31-44 YaslŬda agiya yaklasim

Transkript

DERLEME/REVIEW
Akad Geriatri 2009; 1: 31-44
Yafll›da A¤r›ya Yaklafl›m
Approach to Pain in the Elderly
Gülistan Bahat Öztürk, M. Akif Karan
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Geriatri Bilim Dal›, ‹stanbul, Türkiye.
ÖZET
A¤r› yafll›larda en s›k ifade edilen semptomdur. Akut a¤r› s›kl›¤› yaflla de¤iflmez, kronik a¤r› ise, yafll›da yafllanma ile a¤r› alg›s›n›
azalt›c› yönde de¤ifliklikler olmas›na ra¤men, gençlerden çok daha s›kt›r. Bu art›fltan özellikle kas-iskelet sistemi a¤r›lar›,
nöropatik a¤r›lar ve kanserler sorumludur. Buna ra¤men yafll›da a¤r› ço¤u zaman yetersiz de¤erlendirilir ve yetersiz tedavi edilir.
Herhangi bir sa¤l›k kurulufluna baflvuran her yafll› “kronik a¤r›” varl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Günlük yaflam aktivitelerini ve/veya yaflam kalitesini etkileyen her a¤r› patolojik kabul edilmeli ve tedavi edilmelidir. Yafll›da a¤r› tedavisinde amaç her
zaman a¤r›n›n tamamen kesilmesi de¤il, günlük yaflam aktivitelerini ve yaflam kalitesini iyilefltirecek düzeyde a¤r›n›n
azalt›lmas›d›r. Tedavide ilaç d›fl› tedavi, ilaç tedavisi ve anestetik/invaziv giriflimlerden faydalan›labilir. ‹laç tedavisine ihtiyaç
duyuldu¤unda, mümkün olan her zaman ilaç d›fl› tedavi ile kombine edilmelidir. ‹laç ile tedavide, yafll›l›k nedeniyle organizmada
meydana gelen de¤ifliklikler göz önüne al›nmal›, yafll›lar›n ilaç yan etkilerine ve ilaç etkileflimlerine daha duyarl› olduklar› hat›rda
tutulmal›d›r. ‹laçlar, mümkün olan en düflük dozlarda bafllanmal› ve ihtiyaç halinde yavafl yavafl titre edilerek doz art›r›m›
yap›lmal›d›r. Genellikle tedavide Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün önerdi¤i basamak sistemi tercih edilmektedir. Asetaminofen yafll›da
en güvenilir ve hafif-orta fliddetteki a¤r›n›n tedavisinde en çok önerilen ilaçt›r. Metamizolün de asetaminofen gibi gastrointestinal sisteme ve trombositlere etkileri yoktur ve yafll› hastalarda da yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Analjezik gücü di¤er opiyoid
d›fl› analjeziklere göre daha yüksektir. Steroid d›fl› antiinflamatuvar ilaçlar orta-fliddetli a¤r›larda kullan›labilir ancak s›k ve ciddi
yan etki potansiyelleri nedeniyle yüksek dozlarda ve/veya uzun süreli kullan›mlar›ndan kaç›n›lmal›d›r. Opiyoid ilaçlar, her tür
a¤r›ya etkilidirler ve fliddetli a¤r›larda kullan›l›rlar. Yafll›lar, opiyoidlerin hem analjezik etkilerine hem de yan etkilerine daha hassast›r. En önemli yan etkileri solunum depresyonu, sedasyon, kognisyon bozukluklar›, bulant› ve konstipasyondur. Özellikle son
y›llarda yafll›larda kanser d›fl› kronik a¤r› kontrolünde daha çok önerilmeye bafllanm›fllard›r. A¤r› kontrolü sa¤lanamayan hastalarda bir sonraki ad›m anestetik ve invaziv giriflimlerin uygulanmas›d›r. Böyle durumlarda, yafll›lar bu konuda özelleflmifl a¤r›
kliniklerine yönlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Yafll›, a¤r›, yaklafl›m, de¤erlendirme, tedavi.
Gelifl Tarihi/Submission Date: 18/11/2008 - Kabul Edilifl Tarihi/Acceptation Date: 24/11/2008
31
Bahat Öztürk G, Karan MA.
ABSTRACT
Pain is the most common complained symptom in the elderly. Acute pain prevalence does not change with aging. However,
despite the changes in favor of decreased pain perception by aging, chronic pain is much more prevalent in the elderly compared
to young individuals. Musculoskeletal pains, neuropathic pain and cancers account for this increase. Despite these facts, pain in
the elderly is commonly assessed and treated inadequately. Any elderly patient presenting to any health institute should be
assessed for the presence of “chronic pain”. Any pain that interferes with the activities of daily living and/or quality of life should
be regarded as pathological pain and treated accordingly. The treatment goal of pain in the elderly is not always complete eradication of pain but decrease in pain allowing the improvement in activities of daily living and quality of life. Nonpharmacologicalpharmacological approaches and anesthetic/invasive interventions can be used for pain treatment. If there is a need for pharmacological treatment, it should be combined with nonpharmacological measures whenever possible. During pharmacological
treatment, the changes related to aging should be considered enabling increased side effects and drud-drug interactions. The
drugs should be started at the least available starting dose and shoul be titrated slowly. Generally, the stepwise guideline suggested by World Health Organisation for cancer pain is valid also for the treatment of chronic pain. Acetaminophen is the safest
and mostly preferred analgesic in treating mild-moderate pain in the elderly. Metamizole is also free of gastrointestinal and
thrombocyte related side effects. It is widely used in available countries for the pain in elderly with more intense and spasmolytic analgesic effect compared to other non-opioids. Nonsteroidal antiinflammatory drugs can be used in moderate-severe pain.
However, they should not be used in high doses and/or for a long time due to their severe side effect profile. Opioids are effective
in all pain types and used in severe pain. The elderly is more prone to both analgesic effect and side effects of opioids. The most
important side effects of opioids are respiratory depression, sedation, cognitive problems, emesis and constipation. Recently, they
are being more suggested for the treatment of chronic non cancer pain in the elderly. If the pain is not controlled with these measures, the next step is the use of anesthetic/invasive modalities. In these cases, the elderly should be referred to centers specialized on pain.
Key Words: Elderly, pain, approach, assessment, treatment.
Ortalama yaflam süresinin art›fl›na paralel olarak,
tüm dünyada yafl da¤›l›m› yafll› nüfus lehine de¤iflmektedir. Geliflmifl ülkelerde, 2002 y›l›nda %17.5 olan 65
yafl üstü birey oran›n›n 2050 y›l›nda %36.3’e ç›kmas›,
80 yafl üstü bireylerin ise 3 kat›na ç›kmas› beklenmektedir (1). Buna ra¤men hala yafll› birey sa¤l›¤› iliflkili konular daha fazla ihmale u¤ramaktad›r. Yafll›lar, yafla
ba¤l› vücut sistemlerinde ortaya ç›kan fizyolojik de¤ifliklikler, yaflla s›kl›¤› artan komorbiditeler ve ço¤ul ilaç
kullan›m› nedeniyle, yafll› olmayan bireylerden daha
çok hastalanmaya, hastal›klar›n al›fl›lagelen semptomlar yerine tipik olmayan semptomlarla prezentasyonuna ve ilaç-ilaç etkileflimlerine meyilli, tedavi yan etkilerine daha duyarl›d›r. Bu nedenlerle yafll› bireylerdeki
hastal›klar›n tan›, tedavi ve takipleri özel bir yaklafl›m
gerektirmektedir.
A¤r›, yafll›larda en s›k bildirilen semptom olup yafll› bireylerin yaflam kalitesini etkileyen en önemli sorunlardan biridir. Yafll›larda, gençlere göre daha s›k görülmektedir. Ancak, genellikle hekim ve bak›m verenler taraf›ndan yeterince fark edilmez ve yetersiz tedavi edilir
(2). Örne¤in; her gün a¤r› çeken 65 yafl üstü kanser hastalar›n›n 1/4’ünden fazlas› (%26) hiçbir analjezik ilaç
32
almamaktad›r (2). Tedavi edilmeyen a¤r› depresyon,
anksiyete, kognitif bozulma, sosyal izolasyon, uyku bozukluklar›, ifltah bozukluklar›, kilo kayb›, hareket bozukluklar›, fonksiyonellikte k›s›tlanma gibi yaflam kalitesini olumsuz etkileyen pek çok ek problemle sonuçlanabilir ve sa¤l›k maliyetlerinde önemli art›fllara sebep
olabilir (3,4). Örne¤in; kalça k›r›¤› olan hastalarda,
ameliyat› takip eden ciddi a¤r› veya yetersiz analjezi,
konfüzyonu art›rabilir, iyileflmeyi yavafllatabilir, ambulasyon ve fonksiyonlar› bozabilir (5,6). Kronik a¤r›s›
olan yafll›lar sa¤l›k durumlar›n› daha kötü olarak tan›mlar ve a¤r›s›z yafll›lara göre sa¤l›k hizmetini daha
fazla kullan›rlar (7,8). A¤r› tedavisi, a¤r›ya sekonder
geliflmifl yukar›daki bozukluklar›n tedavisine ve tedavi
maliyetlerinin azalmas›na da katk› sa¤lar. Tüm bu nedenlerle Amerikan Geriatri Derne¤i taraf›ndan 1998 ve
2001 y›llar›nda yafll›da a¤r›n›n tedavisi konusunda rehberler yay›nlanm›fl, Uluslararas› A¤r› Çal›flma Birli¤i
[International Association of Study for Pain (IASP)]
2006-2007 y›l› global kampanyas›n› yafll›larda a¤r›ya
ay›rm›flt›r (9-11).
Bu derlemede, a¤r› konusu irdelenmifl, yafll› bireylerdeki a¤r› prevalans›, a¤r› çeflitleri, a¤r› bölgeleri, a¤-
r› de¤erlendirmesi ve a¤r› tedavisi özetlenerek, bu yafl
grubuna özgün dikkat edilmesi gereken noktalar vurgulanm›flt›r.
YAfiLILARDA A⁄RI PREVALANSI, A⁄RI
ÇEfi‹TLER‹ ve A⁄RI BÖLGELER‹
A¤r›, yafll›larda en s›k bildirilen semptomdur (12).
Akut a¤r› muhtemelen tüm yafl gruplar›nda benzer
oranlarda görülmektedir. Kronik a¤r› ise, 65-70 yafl›na
kadar artarak zirve yapar ve 70-75 yafl›nda platoya
ulafl›r (13-16). Daha ileri yafl gruplar›nda ise (75-84 yafl
ve 85+ yafl) azal›r (17,18).
Yafll›larda a¤r› bildiriminin azalmas› ancak hafif ve
orta fliddetteki a¤r›larda geçerlidir. Yafll›larda, a¤r› genellikle orta-ileri fliddettedir, y›llarca devam eder, multifokal ve multifaktöriyel olmaya meyillidir (15). fiiddetli
a¤r›lar, yafll›da da gençlerde oldu¤u gibi ifade edilir (19).
mazken, bu oran gençlerde sadece %5’tir (32). De¤iflik
malignitelere efllik eden viseral a¤r›lar›n da yine yafll›larda gençlere nazaran daha düflük fliddette oldu¤u bildirilmifltir (33). Bu nedenle yafll›larla ilgilenen klinisyenlerin, bu gibi patolojiler aç›s›ndan flüphe efli¤i daha
düflük olmal›d›r. S›rt a¤r›lar› konusunda ise art›fl ve
azalma konusunda bir fikir birli¤i yoktur (23).
