gebeliğinde lateral sinus trombozu tanısı koyulan bir olgu sunumu

gebeliğinde lateral sinus trombozu tanısı koyulan bir olgu sunumu

Ekim-Aralõk 2001
GEBELİKTE SİNUS TROMBOZU; TUŞTAŞ VE ARK.
GEBELİĞİNDE LATERAL SİNUS
TROMBOZU TANISI KOYULAN BİR
OLGU SUNUMU*
Esra TUŞTAŞ, Rõza MADAZLI,
M. Feridun AKSU, Hülya APAYDIN
Background.- Cerebral venous sinus
thrombosis is an uncommon disease with
variable signs and symptoms. It frequently
affects large sinuses like superior sagittal
sinus and in about 70 % of cases, congenital and acquired coagulation defects, infections, pregnancy and puerperium may be
the predisposing factors. The response to
the treatment and long term prognosis are
well.
Observation.- Left lateral sinus thrombosis
was diagnosed with cranial MRI in a pregnant women at 33 weeks of gestation with
presenting symptoms of headache, nause,
vomiting and impairment of consciousness.
The predisposing factor was chronic mastoiditis developed following dental treatment.
With the proper management she delivered
a healthy baby.
Tuştaş E, Madazlõ R, Aksu F, Apaydõn H.
Pregnancy with a lateral sinus thrombosis: A
case report. Cerrahpaşa J Med 2001; 32:
255-258.
S
erebral venöz sinus trombozu
(SVST) klinik semptom ve belirtilerin değişkenliğinden dolayõ tanõsõ güç olan ve nadir görülen bir
hastalõktõr. Sõklõkla superior sagittal sinus gibi büyük sinuslar tutulur.1 Serebral
venöz sistem içindeki yoğun kollateral dolaşõm nedeniyle trombüs oluşumunun er* Anahtar Kelimeler: Lateral sinus trombozu, Gebelik; Key
Words: Lateral sinus thrombosis, Pregnancy; Alõndõğõ Tarih: 12 Eylül 2001; Dr. Esra Tuştaş, Doç. Dr. Rõza Madazlõ,
Prof. Dr. M. Feridun Aksu, İÜ Cerrahpaşa Tõp Fakültesi
Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Anabilim Dalõ, Doç. Dr. Hülya Apaydõn, İÜ Cerrahpaşa Tõp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalõ; Yazõşma Adresi (Address): Dr. F. Aksu, İÜ Cerrahpaşa Tõp Fakültesi, Kadõn Hastalõklarõ ve Doğum Kliniği Anabilim Dalõ, 34303, Cerrahpaşa, İstanbul.
http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2001v32/s4/014o2.htm
255
ken dönemlerinde belirti ortaya çõkmayabilir. Klinik tablonun daha yavaş gelişimi
ile epilepsi ve hemoraji eğilimi venöz tõkanmayõ düşündürmelidir. Sistemik
inflamatuar hastalõklar, kalõtsal veya edinilmiş koagulasyon bozukluklarõ sõk
sebeblerdendir, buna rağmen %30 hastada neden bulunamaz. Oral kontraseptifler, gebelik ve lohusalõk da ilave risk faktörlerindendir.1,2
SVST ve gebelik; özellikle sosyo ekonomik durumu bozuk, gelir düzeyi düşük ülkelerde sõk görülür. Bu olgu kliniğimizde
ilk kez görüldüğünden ve tanõda põhtõlaşma bozukluklarõ ekarte edildikten sonra
kronik mastoidite bağlõ olduğu düşünüldüğünden, değişik bir vaka olduğu için yayõnlanmasõ uygun görülmüştür.
OLGU
23 yaşõnda bayan hasta, G1PO, nöroloji
servisinden 33 hafta 3 günlük gebelik ve
lateral sinus trombozu tanõsõyla perinatoloji
polikliniğimize gönderildi. Öz ve soy geçmişinde özellik olmayan gebenin hikayesinde 18
gün önce baş ağrõsõ, bulantõ kusma ve şuur bulanõklõğõ ile Nöroloji kliniğine başvurduğu öğrenildi. Yakõnlarõndan alõnan anamnezinde;
üst solunum yolu enfeksiyonu sonrasõ boynun
sol tarafõ, kulak ve yüzde ağrõ nedeniyle hastanõn diş doktoruna gittiği ve verilen ilaçlarla
düzelme olmadõğõ öğrenilmiş. Nörolojik muayenesinde; konfüzyonu olan, yer ve zaman
oryantasyonu bozuk, solda hemiptozis, sol
santral fasyal paralizi mevcut, DTR üstte normal altta azalmõş. Laboratuar değerleri; Hct:
%42, Hb: 14.2g/dl, WBC: 13800/mm3. Sed:
25/51. CRP: 193.7 mg/L Üre: 11 mg/dl, Şeker:
104 mg/dl, Elektrolitler normal. Protein C: 75
(N), Protein S: 90 (N), Antitrombin III:82 (N),
FANA (-), p-ANCA (-), c-ANCA (-), anti-DNA
(-).
