Hand Hygiene Guidelines (2008) - HİDER

Transkript

ISSN 1301-3912
Turkish Journal of Hospital Infections
Hastane
İnfeksiyonları
Y›l : 2008
Cilt : 12
Ek : 1
KS
L
ÝY O N A R I v e
KO
RO
A
RK H STANE
FE
NT
ÝN
Dergisi
Ý
TÜ
LÜ D ERN EÐ
200 0
TÜRK HASTANE İNFEKSİYONLARI ve
KONTROLÜ DERNEĞİ
2008
EL HİJYENİ KILAVUZU
www.bilimseltipyayinevi.com
Bu Ekte
Hastane
İnfeksiyonları
El Hijyeni Kılavuzu
Dergisi
TARİHÇE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4
Editörler Kurulu
Dr. Murat AKOVA
Dr. Metin ÇAKMAKÇI
Dr. Semra ÇALANGU
Dr. Mehmet DOĞANAY
Dr. Volkan DÜNDAR
Dr. Güler KANRA
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Volkan KORTEN
Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Latife MAMIKOĞLU
Emin TEKELİ
Kurtuluş TÖRECİ
Haluk VAHABOĞLU
Dan›flma Kurulu
Dr. Halis AKALIN
Dr. Ayhan AKBULUT
Dr. Firdevs AKTAŞ
Dr. Yıldırım AKTUĞLU
Dr. Hüsnü ALTUNAY
Dr. Dilek ARMAN
Dr. Eralp ARIKAN
Dr. Hande ASLAN
Dr. Celal AYAZ
Dr. Kemalettin AYDIN
Dr. Mehmet BAKIR
Dr. Semih BASKAN
Dr. Mustafa BERKTAŞ
Dr. Kadir BİBEROĞLU
Dr. Mehmet BİTİRGEN
Dr. Nahit ÇAKAR
Dr. Mete ÇEK
Dr. Elvin DİNÇ
Dr. Başak DOKUZOĞUZ
Dr. Bengül DURMAZ
Dr. Atilla ENGİN
Dr. İsmail H. DÜNDAR
Dr. Suna GEDİKOĞLU
Dr. Oya GÖKMEN
Dr. Feridun GÖKIRMAK
Dr. Paşa GÖKTAŞ
Dr. Deniz GÜR
Dr. Volkan ÖZGÜVEN
Dr. Mehmet Ali ÖZİNEL
Dr. Murat HAYRAN
Dr. Selma KARABEY
Dr. Mehmet KARAHAN
Dr. Sadık KILIÇTURGAY
Dr. İftihar KÖKSAL
Dr. Levent KUTLUAY
Dr. Lütfiye MÜLAZIMOĞLU
Dr. Özcan NAZLICAN
Dr. Beril ÖZBAKKALOĞLU
Dr. Oktay ÖZDEMİR
Dr. Onur ÖZGENÇ
Dr. Halit ÖZSÜT
Dr. Recep ÖZTÜRK
Dr. Mehmet PARLAK
Dr. İskender SAYEK
Dr. Engin SEBER
Dr. Fatma SIRMATEL
Dr. Mehmet TAŞYARAN
Dr. Murat TUĞRUL
Dr. Necla TÜLEK
Dr. Rüçhan TÜRKYILMAZ
Dr. Eyüp Sabri UÇAN
Dr. Onur URAL
Dr. Gaye USLUER
Dr. Sercan ULUSOY
Dr. Ömrüm UZUN
Dr. Ayşe WILLKE
Dr. A. Nevzat YALÇIN
Dr. Güler YAYLI
Dr. Ayşe YÜCE
Genel Yay›n Koordinatörü
Dr. Serhat ÜNAL
Yay›n Yürütme Kurulu
Dr. Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN
Dr. Mustafa Aydın ÇEVİK
Dr. F. Şebnem ERDİNÇ
Dr. Şükran YAVUZDEMİR
Dr. Gül Ruhsar YILMAZ
Dr. M. Arzu YETKİN
Hastane İnfeksiyonları Dergisi
Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği Tarafından
Bilimsel Olarak Desteklenmektedir.
NORMAL CİLT FLORASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
TANIMLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
PATOJEN MİKROORGANİZMALARIN
ELLER ARACILIĞIYLA TAŞINDIĞINI
GÖSTEREN BİLİMSEL KANITLAR . . . . . . . . . . . . . . . . .6
EL HİJYENİ-HASTANE İNFEKSİYONLARI İLİŞKİSİ . . . . . . .8
EL HİJYENİNDE KULLANILAN ÜRÜNLER
ve ÖZELLİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
EL ANTİSEPSİSİNDE KULLANILAN AJANLAR . . . . . . . . .9
EL HİJYENİ ÜRÜNÜ SEÇİMİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
EL ANTİSEPTİKLERİNİN SIK GÖRÜLEN
YAN ETKİLERİNDEN KORUNMA . . . . . . . . . . . . . . . .14
EL HİJYENİ ve SAĞLIK ÇALIŞANLARININ UYUMU . . . .16
ÖNERİLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
EK 1: “EL HİJYENİ” KONULU BİR
EĞİTİM PROGRAMINDA
CEVAPLANMASI GEREKEN SORULAR . . . . . . . . . . . .24
EK 2: HIZLI EL ANTİSEPTİĞİ
TEKNİK ŞARTNAMESİ ÖRNEĞİ . . . . . . . . . . . . . . . .25
EK 3: SIVI SABUNLU ANTİSEPTİK (SCRUB)
EK 4: KLORHEKSİDİNLİ EL ANTİSEPTİĞİ
KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi
Y›l : 2008, Cilt : 12, Ek : 1
Yay›mlayan:
Bilimsel T›p Yay›nevi
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel : 0 312 426 47 47 Faks : 0 312 426 93 93
e-mail: [email protected]
Yaz›flma Adresi:
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi
P. K. 130 Kavakl›dere - ANKARA
Hastane İnfeksiyonları Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil ve
tablolar yayıncının izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz,
reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz.
Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Hastane İnfeksiyonları
Dergisi
1.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi Bilimsel T›p Yay›nevi’nin süreli yay›n› olarak üç ayda bir yay›mlanmaktad›r.
2. Derginin amac› Hastane ‹nfeksiyonlar›n› ilgilendiren konularda yap›lan deneysel çal›flmalar, klinik çal›flmalar, epidemiyolojik çal›flmalar, derlemeler, olgu sunumlar›, k›sa raporlar ve editöre mektup türünden yaz›lar ile okuyucular
aras› bilgi al›flveriflini sa¤lamak ve böylece ülkemizin bilimsel geliflimine katk› sa¤lamakt›r.
3. Derginin dili Türkçe’dir ve Türkçe yaz›lm›fl makaleler kabul
edilmektedir. Ancak deneysel çal›flmalar, klinik ve epidemiyolojik çal›flmalar, olgu sunumlar› için ‹ngilizce bafll›k,
‹ngilizce özet, ‹ngilizce anahtar kelimelerin bulunmas› zorunludur. Derleme türü makaleler için Türkçe ve ‹ngilizce
özete gerek yoktur. K›saltmalar uluslararas› kabul edilen flekilde olmal› ve ilk kullan›ld›klar› yerde aç›k olarak yaz›lmal›
ve parantez içinde k›salt›lm›fl flekli gösterilmelidir.
4. Yaz›da mikroorganizmalar›n latince isimleri ilk geçtikleri yerde tam ve aç›k olarak yaz›lmal›, daha sonraki kullan›mlarda
cins isminin ilk harfi büyük harfle yaz›larak, nokta konulmal›
ve tür ismi küçük harflerle yaz›larak k›salt›lm›fl olarak kullan›lmal›d›r. Örne¤in: Streptococcus pneumoniae ..... S. pneumoniae gibi. Mikroorganizmalar›n orjinal Latince isimleri
ya italik olarak yaz›lmal› veya italik yaz›lmalar›n› sa¤lamak
için altlar› çizilmelidir. Yaz›da mikroorganizmalar›n sadece
cins ad› belirtiliyorsa türkçeye kazand›r›lm›fl flekli ile yaz›labilir. Örne¤in: stafilokok, streptokok gibi. Bu durumda italik
yaz›l›ma gerek yoktur.
5. Antibiyotik isimleri dil bütünlü¤ünü sa¤lamak aç›s›ndan
okundu¤u gibi yaz›lmal› ve cümle bafl›nda de¤ilse ilk harfi
küçük olarak yaz›lmal›d›r. Örne¤in: sefotaksim, streptomisin,
penisilin gibi.
6. Gönderilen yaz›lar, isimleri gizli tutulan konuyla ilgili üç dan›flma kurulu üyesinden en az iki olumlu görüfl karfl›l›¤›nda
yay›mlanmaya hak kazan›r.
7. Yaz›lar›n hemen iflleme konulabilmesi için belirtilen yaz›m
esaslar›na tam olarak uygun olmas› gereklidir.
8. Yaz›lar yaz›c› ile A4 ka¤›da, ka¤›d›n sadece bir yüzüne ve çift
aral›kl› olarak yaz›lmal› ve 3.5” disket ile birlikte gönderilmelidir.
9. Araflt›rma fleklindeki makaleler mutlaka afla¤›da belirtilen
düzene uygun olmal›d›r;
1. sayfa: Bafll›k (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yaz›flma Adresi.
2. sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, ‹ngilizce Bafll›k,
‹ngilizce Özet, ‹ngilizce Anahtar Kelimeler.
3. sayfa ve sonraki sayfalar s›ras›yla Girifl, Materyal ve Metod, Sonuçlar, Tart›flma ve Kaynaklar.
10. Olgu sunumu fleklindeki makalelerde de yukar›daki ilk 2
sayfa için geçerli düzene uyulmal›, üçüncü sayfadan itibaren
yaz›n›n türüne uygun flekilde kaleme al›nmal›d›r.
11 Derlemelerde kaynak say›s› mümkünse 40'›n üzerinde olmamal›d›r. Dergide yay›nlanacak derleme türündeki yaz›lar
editörler kurulu taraf›ndan önceden planland›¤› için, planlanan›n d›fl›ndaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yaz›
gönderilmeden önce editörler kurulunun onay› al›nmal›d›r.
12. Tablo, fiekil ve Resimler (Numaralar› ve/veya alt yaz›lar› ile
birlikte) gönderilecek olan üç örnekten yaln›zca birinde yaz›
içinde yer almas› istenilen flekilde haz›rlanmal› (eklenmeli,
yap›flt›r›lmal› vs.), di¤er iki örnekte numara, bafll›k veya alt
yaz›lar› ile birlikte herbiri bir A4 ka¤›da (çizilmifl, yaz›lm›fl
veya yap›flt›r›lm›fl olarak) haz›rlanarak yaz›ya eklenmelidir.
YAZIM KURALLARI
Yine bu son iki örnekte yaz› dan›flma kurulu üyelerine isim
sakl› olarak gönderilece¤i için, yazar isimleri ve çal›flman›n
yap›ld›¤› yer ile ilgili bilgiler bulunmamal›d›r (bofl b›rak›lmal› veya okunamayacak flekilde silinmelidir).
13. Kaynak numaralar› metinde parantez içinde ve cümle sonunda belirtilmeli, metin sonunda eser içindeki geçifl s›ras›na göre numaraland›r›lmal›d›r. Kaynaklar›n yaz›l›m› afla¤›daki örneklere uygun olmal›d›r.
Kaynak bir dergi ise;
Yazar(lar)›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i, (6 ve daha az say›da yazar için yazarlar›n tümü, 6’n›n üzerinde yazar› bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli Türkçe kaynaklar için "ve
ark.", yabanc› kaynaklar için "et al." ibaresi kullan›lmal›d›r).
Makalenin bafll›¤›. Derginin Index Medicus’a uygun k›salt›lm›fl ismi Y›l; Cilt: ‹lk ve son sayfa numaras›.
Örnek: Fagon JY, Novara A, Stephan F, Girou E, Safar M. Mortality attributable to nosocomial infections in the ICU. Inf
Contr Hosp Epidemiol 1994;15:428-34.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i. Kitab›n Ad›, Kaç›nc› Bask› oldu¤u, Bas›m Yeri, Bas›mevi, Bas›m Y›l›.
Örnek: Sherlock S. Diseases of the Liver and Biliary System.
Eighth edition, Oxford: Blackwell Scientific Publications,
1989.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)›n›n Soyad› Ad›n›n baflharf(ler)i, Bölüm bafll›¤›,
In: Editör(ler)in soyad› ad›n›n baflharf(ler)i (ed) veya (eds).
Kitab›n ad›, Kaç›nc› bask› oldu¤u, Bas›m yeri: Yay›nevi, Bask› y›l›: Bölümün ilk ve son sayfa numaras›.
Örnek: George DL. Nosocomial pneumonia. In: Mayhall CG. (ed).
Hospital Epidemiology and Infection Control. Baltimore:
Williams & Wilkins, 1996:175-95.
14. Olgu sunumlar›n›n girifl ve tart›flma k›s›mlar› k›sa-öz olmal›,
kaynak say›s› k›s›tl› olmal›d›r .
15. K›sa raporlar özet içermemeli, k›sa-öz olmal›, kaynaklar› s›n›rl› olmal›, sonuna s›ras›yla yazar isimleri, ünvanlar› ve yaz›flma adresleri eklenmelidir.
16. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yay›mlanm›fl
yaz›lara elefltiri getirmek, katk› sa¤lamak ya da orjinal bir çal›flma olarak haz›rlanmam›fl ve haz›rlanamayacak bilgilerin
iletilmesi amac›yla oluflturuldu¤undan k›sa-öz olmal›, özet
içermemeli, kaynaklar› s›n›rl› olmal›d›r.
17. Yaz›lar, yaz›n›n daha önce bir dergide yay›mlanmam›fl veya
yay›mlanmak üzere gönderilmemifl oldu¤unu bildiren, makaledeki isim s›ras›na uygun biçimde yazarlarca imzalanm›fl
bir üst yaz› ile gönderilmelidir.
18. Daha önce sunulmufl bildiriler yer ve tarih belirtmek kofluluyla yay›mlanabilir.
19. Yay›mlanan yaz›lar›n bilimsel ve hukuki sorumlulu¤u yazarlar›na aittir.
20. Dergimizde yay›mlanan yaz›lar›n yay›n hakk› B‹L‹MSEL TIP
YAYINEV‹’ne aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir.
21. Yaz›lar afla¤›daki adrese yukar›daki kurallara uygun flekilde
3.5” disket ile birlikte ve mutlaka üç nüsha olarak gönderilmelidir.
Sahibi : Bilimsel T›p Yay›nevi ad›na Osman ÇEV‹K
HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI DERG‹S‹
P.K. 130 Kavakl›dere - ANKARA
Yaz› ‹flleri Müdürü : Gül Ruhsar YILMAZ
TÜRK HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI ve KONTROLÜ DERNE⁄‹
2008
EL H‹JYEN‹ KILAVUZU
EL H‹JYEN‹ KILAVUZU
Türk Hastane ‹nfeksiyonlar› ve Kontrolü Derne¤i
El Hijyeni K›lavuzu Çal›flma Grubu
Prof. Dr. Selma KARABEY, Koordinatör
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Halk Sa¤l›¤› Anabilim Dal›
Prof. Dr. Yeflim ÇET‹NKAYA fiARDAN, Çal›flma Grubu Sekreteri
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› ‹nfeksiyon Hastal›klar› Ünitesi
Doç. Dr. Emine ALP,
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Doç. Dr. Önder ERGÖNÜL,
Marmara Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Doç. Dr. fiaban ESEN,
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
Uzm. Hem. Hatice KAYMAKÇI,
‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Hastanesi ‹nfeksiyon Kontrol Hemfliresi
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 2008; 12: Ek 1
El Hijyeni K›lavuzu
Özet
KISALTMALAR
Su ve sabunla el y›kama, uzun y›llar boyunca kiflisel bir
ABD
: Amerika Birleflik Devletleri
AIDS
: Kazan›lm›fl immünyetmezlik sendromu
hijyen önlemi olarak düflünülmüfl, ellerin antiseptik bir
(Acquired Immunodeficiency Syndrome)
ajanla temizlenmesi kavram› ilk olarak 19. yüzy›l bafl›nda gündeme gelmifltir. Semmelweis, 1846 y›l›nda Viyana’da çal›flmakta oldu¤u hastanede t›p ö¤rencileri ve
APIC
: Associaton for Professionals in Infection Control
CDC
: Centers for Disease Control and Prevention
tenin, ebelerin do¤um yapt›rd›¤› klini¤e oranla çok daha
DSÖ
: Dünya Sa¤l›k Örgütü
yüksek oldu¤una dikkati çekmifl ve her iki klinikte de
EDTA
: Etilendiamintetraasetik asit
FDA
: Food and Drug Administration
HBV
: Hepatit B virüsü
HCV
: Hepatit C virüsü
doktorlar taraf›ndan do¤um yapt›r›lan klinikteki mortali-
hastalar aras›nda klorlu bir çözeltiyle ellerin temizlenmesi uygulamas›n› bafllatarak mortalite h›zlar›nda önemli
bir azalma sa¤land›¤›n› görmüfltür. Bu uygulama, vücut
s›v› ve salg›lar› ile kontamine olmufl ellerin hastadan
hastaya geçerken antiseptik bir ajanla temizlenmesinin,
hastane ortam›nda bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›m›n› su ve
HICPAC : Hospital Infection Control Practices
sabunla el y›kamaya oranla daha etkin bir flekilde azaltt›¤›n› gösteren ilk bilimsel kan›t olarak kabul edilmekte-
Advisory Committee
dir. 0n dokuzuncu ve 20. yüzy›lda yap›lan çok say›da çaHIV
: Human immunodeficiency virus
l›flmayla el hijyeninin, infeksiyon kontrolündeki önemli
(insan immünyetmezlik virüsü)
rolü kan›tlanm›flt›r. CDC, APIC ve HICPAC taraf›ndan yay›nlanan çeflitli k›lavuzlarda ellerin hastalarla temas ön-
kob
: Koloni oluflturan birim
MRSA
: Metisilin dirençli Staphylococcus aureus
OSHA
: Occupational Safety and Health Administration
cesinde ve sonras›nda su ve sabunla veya su ve anti-
(Mesleki Güvenlik ve Sa¤l›k ‹daresi)
RSV
: Respiratory syncytial virus
VRE
: Vankomisin dirençli enterokok
YBÜ
: Yo¤un Bak›m Ünitesi
mikrobiyal sabunla y›kanmas› ya da alkollü el antisepti¤i ile ovalanmas› önerilmektedir.
