YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

YED‹TEPE
ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹
FAKÜLTES‹
DERG‹S‹
7
3
C‹LT 2
SAYI 3
2009
ISSN
1307-8593
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
7
Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi ad›na
Prof. Dr. Türker Sandall›
Editör
Prof. Dr. Tülin Arun
Yay›n Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Özen Do¤an Onur (‹stanbul Üniversitesi)
Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi)
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Fulya Ifl›k Özdemir
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Yrd. Doç. Dr. Senem Selvi Kuvvetli
Halkla ‹liflkiler
Belgin Aras
Görsel Yönetmen
Ömer Ülkenciler
ISSN
1307-8593
Bask› Portakal Bas›m
‹çindekiler
Editörün Mesaj› ....................................................................................................................................................................................................5
Günlemez A.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Do¤um Sonras› ‹zlemleri................................7
Erkan T.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerde Beslenme .....................................................11
Noyan A.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Güvenli fiartlarda
Bak›lmas› ‹çin Gerekli Koflullar ...........................................................................16
Çakan D.G., Nur B., Say›nsu K., Arun T.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Ortodonti Kliniklerine
Yönlendirilmesi.....................................................................................................21
Nur R. B., Çakan D. G., Çelebilir Ö., A¤›r H.
Unilateral Dudak Damak Yar›klar›nda Nazoalveolar
fiekillendirme Tedavisi
(Olgu Sunumu)......................................................................................................28
Ça¤lar E., Kuflçu Ö.Ö., Sandall› N.
Emme Al›flkanl›klar› Sonucu Geliflen Malokluzyonlar ......................................35
Kuvvetli S. S., Say›nsu K., Sandall› N.
‹ntrüziv Lüksasyon Görülen Sürekli Kesici Difllerin
Ortodontik Olarak Sürdürülmesi
(Olgu Raporu) ......................................................................................................42
Uyanlar A., Öztoprak M.O.
S›n›f I Anterior Çaprafl›kl›k Tedavisinde Kanin Retraksiyonu ‹çin
Mini Vida Kullan›m›
(Olgu Raporu) .......................................................................................................48
Börekçi T., Kuru L., Pekiner F.
Sistemik Lupus Eritematozusta Peridontal Yaklafl›m:
(Literatür Derlemesi ve Olgu Sunumu) ...............................................................51
Çöteli K., Say E. C.
Komplike Kuron K›r›¤›n›n Diflin Orjinal Parças›n›n
Yap›flt›r›lmas› ile Restorasyonu
(1 Y›ll›k Olgu Takibi) ............................................................................................56
4
Merhaba sevgili meslekdafllar›m,
Bol ya¤murlu bir ‹stanbul ö¤leden sonras›ndan sizlere sesleniyorum.
Havalar aniden so¤udu, bu sene k›fl erken geldi sanki... Ya¤murlar›n bu sene
bizi susuz kalmaktan koruyaca¤› kesin olsa da birçok yerde sellerin yol açt›¤›
y›k›mlar› düflünmek bile istemiyorum. ‹çinde bulundu¤umuz bu karamsar
tabloyu tamamlamak için birde son günlerin gündemini epeyce meflgul eden
H1N1 virüsü ve afl› konusundaki onca polemik ve yan etkiler konusundaki
çekinceleri de eklemeliyim. Asl›nda pesimist bir bak›fl aç›s› sergilemek
istemiyorsam da, görünen o ki bu "domuz gribi" meselesi havalar ›s›nana
dek epeyce meflgul edecek bizleri.
Dergi ekibine gelince yaklafl›k üç ayd›r son düzenlemelerini yapmakta
oldu¤umuz dergimizin 2. Cilt 3. Say›s›n›n sizlerle buluflmas›na çok k›sa bir
süre kald›. Dergimizde yine her zaman oldu¤u gibi ilginizi çekecek farkl›
konulara yer vermeye çal›flt›k. Güncel klinik prati¤ine yönelik bol resimli olgu
raporlar› ile yine renkli bir say› haz›rlad›k.
Dergimizde yer alan farkl› disiplinlerdeki konular›n bir k›sm› kendi içinde
bir bütünlük de tafl›yor bu defa. Bu say›da yer alan dudak-damak yar›¤› ile
do¤an bebeklere nas›l yaklaflaca¤›m›z›, ne tip beslenme yöntemleri
kullanaca¤›m›z› ve nas›l bir çözüm önerece¤imizi dile getiren makaleler
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› taraf›ndan
9 Mart 2009 tarihinde düzenlenen "Dudak damak yar›kl› yenido¤anlarda
disiplinleraras› yaklafl›m" panelinde sunulmufl olan konferanslardan haz›rland›.
Bu panele yenido¤an DDY olgular›na ilk muayeneyi üstlenen, ilk ortodontik
yaklafl›m› ve ilk cerrahi uygulamalar› yapan pek çok farkl› üniversite ve
hastanelerden anestezistler, ortodontistler, pediatristler, çocuk gastroenterologlar› ve plastik cerrahlar kat›lm›flt›r. Oldukça yararl› geçen bu panel
özellikle yeni do¤anlar›n takibindeki eksikliklerin giderilmesi konusunda
hepimize yol gösterici olmufltur.
Fakültemize ait haberlerde, daha önceki say›larda detaylar›n› paylaflt›¤›m›z
fakültemizin e¤itim ve kurumsal alandaki akreditasyon çal›flmalar›n›n
sonucunda baflar›yla elde etti¤imiz sertifikalar› ve bu konuyla ilgili olarak
dekan›m›z Prof. Dr. Türker Sandall› ile gerçeklefltirdi¤imiz röportaj› sizlerle
paylaflt›k. 2008-2009 e¤itim y›l›n› baflar›yla bitiren ö¤rencilerimizin mezuniyet
törenleri ve balolar›, yeni akademik y›la girerken aram›za yeni kat›lanlarla
gerçeklefltirdi¤imiz "geleneksel önlük giydirme törenimiz" ve Yeditepe
Üniversitesi Periodontoloji Anabilim Dal›'n›n evsahipli¤inde gerçekleflen
Avrupa Periodontoloji Federasyonu'nun Sempozyumu ilgili konular yer ald›.
Sa¤l›kl› ve keyifli günler dilerim...
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
5
Dudak Damak
Yar›kl› Bebeklerin
Do¤um Sonras›
‹zlemleri*
ÖZET
Dudak damak yar›¤› ile do¤an bebeklerin izlemi dinamik
bir süreçtir. Her hastane kendi iç yap›s›, olanaklar› ve bölgesel
koflullar›n› dikkate alarak ideal bir izleme protokolü oluflturmal›d›r.
Anahtar kelimeler: Dudak damak yar›¤›, yenido¤an
G‹R‹fi
Dudak damak yar›¤› (DDY), dünyada en s›k görülen
do¤umsal anomalilerden biridir (Resim 1,2). Dudak-damak
yar›klar›n›n etiyolojisi net olarak bilinmemekle birlikte genetik,
çevresel faktörler ve baz› sendromlar ile iliflkili olduklar›
düflünülmektedir. Genel olarak insidans› 1-2/1000 oran›ndad›r.1
Yrd. Doç. Dr. Ayla Günlemez
Da¤›l›m› anomalinin türüne, co¤rafya, ›rk ve cinsiyet gibi çeflitli
Kocaeli Üniversitesi, T›p Fakültesi
faktörlere ba¤l› olarak de¤iflmektedir. Asya ülkelerinde s›kl›k
Çocuk Sa¤l›¤› ve Hastal›klar› Anabilim Dal›, Neonatoloji B.D.
1/500 olarak bildirilmektedir.2 1980 y›l›nda Borçbakan ve
arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada Türkiye'de DDY s›kl›¤›
1/800 olarak bulunmufltur.3 1996 y›l›nda Tunçbilek E. ve
arkadafllar›4 da Türkiye'de DDY görülme insidans›n› binde
0.95, izole yar›k damak görülme insidans›n› ise binde 0.77
* Bu makale Yeditepe Üniversitesi Ortodonti Anabilim Dal›’n›n
Resim 1: Tek tarafl› dudak - damak yar›¤› olgusu
9 Mart 2009 tarihindeki “Dudak Damak Yar›kl›
Yenido¤anlarda Disiplinleraras› Yaklafl›m” panelinde
sunulmufltur.
Yaz›flma Adresi
Yrd. Doç. Dr. Ayla Günlemez
Cumhuriyet Mahallesi Plaj Yolu Sahil Caddesi
Deniz Sokak Do¤ar Sitesi B Blok Daire: 6
61100 ‹zmit - Kocaeli
Tel: 0262 303 85 80 - 60
Faks: 0262 303 70 03
Resim 2: Çift tarafl› dudak - damak yar›¤› olgusu
Gsm: 0505 383 68 15
7
7tepe klinik 2009-2
olarak bildirmifltir. Ülkemizde son verilere göre y›lda 1.400.000
Do¤um öncesi: Günümüzde fetal ultrasonografideki
canl› do¤um oldu¤u düflünülürse, her y›l yaklafl›k 1.750 yeni
geliflmelerle, gebeli¤in 13-16. haftalar›ndan itibaren DDY
DDY'li bebe¤in tan› alaca¤› öngörülebilir.
tan›s› konulabilmektedir. Do¤um öncesi dönemde tan›n›n
Tüm olgular›n %50'si dudak damak yar›¤› birlikte
konmas›, efllik edebilecek anomalilerin aranmas›, genetik
görülürken, %30'u tek bafl›na damak yar›¤› ve %20'si de
incelemeye imkan vermesi, do¤um salonunda olas› solunum
izole dudak yar›¤› fleklindedir. DDY s›kl›kla izole olarak
problemlerinin öngörülmesi ve aile bilgilendirilmesi aç›s›ndan
görülmekle birlikte %25 oran›nda di¤er genetik anor-
yarar sa¤layabilir.
malliklerle birliktelik gösterir. Tek bafl›na damak yar›¤›
Do¤um sonras› ve yenido¤an dönemi: DDY tan›s›
Hastalar›n
ço¤u zaman do¤umda konulmaktad›r. Dudak yar›klar›
genetik ve dismorfolojik de¤erlendirmelerinin artmas›na
do¤umda tan› almakla birlikte, damak yar›klar› nadiren
paralel olarak DDY'li hastalar›n efllik eden malfor-
atlanabilmektedir. Do¤umdan sonra yenido¤an bebe¤in
masyonlarla birliktelik oranlar› da giderek artm›flt›r.
muayenesinde a¤›z içinin özellikle submukozal yar›klar
Günümüzde DDY'nin yaklafl›k 300-400 sendroma efllik
aç›s›ndan dikkatli muayene edilmesi gerekir. DDY saptanan
edebilece¤i bilinmektedir. Ancak bu sendromlar nadir
bebekler ayr›nt›l› öykü, aile soya¤ac›n›n ç›kar›lmas› ve efllik
olanlarda genetik anomali riski daha
s›kl›ktad›r. Tunçbilek G.ve
fazlad›r.1
arkadafllar›n›n5
çal›flmas›nda
edebilecek anomaliler aç›s›ndan de¤erlendirilmeli ve
1229 DDY'li hastan›n 151'inde (%12.2) ek malformasyon
gerekiyorsa genetik dan›fl›m yap›lmal›d›r. Genetik
saptanm›fl, bunlar›n bafl›nda kranium d›fl› iskelet sistemi
de¤erlendirme prognozun belirlenmesi, gelecekteki sorunlar›n
anomalileri bulunmufltur. Efllik eden sendromlar içinde
önceden belirlenmesi, sonraki do¤umlarda tekrarlama riskinin
Pierre Robin sekans› ilk s›ray› alm›flt›r.
do¤ru tahmini, neden olufltu sorusunun cevapland›r›lmas› ve
DDY'nin tedavisinde amaç anomaliyi anatomik,
uygun destek gruplar›na ulaflma aç›s›ndan son derece
fonksiyonel ve estetik olarak düzelterek, normal konuflma,
önemlidir. Plastik Cerrahi ile birlikte izlem ekibinin oluflturulmas›
iflitme, yüz-difl gelifliminin sa¤lanmas›na yard›mc› olmak
ve tedavinin planlanmas›, ailenin bilgilendirilmesi,
ve psikososyal geliflimi desteklemektir. DDY'li hastalar›n
yönlendirilmesi ve e¤itimi gerekir. Aile bu dönemde suçluluk
do¤umdan bafllayarak onlar› ameliyata haz›rlayacak ve
hissedebilir ve özellikle anne lohusal›k depresyonu gibi
ilerdeki olas› sorunlar›na yard›mc› olacak bir sa¤l›k
sorunlar yaflayabilir. Uygun deste¤in verilmesi bu dönemin
program›na ihtiyaçlar› vard›r. Dudak ve damak yar›klar›
daha iyi geçirilmesini ve bebe¤in daha iyi beslenmesini sa¤lar.
bir çok branfl› ilgilendirdi¤inden ekip çal›flmas› ile al›nacak
Do¤um salonunda dudak damak yar›¤› tan›s›
sonuç çok daha etkin olacakt›r. Günümüzde DDY'nin
kondu¤unda bebek Pierre Robin sekans› birlikteli¤i
tedavisi displinler aras› iflbirli¤i ve izlemle daha baflar›l› ve
aç›s›ndan mutlaka de¤erlendirilmelidir. Pierre Robin Sekans›
yüz güldürücü olmaktad›r. Plastik cerrah, çocuk hastal›klar›
(PRS), mandibula hipoplazisi, glossopitozis ve damak
uzman›, genetik doktoru, kulak burun bo¤az uzman›,
yar›¤› ile karakterize 1/8500 oran›nda görülen do¤umsal
anestezi doktoru, difl hekimi, ortodontist ve konusunda
bir anomalidir (Resim 3,4). Çenenin küçük olmas› dilin
uzmanlaflm›fl hemflireden oluflan bir ekip disiplinler aras›
izlem için iflbirli¤i içinde olmal›d›r. Tedavinin baflar›s› için
hasta ailesinin e¤itimi ve ekibin bir parças› olmas› da flartt›r.
Tan›dan itibaren hasta ve ailesi en k›sa zamanda tüm
ekiple tan›flmal› ve izlemle ilgili bilgi edinmelidir.6-7
DDY'li bebeklerin izlemi dinamik bir süreçtir. Belirli
dönemlerde belirli branfllar›n olas› sorunlar aç›s›ndan hastay›
de¤erlendirmesi ve sorunlar›n çözülmesi gerekir. Yaz›l› bas›n
incelendi¤inde DDY'li bebeklerin dudak damak yar›¤› kliniklerinde
birçok izlem protokollerinin oluflturuldu¤u görülmektedir.1, 6-7
Her hastane kendi iç yap›s› ve olanaklar› yan› s›ra bölgesel
olanaklar› da birlikte de¤erlendirerek ideal yaklafl›m için iflbirli¤ini
Resim 3: Pierre Robin Sekans› tan›s› alan bebe¤in yüz görünümü.
Çene küçüklü¤ü ve mandibülo maksiler farkl›l›k dikkat çekmektedir.
planlamal› ve izlem protokollerini oluflturmal›d›r.
8
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerin Do¤um Sonrası ‹zlenimleri
ise a¤›z içi negatif bas›nç oluflturmada sorun olur ve süt
burundan gelebilir, emmede güçlük yaratabilir. Bunun için
bafl› dik tutacak flekilde emzirme ve baflar›l› olmazsa
sa¤›lm›fl anne sütünün özel uzun uçlu biberonlarla verilmesi
yeterli olur. Nadiren de dama¤a ortodontik ayg›t kullanmak
gerekebilir. Damak yar›¤› Pierre Robin sekans› ile birlikte
ise, hava yolu t›kan›kl›¤› nedeniyle bebek beslenmede
güçlük yaflayabilir. Bu durumda hastan›n oksijen
satürasyonu kontrolüne göre yaklafl›m uygun olur. fiekil
1' de Pierre Robin sekansl› bebeklerin oksijen satürasyonu
ölçümüne göre hava yolu aç›kl›¤› ve beslenmesinin sa¤lanmas› için ak›fl flemas› verilmifltir.9,10 DDY'li bebeklerin
Resim 4: Pierre Robin Sekans› tan›s› alan bebe¤in yüz görünümü.
Çene küçüklü¤ü ve mandibülo maksiler farkl›l›k dikkat çekmektedir.
emerken hava yutmas› nedeniyle s›kl›kla gaz sorunu olabilir.
Beslenme esnas›nda s›k s›k ara verilerek yutulan havan›n
ç›kar›lmas› gerekir.
hipofarenkse do¤ru geriye kaçmas›na yol açarak, hava yolu
t›kan›kl›¤›na neden olabilmekte ve yenido¤an döneminde
Damak yar›¤› olan bebeklerde yeni tedavi yaklafl›mlar›,
ç›kabilmektedir8-
cerrahi öncesi nazoalveolar flekillendirmeler günümüzde
acil tedavi gerektiren önemli sorunlar ortaya
11.
Bu bebeklerde tedavinin ilk basama¤› olarak, bebe¤in
giderek önem kazanmaktad›r.1, 6-7, 12
normalde yüzüstü durumda, beslenme s›ras›nda ise dik oturur
DDY'li bebeklerde akut otitis media s›kl›¤› artm›flt›r ve
ya da yan yat›r›larak tutulmas› önerilmektedir.
iflitme kayb› görülebilir. Bu nedenle do¤umdan sonra ve
Yenido¤an döneminde DDY'li bebe¤in beslenmesi ve
daha sonraki y›llarda aral›kl› olarak (1-3 y›l) iflitme testi
kilo al›m›n›n yak›n takibi çok önemlidir. Tek bafl›na dudak
tekrarlanmal› ve gerekiyorsa timpanogram yapt›r›lmal›d›r.
yar›¤› olan bebekler genellikle emmede sorun yaflamazlar
Bu bebekler otit yan› s›ra aspirasyon pnomonisi aç›s›ndan
ve annelerini emebilirler. Dudak ve damak yar›¤› birlikte
da risklidir. Beslenme esnas›nda dik tutulmas› gibi öneriler
Pierre Robin Sekans›
Puls oksimetre izlemi
Desatürasyon (+)
Satürasyon normal
Nazoendoskopi bronkoskopi
Uyku çal›flmas›
Normal
Glottik, subglottik
obstrüksiyon
SSS ve akci¤er
sorunu araflt›r›r
Trakeostomi
Dile ba¤l› sorun
Sorunlu
Normal
Pozisyon
Desatürasyon flemas›
Beslenme ile desatürasyon
Desatürasyon (+)
Evet
Hay›r
Desatürasyon flemas›
Beslenme güçlü¤ü
Nazofarengeal tüp +
Desatürasyon (+)
Glossopeksi
Evet
Hay›r
Desatürasyon (+)
Nazogastrik tüple beslenme
Gözlem ve aile e¤itimi
Mandibula germe
Desatürasyon (+)
Glossopeksi
fiekil 1: Pierre Robin Sekansl› hastalarda havayolu aç›kl›¤› ve beslenmenin sa¤lanmas› için ak›fl flemas›.
9
7tepe klinik 2009-2
bu aç›dan da önemlidir. 1,
6-7
Bebe¤in anne sütü ile
beslenmesinin teflviki ve afl›lar›n›n da düzenli yap›lmas›
enfeksiyon riskini azaltmada yard›mc›d›r. DDY'li bebeklerde
velokardiofarengeal kapanmada sorunlar olabilir. Özellikle
velokardiafasial sendrom efllik ediyorsa s›kl›¤› artar. Bu
çocuklarda telaffuz güçlükleri, burundan konuflma görülebilir
ve konuflma terapisi yararl› olur. Ortodontik sorunlar
aç›s›ndan da yak›n takibi gerekir.
DDY'li çocuklar›n uzun süreli izlemleri genellikle sa¤l›kl›
çocuklara benzer. Baz› çal›flmalarda psikiyatrik ve davran›fl
sorunlar›nda ve mortalitede art›fl olabilece¤i bildirilmektedir.
13-14
Bebe¤in erken dönemden bafllayarak, uygun dönem-
lerde uygun yaklafl›mlarla izlenmesi ve olas› sorunlar›n
erken tedavisi baflar›y› art›racakt›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Robin NH, Baty H, Franklin J, Guyton FC, Mann J, Woolley AL, Waite PD,
Grant J. The multidisciplinary evaluation and management of cleft lip and
palate. South Med J. 2006;99(10):1111-20.
Gopinath VK, Muda WA. Assessment of growth and feeding practices in
children with cleft lip and palate. Southeast Asian J Trop Med Public Health.
2005;36(1):254-8.
Borçbakan C (ed). Dudak Damak Yar›klar›. Hacettepe Tafl Kitapç›l›k,
Ankara 1980.
Tunçbilek E (ed). Türkiye'de konjenital malformasyon s›kl›¤›, da¤›l›m›, risk
faktörleri ve yenido¤anlar›n antropometrik de¤erlendirilmesi. Ankara
TÜB‹TAK Matbaas›, 1996:94.
Tunçbilek G. Özgür F, Balc› S. 1229 yar›k dudak ve damak hastas›nda
görülen ek malformasyon ve sendromlar. Çocuk sa¤l›¤› ve hastal›klar›
dergisi 2004;7:172-176:
Kasten EF, Schmidt SP, Zickler CF, Berner E, Damian LA, Christian GM,
Workman H, Freeman M, Farley MD, Hicks TL. Team care of the patient
with cleft lip and palate.Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care.
2008;38(5):138-58.
Schnitt DE, Agir H, David DJ. From birth to maturity: a group of patients
who have completed their protocol management. Part I. Unilateral cleft lip
and palate. Plast Reconstr Surg. 2004;113(3):805-17.
Airway interventions in children with Pierre Robin Sequence. Meyer AC,
Lidsky ME, Sampson DE, Lander TA, Liu M, Sidman JD. Otolaryngol Head
Neck Surg. 2008 ;138(6):782-7.
Schaefer RB, Stadler JA 3rd, Gosain AK. To distract or not to distract: an
algorithm for airway management in isolated Pierre Robin sequence. Plast
Reconstr Surg 2004; 113:1113-25.
Günlemez, A., T. ‹flken, "Pierre-Robin sekans›; yenido¤an döneminde
hava yolu aç›kl›¤›n›n ve beslenmenin sa¤lanmas›", Çocuk Dergisi, 8(4):
235-242 (2008).
Atasay, B., A. Günlemez, S. Ünal, S. Arsan, "Pierre- Robin sendromu, üç
olgu sunumu", Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Mecmuas›, 54 (3): 273276 (2001).
Ya¤c› A, Uysal T. Tek tarafl› dudak-damak yar›¤›na sahip bebeklerde
Nazoalveoler flekillendirme yönteminin yar›k segmentler ve alveol genifllikleri
üzerine etkilerinin de¤erlendirilmesi. Sa¤l›k Bilimleri Dergisi 2007;16(1):110.
Ramstad T, Ottem E, Shaw WC. Psychosocial adjustment in Norwegian
adults who had undergone standardised treatment of complete cleft lip
and palate. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995;29:329-336.
Christensen K. Long term follow up study of survival associated with the
left lip and the palate at birth. Br Med J 2004; 238:1405.
10
Dudak Damak Yarıklı
Bebeklerde Beslenme*
ÖZET
Dudak damak yar›kl› bir çocu¤un beslenmesini düzenlerken,
çocu¤un beslenebilmesi yan›nda, uygun büyüme ve geliflmeyi
sa¤layabilmesi ve ailenin memnunuyeti de göz önüne al›nmal›d›r.
Bu çocuklarda yetersiz emme, a¤›z içi negatif bas›nc›n
oluflturulamamas›, burun bofllu¤una sütün kaçmas› ve çabuk
yorulma sonucu beslenme yeterli düzeyde yap›lamamaktad›r.
Bu hastalarda orta kulak enfeksiyonlar›, iflitme kayb›, konuflma
bozukluklar›, difl sorunlar› ve psikososyal sorunlar s›k görülen
komplikasyonlard›r. Dudak damak yar›¤› olan bebeklerde
beslenmeyi cerrahi öncesi dönem, per-operatuar dönem ve
cerrahi sonras› dönem olmak üzere üç bölümde ele almak
gerekmektedir. Beslenme için önerilen yöntemlerden hangisi
Prof. Dr. Tülay Erkan
kullan›l›rsa kullan›ls›n, amaç bir flekilde anne sütünü verebilmek
‹stanbul Üniversitesi, Cerrahpafla Tıp Fakültesi
olmal›d›r. Sonuç olarak dudak-damak yar›¤› görülen bebeklerde
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı
beslenme e¤itimi hastaya göre bireysellefltirilmelidir. Ancak bu
e¤itimin bir ekip ifli oldu¤u da unutulmamal›d›r.
Anahtar kelimeler: Dudak damak yar›klar›nda beslenme,
biberon
G‹R‹fi
Dudak damak yar›klar› 700 canl› do¤umda bir olmak
üzere s›k görülen yenido¤an do¤umsal anomalileri
aras›ndad›r.1,2 Böyle bir bebek do¤du¤unda ilk olarak,
aileye çocu¤un uygun beslenmesinin mümkün olabilece¤i
konusunda güvence vermek gerekmektedir.2,3 Bu bebeklerin
beslenme içeri¤inin normal sa¤l›kl› bebeklerinkinden farkl›
olmad›¤›, böyle bir bebe¤in daha fazla beslenmesi
gerekmedi¤i konusunda aile ayd›nlat›lmal›; sadece
beslenme yönteminin seçiminin önemli oldu¤u, bunun da
zaman geçirilmeden, bebe¤in geliflme gerili¤i oluflmadan
belirlenmesi gerekti¤i anlat›lmal›d›r.
Dudak damak yar›kl› bir çocu¤un beslenmesini
düzenlerken, çocu¤un beslenebilmesi yan›nda, uygun
sunulmufltur.
büyüme ve geliflmeyi sa¤layabilmesi ve ailenin memnuniyeti
de göz önüne al›nmal›d›r. Beslenme fleklinin çenelerin
geliflimi ve konuflma üzerine olumsuz etkisi olmamas›na
dikkat edilmelidir. Bu hastalarda beslenmenin önemini
Yaz›flma Adresi
göstermesi bak›m›ndan Pandya ve ark.'n›n4 çal›flmas›
Prof. Dr. Tülay Erkan
anlaml›d›r. Önce 1993-1996 y›llar› aras›nda beslenme
Viflnezade Mahallesi Kireçhane Sokak
deste¤i verilmeyen, 186 operasyon geçirmifl 147 bebekte
Türker Apartman› No: 9/4
büyüme geliflme gerili¤i de¤erlendirilmifl ve tek tarafl›
80690 Befliktafl - ‹stanbul
yar›klarda bu oran›n %32, çift tarafl› olgularda %38, sadece
Tel: 0212 586 15 36
Faks: 0216 588 49 18
damak yar›¤› oldu¤unda özellikle de bebek sendromlu ise
e-mail: [email protected]
bu oran›n %49'a ç›kt›¤›n› göstermifllerdir. Daha sonra
11
7tepe klinik 2009-2
beslenme deste¤inin verildi¤i 1997-1999 y›llar› aras›nda,
emzirmeyi düflünen annelerin, do¤um sonras› biberonla
84 operasyon geçiren 68 bebe¤i incelediklerinde bu
beslemek durumunda kalabildikleri, yar›¤› olan bebe¤in
oranlar›n belirgin bir azalma gösterdi¤ini bildirmifllerdir
ailenin ilk bebe¤i olmas› durumunda beslenmenin daha
(s›ras›yla %9, %20 ve%29). Pierre Robin sendromu'nda
az sorun oldu¤u, ancak ikinci veya daha sonraki bir bebek
ise bu oranlar %100'den %40'a gerilemifltir.
olmas› durumunda, di¤er çocuklar›n da bak›m› ile
Dudak damak yar›¤› olan çocuklarda yetersiz emme,
ilgilenilmesi gerekti¤inden, hasta bebe¤in beslenmesinin
a¤›z içi negatif bas›nc›n oluflturulamamas›, burun bofllu¤una
daha sorunlu oldu¤u saptanm›flt›r. Amstalden-Mendes ve
sütün kaçmas› ve çabuk yorulma sonucu beslenme yeterli
ark.'lar›13 izledikleri 26 bebe¤in (11 dudak yar›¤›, 11 dudak-
düzeyde yap›lamamaktad›r.2 Yetersiz beslenme sonucunda
damak yar›¤›, 13 damak yar›¤›) hiçbirinde anne memesi
kilo al›m›n›n da gere¤inden düflük oldu¤u görülmektedir.
yeterli olmad›¤›ndan %92'sinde biberon, %72'sinde tüp ile
Bu hastalarda orta kulak enfeksiyonlar›, iflitme kayb›,
beslemek zorunda kald›klar›n›, ancak bu bebeklerde kötü
konuflma bozukluklar›, difl sorunlar› ve psikososyal sorunlar
kilo al›m› nedeniyle cerrahi süresinin uzad›¤›n› (%67'sinde)
s›k görülen komplikasyonlard›r.5-8
bildirmifllerdir. Dolay›s›yla uygun kilo al›m› olmuyorsa, di¤er
Dudak damak yar›¤› olan bebeklerde beslenmeyi
yöntemlere geçmekte geç kal›nmamas›nda yarar
cerrahi öncesi dönem, per-operatuar dönem ve cerrahi
görülmektedir.
sonras› dönem olmak üzere üç bölümde ele almak
Biberonlar›n emzi¤i yumuflak, duvar› ince olmal›d›r.
gerekmektedir. Cerrahi öncesi dönemdeki beslenme
Emzik ucu, çok h›zl› veya çok yavafl akmamal›, sadece
emzirme ile, biberonla, çanak veya kafl›k ile olabilece¤i
çocuk emdi¤inde ucundan akmal›d›r. Ayr›ca emzik oluflumu,
gibi gerekti¤inde ortopedik cihazlar, obturatorlar ya da son
normal emme mekanizmas›n› veya a¤›z-yüz kaslar›n›n
bir seçenek olarak tüp ile besleme fleklinde uygulanabilir.
kas›lmas›n› bozmamal›d›r. Bu amaçla kullan›lan de¤iflik
Beslenme yönteminin seçilmesinde annenin tercihi, yar›¤›n
biberonlar bulunmaktad›r (Habermann, Mead-Johnson...
tipi ve fliddeti, kullan›lacak cihaz›n fiyat› ve bebekte efllik
gibi).14 Habermann biberonunda (Resim 1) meme ucunda
eden di¤er t›bbi sorunlar önemli rol
881
bebek emdi¤inde aç›lan bir yar›k vard›r. Meme ucunun
çocu¤u içeren bir çal›flmada sadece dudak yar›¤› var ise
kenar›nda ayr›ca yavafl, orta veya h›zl› emme için "guide"lar
annenin emzirmesinin beslenme flekli olarak ön planda
bulunmaktad›r. Anne meme ucunu s›karak da bebe¤in
yer ald›¤› ve bunlardaki büyüme gerili¤inin de di¤er
emmesine yard›mc› olabilir. Normal biberona Habermann
gruptakilere göre daha az oldu¤u
oynamaktad›r.2,9
Yap›lan
ucunu takarak yap›lan biberonlar (Resim 2) ile bebek tek
çal›flmalarda özellikle damak yar›¤› olanlar›n ilk alt› ayda
beslenmede daha fazla miktarda süt alabilir. Mead Johnson
önemli beslenme sorunlar› yaflad›¤›, daha sonra düzelmeye
Biberonu + Nuk meme ucu kulan›larak haz›rlanan biberonun
bafllad›¤› bildirilmifltir.10 Yine ilk üç ayda solunum yolu
(Resim 3) meme ucu ortodontik olup, valv veya fazladan
enfeksiyonu geçiren bebeklerin a¤›rl›¤›n›n di¤erlerine göre
odac›klar yoktur. fiifle yumuflak oldu¤u için fliflenin s›k›lmas›
daha geri kald›¤›
gösterilmifltir.9
belirtilmifltir.11
ile bebe¤e yard›mc› olunabilir. Hatta baz› bebekler yard›ms›z
Emzirme s›ras›nda bebek oturur biçimde tutulmal›, az
ve s›k beslenmeli, beslenme 30 dakikadan uzun sürmemelidir. Bebe¤in yanak veya çenesine destek verilerek
duda¤›n kapanmas› sa¤lanabilir. Beslenmeden sonra bir
kafl›k su ile yar›k bölgesi temizlenmelidir. Emzirme s›ras›nda
daha fazla hava yutabilecekleri öngörülmelidir. Emzirme
daha uzun zaman almakta ve daha fazla sab›r
gerektirmektedir. Ancak a¤›z kaslar›n›n geliflimi ve daha
do¤al bir beslenme için yine de a¤›zdan beslenme tercih
edilmelidir. Uygun kilo al›m› olmuyorsa, anne sütü sa¤›larak
di¤er yöntemlerle verilebilir, uygun emzik bafllar› veya
biberon flifleleri kullan›labilir. Olivier ve ark.'lar›n›n12 100
aile ile yapt›klar› anket çal›flmas›na göre do¤um öncesinde
Resim 1: Habermann biberonu
12
Resim 2: Normal biberon +
Habermann ucu
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Beslenme
da alabilir. Mead Johnson Biberonu + Ross meme ucu
birlikte Nuk meme ucu kullan›ld›¤›nda (Resim 5), emebilen
kullan›ld›¤›nda (Resim 4) meme ucu o kadar incedir ki,
bebekler az bir u¤rafl ile bunu kullanabilirler. Baz› aileler
bebek ememez, birinin flifleyi s›karak bebe¤e yard›mc›
damak onar›m›ndan sonra bunu tercih etmektedirler. Normal
olmas› gerekir. Bu biberonlar özellikle cerrahi sonras›
biberona "Pigeon" meme ucu uyarlanm›fl biberonlarda
beslenmede tercih edilmektedir. A¤z›nda meme uçlar›n›
(Resim 6) meme ucundaki delik "Y" fleklindedir. Plastik bir
istemeyen bebekler için de kullan›labilir. Normal biberon ile
kullan›ml›k valv negatif bas›nç oluflmas›n› engeller. Meme
ucunun bir yan› daha yumuflakt›r, dolay›s›yla bebe¤in dilini
itmesiyle çal›flabilir. Normal bir biberona benzemesi nedeniyle
fazlaca tercih edilmektedir. "Soft-sipp feeder" biberonu
(Resim 7) daha çok operasyon sonras› beslemelerde
kullan›lmaktad›r. fiifle s›k›lmadan içindeki s›v›n›n akmas›n›
önleyen bir valvi vard›r ve gerekti¤inde valv kald›r›labilmektedir. A¤z›nda emzik istemeyen bebekler için
uygundur. Pigeon meme uçlu "Playtex Ventair" biberon ile
(Resim 8) biberonun son k›sm› gevfletilerek meme ucunun
"kollabe" olmas› önlenebilir. ‹ki aflamal› meme uçlu "Playtex
Ventair" biberonun (Resim 9) meme ucunda Y fleklinde
delik bulunmaktad›r.
