Bölüm 29 TANI TESTİ OLARAK UTERUS İÇERİSİNE BALON İLE

Bölüm 29 TANI TESTİ OLARAK UTERUS İÇERİSİNE BALON İLE

Bölüm 29
TANI TESTİ OLARAK UTERUS İÇERİSİNE BALON İLE TAMPON
UYGULANMASI
S. Ferrazzani, L. Guariglia, C. Dell’Aquila
N. Demir
GİRİŞ
tarafından kolaylıkla uygulanabilir.
Son birkaç yılda doğum sonu kanamaların tedavisinde
büyük cerrahi girişimlerden kaçınmak için bazı yeni
ve basit teknikler geliştirilmiştir1–8. Histerektomiden
kaçınmak için uterus arteri bağlanması, over arteri
bağlanması, internal iliyak arter bağlanması ve
B-Lynch ve destek sütürünü9 de içeren türlü cerrahi
seçenekler öne sürülmüş olmasına karşın, hala
uygun bir koruyucu teknik eksiktir1 ve önerilen
seçeneklerin tümünün yararlarının yanı sıra riskler
de vardır10.
UTERUSUN GAZLI BEZLE
DOLDURULMASI
Olguların çoğunda bu işlemler histerektomiden
kaçınmayı sağlarlar. Fakat gecikme daha kötü
bir prognozu da beraberinde getirir. Üstelik bu
tekniklerin her biri laparotomi gerektirir ve işlemi
deneyimli personel yapmalıdır. Nadiren doğum
sonu kanama için yapılan radikal cerrahinin
arkasından büyük komplikasyonlar gelebilir. Bunlar
doğurganlığın kaybı, ciddi hastalıklar ve hatta anne
ölümüdür11.
B-Lynch ve arkadaşları12,13 büyük damarlara zarar
vermeksizin uterusu sıkıştırmak amacı ile gergi
dikişleri kullanmışlardır. B-Lynch işleminin yararı,
sıklıkla güç bir işlem olan özel kan damarlarının
tespitinin gerekmemesidir. Sezaryen işlemi
esnasında faydalı olmasına karşılık, B-Lynch işlemi
laparotomi gerektirir ve bu nedenle vajinal doğumu
takiben gelişen doğum sonu kanama olgularında ilk
yaklaşım olarak ideal olmayabilir14.
Bu bölüm kanamayı kontrol etmek amacı ile
son zamanlarda bildirilen koruyucu tedbirlerden
biri olan “uterus içine tampon yerleştirilmesi”
konusuna odaklanacaktır. Uterus içi tamponadın
ana endikasyonunun uterus atonisi olmasına karşın,
bu metot aynı zamanda plasenta previa/akreatadan
da kaynaklanan doğum sonu kanamalarda da
yararlıdır. Teknik deneyimli meslektaşlarından
yardım beklerken, eğitim sürecinde olan doktorlar
Doğum sonu kanamayı uterusu paketleyerek
kontrol etme yeni bir işlem değildir15. Yıllardır
şiddetli doğum sonu kanamaların klinik tedavisinde
ve histerektomiden önceki son çare olarak
kullanılmıştır16. Bu uygulama daha iyi uterotonik
ilaçların kullanıma girmesi ile çekiciliğini
kaybetmiştir. Fakat yöntemin başarısıyla ile ilgili
raporlar yayınlanmaya devam etmektedir17–19. Son
zamanlarda bazı yazarlar gizli kanama ve infeksiyon
kaygılarına dikkati çekmişlerse de, daha yeni bir
teknik bu kaygıların bazılarını yatıştırmıştır21.
Uterus ve vajinaya gazlı bez tamponadı bazı
durumlarda cerrahi girişim ihtiyacını tümü
ile ortadan kaldırabilir. Doğum sonu kanama
komplikasyonu olanlarda uterus rüptürü, genital
organ yırtılmaları ve plasentanın tam çıkmamış
olması olasılıkları dışlandıktan sonra tüm çabalar
uterusu iki elle sıkıştırmaya ve uterotonik ilaçlarla
kasılmayı başlatmaya yöneliktir. Eğer bu çabalar
başarılı olmazsa cerrahi tekniklere başvurulmalıdır.
Bu safhada hatırlanması gereken bir seçenek de
uterusun gazlı bez ile doldurularak tamponlanmasıdır.
Uygulanması kolay ve hızlıdır. Tampon yapıcı etkisi
ile kanamayı kontrol etmek amacı ile kullanılabilir
ve cerrahi girişim hazırlanıncaya dek hastayı
dengede tutabilir.
Bölüm 28’de uterusun gazlı bez ile doldurulması
tekniği daha ayrıntılı olarak tanımlanmaktadır.