Normal insan cildi bakterilerle kolonizedir ve vücudun
de¤iflik bölgelerinde ciltte bulunan aerobik bakteri say›s›nda farkl›l›klar gözlenir. Normal cilt floras›, geçici ve kal›c› flora olmak üzere ikiye ayr›l›r. Geçici flora cildin yüzeyel tabakalar›n› kolonize eder ve el y›kamayla uzaklaflt›r›lmas› mümkündür. Hastaneye yatan hastalar›n cildi,
hastane ortam›nda bulunan ve infeksiyon etkeni oldu¤u
bilinen mikroorganizmalarla [Staphylococcus aureus,
3
Karabey S, Çetinkaya fiardan Y, Alp E,
Ergönül Ö, Esen fi, Kaymakç› H.
enterokoklar ve gram-negatif basiller (Pseudomonas
7. Alkol yan›c› bir madde oldu¤u için alkol bazl› el anti-
türleri, Klebsiella türleri, Acinetobacter türleri)] kolonize
septi¤i yerlefltirilen dispenserin uygun oldu¤undan
olur. Hastane infeksiyonu etkeni oldu¤u bilinen mikroor-
emin olunmal›d›r.
ganizmalar, hastalarla do¤rudan temas veya hasta çev-
8. Üretici firmadan el antisepti¤inin el losyonlar›, kremler
resindeki yüzeylerle temas s›ras›nda sa¤l›k çal›flanlar›-
ve kurumda kullan›lan antimikrobiyal sabunlarla olan et-
n›n ellerine bulafl›r ve geçici floras›nda tafl›n›r.
kileflimi sorulmal›d›r.
Hastane infeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar sadece infekte veya ak›nt›l› yaralardan de¤il, ayn› zamanda bu mikroorganizmalarla kolonize olan bütünlü¤ü bozulmam›fl, normal görünümlü hasta cildinden de izole
edilebilmektedir. Hergün cildin deskuamasyonuyla üzerinde canl› mikroorganizma bulunan yaklafl›k 106 hücre
(skuam) at›lmakta ve hastan›n önlü¤ü, çarflaf›, yatak
çevresindeki mobilyalar ve yak›n çevresindeki di¤er
cans›z yüzeyler hasta floras›nda bulunan mikroorganizmalarla kontamine olmaktad›r.
El hijyeni kurallar›na uyumun hastane infeksiyonu insidans›n› azaltt›¤› bilinmektedir. Pittet ve arkadafllar› taraf›ndan hastane personelinin el hijyeni kurallar›na uyumundaki art›fl ile birlikte çeflitli nozokomiyal patojenlerin
bulafl›nda ve hastane infeksiyonlar›n›n prevalans›nda
azalma oldu¤u bildirilmifltir. Çok say›da salg›n incelemesinde infeksiyonlar›n personel say›s›n›n yetersizli¤i veya
kapasitenin üzerinde hasta kabulü ile iliflkili oldu¤u sonucuna var›lm›fl ve bu iliflkiye her zaman el hijyeni kurallar›na düflük uyum düzeyinin efllik etti¤i görülmüfltür.
Bu k›lavuzda el hijyeni sa¤lamak amac›yla kullan›labilecek ürünler ve özellikleri konusunda ayr›nt›l› bilgi sunulmufltur. Kullan›mdaki ürünler el y›kamaya veya antiseptik el ovalamaya yöneliktir. El y›kama için antiseptik içermeyen, salt deterjan etkili sabunlar ve antiseptik içeren
sabunlar, hijyenik el ovalama için de alkol içeren ürünler
bulunmaktad›r. El hijyeni ürünü seçilirken flu noktalara
dikkat edilmelidir:
1. Sa¤l›k çal›flanlar› için irritasyon yap›c› yan etkisi en az
olan, etkili bir el antisepti¤i seçilmelidir.
2. Ürünü almadan önce koku ve renk gibi uyumu art›ran
özellikler ve cilt ile uyumu konusunda emin olunmal›d›r.
Baz› durumlarda fiyat birincil faktör olabilir.
3. Al›nacak ürün hem temiz elle, hem de cilt bak›m ürünleriyle birlikte kullan›larak test edilmeli ve kurumda kullan›lan eldivenlerle etkileflimi göz önünde bulundurulmal›d›r.
4. Üretici firmadan ürünün kontaminasyon riski hakk›nda bilgi istenmelidir.
5. Ürünün konaca¤› dispenser uygun bir yerde, kolay
ulafl›labilir flekilde olmal›d›r.
6. Al›nacak veya kullan›lmakta olan dispenserlerin çal›fl›r
oldu¤undan ve yeterli miktarda antiseptik verdi¤inden
TAR‹HÇE
Su ve sabunla el y›kama, uzun y›llar boyunca
kiflisel bir hijyen önlemi olarak düflünülmüfl, ellerin antiseptik bir ajanla temizlenmesi kavram› ilk
olarak 19. yüzy›l bafl›nda gündeme gelmifltir (98).
1822 y›l›nda bir Frans›z eczac›, kalsiyum klorür
çözeltisi veya çamafl›r sodas› ile insan cesetlerinden kaynaklanan kötü kokulardan kurtulman›n
mümkün oldu¤unu, bu çözeltilerin dezenfektan
ve antiseptik olarak kullan›labilece¤ini göstermifltir (50). 1825 y›l›nda ayn› kifli taraf›ndan bulafl›c› hastal›¤› olan hastalarla temas eden doktorlar›n ve di¤er kiflilerin ellerini s›v› klor çözeltisi
ile ›slatmaktan fayda görece¤i belirtilmifltir (50).
Semmelweis, 1846 y›l›nda Viyana’da çal›flmakta oldu¤u hastanede t›p ö¤rencileri ve doktorlar taraf›ndan do¤um yapt›r›lan klinikteki
mortalitenin, ebelerin do¤um yapt›rd›¤› klini¤e
oranla çok daha yüksek oldu¤una dikkati çekmifl
ve bunun otopsi odas›ndan do¤um klini¤ine geçen doktor ve t›p ö¤rencilerinin ellerindeki kötü
koku ve kadavra kaynakl› parçac›klar›n yeterince
temizlenmemifl olmas›ndan kaynaklanabilece¤ini ileri sürmüfltür (108). 1847 y›l›nda her iki klinikte de hastalar aras›nda klorlu bir çözeltiyle ellerin temizlenmesi uygulamas›n› bafllatm›fl ve
mortalite h›zlar›nda önemli bir azalma oldu¤unu
görmüfltür. Bu uygulama, vücut s›v› ve salg›lar›
ile kontamine olmufl ellerin hastadan hastaya
geçerken antiseptik bir ajanla temizlenmesinin,
hastane ortam›nda bulafl›c› hastal›klar›n yay›l›m›n› su ve sabunla el y›kamaya oranla daha etkin bir flekilde azaltt›¤›n› gösteren ilk bilimsel
kan›t olarak kabul edilmektedir.
1843 y›l›nda Holmes taraf›ndan da puerperal
ateflin sa¤l›k personelinin elleri arac›l›¤›yla yay›ld›¤›na dikkat çekilmifl ve baz› önlemler tan›mlanm›flt›r. Semmelweis ve Holmes taraf›ndan yap›lan bu ilk çal›flmalar sonucunda el y›kama, sadece kiflisel bir hijyen önlemi olmaktan ç›karak
sa¤l›k kurulufllar›nda patojen mikroorganizmalar›n bulafl›n› önlemeye yönelik en etkili yöntemlerden biri olarak kabul edilmifltir.
emin olunmal›d›r.
4
1961 y›l›nda “U.S. Public Health Service” taraf›ndan sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini nas›l y›kamas› gerekti¤ini gösteren bir e¤itim filmi haz›rlanm›flt›r (21) . Bu filmde personelin hasta ile temas
öncesinde ve sonras›nda ellerini bir-iki dakika
süreyle su ve sabunla y›kamas› önerilmektedir.
O dönemde ellere antiseptik bir ajan uygulanmas›n›n el y›kamaya oranla daha az etkin oldu¤una inan›ld›¤› için sadece acil durumlarda ve lavabo bulunmayan durumlarda böyle bir uygulamaya baflvurulmas› önerilmifltir.
CDC taraf›ndan 1975 ve 1985 y›llar›nda el y›kama ile ilgili k›lavuzlar yay›nlanm›flt›r (32,109).
Bu k›lavuzlarda hasta ile temas öncesinde/sonras›nda su ve sabunla, invaziv giriflimler öncesinde/sonras›nda ve yüksek riskli hastalara bak›m
verirken antimikrobiyal sabunla el y›kanmas›
önerilmekte, su gerektirmeyen antiseptik ajanlar›n (alkollü el antiseptikleri gibi) sadece yeterli
lavabosu bulunmayan yerlerde kullan›m›n›n uygun oldu¤u belirtilmektedir.
1988 ve 1995 y›llar›nda APIC taraf›ndan yay›nlanan el y›kama ve el antisepsisi k›lavuzlar›nda
yer alan el y›kama endikasyonlar› CDC k›lavuzlar›ndakilerle uyumludur (54,62). APIC’in 1995 k›lavuzunda alkollü el antiseptiklerine daha ayr›nt›l› yer verilmifl ve önceki k›lavuzlardakine oranla
klinik uygulamalarda daha fazla kullan›m› desteklenmifltir. HICPAC taraf›ndan yay›nlanan
“Vankomisin Direncinin Yay›l›m›n›n Önlenmesi
(1995)” ve “‹zolasyon Önlemleri (1996)” k›lavuzlar›nda dirençli mikroorganizmalarla (VRE ve
MRSA gibi) infekte/kolonize hastalar›n odalar›ndan ç›karken el temizli¤inin antimikrobiyal sabunla y›kayarak veya alkollü el antisepti¤i kullanarak sa¤lanmas› önerilmektedir (2,33). APIC ve
HICPAC k›lavuzlar› birçok hastanede uygulamaya konmufltur (14,85).
NORMAL C‹LT FLORASI
Normal insan cildi bakterilerle kolonizedir ve
vücudun de¤iflik bölgelerinde ciltte bulunan aerobik bakteri say›s›nda farkl›l›klar gözlenir (örne¤in; kafa derisinde 1 x 106 kob/cm2, koltuk alt›nda 5 x 105 kob/cm2, kar›n cildinde 4 x 104
kob/cm2, ön-kolda 1 x 104 kob/cm2) (107). Sa¤l›k
personelinin ellerinde tafl›nan bakteri say›s›n›n
3.9 x 104-4.6 x 106 kob/cm2 aras›nda de¤iflti¤i bildirilmifltir (32,52,63,69,96). Normal cilt floras›, geçici ve kal›c› flora olmak üzere ikiye ayr›l›r. Geçici flora cildin yüzeyel tabakalar›n› kolonize eder
ve el y›kamayla uzaklaflt›r›lmas› mümkündür.
Hastane infeksiyonu etkeni oldu¤u bilinen mikroorganizmalar, hastalarla do¤rudan temas veya
hasta çevresindeki yüzeylerle temas s›ras›nda
sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulafl›r ve geçici floras›nda tafl›n›r (17). Kal›c› flora, cildin derin tabakalar›nda yer al›r ve y›kanarak uzaklaflt›r›lmas›
çok daha güçtür. Ayr›ca, kal›c› florada bulunan
mikroorganizmalar (koagülaz-negatif stafilokoklar, difteroidler, Propionibacterium türleri gibi), cilt
bütünlü¤ü bozulmad›¤› sürece nadiren hastane
infeksiyonuna neden olur (17). Hastaneye yatan
hastalar›n cildi, hastane ortam›nda bulunan ve
infeksiyon etkeni oldu¤u bilinen mikroorganizmalarla [S. aureus, enterokoklar ve gram-negatif
basiller (Pseudomonas türleri, Klebsiella türleri, Acinetobacter türleri)] kolonize olur.
TANIMLAR
Deterjan
Deterjanlar (sürfaktanlar) temizleyici etkiye
sahip maddelerdir. Yap›lar›nda hem hidrofilik,
hem de hidrofobik k›s›mlar bulunan deterjanlar,
anyonik, katyonik, amfoterik ve non-iyonik deterjanlar olmak üzere dört gruba ayr›l›r. Sa¤l›k
kurulufllar›nda el y›kama veya antiseptik el y›kama amac›yla kullan›lan çözeltiler asl›nda farkl›
tiplerdeki deterjanlard›r. Bu k›lavuzda “deterjan” yerine “sabun” sözcü¤ünün kullan›lmas› tercih edilmifltir.
Normal Sabun
Antimikrobiyal ajan içermeyen veya sadece
prezervatif etkisi gösteren çok düflük konsantrasyonda antimikrobiyal ajan içeren deterjan.
Antiseptik Ajan
Geçici florada bulunan mikroorganizmalar›n
say›s›n› azaltmak amac›yla cilde uygulanan ajanlar (alkol, klorheksidin, klor, hekzaklorofen, iyot,
kloroksilenol, kuvaterner amonyum bileflikleri
ve triklosan).
Antimikrobiyal Sabun
Antiseptik ajan içeren sabun (deterjan).
Susuz Kullan›lan Antiseptik Ajan
Su kullanmay› gerektirmeyen antiseptik ajan.
Susuz kullan›lan antiseptik ajan›n uygulanmas›n›
takiben eller, uygulanan çözeltinin tüm yüzeyler
ile temas etmesini sa¤layacak flekilde kuruyana
kadar ovalanmal›d›r.
5
Alkollü El Antisepti¤i
El Hijyeni
say›s›n› azaltmak amac›yla, suyla y›kamaya ve
kurulamaya gerek olmaks›z›n, do¤rudan ellere
uygulanan ve genellikle %60-95 oran›nda alkol
içeren çözelti.
Antiseptik El Y›kama
Ellerin suyla ve antiseptik ajan içeren bir sabunla y›kanmas›.
El Antisepsisi (El Dekontaminasyonu)
Antiseptik çözeltiyle el y›kama veya alkollü
el antisepti¤i ile el ovalama.
Antiseptik El Ovalama
say›s›n› azaltmak amac›yla alkollü el antisepti¤inin ellerin tüm yüzeylerine ovalanarak uygulanmas›.
Cerrahi El Antisepsisi
Cerrahi giriflimler öncesinde ameliyat ekibi
taraf›ndan ellerdeki geçici floray› tamamen uzaklaflt›rmak ve kal›c› floray› azaltmak amac›yla uygulanan antiseptik el y›kama veya alkollü el antisepti¤i ile ovalama ifllemi.
El y›kama, antiseptik el y›kama, alkollü el antisepti¤i ile el ovalama veya cerrahi el antisepsisini ifade etmek için kullan›lan genel bir terim.
PATOJEN M‹KROORGAN‹ZMALARIN
ELLER ARACILI⁄IYLA TAfiINDI⁄INI
GÖSTEREN B‹L‹MSEL KANITLAR
Hastane infeksiyonu etkenlerinin sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri arac›l›¤›yla bir hastadan di¤erine
tafl›nmas› için s›ras›yla afla¤›daki basamaklar›n
gerçekleflmesi gerekmektedir (fiekil 1) (17,93):
- Hastan›n cildinde veya yak›n çevresindeki
cans›z yüzeyler üzerinde bulunan mikroorganizmalar›n temas yoluyla sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine geçmesi (bulaflmas›),
- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulaflan mikroorganizmalar›n dakikalar boyunca canl›l›¤›n› korumas›,
- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini yeterince temizlememesi (ellerini y›kamamas›/yetersiz y›kamas› veya el antisepsisi sa¤lamamas›/yetersiz el
antisepsisi sa¤lamas› ya da el hijyeni sa¤lamak
için uygun olmayan ürün kullan›lmas›),
fiekil 1. Patojen Mikroorganizmalar›n Sa¤l›k Personelinin Elleri Arac›l›¤› ile Tafl›nmas›
(93 no’lu kaynaktan al›nm›flt›r).
6
- Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kontamine olmufl ve temizlenmemifl elleriyle bir baflka hastaya temas
etmesi veya cans›z bir yüzeye/alete dokunmas›.
Hastane infeksiyonu etkeni olan mikroorganizmalar sadece infekte veya ak›nt›l› yaralardan
de¤il, ayn› zamanda bu mikroorganizmalarla kolonize olan bütünlü¤ü bozulmam›fl, normal görünümlü hasta cildinden de izole edilebilmektedir
(8,11,20,29,64,103,104). Kolonizasyonun en yo¤un oldu¤u cilt bölgeleri perine ve inguinal bölgedir. Ancak koltuk alt›, gövde ve üst ekstremitelerin de (eller dahil) s›kl›kla kolonize oldu¤u bilinmektedir (11,20,29,94,103,104). Hastalar›n bütünlü¤ü bozulmam›fl cildi üzerinde bulunan mikroorganizma say›s› (S. aureus, Proteus mirabilis,
Klebsiella spp., Acinetobacter spp. vb.) 100-106/cm2
aras›nda de¤iflir (8,29,57,67).
