CAE Önlemede Profilaksi Yeter

Prof.Dr. Nurcan Baykam
Hitit Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
ABD
„There is no medicine for bad surgery“
Prof. Dr. Eckhard Müller’ in izniyle
Prof. Muhr, Dean and Surgeon, University of Bochum, Germany




‘Hasta oluyordum ve sen hemen geldin
Yanında yüz öğrenciyle, Simmakus
Yüz soğuk el bana dokundu
Hiç ateşim yoktu, Simmakus, şimdi var’
Antisepsinin kurucusu
1864-1866: 35 ampütasyon > mortalite 16 (%47)
Yaraları karbolik asit emdirilmiş sargı bezleri ile kapama
1867-1869: 40 ampütasyon > mortalite 6 (%15)




Kadın Doğum Kliniği Viyana 1884
Doktorların yaptırdığı doğumlar sonrası puerperal sepsislerin ebelerin yaptırdıklarından
daha fazla olması
Doktorların doğum odasına gelmeden önce otopsi eğitimi almaları
Sepsislerin El yıkama ve antisepsi ile önlenebileceği iddiası sonrası
A crazy man!!
«El Hijyeni» nin önemi!!
Kırım Savaşı (1853-56)


Hijyene dikkat etmenin getirdiği farkı gösterdi
Savaş yaralarına bağlı ölüm oranları 6 ayda
%40 dan…….. %2 ye indi
◦ Temiz bezlerle temizlik
◦ Farelerle mücadele
◦ Yerlerin ovulup fırçalanarak temizlenmesi
%2
Modern Cerrahi
girişimlerde
risk standardı

1941 de Penisilin e kadar……….. %2-15

II. Dünya Savaşı sırasında Penisilin ve Sulfonamidler
ilk kez kullanıldı

II. Dünya Savaşı’nın sonlarında…. <%5

1960……………………………………………%2
1969 da ABD li Cerrah General:

‘… İnfeksiyon Hastalıkları Kitabını
kapatmanın zamanı geldi…’
8
CDC
HICPAC
Cilt
Yüzeyel insizyonel
CAİ
Cilt altı doku
Derin insizyonel
CAİ
Derin yumuşak doku
Kas ve fasya
Organ/boşluk
CAİ
Organ/boşluk
Abdominal duvar kesiti
CDC
HICPAC
2015
Cerrahi
Cerrahi Alan
Alan Enfeksiyonları
Enfeksiyonları
Yüzeyel
insizyonel
CAE
Organ/boşluk
CAE
Derin
insizyonel
CAE
Operasyondan
yalnız
ciltgelişen
ve cilt ve
altı
dokuyu etkileyen
ve
Operasyondansonra
sonra30
30gün
veyaiçinde
90gün
gün
içinde
gelişen
veoperasyonla
operasyonla
ilgiliolduğu
Operasyondan
sonra
30
veya
90
içinde
ilgili
aşağıdaki
faktörlerden
birinidokuyu
karşılayan
enfeksiyonlar
olduğu düşünülen,
insizyon
haricinde
operasyon
sırasındafaktörlerden
müdahale edilen
düşünülen,
derin yumuşak
etkileyen
ve aşağıdaki
birini
organ/boşluk
ile ilişkili ve aşağıdaki faktörlerden birini karşılayan
karşılayan
enfeksiyonlar
Pürülan
drenaj
enfeksiyonlar
Aseptik
koşullarda
elde edilen
yüzeyel
Organ/boşluk
ile ilişkisiz
pürülan
drenajinsizyon/cilt altı doku kültüründen
mikroorganizma izole edilmesi
Muayene,
tekrarlanan
ameliyat,
histopatolojik
ve radyolojik
Organ/boşluğa
yerleştirilen
drenden
gelen pürülan
drenaj incelemede derin
insizyonel abse veya
diğer
kanıtlar
Ağrı/hassasiyet,
lokalize
şişlik,
ısı artışı ve kızarıklık bulgularından en az birinin
Organ/boşluktan
edilen
sıvı/doku
kültüründen
eşlik
etmesi, kültüraseptik
pozitif koşullarda
olması veyaelde
kültür
alınmamış
olması,
insizyonun
mikroorganizma
elde
edilmesi
Ateş,
lokalize
ağrı/hassasiyet
bulgularından en az birinin eşlik etmesi, kültür
cerrah
tarafından
bilerek
açılması
pozitif
olması
kültür
alınmamış olması, insizyonun cerrah tarafından
Kültür
negatif
olmasıveya
bu kriteri
karşılamamaktadır
Muayene,
tekrarlanan
ameliyat, histopatolojik
bilerek
açılması
veya kendiliğinden
ayrılması ve radyolojik incelemede
Kültür
negatif olması
bu
kriterihekim
karşılamamaktadır
organ/boşluğu
içeren
abse
veya
diğer kanıtlar
Cerrah/hazır
bulunan
tarafından
konulan CAE tanısı
Horan TC ve ark.,tanımlamalar modifiye edilmiştir9
CAİ- Dünya

