D VİTAMİNİ - XXVII. Ulusal Biyokimya Kongresi / 3

D VİTAMİNİ
NE KADAR ÖNEMLİ?
Ayfer Aydoğdu ÇOLAK
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Klinik Biyokimya Laboratuvarı
SUNUM PLANI
• TANIM, TARİHÇE
• KAYNAKLAR
• METABOLİZMA
• ETKİLERİ
• EKSİKLİĞİ
• ÖNERİLEN ALIM DOZLARI
2
TANIM
•
D vitamini yağda eriyen bir prohormon
•
İskelet sağlığı ve mineral hemostazı
• Antiinflamatuar, immunmodulatuar, antineoplastik
3
•
Dünyada beslenme eksikliklerinin giderek artması,
•
D vitaminin hormon dışı etkilerinin anlaşılması,
• D vitamini yapımı, metabolizması ve etkilerine olan
ilgiyi artırmıştır.
4
5
TARİHÇE
•
1645, Daniel Whistler, Rikets, Hollanda
•
1900, Rikets tedavisi
D vitamini
İnsan sağlığı
6
PUBMED- İLK YAYIN 1922
7
D VİTAMİNİ KAYNAKLARI
•
D vitamini,
1- Deride kolekalsiferol (D3 vitamini) endojen olarak
sentezlenir %80-90,
2-Diyetle bitkisel kaynaklardan ergokalsiferol (D2
vitamini) ve hayvansal kaynaklardan kolekalsiferol
(D3 vitamini) ekzojen olarak alınır %10-20.
•
D2 ve D3 vitaminleri, D vitamini olarak adlandırılır.
8
KAYNAK
D VİTAMİNİ
MİKTARI (IU)
Balık karaciğeri yağı (10 gr veya 1 yemek kaşığı)
1 360
1 adet pişmiş somon (105 gr)
360
Tuna balığı (90 gr)
345
Sardunya balığı (52,5 gr)
250
1 tam yumurta
20
Pişmiş dana karaciğer (105 gr)
15
İsviçre peyniri (30 gr)
12
Vücudun %70’inin 1 minimal eritem dozunda güneşlenmesi
10 000
Kol ve bacakların 0,5 eritem dozunda güneşlenmesi
3 000
9
D vitamini,
• Ülkemizde Mayıs-Kasım aylarında,
• Cilde direkt güneş ışını teması, uygun ışın açısı ve
• Saat 10:00-15:00 arasında güneşlenme ile
sentezlenir.
10
D vitamini sentezini,
• İleri yaş
• Cilt rengi
• Güneş koruyucuları
• Kapalı giyim tarzı ve
• Obesite kısıtlar.
•
Ultraviyole B (UVB) ışınlarının yeryüzeyine
ulaşmasını engelleyen bir neden veya insan
derisine geçişini engelleyen bir durum D vitamini
eksikliği ile sonuçlanır.
11
•
Deride melanin pigment yoğunluğu UVB ışınlarını
aşırı derecede absorbe ederek D vitamini sentezini
azaltır.
•
Faktör düzeyi 15 ve ↑ koruyucu kremler güneş
ışınlarının deriye ulaşmasını engeller.
•
UVB ışınlarının dünya yüzeyine ulaştığı açı (Zenith
açısı) D vitamini sentezinde etkilidir.
12
DERİ RENK HARİTASI
ÇOK SAYIDA FAKTÖRE GÖRE OLUŞTURULMUŞ
13
D VİTAMİNİ METABOLİZMASI
14
•
1α-hidroksilaz enzimi, D vitamini sentezinde anahtar
rol oynar. Aktivitesini
- Paratiroid hormon,
- Kalsiyum
- 1,25(OH)2D3
- Fibroblast growth faktör-23 (FGF-23) düzenler.
15
VİTAMİN D RESEPTÖRÜ (VDR)
•
•
•
•
•
1,25(OH)2D3, D vitamini reseptörlerine bağlanarak
aktive olur.
Steroid reseptör ailesinden
Sitoplazmada ve nükleusda bulunur.
Genlerle ilgili olan ve olmayan sinyal iletim yolunda
görev alır.
En az 500 genin ekspresyonunu regüle eder.