Diyabetik hastalarda, kronik hemodiyaliz
hastalar›nda ve kronik dermatititi olan hastalarda bütünlü¤ü bozulmam›fl cildin S. aureus ile kolonize olma ihtimali daha yüksektir (5,9,10,35,43,
46,113,120). Hergün cildin deskuamasyonuyla
üzerinde canl› mikroorganizma bulunan yaklafl›k
106 hücre (skuam) at›lmakta ve hastan›n önlü¤ü,
çarflaf›, yatak çevresindeki mobilyalar ve yak›n
çevresindeki di¤er cans›z yüzeyler hasta floras›nda bulunan mikroorganizmalarla kontamine
olmaktad›r (11,12,73,102,116). Bu kontaminasyonda özellikle kuru ortama dayan›kl› olan stafilokoklar ve enterokoklar gibi mikroorganizmalar
ön plana ç›kar.
Hasta floras›nda bulunan mikroorganizmalar›n sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerine bulafl›na neden
olan hasta bak›m etkinliklerinin neler oldu¤u konusunda yeterli bilgi bulunmamaktad›r (19,37,
68,73,79,83,102,103). Geçmiflte ellerde daha fazla kontaminasyona neden olan hasta bak›m etkinliklerini kategorize etmeye yönelik flemalar
oluflturulmufl, ancak bu flemalardan hiçbiri bakteriyel kontaminasyon düzeyinin say›m› ile de¤erlendirilmemifltir (30). Hemflirelerin “temiz”
olarak tan›mlanan etkinlikler (hastan›n kald›r›lmas›, nabz›n›n say›lmas›, kan bas›nc›n›n veya
a¤›zdan vücut s›cakl›¤›n›n ölçülmesi, eline, omzuna veya inguinal bölgesine dokunulmas› gibi)
s›ras›nda ellerini 100-1000 kob Klebsiella spp. ile
kontamine edebildikleri gösterilmifltir (19). Bu
konuda yap›lan di¤er çal›flmalarda hastalar›n inguinal bölgesine dokunan hemflirelerin ellerinin
P. mirabilis ile yo¤un bir flekilde kolonize oldu¤u,
hasta ile do¤rudan temas ve solunum sistemi
bak›m›n›n ellerde en fazla kirlenmeye neden oldu¤u, hastaya bak›m verilen süre uzad›kça sa¤l›k
çal›flanlar›n›n ellerindeki kontaminasyon miktar›n›n artt›¤› bildirilmifltir (30,83).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n elleri hastanede yatmakta olan hastalar›n bütünlü¤ü bozulmam›fl cildine
dokunma yoluyla veya temiz ifllemler s›ras›nda
gram-negatif basiller, S. aureus, enterokoklar veya Clostridium difficile ile kontamine olabilir
(73,78,102,103). Ayr›ca RSV ile infekte bebeklere
bak›m veren personelin ellerinin çeflitli etkinlikler (bebe¤in beslenmesi, alt bezinin de¤ifltirilmesi veya bebekle oyun oynanmas› gibi) s›ras›nda RSV ile kontamine oldu¤u bildirilmifltir
(37). Ayn› çal›flmada sadece bebeklerin sekresyonu ile kirlenmifl yüzeylerle temas eden personelin ellerinin de RSV ile kontamine oldu¤u gösterilmifltir. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinin (veya
eldivenlerinin) sadece hasta odas›ndaki cans›z
yüzeylerle temas sonras›nda bile mikroorganizmalarla kontamine oldu¤u çok say›da çal›flma ile
kan›tlanm›flt›r (13,39,78,102,106).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerinin olas› hastane
infeksiyonu etkenleri ile kontamine oldu¤unu
gösteren çal›flmalar›n bir k›sm›nda kirlenmeye
neden olan etkinlikle ilgili bilgi verilmemifltir
(6,7,22,47,52,63,110,111). Örne¤in; izolasyon amac›yla sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda eldiven kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›ndan önce yap›lan bir çal›flmada izolasyon ünitesinde çal›flan hemflirelerin
%15’inin ellerinde 1 x 104 kob (ortanca) S. aureus
tafl›d›¤› bildirilmifltir (6). Bir baflka çal›flmada ise
YBÜ personelinin %21’inin ellerinde S. aureus tafl›d›¤›, tafl›y›c› olan doktorlar›n %21’inin ve hemflirelerin %5’inin ellerinde > 1000 kob S. aureus bulundu¤u gösterilmifltir (22).
Yukar›da tan›mlanan klinik çal›flmalara ek
olarak çeflitli araflt›rmac›lar taraf›ndan farkl› deneysel modeller kullan›larak da eller arac›l›¤›yla
bulafl konusu araflt›r›lm›flt›r. Bu çal›flmalardan birinde gram-negatif basillerle yo¤un bir flekilde
kolonize olan bir hastan›n inguinal bölgesi ile 15
saniye süreyle temas eden (örne¤in; femoralden
nab›z al›nmas›) hemflirelerin su ve sabunla veya
alkollü el antisepti¤i ile el hijyeni sa¤lad›ktan
sonra üriner bir kateterle temas etmeleri istenmifltir (29). Su ve sabunla el y›kama sonras›nda
hemflirelerin ellerinde kalan gram-negatif basillerin kateter materyaline transferinin gerçekleflti¤i görülmüfltür.
7
EL H‹JYEN‹-HASTANE
‹NFEKS‹YONLARI ‹L‹fiK‹S‹
El hijyeni kurallar›na uyumun hastane infeksiyonu insidans›n› azaltt›¤› bilinmektedir (53,56,93).
Bu konudaki ilk örneklerden biri Semmelweis’›n
1847 y›l›ndaki gözlemidir. 1960’l› y›llarda yap›lan
ileriye dönük (prospektif) bir çal›flmada, S. aureus ile kolonize bir bebekle temas etmeden önce
ellerini y›kamayan hemflireler taraf›ndan bak›m
verilen bebeklerin, ellerini hekzaklorofen çözeltisi kullanarak temizleyen hemflireler taraf›ndan
bak›m verilen bebeklere oranla çok daha yüksek
oranda ve h›zl› bir flekilde S. aureus ile kolonize/infekte oldu¤u gösterilmifltir (75). Bu çal›flma,
hastalarla temas öncesinde antiseptik bir ajanla
el y›kaman›n nozokomiyal patojenlerin bulafl›n›
azaltt›¤›n› gösteren önemli bilimsel kan›tlardan
biridir.
Çeflitli çal›flmalarda normal sabun ve suyla el
y›kama ile de¤iflik yöntemlerle el antisepsisi
sa¤laman›n hastane infeksiyonu h›zlar› üzerindeki etkisi araflt›r›lm›flt›r (70,71). Bu çal›flmalardan birinde antiseptik el y›kama ile hastane infeksiyonu h›zlar›n› azalt›c› etkinin daha fazla oldu¤u bildirilmifl (70), bir baflka çal›flmada ise antiseptik el y›kama baz› YBÜ’lerde etkili bulunurken di¤erlerinde etkili bulunmam›flt›r (71). Doebbeling ve arkadafllar› taraf›ndan hastane infeksiyonu h›zlar›nda azalma sa¤lama konusunda
klorheksidin içeren bir deterjanla antiseptik el
y›kaman›n, normal sabun ve suyla el y›kamaya
veya alkollü el antisepti¤i kullan›m›na oranla daha etkili oldu¤u bildirilmifltir (26). Ancak bu çal›flmada kullan›lan alkollü el antisepti¤i miktar›n›n çok düflük olmas› ve klorheksidin kullanan
grupta uyumun daha yüksek olmas› nedeniyle
aradaki fark›n kayna¤›n› tespit etmek mümkün
de¤ildir (Kullan›lan çözelti mi ? Uyum farkl›l›¤›
m›?). Normal sabun ve suyla el y›kamadan antimikrobiyal sabuna geçildi¤inde nozokomiyal
MRSA bulafl›nda azalma sa¤land›¤› gösterilmifltir
(117,118).
Hastane personelinin el y›kama s›kl›¤›ndaki
art›fl›n hastadan hastaya Klebsiella bulafl›n› azaltt›¤› tan›mlanm›flt›r (19). Pittet ve arkadafllar› taraf›ndan hastane personelinin el hijyeni kurallar›na uyumundaki art›flla birlikte çeflitli nozokomiyal patojenlerin bulafl›nda azalma oldu¤u bildirilmifltir (87). Hem bu çal›flmada, hem de Larson
ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda el hijyeni kurallar›na uyum artt›kça hastane infeksiyonlar›n›n prevalans›nda azalma oldu¤u gösterilmifltir (65,87).
Çok say›da salg›n incelemesinde infeksiyonlar›n personel say›s›n›n yetersizli¤i veya kapasitenin üzerinde hasta kabulü ile iliflkili oldu¤u sonucuna var›lm›fl ve bu iliflkiye her zaman el hijyeni kurallar›na düflük uyum düzeyinin efllik etti¤i görülmüfltür. Santral venöz kateterle iliflkili
kan dolafl›m› infeksiyonu için risk faktörlerinin
araflt›r›ld›¤› bir salg›n incelemesinde hemflire
bafl›na düflen hasta say›s›n›n ba¤›ms›z bir risk
faktörü oldu¤u gösterilmifltir (31). Ayr›ca hemflire
say›s›ndaki yetersizli¤in el hijyeni gibi temel infeksiyon kontrol önlemlerine uyumu azaltarak
YBÜ’lerde MRSA yay›l›m›n› kolaylaflt›rd›¤› bilinmektedir (114). Yenido¤an YBÜ’de yaflanan bir
Enterobacter cloacae salg›n›nda ünitede izlenen bebek say›s› maksimum kapasitenin üzerinde iken
hemflire say›s›n›n ifl yükü ile orant›s›z oldu¤u görülmüfltür (38). El hijyeni kurallar›na uyum, ifl yo¤unlu¤unun en fazla oldu¤u dönemde %25 iken,
hasta say›s›n›n azald›¤› ve hemflire say›s›n›n yeterli oldu¤u dönemde %70 olarak belirlenmifltir.
Sürveyans sonuçlar›na göre afl›r› yo¤unlu¤un yafland›¤› dönemde bu ünitede hastane infeksiyonu geliflme riski dört kat artm›flt›r.
Antiseptik Ajanlar›n Spor Oluflturan Bakteriler Üzerindeki Etkileri
Alkol, klorheksidin, hekzaklorofen, iyodoforlar, kloroksilenol ve triklosan gibi antiseptik
ajanlardan hiçbiri Clostridium spp. veya Bacillus
spp. türleri üzerinde güvenilir sporisidal etkiye
sahip de¤ildir (24,34,60,100). Her ne kadar ellerin normal sabun ve suyla veya antimikrobiyal
sabunla y›kanmas› sporlar›n fiziksel olarak ellerden uzaklaflt›r›lmas›na yard›mc› olsa da sa¤l›k
çal›flanlar›na, C. difficile’e ba¤l› diyaresi olan hastalarla temas s›ras›nda ellerinin kontamine olmas›n› önlemek için eldiven giymeleri önerilir
(40). Eldiven ç›kar›ld›ktan sonra eller normal sabunla veya antimikrobiyal sabunla y›kanmal› ya
da alkollü el antisepti¤i kullan›lmal›d›r. C. difficile
infeksiyonu salg›nlar› s›ras›nda ellerin su ve normal sabunla veya antimikrobiyal sabun kullan›larak y›kanmas› tercih edilmelidir (17). Bacillus
anthracis ile flüpheli veya kesin temas› olan sa¤l›k
çal›flanlar› ellerini su ve sabun veya antimikrobiyal sabunla y›kamal›d›r (17).
8
EL H‹JYEN‹NDE KULLANILAN ÜRÜNLER ve
ÖZELL‹KLER‹
El hijyeninde antimikrobiyal madde içeren ve
içermeyen sabunlar ve el antiseptikleri kullan›l›r.
Antimikrobiyal Madde ‹çermeyen Sabunlar
Sabunlar ya¤ asitleri ile sodyum veya potasyum hidroksit içeren deterjan bazl› ürünlerdir.
Minimal antimikrobiyal özellikleri vard›r. Antimikrobiyal madde içermeyen sabun ve su ile eller y›kand›¤›nda ter, ciltteki ya¤lar, epitel döküntüsü ve cilde tutunmufl geçici flora ve kal›c›
flora üyesi bakterilerin uzaklaflt›r›lmas› sa¤lan›r.
Etkinlik, yani ellerden uzaklaflt›r›lacak mikroorganizma miktar› için y›kama süresi çok önemlidir. ‹deal olan› musluk alt›nda 30 saniye süreyle
y›kamad›r. Bu süreye lavaboya gidifl-gelifl ve el
kurulamak için geçen süre dahil de¤ildir. Sabunla el y›kaman›n en önemli dezavantaj› s›k kullan›mda cilt irritasyonu ve kurulu¤una neden olmas›d›r. Sabunlara nemlendirici ilave edilerek
bu olumsuz etki azalt›labilir. Di¤er bir dezavantaj› ise gram-negatif bakteriler ile kolonize olup
sa¤l›k personelinin ellerini kontamine edebilmesidir (105). Tablo 1’de el y›kama süresi ile de-
neysel olarak ellere bulaflt›r›lm›fl bakterilerin
azalt›lma oran› verilmifltir (98).
Antimikrobiyal Madde ‹çeren Sabunlar
Günümüzde bu amaçla kullan›lan sabunlara
antiseptik madde olarak iyodoforlar, klorheksidin glukonat, triklosan, bifenilol ve kloroksilenol
kat›lmaktad›r. Hekzaklorofen ciltten emilimi, nörotoksisitesi ve gram-negatif bakteriler üzerine
çok zay›f etkisi nedeniyle bu amaçla kullan›lmamal›d›r. Amfotenisidler ve kuvaterner amonyum
bileflikleri tek bafl›na kullan›lmaktan çok alkollere ilave olarak kullan›lm›fllard›r. Hijyenik el y›kamada kullan›lan bu ürünlerin antibakteriyel etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada Avrupa standard› olan EN 1499 kriterlerini sadece povidon
iyot s›v› sabun tutturmufltur (98). Klorheksidin
glukonat s›v› sabundan daha etkili olmas›na ra¤men testi geçmek için yeterli bulunmam›flt›r.
Triklosan içeren sabunlar›n antimikrobiyal madde içeren sabunlara üstünlü¤ü bulunmam›flt›r.
Tablo 2’de antimikrobiyal madde içeren sabunlarla el y›kama sonucu elde edilen bakteri
azalma oranlar› verilmifltir (98).
EL ANT‹SEPS‹S‹NDE KULLANILAN AJANLAR
1. Alkoller
Tablo 1. Su ve Sabun ile Y›kamayla, Kontamine
Edilmifl Ellerden Uzaklaflt›r›lan Bakteri Oran›*.
Süre
Ortalama log10 azalma
15 saniye
0.6-1.1
30 saniye
1.8-2.8
1 dakika
2.7-3.0
2 dakika
3.3
4 dakika
3.7
* 98 no’lu kaynaktan uyarlanm›flt›r.
Alkoller tarihin ilk ça¤lar›ndan beri kullan›lmaktad›r. Ancak bilimsel anlamda kullan›m›
1800’lü y›llar›n sonlar›nda olmufltur. Deri antisepti¤i olarak Almanya’da 1922 y›l›nda kullan›lan
alkol, ABD’de 1935 y›l›nda izopropanol olarak
kabul görmüfltür. Etanol ilk olarak el antisepsisinde 1888 y›l›nda kullan›lm›flt›r. Sudaki çözünürlü¤ü nedeniyle etanol ve izopropanol daha
çok tercih edilir. Çeflitli çal›flmalarda %50-70’lik
alkol içeren çözeltilerin eldeki bakterileri öldür-
Tablo 2. Antimikrobiyal Madde ‹çeren Sabunlarla Yap›lan El Y›kama Sonucu Bakteri Azalma Oranlar›*.
Deterjan
Konsantrasyon
%
Ortalam Log10 azalma
Povidon iyot
0.75
3.5
Klorheksidin glukonat
4.0
3.1
Triklosan
0.1
2.8
2-Bifenilol
2.0
2.6
Oktenidin
0.5
2.5
S›v› sabun
20.0
2.7
9
mek ve inhibe etmek konusunda son derece etkili oldu¤u ispatlanm›flt›r. Yüksek konsantrasyonlarda etkinlik azalmaktad›r, çünkü proteinlerin denatürasyonu için su gereklidir. El antisepti¤i olarak etanol, izopropanol ve n-propanolden
biri tek bafl›na veya ikisinin kombinasyonu fleklinde kullan›l›r (3,17).
