YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği
Transkript
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ FAKÜLTES‹ DERG‹S‹ 7 3 C‹LT 1 SAYI 3 2007 YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹ 7 Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi Sahibi Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi ad›na Prof. Dr. Türker Sandall› Editör Prof. Dr. Tülin Arun Yay›n Kurulu Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi) Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi) Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi) Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi) Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi) Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi) Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi) Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Arzu Aykor (Yeditepe Üniversitesi) Yard›mc› Editörler Doç. Dr. Fulya Ifl›k Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu Kurumsal ‹letiflim Sorumlusu Hülya Alper Görsel Yönetmen Ömer Ülkenciler ‹çindekiler Editörün Mesaj› ....................................................................................................................................................................................................5 Yüzügüllü B., Arhun N. Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar ...........................................7 Tanalp J., Ersoy M., Bay›rl› G. Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi ..........................................................................15 Ak›n H., Coflkun M. E. Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: (Olgu Sunumu)......................................................................................................19 Aslan M., Akkafl ‹., Day› E., Kiki A. Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi (Bir Vaka Raporu) .............................................................23 Arslan A., Ezmek B. Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin Cerrahi Çekimi (Vaka Raporu).............................................................................27 Ak G., Saruhano¤lu A., Kürklü E., Hay›rl›o¤lu A., Tanyeri H. Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar› ..........................................31 Kaya G.fi., Aslan M., Aras M. H., Day› E. Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan Santral Dev Hücreli Granüloma (Olgu Sunumu)......................................................................................................35 Giray Z., Kurso¤lu P., Kazazo¤lu E. Overdenture Protezler (Üç Olgu Sunumu) .........................................................39 Ça¤lar E., Ç›ld›r fi. K., Sandall› N. Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi ...................................................................45 Y›lmaz S., Çakar G., ‹pçi fi.D., Y›ld›r›m B., Kuru B.E., Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi (Bir Olgu Sunumu)................................................................................................49 Çakar G., ‹pçi fi.D., Aksoy M., Kuru B.E., Okar ‹., Y›lmaz S. Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi .................................................57 Trakyal› G. ‹skeletsel S›n›f III Leterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i (Olgu Bildirimi)......................................................................................................63 Haberler .................................................................................................................68 Yayın Kuralları ......................................................................................................75 4 Yeni y›lda yeni say›m›zla merhaba, 2007 y›l›n›n sa¤l›k, sevgi, nefle ve bolluk getirmesini diliyor, bar›fl›n egemen oldu¤u bir dünyada yaflaman›z› temenni ediyorum. Günler her zamanki gibi h›zla ak›yor, sanki koflarak geçiyor zaman. Asl›nda sa¤l›¤›n›z ve huzurunuz yerindeyse ve mutlu hissediyorsan›z çok da önemsemiyorsunuz geçen zaman›. T›pk› üçüncü say›ya çok h›zla eriflmifl oldu¤umuzu hissetmemiz ama bir yandan da mutlu olmam›z gibi. 2005 sonunda ilk say›m›z› haz›rlam›fl ve ilk olmas›n›n da getirdi¤i tecrübesizlikle epeyce zorlanm›flt›k. ‹kinci say›da editörler, matbaa ve iletiflim iyice oturdu. Bu say›da ise sesimizi daha çok yere duyurmay› baflard›¤›m›z› farkl› üniversitelerden gelen yay›nlarla hissettik. Emeklerimizin bofla gitmedi¤ine sevindik. Bu say›m›zda da daha önceki say›larda yer almayan farkl› konular› ifllemeye gayret ettik, yazarlar›n derleyip yollad›¤› güncel konular da bize epey yard›mc› oldu. Dergimizde vaka raporu a¤›rl›¤›n› arzu ediyorduk ve bu say›m›zda bu hedefimize de epeyce yaklaflt›k. Bu say›da Ankara Baflkent Üniversitesi, Sivas Cumhuriyet Üniversitesi, Erzurum Atatürk Üniversitesi ve ‹stanbul Üniversitesi'nden gelen yay›nlarla çok sesli bir format kazand› dergimiz. Gelecek say›da da yine farkl› üniversitelerden kat›l›m bekliyoruz. Yay›n üretmek nas›l hepimizin keyif ald›¤› bir u¤raflsa, dergiyi bu birbirinden de¤erli yay›nlarla donatmak da farkl› bir keyif. Asl›nda belki de, üniversiteden kopmam›fl olmak, hergün birbirinden ak›ll›, p›r›l p›r›l ö¤rencilerle gözgöze geçirmek zaman› ve baflar› öyküleri dinlemek ya da sürekli baflar› öykülerinin içinde yer almaksa iflin en keyifli yan›. Seretonin salg›lamam›za ve adrenalinimizin yükselmesine yol açarak enerji veriyor bu durum. Bu keyfi yaflatan herkese sonsuz teflekkürler. Enerjinizin yüksek oldu¤u, beklentilerinize eriflmek için f›rsatlarla dolu günler... Sa¤l›kla kal›n. Editör Prof. Dr. Tülin ARUN [email protected] 5 6 Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar ÖZET Günümüzde difllerin farkl› yüzeylerinde çürük içermeyen dental lezyonlara s›kl›kla rastlan›lmaktad›r. Difllerin afl›nmas›na, dolay›s›yla da geometrik bütünlü¤ün bozulmas›na ba¤l› olarak geliflen bu lezyonlar estetik olmayan bir görünüm olufltururken, ileri vakalarda, difllerde hassasiyete ve difllerin zaman içinde zay›flayarak k›r›lmalar›na da sebep olabilmektedir. Çürük içermeyen lezyonlar kimyasal erozyon, atrizyon, abrazyon ve abfraksiyon olarak tan›mlanabilmektedirler. Afl›nma flekilleri farkl› sebepler ile ortaya ç›kmalar›na ra¤men, nadiren tek bafllar›na görülürler. Afl›nman›n fliddetine ve etiyolojisine ba¤l› olarak da tedavi prensipleri konservatif veya protetik restoratif tedaviler olarak de¤iflmektedir. Bu vakalarda tercih edilen difl rengindeki estetik restoratif tedavi yöntemleri; konvansiyonel cam iyonomer, rezin-modifiye cam iyonomer, kompomer, rezin kompozit, indirekt kompozit veya porselen laminat vener, inley ve metal-destekli veya tam seramik kron ve köprü restorasyonlar›n› içermektedir. Bu