iskeletsel ankraj kullanırak yapılan sınıf ıı fonksiyonel tedaviler

iskeletsel ankraj kullanırak yapılan sınıf ıı fonksiyonel tedaviler

T.C.
İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ
SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
“İSKELETSEL ANKRAJ KULLANIRAK YAPILAN SINIF II
FONKSİYONEL TEDAVİLER”
Sibel PALACI
UZMANLIK EĞİTİMİ SEMİNERİ
ORTODONTİ ANABİLİM DALI
Danışman
Prof. Dr. Tancan UYSAL
İZMİR-2014
İÇİNDEKİLER
ÖZET
GİRİŞ
GENEL BİLGİ
1.Sınıf II maloklüzyonun dişsel ve iskeletsel özellikleri
1.1.Sınıf II Maloklüzyonun dişsel Özellikleri
1.2.Sınıf II Maloklüzyonun İskeletsel Özellikleri
2.Fonksiyonel apareyler
4.Ortodontide kullanılan iskeletsel ankraj çeşitleri
4.1.Dental implantlar
4.2.Onplantlar
4.3. Ortosistem implantlar
4.4. Graz İmplantlar
4.5. Biogradable İmplantlar (BİOS)
4.6. Modular Transitional İmplantlar (MTI)
4.7. Mini İmplantlar
4.8. Mini Plaklar
4.9. Mini Vidalar
4.10. Mikro İmplantlar
5.İskeletsel ankraj kullanılarak yapılan Sınıf II fonksiyonel tedaviler
5.1. Herbst apareyi ile iskeletsel ankrajın beraber kullanılması
5.2. Forsus apareyi ile iskeletsel ankrajın beraber kullanılması
5.3. Jusper Jumper apareyi ile iskeletsel ankrajın beraber
kullanılması
SONUÇ
KAYNAKLAR
1
ÖZET
Sınıf II anomaliler toplumda sık karşılaşılan maloklüzyonlardır.
Mandibular
retrognatiye
bağlı
Sınıf
II
anomalilerle
karşılaşıldığında,
mandibular büyümeyi stimüle etmek ve maksiller büyümeyi sınırlandırmak
amacıyla hareketli ve sabit fonksiyonel apareyler kullanılmaktadır. Sabit
fonksiyonel apareylerin hasta kooperasyonunun olmaması, 24 saat etkisinin
devam
etmesi
gibi
avantajlarının
yanı
sıra
istenmeyen
alt
keser
proklinasyonu, ankraj kaybı gibi dezavantajları bulunmaktadır. Ankraj
kaybının önlenmesi amacıyla birden fazla dişin dahil edilmesi, döküm cap
splint tipi apareylerin kullanılması, tork bükümlerinin yapılması, negatif torklu
braketlerin kullanılması gibi seçenekler denenmiş fakat istenilen sonuçlara
ulaşılamamıştır. Geçici iskeletsel ankraj ünitelerinin (Temporary anchorage
devices-TADs) tanıtılmasıyla ankraj kaybı olmadan tedavi yapabilme olanağı
sağlanmıştır. Fonksiyonel apareylerdeki ankraj kaybının TADs ile kombine
kullanılarak elimine edilme fikri ortaya çıkmış fakat yeterli klinik çalışma
yapılmamıştır.
Bu seminerde mandibular retrognatisi bulunan Sınıf II anomaliye sahip
hastalarda sabit fonksiyonel apareylerle beraber iskeletsel ankraj ünitelerinin
kullanılması tartışılmıştır.
2
ABSTRACT
Prevalence of Class II abnormalities is high in the population. To
stimulate mandibular growth and in order to limit maxillary growth, removable
and fixed functional appliances are generally used to treat Class II
abnormalities which are depending on mandibular retrognathia. Fixed
functional appliances have some advantages like they do not need patient
cooperation and their effects last 24 hours. On the other hand they have
some disadvantages such as undesired lower incisor proclination and loss of
anchorage. With the aim of preventing the loss of anchorage, to include more
teeth, using of cast cap splint appliances, making torque bends, using of
negative torque bracket options had tried but failed to reach the desired
result. The chance of treating without anchorage loss has occurred with
introducing temporary skeletal anchorage devices. The idea of elimination of
the loss of anchorage in the functional appliances combined with TADs
appeared , but there has not been enough clinical studies.
In this seminar patients who have Class II abnormalities with
mandibular retrognathia treated with using of skeletal anchorage devices and
fixed functional appliances are discussed.
3
GİRİŞ
Sınıf II maloklüzyonlar toplumda sıklıkla karşılaşılan, çeşitli tedavi
seçenekleri bulunan ve gelişmelerle yeni tedavi seçeneklerine açık olan
anomalilerdir (Özel, 2009). Sınıf II maloklüzyonların tedavisinde sıklıkla
dentofasiyal ortopedinin biyomekanik araçları olarak tanımlanan hareketli ve
sabit fonksiyonel apareyler kullanılır (Karabulut, 2007). Fonksiyonel apareyler
ilk defa 19. Yüzyıl sonlarında Avrupa’da geliştirilmiş olup 60 yıldan uzun bir
zaman geçmesine rağmen,
günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır. Bu
apareyler felsefe ve etki mekanizmaları açısından benzerlikler gösterirler
(Kim, 1979). Yapılan çalışmalarla bu apareylerin etkinlikleri kanıtlanmıştır.
Fakat
ankraj
kaybı
ve
alt
keser
proklinasyonu
gibi
dezavantajları
bulunmaktadır (Luzi ve ark., 2013 ; Çelikoğlu ve ark., 2014). Mandibular
keserlerin istenmeyen proklinasyonu aynı zamanda apareyin iskeletsel
etkilerini sınırlamaktadır (Aslan ve ark., 2014).
Geçici iskeletsel ankraj ünitelerinin geliştirilmesi ile herhangi bir ankraj
kaybı olmadan tedavi yapabilme imkanı sağlanmıştır (Luzi ve ark., 2013).
Ortodontinin çeşitli alanlarında kullanılan iskeletsel ankrajın, dezavantajları
elimine etmek amacı ile fonksiyonel tedaviler ile beraber kullanılma fikri
ortaya
çıkmıştır.
Fakat
bu
konu
ile
ilgili
yeterli
klinik
çalışma
bulunmamaktadır.
Bu seminerdeki amaç iskeletsel ankraj kullanılarak yapılan Sınıf II
fonksiyonel tedavileri ve dentofasiyal yapılar üzerindeki etkilerini mevcut
literatür desteğiyle değerlendirmektir.
4
GENEL BİLGİ
1.Sınıf II Maloklüzyonun Dişsel ve İskeletsel Özellikleri
1.1.Sınıf II Maloklüzyonun Dişsel Özellikleri
Angle Sınıflamasına göre Sınıf II maloklüzyonun iki alt grubu vardır
(Ahlgren, 1978);
1) Bölüm 1: Sınıf II bölüm 1 vakalarda üst çene dar olmakla beraber
üst keser dişler protrüze ve uzamış durumdadır, dudaklarda anormal
fonksiyon mevcuttur, bazı nasal tıkanıklık tipleri ve ağız solunumu
beraberinde bulunabilir.
2) Bölüm 2: Sınıf II bölüm 2 vakalarda ise, üst çenedeki darlık nispeten
daha azdır, üst keser dişler bölgesi çapraşık ve retrüzedir. Ayrıca overbite
artmış durumdadır. Dudak ve nasal fonksiyonlar normaldir.
1.2.Sınıf II Maloklüzyonun İskeletsel Özellikleri
Sınıf II maloklüzyonlar sagittal yönde şu iskeletsel özelliklere göre
gruplandırılabilirler.
-
Prognatik maksilla ve normal mandibula
-
Prognatik maksilla ve retrognatik mandibula
-
Normal maksilla ve retrognatik mandibula
-
Mandibulanın aşağı geri rotasyonu (Proffit, 1986; Graber, 1994)
5
2. Fonksiyonel apareyler
Fonksiyonel apareyler, genellikle mandibula maksillaya göre geride
olduğunda endikedir. Fonksiyonel tedaviler ile maksillanın büyümesini
engellenmesi, mandibular büyümenin arttırılması amaçlanır (Jean ve ark.,
2002).
Sınıf II maloklüzyonun tedavisi amacıyla birçok hareketli ve sabit
aparey mevcuttur. Hareketli apareylerin oldukça büyük olması ve ağız
