için daha uygundur (26).
Hemodiyaliz hastalar›nda CVP kateterleri
önemli bir bulafl kayna¤›d›r. Bu hastalarda kateter kaynakl› MRSA infeksiyonlar› s›k görülür. Diyaliz makinas›ndan do¤rudan bulafl riski de vard›r. Birçok salg›nda etken mikroorganizma diyaliz s›v›s›ndan, drenlerden ve art›k s›v›lardan izole edilmifltir. Hepatit B ve C hemodiyaliz makinas›ndan di¤er hastalara bulaflmaktad›r. Bunu
önlemek için hepatit B ve C’li hastalar›n ayr› makinalarda diyalize al›nmas› gerekmektedir (27).
Nötropenik hastalar için di¤er kaynaklar›n yan›nda su ve musluklar da salg›n kayna¤› olmaktad›r. Bu hastalarda s›kl›kla Pseudomonas türleri ve
S. maltophilia infeksiyonlar› görülmektedir. Steril
olmayan flifle sular› da salg›nlara kaynakl›k yapabilir. Nötropenik hastalara karbonats›z flifle suyu
önerilmemektedir. Kemik ili¤i transplantasyonu
yap›lan hastalar uzun süre derin nötropenide kal›rlar ve a¤›r risk alt›ndad›rlar. Bunlara hava yoluyla bulaflmay› önlemek için filtre edilmifl laminar hava ak›m› uygulamas› ve kesin temas izolasyonu yap›lmal›d›r. Bu hastalar›n korunma maliyeti yüksektir. Ço¤unlukla bunlara antibiyotik
profilaksisi de yap›lmaktad›r (28).
Transplant hastalar›nda hava yoluyla fungal
infeksiyon s›kt›r. Çiçek saks›s› kaynakl› aspergilHastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999; 3: 4
Hoflo¤lu S.
lozis salg›nlar› olabilmektedir. Legionella için flifle
ve musluk sular› kaynak olarak bildirilmifltir. S›k›
kontakt izolasyonu, ventilasyon kontrolü ve aerosollerden korunma önemlidir. Transplant hastalar› temas yoluyla dirençli gram pozitif bakterilerle s›k infekte olurlar. Rektal ve timpanik termometreler ile VRE bulafl› olabilir. Bu hastalarda
MRSA riski de yüksektir. Bulafl›n en aza indirilmesi için yeterli personel çal›flt›r›lmal›, personelin e¤itimine önem verilmelidir (29). Kanserli
hastalarda kemoterapi sonras› geliflen nötropeni
döneminde çevreden bulafl s›k karfl›lafl›lan bir
durumdur. Bir onkoloji ünitesinde dokuz hastan›n kan kültürlerinden ve damar içi kanüllerden
Acinetobacter baumannii izole edilmifl, hastalar›n
yatt›¤› bölümde çevre örneklerinde de ayn› sufl
saptanm›flt›r. Etken patojenin ayn› kaynaktan
bulaflt›¤› restriksiyon enzim analiziyle gösterilmifltir (30).
Yenido¤an ünitesinde çevre önemli bir infeksiyon kayna¤›d›r. En s›k infeksiyon kayna¤›; personelin elleri, steteskoplar, küvöz ve di¤er ekipman olabilir. Havaland›rman›n kötü olmas› da
önemli bir bulafl kayna¤›d›r. Yenido¤an YBÜ’lerinde s›kl›kla gram negatif salg›nlar görülür (22).
Yan›kl› hastalar da infeksiyon aç›s›ndan yüksek risk tafl›rlar ve hastane ortam›ndan bulaflan
infeksiyonlara karfl› korunmal›d›rlar. Yan›k ünitelerinde en s›k bulafl, çevreden ve personelin ellerinden olmaktad›r. Pseudomonas aeruginosa ve
Staphylococcus aureus en s›k izole edilen patojenlerdir. Yan›kl› hastalarda aç›k klinikte infeksiyon
oran› %58.1 iken, tek kiflilik odalara geçilince infeksiyon oran› %30.4’e inmifltir (8).
ÖNER‹LER
Sonuç olarak yüksek riskli hastalar için iyi bir
hastane ortam›n›n haz›rlanmas› infeksiyon riskini azaltmada çok önemlidir. Bunun için bafll›ca
öneriler flöyle s›ralanabilir: Belli aral›klarla ve etkin flekilde personel e¤itimi yap›lmal›d›r. Sürveyans çal›flmalar› iyi yap›lmal› ve rutin olmayarak
sürveyans kültürleri al›nmal›d›r. Sterilizasyon ve
dezenfeksiyon kontrolü iyi yap›lmal› ve önceden
malzemenin temizli¤ine önem verilmelidir. Mukozaya do¤rudan-dolayl› temas› olan malzeme
steril edilmeli veya yüksek derecede dezenfekte edilmelidir. Derin nötropenideki hastalara
mümkünse musluk suyu kullanmamal›, kullanmak zorunda kal›n›rsa dezenfekte edilmelidir.
Hastalar›n durumuna göre havan›n filtrasyonu ve
laminar hava ak›m› uygulamas› yap›lmal›d›r.
187
Hoflo¤lu S.
Yüksek Riskli Hastalar ‹çin Hastane Ortam›
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Vincent JL, Bihara DJ, Suter PM, et al. The prevalance of nosocomial infection in intensive care
units in Europe: Results of the European Prevalance of Infection in Intensive Care (EPIC) Study.
JAMA 1995;274:639-44.