derlemenin amac›, çürük içermeyen dental lezyonlar ile ilgili genel bir bak›fl aç›s› sa¤lamak ve tedavi seçenek ve yöntemlerinin irdelenmesidir. Anahtar sözcükler : afl›nma, estetik, restoratif tedavi G‹R‹fi Popülasyonun ortalama ömrü artt›kça, kalan difl dokusunun korunmas› ve okluzal iliflkilerin sa¤lanmas› önem kazanmaktad›r. Restoratif dental tedavilerin büyük bir k›sm› kalan difl dokusunun veya restoratif materyalin baflar›s›zl›¤› nedeniyle yap›lmaktad›r. 1932'de Kornfeld taraf›ndan yap›lan bir çal›flmada, difllerin artikülasyona gelen yüzeylerinde oluflan afl›nma fasetlerinin servikal erozyona ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir. 1982'de ilk olarak McCoy taraf›ndan difllerden parça k›r›lmas› veya madde kayb›n›n okluzal kuvvetlere ba¤l› oldu¤u ve bu lezyonlar›n hem dentin hem de minede oluflabildi¤i ve difllerin k›r›lmas›na yol açabilece¤i vurgulanm›flt›r. 2 Çürük içermeyen lezyonlar›n insidans› orta yafl grubunda daha s›k görülmektedir. 3 Özellikle abfraksiyon vakalar›n›n prevalans›, 45 yafl üstü popülasyonda %31-56 aras›nda de¤iflmektedir.4 1998'de yap›lan 'Eriflkinlerde Dental Sa¤l›k Anketi'nin sonuçlar›na göre, eriflkin bireylerin üçte birinin anterior difllerinde dentinde bir miktar afl›nma, %11'inde daha derin dentin penetrasyonu olan orta dereceli afl›nma ve %1'inde ileri derecede afl›nma oldu¤u saptanm›flt›r.5 Protez terimleri sözlü¤ünde yap›lan tan›mlamaya göre erozyon, s›kl›kla difllerin fasiyal ve servikal alanlar›nda, keskin s›n›rl›, kama formunda depresyon alanlar› fleklinde ortaya ç›kan, bakterilere ba¤l› olmayan kimyasal proçesler sonucu meydana gelen progresif difl dokusu kay›plar›d›r.6 Difl afl›nmalar› dört flekilde gözlenmektedir; 2,7,8 Dr. Bulem Yüzügüllü Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Ankara Yrd. Doç. Dr. Neslihan Arhun Baflkent Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Konservatif Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Ankara 7 7tepe klinik 2007-1 lezyonlarda genellikle plak birikimi gözlenmezken, 1. Kimyasal difl afl›nmas› : ‹ç ve d›fl etkenlere ba¤l› renklenmeler görülebilir.2 mineralize difl dokusu kay›plar›d›r. ‹ç etkenler genellikle bulumia, aneoreksia nervosada oldu¤u gibi habitüel kusma Abfraksiyon lezyonlar› tipik olarak irregüler 'V' veya veya hamilelik durumlar›nda ortaya ç›kan gastroözefagal kama fleklindeki servikal lezyonlard›r. Lezyonun flekli reflü kaynakl›d›r. D›fl etkenler ise diyete, endüstriyel okluzal kuvvetlere ba¤l› olarak oluflan bask› ve çekme kimyasallar, ve klorlu havuz suyuna ba¤l› olarak alanlar›na göre de¤iflmektedir. Mine ve dentinde de okluzal geliflmektedir. tüberkül invajinasyonlar› oluflturacak flekilde dairesel okluzal lezyonlar gözlenebilmektedir.11,12,13 2. Atrisyon veya mekanik difl afl›nmas› : Fizyolojik olarak çi¤neme sonucu difl difle temas nedeniyle, insizal, Farkl› tan›mlara sahip olmalar›na ra¤men, difl afl›nma okluzal veya interproksimal bölgelerde gözlenen madde flekilleri nadiren tek bafl›na görülür. Genellikle birkaç flekil kay›plar›d›r. bir arada görüldü¤ü için, tan› koymak güçleflmektedir.14,15 3. Abrazyon veya mekanik etkene ba¤l› difl afl›nmas›: Patolojik olarak difl dokular›n›n yanl›fl difl f›rçalama, t›rnak Çürük içermeyen lezyonlarda tedavi prensipleri yeme, bruksizm, pipo kullan›m› gibi anormal mekanik Çürük içermeyen dental lezyonlarda