Resim 3: Mead Johnson biberonu +
Nuk meme ucu
Çanak veya kafl›k ile besleme ço¤unlukla erken
Resim 4: Mead Johnson biberonu +
Ross meme ucu
do¤mufl bebeklerde, erken dudak onar›m› planlanan
hastalarda, operasyona kadar olan süreç içinde kullan›l›r.
Ancak kesinlikle do¤rudan bebe¤in a¤z›na süt veya
maman›n dökülmesi fleklinde de¤ildir. Çanak hafif e¤ilerek
besinin bebe¤in dudaklar›na de¤mesi sa¤lan›r. ‹lk uyar›
dudak ile bafllad›ktan sonra dil hareketleri bafllar ve
yalayarak süt veya mamay› bir flekilde al›r. Bebek alaca¤›
besin miktar›n› kendisi ayarlad›¤› için enerji tüketimi oldukça
azd›r. Özellikle emmesi iyi geliflmemifl bebeklerde bu
yöntemin kullan›lmas› yararl›d›r. Bu beslenme flekli
operasyon sonras›nda da kullan›lan bir yöntemdir.
Ortopedik cihazlar/obturatorlar (Resim 10) a¤›z içinde
Nuk meme ucu
Resim 7: “Soft-sipp feeder”
biberonu
genifl yer kaplarlar. Operasyon öncesi beslenme pla¤›,
“Pigeon” meme ucu
damak yar›¤›n›n özellikle geliflimi etkileyece¤i durumlarda
Resim 9: ‹ki aflamalı meme uçlu
“Playtex Ventair” biberon
Resim 8: “Playtex Ventair” biberon
13
Resim 10: Obturatorlar
7tepe klinik 2009-2
düflünülür.15-17 Belli aralarla ayg›t›n de¤ifltirilmesi gerekir.
Anne sütünün yeterli olup olmad›¤›n› anlamak için bir
S›k› oturan ayg›tlar›n tak›lmas› s›k›nt› yaratabilir. Beslenme
tak›m ölçütler bulunmaktad›r. ‹ki haftal›k bebe¤in a¤›rl›¤›
pla¤› travmas›na ba¤l› ülserler görülebilir. Bak›m›n›n,
normal s›n›rlar içinde ise, günde 4-8 kere alt›n› ›slat›yorsa,
temizli¤inin düzgün yap›lmas› önemlidir. Tek tarafl› dudak
günde dörtten fazla sar›-yumuflak d›flk›lamas› varsa,
ve damak yar›¤› olanlarda bu tür ortopedik giriflimlerin
beslenme sonras› memnunsa anne sütünün yeterli oldu¤u
b›rak›labilece¤ini ileri süren yay›nlarda mevcuttur.18
düflünülebilir. Anne sütünü daha fazla sa¤lamak için uygun
Dudak damak yar›kl› bir bebekte di¤er seçenekler
pompa kullan›lmas› önemlidir. Anne bebekten ayr› ise 3-
hiçbir flekilde kullan›lamayacaksa, ancak o zaman tüple
4 saatte bir meme boflalt›m› uygundur. Normalde bebek
beslenme düflünülmelidir. Genelde çocuklarda beslenme
50-220 mm Hg bas›nçla, dakikada 40-126 frekansla emer.
deste¤i için seçilecek yol mümkün oldu¤unca basit ve k›sa
Bu rakamlarla pompalayan aletler idealdir. ‹ki memenin
süreli olmal›d›r. Bebe¤in normal kilosunu korumas› yeterli
birlikte boflalt›lmas› prolaktin düzeyini dolay›s›yla da süt
de¤ildir. Amaç bebe¤in metabolik ve fizyolojik durumunu
miktar›n› art›r›r. Tek pompa varsa befl dakikada bir
koruyabilmek, büyüme ve geliflimini, yafla göre kilo al›m›n›
de¤ifltirilip boflalt›m yap›lmal›d›r. Anne sütü sa¤›l›p bebe¤e
ve nöromüsküler geliflimini en iyi flekilde sa¤lamakt›r.
verildi¤inde oda ›s›s›nda 4 saat, buzdolab›nda 3 gün,
Enteral beslenme sabit h›zla sürekli olarak veya aral›kl›
buzlukta 2 hafta, dondurucuda 6 ay-1 y›l saklanabilir.
bolus fleklinde verilebildi¤i gibi, tam gün veya sadece gece
Donduruldu¤unda içindeki besinler korunmaktad›r. Ancak
uygulanabilir. En s›k uygulanan yol gastriktir.
çözüldükten sonra iki günde tüketilmelidir.
Gastroözofageal reflü, özofagus atrezisi gibi baz›
Per-operatuar dönemdeki bebe¤in beslenmesinde
durumlarda duodenal veya jejunal yol seçilebilir. Gastrik
operasyondan üç saat önce anne sütü kesilir, operasyondan
yol da, nazogastrik sonda veya gastrostomi arac›l›¤›yla
4-6 saat sonra tekrar bafllan›r, biberon önerilmez.
kullan›l›r. Radyoopak olan nazogastrik sondalar
Cerrahi sonras› dönemde ise operasyondan 1 hafta-
polivinilklorür ya da daha esnek olan poliüretan veya
10 gün sonras›nda s›v› g›da önerilmektedir. Yara temizli¤i
silikondan yap›lm›fllard›r. Sondan›n çap› (4-10 mm) hastan›n
önemlidir, a¤›za al›nan oyuncaklar kullan›lmamal›d›r.
yafl›na göre de¤iflir. Polivinilklorürden yap›lm›fl olan sondalar
Dudak damak yar›¤› olan bebekler, beslenme izlemi
daha sert olup, mideye konmas› daha kolayd›r, ancak 2-
için düzenli olarak tart›lmal›d›r. Büyüme geliflmeleri ilk y›l
4 günde bir de¤ifltirilmelidir. Daha esnek olan di¤erleri ise
3 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir de¤erlendirilmelidir.
10-15 gün midede kalabilir. Tak›lan sondan›n midede olup
Gopinath ve ark.' n›n22 çal›flmas›na göre boy ölçümünün
olmad›¤› mutlaka kontrol edilmelidir. Normal koflullarda
bu hasta grubunda büyüme izleminde kullan›lmas›
verilmesi gereken dozun yar›s› ile bafllan›r, doz kademeli
anlaml›d›r. Çal›flmada 60'› dudak-damak yar›kl›, 161'i
olarak giderek art›r›l›r, 1-2 gün içinde tam doza ç›k›l›r. E¤er
normal olan çocuklar do¤umdan 6 yafl›na kadar izlendi¤inde
enteral beslemenin iki aydan fazla sürece¤i öngörülüyorsa
dudak-damak yar›¤› grubunda enfeksiyonlar›n ve boyda
gastrostomi yolu tercih edilmelidir.
gerili¤in daha s›k görüldü¤ü saptanm›flt›r.
Bu yöntemlerden hangisi kullan›l›rsa kullan›ls›n, amaç
Gerekti¤inde yeterli kaloriyi verebilmek amac›yla anne
bir flekilde anne sütünü verebilmek olmal›d›r. Dudak damak
sütü veya kullan›lan mamaya eklemeler yap›labilir. Besleme
yar›kl› bebeklerde görülen komplikasyonlardan olan akut
s›ras›nda mümkün oldu¤unca tenine de¤erek göz temas›
otitis media'ya karfl› anne sütünün koruyucu oldu¤u
kurulmal›, e¤er biberon ile beslendiyse, daha sonras›nda
gösterilmifltir.19 Zeka geliflimi ve konuflman›n daha iyi
besleyici özelli¤i olmasa da bebe¤e anne memesi
olmas› da anne sütü ile yak›n iliflkili bulunmufltur.20 Erkkilä
verilmelidir.
ve
ark.21
yar›k öyküsü olan 53 çocukta serum lipitleri, ya¤
Sonuç olarak dudak-damak yar›¤› görülen bebeklerde
asitleri, anne sütü al›m süresi ve biliflsel davran›fllar
beslenme e¤itimi hastaya göre bireysellefltirilmelidir. Ancak
aras›ndaki iliflkiyi incelemifllerdir. Sonuçta üç aydan daha
bu e¤itimin bir ekip ifli oldu¤u da unutulmamal›d›r.
uzun süre anne sütü alm›fl olanlarda dokozahekzaenoik
asit düzeyi belirgin düzeyde yüksek bulunurken, bu süreden
KAYNAKLAR:
daha az süre anne sütü alm›fl olanlarda okul baflar›s›
1) Wehby GL, Castilla EE, Goco N, et al. Description of the methodology
used in an ongoing pediatric care interventional study of children born with
cleft lip and palate in South America. BMC Pediatrics 2006; 6: 9.
düflük saptanm›flt›r.
14
Dudak Damak Yarıklı Bebeklerde Beslenme
2) Christensen N, Saal H. Cleft lip and/or cleft palate and other craniofacial
anomalies. In: Ekvall SW, Ekvall VK (eds). Pediatric Nutrition in Chronic
Diseases and Developmental Disorders. Second ed. New York: Oxford
University Pres, 2005: 183-7.
3) Brine EA, Rickard KA, Brady MS, et al. Effectiveness of two feding methods
in improving energy intake and growth of infants with cleft palate: a
randomised study. J Am Diet Assoc 1994; 94: 732-8.
4) Pandya AN, Boorman JG. Failure to thrive in babies with cleft lip and
palate. Br J Plast Surg 2001; 54: 471-5.
5) Murray L, Hentges F, Hill J, et al. The effect of cleft lip and palate, and the
timing of lip repair on mother-infant interactions and infant development.
J Child Psychol Psychiatry 2008; 49: 115-23.
6) D'Mello J, Kumar S. Audiological findings in cleft palate patients attending
speech camp. Indian J Med Res 2007 ; 125: 777-82.
7) Holland S, Gabbay JS, Heller JB, et al. Delayed closure of the hard palate
leads to speech problems and deleterious maxillary growth. Plast Reconstr
Surg 2007; 119: 1302-10.
8) Cassolato SF, Ross B, Daskalogiannakis J, Noble J, Tompson B, Paedo
D. Treatment of dental anomalies in children with complete unilateral cleft
lip and palate at SickKids hospital, Toronto. Cleft Palate Craniofac J 2009;
46:166-72.
9) Montagnoli LC, Barbieri MA, Bettiol H, Marques IL, de Souza L. Growth
impairment of children with different types of lip and palate clefts in the
first 2 years of life: a cross-sectional study. J Pediatr (Rio J) 2005; 81: 4615.
10) Jones WB. Weight gain and feding in the neonate with cleft: a three-center
study. Cleft Palate Craniofac J 1998; 35: 379-84.
11) Felix-Schollaart B, Hoeksma JB, Prahl-Andersen B. Growth comparison
between children with cleft lip and/or palate and controls. Cleft Palate
Craniofac J 1992; 29: 475-80.
12) Olivier RG, Jones G. Neonatal feeding of infants born with cleft lip and/or
palate: parental perceptions of their experience in south Wales. Cleft Palate
Craniofac J 1997; 34: 526-32.
13) Amstalden-Mendes LG, Magna LA, Gil-da-Silva-Lopes VL. Neonatal care
of infants with cleft lip and/or palate: feeding orientation and evolution of
weight gain in a nonspecialized Brazilian hospital. Cleft Palate Craniofac
J 2007; 44: 329-34.
14) htpp://www.cleftadvocate.org/feeders.html.
15) Özdemir K, Coflkun A. Damak yar›klar›nda cerrahi operasyon öncesi
beslenme pla¤›. Cumhuriyet Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Dergisi
1999; 2: 21-4.
16) Oktay H, Baydafl B, Ersöz M. Using a modified nutrition plate for early
intervention in a newborn infant with Pierre Robin sequence: a case report.
Cleft Palate Craniofac J 2006; 43: 370-3.
17) Turner L, Jacobsen C, Humenczuk M, Singhal VK, Moore D, Bell H. The
effects of lactation education and a prosthetic obturator appliance on
feeding efficiency in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac
J 2001; 38: 519-24.
18) Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, Van't Hof MA, Prahl-Andersen B. Infant
orthopedics in UCLP: effect on feeding, weight, and length: a randomised
clinical trial. Cleft Palate Craniofac J 2005; 42: 171-7.
19) Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that
breast milk protects against otitis media. Pediatrics 1994; 94: 853-60.
20) Taylor B, Wadsworth J. Breast feeding and child development at five years.
Dev Med Child Neurol 1984; 26: 73-80.
21) Erkkilä AT, Isotalo E, Pulkkinen J, Haapanen ML. Association between
school performance, breast milk intake and fatty acid profile of serum lipids
inten-year-old cleft children. J Craniofac Surg 2005; 16: 1151.
22) Gopinath VK, Muda WA. Assessment of growth and feeding practices in
children with cleft lip and palate. Southeast Asian J Trop Med Public Health
2005; 36: 254-8.
15
Dudak Damak Yar›kl›
Bebeklerin Güvenli
fiartlarda Bak›lmas› ‹çin
Gereken Koflullar
ÖZET
Dudak damak yar›kl› bebeklerde yap›lmas› planlanan dental
ifllemler öncesinde, bu ifllemler s›ras›nda bebeklerde ne gibi
tehlikeler geliflebilece¤ini bilmeli ve bu durumlarla karfl›laflmamak
için gerekli önlemleri almal›y›z. Yenido¤an bebeklerin genel
durumlar› kolayl›kla bozulabilece¤inden, bunun önlenmesi ad›na
ekip bilgi ve deneyim aç›s›ndan ve ekipman da donan›m aç›s›ndan
tam olmal›d›r. Bebeklerin gerek transferi gerek ifllemler s›ras›nda,
apgar skorlar›n›n en az 7 oluflu ve ekiplerin iflbirli¤i bu bebeklerin
uzun dönem sa¤l›klar› aç›s›ndan önemli olmaktad›r. Son olarak
da ailelerin bu bebeklerin beslenmesi ve tafl›nmas› ile ilgili
bilinçlendirilmesi büyük önem tafl›maktad›r.
Dr. Adnan Noyan
Anahtar kelimeler: Dudak damak yar›¤›, yeni do¤an, apgar
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
skoru
G‹R‹fi
Dudak damak yar›kl› bebeklerin bak›m› normal
yenido¤anlara göre daha zordur. Gerek beslenmelerinde
ortaya ç›kan problemler gerekse sorunlar›na hemen çözüm
bulma çabalar› onlar› do¤ar do¤maz bir tak›m s›k›nt›larla
karfl› karfl›ya b›rak›r.
Bu sebeple bu çocuklar›n do¤um sonras›nda yap›lacak
beslenme pla¤› ifllemleri s›ras›nda geliflebilecek tehlikeler
karfl›s›nda uyan›k olmal› ve önüne geçmeliyiz. Bunun için
önce anne karn›ndan ayr›lan bir bebe¤i ne gibi tehlikelerin
bekledi¤inin fark›na varmam›z gerekmektedir.
Normalde akci¤erler fetal yaflam s›ras›nda O2 ve CO2
metabolizmas›nda görev almazlar. Bu görevi plasenta
üstlenmifltir. Fetal dolafl›m›n amac› plasentadan oksijen
fleker ve di¤er besleyici yap›lar› alarak vital organlara ve
beyine tafl›makt›r. Fetal kan ayn› zamanda oksijeni
plasentada toplar ve karbondioksidi serbestlefltirir.
Oksijenlenen kan umbilikal ven yoluyla fetusa geçer. Bu
sunulmufltur.
kan›n yar›s› umbilikal ven yoluyla karaci¤erden geçerken,
yar›s› da duktus venosusa yönlenir. Bunun %10'u yüksek
pulmoner vasküler dirence sahip olan akci¤erlere geçerken,
geri kalan› duktus arterious yoluyla aortaya yönlenir ve
Yaz›flma Adresi
umbilikal arter arac›l›¤›yla plasentaya döner.
Dr. Adnan Noyan
Do¤um s›ras›nda akci¤erler solunum, kalp ise dolafl›m
organ›na dönüflür. ‹lk solunumda hava akci¤erlere girer,
Ba¤dat Caddesi No: 238
akci¤er s›v›s› absorbe olur. ‹ntratorasik geniflleme bas›nc›
34728 Göztepe - ‹stanbul
-60 cm H2O'ya düfler. S›v› dolu alveoller aç›l›r. Umbilikal
Tel: 0216 363 60 44 - 363 62 99
Faks: 0216 363 62 11
ven klamp edildi¤i zaman SVR dramatik olarak artar, PVR
azal›r, Pa O2 artar, PCO2 azal›r ve asidoz düzelir. Foramen
16
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Güvenli fiartlarda Bak›lmas› ‹çin Gereken K oflullar
ovale kapan›r. Hayat›n ilk birkaç saati içerisinde duktus
Burun kanad› solunumu yaparlarsa mutlaka solunum
arteriosus arteriyel duvardaki kontraktile edici dokular
s›k›nt›s› vard›r. Mide havas›n›n diaframa yapt›¤› bask›
yard›m›yla kapan›r.
sonucu solunum bask› alt›na al›n›r. Havayolu direncinin
Bütün bu de¤ifliklikler yeni do¤an›n yaflamsal faaliyetleri
%50'si nasal pasajdad›r. Bu da bebe¤i solunum sorunlar›yla
aç›s›ndan çok kritiktir. Bu aflamada bebekte fetal dolafl›m›
karfl› karfl›ya b›rakabilir. Solunum yetersizli¤i ve durmas›na
geri getirecek flartlar›n oluflmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Fetal
e¤ilime bradikardi de efllik eder. Bütün bu olumsuzluklar›n
dolafl›m› geri getiren sebepler olarak hipoksi, asidoz,
sonucunda geliflebilecek hipoksi tehlikesi unutulmamal›d›r.
akci¤erlerin afl›r› ventilasyonu, endojen mediatörler
Bebekte beslenememeye ba¤l› s›v› kayb›na cevap
(tromboksan, PAF, lökotiren, endotelin) ve alfa-adrenerjik
olarak taflikardi ve hipotansiyon geliflmesi sonucunda
uyar›y›
vasokonstriksiyon ortaya ç›kar.
sayabiliriz.1
Bu sebeble H‹POKS‹-AS‹DOZ-OVERVENT‹LASYON
Klinikte kapiller dolma zaman›n›n uzamas›, beneklenme
ÖNLENMEL‹D‹R!
ve hava açl›¤› ile geçici dolafl›m bozuklu¤u oluflur. Hipotermi
Bebekte, yetiflkinin vokal kordlar›na uyan yerde krikoid
de efllik ederse hipoksi ve asidoz kal›c› hale gelir.
halkas› yer al›r.Tam bir yüzük fleklindedir ve dar bir bölge
Bu sebeple müdahale öncesi beslenme ve tafl›maya
yarat›r. Büyük tonsiller vard›r.
dikkat etmek gerekir.
Epiglot genifl ve büyük bir omega fleklindedir. Lareks
yukar›dad›r. Kafa büyüktür. Trakea küçük, karina büyük
Çocukta asidozun h›zla düzeltilmesi amac›yla dikkat
aç›l› ve sol ana bronfl horizontaldir. Nasal pasaj çocukta
edilmesi gerekenler afla¤›daki gibidir:
krikoid halkas› gibi dard›r (Resim 1).
1-Doku perfüzyonu bozulunca tampon sistemleri
Kostalar horizontaldir.Solunum diafragmatiktir. Gö¤üs
geliflmedi¤inden asidoz olur
duvar› elastikiyeti artm›flt›r, diafram ve interkostal kaslar
2-H›zla ‹V volum ve dikkatli NaHCO3 verilir (osmolariteyi
tip 1 kas fibrillerine sahiptir. Erken yorulur. Özellikle
artt›r›r)
prematürelerde düzensiz solunum mevcuttur. Küçük tidal
Kan ve kafaiçi bas›nc›nda dalgalanmalar ortaya
volum, yüksek oksijen tüketimi ve yüksek kapanma
ç›kaca¤›ndan ventrikül içine kanamalar olabilir.
volümüne sahiptirler.
Asidoz sebeblerini, volüm kayb› ile çeflitli organlar›n
Küçük olan FRC ile yüksek kapanma volümü aras›nda
perfüzyonunun bozulmas›, kardiak output azalmas›, anemi,
hassas bir denge vard›r. Kapanma volumu FRC'yi geçerse
enfeksiyon, böbrek dolafl›m›n›n bozulmas› olarak
atelektaziler ortaya ç›kar.
gösterebiliriz.
Solunum h›z› artm›flt›r, interkostal çekilmeler vard›r.
Neonatalde vücut kitlesinin %5'inden fazlas›n›
mitokondriden zengin kahverengi ya¤lar yapar. Kahverengi
ya¤lar enerji sa¤layarak ›s› oluflumuna alternatif bir yol
olarak etki ederler. Ancak yine de hipotermi, prematüre
infant için en büyük ölüm riskidir. Vücut yüzeyinin, vücut
volumune oran› yüksektir. Sinir sistemi geliflmemifltir.
So¤uk karfl›s›nda ani yan›t veremez. Hipotermiye dikkat
etmek gerekir.
Yapay solunum gerekiyorsa, afl›r› peak ventilatör
bas›nç AC de lokositlerin ve eritrositlerin toplanmas›na,
solunum yetersizli¤i ve epitelyal hasara yol açar. Bu yüzden
yapay solunum flekli önemlidir. Afl›r› ventilasyondan
kaç›n›lmal›d›r.
Hipoksi, iskemi, hipoglisemi dendrit olgunlaflmas›n›
etkileyerek dendrit yap›s›nda s›k›nt›lara yol açar.
Dendritlerde dikenimsi oluflumlar meydana gelir. Her bir
dikenimsi oluflum tek eksitatör ak›mlar› yayar. Bu patoloji
Resim 1: Bebekte nasal pasaj anatomisi
17
7tepe klinik 2009-2
Alzheimer hastal›¤›, travmatik beyin hasar›, iskemi, mental
Eksitotoksinler, serbest oksijen radikalleri, aktifleflen
olur.2,3
endotel lökositler, sitokinler, plateletler, PAF, eikasonoidler,
retardasyon, Down sendromu gibi patolojilere sebep
Dolay›s› ile hipoglisemi mutlaka önlenmelidir.
endotelin, ödem, nitrik oksit, polimeraz, büyüme faktörü,
Hipoksi, iskemi ve travma glutamat isimli eksitatör
apoptoz ve matriks metalloproteinazlar›n serbestleflmesi
arac›n›n sal›nmas›na sebep olarak NMDA reseptörlerinin
ile mitokondrial geçirgenli¤in bozulmas›, beyin hasar› ve
afl›r› uyar›lmas›na ve yan›tlar›na sebep olur.
hücre ölümü aras›nda iliflki saptanm›flt›r.8,10
Vücudun stres yan›t›, otonom sinir sistemi, hipotalamus-
Yukar›da söz etti¤imiz tehlikeler sonucu dudak damak
hipofiz-adrenal etkileflimi sonucunda SSS'de baz›
yar›kl› yenido¤an›n her organ›nda mitokondrilerin yetersiz
merkezlerin aktivasyonu sonucu do¤ar.
ATP üretmesi sonucu s›k›nt›lar ç›kabilir.
Sonuç olarak, enflamatuvar ve endokrin sistemler
uyar›l›r (IL1,IL6,TNF). Bu sebeple bu yap›lara doku
Tablo-1: ABD'de 100.000 Pediatrik Hastada Ölüm Sebebleri
kortikotropin-releasing faktörler denir.
<1
1-4
5-9
10-14
15-19
Enfeksiyon
25,6
3,3
1
0
0,9
‹lk önce kortizol kontrolu ACTH serbestleflmesi kont-
Neoplazm
6
7,3
6,5
6
8,4
rolündedir. Bunun sonucunda sitokin serbestleflmesi ve
Kardiovask.
64
6
2,2
3
6,1
sempatik sistem aktif hale gelir. ‹kinci dönemde ACTH
Solunum
36,3
3,1
1,2
2
1,7
seviyesi düflük olmas›na ra¤men endotelin, atrial natriüretrik
Konjenital
209
6
1,6
1
1,3
hormon, splanknik sinir uyar›s› ile kortizol yüksek kal›r.
Perinatal
443
0,9
0,1
Kortizol ilk etapta koruyucu iken devam›nda immün sistemi
Do¤um trv.
98,8
0,2
bask›lay›c› rol oynar; sonuç olarak hiperglisemi ve myopatiye
Kazalar
47,1
34,7
22
84,6
HPA çizgisi stres karfl›s›nda iki yönlü bir do¤ruyu izler.
20
sebep olur.4,5
SSS'de sitokinlerin aktivasyonu, nöral fonksiyonda
Amerika Birleflik Devletlerinde 100.000 pediatrik
derin de¤iflikliklere sebep olur. Bu hafif davran›fl
hastada ölüm sebeplerinin de¤erlendirildi¤i tabloya
de¤iflikliklerinden a¤›r dejeneratif bozukluklara kadar
bak›ld›¤›nda (Tablo 1) en çok ölüm bir yafl alt›nda meydana
de¤iflen bir tablo ortaya koyar.
gelmekte ve ço¤unda hipoksi, hipotansiyon, hipoglisemi,
IL-1, 2, 6, 8 ve TNF CRH serbestleflmesine, IL-1, 2,
hipotermi neden olarak gözükmektedir. Dudak damak
6, ve interferon AVP serbestleflmesine, IL-1ve TNF
yar›kl› çocuklarda söz etti¤imiz tehlikeler ölüm riskini daha
somatostatin serbestleflmesine, IL-1ve TNF TRH
da artt›rmaktad›r. Ülkemizde 1/800 oran›nda görülen bu
sal›n›m›na, IL-1, 2, 6, TNF ve interferon serbestleflmesi
bebeklerde H‹POKS‹-‹SKEM‹-ANEM‹-GLUKOPEN‹'yi erken
ACTH serbestleflmesine, IL-1ve TNF sal›n›m› glukagon
tan›mak gerekir. Bu bebeklerde do¤ru tedavi ile ATP
art›fl›na, IL-1ve TNF tiroid hormon azalmas›na, IL-1, 2, 6,
yetersizli¤i geliflmeden müdahale edilmelidir.
TNF ve interferon serbestleflmesi kortikosteroidlerin art›fl›na
Bu yaz› kendimizde bu eksikli¤i görerek att›¤›m›z
sebep olur.
düzeltici ad›mlar›n damak dudak yar›¤› ile u¤raflan bütün
Bu hormon de¤ifliklikleri, santral sinir sisteminde
üniteler taraf›ndan ayn› anda at›lmaya bafllanmas›n› gerekli
konfüzyon, depresyon ve psikozlara, akci¤er gelifliminde
gördü¤ümüzden düzenlenmifltir. Son aylar içinde birisi
ve üst hava yolunda s›k›nt›lara, kalp yetersizli¤ine,
hastaneden, di¤eri evinden getirilen iki çocu¤u resüste
hipertansiyon ve kas zay›fl›¤›na sebep olabilir 6,7
ederek hayata döndürmemiz ve getirilen di¤er çocuklar›n
Mutlaka hipoksi, hipotansiyon, hipotermi ve
durumlar›, bu disiplin içinde hareket eden ekiplerin ortak
hipogliseminin önüne geçilmelidir. Bu dört olumsuzluk bize
bilimsel dilde iflbirli¤i içinde çal›flmalar› gerekti¤ini ortaya
flok tan›mlamas›n› hat›rlatmaktad›r.
koymufltur.
fiok, akut yayg›n ilerleyici doku perfüzyon bozuklu¤udur.
‹lk CPR uygulad›¤›m›z çocuk ambulans ile getirilmiflti.
Burada da hipoksi, hipoglisemi, iskemi ve hipotansiyon
Küvöz içindeki çocu¤un bafl› fleksiyonda ve renk mor
sonucunda mitokondriler yeterli ATP üretemezler;
görünümlüydü. Basit bir müdahale ile hava yolu aç›kl›¤›
sonucunda da hücreler parçalanarak asidoz meydana
sa¤land›, 5 kez küçük volüm ile %100 O2 ambu sonras›
gelir.
kalp sesleri al›nd›. Renk düzeldi. Solunum ve dolafl›m
18
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Güvenli fiartlarda Bak›lmas› ‹çin Gereken K oflullar
CO etkiler. Hasta venöz dönüflte artmay› daha iyi tolore
stabil bir flekilde tekrar hastaneye gönderildi.
Bu olguda yap›lan yanl›fllar;
edebilir. Hipovolemi söz konusuysa transfer öncesi
1- Ambulans ile tafl›ma hatal›: Çocu¤un hava yolu
düzeltilmelidir (3-5 ml/kg bolus). Pulmoner kan ak›m› da
s›k›nt›ya girmifl olmas›na ra¤men kimsenin haberi yok.
etkilenerek bozulabilir. Kar›n içi organlar ve kafa içi bas›nç
2- Getiren ekipteki doktorun TYD ilk ad›m› olarak 5
s›k›nt›ya girer. Özellikle neonatal ve s›k›nt›l› çocuklarda
kez yapay solunum yerine kalp masaj›n› tercih etmesi
sorun olur. 70 desibel kadar olan bir gürültü infantta periferal
3- Kas tonusunu bile sa¤layamayan bebe¤in
vazokonstriksiyon ve kalp at›m h›z› de¤iflikliklerine yol
hastaneden gönderilmesi
açar. Yüksek vibrasyon intrakranial kanamalara yol açabilir.
TYD ve ‹YD uygulanan 2. çocuk; Gebze'den annesinin
Konveksiyon, kondüksiyon, radyasyon, evaporasyon ile
kuca¤›nda geliyor ve poliklinikte tesadüfen bir asistan
›s› kayb› artt›kça CO artar, oksijen tüketimi artar. Bebek
taraf›ndan fark edilip ameliyathaneye getirildi. Kendisine
bilinçsiz tafl›ma sonucu s›k›nt› ile karfl›lafl›r.
temel yaflam deste¤i ve ileri yaflam deste¤i uyguland›.