Kranial MR; sol lateral sinus trombozu, sol
temporal bölgede ödem etkisiyle non-hemorajik akut enfarkt alanõ, sol mastoidal bölgede
inflamatuar sinyal değişiklikleri bulunmuş
(Şekil 1).
Lateral sinus trombozu tanõsõ koyulan hastaya IV heparin, anti-ödem tedavisi ve profi-
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
256
Cilt (Sayõ): 32 (4)
ken, Avrupa ve Amerika’da çok düşüktür.
Srinivasan (1984) Hindistan’da insidansõn
250 doğumda 1 olduğunu yayõnlamõştõr.
Halbuki, Mayo Klinik’te yapõlan bir çalõşmada 29.000 doğumda sadece bir vakaya
rastlamõşlardõr.4 Lanska ve Kryscio, yaptõklarõ geniş bir çalõşmada insidansõn
100.000 doğumda 11.4 olduğunu tespit etmişlerdir.2 Bizim kliniğimizde 10 yõllõk süre içinde yaklaşõk 25.000 doğumda bir vaka saptanmõştõr.
Şekil 1. Hastanõn sol temporal bölgedeki akut
enfarkt alanõnõn Kranial MR görüntüsü.
laktik antibiotik başlanmõş olup 8. gün SC düşük molekül ağõrlõklõ heparin (LMWH: Low
molecule weight heparin) tedavisine geçilmiştir. Anlama, konuşma ve tekrarlamasõ düzelen
hastanõn, obje isimlendirme ve okumasõ da
kõsmen düzelmiştir.
Gebelik takibinde gebeliği sorunsuz devam
eden hasta, 35 haftalõkken spontan travayda
doğum servisine yatõrõlmõştõ. İstenen Nöroloji
konsültasyonu sonucunda sezaryen ile doğum
yapmasõna karar verildi ve aynõ gün sezaryen
ile 2020 gram ağõrlõğõnda sağlõklõ erkek bebek
doğurtuldu.
Operasyonda problem gelişmedi. Postop
nörolojik bulgularõnda düzelme olduğu belirtildi ve LMWH tedavisinin postpartum bir aya
tamamlanmasõ gerektiği öğrenildi. Postop altõncõ günde problemi olmayan hasta kulak burun boğaz ve nöroloji polikliniklerine kontrole
gitmek üzere taburcu edildi. Postpartum 2. ayõnda çekilen kranial MR’nda düzelme olduğu ve
nörolojik bulgularõnõn gerilediği öğrenildi.
TARTIŞMA
Serebral venöz sinus trombozu kadõnlarda özellikle de 20-35 yaş arasõnda, gebelik, lohusalõk ve oral kontraseptif kullanõmõ durumlarõnda daha sõk görülür.1-4
Geniş çalõşmalar sonucunda belirlenen ortalama yaş 37-38 yaştõr. Klinik spektrumu geniş ve klinisyen için tanõsõ hala güç
olan bir hastalõktõr.1,7
İnsidansõ doğu ülkelerinde yüksek i-
Lavin ve ark.nõn yaptõğõ yayõnda intrakranyal venöz trombozlarõn genellikle geç
gebelikte ve lohusalõkta ortaya çõktõğõnõ,
nadiren ilk trimesterde görüldüğünü söylemişler ve ilk trimesterde masif serebral
venöz infarktüs geçiren aynõ zamanda
pelvik ve iliak ven trombozlarõ olan fatal
bir vaka sunmuşlardõr.3 Cantu ve ark. ise
vakalarõn çoğunun postpartum dönemde
olduğunu bildirmişler ve 67 gebelik ve doğum sonrasõ dönemde SVST olan olguyu
46 diğer nedenlerle SVST olan vakalarla
karşõlaştõrmõşlardõr. Birinci gruptaki hastalarõn daha genç, semptomlarõn başlangõcõnõn daha akut, aneminin daha sõk olduğunu ve prognozun daha iyi olduğunu tespit etmişlerdir.6 Olgumuzda da tanõ 3.
trimesterde konmuş olup belirtiler akut
gelişmiştir.