Rehberlerin önerileri uygulandığında %60 ı önlenebilir

Hastanede yatan hastalardaki HAI ların % 20 si CAİ

Her bir CAİ, hastanın operasyon sonrası ort 7-11 gün daha fazla
hastanede kalış

Opere edilenler içinde CAİ gelişen olguların gelişmeyenlere
göre 2-11 kat daha fazla ölme riski var
CAİ gelişen olgulardan ölenlerin %77
sinde ölüm nedeni direk CAİ!
Endojen
Hasta florası
 Cilt
 Gastrointestinal sistem
 Muköz membranlar
 Daha önce varolan infeksiyondan bulaş
Eksojen
 Cerrahi personel florası
 Aseptik tekniklerdeki aksaklıklar
 Yetersiz el hijyeni
 Kontamine eşyalar, giysiler
 Cerrahi girişim uygulanacak alandaki
ekipmanlar, cerrahi aletler, materyaller
 Ameliyathane ortamı ve havalandırması

Yeterli steril teknik ve potent antibiyotik
uygulamasına rağmen %2-9 oranında yara
infeksiyonu gelişir

Tüm aseptik önlemlere rağmen cerrahi
kesilerin %90’ında bakteri bulunur
●Temiz:
%1.3-3
●Temiz-kontamine: %2-8
● Kontamine:
%6-15
●Kirli:
%7-40
NNIS Risk indeks
• Yara sınıflaması (Kontamine veya kirli)
• American Society of Anesthesiologists (ASA)
skoru (3, 4, veya 5)
• Cerrahi girişimin süresi



Yaş
Beslenme durumu
Diyabet
• Başka bir vücut bölgesinde
eşzamanlı infeksiyon varlığı
• Mikroorganizma ile kolonizasyon
(özellikle S.aureus)

Sigara kullanımı
• Baskılanmış immun cevap

Obesite
• Preoperatif hospitalizasyon
süresinin uzunluğu
Bratzler DW, Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73.







Cerrahi temizlik süresi
Cilt antisepsisi
Preoperatif bölge kıllarının
temizliği
Preoperatif cilt hazırlığı
Operasyon süresi
Antimikrobiyal profilaksi
Ameliyathane
havalandırması
• Ameliyathane trafiği
• Cerrahi aletlerin
sterilizasyonu
• Yabancı cisim
• Cerrahi drenler
• Kan transfüzyonu gerekliliği
• Cerrahi teknik
Bratzler DW, Surg Infect (Larchmt) 2013; 14:73..
1. Uygun cerrahi teknik
2. Uygun cerrahi antimikrobiyal profilaksi
3. İnfeksiyon Kontrol Önlemleri
Uygulandığında CAİ nda %40 düşüş
Haley RW,et al. The SENIC Project. Am J Epidemiol 1980; 111:472.
Haley RW,et al. Am J Epidemiol 1985; 121:182.
•
•
•
•
Bir infeksiyonun gelişmesini engellemek amacıyla,
Kişi etkenle karşılaşmadan önce
ya da
Karşılaştıktan hemen sonra
Koruyucu olarak antimikrobiyal ilaç uygulanması!