O halde ekipman›m›z tamam olmal›d›r. Ambulansda
(5 kez solunum 15 kez kalp masaj› 2 kez solunum LM-
olmas› gereken ekipman› gözden geçirirsek, trolley,çocuklar
damar yolu(VJ‹)-inotropik destek- %5 dekstroz-bikarbonat)
için inkübator, damla say›c›lar, güvenlik sa¤lay›c› kemerler,
Bu olguda yap›lan yanl›fllar;
ilaçlar, ilaç kutular›, kese-valf sistemleri, endotrakeal tüpler,
1- Bir haftal›k bir bebe¤in klini¤e gelifl flartlar›n›n
larengoskop, ventilatörler (küçük, ekonomik gaz
uygunsuzlu¤u
kullanabilen, SIMV yapabilen), IV ve arteriyel damar yolu
2- Gelen ambulans›n O2 tüpünün olmamas›
açma flartlar›, pompalar, monitörler, kay›t malzemelerini
3-Yapt›¤›m›z müdahaleyi ayr›nt›l› bir flekilde
sayabiliriz.
belirtmemize ra¤men bize bebe¤in durumu hakk›nda geri
Kay›t malzemeleri mutlaka yeterli bilgiyi verecek
bilgi verilmemesiydi.
düzeyde olmal›d›r. Bebe¤in kaç günlük oldu¤u, a¤›rl›¤›,
Peki Fakültemize getirilen di¤er dudak damak yar›kl›
hekiminin telefonu, ayr›l›fl hikayesi, vital bulgular›, lab.
çocuklar›n durumu nedir? Yo¤un bak›mdan ç›kar›l›p
sonuçlar›, tedavisi, transferde durumu, ifllem s›ras›ndaki
annesinin kuca¤›nda burnunda besleme tüpü ile gönderilen
vital bulgular› (kan bas›nc›, kalp at›m h›z›, kapiller dolma,
bebekler, besleme e¤itiminin yanl›fl verildi¤i anneler, yo¤un
›s›, fleker, elektrolitler, solunum say›s›-flekli, FiO2, kan
bak›mdan ç›kar›l›p do¤ru bebek tafl›mas›n›n ö¤retilmedi¤i
gazlar›, sat, idrar, IR), ailenin bilgilendirme izin belgesi
anneler, 10 cc flekerli su için ameliyathaneye koflan bilinçli
(tafl›ma, besleme, gözleme) gibi bilgileri elimizdeki
doktor, 10 cc flekerli suya gereksinim duymayan kanaatkar
dökümanlara kaydetmeliyiz.
doktor vb. Asl›nda örnekleri ço¤altmak yerine ne yapmam›z
Toparlayacak olursak bu bebeklerin transferi,
gerekti¤ini düflünmeliyiz!
1- Ekipler aras›nda iletiflim sa¤lanabilen,
Yapaca¤›m›z, dudak damak yar›kl› bebeklerin
2- Zaman› dikkate alarak planlamas› yap›lan,
tedavisinde yer alan ekiplerin organizasyonudur. Bu
3-Teorik ve pratik aç›dan yeterli oldu¤u kadar dikkatli
organizasyon transfer ve ölçü alma s›ras›nda oluflan
ve do¤ru de¤erlendirme yapabilen do¤ru ekip oluflumu
s›k›nt›lar› önlemeye yönelik olmal›d›r. Transfer s›ras›nda
sa¤lanm›fl,
geliflebilecek s›k›nt›lar konusunda bilgili ve tecrübeli doktor-
4-Monitorizasyonu ve kay›tlar› tutulabilen,
hemflire-paramedikden oluflan ekip, ekipman
5-Hekim ve aile düflünceleri al›nan bir operasyon
(ventilatör,monitörler,ilaçlar) transfer öncesi haz›r olmal›d›r.
olmal›d›r.
Bu ekibin e¤itimi düzenli teorik ve pratik çal›flmalarla kontrol
Ölçü al›nma safhas›na gelindi¤inde ise,
edilmelidir. Hastaneler aras›nda iletiflim kolayl›¤›
Bu ifle gönülden ba¤lanm›fl ve angarya gibi bakmayan
sa¤lanmal›d›r. K›saca ekip, ekipman, e¤itim, iletiflim haz›r
ekip taraf›ndan denetlenen ameliyathane koflullar›nda ölçü
tutulmal›d›r.
al›nmal›d›r.
Transfer çok önemlidir. Fiziksel stres, h›zlanma ve
1- Oksijen ve aspirasyon sistemi,
yavafllama gibi dinamik bir olay veya ›s›, sallanma, gürültü
2- Monitorizasyon (›s›,KAH,SAT,fleker),
ile alakal› olan statik bir olay ile tetiklenebilir. Ani h›zlanma
3- Entübasyon ve yapay solunum flartlar›,
ve yavafllama sonucu kalbe venöz dönüfl bozdu¤u gibi
4- Kay›t önemlidir.
19
7tepe klinik 2009-2
Kay›tlar (Resim 2-4) bir bebe¤in ölçü al›m› s›ras›nda
Isı de¤erleri ortalaması
izlenen yaflamsal de¤erlerini göstermektedir. Dikkati çeken,
bebeklerin geldi¤i zaman izlenen hipoksik tablolar›n›n oksijen
33,1
33
32,9
32,8
32,7
32,6
32,5
32,4
32,3
uygulanmas›yla artmas›d›r. E¤er bu uygulama ameliyathane
koflullar›nda yap›lmasa zaten hipoksik ortamda gelen çocu¤un
büyük bir s›k›nt›ya girece¤i ortadad›r. Bebe¤in ölçü al›m› için
hastanemize geliflini takiben, O2/hava FiO2 %50 verilifli
sonras›nda, 1.ve 2. ölçüler sonras› ve hastanemizden ç›k›fl
öncesinde hastalardan al›nan veriler do¤rultusunda vücut ›s›
Seri 1
1
2
de¤iflikli¤i, oksijen saturasyonu ve kalp at›m h›z› de¤ifliklikleri
3
4
5
dönemler
grafiklerle belirtilmifltir.
Resim 2. Dönemler: 1. Bebe¤in gelifli, 2.O2/hava FiO2 %50, 3. 1.ölçü alma,
4. 2. ölçü alma 5. Eve gidifl
SONUÇ
Bu bebeklerin daha güvenle bak›labilmesi için
yapt›klar›m›z;
1- Güvenli flartlarda ifllem
Oksijen saturasyonu
2- Mavi kod (acil müdahale ekibi)
3- Kay›t
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
Yapmay› planlad›klar›m›z ise;
1-Bu u¤rafl› içindeki ekiplerin iflbirli¤i
2-Yola ç›kan bebeklerin standardizasyonu (apgar
skoru 7 üzeri)
3-Annelerin e¤itimidir (besleme,tafl›ma,vb)
Seri 1
1
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
2
3
4
5
dönemler
Ronald S. Litman. Pediatric Anestezi.2004;3-19.
Blanpied TA, Ehlers MD. Microanatomy of dendritic spines: Emerging
principles of synaptic pathology in psychiatric and neurological disease.
Biol Psychiatry. 2004;55(12):1121-1127.
Fiala JC, Spacek J, Harris KM, et al. Dendritic spine pathology: Cause or
consequence of neurological disorders. Brain Res Brain Res Rev.
2002;39(1):29-54.
Cassorla F, Linder BL, Esteban NV, et al. The cortisol production rate in
children: Implications for therapy. Endocrinologist. 1991;1:98-101.
Menon K, Clarson C. Adrenal function in pediatric critical illness. Pediatr
Crit Care Med. 2002;3:111-116.
Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immunemediated inflammation. N Engl J Med. 1995;332: 1351-1363.
Kalp at›m h›z›
145
7.
Shroeder S, Wichers M, Dlingmuller D, et al. The hypothalamic-pituitaryadrenal axis of patients with severe sepsis: Altered response to corticotropinreleasing hormone. Crit Care Med. 2001;29:310-316.
8. Lin JC, Karapinar B, Finegold DN, et al. Increased glucose/glucose infusion
rate ratio predicts anion gap acidosis in pediatric shock. Crit Care Med.
2004;32(12):A5.
9. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal directed therapy in the
treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med.
2001;346(19):1368-1377.
10. Jacobson M, Weil M, Raff M, et al. Programmed cell death in animal
development. Cell. 1997;88:347-354.
140
135
130
Seri 1
125
120
115
110
1
2
3
4
5
dönemler
20
Dudak Damak Yar›kl›
Bebeklerin Ortodonti
Kliniklerine
Yönlendirilmesi*
ÖZET
Preoperatif ortopedik tedavi için üniversite hastanelerinin
ortodonti kliniklerine yönlendirilen dudak damak yar›kl› (DDY)
olgu say›s› her geçen gün artmaktad›r. Bu makalede DDY'li
yenido¤anlar›n ortodonti kliniklerine yönlendirilmesi, preoperatif
ortopedik tedavi hizmeti veren ortodonti kliniklerinde olmas›
gereken optimum flartlar, karfl›lafl›lan sorunlar ve çözüm
önerilerine yer verilmifltir.
Anahtar kelimeler: Dudak damak yar›¤›, preoperatif
ortopedik tedavi, disiplinleraras› yaklafl›m
G‹R‹fi
En s›k rastlanan kraniyofasiyal anomalilerden olan
Yrd. Doç. Dr. Derya Germeç Çakan
dudak ve damak yar›klar›n›n (DDY) tedavisinde baflar›n›n
Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
s›rr› anormal anatomi hakk›nda yeterli bilgi, teknik beceri
Ortodonti Anabilim Dal›
ve ekip çal›flmas›ndad›r. DDY'li bireylerde anatomik,
Dt. Burcu Nur
fonksiyonel, estetik ve psikolojik sorunlar›n olabilece¤i göz
önünde bulunduruldu¤unda bir ekibin varl›¤›n›n önemi de
ortaya ç›kmaktad›r. U¤rafl›lan deformitenin karmafl›kl›¤›
nedeniyle DDY ekibi birçok uzmanl›k dal›n› (plastik cerrah,
Doç. Dr. Korkmaz Say›nsu
ortodontist, anestezi uzman›, beslenme uzman›, difl hekimi
Serbest Ortodontist
[pedodontist, oral cerrah, protez uzman›], genetik uzman›,
konuflma terapisti, kulak burun bo¤az uzman›, psikolog,
Prof. Dr. Tülin Arun
yeni do¤an doktorlar› - pediatrist, yenido¤an hemfliresi)
içermelidir. Asl›nda ideal olan, bu bireylerin bebeklikten
eriflkinli¤e kadar tüm tedavilerinin bu ekibin gözetiminde
ve DDY tedavisine odaklanm›fl bir merkezde yap›lmas›d›r.
Ancak ne yaz›k ki ülkemizde henüz böyle bir merkez
bulunmamaktad›r ve uzmanlar kendi olanaklar›yla biraraya
gelerek bu eksikli¤i gidermeye çal›flmaktad›rlar.
Normal flartlarda, DDY'li yenido¤an do¤umun ard›ndan
ilk haftalarda DDY ekibi taraf›ndan de¤erlendirilir.
Ortodontistler, yenido¤an kliniklerinin doktorlar› ve plastik
cerrahlar ile birlikte bu bebekleri ilk takibe bafllayan
sunulmufltur.
uzmanlard›r. Tüm tedavi sürecinde belirli aral›klarla
preoperatif ortopedik tedavide, çocukluk döneminde
ortodontik ve ortopedik tedavide ve eriflkinli¤e
yaklafl›ld›¤›nda ortognatik cerrahi öncesi ortodontik haz›rl›kta
Yaz›flma Adresi
yer al›rlar (Tablo 1).
Yeditepe Difl Hekimli¤i Ortodonti Anabilim Dal› DDY
klini¤i, 2001 y›l›ndan beri yenido¤andan eriflkinli¤e uzanan
genifl bir aral›kta DDY'li bireylere hizmet vermektedir. Klinik,
her ay düzenli olarak Cerrahpafla Üniversitesi T›p Fakültesi,
Tel: 0216 363 60 44
Faks: 0216 363 62 11
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi ve Ac›badem
Üniversitesi T›p Fakültesi ile ortak düzenlenen DDY
21
7tepe klinik 2009-2
konseylerine kat›lmaktad›r. Klini¤imize 2001-2009 tarihleri
Preoperatif Ortopedik Tedavi Yaklafl›mlar›
aras›nda yaklafl›k 200 bebek baflvurmufltur. DDY'li
Ülkemizde Difl Hekimli¤i Fakülteleri'nde uzun y›llardan
yenido¤anlara yap›lan preoperatif ortopedik uygulamalar
beri yenido¤an DDY'li bebeklere çeflitli preoperatif ortopedik
hakk›ndaki bilginin yenido¤an kliniklerinde yay›lmas›yla
tedaviler uygulanmaktad›r. Yeditepe Üniversitesi Difl
her geçen y›l baflvuru say›s›nda art›fl meydana
Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› DDY klini¤inde
gelmektedir. 2007-2009 y›llar› aras›nda plastik cerrahlar
izole damak yar›kl› veya DDY'li yenido¤anlara beslenme
veya yenido¤an doktorlar› taraf›ndan klini¤imize 84 bebek
pla¤› uygulamas› ve nazoalveolar flekillendirme olmak
yönlendirilmifltir. Genellikle bebekler do¤umun hemen
üzere 2 tür preoperatif uygulama yap›lmaktad›r.
ard›ndan ilk 2 hafta içinde gelmektedirler; ancak genel
Beslenme pla¤›, yar›k alveol ve/veya dama¤a normal
sa¤l›k durumlar›, flehir d›fl›ndan ulafl›m, yetersiz
bir kontur sa¤lamak ve oral ve nazal kaviteleri ay›rarak
bilgilendirme gibi nedenlerle bazen bu süre uzaya-
beslenmeyi kolaylaflt›rmak için tasarlanm›fl, akrilikten
bilmektedir. Klini¤imize ilk baflvuru zaman›n›n ortalama
yap›lan pasif bir ayg›tt›r (Resim 1). Sadece beslenme
12. gün oldu¤u belirlenmifltir, yaln›z 5 bebek 1 yafl üzerinde
s›ras›nda tak›lmas› önerilir. Damak onar›m›na kadar her
getirilmifltir. Yar›k tipine göre de¤er-lendirildi¤inde bu
3 ayda bir ayg›t›n yenilenmesi gerekmektedir. Klini¤imizde
bebeklerin % 30'unun tek tarafl› DDY'na, % 23'ünün çift
beslenme pla¤›, beslenmeyi zorlaflt›ran genifl izole damak
tarafl› DDY'na ve %47'sinin de izole damak yar›¤›na sahip
yar›kl› bebeklerde plastik cerrah ve beslenme uzmanlar›
oldu¤u saptanm›flt›r.
gerekli gördü¤ü taktirde uygulanmaktad›r (Resim 2).
Tablo-1: DDY’li olgulara interdisipliner yaklaflım
Yafl
Tedavi
DDY ekibi üyeleri
Prenatal
Görüntüleme, Teflhis ve Konsültasyon
Kadın-Do¤um uzmanları, Plastik cerrah
Genetik uzmanı, Psikolog
Yenido¤an
Beslenme de¤erlendirmesi ve e¤itimi,
Beslenme uzmanı, Yenido¤an doktoru ve
tıbbi de¤erlendirme ve konsültasyon,
hemfliresi, Kulak-burun-bo¤az uzmanı,
genetik konsültasyon, tedavi süreci
Genetik uzmanı, Plastik cerrah
hakkında bilgilendirme
0-4 ay
Preoperatif ortopedi
Ortodontist, Plastik cerrah
4-5 ay (veya preoperatif
Primer dudak operasyonu ±
Plastik cerrah
ortopedik tedavi sonrası
gingivoperiosteoplasti
Süt difllenme dönemi
A¤ız bakımı hakkında bilgilendirme ve
Pedodontist, Ortodontist
1 yıllık kontroller
12 ay
Damak operasyonu ± tüp yerleflimi
Plastik cerrah, Kulak-burun-bo¤az uzmanı
3-4 yafl
Konuflmanın de¤erlendirilmesi
Kulak - burun - bo¤az uzmanı,
Konuflma terapisti
7-9 yafl
Sekonder alveolar kemik greftlemesi
Ortodontist, Plastik Cerrah, Oral Cerrah
Ortodontik - Ortopedik tedavi
Pubertal dönem
Ortodontik - Ortopedik tedavi ve/veya
Ortodontist
Ortognatik cerrahiye hazırlık
Eriflkin dönem
Ortodontik tedavi ve ortognatik cerrahi
hazırlı¤ı, Ortognatik cerrahi
22
Ortodontist, Plastik cerrah, Protez uzmanı
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Ortodonti Kliniklerine Yönlendirilmesi
Gözlemlerimize dayanarak söyleyebiliriz ki, beslenme pla¤›
uygulanan baz› bebeklerin aileleri bebeklerin plak olmaks›z›n
daha rahat beslendiklerini belirtmifllerdir, di¤er yandan
beslenme pla¤›n› 24 saat kulland›klar›n› ve ç›kartt›klar›nda
bebe¤in huzursuzland›¤›n› belirten aileler de vard›r. Di¤er
bir önemli nokta ise; bu pla¤a bebeklerin al›flabilmesi için
erken dönemde pla¤›n uygulanmas›n›n gereklili¤idir. Uzun
süre plaks›z beslenmifl olan bebekler genelde pla¤a
al›flamayarak kabul etmemektedirler. Zaten bu bebekler
için beslenme pla¤› uygulamas› kontrendikedir. Yine hafif
izole damak yar›¤› olanlarda (Resim 3) veya genifl yar›¤a
ra¤men biberonla rahat beslenebilen, normal kilo ve boy
Resim 1: Beslenme pla¤ı
art›fl› olan bebeklerde beslenme pla¤› uygulamas›na gerek
yoktur. Beslenme pla¤› yap›lmayan bebeklerin klini¤imizdeki
takipleri devam eder ve k›sa dönemde beslenme güçlü¤üne
ba¤l› kilo kayb› bildirilirse beslenme pla¤› yap›l›r.
Klini¤imize yönlendirilen izole damak yar›kl› bebeklerin
sadece % 25'ine beslenme pla¤› uygulanm›flt›r. Bu
bebeklerin ço¤unlu¤u genifl izole damak yar›¤›na
mandibular mikrognati ve glossopitozisin efllik etti¤i Pierre
Robin sekansl› yenido¤anlard›r (Resim 4a,b). Bu olgularda
Resim 2: Genifl izole damak yarı¤ı olgusu
Resim 4 a: Pierre Robin Sekansl› bir olgu
Resim 3: Beslenme pla¤ı uygulaması gerektirmeyen ufak izole damak yarı¤ı olgusu
Genelde bebekler normal beslenebiliyorlarsa ve kilo
ve boy art›fllar› da normalse beslenme pla¤› yap›lmas›na
gerek duyulmamaktad›r. Beslenmeyi iyilefltirmek için plak
uygulanm›fl ünilateral DDY'li bebekler üzerinde yürütülmüfl
bir araflt›rman›n sonuçlar›na göre de beslenme ayg›tlar›n›n
beslenmeye önemli bir katk›s› bulunmamaktad›r. 1
Resim 4 b: Pierre Robin Sekansl› bir olgu
23
7tepe klinik 2009-2
beslenme sorunlar›na ciddi solunum s›k›nt›lar› ve üst hava
yolu obstrüksiyonu efllik ederek hayati tehlike oluflturabilir.
Damak yar›¤› bölgesini geriye kayan dilin t›kamas›yla
oluflacak obstrüksiyonu engellemek için beslenme
plaklar›n›n uygulanmas› önerilebilir.2
DDY klini¤imizde ünilateral ve bilateral DDY'li olgularda,
preoperatif ortopedik yaklafl›m olarak plastik cerrahlar›n da
talepleri do¤rultusunda, Grayson taraf›ndan tarif edilen
nazoalveoler flekillendirme (NAfi) tekni¤i kullan›lmaktad›r.3,4,6
NAfi ile temel olarak alveoler proseslerin ve nazal k›k›rda¤›n
Resim 5 a: Tek taraflı DDY olgusu
aktif flekillendirmesi ve yetersiz kolumellan›n uzat›lmas›
hedeflenmektedir (Resim 5-9). Ancak özel durumlarda aktif
ekspansiyon ayg›tlar›n›n kullan›m› gibi di¤er yaklafl›mlar da
uygulanmaktad›r (Resim 10 a,b).
Resim 5 b: Tek taraflı DDY olgusu
Resim 6 a: NAfi pla¤› ve uygulanmas›
Resim 5 c: Tek taraflı DDY olgusu
Resim 5 d: Tek taraflı DDY olgusu
Resim 6 b: NAfi pla¤› ve uygulanmas›
24
Resim 7: Burun uzant›s› ile nazal k›k›rda¤›n flekillendirilmesi
Resim 9a: Primer cerrahi sonras› olgunun ve a¤›zd›fl› görüntüsü
Resim 8a: NAfi uygulamas› sonras› olgunun a¤›ziçi görüntüsü
Resim 9b: Primer cerrahi sonras› olgunun a¤›zd›fl› görüntüsü
Resim 8b: NAfi uygulamas› sonras› olgunun a¤›zd›fl› görüntüsü
Resim 9c: Primer cerrahi sonras› olgunun a¤›zd›fl› görüntüsü
25
7tepe klinik 2009-2
durumunun (solunum ve dolafl›m problemleri) olmad›¤›n›
belgeleyen raporun anestezi uzman›yla beraber
incelenmesidir. Endikasyon konuldu¤unda anamnez al›n›r
ve foto¤raflar, a¤›z ve burun ölçüleri olmak üzere kay›tlar
toplan›r.
A¤›z ve burun ölçüsünün al›nmas›, yabanc› cisim
aspirasyonu ve solunum obstrüksiyonu riski
yaratabilece¤inden deneyimli bir ekip taraf›ndan,
reanimasyon flartlar›n›n sa¤land›¤› bir ortamda yap›lmas›
gereken ifllemlerdir. Klini¤imize baflvuran bebeklerin ölçüleri
mutlaka ameliyathane flartlar›nda ve anestezi uzman›n›n
gözetimi alt›nda al›nmaktad›r. ‹fllem öncesinde monitorize
edilen bebeklerin kalp at›m h›zlar›, O2 satürasyonlar› ve
Resim 10a: Posterior segmentlere sabitlenmifl aktif geniflletme aygıtı (bafllang›ç)
vücut s›cakl›klar› ifllem süresince izlenerek kaydedilmektedir
(Resim 11). Ölçü al›m› s›ras›nda O 2 satürasyonu
düflebilece¤inden O2 deste¤i sa¤lanmaktad›r. Ölçü ifllemi
tamamland›¤›nda yar›k bölgesi herhangibir aspirasyon
riskine karfl› ölçü art›¤› aç›s›ndan mutlaka kontrol edilmeli
ve varsa artm›fl sekresyon aspire edilmelidir.
Resim 10b: Posterior segmentlere sabitlenmifl aktif geniflletme aygıtı (geniflletme
sonu)
DDY'li yenido¤an klini¤inde ilk randevu
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti
Anabilim Dal› DDY klini¤inde, preoperatif ortopedik tedaviye
yönlendirilen bebeklerin tedavisine bafllanabilmesi için,
Resim 11: Ölçü ifllemleri sırasında monitorizasyon
yenido¤anlar›n sa¤l›¤›, güvenli¤i ve DDY ekibinin güvenli
ve uygun flartlarda hizmet verebilmesi aç›s›ndan belli
Ölçü al›m› sonras›nda ayg›t›n laboratuvarda yap›m
prosedürlerin yerine getirilmesi gerekmektedir.
Öncelikle preoperatif ortopedik tedavi veya beslenme
aflamas› için belirli bir süreye ihtiyaç duyuldu¤undan ailelerin
pla¤› uygulamas› ihtiyac›n›n plastik cerrah ve beslenme
bebeklerinin mama, biberon gibi ihtiyaçlar›n› yanlar›nda
uzman› taraf›ndan de¤erlendirimifl olmas› ve bu durumun
bulundurmalar› istenmektedir. Ayg›t uygulamas›n›n ard›ndan
klini¤imize yaz›l› olarak bildirilmifl olmas› gerekmektedir.
aileye ayg›t›n kullan›m›, a¤›z ve ayg›t temizli¤i ve beslenme
DDY klini¤inde, bebe¤in genel sa¤l›k durumu ile ilgili bilgi
konusunda sözlü ve yaz›l› bilgi verilmektedir. Randevu
doktorundan al›nd›ktan sonra ve tedaviye kontrendike bir
tarihleri belirlenerek bebekler gönderilmektedir.
durumun söz konusu olmad›¤› bildirildi¤inde aileye randevu
DDY klini¤inde karfl›lafl›lan sorunlar ve öneriler
verilmektedir. Klinikteki ilk uygulama, yönlendiren doktor
taraf›ndan gönderilen ve bebe¤in güncel sa¤l›k durumunu
DDY klini¤inde karfl›lafl›lan en önemli sorunlardan biri
bildiren epikriz ile ölçü al›nmas›na engel olacak bir sa¤l›k
bebek güvenli¤inin sa¤lanmas›d›r. Bebeklerde oluflabilecek
26
riskleri en aza indirmek için al›nmas› gereken birincil önlem
KAYNAKLAR:
hangi DDY'li yenido¤an için preoperatif ortopedik tedavinin
1.
endike oldu¤unun belirlenmesidir. Bu karar, yenido¤an
doktoru ve plastik cerrah›n konsültasyonu ile verilmelidir.
2.
Bebek güvenli¤ini sa¤lamak için al›nan ve yukar›da belirtilen
tüm önlemlere karfl›n, bazen ciddi solunum ve kalp sorunlar›
3.
nedeniyle hastanede takip edilmesi gereken bebekler
gerekli konsültasyonlar yap›lmaks›z›n yenido¤an DDY
4.
kliniklerine yönlendirilebilmektedirler. Bu koflullardaki
bebeklerde birincil ihtiyaç genel sa¤l›k durumunun kontrol
5.
alt›nda tutulmas› oldu¤undan preoperatif ortopedik tedavinin
kontrendike oldu¤unu ve ertelenebilece¤ini düflünmekteyiz.
6.
Bunun gibi istenmeyen durumlar›n önüne geçilmesinde
DDY ekibinin bir parças› olan yenido¤an kliniklerindeki
sa¤l›k personelinin DDY'li bebeklerin ortodonti kliniklerine
yönlendirilme flartlar› ve endikasyon-kontrendikasyonlar›
hakk›nda bilgilendirilmeleri gerekmektedir. Bu amaçla
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Ortodonti
Anabilim Dal› 9 Mart 2009 tarihinde yenido¤an doktorlar›,
beslenme uzmanlar›, anestezi uzmanlar›, plastik cerrahlar
ve ortodontistlerin kat›l›m›yla "Dudak damak yar›kl›
yenido¤anlarda disiplinleraras› yaklafl›m" adl› bir
bilgilendirme paneli düzenlemifltir.
Karfl›lafl›lan di¤er bir sorun ise NAfi için ortodonti
kliniklerine yönlendirmede geç kal›nmas›d›r. Optimum
sonuçlar›n al›nabilmesi için NAfi, k›k›rdak dokusunun
plastisitesinin yüksek maternal östrojen ve hyalüronik asit
seviyelerine ba¤l› olarak artm›fl oldu¤u do¤umu izleyen ilk
aylarda uygulanmal›d›r.5 Gecikmeler tedavi baflar›s›n›
olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle mümkünse prenatal
dönemde teflhis kondu¤unda veya bebekler do¤ar do¤maz
aileler tedavi süreciyle ilgili olarak bilgilendirilmelidir.
Sonuç olarak; DDY'li olgular›n tedavisine odaklanm›fl
ve bu konuda deneyimli ekiplerin yer ald›¤› merkezlerin
kurulmas›n›n, e¤itim seminerlerinin yayg›nlaflt›r›lmas›n›n,
toplumun ve ailelerin bilinçlendirilmesinin ve DDY klinikleri
aras›nda iletiflimin sa¤lanmas›n›n DDY'li bireylere verilen
hizmetin kalitesini artt›raca¤›n› düflünmekteyiz.
27
Prahl C, Kuijpers-Jagtman AM, Van't Hof MA, Prahl-Andersen B. Infant
orthopedics in UCLP: Effect on feeding, weight and length: A randomized
clinical trial (Dutchcleft). Cleft Palate Craniofac J 2005, 42: 171-7.
Oktay H, Baydafl B, Ersöz M. Using a modified nutrition plate for early
intervention in a newborn infant with Pierre Robin sequence: A case report.
Cleft Palate Craniofac J 2006, 43: 370-3.
Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar molding in primary
correction of the nose, lip and alveolus in infants born with unilateral and
bilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J 2001 38: 193-198.
Hopper R, Cutting CB, Grayson BH. Cleft lip and palate. in: Grabb and
Smith's Plastic Surgery. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
s.206.
Matsuo K, Hirose T, Tonomo T. Nonsurgical correction of congenital
auricular deformities in the early neonate: a preliminary report. Plastic
Reconstructive Surgery 1984, 73: 38-50.
Arun T, Say›nsu K, Ayd›n R, Germeç D, Erdem S. Management of unilateral
and bilateral clepts by presurgical nasoalveofar molding. j of oral and
Maxillopac Surg 2008, 7 (1): 174 - 176.
Unilateral Dudak Damak
Yar›klar›nda Nazoalveolar
fiekillendirme Tedavisi
ÖZET
Dudak damak yar›¤› en s›k rastlan›lan do¤umsal bozukluktur.
Multifaktöriyel bir etyolojiye sahip olan bu malformasyona sahip
bireyler hayatlar› boyunca de¤iflik branfllardan doktorlar
taraf›ndan tedavi edilmektedir. Ortodontist ile tan›flmalar›
do¤umdan sonraki ilk haftada olmaktad›r. Ayr›k alveolar
segmentleri s›ralamak, cerrahi ifllemin daha gerilimsiz bir
ortamda gerçekleflebilmesi için dudaklar› yaklaflt›rmak, nazal
Olgu Sunumu
k›k›rdaklar›n malposizyonlar›n› düzeltmek ve burun projeksiyonu
sa¤lamak amac›yla bebe¤e nazoalveolar flekillendirme plaklar›
uygulanmaktad›r. Bu olgu raporunda, biri sa¤ di¤eri sol unilateral
dudak damak yar›kl› iki bebe¤in erken preoperatif ortopedik
tedavisi sunulmaktad›r.
Dt. R. Burcu Nur
Anahtar Kelimeler: Nazoalveolar flekillendirme, yar›k
G‹R‹fi
Ülkemizde 1/700 görülme s›kl›¤› ile dudak damak
yar›¤›, en s›k rastlan›lan do¤umsal bozukluktur.1 Etyolojisi
günümüzde tam olarak ayd›nlanmam›fl olsa da; akraba
evlili¤i, annenin hamilelik esnas›nda sigara ve alkol
Prof. Dr. Özhan Çelebiler
tüketmesi, annenin diyabet hastas› olmas›, folik asit eksikli¤i,
Marmara Üniversitesi
hamilelik esnas›nda kullan›lan baz› ilaçlar›n ve geçirilen
Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›
hastal›klar›n dudak damak yar›¤›na neden olabilece¤i
düflünülmektedir.2,3,4 Dudak damak yar›¤› erkeklerde daha
Doç. Dr. Hakan A¤›r
s›k görülürken, izole damak yar›¤›na k›zlarda daha s›kl›kla
Kocaeli Üniversitesi
rastlanmaktad›r. Tek tarafl› yar›klar, çift tarafl›lardan 9 kat
Plastik, Estetik ve Rekonstrüktif Cerrahi Anabilim Dal›
daha s›k rapor edilmifltir. Tek tarafl› olgular›n sol tarafta
görülme olas›l›¤›, sa¤ taraftan 2 kat daha fazlad›r.