BALON TAMPON UYGULANMASI
Farklı tip balon kateterler ile cerrahi girişim
öncesi tampon uygulanması, cerrahiden önce
uygulanabilecek
koruyucu
bir
işlemdir1,3.
Bölüm 28’de mevcut çeşitli tip balon kateterler
249
tanımlanmaktadır.
Uterusun balon ile tamponlanması, yoğun ve baş
edilemeyen kanamalarda genel olarak kabul görmüş
bir yöntemdir17,22–29.
Literatürde prostaglandin dahil uterotonik ilaçlara
cevap vermeyen atonideki uterusa3,17,23,30,31 ya da
plasenta akreataya32 bağlı meydana gelen yoğun
doğum sonu kanamaları kontrol etmek için
Sengstaken-Blakemore özofagus ya da mide kateterin
kullanımı tanımlanmıştır. Normal doğumda birçok
Foley kateter kullanımı da tanımlanmştır22,25. Hatta
gelişmemiş ülkelerde kondomlu lastik kateterler,
doğum sonu kanamaları başarılı bir şekilde kontrol
etmek amacı ile kullanılmışlardır33. Plasenta previa/
akreata için yapılan sezaryen sonrası kanama
olgularında yeni olasılıkların yanı sıra ürolojide
kullanılan sıvı dolu kateterler (300–500 ml)26, 28, 29
ya da tampon işlevi için tasarlanan silikon balonlar
da27 çok etkili görülmektedir.
Teorik etki ilkesi
Balon ile tampon yapmanın teorik ilkesi
plasentanın yerleşim yerinin kanamalı yüzeyine
kanın doğal hemostatik mekanizmalarının etki
etmesini beklerken geri dönüşümlü ve sürekli bası
uygulamasıdır. Uterus içinde myometrium duvarını
germek amacı ile şişirilen balon uterus içinde kan
akımını durduracak, sistemik arter basıncının
üzerinde bir uterus içi basınç oluşturur. Muhtemelen
uterus atonisi olgularında yöntemin etkinliği
tamamen farklı mekanizmalar ile savunulabilir.
Plasentanın ayrılması ile plasentaya kan getiren ve
götüren birçok uterus arteri ve veni aniden zedelenir.
Vücudun başka bir bölgesinde cerrahi bağlama
olmaksızın hemostaz, damarın içsel kasılmasına ve
bölgesel kan pıhtısı oluşumuna bağlıdır. Plasentanın
yapışma bölgesinde hemostazı sağlayan en önemli
faktörler damarlara baskı yapmak ve lümenlerinin
kapanmasını sağlamak için myometriumun kasılması
ve kısalmasıdır. Hangi nedenle olursa olsun uterus
atonisi bu fizyolojik mekanizmayı önleyebilir ve
yoğun kanamaya yol açabilir.
Bu durumda ilk tedavi yaklaşımı uterus masajı
yaparak mekanik olarak uterusu uyarmak ve ardından
uterotonik ilaçları kullanmaktır. Bu durumda
balonun tampon etkisi myometrium duvarına karşı
bası yapmaktır. Myometriumdaki kasılmaların eş
zamanlı ve sürekli uyarılması ile kasılmalar sonucu
ulaşılan açık damarlar üzerine tamponad yapıcı
etkisi, bu yöntemin etkinliğini açıklamaktadır.
Bununla beraber tamponadın başarılı olabilmesi
için uterus boş olmalıdır.
Plasenta akreata varlığında balon büyük bir dikkatle
kullanılmalıdır. Bu hastalarda başarısızlık ya da
kanamayı kontrol altına almada gecikme olması
durumu çok kötü sonuçlanabilir.
Literatürde 30–500 ml arasında değişen hacimler ile
doldurulan farklı tip balon kateterlerin kullanıldığı
küçük seriler bildirilmiştir. Seror ve arkadaşları
doğumdan sonra uterus içinin yaklaşık hacmine
karşılık geldiği için, 250 ml şişirme hacmini
seçmişlerdir31.
TEST OLARAK BALON İLE TAMPON
YAPILMASI
Halen cerrahi girişim gerektirecek kadar
durdurulamayacak kanaması olan hastaları
belirlemeye yönelik tanısal bir test yoktur. Condous
ve arkadaşlarrı3 tampon oluşturmak ve cerrahi
girişim gerektirecek ya da gerektirmeyecek hastaları
belirlemek üzere test olarak şişirilmiş SengstakenBlakemore balon kateterinin kullanılmasını
önermişlerdir (“Tampon Testi”). Sonuçlar olumlu
olduğunda tampon testi sadece kan kaybını
durdurmak ve uterusu korumakla kalmaz ayrıca
herhangi bir tüketim koagülopatisini düzeltme
ve geri döndürme şansı verir. İnatçı doğum sonu
kanaması olan hastaların % 87’den fazlası (14/16)
tampon testine cevap vermiştir3. Çok yakın geçmişte
Seror ve arkadaşları 17 olgudan oluşan bir seride
tampon tedavisinin hastaların % 88’inde cerrahi
tedaviyi önlediğini bildirmişlerdir31.