Bakteriyel florayı azaltmak,
Olabilecek kontaminasyonu kontrol altına almak,
Ameliyat sırasında uygun doku ve serum seviyesi
sağlayarak cerrahi enfeksiyonların görülme oranını en
aza indirmek
Profilaksi ile tüm patojen mikroorganizmaların
ortadan kaldırılması amaçlanmaz!

Ancak
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Bazal infeksiyon kontrol önlemleri
Cerrahın tecrübesi
Cerrahi girişimin süresi
Hastane ve ameliyathane ortamı
Malzemelerin sterilizasyonu
Preoperatif hazırlanma
 Cerrahi yıkanma
 Cilt antisepsisi
 Uygun kıl temizlenmesi
CAİ oranlarının düşmesinde
önemli etkileri var!
◦ Perioperatif hasta yönetimi
 Isı kontrolü
 Glisemik kontrol
◦ Hastanın medikal altyapısı
Bratzler DW et al.ASHP Report. Am J Health-Syst Pharm. 2013; 70:195-283
Anderson DJ,. Infect Control Hosp Epidemiol. 2008; 29(suppl 1):S51-61.
Mangram AJ, Infect Control Hosp Epidemiol. 1999; 20:250-78.
Ehrenkranz NJ, Rev Infect Dis. 1991; 13:803-14.
Asepsi ve antisepsinin yerini alamaz
 Kötü uygulanan cerrahi tekniğin sonuçlarını
değiştiremez!



İnfeksiyon Kontrol Önlemleri
Uygun cerrahi el antisepsisi ve el hijyeni
Alkol bazlı el antiseptikleri, geleneksel antiseptik
sabunlarla benzer etkili
Ellerin fırçalanarak temizlenmesi önerilmiyor
Tanner J. Surgical hand antisepsis: the evidence. J Perioper Pract 2008; 18:330.

Elektif cerrahi öncesi aktif infeksiyon varsa
tedavi edilmeli

Hastalar ameliyattan bir önceki gece
antiseptikli bir solüsyonla banyo yapmalı
veya duş alması tercih edilmeli

Ameliyat öncesi sigara kullanımının
(30 gün öncesinde) sonlandırılmalı

Ameliyat öncesinde hastanede yatış süresi
mümkün olduğunca kısa tutulmalı
• Tüm hastalarda kan glukoz düzeyinin yeterli
kontrolü sağlanmalı, özellikle preoperatif
dönemde hiperglisemi önlenmeli
◦ Hiperglisemi, birçok medikal ve cerrahi girişimde mortalite ve
morbidite artışı ile ilişkili
◦ Koroner by pass ameliyatlarında kan glukoz düzeyi yüksek
olanlarda infeksiyon riski belirgin yüksek
◦ Kardiak cerrahi uygulanan diabetik hastalarda kan şekeri,
girişimin hemen sonrasında <200mg/dL altında tutulduğunda
derin yara infeksiyonu oranı azalmakta

İnsizyon bölgesindeki kıllar ameliyat açısından bir
olumsuzluk yaratmadığı sürece temizlenmemeli

Kılların temizlenmesi gerekiyorsa bu işlem ameliyat
öncesinde yapılmalı ve kıllar elektrikli aletler
kullanılarak kesilmeli

Antiseptik cilt hazırlığına başlamadan önce insizyon
bölgesindeki deri iyice yıkanarak temizlenmeli ve
kirlerden arındırılmalı
Infect Control Hosp Epidemiol. 2014 Jun;35(6):605-27.