En çok etkilenen sinusler %72 süperior
sagittal sinus ve %70 lateral sinuslerdir.1,4
Olgularõn 1/3’inden fazlasõnda birden fazla sinus, %30-40 ise hem sinusler hem de
serebral ve serebellar venler tutulur.11,13
Hastalarõn %80’ninde predispozan faktörler belirlenebilir. Bunlar arasõnda travma, infeksiyon (özellikle paranazal sinüsler ve orta kulak infeksiyonlarõ), şiddetli
anemi, gebelik, lohusalõk, oral kontraseptif kullanõmõ, hiperkoagulabl durumlar,
dehidratasyon, konnektif doku hastalõklarõ, bazõ granülomatöz ve inflamatuar hastalõklar gibi sistemik hastalõklar ve maligniteler bulunur.1,3,5,7 Koagulasyon bozukluklarõ arasõnda Faktör V Leiden mutasyonu (aktive protein C’ye artmõş rezis-
Ekim-Aralõk 2001
GEBELİKTE SİNUS TROMBOZU; TUŞTAŞ VE ARK.
tans), Protein C, S ve antitrombin III eksikliği, protrombin gen mutasyonu bulunur.1,4,5,9 Hastalarõn %20-30’unda ise yapõlan tüm araştõrmalara rağmen esas neden
bulunamaz.
Gökçil ve ark,5 20 yaşõnda 28 haftalõkken superior sagittal sinus trombozu tanõsõ koyulan ve Protein S eksikliği tespit edilen bir olgu yayõnlamõşlardõr. Hatta hastanõn babasõnda da protein S eksikliği olduğu ve felç sonucu hayatõnõ kaybettiği
bildirilmiştir. Biz de hastayõ bu açõdan değerlendirdik ve Protein C-S ve Antitrombin III değerleri normal bulduk. Bu tip eksikliklerde hastalarõn uzun dönem takibi
ve ilerde oluşabilecek trombotik ataklarõn
önlenmesi açõsõndan bu tetkiklerin yapõlmasõ gerekmektedir. McDonnell ise ektopik gebelik sõrasõnda sagittal sinus
trombozu ve intrakranyal hipertansiyon
gelişen bir olgu sunmuştur.7 Nayak ve
ark, kronik süpüratif otitis media sonrasõ
mastoidit, sol sigmoid ve lateral sinus
trombozu ve serebellar venöz infarkt gelişen bir olgu yayõnlamõşlardõr.11 Bizim olgumuzda da kronik mastoidit sonrasõ gelişen sol lateral sinus trombozu tespit edilmiştir.
Başağrõsõ en sõk başvuru belirtisidir
(%70). İntrakranial basõnç artõşõna bağlõdõr. Diğer belirti ve bulgular ise; hemiparezi, duyu kusuru, konvulsiyon, bilinç bozukluğu ve papilödemidir.1,3,4,8 Tanõda;
Manyetik Rezonans görüntüleme ve MR
venografi invaziv anjiografi ve konvansiyonel BT’nin yerini almõştõr. BT’de %1020 vaka atlanabilir. MR; bozulmuş venöz
dolaşõmõn yanõ sõra serebral ödem, infarkt
ve hemorajiyi de gösterir. Şüpheli vakalarda serebral anjiografi gerekebilir.
Tedavide; konvülsiyonlarõ kontrol altõna almak için antikonvülsanlar, septik
tromboflebit şüphesi varsa antibiotikler
başlanõr. Antitrombotik tedavi olarak
heparin intrakranyal kanama varlõğõnda
bile ilk seçenektir. Eğer yeterli heparinizasyona rağmen hasta kötüleşirse selektif
257
kateterizasyonla trombolitik tedavi
(ürokinaz) verilebilir. Heparin tedavisinden sonra 3-6 ay oral antikoagülan kullanõlõr.
Hastalõğõn şiddeti ile sonuçlarõ arasõnda kesin bir ilişki yoktur, ama prognozu
etkileyen birkaç faktör vardõr. Bunlar;
yaş, koma veya fokal bulgularla ani başlangõç ve derin ven sistemini geniş olarak
etkileyen trombozlardõr. Altta yatan faktörler de prognozu kötü olarak etkiler.