Dudak damak yar›kl› bireyler hayatlar› boyunca de¤iflik
branfllardan oluflan bir doktor ekibi taraf›ndan tedavi
edilmektedir. Ortodontist ile tan›flmalar› do¤umu izleyen
birkaç gün içinde olmaktad›r. Ortodontist, cerrahi ifllemin
daha gerilimsiz bir ortamda gerçekleflebilmesi için Grayson
ve ark.lar› taraf›ndan gelifltirilmifl nazoalveoler flekillendirme
pla¤›n› uygulamaktad›rlar. 5 Tek tarafl› yar›¤a sahip
bireylerde nazoalveoler flekillendirme pla¤›n›n amac›;
alveolar segmentleri düzgün bir flekilde s›ralamak, cerrahi
operasyonun daha gerilimsiz bir ortamda gerçekleflmesi
Yaz›flma Adresi
için dudaklar› yaklaflt›rmak, nazal k›k›rda¤›n›n
Dt. Burcu Nur
malposiyonlar›n› düzeltmek ve burun projeksiyonu
sa¤lamakt›r. Bu düzeltmeler sert akrilikten yap›lan bir plak
Ba¤dat Cad. N:238
ve segmentler aras› mesafe 6 mm' nin alt›na indi¤inde
34728 Göztepe-‹stanbul
eklenen bir burun uzant›s› ile sa¤lanmaktad›r. Bebekler
haftal›k kontrollere gelmekte ve her hafta plaklar›na
yumuflak akrilik eklenerek ve sert akrilikten möllemeler
28
Unilateral Dudak Damak Yar›klar›nda Nazoalveolar fiekillendirme Tedavisi: Vaka S unumu
yap›larak, alveol segmentleri birbirine yaklaflt›r›lmaya
Bebekten, genel aneztesist eflli¤inde ameliyathane
Alveolerin flekillendirilmesi 3-4 hafta
koflullar›nda silikon esasl› ölçü malzemesi ile ölçü al›nm›flt›r.
sürmektedir. Burun uzant›lar›na da haftal›k kontroller ile
Sert alç›dan model elde edildikten sonra sert akrilik ile
de¤ifliklikler yap›lmakta ve burun ameliyat öncesi
pla¤› haz›rlanm›flt›r (Resim 3). Retansiyon butonunun yar›k
flekillendirilmektedir.
hatt›n›n tam ortas›na gelmesine, oklüzal düzlemle 40' aç›
çal›fl›lmaktad›r.6
OLGU SUNUMU-1
Do¤umdan bir gün sonra hastanemize baflvuran erkek
bebe¤in anamnezi al›nm›fl ve yar›k haricinde sistemik bir
problemi olmad›¤› çocuk doktoru ile konsültasyon
sonucunda tesbit edilmifltir. Klinik muayane sonucunda
sol komple dudak ve damak yar›¤› tan›s› konulan bebe¤e
nazoalveoler flekillendirme pla¤› yap›lmas›na karar
verilmifltir. Bebe¤in a¤›ziçi muayenesinde büyük olan alveol
segmentinin premaksilla bölgesinin protrüzif oldu¤u, küçük
segmentin daha posteriorda yer ald›¤› ve büyük segmente
yaklaflm›fl oldu¤u kaydedilmifltir. Bebe¤in a¤›zd›fl›
muayenesi yap›lm›fl ve foto¤raf kay›tlar› al›nm›flt›r(Resim
1 ve 2). Bebe¤in yar›k tarafta yer alan nazal alt lateral
k›k›rda¤›n›n deprese ve d›flbükey oldu¤u, nostril taban›n›n
genifllemifl, nazal septum ve kolumellan›n yar›k olmayan
tarafa do¤ru yer de¤ifltirdi¤i kay›t formuna ifllenmifltir.
Resim 2 b: Bebe¤in ilk kay›tta al›nan a¤›zd›fl› foto¤raflar›
Resim 1: Bebe¤in ilk kay›tta al›nan a¤›ziçi foto¤raf›
Resim 2 c: Bebe¤in ilk kay›tta al›nan a¤›z d›fl› foto¤raflar›
Resim 2 a: Bebe¤in ilk kay›tta al›nan a¤›zd›fl› foto¤raflar›
Resim 3: Alveoler flekillendirme pla¤›n›n a¤›ziçi foto¤raf›
29
7tepe klinik 2009-2
yapmas›na ve duda¤› rahats›z etmemesine özen
gösterilmifltir.7 Ayg›ta retansiyon bantlar› uygulanm›fl, a¤›z
içi kontrolü yap›ld›ktan sonra bebek taburcu edilmifltir.
Aileye pla¤›n sadece temizlemek için a¤›zdan ç›kar›lmas›
gerekti¤i tembihlenmifltir. Haftal›k kontroller ile nazoalveoler
plak üzerinde de¤ifliklikler yap›larak alveoller segmentler
birbirine yaklaflt›r›lmaya çal›fl›lm›flt›r. Her randevuda plaktan
1 mm'den fazla de¤ifliklik yap›lmamas›na dikkat edilmifltir.
Alt›nc› haftada, alveol segmentleri birbirine yaklaflt›ktan
sonra pla¤a burun uzant›s› da eklenerek burun
flekillendirilmesine geçilmifltir (Resim 4 ve 5).
Burun uzant›s›, 0.8 mm'lik paslanmaz çelik telden ve
Resim 5: Pla¤a burun uzant›s› eklendikten sonra al›nan foto¤raf›
üst bölümü böbrek biçiminde haz›rlanmakta ve kademeli
sert ve yumuflak akrilikle kaplanmaktad›r. Tel parças›n›n
plaktan ç›k›fl yeri yumuflak doku iritasyonunu engellemek
amac›yla yar›¤›n tam ortas›nda yer almaktad›r. Yar›k
segmentler aras›ndaki mesafe 6mm den fazla olursa
lateral alar duvar çevresinde art›fl izlenecek ve cerrahi
sonras› büyük burun deliklerin oluflmas›na neden
olunacakt›r.8 Haftal›k kontrollerde, burun parças› aktive
edilimifltir (Resim 6). Dudak bantlar› kullan›larak, ayr›k
dudaklar birbirine yaklaflt›r›lm›fl ve dudak dokular›n›n
gerilimi azalt›lm›flt›r. Nazoalveoler flekillendirme
sonras›nda alveoler segmentler simetrik olarak dizilmifl
ve aralar›nda 1mm kalacak flekilde yar›k hatt› daralt›lm›flt›r.
Burun ucu dikleflmifl, kolumella uzat›lm›fl ve diklefltirilmifltir(Resim 7). Alt› ayl›kken primer dudak ve
gingivoperioplasti operasyonu gerçekleflmifltir (Resim 8).
Resim 6: Burun uzant›s›n›n aktivasyonu ile sa¤lanan burun flekillendirmesi
Resim 4: Alveol segmentler birbirine yaklaflt›ktan sonra al›nan foto¤raf kayd›
Resim 7 a: Nazoalveolar flekillendirme sonras›nda al›nan foto¤raf kay›tlar›
30
OLGU SUNUMU-2
Do¤umdan sonraki ikinci günde plastik cerrah
taraf›ndan hastanemize yönlendirilen erkek bebekte sa¤
komple dudak damak yar›¤› tan›s› konulmufltur (Resim 9
ve 10). Bebe¤e nazoalveoler flekillendirme pla¤› ayn› gün
içinde uygulanm›flt›r(Resim 11). Alveolar segmentlerin
birbirinden çok ayr›k olmas› alveoler flekillendirme süresini
uzatm›flt›r. Sekiz haftal›k alveoler flekillendirmenin
Resim 8 b: Primer dudak ve gingivoperioplast sonras›nda al›nan foto¤raf
kay›tlar›
Resim 7 b: Nazoalveoler flekillendirme sonras›nda al›nan foto¤raf kay›tlar›
Resim 8 c: Primer dudak ve gingivoperioplast sonras›nda al›nan foto¤raf
Resim 7 c: Nazoalveoler flekillendirme sonras›nda al›nan foto¤raf kay›tlar›
Resim 9: 2. vakan›n ilk kay›tta al›nan a¤›ziçi foto¤raf›
Resim 8 a: Primer dudak ve gingivoperioplasti sonras›nda al›nan foto¤raf
kay›tlar›
Resim 10 a: 2.vakan›n ilk kay›tta al›nan a¤›zd›fl› foto¤raflar›
31
7tepe klinik 2009-2
ard›ndan(Resim 12), pla¤a burun uzant›s› da eklenerek
nazal flekillendirilmeye geçilmifltir(Resim 13). Hastam›z
haftal›k kontroller ile izlenmifl ve plak ve burun uzant›s›ndaki
gerekli de¤iflimler yap›lm›flt›r(Resim 14). Ortalama befl
ayl›k bir nazoalveoler flekillendirme sonras›nda preoperatif
ortopedik tedavisinin yeterli oldu¤una karar verilmifl ve
primer dudak ve gingivoperioplasti operasyonu için
yönlendirilmifltir (Resim 15 ve 16).
TARTIfiMA
Dudak damak yar›kl› bebeklere cerrahi öncesinde
uygulanan nazoalveoler flekillendirme pla¤›n›n sa¤lad›¤›
faydalar hakk›nda birçok araflt›rma yap›lm›flt›r. 9
Nazoalveoler flekillendirme tedavisi ile yar›k hatt› ve
Resim 10 b: 2.vakan›n ilk kay›tta al›nan a¤›zd›fl› foto¤raflar›
etkilenen burun deli¤inin çevresel ölçümünde anlaml›
azalmalar tesbit edilmifltir.10 Ayr›k ve kollabe alveolar
segmentlerin düzgün bir flekilde s›ralanmas› ve
Resim 10 c: 2.vakan›n ilk kay›tta al›nan a¤›zd›fl› foto¤raflar›
Resim 13: Burun uzant›s› eklendikten sonra al›nan foto¤raf kayd›
Resim 11: ‹kinci vakan›n alveoler flekillendirme pla¤›n›n a¤›ziçi foto¤raf›
Resim 14: Burun uzant›s›n›n aktivasyonu ile sa¤lanan flekillendirme
Resim 12: Alveol segmentler birbirine yaklaflt›ktan sonra al›nan foto¤raf kayd›
32
yaklaflt›r›lmas› ile duda¤›n primer onar›m› esnas›nda
do¤umdan yetiflkin olana dek süren tedavi masraflar›n›
gingivoperioplastide yap›labilinmekte ve ileriki yafllarda
azatl›¤› düflünülmektedir. 12 Erken maksiler ortopedi
alveol greft ihtiyac› %60 oran›nda azalt›lmaktad›r. 11
sayesinde daha uzun süreli burun esteti¤i sa¤lanmakta
Nazolveoler flekillendirme ve gingivoperioplastinin
ve bireyin burun ameliyat say›s› azalt›lmaktad›r.13 Maull
ve ark.lar› nazoalveolar flekillendirme tedavisi görmüfl
bebekler ile sadece alveol flekillendirilme tedavisi görmüfl
bebekleri karfl›laflt›rd›klar› araflt›rmalar›nda, nazoalveoler
flekillendirme grubunun burun esteti¤inin belirgin olarak
daha simetrik oldu¤unu ifade etmifllerdir.14 Barillas ve
ark.lar› 2009'da yay›nlanan makalelerinde nazoalveoler
flekillendirme ve primer onar›m sonras›nda elde edilen
burun simetrisinin 9 yafl›nda hala korundu¤unu
bildirmifllerdir.15 Liou ve ark. nazoalveoler flekillendirme
ve dudak onar›m› sonras›nda elde edilen kolumella
uzunlu¤unun uzun dönem kal›c›l›¤›n› araflt›rm›fllard›r.
Resim 15 a: Nazoalveolar flekillendirme sonras›nda al›nan foto¤raf kay›tlar›
Resim 15 b: Nazoalveolar flekillendirme sonras›nda al›nan foto¤raf kay›tlar›
Resim 16 b: Primer dudak ve gingivoperioplasti sonras›nda al›nan foto¤raf
kay›tlar›
Resim 16 a: Primer dudak ve gingivoperioplasti sonras›nda al›nan foto¤raf
kay›tlar›
Resim 16 c: Primer dudak ve gingivoperioplasti sonras›nda al›nan foto¤raf
kay›tlar›
33
7tepe klinik 2009-2
Kolumella ve burnun di¤er bölümlerinin birbirinden
13. Grayson BH, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar orthopedic molding in
primary correction of the nose, lip, and alveolus of infants born with unilateral
and bilateral clefts. Cleft Palate Craniofac. J 2001,38:193-198
14. Maull DJ, Grayson BH, Cutting CB, Brecht LL, Bookstein FL, Khorrambad›D,
Webb JA,Hurwitz DJ. Longterm effects of nasoalveolar molding on threedimensional nasal shape in unilateral clefts. Cleft Palate Craniofac J
1999,36:391-397
15. Nasoalveolar molding improves long-term nasal symmetry in complete
unilateral cleft lip-cleft palate patients. Barillas I, Dec W, Warren SM,
Cutting CB, Grayson BH. Plast Reconstr Surg. 2009 Mar;123(3):1002-6
16. Progressive changes of columella length and nasal growth after nasoalveolar
molding in bilateral cleft patients: a 3-year follow-up study. Liou EJ,
Subramanian M, Chen PK. Plast Reconstr Surg. 2007 Feb;119(2):642-8.
17. Prahl C,Prahl-Andersen B,Hof MA, Kujipers-Jagtman AM Infant orthopedics
and facial appearance:A randomized clinical trial(Dutchcleft) Cleft Palate
Craniofac J 2006,43:659-664
18. Göyenç Y,Karadede ‹. Unilateral dudak damak yar›kl› bebeklerde 'Hotz'
tipi pasif preoperatif apareyin etkileri. Türk Ortodonti dergisi 1993,6:82-89
19. Bajram› AK, Ifl›ksal E, Do¤an S. Unilateral komple dudak damak yar›klar›nda
erken tedavi yaklafl›mlar›n›n üst çene geliflimi üzerine etkisinin incelenmesi.
Türk ortodonti dergisi 2004,17:27-46
20. Ya¤c› A,Uysal T. Tek tarafl› dudak damak yar›¤›na sahip bebeklerde
nazoalveoller flekillendirme yönteminin yar›k segmentler ve alveol genifllikleri
üzerine etkilerinin de¤erlendirilmesi. Sa¤l›k Bilimleri Dergisi 2007,16:1-10
21. Lee CT, Grayson BH, Cutting CB, Brecht LE, Lin WY. Prepubertal midface
growth in unilateral cleft lip and palate following alveolar moulding and
gingivoperiosteoplasty. Cleft Palate-Craniofac J 2004;41:375-80.
farkl› büyümesi sonucunda kolumella uzat›lmas›n›n
ameliyattan bir-iki sene sonra kaybedildi¤ini bildirmifllerdir.16
Prahl ve ark.lar›n›n 2006'da yay›nlanan araflt›rmalar›nda
ise pasif maksiller plak kullanan ve kullanmayan iki grup
aras›nda yüz görünümü aç›s›ndan anlaml› farklar tesbit
edilmemifltir.17 Yap›lan baz› araflt›rmalarda, bebekte plak
kullan›m›n›n maksillan›n transvers geliflimine engel oldu¤u,
baz›lar›nda ise plak kullanan bebeklerin maksiller posterior
bölgesinde bir geniflleme izlendi¤i belirtilmektedir.18,19,20 Lee
ve ark. nazoalveoler flekillendirme tedavisinin ve
gingivoperioplastinin orta yüzün vertikal ve sajital yöndeki
büyümesini etkilemedi¤ini bildirmifllerdir.21
Literatürde nazoalveoler flekillendirme ile ilgili birçok
karfl›t görüfl bulunmaktad›r. Bu konun ayd›nlanmas› için
nazoalveoler flekillendirmenin yararlar› hakk›nda uzun
dönem çal›flmalara ihtiyaç duyulmaktad›r. Ancak bu
tedavinin cerraha çok daha gerilimsiz bir ortamda çal›flma
imkan› vererek skar oluflumunu azaltt›¤›, her hafta hekim
kontrolünde olman›n aileye verdi¤i psikolojik destek ve
çocuklar› için bir fleyler yapabilme tatmini tart›fl›lmazd›r.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Borçbakan C. Dudak damak Yar›klar›,Hacettepe Tafl Kitapç›l›k,Ankara 1980
Jones MC. Etiology of facial clefts: prospective evaluation of 428 patients.
Cleft Palate J 1988,25:16-20
Environment and genetics in the etiology of cleft lip and cleft palate with
reference to the role of folic acid]
Bianchi F, Calzolari E, Ciulli L, Cordier S, Gualandi F, Pierini A, Mossey
P. Epidemiol Prev. 2000 Jan-Feb;24(1):21-7.
Review of the role of potential teratogens in the origin of human nonsyndromic
oral clefts. Wyszynski DF, Beaty TH. Teratology. 1996 May;53(5):309-17.
Grayson BH,Cutting C,Wood R. Preoperative columella lengthening in
bilateral cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1993,92:1422-1423
Altu¤ AT,Grayson B., Cutting C. Tek tarafl› dudak,alveol ve damak
yar›klar›nda cerrahi öncesi nazoalveolar flekillendirme-Bölüm1- Türk
Ortodonti Dergisi 2004,17:339-346
Presurgical nasoalveolar moulding treatment in cleft lip and palate patients.
Grayson BH, Shetye PR. Indian J Plast Surg. 2009 Oct;42 Suppl:S56-61
8.
Grayson BH, Santiago PE, Brecht LE, Cutting CB. Presurgical nasoalveolar
molding in infants with cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J
1999,36;486-497
9. Arun T, Say›nsu K, Ayd›n R, Germeç D, Erdem S. Managment of unilateral
and bilateral clefts by presurgical nasoalveolar molding. J Oral Maxillofac
Surg.2008,7:174-176
10. Effects of Nasoalveolar Molding Therapy on Nasal and Alveolar Morphology
in Unilateral Cleft Lip and Palate. Keçik D, Enacar A. J Craniofac Surg.
2009 Oct 29.
11. Santiago PE, Grayson Bh, Gianoustsos MP. Reduced need for alveolar
bone grafting by pre-surgical orthopadics and primary gingivoperioplasty.
Cleft Palate Craniofac. J 1998,35;77-80
12. Nasoalveolar molding and gingivoperiosteoplasty versus alveolar bone
graft: an outcome analysis of costs in the treatment of unilateral cleft
alveolus. Pfeifer TM, Grayson BH, Cutting CB. Cleft Palate Craniofac J.
2002 Jan;39(1):26-9
34
Emme Al›flkanl›klar›
Sonucu Geliflen
Maloklüzyonlar
ÖZET
Emme fonksiyonu ile iliflkili hatal› al›flkanl›klar parmak
emme, emzik emme, t›rnak yeme, herhangi bir cismin devaml›
emilmesi ya da ›s›r›lmas› olarak belirtilebilir. Sert dokulara
gelen bilinçli ya da bilinçsizce uygulanan kuvvetler de zaman
içinde flekillerinde de¤iflikli¤e yol açar. Bunun sonucu olarak
a¤›z içinde görülebilecek malokluzyonlar, difllere ve çevre
dokulara uygun kuvvetlerin iletilmesi ile normal pozisyonlar›na
dönebilmektedir. Bu makale bu al›flkanl›klar›n etiyolojisi,
sonuçlar›n› ve tedavi yöntemlerini anlatmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Emzik, emme al›flkanl›klar›, maloklüzyon
EMZ‹RME ALIfiKANLIKLARINA GENEL BAKIfi
Yrd. Doç. Dr. Eflber Ça¤lar
Çocuklarda geliflebilecek kötü oral al›flkanl›klar ve
sonuçlar›n› incelenmeden önce insano¤lunun evrimini
Pedodonti Anabilim Dal›
incelemek yararl› olacakt›r. Memeliler s›n›flamas›na dahil
Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuflçu
olan insan› da düflünürsek; memeli hayvanlar› do¤umdan
sonra iki k›s›mda incelemekte büyük yarar vard›r: Devaml›
emzirenler ve ara verenler. Devaml› emzirenler primat,
kanguru ve yarasalar gibi yavrusu ile tensel temas› hiç
Prof. Dr. Nüket Sandall›
kesmezler. Ara verenler ise yuvas›nda yavrusunu b›rak›p
avlanan tavflanlar, fareler ve di¤erleridir. ‹lkel insan da
do¤ada primatlar gibi devaml› emzirenlere dahildi.1 Bu
durum günümüzde geleneksel topluluklarda daha s›k
görülmektedir. Bu topluluklarda bebek bazen gün boyu
yada bir saat içinde bir çok kez emmekte ve bu al›flkanl›k
3-4 yafl›ndan önce kesilmemektedir. Primitiv insanlar (33.6 milyon y›l önce, Orta Afrika) y›lan ve vahfli hayvanlardan
sak›nma amac› ile yavrular›ndan hiç ayr›lmam›flt›r. Bu
durumda bebekler anne ya da di¤er kad›nlar taraf›ndan
korunmufl ve devaml› emme pozisyonunda tutulmufltur.
Bu devirde yaflayan Australopitekuslar günümüz 1700 cm3
lük beyin hacmine sahip Homo Sapienslere göre sadece
700 cm3 lük beyin hacmine sahiptir. Ayr›ca tropikal flartlarda
yaflamalar› beslenme konusunda s›k›nt›ya düflmemeleri
aç›s›ndan emzirme al›flkanl›¤›n› güçlendirmifltir ve bu her
mevsim için geçerli olmufltur. Antropolojik olarak insan
tropik bir tür olsa da, dünyan›n de¤iflik bölgelerine da¤›l›nca
Yaz›flma Adresi
zekas› ve üstün iletiflim gücü ile avc› atalar›m›z›n yapt›¤›
Yrd. Doç. Dr. Eflber Ça¤lar
gibi mevsim flartlar›na göre bar›nma, beslenme, üreme ve
emzirme al›flkanl›klar› de¤iflmifltir.1
30,000-100,000 y›l önce K›z›ldeniz havzas›ndan Asya
ve Avrupa'ya göçen insano¤lu Neandertal olarak
Tel: 0216 363 60 44
Faks: 0216 363 62 11
isimlendirilmifltir. 6000-8000 y›l önce tafl devrinin bafllamas›
ile avc› ve çiftçi atalar›m›z 15-40 kiflilik gruplar halinde
35
7tepe klinik 2009-2
göçler yaflam›fllar ve 3-4 yafla kadar emzirmeyi devam
kadar sürebilen bir al›flkanl›k süreci tan›mlanmaktad›r. Bu
ettirmifllerdir. Bu noktada çiftçili¤i ö¤renseler de ayn› araziyi
emme al›flkanl›klar› aras›nda cinsiyet fark› görülmemesine
verimsiz sürdükleri için iki y›lda bir uzun yolculuklarla göç
karfl›n, kazan›lm›fl al›flkanl›¤›n b›rak›lmas›nda k›zlar daha
etmek zorunda kalm›fllard›r. Bu nedenle ço¤unlukla tek
fazla zorlanmaktad›r. Bu durumun karakterle iliflkilendirilmesi
çocuk do¤urabilmifl ve birlikte tafl›m›fllard›r. Anneler bu
ise zor gözükmektedir. Parmak emme bir içgüdüdür ve bu
nedenle emzirme potansiyellerini de tek çocu¤a
içgüdü ilk kez intrauterin yaflam›n 5. ay›nda ortaya ç›kar.
‹nsano¤lu genelde yüzy›llar boyunca
Etiyolojisi tam olarak belirlenmifl olmasa da öncelikli olarak
emzirme al›flkanl›¤›n› böyle devam ettirmifl olsa da; 12.yy'da
bebe¤in emme içgüdüsünün tatminine yönelik oldu¤u
Fransa'da süt anneler moda olmaya bafllam›fl, anne sütü
düflünülmektedir. K›saca etiyoloji hipotezlerini afla¤›daki
odaklayabilmifltir.2
bu kifliler taraf›ndan 2 y›l boyunca devam
ettirilmifltir.3
flekilde aç›klayabiliriz:
16.ve 18.yy lar aras›nda Orta Avrupa'da anne sütü ile
a. Psikoanalitik teori: Freud taraf›ndan tan›mlanan
beslemenin hijyen aç›s›ndan uygun olmad›¤› düflüncesi
bu teori; bebe¤in daha önceden denedi¤i keyifli bir ifllevi
toplumda yayg›nlaflm›flt›r.4 Bu dönemde bebeklerin emmesi
tekrarlad›¤› ve dudaklar› ile zevk ald›¤› yönündedir. Bu
için de¤iflik objeler üretilmifltir. Bunlar aras›nda içine ekmek,
noktada çocuk herhangi bir baflka obje emmemekte;
bakliyat, tatl›, brendi yada bal konmufl bez parçalar›n›n,
sadece anne memesine ye¤ledi¤i kendi derisi ile organ›n›
gelmifltir.5
emmektedir ve d›fl dünyaya tamamen kapal›d›r. Freud oral
Günümüzdekine benzer plastik emzikler ilk kez 19.yy’›n
bölgeyi keyif al›nan ilk erojen bölge olarak belirlemifltir.
ilk yar›s›nda piyasaya sürülmüfltür. 19. yy ile birlikte sosyal
Güven, tatmin ve beslenme ihtiyaçlar›n›n giderilmesine
geliflim ve endüstriyel devrim sonucunda parmak yada
yönelik anne sütü emzirilmesi k›s›tlan›r ise parmak emme
keçeden objelerin bebe¤e emdirilmesi gündeme
emzik emme gibi kötü oral al›flkanl›klar
geliflmifltir.2
al›flkanl›¤› devreye girecektir. Bazen bu durum direkt olarak
Sert dokulara gelen bilinçli ya da bilinçsizce uygulanan
devreye girmese de bir sonraki safhada baflka stresli bir
kuvvetler zaman içinde flekillerinde de¤iflikli¤e yol açacakt›r.
durumla tekrar alevlenebilir (ebeveynlerin boflanmas›,
Bilinçli uygulanan kuvvetlere, çeflitli kültürlerdeki boyun
kaza, kardefl do¤mas› ve k›skançl›k gibi).2
uzatma ya da ayaklar›n küçültülmesi örnek verilebilirken;
b. Davran›fl ö¤renme teorisi: Bu teoriye göre emme
bilinçsizce uygulanan kuvvetlere oral dokulara uygulanan
içgüdüsü gerginli¤i azaltmakta, bebekte gevflemeye yola
hafif kuvvetler olan oral kötü al›flkanl›klar örnek olarak
açmakta ve sonuç olarak hareketi tekrarlamas›n› ö¤renen
verilebilir. Bunun sonucu olarak a¤›z içinde görülebilecek
bebek, bu süreci çeflitli yollarla uzatmaya çal›flmaktad›r.
malokluzyonlar yine ayn› flekilde uygun ortodontik kuvvetlerin
c. Anne sütünün fizyolojik olmayan yollarla
iletilmesi ile normal pozisyonlar›na dönebilmektedir.6
kesilmesi: Larson ve Dahlin'in bu teorisinde anne sütü
kesilmesi sonucu açl›k nedeni ile emme içgüdüsünü tatmin
Parmak emme al›flkanl›klar›
etmeye çal›flan bebek bir süre sonra bunu keyfi tatmin için
Genel olarak geliflmifl ülkelerde yaflam›n ilk y›llar›nda
gerçeklefltirecektir.11
parmak emme al›flkanl›klar› daha yayg›nken (%10-40)7-10,
geleneksel kültürlerin daha egemen oldu¤u, kad›nlar›n
Parmak emme al›flkanl›klar› ve maloklüzyon:
üretime daha az kat›ld›¤›, geliflmekte olan ülkelerde bu oran
Geçmifl araflt›rmalar›n büyük k›sm›nda parmak emme
daha düflüktür. Yap›lan araflt›rmalarda anne sütü ile emzirilen
al›flkanl›¤› gelifltiren çocuklar›n bu al›flkanl›¤a sahip olmayan
ve k›s›tlamaya tabi tutulmayan çocuklar›n parmak emme
çocuklarla k›yasland›¤›nda daha fazla maloklüzyona sahip
al›flkanl›¤›n› daha seyrek edindi¤i gözlenmifltir.11-12
olduklar› gösterilmifltir.12-18
Yaflam›n ilk y›l›nda bebekler ellerini a¤›z çevresine
Genel olarak bu al›flkanl›¤›n 6 yafl ya da daimi birinci
götürmekten ve parmak eklemlerini emmekten büyük keyif
büyük az›lar›n sürmesinden önce kesildi¤i durumlarda
duyarlar. Bu keyif ilk 3 ayda artar, 3-6 ay aras› sabit kal›r,
maloklüzyonun h›zla geri döndü¤ü bildirilmektedir.2,6
daha sonra düflen ve 10-12 ay aras› tekrar t›rmanan bir
seyir
izler.2
Parmak emme al›flkanl›klar›n›n süresinin uzamas› ile
Bir çok araflt›rma 2 ve üstü yafllar için de¤iflik
S›n›f II maloklüzyonlar›n geliflmesi aras›nda do¤rudan bir
yüzdelerde parmak emme al›flkanl›klar› belirtse de ortalama
iliflki vard›r. 6 yafla kadar al›flkanl›¤›n b›rak›lmas› ile
do¤umdan sonraki ilk birkaç ay içinde bafllayan ve 7 yafl›na
maloklüzyonun geri döndü¤ü, 12 yafla kadar hiç önlem
36
Emme Alıflkanlıkları Sonucu Geliflen Malokluzyonlar
al›namaz ise normal oklüzyonun ileri derecede bozuldu¤u
c. Di¤er de¤ifliklikler: Uzun süre parmak emme
Bu noktada al›flkanl›¤›n süresi, s›kl›¤›, kuvveti
sonucu proksimal ve orta falankslarda ciddi deformitelere
ve genetik e¤ilim dokular üzerindeki etkisini belirlemektedir.
rastlanabilir. Ayr›ca parmaklarda dermatolojik problemler
bilinmektedir.2
Parmak emme al›flkanl›¤›n›n çevre dokulara etkilerini
gözlenebilir. (Resim 3)
birkaç bafll›k alt›nda toplayabiliriz.
a. Difller üzerine olan etkiler: Ön aç›k kapan›fl, artan
overjet ve üst kesici difllerin labiale e¤imlenmesi ilk
belirtilerdir. Teorik olarak bilinen alt kesici difllerin linguale
e¤imlenmesi klinik olarak her zaman gözlemlenmeyebilir.
(Resim 1)
Resim 3: 9 yafl k›z çocu¤u, bafl parma¤›nda deformite ve keratoz. 5 y›ld›r
geceleri parmak emiyor.
Parmak emme al›flkanl›klar›n›n difl dizileri üzerine
olan etkilerini artt›ran faktörler:
1. Al›flkanl›¤›n boyutu: Graber taraf›ndan triad faktörler
olarak nitelendirilen süre, s›kl›k ve yo¤unluk maloklüzyonun
Resim 1: 10 yafl kız çocu¤u, 6 yıldır parmak emiyor. Orta hatta sapma, ön
açık kapanıfl tablosu.
da boyutunu belirleyecektir.2,6
2. Parmak seçimi: Parma¤›n hep ayn› parmak olup
b. Oral kaslar üzerine olan etkiler: Parmak emen
olmamas›, kuvvet yönünün dikey yada öne-arkaya do¤ru
çocuklar›n tamam›nda negatif dil bas›nc›n›n oluflmad›¤›
olmas› önem tafl›maktad›r. Bu noktada 2 tip parmak emme
bilinmektedir. Ancak negatif intraoral bas›nc›n geliflti¤i
vard›r:
olgularda, yanak kaslar›n›n difller üzerine afl›r› bask›
a. Tipik bafl parma¤›n emilmesi: parma¤›n ventral
oluflturdu¤u belirtilmifltir. Ön aç›k kapan›fl oluflan vakalarda
yüzünün sert damak ve üst kesici difller aras›na al›nmas›.
dil kaslar› geliflerek tongue thrust tablosunu oluflturmakta
(Resim 4)
ve yutkunma s›ras›nda dil difller aras›ndan d›flar›
b. Daha az görülen parmaklar›n emzik benzeri
taflmaktad›r. (Resim 2) Perioral kaslar ve özellikle mentalis
dorsal yüzden emilmesi: Baflparma¤›n ya da
kas› anormal hareket etmekte ve maloklüzyonun
parmaklar›n ventral yüzden emilmesi sonucu dirsek ve
kendili¤inden geri dönmesine engel olmaktad›rlar.
omuzdan kuvvet alan bir destek kol oluflmaktad›r. Bu
destek kolun komponentleri dikey ve yatay yönde
incelenirse, dikey kuvvetler üst çenenin dikey yöndeki
geliflimini etkilemekte ve ön aç›k kapan›fla neden
olmaktad›r. Yatay kuvvetler incelenirse üst keser difllerin
e¤imlenmeleri de¤iflmektedir. Dudaklar›n kapanmas› da
engellenmekte ve difllerin e¤iminin de artmas› sonucu
travma riski artmaktad›r.
3. Genetik etkiler: Al›flkanl›¤a ek olarak mandibüler
retrüzyonu ya da adenoid vejetasyonu olan çocuklarda
uzun süreli parmak emme al›flkanl›klar› normal çocuklara
Resim 2: 8 yafl, k›z hasta. 5 y›ld›r parmak emiyor. Üst çene çift tarafl› arka çapraz
kapan›fl ve ön aç›k kapan›fl›n efllik etti¤i ileri aflamada bir tongue thrust olgusu.
göre daha fazla etki yaratacakt›r.2
37
7tepe klinik 2009-2
6-12 yafl aras›: Çocuk genellikle ailenin güvenini
kazanmak için ya da sosyal bask›dan dolay› al›flkanl›¤›
b›rakacakt›r. Bu dönemde al›flkanl›k k›r›c› apareylerle
malokluzyon düzeltilebilir.
12 yafl sonras›: Nadiren görülse de durumun psikolojik
boyutu da düflünülerek çocuk hastan›n dental tedavisi
yan›s›ra psikolojik konsültasyonu da gerçeklefltirilmelidir.
