85_90 Bulent Daglar - Joint Diseases and Related Surgery

85_90 Bulent Daglar - Joint Diseases and Related Surgery

Eklem Hastal›klar› ve
Cerrahisi
Joint Diseases and
Related Surgery
Joint Dis Rel Surg
Olgu Sunumu / Case Report
2007;18(2):85-90
Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl Jones tip Ia tibial
hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular›
Clinical, radiological and anatomical dissection findings in tibial hemimelia Jones type Ia
treated with knee disarticulation
Bülent Da¤lar,1 Önder Murat Delialio¤lu,1 Mustafa A¤ar,1 Bülent Adil Taflbafl,1
Kenan Bayrakc›,1 Selçuk Sürücü,2 U¤ur Günel1
1
Ankara Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 4. Ortopedi ve Travmatoloji Klini¤i;
2
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi Anatomi Anabilim Dal›
Jones tip Ia tibia yoklu¤u nedeniyle iki tarafl› diz dezartikülasyonu uygulanan dokuz ayl›k erkek bebekte patolojiler
anatomik diseksiyon ve manyetik rezonans ile araflt›r›ld›.
Ultrasonografide herhangi bir tibia kal›nt›s› görülmedi¤i
için olgu Jones tip Ia tibia yoklu¤u olarak de¤erlendirildi.
Kuadriseps kas› fonksiyonu da olmad›¤›ndan hastaya iki tarafl› diz dezartikülasyonu uyguland›. Amputasyon materyalinin manyetik rezonans görüntülemesinde muhtemelen küçük boyutlar ve ileri deformite nedeniyle yumuflak dokular
hakk›nda ayr›nt›l› ve amaçlanan bilgi elde edilemedi. Bununla birlikte, ço¤unlukla k›k›rdak olan küçük ayak kemikleri yeterli derecede görüntülenebildi. Anatomik diseksiyonda hemen bütün büyük kas-tendon yap›lar›n var oldu¤u
görüldü. Ancak, ayak seviyesindeki kemik eksiklikleri nedeniyle yap›flma yerleri ve yönelimleri farkl›l›k göstermekteydi. Aya¤›n çok kuvvetli fibröz yap›larla fibulaya ba¤l› oldu¤u ve bacakta herhangi bir k›k›rdak veya fibröz tibia kal›nt›s›n›n olmad›¤› izlendi. Ameliyat sonras› ikinci y›l›nda
hasta iki tarafl› proteziyle desteksiz olarak yürüyebilmekte,
koflabilmekte ve destekle merdiven ç›kabilmekteydi.
A nine-month old male infant underwent bilateral knee
disarticulation for bilateral tibial hemimelia of Jones type
Ia. The disarticulation materials were further examined by
anatomical dissection and magnetic resonance imaging.
The classification of hemimelia was made as Jones type Ia
upon detection of no tibial component on ultrasonographic examination. Since there was no quadriceps function,
bilateral knee disarticulation was performed. Magnetic
resonance imaging of the amputation material was not
very helpful in identifying soft tissue anomalies possibly
due to small size of surgical specimens. However, small
bony structures, which were mostly cartilaginous, were
well visualized. During anatomic dissection, nearly all
major musculotendinous units were identified, with some
having anomalous insertions because of ray deficiencies.
Strong fibrous bands were found to tether the foot remnant
to the fibula and there were no cartilaginous or fibrous tibial remnants. At the end of the second postoperative year,
the patient could walk with his prostheses without support,
could run, and climb stairs with support.
Anahtar sözcükler: Amputasyon; çocuk; ektromeli; manyetik rezonans görüntüleme; tibia/anormallik/cerrahi; ultrasonografi.
Key words: Amputation; child; ectromelia; magnetic resonance
imaging; tibia/abnormalities/surgery; ultrasonography.