tedavi nedenleri flu flekilde s›ralanabilmektedir;2 kuvvetlere maruz kalmas› nedeniyle oluflan difl afl›nmalar›d›r. 1. Temizlenebilirlik ve hijyen sa¤lanabilmesi 4. Abfraksiyon veya idiyopatik afl›nma : Difller üzerine etki eden kompleks fleksural, çekme ve basma kuvvetleri 2. Dentin hassasiyetinin giderilmesi sonucunda servikal alanlarda oluflan kama fleklindeki 3. Estetik patolojik doku kay›plar›d›r. Parafonksiyonel aktiviteye ba¤l› 4. Normal anatomik konturlar›n idame ettirilmesi afl›r› derecede eksentrik kuvvet iletimi sonucunda olufltuklar› 5. Difleti sa¤l›¤› ve simetrinin kazan›lmas› düflünülmektedir. 6. Plak retansiyonunun azalt›lmas› 7. Çevredeki yumuflak dokular›n iritasyonunun D›fl etkenlere ba¤l› kimyasal erozyon lezyonlar› azalt›lmas› genelllikle 'U' veya disk fleklinde, yayvan ve s›¤d›r (Fig.1). 8. Kök çürüklerinin engellenmesi Bu lezyonlar›n s›n›rlar› belirgin de¤ildir ve komflu mine 9. Diflin dayan›kl›l›¤›n›n artt›r›lmas› 10. Lezyonun ilerlemesinin, diflin esnemesinin ve stres birikiminin ortadan kald›r›lmas› 11. Kök fraktürlerinin engellenmesi 12. Uygun koronal difl boyutlar›n›n sa¤lanmas› 13. Gingival konturlar›n sa¤lanmas› Özellikle abfraksiyona ba¤l› servikal lezyonlar olufltu¤unda, geometrik bütünlük bozulmaktad›r. Biyomekanik prensiplere göre, geometrik bütünlü¤ün bozulmas› stres oluflumunu artt›rmaktad›r. Bu nedenle, Fig. 1. Anterior difllerde çürü¤e ba¤l› olmayan difl dokusu kayb› servikal lezyonlar diflteki stres da¤›l›m›n› de¤ifltirmektedir.16 dokusu parlak ve düzgün yüzeylidir. S›kl›kla maksiller Grippo 17 'ya göre, bu lezyonlar›n restore edilmemesi anterior difllerin palatinal veya insizal yüzeylerinde, düzgün durumunda servikal lezyonlar›n sebep oldu¤u stres birikimi D›fl etkenlere ba¤l› difl dokusunun çözünmesini artt›rmaktad›r; ayr›ca yap›lan kimyasal erozyon lezyonlar›, s›kl›kla anterior difllerin fasiyal restorasyonlar sayesinde stres birikimi azalmaktad›r ve afl›nm›fl sahalar olarak yüzeylerinde görülürler.9,10 görülürler.2 lezyonun ilerlemesi önlenebilmektedir. Atrisyona ba¤l› lezyonlar genellikle maksiller anterior Abfraksiyona ba¤l› abrazyon vakalar›nda difl difllerin okluzal ve palatinal yüzeyleri ile insizal kenarlar› yüzeylerinde restorasyondan önce elmas frezler kullan›larak ve mandibular anterior difllerin labial yüzeylerinde afl›nd›rma yap›lmas›n›n, çürük içermeyen difl dokular›nda gözlenirler. Difller fonksiyonel hareketlere uygun flekilde kontrendike oldu¤u düflünülmektedir. Bu difllerde renklenme düz fasetler halinde afl›n›rlar.2,9 olmad›¤› durumlarda baz› araflt›rmac›lar abraze veya Abraziv lezyonlar sonucu oluflan servikal lezyonlar, abfraksiyonlu difllerin pomza ile temizlenmesini de gereksiz genellikle keskin s›n›rl›d›r ve sert düzgün yüzeylidir. Bu bulmaktad›rlar.18 8 Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar Günümüzde kullan›lan adeziv sistemlerin etkinli¤i sa¤lam difl dokusunun kald›r›lmas› gerekmektedir. 4 sa¤lam dentin dokusuna ba¤lanabilmeleri do¤rultusunda Günümüzde, tercih edilen difl rengindeki estetik restoratif de¤erlendirilmektedir. Ancak çürük içermeyen lezyonlarda yöntemler; konvansiyonel cam iyonomer, rezin-modifiye k›smen vücüdun savunma mekanizmas› k›smen de oral cam iyonomer, kompomer, kompozit, indirekt kompozit ve mikrofloran›n kolonizasyonuna ba¤l› olarak, dentin porselen laminat veneer, inley restorasyon ve metal destekli fizyolojik ve patolojik olarak de¤iflime u¤ram›flt›r. S›kl›kla veya tam seramik kron ve köprüleri içermektedir.2 dentin tübüllerinin k›smen veya tamamen t›kal› oldu¤u Konservatif tedavi seçenekleri ve sklerotik dentin yüzeyinde asite dirençli hipermineralize bir tabaka bulundu¤u çal›flmalarda20,21, görülmektedir. 