içerisinde hareketli olmaları hasta için rahatsızlık vericidir. Ağız içerisinde
dilin bulunduğu ortamın daralmasına dolayısıyla konuşma ve yutkunma
zorluğuna neden olurlar. Hacimli yapılarından dolayı estetik olmayan bu
apareyler kısmen gündüz olmak üzere geceleri kullanıldığı için hekimin hasta
kooperasyonu üzerinde kontrolü yoktur (Schwindling, 1997).
Sabit fonksiyonel aparey kullanımında hasta kooperasyonuna ihtiyaç
duyulmamakla beraber, bütün ağız fonksiyonlarına izin verirler. Bölümlü
arklar yardımıyla kuvvetin uygulama noktası istenilen şekilde ayarlanabilir.
Dikey yönde meydana gelen düzeltim ekstrüzyon ile değil, intrüzyon ile
sağlanır (Schwindling, 1997).
Sabit fonksiyonel apareyleri kullanımının en büyük avantajı 24 saat
boyunca büyüme uyarımına neden olmalarıdır (Papadopoulos, 2006).
Bununla beraber,
1. Profilin hızlı bir şekilde değişmesi,
2. İskeletsel uyumsuzluğun düzeltilmesi,
3. Derin örtülü kapanışa sahip bireylerde periodontal problemlerin önlenmesi,
4. Üst keser dişlerde travmatik yaralanmaların azalması,
5. Parmak emme gibi kötü alışkanlıkların ortadan kalkması,
6
6. Orofarengeal boşlukla beraber dilin bulunduğu boşluğun artması,
7. Ağız solunumu ve konuşma zorluğu gibi fonksiyonel problemlerin
düzeltilmesinde sabit fonksiyonel apareylerin diğer avantajları arasında yer
almaktadır.
Sabit fonksiyonel apareylerin dezavantajları ise dişlerin rotasyonu
veya
alt
keser
dişlerin
protrüzyonu
gibi
genellikle
istenmeyen
diş
hareketlerine neden olmalarıdır. Bu nedenle, bu apareylerin kullanımı
sırasında iyi bir ankraj sağlanması önemlidir. Bu amaçla bir çok sayıda dişin
veya yardımcı ankraj artırıcı apareylerin sabit fonksiyonel apareylere dahil
edilmesi gerekir (Papadopoulos, 2006).
4.Ortodontide kullanılan iskeletsel ankraj çeşitleri
Ortodontik tedavilerde direkt veya indirekt ankraj amacıyla çeşitli
implantlar kullanılmaktadır. İmplantın mukoza dışında kalan kısmından ankraj
alınıyorsa direkt ankraj, bir diş veya diş grubu implant ile stabilize edilip,
segment ankraj alınarak kuvvet uygulanıyorsa indirekt ankraj olarak
adlandırılır (Block ve Hoffman, 1995).
4.1.Dental implantlar
Dental implantlar ankraj amaçlı kullanıldıklarında tedavi sonrasında
cerrahi olarak çıkartılabilirler ya da eksik diş veya dişlerin restorasyonu için
kullanılabilirler (Özel, 2009).
4.2.Onplantlar
Onplant, 1989 yılında Block ve Hoffman (1995) tarafından dizayn
edilmiş titanyumdan hazırlanan subperiosteal bir disktir. Osseointegrasyon
söz
konusu
değildir.
Kemik
yüzeyine
gelen
kısım
hidroksiapatitle
kaplanmıştır. Diğer yüzeyinde ise abutmentların yerleştirilebileceği bir yuva
hazırlanmıştır. Kemik ile bağlanma şekline biyoentegrasyon denmektedir.
Biyoentegrasyon için minimum 10 hafta gerekir. Bu sistem 300 gramdan
7
fazla kuvvete direnç gösterebilmektedir. Tedavi sonunda osteomlar ile
çıkartılırlar. Uzaklaştırılması sırasında geniş bir yumuşak doku açığa çıkar ve
hasta için oldukça travmatiktir (İsmail ve Johal, 2002).
4.3.Ortosistem implantlar
Ortosistem implantlar, endosseöz implant gövdesi, transmukozal
boyun kısmı, abutmenttan oluşan ve titanyumdan hazırlanan tek parça
implantlardır. Endosseöz implant gövdesi kumlanmış, geniş dişli, yüzeyi
asitle pürüzlendirilmiş kendinden geçmeli bir vidadır. Çapı 3.3 mm, uzunluğu
ise 4-6 mm’ dir. Taban kısmı kumlanmış, asitlenmiş ve kemik yüzeye temas
eder. Abutment 0,8 x 0,8 veya 1,2 x 1,2 mm’ lik kare kesitli bölümlü ark
tellerin yerleştirilebileceği bir slot içeren titanyum bir klempten oluşmaktadır.
İmplant yerleştirildikten sonra osseointegrasyon için 9-15 hafta beklenmelidir
(Wehrbein ve ark., 1999).
4.4.Graz İmplantlar
Efektif bir palatal implant, yerleştirildikten sonra osseointegrasyon için
beklemeden hemen kuvvet uygulanmasına izin vermeli, rotasyona dirençli
olmalı ve molar distalizasyonu için gereken kuvvetlere dayanıklı olmalıdır.
Graz implantlar, bu kriterleri sağlamaktadır. Titanyumdan hazırlanan Graz
implantlar, 4 adet deliği bulunan bir plak üzerine yerleştirilmiş 9 mm
uzunluğunda 2 adet pinden oluşmaktadır ve 4 adet 5 mm’ lik mini vida ile
kemiğe yerleştirilmektedir (Karcher ve ark., 2002).
4.5.Biogradable İmplantlar (BİOS)
BIOS implantlar, biyolojik ortamda rezorbe olabilen bir ortodontik
implant ankraj sistemidir. Bu implantlar, rezorbe olabilen polylactide alphapolyester materyalden hazırlanan bir implant gövdesi ve değişik metal
abutment üst yapılardan oluşmaktadır. İmplant gövdesi, materyalin kalıp içine
enjeksiyonuyla şekillendirilmektedir. Metal abutmentlar 6 mm uzunluğunda
vidalardır. BIOS implantlar, çene kemiğine yerleştirildikten sonra 9-12 ay
8
stabil kalmaktadır. Daha sonra hiçbir kalıntı bırakmadan ve yabancı cisim
reaksiyonu oluşturmadan rezorbe olmaktadır. Bu sayede tedavi bitiminde
implantların çıkartılması için ikinci bir cerrahi işleme gerek duyulmamaktadır.
Bu implantların yükleme kapasitesinin ortodontik uygulamalar için yeterli
olduğu belirtilmiştir (Glatzmaier ve ark., 1996).
4.6.Modular Transitional İmplantlar (MTI)
MTI’lar, aslında protetik restorasyonlar için implant yerleştirildikten
sonra, iyileşme periyodu boyunca geçici restorasyonlara destek amacıyla
tasarlanmıştır. 1,8 mm çapında, 14, 17, 21 mm uzunluğunda titanyum
alaşımlardır. Araştırmacılar implanta kuvvet uygulamadan önce biraz
beklenmesi ve rotasyona karşı stabilite sağlanması gerektiğini belirtilmişlerdir
(Gray ve Smith, 2000).
4.7.Mini İmplantlar
Kanomi tarafından 1997’de tanıtılan mini implantlar 1,2 mm çapında, 6
mm uzunluğunda mini vidalardır. Dental implantların sınırlı alanlara
yerleştirilebilmesi, uygulanan kuvvetin yönündeki kısıtlamalar ve hijyen
sağlama zorlukları düşünülerek geliştirilmişlerdir. Mini implantlar istenen
bölgeye
kolayca
yerleştirilebilmekte
ve
tedavi
bitiminde
kolayca
çıkartılabilmektedir. Mini implantlar genel olarak molar intrüzyonunda, kanin
retraksiyonunda ve palatal bölgeye yerleştirilerek molar distalizasyonunda da
kullanılabilir (Kanomi, 1997).
4.8. Mini Plaklar
Titanyum mini plaklar maksillofasiyal fraktürlerde ve ortognatik cerrahi
uygulamalarında fragmanların stabilizasyonu için kullanılmaktadır. Bu
miniplakların üzerinde 5-7 mm uzunluğunda monokortikal titanyum mini
vidaların yerleştirileceği delikler bulunmaktadır. Mini vidalar plağın kemiğe
fiksasyonunu
sağlamaktadır.
Mini
plaklar
yerleştirildikten
sonra
osseointegrasyon için beklemeden hemen kuvvet uygulanabilmektedir.
9
Ortodontik ankraj için L, Y, T, I gibi çeşitli şekillerde mini plaklar
kullanılabilmektedir. Maksillada genellikle Y