Tibian›n do¤ufltan yoklu¤u veya eksikli¤i (tibial
hemimeli) oldukça nadir bir anomalidir.[1-3] Toplumumuzda kesin görülme s›kl›¤› bilinmemekle birlikte,
Amerikan toplumunda milyonda bir olarak bildirilmifltir.[4,5] Tiplendirmesinde en s›k Jones s›n›flamas›
kullan›l›r (fiekil 1).[6] En s›k görülenleri Jones tip I ve
II’dir.[2] Nadir görülmesi ve de¤iflik tipleri nedeniyle
literatürdeki ilgili yay›nlar s›n›rl› olgu say›l› çal›flmalar›d›r. Tibian›n tamamen yoklu¤u ile karakterize tip
I olgularda tedavi konusunda halen görüfl birli¤i
yoktur. Alt ekstremitenin korunmas›n› öneren yay›nlara karfl›l›k,[1,5,7-9] erken ekstremite amputasyonu, pro-
• Gelifl tarihi: 12.01.2007 Kabul tarihi: 09.03.2007
• ‹letiflim adresi: Dr. Bülent Da¤lar. Bahad›rlar Sok., No: 40/8, 06600 Kurtulufl, Ankara.
Tel: 0312 - 310 30 30 / 2108 Faks: 0312 - 311 11 21 e-posta: [email protected]
• (Da¤lar, Delialio¤lu, A¤ar) Uzm. Dr.; (Taflbafl, Bayrakc›, Günel) Doç. Dr.; (Sürücü) Prof. Dr.
86
Eklem Hastal›klar› ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg
tez kullan›m› ve erken rehabilitasyonun daha tatmin
edici sonuçlar sa¤lad›¤›n› bildiren yay›nlar da vard›r.[2,3,10] Tip I olgularda tatmin edici sonuçlar›n fonksiyonel bir kuadriseps kas› ve stabil bir diz eklemi ile
iliflkili oldu¤u birçok yay›nda bildirilmifltir.[1-3,5-7,9]
Ekstremite koruyucu rekonstrüktif tedavi karar›nda
ekstremitenin giriflim sonras› fonksiyon tahmini
önemli bir yer tutar. Fonksiyonu etkileyecek di¤er
patolojilerin belirlenmesi için klinik muayene yan›nda radyolojik görüntüleme yöntemlerinden de yararlan›labilir. Ultrasonografi anomalinin hem do¤um öncesi tan›s›nda hem de do¤um sonras› ekstremite de¤erlendirmesinde kullan›lm›flt›r.[11-14]
Çal›flmam›z›n amac›, bilateral tip Ia tibia yoklu¤u saptanan bir olguda, bilateral diz dezartikülasyonu ile elde edilen örneklerde manyetik rezonans
ve anatomik diseksiyon ile patolojileri tan›mlamaya çal›flmak, bulgular› karfl›laflt›rmak ve olgunun
amputasyondan iki y›l sonraki fonksiyonel durumunu sunmakt›r.
OLGU SUNUMU
Otuz bir yafl›nda sa¤l›kl› baba ve 26 yafl›nda sa¤l›kl› anneden do¤al yollardan sa¤lanan ilk gebelikten, zaman›nda spontan vajinal yolla hastanede do¤an erkek bebe¤in her iki aya¤›nda flekil bozuklu¤u
Ia
Ib
II
fark edilmiflti. Aileye her iki bacakta kemik gelifliminde eksiklik oldu¤u anlat›lm›fl, 20 günlükten itibaren
alç› düzeltmeleri ile ayak ve diz deformitesi düzeltilmeye çal›fl›lm›flt›. Aile sonuçtan memnun olmay›nca
alç› düzeltmeleri sonland›r›lm›flt›. Dokuz ayl›k oldu¤unda klini¤imize getirilen hastan›n muayenesinde
her iki dizde ileri dereceli fleksiyon kontraktürü,
ayaklarda s›ra eksiklikleri, ayakta ileri dereceli supinasyon ve varus saptand› (fiekil 2). Muayenede belirgin aktif diz ekstansiyonu izlenemedi. Düz radyografide iki tarafl› tibia yoklu¤u ve ayak s›ra eksiklikleri
d›fl›nda ek patoloji saptanmad› (fiekil 2). Tip Ia\Ib ayr›m› için ultrasonografi (Toshiba Famio, Japonya) yap›ld›. Muayenede ve düz radyografi ve ultrasonografi ile herhangi bir tibia kal›nt›s› saptanamad›¤› için olgu tip Ia olarak de¤erlendirildi. Aileye rekonstrüktif
giriflimler, uzun dönem sonuçlar› ve komplikasyonlar› ile amputasyon seçenekleri aç›kland›. Ailenin iki