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Alkoller,
spesifik olmayan bir etki mekanizmas› ile proteinlerin koagülasyonuna ve denatürasyonuna neden olurlar. Alkoller h›zl› etkinlik gösterir. Alkolle 15 saniyede yarat›lan bakterisidal etkinlik di¤er antiseptiklerle bir dakikada, bir dakikada yarat›lan etkinlik ise dört-yedi dakikada sa¤lanabilir. Sabunla el y›kama ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda 30
saniye etanol uygulamas› ile eldeki stafilokok
oranlar›n›n anlaml› derecede daha çok azald›¤›
gösterilmifltir. Alkol içeren antiseptiklerle ele yap›lan 30 saniye uygulamada eldeki kontamine
bakteri yo¤unlu¤u 3.5 log10 azal›rken bir dakika
uygulama ile 4-5 log10 azalma görülmektedir. Alkoller h›zl› etki göstermelerine ra¤men kal›c› etkileri zay›ft›r. Buna ra¤men elde yeniden bakteri
ço¤almas› yavafl olmaktad›r. Bunun olas› nedeni
alkollerin cilt bakterilerine gösterdi¤i subletal
etkidir. Alkoller el antisepsisinde kullan›lan di¤er maddelerden klorheksidin, kuvaterner
amonyum bileflikleri, oktenidin veya triklosan
ile kombine flekillerde kullan›ld›klar›nda antibakteriyel etkide uzama sa¤lanabilmektedir.
Etanol % 30 ve üzeri konsantrasyonlarda h›zl›
bakterisidal etki gösterir. S. aureus, E. faecium veya P. aeruginosa üzerine %80 konsantrasyonunda-
ki etkisi %90 konsantrasyonundan biraz daha belirgindir. Antiseptik olarak %60-95 aras› konsantrasyonlar kullan›l›r. Gram-pozitif ve gram-negatif
mikroorganizmalara, mikobakteriler ve HBV,
RSV, HIV, adeno, rota ve rhino virüsler gibi çeflitli virüslere karfl› güçlü inhibitör ve öldürücü etkinli¤e sahiptirler. HBV zarfl› bir virüs olmas›na
ra¤men etanole daha az duyarl›d›r ancak %60-70
konsantrasyonunda HBV ve HCV inaktive olur.
Ç›plak virüslere yüksek konsantrasyonlarda daha etkilidir. Konsantrasyon d›fl›nda ›s›, ortamdaki protein miktar› ve virüs-alkol oran› etkinli¤i
belirler. Etanolün ç›plak virüslere karfl› etkinli¤i
n-propanol ve izopropanolden daha üstündür.
Hepatit A virüsü tam olarak inaktive edilemeyen tek virüstür. Dermatofitler dahil funguslar
üzerine etkilidir. Sporosidal etkinli¤i ve protozoon ookistlerine etkisi yoktur. Alkollerin ve di¤er antiseptik maddelerin mikroorganizmalar
üzerine etkisi Tablo 3’te, el floras›ndaki mikroorganizmalar üzerine azalt›c› etkisi ise Tablo 4
ve 5’te verilmifltir.
‹zopropanolün antibakteriyel etkinli¤i n-propanol gibidir. ‹zopropanolün %60’l›k konsantrasyonu Avrupa el dezenfeksiyonu standard› EN
1500 için referans ajan olarak kabul edilir.
Alkol içeren el antiseptiklerinin de¤iflik formülasyonlar› vard›r. Köpük ve jel formlar›n›n etkinli¤i ile ilgili yap›lm›fl bilimsel çal›flma say›s›
k›s›tl›d›r. Jel içerisindeki alkol bazl› el antiseptiklerinin etkinli¤i s›v› haldekilerden anlaml› derecede düflüktür. Ancak yeni jenerasyon jel formlar›n›n eski formlara göre etkinli¤inin yüksek oldu-
Tablo 3. El Antiseptiklerinin Antimikrobiyal Spektrum ve Etki Süreleri.
Grup
Gram-pozitif
Gram-negatif
Mikobakteri
Fungus
Virüs
Etki h›z›
Alkoller
+++
+++
+++
+++
+++
H›zl›
Klorheksidin
+++
++
+
+
+++
Orta
‹yot bileflikleri
+++
+++
+++
++
+++
Orta
‹yodoforlar
+++
+++
+
++
++
Orta
Fenol deriveleri
+++
+
+
+
+
Orta
Triklosan
+++
++
+
-
+++
Orta
+
++
-
-
+
Yavafl
Kuvaterner amonyum
+++
++
+
-
:
:
:
:
Mükemmel etkinlik,
‹yi etkili ancak tüm bakterileri kapsamaz,
Vasat etkili,
Etkisiz.
10
Tablo 4. El Hijyeninde Kullan›lan Baz› Antiseptiklerin Geçici Flora Üzerine Etkisi*.
Temas süresi (dakika)
Konsantrasyon
0.5
Antiseptik
(%)
Test bakterisi
n-Propanol
100
Escherichia coli
60
‹zopropanol
1.0
5.8
3.7
5.0
40
4.3
Escherichia coli
4.4
50
80
4.9
4.9
60
Etanol
4.7-5.5
50
70
2.0
Ortalama log azalma
3.4
Escherichia coli
70
3.9
4.4
4.5
3.4-3.6
70
Staphylococcus aureus
Povidon iyot
1.0
Escherichia coli
Klorheksidin diasetat
0.5
Escherichia coli
3.1
Klor-krezol
1.0
Escherichia coli
3.6
3.8-4.3
4.5-5.1
2.6-3.7
4.0-4.3
¤u bildirilmektedir (42). Jel içindeki %60 izopropanol konsantrasyonun etkinli¤i s›v› içerisindekine oranla oldukça düflüktür. Jel içeren 10 el antisepti¤i ile s›v› el antiseptiklerin etkinli¤inin
araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada jel formlar›n›n hiçbiri
EN 1500 standard›n› karfl›lamam›flt›r (49). Alkoller eldeki organik maddelerin miktar›na ba¤l›
olarak inaktive edilirler. Bu nedenle ellerde gözle görünür kirlilik varsa mutlaka önce sabun ve
su ile y›kan›p kurutulmal› sonra alkolle ovalama
yap›lmal›d›r. Alkollerin etkin bir antisepsi sa¤lamas› için önerilen miktarlarda kullan›lmas› gereklidir. Düflük volüm (0.2-0.5 mL) kullan›ld›¤›nda sabunla y›kamaya bir üstünlü¤ü yoktur. Larson ve arkadafllar› 1 mL alkolün etkisinin 3 mL
alkolden daha az oldu¤unu göstermifllerdir (58).
Alkol emdirilmifl mendillerle el silmenin etkinli¤i, içerdi¤i düflük miktar alkol nedeniyle s›v›
alkol preparatlar›ndan düflük, sabunla y›kmaya
benzer etkinliktedir (18,89,90).
fiu ana kadar alkollere karfl› bakteriyel direnç
bildirilmemifltir. ‹nsan cildine toksik etkisi olmayan en güvenilir antiseptik alkollerdir. Tekrarlayan uygulamalarda ciltte kuruma ve irritasyon
oluflabilir. ‹zopropanol ve n-propanole göre toksik etkisi en az olan etanoldür. %1-3 gliserol, nemlendirici ve cilt yumuflat›c› veya di¤er cilt bak›m
ajanlar›n›n ilavesi ile alkolün kurutucu etkisi engellenebilir. Nemlendirici kat›lm›fl alkoller ile sabunla el y›kaman›n karfl›laflt›r›ld›¤› birçok çal›flmada cilt irritasyonu ve kuruman›n sabunla el y›kama grubunda daha fazla oldu¤u gösterilmifltir.
Randomize kontrollü bir çal›flmada ve benzer çal›flmalarda nemlendirici eklenmifl alkollü el antisepsisine uyumun %2 klorheksidin içeren sabunlardan daha iyi oldu¤u gösterilmifltir (3,15,98).
2. Klorheksidin Glukonat
Bu ajan Avrupa ve ABD’de uzun y›llardan beri kullan›lmaktad›r. S›v› içerisinde %0.5-0.75 konsantrasyonda, baz› sabun preparatlar›nda da %24 konsantrasyonlar›nda kullan›l›r. Ortamda organik madde ve el kremlerinde anyonik çözücü varl›¤›nda etkinli¤i önemli derecede azal›r. Klorheksidinin inaktivasyonu ile %1’lik konsantrasyonlar›n›n içinde bakteri kontaminasyonu olabilir.
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Bir katyonik biguanidin olan klorheksidin bakterilerde sitoplazmik membran› y›kar ve sitoplazmada proteinlerin ve nükleik asitlerin presipitasyonuna
yol açar. Ayr›ca gram-negatiflerin d›fl membran›n› ve mayalar›n sitoplazmik membran› ile grampozitiflerin hücre duvar›n› da y›kar. Bakteri sporlar›n›n germinasyonuna etkisi yoktur. Alkoller ile
k›yasland›¤›nda antibakteriyel etkisi çok yavafl11
Tablo 5. El Hijyeninde Kullan›lan Çeflitli Ürünlerin Kal›c› El Floras› Üzerine Etkileri*.
El antisepti¤i
Konsantrasyon
(%)
Temas süresi (dakika)
Ortalam log10 azalma
Klorhekzidin
4
2
0.35-1
4
3
0.68-1.75
4
5
09-1.6
4
6
1.2
4
10
2.29
1
5
0.6
2
2
0.3
2
5
0.8
70
2
1
70
3
1.32
80
3
1.5
85
2
2.1-2.5
95
3
2.1
60
5
1.7
70
0.5
1.5
70
1
0.7-0.8
70
2
1.2-1.65
70
3
1.5-2
70
5
2.1-2.4
80
3
2.3
90
3
2.4
60
1
1.1
Triklosan
Etanol
‹zopropanol
n-propanol
60
3
0.8-2.9
60
5
2.05-2.9
t›r. Hidrolize olmas› ve 70 derece üzerinde kalmas› ile karsinojenik bir ajan olan para-kloranilin
aç›¤a ç›kar. Genifl spektrumlu bir ajan olup,
gram-pozitif bakterilere karfl› daha aktiftir. Etkinli¤i konsantrasyonuna ba¤l›d›r. Düflük konsantrasyonlarda birçok gram-pozitif (1 µg/mL) ve
gram-negatif bakteri (1.2-2.5 µg/mL) üzerine bakteriyostatik etkilidir. Konsantrasyonu 20 µg/mL’nin
üzerine ç›kt›¤›nda bakterisidal etki görülür. S›v›
sabunlar içinde %4 konsantrasyonda kullan›ld›¤›nda birçok gram-pozitif ve gram-negatif bakteri üzerine bakterisidal etkilidir (15,59). Mikobakteriler üzerine etkisi zay›f, dermatofitler üzerine
etkisi yok denecek kadar azd›r. ‹n vitro çal›flmalarda HIV, sitomegalovirüs, influenza ve RSV gibi
zarfl› virüslere karfl› güçlü etkinlik tespit edilmifltir. Rota, adeno ve enterovirüs gibi zarfs›z virüslere etkisi zay›ft›r. Gram-pozitif bakterilerde
klorheksidin direnci çok nadirken, gram-negatif
bakterilerde daha kolay direnç geliflebilir. Derinin stratum korneum tabakas›na ba¤lanarak alt›
saat gibi uzun bir süre kal›c› etkinlik yarat›r (15).
Su veya alkol içerisinde kullan›ma sunulmufl
%0.5, %2, %4’lik dilüsyonlar› mevcuttur. Etkinlikleri pH 5.5-7.0 aras›nda maksimumdur.
Yüksek konsantrasyonlarda ve s›k kullan›mda
cilt irritasyonu yapma olas›l›¤› artar; nadiren de olsa anafilaktik tarzda allerji geliflebilir. Konjunktivaya ve korneaya temastan kaç›n›lmal›d›r (3,15,98).
12
3. Kloroksilenol
Uzun y›llard›r kozmetikler içinde koruyucu
olarak ve antimikrobiyal içeren sabunlar içinde
kullan›lm›flt›r. Avrupa’da 1920’li y›llardan sonra,
ABD’de 1950’li y›llardan sonra gelifltirilmifltir.
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Hücre duvar›n›n yap›s›n› bozar, bakteriyel enzimleri de
inaktive eder. Ancak gram-pozitif mikroorganizmalara karfl› daha aktif olup, bakterisidal etkinlik
gösterir. Gram-negatiflere, bakteri sporlar›na,
mikobakterilere, mantarlara ve virüslere zay›f etkinlik gösterir. P. aeruginosa’ya karfl› zay›f etkilidir;
ancak EDTA ilavesi ile psödomonaslara ve di¤er
mikroorganizmalara karfl› etkinli¤i artar. Kloroksilenol ile son y›llarda yap›lm›fl çal›flma say›s›
son derece azd›r. Kar›n duvar›nda antimikrobiyal etkinli¤inin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada h›zl› ve
kal›c› etkisinin zay›f oldu¤u gösterilmifltir (23).
Ancak 30 saniye süreyle el y›kamada kullan›ld›¤›nda %0.6 kloroksilenolün h›zl› antimikrobiyal
etkinli¤i %2 klorheksidin ve %0.3 triklosana benzer bulunmufltur. Günde 18 kez kullan›ld›¤›nda
deride birikme özelli¤i klorheksidinden daha az
görülmüfltür. Cerrahi el hijyeninde %3 kloroksilenol kullan›ld›¤›nda h›zl› antimikrobiyal özelli¤i
povidon iyot ve %4 klorheksidinden zay›f bulunmufltur (81). Organik maddeler etkinli¤ini minimal etkilerken non-iyonik sürfaktan varl›¤›nda
etkinli¤i azal›r. Cilt taraf›ndan absorbe edilebilir,
allerjik reaksiyon çok nadirdir.
4. Hekzaklorofen
Klorlanm›fl bisfenoldür. %3’lük hekzaklorofen
uzun y›llar el antisepsisinde ve hastanelerde yenido¤anlar›n y›kanmas›nda kullan›lm›flt›r. Ancak
günümüzde toksik etkileri nedeni ile tüm dünyada k›s›tl› kullan›lan bir ajand›r.
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Bakterilerin esansiyel enzimlerini inaktive eder. Genel
olarak bakteriyostatik etkinli¤e sahiptir. Ancak
gram-pozitif mikroorganizmalara karfl› daha aktif
olup bakterisidal etkinlik gösterir. S. aureus üzerine etkinli¤i iyidir. Gram-negatif bakterilere,
bakteri sporlar›na, mikobakterilere, mantarlara
ve virüslere zay›f etkinlik gösterir. Cilde afinitesi
nedeniyle uzun süreli etkinlik görülür. Ancak
uzun süre kullan›mda etkinlik azal›r. Cerrahi el
hijyeninde kullan›ld›¤›nda tek bir y›kama ile orta derecede etkili bulunmufltur. Tekrarlayan kullan›mda kümülatif etkisi ile bakteri say›s›n› azalt›r. Ancak uzun süre tekrarlayan kullan›m sonras›
cilt yolu ile absorpsiyon sonucu kanda ölçülebilir seviyelere gelir ve yenido¤anlarda buna ba¤l› nörotoksisite rapor edilmifltir. Yan›k ve hassas
ciltlerin antisepsisinde kullan›lmamal›d›r (3,15).
5. ‹yot ve ‹yodoforlar
Do¤al iyot elementi yaklafl›k olarak 150 y›ldan beri infeksiyonlar›n önlenmesinde ve yara
tedavisinde kullan›lmaktad›r. ‹yot cilt rengi de¤iflikli¤i ve irritasyon yapt›¤› için yerini iyodoforlara b›rakm›flt›r. ‹yodoforlar bir polimer tafl›y›c› ile
elemental iyot veya triiyodidden oluflur. Etkinli¤ini serbest iyot miktar› belirler. Tipik olarak %10
povidon iyot, %1 iyot içerir. ‹yodoforlar›n etkinli¤i ayr›ca ›s›, pH, temas süresi ve ortamdaki organik ve inorganik maddelerin varl›¤›ndan etkilenir. Önceleri perioperatif alanda cilt antisepti¤i
olarak kullan›lan iyodoforlar iyi tolere edildikleri ve direnç geliflimi bildirilmedi¤i için günümüzde el ve cilt antisepsisinde, operasyon öncesi ve
sonras›nda cerrahi yara ve cilt infeksiyonlar›n›n
tedavisinde yayg›n olarak kullan›lmaktad›r.
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Genifl etki
spekturumuna sahiptir. ‹yot hücre duvar›na h›zla
penetre olup, aminoasit ve doymam›fl ya¤ asitleri ile kompleks oluflturup protein sentezini ve
hücre membran›n› bozar. Gram-pozitif ve gramnegatif mikroorganizmalar üzerine bakterisidal
etkinlikleri vard›r. Sporlara, mikobakterilere,
mantarlara ve virüslere karfl› alkollerden daha
düflük etkinlik gösterirler. Antiseptik konsantrasyonlarda sporisidal etkileri yoktur. ‹yodoforla el
y›kamadan sonra etkileri 30-60 dakika süreyle
devam eder. Kan ve balgam gibi organik madde
varl›¤›nda etkinlikleri son derece azal›r. Bu nedenle kirli ellerin önce mekanik olarak y›kanmas› flartt›r. ‹yodofordaki serbest iyot konsantrasyonu artt›kça etkinlik artar, ancak cilt irritasyonu
da artar. ‹yodoforlar iyoda göre daha az cilt irritasyonu yaparlar, ancak di¤er el antiseptikleri ile
karfl›laflt›r›ld›¤›nda en s›k irritasyon yapan ajanlard›r. Üretim veya uygunsuz saklama s›ras›nda
gram-negatif basiller ile kontamine olarak yalanc› salg›nlara, salg›nlara veya infeksiyonlara neden olabilirler (3,15).
