Richard T. Scott, Jr.3,4, Arthur

İmplantasyon Öncesi Genetik Tanının Etik Yönü
Moderatör: Ann M. Gronowski1,2*
Uzmanlar: Richard T. Scott, Jr. 3,4, Arthur L. Caplan5 ve Lawrence J. Nelson6
1
Profesör, Patoloji ve İmmünoloji, ve 2Profesör, Obstetrik ve Jinekoloji, Laboratuvar ve Genomik Tıp
Birimi, Washington Üniversitesi Tıp Fakültesi, St. Louis, MO; 3Kurucu Ortak, New Jersey Üreme Tıbbı
Ortakları, Morristown, NJ; 4Profesör, Üreme Endokrinolojisi Birimi, Obstetrik, Jinekoloji ve Üreme
Bilimleri Bölümü, Robert Wood Johnson Tıp Fakültesi, New Jersey Tıp ve Diş Hekimliği Üniversitesi,
Piscataway, NJ; 5Başkan ve Profesör, Dr. William F. ve Dr. Virginia Connoly Mitty Tıbbi Etik Birimi, NYU
Langone Tıp Merkezi, New York, NY; 6Felsefe Doçenti, Felsefe Bölümü, Santa Clara Üniversitesi, Santa
Clara, CA.
Bu yazarın iletişim bilgileri: Division of Laboratory and Genomics Medicine, Box 8118, Washington
University School of Medicine, 660 S. Euclid Ave., St. Louis, MO 63110. Faks 314-362-1461; e-posta
[email protected].
İn vitro fertilizasyonun 1970’li yıllarda gelişimi infertilite tedavisinde devrim yaratmıştır. ABD’de her
yıl milyonda 126 kişiye işlem yapılmaktadır. Embriyoların in vitro ortamlarda kültür edilebilmesi
implantasyon öncesi genetik tanıyı (PGD) mümkün kılmıştır. PGD farklı genetik hastalıkların
doğumdan önce saptanmasını sağlayan prenatal tanıya benzer, ancak belli embriyoların uterusa
transferden önce seçilmelerini sağlama ve böylece gebeliğin sonlandırılmasını önleme avantajına
sahiptir.
İleri yaşlardaki anne adaylarında veya bilinen genetik mutasyonları bulunan çiftlerde embriyoda
genetik mutasyon olup olmadığını saptayabilmek bir sigortadır. Ancak insan üremesi ile ilgili tıbbi
girişimlerin çoğunda olduğu gibi PGD ile ilgili çok sayıda etik tartışma söz konusudur. Son zamanlarda
PGD başka amaçlarla da kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar arasında, hasta kardeşine kök hücre
verebilecek embriyonun belirlenmesi için HLA tiplemesi, cinsiyet seçimi ve ebeveynlerindeki sağırlık
gibi minör bir özrü taşıyan embriyoların saptanması sayılabilir. Bir PGD laboratuvarının yöneticisi, bir
deontolog ve bir avukatla konuyu masaya yatırdık.
Bir PGA laboratuvarının yöneticisi olarak laboratuvarların yeni bir PGD testi geliştirmeden önce
moral, etik ve toplumsal açılardan değerlendirme yapması gerektiğine inanıyor musunuz?
Richard T. Scott: Bir PGD laboratuvarının uygulamaları tıbbın
diğer herhangi bir alanındakinden farklı değildir. Karar verme
sürecinde düşünceli ve etik davranmak zorunludur. Tartışmalı bir
olgu önce programdaki hekimler ve bilim adamları tarafından
değerlendirilir. Karmaşık konular sorumluluk yöneticide olmak
üzere bütün ekip tarafından tartışılır. PGD laboratuvarları
embriyo biyopsilerini inceleyerek bir embriyonun transfer mi,
yoksa yok mu edileceğini belirleyecek bir sonuç sunmaları açısından başka hiçbir laboratuvara
benzemez.
Bir deontolog olarak PGD ile ilgili düşünceleriniz neler? Bazıları PGD için ırk ıslahı yakıştırması
yapıyor. Onlara ne söylemek istersiniz?
Arthur L. Caplan: Geçmişte PGD ciddi hastalıkların geçişini
önlemek ve daha nadiren rahatsızlığı bulunan aile bireyleri için
hücre ve doku sağlayıcıları oluşturmak amaçlarına yoğunlaşmıştır
ki, bu durumu ben “vericilik için gebelik” olarak adlandırıyorum.
Genomikle ilgili bilgiler arttıkça ve testlerin maliyetleri düştükçe
gelecekte yaşam kurtaran girişimlerden ırk ıslahına yönelik
girişimlere doğru bir kayma olacağı öngörülebilir.