Parmak emme al›flkanl›¤›n›n k›r›lmas›nda etkili
olan yöntemler
Genel olarak 3 yöntem öne ç›kmaktad›r:
1. Al›flkanl›ktan koruma ve durdurma: Genelde
çocu¤un istemi d›fl›nda gerçekleflen tedavilere yönelik
yöntemleri içeren bu yöntemde; dirsek kolluklar›, ac› tad›
olan likidlerin parma¤a sürülmesi, ele çeflitli objelerin
geçirilmesi ve parma¤› kaplayan plastik ya da metal
önleyiciler al›flkanl›¤› kesmeye yönelik ajanlard›r. Baz›
durumlarda ifle yarasalar da, invaziv bir metoddur.
2. Pozitif destekleme: Genelde 6-7 yafla kadar süren,
malokluzyonun geliflti¤i durumlarda çocu¤un da tedavinin
parças› olmas›na yönelik bir yöntemdir. Çocu¤a bir takvim
Resim 4: Parma¤›n ventral yüzünün emilmesi
ya da deftere günde kaç kez bu al›flkanl›¤› yapt›¤›na dair
not tutturulur ve belirli aral›klarla aile ve hekim durumu
Parmak emmenin tedavisi
kontrol eder. Al›flkanl›¤›n azalmas›na yönelik tablolarda
2 yafl ve öncesi: 2 yafla kadar tüm emme
çocuk sözle ya da küçük hediyelerle ödüllendirilir. Uzun
al›flkanl›klar›n›n nitelendirildi¤i gibi parmak emme de normal
kooperasyon gerektirmektedir (Resim 5).
karfl›lanmal›d›r ve ço¤unlukla kendili¤inden b›rak›l›r.
Genelde anne sütünün kesilmesi ile s›kl›¤› artar ve günde
2 saate kadar uzayabilir. Çocuklar h›zl› bir flekilde emzik
emme al›flkanl›¤› gelifltirdikleri için parmak emme al›flkanl›¤›
dikkat çekmemektedir. Unutulmamas› gereken bir nokta
ise genel olarak parmak emme al›flkanl›¤›n› b›rakman›n
emzik emme al›flkanl›¤›n› b›rakmaktan daha zor olaca¤›d›r.
Bu nedenle çok fazla parmak emen çocuklarda bu
al›flkanl›¤› emzik kullan›m›na yönlendirmek mümkündür
ama bu noktada aileye emzi¤i s›n›rl› süreler içinde vermeleri
ö¤ütlenmelidir.19 Ayr›ca infeksiyon aç›s›ndan incelendi¤inde
Resim 5: Çocuk oluflturulan takvime hergün kaç kez parmak emdi¤ini
iflaretliyor ve bu say›y› azaltmay› hedefliyor.
parmak emzi¤e oranla 10 kat daha septiktir.20
4 yafl öncesi: Bu yafla kadar devam eden parmak
emme vakalar›nda geçici maloklüzyon görülmekte ve genelde
3. Apareyli yöntem: Çeflitli oral apareylerin kullan›m› ile
ön bölge diflleri etkilenmektedir. Aile ve hekim bu durumda
çocu¤un ald›¤› keyfin engellenmesi ve parmak emmenin
al›flkanl›¤›n b›rak›lmas› için çocuk üzerinde bask› kurmamal›d›r.
anlams›zl›¤›n› fark etmesi üzerine kurulu bir yöntemdir. Bu
4-6 yafl aras›: Ön aç›k kapan›fl›n boyutunun artt›¤›,
noktada hekimin seçece¤i apareyin boyutu, uyumu ve sert
bukkal çapraz kapan›fl›n geliflti¤i bu yaflta tedavi gereksinimi
hatlar› (tellerin flekli vb) önem tafl›maktad›r. Günümüzde
do¤maktad›r.
al›flkanl›k k›r›c› ve sabit ortodontik apareylerin yan›s›ra kullan›m›
38
kolay hareketli haz›r fonksiyonel apareylerde (Infant trainer,
T4K, vb) kullan›lmaktad›r. Ayr›ca çocu¤un yafl› ve uyumu bu
tedavi yönteminde esast›r. Aparey kullanamayacak kadar
küçük (<4 yafl) ve uyumsuz çocuklarda düflünülmemeli ve
tedavi gere¤inde bir süre ertelenmelidir.
Emzik emme al›flkanl›klar›:
A
Günümüzün modern dünyas›nda emzikler renkleri ve
flekilleri ile çocuklar›n k›yafetlerinin bir aksesuar› olarak
B
C
Resim 6: Emzikler: A- Klasik emzik (anatomik formu taklit etmedi¤i için
günümüzde önerilmiyor), B- Ortopedik yada ortodondik olarak belirtilen
emzik, C- Prematüre emzik (emmeye gücü olmayan zay›f ve erken do¤an
bebeklerde; egzersiz yapt›ran ve anne sütünü emmeyi artt›ran emzik)
kabul görmektedir. 0-24 ay aras›nda, bat› dünyas›nda %3080'lere varan emzik kullanma yayg›nl›¤› görülmektedir.7-8
Cinsiyet fark› bu al›flkanl›kta da ön plana ç›kmamaktad›r,
ancak bafllam›fl bu al›flkanl›¤›n b›rak›lmas›nda k›zlar daha
kullan›m› kesildi¤i için kesici difllerin iliflkisi tekrar sa¤-
çok problem yaflamaktad›r. Do¤um itibari ile anne sütü
lanmakta ve ön aç›k kapan›fl kapanmaktad›r. Ayr›ca emzi¤in
alamayan bebeklerde geliflen emzik al›flkanl›klar› yaflam›n
de¤iflik flekillerde (pofl k›sm›n›n de¤il taban k›sm›n›n
ilk haftalar›nda bebek yoruldu¤u için oldukça k›s›tl›d›r.
kullan›m› gibi) kullan›lmas› sonucu orta hat diestamalar›
Yaflam›n 2. ve 3. y›llar›nda ise genelde bu al›flkanl›k terk
ve periodontal dokularda y›k›mlar gerçekleflebilmektedir.23
edilmektedir. Nadir olsa da 6 yafla kadar bu al›flkanl›¤›
Az›lar: Emzik emen çocuklarda süt kanin diflleri
sürdüren çocuklar bulunmaktad›r. Tarihsel olarak bilinmeyen
bölgesinde kas aktivitesi, emmeyen çocuklara oranla 3 kat
emzik geçti¤imiz 20.yy bafllang›c›ndan sonuna kadar çok
daha fazla olmaktad›r. Emzik emme sonucu üst ark genifl-
h›zl› bir kullan›m yayg›nl›¤› göstermifltir. 20.yy bafl›nda emzik
li¤inde daralma, üst inter-kanin mesafesinde daralma, alt
kullan›m›, bebe¤in anne memesi yerine emzi¤e yönelece¤i
inter-kanin ark geniflli¤inde artma ve bunun sonucu olarak
düflünüldü¤ü için yasaklanm›fl ancak daha sonralar› emzi¤in
da arka çapraz kapan›fllar daha s›k görülmektedir.7,24-25
erken anne sütünün b›rak›lmas› ile iliflkilendirilemeyece¤i,
Ço¤u zaman çocuk emzi¤i emmese de a¤›z içinde
sadece emzik emenlerin anne sütü emmekten ald›klar›
tutar, onu a¤z›n bir parças› olarak görür ve onunla
keyfin ya da beslenme içgüdüsünün k›sa sürdü¤üne dair
konuflmay› tercih eder. Bu durumun süresi artt›kça çevre
bir iflaret olabilece¤i kan›s›
yayg›nlaflm›flt›r.21
Özellikle son
dokularla olan etkileflimlerde artacakt›r. Dil a¤›z taban›nda
20 y›lda bat›l› toplumlarda al›flkanl›k yo¤un kabul görmekte,
daha afla¤›da ve önde yer almaya bafllayacakt›r. Böylece
çocu¤un d›fl mekanlarda da emzikle yayg›n olarak dolaflmas›;
üst süt az› ve süt kanin difllerine gelen yanak kuvvetini
emzik emme süresinin uzamas›na ve maloklüzyon s›kl›¤›nda
karfl›layacak palatinal kas kuvvetini sa¤layamayacakt›r.
art›fla neden olmaktad›r. Etiyolojisi aç›s›ndan bak›ld›¤›nda
Bu da üst çenede daralma, alt çenede dil bas›nc› nedeni
emzik ile parmak emme aras›nda bir fark bulunmamaktad›r.22
ile genifllemeye neden olacakt›r (fiekil 1).6,24
Günümüzde prematüre, yenido¤an, 2-6, 6-12 aylara
özel dönemler için gelifltirilmifl emzikler bulunmaktad›r
(Resim 6). Genel olarak diflsiz a¤›zlarda (0-6 ay) kauçuk;
diflli a¤›zlarda ise silikon emzikler önerilmektedir.
Emzik emmenin süt difllenmesi üzerine etkileri:
Kesici difller: Emzikler nerede ise süt kesici difllerin
sürmesinden önce kullan›lmaya baflland›¤› için sürmeyi
geciktirebilmekte ve alveol kemi¤ine yapt›klar› bask› nedeni
ile ön aç›k kapan›fla neden olabilmektedirler. Ayr›ca bu
al›flkanl›¤›n daimi kesici difllerin sürdü¤ü aflamada
gerçekleflmesi sonucu ön aç›k kapan›fl daha da artacakt›r.
Çocuklar›n büyük k›sm›nda 3-4 yafl›na kadar emzik
fiekil 1: Emzik emmenin süt difllenmesi üzerine etkileri
39
7tepe klinik 2009-2
Dikkat edilmesi gereken bir di¤er nokta da malokluz-
devaml› emilebilir. Bazen bu durum aile taraf›ndan fark
yonlar›n gelifliminde çocu¤un nefes alma paterninin ve üst
edilmeden uzun süre devam edebilir. Ancak okul döneminde
hava yolunun adenoid nedeni ile t›kanmas›n›n da emzik
bu al›flkanl›k bir kalemin ›s›r›lmas›na dönüfltü¤ünde;
Bu durumda klinik
difletlerinde lokalize difl eti çekilmelerine, tek diflte majör
muayenenin yan› s›ra iyi bir anamnez ve pediatrist ile
hareketlere yol açmaktad›r. Ayr›ca devaml› müzik aleti
konsültasyon flartt›r.
çalan (m›z›ka, armonika, orf) gruplarda kontrol alt›nda
emme kadar önem teflkil
etti¤idir.26
tutulmal›d›r.
Emzik emmenin önlenmesi
Herhangi bir objenin emilmesi ya da ›s›r›lmas›;
Emzikler yaflam›n bir parças›d›r. Bu nedenle yasaklar
devaml›l›¤› sonucu ciddi vakalarda difl mobilitelerine ve
yerine iyi bir aile e¤itimi ön plana ç›kar›lmal›d›r. Anne-
kay›plar›na yol açabilir.
bebek (çocuk) tensel temas›n›n önemi s›kça
vurgulanmal›d›r. Ayr›ca emzi¤in kullan›lacak ise daha k›sa
T›rnak yeme (Onikofaji)
sürelerle; do¤ru ve temiz kullan›m› ö¤ütlenmelidir. Bu
T›rnak yeme çocuklarda 3-4 yafl›ndan önce
noktada otitis media geliflimi ve emzik kullan›m› aras›nda
gözlenmeyen, 4-6 yafl aras› s›k rastlanan, 7-10 yafl aras›
belirgin bir iliflki varl›¤›
vurgulanm›flt›r.20,27
Yap›lan klinik
stabilize olup, daha sonraki y›llarda artan bir insidansa
araflt›rmalarda yaflamlar›n›n ilk y›l›nda emzik kullanan
sahiptir. Etiyolojisi psikolojik kayg›ya dayanan bu davran›flta,
bebeklerde otitis media geliflme s›kl›¤›
Bu
difllerde malokluzyonlar görülebilmektedir. Daha çok okul
geliflimin 2 tip mekanizmas› bilinmektedir. Birincil olarak
döneminde geliflen bu al›flkanl›k difletlerinde lokalize difl
emzikler orta kulaktaki nazofarengeal sekresyonlar›n
eti çekilmelerine, tek diflte minör hareketlere yol açmakta;
art›fl›na neden olmaktad›rlar ve genel bir so¤uk alg›nl›¤›nda
devaml›l›¤› sonucu difl mobilitelerine ve kay›plar›na yol
patojenler bu sekresyonlar yolu ile orta kula¤a
açabilmektedir. Psikolojik etkenleri ortadan kald›rmaya
ulaflabilmektedir. 20,29-31 ‹kincil olarak emzikler dental
yönelik arkadafl gruplar› ve spor aktiviteleri önerilmektedir.
dokularda oluflturacaklar› malokluzyonlar sonucunda östaki
Tedavide çocu¤un uyumu büyük önem tafl›maktad›r.
tübünde disfonksiyona neden
artmaktad›r.28
olacakt›r.30
Öncelikle kendisi bu durumdan s›k›lan çocu¤un t›rnaklar›
Emzi¤in görünen avantajlar›; emzik emenlerin genelde
kesildikten sonra bir t›rna¤›n› ›s›rmamas› ve di¤erlerini
parmak emme al›flkanl›klar› gelifltirmemeleri ve ortodontik
›s›rmakta serbest olaca¤› belirtilmelidir. Böylece süreç ve
aç›dan incelendi¤inde, parmak emenlerin kuvveti dengeli
ne kadar ›s›r›ld›¤› belirgin olarak görülecektir. Bu noktada
da¤›tamad›klar› için tedavi gereksinimlerinin artmas›d›r.
al›flkanl›k b›rak›lana kadar sak›z ya da bir lastik parças›
Ayr›ca emzikler, son y›llarda daha s›k görülen Ani Bebek
›s›r›lmaya devam edilebilir.35
Ölümleri Sendromu (Sudden Infant Death Syndrome)
Özet olarak kötü al›flkanl›klar›n önlenmesinde anne
ajanlard›r.32
sütü ile beslenme süresi ve ilk 24 ay belirleyici olmaktad›r.
SIDS yaflam›n ilk y›l›nda bebek ölümlerinin birincil
Oral kötü al›flkanl›klar›n 24-48 ay aras›na uzamas›
sebebidir.33
Emzikler özellikle erken do¤an bebeklerde
malokluzyonlara neden olmakta, 5-8 yafl aras› ise direkt
özellikle mandibula ve dilin öne pozisyonlanmas›n›
tedavi ihtiyac›n› iflaret etmektedir. Pedodontist olarak bize
sa¤layarak üst solunum yolunun aç›k kalmas›n›
düflen en önemli görev, al›flkanl›¤› olan küçük çocuklarda
sa¤lamaktad›r34
(SIDS)'nun önlenmesinde önemli yard›mc›
ve bu nedenle yeni do¤an servislerinde
arkadaflça bir yaklafl›m sergileyerek ve aile deste¤ini
SIDS'unu önlemek için özellikle tercih edilmektedirler. SIDS
alarak, durum üzerine bask›c› ve yasaklay›c› bir flekilde
önlenmesinde yüz üstü yat›fl›n engellenmesi, bilinçli
düflmeden; süreci k›saltmaya odaklanan ad›m ad›m bir
emzirmenin ailelere kazand›r›lmas› yan›s›ra “American
tedavi yürütmektir.
Academy of Pediatrics” de yaflam›n ilk y›l›nda emzik
kullan›m›n› desteklemektedir.
KAYNAKLAR:
1.
Herhangi bir objenin emilmesi ya da ›s›r›lmas›
2.
Okul öncesi ve okul döneminde geliflen bu al›flkanl›kta;
genelde erken dönemde battaniye ya da bir oyuncak
40
Konnor M. Behaviour development. In: Leiderman PH. Tulkin SR. Rosenfeld
A. Editors. Culture and infancy. New York. Academic press inc. 1977, 90-109.
Larsson E, Bishara S. The influence of oral habits on the developing
dentition and their treatment. Skaraborg Institute 2nd ed. Skaraborg,
Sweden, 2003.p 40.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
Fildes VA. Breast, Bottle and Babies. A history of infant feeding. Edinburgh
University Press; 1986.
Seip M. Spedbarnsernaeringen i historisk perspektiv. Tidsskr Nor Laegeforen
1993;113:3718-3722.
Levin S. Dummies. S Afr Med J 1971;45:237-240.
Graber TM. Orthodontics, Principles and Practice.W.B.Saunders Co.
Philadelphia 1972.
Çaglar E, Larsson E, Andersson EM, Hauge M, Ogaard B, Bishara S,
Warren J, Noda T, Dolci GS. Feeding, artificial sucking habits and
malocclusions in 3 years old girls in different regions of the world. J Dent
Child 2005; 72:25-30.
Duncan K, McNamara C, Ireland AJ, Sandy JR. Sucking habits in childhood
and the effects on the primary dentition: findings of the Avon Longitudinal
Study of Pregnancy and Childhood. International Journal of Paediatric
Dentistry 2008; 18: 178-188
Kargul B, Caglar E, Tanboga I. Feeding practices and sucking habits in
Istanbul children: a clinical study of prevalance and effects on dentition.
Journal of OHDMBSC 2003; 1:20-25
Scavone-Jr H, Guimarães-Jr CH, Ferreira RI, Nahás AC, Vellini-Ferreira
F. Association between breastfeeding duration and non-nutritive sucking
habits.Community Dent Health. 2008 ;25:161-165.
Larsson FE, Dahlin GK. The prevalence and the etiology of the intial
dummy-and finger sucking habit. Am J Orthod. 1985; 87:432-435.
Larsson E. Sucking, chewing, and feeding habits and the development of
crossbite: A longitudinal study from birth to 3 years of age. Angle Orthod
2001;71:116-119.
Larsson E. Dummy- and finger-sucking in 4-year-olds. Swed Dent J
1978;68:219-224.
Larsson E. Dummy- and finger-sucking habits with special attention to their
significance for facial growth and occlusion. 4. Effect on facial growth and
occlusion. Swed Dent J 1972;65:605-634.
Modeer T, Odenrick L, Lindner A. Sucking habits and their relation to
posterior crossbite in 4-year-old children. Scand J Dent Res 1982;90:323328.
Köhler L, Holst K. Malocclusion and sucking habits of four-year-old children.
Acta Pead Cand 1973;62:1-7.
Traisman AS, Traisman HST. Thumb and finger-sucking: a study of 2,659
infants and children. J Pediatr 1958; 52: 566-572.
Bowden BD. A longitudinal study of the effects of digit-and dummy-sucking.
Am J Orthod 1966; 52: 887-901.
Bishara SE, Warren JJ, Broffitt B, Levy SM. Changes in the prevalence
of nonnutritive sucking patterns in the first 8 years of life. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 2006;130:31-36
Adair SM. Pacifier Use in Children: A Review of recent literature. Ped Dent
2003; 25: 449-458.
Kramer MS, Barr RG, Dgenais S, Yang H. Pacifier use, early weaning and
cry/fuss behaviour. A randomized controlled trial. JAMA 2001, 286:322-326.
Zadik D, Stern N, Litner M. Thumb and pacifier sucking habits. Am J Orthod
1977, 71:197-201.
Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry. Ed. Munksgaard, Copenhagen,
p 325, 2001.
Oggard B, Larsson E, Lindstein R. The effect of sucking habits, cohort,
sex, intercanine arch widths and breast or bottle feeding on posterior
crossbite in Norwegian and Swedish 3 years old children. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1994; 106:161-166.
Aznar T, Galán AF, Marín I, Domínguez A. Dental arch diameters and
relationships to oral habits. Angle Orthod 2006; 76:441-445.
Góis EG, Ribeiro-Júnior HC, Vale MP, Paiva SM, Serra-Negra JM, RamosJorge ML, Pordeus IA. Influence of nonnutritive sucking habits, breathing
pattern and adenoid size on the development of malocclusion.Angle Orthod
2008; 78:647-654.
Post JC Goessier MC. Is pacifier use a risk factor for otitis media? Lancet
2001; 17:823-824.
Warren JJ, Levy SM, Kirchner HL, Nowak AJ, Bergus GR. Pacifier use
and the occurrence of otitis media in the first year of life. Pediatr Dent.
2001; 23:103-107.
29. Niemela¨ M, Uhari M, Mottonen M. A pacifier increases the risk of recurrent
acute otitis media in children in day care centers.Pediatrics 1995; 96: 884888.
30. Niemela¨ M, Uhari M, Hannuksela A. Pacifiers and dental structure as risk
factors for otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1994; 29: 121-127.
31. Jackson JM, Mourino AP. Pacifier use and otitis media in infants twelve
months of age or younger. Pediatr Dent 1999; 21:255-260.
32. Mitchell EA. Dummies and sudden infant death syndrome. Arch Dis Chid.
1993; 68:501-504.
33. Mitchell EA. Recommendations for sudden infant death syndrome prevention:
a discussion document. Arch Dis Child 2007; 92;155-159.
34. Tonkin SL, Lui D, McIntosh CG, Rowley S, Knight DB, Gunn AJ. Effect of
pacifier use on mandibular position in preterm infants. Acta Pædiatrica
2007; 96: 1433-1436.
35. Tanaka OM, Vitral RWF, Tanaka GY, Guerrero AP, Camargo ES. Nailbiting,
or onychophagia: A special habit. Am J Orthod Dentofacial Orthop
2008;134:305-308.
41
‹ntrüziv Lüksasyon
Görülen Sürekli Kesici
Difllerin Ortodontik Olarak
Sürdürülmesi
ÖZET
‹ntrüziv lüksasyon, travma sonucu bir diflin alveol kemi¤i
içerisinde apikal yönde kendi ekseninde yer de¤ifltirmesi olarak
tan›mlanmaktad›r. ‹ntrüziv lüksasyonlar›n tedavi seçenekleri
spontan sürmeye b›rakma, cerrahi olarak yeniden yerlefltirme ve
fiksasyon, ortodontik kuvvet yard›m› ile sürdürme, cerrahi ve
ortodontik tedavi kombinasyonu olarak s›ralanmaktad›r. Geçirdi¤i
trafik kazas› sonras› üç sürekli kesici diflinde fliddetli intrüzyon
görülen bu olguda, difllerin cerrahi olarak aç›¤a ç›kar›lmas›ndan
sonra, hareketli bir aparey kullan›larak, ortodontik kuvvetler
Olgu Raporu
yard›m› ile sürdürülmesi gerçeklefltirilmifltir. Yaklafl›k bir y›l süren
tedavinin sonunda difller üst çene ark› üzerinde normal
pozisyonlar›na getirilmifl ve radyolojik kontrollerde sa¤l›kl› olduklar›
görülmüfltür. Sonuç olarak, travma sonucu fliddetli intrüzyona
u¤ram›fl genç sürekli difllerin tedavisinde, hareketli apareyler
yard›m› ile uygulanan hafif ortodontik kuvvetler yard›m› ile
sürdürme baflar›l› bir tedavi seçene¤i olarak düflünülebilir.
Doç. Dr. Korkmaz Say›nsu
Anahtar kelimeler: Travma, intrüziv lüksasyon, ortodontik
Serbest Ortodontist
kuvvet, sürdürme.
Prof. Dr. Nüket Sandall›
G‹R‹fi
‹ntrüziv lüksasyon, travma sonucu bir diflin alveol
kemi¤i içerisinde apikal yönde kendi ekseninde yer
de¤ifltirmesi olarak tan›mlanmaktad›r.1 Bu tip yaralanmalar
hem süt hem de sürekli difllenmede genellikle üst kesici
diflleri ilgilendirmektedir.2,3 Süt difllenmesinde s›kl›kla
görülmekle birlikte, sürekli difllenmede tüm dentoalveolar
yaralanmalar›n %3'ünü oluflturdu¤u bildirilmektedir. 4
‹ntrüzyon yaralanmalar›na genellikle ilgili alveol kemi¤inde
k›r›k, periodontal ve pulpal doku hasar› ile yumuflak
dokularda laserasyonlar efllik etmektedir. 2,4 A¤›ziçi
muayenede diflin hareketsiz oldu¤u görülür ve dikey
perküsyonda yüksek, metalik bir ses al›n›r. Radyografik
de¤erlendirmede ise difli çevreleyen periodontal ligamentin
kökün tamam› ya da bir bölümünde izlenemeyece¤i
bildirilmektedir.1 Bu yaralanmay› pulpada nekroz ve/veya
kalsifikasyon, ankiloz, iltihapsal rezorpsiyon ya da d›fl
Yaz›flma Adresi
rezorbsiyon gibi komplikasyonlar izlemektedir.2,4,5
‹ntrüziv lüksasyonlar›n tedavi seçenekleri spontan
sürmeye b›rakma, cerrahi olarak yeniden yerlefltirme ve
fiksasyon, ortodontik kuvvet yard›m› ile sürdürme, cerrahi ve
ortodontik tedavi kombinasyonu olarak s›ralanmaktad›r.6-9
Tel: 0216 363 60 44
IADT (The International Association of Dental Trauma-
Faks: 0216 363 59 52
Gsm: 0532 377 40 99
tology)'nin 2007 y›l›nda yay›nlanan k›lavuzunda intrüziv
lüksasyonun tedavisi yaralanan diflin kök geliflim düzeyine
42
‹ntruziv Lüksasyon Görülen Sürekli Kesici Difllerin Ortodontik Olarak Sürdürülmesi: Olgu Raporu
göre s›n›flanmaktad›r. Kök geliflimi tamamlanmam›fl sürekli
difllerin spontan sürmeye b›rak›lmas›, 3 hafta içinde diflte
hareket görülmezse ortodontik olarak sürdürülmesi
önerilmektedir. Kök geliflimini tamamlam›fl difllerin ise en
k›sa sürede ortodontik veya cerrahi olarak yeniden
yerlefltirilmesi ve pulpan›n canl›l›¤›n› yitirme olas›l›¤› yüksek
oldu¤undan mutlaka kanal tedavisi yap›lmas› önerilmektedir. 1 Süt difllerinde ise diflin spontan sürmeye
b›rak›lmas›, e¤er labiale do¤ru fliddetli bir yer de¤ifltirme
var ise çekimi önerilmektedir.10
OLGU RAPORU
Resim 2: Travmadan sonra hastan›n a¤›ziçi görüntüsünde üst sa¤ sürekli yan kesici
diflinin fliddetli intrüzyona ba¤l› olarak izlenemedi¤i, üst orta sürekli kesici difllerinin
ise intrüze oldu¤u görülmektedir.
Yafl› 8 y›l 11 ay olan bir erkek çocuk, Yeditepe
Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Pedodonti Anabilim
Dal› Klini¤i'ne geçirdi¤i trafik kazas›ndan 4 saat sonra
baflvurdu. Hikayesinde yaya olarak yolun karfl›s›na
geçerken kendisine bir araban›n çarpt›¤› ve yüzüstü yere
düfltü¤ü ö¤renildi. Önce özel bir hastanede muayene
edildi¤i, yüzünde ve a¤z›nda meydana gelen yaralanmalar›n
d›fl›nda genel durumunun iyi oldu¤u anlafl›ld›.
T›bbi hikayesine göre sa¤l›kl› oldu¤u ö¤renilen hastan›n
a¤›z-d›fl› muayenesinde, alt dudakta daha önce baflvurdu¤u
hastanede sutur at›lm›fl olan bir laserasyon ve çene ucunda
ezik oldu¤u belirlendi (Resim 1). A¤›z-içi muayenesinde
ise, üst sa¤ ve sol orta kesici ve üst sa¤ yan kesici difllerinde
fliddetli intruziv lüksasyon ve difllerdeki bu yaralanmaya
Resim 3: Hastan›n tedaviden önce al›nan panoramik radyografisinde intrüze olan
kesici difller görülmektedir.
ba¤l› olarak difletinde ve mukozada laserasyon meydana
geldi¤i görüldü (Resim 2). Üst çene difl ark›nda gözle
görülemeyen üst sa¤ yan kesici diflinin, sondla muayene
ile soketinde oldu¤u belirlendi. Ayr›ca üst orta kesici
difllerinde komplike olmayan kuron k›r›¤› oldu¤u görüldü.
Panoramik ve periapikal radyografileri incelendi¤inde
herhangi bir diflte kök k›r›¤› meydana gelmedi¤i ve difllerin
kök gelifliminin tamamlanmad›¤› saptand› (Resim 3,4).
Resim 1: Trafik kazas› geçiren hastan›n alt duda¤›nda ve çene ucunda meydana
gelen yaralanma
Resim 4: Periapikal radyografide difllerde kök k›r›¤› bulunmad›¤› ve kök geliflimini
tamamlamad›klar› görülmektedir.
43
7tepe klinik 2009-2
‹ntrüzyonun fliddeti gözönüne al›nd›¤›nda, difllerin
de¤ifltirilmesi konusunda bilgi verildi ve iki haftada bir
spontan sürmeye b›rak›lmas›n›n yeterli olmayaca¤›
kontrole ça¤›r›ld›. ‹ki hafta sonra üst sa¤ orta kesici ve dört
düflünüldü ve difllerin kuronlar›n›n cerrahi olarak aç›¤a
hafta sonra da üst sol orta kesici diflinin sürmeye bafllad›¤›
ç›kar›lmas›na ve ortodontik olarak sürdürülmelerine karar
görüldü (Resim 8). Travmadan yaklafl›k alt› ay sonra orta
verildi. Hastaya o seansta antibiyotik, analjezik ve
kesici difllerinin üst çene ark› üzerindeki pozisyonuna
antimikrobiyal gargara reçete edildi ve üst çeneden ölçü
geldi¤i belirlendi, kuron k›r›klar› kompozit rezin ile restore
al›nd›. Cerrahi ifllem öncesinde vestibul ark üzerinde
edildi ve difller izlemeye al›nd› (Resim 9,10). Radyografik
sürdürülecek difllerin hizas›nda üç adet helixi bulunan
de¤erlendirmede difllerin kök gelifliminin devam etti¤i ve
hareketli bir aparey haz›rland› (Resim 5).
Hastan›n klini¤imize baflvurmas›ndan iki gün sonra,
lokal anestezi alt›nda mukoperiostal flep kald›r›ld› ve üç
kesici diflin kuronlar› aç›¤a ç›kar›ld›. Difllere paslanmaz
çelik braketler yap›flt›r›ld› ve braketlerin çevresine ba¤lanan
ligatür telleri birer kanca biçimine getirildi. Ayr›ca flebi
serbestleyebilmek amac› ile ayn› seansta frenektomi yap›ld›
(Resim 6). Cerrahi ifllemden bir hafta sonra, oral mukozada
iyileflme sa¤land›, suturlar uzaklaflt›r›ld› ve haz›rlanan
hareketli aparey a¤›za yerlefltirildi (Resim 7). Ligatür telinden
oluflturulan kancalar apareydeki helixlere elastikler yard›m›
ile ba¤land› ve hastaya bu elastiklerin haftada bir kez
Resim 7: Hareketli apareyin uygulanmas› ve apareydeki helixlere elastiklerin
ba¤lanmas›.
Resim 5: ‹ntrüze olan difllerin sürdürülmesi için haz›rlanan hareketli aparey.
Resim 8: Apareyin uygulanmas›ndan sonra üst sürekli orta kesici difllerinin sürmeye
bafllad›¤› görülmektedir.
Resim 6: Ortodontik kuvvet yard›m› ile sürdürme için, difllerin kuronlar›n›n cerrahi
olarak aç›¤a ç›kar›lmas›, braketlerin ve ligatür tellerinin yerlefltirilmesi ve frenektomi
iflleminden sonra hastan›n a¤›ziçi görünümü.
Resim 9: Travmadan alt› ay sonra üst sürekli orta kesici difllerinin ark üzerinde
normal pozisyonuna geldi¤i görülmektedir.
44
periapikal bölgenin sa¤l›kl› oldu¤u görüldü (Resim 11).
TARTIfiMA
Vitalometrik muayene de difllerin canl› oldu¤unu gösterdi.
Bu olgu raporunda travma sonucu intrüzyona u¤rayan
Üst sa¤ kesici diflinin istenen pozisyonuna gelmesi
üç sürekli kesici diflin hareketli bir aparey yard›m› ile
travmadan yaklafl›k bir y›l sonra gerçekleflti (Resim 12),
ortodontik olarak sürdürülmesi anlat›lm›flt›r. ‹ntrüzyona
ancak hastan›n dil itimine ba¤l› olarak alt kesici ve üst sa¤
u¤rayan difllerin ortodontik olarak sürdürülmesinde sabit
orta kesici difllerinin protrüze oldu¤u ve önde bir miktar
ortodontik ayg›tlar kullan›labildi¤i gibi7, komflu difllerin
aç›k kapan›fl meydana geldi¤i görüldü (Resim 13).
ankraj için yeterli olmad›¤› durumlarda hareketli
Radyografik de¤erlendirmede üç kesici diflin de sa¤l›kl›
apareylerden de yararlan›labilmektedir.6,11,12 Bu tür bir
oldu¤u belirlendi (Resim 14). Hareketli aparey ile yap›lan
aparey kullan›ld›¤›nda, hafif kuvvetler (12-15 g) uygulanarak
tedavinin sonunda 10 yafl›nda olan hastaya ve ailesine
istenen difl hareketleri sa¤lanabilmektedir.11 Hareketli
süt difllerinin de¤iflimi tamamland›ktan sonra sabit ortodontik
tedavi görmesi gerekti¤i, bu dönemde düzenli olarak kontrol
edilece¤i anlat›ld›.