Yafll›larda kronik a¤r›ya sebep olan patolojiler s›kl›kla flunlard›r: Osteoartrit, spinal kanal darl›¤›, miyofasiyal a¤r›, fibromiyalji, postherpetik nevralji, poststroke a¤r› (inme sonras› a¤r› sendromu), diyabetik periferik nöropati ve kanserler. Genellikle kronik a¤r›ya sebep olan birden fazla klinik tan› vard›r (34).
A¤r› Prevalans›nda Yafl ile ‹liflkili
De¤iflikliklerin Sebebi
Kronik a¤r›, toplumda yaflayan yafll›lar›n %50’sinden fazlas›n›, bak›mevlerinde yaflayan yafll›lar›n ise
%80’inden fazlas›n› etkilemektedir (20,21). Bir çal›flmada, hastaneye baflvuran yafll›lar›n %45.8’inin a¤r›dan flikayetçi oldu¤u bildirilmifltir (22).
Ço¤u hastal›¤›n prevalans› yafllanma ile artar. Her
hastal›k a¤r›l› olmasa da, yafl ile artan hastal›k prevalans›, yafl ile a¤r› prevalans›n›n artmas›na sebep olan ana
etmendir. Altm›fl befl yafl›ndan sonra a¤r› prevalans›nda
art›fl olmamas›n›n ve hatta 75 yafl›ndan sonra azalma olmas›n›n sebepleri konusunda de¤iflik görüfller vard›r.
Yafll›larda s›kl›kla eklemlerde, bacaklarda ve ayaklarda kronik a¤r› vard›r (23). Eklem a¤r›s› prevalans›
65 yafl üstü bireylerde genç eriflkinlere göre 2 kat fazlad›r. Ayak ve bacak a¤r›s› s›kl›klar› da artan yafl ile
paralel olarak artar. Santral poststroke (inme sonras›)
a¤r› ve postherpetik nevralji de yafllanma ile artar. Ancak, baz› di¤er bölge a¤r›lar› gençlere göre daha düflük
s›kl›ktad›r. Bafl a¤r›s› prevalans›, 45-50 yafl›ndaki zirve
prevalans› takiben yafllanma ile azal›r (16,24-27).
Yüz/dental a¤r›, kar›n/mide a¤r›s› s›kl›klar› da yafllanma ile azal›r (26). ‹skemik gö¤üs a¤r›s› prevalans› muhtemelen orta yafllar›n son döneminde zirveye ulafl›r.
Ancak sonra, gö¤üs a¤r›s›na sebep olan iskemik kalpdamar hastal›klar›ndan kaynaklanan yüksek mortalitenin devam etmesine ra¤men, yafllanma ile azal›r
(16,24,28). Hem sessiz iskemi, hem de a¤r›s›z miyokard
infarktüsü artan yaflla daha s›k görülür (29). Retrospektif çal›flmalara göre, 65 yafl›n üstündeki bireylerde
kalp krizlerinin 1/3’ü veya daha fazlas› sessiz veya a¤r›s›z olmaktad›r (30). Aterosklerozdaki art›fla ra¤men iç
organlar›n iskemisinden kaynaklanan a¤r›da bu art›fla
paralel bir art›fl olmaz. Asl›nda genel olarak akut tüm
viseral a¤r›lar›n (pnömotoraks, intestinal obstrüksiyon,
peptik ülser ve peritonit) gibi fliddeti yafll›larda azalm›flt›r (31). Apandisiti olan yafll›lar›n %45’inde prezantasyon semptomu olarak sa¤ alt kadran a¤r›s› bulun-
Sinir sisteminin nosiseptif fonksiyonunda yafllanma
ile bozukluklar oluflur. Bu durum yafll›larda a¤r› duyarl›l›¤›nda azalma ile sonuçlanabilir. Böylelikle artan a¤r›
sebebi ile azalan a¤r› alg›s› aras›nda denge oluflur, takiben a¤r› alg›s›ndaki azalma a¤r›ya sebep olan patolojilerdeki art›fl›n önüne geçer. Pek çok çal›flmada, artan
yafl ile a¤r› duyarl›l›¤›nda progresif bir azalma oldu¤u
gösterilmifltir. Özellikle baz› viseral hastal›klara ba¤l›
a¤r›da (anjina pektoris, akut intraabdominal infeksiyonlar gibi) yafllanma ile azalma oldu¤u gösterilmifltir. Egzersiz iliflkili iskemiye ba¤l› miyokard a¤r›s›n›n yafllanma ile azald›¤›n›n gösterilmesi yafllanma ile iskemik a¤r› alg›s›nda azalma oldu¤u tezini desteklemektedir (35).
Yafllanma ile oluflan anatomik ve nörokimyasal de¤ifliklikler, a¤r› alg›s›n› de¤ifltirebilir. Duysal de¤ifliklikler Pacini korpüsküllerinin, Meissner ve Merkel disklerinin say›lar›nda azalmadan kaynaklan›r. Yafllanma ile serbest
sinir uçlar›n›n say›s›nda azalma olmaz. Periferik ve
santral sinir sistemi (SSS)’nin nosiseptif yolaklar›nda
yaflla iliflkili de¤iflikliklere dair s›n›rl› say›da kan›t vard›r. Yafll› bireylerde miyelinli ve miyelinsiz sinir liflerinin
yo¤unlu¤unda azalma oldu¤u, miyelinli liflerin iletim h›z›n›n yavafllad›¤›, periferik duysal sinirlerin “latency”
periyodunda uzama oldu¤u bildirilmifltir (36,37,46).
SSS’de ise korteks, orta beyin ve beyin sap›nda nöron
say›s› azalm›flt›r. A¤r›l› input’a cevaben kortikal akti-
33
vasyonun azald›¤›, a¤r› bilgisinin kognitif sürecinde yafla ba¤l› yavafllama oldu¤u düflünülmektedir. Nosiseptörlerin yo¤unlu¤unda azalma olmas›, A-delta lif fonksiyonunda bozulma, serotonin metabolizmas›nda de¤ifliklik, spinal opiyoid d›fl› analjezik yolaklar›nda art›fl ve
nitrik oksite nöronal cevapl›l›kta azalma olmas› da muhtemel etkili mekanizmalar› aras›ndad›r (31,38). Yine,
yafll›larda a¤r› persepsiyonunda azalma ile gidebilen diyabet ve hipertansiyon gibi t›bbi durumlar›n daha yüksek prevalanslarda olmas› da, yaflla viseral a¤r› duyarl›l›¤›ndaki azalmaya yol açar (39,40).
Kanser ve k›r›klar gibi oldukça ac› veren a¤r› durumlar›, k›sa süreli olduklar›ndan, genellikle kesitsel
a¤r› prevalans› çal›flmalar›nda bildirilmez. Bu da, yafll›da a¤r› prevalans›n›n oldu¤undan az saptanmas›na
katk›da bulunabilir (23).
A¤r›, duysal bir uyar› veya sinirsel bir hasara ba¤l›
olarak ortaya ç›kar, ancak hissedilen a¤r›n›n derecesi kiflinin haf›zas›na, beklentilerine ve duygusal yap›s›na göre de¤ifliklikler gösterir. Bu nedenlerle, yafll› birey, efl veya yak›n arkadafllar›n kayb›, efllik eden hastal›klar›n sebep oldu¤u fonksiyonel ba¤›ms›zl›kta k›s›tlanma ve yüksek morbidite, yafll›larda daha s›k görülen depresyon ve
demans gibi hastal›klar nedeniyle, a¤r› semptomunu yeterince önemsemiyor ya da ay›rd›na varamayarak a¤r›
bildiriminde bulunmuyor olabilir. Yafll› bireylerin daha
sab›rl› olduklar›na dair genel bir kan› da vard›r (41). Bunlar›n yan› s›ra yafll›lar ve yafll›ya bak›m verenler, a¤r›
semptomunu, yafllanmaya efllik edebilen di¤er pek çok
patolojik durumlarda oldu¤u gibi (unutkanl›k, idrar kaç›rma, görmede azalma, sosyal izolasyon vb.) yafllanman›n do¤al bir parças› olarak kabul edip, a¤r› yak›nmas›n› ifade etmiyor da olabilirler (42). A¤r› tedavisi ile ilgili
yanl›fl inan›fllar, standart a¤r› skalalar›n›n yafll›larda kullan›mlar›ndaki zorluk ve a¤r› ifadesinde yanl›fll›k (a¤r›
yerine ac›ma gibi) gibi faktörler de yafll›larda a¤r› prevalans›n›n düflük saptanmas›na sebep olabilir.
YAfiLILARDA A⁄RININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Sa¤l›k kurulufllar›na baflvuran tüm yafll›lar, ilk baflvuru esnas›nda, kronik a¤r› varl›¤› aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir. Fiziksel fonksiyon, psikolojik fonksiyon veya yaflam kalitesinin di¤er yönleri üzerine etkisi olan
her kronik a¤r› anlaml› bir sorun kabul edilmelidir (4).
Etkin bir a¤r› tedavisi için, a¤r› de¤erlendirilmesi kapsaml› yap›lmal› ve gerekli aral›klarla tekrarlanmal›d›r.
Akut a¤r› genellikle bir hastal›k veya yaralanman›n
semptomu iken, kronik ve rekürren a¤r› bafll› bafl›na öz-
34
gün bir sa¤l›k problemi-hastal›k say›lmal›d›r. Kronik
a¤r› asla yafll›l›¤›n do¤al bir parças› de¤ildir. Yafll›da
kronik a¤r› sebebi olarak fiziksel patoloji ve/veya psikopatoloji mutlaka vard›r (27). Bununla birlikte, kronik
a¤r›ya sebep olan faktör her zaman saptanamasa veya
ortadan kald›r›lamasa da (osteoartrit gibi), a¤r›n›n kendisi tedavi edilebilen bir durumdur (43).
A¤r›n›n do¤ru flekilde de¤erlendirilmesi, a¤r› kayna¤›n›n saptanmas› ve en uygun tedavinin planlanmas›
için gereklidir. Gençlerde de oldu¤u gibi a¤r›n›n tipini
saptamak, klinisyenin uygun tedaviyi seçmesi ve prognozu öngörmesinde yard›mc› olabilir. ‹ki çeflit a¤r› vard›r; nosiseptif a¤r›, nöropatik a¤r›. Nosiseptif a¤r›, a¤r›
reseptörlerin uyar›lmas› sonucu oluflur. Viseral veya somatik natürde olabilir, doku hasarlanmas› veya inflamasyonu sonucu oluflur. Genellikle yayg›n olarak kullan›lan klasik analjeziklere cevap verir. Nöropatik a¤r› ise
periferik veya SSS patolojisinden kaynaklan›r. Genellikle klasik a¤r› kesicilere de¤il, antidepresan ve antikonvülzan gibi klasik olmayan a¤r› kesicilere cevap verir.