16
25(OH)D (Kalsidiol) den 1α-hidroksilaz enzimi ile
1,25(OH)2D3 (Kalsitriol) dönüşümün sadece
böbreklere ait bir özellik olmadığı birçok çalışmada
gösterilmiştir. 1alfa hidroksilaz enzimine ait gen ve
D vitamini reseptörü(DVR) geni renal hücreler
dışında
Deri
Prostat
Paratiroid
Kemik Doku
Kolon,akciğer,meme dokusu
Monosit ve makrofajlar gibi birçok doku ve
hücrede eksprese edilmektedir.
17
Vitamin D Reseptörü Doku Dağılımı
Adipoz
Adrenal
Kemik
Kemik İliği
Beyin
Meme
Kanser Hücreleri
Kolon
Epididimis
Saç follikülü
Barsak
Böbrek
Karaciğer (fetal)
Akciğer
Kas
Osteoblast
Over
Pankreas beta hücre
Paratiroid
Parotis
Hipofiz
Plasenta
Prostat
Retina
Deri
Mide
Testis
Timus
Tiroid
Uterus
Lenfositler
D VİTAMİNİ FONKSİYONLARI
•
1,25(OH)2D3 Ca ve P metabolizmasının
düzenlenmesinde rol oynar.
• Steroid hormonlara benzer bir etki ile nükleer
reseptörlere bağlanarak :
- Barsaktan Ca ve P emilimi ↑(emilimde
gerekli proteinin sentezini arttırarak)
- Ca ve P böbrekten geri emilimi ↑
19
•
•
Osteoblastlar tarafından Ca alınımını arttırarak
kemik mineralizasyonunu uyarır,
Ca ve P’un kemiklerde depolanma ve salınımını
dengeler.
• Uygun plazma Ca düzeyini sağlar.
20
•
1,25(OH)2D3 ve PTH, Kemik-Ca-P homeostazını
birlikte düzenlerler,
• Serumda Ca↓→ PTH salınımı uyarır,
Renal 1α-hidroksilaz aktivitesi ↑
1,25(OH)2D3 düzeyi ↑
21
• Uzun süreli 25(OH)D seviyesi
• İntestinal Ca emilimi ↓
<30 ng/dl ise,
PTH sekresyonu ↑
Kemik Turnover’i ↑
• Kemik rezorpsiyonu ↑
• OSTEOPOROZ gelişir.
22
• Yapılan çalışmalar kalsiyum emiliminin yaklaşık 32
ng/mL’lik bir 25(OH)D düzeyine kadar arttığını,
daha sonra bir plato çizdiğini göstermektedir.
23
D VİTAMİNİ ÖLÇÜMÜ
25(OH)D,
• Dolaşımdaki en önemli form,
• Deponun en güvenilir göstergesi,
• Biyolojik olarak inaktif,
• t1/2: 3-4 hafta;
1,25(OH)2D3 t1/2: 4-6 saat,
• Seviyesi dolaşımdaki 1,25(OH)2D3’den yaklaşık
1000 kat daha fazladır.
24
D VİTAMİNİ ÖLÇÜMÜ
•
D vitamini eksikliklerini değerlendirmede en iyi
parametre kanda 25(OH)D ölçümüdür.
• 1,25(OH)2D3 seviyesi böbrek tarafından sıkı kontrol
altındadır. Eksiklik durumlarında normal hatta
yüksek olabilir.
25
ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ
•
•
•
•
Tandem kütle spektrometre (LC-MS/MS), altın
standart
High Performance Liquid Chromotography(HPLC),
Radyoimmunoassay (RIA),
Kemiluminesans yöntemleridir.
26
Normal serum D vitamini düzeyi;
• Rikets ve osteomalasi gelişimini önleyen,
• Diyetteki Ca'un optimal düzeyde emilimini
sağlayarak,
• Serum PTH düzeyini normal aralıkta tutabilen
serum düzeyidir.
27
25 (OH) D VİTAMİNİ DÜZEYLERİ
ng/mL
nmol/L
Ağır Eksiklik
<10
<25
Eksiklik
<20
<50
Yetersizlik
20-30
50-75
Optimal
>30
>75
Fazlalık
>100
>250
İntoksikasyon
>150
>375
28
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
• Dünyada, 1 milyar kişide görülmektedir.