tarafl› amputasyonu kabul etmesi üzerine ayn› seansta iki tarafl› diz dezartikülasyonu yap›ld›. Amputasyon örnekleri öncelikle patoanatominin daha iyi
görüntülenmesi için manyetik rezonans ile incelendi
(Siemens Magnetom Symphony Maestro Class 1.5
tesla). Ayn› gün bacaklardan birine taraf›m›zdan anatomik diseksiyon uyguland›. Di¤er bacak Anatomi
ve Histoloji Anabilim Dal›’nda diseke edilmek üzere
III
IV
fiekil 1. Do¤ufltan tibia yoklu¤unun Jones s›n›flamas›. Tip Ia’da kemik veya k›k›rdak herhangi bir tibia kal›nt›s› yoktur. Fibula proksimale yer de¤ifltirmifltir ve femur lateral kondili ile temas halinde olabilir. Femur distali hipoplazik veya normal olabilir. Tip Ib’de direkt
grafilerde bafllang›çta görüntülenemeyen, ancak ilerleyen zamanla ossifiye olarak görüntülenebilecek k›sm› bir k›k›rdak tibia parças› bulunmaktad›r. Fibula yine proksimale yer
de¤ifltirmifltir ve femur lateral kondili ile temas halinde olabilir. Tip II’de do¤umdan itibaren direkt grafilerde görüntülenebilen, genellikle tibian›n proksimal 1/3’ünü içeren k›smi
tibia bulunur. Fibula proksimale yer de¤ifltirmiflse de, genellikle tip I’deki kadar yukar›da
de¤ildir. Tip III’te proksimal tibia yoktur. Distal 1/3 veya 1/2 tibia do¤umdan itibaren görülebilir. Tip IV’te ise normale yak›n boydaki tibian›n distal tibiofibular iliflkinin bozuk oldu¤u
görülür. Distal tibiofibular disosiasyon olarak da isimlendirilebilir.
Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular›
donduruldu. Bu bacak diseksiyon günü oda s›cakl›¤›nda çözüldü ve anatomik olarak incelendi. Her iki
diseksiyonda kas tendon üniteleri, nörovasküler yap›lar, eklem iliflkileri ve efllik eden anomaliler ortaya
konmaya çal›fl›ld›. Dokular dijital olarak foto¤rafland› (Casio EX S100, 3.2 megapiksel, Japonya).
Manyetik rezonans bulgular› ile anatomik diseksiyon bulgular› karfl›laflt›r›ld›.
Anatomik diseksiyon
Kas-tendon üniteleri. Anterolateral ve lateral
kompartmanlardaki kaslar›n tümünün her iki bacakta da var oldu¤u izlendi. S›ra eksiklikleri nedeniyle distal yap›flma yerleri anormal olan kaslar›n,
özellikle peroneus longusun, atrofik ve komflu tendonlara yap›fl›k oldu¤u görüldü. Tibialis posterior
kas› belirlenemedi. Fleksör digitorum longus normal yerleflim ve kalibrasyondayd›. Ayakta rudimanter iki s›ran›n k›sa kaslar› ileri atrofik görünümdeydi ve belirgin bir ay›r›m yap›lamad› (fiekil 3).
(a)
(c)
87
Nörovasküler yap›lar. Bacaktaki tek kemik yap›
olan fibulan›n her iki yan›nda iki büyük nörovasküler paket saptand›. Tibialis posterior paketi oldu¤u düflünülen yap›lar posteriora yer de¤ifltirmifl
ve fibulan›n tam arkas›ndan seyreder hale gelmiflti (fiekil 4). Dallanmalar yeterince de¤erlendirilemediyse de, ana sinirin geliflmifl oldu¤u görüldü.
Kemik yap›lar ve eklem iliflkileri. Bacakta k›k›rdak
veya fibrotik doku olarak herhangi bir tibia kal›nt›s›na rastlanmad›. Bacaktaki tek belirgin yap› fibulayd› ve morfolojisi normaldi. Talus ve kalkaneus
tam olarak geliflmiflti, herhangi bir koalisyon bulgusu saptanmad›. Naviküla ve küboid göreceli küçük izlenmelerine ra¤men yap›lar› normal olarak
de¤erlendirildi. ‹ki küçük küboid ve iki parmak s›ras› kemikleri normal yap›dayd›. Talus ve kalkaneus ileri supinasyon sonucunda fibula mediali ile
temas halindeydi. Özellikle talus ile fibula aras›nda kal›n fibrotik yap›fl›kl›klar saptand›.