Mortalite %5.5-18 arasõndadõr. Ancak
%25-50 veren yayõnlar da vardõr.12 Preter
yaptõğõ bir çalõşmada; serebral venöz
tromboz geçiren hastalarõn uzun dönem
prognozlarõnõ araştõrmõştõr. %85 hastada
hiç nörolojik sekel kalmadõğõnõ tespit etmiştir. %12 hastada rekürren konvülsiyon, %14 hastada ise nonserebral trombotik olay gelişmiştir. Sekel kalanlarda ise
çeşitli kognitif ve fokal bozukluklar, optik
atrofiye bağlõ körlük, dural arteriovenöz
fistül meydana gelmiştir. %11 hasta ikinci
kez SVST geçirmiş ve biri hariç hepsi ilk
bir yõl içinde görülmüştür. Hastalarõn hiçbirinde sonraki gebeliklerinde SVST tekrarlamamõş, sadece birinde postpartum
derin ven trombozu gelişmiştir.10
ÖZET
SVST; nadir görülen, çoğunlukla ilk
başvuruda tanõsõ güç olabilen baş ağrõsõndan konvulsiyona hatta bilinç bozukluğuna kadar geniş bir klinik spektrumu olan
ancak tedaviye iyi cevap veren ve uzun
dönem prognozu iyi olan bir hastalõktõr.
Hastalarõn çoğunda uzun dönem antikonvülsan tedavi gerekmez. İkinci SVST veya
diğer trombotik epizodlar hastalarõn %
20’sinde görülür. Olgularõn çok az bir kõsmõnda uzun dönem antikoagulan kullanmak gerekebilir.
23 yaşõnda ilk gebeliğinin 33 haftasõnda kronik mastoidit sonrasõ lateral sinus
trombozu gelişen hastaya heparin, profilaktik antibiotik ve antiödem tedavisi baş-
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
258
lanmõş olup 35 haftalõkken başlayan
kontraksiyonlar sonrasõnda nörolojinin
isteği doğrultusunda sezaryen ile sağlõklõ
bebek doğurtulmuştur. Postpartum antikoagulan tedavisi devam eden hastanõn
nörolojik bulgularõnda ve kranial MR’nda
düzelme saptanmõştõr. Bu olgu nadir görülmesi, predispozan faktörleri arasõnda
gebeliğin de bulunmasõ ve başarõyla tedavi edilmiş olmasõ nedenleriyle yayõnlanmaya değer bulunmuştur.
KAYNAKLAR
1. Holger A, Richard J. Cerebral venous sinus
thrombosis. Postgraduate Medical Journal
2000; 76: 891-903.
2. Lanska DJ, Kryscio RJ. Stroke and intracranial
venous thrombosis during pregnancy and puerperium. Neurolgy 1998; 51: 1622-1628.
3. Lavin PJM, Bone I, Lamb JI and Swinburne
LM. Intracranial venous thrombosis in the first
trimester of pregnancy. Journal of Neurology,
Neurosurgery and Psychiatry. 1978; 41: 726729.
4. Wiebers DO,Whisnant JP. The incidence of
stroke among pregnant womenin Rochester,
Minn, 1955 through 1979. JAMA 1985; 253:
3055.
5. Gokcil Z, Odabaşõ Z, Vural O, Yardõm M. Cere-
Cilt (Sayõ): 32 (4)
bral venous thrombosis in pregnancy; the role
of protein S deficiency. Acta Neurol Belg 1998;
98: 36-38.
6. Cantu C, Barnagarrementeria F. Cerebral venous thrombosis associated with pregnancy and
puerperium. Stroke 1993; 24: 1880-1884.
7. McDonnell GV, Patterson VH, McKinstry S.
Cerebral venous thrombosis occuring during an
ectopic pregnancy and complicated by intracranial hypertension. Br J Clin Pract 1997; 51: 194197.
8. Bansal BC, Gupta RR, Prokash C. Stroke during pregnancy and puerperium in young females
below the age of 40 years as a result of cerebral
venous/venous sinus thrombosis. Jpn Heart J
1980; 21: 171-183.
9. Martin-Araguz A, Morena-Martinez JM. Lateral
sinus thrombosis in the first three months of
pregnancy. Rev Neurol 1997; 25: 234-236.
10. Preter M, Tzourio C, Ameri A, Bousser MG.
Long term prognosis in cerebral venous thrombosis. Stroke 1996; 27: 243-246.
11. Nayak AK, Karnod D, Majohan MY, Shah A.
Cerebellar venous infarction in chronic suppurative otitis media. Stroke 1994; 25: 1058-1060.
12. Rodriguez BR, Pliego PAR, Perez RM. Postpartum superior longitudinal sinus venous thrombosis. Gynecol Obstet Mex 1998; 66: 69-71.
13. Deev AS. Thrombosis of the venous sinuses and
veins in the gestational period. Akush Ginekol
1989; 12: 51-53.