Resim 12: Üst sa¤ sürekli yan kesici diflinin sürmesinin tamamlanmas› için hareketli
apareyin uygulanmas›.
Resim 10: Üst sürekli orta kesici difllerinin kompozit rezin ile restore edildikten
sonraki görünümü.
Resim 13: Travmadan yaklafl›k bir y›l sonra hastan›n a¤›ziçi görünümü. Hastan›n
dil itimine ba¤l› olarak alt kesici ve üst sa¤ orta kesici difllerinin protrüze oldu¤u ve
önde bir miktar aç›k kapan›fl meydana geldi¤i görülmektedir.
Resim 11: Travmadan 6 ay sonra al›nan periapikal radyografide difllerin kök
geliflimlerinin devam etti¤i ve periapikal bölgenin sa¤l›kl› oldu¤u görülmektedir.
Resim 14: Travmadan bir y›l sonra al›nan periapikal radyografilerde üç kesici diflin
de sa¤l›kl› oldu¤u ve kök geliflimlerinin devam etti¤i görülmektedir.
45
7tepe klinik 2009-2
aparey kullan›m›n›n önemli bir dezavantaj› hasta uyumu
yetenekleri nedeni ile, birkaç ay içinde spontan olarak
gerektirmesidir. Hastan›n uyumu iyi olmad›¤›nda difllerin
olarak sürebildikleri ve kök geliflimlerinin devam etti¤i kabul
Bu olguda da kullan›lan
edilmektedir.4,16,17 Faria ve ark.18 olgun sürekli difllerde
hareketli aparey difllerin kontrollü olarak sürdürülmesini
bile endodontik tedavi ve gingivektomi ile birlikte spontan
sa¤lam›fl, hastan›n tedaviye uyum göstermesi de difllerin
olarak yeniden sürmesinin beklenmesinin alternatif bir
sürmesinin gecikmesini ya da ankiloz görülmesini önlemifltir.
tedavi seçene¤i oldu¤unu ileri sürmüfllerdir.
sürmesi
gecikebilmektedir.11,12
Kök geliflimini henüz tamamlamam›fl genç sürekli difller
Humphrey ve ark.15 çocuk hastalarda intrüzyona
intrüzyona u¤rad›¤›nda, kök gelifliminin radyolojik olarak
u¤rayan sürekli kesici difllerin tedavisinin sonuçlar›n› analiz
izlenmesi önem kazanmaktad›r. Pulpan›n, periodontal
ettikleri bir çal›flmada, e¤er difller ortodontik kuvvetler
ligamentin ve alveol kemi¤inin sa¤l›¤› ve diflin kök gelifliminin
yard›m› ile aktif olarak konumland›r›lacaksa, travmadan
düzenli olarak kontrol edilmesi
gerekmektedir.11
Lüksasyon
sonra 2 haftadan fazla beklenmesinin baflar›s›zl›k flans›n›
yaralanmalar›nda genellikle diflin damar-sinir paketi apikal
artt›rd›¤›n›, hemen sürdürmeye bafllaman›n daha baflar›l›
foramen bölgesinde zarar görmekte ve bu zarar pulpan›n
sonuçlar verdi¤ini bildirmifllerdir. Ayn› çal›flmada intrüzyonun
nekroze olmas› veya kökte rezorbsiyon ile
fliddetinin diflin hayatta kalma flans›n› etkiledi¤i de
sonuçlanmaktad›r.12,14,15
Bu olguda difllerin sürdürüldü¤ü
gösterilmifltir. Bu olguda fliddetli intrüzyon (>6mm) görülen
bir y›ll›k tedavi sürecinde 3 ayda bir yap›lan radyolojik
üç kesici diflin spontan olarak sürmeye bafllamas›
izlemede difllerin kök gelifliminin devam etti¤i görülmüfltür.
beklenmemifl, ankiloz riski gözönüne al›narak travmadan
Üç kesici difl de elektrikli pulpa testine pozitif yan›t vermifl
10 gün kadar sonra difller sürdürülmeye bafllanm›flt›r.
ve pulpa nekrozunun herhangi baflka bir belirtisine de
Travman›n üzerinden geçen süre uzun oldu¤unda,
rastlanmad›¤›ndan endodontik tedavi yap›lmas›na gerek
özellikle a¤r› veya pulpa nekrozu nedeni ile kanal tedavisi
görülmemifltir. Bununla birlikte olgunun uzun dönem
yap›lmas› gereken olgularda ve intrüzyon sonucu burun
takibinde kök gelifliminin devam› ve pulpan›n durumunun
taban›na do¤ru yer de¤ifltiren difllerde cerrahi olarak
de¤erlendirilmesi gerekmektedir.
yeniden yerlefltirme tercih edilmektedir.19-21 Baz› fliddetli
‹ntrüzyon görülen sürekli kesici difllerin tedavisinde
günümüzde geçerli olan üç yol
s›ralanmaktad›r.15
intrüzyon olgular›nda cerrahi ve ortodontik tedavi
(1) Diflin
yöntemlerinin kombine edilmesi gerekmektedir. Difl
yaralanmadan önceki pozisyonuna dönmesinin beklenmesi
soketinde tamamen gömüldü¤ünde ve klinik olarak
(pasif olarak yeniden konumland›rma), (2) Cerrahi olarak
izlenemedi¤inde, diflin önce cerrahi olarak aveol kemi¤i
hemen yeniden konumland›rma ve (3) Kuvvet yard›m› ile
üzerinde sa¤l›kl› bir seviyeye getirilmesinin ard›ndan
yeniden konumland›rma (aktif olarak konumland›rma).
ortodontik kuvvetler uygulanarak diflin yeniden
‹ntrüzyona u¤rayan sürekli kesici difller için uygun
konumland›r›lmas› sa¤lanabilmektedir.6 Baz› olgularda
tedavinin belirlenmesinde dikkate al›nmas› gereken baz›
cerrahi olarak yeniden yerlefltirilen difllerin bir süre sonra
faktörler bulunmaktad›r. Bunlar:
spontan olarak sürmeye devam etti¤i de görülmüfltür.20
1. intrüzyonun derinli¤i,
Cerrahi olarak yerlefltirme ile tedavi edilen sürekli kesici
2. kök gelifliminin durumu,
difllerine stabilizasyon sa¤land›ktan sonra kanal tedavisi
3. kuron k›r›¤›n›n varl›¤› ve derinli¤i,
yap›lmas› gerekmektedir.19-21
4. diflte mobilite olup olmamas›,
Sonuç olarak, travma sonucu fliddetli intrüzyona
5. alveol kemi¤inde k›r›k olup olmamas›,
u¤ram›fl genç sürekli difllerin tedavisinde, hareketli apareyler
6. travmadan sonra geçen zaman,
yard›m› ile uygulanan hafif ortodontik kuvvetler yard›m› ile
7. çocu¤un ve ailesinin uyumu ve motivasyonu olarak
sürdürme baflar›l› bir tedavi seçene¤i olarak düflünülebilir.
s›ralanmaktad›r.13
Bununla birlikte, bu tedavi yönteminin hasta uyumu
Travmatik olarak intrüze olan sürekli difllerin tedavisinde
gerektirdi¤i ve düzenli radyolojik kontrollerin önemli oldu¤u
seçilecek en uygun yöntem ile ilgili difl hekimli¤i literatüründe
unutulmamal›d›r.
genel bir anlaflma bulunmamakla birlikte, genç sürekli
difllerin intrüzyona u¤rad›ktan sonra, devam eden sürme
potansiyelleri, bununla birlikte pulpa ve periodontal tamir
46
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
International Association of Dental Traumatology. Guidelines for the
management of traumatic dental injuries. 2007; p 1-20.
Oulis C, Vadiakas G, Siskos G. Management of intrusive luxation injuries.
Endod Dental Traumatol 1996; 12: 113-9.
Sandalli N, Cildir S, Guler N. Clinical Investigation of traumatic injuries in
Yeditepe University, turkey during the last 3 years. Dental Traumatol 2005;
21: 188-94.
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook and colour atlas of traumatic
injuries to the teeth. 3rd ed. Copenhagen: Munksgaard, Mosby; 1994.
Turley PK, Crawford LB, Carrington KW. Traumatically intruded teeth. The
Angle Orthodontist 1987; 57: 234-44.
Jang KT, Kim JW, Lee SH, Kim CC, Hahn SH, García-Godoy F.Reposition
of intruded permanent incisor by a combination of surgical and orthodontic
approach: a case report. J Clin Pediatr Dent. 2002 Summer;26(4):341-5.
Calasans-Maia JA, Calsans-Maia MD, Matta ENR, Ruellas ACO. Orthodontic
movement in traumatically intruded teeth: a case report. Dental Traumatol
2003; 19: 292-5.
Alves LD, Donnelly JC, Lugo A, Carter DR. Reeruption and extrusion of
a traumatically intruded immature permanent incisor: case report. J Endod.
1997 Apr;23(4):246-8.
Chan AWK, Cheung GSP, Ho MWM. Different treatment outcomes of two
intruded permanent incisors-a case report. Dental Traumatol 2001; 17:
275-80.
International Association of Dental Traumatology. Guidelines for the
management of traumatic dental injuries in the primary dentition. 2007; p
1-9.
Mamber EK.Treatment of intruded permanent incisors: a multidisciplinary
approach. Endod Dent Traumatol. 1994;10(2):98-104.
Sapir S, Mamber E, Slutzky-Goldberg I, Fuks AB. A novel multidisciplinary
approach for the treatment of an intruded immature permanent incisor.
Pediatr Dent. 2004 Sep-Oct;26(5):421-5.
Perez B, Becker A, Chosack A. The repositioning of a traumatically intruded
mature, rooted permanent incisor with a removable orthodontic appliance.
J Pedod 1982; 6: 343-54.
Andreasen FM. Pulpal healing after luxation injuries and root fracture in
the permanent dentition. Endod Dental Traumatol 1989; 5: 111-31.
Humphrey JM, Kenny DJ, Barrett EJ. Clinical outcomes for permanent
incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent Traumatol.
2003 Oct;19(5):266-73.
Shapira J, Regev L, Liebfeld H. Re-eruption of completely intruded immature
permanent incisors. Endod Dent Traumatol 1986; 2: 113-6.
fiaro¤lu I, Tunç Efi, Sönmez H. Spontaneous re-eruption of intruded
permanent incisors: five case reports. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2006; 102: 60-65.
Faria G, Silva RAB, Fiori- Junior M, Nelson-Filho P. Re-eruption of
traumatically intruded mature permanent incisor: case report. Dent Traumatol
2004; 20: 229-32.
Nelson-Filho P, Faria G, Assed S, Pardini LC. Surgical repositioning of
traumatically intruded permanent incisor: case report with a 10-year follow
up. Dent Traumatol. 2006 Aug;22(4):221-5.
Califlkan MK. Surgical extrusion of a completely intruded permanent incisor.
J Endod. 1998 May;24(5):381-4.
Califlkan MK, Gomel M, Türkün M. Surgical extrusion of intruded immature
permanent incisors: case report and review of the literature. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1998 Oct;86(4):461-4.
47
S›n›f I Anterior
Çarpafl›kl›k Tedavisinde
Kanin Retraksiyonu ‹çin
ÖZET
S›n›f I maloklüzyona sahip eriflkin hasta, difl desteksiz kemik
ankraj› (mini vida -MV) ile üst kanin difllerin retraksiyonu ile
tedavi edilmifltir. Bu vaka raporunda tedavi boyunca takip edilen
prosedürler aç›klanm›flt›r. Anterior bölge fliddetli çaprafl›kl›k
tedavisinde MV kullan›larak yap›lan kanin retraksiyonunun etkili
bir yöntem oldu¤u tespit edilmifltir.
Anahtar kelimeler: Difl desteksiz kemik ankraj›; Mini vida;
Kanin retraksiyonu; Mutlak ankraj.
Olgu Raporu
G‹R‹fi
Ankraj kontrolü, ortodontik tedavinin en önemli
özelliklerinden biridir. Maksimum ankraj gerektiren
Dt. Ayhan Uyanlar
vakalarda, ankraj› kuvvetlendirmek amac›yla ekstraoral
destek gerekmektedir. Ancak özellikle yetiflkin hastalarda
ekstraoral kuvvet uygulamas› gibi geleneksel yöntemler
Yrd. Doç. Dr. Mehmet O¤uz Öztoprak
yard›m›yla mutlak ankraj elde etmek zor olmaktad›r.1 Bu
nedenle, klinisyenler ekstraoral ayg›t içermeyen ve hasta
kooperasyonu gerektirmeyen alternatif ankraj protokolleri
araflt›rmaktad›rlar. 1 Ekstraoral ayg›tlar stabil ankraj
sa¤layabilmelerine karfl›l›k tamamen hasta kooperasyonu
gerektirmektedirler.2,3
Mini vidalar›n immediat yükleme, çok say›da
uygulanabilecek bölge, kolay uygulama ve sökme
prosedürleri ve düflük maliyet gibi avantajlar›
bulunmaktad›r.4 Mini vidalar özellikle uyumsuz hastalarda
kolayl›k sa¤lamakta ve estetik olarak ekstraoral ayg›tlardan
daha kabul edilebilir olmaktad›rlar.
Retraksiyon süresince gövdesel hareket, braket
seviyesinde kuvvet çifti uygulayarak ya da kuvvet noktas›n›
üst kanin difllerinin direnç merkezine tafl›yarak elde
edilebilmektedir.5 Üst kanin difllerinin direnç merkezi alveol
kemi¤i içerisinde bulunan difl kökünün orta noktas›d›r.6
Bu olguda üst kanin difllerinin retraksiyonu mini vidalar
kullan›larak gerçeklefltirilmifl ve kanin difllerde gövdesel
hareket elde etmek amac›yla bukkalde close coil spring
ve palatinalde elastik thread kullan›larak retraksiyon
Yaz›flma Adresi
kuvvetleri uygulanm›flt›r.
Yrd. Doç. Dr. O¤uz Öztoprak
OLGU SUNUMU
Teflhis: 33 yafl›nda erkek hasta estetik problem
sebebiyle klini¤imize baflvurmufltur. Hastam›z sagittal
Tel: 0216 363 60 44
yönde iskeletsel S›n›f I iliflkiye, düz yumuflak doku profiline,
Faks: 0216 363 62 11
Gsm: 0532 768 81 00
vertikal yönde normal büyüme paternine sahiptir (Resim
1,2). Klinik muayene sonucunda sa¤ ve sol S›n›f II molar
48
S›n›f I Anterior Çaprafl›kl›k Tedavisinde Kanin Retraksiyonu ‹çin Mini Vida Kullan›m›: Olgu Raporu
difllerin konsolidasyonu, molarlar›n S›n›f II iliflkide, kaninlerin
S›n›f I iliflkide bitirilmesi fleklinde planlanm›flt›r.
Tedavi Alternatifleri: Bir di¤er tedavi alternatifi ise
ankraj› desteklemek amac›yla servikal headgear kullan›m›
fleklindedir. Ancak hasta ekstraoral headgear kullan›m›
konusunda isteksizdir. Bu nedenle, ön difllerin retraksiyonu
süresince ankraj kayb›ndan kaç›nmak amac›yla mini vidalar
sabit ankraj olarak kullan›lm›flt›r. Böylece mini vidalar
Resim 1: Tedavi öncesi a¤ız dıflı foto¤raflar
kullan›larak molar iliflkisi de¤ifltirilmeden etkili bir
distalizasyon elde edilmifltir.
ve kanin iliflkisi ve 2 mm overbite ve overjet tespit edilmifltir.
Üst çenede 15 mm, alt çenede ise 4.5 mm yer darl›¤› bulun-
Cerrahi Metod: Mini vidalar ortodontistler taraf›ndan
maktad›r. Sefolometrik ölçümler Tablo 1'de gösterilmektedir
kolayca yerlefltirilebilmektedir. Öncelikle topikal anestezik
Tedavi Plan›: Tedavi üst birinci premolarlar›n çekimi;
ile yüzeyel anestezi sa¤lan›r. Mini vidalar›n yerlefltirilme
mini vida kullan›larak kaninlerin retraksiyonu ve üst keser
pozisyonlar› sond yard›m›yla iflaretlendikten sonra lokal
anestezi uygulan›r ve implant uygulanacak alan %0.02
klorheksidin ile y›kan›r. Mukoza kal›nl›¤› ölçüldükten sonra
uygun boyuttaki mini vida yerlefltirilir.
Tedavi Süreci: Tedavi, 2 mini vidan›n (1.4 mm
çap›nda, 6 mm uzunlu¤unda, Neo Anchor Plus,
Myungsung, Seoul, Korea) bukkal alveoler proses
üzerinde, üst ikinci premolar ile birinci molar difllerin
kökleri aras›na yerlefltirilmesiyle bafllam›flt›r. Ortodontik
tedavi plan›n›n bir parças› olarak üst birinci premolar
difller çekilmifltir. Roth braketleri (0.018 inch) üst ikinci
premolar ve kaninlere yerlefltirilmifltir. Üst molar difllere
transpalatal ark ve seviyeleme amac›yla 0.016 NiTi ark
teli daha sonra üst kaninlerin retraksiyonu amac›yla köfleli
paslanmaz çelik tel uygulanm›flt›r (Resim 3) .
150 gram kuvvet uygulayan NiTi close coil springler üst
Resim 2: Tedavi öncesi a¤ız içi foto¤raflar
kanin difllerdeki braketlerdeki hooklar üzerine bilateral olarak
Tablo-1: Tedavi öncesi ve sonrası sefalometrik de¤erleri
Tedavi
Tedavi
Normal
Öncesi
Sonrası
SNA
82-2
75
71
SNB
80-2
73
71
ANB
2
2
0
32-7
32
31
FMA
25
24
28
SN-Palatal düzlem
8-2
6
6
1-SN
103
100
101
IMPA
90
93.5
105
Ölçümler
SN-Mandibular düzlem
Resim 3: Kanin retraksiyonu
49
7tepe klinik 2009-2
yerlefltirilmifl, elastik threadler (RMO Inc., Colorado, USA)
üst kaninlerin palatinaline yap›flt›r›lm›fl olan buttonlar ile üst
molarlara uygulanm›fl olan transpalatal ark aras›na
ba¤lanm›flt›r. Elastikler de¤ifltirilerek aktivasyon tamamlanm›fl
ve coil springlerde aktivasyona gerek duyulmam›flt›r. Molar
bantlar›n distalindeki tel uzant›lar› kontrollerde kesilmifltir.
Üst kanin difllerin retraksiyonundan sonra üst keser
difllerin braketleri yerlefltirilmifl ve seviyeleme amac›yla
Resim 5: Tedavi sonras› a¤ız dıflı foto¤raflar
yuvarlak 0.016-inch NiTi ark teli, daha sonra konsolidasyon
ve bitirme amac›yla köfleli paslanmaz çelik tel uygulanm›flt›r.
beklenmesi gerekmektedir. Mini vidalar difl köklerine yak›n
Alt molar bantlar ve braketler yerlefltirilmifl ve seviyeleme
olmas› nedeniyle yerlefltirilme s›ras›nda ve komflu difller
amac›yla yuvarlak 0.016-inch NiTi ark teli, daha sonra bitirme
hareket ettirilirken problemlere neden olabilmektedir. Ancak
amac›yla köfleli paslanmaz çelik tel uygulanm›flt›r. Retansiyon
mini vidalar›n palatal implantlara göre kolay uygulanabilirli¤i,
amac›yla üst arkta premolar difller aras›na, alt arkta kanin
implantasyon sonras› daha az rahats›zl›k yapmalar›,
difller aras›na lingual sabit retainer yerlefltirilmifltir.
yerlefltirildikten hemen sonra kuvvet uygulanabilir olmalar›,
Tedavi Sonuçlar›: Tedaviden 24 ay sonra S›n›f I kanin
düflük maliyetleri gibi avantajlar› bulunmaktad›r.15
iliflkisi, uygun bir oklüzyon ve s›ralama elde edilmifltir (Resim
4) . ‹deal bir overjet, overbite ve fasiyal denge de sa¤lanm›fl
KAYNAKLAR:
ve tedavi öncesi S›n›f II molar iliflki korunmufltur (Resim 5).
1.
Erverdi N, Acar A. Zygomatic Anchorage for En Masse Retraction in the
Treatment of Severe Class II Division 1. Angle Orthod. 2005;75:483-490.
2.
Chung K, Nelson G, Kim S, and Kook Y. Severe bidentoalveolar protrusion
treated with orthodontic microimplant-dependent en-masse retraction. Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2007, 132: 105-15.
Klontz H. Tweed-Merrifield sequential directional force treatment. Semin
Orthod. 1996;2:254-67.
Carrillo R, Buschang P, Opperman L, Franco P, ve Rossouw P. Segmental
intrusion with mini-screw implant anchorage: A radiographic evalution. Am
J Orthod Dentofacial Orthop. 2007, 132: 576.e1-576.e6.
Nanda R, Kuhlberg A. Principles of biomechanics. In: Nanda R, ed.
Biomechanics in Clinical Orthodontics. Philadelphia, Pa: WB Saunders
Company; 1997:1-22
Proffit W. Mechanical Principles in Orthodontic Force Control. Contemporary
Orthodontics. 2007; 359-395.
Wehrbein H, Glatzmaier J, Mundwiller U, Diedrich P. The orthosystem: a
new implant system for orthodontic anchorage in the palate. J Orofac
Orthop. 1996;57:142-153.
Bernhart T, Vollgruber A, Gahleitner A, Do¨rtbudak O, Haas R. Alternative
to median region of the palate for placement of an orthodontic implant.
Clin Oral Implants Res. 2000;11:595-601.
Triaca A, Antonini M, Wintermantel E. Ein neues TitanFlachschraubenimplantat zur Verankerung am anterioren Gaumen. Inf
Orthod Kieferorthop. 1992;24:251-257.
Tosun T, Keles A, Erverdi N. Method for the placement of palatal implants.
Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17:95-100.
Keles A, Erverdi N, Sezen S. Bodily distalization of molars with mutlak
anchorage. Angle Orthod. 2003;73:471-478
Kanomi R. Mini-implant for orthodontic anchorage. J Clin Orthod.
1997;31:763-767.
Park HS, Bae SM, Kyung HM, Sung JH. Micro-implant anchorage for
treatment of skeletal Class I bialveolar protrusion. J Clin Orthod.
2001;35:417-422.
Park HS, Kwon TG. Sliding mechanics with microscrew implant anchorage.
Angle Orthod. 2004;74:703-710.
Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Yamamato TT.
Factors associated with the stability of titanium screws placed in the
posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2003; 124: 373-378.
Molar bölgesinde herhangi bir hareket oluflmam›flt›r.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Resim 4: Tedavi sonras› a¤ız içi foto¤raflar
10.
Tart›flma: Bu vakada iskeletsel ankraj kullan›larak s›k›
ankraj kontrolü gerektiren ortodontik prosedürler herhangi
11.
bir ekstraoral kuvvete gerek kalmadan gerçeklefltiri-
12.
lebilmifltir. Hastada ankraj kayb› olmam›flt›r, tedavi
13.
amaçlar›na eriflilebilmifltir.
‹skeletsel ankraj, alveolar kemi¤e yerlefltirilen palatal
14.
implantlar7-11 ve mini vidalarla,12-14 zygomatik kemik ankraj›
15.
ile sa¤lanabilmektedir. Palatal implantlar sa¤lam mutlak
ankraj apareyi olmalar›na karfl›n ortodontik kuvvet
uygulanmadan önce osseointegrasyon için en az üç ay
50
Sistemik
Lupus Eritematozusta
Peridontal Yaklaflım
ÖZET
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE), kronik enflamatuvar
bir otoimmun bozukluktur. SLE deri, eklemler, böbrekler,
akci¤erler, sinir sistemi, plevra ve perikardiyum gibi seröz
membranlar ile mukoz membranlar› ve vücudun di¤er organlar›n›
etkileyebilir. Vücutta bu kadar genifl tutulum gösterebilen SLE'de
marjinal gingivitis, deskuamatif gingivitis ve eroziv mukozal
Literatür Derlemesi ve
lezyonlar ile a¤›z kurulu¤u ve dolay›s›yla çürük insidas›nda art›fl
Olgu Sunumu
görülebilir. SLE hastalar›n›n tedavisinde s›kl›kla kullan›lan
gibi a¤›z içi belirtiler ve temporomandibular eklem rahats›zl›klar›
kortikosteroidlerin konak cevab›n› zay›flatarak enfeksiyon riskini
ve dolay›s›yla baflka bir kronik enflamatuvar hastal›k olan
periodontitis geliflme olas›l›¤›n› da artt›rd›¤› bilinmektedir. Bu
derlemede bir SLE olgusu nedeniyle hastal›¤›n klinik özellikleri,
patogenezi, periodontal dokular ile etkileflimi, tedavi protokolleri
ve tedavi seanslar›nda dikkat edilmesi gereken hususlar
Dt. Tu¤çe Börekçi
anlat›lmaktad›r.
Marmara Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi
Anahtar kelimeler: Sistemik lupus eritematozus, kronik
Periodontoloji Anabilim Dal›
periodontitis
Doç. Dr. Leyla Kuru
G‹R‹fi
Lupus eritematozus (LE), ba¤ dokusunu ve deri,
Periodontoloji Anabilim Dal›
eklemler, böbrekler, akci¤erler, sinir sistemi gibi birçok
organ› tutan, etiyolojisi tam olarak bilinmeyen, kronik
Yrd. Doç. Dr. Filiz Pekiner
otoimmun enflamatuvar bir hastal›kt›r. 1 Dünyada bir
Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal›
milyondan fazla insan› etkileyen LE, yaklafl›k olarak 30
yafl civar›nda bafllar ve kad›nlarda erkeklerden 9-10 kat
daha fazla görülür. 2 Etkilenen kad›nlar›n %90'›n›n
do¤urganl›k yafl›nda olmas› dikkat çekicidir.2 Hastal›¤›n
fliddetine ve yay›l›m›na göre 3 farkl› klinik formda görülen
LE'nin en hafif formu olan diskoid LE yüz, kulaklar ve oral
mukozay›; orta fliddetteki formu olan subakut kutanöz LE
bafl, boyun, gövdenin üst k›sm› ve kollar›n d›fl yüzeyini
etkiler.3 Sistemik LE (SLE) ise hastal›¤›n en fliddetli formudur
ve organlar› özellikle böbrekleri tutar. Bu hastal›¤›n majör
semptomlar› artrit, artralji, kalp ve akci¤er tutulumu, anemi
ve kemik ili¤i depresyonu, vaskülit, yanak ve burun derisinde
görülen tipik kelebek fleklinde k›rm›z› alanlard›r. Yorgunluk,
Yaz›flma Adresi
atefl ve psikoz görülebilen di¤er belirtilerdir.3 Daha fliddetli
Doç. Dr. Leyla Kuru
vakalarda ise renal, nöropsikiyatrik, kardiyak, hematolojik,
Marmara Üniversitesi
mukokütanöz, kas-iskelet sistemi hastal›klar›ndan bir ya
Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›
da birkaç› bu hastal›¤a efllik edebilir.4-6 SLE'de görülen bu
Güzelbahçe Büyükçiftlik Sokak
sistemik hastal›klar›n prevalanslar› Tablo 1'de
No: 6 Niflantafl› / ‹STANBUL
Tel: 0212 231 91 20 / 503
görülmektedir. 4-6 Birçok SLE'li hastan›n difletinde
desquamative gingivitis ve marjinal gingivitis, oral
51
7tepe klinik 2009-2
gibi belirtileri olan Sjögren Sendromu da SLE'ye efllik
Tablo-1: SLE’de görülen hastal›k veya durumlar (4-6).
edebilmektedir.12 Gerek a¤r›l› a¤›z lezyonlar› ve a¤›z
Hastal›k ya da durum
kurulu¤u gerekse eklem problemleri nedeniyle bu hastalarda
Prevalans (%)
Renal hastal›k
5-22
Nöropsikiyatrik hastal›k
5-10
Kardiyak hastal›k
18-74
zay›f a¤›z hijyeni görülebilmekte, bu durum çürük
insidans›nda art›fl› da tetiklemektedir. SLE'deki oral ve
dental durumlar Tablo 2'de özetlenmektedir.7
LE'nin patogenezi tam olarak anlafl›lmam›flt›r, ancak
genetik, hormonal ve viral enfeksiyon, ultraviyole ›fl›¤› ve
(ateroskleroz, valvüler problemler)
Hematolojik hastal›k
ilaçlar gibi çevresel faktörler ile iliflkili oldu¤u
25-70
düflünülmektedir.13 LE'de ba¤›fl›kl›k sistemi de¤iflir, B
(anemi, lökopeni, trombositopeni)
Mukokütanöz hastal›k
lenfositlerinin hiperaktivitesi antikor sentezinin artmas›na
20-100
ve dermis epidermis s›n›r›nda bu otoantikorlar›n birikmesine
(oral-mukozal lezyonlar, a¤›z kurulu¤u,
yol açar.14 Bu de¤iflim bazal hücreler, bazal membran,
periodontal hastal›k, alopecia)
kollajen ve vasküler dokularda zararl› etkilere yol açarak,
Kas-iskelet sistemi hastal›¤›
fibroz, doku nekrozu ve vaskülite neden olur. Kanda nüklear
30-90
DNA, sitoplazmik ve yüzey antijenlerine karfl› da
(miyalji, artrit, TME bozukluklar›)
otoantikorlar tespit edilmifltir.15
mukozas›nda ise eroziv mukozal lezyonlar görülebilir.4,5,710
Bu oral lezyonlar s›kl›kla dudak kenarlar›, yanak
OLGU SUNUMU
mukozas› ve damakta görülür. Oral mukoza epitelinin
Bu vaka raporunda, Marmara Üniversitesi Diflhekimli¤i
incelmesi nedeniyle bu a¤›z içi lezyonlar, tipik olarak k›rm›z›,
Fakültesi kliniklerine difleti kanamas› flikayetiyle baflvuran,
atrofik alanlar›n çevresinde etraftan hafifçe yükselmifl, ince,
SLE teflhisi ile 9 y›ld›r sistemik kortikosteroid tedavisi gören
küçük beyaz çizgiler halinde görülen keratotik s›n›rlar
33 yafl›ndaki bayan hastan›n muayene bulgular› ile
kar›flt›r›labilir.11
periodontal tedavi ve takibi sunuldu. Hastam›z geçen
Bu hastalarda azalan immun cevaba ba¤l› olarak
y›llarda sistemik kortikosteroid tedavisini de¤iflken dozlarda
odontojenik ve di¤er bafl ve boyun enfeksiyonlar› da
(5-30 mg) kulland›¤›n› ifade etmekle beraber, son 6 ayl›k
görülebilir.7
SLE'daki eklem tutulumlar› temporomandibular
süre içinde Deltacortril (prednisolon, Pfizer, 5 mg, 1x1)
eklemi de etkileyerek bu eklemde artralji ve artrite sebep
kullanmaktayd›. A¤›z d›fl› muayenede normal yüz oranlar›
olabilmektedir. Ayn› zamanda keratokonjunktivit, generalize
ile hastan›n yüzünde yanaklar›n› ve burnunu içine alan,
hipohidroz, a¤›z kurulu¤u ve buna ba¤l› olarak a¤›z yanmas›
yer yer üzeri döküntülü, kelebek fleklinde k›rm›z› bir alan›n
fleklinde görülür
1,4,8,9
ve liken planus ile
varl›¤› (Resim 1), ellerinde ise artrit nedeniyle deformiteler
Tablo-2: SLE’da görülen oral ve dental durumlar (7).
(Resim 2 a,b) tespit edildi. A¤›z içi muayenede lokalize
birikintiler, supragingival ve subgingival difltafllar› ve bu
• Mukokutanöz lezyonlar
eklentilerle orant›l› difleti enflamasyonu ile spontan kanama
(desquamative gingivitis, marjinal gingivitis, eroziv
odaklar› görüldü (Resim 3). Difleti ve a¤›z mukozas›nda
mukozal lezyonlar)
SLE ile iliflkilendirilen herhangi bir lezyon tespit edilmedi.