Bu klinik deneyimlere göre balon kateterin erken
olarak kullanımı toplam kan kaybını azaltabilir ve
muhtemelen yüksek oranda sıvı ile dolma kapasitesi
olan herhangi bir tip şişirilebilir balon aynı amaç ile
kullanılabilir.
İtalya Roma Katolik Üniversitesi’ndeki
Deneyim
Halen İtalya Roma Katolik Üniversitesi kadın
hastalıkları ve doğum bölümünde Ocak 2002’de
başlayan ve enstitü değerlendirme kurulu tarafından
onaylanan bir çalışma yürütülmektedir.
250
Her normal doğumdan sonra, doğumun üçüncü
evresinde kas içine oksitosin/ergometrin ve
sezaryende plasenta çıktıktan sonra ya da çıkımı
sırasında myometrium ve ven içine oksitosin
yapıldı.
Bu çalışmada dikkate alınan 13 doğum sonu
kanama olgusunda hastalar uygun oksitosik ajanlar
ve prostaglandin analogları ile (ven içine oksitosin
infüzyonu (40–100 U), myometrium içine oksitosin
enjeksiyonu (20 U), kas içine ergometrin (0,25–0,5
mg) ve/veya ven içine sulproston infüzyonu (500
mg)) tedavi edilmişlerdir.
Normal doğum yapan 3 hastada plasenta parçası
kalıp kalmadığını ve yırtıklar olup olmadığını
anlamak için rejiyonel ya da genel anestezi altında
muayene yapıldı. Gerektiğinde kalan parça ya da
plasenta alındı ve yırtıklara dikiş atıldı.
Kanamanın ilk ya da artırıcı sebebi olabilecek
pıhtılaşma bozukluğunu dışlayabilmek için
eşzamanlı pıhtılaşma çalışmaları yapıldı.
Şekil 1: Rüsch hidrostatik balon kateteri
Hastalar ve yöntem
Ocak 2002 ve Ağustos 2005 tarihleri arasında doğum
bölümümüzde 10.773 hasta doğum yapmıştır. Bu
süre içerisinde 124 (% 1,15) doğum sonu kanama
olgusu olmuştur. Bu olgulardan 13’ü kritik olarak
değerlendirilmiş uterus içine tampon tedavisine
alınmışlardır.
Bir olguda uterus atonisi, 12 olguda plasenta
previa/akreata doğum sonu kanamaya yol açmıştır.
Hastaların ikisinde plasenta previa/akreataya atoni
de eşlik etmiştir.
Hastaların ortalama yaşı 35’tir (26–39). Doğum
sırasındaki ortalama gebelik haftası son adet
döneminin ilk gününden itibaren 36 haftaydı (26
Hafta 5 gün’den 40 hafta 1 güne kadar). Dokuz olgu
(% 69,2) multipardı. Ortalama parite 2,1’dir.
Doğum eylemi 3 olguda kendiliğinden başladı. İki
olguda ise vajinaya dinoproston jel uygulanmasıyla
ve oksitosin infüzyonu ile uyarılmıştır. Doğum
eyleminin ortalama süresi 6 saat 42 dakikaydı (5–9
saat). Hastaların 3’ü normal, 10’u sezaryen ile
doğum yapmıştır (7 tanesi planlı sezaryendi).
Çalışma için düşünülen ve bu önlemlere cevap
vermediği gösterilen hastalara serviksten girilerek
uterus içine boyutu Ch.16, 5,3 mm olan (Rüsch
UK High Wycombe, England) steril hidrostatik
(mesane genişletme) balon kateteri yerleştirildi
(Resim 1). Bu işlem çok az analjezi ya da rejiyonel
anestezi kullanılarak gerçekleştirildi. Serviksin ön
ve yan duvarları tampon tutucu forsepsler (Winter
klempleri) ile tutularak ve başka bir tampon
tutucu forseps ile balon uterus boşluğuna itilerek
kolaylaştırıldı. Balon kateter kasılmış olan uterus
karın ön duvarından palpe edilinceye dek 120–300
ml ılık izotonik ile dolduruldu. Bu aşamada hafifçe
çekilerek dolmuş olan balonun uterus boşluğu
içerisinde sıkıca sabitlendiği doğrulandı. Serviksten
kanama gözlenmezse ya da çok az kanama olursa
laparotomiden kaçınıldı. Balonun açık olan
serviksten kendiliğinden dışarı çıkışını engellemek
için vajina gazlı bez ile dolduruldu. Eğer serviksten
kayda değer kanama devam ediyorsa, “tampon test”
başarısız kabul edildi ve laparotomi uygulandı.