1 9 Yap›lan Konvansiyonel cam iyonomerler, 1970'lerden beri sklerotik dentinin asitle pürüzlendirme- kullan›lmakta olan biyouyumlu, diflin mineralize dokusuna sinden sonra bile t›kal› dentin tübüllerinin gözlendi¤i kimyasal olarak ba¤lanabilen ve florür salma, abzorbe saptanm›flt›r. Ayr›ca, normal dentin ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda etme ve yeniden salma yetene¤i olan materyallerdir.27,28 sklerotik dentinde rezin ba¤l› tabakan›n daha ince oldu¤u Sertleflme s›ras›nda minimal olarak büzüldükleri ve termal da bildirilmifltir. Kusunoki ve göre, azami ba¤lanma ekspansiyon katsay›lar› difllere yak›n oldu¤u için, bu için sklerotik dentinin korunmas› gerekmektedir ve asitle materyalle yap›lan restorasyonlarda çok az s›z›nt› pürüzlendirme yapmaks›z›n hidrofilik primer kullan›m› görülmektedir. Ancak k›r›lgand›rlar, özellikle okluzal yeterlidir. Genel görüfl, sklerotik dentinde ön uygulama kuvvetlerin yo¤un oldu¤u bölgelerde afl›nma dirençleri olarak fosforik asitle pürüzlendirme ifllemi yap›ld›ktan düflüktür, estetik de¤ildirler ve ilk sertleflme zaman›nda sonra self-etching primer (asit ve primerin tek fliflede neme karfl› hassast›rlar. Konvansiyonel cam iyonomer bulunmas›) kullan›m›n› ark.22 desteklemektedir.20 Ayr›ca, Van materyallerin kullan›m› prepare edilmemifl çürük içermeyen Dijken23'in çürük içermeyen lezyonlarda üç farkl› adeziv s›n›f V lezyonlar› ve çürük riski fazla olan hastalarda prepare sistemin klinik de¤erlendirilmesinin yap›ld›¤› çal›flmas›n›n edilmifl s›n›f III ve V kavitelerde endikedir.27 10 y›l süren sonuçlar›na göre, üç aflamal› adeziv sistemler (s›ras›yla klinik bir çal›flman›n sonuçlar›na göre prepare edilmemifl asitle pürüzlendirme, primer kullan›m› ve dentin ba¤lay›c› servikal abfraksiyon/abrazyon vakalar›nda, cam iyonomer ajan uygulamas›), tek aflamal› sistemlere (primer ve dentin restorasyonlar›n baflar›s› ortalama %80 olarak bildirilmifltir.29 ba¤lay›c› ajan›n tek fliflede bulunmas›) göre daha baflar›l› Konvansiyonel cam iyonomerlerin dezavantajlar›n› bulunmufltur. gidermek amac›yla hibrit materyaller olan rezin-modifiye cam iyonomerler gelifltirilmifltir. Konvansiyonel cam Estetik restoratif tedavi protokolü iyonomer ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda neme karfl› duyarl›l›klar› Preoperatif tedavi önerileri; koruyucu olarak florür daha azd›r, kullan›mlar› daha az hassasiyet gerektirir, uygulamas›, iyontoforez, hassasiyet giderici difl macunu parlat›labilme özellikleri daha fazlad›r ve benzer flor sal›n›m kullan›m›, dentin ba¤lay›c› uygulamalar›, okluzal uyumlama, özelli¤ine sahiptirler.3,27,30 Ayr›ca daha dayan›kl›d›rlar, diyet düzenlenmesi, difl f›rçalama oral hijyen e¤itimi ve estetiktir ve difl dokusuna adezyonlar› daha iyidir.31,18 Klinik oklüzal splint kullan›m› olarak düflünülmektedir.11,24,25,26 bir çal›flman›n sonuçlar›na göre servikal abfraksiyon/ Çürük içermeyen dental lezyonlar›n rekonstrüksiyonu, abrazyon vakalar›nda, rezin-modifiye cam iyonomer gerektirmektedir. 