• Azalm›fl immun yan›ta ba¤l› odontojenik, bafl ve boyun
Radyografik incelemede yayg›n horizontal ve lokal vertikal
bölgesi enfeksiyonlar›
kemik kayb› izlendi (Resim 4) ve bu bulgular eflli¤inde
• TME bozukluklar›
hastaya kronik periodontitis (KP) teflhisi kondu. Hastan›n
(Artralji, artritis)
sistemik durumu nedeniyle doktoru ile yap›lan konsultasyon
sonucu herhangi bir profilaktik antibiyotik uygulamas›na
• Sjögren Sendromu
ve kortikosteroid doz ayarlamas›na gerek görülmedi.
(keratokonjunktivit sicca, a¤›z kurulu¤u, generalize
Bafllang›ç periodontal tedavi kapsam›nda difl f›rças› ve
hipohidroz)
ara yüz f›rças› kullan›m›n› içeren a¤›z hijyeni e¤itimi verilerek
• A¤r›l› oral lezyonlar nedeniyle yetersiz a¤›z hijyeni
difl ve kök yüzeyi temizli¤iyle kök yüzeyi düzlefltirmesi
52
Sistemik Lupus Eritematozusta Peridontal Yaklaflım: Literatür Derlemesi ve Olgu Sunumu
Resim 3: Bafllang›ç tedavisinden önce plak birikimi, subgingival difl tafllar›,
spontan kanama odaklar› ve difleti enflamasyonu
Resim 4: Genel horizontal ve lokal vertikal kemik kayb›n› gösteren panoramik radyografi
Resim 1: SLE’li hastan›n yüzünün görüntüsü
Resim 5: Bafllang›ç tedavisinden sonra plak birikiminin azald›¤›, spontan
kanama odaklar› ile difleti enflamasyonunun ortadan kalkt›¤› görülmektedir.
ifllemlerini içeren mekanik tedavi uyguland›. Hastan›n
Resim 2a: SLE’li hastan›n ellerinin görüntüsü
sabah saatlerindeki fliddetli eklem a¤r›lar› nedeniyle tedavi
seanslar›n›n ö¤le saatlerinde olmas›na dikkat edildi ve
SLE'nin alevlenme dönemlerinde ellerini kullanamamas›
sebebiyle elektrikli difl f›rças› önerildi. Bafllang›ç periodontal
tedavi sonras›nda plak skoru %70'ten %12'ye, sondalamada
kanama %70.6'dan %23.3'e ve sondalanabilir cep derinli¤i
4.45 mm'den 3.12 mm'ye azald› (Tablo 3). Klinik
parametrelerdeki olumlu geliflmeye paralel olarak plak
birikiminin azald›¤›, spontan kanama odaklar› ile difleti
enflamasyonunun ortadan kalkt›¤› görüldü (Resim 5) ve
hasta idame tedaviye al›nd›.
Resim 2b: SLE’li hastan›n ellerinin görüntüsü
53
7tepe klinik 2009-2
herhangi bir oral mukoza lezyonuna rastlanmad›.
Tablo-3: Periodontal klinik ölçümler
SLE ile periodontal dokular aras›ndaki iliflki henüz
netlik kazanmam›flt›r. SLE'li hastalar›n difletinde marjinal
Bafllang›ç
Bafllang›ç
tedavisi
tedavisi
öncesi
sonras›
Plak skoru
%70.0
%12.0
%58.0
Sondalamada
%70.6
%23.3
%47.3
Parametre
gingivitis, deskuamatif gingivitis ve ANUG varl›¤› rapor
Azalma
edilmifltir.16 Yap›lan baz› çal›flmalarda SLE'li hastalar›n
%50-70'inde periodontitis saptand›¤›,22-24 periodontal
hastal›k riskinin immunglobulin G için gelifltirilmifl olan
lökosit Fc reseptörü genotipi23 ve polimorf nüveli lökosit
kanama
enzimlerine karfl› otoantikor24 ile iliflkili oldu¤u bildirilmifltir.
Sondalanabilir
4.5 (±1.2)
3.1 (±1.1)
Ancak SLE ile periodontal hastal›k aras›nda herhangi bir
1.3 (±0.9)
iliflki olmad›¤›n› belirten çal›flmalar da mevcuttur.17,25,26
Cep derinli¤i (mm)
Hastam›zda zay›f oral hijyen nedeniyle mikrobiyal dental
pla¤a ba¤l› olarak geliflen bir klinik tablo gözlendi ve bu
TARTIfiMA
durum do¤rudan SLE ile iliflkilendirilmedi. Ancak kullan›lan
SLE, iyi huylu bir hastal›k ile ani organ tutulumu gösterip
kortikosteroidin konak cevab›n› zay›flatarak enfeksiyon
h›zl› ilerleyen ve ölümle sonuçlanabilen bir hastal›k aras›nda
riskini artt›rmas› ve ellerde SLE'ye ba¤l› a¤r› ve deformasyon
de¤iflken bir klinik tablo olarak karfl›m›za ç›kabilmektedir.
dolay›s›yla oral hijyen sa¤lamadaki güçlük nedeniyle
Birçok hastada belirli aral›klarla hastal›¤›n yat›flma ve
periodontal durum üzerine dolayl› etkisi oldu¤u düflünüldü.
ancak yüksek doz steroid kullan›m› ile kontrol alt›na
Periodontal tedavi kapsam›nda detayl› a¤›z hijyeni e¤itimi
Çoklu
verilerek ilk önce manuel difl f›rças› önerildi. Ancak hastan›n
organ tutulumunun yan›nda SLE ile iliflkili birçok oral lezyon
ellerindeki a¤r› ve deformasyon manuel difl f›rças› ile yeterli
bildirilmifltir.10,16-18
a¤›z hijyenini sa¤lamas›na engel oldu. Dolay›s›yla hastaya
al›nabilen alevlenme dönemleri
bulunmaktad›r.10
SLE'li hastalarda oral lezyonlar›n görülme s›kl›¤› %945 aras›nda
de¤iflmektedir.17,19,20
kullan›m rahatl›¤› sa¤lamas› için elektrikli difl f›rças› önerildi
Klinik aç›dan en fazla
ve hastan›n bu f›rçay› rahatl›kla kulland›¤› görüldü.
tutulum görülen bölgelerin s›ras›yla yanak mukozas›,
damak, alt dudak ve dil oldu¤u
SLE'nin alevlenme dönemlerinde hastan›n tedaviye
Oral
devam›nda ve motivasyonunda zorluklar yafland›. Bunlara
lezyonlar keratotik plaklardan büllöz lezyonlara kadar farkl›
ba¤l› olarak tedavi seans say›s› artt›r›ld›. Yap›lan mekanik
klinik görünümlerde veya klasik olarak tarif edildi¤i gibi
tedavi sonucu plak skorunda %58, sondalamada kanamada
merkezinde eritemli atrofik bir alan ve bunu çevreleyen
%47.3 ve sondalanabilir cep derinli¤inde 1.23 mm azalma
›fl›nsal tarzda ince beyaz çizgiler fleklinde olabilmektedir.1,17
tespit edildi. Klinik parametrelerdeki bu olumlu geliflmeye
Bunlarla beraber tükürük bezleri bozukluklar›, a¤›z kurulu¤u,
paralel olarak spontan kanama odaklar› ile difleti
a¤›z yanmas›, temporomandibular eklemde problemler,
enflamasyonunun ortadan kalkt›¤› görüldü ve hasta idame
hatta k›ll› lökoplaki rapor
belirtilmifltir.11,17
edilmifltir.18
Oral mukozadaki
tedaviye al›nd›.
lezyonlar bir yandan tükürük bezlerinin disfonksiyonu ile
iliflkilendirilirken,4
SLE'nin sebep oldu¤u oral mukoza de¤ifliklikleri bu
di¤er yandan bu lezyonlar›n vaskülitis
hastal›¤›n bafllang›ç belirtileri olarak karfl›m›za
sürülmüfltür.1
ç›kabildi¤inden diflhekimleri SLE'ye ba¤l› oral lezyonlar›n
SLE nedeniyle geliflen a¤›z kurulu¤u, difl çürükleri miktar›
ve bunlara ba¤l› geliflen flikayetlerin bilincinde olmal› ve
ve immunosupresif ilaçlar›n uzun süreli kullan›m›yla beraber
teflhis için hastalar›n› hekime yönlendirebilmelidirler. SLE
olmaktad›r.1
tan›s› konmufl hastalar›n tedavisinde, oral ülserasyonlar
Temporomandibular eklem problemleri ise ba¤ dokusunun
için topikal ve/veya lezyon içerisine kortikosteroidler
kollajen yap›s›ndaki de¤iflikli¤e ba¤l› olarak intra-artiküler
uygulanabilir.27 Tükürük azl›¤›na ba¤l› a¤›z kurulu¤u, çürük
vaskülit nedeniyle görülmektedir. Bu de¤ifliklik
riski ve oral hijyen sa¤lamadaki güçlükler dental tedavi
temporomandibular eklemi etkileyecek olan sinovit, eklem
plan›n›n oluflturulmas›nda göz önünde bulundurulmal›d›r.
adezyonu ve eklem mekani¤inde de¤iflikli¤e sebep
SLE'li hastalara uygulanacak dental ve periodontal ifllemlere
olmaktad›r.21 Hastam›zda SLE nedeniyle geliflmifl olan
ba¤l› oluflabilecek bakteriyemi nedeniyle endokardit ve
ve incelmifl epitel nedeniyle olufltu¤u ileri
mantar enfeksiyonlar›nda art›fla da neden
54
Sistemik Lupus Eritematozusta Peridontal Yaklaflım: Literatür Derlemesi ve Olgu Sunumu
endartirit riski söz konusudur. Bu nedenle SLE'li hastalara
21. Esdaile JM, Danoff D, Rosenthal L ve ark. Deforming arthritis in systemic
lupus erythematosus. Ann Rheumatol Dis 1981, 40:124-6.
22. Fernandes EG, Savioli C, Siqueira JT ve ark. Oral health and masticatory
system in juvenile systemic lupus erythematosus. Lupus 2007, 16:713-9.
23. Kobayashi T, Ito S, Yamamoto K ve ark. Risk of periodontitis in systemic
lupus erythematosus is associated with Fc_ receptor polymorphisms. J
Periodontol 2003, 74:378-84.
24. Novo E, Garcia-MacGregor E, Viera N ve ark. Periodontitis and antineutrophil cytoplasmic antibodies in systemic lupus erythematosus and
rheumatoid arthritis: A comparative study. J Periodontol 1999, 70:185-8.
25. Meyer U, Kleinheinz J, Handschel J ve ark. Oral findings in three different
groups of immunocompromised patients. J Oral Pathol Med 2000, 29:153-8.
26. Mutlu S, Richards A, Maddison P ve ark. Gingival and periodontal health
in systemic lupus erythematosus. Community Dent Oral Epidemiol 1993,
21:158-61.
27. Brown RS, Flaitz CM, Hays Cl ve ark. The diagnosis and treatment of
discoid lupus erythematosus with oral oral manifestations only: a case
report. Compend Contin Educ Dent 1995, 15:724-34.
tedavi uygulamadan önce diflhekimi hastan›n doktoruyla
konsultasyon yapmal› ve gerekli önlemler alarak tedaviye
bafllamal›d›r. Tedavi plan› kapsam›nda oral hijyenin önemi
vurgulanmal›, temporomandibular eklemde a¤r› ve/veya
disfonksiyon mevcut ise standart panoramik radyografiler
istenmeli ve fliddetli vakalarda ekleme gelen yükü azaltmak
amac›yla profilaktik olarak okluzal splint kullan›mlar›
sa¤lanmal›d›r. Tedavi seanslar› k›sa tutulmal› ve hasta
oral mukoza lezyonlar› aç›s›ndan s›k aral›klarla takip
edilmelidir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
Rossi SS, Glick M. Lupus erythematosus: considerations for dentistry. J
Am Dent Assoc 1998, 129:330-9.
Schur PH. Systemic lupus erythematosus: 20th ed., Textbook of Medicine,
CECIL, 1996, pp. 1475-82.
Von Feldt JM. Systemic lupus erythematosus. Recognizing its various
presentations. Postgrad Med 1995,97:79,83,86.
Rhodus NL, Johnson DK. The prevalance of oral manifestations of systemic
lupus erythematosus. Quintessence Int 1990, 21:461-5.
Petri M. Clinical features of systemic lupus erythematosus. Curr Opin
Rheumatol 1995, 7:395-401.
Boumpas DT, Austin HA. Systemic lupus erythematosus: emerging conceptsPart 1: renal, neuropsychiatric, cardiovascular, pulmonary, and hematologic
disease. Ann Intern Med 1995, 122:940-50.
Albilia JB, Clokie CML, Sandor GKB. Systemic lupus erythematosus: a
review for dentists. J Can Dent Assoc 2007, 73:823-8.
Muñoz-Corcuera M, Esparza-Gómez G. Oral ulcers: clinical aspects. A
tool for dermatologists. Part II. Chronic ulcers. Clin Exp Dermatol
2009;34:456-61.
Ramakrishna Y, Reddy JS. Systemic lupus erythematosus presenting with
oral mucosal lesions- a case report. J Clin Pediatr Dent 2009, 33:255-8.
Estes D, Christian CL. The natural history of systemic lupus erythematosus
by prospective analysis. Medicine (Baltimore) 1971, 50:85-95.
Karjalainen TK, Tomich CE. A histopathologic study of oral mucosal lupus
erythematosus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989, 67:547-54.
Minozzi F, Galli M. Stomatological approach Sjögren's syndrome: diagnosis,
managemernt, and therapeutical timing. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2009,
13:201-16.
Peacock DJ, Cooper C. Epidemiology of the rheumatic diseases. Curr
Opin Rheumatol 1995, 7:82-6.
Golbus J, Salata M, Greenwood J ve ark. Increased immunoglobulin
response to _-interferon by lymphocytes from patients with systemic lupus
erythematosus. Clin Immunol Immunopathol 1988, 46:129-40.
Naparstek Y, Plotz PH. The role of autoantibodies in autoimmune disease.
Ann Rev Immunol 1993, 11:79-104.
Jaworski CP, Koudelka BM, Roth NA ve ark. Acute necrotizing ulcerative
gingivitis in a case of systemic lupus erythematosus. J Oral Maxillofac
Surg 1985, 43:43-6.
Lourenço SV, Sotto MN, Viela MAC ve ark. Lupus erythematosus: clinical
and histopathological study of oral manifestations and immuno-histochemical
profile of epithelial maturation. J Cutan Pathol 2006, 33:657-62.
Miranda C, Lozada-Nur F. Oral hairy leukoplakia in an HIV-negative patient
with systemic lupus erythematosus. Compend Educ Dent 1996, 17:408-12.
Burge SM, Frith PA, Juniper RP ve ark. Mucosal involvement in systemic
and chronic cutaneous lupus erythematosus. Br J Dermatol 1989, 121:
727-41.
Schiodt M. Oral discoid lupus erythematosus III. A histopathologic study
of sixty-six patients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984, 57: 281-93.
55
Komplike Kuron
K›r›¤›n›n Diflin
Orjinal Parças›n›n
Yap›flt›r›lmas› ile
Restorasyonu
ÖZET
Anterior difllerde travma sonucu meydana gelen komplike
kuron k›r›klar›n›n restorasyonunda amaç diflin a¤›z içerisindeki
devaml›l›¤›n› sa¤layarak hastan›n kaybolan fonksiyon, fonasyon
ve esteti¤inin h›zl› bir flekilde geri kazand›r›lmas›d›r. Son y›llarda
yap›lan çal›flmalar, diflin orjinal parças›n›n yap›flt›r›lmas› ile
gerçeklefltirilen tedavi yaklafl›m›n›n, h›zl›, estetik ve periodontal
sa¤l›k aç›s›ndan da ideal sonuçlar sa¤lad›¤›n› göstermifltir.
Bu olgu sunumunda, travma sonucu maksiller sa¤ santral
diflte meydana gelen ve bütün kuronu içine alan komplike kuron
k›r›¤›n›n, adeziv sistem, kompozit ve diflin kendi orjinal parças›
kullan›larak restore edilmesi ve 1 y›ll›k klinik takibi anlat›lmak-
1 Y›ll›k Olgu Takibi
tad›r.
Anahtar Kelimeler: Travma, kuron k›r›¤›, diflin orjinal
parças›n›n yap›flt›r›lmas›, adeziv sistem.
Msc Dt. Kumru Çöteli
G‹R‹fi
Difl hekimleri günlük çal›flmalar›nda s›kl›kla anterior
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›
difllerde travma sonucu oluflan kuron k›r›klar› ile
Doktora Ö¤rencisi
karfl›laflmaktad›r. Çocuklarda meydana gelen travmalar›n
nedenleri; paten ve kayak gibi sportif aktiviteler ve bisikletten
Doç. Dr. Esra Can Say
düflme iken, yetiflkinlerde genellikle otomobil kazalar›,
sportif aktiviteler, kavgalar, oklüzal fonksiyon ve fonksiyon
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim
sonras› oluflan streslerdir1. Sürekli difllerde meydana gelen
Dal› Ö¤retim Üyesi
travmatik yaralanmalar›n % 92'si kuron k›r›¤› ile
sonuçlanmaktad›r2. Maksiller santraller travmadan en s›k
etkilenen difllerdir ve özellikle overjet miktar›n›n 4 mm'yi
geçti¤i durumlarda travma riski artmaktad›r3.
Travma sonucu meydana gelen kuron k›r›klar›; mine,
mine-dentin (komplike olmayan) ve mine-dentin-pulpay›
içeren k›r›klar (komplike) olarak s›n›fland›r›l›r. Sürekli
difllerde mine ve dentini kapsayan kuron k›r›klar›, pulpay›
da içeren kuron k›r›klar›na oranla daha fazla meydana
gelmektedir3.
Travmatik yaralanmalarda uygulanacak olan tedavinin
flekli, travma sonras› geçen süreye, difllerde meydana
gelen mobilitenin derecesine, k›r›k bölgesine, kök gelifliminin
durumuna ve hastan›n yafl›na göre de¤iflmektedir 4 .
Komplike olmayan kuron k›r›klar›n›n prognozu öncelikle
periodontal ligamentin yaralanma durumuna ve dentinin
Yaz›flma Adresi
d›fl ortama maruz kalan yüzey miktar›na ba¤l›d›r5. Komplike
Doç. Dr. Esra Can Say
kuron k›r›klar›nda ise; direkt kuafaj, amputasyon (parsiyel
veya servikal) ve kanal tedavisi endikasyona göre
Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›
uygulanabilecek tedavi flekilleridir6,7. Hangi tedavinin
Ba¤dat Cad. No: 238
uygulanaca¤›na karar verilirken pulpa ekspozunun
Göztepe ‹stanbul.
Tel: 0216 363 60 44
büyüklü¤ü, travma sonras› geçen süre, diflin geliflim evresi
Fax: 216 363 62 11
ve restore edilebilirli¤i ile yap›lan klinik ve radyografik
56
Komplike Kuron K›r›¤›n›n Diflin Orjinal Parças›n›n Yap›flt›r›lmas› ile Restorasyonu: 1 Y›ll›k Vaka Takibi
muayene sonucu elde edilen bulgular önemlidir8,9,10,11.
komplike kuron k›r›¤›n›n, adeziv sistem, kompozit ve diflin
Travmatik yaralanmalarda, özellikle genç daimi difllerde
kendi orjinal parças› kullan›larak restore edilmesi ve 1 y›ll›k
klinik takibi anlat›lmaktad›r.
tedavi seçene¤i belirlenirken diflin vitalitesinin korunmas›
öncelikli olarak
amaçlanmaktad›r6,12.
Kök matürasyonu
tamamlanmam›fl difllerde vitalitenin korunmas›yla, kök
OLGU SUNUMU
ucunun fizyolojik olarak kapanmas›, kök dentininin yeterli
50 yafl›nda, sistemik flikayeti olmayan erkek hasta
kal›nl›¤a ulaflmas› ve diflin ideal kuron/kök oran›na sahip
düflme sonucu maksiller sa¤ santral diflinin k›r›ld›¤› flikayeti
olmas› sa¤lan›r6,7. Ancak kök ucunun kapanmas›n›n, diflin
ile Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Difl
matürasyonunun tamamland›¤›n›n göstergesi olmad›¤›
Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›'na baflvurdu. Hastan›n
unutulmamal›d›r. Özellikle genç yafllarda kök ucunun
yap›lan a¤›z içi ve radyografik muayenelerinde maksiller
kapanmas›ndan sonra da devam eden sekonder dentin
sa¤ santral diflin bütün kuronunu içine alan komplike kuron
yap›m›yla difller fiziksel olarak daha sonra oluflabilecek
k›r›¤› saptand› (Resim 1,2,3). Alveol kemi¤inde ve kökte
travmalara karfl› dirençli hale gelir. Bu nedenle kök ucu
herhangi bir k›r›k, yumuflak dokuda ezilme, s›yr›lma tespit
kapanm›fl olsa da genç sürekli difllerde pulpan›n vitalitesinin
edilmedi ve ilgili diflte önceden yap›lm›fl kanal tedavisi
korunmas›
önemlidir6.
belirlendi. Hastan›n kuru peçete içerisinde getirdi¤i k›r›k
Genç sürekli difllerin küçük pulpa ekspozlar›nda,
travmadan sonra geçen süre bir iki saat ile s›n›rl› ise
önerilen tedavi direkt kuafajd›r6,13. Ancak ekspoz alan›
büyükse ya da travmadan sonra geçen süre 24 saatten
fazla ise tedavi olarak amputasyon tercih edilmelidir6,7,14.
Komplike kuron k›r›klar›nda servikal amputasyona alternatif
olarak parsiyel amputasyonun (Cvek Amputasyonu) tercih
edilmesi gerekti¤i bildirilmifltir10,11,13,15. Bu tedavi yönteminde,
hücreden zengin kuronal pulpa dokusu korundu¤undan
kuronal dentin ile pulpa aras›ndaki fiziksel ba¤ da korunur.
Servikal amputasyon yönteminde ise kuronal pulpan›n
uzaklaflt›r›lmas›na ba¤l› olarak kuronal pulpa ile dentin
Resim 1: Komplike kuron k›r›¤› gösteren maksiller sa¤ santralin a¤›z içi görüntüsü.
aras›ndaki fiziksel ba¤ kaybedilir ve bunun sonucunda da
servikal k›r›k riski artabilir16.
Eriflkin bireylerdeki pulpa ekspozlar›nda genellikle
kanal tedavisi endikedir. Bununla beraber, hekime hemen
ulaflan vakalarda pulpa kuafaj› veya parsiyel amputasyon
da tercih edilebilir17.
Mine-dentin ve mine-dentin-pulpay› kapsayan kuron
k›r›klar›n›n nihai restorasyonu için genellikle kompozit veya
protetik restorasyonlar aras›nda karar verilir, ancak bu
vakalarda ilk tercih daima diflin orijinal k›r›k parças›n›n
Resim 2: K›r›k parçan›n vestibül görüntüsü.
yap›flt›r›lmas›ndan yana kullan›lmal›d›r18,19. Son y›llarda,
adeziv diflhekimli¤inde meydana gelen geliflmeler ile, kuron
k›r›klar›n›n difllerin orjinal parçalar›n›n yap›flt›r›lmas› ile
tedavi edilmesi yönteminin güncelli¤i artm›flt›r. Bu amaçla
yap›lan son çal›flmalarda, sadece adeziv sistemlerin
kullan›lmas›20,21 ve adeziv sistemlerle beraber kompozit
rezinlerin kullan›lmas›n›n22,23,24,25,26 diflin bütünlü¤ünün
korunmas›, fonksiyon ve esteti¤in sa¤lanmas› aç›s›ndan
ideal sonuçlar verebilece¤i bildirilmifltir21,27,28,29.
Bu olgu sunumunda, travma sonucu maksiller sa¤
santral diflte meydana gelen ve bütün kuronu içine alan
Resim 3: K›r›k parçan›n palatinal görüntüsü.
57
7tepe klinik 2009-2
parçan›n diflin a¤›zda kalan k›sm›na tam olarak uydu¤u
parça ve k›r›k diflin a¤›zda kalan k›sm› düflük devirli
ve her iki parça aras›nda da herhangi bir difl sert dokusu
mikromotor, detertraj pat› ve cila f›rças› kullan›larak
kayb› olmad›¤› saptand› (Resim 4,5). Bu nedenle k›r›k
temizlendi. Daha sonra, k›r›k difl parças›n›n ve diflin a¤›zda
diflin kendi orjinal parças›n›n kullan›larak restore edilmesine
kalan k›sm›n›n mine kenarlar›na bizotaj yap›ld› ve 30 saniye
karar verildi.
%38'lik fosforik asit (Etch-Rite; Pulpdent) uyguland› ve 30
Restorasyondan önce izolasyon amac›yla hastan›n
saniye hava-su spreyi ile y›kand›. Hem k›r›k difl parças›,
a¤z›na dudak yanak ekartörü tak›ld› (Optragate; Ivoclar
hem de diflin a¤›zda kalan k›sm›n›n dentin yüzeylerine 30
Vivadent). Kanal tedavisi tekrarlanmad›, diflin a¤›zda kalan
saniye self-etching primer (Adhese, Ivoclar Vivadent)
parças›ndaki kanal dolgu maddesi difleti seviyesinin alt›na
(Resim 7,9) uyguland› ve belirtilen sürenin sonunda hava
kadar indirildi (Resim 6) ve k›r›k difl parças›n›n pulpa
spreyi ile kurutuldu. Daha sonra, her iki difl parças›n›n
odas›ndaki eski restorasyonu söküldü (Resim 7). K›r›k
mine ve dentin yüzeylerine adeziv (Adhese, Ivoclar
Vivadent) sürüldü (Resim 8,10) ve 20 saniye polimerize
Resim 7: K›r›k parçaya self-etching
primer uygulanmas›.
Resim 8: K›r›k parçaya adeziv
uygulanmas›.
Resim 4: K›r›k parçan›n a¤›zda kalan difl parças›na uyumunun kontrolü (vestibülden).
Resim 5: K›r›k parçan›n a¤›zda kalan difl parças›na uyumunun kontrolü (palatinalden).
Resim 9: K›r›k diflin a¤›zda kalan parças›na self-etching primer uygulanmas›.
Resim 6: K›r›k diflin a¤›zda kalan parças›ndaki kanal dolgu maddesinin difleti
seviyesinin alt›na kadar indirilmesi.
Resim 10: K›r›k diflin a¤›zda kalan parças›na adeziv uygulanmas›.
58
edildi (PolyLUX II, KaVo). K›r›k parça (Resim 11) ve k›r›k
edilmeden k›r›k parçan›n difle uyumu sa¤land› (Resim 13).
diflin a¤›zda kalan k›sm›n›n içerisine (Resim 12) kompozit
Fazla kompozit temizlendikten sonra, diflin vestibül ve
rezin (Filtek Z250, 3M ESPE) uyguland› ve polimerize
palatinal yüzlerinden 30'ar saniye ›fl›k uygulanarak
yap›flt›rmada kullan›lan kompozitin polimerizasyonu
gerçeklefltirildi. Artikülasyon ka¤›d› ile yükseklik kontrolü
yap›ld›ktan sonra, bitirme ve polisaj ifllemleri alev uçlu
elmas frez ve elmas partiküllü lastik uçlarla (PoGo,
Dentsply/Caulk) yap›ld› (Resim 14,15). Hasta, yap›flt›r›lan
parçan›n yeniden k›r›lma olas›l›¤›na ve afl›r› ›s›rma
kuvvetlerine karfl› dikkatli olmas› konusunda uyar›ld›.
Hastan›n 1. y›l klinik (Resim 16,17) ve radyografik
(Resim 18) takibinde diflin semptomsuz oldu¤u,
restorasyonun gerek retansiyon gerekse mikros›z›nt›
aç›s›ndan baflar›l› oldu¤u saptand›.
Resim 11: K›r›k parçan›n içine kompozit uygulanmas›.
Resim 12: K›r›k diflin a¤›zda kalan parças›na kompozit uygulanmas›.
Resim 15: Komplike kuron k›r›¤› gösteren maksiller sa¤ santral diflin orjinal k›r›k
parças›n›n yap›flt›r›lmas› ile restorasyonunun a¤›z içi görüntüsü (palatinalden)
Resim 13: K›r›k parçan›n yap›flt›r›lmas›.
Resim 16: Restorasyonun 1. y›l a¤›z içi görüntüsü (vestibülden).
Resim 14: Komplike kuron k›r›¤› gösteren maksiller sa¤ santral diflin orjinal k›r›k
parças›n›n yap›flt›r›lmas› ile restorasyonunun a¤›z içi görüntüsü (vestibülden).
Resim 17: Restorasyonun 1. y›l a¤›z içi görüntüsü (palatinalden).
59
7tepe klinik 2009-2
TARTIfiMA
çepeçevre bizotaj uygulanmas› bu yöntemlerden bir
Restoratif diflhekimli¤inin temel hedefi, anatomik yap›n›n
tanesidir32,33. Yap›lan bu bizotaj›n, k›r›k mine prizmalar›n›n
korunarak fonksiyonel ve estetik aç›dan difl bütünlü¤ünün
uzaklaflt›r›lmas›n› sa¤lad›¤› ve yüzeyel minenin kald›r›lmas›
uzun süreli sa¤lanmas›d›r. Güncel adeziv sistemler ve
sonucunda, kompozit-mine birleflim hatt›n›n s›f›rlanmas›
kompozit rezinlerdeki geliflmeler, kuron k›r›klar›n›n diflin
ile ideal bir bitirme hatt›n›n oluflturulmas› gibi avantajlar›
orjinal parças›yla restore edilmesinin baflar›s›n› artt›rm›flt›r.
oldu¤u bildirilmifltir32,33. Ancak bizotaj›n restorasyonun
Günümüzde bu tedavi yaklafl›m› geçmifl y›llardaki gibi
retansiyonunu artt›rmada herhangi bir avantaj sa¤lamad›¤›
geçici veya k›sa süreli bir restorasyon olarak de¤il, prognozu
da belirtilmektedir34. Sunulan bu olguda, hem diflin a¤›zda
iyi ve sürekli bir restorasyon tekni¤i olarak
kalan parças›n›n, hem de k›r›k difl parças›n›n mine
düflünülmektedir29.
kenarlar›na bizotaj yap›lm›fl, bu flekilde iki parçan›n birbirine
Hatta bu yöntemle tedavi edilen baz›
vakalar›n ortodontik tedavilerde bile baflar› ile
kullan›labilece¤ini ifade eden çal›flmalar
entegrasyonu artt›r›lmaya çal›fl›lm›flt›r.
bulunmaktad›r30.
Güncel adeziv sistemler, difl sert dokular›na kuvvetli
Kuron k›r›klar›n›n diflin orjinal parças›yla restore
bir flekilde ba¤lan›r ve a¤›z içerisinde uzun dönem baflar›
edilmesinin kompozit ve protetik restorasyonlar ile
gösterir. Bu nedenle, kuronal restorasyonun retansiyonunu
k›yasland›¤›nda renk, morfoloji, insizal kenar›n
artt›rmak için kök kanal›na post yerlefltirilmesi her zaman
transparanl›¤›, komflu difllerle ayn› afl›nma derecesi, hasta
gerekli de¤ildir35. Endodontik tedavi görmüfl difllerin adeziv
memnuniyetinin daha fazla olmas› ve maliyetinin daha
restorasyonlarla güçlendirilebilece¤i iddia edilmifl, post
düflük olmas› gibi avantajlar›
vard›r21,22.
Bu avantajlar›n
preparasyonunun diflte belirgin bir direnç azalmas› meydana
gerek komplike olmayan, gerekse komplike kuron k›r›klar›n›n
getirdi¤i belirtilmifltir36. Bununla beraber, k›r›k hatt›n›n
restorasyonu için geçerli oldu¤u bildirilmifltir22,23. Ancak
kuronun 2/3 veya daha fazlas›n› kapsad›¤› durumlarda
subgingival bölgeye ulaflan ve biolojik derinli¤i aflan
diflin orjinal parças› ile birlikte post sistemlerinin kullan›lmas›
k›r›klarda prognozun iyi olamayabilece¤i de belirtil-
da önerilen tekniklerdendir1. Son y›llarda, kuronun büyük
mektedir31.
k›sm›n› içine alan k›r›klarda orjinal parçan›n
K›r›k difl parçalar›n›n yap›flt›r›lmas›nda pek çok farkl›
yap›flt›r›lmas›nda fiber a¤lar›n kullan›lmas› ve bu flekilde
teknik uygulanm›flt›r. K›r›k difl parças›n›n mine kenarlar›na
restorasyonun direncinin artt›r›lmas› da önerilmektedir37.