(b)
(d)
fiekil 2. (a) Olgunun do¤umdan sonraki düz grafisinde kalça eklemlerinin yerinde oldu¤u, femur proksimal ve distal epifizlerinin henüz görüntülenmedi¤i, tibian›n olmad›¤›, fibulan›n göreceli olarak normal oldu¤u izleniyor. (b) Dokuzuncu aydaki
düz radyografide, proksimal femur epifizler görünür hale gelmifl olmas›na ra¤men distal epifizler ve tibia görünmemekte.
Her iki grafide pozisyon verme zorlu¤u nedeniyle ayak görülememektedir. (c, d) Olgunun dokuzuncu aydaki klinik görüntüleri. Dizlerde ileri dereceli fleksiyon kontraktürü, aya¤›n tipik ileri supinasyonu ve ayaktaki s›ra eksiklikleri görülüyor.
88
Eklem Hastal›klar› ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg
(a)
(c)
(b)
T
F
fiekil 3. (a) Cilt ve ciltalt› doku eksize edildikten sonra ampute baca¤›n görüntüsü. Kas tendon ünitelerinin bir k›sm› görülüyor. (b, c) A’daki klinik görüntüye yak›n seviyelerden geçen sagital manyetik rezonans kesitleri. F: Fibula; T: Topuk k›sm›.
Manyetik rezonans bulgular›
‹ki adet ampute örnek uygun pozisyonda görüntüleme için haz›rland›ktan sonra 2 mm kesit
aral›¤›nda sagital ve transvers planda görüntüler
elde edildi. Her iki bacakta tibian›n olmad›¤›, fibulan›n normal morfolojide oldu¤u, belli bafll› kas
gruplar›n›n var oldu¤u izlendi; ancak, ayak seviyesinde yap›flma yerleri ay›rt edilemedi. Talus ve
kalkaneus fibula mediali ile eklemlefliyordu. Belirgin bir sinovyal ayak bilek eklemi izlenemedi. Talus ve kalkaneus normal morfolojide olup aralar›nda kemik veya k›k›rdak koalisyon yoktu. Naviküla, küboid ve iki adet küneiform kemik izlenebildi. ‹ki küneiform ile eklemleflen iki s›ra ayak
parmak kemikleri görüldü, di¤er kemikler izlenemedi (fiekil 3).
F
fiekil 4. Anatomik diseksiyon ile manyetik rezonans görüntünün eflleflmifl hali.
rüntüsüne iflaret ediyor.
F: Fibula; Koyu renkli ok anatomik yap›n›n filmdeki gö-
Diz dezartikülasyonu ile tedavi edilmifl tip Ia tibial hemimelide klinik, radyolojik ve anatomik diseksiyon bulgular›
Klinik sonuç
Halen ameliyat sonras› ikinci y›l›nda olan hastam›z iki tarafl› proteziyle desteksiz diledi¤i kadar yürüyebilmekte, koflabilmekte ve destekle merdiven ç›kabilmektedir. Ev içinde protezsiz olarak diledi¤i
kadar mobilize olabilmektedir. Rutin y›ll›k kontrolleri d›fl›nda, poliklini¤imize bir kez sa¤ güdükte hematom nedeniyle getirilen hasta aspirasyon ve sonras›nda konservatif izlem ile tedavi edildi.