ve T, mandibulada ise
yerleştirilme kolaylığından dolayı L şeklinde mini plaklar tercih edilmektedir
(Kaan, 2003).
4.9.Mini Vidalar
Mini vidalar 1-2 mm çapında ve 5-11 mm uzunluğunda olup
titanyumdan üretilmişlerdir. Kemik içinde kalan kısmı, lokalizasyona bağlı
olarak 5-9 mm, kemik dışında kalan kısmı 2-4 mm arasında değişir. Mini
vidalar lokal anestezi altında, flap kaldırmayı gerektirmeksizin direkt
yerleştirilebilmektedir. Tedavi sonrasında lokal anestezi altında kolaylıkla
çıkartılabilir (Costa ve ark., 1998). Mini vidaların geniş kullanım alanları
vardır. Çünkü yerleştirme ve çıkartma prosedürleri kolaydır. Alveoler kemikte
diş kökleri arasına yerleştirilebilecek kadar küçüktür (De Clerck ve ark.,
2002).
4.10.Mikro İmplantlar
Bae ve ark. ve Park ve ark. mikro-implant olarak adlandırdıkları mini
vidaları kullandıkları bir çok çalışma yayınlamışlardır. Mikro-implantların kesiti
silindirik veya uca doğru incelen tarzda iki tipi mevcuttur. Silindirik olanların
stabilitesi daha yüksektir. Ancak uca doğru incelen tipleri çevre anatomik
yapıların korunması açısından daha avantajlıdır (Kaan, 2003). Mikroimplantlar farklı uzunluklarda, 1,2 mm çapında, interradiküler bölge dahil,
istenilen bölgeye yerleştirilebilecek boyutlardadır. 200-300 gr’ lık ortodontik
kuvvetlere dayanıklıdır (Celenza, 2000).
5.İskeletsel ankraj kullanılarak yapılan Sınıf II fonksiyonel
tedaviler
Sabit fonksiyonel apareylerin hasta uyumu gerektirmemesi, tedavi
süresinin kısa olması, braketlerle beraber kullanılabilmesi gibi avantajları
10
bulunmaktadır (O’Brien ve ark., 2003). Diğer yandan ankraj kaybı ve alt keser
proklinasyonu gibi istenmeyen yan etkileri bulunmaktadır (Luzi ve ark., 2013).
Keser
proklinasyonu
önlemek
için,
selektif
torklu
braketlerin
kullanılması, birden fazla dişten destek alınması, tork bükümleri yapılması,
döküm mandibular aygıtların kullanılması gibi önlemler alınmış fakat istenilen
sonuca ulaşılamamıştır.
Tüm bite-jumping aygıtlar alt keser proklinasyonu ile overjette azalma
sağlamaktadır. Bu istenmeyen durum iskeletsel etkileri minimize edip
mandibulanın istenen öne hareketine engel olmakta ve tam Sınıf I ilişki ve
sıkı interdijitasyon meydana gelememektedir (Pancherz, 1997; Purkayastha,
2008). Keser proklinasyonunun apareyin iskeletsel etkisini kısıtladığı
düşünülmektedir (Aslan ve ark., 2014).
Weschler ve Pancherz (2005) Herbst apareyinde mandibular ankraj
kaybının meydana geldiği ve herhangi bir ankraj sistemi ile bunun önlemediği
sonucuna ulaşmışlardır.
Geçici ankraj aygıtlarının (TADs) tanıtılmasıyla tam bir ankraj kontrol
seçeneği oluşmuştur. Aynı zamanda geçici ankraj aygıtları distalizasyon, ön
bölge ankraj kaybı gibi durumlarda kullanılmış ve sonrasında bite-jumping
aygıtlarında kullanılması gibi yeni protokoller ortaya çıkmış fakat yeterli
çalışma yapılmamıştır (Luzi ve ark., 2013).
5.1.Herbst apareyi ile iskeletsel ankrajın beraber kullanılması
Herbst apareyi, ilk kez 1905 yılında Prof. Dr. Emily Herbst tarafından
uluslararası bir diş hekimliği kongresinde tanıtılmıştır. Uzun bir aradan sonra
Pancherz, bu apareyi 1979 yılında tekrar gündeme getirerek, apareyin
kraniyofasial kompleks yapılar üzerindeki etkilerini araştırmıştır (Pancherz,
1985).
Herbst apareyi Sınıf II düzeltiminde sıklıkla kullanılır. Dişsel etkileri üst
dental arkın arka, alt dental arkın öne hareketi, iskeletsel etkileri ise
11
maksillanın sagittal büyümesinin azaltılması ve mandibulanın sagittal
büyümesinin arttırılmasıdır. Bu etkiler hasta yaşı ve tedavi süresine bağlı
olarak değişir. Herbst apareyinin dezavantajı teleskop parçanın uyguladığı
kuvvetler sonucu meydana gelen alt keser proklinasyonudur. Keser
proklinasyonu önlemek için, Sınıf III elastik kullanılması, parsiyel ya da total
cast splint gibi
bir çok modifikasyon yapılmış olup tam olarak istenilen
sonuca ulaşılamamıştır (Manni ve ark.,
2012). Bu durum özellikle tedavi
başında prokline keserleri bulunan hastalarda daha fazla proklinasyon
istenmediğinden önemlidir (Luzi ve ark., 2013).
Hansen ve ark. (1997) total mandibular cast splint Herbst hastalarında
mandibular keser proklinasyonunu 10,8⁰ bulmuştur.
Ruf ve ark. (1998) 98 Class II total mandibular splint Herbst
hastasında alt keser proklinasyonunu 8,9⁰ bulmuştur.
Von Bremen ve ark. (2007) total mandibular cast splint Herbst
hastasında ankraj kaybı ve ortalama 11,8⁰ ve 9,3⁰ alt keser proklinasyonu
gözlemlemiştir.
El-Fateh ve Ruf (2011), 100 Class II hastayı parsiyel mandibular splint
Herbst hastasını incelemişler ve tedavi sonunda ortalama 12,9⁰ ± 4,6⁰ alt
keser proklinasyonu gözlenmiştir.
Wiechmann ve ark. (2010) tarafından mandibular keser kontrolünü
sağlamak amacıyla tanıtılan lingual aparey ve Herbst kombinasyonu
hakkında daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir.
Geçici
iskeletsel
ankraj
ünitelerinin
(TADs)
gelişmesiyle
bu
dezavantajların çözülme fikri ortaya çıkmıştır. TADs günlük klinik kullanıma
yeni girdiğinden Herbst apareyi ile kombine kullanımı ile ilgili yeterli çalışma
bulunmamaktadır (Manni ve ark., 2012).
Manni ve ark., (2012) Herbst apareyini mini vida destekli ve desteksiz
kullanarak karşılaştırmalı bir çalışma yapmışlardır. Toplam 56 hasta ile
12
yapılan bu çalışmada hastalar bilateral Sınıf II bölüm 1 maloklüzyonlu (yarım
kasptan fazla), daimi ya da geç karışık dentisyona sahiptir. Test grubunda
marjinal ya da yapışık dişeti ya da mukogingival birleşim sınırında alt molar
ve ikinci premolar arasına titanyum mini vida yerleştirilmiştir. Mini vidalar 11
mm uzunluğunda kemik seviyesinde 1,5-1,3 mm ve boyun seviyesinde 2.2
mm kalınlığındadır. Tel ya da elastik ligatür (100 gr) ile mini vidayla kanin
butonu birbirine bağlanmıştır. Kontrol grubunda ise mandibular akrilik splintli
Herbst apareyi kullanılmıştır (Manni ve ark., 2012).
Sefalometrik değerlendirme
Değişkenler
Test (T0)
Test (T1)
Kontrol
Kontrol
Grup
(T0)
(T1)
farkı
Maksiller kaide
79,1±4,3
78,7±4,4
76,6±3,4
75,6±3,7
n.s
Mandibular kaide
81,1±5,1
83,3±5,8
78±4,6
77,7±6,1
n.s
Maksiller keser
86.6±5,4
86,5±5
83,5±4,3
82,5±5,1
n.s
Mandibular keser
80±5,1
83±4,9
76,9±4,2
78,9±4,9
n.s
Maksiller molar
55±4,9
53,9±4,4
51,7±4,2
49,6±4,9
n.s
Mandibular molar
53,9±5,7
57,6±5,1
49,8±4,7
52,5±5,4
n.s
İskeletsel
−2±3
−4,5±3,4
−1,4±3,3
−2,1±4
n.s
Overjet
6,6±2,4
3,4±1,4
6,6±2,2
3,6±1,5
n.s
Molar ilişki
1±1,8
−3,8±2,6
1,8±1,8
−2,6±2,9
n.s
IMPA
100,5±6
103,3±5,7 94,5±4,7
101,9±7,4
P<0.05
SN-GoMe
33,5±6,4
32,6±6,3
33±6,6
n.s
yetersizlik
32,8±5,6
Tablo 1: Kontrol ve test grubunun tedavi öncesi ve sonrası değerleri
Bulgulara göre (Tablo 1);