Acil ya da planlı sezaryen ile doğum yapan tüm
hastalarda ameliyat öncesi plasentanın anormal
yerleşmesi ya da sorun oluşturacak kadar ciddi
implantasyon kusuru kuşkusu varsa ultrasonografi
yapıldı. Plasenta uterus duvarına anormal
251
Şekil 2: Uterus boşluğuna hidrostatik balon kateterinin batından yerleştirilmesi
olarak tutundu ise sabit bir kuvvetle kordondan
çekilerek ya da elle çıkarılarak doğurtuldu. Eğer
lokal, myometrium ve ven içine oksitosin ya da
prostaglandin analoğu verilmesinden sonra şiddetli
kanama devam edecek olursa daha önce tanımlanan
hidrostatik balon kateter uterus kesisinden, tampon
tutucu bir forseps aracılığıyla serviks kanalına
yerleştirildi. Balon uterus boşluğu içerinde bırakıldı
(Resim 2). Ardından 60 ml’lik mesane enjektörü
kullanılarak balon 180–300 ml ılık izotonik ile
dolduruldu. Kateter ucu vajina dışarısına doğru
çekilerek basınç sağlandı. Uterusun kapatılmasından
sonra basıncı korumak için 24 saat boyunca yavaş
olarak (20–40 U) oksitosin infüzyonu verildi. Uterus
kesisi balonun dikiş hattı içerisine girmemesine özen
gösterilerek tek tabaka olarak kapatıldı. Sezaryen
işlemi klasik teknik izlenerek bitirildi. Karın duvarı
sadece kanamanın yeterince kontrol altına alınması
durumunda kapatıldı.
Balon kateter tedavisine cevap veren hastalar
devam eden tedavileri için doğumhanede ya da
doğum ünitesinde tutuldular. Tüm olgulara en az
ilk 24 saat süresince parenteral geniş spektrumlu
antibiyotikler uygulandı. Balon kateter ertesi güne
kadar yerinde bırakıldı. Bu zaman süreci içerisinde
kan transfüzyonu yapılıp, pıhtılaşma bozukluğu
düzeltildi. Yukarıdaki parametreler kabul edilebilir
sınırlar içerisinde olduğunda balon kateter yavaşça
söndürülerek ve çekildi ve hasta olası bir aktif
kanama için gözlendi.
Sonuçlar
Tampon testi 13 olgunun 12’sinde pozitifti ve
hidrostatik kateter kanamayı hemen durdurdu. Bir
olguda tampon testi 3 saat sonra başarısızdı ve
kanama tekrarladı. Bizim 13 olguluk serimizde
doğum sonu kanamanın sebebi sadece plasenta
yerinden kanama (on olgu), plasenta yerleşim
yerinden kanama ile birlikte uterus atonisi (iki
olgu), servikste yırtık ile birlikte uterus atonisi ve
preeklampsi ile birlikte yaygın damar içi pıhtılaşma
bozukluğuydu (1 olgu). Tablo 1 ve 2’de 13 olgunun
ayrıntıları verilmektedir.
Benirschke ve Kaufmann’a34 göre, akreata
tanısı plasenta uterus ile birlikte alınmadan
konulamayacağı için bu gibi durumlarda plasenta
akreata tanısı klinik kıstaslara dayandırıldı. Bunlar
alttaki myometriuma sıkı yapışma nedeniyle
kordonun kontrollü çekilmesine rağmen plasentanın
alınamaması ve plasenta ile uterus arasında ayrılma
planını elde etmede başarısızlıktır.
Normal doğum yapan üç hastadan ikisi daha
ayrıntılı tanımlamayı hak etmektedir. Bir olguda
252
Tablo 1: Balon tamponad uygulanan doğum sonu kanamalı hastaların klinik ayrıntıları.