• Ülkemizdeki çalışmalarda yüksek oranda D vitamini
•
eksikliği gösterilmiştir.
Bu oran doğurganlık çağındaki kadınlarda ve
gebelerde % 46-80 dir.
29
AĞIR D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
Çocuklarda rikets
Erişkinde osteomalazi
30
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ NEDENLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kutuplara yakın bölgelerde yaşamak (Kuzey yarım
kürede, 33. paralel üstü)
Güneşe maruziyet azlığı
Koyu cilt
Yaşlanma
Güneş koruyucu kremler
Obezite
Vitamin D metabolizmasının artması
(hiperparatiroidizm, lenfoma)
Malabsorpsiyon
Nefrotik sendrom - kronik böbrek yetmezliği
İlaçlar (antikonvülzan)
31
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ İÇİN RİSKLİ
GRUPLAR
• 0-24 ay arası çocuklar
• Adolesanlar
• Doğurganlık çağındaki kadınlar
• Gebe ve emzikli kadınlar
• Yaşlılar
32
D vitamini düzeyleri
258 anne-bebek çiftinde
Maternal→11.5±5.4 ng/ml
Kord→11.5±6.8 ng/ml
İNFANTLARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
ORANLARI
36
J Steroid Biochem Mol Biol. 2014
KADINLARDA D VİTAMİNİ
EKSİKLİĞİ ORANLARI
37
YAŞLILARDA D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİ
ORANLARI
38
SORU
•
D vitamin eksikliği neden bu kadar fazla ?
•
Toplumun büyük bir kısmı nasıl olurda bir test
açısından referans dışında kabul edilir ?
39
CEVAP
•
Modern yaşam tarzı mı?
•
Çalışmalarda Afrika’da avcı yaşam tarzı olan
insanlarda 25(OH)D düzeyi yaklaşık
45 ng/mL olarak raporlanmıştır.
•
Bu değer modern toplumların yaklaşık 2 katıdır.
40
D VİTAMİNİ İKİNCİL ETKİLERİ
Klasik olmayan etkileri;
• İmmün fonksiyonların regülasyonu
• Hücresel proliferasyon, diferansiyasyon ve
• Hormon sekresyonunun regülasyonudur.
41
Otoimmun
Hastalıklar
Kardiyovask.
Sistem
Solunum
Sistemi
Deri
Hastalıkları
Kas
Hastalıkları
Enfeksiyon
Hastalıkları
42
D VİTAMİNİ VE KANSER
•
•
Kolon, prostat ve meme kanseri insidansının UV
ışınlarının bol olduğu bölgelerde daha düşük olduğu
D vitamini düzeyi ile kanser insidansı arasında zayıf
bir korelasyonun olduğunu birçok araştırmada
gösterilmiştir.
43
D VİTAMİNİ VE KANSER
•
•
•
D vitamini anti-kanser etkilerini VDR aracılığı ile
yürütür.
Proliferasyon, invazyon, anjiogenez, metastaz
üzerine azaltıcı,
Diferansiasyon, apoptozis üzerine ise arttırıcı
etkileri vardır.
44
•
Postmenopozal kadınlarda
kalsiyum ve D vitaminin
total kanser insidansını
(meme, kolorektal) azalttığı
görüldü.
45
Amerikan Tıp Enstitüsü 2011 yılı raporunda
D vitamini kullanımının iskelet sağlığı üzerine olumlu
etkilerini vurgularken,
kanser kemoprevansiyonu ve tedavisi amacıyla
kullanımını çalışmaların ve kanıtların yetersiz
olduğunu vurgulamaktadır.
46
D VİTAMİNİ VE İMMÜNİTE
1,25(OH)2D3’ün bağışıklık sistemi üzerine düzenleyici
etkileri vardır.
Kazanılmış İmmünite
• İnhibitör etkilidir.
• İmmünglobülin üretimini baskılar.
• Anti-inflamatuar etkilidir.
Doğal İmmünite
• Antimikrobiyal peptit-katelisidin sentezini uyarır.
• Kalprotektin ve S-100 proteinlerini artırır.