Her iki grupta hafif maksiler kaidede retrüzyon tespit edilmiştir.

Her iki grupta maksiller kesicilerde hafif insizal retrüzyon gözlenmiştir.

Her iki grupta da alt keserlerin flare olduğu gözlenmiş, bu durum test
grubunda daha az olarak belirlenmiş ve istatistiksel olarak anlamlı
bulunmuştur.
13

Her iki grupta Sınıf I molar ilişki sağlanmış ve iskeletsel ve dişsel
olarak overjette anlamlı azalma gözlenmiştir.

A noktası keserlerin geri hareketi ile hafifçe geriye hareket ederken,
mandibular keserler öne doğru hareket etmiştir.

Kraniyel kaide-mandibular açıda daha önceki Herbst çalışmaları ile
uyumlu olarak belirgin bir değişiklik gözlenmemiştir.

Her iki grupta alt keser proklinasyonu gözlenmiştir.

Diğer yandan Herbst ve mini vida kombinasyonu uygulanan test
grubunda mandibular keser proklinasyonu kontrolü anlamlı olarak
daha iyi bulunmuştur (Manni ve ark., 2012).
Bu çalışmada test grubunda keser proklinasyonu daha az olup, keser
protrüzyonu kontrol grubuna göre hafif daha fazla bulunmuştur. Bu bulgular
tahmin
edilenin
tam
aksine
olmuştur.
Çünkü
daha
fazla
keser
proklinasyonunun daha fazla insizal kenar pozisyonu ile sonuçlanacağı
düşünülmüştür.
Bunun
nedeni,
test
grubunda
mandibulanın
sagittal
pozisyonunda meydana gelen artışın kontrol grubuna göre daha fazla
olmasıdır. Test grubunda mandibulanın hafif ön rotasyonu gözlenmiştir
(Manni ve ark., 2012).
Test grubunda mandibulanın öne hareketi Wigal ve ark. (2011)’nın yaptığı
çalışma ile benzer bulunmuştur. Toplam 22 Sınıf II hasta edgewise kron
Herbst apareyi ile erken karışık dentisyonda tedavi edilmiş ve mandibular
kaidede 2 mm öne hareket bulunmuştur.
Bu çalışmanın sonuçlarına göre keser proklinasyonunun daha iyi kontrolü,
mandibulanın hafif öne gelmesine olanak sağlamıştır (Manni ve ark., 2012).
Luzi ve ark. Sınıf II düzeltiminde istenmeyen alt keser proklinasyonunu
önlemek amacıyla modifiye Herbst apareyi ile TADs beraber kullanılmasını
araştıran çalışmalarında; Sınıf II divizyon 1 maloklüzyona sahip, 11-15
yaşlarında, artmış overjeti (5-12 mm) bulunan 10 hasta tedavi etmişlerdir.
14
Beş hasta mini implant destekli modifiye Herbst apareyi ile tedavi edilmiştir
(Luzi ve ark., 2013).
Modifiye Herbst apareyi yapılırken kişiye özel çengeller, döküm yapısına
lehimlenerek TAD ile bağlantı sağlanmıştır. Kontrol grubundaki apareyden
fark aparey tasarımında çengellerin olmasıdır (Resim 1) (Luzi ve ark., 2013).
Resim 1: Modifiye Herbst apareyi
Herbst yerleştirildikten sonra iki mini vida (6mm uzunlukta, 1,5 mm
çapında) bilateral olarak mandibular 1. ve 2. premolar kökleri arasına ya da
2. premolar ve 1. molar arasına yerleştirilmiştir (Resim 2) (Luzi ve ark., 2013).
15
Resim 2: Alt 1. ve 2. premolar arasına yerleştirilen mini vidanın radyografik görüntüsü
Yerleştirilen mini vidalar kişiye özel Herbst çengellerine 0,12 mm tel
ligatür ile sıkıca bağlanmıştır (Resim 3). Herbst direkt olarak mandibular
dentisyona ve indirekt olarak alt bazal kemiğe bağlanmıştır. Böylece
iskeletsel
etkiyi
arttırmak
ve
mandibular
arktaki
dentoalveolar
kompanzasyonu azaltmak amaçlanmıştır. Mini vida üzerine direkt ortopedik
kuvvet uygulamaktan kaçınılmıştır. Kuvvet uygulanması immediat ve indirekt
olarak yapılmıştır (Luzi ve ark., 2013).
Resim 3 : Mini vida ile Herbst apareyinin 0,12 mm tel ligatür ile bağlanması
Tüm hastalarda yeterli iskeletsel ve nöromüsküler adaptasyon
sağlamak için Herbst apareyi en az 9 ay ağızda tutulmuş, sonrasında sabit
apareylere geçilmiştir. (toplam tedavi süresi 19-23 ay). Herbst tedavi fazı
sırasında aparey kademeli olarak keserler başbaşa pozisyona gelene kadar
16
8 haftada bir 2 mm aktive edilmiştir. Tedavi sonunda başlangıç ve son keser
açıları incelenerek kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır (Luzi ve ark. 2013).
Grup
Hasta
Başlangıç
Bitiş
Başlangıç
Bitiş
IMPA
IMPA
ANB
ANB
Tedavi
1
109⁰
109⁰
9⁰
4⁰
Grubu
2
107⁰
109⁰
8⁰
5⁰
3
102⁰
102⁰
5⁰
3⁰
4
105⁰
107⁰
9⁰
4⁰
5
112⁰
113⁰
7⁰
4⁰
Kontrol
1
97⁰
104⁰
7⁰
4⁰
Grubu
2
99⁰
103⁰
6⁰
4⁰
3
101⁰
111⁰
9⁰
7⁰
4
96⁰
105⁰
6⁰
5⁰
5
90⁰
95⁰
7⁰
5⁰
Tablo 2: Tüm hastaların başlangıç ve bitiş keser açıları ve ANB değerleri
Çalışma grubunda ortalama keser açısı artışı 1⁰ (0⁰-2⁰ aralığında),
kontrol grubunda 7⁰ (4⁰-10⁰ aralığında). ANB açısındaki ortalama azalma 3,6⁰
(2⁰-5⁰ aralığında) gözlenmiştir (Tablo 2). Örnek sayısı az olduğundan
istatistiksel analiz yapılmamıştır (Luzi ve ark., 2013).
Resim 4: Hastanın tedavi önce ve sonrasının karşılaştırılması
17
Mini vidanın premolarlar arasına ya da premolar ve molar arasına
yerleştirmek açısından büyüyen bireylerde fark bulunmamıştır. Tedavi
sonunda tüm hastalarda ANB açısı azalmış ve Sınıf I ilişki sağlanmıştır.
Keser
proklinasyonu
açısından
çalışma
gurubunda
belirgin
farklılık
bulunmuştur. Çalışma grubunda keser proklinasyonu azalarak dentoalveolar
kompanzasyon azalmış ve tedavi sırasında daha iyi bir iskeletsel etki
sağlanmıştır (Luzi ve ark., 2013).
Resim 5 : Modifiye Herbst apareyi ile tedavi öncesi hastanın görünümü
18
Resim 6 : Hastaya modifiye Herbst apareyinin uygulanması
Resim 7 : Hastanın tedavi sonrası görüntüsü
Sefalometrik Değerlendirme
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
SNA
80⁰
80⁰
SNB
72⁰
74⁰
ANB
8⁰
6⁰
AoBo
7 mm
5 mm
SN-MP
30⁰
29⁰
SN-ANS/PNS
9⁰
8⁰
ANS/PNS-MP
21⁰
21⁰
U1-ANS/PNS
100⁰
100⁰
19
IMPA
107⁰
109⁰
U1/L1
133⁰
132⁰
Tablo 3 : Hastanın tedavi öncesi ve sonrasının karşılaştırılması
Resim 8 : Hastanın tedavi önce ve sonraki görüntülerinin karşılaştırılması
Resim 9 : Hastanın tedavi öncesi fotoğrafları
20
Resim 10 : Hastaya modifiye Herbst apareyinin uygulanması
Resim 11 : Hastanın tedavi önce ve sonrası sefalometrik radyografları
Sefalometrik Değerlendirme
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
SNA
84⁰
85⁰
SNB
80⁰
81⁰
ANB
4⁰
4⁰
AoBo
5 mm
4 mm
SN-MP
27⁰
25⁰
SN-ANS/PNS
10⁰
10⁰
21
ANS/PNS-MP
17⁰
15⁰
U1-ANS/PNS
115⁰
116⁰
IMPA
103⁰
102⁰
U1/L1
128⁰
129⁰
Tablo 4 : Hastanın tedavi öncesi ve sonrasının karşılaştırılması
Resim 12 : Hastanın tedavi sonrası görüntüleri
Luzi ve ark. (2012) Sınıf II bölüm 1, retrüziv çeneye sahip, şiddetli
overjeti bulunan, tedavi öncesinde 107⁰ IMPA’ya sahip hastayı mini vida
22
destekli Herbst (Miniscrew-Anchored Herbst - MAH) ile tedavi etmişlerdir.
Tedavi 20-24 ay devam etmiştir.
Resim 13 : Hastanın tedavi öncesi görüntüleri
Resim 14 : Hastanın tedavi öncesi sefalometrik değerlendirilmesi
23
6 mm uzunluğunda, 1,5 mm çapında implant 1. ve 2. alt premolar
arasına yerleştirilmiştir (Resim 15) (Luzi ve ark., 2012).
Resim 15 : 1. ve 2. Premolar arasına yerleştirilen mini vida
İndirekt
bağlanmıştır.
ankraj
Böylece
ile
Herbst
apareyindeki
bite-jumping
periyodu
çengel
sırasında
ile
mini vida
dentoalveolar
kompanzasyondan kaçınılması amaçlanmıştır (Resim 16) (Luzi ve ark.,
2012).
Resim 16 : Mini vida ile Herbst apareyinin bağlanması
Molar ve alt premolarlar hariç braketler seviyeleme amacıyla
yerleştirilmiştir (Resim 17). Aparey 9 ay sonra çıkartılmıştır. TADs mini
vidalardan, üst kanin braketlerine intermaksiller elastik kullandırılması
açısından aparey çıkartıldıktan sonra yerinde bırakılmıştır. Bu elastikler
24
mandibular ilerleme nüksünün önlenmesi amacıyla geceleri kullanılmıştır
(Resim 18) (Luzi ve ark., 2012).
Resim 17 : Herbst apareyinin uygulanması
Resim 18 : İntermaksiller elastiklerin kullanılması
Tedaviden
sonrasında
sefalometrik
çakıştırmalar
sonrasında
mandibular ilerlemeye bağlı sagittal ilişkide belirgin bir gelişme gözlenmiştir.
IMPA’ da 1⁰’ lik bir artış gözlenmiştir (Resim 20) (Luzi ve ark., 2012).
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonrası
SNA
80⁰
79⁰
SNB
72⁰
74⁰
ANB
8⁰
5⁰
Wits
+5 mm
+3 mm
SN-MP
35⁰
36⁰
SN-ANS/PNS
12⁰
13⁰
ANS/PNS-MP
23⁰
23⁰
U1-ANS/PNS
113⁰
111⁰
IMPA
107⁰
108⁰
U1/L1
118⁰
116⁰
25
Üst dudak-E çizgisi
-2 mm
-2 mm
Alt dudak-E çizgisi
-1 mm
0 mm
Tablo 5 : Hastanın başlangıç ve bitiş sefalometrik değerleri
Mini vida destekli Herbst apareyi biyomekaniği, ataşman çengellerini
power armların son kısmına yerleştirerek ankraj ligatürü ile alt dentisyona etki
eden kuvvet çizgisi arasında paralellik sağlanarak arttırılmaya çalışılmıştır.
Bu sayede mini vida etrafında menteşe hareketi ile oluşacak ve sistemin