Gebelik
Doğum
Gebelik
Doğum
Olgu
Yaş (Yıl)
Doğum Şekli
Sayısı
Sayısı
(hafta)
süresi (saat)
1
36
2
1
35
-
Planlı CS
2
3
4
5
6
7
8
9
10*
11
12
13
29
38
30
36
34
34
36
39
35
39
33
26
5
4
1
1
3
2
2
5
2
3
6
4
1
2
0
0
0
1
1
1
0
2
1
1
35
37
37
40
34
37
36
30
26
40
38
35
6
9
5
-
Planlı CS
Planlı CS
Planlı CS
Spontan Doğum
Acil CS
Planlı CS
Planlı CS
Acil CS
Acil CS
İndüklenmiş/oksitosin
İndüklenmiş/oksitosin
Planlı C/S
CS: Sezaryen ile doğum, *: başarısız tampon testi
(olgu 5) doğum öncesi ultrason tanısı plasenta
previa marjinalisti. Bu kadın normal doğum yaptı
ve plasentanın doğumundan hemen sonra yoğun
kanama başladı. Uterus boşluğu kontrol edildi
ve plasenta doğru bir şekilde alındı. Plasentanın 3
cm’lik parçası eksikti. Fakat uterus boşluğunun çok
gayretli bir şekilde muayenesine karşın bu parçanın
alınması başarılamadı. Vajina yolu ile kateter
balon yerleştirildi ve hemen sonra şiddetli kanama
durdu. Hastaya 2 ünite kan verildi ve 24 saat sonra
balon alındı. Hasta 7 gün sonra hastaneden taburcu
edildi ve daha sonraki takipleri 11. günde plasenta
parçasının atılmasına bağlı kanama nedeni ile
hastaneye tekrar başvurmasına dek sorunsuzdu.
Kürtaj olgunun sorununu çözdü, başka bir girişim
ya da kan verilmesi gerekmedi.
Diğer olgu (olgu 12) doğum öncesi plasentanın
anormal yapışması kuşkusuna rağmen normal
doğum yapmıştı. Plasentanın doğumundan sonra 3
cm’lik plasenta parçasının eksik olduğu gözlendi.
Uterus boşluğunun muayenesi başarısızdı. Fakat
daha fazla kanama olmadığından hasta hiçbir girişim
yapılmaksızın gözlem altında tutuldu. Sonraki 24
saat boyunca vajinadan subakut kanama ile birlikte
hematokrit düzeyinde sürekli düşme oldu. Uterusun
daha ileri değerlendirilmesi planlandı ve kalan
plasenta parçasının alınması şiddetli kanamaya yol
açtı. Bu kanama da vajinadan uterusa balon kateter
uygulanarak kısa sürede durduruldu.
Sezaryen ile sonuçlanan 10 olgu arasında bir olguda
(olgu13), total plasenta previa için planlanan
sezaryenden önce ultrason muayenesinde plasentanın
aşırı yapışmış olduğuna dair kuşku belirdi.
Bebeğin doğumundan hemen sonra, plasenta hala
yerindeyken şiddetli kanamayı önlemek için ileri
derecede kıvrık iğneli, eriyebilen, iki monoflaman
dikişle uterus arterine O’Leary sütürü35 atılarak
organın kan akımı azaltıldı. Daha sonra tubaların
uterusa tutunma yerinin hemen altından ligamentum
rotundum ve ovari propriumu da içine alacak
şekilde eriyebilir dikişle, monoflaman malzeme
kullanılarak uterus ve over arasındaki damarla iki
taraflı olarak bağlandı. Plasentanın serviksin dış
ağzına erişecek şekilde uzanmış olduğu izlendi.
Alttaki myometriuma şiddetli yapışma nedeni
ile sıkı bir şekilde kontrollü kordon traksiyonuna
rağmen plasentanın alınamaması, plasenta ve uterus
arasında ayrılma hattının bulunamaması plasenta
akreatanın klinik olarak doğrulanması anlamına
geliyordu34. Bu nedenle plasenta dokusu el ile
parçalar halinde alındı ve plasenta yerleşim yeri
gözlendi. Adezyon myometriuma sınırlı olduğundan
hiç myometriumda eksiklik oluşmadı. Plasenta
yerleşim yerinden gelen, farmakolojik uterotonik
tedaviye cevap vermeyen, orta derecede ve sürekli
olan kanamayı kontrol etmek için uterus kesisinden
hidrostatik balon kateter yerleştirildi. Hastaya
kan transfüzyonu yapmak gerekmedi ve Doppler
ultrasonografi ile yapılan 6 aylık izlemlerde uterusun
yeniden dolaşımının başladığı gösterildi.
Balon kateterle koruyucu tedavi uygulanması iki
olguda başarısızdı ve bu olgulara histerektomi
uygulandı (olgu 9 ve 10). Olgu 9’da sezaryen
tamamlandıktan sonra devam eden kanama
nedeni ile balon kateter yerleştirildi. Tampon
253
Tablo 2: Kanama sebepleri ve tampon tedavisinden önce uygulanan tıbbi tedaviler.