47
D VİTAMİNİ VE ENFEKSİYONLAR
•
D vitamini ↔ enfeksiyonlar; ilk prototip Tbc
•
Çalışmalarda ↓ D vitamini düzeyi ile Tbc arasında
güçlü bir ilişki,
Çocuklarda ↓ D vitamini ile alt solunum yolu
enfeksiyonları arasında ilişki olduğu gösterilmiştir.
Solunum sistemi epitelyal hücrelerin aktif D
vitamini sentezleyebildiği, yerel olarak immün
sistemin güçlenmesine katkıda bulunduğu
gösterilmiştir.
•
•
48
D VİTAMİNİ VE ENFEKSİYONLAR
•
D vitamini eksikliğinde,
• Pnömokokal,
• Meningekokal,
• A grubu streptokokal enfeksiyonlar sıktır.
•
•
Bu üç bakteri de D vitamininin indüklediği
antimikrobiyosidallere duyarlıdır.
Antimikrobiyal bir peptit olan katelisidin düzeyi D
vitamini tarafından artırılmaktadır.
49
D VİTAMİNİ VE KALP DAMAR
HASTALIKLARI
•
Kardiyovasküler sisteme ait
• endotelyal,
• kardiomiyozitler,
• vasküler düz kas hücrelerinde DVR bulunur.
•
D vitamini eksikliğinde HT ve KVH riskinde
artış görüldüğü bildirilmiştir.
50
•
Uzun süreli eksiklik
•
 PTH
arterial kan basıncında ve miyokardiyal
kontraktilitede↑
sekonder hiperparatirodizm
51
•
Hipertansiyon ile D vitamini arasında negatif bir
korelasyon olduğu bildirilmiştir. D vitamini ve Ca
desteği ile kan basıncının normalleştiği kısa süreli
çalışmalarda gösterilmiştir.
• Maternal D vitamini eksikliğinin preeklamsi riskini
arttırdığı ve düşük doğum ağırlığı ile birlikte olduğu
bildirilmiştir.
52
D vitamini eksikliğinde;
• Aktif makrofajlar üzerinden inflamatuar sitokinlerin
(IL-1β, IL-6, TNF-α) düzeyleri 
• LDL oksidasyon 
• Aterom plağında destabilizasyon ve
• Yırtılma sonucunda tromboz riskinin yükseldiği ileri
sürülmektedir.
53
D VİTAMİNİ VE KAS HASTALIKLARI
•
D vitamini eksikliğine bağlı miyopatinin
• ilk önemli klinik bulgusu olarak proksimal kas
•
•
•
•
güçsüzlüğü,
ayrıca kaslarda diffüz ağrı,
badi yürüme
oturma ve merdiven çıkma hareketlerinde zorlanma sık
karşılaşılan bulgulardır.
Birçok çalışmada D vitamini uygulamasının kas
kuvveti ve dengesini arttırdığı; düşme riskini
azalttığı bildirilmiştir.
54
•
50 yaşın üzerinde Ca ile beraber D Vitamini
verilmesi özellikle 5 yılın üzerinde kullanımında
kalça kırığı riskini azaltmıştır.
55
•
Amerikan geriatrik topluluğu 65 yaş üstü bireyler
için en az 1000 IU/gün
• Kırık ve düşme riski yüksek olan yaşlı bireyler için
ise günlük 4000 IU 25(OH)D alınmasını
önermektedir.
56
D VİTAMİNİ VE DERİ HASTALIKLARI
•
İlk kanıt osteoporozlu bir hastanın D vitamin ile
tedavi sonrasında psöriatik lezyonlarında düzelme
olmasıyla elde edilmiştir.
•
Topikal D vitamini analogları psöriasis tedavisinde
kullanılmaktadır.
57
58
D VİTAMİNİ VE İNSÜLİN
• D vitamini yetersizliğinin,
• insülin rezistansını ↑,
• insülin üretimini ↓
• metabolik sendromla ilişkili olduğu gösterilmiştir.
59
D VİTAMİNİ VE OBEZİTE
• Yağ hücreleri DVR bulundurur ve yağ dokusu D
vitamini için hedef dokular arasındadır.
• Yağ dokusu D vitamini deposu olduğundan,
obezitede D vitamini eksikliği gelişebilir.