A¤r› subjektif bir semptomdur, a¤r›n›n miktar›n› veya karakterini (tipini) tayin etmemize yarayacak biyolojik bir belirteç veya baflka bir ölçüm metodu yoktur. Bu
nedenle, her yafl grubunda oldu¤u gibi, yafll›larda da,
a¤r› de¤erlendirmesinde ba¤l› oldu¤umuz faktör hastan›n kendi ifadesidir (t›bbi hikaye) (44). Ancak, yafll› bireyler s›kl›kla a¤r›y› oldu¤undan az bildirmeye meyillidir. Öte yandan yafll›da var olabilen di¤er t›bbi problemler ve semptomlar de¤erlendirmeyi daha da güçlefltirebilir. Örne¤in; kognitif bozukluk, hem hastan›n daha
ilk baflta a¤r›dan yak›nmas›n› (a¤r›y› ifadesini) hem de
hekimin anamnez alma ve fizik muayene esnas›nda sordu¤u sorulara koopere olmas›n› engelleyebilir. Bu gibi
durumlarda bak›m verenler hekime yard›mc› olabilir,
ancak bu yaklafl›m›n geçerlili¤i belirsizdir (45). Di¤er k›s›tlay›c› faktörler de de¤erlendirmeyi engelleyebilir (örn.
görsel ve iflitsel problemler nedeniyle hasta ile diyalog
kurulamaz ve skalalar kullan›lamaz).
Her semptomda oldu¤u gibi a¤r› de¤erlendirmesinin ilk aflamas› iyi bir anamnez al›nmas›d›r. A¤r›n›n “ne
zaman bafllad›¤›”, “nerede oldu¤u”, “hastan›n a¤r›y›
nas›l tan›mlad›¤›”, “yay›l›m›n›n olup olmad›¤›”, “art›ran ve azaltan faktörlerin ne oldu¤u”, “fliddeti, niteli¤i,
zaman ve durumlara göre de¤iflimleri”, “yaflama etkileri”, “a¤r› ile bafl etme yöntemleri” ve “daha önce analjezik amaçl› tedavi ald›ysa, bunlardan fayda görüp görmedi¤i” ö¤renilmelidir (46). Öte yandan hastan›n a¤r›
amaçl› olmasa da kulland›¤› tüm ilaçlar ö¤renilmelidir,
çünkü ilaçlar hastadaki mevcut a¤r›s›n›n sebebi olabilir (örn. iskemik kalp hastal›¤› nedeni ile kullan›lmakta
olan aspirinin veya osteoartrit nedeniyle kullan›lmakta
olan nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹)’›n epigastrik dispeptik a¤r› yapmas› gibi). A¤r› skalalar›, a¤r›y› kategorize etmeye ve miktar›n› saptamaya yard›mc› olur. Çok say›da a¤r› skalas› olmakla birlikte bunlar›n geriatrik popülasyonda kullan›m› konusundaki veriler k›s›tl›d›r. Hem tek boyutlu (sadece a¤r›y› de¤erlendiren) hem de çok boyutlu (a¤r›n›n yan› s›ra a¤r›n›n günlük yaflam aktivitelerine, ruhsal duruma etkilerini de
de¤erlendiren) a¤r› skalalar› geriatrik popülasyonda
yararl› olabilir. Geriatrik A¤r› Ölçümü, çok boyutlu a¤r› skalalar›n›n yafll›larda geçerlili¤i ve güvenilirli¤inin
de¤erlendirilmesi için gelifltirilmifltir. A¤r›n›n günlük
yaflam aktivitelerine etkisini de güvenilir flekilde de¤erlendirir (47). Ancak, belirgin fiziksel veya kognitif k›s›tlamalar› olan hastalarda, muhtemelen a¤r› d›fl›nda
günlük yaflam aktivitelerini ve ruhsal durumunu etkileyen baflka problemler de oldu¤undan, tek boyutlu a¤r›
skalalar› daha yard›mc›d›r (46). Burada önemli olan
nokta, hastada a¤r› de¤erlendirmesinde skala kullan›lacak ise, kullan›lan skalan›n söz konusu hasta için uygun bir skala olmas› ve takip eden vizitlerde de¤erlendirmenin ayn› skala kullan›larak devam etmesi gerekti¤idir. A¤r› skalalar›n›n kullan›m› kolayd›r ve hastan›n
ifadesine dayan›r. Görsel analog skalalar›nda, de¤iflik
a¤r› seviyelerini temsilen, de¤iflik yüzler, rakamlar veya renkler kullan›lmaktad›r. Hastan›n kendi ifadesine
dayanan a¤r› de¤erlendirme araçlar›n›n (örn. sözel tan›mlay›c› skalalar, rakamsal skalalar, yüz skalalar›)
yafll›larda kullan›mlar› için geçerlilik ve güvenilirlikleri
kan›tlanm›flt›r (48,49). A¤r› günlükleri yafll›da da yararl› olabilir. A¤r›ya odaklanarak a¤r› alg›s›n›n art›r›lmas›n›n önüne geçilmesi için, a¤r›l› dönemler bir kez belirlendikten sonra, yafll›n›n düzenli olarak belirli aral›klarla a¤r›s› olup olmad›¤›n› de¤il, a¤r› hissetti¤i dönemlerde not etmesi istenebilir (10).
A¤r› ile ilgili (dini-manevi) inan›fl ve davran›fllar, di¤er t›bbi hastal›klar ortaya konulmal›, kognitif fonksiyonlar de¤erlendirilmelidir. Varsa, a¤r› nedeniyle oluflan fonksiyonel k›s›tlamalar ve a¤r›n›n psikolojik etkileri de yafll›da a¤r› de¤erlendirilmesinde mutlaka göz
önünde bulundurulmal› ve not edilmelidir. A¤r› tedavisinde erken dönemde depresyonun kontrolü a¤r› tedavisini çok olumlu etkileyebilir. Depresyonun efllik etti¤i
yafll›larda, depresyon yeterli tedavi edilmezse a¤r› te-
davisi için uygulanan yaklafl›mlar›n baflar›l› olmas› zordur (10). Bunlar›n yan› s›ra a¤r›ya efllik eden anksiyete,
yafll›n›n a¤r›dan sekonder kazan›mlar› olup olmad›¤›
(ziyaretlerine daha çok insan gelmesi gibi), yafll›n›n a¤r›ya odaklan›p odaklanmad›¤› da de¤erlendirmede göz
önüne al›nmal›d›r (10).
Duysal kay›plar› olan (görsel veya iflitsel), kognitif
bozuklu¤u olanlar gibi özel gruplarda a¤r› de¤erlendirilmesi özellikle daha zordur. Bu nedenle bu grup yafll›lar, a¤r›n›n yetersiz tedavisi aç›s›ndan risk alt›ndad›r.
Benzer patolojiye sahip benzer yafllardaki bireylerden
daha az miktarda analjezik ald›klar› gösterilmifltir
(50,51). Kognitif problemi olan yafll›larda bu flekilde
hastan›n ifadesine dayanan bir de¤erlendirme yeterince güvenilir olmayabilir. Bununla birlikte kognitif bozuklu¤u olan fakat sözel iletiflimi korunmufl yafll›larda,
görsel-iflitsel bozukluklar› olan yafll›larda, uygun yaklafl›mlarla, a¤r› de¤erlendirilmesi tek boyutlu ve çok boyutlu a¤r› skalalar› yard›m›yla baflar›labilir (örn. görsel
bozuklu¤u olan hastada rakamsal olarak a¤r›n›n fliddetinin puanlamas› istenerek, iflitsel problemi olan hastalarda görsel skalalar kullanarak). Hafif-orta kognitif
bozuklu¤u olan yafll›lar›n ço¤u a¤r›y› güvenilir olarak
bildirebilir (7,8). Demansl› ço¤u hasta bu gibi skalalar›
uygun olarak kullanabilir, ancak a¤r›n›n olup olmad›¤›n›n hastaya sorulmas› gerekebilir (52). A¤r›lar›n› sözel
olarak ifade edemeyen bireylerde, özellikle demansl›
yafll›larda, a¤r›, sözel olarak “buras› a¤r›yor” olarak
de¤il, davran›flsal semptomlar: ajitasyon, inlemeler, deliryum, fonksiyonel k›s›tl›l›k, mobilite azalmas›, a¤r›l› ac› çeken- mutsuz yüz ifadeleri ile ifade edilebilir. Bu
durumlarda a¤r›n›n bu gibi sözel olmayan belirteçleri
temel al›narak a¤r› de¤erlendirilmelidir.
Ayr›nt›l› t›bbi hikayeyi, ayr›nt›l› ve kapsaml› fizik
muayene izlemelidir. Fizik muayene a¤r› ifade edilen
bölgenin yan› s›ra, kas iskelet sistemini ve SSS’yi de
içermeli, gerek duyuluyorsa psikiyatrik ve kognitif muayene derinlefltirilmelidir. Yafll›da s›kl›kla kronik a¤r›ya
katk›da bulunan birden fazla patoloji vard›r (45,48). Öte
yandan yafll›da tesadüfi patolojilerin s›k oldu¤u da bilinmelidir (örn. semptomlar olmaks›z›n olan radyolojik osteoasstrit gibi). Bu nedenle ek tan›sal testler, hikaye ve
fizik muayenede elde elden bulgulara göre istenmelidir.
Bu yafl grubunda, azalan fizyolojik rezerv ve efllik
eden komorbiditeler nedeniyle atipik a¤r› prezentasyonunda da art›fl vard›r (örn. kalp krizine ba¤l› a¤r› nedeniyle demansl› hastada deliryum geliflmesi gibi) (21). Yi-
35
ne yafll›larda a¤r›l› stimulusa duyarl›l›kta azalma vard›r. Ancak yafll›larda görülen a¤r›ya duyarl›l›kta azalma, yafll›lar a¤r› çektiklerini bildirdiklerinde, daha az
a¤r› duyduklar› anlam›na gelmez. Tam tersine, a¤r› bildirdiklerinde, a¤r›ya sebep olan patolojinin, ayn› derecede a¤r› bildiren genç bireylere göre daha ciddi bir seviyede oldu¤u anlam›na gelebilir (53,54).
YAfiLILARDA A⁄RININ TEDAV‹S‹
Yafll›da a¤r›n›n tedavisini zorlaflt›ran ana faktörler
Tablo 1’de gösterilmifltir (55).
Persistan a¤r› yafll› popülasyonda daha s›k görülmesine ra¤men, a¤r› tedavisi çal›flmalar›n›n ço¤unlu¤u
genç eriflkin popülasyonda yap›lm›flt›r. Bu nedenle
yayg›n olarak kullan›lan ve kabul edilen tedavi yaklafl›mlar›n›n yafll›da geçerli oldu¤una dair bilimsel kan›tlar k›s›tl›d›r (56). Bununla birlikte, uygun yaklafl›mla,
yafll›lar›n %90’›ndan fazlas›nda a¤r› kontrol alt›na al›nabilir (46,57).