Olgu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10*
11
Kanama Sebebi
Plasenta previa
totalis
Plasenta previa
totalis
Plasenta previa
totalis
Plasenta previa
totalis
Marjinal
plasenta previa,
fokal akreata
Plasenta previa
totalis
Plasenta previa
totalis
Fokal plasenta
akreata
Fokal plasenta
akreata, atoni
Plasenta previa
marjinalis,
fokal akreata,
atoni
Atoni, servikoistmik yırtık ve
preeklampside
DİK
Tahmini
Kan
Kaybı
(ml)
Doğum
sırasında
KKH ve
TDP
Doğum
sonu
KKH
1.000
0
0
3.000
KKH 2 U
0
1.000
0
0
1.200
KKH 1 U
2U
1.200
0
2U
1.500
0
0
1.500
0
0
1.000
0
0
3.300
KKH 6 U
TDP 6 U
0
5.000
KKH 9 U
0
1.100
0
2U
12
Fokal plasenta
akreata
1.500
KKH 2 U
2U
13
Plasenta previa
totalis/akreata
1.100
0
0
Tıbbi Tedavi
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Oksitosin infüzyonu, İM
ergometrine
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu,
sulproston infüzyonu
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu,
sulproston infüzyonu
İM oksitosin, oksitosin
infüzyonu
Oksitosin ve sulproston
infüzyonu, IM
ergometrin
Myometriuma oksitosin,
oksitosin infüzyonu
Doğum
Sonu
Hastanede
Kalış (gün)
5
11
4
6
8
5
5
4
5
6
7
5
5
KKH: eritrosit süspansiyonu, TDP: taze donmuş plazma, DİK: yaygın damar içi pıhtılaşma bozukluğu,
İM: kas içine, *: başarısız tampon testi
testi başarılıydı ve hasta 3 saat boyunca izlendi.
Buna karşılık hastada oksitosiklere ve sulproston
infüzyonuna cevap vermeyen ikincil uterus atonisine
bağlı kanama oluştu. Balonun daha fazla şişirilmesi
de başarılı olmadı ve balonun alınmasından hemen
sonra serviksten fazla miktarda kanama gelince
acil histerektomi yapıldı. Olgu 10’da tampon
test başarısızdı ve histerektomiden önce başka
bir cerrahi girişim denenmedi. Tampon testinin
başarısız olmasının nedeni farmakolojik tedaviye
yanıt vermeyen uterus atonisiydi.
Onüç olgunun tahmin edilen toplam kan kaybı 23,4
litreydi. Tahmin edilen en düşük ve en yüksek kan
kaybı 1 ve 5 litreydi. Toplam olarak 28 ünite kan ve
6 ünite taze donmuş plazma verildi.
Tartışma
Doğum sonu kanamalarının tedavisinde koruyucu bir
işlem olarak Rüsch ürolojik hidrostatik balonunun
etkinliği Johanson36 tarafından tanımlanan iki olguda
254
ve yakında bildirilen dört olguda gösterilmiştir28,29.
Buna karşılık şiddetli doğum sonu kanamalarda
yöntemin etkinliğinin daha geniş serilerde
değerlendirilmesine gereksinim vardır. Hazırlık
niteliğindeki bu çalışmada yoğun doğum sonu
kanaması olan hastalarda Rüsch ürolojik hidrostatik
balonunun yerleştirilmesi çok başarılıydı ve ciddi
bir komplikasyona yol açmadı. Sadece iki olguda
işlem başarısızdı. Uterusun geleneksel gazlı bez ile
tamponlanmasının aksine balon kateterle yapılan bu
tedavi doğum sonu kanamanın kontrolünün etkinliği
hakkında hemen bilgilenmemizi sağlar ve bunun
sonucunda başarısız olgularda uygulanacak cerrahi
tedavi çabuklaştırılmış olur.
Balona rağmen kanama devam ederse Rüsch
ürolojik hidrostatik balonu Sengstaken-Blakemore
kateterinden daha az bilgi sağlar; çünkü bu yolla
uterus fundusundan gelen kan değil, sadece
serviksten gelen kanama hakkında bilgi edinilebilir.
Buna karşılık Rüsch ürolojik hidrostatik kateteri
diğerinden daha basit ve daha ucuzdur. Aynı zamanda
tersine dönmüş armut şekli ile uterus boşluğuna
daha iyi uyar ve muhtemelen kendiliğinden çıkma
riski daha azdır. Başarılı bir tampon için uterus
tamamen boş olmalıdır. Eğer uterus tamamen boş
ise ve uterus kasılmaları da yeterli farmakolojik
yardımla sürdürülebilirse, muhtemelen uterusun
fundus boşluğundan olan kanamayı izlemeye de
gerek kalmaz. Bu son görüşü desteklemek için daha
geniş olgu serileri gerekecektir.