6. Triklosan
Bir fenol derivesidir ve 1815 y›l›ndan beri antiseptik özelli¤i bilinmekte, 1965 y›l›ndan beri
de ticari bir antiseptik olarak üretilmektedir. Alkali ve asit ortamda çözüldü¤ünde oldukça stabildir. Antiseptik sabunlar içindeki konsantras13
yonu %1’dir. Gram-pozitif ve gram-negatif mikroorganizmalarda bakterinin hücre zar›na tutunup
lipid sentezini bozar. Uzun süreli triklosana maruz kalan P. aeruginosa sufllar›nda siprofloksasin
dahil çoklu ilaç direnci geliflti¤i gösterilmifltir. Bu
nedenle bu etkenin sorun oldu¤u YBÜ’lerde dikkatli kullan›lmal›d›r. Yüksek konsantrasyonda
bakterisidal etkili iken düflük konsantrasyonlarda bakteriyostatik etkilidirler. Gram-pozitif bakteriler üzerine gram-negatiflerden daha etkilidirler. Bakteri sporlar›, mikobakteriler ve virüslere
karfl› düflük etkinlik gösterirler. Dermatofitler dahil funguslar üzerine etkilidirler. %1’lik konsantrasyonlar› MRSA’ya karfl› etkili bulunmufltur. El
antisepsisinden çok sabun formunda vücut bakterilerinin say›lar›n› azaltmakta kullan›l›rlar. Kozmetik olarak kullan›ld›¤›nda, kokuya neden olan
bakterileri ortadan kald›r›r. El antisepsisinde
%0.3-2’lik çözeltileri kullan›lmaktad›r. Sabun formu %2 konsantrasyonda ajan içerir. %2 ve alt›ndaki konsantrasyonlar›nda iyi tolere edilir ve
ciddi yan etkileri görülmez. Ciltteki organik materyalden az da olsa etkilenir ve inaktive olur.
7. Kuvaterner Amonyum Bileflikleri
Kuvaterner amonyum bileflikleri bir azot atomuna dört alkil grubunun ba¤lanmas› ile oluflur.
Bu gruptan alkil benzalkonyum klorür antiseptik
olarak en fazla kullan›lm›fl ajand›r. Bu grubun di¤er üyeleri olan setrimid, benzetonyum klorür
ve setilpridiyum klorür antiseptik olarak kullan›lm›fl di¤er maddelerdir. Bu grubun antimikrobiyal etkinli¤i 1900’lü y›llarda gösterilmifl olup
cerrahi el antisepsisinde de 1935’li y›llarda kullan›lmaya bafllanm›flt›r.
Etki mekanizmas› ve spektrumu: Temel etki
mekanizmas› bakteriyel hücre zar›na tutunup sitoplazmik içeri¤in d›flar› s›zmas› fleklindedir.
Bakteriyostatik ve fungostatik etkisi yüksek konsantrasyonlarda baz› etkenlere karfl› mikrobisidal olabilmektedir. Gram-pozitif bakterilere
gram-negatiflerden daha etkindir. Mikobakteri
ve funguslara zay›f etkili iken zarfl› virüsler üzerine oldukça etkilidir. Organik maddeler etkinli¤i azalt›rken anyonik deterjanlarla uyumlu de¤ildirler. Gram-negatif bakteriler üzerine zay›f etkili olduklar›ndan bu bakteriler ile kontaminasyon
sonucu infeksiyonlar, yalanc› salg›nlar ve salg›nlar bildirilmifltir. Benzalkonyum klorür emdirilmifl mendiller ile el silinmesi sabunla y›kama ka-
dar etkili, ancak alkol bazl› el antiseptiklerinden
daha düflük etkilidir.
EL H‹JYEN‹ ÜRÜNÜ SEÇ‹M‹N‹ ETK‹LEYEN
FAKTÖRLER
El hijyeni için ürün seçimi yapan kifliler, seçilecek ürünün antimikrobiyal etkinli¤ini ve kullanacak kiflilerin ürünü kabul edip etmemelerini
göz önünde bulundurmal›d›r. Ürünün kokusu,
içeri¤i ve rengi kabul edilebilirli¤ini etkiler. Bir
flift boyunca yaklafl›k 30 kez el y›kama-ovma uygulanaca¤›ndan kullan›lacak ürünün cilt irritasyonu ve kuruluk yap›c› özelli¤i dikkate al›nmal›d›r. Örne¤in; alkollerin cilt kurutucu etkisi sa¤l›k
çal›flanlar› taraf›ndan belirtilen en s›k uyumsuzluk nedenidir. Alkollere kat›lan nemlendiriciler
ile bu istenmeyen etki engellenmifl ve birçok çal›flmada da sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan kabul
edildi¤i gösterilmifltir. Alkollerin kurumas› için
geçen süre de uyumsuzluk için belirtilen faktörlerden biridir. Alkollerin yan›c› ve uçucu oldu¤u
dikkate al›narak depolama ve saklama uygun koflullarda yap›lmal›d›r (3,15).
Günümüzde alkol bazl› el antiseptikleri, bu
amaçla kullan›lan antiseptikler içinde mikroorganizmalar üzerine en etkili olanlar›d›r. Dünya
Sa¤l›k Örgütü alkol bazl› el antisepti¤ini flu nedenlerle önermektedir: H›zl› etkili olmas›, genifl
spektrumlu olmas›, mikrobisidal özelli¤inin mükemmel olmas›, direnç geliflmemesi, lavabo, temiz su ve havlunun olmad›¤› alanlarda da kullan›labilmesi, uygulama süresinde el hijyenine
uyumu art›rmas›, el y›kamaya göre daha az zamanda yap›labilmesi ve maliyeti düflürmesi.
EL ANT‹SEPT‹KLER‹N‹N SIK GÖRÜLEN
YAN ETK‹LER‹NDEN KORUNMA
• ‹rritasyon yap›c› ajanlar›n kullan›m›ndan
(örne¤in; anyonik deterjanlar) kaç›n›lmal›d›r.
• Sabunlar›n irritasyon yap›c› etkisi daha fazla
oldu¤undan sa¤l›k personeli nemlendirici kat›lm›fl
alkol bazl› el antiseptiklerine yönlendirilmelidir.
• Alkol bazl› el antisepti¤i kulland›ktan hemen sonra su ve sabunla el y›kama cilt irritasyonu riskini artt›rd›¤›ndan ve etkinli¤i azaltt›¤›ndan
bu uygulamadan kaç›n›lmal›d›r.
• El bak›m› ve el hijyenine ba¤l› oluflabilecek
irritan kontakt dermatit ve cilt hasar› konusunda
sa¤l›k personeline e¤itim verilmelidir.
14
• Sa¤l›k kuruluflunda kullan›lan standart el
hijyeni ürününe karfl› allerji veya di¤er yan etkiler geliflirse alternatif el hijyeni ürünleri sa¤lanmal›d›r.
• Kullan›lan el hijyeni ürününe ba¤l› kontakt
dermatit veya di¤er yan etkiler için el kremi ve
losyon kullan›m› özendirilmeli, bunlar›n ortak
kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r.
• Krem ve losyonlar düzenli aral›klarla (örne¤in; günde iki kez) uygulan›rsa irritasyon geliflmesi önlenir veya geliflen irritasyonun tedavisi
sa¤lan›r. Bu ürünlerin kullan›m› el hijyenine uyumu da artt›racakt›r (72).
• Son y›llarda epidermisin yüzey tabakas›na
absorbe olup bir plak oluflturan ve el y›kama ile
uzaklaflt›r›lamayan kremler gelifltirilmifltir. Bu
kremlerin uygulanmas› ile irritasyon engellenebilir (3,15).
Cerrahi El Antisepsisi
Cerrahi alan infeksiyonu gelifliminde bakteri
inokülum miktar›, bakterinin virülans› ve kona¤›n immün durumu önemlidir. Ameliyat s›ras›nda eldivendeki y›rt›lmalar ve delinmeler sonucu
cerrahi alana bakteri geçifli olabilmektedir. Bu
nedenle cerrahi alan infeksiyonunun önlenmesinde cerrahi el antisepsisine dikkat edilmesi
önemlidir. Cerrahi el antisepsisinde amaç, ameliyat ekibinin ellerindeki bakteri say›s›n› ameliyat süresince azaltmakt›r. Eldiven giymeden önce cerrahi el antisepsisi ile eldiven deliklerindeki bakteri say›s› 103-104 kob’den 100 kob’e düflmektedir.
Etkili bir cerrahi el antisepsisi için tam bir
standart oluflturmak zordur. Bugün için önerilen
iki yöntem vard›r: Cerrahi el y›kama ve alkol içerikli el antisepti¤i ile ovalama. Cerrahi el antisepsisine bafllamadan önce ellerdeki ve kollardaki tak›lar ç›kar›lmal›d›r. Cerrahi ekibin t›rnaklar›n›n k›sa olmas› ve takma t›rnak kullan›lmamas› tercih edilmektedir.
Cerrahi El Y›kama
Cerrahi el y›kamada antiseptik özelli¤i olan
sabun kullan›lmal›d›r. Ellerin y›kanmas›na parmak uçlar›ndan bafllanmal› ve dairesel hareketlerle parmak aralar› ve dirseklere kadar ön kollar
y›kanmal›d›r. Ellerin y›kanmas› s›ras›nda, temizlenen parmak uçlar›n›n tekrar kontamine olmamas› için parmak uçlar› yukar›da, dirsekler afla¤›da olmal›d›r. Günün ilk ameliyat›nda t›rnaklar›n
alt› yumuflak k›llar› olan, steril f›rça ile f›rçalanmal›d›r. F›rçalar tek kullan›ml›k olmal› ve kullan›mdan sonra at›lmal›d›r. Cilde zarar vermesi nedeniyle ellerin ve kollar›n f›rçalanmas› önerilmemektedir. Eller ve kollar y›kand›ktan sonra, tek
tek durulanmal› ve steril havlu ile kurulanmal›d›r. Eller kuruland›ktan sonra alkol içerikli antiseptik ile ovalama yap›labilir. Ellerin ›slak olmas›, alkolün sulanmas›na ve etkinli¤inin azalmas›na neden olaca¤›ndan ellerin kuru olmas›na dikkat edilmelidir. Cerrahi el y›kamada ideal süre
iki-alt› dakikad›r.
Cerrahi El Ovalama
Ellerde gözle görünür kir ve sekresyon olmad›¤› durumlarda ve uygun antiseptik, do¤ru flekilde kullan›ld›¤›nda alkol içerikli el antisepti¤i
ile ovalaman›n yeterli olaca¤› bildirilmektedir.
Ancak alkol içerikli el antisepti¤i ile ellerin ovalanmas›nda, cerrahi el y›kamadaki gibi temizleme fonksiyonunun ve kal›c› etkinli¤in olmamas›
önemli bir dezavantajd›r. Özellikle günün ilk
ameliyat›nda ve günlük etkinlikler (yemek, hasta
muayenesi, tuvalet vs.) sonras› eller y›kanmal›d›r. Alkol ile ellerin ovalanmas›nda, 15-25 mL alkol avuç içine al›n›r, eller ve ön kol ovalan›r (99).
Ellerin steril havlu ile kurulanmas›na gerek olmamas› bu yöntem için avantajd›r. T›rnak altlar›n›n alkol içerikli dezenfektan ile f›rçalanmas› etkinli¤i artt›racakt›r. Ellerin alkol dolu bir kap içerisinde ovalanmas›, at›k oluflturmas› ve yang›n
tehlikesinin olmas› nedeniyle tercih edilen bir
yöntem de¤ildir. Alkol içerikli ka¤›tlar veya
spreyler antimikrobiyal etkinliklerinin zay›f olmas› nedeniyle cerrahi el antisepsisi için uygun
de¤ildir. Eldiven giymeden önce ellerin mutlaka
kurumas› beklenmelidir, çünkü alkol kurumadan
eldivenin giyilmesi deride çatlaklara neden olacakt›r (17,99).
Cerrahi El Antisepsisinde Kullan›lan Ürünler
Cerrahi el antisepsisinde kullan›lacak ürün
geçici flora yan›nda kal›c› floraya da etkili olmal›d›r. Cerrahi el antisepsisinde her ne kadar
amaç ellerdeki mikroorganizma say›s›n› azaltmak ise de, antisepside kullan›lan ajan›n tüberkülosidal, fungosidal veya virüsidal etkili olmas›na gerek yoktur. Çünkü bu mikroorganizmalar›n
cerrahi alan infeksiyonuna neden olmas› ola¤an
de¤ildir. Ajan›n h›zl›, kümülatif ve kal›c› etkinli¤i
olmal›d›r. H›zl› etki ile eldivenin alt›ndaki bakteri say›s› h›zla azalt›l›r, kümülatif etki ile tekrarla15
nan uygulamalarda antimikrobiyal etkinlik artar
ve kal›c› etki ile cilt floras› progresif olarak azal›r
(17,99).
Hijyenik el ovalamada en etkili ajan n-propanoldür, bunu izopropanol ve etanol izlemektedir. Cerrahi el antisepsisinde, antiseptik özelli¤i
olmayan sabunlar etkinliklerinin h›zl› olmamas›
ve kal›c› etkinliklerinin bulunmamas› nedeniyle
uygun de¤ildir. Povidon iyot içeren s›v› sabunlar›n ise etkinli¤i çabuk bafllar, ancak kal›c› etkinli¤i zay›ft›r. Klorheksidin glukonat kal›c› etkinli¤inin olmas› nedeniyle cerrahi el antisepsisinde
önerilen bir ajand›r. Ancak tek bafl›na etkinli¤inin zay›f olmas› nedeniyle alkol ile kombinasyonlar› tercih edilmelidir. Kuvaterner amonyum
bilefliklerinin (benzetonyum klorür, benzalkonyum klorür, setrimid) etkinlikleri birbirine benzerdir, ancak cerrahi el antisepsisinde tek bafllar›na kullan›lmalar› uygun de¤ildir. Bu bilefliklerin
alkol ile kombinasyonlar› sinerjistik ve kal›c› etkinli¤e sahiptir. Triklosan kal›c› etkinli¤e sahiptir, ancak antibakteriyel etkinli¤inin yeterli olmamas› nedeniyle cerrahi el antisepsisinde kullan›m› uygun de¤ildir. Toksik etkilerinden dolay›
hekzaklorofen ve perasetik asit tercih edilmemelidir (16,66,76,99).
EL H‹JYEN‹ ve SA⁄LIK ÇALIfiANLARININ
UYUMU
‹nfeksiyon kontrolünün geliflmesinde, mikrobiyoloji ve epidemiyoloji disiplinlerinin sunduk-
lar› bilgilerin katk›s› en önemli yeri tutar. Ancak,
hastane infeksiyonlar›n›n ço¤u uygun olmayan
hasta bak›m uygulamas›n›n sonucudur. ‹nfeksiyon kontrol ekibinin, hastane infeksiyonlar›n›n
saptanmas› ve önlenmesinde rolleri çok önemlidir. Ekibin üyeleri, gözlemci, e¤itimci ve nihayet
de¤iflimi gerçeklefltirecek kiflilerdir. Sa¤l›k çal›flanlar›nda davran›fl de¤ifliminin sa¤lanmas›, günümüzde infeksiyon kontrolünün en zorlay›c›
alanlar›ndan birisidir (91) (fiekil 2).
Son 30 y›lda, sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyenine
uyumunu ele alan çal›flmalarda, sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda el hijyeni önerilerine uyum %50’nin
alt›ndad›r (4,26-28,36,51,61,82,84,95,115,121). Bu
çal›flmalar›n yöntemleri, çal›flma gruplar› ve yap›ld›klar› servisler farkl› olsalar da, el hijyeni
önerilerine uyumun evrensel olarak düflük oldu¤unu biliyoruz (86). Ülkemizde bir üniversite
hastanesinin YBÜ’nde do¤rudan gözlem yoluyla
yürütülen bir çal›flman›n sonuçlar› da sa¤l›k çal›flanlar›n›n el y›kama h›zlar›n›n %12.9 gibi düflük
düzeylerde oldu¤unu göstermektedir (44).
Uyumsuzlu¤un Nedenleri
El hijyenine uyumda sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan alg›lanan engeller Tablo 6’da gösterilmifltir.
Cildin irritasyonu uyumsuzlu¤un en önemli nedenlerinden biridir (86). El temizli¤i sonucunda
cilt pH’s› artar, lipid içeri¤i azal›r ve epidermisden su kayb› artar. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni ajanlar›n›n etkileri hakk›nda bilgilendirilmele-
Mikrobiyoloji
Epidemiyoloji
Davran›fl
bilimleri
Mühendislik
önlemleri
fiekil 2. ‹nfeksiyon Kontrol Program›n›n Bileflenleri.
16
Tablo 6. El Hijyenine Uyumsuzlu¤un En Önemli Nedenleri (86).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n
kendi bildirimi
Gözlem sonuçlar› veya
irdelemeler
Kullan›lan ajanlara karfl› derinin irritasyonu
X
X
El hijyeni ürünlerine ulaflamama
X
X
Sa¤l›k çal›flan›-hasta iliflkisinin araya girmesi
X
Hastan›n önceli¤i
X
Eldiven kullan›m›
X
X
Hat›rlayamama veya unutma
X
X
K›lavuz bilgisinin eksikli¤i
X
X
Hastane infeksiyon h›zlar›n›n azalt›lmas›na
X
X
Meflgul olmak veya zaman bulamamak
X
X
‹fl yükü veya personel azl›¤›
X
X
Hekim olmak (hemflirelere göre)
X
X
Erkek olmak (kad›nlara göre)
X
X
el hijyeninin etkisi hakk›nda bilgi eksikli¤i
Yüksek riskli bölgelerde çal›flmak (yo¤un bak›m gibi)
‹nfeksiyon geçiflinin yüksek riskli oldu¤u ifllemler
X
Hafta içinde çal›flmak (hafta sonuna göre)
X
Bireysel ya da kurumsal düzeyde el hijyeni tan›t›m› olmamas›
X
X
Rol modelinin olmamas›
X
X
Kurumun el hijyenine öncelik vermemesi
X
X
Yapt›r›m ya da ödüllendirme olmamas›
X
X
Kurumsal güven ortam›n›n olmamas›
X
ri gerekmektedir. Bilgi ve e¤itim eksikli¤i motivasyondaki en önemli engeldir. Alkollü el antiseptikleri, sabunlardan ve antiseptik özelli¤i
olan sabunlardan daha az irrite edicidir (56).