Fonksiyonel durumu veya yaflam kalitesini etkileyen her a¤r› tedavi edilmelidir (9). Yafll›da a¤r› tedavisinde amaç her zaman a¤r›n›n tamamen kesilmesi de¤il, günlük yaflam aktivitelerini ve yaflam kalitesini iyilefltirecek düzeyde a¤r›n›n azalt›lmas›d›r. Yafll›larda,
persistan a¤r›n›n tedavisinde, her hasta için bireysel tedavi planlanmal›d›r. fiunu unutmamak gerekir ki, tüm
yafll› bireyler ayn› de¤ildir. Ayn› kronolojik yaflta olan
bireyler aras›nda, fizyolojik, psikolojik ve fonksiyonel
kapasite yönünden belirgin bir heterojenite vard›r (58).
Demansl› yafll› bireylerde a¤r›n›n s›kl›kla yetersiz
tedavi edildi¤i bilinmelidir (59). Bu grupta, a¤r› tedavisine yönelik giriflimlerin daha yüksek risk/fayda oran›
oldu¤undan, proaktif ancak ihtiyatl› flekilde agresif tedavi yaklafl›m› uygulanmal›d›r (4).
Altta yatan neden ilk de¤erlendirme s›ras›nda araflt›r›lmal› ve e¤er mümkünse tedavi edilmelidir (60). Altta yatan sorunun tedavisinin mümkün olmad›¤› durumlarda farmakalojik ve farmakolojik olmayan tedavi yöntemleri, minimum invaziv giriflimler, cerrahi giriflimler
ve psikiyatrik tedavi alternatifleri göz önünde bulundurulmal› ve gerekirse kombine edilmelidir. ‹laç d›fl› stratejiler tek bafl›na veya uygun bir analjezik ilaç ile kombine olarak uygulanabilir. En baflar›l› tedavi yaklafl›mlar› farmakolojik ve farmakolojik olmayan terapilerin
kombinasyonu ile elde edilir (61). Çünkü, yafll› hastalar›n ço¤u opiyoidler, antiinflamatuvar ilaçlar ve trisiklik
antidepresanlar gibi a¤r› tedavisinde adjuvan ilaçlar›
gençlere göre daha az tolere ederler. Bu tedaviler yafll›larda genellikle sedasyon ve konfüzyon ile sonuçlan›r.
Bu nedenle farmakolojik tedavi d›fl›ndaki tedavi stratejilerinden yararlanmak yafll›larda özellikle önemlidir.
Kronik a¤r›n›n tedavisinde her durumda ilaç tedavisi-
Tablo 1. Yafll›da a¤r›n›n tedavisini zorlaflt›ran ana faktörler
• Yafll› ve bak›m verenlerce a¤r›n›n yafllanman›n do¤al bir parças› olarak de¤erlendirilmesi
• Yafll›lar›n a¤r›y› ifade etme problemleri
- A¤r› yerine baflka tan›mlamalar›n kullan›lmas›
- Kognitif problemleri olan hastalar›n a¤r›y› ifade edememesi
- Dini-manevi inan›fllar nedeniyle a¤r› yak›nmas›ndan flikayet edilmemesi (kadercilik), sab›rl› ve iyi hasta olma iste¤i
- A¤r› skalalar›n›n kullan›lmas›nda kognitif, görsel veya duysal problemlere ba¤l› zorluk
• Yafll› bireylerin, yak›nlar›n›n ve sa¤l›k çal›flanlar›n›n a¤r› tedavisinde kullan›lan ilaçlar ve ilaç d›fl› yöntemler konusunda duyduklar› olas› korku ve çekingenlik; tedavi ile ba¤›ml›l›k korkusu
• Sa¤l›k çal›flanlar›n›n yafll›larda a¤r›y› önemsememesi, sorgulamamas› ve yafllanman›n do¤al bir parças› olarak kabul etmeleri
• Sa¤l›k çal›flanlar›n›n a¤r› tedavisi ilkeleri konusunda donan›ms›z olmalar›
• Yafll›larda ilaç etki, yan etki ve biyoyararlan›m›n› etkileyen çok say›da komorbiditenin, farmakodinamik ve farmakokinetik de¤iflikli¤in varl›¤›, böylelikle yafll›larda ilaç yan etkilerine karfl› duyarl›l›¤›n artmas›
• Opiyoid kullan›m›n› k›s›tlayan yasal düzenlemeler
• Yafll›n›n sa¤l›k kurulufluna ulaflmas›nda zorluk
• Ekonomik problemler (maliyet-geri ödeme politikalar›)
36
nin, ilaç d›fl› yaklafl›mlarla kombine edildi¤inde daha etkili oldu¤u bilinmeli ve ilaç tedavisi, rehabilitasyona
uyumu art›rmak için bir yol olarak görülmelidir (4).
YAfiLILARDA A⁄RI TEDAV‹S‹NDE
FARMAKOLOJ‹K OLMAYAN YAKLAfiIMLAR
A¤r› tedavisinde farmakolojik olmayan yaklafl›mlar
fizik tedavi, e¤itim programlar›, sosyal müdahaleler
(müzik terapisi gibi), psikolojik metotlar (gevfleme, distraksiyon, hipnoz, meditasyon, kognitif-davran›flsal tedavi) ve alternatif terapiler (akupunktur, akupressur,
aromaterapi)’dir. Ço¤unun yan etkisi oldukça azd›r.
Ancak, bu yaklafl›mlar günümüzde yeterince kullan›lmamaktad›r. Çünkü yafll› bireylerin a¤r› tedavisi yeterli düzeyde yap›lmamakta, bu gibi tedaviler onlara teklif edilmemekte, daha az say›da tedavi seçeneklerine
muhatap olmaktad›rlar (46,62). Fizik tedavide egzersiz
programlar›, yard›mc› cihazlar, TENS (transkütanöz
elektriksel sinir stimülasyonu), vibrasyon, masaj, manipülasyon, s›cak veya so¤uk uygulamalar› yap›labilir
(63,64). TENS’te elektrotlar a¤r›l› bölgeye yerlefltirilir
ve devaml› veya aral›kl› uyar›lar ile sinir stimülasyonu
yap›l›r. Nosiseptif a¤r›y› bask›lar. Özellikle kas iskelet
sistemi a¤r›lar› ve sinir kompresyonlar› nedeniyle olan
nöropatik a¤r›larda etkilidir. S›cak tatbiki endorfin sal›n›m›n› uyararak, so¤uk tatbiki ise zedelenmifl dokudan nosiseptif yolaklar› uyaran madde sal›n›m›n› engelleyerek etkili olur. E¤itim programlar› ile hastalar, a¤r› çeflitleri, a¤r› de¤erlendirmesi, ölçümü, ilaç d›fl› yöntemlerin evde uygulanmas› ve uygun analjezik ilaçlar
konular›nda e¤itilebilir. Çal›flmalar, e¤itimin tek bafl›na
a¤r› kontrolünü iyilefltirdi¤ini göstermifltir (65,66). Psikolojik terapiler dikkatin a¤r›dan uzaklaflt›r›lmas›n›
sa¤layarak a¤r› alg›s›n› azalt›r. Alternatif terapiler endorfin sal›n›m›n› art›rabilir. Sekonder kazan›m ve a¤r›ya odaklanman›n a¤r› alg›s›nda art›fla sebep oldu¤u düflünülen yafll›larda bunlara yönelik sosyal düzenlemeler
faydal› olabilir.
YAfiLILARDA A⁄RININ FARMAKOLOJ‹K
TEDAV‹S‹
Yafll›da a¤r›ya yönelik bir tedavi plan› olufltururken, yafll› bireyin almakta oldu¤u ilaçlar›n, komorbid
medikal ve psikososyal problemlerinin potansiyel ancak önemli etkilerinin fark›nda olmak gerekir. Bu nedenle analjezik seçenekleri s›n›rlanmaktad›r. Yafll›lar
taraf›ndan s›kl›kla kullan›lan analjeziklerin ve yard›mc›
(adjuvan) ilaçlar›n farmakokineti¤i ve farmakodinami¤inde yafllanma ile oluflan de¤ifliklikler, olas› yan etki-
leri, göreceli ve kesin kontrendikasyonlar›, önemli ilaçilaç etkileflimleri bilinmelidir, bunlara yönelik gere¤i
halinde doz ayarlamas› yap›lmal›d›r (3,4,67). Tüm
analjeziklerin bir tak›m yan etkileri vard›r, ancak uygun kullan›ld›klar›nda etkin ve güvenilirdirler.
Yafll›da farmakolojik tedavinin temel ilkesi analjeziklere düflük dozlarda bafllay›p yavafl titre etmektir.
A¤r›n›n tipi ve fliddeti, böbrek ve karaci¤er fonksiyonlar›, mevcut olan polifarmasi, efllik eden semptomlar,
ilaçlar›n elde edilebilirli¤i ve maliyeti analjezik seçimini etkiler.
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ)’nün kanser a¤r›s› tedavisi için önerdi¤i model kanser d›fl› kronik a¤r›da da
genel olarak kabul görmektedir (3,60). DSÖ, a¤r› tedavisinin, a¤r›n›n fliddetine göre seçilmesini ve ad›m
ad›m art›r›lmas›n› önerir. E¤er a¤r› fliddetli ise opiyoid
olmayan ajanlar denenmeden, do¤rudan opiyoid ile tedaviye bafllanmal›d›r. Bunun haricinde tedaviye önce
opiyoid d›fl› analjeziklerle bafllanmas›, ihtiyaç halinde
sonra opiyoid analjezik eklenmesi, her safhada endikasyon varl›¤›nda adjuvan (yard›mc›) ilaç eklenmesi
önerilmektedir.
Farmakolojik tedaviye her zaman en az invaziv olan
ilaç tatbik yolu ile bafllanmal›d›r. Hasta için bir kontrendikasyon yoksa öncelikle topikal ve/veya oral yol ile
ilaç uygulanmal›d›r. Oral yol en elveriflli yoldur ve nispeten kararl› kan seviyelerine ulafl›l›r. ‹laç etkisi genellikle 30 dakika-2 saat aras›nda görülür. Yutma problemi olan veya gastrointestinal sistem (G‹S)’de obstrüksiyon olan hastalarda, rektal yol s›radaki en az invaziv
yol olarak seçilmelidir. Pek çok opiyoidin rektal formülleri vard›r. Ancak rektal verilen ilaçlar›n emilimleri daha geç veya s›n›rl› olabilir (68).
Parenteral yol, h›zl› analjezi ihtiyac› olan durumlarda veya oral veya rektal uygulan›lmas›nda yüksek dozlar gereken ilaçlar›n verilmesi için kullan›l›r. ‹ntravenöz
(IV), intramusküler (IM) ve subkütan yollar kullan›labilir. En h›zl› analjezi bafllang›c› bolus enjeksiyonlarla elde edilir. Ancak, bu durumlarda toksisite de daha h›zl›
görülür ve ilac›n etkisi h›zl› kaybolur. Bu nedenle bolus
enjeksiyonlar uzun süreli a¤r› kontrolünde önerilmez.