Günümüzde PGD kullanımı hemen tamamen hastalıkları
önlemeye yöneliktir. Tıbbın yavaş yavaş insanın hayatını
kolaylaştırmaya yönelik estetik cerrahi, spor hekimliği ve pozitif
psikoloji gibi alanlara yöneldiği gerçeğinden hareketle, gelecekte
genomik ve nörolojik bilimlerde de kolaylaştırma ve iyileştirme
süreçlerinin önemli bir parça haline geleceği kesindir.
Gelecekte PGD ebeveynlerin hem çocuklarında görmek istemedikleri, hem de geçmesini istedikleri
özelliklerle ilgilenecektir düşüncesindeyim. Irk ıslahının negatif (istenmeyen özelliklerin ekarte
edilmesi) ve pozitif (istenen özelliklerin seçilmesi) tarafları hem PGD uygulayıcıları, hem de bu
uygulamayı talep edenler açısından en önemli ahlaki sorun gibi görünmektedir.
PGD testlerini düzenleyen yasaların bulunması gerektiğine inanıyor musunuz?
Lawrence J. Nelson: Genetik analiz yapan klinik laboratuvarlar
uygulamalarının doğruluk ve güvenilirliğinden emin olunması için
CLIA kurallarına tabidir. Hangi testlerin yapılabileceği ile ilgili
yasal düzenlemelerse farklı bir konudur. Yüksek Mahkeme’nin
konu ile ilgili, hiçbir kararı bulunmamakla birlikte bireylerin
devletten gelen bir etkileşim söz konusu olmadan anayasal
olarak çoğalma hakkına sahip olduğu öne sürülmektedir. Bildiğim
kadarı ile bugüne kadar hiçbir mahkeme, Anayasa ile de uyumlu
olarak, in vitro oluşturulmuş insan embriyoları üzerinde
doğrudan bir kontrol tesis etmemiştir. Bir devletin yasal olarak
bireylerin PGD sonrası hangi embriyoların implante edileceğini ya
da profesyonellerle işbirliği içinde hangi genetik testlerin
uygulanacağını seçmesini engelleyebileceğine inanmıyorum.
Arthur L. Caplan: PGD ile ilgili üç yasal düzenlemeye ihtiyaç olduğunu düşünüyorum: (1) doğruluk ve
güvenilirlik için gerekliliklerin belirlenmesi; (2) danışmanlığın PGD uygulamalarının bir parçası
olduğunun ortaya konması; ve (3) PGD hizmeti veren bütün kliniklerin uzun vadeli (10-25 yıl)
sonuçların izlenebilmesi ile çocuklar ve aileler üzerindeki etkilerin değerlendirilmesi için kayıtlarının
standart bir şekilde saklanmasının sağlanması.
Genelde hangi gen tiplerinin incelenmesi gerektiğini düşünüyorsunuz? Örneğin, ölümcül bir genetik
hastalık mı, zeka geriliğine neden olan bir durum mu, fiziksel görünüm özellikleri mi, organ nakli
için uygun donörün belirlenmesi mi ön plana alınmalıdır? Bir testin olası riskleri nelerdir?
Richard T. Scott: Genetik hastalıklar çok farklı fenotipler oluşturabilir ve marjinal ya da “gri bölge”
olarak kabul edilmesi gereken alanların bulunduğu konusunda bir şüphe yoktur. Fiziksel görünüm bir
patoloji değildir. İmplantasyon öncesi genetik tanılamanın bu gibi amaçlarla kullanılması bizi rahatsız
eder. Bizim programımızın amacı ölümcül hastalık riskini azaltmaktır. Yaşam kalitesini bozan yada
işlevselliği sınırlayan ölümcül olmayan durumlar da PGD endikasyonları arasındadır.
Kardeşinin yaşamını kurtarmak için organ donörü olmak üzere uygun embriyonun seçilmesi konusu
çok tartışmalıdır. Çok farklı görüşler mevcuttur. Bu konuda benim kafamın da oldukça karışık
olduğunu belirtmeliyim. Konu dikkatle değerlendirildiğinde meşru görülebilir. Ancak hayatında bir
çocuğun çaresiz bir hastalıktan öldüğünü hiç görmemiş bir insan donör olabilecek bir kardeşin
belirlenmesi için PGD kullanılmasına karşı çıkabilir. Ebeveynlerin ikinci çocuğa daha az değer vereceği
yolundaki iddialar mesnetsizdir. Çiftlerin planlamadıkları bir çocuğa sahip olacakları doğrudur, ancak
bu durum bu çocuğa daha az değer vermelerini gerektirmez. Planlanmadan dünyaya gelen pek çok
çocuk vardır, ancak bu durum daha az sevilmelerine ya da daha değersiz bulunmalarına neden olmaz.