Genellikle çok meflgul olan sa¤l›k çal›flanlar›n›n ellerini temizlemek için uzaktaki lavaboya ya
da el hijyeni ajan›na ulaflmalar›n› istemek uyumsuzlu¤u art›rmaktad›r. Bu aç›dan hastanenin ya
da sa¤l›k kuruluflunun mühendislik tasar›m›
önemlidir. Mühendislik tasar›m› sorunlar›, ülkemizin de dahil oldu¤u geliflmekte olan ülkeler
co¤rafyas›nda daha fazla önem kazan›r. Ancak,
altyap›n›n ve koflullar›n yetersizli¤i ve eksikli¤i
önemli bir sorun olsa da, mazeret olarak kabul
edilemez. Çünkü sa¤l›k hizmetinin sunumu evrensel standartlar› yakalamak zorundad›r.
Eldiven kullan›m›n›n uyumsuzlu¤u art›rd›¤›n›
gösteren çal›flmalar bulunmaktad›r (45,112). Eldiven kullan›m› ya da de¤ifltirilmesi, el y›kaman›n yerine geçmez. Herhangi bir ifllemden sonra
eldiven ç›kar›ld›¤›nda ellerin temizlenmemesi,
uyumsuzluk olarak tan›mlan›r.
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni k›lavuzlar›ndan
haberdar olmamalar›, mikroorganizmalar›n geçifli
hakk›nda bilgisizlikleri uyumsuzlukta önemli bulunan etkenlerdendir. El hijyeni ile hastane infeksiyonlar› aras›ndaki iliflkinin bilimsel olarak ortaya
konmas› uyum motivasyonunu art›rmaktad›r.
Karabey ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da el
hijyenine düflük uyumun nedenleri aras›nda
sa¤l›k çal›flan›/hasta oran›n›n düflüklü¤ü, afl›r› el-
17
diven kullan›m› YBÜ alt yap›s›ndaki (lavabo say›s›, mesafesi, ka¤›t havlu, alkollü el antisepti¤i
vb.) yetersizlikler say›lm›flt›r (44).
Eldiven Kullan›m›
Sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda eldiven kullan›m›
1980’li y›llarda bafllayan AIDS pandemisinden
sonra yayg›nlaflm›flt›r. ABD’de OSHA, kan veya
kan içeren vücut s›v›lar›yla temas söz konusuysa
eldiven giyilmesini zorunlu k›lmaktad›r (1).
Eldivenin sa¤l›k çal›flanlar›n›n el kontaminasyonunu önledi¤i birçok klinik çal›flmayla kan›tlanm›flt›r (73,83,111). Öte yandan eldiven kullan›m›n›n sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni davran›fllar› üzerindeki nas›l bir etkisi oldu¤u net de¤ildir. Eldiven giymifl sa¤l›k çal›flanlar›n›n hasta
odas›ndan ç›karken ellerini daha az y›kad›¤›n›
gösteren çal›flmalar oldu¤u gibi aksini gösteren
çal›flmalar da mevcuttur (51,74,112,119). Karabey
ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda da sa¤l›k çal›flanlar›n›n eldiven giydikleri durumlarda hasta bak›m› sonras›ndaki el y›kama s›kl›¤›n›n daha düflük
olarak gözlendi¤i bildirilmektedir (44).
Sa¤l›k çal›flanlar› eldiven giymenin ellerin
kontaminasyonuna karfl› tam bir koruma sa¤lamad›¤› konusunda bilgilendirilmelidir. Hasta temas› s›ras›nda eldiven giymifl olsalar bile sa¤l›k
çal›flanlar›n›n ≥ %30’unun ellerinden hastalar›
kolonize eden bakteriler saptanm›flt›r (79,111).
Eldivenler hepatit B ve herpes virüs infeksiyonlar›n›n bulaflmas›na karfl› da tam bir koruma sa¤lamamaktad›r (48,97). Bu patojenler sa¤l›k çal›flanlar›na muhtemelen eldivenlerdeki küçük defektlerden veya ç›kar›rken ellerin kontamine
edilmesiyle bulaflmaktad›r (48,79).
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n kendilerine ve uygulad›klar› iflleme en uygun olan› seçebilmeleri aç›s›ndan sa¤l›k kurulufllar›nda çeflitli tipte eldivenlerin kullan›lmas› önerilmektedir. Ayr›ca son
y›llarda sa¤l›k çal›flanlar› aras›nda lateks allerjisi
de giderek artt›¤› için FDA bu kiflilerin kullanabilmesi için de¤iflik eldiven tiplerine onay vermifltir. Eldivenlerin bariyer etkisi kalitesine, kullan›m yo¤unlu¤una ve süresine, üretici firma vb.
ye göre de¤iflebilmektedir (Pittet K›lavuz). Bu
nedenle eldivenleri ç›kard›ktan sonra da eller
mutlaka alkollü el antisepti¤iyle dekontamine
edilmeli veya y›kanmal›d›r (25,79,111). Eldivenler y›kanmamal› ve tekrar kullan›lmamal›d›r (25).
Petrol içeren el losyon/kremleri eldivenlere za-
rar verebilir (41). Baz› alkollü el antiseptikleri
pudral› eldiven kulland›ktan sonra uyguland›¤›nda ellerde yap›flkanl›k hissine yol açmaktad›r.
Bu nedenle pudral› eldivenlerin yayg›n kullan›ld›¤› kurumlarda alkollü el antiseptiklerinin pudral› ellerde test edildikten sonra al›nmas› daha uygundur. Sa¤l›k çal›flanlar›na hastalar aras›nda eldivenlerini de¤ifltirmezlerse patojenlerin yay›lmas›na katk›da bulanacaklar› hat›rlat›lmal›d›r (80).
El Hijyenine Uyum Nas›l Art›r›labilir?
El hijyenine uyumun art›r›lmas›nda davran›fl
bilimlerinin rolü son y›llarda giderek daha fazla
vurgulanmaktad›r (91). Bununla birlikte el hijyenine uyumsuzluk sadece bireysel nedenlerle
aç›klanamaz. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n bireysel özelliklerinin yan› s›ra, grup etkileflimi ve kurumsal
faktörlerin de rolü düflünülmelidir (Tablo 7).
E¤itim amaçl› programlar, broflürlerin da¤›t›lmas›, grup çal›flmalar› ve konferanslar, otomatik
sabunluk kullan›m› ve el hijyeni uyumuna iliflkin
performansa dair geri bildirimin sa¤lanmas› gibi
önlemler en az›ndan bir süre için el hijyeni oranlar›n› art›rmaktad›r (88). Herhangi bir yöntemin
tek bafl›na kal›c› bir yarar sa¤lad›¤› bugüne kadar
gösterilememifltir (55). Tüm bu yöntemler aras›nda, bugüne kadar gözlenen en etkili yöntemin, rutin izlem ve geri bildirim oldu¤u yap›lan
çal›flmalarda bildirilmifltir (86).
El hijyeni uyumunun art›r›lmas›nda rol modellerin önemi gösterilmifltir (77). Ayr›ca, hekimlerin uyumunda, di¤er meslektafllar›na rol modeli olma inanc›n›n önemli oldu¤u ileri sürülmüfltür (92). Sosyal ö¤renme teorisine göre, bireyler kendi deneyimlerinin yan› s›ra, di¤erlerinin eylemlerini sonuçlar›yla birlikte gözlemek ve
rol modeli oluflturmak yollar›yla ö¤renmektedirler (91).
Hekimlerin uyumsuzlu¤u daha yüksektir
(Tablo 7). Bir çal›flman›n sonucuna göre, uyumun
art›r›lmas›nda en önemli yol, infeksiyon hastal›klar› uzmanlar›n›n meslektafllar›n› kiflisel olarak
bilgilendirmesinden geçmektedir. Bu yöntem,
elektronik postalarla hat›rlatmalar veya video
sunumlar›na göre daha etkin bulunmufltur (101).
Davran›fl de¤ifliminin dinami¤i oldukça karmafl›kt›r. Bireysel davran›fl› belirleyen bilgi, tutum, inanç ve kiflisel özelliklerin tan›mlamalar›
ve infeksiyon kontrolündeki örnekleri Tablo 8’de
gösterilmifltir. Bu tablo, infeksiyon kontrolünün
18
Tablo 7. El Hijyenine Uyumsuzluk ile ‹liflkili Faktörler (86).
Bireysel düzey
E¤itim ve deneyim eksikli¤i
Hekim olmak
Erkek olmak
K›lavuz bilgisinin eksikli¤i
Uyumsuz olmakta ›srar etmek
Grup düzeyinde
E¤itim veya performans eksikli¤inin geri bildiriminin olmamas›
Yo¤un bak›mda çal›flmak (yo¤un ifl yükü)
Personel eksikli¤i
Cesaret eksikli¤i veya rol model yoklu¤u
Kurumsal düzey
Yaz›l› k›lavuzlar›n olmamas›
Uygun el hijyeni ajanlar›n›n olmamas›
Cilt bak›m›n›n veya ajan›n›n tan›t›lmamas›
El hijyeni sa¤lama imkan›n›n olmamas›
Uyum gelene¤i ve kültürünün olmamas›
‹dari liderlik, yapt›r›m, ödül veya deste¤in olmamas›
Tablo 8. Bireysel Davran›fl› Belirleyen Bilgi, Tutum, ‹nanç ve Kiflisel Özellikler (91).
Soyutlama
Tan›m
El hijyeni ve infeksiyon kontrolü alan›ndan örnek
Alg›lanan duyarl›l›k
Hastal›k geliflimine dair kiflisel fikir
Hastada infeksiyon riski var m›?
Alg›lanan ciddiyet
Durumun ve geliflecek
komplikasyonlar›n ciddiyeti
hakk›nda kiflisel fikir
Hastane infeksiyonlar› hastan›n sa¤l›¤›n› etkiler mi?
‹tki
(içsel veya d›flsal)
Eyleme geçmek için stratejiler
Kiflisel deneyim
‹flyerinde hat›rlat›c›lar
El hijyeni ajan›na kolay ulafl›m
Kurumsal politikalar
Alg›lanan yararlar
Al›nan önlemin riski azaltmaya
yönelik etkisine dair kiflisel fikirler
‹nfeksiyon geçiflinin önlenmesinde uygun
el hijyeni önleminin etkisi nedir?
Alg›lanan engeller
Önerilen eylemin maliyeti hakk›nda
kiflisel fikir
El hijyeni elleri bozar m›?
Zaman al›r m›?
Hastalarla iliflkimi de¤ifltirir mi?
Kiflisel yeterlilik
Harekete geçmek için kendine güven
Yapabilir miyim?
Zorluklar› aflabilir miyim?
Sosyal bask›
Bir davran›fl› gerçeklefltirmek için
alg›lanan sosyal bask›
Di¤erleri benden ne yapmam› bekliyor?
Meslektafllar›m›n el hijyeni uyumu nas›l?
Etkinlik için istek
Belirlenen davran›fl› gerçeklefltirmeye Ellerimi temizlemeye istekli miyim?
bireyin haz›r olmas›
19
bir parças› olarak el hijyeninin iyilefltirilmesinin
ne kadar zor bir süreç oldu¤unu göstermektedir.
Kategori IC
Yasal düzenlemelerle belirlenen kurallar.
De¤iflimin Araçlar›
Kategori II
‹nfeksiyon kontrol uygulamalar›nda geliflme
olabilmesi için, temel yaklafl›m›n sorgulanmas›,
birey ya da gruplar›n de¤iflimlerinin sürekli olarak de¤erlendirilmesi, bireysel ve grupsal yarat›c›l›¤›n desteklenmesi gerekmektedir (88). El hijyenine uyum oranlar›n›n art›r›lmas›nda al›nmas›
gereken önlemler Tablo 9’da sunulmufltur. Sürecin karmafl›kl›¤› nedeniyle tek bir giriflimin baflar›s›z oldu¤unu görmek sürpriz olmamal›d›r. Bu
nedenle, çok yönlü ve multidisipliner bir çal›flma gerekmektedir.
ÖNER‹LER
Bu k›lavuzda yer alan öneriler afla¤›da sunulan CDC/HICPAC sistemi kullan›larak kategorize
edilmifltir:
Kategori IA
‹yi planlanm›fl deneysel, klinik veya epidemiyolojik çal›flmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmas› kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
Kategori IB
Baz› deneysel, klinik veya epidemiyolojik çal›flmalarla desteklenen ve uygulamaya konulmas› kuvvetle tavsiye edilen öneriler.
Baz› klinik veya epidemiyolojik çal›flmalarla
desteklenen ya da teorik bir aç›klamas› olan ve
uygulamaya konulmas› tavsiye edilen öneriler.
Çözümlenmemifl Konu
Üzerinde görüfl birli¤ine var›lmam›fl olan veya yeterli bilimsel kan›t bulunmayan konular.
1. Afla¤›da Belirtilen Durumlarda El Hijyeni
Sa¤lanmas› Önerilir (3,17):
a. Hasta ile her temas öncesinde ve sonras›nda el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB). Bu kurala eldiven kullan›lan durumlarda da uyulmal›, temas
öncesinde eldiven giyilmeden el hijyeni sa¤lanmal›, temas sonras›nda eldiven ç›kar›larak yeniden el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB).
b. Hasta çevresinde bulunan yüzeylerle (t›bbi cihazlar dahil) temas ettikten sonra, hasta ile
temas etmeden önce el hijyeni sa¤lanmal›d›r.
Sa¤l›k personelinin elleri çal›flma ortam›nda her
zaman temiz olmal›d›r (IB).
c. Ellerde gözle görülebilir kirlenme olmayan
her durumda alkollü el antisepti¤i ile yeterli el
hijyeni sa¤lan›r (IA). Alkollü el antisepti¤i kullan›m› sonras›nda eller kurulanmaz, kuruyana kadar ovuflturulur.
Tablo 9. Baflar›l› El Hijyeni Uygulamas› Nas›l Sa¤lan›r?
E¤itim
Rutin izlem ve geri bildirim
Mühendislik önlemleri
El hijyeni uygulamas›n› kolay, mümkün ve uygun k›lmak
Alkol bazl› ajanlar sa¤lamak
Hasta e¤itimi
‹fl yerinde hat›rlat›c›lar
‹dari yapt›r›m ve ödüller
El hijyeni ajan›n› de¤ifltirmek (k›fl›n de¤il)
Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el bak›m›n› kolaylaflt›rmak ve desteklemek
Bireysel ve kurumsal düzeyde aktif kat›l›m› sa¤lamak
Kurumsal güven ortam› oluflturmak
Bireysel ve kurumsal yetkinli¤i güçlendirmek
Kalabal›klar›, personel yetersizli¤ini ve yo¤un ifl yükünü önlemek
20
d. Ellerde vücut s›v› veya salg›lar›yla gözle
görülebilir kirlenme olan durumlarda alkollü el
antisepti¤i kullan›lmamal›, eller mutlaka su ve
s›v› sabun veya antimikrobiyal solüsyon kullan›larak y›kanmal› ve ka¤›t havlu ile kurulanmal›d›r (IB).
e. Her tür invaziv giriflim (küçük/büyük cerrahi
giriflimler, periferik veya santral damar içi kateter
tak›lmas›, üretral kateter tak›lmas›, endotrakeal
entübasyon vb.) öncesinde ve ifllem tamamland›ktan sonra el hijyeni sa¤lanmal›d›r (IB).
f. Her tür invaziv aletle (üretral kateter, periferik veya santral kateter damar içi kateter, endotrakeal tüp, mekanik ventilatör devreleri, tüp
drenaj tüp ve kateterleri vb.) temas öncesinde
ve sonras›nda el hijyeni sa¤lanmal›d›r (II).
g. Ayn› hasta üzerinde kirli bir bölgeden temiz bir bölgeye geçilmeden önce eldiven ç›kar›larak el hijyeni sa¤lanmal›, sonras›nda gerekiyorsa yeniden eldiven giyilmelidir (II).
h. ‹laçlar›n haz›rlanmas›na (parenteral kar›fl›mlar›n haz›rlanmas› dahil) bafllamadan önce el
hijyeni sa¤lanmal›d›r (II).
i. Tüm çal›flanlar ifle bafllamadan önce, tuvalet kullan›m› sonras›nda, yemek öncesinde ve iflten ayr›lmadan önce el hijyeni sa¤lamal›d›r (IB).
j. Özellikle YBÜ’lerde, ba¤›fl›kl›k sistemi bask›lanm›fl hastalar›n izlendi¤i birimlerde, invaziv
giriflimler öncesinde ve sonras›nda, invaziv aletlerle temas öncesinde ve sonras›nda el hijyeni
sa¤lamak amac›yla alkollü el antisepti¤i veya di¤er antimikrobiyal solüsyonlar tercih edilmelidir
(II). Di¤er alanlarda s›v› sabun ve su ile el y›kama yeterlidir. Ancak kullan›m kolayl›¤› nedeniyle tüm hasta bak›m alanlar›nda (hasta odalar›,
poliklinik muayene odalar›, tedavi ve müdahale
odalar›, ilaç haz›rlama alanlar›, YBÜ’ler, hemodiyaliz ünitesi vb.) alkollü el antisepti¤i bulundurulmal›d›r (II).
k. Antimikrobiyal emdirilmifl mendiller, el temizli¤i sa¤lanmas›nda antimikrobiyal sabun ve
su ile el y›kama veya alkollü el antiseptikleri kadar etkili de¤ildir (IB).
l. Sporlu bakteri infeksiyonlar›na (Bacillus
anthracis, Clostridium difficile vb.) flüpheli veya kan›tlanm›fl maruziyet durumunda eller s›v› sabun
ve su ile y›kanmal›d›r. Alkol, klorheksidin, iyodoforlar ve di¤er antiseptik ajanlar sporlar üzerinde zay›f etkinli¤e sahiptir (IB).