Öte yandan tekrarlanan IM enjeksiyonlar a¤r›l›d›r. Subkütan infüzyon daha az a¤r›l›d›r ve subkütan kateter
yerinde b›rak›larak tekrarlanan enjeksiyonlar›n a¤r›s›
azalt›labilir.
Devaml› infüzyon ise daha çok tercih edilir ve a¤r›
kontrolünün devaml›l›¤›n› sa¤lar. Devaml› infüzyon için
37
hem IV hem de subkütan yollar kullan›labilir. Bu yolla
bolus enjeksiyonlar›n dezavantajlar› ortadan kalkar.
Öte yandan devaml› infüzyon s›ras›nda gerekirse bolus
enjeksiyonlar da tedaviye eklenebilir. Subkütan infüzyon 25-27 gauge kelebek i¤nelerle yap›labilir. Bu i¤neler 1 haftaya kadar yerinde b›rak›labilir. Ambulatuar
(ayaktan) hastalarda da devaml› infüzyon için kullan›labilen cihazlar mevcuttur. Subkütan infüzyon ile IV infüzyona benzer kan seviyelerine ulafl›labilir (69). Ancak
subkütan infüzyonda etkinin bafllang›c› daha yavafl,
pik etki de daha düflüktür (46). Subkütan yolda en çok
saatte 10 mL’ye kadar infüzyon yap›labilir. Bunun üzerindeki volümlerde hem infüzyon a¤r›l› olabilir hem de
emilim düzgün gerçekleflmez.
Transdermal, sublingual ve transmukozal ilaç tatbik yollar› da kullan›labilir. Fentanil ve buprenorfin
transdermal formlar› olan opiyoidlerdir. Transdermal
preparatlarla doz ayarlamas› zor olmakla birlikte etki
süresinin uzun sürmesi ve a¤r›s›z tatbikleri ile kullan›m
kolayl›¤› ve muhtemelen daha az yan etki olmas› avantajlar›na sahiplerdir. Tüm opiyoidler sublingual emilir,
ancak ilaç yeterince lipofilik de¤ilse biyoyararl›l›¤› az
olur. Sublingual preparatlar s›n›rl›d›r.
Doz Aral›klar›
Uygun etki için ilaçlar›n verilme zamanlar› önemlidir. Kronik olmayan (akut a¤r›larda) ve epizodik a¤r›larda k›sa etkili ilaçlar, a¤r› oldu¤u zaman kullan›lmal›d›r.
Devaml› a¤r›lar içinse, kararl› bir analjezik seviyesi sa¤lanmal›d›r. Bunun için ilaçlar belli aral›klarla verilmelidir. Özellikle kontrollü sal›n›ml› ilaçlar devaml› bazal bir
a¤r› kontrolünü sa¤larken, aralarda olan ani alevlenmeler için k›sa ve h›zl› etkili a¤r› kesiciler planlanmal›d›r.
‹LAÇLAR
A¤r› tedavisinde kullan›lan ilaçlar: opiyoid d›fl›
analjezikler, opiyoid analjezikler ve adjuvan (yard›mc›)
ilaçlar olarak 3 gruba ayr›labilir.
Opiyoid-D›fl› Analjezikler
Opiyoid d›fl› analjezikler; asetaminofen, aspirin,
nonsteroid (steroid d›fl›) antiinflamatuvar ilaçlar (NSA‹‹), metamizol ve tramadoldür.
Asetaminofen: Yafll›lardaki hafif-orta fliddetteki
a¤r›larda asetaminofen tercih edilmelidir. Yan etkisi
azd›r ve tolerans› iyidir. Antiinflamatuvar aktivitesi
yoktur, ancak kas iskelet sistemi a¤r›lar›nda ve osteoartrit a¤r›lar›nda etkilidir (70). NSA‹‹’lerden daha güvenlidir ve kronik a¤r›l› durumlarda rahatl›kla di¤er
38
ilaçlarla kombine edilebilir. Günde en çok 4 kez 1000
mg’a kadar kullan›l›r, bu doz geçilmemelidir (71). Afl›r›
dozda, geri dönüflsüz hepatotoksisiteye sebep olabilir.
Daha düflük dozlarda ve daha ciddi toksisite geliflebilece¤inden, alkol kullananlarda ve afl›r› doz aç›s›ndan saf
asetaminofen preparat› d›fl›nda asetaminofen içeren
kombinasyon preparat› da kullananlarda dikkatli olunmal›d›r.
NSA‹‹’ler: NSA‹‹’ler prostaglandin sentezinin güçlü
inhibitörleridir. ‹nflamasyonu azaltmalar›, do¤rudan
a¤r› persepsiyonunu azaltmalar› ve santral yoldan a¤r›
üzerine olan etkileri nedeniyle a¤r›y› azalt›rlar (72).
Klasik NSA‹‹’ler siklooksijenaz (COX) enzimi üzerinden
etkilidir; araflidonik asitten prostaglandin sentezini inhibe ederler. Bir dönem a¤r› kontrolünde klasik NSA‹‹’ler kadar etkin olan, ancak gastrik mukoza üzerinde
daha az toksik olan selektif COX2 inhibitörleri (Selekoksib, rofekoksib) kullan›mlar› klasik NSA‹‹’lere alternatif olarak önerilmiflse de bu ilaçlarla kardiyovasküler
riskte az ancak anlaml› art›fllar gözlendi¤inden piyasadan kald›r›lm›fllard›r.
NSA‹‹’ler özellikle gut, kalsiyum pirofosfat artropatisi ve romatizmal hastal›klar›n akut alevlenmeleri gibi
inflamatuvar durumlarda k›sa dönem kullan›m için uygun ilaçlard›r. Bunun yan› s›ra bafl a¤r›s›, kramp gibi
akut hafif-orta fliddette a¤r›larda kullan›labilirler. Al›flkanl›k yapma özellikleri yoktur. Oral, IV veya IM yoldan kullan›labilirler. Piyasada de¤iflik düzeyde antiinflamatuvar aktiviteleri olan çok say›da NSA‹‹ mevcuttur
(ibuprofen, naproksen, sulindak, indometasin, trilisat,
ketorolak). Yine topikal olarak kullan›labilirler, ancak
bu formlar›n›n analjezik ve antiinflamatuvar etkinli¤i
de topikal olur.
Yafll›larda, böbrek ve G‹S yan etkileri, hipertansiyon, ödem ve kanama riski nedeniyle NSA‹‹’lerin devaml› veya yüksek dozlarda kullan›mlar›ndan kaç›n›lmal›d›r (4,46). G‹S’de kanama, böbrek fonksiyonunda
bozulma ve trombosit disfonksiyonu nedeniyle kanamalar görülebilir. Misoprostol, H2 reseptör blokerleri ve
proton pompa inhibitörlerinin kullan›m› sadece G‹S üzerine yan etkilerini azaltmakta k›smen etkilidir. ‹laç etkileflimleri de problem olabilir. Potansiyel avantajlar› ise
inflamasyonda azalma, kanser ve kemik a¤r›s›nda kullan›labilirlikleri ve di¤er ilaçlara yard›mc› olarak kullan›labilmeleridir. Konstipasyon, sedasyon ve di¤er SSS yan
etkileri yoktur. Bu nedenlerle orta-fliddetli a¤r›larda tek
ajan olarak veya yard›mc› ajan olarak kullan›labilirler.
Metamizol: Metamizol 1970’li y›llarda Amerika
Birleflik Devletleri ve ço¤u Avrupa Birli¤i ülkelerinde
nadir ancak fatal bir yan etki olan agranülositoza yol
açabilme potansiyeli nedeniyle yasaklanm›flt›r. Fakat
bu etki sadece metamizole has de¤ildir, di¤er birçok
analjezikle (NSA‹‹) de agranülositoz görülebilir. Ülkemizin de dahil oldu¤u pek çok ülkede halen s›kl›kla kullan›lmaktad›r. Metamizolün de asetaminofen gibi G‹S ve
trombositlere etkileri yoktur ve yafll› hastalarda da
yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Metamizolün analjezik
gücü di¤er opiyoid d›fl› analjeziklere göre daha yüksektir ve spazmolitik etkinli¤i olan tek opiyoid d›fl› antipiretik analjeziktir. Yüksek dozda, parasetamolden daha
az toksiktir. Parenteral kullan›m›nda ani hipotansiyona
yol açabilece¤i için dikkatli olunmal›d›r (73).
Tramadol: Baz› kaynaklarda opiyoid olmayan
analjezik olarak, di¤er baz›lar›nda ise zay›f opiyoid
ajan olarak s›n›fland›r›l›r (46). Ancak hiçbir flekilde opiyod ilaç kullan›lmamas› gereken yafll›larda alternatif
olarak düflünülmemelidir. Analjezik mekanizmas› tam
olarak anlafl›lamam›flt›r. Çok düflük düzeyde mü reseptör afinitesi vard›r ve analjezik etkisinin sebebi olmaktan uzakt›r. ‹laç kötüye kullan›m› olan yafll›larda kullan›lmamal›d›r. Tolerans problemi düflüktür. On iki saatte bir 50 mg bafllang›ç dozu olarak uygundur.
Opiyoidler
Opiyoidler vücuttaki opiyoid reseptörlerle etkileflen
ilaçlara verilen isimdir. Beyinde ve omurilikte çok say›da opiyoid reseptörü vard›r. Opiyoidler opiyoid reseptörlerine agonist olarak etki ederler. Bu da a¤r› alg›s›nda azalmaya sebep olur. Patofizyolojisi ne olursa olsun
her türlü a¤r›n›n rahatlat›lmas›nda etkilidir. Opiyoidler
ileri hastal›k durumlar›ndaki a¤r›n›n kontrolünde, özellikle orta-fliddetli a¤r›larda çok yararl› ilaçlard›r (46).
Opiyoidlerin tavan a¤r› etkileri yoktur. Yafll›lar, opiyoid farmakokineti¤inde de¤iflim ve yar› ömürlerinde uzama nedeniyle, gençlerde kullan›ld›klar› dozlardan daha
düflük dozlarda rahatlama sa¤lar (74). Bu durum hem
kanser a¤r›s›nda hem de postoperatif a¤r›da geçerlidir
(75); ancak buna paralel olarak yan etkileri de yafll›da
daha kolay, daha s›k ve daha düflük dozlarda görülür.
Opiyoid kullan›m› için tek kontrendikasyon opiyoidlere karfl› olan afl›r› duyarl›l›kt›r. Gerçek afl›r› duyarl›l›kta histamin sal›n›m›na ba¤l› rafl, wheezing ve ödem
olur. Allerjiler s›kl›kla morfin türevlerine karfl› olur. Bu
durumda, boya ve koruyucu katk› maddesi içermeyen
sentetik opiyoidler kullan›labilir.