Esas etik olmayan durum itirazların tedavi edici girişimleri engellemesi ve sonuçta bir çocuğun
kaybedilmesidir. Hiçbir hükümet ya da kuruluşun birilerinin tedaviyi engelleyerek masum bir çocuğun
ölümüne neden olmasına sessiz kalabileceğini düşünmüyorum.
Arthur L. Caplan: Hastalıkların ve ciddi özürlülüklerin önlenmesine yönelik çabalar ahlaki olarak
savunulabilir. Yaşam kalitesinin nerede başlayıp nerede bittiği konusunda ciddi soru işaretleri
bulunmakla birlikte yaşam süresini kısaltan ya da işlevselliği önemli derecede bozan bozukluklara
yönelik genetik inceleme yapılması genel olarak kabul edilebilir bir durumdur. Bunlar arasında kırılgan
X sendromu ya da Huntington hastalığı gibi ciddi bilişsel bozukluklar sayılabilir.
Tıp bilimi hangi özürlülük durumunun izleme gerektirdiği konusunda dikkatli olmalıdır. İşlevsel
sınırlılık yaratan bazı özellikler uzun, mutlu, sevgi dolu ve üretici bir hayat sürdürmeyi engellemez.
Örneğin, bazı kültürlerde albinizm çok korkunç bir durum olarak karşılanırken, albino olup ta hayatta
çok başarılı olmuş birçok insan vardır. Bu örnekler daha da çoğaltılabilir. Bu tür olgularda danışmanlık
yapmak PGD için çok alt sıralarda yer alan bir öncelik olmalıdır.
Bazı özelliklerin düzeltilmesine yönelik girişimler sosyal açıdan kabul edilebilir olmakla birlikte, bu tür
özelliklere karşı tarafsız olan kişilerin de fikrinin alınması gereklidir. Bu tür aktivitelerin genlerin
özellikler üzerindeki etkilerinin ve birey ve toplum açısından ödenecek bedellerin tam olarak
bilinememesi nedeniyle en alt düzeyde tutulması gereklidir.
Lawrence J. Nelson: Bir yakınına donör oluşturacak genetik profile sahip bir çocuğun seçilerek
doğumunun sağlanması düşüncesi beni rahatsız etmiyor. Çünkü bu çocuk üçüncü şahısların yararına
zarar görmeyecek yasal ve ahlaki haklara sahip olacaktır. Herhangi bir hekim ya da ebeveyn bu
çocuğa üçüncü bir kişinin lehine bir zarar veremeyecektir.
Anne-babalar olumsuz etkilenmiş bir embriyoyu seçerse ne olur? Sizce buna izin verilmeli midir?
Arthur L. Caplan: PGD gelişecekse, bu gelişme devletin zorlamalarıyla değil, yola çıkış prensibinde
olduğu gibi bireysel seçimler yönünde olacaktır. Ancak tıp bilimi başka seçenekler varken ağır
özürlülüğü bulunan bir çocuğun dünyaya getirilme sürecine katılmak istemediğini beyan etme
hakkına sahiptir. Ebeveynler körlük, sağırlık ya da cücelik gibi sahip oldukları kalıtsal özellikleri taşıyan
çocukları olsun isteyebilir. Bu özellikler ağır özürler değildir ve sağlık sunucuları bu tür istekleri
karşılayabilir. Ancak ekstremiteleri ya da beyni bulunmayan bir çocuğu dünyaya getirmek isteyen bir
çifte yardımcı olmak bariz olarak ahlaki sınırın aşılması anlamına gelir.
Lawrence J. Nelson: Devletin anayasal olarak kişilerin hangi embriyonun rahime yerleştirileceğinin
seçiminde PGD işleminden yararlanmasını engellemeye ya da özürlü bir embriyonun doğumunu
yasaklamaya hakkı olduğunu düşünmüyorum. Ancak işleme katılan bir hekimin, vicdanı ve
profesyonel donanımı ışığında, ebeveynler istese bile ölümcül bir genetik hastalığa sahip embriyoları
yerleştirmeyi reddedebileceği kanısındayım. PGD ile ilgilenen tüm hekimler ahlaki sınırlar ve kişisel
kapasiteleri dahilinde hareket etmek ve bu durumu hastalarına açıkça anlatmak durumundadır. Ben
bu alanda çalışan bir hekim olsaydım, anne-babanın özürlü bir çocuğu dünyaya getirme isteğine karşı
çıkmazdım diye düşünüyorum.