Cerrahi ekibin uygun cerrahi giysiler
giyinmeli

Cerrahi girişim sırasında uygun aseptik ve
cerrahi teknikler kullanılmalı

Cilt hazırlığı için uygun bir antiseptik ajan
(%10’uk povidon iyodin, %4’lük klorheksidin
glukonat, %60-95 etil alkol, veya izopropil
alkol) kullanılmalı

Klorheksidin alkol> povidon iyodin
Cerrahi ekip elemanları her vaka
öncesinde cerrahi el yıkama yapmalı


Cerrahi personel, bulaşıcı bir infeksiyon hastalığına ait
belirti ve bulguları olduğunda (akıntılı cilt lezyonu, vb.)
bu durumu amirlerine ve personel sağlığı bölümüne
haber vermeleri konusunda eğitilmeli ve bu şekilde
davranmaya özendirilmelidir

Hasta personel çalıştırılmamalı

Cerrahi ekibin tırnakları kısa kesilip takma
tırnak kullanmamalı

Hastalarda MRSA dekolonizasyonu..

Mupirosin kullanımı?
◦ Kardiyak cerrahi
◦ Ortopedik protez cerrahileri
◦ Spinal cerrahi
Standart bir Mupirosin kullanımı yok!
%2 mupirosin nazal merhem günde 2 kez, 5 gün
%2 klorheksidin ile 5 gün yıkanma
Bratzler DW .Surg Infect (Larchmt). 2013 Feb;14(1):73-156. Epub 2013 Mar 5.




S.aureus a bağlı CAİ:
%3.4 Mupirocin+klorheksidin grup
%7.7 Plasebo grup
S.aureus a bağlı derin insizyonel CAİ
Mupirocin+klorheksidin grup da 5 kat daha az…
(Bu çalışma bazal CAİ oranları yüksek ve MRSA nın endemik olmadığı
merkezlerde uygulandı)
Bode LG et al.N Engl J Med. 2010;362(1):9
MRSA oranları yüksek bölgelerde de dekolonizasyonun
avantajı tartışmalı..
Mupirosin-klorheksidin direnci de problem…
Lee AS,et al.Clin Infect Dis. 2011;52(12):1422.



Sıcaklık
20-23˚C
Rölatif
nem
%30-%60
Hava
akımı
Temiz alandan daha az
temiz alana
Ameliyat odalarında koridorlara ve Hava
değişimi
diğer komşu alanlara göre pozitif
basınç sağlanmalıdır
Hava girişi tavandan, çıkışı ise yere
yakın bir yerden olmalıdır
Ortopedik implant yerleştirilen cerrahi
girişimler ultra-temiz havaya sahip
ameliyat odalarında yapılmalıdır
(Laminer airflow)
Saatte en az üç kez
temiz hava ile değişim
Saatte en az 15 hava
değişimi

Ameliyat masası ve çevre uygun
malzemelerle temizlenmeli ve
dezenfekte edilmeli

Cerrahi malzemeler rehberlerin
önerdiği doğrultuda sterilize
edilmeli

Enfeksiyon kontrolü için ameliyathanenin veya
ameliyat odalarının girişine yapışkan paspaslar veya
kumaş örtüler konulmamalıdır

CAİ’ların önlenmesi için galoş giyilmesine gerek
yoktur.

Ameliyathanede rutin ortam kültürleri alınmasına
gerek yoktur

İntravasküler aletlerin, spinal ve epidural anestezi
kateterlerinin yerleştirilmesi veya intravenöz ilaçların
hazırlanması ve uygulanması sırasında asepsi
prensiplerine uyulmalıdır

Steril malzemelerin paketleri/bohçaları kullanımdan
hemen önce açılmalı ve kullanım öncesinde paket/bohça
üzerindeki maruziyet indikatörü ve paket/bohça içindeki
integratör veya çok parametreli indikatör kontrol
edilmelidir.
◦ Sterilitesi, konusunda şüpheye düşülen malzemeler
kullanılmamalıdır.