TARTIfiMA
Tibial hemimeli alt ekstremitenin en s›k kemik eksikli¤i olan fibular hemimeliye göre çok daha nadir
bir durumdur.[5] Bu anomali için gestasyonel hayat›n
4-7. haftalar› kritik dönem olarak kabul edilir.[3] Vasküler ve mezenkimal hücreler ile büyüme faktörlerinin önceden belirlenmifl iliflkileriyle prolifere ve diferansiye olan kondral kökenli hücreler bu dönemde
uzun kemiklerin gelifliminden sorumludur.[15] Söz konusu iliflkilerin bu dönemdeki iflleyifllerinin bozulmas› uzun kemik geliflme anomalilerinin nedeni olabilir.[15] Di¤er birçok iskelet anomalileri de s›kl›kla tibial
hemimeliye efllik eder. Ayakta s›ra ve kemik eksiklikleri, var olan kemikler aras›nda koalisyonlar, nörovasküler anomaliler, femur hipoplazisi, distal femoral
bifurkasyon, kleft el ve kalça displazisi iskelet sistemine ait s›kl›kla gözlenen anomalilerdir.[2,16-18] Tibial
hemimeli, do¤umdan hemen sonra klinik muayene
ve basit düz radyografik inceleme ile tan› konabilen
bir durumdur. Bununla birlikte, Jones s›n›flamas›na
göre[6] tip Ia ve Ib ayr›m›n›n erken dönemde basit incelemelerle yap›labilmesi zordur. Bu iki altgrubun
birbirinden ayr›m›, yap›lacak tedavinin yönlendirilebilmesi için oldukça önemlidir. Tip Ia’da s›kl›kla diz
dezartikülasyonu önerilirken, ileri dönemde kemikleflecek bir k›k›rdak proksimal tibia parças›n›n var oldu¤u tip Ib’de daha distal amputasyonlar ve protez
rehabilitasyonu ile daha iyi sonuçlar al›nd›¤› bildirilmifltir.[3-10,16,19,20] Tip I tibia eksikliklerinde iyi sonuçlarla
iliflkilendirilen bir di¤er önemli durum da yeterli bir
kuadriseps kas› ve fonksiyonunun olmas›d›r.[2,5] Grisson ve ark.[14] k›k›rdak tibia parças› ve kuadriseps kas› ile tendonunun görüntülenmesinde ultrasonografiyi baflar›l› bir flekilde kulland›klar›n› bildirmifllerdir.
Ayn› çal›flmada, manyetik rezonans incelemenin de
bu yap›lar›n görüntülenmesinde kullan›labilecek bir
yöntem oldu¤u belirtilmiflse de, yüksek maliyeti ve
hastalarda genellikle sedasyon gerekmesi nedeniyle
yöntemin çok kullan›fll› olmayaca¤› bildirilmifltir. Bununla birlikte, manyetik rezonans kullan›larak do¤ufltan alt ekstremite uzun kemik eksikli¤i olan olgu-
89
larda patoanatominin tan›mland›¤› ve elde edilen bilgilerin tedaviyi yönlendirdi¤i bildirilmifltir.[21-23] Laor
ve ark.[21] do¤ufltan alt ekstremite anomalili olgularda
manyetik rezonans inceleme sonucunda kemik ve k›k›rdak yap›lar›n tan›mlanabilece¤ini, kas-tendon ünitelerinin görüntülenebilece¤ini, nörovasküler yap›lardaki de¤iflikliklerin fark edilebilece¤ini ve bu bilgilerin tedavi seçene¤inde önemli oldu¤unu bildirmifllerdir. Olgumuzda, ultrasonografi ile herhangi bir tibia kal›nt›s› gösterilememifl, patella ve kuadriseps
mekanizmas›n›n da geliflmemifl oldu¤u belirlenerek,
hasta için uygun tedavi olarak diz dezartikülasyonu
önerilmifltir. Manyetik rezonans inceleme sonuçlar›
ile ultrasonografi bulgular› do¤rulanm›fl, ek bilgi olarak elde edilen ayak kemiklerinin durumlar›, aralar›ndaki iliflkilerin belirlenmesi, nörovasküler yap›lar›n durumlar› ve kas tendon ünitelerinin görüntülenmesi tedavi de¤iflikli¤ine yol açmam›flt›r.
Bilgilerimize göre, tip Ia tibial hemimelide ultrasonografi, manyetik rezonans ve anatomik diseksiyon bulgular› ilk kez bu olguda karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Williams ve ark.[18] üç ampute bacakta düz radyografi, arteriyografi ve anatomik diseksiyon bulgular›n›
irdelemifllerdir. Distal femoral epifizin normal morfolojisi nedeniyle olgular› tip Ib olarak yorumlayan
yazarlar diseksiyonda herhangi bir tibia kal›nt›s›
saptayamam›fllard›r. Oysa, bu olgular tip Ia olarak
de¤erlendirilmelidir. Turker ve ark.[16] tümü tip Ia
olan befl baca¤›n radyolojik ve diseksiyon bulgular›n› incelemifllerdir. An›lan çal›flmada, derin posterior
kompartmandaki kaslar›n yoklu¤u yan›nda, bu
anomalide en s›k talokalkaneal olmak üzere, çoklu
tarsal koalisyonlar›n sabit bulgu oldu¤u vurgulanm›fl; tip Ia için erken diz dezartikülasyonu ve prostetik rehabilitasyon önerilmifltir. Bulgular›m›z›n büyük bölümü bu yay›nlarla uyum göstermektedir.