Richard T. Scott: Teoride PGD uygulamalarının amacı “özürlü” bir çocuğun dünyaya getirilmesi riskini
azaltmaktır. Bu anne-babalarının çoğunun zaten ağır derecede özürlü çocukları vardır. Bugüne kadar
bir istisna dışında özürlü bir embriyo transferi gerçekleştirilmemiştir. Bu istisna, bu durumun bir
olasılık olarak bulunduğunu göstermesi açısından önemlidir. Bizim kliniğimizden ve bazı başkalarından
kalıtsal olarak her ikisi de sağır olan ve çocuklarının da sağır olacağı kesin olan çiftler PGD hizmeti
talep etmiştir. Tekrar vurgulamak isterim; PGD talebinde bulunurken işitmesi normal bir çocuk değil,
sağır bir çocuk sahibi olmak istemişlerdir. Bu kişiler özürlerinin üstesinden gelmiş, başarılı kişilerdir.
Çocuklarını da aynı şekilde yetiştirmeleri kuvvetle muhtemeldir. Bizim kliniğimizdeki PGD
programımızda karşılaştığımız en karmaşık sorun budur. Çiftin çocuk sahibi olmaya hakları
bulunmakla birlikte, patolojik bir durumu seçmek kişisel etik standartlarımızla uyuşmadığından
yanıtımız “hayır” olmuştur.
Tıbbi olmayan nedenlerle bir cinsiyet için PGD testi ve seçim yapılmasını etik buluyor musunuz?
Sizce bu duruma izin verilmeli mi?
Karşımızdaki en zor sorun bu. PGD laboratuvarlarında genetik seçim yapılmasını gerektiren iki klinik
senaryo vardır. Birincisi, infertil bir çiftte klinik endikasyonla anöploidi taraması yapılmasıdır. Daha
sonra çift öploid embriyoların hangi cinsiyette olduğunu sorduğunda, hangisini tercih ettikleri
öğrenilir. Ne in vitro fertilizasyon, ne de PGD elektif olarak yapılmaz. Bazı laboratuvarlar yalnızca
cinsiyet kromozomlarınını sayısını (öploid embriyolar için iki) belirtir ve çiftin cinsiyeti öğrenmesini
önler. Biz bilgiyi anne-babadan saklamanın doğru olmadığını düşünüyoruz. Embriyo anne-babaya
aittir ve embriyo hakkındaki bilgileri saklamaya hakkımız yoktur. Bu olgularda anne-babaya önce
hangi cinsiyetteki embriyonun transfer edilmesini istediklerini soruyoruz. Diğer cinsiyetten olan
embriyoları da ileride kullanılabilecek şekilde dondurarak saklıyoruz.
İkinci senaryo biraz daha karmaşıktır: gerçekte kısır olmayan çiftler aileyi dengelemek için belli bir
cinsiyette çocuk sahibi olmak üzere tüp bebek ya da PGD talebinde bulunabilir. Burada göz önüne
alınması gereken sayısız faktör vardır. Biz bu tür çiftleri programımıza kabul ediyoruz. Bu durum
çiftlerin çocuk sahibi olma kararının kendilerine ait olduğu yolundaki temel prensibimizle çelişmiyor.
Ayrıca bilinen bir genetik anomaliyi devam ettirmeme kararlılığımızı da ihlal etmiyoruz. Bu tür çiftlerle
ilgili iki gerçekten bahsetmek gerekir. Birincisi, yaklaşık %60’ı kız çocuk istemektedir. İkincisi, bu
çiftlerin çoğu seçmedikleri cinsiyetteki embriyoları çocuk sahibi olamayan çiftlere bağışlamaktadır.
Ancak bu olgular bizim hizmet sunduğumuz kişilerin %1’den azını oluşturmaktadır.
Arthur L. Caplan: Yalnızca cinsiyet tercihine yönelik inceleme yapmak, hastalık olmayan bir durumu
araştırmaktır. Eğer aile içi denge kurmak içinse diğer şartlar eşit olmak kaydı ile yapılabilir. Ancak
cinsiyet bir hastalık olmadığı gibi cinsiyet yönelimi de bir hastalık değildir ve tıp bilimi bu tür
özelliklerle ilgili inceleme yapmaktan kaçınmalıdır.