60
D VİTAMİNİ VE İNFLAMATUAR
HASTALIKLAR
•
•
•
•
•
•
•
Birçok çalışmada D vitamini eksikliğinde ,
Multiple Sclerosis
Romatoid Artrit
Tip 1 diabetes
Sistemik Lupus Eritematosus
Crohn hastalığı
Transplant Rejeksiyonu gibi birçok otoimmun
hastalık riskinde artış olduğu gösterilmiştir.
61
GÜNEŞ DOST MU
DÜŞMAN MI?
62
GÜNEŞ DOST MU DÜŞMAN MI?
•
Türk Dermatoloji Derneği uyardı: Güneşlenme keyfi
kâbusunuz olmasın!
63
•
•
•
“Güneş ışınlarına sürekli ve yanlış maruziyetin deri
kanseri, cilt yaşlanması gibi sorunlara neden olduğu
unutulmamalıdır.”
“D vitamini eksikliğinde, karsinojen olduğu bilinen
güneş ışınları yerine, dışarıdan D vitamini desteği
alınmasının daha mantıklı olduğu görünmektedir.”
Amerikan Dermatoloji Akademisi, cilt kanseri
çekincesi nedeni ile gün ışığından sınırlı
yararlanılmasını ve D vitaminin besinler ile
alınmasını önermişlerdir.
64
DÜNYADA D VITAMINI TAKVIYELERI
•
Amerika ve Kanada’da D vitamini alımının %60’ı
takviye edilmiş gıdalarla sağlanmaktadır. Yenidoğan
formüllerine D vitamini eklenmesi zorunludur.
•
Kanada’da süt ve margarinlerin D vitamini ile
takviyesi zorunludur.
•
Amerika’da D vitamini takviyesini üretici firmalar
gönüllü olarak uygulamaktadır.
65
•
Gıdalara takviyeye rağmen D vitamini eksikliği
Amerikan toplumunda yaklaşık %35 oranında
görülmektedir.
•
Gelişen ülkelerde D vitamini takviyesi yaygın
değildir.
66
•
Ülkemizde bebeklere bir yaşına kadar 400 IU/gün
D vitamini verilmesi rutin bir uygulamadır. 2005
yılından itibaren Sağlık Bakanlığı ücretsiz olarak
program uygulamaktadır.
• Gebelere Sağlık Bakanlığı’nca 2011 yılında
yayınlanan genelge ile 12. gestasyon haftasından
itibaren 1200 IU/gün D vitamini replasmanına
başlanmıştır.
67
D VİTAMİNİ EKSİKLİĞİNİN
ÖNLENMESİ İÇİN ÖNERİLER
•
•
•
•
•
Risk grubundaki kişilerin serum 25(OH)D
düzeylerine bakılmalıdır.
Bir yaşından küçük bebekler, günde 400 IU,
1-70 yaş arasında 600 IU/gün,
70 yaş üzerindeki kişilerin 800/gün D vitamini
alması sağlanmalıdır.
Obezlere, bazı ilaçları kullananlara (antikonvülzan,
glukokortikoidler) günlük önerilen D vitamini
miktarının en az 2-3 kat daha fazla alması
sağlanmalıdır.
68
GÜNLÜK ÖNERİLEN D VİTAMİNİ
YAŞ (Yıl)
D VİTAMİNİ (IU/gün)
0-1
400
1-70
600
70+
800
69
• Rastgele yüksek doz D vitamini kullanılmamalı
• Düşük dozlar tercih edilmeli
• Tedavi süresince serum D vitamini ve kalsiyum
düzeyleri yakından takip edilmelidir.
70
SONUÇ OLARAK,
•
Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda rikets,
osteomalasi gibi hastalıkların önlenmesi ve normal
kemik kalitesinin idamesi için serum 25(OH)D
düzeyi 20 ng/mL'nin üzerinde tutulması
önerilmekte,
•
Kanser, otoimmun ve kardiyovasküler hastalıklar
gibi kronik hastalık riskini azaltmak için serum
25(OH)D düzeyinin 30 ng/mL’nin üzerinde olması
gerektiği vurgulanmaktadır.
71
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜR EDERİM
72