Turker ve ark.n›n[16] çal›flmas›nda ayak kompartmanlar›ndaki de¤iflimler de tan›mlanmas›na karfl›n,
olgumuzda her iki ayakta sadece iki s›ran›n var olmas› ve küçük boyutlar nedeniyle ayak düzeyindeki diseksiyonda kas tendon ve nörovasküler yap›lar
ile ilgili yeterli bulgu elde edilememifltir. Bununla
birlikte, görüntülemede talus ve kalkaneus aras›nda
koalisyon saptanmam›fl, anatomik diseksiyonda da
koalisyon bulgusuna rastlanmam›flt›r.
Tip Ia tibia yoklu¤unda distal femur ve bacak kaslar› da atrofik oldu¤u için, diz dezartikülasyonu ve k›sa güdüklü amputasyonlarda güdük ucunda bursit,
ülser, cilt aç›lmas› ve kallositler gibi günlük yaflam› etkileyen komplikasyonlarla karfl›lafl›labilir.[24] Bu gibi
90
Eklem Hastal›klar› ve Cerrahisi - Joint Dis Rel Surg
durumlar›n önlenebilmesi için, Fujii ve ark.[24] uzun
plantar flepli bir güdük kapama yöntemi tan›mlam›fllar ve iki tarafl› tip Ia tibia yoklu¤u olan befl yafl›ndaki bir çocu¤un ameliyattan 15 hafta sonra hem protezli hem de ev içinde protezsiz olarak desteksiz mobilize olabildi¤ini bildirmifllerdir. Olgumuzda kaslardaki
yetersizlikler göz önüne al›nm›fl olmakla birlikte, insizyonun posteriorda çocu¤un görmeyece¤i flekilde
planlanmas›n›n daha uygun olaca¤›na karar verilmifl
ve anterior cilt flebi uzun b›rak›larak güdük kapat›lm›flt›r. Güdük sorunlar› cerrahi yöntemin iyi planlanmas› ile azalt›labilece¤i gibi, uygun yap›lan protez soketleri ve yeterli yumuflak desteklerle de önlenebilir.
Ancak, ev içinde çocuklar›n protezsiz aktiviteleri s›ras›nda güdük ucunun zarar görebilece¤i aileye anlat›lmal› ve çocu¤un korumas›z ve protezsiz aktivitelerine mümkün oldu¤unca engel olunmal›d›r.
Bu olgudan elde etti¤imiz bilgilere göre, Jones tip
I tibia yoklu¤unda tip Ia ve Ib ayr›m› için ultrasonografi yeterli görüntülemeyi sa¤lamaktad›r. Manyetik rezonans inceleme yumuflak doku görüntüleme kalitesini art›rmakla birlikte, bu olguda tedaviyi
de¤ifltirecek ek bilgi sa¤lamam›flt›r. Tip Ia olgular›nda kemik eksiklikleri ve koalisyonlar nedeniyle ayak
uzun kaslar›n›n uygun fonksiyonlar› mümkün görünmemektedir. Benzer flekilde, dizdeki instabilite
ve ilerleyici fleksiyon kontraktürü nedeniyle dizin
korunmas› da yaflam fonksiyonlar›nda öngörülebilir
bir iyileflme sa¤layamaz. Tip Ia tibia yoklu¤unda
olas› güdük sorunlar›n› göz önünde bulunduran iyi
planlanm›fl diz dezartikülasyonu ve prostetik rehabilitasyon iyi sonuçlar verir.
Teflekkür
Manyetik rezonans inceleme için yard›mlar›ndan dolay› ‹ntegra Görüntüleme Merkezi, Dr.
Mehmet Yörübulut ve Dr. Mehmet Ali Gürses’e teflekkür ederiz.
KAYNAKLAR
1. Karakurt L, Y›lmaz E, Avc› M, Serin E. Do¤ufltan tam
tibia yoklu¤u olan dokuz haftal›k bebekte fibular
transfer. Acta Orthop Traumatol Turc 2002;36:79-83.