Primer olarak kapatılmış bir insizyon ameliyat
sonrasında 24-48 saat süreyle steril bir örtü ile kapalı
tutulmalıdır.
Pansumandan ve yara ile her türlü temastan önce ve
sonra el hijyeni sağlanmalıdır.

İntraoperatif ve bazı prosedürlerde erken
postoperatif dönemde en az %50 fraction of
inspired oxygen

CAİ için sürveyans uygulamak

İnfeksiyon oranlarını cerrahlara geri bildirim
yapmak
Sürveyans programı ile CAİ oranları %32 azaldı
MangramA. Inf ControlHospEpidemiol1999;20(247)
Taburcu olan hastalarda ve poliklinik
sürveyansında standardizasyon YOK!
• Ayaktan cerrahi girişim sayılarında artış
•
Postoperatif dönemde kısa zamanda taburculuk




Her biri tek tek uygulandığında etkin olduğu gösterilmiş
uygulamaların birarada (grup) uygulandığında hasta
bakımında çok daha iyi sonuçlar alınması
Her bir bundle elemanının bilimsel verilere
dayanıyor olması
Bundle elemanlarının uygulanıp uygulanmama
cevabının EVET/HAYIR olması
HEP ya da HİÇ yaklaşımı!
CDC/The Institute for Healthcare
Improvement and the Surgical Care
Improvement Project
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Profilaktik antibiyotiğin cerrahi insizyondan 1 saat önce
uygulanması
Cerrahi profilaksi için uygun antibiyotiğin seçilmesi
Profilaktik antibiyotiğin operasyondan sonra 24 saat
içinde kesilmesi (Kardiak cerrahi için 48 saat)
Kardiak cerrahi için serum glikoz takibi
Cerrahi alandaki kıl temizliğinin uygun şekilde yapılması
Perioperatif vücut ısısının normotermik olması
Post-op 1. veya 2. günde üriner kateterin
çıkarılması
Bratzler DW. Clin Infect Dis. 2006;43(3):322.






44 hastanede 35,543 cerrahi girişim (National Surgical
Infection Prevention Collaborative üyesi olarak)
1 yıl
Uygun antimikrobiyal ajan ile uygun zamanda uygun süre
profilaksi
Normotermi
Oksijenizasyon
Glisemi
Uygun kıl temizliği
CAİ oranı 3 ayda %2.3 den %1.7 ye %27 oranda azaldı
Dellinger EP, et al. Am J Surg. 2005;190(1):9.
Amaç: The Surgical Care Improvement Project (SCIP)
in CAİ önleme paketinde bulunan 6 infeksiyon kontrol
önlemlerinin CAİ oranlarına etkisi
• 400,000 den fazla cerrahi hasta
• En az 2 CAİ önlemi uygulandığında daha düşük CAİ oranları izlendi
Stulberg JJ,et al. JAMA. 2010;303(24):2479.
PLoS ONE, 2013; 8(8): e71566.
Amaç: Damar cerrahisinde bundle uygulamasının CAİ gelişimine etkileri
2009-2011 arasında, Dutch hospital patient safety program (DHPSP) CAİ önlem bundle ı
oluşturdu
Bundle elementleri: 1. Perioperatif normotermi
2. Cerrahi girişim öncesi kılların temizlenmesi
3. Perioperatif antibiyotik profilaksisi
4. Ameliyathane de disiplin oluşturulması
Sonuçlar: Bundle a uyum 2009 da %10 iken 2011 de %60 a çıktı
Bundle uygulamasına geçildikten sonra 2 . Yılın sonunda CAİ oranları %51
oranında azaldı
Vasküler CAİ larını önlemede
bundle uygulamaları çok maliyet
getirmeyen ve etkili bir yöntem
Cerrahi Antimikrobiyal Profilaksi CAİ nı
azaltmak için GEREKLİ!
AMA
TEK BAŞINA YETERLİ DEĞİL!
TEŞEKKÜRLER…