Lawrence J. Nelson: Devletin PGD yolu ile çoğalmayı engellemeye yetkisi yoksa, tıp dışı nedenlerle
cinsiyet seçimine de onay vermek zorundadır. PGD ile ilgilenen hekimler bunu başka bir nedenle
isteseler de, müstakbel anne-babaların isteklerini yerine getirmek için yasal bir düzenlemeye
ihtiyaçları yoktur. Müstakbel anne-babaların aile içi denge oluşturmak için cinsiyet seçme hakkı olup
olmadığı ile ilgili tartışmalar beni ilgilendirmiyor. PGD ile ilgilenen hekimlerin derneklerinin bu konuyu
toplum önünde tartışmasını ve bir duruş oluşturmasını bekliyorum.
Bu alanın 20 yıl sonra nerede olacağını düşünüyorsunuz?
Arthur L. Caplan: İnfertilite kliniklerinin çoğunun sağlıklı genler elde etme amacıyla PGD hizmeti
sunacağını ve bu hizmetler için çok fazla talep olacağını düşünüyorum. Uygulamalarla ilgili çok fazla
etik tartışmalar olacağı ve pek çok kliniğin yetkin bir danışmanlık hizmeti vermeyeceği kanısındayım.
Ayrıca gelir düzeyi yüksek kişilerin bu hizmetlere erişiminin daha kolay olması nedeniyle bir fırsat
eşitsizliğinin yaratılacağı yolunda görüşlere sahip kişiler olacaktır.
Richard T. Scott: Gün geçtikçe daha ayrıntılı bir genetik inceleme yapılabildiği bir gerçektir ve
maliyetlerin düşmesi ile birlikte kullanımı da yaygınlaşacaktır. Bu sürecin sonunda, birçok çift ilk
gebelik sürecinden bile önce genetik anomalili bir çocuğa sahip olma riskleri hakkında bilgi sahibi
olmaya başlayacaktır. Ebeveynler çocuklarının sahip olduğu riskler hakkında bilgi sahibi oldukça, bu
riskleri azaltmak için PGD talepleri artacaktır. Gelecekte çiftlerin sağlıklı aileler oluşturması için PGD
çok önemli bir role sahip olacaktır.
Bu noktada dikkat edilmesi gereken önemli bir husus vardır: Bir “evrensel tarama” kavramının
oluşturulması için hala daha yapılması gereken çok fazla iş vardır. Günümüzde yüksek verimli sekans
tetkikleri sayesinde çok sayıda genetik bozukluk saptanabilmektedir. Ancak bu mutasyonların (ya da
yalnızca polimorfizm mi demek gerekir?) anlamı bütünüyle bilinmemektedir. Bunlar arasında çok
sayıda mikrodelesyon ve mikroinsersiyon bulunmaktadır. Bu anormalliklerin anlamı hakkında bir
fikrimiz olmadığından, bu konuda ailelere bilimsel verilere dayalı danışmanlık hizmeti vermemiz
mümkün değildir. Deneyim ve araştırmalardan elde edilen bilgiler arttıkça klinik açıdan anlamlı
anormalliklerin normal varyasyonlardan ayırt edilmesinin mümkün olması umut edilebilir. Ancak o
zamana kadar danışma ve karar verme aşamalarında dikkatli olunması gerekir. Gelecek 20 yılda en
önemli gelişme genetik kodlardaki varyasyonların anlamlı patoloji oluşturma risklerinin anlaşılması
olacaktır. Bu aşamadan sonra geliştirilecek doğal yanıtlardan biri PGD uygulaması olacaktır.
Yazar Katkıları: Tüm yazarlar bu makalenin bilimsel içeriğine katkıda bulunduklarını ve şu üç
gereksinimi yerine getirdiklerini ifade eder: (a) kavram ve tasarıma, verilerin toplanmasına veya analiz
edilmesi ve yorumlanmasına anlamlı katkı; (b) makalenin bilimsel içerik açısından hazırlanması ve
gözden geçirilmesi; ve (c) yayımlanma için nihai onay.
Yazarların Olası Çıkar Çatışması Beyanları: Makalenin gönderilmesi aşamasında tüm yazarlar Olası
Çıkar Çatışması Beyan Formu’nu doldurmuştur. Olası çıkar çatışmaları:
İstihdam veya Yöneticilik: A.M. Gronowski, Klinik Kimya, AACC.
Danışmanlık: Bildirilmemiştir.
Hissedarlık: Bildirilmemiştir.
Onursal Ücretler: Bildirilmemiştir.
Araştırma Desteği: Bildirilmemiştir.
Uzman Tanıklığı: Bildirilmemiştir.
Patentler: Bildirilmemiştir.