2. Schoenecker PL, Capelli AM, Millar EA, Sheen MR,
Haher T, Aiona MD, et al. Congenital longitudinal deficiency of the tibia. J Bone Joint Surg [Am] 1989;71:278-87.
3. Epps CH Jr, Schneider PL. Treatment of hemimelias of
the lower extremity. Long-term results. J Bone Joint
Surg [Am] 1989;71:273-7.
4. Pattinson RC, Fixsen JA. Management and outcome in
tibial dysplasia. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74:893-6.
5. Hosny GA. Treatment of tibial hemimelia without amputation: preliminary report. J Pediatr Orthop B 2005;
14:250-5.
6. Jones D, Barnes J, Lloyd-Roberts GC. Congenital aplasia
and dysplasia of the tibia with intact fibula. Classification
and management. J Bone Joint Surg [Br] 1978;60:31-9.
7. Wada A, Fujii T, Takamura K, Yanagida H, Urano N,
Yamaguchi T. Limb salvage treatment for congenital
deficiency of the tibia. J Pediatr Orthop 2006;26:226-32.
8. Weber M. A new knee arthroplasty versus Brown procedure in congenital total absence of the tibia: a preliminary report. J Pediatr Orthop B 2002;11:53-9.
9. Javid M, Shahcheraghi GH, Nooraie H. Ilizarov lengthening in centralized fibula. J Pediatr Orthop 2000;20:160-2.
10. Loder RT, Herring JA. Fibular transfer for congenital
absence of the tibia: a reassessment. J Pediatr Orthop
1987;7:8-13.
11. Ramirez M, Hecht JT, Taylor S, Wilkins I. Tibial
hemimelia syndrome: prenatal diagnosis by real-time
ultrasound. Prenat Diagn 1994;14:167-71.
12. Paley J, Gelman A, Paley D, Herzenberg JE. The prenatal multiplier method for prediction of limb length
discrepancy. Prenat Diagn 2005;25:435-8.
13. Dreyfus M, Baldauf JJ, Rigaut E, Clavert JM, Gasser B,
Ritter J. Prenatal diagnosis of unilateral tibial
hemimelia. Ultrasound Obstet Gynecol 1996;7:205-7.
14. Grissom LE, Harcke HT, Kumar SJ. Sonography in the
management of tibial hemimelia. Clin Orthop Relat
Res 1990;(251):266-70.
15. Maeda Y, Noda M. Coordinated development of
embryonic long bone on chorioallantoic membrane in
ovo prevents perichondrium-derived suppressive signals against cartilage growth. Bone 2003;32:27-34.
16. Turker R, Mendelson S, Ackman J, Lubicky JP.
Anatomic considerations of the foot and leg in tibial
hemimelia. J Pediatr Orthop 1996;16:445-9.
17. Yetkin H, Cila E, Bilgin Guzel V, Kanatli U. Femoral
bifurcation associated with tibial hemimelia.
Orthopedics 2001;24:389-90.
18. Williams L, Wientroub S, Getty CJ, Pincott JR, Gordon
I, Fixsen JA. Tibial dysplasia. A study of the anatomy.
J Bone Joint Surg [Br] 1983;65:157-9.
19. Carranza-Bencano A, Gonzalez-Rodriguez E. Unilateral
tibial hemimelia with leg length inequality and varus foot:
external fixator treatment. Foot Ankle Int 1999;20:392-6.
20. Kruse RW, Bowen JR, Heithoff S. Oblique tibial osteotomy in the correction of tibial deformity in children. J
Pediatr Orthop 1989;9:476-82.
21. Laor T, Jaramillo D, Hoffer FA, Kasser JR. MR imaging
in congenital lower limb deformities. Pediatr Radiol
1996;26:381-7.
22. Yasui N, Nakase T, Sahara W, Ochi T, Okumura E, Sato
M. Congenital transverse deficiency of the tibia and fibula: a report of two cases. Skeletal Radiol 2000;29:243-6.
23. Manner HM, Radler C, Ganger R, Grill F. Dysplasia of
the cruciate ligaments: radiographic assessment and
classification. J Bone Joint Surg [Am] 2006;88:130-7.
24. Fujii H, Doi K, Baliarsing AS. Transtibial amputation
with plantar flap for congenital deficiency of the tibia.
Clin Orthop Relat Res 2002;(403):186-90.