rotasyonuna, alt keser proklinasyonuna sebep olabilecek torsiyonel moment
engellenmeye çalışılmıştır (Resim 19) (Luzi ve ark., 2012).
Resim 19 : Çengellerin power arms son kısmına yerleştirilerek torsiyonel momentin
engellenmesi
26
Resim 20 : Hastanın 20 aylık tedavi sonrası görüntüleri ve sefalometrik değerlendirilmesi
Mini
vidaların
planlanabilirken;
mini
intraark
vidalardan
mekanikleriyle
uygulanan
kullanılması
intermaksiller
kolay
elastikleri
planlamak zordur. Mini vidalara uygulanabilen kuvvet ortodontik aralığı
geçmemelidir. Bu nedenle Herbst apareyiyle uygulanan ortopedik kuvvetler
direkt olarak mini vidalara uygulanmamıştır (Luzi ve ark., 2012).
27
Direkt olarak ortopedik kuvvetleri TADs üzerine uygulayabilmek için
Lopes ve ark. ankraj için mini implant prototip dizaynlı Herbst apareyi
geliştirmişler ve pirinç bloklar üzerinde in vitro olarak esneklik direnç limitlerini
incelemişlerdir (Resim 21) (Lopes ve ark., 2010).
Resim 21 : Mini implant prototipi (2mm çaplı, 10 mm uzunlukta)
Resim 22 : Pirinç blok örnekleri
Testler sonrasında maksimum esneklik direnci ortalama 989 N
bulunmuştur. Bu kuvvet insanın uyguladığı maksimum ısırma kuvveti olan
756 N dan fazladır. Maksimum kuvvet kriteri mini implant ya da teleskopik
tüpte meydana gelen plastik deformasyondur (Resim 23) (Lopes ve ark.,
2010).
Lopes ve ark. yaptıkları diğer bir çalışmada domuz kadavraları
kullanılarak Herbst apareyi için dizayn edilen mini implant prototiplerin
esneklik dirençlerini incelemişlerdir (Resim 24) (Lopes ve ark., 2013).
28
Resim 23 : Mini implant ve teleskopik tüpte meydana gelen deformasyon
Resim 24 : A: Teleskobik tüp B: Kemik fragmanları C: Esneklik direnci testi
Toplam 13 mini-implant (2 mm kalınlığında, 10 mm uzunluğunda)
Herbst apareyinin teleskobik tüplerine bağlanmış ve sonrasında üç domuz
kadavrasına yerleştirilmiştir. İki maksilla 2 mandibulada olmak üzere toplam 4
mini implant kullanılmıştır. Örnekler tekli cantilever esneklik testine tabi
tutulmuş, 1,5 mm dislokasyon gözlenene kadar dakikada 0,5 mm traksiyon
uygulanmıştır. Huja ve ark. göre cantilever testin bir takım dezavantajları
bulunmaktadır. Bunlar standardizasyon, tekrar edilebilirlik, kemik esnekliği,
mini implantın komşu diş ya da köke temasıdır (Lopes ve ark., 2013).
Test edilen hipoteze göre 1,0 Kgf üstündeki kuvvetler ortopedik kabul
edilmiştir. Mini implant prototipi maksiller arka bölgede 13,86±2,30 Kgf ve
mandibular ön bölgede 20,5±5,20 Kgf bulunmuştur. Maksillanın arka bölgesi
ve mandibulanın ön bölgesi arasındaki esneklik direnci anlamlı bir şekilde
29
farklı bulunmuştur. Ön mandibula belirgin bir şekilde daha dayanıklı
bulunmuştur (Lopes ve ark., 2013).
Miyawaki ve ark. (2003) mini implant başarı oranının 1 mm çapındaki
implantın 1,5 mm ya da 2,3 mm çapındaki implanttan
daha az başarı
gösterdiğini rapor etmiştir. Araştırmacılar 1,5 mm çaplı implantın ortalama ve
düşük mandibular düzlem açısına sahip hastalarda; 2,3 mm çaplı implantın
yüksek
mandibular
düzlem
açısına
sahip
hastalarda
kullanımını
önermişlerdir. Miyawaki ve ark. (2003) implant uzunluğu ile başarı arasında
bağlantı bulamamışlardır.
Diğer yandan Brettin ve ark. (2008) bikortikal mini implantın daha iyi
ankraj direnci, azalmış kemik stresi ve monokortikal implantlara göre daha iyi
stabilite sağladığı sonucuna ulaşmışlardır.
Barros ve ark. (2011) mini implant çapı artışının anlamlı bir şekilde
artmış yerleştirme
torku,
kırılma
torku
ile
kırılma
riskini azalttığını
söylemişlerdir. Bu nedenle mini implant prototipi direncinin arttırılması için
çap 2 mm ve uzunluk 10 mm ye arttırılmış ve bikortikal ankraj sağlanmıştır.
Huja ve ark. (2005) iyileşme periyodu olmadan primer stabilite
varlığında kuvvet uygulanabileceğini belirtmiştir. Lopes ve ark. yaptığı
çalışmada da immediat yükleme yapılmış ve benzer sonuçlara ulaşılmıştır
(Lopes ve ark., 2013).
Maksiller arka bölge ve mandibular ön bölgedeki esneklik direncinin
farklı olmasının mandibulada bikortikal ankraj sağlanırken maksillada
sağlanamamasına bağlı olarak oluştuğu belirtilmiştir.
Pancherz’e göre
Herbst apareyi uygulandıktan sonra arka dişler temas etmemektedir. Kontak
sadece anterior dişlerde gözlenmektedir. Bu durum tedavinin ilk üç ayında
masseter ve temporal kasların etkilerinin azalarak çiğneme kuvvetinin
etkisinin azalmasına neden olmaktadır. Yazarlar tedavinin 6 ayı içinde
çiğneme kuvvetlerinin tekrar arttığını belirtmişlerdir. Yapılan çalışmada kas
ve
yumuşak
dokuların
uyguladığı
kuvvetlerin
dirence
olan
etkisi
30
incelenememiştir. Bu nedenle in vivo çalışmaların gerekliliği vurgulanmıştır
(Lopes ve ark., 2013).
Özel (2009)’in yaptığı çalışmada 32 hastada; 2 mm çapında, 8 mm
uzunluğunda mini vidalar mandibular 2. premolar ve 1. molar arasına
yerleştirilmiştir. Mini vida ile üst santral kesici dişlerin distalindeki çengeller
arasında Sınıf II elastikler kullanılmıştır. Yaklaşık 500 gr ortopedik kuvvet
uygulanmış ve %89,06 başarı gözlenmiştir. Ayrıca Sınıf II vakalarda olumlu
dişsel, iskeletsel ve yumuşak doku etkileri olan, ortodontik tedavi süresini 6-8
ay kısaltan, ekstraoral ankraj aygıtı kullanılmasına gerek kalmayan, tedavinin
tek aşamalı yapılmasına imkan tanıyan, çevre dokulara olumsuz etkileri
olmayan bir alternatif yöntem olarak sunulmuştur.
5.2.Forsus apareyi ile iskeletsel ankrajın beraber kullanılması
Vogt tarafından 2001 yılında geliştirilen Forsus aygıtı (3M Unitek,
St.Paul,Minn. ABD), yanakların yaralanmasını önleyen saydam plastik ile
kaplı NiTi sarmal yaydan oluşmaktadır . Dört ayrı uzunlukta (28,31,34 ve 37
mm) piyasaya sürülen aygıt, Jasper Jumper ile benzer etki mekanizmasına
sahiptir (Karaçay ve ark., 2006).
Fonksiyonel apareylerde görülen alt keser proklinasyonunu önlemek
ve iskeletsel değişiklikleri araştırmak amacıyla Aslan ve ark. Forsus FRD’nin
(Fatigue Resistant Device) mini vida ile beraber kullanılmasını inceleyen bir
araştırma yapmışlardır. Aktif büyüme periyoduna sahip 16 hasta mini vida
destekli Forsus ile, 17 hasta konvansiyonel Forsus ile tedavi edilmiştir. Mini
vida destekli Forsus grubunda mini vida ile bağlantı sağlamak için mandibular
kaninler 0,018 X 0,018 inç vertikal slotlu braket ile bondlanmıştır. Bu grupta
mini vida (spider screw 1.5 mm X 8 mm) alt kanin ve 1. premolar arasına
forsus uygulanmadan en az 1 hafta önce uygulanmıştır. 0,018 X 0,025 inç
çelik tel aracılığıyla vertikal kanin braketi ile mini vida slotu arasına
yerleştirilerek indirekt ankraj sağlanmıştır (Resim 25) (Aslan ve ark., 2014).
31
Resim 25 : 0,018 X 0,025 çelik telin spider screw-kanin braketi arasına yerleştirilerek indirekt
ankraj olarak uygulanması
Bu çalışmada Forsus aygıtının mini vidalı ya da mini vidasız maksilla
ya da mandibula üzerinde sagittal ve vertikal anlamlı etkisi olmadığı, mini
vida destekli grupta alt keser protrüzyonunun etkin biçimde azaltıldığı
sonucuna ulaşılmıştır (Aslan ve ark., 2014).
Total ön yüz yüksekliği (2,25 ± 1,94), alt ön yüz yüksekliği (1,81 ±
1,54), posterior yüz yüksekliği(1,53 ± 1,67) mini vida destekli grupta artmıştır.
Forsus grubunda sadece arka yüz yüksekliği (1,26 ± 1,79) artmıştır (Aslan ve
ark., 2014).
Forsus grubundaki mandibular molarların mezial tipping değerleri mini
vida destekli Forsus ve kontrol grubundan daha fazla gözlenmiştir (Aslan ve
ark., 2014).
Maksiller keser retroklinasyonu mini vida destekli grupta Forsus
grubuna göre daha fazla gözlenmiştir. Alt keser proklinasyonu Forsus
grubunda, mini vida destekli grup ve kontrol grubuna göre daha fazla
gözlenmiştir. Tedavi grubunda kontrol grubuyla karşılaştırıldığında alt keser
intrüzyonu anlamlı olarak bulunmuşlardır. Oklüzal düzlemin saat yönü
rotasyonu mini vida destekli (3,66 ± 3,24) ve Forsus (3,78 ± 3,33) grubunda
gözlenmiştir (Aslan ve ark., 2014).
İnterinsizal açı Forsus grubunda (6,09 ± 4,42) mini vida destekli grup
ile karşılaştırıldığında anlamlı bir şekilde azalmıştır. Mini vida destekli (4,28 ±
32
2,15) ve Forsus (4,08 ± 2,02) grubunda anlamlı bir şekilde overjet azalmıştır.
Overbite ise mini vida destekli grupta (1,53 ± 1,19), Forsus grubunda (2,68 ±
1,52) anlamlı bir şekilde azalmıştır. Molar ilişkileri mini vida destekli Forsus
grubunda (3,50 ± 2,06), Forsus grubuna (3,39 ± 1,72) göre anlamlı bir şekilde