Opiyoidler yan etki olarak yafll›larda kognitif bozulma, solunum depresyonu ve konstipasyon, bulant› yapabilir. Bu yan etkiler doza ba¤›ml›d›r. Opiyoidler a¤r›
kesmek amac›yla dikkatli titre edilerek kullan›l›rsa, nadiren solunum depresyonu ve iyatrojenik ölüme sebep
olur (46). Dahas›, konstipasyon d›fl›ndaki bu yan etkilere genellikle birkaç günde tolerans geliflir ve s›kl›kla
hastalar önceki kognitif durumlar›na döner (73). Tolerans geliflene kadar hastaya araç kullanmamas› söylenmeli; hasta, düflme ve di¤er kazalara karfl› daha fazla
önlem almas› konusunda uyar›lmal›d›r. Tolerans gelifltikten sonra hasta eski aktivitelerine, a¤r› da kesildi¤i
için, daha iyi bir fonksiyonellikle dönebilir. G‹S yan etkileri de izlenmelidir. Konstipasyon, opiyoid bir ilaca
bafllan›rken mutlaka göz önünde bulundurulmas› gereken bir konudur. Hastalar s›v› al›mlar›n›n art›r›lmas›,
aktivitelerinin devam ettirilmesi ve rutin laksatif-d›flk›
yumuflat›c› ajan kullan›m› konusunda bilgilendirilmelidir. Stimülan laksatifler kullan›lacaksa, fekal t›kaç d›fllanmal›d›r. Ba¤›rsak boflal›m›n›n sa¤lanmas› için supozituarlar ve enamalar kullan›labilir. Opiyoid kullan›m›
s›ras›nda bulant› da önemli bir yan etkidir. Proklorperazin ve klorpromazin gibi antiemetikler, haloperidol ve
antihistaminikler bulant› için kullan›labilir. Ancak bu
ilaçlar›n ço¤unun hareket bozuklu¤u, deliryum, antikolinerjik yan etkiler gibi yafll›da kullan›mlar›n› k›s›tlayan
yan etkileri göz önünde bulundurulmal›d›r.
Daha önceden opiyoid almam›fl bir yafll›da opiyoid
tedavisine düflük dozda morfin ile bafllanmal›d›r. Morfinin aktif metaboliti, morfin 6-glukuronid olup karaci¤er
fonksiyonuna ba¤›ml›d›r ve renal bozuklukta birikebilir.
Opiyoid ilaç reçete etmekte olan tüm hekimlerin
opiyoid kullan›m› veya kesilmesi s›ras›nda oluflabilecek
etkileri ifade eden tolerans, “dependence” (ba¤l›l›k) ve
“addiction” (ba¤›ml›l›k) terimlerinin karfl›l›¤›n› bilmeleri gerekir. Tolerans ve ba¤l›l›k farmakolojik, ba¤›ml›l›k
ise davran›flsal bir problemdir. Tolerans demek bir ilac›n herhangi bir etkisinin zaman içinde azalmas›d›r.
Opiyoidlerin yan etkilerine tolerans a¤r› kesici etkilerine toleranstan daha erken geliflir. Artrit tedavisinde tolerans›n s›kl›kla anlaml› bir problem olmad›¤› öne sürülmüfltür (76). Özellikle son y›llarda opiyoidlerin yafll›larda kanser d›fl› kronik a¤r›da etkili olduklar› (kan›t Ib,
IIb), dikkatli doz titrasyonu ve tolerabilite takibi ile kullan›labileceklerini öne süren çal›flmalar yay›nlanm›flt›r
(77,78). Ba¤l›l›k ise ilaç aniden kesildi¤inde hastan›n
rahats›zl›k duyaca¤› yan etkiler (geri çekilme belirtileri)
yaflamas›d›r (beta-bloker ve steroid uzun süreli kulla-
39
n›mlar›nda oldu¤u gibi). Tahmin etmesi zordur ve ilaç
kullan›m süresi, dozu ve opiyoidin türüne göre de¤iflir.
Opiyoid ba¤l›l›¤› geliflmifl olgularda ilaç kesildi¤inde geliflebilen geri çekilme belirtileri flunlard›r; ifltahs›zl›k,
bulant›, terleme, taflikardi, hipertansiyon, atefl. Otonom kriz de geliflebilir. Opiyoidlerin ani kesilmemeleri,
dozlar›n›n yavaflça düflürülmesi bu yan etkiyi bertaraf
edebilir. Ciddi otonom yan etkilerde klonidin kullan›labilir. Ba¤›ml›l›k ise ilaç al›m›yla hissedilen psikolojik etkileri duyabilmek için hastalar ilac› almak için karfl› konulmas› güç istek duyarlar. Negatif fiziksel ve sosyal
sonuçlar›na ra¤men buna devam ederler. Ba¤›ml›l›k
korkusu yafll›da a¤r› tedavisinde opiyoidlerin kullan›mlar›n› k›s›tlayan önemli engellerdendir (76). Ancak gerçek ba¤›ml›l›k opiyoidlerin a¤r› kesici amac›yla kullan›ld›¤› durumlarda çok nadirdir. Yalanc› ba¤›ml›l›kta ise
hastalar, yeterli analjezi sa¤lanmad›¤› için doz art›r›m›
talep ederler. Ba¤›ml›l›k ve yan etki korkusu, özellikle
terminal a¤r›l› hastada a¤r› kontrolünde opiyoidlerin
kullan›m›n› engellememelidir.
Opiyoid çeflitleri: Kullan›mda olan çok say›da formül vard›r. Kodein, oksikodon ve baz› kaynaklara göre
tramadol zay›f opiyoidler iken, morfin, hidromorfon,
fentanil, meperidin (petidin hidroklorür) ve metadon
kuvvetli opiyoid ilaçlard›r.
Morfinin oral k›sa ve uzun etkili tabletleri vard›r. Likit morfinin k›sa etkili ve h›zl› sal›n›ml› formülleri ani
a¤r› ataklar› için kullan›labilir.
Fentanil IV, transdermal ve transmukozal olarak
kullan›labilir. Transdermal “patch”, yutma problemi
olan veya di¤er opiyoidleri tolere edemeyen yafll›lar
için idealdir. Transdermal yol da sedasyon ve konstipasyona sebep olabilir, ancak hasta uyumu daha iyi oldu¤u için muhtemelen daha iyi bir yaflam kalitesi sa¤lar. Etki 8-12 saatte bafllar ve 48-72 saat devam eder.
“Patch”in kald›r›lmas› durumunda etkisi hemen geçmez, çünkü ilac›n subkütan rezervuar› oluflmufltur. Afl›r› ›s›, ilac›n daha h›zl› kana kar›flmas›na sebep olur. Bu
gibi faktörler nedeniyle yafll›da transdermal fentanil
kullan›m›na özellikle dikkat edilmelidir. Daha önceden
opiyoid kullanmamakta olan yafll›lara asla 25 µg/saat’ten yüksek dozda bafllanmamal›d›r (10). Oral transmukozal fentanil sitrat, hastalar›n oral mukozaya sürterek kullanabilecekleri aplikatör ile sunulan bir fentanil preparat›d›r. ‹laç h›zla emilir, h›zla ve k›sa süreli etki gösterir. Ani a¤r› ataklar› veya elbise de¤iflimi gibi
a¤r›ya sebep olabilecek ifllemlerden önce kullan›labilir.
A¤r› kesici etki 5 dakika içinde bafllar (79).
40
Levorfanol ve metadon etki süreleri uzun olan, ancak yafll›larda ilaç birikimi ve sedasyon riskleri nedeniyle uygun olmayan ilaçlard›r. Meperidin de yafll›da
kronik a¤r› kontrolünde önerilmez (46). Metaboliti normeperidindir; renal bozuklukta birikir, konvülziyon ve
deliryum gibi SSS yan etkilerine sebep olur. Agonist-antagonist kar›fl›k etkileri olan butorfanol, nalbufin ve
pentazosin de s›n›rl› etkinli¤e sahiptir ve saf agonist
opiyoid ilaç kullanan bireylerde kullan›mlar› geri çekilme semptomlar›na sebep olabilir. Agonist-antagonist
kar›fl›k etkileri olan opiyoidler buprenorfin d›fl›nda genellikle yafll›da a¤r› kontrolünde önerilmez (3,46,77).
Hidromorfon ve oksikodonun tablet, likit ve supozituar formlar› vard›r. Sentetik opiyoid olduklar› için
morfine gerçek allerjisi olan hastalarda, morfin metabolitleri ile iliflkili yan etkiler gözlenen hastalarda veya
renal bozukluk nedeniyle morfin metabolitlerinde birikme riski olan hastalarda kullan›labilirler (46).
Böbrek fonksiyon bozuklu¤u olan tüm yafl gruplar›nda buprenorfin d›fl›nda tüm opiyoidlerin aktif formlar›n›n ve metabolitlerinin yar› ömrü uzar. Buprenorfin
d›fl›ndaki tüm opiyoidlerin dozlar› azalt›lmal›, daha
uzun doz aral›klar› ile verilmeli, kreatinin klerensi takip
edilmelidir. Opiyoidlerle iliflkili olabilen immünsüpresan etki bak›m›ndan da buprenorfin daha üstündür. Bu
nedenlerle buprenorfin yafll›larda en çok tercih edilmesi gereken opiyoid gibi gözükmektedir. Opiyoidler nöropatik a¤r›da da nosiseptif a¤r›daki kadar olmasa bile
etkindir ve buprenorfinin nöropatik a¤r› tedavisinde de
di¤er opiyoidlere göre üstünlü¤ü vard›r. Ancak solunum depresyonunun da özellikle bu opiyoid kullan›m›nda daha s›k oldu¤u bilinmeli, bu aç›dan riskli yafll›larda
kullan›lmamal›d›r (77).
Opiyoidlerin kombinasyon preparatlar› da mevcuttur. Opiyoid-asetaminofen veya opiyoid-NSA‹‹ kombinasyonlar› ile daha az say›da ilaç ile a¤r› tedavisi sa¤lanabilir. Kombinasyon preparatlar›yla saf preparatlar beraber kullan›ld›klar›nda fark›nda olunmadan maksimum
dozun afl›lmamas› hususunda dikkatli olunmal›d›r (10).
Adjuvan ‹laçlar
Analjezik olarak s›n›fland›r›lmayan, ancak baz› a¤r›l› durumlarda faydal› olabilen ilaçlara adjuvan (yard›mc›) analjezikler denir. Adjuvan ilaçlar, baz› özel durumlarda primer a¤r› kesiciler olarak kullan›l›r. Bunun
yan› s›ra opiyoid d›fl› analjeziklerle veya opiyoidlerle
kombine olarak da kullan›labilirler. Bunlar antidepresanlar (amitriptilin, nortriptilin, desipramin), anksiyoli-
tikler, antikonvülzanlar (klonazepam, fenitoin, karbamazepin, valproik asit, gabapentin), kortikosteroidler
(deksametazon, prednizon), lokal anestetikler (lidokain,
kapsaisin, prilokain), bifosfonatlar, NMDA reseptör antagonistleri, nöroleptikler, kas gevfleticiler (baklofen),
antihistaminikler, psikostimülanlar ve kalsitonindir
(46,73). Antidepresanlar ve antikonvülzanlar nöropatik
a¤r›da, kortikosteroidler beyin ödemi, kemik metastazlar›, nöropatik a¤r› ve sinir bas›lar›nda, lokal anestetikler lokalize a¤r›larda-postherpetik nevraljide, bifosfonatlar kemik metastazlar›, Paget hastal›¤›nda ve kalsitonin kemik a¤r›s›nda kullan›labilir. Adjuvan ilaçlara
da yafll›larda di¤er ilaçlarda oldu¤u gibi düflük dozlarda bafllanmal› ve yavafl art›r›lmal›d›r (46).