Rüsch ürolojik hidrostatik balon kateterinin
yerleştirilmesi birkaç dakika alır, travmaya yol açmaz
ve çok az anesteziyle ya da anestezi olmaksızın
yerleştirilmesi mümkündür. Ayrıca çıkarılması
ağrısız ve basittir. Balonun çıkarılmasından sonra
hastanın kanayacağı genel bir kaygı ise de bu seride
Rüsch ürolojik hidrostatik balonunun planlı olarak
alınmasından sonra hiçbir olguda tekrar kanamaya
rastlanmadı. Kanamanın tekrarlaması durumunda
hemodinamik olarak şimdi daha kararlı olan hastaya
uygun koşullarda uterus arteri embolizasyonu
planlanırken balonun tekrar yerleştirilmesi de
mümkündür36–39.
Başarısız iki olgu vardı. Başarısızlığın sebebi
uterus atonisiydi ve her iki olguya da daha sonra
histerektomi uygulandı. Bu olgularda Danso ve
Reginald40 tarafından önceden tanımlanan kombine
koruyucu yaklaşım, yani uterus kasılmalarını
mekanik olarak destekleyecek B-Lynch destek
sütürü konulması ile birlikte uterusa balon kateter
konulması muhtemelen problemi çözebilirdi.
Uterotonik ajanlara cevap vermeyen, kontrol
edilemeyen doğum sonu kanamaların tedavisindeki
güçlüklerden biri laparotomi, sezaryen yapılan
olgularda da histerektomi yapma kararıdır. Gecikme
sonu kötü biten olaylara yol açabilir. Bu serideki
ortalama kan kaybı son zamanlarda bildirilen diğer
serilerden önemli ölçüde daha azdı3,31. İkisi dışında
tüm olgularda doğum sonu kanama riski önceden
bilindi. Doğum sonu kanamanın tedavisinin balon
kateter uygulanan olgularda olduğu gibi koruyucu,
kolay ve etkili olacağı konusunda inanç olursa
gecikme için bir sebep yoktur.
Sonuç olarak güvenilir, ucuz ve kolay olan balon
kateter uygulaması hayatı tehdit eden doğum
sonu kanamalarda uygulanabilir ve doğurganlık
kapasitesi korunmak istenen hastalarda radikal
cerrahiden kaçınmayı sağlar.
Kaynaklar
1.
Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical management of postpartum haemorrhage. Curr
Opin Obstet Gynecol 2001;13:127–31
2.
Papp Z. Massive obstetric hemorrhage. J
Perinat Med 2003;31:408–14
3.
Condous GS, Arulkumaran S, Symonds
I, Chapman R, Sinha A, Razvi K. The ‘tamponade
test’ in the management of massive postpartum
hemorrhage. Obstet Gynecol 2003;101:767–72
4.
El-Refaey H, Rodeck C. Post-partum
haemorrhage: definitions, medical and surgical
management. A time for change. Br Med Bull
2003;67: 205–17
5.
Pahlavan P, Nezhat C, Nezhat C. Hemorrhage in obstetrics and gynecology. Curr Opin
Obstet Gynecol 2001;13:419–29
6.
Gielchiensky Y, Rojansky N, Fasoulitios SJ, Ezra Y. Placenta accrete – summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta
2002;23:210–14
7.
Shevell T, Malone FD. Management of
obstetric hemorrhage. Semin Perinatol 2003;27:86–
104
8.
Mousa HA, Walkinshaw S. Major postpartum haemorrhage. Curr Opin Obstet Gynecol
2001;13: 595–603
9.
Tamizian O, Arulkumaran S. The surgical
255
management of post-partum haemorrhage. Best
Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:81–98
10.
Drife J. Management of primary postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:
275–7
11.
El-Hamamy E, B-Lynch C. A worldwide
review of the uses of the uterine compression
suture techniques as alternative to hysterectomy
in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynecol 2005;25:143–9
12.
Vangsgaard K. ‘B-Lynch-suture’ in uterine
atony. Ugeshr Laeger 2000;162:3468
13.
B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, Abu J,
Cowen MJ. The B-Lynch surgical technique for
the control of massive postpartum haemorrhage: an
alternative to hysterectomy? Five cases reported.
Br J Obstet Gynaecol 1997;104:372–5
14.
Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and
other uterine compression suture techniques. Int J
Gynaecol Obstet 2005;89:236–41
15.