2. El Hijyeni Sa¤lama Tekni¤i
(fiekil 3 ve fiekil 4)
a. Alkollü el antisepti¤i kullan›lacak ise ellere
en az 3 mL çözelti al›narak tüm yüzeylerine da¤›t›lmal› ve kuruyana kadar eller ovuflturulmal›d›r
(IB).
b. Alkollü el antiseptikleri ›slak veya nemli
ellere uygulanmamal›d›r (II).
c. Su ve sabun veya antimikrobiyal sabun kullan›larak el y›kanacak ise önce eller ›slat›lmal› ve
bir miktar çözelti (üretici firma önerileri dikkate
al›nmal›) avuç içine al›narak en az 15 saniye süreyle tüm yüzeyler ve parmaklar dahil olacak flekilde ovulmal›d›r. Çevirmeli bir musluk kullan›l›yorsa, eller y›kand›ktan sonra musluk bafl› ka¤›t
havlu ile kapat›lmal›, temiz eller ile kirli musluk
bafl›na dokunulmamal›d›r (IB). Dermatit riskini
artt›rabilece¤i için s›cak su kullan›m›ndan kaç›n›lmal›d›r (IB).
d. Sa¤l›k kurumlar›nda fotoselli el kurutma
makinesi, kumafl havlu ve kat› sabun kullan›lmamal›d›r (II).
3. Cerrahi El Antisepsisi
a. Cerrahi el antisepsisi ifllemine bafllamadan
önce yüzük, saat, bilezik gibi tak›lar ç›kar›lmal›d›r (II).
b. Günün ilk vakas›ndan önce sadece t›rnak
altlar› f›rçalanarak temizlenmelidir. F›rçalar tek
kullan›ml›k olmal›d›r (II).
c. Cerrahi el antisepsisi için antimikrobiyal
sabun veya alkollü el antiseptikleri kullan›lmal›d›r. Antimikrobiyal sabunla y›kama sonras› eller
durulanmal› ve steril havluyla kurulanmal›d›r.
Steril havlu sterilli¤i bozulmadan baflka bir personel taraf›ndan aç›l›p uzat›lmal›d›r. Alkollü el
antisepti¤i kullan›l›yorsa, eller ve ön kollar ikialt› dakika süreyle ovalanmal›d›r. Sürenin daha
uzun olmas›na gerek yoktur. Eldiven delindi¤inde eller yeniden y›kanmal›d›r. (IB).
d. Eller tam olarak kuruduktan sonra steril eldiven giyilmelidir (IB).
e. Ellerin y›kand›¤› lavabo baflka bir amaçla
kullan›lmamal›d›r (II).
4. El Hijyeni ‹çin Kullan›lacak Ürünün Seçimi
a. ‹rritan özelli¤i fazla olmayan ürünler tercih
edilmelidir (IB).
21
1. Ellerinizi akan suyun
alt›nda ›slat›n.
2. Yeterli miktarda s›v› sabun
elinize al›n.
3. Sabunu elinize sürün.
4. Sa¤ elinizle sol elinizin,
sol elinizle sa¤ elinizin s›rt›n›
ovalay›n.
5. Avuç içlerini parmak
aralar›n› da temizleyecek
flekilde ovalay›n.
6. Parmak s›rtlar›n›
di¤er elin avucunun içine
sürerek temizleyiniz.
7. Her iki elinizin bafl
parma¤›n› di¤er elinizle
ovalay›n.
8. T›rnak uçlar›n›
temizlemeyi unutmay›n.
9. Ellerinizi su ile durulay›n.
10. Tek kullan›ml›k ka¤›t
havlu ile kurulay›n.
11. Muslu¤u kapatmak için
ka¤›t havluyu kullan›n.
12. Bu ifllemin sonunda
(40-60 saniye) yeterli el
hijyeni sa¤lanm›fl olur.
fiekil 3. El Y›kama.
22
1. Elinize yeterli miktarda
(en az 3 mL) alkollü
el antisepti¤i al›n.
2. Alkollü el antisepti¤ini
ellerinize sürün.
3. Sa¤ elinizle sol elinizin,
sol elinizle sa¤ elinizin s›rt›n›
ovalay›n.
4. Avuç içlerini parmak
aralar›n› da temizleyecek
flekilde ovalay›n.
5. Parmak s›rtlar›n›
di¤er elin avucunun içine
sürerek temizleyiniz.
6. Her iki elinizin bafl
parma¤›n› di¤er elinizle
ovalay›n.
7. T›rnak uçlar›n›
temizlemeyi unutmay›n.
8. Bu ifllemin sonunda
(20-30 saniye) yeterli el
hijyeni sa¤lanm›fl olur.
fiekil 4. Alkollü El Antisepti¤i ile El Hijyeni Sa¤lanmas›.
b. Seçilen ürünün daha kolay kabul edilmesini sa¤lamak için seçim aflamas›nda personelin
görüflü al›nmal›d›r (koku, cilt tolerans› vb.) (IB).
c. Seçilecek ürünün muhtemel etkileflimleri
(el temizli¤inde kullan›lan di¤er ürünler, cilt bak›m ürünleri, eldiven tipleri vb.) konusunda üretici firmadan bilgi al›nmal›d›r.
d. Ürün seçilirken mutlaka ambalaj formlar›
da de¤erlendirilmeli, pompa sisteminin etkin
bir flekilde çal›flt›¤›ndan ve yeterli miktar› pompalad›¤›ndan emin olunmal›d›r (II).
e. Azalan s›v› sabunlar›n ve antimikrobiyal
sabunlar›n üzerine ekleme yap›lmamal›, kap tamamen boflald›ktan sonra y›kan›p kurutulduktan
sonra tekrar doldurulmal›d›r (IA). Hasta bafl›ndaki alkollü el antiseptikleri hasta ç›kt›ktan sonra,
sadece aplikatörleri de¤ifltirilerek kullan›m›na
devam edilmelidir (II).
23
5. Cilt Bak›m›
a. Personele irritan kontakt dermatit geliflme
riskini azaltacak losyon veya krem kullanmas›
önerilmelidir (IA).
6. Di¤er Önemli Noktalar
a. Hasta ile do¤rudan temas› olan kifliler yapay t›rnak kullanmamal›d›r (IA).
b. T›rnaklar, t›rnak etini geçmeyecek uzunlukta olmal›d›r (II).
c. Kanla, ter d›fl›nda di¤er vücut s›v› ve salg›lar› ile, mukoza veya bütünlü¤ü bozulmufl cilt ile
temas s›ras›nda eldiven giyilmelidir (IC).
d. Eldiven giyme endikasyonu ortadan kalkar
kalkmaz eldiven ç›kar›lmal›, ayn› eldiven birden
fazla kez giyilmemeli, eldivenli eller y›kanmamal› veya üzerine alkollü el antisepti¤i uygulanmamal›d›r (IB).
e. Alyans ve benzeri ince yüzük kullan›m› konusunda öneri yap›lamamaktad›r (çözümlenmemifl konu).
7. Sa¤l›k Personelinin E¤itimi ve Motivasyonu
a. Sa¤l›k çal›flanlar›na el hijyeninin önemi,
endikasyonlar› gibi konularda sürekli e¤itim verilmelidir (II). El hijyeni konusunda e¤itim program› haz›rlan›rken cevap verilmesi gereken sorular Ek 1’de sunulmufltur.
b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni kurallar›na
uyumu konusunda gözlem yap›lmal› ve geri bildirim verilmelidir (IA).
8. Hastane Yönetimi ile ‹lgili Önlemler
a. El hijyeni kurallar›na uyumun art›r›lmas›
kurumsal önceliklerden biri olarak belirlenmeli
ve bu konu ile ilgili yönetsel ve finansal destek
verilmelidir.
d. Alkol yan›c› bir madde oldu¤u için yang›n
tehlikesine karfl› alkollü el antiseptikleri uygun
koflullarda depolanmal›d›r (IC).
EK 1. “EL H‹JYEN‹” KONULU B‹R E⁄‹T‹M
PROGRAMINDA CEVAPLANMASI
GEREKEN SORULAR
- Normal cilt floras› nas›ld›r?
- Ellerimizi ne zaman y›kamal›y›z?
- Ellerimizi nas›l y›kamal›y›z?
- Personelin ellerini y›kamas›n› nas›l sa¤layabiliriz?
- Patojen mikroorganizmalar eller arac›l›¤›yla
nas›l tafl›n›r?
- Eldiveni ç›kard›ktan sonra ellerimizde bulaflma olmad›¤›na göre ellerimizi neden y›k›yoruz?
- ‹yi bir antiseptikli s›v› sabunun özellikleri
nedir?
- El antiseptiklerine ba¤l› cilt hasar›ndan nas›l korunuruz?
- T›rnaklara cila sürmenin sak›ncas› var m›?
- Yüzük takmak el hijyeninde engel mi? Engelse neden?
- Saat ve bilezikler el y›kamaya engel mi?
- Steril eldiven giymeden önce ellerimizi neden y›kamam›z gerekiyor? Zaten steril eldiven
bariyer de¤il mi?
- Ellerimiz tahrifl oldu¤u zaman el y›kama yerine ›slak mendil kullanabilir miyiz?
- Elimizi su ve sabunla daha uzun süre y›kayarak daha fazla mikroorganizma öldürmüfl olmaz m›y›z?
- Uzun t›rnak el y›kamada sorun mu? F›rça kullan›rsak uzun t›rnaklar› da temizlemifl olmaz m›y›z?
b. Sa¤l›k çal›flanlar›n›n el hijyeni kurallar›na
uyumunun art›r›lmas› için multidisipliner bir
program bafllat›lmal› (IB), tüm hastane personelinin e¤itim programlar›na kat›lmas› sa¤lanmal› ve
bu program›n bir parças› olarak alkollü el antiseptikleri kolay ulafl›labilir hale getirilmelidir (IA).
- H›zl› ve susuz el antisepti¤inin koruyuculuk
süresi ne kadard›r?
c. Hastane mimarisi el hijyenine uyumun art›r›lmas› için uygun hale getirilmeli, lavabolar ulafl›labilir yerlerde, el y›kama ifllemi s›ras›nda ellerin kontamine olmas›n› engelleyecek uygun büyüklükte ve musluklar fotoselli ya da dirsekle
aç›labilir hale getirilmelidir.
- Cerrahi el y›kama daha detayl› ve daha temiz yap›yorsa neden hep cerrahi el y›kama yapm›yoruz?
- Sadece tek kifli kullanacaksa kumafl havlu
kullanabilir miyiz? Hay›rsa neden?
- Hijyenik el y›kamada “kal›c› flora”n›n da bir
k›sm› yok ediliyor. Cerrahi el y›kama ile fark› nedir?
- El antiseptiklerinin de kontamine olaca¤›ndan bahsediliyor. Bunu nas›l anlayaca¤›z ? veya
önleyece¤iz?
24
- Cerrahi el y›kama sonras› ellerimiz steril olmad›¤›na göre neden steril havlu ile kuruluyoruz?
- Ne zaman normal s›v› sabun, ne zaman antiseptikli s›v› sabun kullan›l›r?
- %70’lik alkol el hijyeninde neden %96’l›k alkolden daha etkilidir?
2. Genifl spektrumlu olmal›d›r.
3. En az 1 L’lik ve ›fl›k geçirmeyen ambalajlarda olmal›d›r.
4. Yüklenici firma, ürünün mikrobiyolojik aktivite belgesini muayene komisyonuna sunmal›d›r.
- Ellerimizi y›kamazsak ne olur?
5. Firma, ihale dosyas›na ürünün orjinal katalo¤unu koymal›d›r.
EK 2: HIZLI EL ANT‹SEPT‹⁄‹
TEKN‹K fiARTNAMES‹ ÖRNE⁄‹
6. Firman›n Sa¤l›k Bakanl›¤›ndan geçerli üretim veya ithal izni olmal›d›r.
1. Ürün %60-%95 oran›nda alkol bazl› olmal›
ve derinin tahrifl olmas›n› önleyici yumuflat›c›
madde içermelidir.
2. Ürün genifl spektrumlu olup 30 saniye içinde etkin el antisepsisi sa¤lamal›d›r.
3. Ürün kullan›ma haz›r olmal›d›r.
4. Ürün y›kama maddeleri ile birleflti¤inde
inaktif hale geçebilecek klorheksidin ve benzeri
maddeler içermemelidir.
5. Alkole hassas ellerde ve ciltlerde kullan›labilme özelli¤ine sahip olmal›d›r. Allerjik reaksiyonlara neden olmamal›d›r.
6. Solüsyonu veren firma her bir adet ürün için
bir pompa ve her 20 adet ürün için bir adet duvara monte edilebilir metal dispenser vermelidir.
10. Ürünün TSE veya CE veya FDA uygunlu¤u
belgelerinden birine sahip olmas› gerekmektedir.
11. Her bir kutu için ürünün Türkçe prospektüsü olmal›d›r.
12. Ürün teslim tarihinden itibaren en az iki
y›l kullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›lmayan ürünler son kullanma tarihine üç ay kala
yeni ürün ile de¤ifltirilmelidir.
EK 3: SIVI SABUNLU ANT‹SEPT‹K (SCRUB)
1. Formülünde povidon-iyot ve mekanik temizlik sa¤layacak deterjan türevleri olmal›d›r.
9. Ürün teslim tarihinden itibaren en az iki y›l
kullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›lmayan ürünler son kullanma tarihine üç ay kala yeni ürün ile de¤ifltirilmelidir.
EK 4: KLORHEKS‹D‹NL‹ EL ANT‹SEPT‹⁄‹
1. Ürün klorheksidin glukonat ve alkol türevleri ile derinin tahrifl olmas›n› önleyici yumuflat›c› madde içermelidir.
2. Ürün cilt dokusunu korumal›, hijyenik el antisepsisi sa¤lamal›, kokusu hofl ve pH’› cilde zarar
vermeyecek (örne¤in; pH= 5.5) de¤erde olmal›d›r.
3. Ürün kullan›ma haz›r olmal›d›r.
4. Her 10 L için 1 adet dispenser verilmelidir.
10. Ürün teslim tarihinden itibaren en az iki
y›l kullan›m süreli olmal›, bu süre içinde kullan›lmayan ürünler son kullanma tarihine üç ay kala
yeni ürün ile de¤ifltirilmelidir.
25
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Occupational Safety and Health Administarion. 29
CFR Part 1910.1030. Occupational exposure to
bloodborne pathogens: Final rule. Federal Register 1991;29 CFR Part 1991;1910:1030.
Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.
WHO Guidelines on hand hygiene in health care
2006. www.who.int.
Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in
medical intensive-care units. N Engl J Med
1981;304:1465-6.
Aly R, Maibach HI, Shinefield HR. Microbial flora
of atopic dermatitis. Archives of dermatology
1977;113:780-2.
Ayliffe GA, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disinfection: A comparison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect 1988;11:226-43.
Bauer TM, Ofner E, Just HM, Just H, Daschner FD.
An epidemiological study assessing the relative
importance of airborne and direct contact transmission of microorganisms in a medical intensive
care unit. J Hosp Infect 1990;15:301-9.
Bertone SA, Fisher MC, Mortensen JE. Quantitative
skin cultures at potential catheter sites in neonates. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:315-8.
Bibel DJ, Greenbert JH, Cook JL. Staphylococcus aureus and the microbial ecology of atopic dermatitis. Can J Microbiol 1997;23:1062-8.
Boelaert JR, Van Landuyt HW, Gordts BZ, De Baere YA, Messer SA, Herwaldt LA. Nasal and cutaneous carriage of Staphylococcus aureus in hemodialysis patients: The effect of nasal mupirocin. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:809-1.
Bonten MJ, Hayden MK, Nathan C, et al. Epidemiology of colonisation of patients and environment
with vancomycin-resistant enterococci. Lancet
1996;348:1615-9.
Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of
multidrug-resistant Enterococcus faecium with transferable vanB class vancomycin resistance. Journal
of Clinical Microbiology 1994;32:1148-53.
Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T.
Environmental contamination due to methicillinresistant Staphylococcus aureus: Possible infection
control implications. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-7.
Boyce JM. It is time for action: Improving hand
hygiene in hospitals. Annals of Internal Medicine
1999;130:153-5.
Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in
Health-Care Settings. Recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee and the HIPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand
Hygiene Task Force. American Journal of Infection
Control 2002;30:1-46.
16. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in
Health-Care Settings. Recommendations of the
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task Force. Society for Healthcare
Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases
Society of America. MMWR Recomm Rep
2002;51:1-45, quiz CE41-44.
17. Boyce JM, Pittet D. Guideline for Hand Hygiene in
Health-Care Settings: Recommendations of the
Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA
Hand Hygiene Task Force. Infect Control Hosp
Epidemiol 2002;23:3-40.