Antidepresanlar: A¤r› için kullan›lan en yayg›n
adjuvan ilaçlard›r. Trisikliklerin analjezik etkilerinin beyinde norepinefrin ve serotonin inhibisyonu ile iliflkili
oldu¤u düflünülmektedir. Nortriptilin ve desipramin,
amitriptiline göre yafll›da daha düflük antikolinerjik yan
etkisi nedeniyle tercih edilir. Antikolinerjik yan etkiler
a¤›z kurulu¤u, görmede bulan›kl›k, aritmiler, ortostatik
hipotansiyon, idrar retansiyonu, konstipasyon ve konfüzyondur. Selektif serotonin geri al›m inhibitörleri
(SSRI)’nin ise yan etkileri daha azd›r, ancak ço¤unda
a¤r› kesici etki yoktur. Yeni antidepresanlardan selektif
serotonin-noradrenalin geri al›m inhibitörleri olan venlafaksin ve duloksetin; dopamin, serotonin, norepinefrin gerial›m inhibitörü olan bupropion son y›llarda yafll›larda minimum yan etki profilleriyle ve analjezik etkileriyle adjuvan analjezik olarak öne ç›kmaktad›r (8089). Bununla birlikte adjuvan analjezik amaçl› kullan›mlar› konusunda uzun süreli bilgi birikimi yoktur.
Antikonvülzanlar: Bu grupta klonazepam, fenitoin, karbamazepin, valproik asit, gabapentin gibi antikonvülzanlar bulunmaktad›r. Nöropatik a¤r›da etkilidirler. Ancak sedasyon, konfüzyon, tremor gibi yan etkileri yafll›larda kullan›mlar›n› s›n›rlar. Son y›llarda ç›kan gabapentin, yan etkiler aç›s›ndan daha güvenilirdir. Bafll›ca yan etkisi di¤er antiepileptiklerdeki gibi sedasyondur. Düflük dozda bafllan›p tedricen yükseltilmesi ile sedasyon riski azalt›labilir. Etkin dozlar› günde 3
kerede verilecek olan 900-3600 mg’d›r. Yine son y›llarda piyasaya sürülen pregabalin daha az karmafl›k titrasyon flemas› ve muhtemelen daha düflük yan etki profili ile tercih edilebilir.
Kortikosteroidler: Prostaglandin sentezini inhibe
ederler ve ödemi azalt›rlar. Nöropatik a¤r›da ve kemik
metastaz› a¤r›s›nda etkilidirler. Yafll›larda s›v› yüklenmesi, G‹S yan etkileri, hiperglisemi, deliryum, geri çekilme semptomlar›, osteoporoz, miyopati ve deride
olan de¤ifliklikler daha ciddidir ve daha düflük dozlarda
geliflen problemlerdir (46).
Tüm bu ilaçlar›n d›fl›nda pek çok vitamin ve suplement ilaçlar a¤r› kontrolünde hastalar taraf›ndan ilgi
görmektedir. Bunlar›n etkinli¤ini gösteren çal›flma
yoktur. Ancak özellikle hastaya verebilecekleri olas›
zarar›n engellenmesi için hastalar bu konuda sorgulanmal›d›r.
Di¤er ilaçlar: D vitamini yafll›larda baz› a¤r›l› durumlarda faydal› olabilir (10). Çünkü vitamin D eksikli¤i yafll›larda s›k görülür ve derin kas iskelet sistemi a¤r›lar›ndan ve yüzeyel hafif bas›nçlarla olan a¤r›lardan
sorumlu olabilir.
‹nflamatuvar artritlerde leflunamid ve etanersept,
osteoartritte ise intraartiküler hiyalüronattan faydal›nabilinir.
YAfiLILARDA A⁄RI KONTROLÜNDE
ANESTET‹KLER VE ‹NVAZ‹V G‹R‹fi‹MLER
Yafll› bireylerde a¤r›n›n tedavisi için kullan›labilen
anestetik/giriflimsel ifllemler ve bu ifllemlerin yafll› popülasyondaki kan›tlanm›fl faydalar› ve kullan›m s›n›rlar› bilinmelidir (90). Devaml› infüzyon gereken durumlarda implante edilen pompalar ile IV, subkütan, intratekal ve epidural enjeksiyonlar yap›labilir. Spinal opiyoid uygulamas› akut perioperatif a¤r›da ve di¤er yöntemlerle yeterli a¤r› kontrolünün sa¤lanamad›¤› kronik
a¤r›da kullan›labilir. Eksternal veya internal implante
edilen pompalar, opiyoidlerin do¤rudan spinal opiyoid
reseptörlerine etki ederek daha etkin olmalar›n› sa¤layabilir. Bölgesel a¤r›l› hastalarda nörolitik blokaj ile
a¤r› geçici olarak kesilebilir. Viseral a¤r›da sempatik
blokaj yap›labilir (46).
Kronik a¤r›l› yafll›lar›n tedavisinde multidisipliner
a¤r› kliniklerinin rolü bilinmeli ve hangi durumlarda
yafll› bireylerin bu kliniklere yönlendirilmesi gerekti¤i
bilinmelidir (91,92). ‹yi kontrol edilemeyen kronik a¤r›l› hastalar, a¤r› kliniklerine yönlendirilmelidir.
Sonuç olarak, yafllanmayla iliflkili tüm dezavantajlara ra¤men, uygun yaklafl›mlar ve kabul edilebilir bir
yan etki profili ile ço¤u yafll›da yeterli a¤r› kontrolü
sa¤lanabilir. Genel olarak kural ilaçlara düflük dozlarda bafllan›p yavafl yavafl art›r›lmas›d›r. A¤r› de¤erlendirmesi için uygun skalalar›n veya a¤r› günlüklerinin
41
kullan›lmas› faydal› olabilir. Ancak yafll›lar›n özel ihtiyaçlar›na odakl› daha iyi profesyonel e¤itim programlar›na, klinik prati¤e rehberlik edecek araflt›rmalara ve
daha iyi a¤r› tedavi stratejilerine ihtiyaç vard›r (56).
in age, gender, social class, and pain localization. Clin J Pain
1993; 9: 174-82.
17. Roy R, Thomas M. Elderly persons with and without pain: A
comparative study. Clin J Pain 1987; 3: 102-6.
18. Mobily PR, Herr KA, Clark MK, et al. An epidemiologic analysis
of pain in the elderly: The Iowa 65+ Rural Health Study. J
Aging and Health 1994; 6: 139-54.
KAYNAKLAR
1.
US Bureau of the Census, International Data, 2002.
19. Leventhal EA, Leventhal H, Schaefer P, et al. Conservation of
energy, uncertainty reduction, and swift utilization of medical
care among the elderly. J Gerontol 1993; 48: 78-86.
2.
Bernabei R, Gambassi G, Lapane K, et al. Management of pain
in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic
Assessment of Geriatric Drug Use via Epidemiology. JAMA
1998; 279: 1877-82.
20. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 591-8.
3.
Davis MP, Srivastava M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: 23-57.
4.
AGS Panel on Persistent Pain in Older Persons. The management of persistent pain in older persons. J Am Geriatr Soc.
2002; 50: 205-24.
5.
Morrison RS, Magaziner J, Gilbert M, et al. Relationship between
pain and opioid analgesics on the development of delirium following hip fracture. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2003; 58: 76-81.
6.
Morrison RS, Magaziner J, McLaughlin MA, et al. The impact of
post-operative pain on outcomes following hip fracture. Pain
2003; 103: 303-11.
7.
8.
9.
Reyes-Gibby CC, Aday L, Cleeland C. Impact of pain on self-rated health in the community-dwelling older adults. Pain 2002;
95: 75-82.
Lavsky-Shulan M, Wallace RB, Kohout FJ, et al. Prevalence and
functional correlates of low back pain in the elderly: The Iowa
65+ Rural Health Study. J Am Geriatr Soc 1985; 33: 23-8.
The management of chronic pain in older persons: AGS Panel on
Chronic Pain in Older Persons. American Geriatrics Society. J
Am Geriatr Soc 1998; 46: 635-51.
10. Gloth FM 3rd. Pain management in older adults: Prevention and
treatment. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 188-99.
11. Gibson SJ. IASP global year against pain in older persons: Highlighting the current status and future perspectives in geriatric
pain. Expert Rev Neurother 2007; 7: 627-35.
12. Brody EM, Kleban MH. Day-to-day mental and physical health
symptoms of older people: A report on health logs. Gerontologist 1983; 23: 75-85.
13. Gibson SJ, Helme RD. Age differences in pain perception and report: A review of physiological, psychological, laboratory and
clinical studies. Pain Rev 1995; 2: 111-37.
14. Brattberg G, Thorslund M, Wikman A. The prevalence of pain in
a general population. The results of a postal survey in a county
of Sweden. Pain 1989; 37: 215-22.
15. Brattberg G, Parker MG, Thorslund M. The prevalence of pain
amongst the oldest old in Sweeden. Pain 1996; 67: 29-34.
16. Andersson HI, Ejlertsson G, Leden I, et al. Chronic pain in a geographically defined general population: studies of differences
42
21. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: 417-31.
22. Desbiens NA, Mueller-Rizner N, Connors AF Jr, et al. Pain in the
oldest-old during hospitalization and up to one year later. HELP
Investigators. Hospitalized Elderly Longitudinal Project. J Am
Geriatr Soc 1997; 45: 1167-72.
23. Helme RD, Gibson SJ. Pain in older people. In: Crombie IK (ed).
Epidemiology of Pain. Seattle: IASP Press, 1999: 103-12.
24. Sternbach RA. Survey of pain in the United States: The Nuprin
pain report. Clin J Pain 1986; 2: 49-53.
25. D'Alessandro R, Benassi G, Lenzi PL, et al. Epidemiology of headache in the Republic of San Marino. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1988; 51: 21-7.
26. Kay L, Jørgensen T, Schultz-Larsen K. Abdominal pain in a 70year-old danish population. An epidemiological study of the prevalence and importance of abdominal pain. J Clin Epidemiol
1992; 45: 1377-82.
27. Harkins SW, Price DD, Bush FM, et al. Geriatric pain. In: Wall
PD, Melzack M (eds). Textbook of Pain. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1994: 769-84.
28. Tibblin G, Bengtsson C, Furunes B, et al. Symptoms by age and
sex. The population studies of men and women in Gothenburg,
Sweden. Scand J Prim Health Care 1990; 8: 9-17.
29. Stern S, Behar S, Gottlieb S. Cardiology patient pages. Aging
and diseases of the heart. Circulation 2003; 108: 99-101.