Drucker M, Wallach RC. Uterine packing:
a re-appraisal. Mt Sinai J Med 1979;46:191–4
16.
American College of Obstetrician and
Gynecologists. Diagnosis and management of
postpartum hemorrhage. ACOG technical bulletin
no. 143 Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists, 1990
17.
Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a Sengstaken-Blakemore tube to
control massive postpartum haemorrhage. Br J
Obstet Gynaecol 1994;101:259–60
18.
Kauff ND, Chelmow D, Kawada CY.
Intractable bleeding managed with Foley catheter
tamponade after dilatation and evacuation. Am J
Obstet Gynecol 1995;173:957–8
19.
Bagga R, Jain V, Kalra J, Chopra S, Gopalan S. Uterovaginal packing with rolled gauze in
postpartum hemorrhage. Med Gen Med 2004;13:50
20.
Hsu S, Rodgers B, Lele A, Yeh J. Use of
packing in obstetric hemorrhage of uterine origin. J
Reprod Med 2003;48:69–71
21.
Roman AS, Rebarber A. Seven ways to
control postpartum hemorrhage. Contemp Obstet
Gynecol 2003;48:34–53
22.
De Loor JA, van Dam PA. Foley catheters
for uncontrollable obstetric or gynecologic hemorrahage. Obstet Gynecol 1996;88:737
23.
Chan C, Razvi K, Tham KF, Arulkumaran S. The use of a Sengstaken-Blakemore tube to
control post-partum hemorrhage. Int J Gynaecol
Obstet 1997;58:251–2
24.
Bakri YN. Uterine tamponade-drain for
hemorrhage secondary to placenta previa-accreta.
Int J Gynaecol Obstet 1992;37:302–3
25.
Marcovici I, Scoccia B. Postpartum
hemorrhage and intrauterine balloon tamponade: a
report of three cases. J Reprod Med 1999;44:122–6
26.
Johanson R, Kumar M, Oberai M, Young
P. Management of massive postpartum haemorrhage: use of a hydrostatic balloon catheter to
avoid laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001;
108:420–2
27.
Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F.
Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J
Gynaecol Obstet 2001;74:139–42
28.
Ferrazzani S, Guariglia L, Caruso A.
Therapy and prevention of obstetric hemorrhage
by tamponade using a balloon catheter. Minerva
Ginecol 2004;56:481–4
29.
Ferrazzani S, Guariglia L, Triunfo S,
Caforio L, Caruso A. Successful treatment of postCesarean hemorrhage related to placenta praevia
using an intrauterine balloon. Two case reports.
Fetal Diagn Ther 2006;21:277–80
30.
Condie RG, Buxton EJ, Payne ES. Successful use of a Sengstaken-Blakemore tube to
control massive postpartum haemorrhage [letter].
Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1023–4
31.
Seror J, Allouche C, Elhaik S. Use of
Sengstaken-Blakemore tube in massive postpartum hemorrhage: a series of 17 cases. Acta Obstet
Gynecol Scand 2005:84:660–4
32.
Frenzel D, Condous GS, Papageorghiou
AT, McWhinney NA. The use of the ‘tamponade
test’ to stop massive obstetric haemorrhage in
placenta accreta. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:
676–7
33.
Akhter S, Begum MR, Kabir Z, Rashid
M, Laila TR, Zabeen F. Use of a condom to control
massive postpartum hemorrhage. Med Gen Med
2003;5:38
34.
Benirschke K, Kaufmann P, eds. Pathology of the Human Placenta, 4th edn. New York:
Springer, 2000:554
35.
O’Leary JA. Uterine artery ligation in the
control of postcaesarean haemorrhage. J Reprod
Med 1995;40:189–93
36.
Mitty H, Sterling K, Alvarez M, Gendler
R. Obstetric haemorrhage: prophylactic and emergency arterial catheterization and embolotherapy.
Radiology 1993;188:183–7
37.
Pelage JP, Le Dref O, Jacob D, Soyer P,
256
Herbreteau D, Rymer R. Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management
of intractable post-partum hemorrhage. Acta Obstet
Gynecol Scand 1999;78:698–703
38.
Corr P. Arterial embolization for haemorrhage in the obstetric patient. Best Pract Res Clin
Obstet Gynecol 2001;4:557–61
39.
Tourn G, Collet F, Seffert P, Veyret C.
Place of embolization of the uterine arteries in the
management of post-partum haemorrhage: a study
of 12 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2003;110:29–34
40.
Danso D, Reginald P. Combined B-Lynch
suture with intrauterine balloon catheter triumphs
over massive postpartum haemorrhage. Br J Obstet
Gynaecol 2002;109:963
257