Bu olguda, önceden uygulanan kanal tedavisi baflar›l›
oldu¤u için, kanal tedavisi tekrarlanmam›fl, diflin a¤›zda
kalan parças›nda kanal dolgu maddesi difleti seviyesinin
alt›na kadar indirilmifl ve k›r›k parçan›n pulpa odas›ndaki
eski restorasyonu sökülmüfltür. Bu flekilde elde edilen
mekanik retansiyon alan›na uygulanan kompozit rezinin
k›r›k parçan›n retansiyonu için yeterli oldu¤u
düflünüldü¤ünden ve k›r›k parçan›n a¤›zda kalan difle
uyumu çok iyi oldu¤undan herhangi bir post veya fiber
uygulamas› tercih edilmemifltir. Ancak k›r›k parçan›n
yap›flt›r›lmas›ndan ve difllerin tekrar rehidrate olmas›ndan
sonra, k›r›k diflin renginin kanal tedavisinden dolay› di¤er
difllerden daha koyu oldu¤u saptanm›flt›r (Resim 14).
Hastan›n k›r›k parçay› kuru flekilde getirmesi, mine ve
dentinde dehidratasyona neden olarak k›r›k parçan›n daha
aç›k renk görünmesine neden olabilmektedir. Genellikle
yap›flt›r›lan parçalar buradaki vakan›n aksine di¤er difllerden
daha opak ve aç›k renkli görülebilmektedir 1,21,22 . Bu
durumda di¤er difllere veya ilgili difle eksternal beyazlatma
tekniklerinden biri uygulanarak esteti¤in artt›r›lmas›
mümkündür.
Sonuç olarak, komplike kuron k›r›klar›n›n diflin orjinal
parças›n›n kullan›larak restore edilmesi, restorasyon için
Resim 18: Restorasyonun 1. y›l radyografik görüntüsü.
60
difl sert dokular›ndan daha fazla kayba neden olmamas›
20. Kanca J. Replacement of a fractured incisor fragment over pulpal exposure:
A long-term case report. Quintessence Int 1996, 27: 829-832.
21. Baratieri LN, Monteiro S Jr, Andrada MA, de Melo Filho JC. Reattachment
of a tooth fragment with a 'new' adhesive system: A case report.
Quintessence Int 1994, 25: 91-96.
22. Baratieri LN, Monteiro S Jr, Andrada MAC. Tooth fracture reattachment.
Case reports. Quintessence Int 1990, 21: 261-270.
23. Baratieri LN, Monteiro S Jr, Cardoso AC, de Melo Filho JC. Coronal fracture
with invasion of the biological width: A case report. Quintessence Int1993,
24: 85-91.
24. Yan›ko¤lu FC, Noyan U. Three-year follow-up of a reattached incisor. H
U Dis Hek Fak Der 2000, 24(3): 85-89.
25. Filho NRG, Machion L, Teixeira BF, Pimenta LAF, Sallum EA. Reattachment
of an autogenous tooth fragment in a fracture with biologic width violation:
A case report. Quintessence Int 2002, 33: 181-184.
26. Can Say E, Altundal H, Kaptan F. Reattachment of a fractured maxillary
tooth: A case report. Quintessence Int 2004, 35: 601-604.
27. Hürmüzlü F. Travma sonucu k›r›lan üst santral difllerde orijinal difl parças›n›n
yeni adesiv sistem ile yap›flt›r›lmas›. Cumhuriyet Üni Diflhek Fak Derg
2002, 5(2): 89-91.
28. Baratieri LN, Monteiro SJr, Andrada MAC. The sandwich technique as a
base for reattachment of dental fragments. Quint Int 1991, 22: 81-85.
29. Elaine A. Vilela Maia, Luiz Narciso Baratieri, Msura Amaral Caldeira de
Andrada, et al. Tooth fragment rea lachment: Fundamentals of the technique
and two case raports Quint Int 2003, 34: 99-107.
30. Simonsen RJ. Restoration of a fractured centrai ne sor using original tooth
fragment. J Am Dent Assoc 1992, 105: 646-648.
31. Ramjford SP. Periodontal considerations of operative dentistry. Oper Dent
1988, 13: 144-159.
32. Jordon RE, Suzuki M, Gwinnetth AJ, Hunter JK. Restoration of fractured
and hypoplastic incisors by the acid-etch resin technique. A three-year
report. JADA 1997, 95: 795-803.
33. Simonsen RJ. Traumatic fracture restoration an alternative use of acidetch technique. Quintessence Int 1979, 10: 15-21.
34. Dean JA, Avery DR, Swartz ML. Attachment of anterior tooth fragments.
Pediatr Dent 1986, 8: 139-142.
35. Sorensen JA, Engelman MJ. Ferrule design and fracture resistance of
endodontically treated teeth. J Prosthet Dent, 1990, 63(5):529-536.
36. Nandini VV, Venkatesh V, Current concepts in the restoration of
endodontically treated teeth, J Indian Prosthodont Soc, 2006, 6: 63-37.
37. Karna JC. A fiber composite laminate endodontic post and core. Am J
Dent. 1996, 9:230-232.
aç›s›ndan konservatif, estetik, ekonomik ve zamandan
tasarruf sa¤layan bir tedavi tekni¤i olarak görülmektedir.
Ancak bu tip tedavilerin baflar›l› say›lmas› için uzun süreli
klinik takiplerinin yap›lmas› ve mümkünse parafonksiyona
karfl› önlem al›nmas› gerekmektedir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Baratieri LN, Luiz N. Esthetics: Direct adhesive restoration on fractured
anterior teeth. Santiogo: Quintessence, 1998, 138-141.
Cohen S, Burns R. Pathways of the Pulp, ed 6. St. Louis: Mosby, 1994,
444.
Andreasen FM, Andreasen JO. Crown Fractures. In: Textbook and color
atlas of traumatic injuries to the teeth. Andreasen FM, Andreasen JO.
Mosby Co. 1994, 151-79.
Ar› H. Kök ucu geliflimi tamamlanmam›fl maksiller santral difllerin travmatik
yaralanmalar›n›n tedavileri ve takibi: Olgu raporu. Hacettepe Diflhek Fak
Derg 2004, 28: 34-7.
Alaçam A. Travma nedeniyle oluflan difl yaralanmalar› ve tedavileri.
Endodonti. Alaçam T. Bar›fl Yay›nlar›. Ankara, 2000, 607-37.
McTigue DJ. Managing traumatic injuries in the young permanent dentition:
Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ, eds.
Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. 4th ed. St. Louis: Elsevier
Saunders; 2005, 593-608.
Welbury RR,Whitworth JM. Traumatic injuries to the teeth: Welbury RR,
Duggal MS, Hosey MT, eds. Paediatric Dentistry. 3rd ed. New York: Oxford
University Press Inc; 2005, 257-295.
Sonmez IS, Sonmez H. Long-term follow-up of a complicated crown fracture
treated by partial pulpotomy. Int Endod J. 2007, 40: 398-403.
McTigue DJ. Managing traumatic injuries in the young permanent dentition:
Pinkham JR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue DJ, Nowak AJ, eds.
Pediatric Dentistry: Infancy Through Adolescence. 4th ed. St. Louis: Elsevier
Saunders; 2005, 593-608.
Svizero Nda R, Bresciani E, Francischone CE, Franco EB, Pereira JC.
Partial pulpotomy and tooth reconstruction of a crown-fractured permanent
incisor: a case report Quintessence Int. 2003,34: 740-7.
Cvek M. A clinical report on partial pulpotomy and capping with calcium
hydroxide in permanent incisors with complicated crown fracture. J Endod.
1978,4: 232-7.
Robertson A, Andreasen FM, Andreasen JO, Norén JG Long-term prognosis
of crown-fractured permanent incisors. The effect of stage of root
development and associated luxation injury Int J Paediatr Dent. 2000, 10:
191-9.
Fuks AB, Gavra S, Chosack A. Long-term followup of traumatized incisors
treated by partial pulpotomy. Pediatr Dent. 1993, 15: 334-6.
Fuks AB, Cosack A, Klein H, Eidelman E. Partial pulpotomy as a treatment
alternative for exposed pulps in crown-fractured permanent incisors. Endod
Dent Traumatol. 1987,3: 100-2.
Mumford JM, Jedynakiewicz. Pulpotomy. In: Mumford JM, Jedynakiewicz,
eds. Principles of Endodontics. Chicago: Quintessence Publishing Co Ltd;
1988, 57-61.
Bakland LK. Endodontic considerations in dental trauma. In: Ingle JI,
Bakland LK, eds. Endodontics. 5st ed. London: BC Decker Inc; 2002, 795844.
Flores MT, Andersson L, Andreasen JO ve ark. Guideliness for the
management of traumatic dental injuries. I. Fractures and luxations of
permanent teeth. Dental Traumatology 2007, 23: 66-71.
Demarco FF, de Moura FR, Tarquinio SB, Lima FG. Reattachment using
a fragment from an extracted tooth to treat complicated coronal fracture.
Dent Traumatol. 2008, 24: 257-61.
Reis A, Loguercio AD, Kraul A, Matson E. Reattachment of fractured teeth:
a review of literature regarding techniques and materials. Oper Dent. 2004,
29: 226-33.
61
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹
h a b e r l e r ...
Fakültemizin E¤itim ve Kurumsal Akreditasyon
Belgelerini almas›n›n ard›ndan Dekan›m›z
Prof. Dr.Türker Sandall› ile yap›lan röportaj...
Say›n Hocam, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 2008-2009 E¤itim y›l› içerisinde JCI (Joint Commission
International) taraf›ndan, kurumsal akreditasyon almak üzere bir denetim süreci geçirdi. Bu denetimin kapsam›n›
ve içerdi¤i aflamalar› anlatabilir misiniz? Bu süreci nas›l de¤erlendiriyorsunuz?
Öncelikle, JCI akreditasyonu ve yap›lan ön çal›flmalarla ilgili baz› bilgiler vermek isterim. JCI (Joint Commission International)
uluslararas› bir kurulufl olup, sa¤l›k alan›nda hizmet veren kurumlar›n çal›flmalar›n›, kendi oluflturdu¤u standartlar çerçevesinde
de¤erlendirir ve denetler. JCI standartlar›n›n bir temel özelli¤i de hasta bak›m›nda oluflabilecek t›bbi riskleri belirleyip,
önceden önlem alarak, hasta güvenli¤ini en yüksek düzeye ç›karmakt›r. Ayr›ca ayn› durum kurumun bilgi yönetimi, hasta
bak›m›nda kullan›lan tüm araç ve gereçler, finansman gibi bir çok konuda da geçerlidir.
Bildi¤iniz gibi, kurumlar›n, sürekli geliflim anlay›fl›n›, günlük çal›flmalara yans›tmas› neredeyse kaç›n›lmazd›r. JCI
akreditasyonunun kurumumuza kazand›rd›¤› en önemli konulardan biri de, kurumumuzu tüm alanlarda saptad›¤›m›z
indikatörlerle izlememizdir. Hangi alanlarda geliflti¤imizi görmek ve yavafllad›¤›m›z alanlar› da de¤erlendirme flans›na
sahibiz.
Denetim öncesinde, 14 ayl›k yo¤un bir dönem geçirdik. Bu dönemde, 11 standart alan›n›n uygulamaya nas›l geçirilece¤i
ile ilgili dökümanlar ve standart alanlar›n›n de¤erlendirilmesinde kullan›lan 2000 civar›ndaki ölçülebilir maddenin izlenmesinde
kullan›lacak indikatörler haz›rland›. Denetim, tahmin edebilece¤iniz gibi, oldukça yo¤un geçti. Denetçiler, hasta bak›m›
aç›s›ndan beklenmedik olaylardan, yang›n tabelalar›na kadar kurumumuzu detaylar›yla incelediler ve haz›rlad›¤›m›z tüm
dökümanlar ile 2000 ölçülebilir eleman›n pek ço¤unu nas›l ölçtü¤ümüzü incelediler. Ancak ondan sonra akreditasyon süreci
tamamland› ve JCI akreditasyonunu alabildik.
Kurumsal akreditasyona baflvuran dünyadaki ilk difl hekimli¤i
fakültesi dekan› olarak, bu belgeyi alman›n fakültemize
kazand›rd›¤› ayr›cal›klar, avantajlar ve bunun yan›s›ra beraberinde
getirdi¤i sorumluluklardan da bahsedebilir misiniz?
Akreditasyon sürecinde, yaflad›¤›m›z sorunlardan biri de bu
akreditasyonu k›sa süre öncesine kadar sadece genel sa¤l›k hizmetleri
veren hastane ve polikliniklerin alm›fl olmas›yd›. Bu nedenle de
standartlar›n gerektirdi¤i her döküman›n difl hekimli¤i çal›flmalar›na
uyumland›r›lmas› gerekti. Böylece, bir difl hastanesi için özel ve
genifl kapsaml› haz›rlanm›fl ilk dökümantasyon oldu. JCI için de
bu durum yeni bir deneyimdi. fiu anda da JCI baz› konulardaki ifl
birli¤inin devam etmesini talep ediyor.
JCI akreditasyonunu alm›fl olmak; flu anda kurumuzda verilen
hizmetlerde hasta güvenli¤inin maksimum düzeyde sa¤land›¤›,
yap›lan tedavilerin kalitesinin yüksek oldu¤u, gerek hasta aç›s›ndan
gerekse kurum aç›s›ndan en az riskle çal›fl›ld›¤›, hasta haklar›n›n
dikkate al›nd›¤› ve ö¤rencilerin de ayn› anlay›flla yetifltirildi¤i anlam›na
gelmektedir. Ayr›ca, JCI tüm ülkelerde bilinen bir akreditasyon oldu¤u
için de, yurt d›fl›ndan gelen hastalar›m›z taraf›ndan da tercih edilir
olmay› sa¤lamaktad›r.
çal›flmalar›m›z›n yavafllayaca¤› anlam›na gelmemektedir.
Akreditasyon çal›flmalar›, sürekli devam etmesi gereken bir süreçtir.
Asl›nda akreditasyonun getirdi¤i tüm iyilefltirmelerin gelifltirilmesi
gereklili¤i önce kendimize verdi¤imiz bir sözdür. Bu nedenle
çal›flmalar›m›za ara vermeden devam etmekteyiz.
Bundan önceki e¤itim y›l›nda da fakültemiz ADEE (Association for Dental Education in Europe) taraf›ndan bir
denetim süreci geçirmiflti ve bununla ilgili sertifika belgesi de fakültemize ulaflt›. Bu konuda neler söylemek
istersiniz?
Fakültemiz, e¤itim alan›nda ilk çal›flmalara bafllad›¤›nda, misyon ve vizyonumuzu haz›rlarken, flunu ›srarla düflündük. '5
y›l, 10 y›l, sonra nerede olmak istiyoruz? Cevab›m›z ise; 'Fakültemiz uluslararas› rekabete haz›r olmal› ve uluslararas›
düzeyde en iyi fakülteler aras›nda yer almal›' oldu. fiüphesiz bir çok kurumun hedefi de budur. Ancak bu hedefi gerçeklefltirme
kararl›l›¤› önem tafl›r. Aksi halde sadece bir yaz› olarak kal›r. Bu nedenle de 3 y›l gibi bir süreyi e¤itim bilimlerindeki geliflmeler,
küçük grup çal›flmalar›, ö¤renme öncelikli
modeller gibi konularda kendimizi
gelifltirmeye yönelik çal›flmalarla geçirdik
ve bu arada tüm e¤itim program›m›z›,
yatay ve dikey entegre modele göre,
konu esasl› olmak üzere yeniden
yap›land›rd›k. Uluslararas› düzeyde kabul
görmenin yolunun, ayn› standartlar›
kullanmakla aç›labilece¤ini dikkate ald›k.
Do¤ald›r ki çal›flmalar›m›z›n hiçbir
aflamas›nda kendi ülkemizin tedavi
ihtiyaçlar›n› göz ard› etmedik. Bu
çal›flmalardan sonra, fakültemizi,
ADEE'nin görüfllerine açt›k ve baflar›l›
bir rapor ald›k. Ancak baflar›n›n devam›
ve süreklili¤i son derece önemli. Biz de
çal›flmalar›m›za aral›ks›z devam ediyoruz.
Helsinki'de düzenlenen
35. ADEE Toplant›s›
Dekan›m›z Prof. Dr. Türker SANDALLI, Faültemiz E¤itim Komisyonu'nu yürüten ö¤retim üyeleri Prof. Dr.
‹nci OKTAY ve Prof. Dr. Nüket SANDALLI, 26-29 A¤ustos 2009 tarihleri aras›nda Helsinki, Finlandiya'da
düzenlenen 35. ADEE Toplant›s›na kat›ld›lar. "Lifelong Learning and Continuing Dental Education" konulu
geleneksel toplant›da edinilen izlenimler, fakültemizin e¤itiminde bugüne kadar yürüttü¤ü geliflmelerin
ilerleyebilmesi ve Avrupa'daki difl hekimli¤i e¤itiminde izlenmekte olan güncel yaklafl›mlar›n e¤itim
sistemimize adapte edilebilmesi konusunda oldukça yararl› oldu.
2009 Mezunlar› Les Ottomans Otel'de
düzenlenen balo ile mezuniyetlerini
kutlad›lar
Fakültemiz 9. Dönem Mezunlar›, 2 Temmuz 2009 akflam› Les Ottomans Otel'de düzenlenen mezuniyet balosu ile e¤itimlerinin
sona ermesi ve difl hekimli¤i mesle¤ine ad›m atmalar›n› kutlad›lar. Fakültemiz Dekan Yard›mc›s› Prof. Dr. Kemal fiençift'in
aç›l›fl konuflmas› ile bafllayan ve geleneksel mezuniyet pastas›n›n kesilmesi ile tamamlanan bu güzel yaz gecesinde,
ö¤renciler ve ö¤retim üyeleri unutulmaz anlar› paylaflt›lar.
Difl Hekimli¤i Fakültesi Mezuniyet ve
Kep Giyme Töreni
2009 mezunlar›n›n geleneksel kep giyme töreni 07 Temmuz 2009 tarihinde gerçeklefltirildi. Difl Hekimli¤i Fakültesi Dekan›
Prof. Dr. Türker SANDALLI, Yeditepe Üniversitesi Rektör Yard›mc›s› Prof. Dr. Sedefhan O⁄UZ ve ‹DO Baflkan› Dt. Mustafa
DÜVENC‹O⁄LU'nun konuflmalar› ile bafllayan törene, mezun olan ö¤renciler ile birlikte Difl Hekimli¤i Fakültesi Ö¤retim
Üyeleri ve ö¤rencilerin aileleri kat›ld›. Ö¤renciler mezuniyet belgelerini ö¤retim üyelerinin ve art›k meslektafl olduklar› velilerinin
ellerinden ald›lar. Bu y›l da gelenek de¤iflmedi ve derece ile mezun olan üç k›z ö¤rencimiz plaketlerini dekan›m›z Prof. Dr.
Türker SANDALLI'dan ald›lar ve dönem birincisi Dt. Sabiha Ece Yücel yapt›¤› konuflma ile duygular›n› izleyenlerle paylaflt›.
Mezunlar›n beyaz önlükleri ile meslek yemini etmelerinin ard›ndan, keplerin havaya f›rlat›lmas› ile coflkulu bir flekilde sona
eren tören, kutlama için verilen kokteyl ile noktaland›.
Avrupal› Genç Difl Hekimi
Bilim ‹nsanlar›
Araflt›rmalar›n› ‹stanbul'da Sundu
Avrupa Periodontoloji Federasyonu'nun iki y›lda bir düzenledi¤i
Periodontoloji Sempozyumu, Yeditepe Üniversitesi Periodontoloji
Anabilim Dal›'n›n evsahipli¤inde 3-6 Eylül 2009 tarihlerinde Yeditepe
Üniversitesi sosyal tesislerinden fiile Do¤a Kulüp'te yap›ld›. Avrupa
Periodontoloji Federasyonu E¤itim Komisyonu taraf›ndan akredite
edilen 11 Periodontoloji Anabilim Dal›'ndan biri olan Yeditepe Üniversitesi
Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›, Belçika, ‹ngiltere,
‹rlanda, Hollanda, ‹sveç, ‹spanya, ‹srail, ‹sviçre'den alanlar›nda ileri
gelen 100 yabanc› ve 14 yerli bilim insan›n› bir araya getirdi.
Sempozyum dolay›s›yla 3 Eylül Perflembe günü Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nde bir tören yap›ld›. Aç›l›fl
konuflmalar›nda ilk söz alan Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Dekan› Prof. Dr. Türker Sandall›, böyle önemli
bir toplant›n›n Türkiye'de yap›l›yor olmas›n›n hakl› gururunu yaflad›klar›n› belirtti. Sempozyum Organizasyon Komitesi
Baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz da organizasyonla ilgili k›sa bilgiler verdi. Törene konuk konuflmac› olarak kat›lan ünlü
besteci, yazar ve yönetmen Zülfü Livaneli kültürlerin birleflmesi konusunda bir konuflma gerçeklefltirdi. P&G Oral Care'den
Guy Coffin ise konuflmas›nda sektörel çal›flmalar hakk›nda bilgi verdi. Tören akflam yeme¤ini takiben fiile'ye hareketle
sona erdi.
Türkiye'de ilk olarak gerçeklefltirilen bilimsel toplant›n›n finansal deste¤i Avrupa Periodontoloji Federasyonu taraf›ndan
karfl›land›. Periodontoloji alan›nda doktora e¤itimi alan ve doktora e¤itimini tamamlam›fl olan bilim insanlar›n›n, yapm›fl
olduklar› araflt›rma ve vakalar›n› sunduklar› ve tart›flt›klar› sempozyum hem bilimsel hem de üniversiteler aras›nda s›cak
iliflkilerin ve dostluklar›n pekiflmesi anlam›nda baflar›yla sonuçland›. Sempozyumda 10 adet araflt›rma, 10 adet vaka
sunumu yap›ld›.
Sempozyum Organizasyon Komitesi Baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz, böyle bir toplant›n›n Avrupa Birli¤i'ndeki e¤itime
entegrasyonda büyük katk› sa¤lad›¤›n› ve Avrupa'n›n seçkin üniversitelerindeki E¤itim-Ö¤retim faaliyetlerine Yeditepe
Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›'n›n da dahil edildi¤ini ifade etti. Prof.Dr.Y›lmaz sözlerine
flöyle devam etti:
"Bu sistemin bir baflka önemli taraf› da kendinizi do¤ru flekilde tan›tabilmenizdir. Örne¤in önceleri bize karfl› olumsuz
düflüncelere sahip baz› üniversitelerin temsilcileri bu süreçle birlikte fikirlerini de¤ifltirdiler. Bu toplant›y› tamamiyle amatör
bir ruhla hiçbir maddi beklenti içinde olmadan organize ettik. Ayr›ca ZülfüLivaneli gibi hem ülkemizde hem de uluslararas›
alanda çok sevilen ve sayg› gösterilen bir sanatç›y› sempozyumun aç›l›fl töreninde a¤›rlad›k. Kendisi de büyük bir incelik
göstererek Bodrum'daki tatilini yar›m b›rakarak toplant›m›za teflrif etti ve kültürlerin birleflmesi konusunda güzel bir
konuflma yapt›. Bu sempozyuma Prof. Dr. Mariano Sanz, Prof. Dr. Marc Quirynen, Prof. Dr. Moshe Goldstein, Prof. Dr.
Ubele van der Velden, Prof. Dr. Lars Heijl, Prof. Dr. Christer Slotte, Prof. Dr. Lior Shapira, Prof. Dr. Bruno Loos, Prof.
Dr. David Herrera ve Prof. Dr. Nikos Donos gibi dünya ve Avrupa periodontolojisine yön veren isimlerin kat›lmas› ve
katk›lar› bilimsel olarak üst düzey bir toplant› yap›lmas›n› sa¤lad›. Kat›l›mc›lar, toplant›n›n, bu sene Haziran ay›nda
Stockholm'de yap›lan Avrupa Periodontoloji Federasyonu kongresinden daha ö¤retici bir sempozyum oldu¤u fikrinde
birlefltiler.
Son olarak, flunu da ifade etmeliyim ki, Türkiye'nin de tan›t›m›na katk›da bulunmufl olmaktan büyük gurur duyuyorum."
Fakültemiz Endodonti Anabilim Dal› ö¤retim üyesi
Yrd. Doç. Dr. Hakk› Sunay
Avrupa Endodonti Derne¤i genel kurulunda,
dernek saymanl›¤›na seçildi.
Doktora e¤itiminin ilk y›llar›ndan itibaren Türk Endodonti Derne¤i Yönetim Kurulu Üyeli¤i
yapm›fl olan; fakültemiz Endodonti Anabilim Dal› ö¤retim üyesi Yrd.Doç.Dr.Hakk› Sunay,
23-26 Eylül tarihleri Edinburgh'de yap›lan Avrupa Endodonti Derne¤i genel kurulunda,
Avrupa Endodonti Derne¤i saymanl›¤›na seçilmifltir. Üye olan ülke temsilcilerinin ortak
karar› ile bu göreve aday gösterilen Yrd. Doç. Dr. Hakk› Sunay oybirli¤i ile bu göreve
seçilmifltir. 01.01.2010 tarihi itibariyle Prof. Dag Orstravik'ten (NORVEÇ) görevi alacak olan
Hakk› Sunay bu görevinin yan›nda, 2 y›lda bir organize edilen Avrupa Endodonti Derne¤i
Bilimsel Kongrelerinde yerel organizasyon komitesine yönetim kurulu ad›na dan›flmanl›k
ve denetim görevlerini de sürdürecektir.
2009 - 2010 E¤itim Y›l› Geleneksel
Önlük Giydirme Töreni ile Aç›ld›
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 2009 - 2010 E¤itim Y›l› 19 Ekim'de gerçeklefltirilen 14. geleneksel önlük giydirme
töreni ile aç›ld›. Foto¤raf sanatç›s› ‹zzet Keribar'›n "Türkiye'nin Ifl›¤› ve Renkleri" bafll›kl› unutulmaz gösterisi ile bafllayan
törende, Dekan›m›z Prof. Dr. Türker SANDALLI, Rektörümüz Prof. Dr. Ahmet SERP‹L ve Rektör Yard›mc›s› Prof. Dr.
Sedefhan O⁄UZ konuflmalar› ile e¤itime yeni bafllayan ö¤rencilere ve velilere fakültemiz ve e¤itimdeki önceliklerimiz ile
ilgili bilgiler verdiler. Bir önceki ö¤retim y›l›nda derece ile mezun olan ö¤renciler baflar› plaketlerini ald›lar ve okul birincisi
Sabiha Ece Yücel, dekan›m›z Prof. Dr. Türker SANDALLI ile birlikte mezuniyet kütü¤üne plaketinin yerlefltirilmesinin ard›ndan,
tüm izleyenleri duyguland›ran bir konuflma yapt›. Dentsply DeTrey firmas›n›n düzenledi¤i, dünyan›n 9 ayr› bölgesindeki difl
hekimli¤i fakültelerinde okuyan ö¤rencilerin kat›ld›¤› Ceram • X Case Contest 2008/09 yar›flmas›nda, Doç.Dr. Arzu Aykor'un
dan›flmanl›¤›nda fakültemizi temsil ederek Ortado¤u-Afrika bölgesinden yar›flmaya kat›lan ve 3.lük ödülünü kazanan
ö¤rencimiz Dt. Eray Bal, Dentsply DeTrey Ortado¤u Bölge Müdürü Dt. Harika Gökçesu'dan ödülünü ald›. Daha sonra, bu
y›l fakültemizde e¤itime bafllayan birinci s›n›f ö¤rencilerinin önlük giydirme törenine geçildi. Ö¤retim üyelerinin ve hekim olan
velilerinin beyaz önlük giydirdi¤i ö¤rencilerin heyecan› tüm izleyenleri etkiledi.
7 tepe klinik
Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 7 tepe
4. B‹REY (GERÇEK) VE YÖNTEM. Bu bölümde
klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi'nin
çal›flman›n birey/bireyleri veya gerçekleri tan›mlanmal›,
bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki
uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.
klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,
5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k
editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›
ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik
içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak
ve foto¤raflar kullan›labilir.
yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve
6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›
dört say›da bir cilt tamamlan›r.
yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.
Makaleler
7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan
Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve
verilmelidir.
olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile
8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda
kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›
çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.
5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)
9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na
geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi
göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya
yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›
Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4
bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›
boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla
üst simge olarak verilmelidir. Cümle sonuna geldi¤inde ise
yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk
kaynaklar noktadan sonra üst simge olarak yaz›lmal›d›r.
b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma
Yazar ad say›s› iki veya daha az ise metinde tüm adlar
olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer
yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal›
almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale
ve "ve ark." k›saltmas› kullan›lmal›d›r.
format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve
Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:
ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.
Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›
1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa
("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,
ve aç›k ifadeli bafll›k, yazar(lar)›n akademik unvan(lar)› ve
cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.
ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)› belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
yap›laca¤› yazar›n adres, telefon ve faks numaras› ve e-
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
mail adresi de bu sayfada yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.
befl sözcü¤ü geçmeyecek flekilde k›sa bir bafll›k da
Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›
yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan iki kopyada bafll›k
oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.
sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal› ve metin içerisinde
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial orthopedics
with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, Mosby; 1997.
yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.
2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150
Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin
ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,
alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.
ilk ve son sayfa numaras›.
3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
74
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone
Yay›n Hakk›
biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi bilimsel
Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human
yay›n organ› 7 tepe Klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n
Growth and Development, University of Michigan, Ann
telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesine
Arbor, 1991 pp. 141-162.
aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›
10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre
izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya
Romen rakam› ile numaraland›r›lmal›d›r. Metin içerisinde
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er
de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,
yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki
her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na
fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce
Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.
yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun
CD
alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale
Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin
ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.
son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir
11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller
bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD
metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Metin
nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m
içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil
program› belirtilmelidir.
ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›
Yazarlar için son kontrol listesi:
makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce
flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve
lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik
aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,
olmad›¤›ndan emin olunuz.
sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
1. Editöre baflvuru mektubu
Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf
2. Makalenin üç adet örne¤i
ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az
• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.
• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.
fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi
• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.
bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.
• Bafll›k sayfas›
Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i
• Makalenin bafll›¤›
belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun
• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›
boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.
kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir
Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı
adet vesikalık resmi
yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli
• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-
bas›mlar mümkündür.
mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu
• K›sa bafll›k
(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve
3. Özet
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun
4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).
az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut Difl
• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,
Hekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl
yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r
getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.
5. Tablo, flekil ve resimler.
Etik
• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa
Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü
üzerine yaz›lmal›d›r.
sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n
• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.
k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.
• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin
Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.
bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.
75
Günlemez A.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Do¤um Sonras› ‹zlemleri
Erkan T.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerde Beslenme
Noyan A.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Güvenli fiartlarda Bak›lmas› ‹çin
Gerekli Koflullar
Çakan D.G., Nur B., Say›nsu K., Arun T.
Dudak Damak Yar›kl› Bebeklerin Ortodonti Kliniklerine
Yönlendirilmesi
Nur R. B., Çakan D. G., Çelebilir Ö., A¤›r H.
Unilateral Dudak Damak Yar›klar›nda Nazoalveolar fiekillendirme Tedavisi
(Olgu Sunumu)
Ça¤lar E., Kuflçu Ö.Ö., Sandall› N.
Emme Al›flkanl›klar› Sonucu Geliflen Maloklüzyonlar
Kuvvetli S. S., Say›nsu K., Sandall› N.
‹ntrüziv Lüksasyon Görülen Sürekli Kesici Difllerin
Ortodontik Olarak Sürdürülmesi
(Olgu Raporu)
Uyanlar A., Öztoprak M.O.
S›n›f I Anterior Çaprafl›kl›k Tedavisinde Kanin Retraksiyonu ‹çin
(Olgu Raporu)
Börekçi T., Kuru L., Pekiner F.
Sistemik Lupus Eritematozusta Peridontal Yaklafl›m:
(Literatür Derlemesi ve Olgu Sunumu)
Çöteli K., Say E. C.
Komplike Kuron K›r›¤›n›n Diflin Orjinal Parças›n›n Yap›flt›r›lmas› ile Restorasyonu
(1 Y›ll›k Olgu Takibi)
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹
Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

Benzer belgeler

OBJEKTİFTEN FIRLAYAN FIRÇA DARBELERİ

sayfa 11 - Spormeydani.org

HABER tığ TEBER

Uyuz Scabiës - Gent Gezonde Stad

Network infrared Dome Kameralar FD8164-TR / FD8164V