18. Butz AM, Laughon BE, Gullette DL, Larson EL. Alcohol-impregnated wipes as an alternative in
hand hygiene. American Journal of Infection Control 1990;18:70-6.
19. Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. British medical journal
1977;2:1315-7.
20. Casewell MW. Role of hands in nosocomial gramnegative infection In: Maibach HI, Aly R (eds).
Skin Microbiology: Relevance to Clinical Infection
New York, NY: Springer-Verlag, 1981.
21. Coppage CM. Hand washing in patient care (motion picture). Washington, DC: US Public Health
Service, 1961.
22. Daschner FD. How cost-effective is the present
use of antiseptics? J Hosp Infect 1988;11(Suppl
A):227-35.
23. Davies J, Babb JR, Ayliffe GA, Wilkins MD. Disinfection of the skin of the abdomen. The British Journal of Surgery 1978;65:855-8.
24. Denton GW. Chlorhexidine. In: Block SS (ed) Disinfection, Sterilization and Reservation. 4th ed.
Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991.
25. Doebbeling BN, Pfaller MA, Houston AK, Wenzel
RP. Removal of nosocomial pathogens from the
contaminated glove. Implications for glove reuse
and handwashing. Annals of Internal Medicine
1988;109:394-8.
26. Doebbeling BN, Stanley GL, Sheetz CT, et al.
Comparative efficacy of alternative hand-washing
agents in reducing nosocomial infections in intensive care units. The New England Journal of Medicine 1992;327:88-93.
27. Donowitz LG. Handwashing technique in a pediatric intensive care unit. Am J Dis Child 1987;
141:683-5.
28. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman SW. Increasing ICU staff handwashing: Effects
of education and group feedback. Infect Control
Hosp Epidemiol 1990;11:191-3.
29. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap
handwash to prevent hand transfer of patient
bacteria to urethral atheters. Infect Control Hosp
Epidemiol 1991;12:654-62.
26
30. Fox MK, Langner SB, Wells RW. How good are hand
washing practices? Am J Nursing 1974:1676-8.
31. Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN,
Jarvis WR. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infections.
Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150-8.
32. Garner JS, Favero MS. CDC guideline for handwashing and hospital environmental control,
1985. Infect Control 1986;7:231-43.
33. Garner JS. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:53-80.
34. Gershenfeld L. Povidone-iodine as a sporicide.
Am J Pharm 1962;134:79-81.
35. Goldblum SE, Ulrich JA, Goldman RS, Reed WP.
Nasal and cutaneous flora among hemodialysis
patients and personnel: Quantitative and qualitative characterization and patterns of Staphylococcal
carriage. Am J Kidney Dis 1982;2:281-6.
36. Graham M. Frequency and duration of handwashing in an intensive care unit. Am J Infect Control
1990;18:77-81.
37. Hall CB, Douglas RG, Jr. Modes of transmission of
respiratory syncytial virus. The Journal of Pediatrics 1981;99:100-3.
38. Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet
D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices.
Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:598-603.
39. Hayden MK, Blom DW, Lyle EA. The risk of hand
and glove contamination by healthcare workers
(HCWs) after contact with a VRE (+) patient (pt) or
the pts environment [Abstract no:1334]. 41st Interscience Conference on Antimicrobial Agents
and Chemotherapy Chicago: American Society for
Microbiology, Chicago 2001.
40. Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective, controlled study of vinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission.
The American Journal of Medicine 1990;88:137-40.
41. Jones RD, Jampani H, Mulberry G, Rizer RL. Moisturizing alcohol hand gels for surgical hand preparation. AORN J 2000;71:584-99.
42. Kampf G, Ostermeyer C. Efficacy of alcohol-based
gels compared with simple hand wash and hygienic hand disinfection. J Hosp Infect 2004;56
(Suppl 2):13-5.
43. Kaplowitz LG, Comstock JA, Landwehr DM, Dalton HP, Mayhall CG. Prospective study of microbial colonization of the nose and skin and infection
of the vascular access site in hemodialysis patients. Journal of Clinical Microbiology 1988;
26:1257-62.
44. Karabey S, Ay P, Derbentli S, Nakipoglu Y, Esen F.
Handwashing frequencies in an intensive care
unit. J Hosp Infect 2002;50:36-41.
45. Khatib M, Jamaleddine G, Abdallah A, Ibrahim Y.
Hand washing and use of gloves while managing
patients receiving mechanical ventilation in the
ICU. Chest 1999;116:172-5.
46. Kirmani N, Tuazon CU, Murray HW, Parrish AE,
Sheagren JN. Staphylococcus aureus carriage rate of
patients receiving long-term hemodialysis. Archives of Internal Medicine 1978;138:1657-9.
47. Knittle MA, Eitzman DV, Baer H. Role of hand
contamination of personnel in the epidemiology
of gram-negative nosocomial infections. The Journal of Pediatrics 1975;86:433-7.
48. Kotilainen HR, Brinker JP, Avato JL, Gantz NM. Latex
and vinyl examination gloves. Quality control procedures and implications for health care workers. Archives of Internal Medicine 1989;149:2749-53.
49. Kramer A, Rudolph P, Kampf G, Pittet D. Limited
efficacy of alcohol-based hand gels. Lancet
2002;359:1489-90.
50. Labarraque AG. Instructions and observations regarding the use of the chlorides of soda and lime.
In: Porter J eF (ed). Baldwin and Treadway, New
Haven, CT 1829.
51. Larson E. Compliance with isolation technique.
Am J Infect Control 1983;11:221-5.
52. Larson E. Effects of handwashing agent, handwashing frequency, and clinical area on hand flora.
American Journal of Infection Control 1984;11:76-82.
53. Larson E. A causal link between handwashing and
risk of infection? Examination of the evidence. Infect Control 1988;9:28-36.
54. Larson E. Guideline for use of topical antimicrobial agents. American Journal of Infection Control
1988;16:253-66.
55. Larson E, Kretzer EK. Compliance with handwashing and barrier precautions. J Hosp Infect 1995;
(30 Suppl):88-106.
56. Larson E. Skin hygiene and infection prevention:
More of the same or different approaches? Clin
Infect Dis 1999;29:1287-94.
57. Larson E, Silberger M, Jakob K, et al. Assessment
of alternative hand hygiene regimens to improve
skin health among neonatal intensive care unit
nurses. Heart Lung 2000;29:136-42.
58. Larson EL, Eke PI, Wilder MP, Laughon BE. Quantity of soap as a variable in handwashing. Infect
Control 1987;8:371-5.
59. Larson EL, Laughon BE. Comparison of four antiseptic products containing chlorhexidine gluconate. Antimicrobial Agents and Chemotherapy
1987;31:1572-4.
60. Larson EL, Morton HE. Larson EL, Morton HE. Alcohols (Chapter 11). In: Block SS, (ed). Disinfection, sterilization and preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991:pp642-54.
27
61. Larson EL, McGinley KJ, Foglia A, et al. Handwashing practices and resistance and density of bacterial hand flora on two pediatric units in Lima,
Peru, Am J Infect Control 1992;20:65-72.
62. Larson EL. APIC Guidelines Committee. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in
health care settings. American Journal of Infection
Control 1995;23:251-69.
63. Larson EL, Norton Hughes CA, Pyrak JD, et al.
Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. American Journal of Infection Control 1998:26:513-21.
64. Larson EL, Cronquist AB, Whittier S, Lai L, Lyle
CT, Della Latta P. Differences in skin flora between inpatients and chronically ill outpatients. Heart Lung 2000:29:298-305.
65. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides
M. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased
nosocomial infections. Washington, DC: Behavioral Medicine, 2000;26:14-22.
66. Larson EL AA, Heilmann J, et al. Comparison of
different regimens for surgical hand preparation.
AORN Journal 2001;73:412-32.
67. Leyden JJ, McGinley KJ, Nordstrom KM, Webster
GF. Skin microflora. The Journal of Investigative
Dermatology 1987;88:65-72.
68. Lidwell OM, Towers AG, Ballard J, Gladstone B.
Transfer of micro-organisms between nurses and
patients in a clean air environment. The Journal of
Applied Bacteriology 1974;37:649-56.
69. Maki D. Control of colonization and transmission
of pathogenic bacteria in the hospital. Annals of
Internal Medicine 1978;89:777-80.
70. Maki DG. The use of antiseptics for handwashing
by medical personnel. Journal of Chemotherapy
(Florence, Italy) 1989;1(Suppl 1):3-11.
71. Massanari RM, Hierholzer WJ. A crossover comparison of antiseptic soaps on nosocomial infection
rates in intensive care units. American Journal of
Infection Control 1984:12:247-8.
72. McCormick RD, Buchman TL, Maki DG. Doubleblind, randomized trial of scheduled use of a novel barrier cream and an oil-containing lotion for
protecting the hands of health care workers. American Journal of Infection Control 2000:28:302-10.
73. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE.
Nosocomial acquisition of Clostridium difficile infection. The New England Journal of Medicine
1989:320:204-10.
74. Meengs MR, Giles BK, Chisholm CD, Cordell WH,
Nelson DR. Hand washing frequency in an emergency department. Annals of Emergency Medicine 1994:23:1307-12.
75. Mortimer EA, Lipsitz PJ, Wolinsky E, Gonzaga AJ,
Rammelkamp CH. Transmission of staphylococci
between newborns. Am J Dis Child 1962:104:289-95.
76. Mulberry GSA, Heilman J, et al. Evaluation of a waterless scrubbles chlorhexidine gluconate/ethanol
surgical scrub for antimicrobial efficacy. American
Journal of Infection Control 2001:29:377-82.
77. Muto CA, Sistrom MG, Farr BM. Hand hygiene rates unaffected by installation of dispensers of a
rapidly acting hand antiseptic. Am J Infect Control
2000:28:273-6.
78. Ojajärvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria
after patient nursing. The Journal of Hygiene
1980;85:193-203.
79. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete
T, Stamm WE. Examination gloves as barriers to
hand contamination in clinical practice. JAMA
1993;270:350-3.
80. Patterson JE, Vecchio J, Pantelick EL, et al. Association of contaminated gloves with transmission of
Acinetobacter calcoaceticus var. anitratus in an intensive care unit. The American Journal of Medicine 1991:91:479-83.
81. Paulson DS. Comparative evaluation of five surgical hand scrub preparations. AORN Journal
1994;60:246-56.
82. Pettinger A, Nettleman MD. Epidemiology of isolation precautions. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:303-7.
83. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the hands of
hospital staff during routine patient care. Archives of Internal Medicine 1999;159:821-6.
84. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Compliance
with handwashing in a teaching hospital. Infection
Control Program. Ann Intern Med 1999;130:126-30.
85. Pittet D, Mourouga P, Perneger TV. Members of
the Infection Control Program. Compliance with
handwashing in a teaching hospital. Annals of Internal Medicine 1999;130:126-30.
86. Pittet D. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol
2000;21:381-6.
87. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve
compliance with hand hygiene. Infection Control
Programme. Lancet 2000;356:1307-12.
88. Pittet D. Improving adherence to hand hygiene
practice: A multidisciplinary approach. Emerg Infect Dis 2001;7:234-40.
89. Pittet D. Compliance with hand disinfection and
its impact on hospital-acquired infections. J Hosp
Infect 2001;48(Suppl A):40-6.
90. Pittet D. Hand hygiene: Improved standards and
practice for hospital care. Curr Opin Infect Dis
2003;16:327-35.
91. Pittet D. The Lowbury lecture: Behaviour in infection control. J Hosp Infect 2004;58:1-13.
28
92. Pittet D, Simon A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CL,
Sauvan V, Perneger TV. Hand hygiene among
physicians: Performance, beliefs, and perceptions. Ann Intern Med 2004;141:1-8.
93. Pittet D, Allegranzi B, Sax H, et al. Evidence-based model for hand transmission during patient
care and the role of improved practices. The Lancet Infectious Diseases 2006;6:641-52.
94. Polakoff S, Richards IDG, Parker MT, Lidwell OM.
Nasal and skin carriage of Staphylococcus aureus by
patients undergoing surgical operation. The Journal of Hygiene 1967;65:559-66.
95. Preston GA, Larson EL, Stamm WE. The effect of
private isolation rooms on patient care practices,
Colonization and infection in an intensive care
unit. Am J Med 1981;70:641-5.
96. Price PB. Bacteriology of normal skin: A new quantitative test applied to a study of the bacterial flora and the disinfectant action of mechanical cleansing. J Infect Dis 1938;63:301-318.
97. Reingold AL, Kane MA, Hightower AW. Failure of
gloves and other protective devices to prevent
transmission of hepatitis B virus to oral surgeons.
JAMA 1988;259:2558-60.
98. Rotter M. Hand washing and hand disinfection In:
Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and infection control. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.
99. Rotter ML. Hand washing and hand disinfection
In: Mayhall CG (ed). Hospital epidemiology and
infection control. Philadelphia: Williams & Wilkins, 2004:1727-46.
100. Russell AD. Chemical sporicidal and sporostatic
agents (Chapter 22). In: Block SS (ed). Disinfection, Sterilization and Preservation. 4th ed. Philadelphia, PA: Lea and Febiger, 1991.
101. Salemi C, Canola MT, Eck EK. Hand washing and
physicians: How to get them together. Infect
Control Hosp Epidemiol 2002;23:32-5.
102. Samore MH, Venkataraman L, DeGirolami PC, Arbeit RD, Karchmer AW. Clinical and molecular
epidemiology of sporadic and clustered cases of
nosocomial Clostridium difficile diarrhea. The American Journal of Medicine 1996;100:32-40.
103. Sanderson PJ, Weissler S. Recovery of coliforms
from the hands of nurses and patients: Activities
leading to contamination. J Hosp Infect
1992;21:85-93.
104. Sanford MD, Widmer AF, Bale MJ, Jones RN, Wenzel RP. Efficient detection and long-term persistence of the carriage of methicillin-resistant
Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 1994;19:1123-8.
105. Sartor C, Jacomo V, Duvivier C, Tissot-Dupont H,
Sambuc R, Drancourt M. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap. Infect
Control Hosp Epidemiol 2000;21:196-9.
106. Scott E, Bloomfield SF. The survival and transfer
of microbial contamination via cloths, hands and
utensils. The Journal of Applied Bacteriology
1990;68:271-8.
107. Selwyn S. Microbiology and ecology of human
skin. Practitioner 1980;224:1059-62.
108. Semmelweis I. Etiology, concept, and prophylaxis
of childbed fever. 1st ed. Madison, WI: The University of Wisconsin Press, 1983.
109. Steere AC, Mallison GF. Handwashing practices
for the prevention of nosocomial infections. Annals of Internal Medicine 1975;83:683-90.
110. Strausbaugh LJ, Sewell DL, Ward TT, Pfaller MA,
Heitzman T, Tjoelker R. High frequency of yeast
carriage on hands of hospital personnel. Journal
of Clinical Microbiology 1994;32:2299-300.
111. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of hand carriage
of vancomycin-resistant enterococcus species by
health care workers after patient care. Clin Infect
Dis 2001;32:826-9.
112. Thompson BL, Dwyer DM, Ussery XT, Denman S,
Vacek P, Schwartz B. Handwashing and glove use
in a long-term-care facility. Infect Control Hosp
Epidemiol 1997;18:97-103.
113. Tuazon CU, Perez A, Kishaba T, Sheagren JN.
Staphylococcus aureus among insulin-injecting diabetic patients. An increased carrier rate. JAMA
1975;231:1272.
114. Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus spread
in an adult intensive therapy unit. J Hosp Infect
1999;43:109-13.
115. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!?
Handwashing versus alcoholic rub: Can we afford
100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol
1997;18:205-8.
116. Walter CW, Kundsin RB, Shilkret MA, Day MM.
Spread of staphylococci to the environment. Antibiotics Annual 1959:952-7.
117. Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination
of methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a
neonatal intensive care unit after hand washing
with triclosan. Journal of Paediatrics and Child
Health 1994;30:59-64.
118. Zafar AB, Butler RC, Reese DJ, Gaydos LA, Mennonna PA. Use of 0.3% triclosan (Bacti-Stat) to eradicate an outbreak of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a neonatal nursery. American Journal of Infection Control 1995;23:200-8.
119. Zimakoff J, Stormark M, Larsen SO. Use of gloves
and handwashing behaviour among health care
workers in intensive care units. A multicentre investigation in four hospitals in Denmark and Norway. J Hosp Infect 1993;24:63-7.
29
120. Zimakoff J, Bangsgaard Pedersen F, et al. Staphylococcus aureus carriage and infections among patients in four haemo-and peritoneal-dialysis centres in Denmark. The Danish Study Group of Peritonitis in Dialysis (DASPID). J Hosp Infect
1996;33:289-300.
121. Zimakoff JD, Pontoppidan B, Larsen SO, Poulsen
KB, Stickler DJ. The management of urinary catheters: Compliance of practice in Danish hospitals,
nursing homes and home care to national guidelines. Scand J Urol Nephrol 1995;29:299-309.
YAZIfiMA ADRES‹
TÜRK HASTANE ‹NFEKS‹YONLARI ve
KONTROLÜ DERNE⁄‹
Tunal› Hilmi Cad. No: 74/1
Kavakl›dere-ANKARA
Tel: 0312 468 11 69
Faks: 0312 468 11 70
30

Hand Hygiene Guidelines (2008) - HİDER

Transkript

Benzer belgeler

ÖZELL‹KLER‹ KAL‹TE:

II - Radyo Merhaba

Hafif Bölme Duvarlarda Yang›n Direnci Aç›s›ndan Boru Geçiflleri