Hevey MA. Critical-Care-Unit bedside design and
furnishing: Impact on nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:597-601.
Tasota FJ, Fisher EM, Coulson CF, Hoffman LA.
Protecting ICU patients from nosocomial infections: Practical measures and favorable outcomes.
Crit Care Nurse 1998;18:54-65.
Dierkhaus KD, Cooper BW. Infection control in critical care. Critical Care Clinics 1998;14:55-69.
Marier RL. The design of isolation rooms. Infect
Control Hosp Epidemiol 1996;17:3-4.
Mullin B, Rouget C, Clement C, et al. Association
of private rooms with ventilator-associated Acinetobacter baumannii pneumonia in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol
1997;18: 499-506.
Farrington M, Redpath C, Trundle C, Coomber S,
Brown NM. Winning the battle but losing the war:
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
infection at a teaching hospital. QJM 1998;91:53948.
Shirani KZ, McManus AT, Vaughan GM, McManus
WF, Pruitt BA, Mason AD. Effects of environment
on infection in burn patients. Arch Surg 1986;
121:31-6.
Guidelines/Practice Parameters Committee of the
American College of Critical Care Medicine SCCM.
Guidelines for intensive care unit design. Crit Care Med 1995;23:582-8.
Anderson K, Morris G, Kennedy H, et al. Aspergillosis in immunocompromised peadiatric patients: Associations with building hygiene, design,
and indoor air. Thorax 1996;51:256-61.
Nolard N. Links between risks of aspergillosis
and environmental contamination. Review of the
literature Pathol Biol (Paris) 1994;42:706-10 (English abstract).
Gamillscheg A, Urban C, Slavc I, Lackner H, Hauer
C. Infections in the neutropenic phase following
bone marrow transplantation: Comparison of laminar airflow isolation with conventional isolation. Wien Klin Wochenschr 1991;103(3):82-7 (English abstract).
Withington S, Chambers ST, Beard ME, et al. Invasive aspergillosis in severely neutropenic patients over 18 years: Impact of intranasal amphotericin B and HEPA filtration. J Hosp Infect 1998;
38:11-8.
Manthous CA, Amoateng-Adjepong Y, al-Kharrat
T, et al. Effects of a medical intensivist on patient
care in a community teaching hospital. Mayo Clin
Proc 1997;72:391-9.
Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Use of gloves
and handwashing behaviour among health care
workers in intensive care units. A multicentre investigation in four hospitals in Denmark and Norway. J Hosp Infect 1993;24:63-7.
Watanakunakorn C, Wang C, Hazy J. An observational study of hand washing and infection control
188
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
practices by healthcare workers. Infect Control
Hosp Epidemiol 1998;19:858-60.
Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel
RP. Removal of nosocomial pathogens from the
contaminated glove. Implications for glove reuse
and handwashing. Ann Intern Med 1988;109:394-8.
Noble MA, Isaac-Renton JL, Bryce EA, et al. The
toilet as a transmission vector of vancomycin-resistant enterococci. Hosp Infect 1998;40:237-41.
Toltzis P, Yamashita T, Vilt L, Blumer JL. Colonization with antibiotic-resistant gram-negative organisms in a pediatric intensive care unit. Crit Care
Med 1997;25:538-44.
Graman PS, Quinlan GA, Rank JA. Nosocomial legionellosis traced to a contaminated ice machine.
Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:637-40.
Chandrashekar MR, Rathish KC, Nagesha CN. Reservoirs of nosocomial pathogens in neonatal intensive care unit. J Indian Med Assoc 1997;95:727.
Wilkinson FH, Kerr KG. Bottled water as a source
of multi-resistant Stenotrophomonas and Pseudomonas
species for neutropenic patients. Eur J Cancer Care 1998;7:12-4.
Smith MA, Mathewson JJ, Ulert IA, Scerpella EG,
Ericsson CD. Contaminated stethoscopes revisited. Arch Intern Med 1996;156:82-4.
Skoutelis AT, Westenfelder GO, Beckerdite M,
Phair JP. Hospital carpeting and epidemiology of
Clostridium difficile. Am J Infect Control 1994;22:2127.
Villarino ME, Stevens LE, Schable B, et al. Risk
factors for epidemic Xanthomonas maltophilia infection/colonization in intensive care unit patients. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:201-6.
Weber DJ, Rutala WA, Blanchet CN, Jordan M, Gergen MF. Faucet aerators: A source of patient colonization with Stenotrophomonas maltophilia. Am J Infect Control 1999;27:59-63.
Taylor GD, McKenzie M, Buchanan-Chell M, Caballo L, Chui L, Kowalewska-Grochowska K. Central venous catheters as a source of hemodialysisrelated bacteremia. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:643-6.
Fenelon LE. Protective isolation: Who needs it? J
Hosp Infect 1995;30 (Suppl):218-22.
Brooks S, Khan A, Stoica D, et al. Reduction in
vancomycin-resistant Enterococcus and Clostridium
difficile infections following change to tympanic
thermometers. Infect Control Hosp Epidemiol
1998;19:333-6.
Kapil A, Gulati S, Goel V, Kumar L, Krishnan R,
Kochupillai V. Outbreak of nosocomial Acinetobacter baumannii bacteremia in a high risk ward. Med
Oncol 1998;15:270-4.
YAZIfiMA ADRES‹:
Doç. Dr. Salih HOfiO⁄LU
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Bakteriyoloji
Anabilim Dal›
21280, D‹YARBAKIR
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1999; 3: 4