düzelmiştir. Diğer yandan Forsus grubu da mini vida destekli Forsus grubu ile
karşılaştırıldığında overbite daha fazla azalmıştır (Aslan ve ark., 2014).
Forsus grubunda alt dudak protrüzyonu (1,47 ± 1,77) ve labiomental
açıda artış (14,56 ± 13,17) gözlenmiştir. Bu bulgular Nalbantgil ve ark. (2005)
ile uyumludur (Aslan ve ark., 2014).
Maksilla ile ilgili sonuçlar Günay ve ark. (2011) , Weiland ve Bantleon
(1995) ile uyumludur. Diğer yandan bazı araştırmacılar maksillanın
büyümesinin peak ya da postpeak döneminde bazı sabit interark
uygulamaları ile sınırlanabileceği sonucuna ulaşmışlardır (Aslan ve ark.,
2014).
Maksilla ile benzer olarak mandibulanın sagittal pozisyonu, mandibular
uzunlukta herhangi anlamlı bir değişiklik göstermemiştir. Aras ve ark. (2011)
ve Franchi ve ark. (2011) forsusun mandibular anterior translasyonu
üzerindeki etkisinin sınırlı olduğunu belirtmişlerdir. Apareyin dayanıklılığı
mandibular büyüme stimülasyonunda önemlidir. Rijit bir aparey olan Herbst
ile mandibular büyümedeki artış olduğu aşikardır. Bu çalışmada mini vida
destekli Forsus ile mandibulada alt keser protrüzyonu olmadan daha fazla ön
pozisyona
yönlendirilmesinin
desteklenebileceği,
büyümesinin
stimüle
edilebileceği hipotezi araştırılmıştır. Fakat bunun aksine mandibula ile ilgili
herhangi bir değişiklik gözlenmemiştir. Diğer yandan mandibular büyüme
periyodu için 6 aylık süre yeterli değildir (Aslan ve ark., 2014).
Bu çalışmada alt keser proklinasyonu etkin bir şekilde mini vida
destekli grupta azaltılmıştır ki bu durum tedavi öncesinde protruziv
mandibular keserleri bulunan vakalar için avantajdır (Aslan ve ark., 2014).
33
Mandibular molarların mezial hareket ve tippingi mini vida destekli
grupta mandibular keserlerde olduğu gibi anlamlı bulunmamıştır. Bu durumun
mandibular dentisyon ankrajının mini vida ile arttırılmış olması nedeni ile
olduğu belirtilmiştir (Aslan ve ark., 2014).
Overbite Forsus grubunda mini vida destekli gruba göre daha fazla
azalmıştır. Bunun nedeninin Forsus grubunda daha fazla mandibular keser
intrüzyonu ve daha az maksiller keser ekstrüzyonu olduğu belirtilmiştir.
Overjet düzeltimi her iki grupta tamamen dentoalveolar olup maksiller keser
retrüzyonu ve mandibular keser proklinasyonu ile meydana gelmiştir. Overjet
ve molar ilişkinin düzeltilmesi her iki grupta tamamen dentoalveolerdir (Aslan
ve ark., 2014).
Molar ilişkinin düzeltilmesi de dentoalveolar olarak meydana gelmiştir.
Maksiller molarların distal hareketi mini vida destekli grupta daha belirgindir.
Jones ve ark. yaptığı bir çalışmada molar ilişkinin mandibulanın dişsel ve
iskeletsel olarak hareket etmesi sonucu olduğunu belirtmiş fakat tedavi süresi
2,7 yıl sürmüştür. Karacay ve ark. maksiller molarların distal hareketi ile
mandibular
molarların
mezial
hareketinin
benzer
olduğu
sonucuna
ulaşmışlardır (Aslan ve ark., 2014).
Bu çalışmada Forsus grubunda belirgin dentoalveolar değişikliklere
bağlı olarak alt dudak protrüze hale gelmiş ve labiomental açı anlamlı bir artış
göstermiştir (Aslan ve ark., 2014).
Çelikoğlu ve ark. mandibular retrüzyonu bulunan iskeletsel Sınıf II
maloklüzyonlu hastada Forsus FRD’nin (Fatigue Resistant Device) simfiz
plağı ile beraber kullanılmasını incelemişlerdir (Çelikoğlu ve ark., 2014).
Üst arkın seviyelenmesi sonrası simfiz için tasarlanan mini plaklar
yerleştirilmiştir. Mini plaklar mandibular simfize lokal anestezi altında bilateral
olarak yerleştirilmiştir. Mini plaklar simfiz kontürüne uyumlanmış ve 3 adet
titanyum vida (7 mm uzunluk, 2 mm genişlikte) ile sabitlenmiştir (Resim 27).
İki hafta sonra Forsus FRD 35 mm rod seçilerek yerleştirilmiştir. Hasta 4
34
haftalık aralar ile görülmüş ve gerekirse pushrod üzerine stopper eklenerek
aktivasyon yapılmıştır. İskeletsel ankrajlı Forsus FRD uygulandıktan 9 ay
sonra Sınıf I kanin ve molar ilişki sağlanmış ve overjet elimine edilmiştir
(Çelikoğlu ve ark., 2014).
Lateral sefalometri alınmış ve maksiller büyümenin kısıtlanması,
mandibulanın öne pozisyonu gözlenmiş ve bunların sonucunda maksiller ve
mandibular keserler retrüze olmuş ve bu durum klinik olarak da gözlenmiştir
(Çelikoğlu ve ark., 2014).
Mandibular keserlerin protrüze olmasını engellemek ve iskeletsel
olarak Sınıf II maloklüzyonu düzeltmek için kullanılan mini vida ankrajı alt
keser protrüzyonunu azaltarak başarı sağlamış fakat iskeletsel bir değişikliğe
neden olmamıştır (Aslan, 2014 ). Mini vida ankrajlı Forsus FRD kullanılarak
haraketli ve sabit fonksiyonel apareylerin en yaygın bulgusu olan alt keser
protrüzyonu elimine edilmiştir (Aslan, 2014). Otörlere göre tüm değişiklikler
dentoalveoler
ve
mandibular
ilerletme
için
herhangi
bir
gelişme
sağlanamamıştır (Çelikoğlu ve ark., 2014).
Fakat simfize yerleştirilen mini plak kullanıldığında sefalometrik
değerlendirmeler sonucu maksiller büyümenin hafif azaldığı (ort. SNS – 0,7
Co-A – 0,4mm, A-PMV – 0,6 mm), mandibular büyümenin arttığı (ort. SNB
1,6⁰, Co-Gn 3,1 mm, Pog-PMV 3 mm) gözlenmiştir. Alt ve üst keserler
retrüze olmuş ve overbite artmıştır. Maksiller keserlerin retrüze olması daha
önceki çalışmalarda yaygın bulgu olmasına rağmen bu çalışmada maksiller
keser retrüzyonu önceki çalışmalardan fazladır. IMPA’da belirgin azalma (7,8) meydana gelmiştir. İskeletsel Sınıf II maloklüzyon ve profil konveksitesi
düzelmiştir (Çelikoğlu ve ark., 2014).
Avantajların yanında, mini plakları yerleştirmek için minör bir cerrahinin
ve
çıkartmak
için
ikinci
cerrahinin
gerekiyor
olması
bu
sistemin
dezavantajıdır. Uzun dönem çalışmalar gerekmektedir (Çelikoğlu ve ark.,
2014).
35
Resim 26 : Hastanın tedavi öncesi görüntüleri
36
Resim 27 : Hastanın 8 aylık seviyeleme sonrası görüntüleri
Resim 28 : Simfiz plaklarının yerleştirilmesi
37
Resim 29 : İskeletsel ankrajlı Forsus sonrası hastanın görüntüsü
Resim 30 : Hastanın başlangıç ve bitiş sefalometrik radyografları
38
Parametreler
T0
T1
T2
SNA
80,7⁰
81,3⁰
80,6⁰
SNB
76,5⁰
76,9⁰
78,5⁰
ANB
4,2⁰
4,4⁰
2,1⁰
SN/GoGn
28,4⁰
28,3⁰
30,2⁰
FMA
25,3⁰
25,5⁰
26,8⁰
U1-SN
100,4⁰
102,3⁰
93,2⁰
IMPA
95,2⁰
95,3⁰
87,5⁰
U1-NA
19,7⁰
20,9⁰
12,7⁰
U1-NA
4,5 mm
3,9 mm
1,4 mm
L1-NB
23,6⁰
21,6⁰
11,8⁰
L1-NB
3,4 mm
2,9 mm
-0,3 mm
Co-A
81,7 mm
82,3 mm
81,9 mm
Co-Gn
98,4 mm
99,2 mm
103,3 mm
A-PMV
46,4 mm
47,3 mm
46,7 mm
Pog-PMV
39,1 mm
40 mm
43 mm
Ls-E
-4,8 mm
-2 mm
-4.8 mm
Li-E
-1,5 mm
-1,7 mm
-5,3 mm
Overjet
5,5 mm
6 mm
2 mm
Overbite
5,5 mm
5 mm
6 mm
Tablo 6 : Hastanın başlangıç, seviyeleme sonrası, iskeletsel ankraj sonrası sefalometrik
değerleri
Ünal ve ark. (2014) mandibular retrüzyonu bulunan iskeletsel Sınıf II
maloklüzyonlu 17 hastada Forsus FRD’nin simfiz plağı ile beraber
kullanılmasını incelemişlerdir. Simfiz plağı yerleştirildikten sonra oluşacak
olan ödemi azaltmak amacıyla hastalara cerrahi işlemi takiben 3 gün
süresince hafif kuvvet uygulayacak şekilde çenelik uygulanmıştır.
İskeletsel ankrajlı Forsus maksillanın sagittal pozisyonunu belirgin bir
şekilde kısıtlamıştır (SNA: -0,73 ± 0,53⁰ ; Co-A: -1,60 ± 1,00 mm; A-VRL:
1,16 ± 0,76 mm). Bu etki oksipital headgear ile benzer olup daha önce
39
yapılan bazı çalışmalarla uyumludur. Mandibular parametrelerde anlamlı bir
artış gözlenmiştir (SNB: 2,60 ± 0,60⁰ ; Co-Gn: 2,65 ± 0,94 mm; B-VRL: 3,05 ±
0,85 mm; Pog-VRL: 2,62 ± 0,61 mm). Bu değişiklikler de maksillomandibular
ilişkilerin gelişmesini sağlamıştır (ANB: -3,32 ± 0,70⁰ ; konveksite: -5,71 ±
2,14⁰) (Ünal ve ark., 2014).
Bu çalışma sonrasında meydana gelen dentoalveolar değişiklikler; üst
molarların
distalizasyonu,
üst
ve
alt
keserlerin
retrüzyonudur.
Bu
dentoalveolar değişiklikler iskeletsel katkı ile beraber overjette belirgin
düzelme ile sonuçlanmıştır (-5,11 ± 2,43 mm). Geçmiş çalışmalarla
karşılaştırıldığında; bu çalışmada maksiller keser retrüzyonu daha fazla
gözlenmiştir (-10,86 ± 4,57⁰). Bu durumun mandibulaya uygulanan iskeletsel
ankraj kuvvetinin, maksiller arka iletilmesi nedeni ile olduğu düşünülmüştür
(Ünal ve ark., 2014).
Alt dudak ve yumuşak doku pogonyonu belirgin bir şekilde protrüze
olurken, üst dudak retrüze olmuştur. Bu değişiklikler fasiyal yumuşak doku
konveksitesinin gelişmesini sağlamıştır (Ünal ve ark., 2014).
Bu çalışma sonucunda özet olarak:

Maksillanın öne doğru büyümesinin önemli derecede kısıtlandığı,

Mandibulanın öne doğru gelişiminin önemli derecede stimüle edildiği,

Üst kesici dişlerde retrüzyon ve ekstrüzyon meydana geldiği,

Alt kesici dişlerde retrüzyon meydana geldiği,

Elde edilen 5.11 mm’lik overjet düzeltiminin büyük oranda iskeletsel
olduğu (%74 iskeletsel, %26 dentoalveolar),

İskeletsel ve dişsel yapılarda meydana gelen değişikliklere bağlı
olarak yumuşak doku profilinin olumlu yönde etkilendiği ve profil
konveksitesinin azaldığı,
40

Mini plakların sabit fonksiyonel aparey için yeterli stabilitede olduğu
tespit edilmiştir (Ünal ve ark., 2014).
İskeletsel
ankraj
destekli
Forsus
FRD
apareyinin
mandibular
retrognatiye bağlı Sınıf II maloklüzyon tedavisinde etkili olduğu ve elde edilen
düzelmenin büyük oranda iskeletsel olarak gerçekleştiği sonucuna varılmıştır.
Ancak bu yöntemin tedavi maliyeti ve cerrahi müdahale gerektirdiği göz
önünde bulundurulmalıdır (Ünal ve ark., 2014).
Üst kesici dişlerde meydana gelen retrüzyonu azaltmak için üst
çenede 0.021x0.025 inç çelik telin takılmasının ve palatinal kök torku
verilmesinin overjet değişikliğinde dişsel katkıyı azaltıp, iskeletsel katkıyı
arttırabileceği düşünülmektedir (Ünal ve ark., 2014).
5.2.Jusper
Jumper
apareyi
ile
iskeletsel
ankrajın
beraber
kullanılması
Jasper Jumper™ (American Orthodontics, Sheboygan/Wisconsin,
USA.) apareyi, Dr. James Jasper tarafından geliştirilen sabit fonksiyonel bir
aygıttır.
Araştırıcıların elde ettikleri tedavi sonuçları:
- Ortalama altı ay süren tedavinin sonunda tüm hastalarda Sınıf I oklüzal ilişki
elde edilmiştir.
- Sınıf II maloklüzyonun düzeltilmesi iskeletsel (%40) ve dişsel (%60)
değişikliklerin
sonucu
meydana
gelmiştir.
Küçükkeleş
ve
ark.
%80
dentoalveolar etkisi olduğu sonucuna ulaşmışlardır.
- İskeletsel Sınıf II maloklüzyonun düzeltilmesi daha çok mandibula ile
sınırlanmıştır.
41
- Molar ilişkisinin total düzelmesi, dentoalveoler olarak her iki çenede de aynı
oranda gerçekleşirken, overjetteki düzelme maksillada mandibuladan daha
fazla olmuştur.
- Normal büyüme sırasında meydana gelen değişikliklerle karşılaştırıldığında
Jasper Jumper apareyi, üst dişleri distalize ve alt dişleri de mesialize eder.
Mandibular büyüme bir miktar artmış gibi gözükmektedir.
Gazivekilli
(2007)
Jasper
Jumper
apareyinin
alt
çenedeki
dentoalveolar etkilerini ortadan kaldıracak bir düzenek oluşturmak ve böylece
bu aygıtın alt çenede yarattığı saf iskeletsel etkiyi ortaya çıkarmak amacı ile
simfiz plakları kullanarak post peak evresinde 7 hastayı değerlendirmişlerdir.
Maksiller keser dişlerin seviyelenmesinden hemen sonra, özel olarak
tasarlanmış olan mini-plaklar, simfiz bölgesinin sağ ve sol kısımlarına cerrahi
olarak yerleştirilmiştir (Resim 31) (Gazivekilli, 2007).
Simfiz bölgesine yerleştirilen bu mini-plaklara, Jasper Jumper apareyi
ağız içerisinde kolaylıkla uygulanabilmesi için mini-plakların uç bölgelerinde
topuzlar yer almaktadır. Bu topuzların ortasında, oklüzal düzleme paralel
olarak yerleştirilmiş oluklar bulunmaktadır, Jasper Jumper apareyi bu
noktadan mandibulaya kuvvet uygulayacaktır (Resim 32) (Gazivekilli, 2007).
Resim 31 : Mini plaklar ve mini vidalar
42
Resim 32 : Mini plaklarda yer alan olukların doğrultusu
Cerrahi işlem sırasında iyi bir mini-plak ve kemik uyumu sağlandıktan
sonra, mini-plakların, 10 veya 12 mm uzunluğunda, 2 mm çapındaki
titanyumdan üretilmiş mini-vidalar ile sabitlenmesi sağlanmıştır (Resim 33)
(Gazivekilli, 2007).
Resim 33 : Mini plakların cerrahi olarak uygulanması
43
Plakların uyumlanması sırasında, ağız içerisinde Jasper Jumper ile
bağlantı sağlayacak olan topuz kısmının, alt kanin dişlerinin uzun aksı
üzerinde yer almasına ve topuzun içerisindeki oluğun, mandibular oklüzal
düzleme paralel olmasına dikkat edilmiştir. Uygun boyutta Jasper Jumper
apareyi seçildikten sonra, üst çenede birinci molar diş bantının headgear
tüpü ile bağlantı, stoplu pin yardımı ile sağlanmıştır. Pin, Jasper Jumper’ın
üst kısmının distalinden geçirildikten sonra üst molar dişin headgear tüpünün
distalinden geçirilmiş ve headgear tüpünün mezailden çıkan kısım yukarı
doğru kıvrılarak Jasper Jumper apareyinin üst dental ark ile bağlantısı
sağlanmıştır. Alt çenede ise, Jasper Jumper apareyinin çene ucuna
yerleştirilmiş olan miniplağa ait topuz ile bağlantısı, yine pin yardımı ile
gerçekleştirilmiştir. Üst çene ile bağlantısı sağlanmış olan Jasper Jumper
apareyi, alt bağlantı kısmı topuzun mezialinde
yer alacak şekilde
yerleştirildikten sonra, pin sırasıyla Jasper Jumper apareyinin alt kısmından
ve topuzun içerisinde yer alan oluğun mezial kısmından geçirilerek, distal
yönde uzamış olan pin aşağı doğru kıvrılarak, apareyin alt çene ile bağlantısı
sağlanmıştır (Resim 34) (Gazivekilli, 2007).
Resim 34 :Apareyin headgear tüpüne ve simfiz plağındaki topuza bağlanması
Birinci aşamada, geleneksel yöntemin aksine üst çenede, pin sırasıyla
Jasper Jumper’ın üst kısmının mezialinden, sonrada üst molar diş bantının
headgear tüpünün mezialinden geçirilmiştir. Headgear tüpünün distalinden
çıkan pin ise yukarı doğru kıvrılmıştır (Gazivekilli, 2007).
44
İkinci aşamada ise, bazı olgularda birinci yöntemdeki aktivasyon
miktarı yeterli olmamıştır. Bu durumda, üretici firma tarafından üretilmiş olan
ve geleneksel yöntemde alt çene ile Jasper Jumper apareyinin bağlantısında
kullanılan teflon toplar kullanılmıştır. Pin, sırasıyla Jasper Jumper’ın üst
kısmının mezialinden, sonra ortasında oluk bulunan teflon toptan ve en son
olarak üst molar diş bandının headgear tüpünün mezialinden geçirilmiştir.
Headgear tüpünün distalinden çıkan kısım yine yukarı doğru kıvrılarak
bağlantı ve aktivasyon sağlanmıştır (Resim 35).
Tedavi sonrasında SNA, SNB ve SN-Pog açılarında hem çalışma
grubunda hemde kontrol grubunda anlamlı bir değişime rastlanmamıştır
(Gazivekilli, 2007).
Resim 35 : Apareyin mazialden uygulanması ve teflon tüpler ile aktive edilmesi
Resim 36 : Apareyin model üzerinde görünümü
45
Hem çalışma grubunda hem de kontrol grubunda, yumuşak dokuya ait
verilerdeki anlamsız değişiklikler, Jasper Jumper apareyinin her iki uygulama
biçimininde yumuşak doku üzerinde sınırlı etki ettiğini göstermektedir. Dişkemik ankrajıyla uygulanan Jasper Jumper apareyi, mandibulanın sagital
yönde iskeletsel olarak büyümesini sağlamakta yetersiz olmuş ve temelde
dentoalveolar değişikliklere neden olmuştur (Gazivekilli, 2007).

Simfiz mini-plakları, hastalarda herhangi bir rahatsızlığa ve
enfeksiyona
neden olmadan, ortalama 9 ay süresince başarıyla kullanılmıştır.

Jasper Jumper apareyi, mini-plakların topuz kısımlarına başarı ile sabitlenmiş
ve bu bölgede herhangi bir kırılma görülmemiştir.

Bu çalışma için tasarlanan mini-plaklar, sabit bir fonksiyonel apareyi
taşıyacak yeterlikte, stabil bulunmuştur.

Jasper Jumper apareyinin, üst molar diş headgear tüpü ile bağlantı sağlayan
delik ile yay kısmı arasında sıklıkla kırılmalar görülmüştür.

Diş-kemik destekli Jasper Jumper apareyi uygulaması, mandibulanın sagittal
yönde büyümesinde etkili olmadığı saptanmıştır.

Diş-kemik destekli Jasper Jumper apareyi uygulaması, maksillanın sagital
yöndeki konumunda etkili olmadığı saptanmıştır.

Diş-kemik destekli Jasper Jumper apareyi uygulaması, palatal düzlemde
1,57° ± 1,51° derecelik saat yönünde rotasyona neden olmuştur.