30. MacDonald JB, Baillie J, Williams BO, et al. Coronary care in the
elderly. Age Ageing 1983; 12: 17-20.
31. Gibson SJ. In: Dostrovsky JP, et al. (eds). Proceedings of the
10th World Congress on Pain, Progress in Pain Research and
Management. Vol 24. Seattle: IASP Press, 2003: 767-90.
32. Wroblewski M, Mikulowski P. Peritonitis in geriatric inpatients.
Age Ageing 1991; 20: 90-4.
33. Caraceni A, Portenoy RK. An international survey of cancer pain characteristics and syndromes. IASP Task Force on Cancer
Pain. International Association for the Study of Pain. Pain 1999;
82: 263-74.
34. Jones GT, Macfarlene GJ. Epidemiology of pain in older persons. In: Gibson SJ, Weiner DK (eds). Pain in Older Persons.
Progress in Pain Research and Management. Vol. 35. Seattle:
IASP Press, 2005: 3-23.
35. Miller PF, Sheps DS, Bragdon EE, et al. Aging and pain perception in ischemic heart disease. Am Heart J 1990; 120: 22-30.
53. Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain
1997; 70: 3-14.
36. Ochoa J, Mair WG. The normal sural nerve in man. II. Changes
in the axons and Schwann cells due to ageing. Acta Neuropathol
1969; 13: 217-39.
54. Weiner DK, Herr K. Comprehensive interdisciplinary assessment and treatment planning: an integrated overview. In: Weiner DK, Herr K, Rudy TE (eds). Persistent Pain in Older Adults:
An Interdisciplinary Guide for Treatment. New York: Springer
Publishing Company, 2002: 18-57.
37. Desmedt JE, Cheron G. Somatosensory evoked potentials to finger stimulation in healthy octogenarians and in young adults:
wave forms, scalp topography and transit times of parietal and
frontal components. Electroencephalogr Clin Neurophysiol
1980; 50: 404-25.
38. Moore AR, Clinch D. Underlying mechanisms of impaired visceral
pain perception in older people. J Am Geriatr Soc 2004; 52: 132-6.
39. France CR, Froese SA, Stewart JC. Altered central nervous system processing of noxious stimuli contributes to decreased nociceptive responding in individuals at risk for hypertension. Pain 2002; 98: 101-8.
40. Bierhaus A, Haslbeck KM, Humpert PM, et al. Loss of pain perception in diabetes is dependent on a receptor of the immunoglobulin superfamily. J Clin Invest 2004; 114: 1741-51.
41. Foley KM. Pain management in the elderly. In: Hazzard WR, Bierman EL, Blass JP, Ettinger WH, Halter JB (eds). Principles of
Geriatric Medicine and Gerontology. 3rd ed. New York: McGraw
Hill, 1994: 317-31.
42. Stoller EP, Forster LE, Portugal S. Self-care responses to symptoms by older people. A health diary study of illness behavior.
Med Care 1993; 31: 24-42.
43. Weiner DK, Distell B, Studenski S, et al. Does radiographic osteoarthritis correlate with flexibility of the lumbar spine? J Am Geriatr Soc 1994; 42: 257-63.
44. Turk DC, Melzack R. The measurement of pain and assessment of
people experiencing pain. In: Turk DC, Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 1992: 135-51.
45. Weiner D, Peterson B, Keefe F. Chronic pain-associated behaviors in the nursing home: Resident versus caregiver perceptions.
Pain 1999; 80: 577-88.
46. Whiteman JE. Pain assessment and management. In: Dharmarajan TS, Norman RA (eds). Clinical Geriatrics. New York: The
Parthenon Publishing Group, 2003: 149-61.
55. Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain 1998; 14:
121-8.
56. Gibson SJ. Older people’s pain. Pain 2006; 14: 1-4.
57. Abrahm JL. Advances in pain management for older adult patients. Clin Geriatr Med 2000; 16: 269-311.
58. Buse E, Maddox G. The Duke Longitudinal Studies of Normal
Aging: 1995-1980. New York: Springer, 1985.
59. Morrison RS, Siu AL. A comparison of pain and its treatment in
advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Symptom Manage 2000; 19: 240-8.
60. Nikolaus T, Zeyfang A. Pharmacological treatments for persistent non-malignant pain in older persons. Drugs Aging 2004;
21: 19-41.
61. Davis MP, Srivastava M. Demographics, assessment and management of pain in the elderly. Drugs Aging 2003; 20: 23-57.
62. Kee WG, Middaugh SJ, Redpath S, et al. Age as a factor in admission to chronic pain rehabilitation. Clin J Pain 1998; 14:
121-8.
63. Ferrell BA. Pain evaluation and management in the nursing home. Ann Intern Med 1995; 123: 681-7.
64. Gloth MJ, Matesi AM. Physical therapy and exercise in pain management. Clin Geriatr Med 2001; 17: 525-35.
65. Ferrell BR, Rhiner M, Ferrell BA. Development and implementation of a pain education program. Cancer 1993; 72: 3426-32.
66. Rhiner M, Ferrell BR, Ferrell BA, et al. A structured non drug intervention program for cancer pain. Cancer Pract 1993; 1: 13743.
67. Weiner DK, Hanlon JT. Pain in nursing home residents: Management strategies. Drugs Aging 2001; 18: 13-29.
47. Ferrel BR, Stein W, Beck J. The geriatric pain measure: Validity, reliability and factor analysis. J Am Geriatr Soc 2000; 48:
1669-73.
68. Hanning CD. The rectal absorption of opioids. In: Benedetti C,
Chapman CR, Givon G (eds). Advances in Pain Research and
Therapy. New York: Raven Press, 1990: 259-69.
48. Herr KA, Garand L. Assessment and measurement of pain in older adults. Clin Geriatr Med 2001; 17: 457-78.
69. Waldman CS, Eason JR, Rambonul E, et al. Serum morphine levels, a comparison between continious subcutaneous infusions
and intravenous infusions in post operative patients. Anesthesia
1984; 39: 768-71.
49. Gagliese L. Assessment of pain in elderly people. In: Turk DC,
Melzack R (eds). Handbook of Pain Assessment. New York: Guilford Press, 2002: 119-33.
50. Parmelee PA, Smith B, Katz IR. Pain complaints and cognitive
status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc
1993; 41: 517-22.
70. Bradley JD, Brandt KD, Katz BP, et al. Comparison of an antiinflammatory dose of ibuprofen, an analgesic dose of ibuprofen,
and acetaminophen in the treatment of patients with osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 1991; 325: 87-91.
51. Pickering G, Jourdan D, Dubray C. Acute versus chronic pain
treatment in Alzheimer's disease. Eur J Pain 2006; 10: 379-84.
71. Sandler DP, Smith JC, Weinberg CR, et al. Analgesic use and
chronic renal disease. N Engl J Med 1989; 320: 1238-43.
52. Chibnall JT, Tait RC. Pain assessment in cognitively impaired
and unimpaired older adults: A comparison of four scales. Pain
2001; 92: 173-86.
72. Roth SH. Merits and liabilities of NSAID therapy. Rheum Dis
Clin North Am 1989; 15: 479-98.
43
73. Tuncer S. Yafll› hastalarda analjezik kullan›m ilkeleri. Clinic Medicine 2007; A¤r› özel say›s›-2: 28-32.
74. Kaiko RF. Age and morphine analgesia in cancer patients with
postoperative pain. Clin Pharmacol Ther 1980; 28: 823-6.
75. Kaiko RF, Wallenstein SL, Rogers AG, et al. Narcotics in the elderly. Med Clin North Am 1982; 66: 1079-89.
76. Portenoy RK. Appropriate use of opioids for persistent non-cancer pain. Lancet 2004; 364: 739-40.
77. Pergolizzi J, Böger RH, Budd K, et al. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: Consensus statement
of an International Expert Panel with focus on the six clinically
most often used World Health Organization step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine,
oxycodone). Pain Pract 2008; 8: 287-313.
78. Barron MC, Rubin BR. Managing osteoarthritic knee pain. J Am
Osteopath Assoc 2007; 107: 21-7.
79. Fine PG. Clinical experience with Actiq (oral transmucosal fentanyl citrate) for the treatment of cancer pain. Todays therapeutic trends. J New Dev Clin Med 1999; 17: 1-11.
80. Ibor JJ, Carrasco JL, Prieto R, et al. Effectiveness and safety of
venlafaxine extended release in elderly depressed patients. Arch
Gerontol Geriatr 2008; 46: 317-26.
81. Kadiroglu AK, Sit D, Kayabasi H, et al. The effect of venlafaxine
HCl on painful peripheral diabetic neuropathy in patients with
type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Complications 2008; 22:
241-5.
82. Begré S, Traber M, Gerber M, et al. Change in pain severity with
open label venlafaxine use in patients with a depressive symptomatology: An observational study in primary care. Eur Psychiatry 2008; 23: 178-86.
83. Maizels M, McCarberg B. Antidepressants and antiepileptic
drugs for chronic non-cancer pain. Am Fam Physician 2005; 71:
483-90.
84. Raskin J, Wiltse CG, Siegal A, et al. Efficacy of duloxetine on
cognition, depression, and pain in elderly patients with major
depressive disorder: An 8-week, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Psychiatry 2007; 164: 900-9.
44
85. Wise TN, Wiltse CG, Iosifescu DV, et al. The safety and tolerability of duloxetine in depressed elderly patients with and without
medical comorbidity. Int J Clin Pract 2007; 61: 1283-93.
86. Semenchuk MR, Davis B. Efficacy of sustained-release bupropion in neuropathic pain: An open-label study. Clin J Pain 2000;
16: 6-11.
87. Steffens DC, Doraiswamy PM, McQuoid DR. Bupropion SR in the
naturalistic treatment of elderly patients with major depression.
Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 862-5.
88. Steffens DC, Doraiswamy PM, McQuoid DR. Bupropion SR in the
naturalistic treatment of elderly patients with major depression.
Int J Geriatr Psychiatry 2001; 16: 862-5.
89. Weihs KL, Settle EC Jr, Batey SR, et al. Bupropion sustained release versus paroxetine for the treatment of depression in the elderly. J Clin Psychiatry 2000; 61: 196-202.
90. Prager JP. Invasive modalities for the diagnosis and treatment
of pain in the elderly. Clin Geriatr Med 1996; 12: 549-61.
91. Gibson SJ, Farrell M, Katz B, et al. Multidisciplinnary management of chronic non-malignant pain in older adults. In: Ferrell
BR, Ferrell BA (eds). Pain in the Elderly. Seattle: IASP Press,
1996: 91-9.
92. Helme RD, Katz B, Gibson SJ, et al. Multidisciplinary pain clinics for older people. Do they have a role? Clin Geriatr Med
1996; 12: 563-82.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence
Prof. Dr. M. Akif Karan
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi
‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›
Geriatri Bilim Dal›
‹stanbul/Türkiye
e-posta: [email protected]

31-44 YaslŬda agiya yaklasim

Transkript

Benzer belgeler

RHEOCEM MİKROÇİMENTOLAR Ayrıntılı Ürün Bilgisi