Diş-kemik destekli Jasper Jumper apareyi uygulaması, oklüzal düzlemde
5,71° ± 4,15° derecelik saat yönünde rotasyona neden olmuştur.

Diş-kemik
destekli
Jasper
Jumper
apareyi
uygulaması
sonucunda,
mandibulada IMPA açısında 1,43° ± 3,6° derecelik anlamsız miktarda
retroklinasyon görülmüştür.

Bu çalışmadaki sonuçların ışığı altında, Jasper Jumper apareyi yerine Herbst
benzeri daha rijid sabit fonksiyonel apareylerin denenmesi önerilmektedir.
46
Resim 37 : Hastanın iskeletsel ankrajlı Jusper Jumper apareyi uygulama önce ve sonrası
fotoğrafları
47
SONUÇ

Mini vida destekli Herbst apareyi (MAH) kullanımı sonucu keser
proklinasyonu azalarak dentoalveolar kompanzasyon azalmış ve
tedavi sırasında daha iyi bir iskeletsel etki sağlanmıştır.

MAH sonrası mandibulanın sagittal pozisyonundaki hafif artış ve
mandibulanın hafif öne rotasyonu gözlenmiştir.

Mini vida ankrajlı Forsus FRD kullanılarak haraketli ve sabit
fonksiyonel apareylerin en yaygın bulgusu olan alt keser protrüzyonu
elimine edilmiştir.

Forsus FRD mini vida beraber kullanıldığında tüm değişiklikler
değerlendirilmiş, dentoalveolar ve mandibular ilerletme için herhangi
bir gelişme sağlanamamıştır.

Forsus apareyi ile simfiz plağının kombine kullanıldığında maksillanın
öne doğru büyümesinin önemli derecede kısıtlandığı, mandibulanın
öne doğru gelişiminin önemli derecede stimüle edildiği, üst ve alt
kesici dişlerde belirgin bir retrüzyon meydana geldiği, overjet
düzeltiminin büyük oranda iskeletsel olduğu, yumuşak doku profilinin
olumlu yönde etkilendiği ve profil konveksitesinin azaldığı gözlenmiştir.

Jusper jumper apareyi ile simfiz plağı beraber kullanıldığında alt keser
proklinasyonunda kontrol sağlanmış fakat iskeletsel herhangi bir
değişikliğe rastlanmamıştır.

Sabit fonksiyonel apareyler ile iskeletsel ankraj ünitelerinin kombine
olarak kullanılması alt keser proklinasyonun önlenmesi açısından iyi
bir seçenektir.

İskeletsel
etkinin
değerlendirilmesi
amacıyla
Herbst
gibi
rijit
apareylerle TADs ile direkt ankrajın kullanılarak klinik çalışmaların
yapılması gerekmektedir.
48
KAYNAKLAR
Ahlgren J.: Early and late electromyographic response to treatment with
activators, Am J Orthod. 74 :88-93, 1978.
Aslan B., Kucukkaraca E., Turkoz C., Dincer M.: Treatment effects of the
Forsus Fatigue Resistant Device used with miniscrew anchorage, Angle
Orthod. 2014;84:76-87.
Block MS, Hoffman DR. : A new device for absolute anchorage for
orthodontics. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 107(3):251-8, 1995.
Büyüknacar Ö. : Sabit Fonksiyonel Apareyler, Bitirme Tezi. Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı. İZMİR 2013.
Çelikoglu M., Unal T., Bayram M., Candirli C.: Treatment of skeletal Class II
malocclusion using fixed functional appliance with miniplate anchorage, Eur J
Dent 2014; 8:276-80.
El‑Fateh T, Ruf S. Herbst treatment with mandibular cast splints–revisited.
Angle Orthod 2011;81:820‑7.
Gazivekilli C.: Mandibular Retrognatiye Bağlı Sınıf II Olgularda İskeletsel
Ankraj Desteği İle Birlikte Kullanılan Jasper Jumper Apareyinin Etkilerinin
Sefalometrik İncelemesi. Bitirme Tezi. Marmara Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı. İSTANBUL 2007.
Graber T.M., Vanarsdall R. L., J.R. Orthodontics, current principles and
techniques. 2nd Ed. Mosby Company: St. Louis,MO, 1994.
Hansen K, Koutsonas TG, Pancherz H. Long‑term effects of Herbst
treatment on the mandibular incisor segment: A cephalometric and biometric
investigation. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997; 112:92‑103.
49
Jasper J., McNamara J.A.: the correction of interarch malocclusions using a
fixed force module. Am J Orthod Dentofac Orthop., 108 :641-650, 1995.
Jean Y.C., Will L.A., Niederman R. : Analysis of efficacy of functional
appliances on mandibular growth. Am J Orthod Dentofac Orthop, 122(5):
470–476, 2002.
Karabulut A. Sınıf II Divizyon 1 Anomalilerin Fonksiyonel Apareyler ile
Tedavileri. Bitirme Tezi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti
Anabilim Dalı. İZMİR 2007.
Karaçay S., Akın E., Ölmez H., Gürton Ü., Sagdıç D. Forsus Nitinol Flat
Spring and Jasper Jumper corrections of Class II division 1 malocclusions.
Angle Orthod 2006; 76:666-672.
Kim, Y.H.: Comperative Cephalometric Study of Class II, Division 1
Nonexraction and Exraction Cases, Angle Orthod, 49(2): 77-84, 1979.
Luzi C., Luzi V., Carletti P., Melsen B.: The Miniscrew-Anchored Herbst,
JCO/JULY 2012.
Luzi C., Luzi V.: Skeletal Class II treatment with the miniscrew-anchored
Herbst, Orthod Fr 2013;84:307–318.
Luzi C., Luzi V., Melsen B.: Mini-implants and the efficiency of Herbst
treatment: a preliminary study, Progress in Orthodontics 2013;14:21.
Lopes K.B., Dominguez G.C., Biasi C., Rossi J.L.: Flexural strength of miniimplants developed for Herbst appliance skeletal anchorage. A study in
Minipigs br1 cadavers, Dental Press J Orthod. 2013 Nov-Dec;18(6):124-9.
Lopes K.B., Dominguez G.C., Tortamano A., Rossi J.L., Vigorito J.W.: In vitro
flexural strength evaluation of a mini-implant prototype designed for Herbst
appliance anchorage, Dental Press J Orthod. 2010 July-Aug;15(4):38.e1-6.
50
Manni A., Pasini M., Mauro C., Comparison between Herbst appliances with
or without miniscrew anchorage, Dental Research Journal 2012; 9:8.
Mcsherry P.F., Bradley H.: Class II Correction-reducing patient compliance: A
review of the available techniques. J Orthod., 27 :219-231,2004.
Miyawaki S, Koyama I, Inoue M, Mishima K, Sugahara T, Takano-Yamamoto
T. Factors associated with the stability of titanium screws placed in the
posterior region for orthodontic anchorage. Am J Orthod Dentofacial Orthop.
2003;124(4):373-8.
Orgun A. Iskeletsel Sınıf II olgularda Jasper Jumper apareyinin tedavi
etkinliğinin sefalometrik araştırılması. Marmara Üniversitesi, Doktora tezi,
İstanbul, 1995.
Özdemir Özel B. Sınıf II Divizyon 1 Vakalarda Mini Vida Kullanılarak Yapılan
Tedavinin Dental ve İskeletsel Etkileri. Doktora Tezi. Ankara Üniversite Diş
Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı. Ankara 2009 .
Özel N, Aksoy A. Functional orthopedic appliances used in the treatment of
class II malocclusion. Smyrna Tıp Dergisi 2011; 48-52.
Pancherz H.: Treatment of Class II malocclusions by jumping the bite with
the Herbst appliance: A cephalometric investigation. Am J. Orthod., 76 :423442, 1979.
Pancherz H. The mechanism of Class II correction in Herbst appliance
treatment. Am J Orthod Dentofac Orthop 1982; 104-113.
Pancherz H.: The Herbst appliance — Its biologic effects and clinical use. Am
J Orthod Dentofac Orthop., 87: 1-20, 1985.
Papadopoulos M.A.: Orthodontic Treatment of the Class II Noncompliant
Patient. Ed: Papadopoulos M.A., Orthodontics: Current Principles and
Techniquse. s. 9, s. 69- 78, s. 182, s. 107, Mosby Inc., 2006.
51
Proffit WR : Contemporary Orthodontics. 2nd Ed.
Mosby-year book St.
Louis, 1986.
Proffit WR.: Malocclusion and dentofacial deformity in contemporary society.
2nd edition, s 1-16, 1993.
Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors
in children and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1998;114:100‑6.
Schwindling
F.P.:
Jasper
Jumper
Color
Atlas.
Schwindling-Merzig-
Germany.1997ed.
Unal T, Çelikoğlu M, Çandırlı C. Evaluation of the effects of skeletal
anchoraged Forsus FRD using miniplates inserted on mandibular symphysis
A new approach for the treatment of Class II malocclusion. Angle Orthod
2014.
Uysal T. İmplantlar ve Ortodonti. Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği
Fakültesi Dergisi Cilt:8 Sayı:2 2005
Wiechmann D, Schwestka‑Polly R, Pancherz H, Hohoff A. Control of
mandibular incisors with the combined Herbst and completely customized
lingual appliance–a pilot study. Head Face Med 2010;6:3.
Wigal TG, Dischinger T, Martin C, Razmus T, Gunel E, Ngan P. Stability of
Class II treatment with an edgewise crowned Herbst appliance in the early
mixed dentition: Skeletal and dental changes. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2011;140:210‑23.
Weiland FJ, Bantleon HP. Treatment of Class II malocclusions with the
Jasper Jumper appliance. A preliminary report. Am J Orthod Dentofac
Orthotop 1995; 108:341-350.
52
Weschler D, Pancherz H. Efficiency of three mandibular anchorage forms in
Herbst treatment: A cephalometric investigation. Angle Orthod 2005;75:23‑7.
Von Bremen J, Pancherz H, Ruf S. Reduced mandibular cast splints an
alternative in Herbst therapy? A prospective multicentre study. Eur J Orthod
2007;29:609‑13.
53