2 restorasyonlar›n baflar›s› sekonder karies görülmeksizin interdisipliner tan› ve tedavi plan› Kullan›lacak restoratif yöntem, difleti çekilme miktar›, ortalama %100 olarak bildirilmifltir.32 lezyonun yeri ve boyutlar› ve mine-sement s›n›r›yla iliflkisine ba¤l›d›r.26 Kompomer kelimesi kompozit ile iyonomer kelimelerinin Servikal lezyonlarda yanl›zca restoratif tedavi birlefliminden oluflmaktad›r. Poliasit modifiye rezin düflünülüyorsa, lezyonun mine-sement s›n›r›n›n koronalinde kompozitler olan kompomerler su içermeyen, tek patl›, olmas›na dikkat edilmelidir. Hiçbir restoratif materyal ›fl›kla polimerize olan ve k›smi flor sal›n›m› sa¤layan evrensel olarak kabul edilemez ve bu sebeple uygun materyallerdir. Bu materyaller, cam iyonomerlerin doldurucu vakalarda uygun materyal veya materyallerin kullan›m›na partiküllerinin, rezin esasl› kompozit monomer içine yerleflti karar verilmelidir.1 Amalgam ve alt›n gibi geleneksel rilmesinden oluflmufltur.27 Parlat›labilirlik,flekillendirilebilme restorasyonlar uzun vadeli olmalar›na ra¤men, estetik ve ve fiziksel özellikleri daha çok rezin esasl› kompozitlere fonksiyonel sebepler nedeniyle günümüzde tercih benzemektedir.30 Di¤er flor salan materyallerde oldu¤u edilmemektedirler. Bu restorasyonlar›n yap›m›nda küçük gibi, kompomerlerin de afl›nma dirençleri düflük oldu¤undan, kavitelerde makromekanik tutuculuk amac›yla fazla miktarda difllerin okluzal yüzeylerinde kullan›lmamal›d›rlar. Ancak 9 7tepe klinik 2007-1 klinik çal›flmalar›n sonucunda33,34 servikal lezyonlar›n ba¤l› kimyasal erozyon vakalar›nda genellikle anterior restorasyonunda etkin materyaller olduklar› gösterilmifltir. difllerin palatinal yüzeylerinde afl›nma görülece¤inden, Buna karfl›n Brackett ve ark. 35 taraf›ndan yap›lan iki palatal vener restorasyonlar uygulanabilmektedir.42 Yemek senelik çal›flman›n sonuçlar›na göre, çürük içermeyen yeme problemi olan hastalarda afl›nma difllerin lingual, servikal erozyon/abfraksiyon lezyonlar›n›n restorasyon- insizal ve interproksimal yüzeylerinin tamam›n› da unda kullan›lan rezin-modifiye cam iyonomer simanlar›n kapsayabilmektedir, bu durumda genellikle anterior difllerde klinik performanslar›, kompomerlerden daha üstün aç›k kapan›fl (open bite) görülmektedir.43 Hastan›n kronik bulunmufltur. bruksizm hikayesi varsa, porselen veya indirekt kompozit Rezin esasl› kompozitler güçlendirici doldurucular, rezin laminat veneer restorasyonlar anterior rehberlik ve doldurucular› rezin matrikse ba¤lamaya yarayan silan- oklüzyon detayl› bir flekilde incelenerek dikkatle ba¤lay›c› ajan ve rezin matriksten oluflmaktad›r. Bu uygulanmal›d›r.44 E¤er diflin büyük bir bölümü harab materyaller doldurucu içerikleri veya kompozisyonlar›na olmuflsa bu vakalar metal destekli veya tam seramik kron göre s›n›fland›r›lmaktad›rlar. Orijinal olarak doldurucu ve köprüler ile restore edilmelidir (Fig. 2 A,B,C,D). Çürük partiküller 100 µm boyutlar›nda kuartzt›r. Zaman içinde doldurucu partikül boyutlar› küçülmüfl (0.7-3 µm), bu sayede de afl›nma oran› ve parlat›labilirlik özellikleri gelifltirilmifltir.36,37 Rezin esasl› kompozitler estetiktirler. Ancak, özellikle servikal bölgelerde kompozitler marjinal s›z›nt› bak›m›ndan de¤erlendirildi¤inde risk oluflturabilmektedirler.28 Kompozitlerin zay›f marjinal adaptasyonlar› polimerizasyon s›ras›nda ortaya ç›kan büzülme veya dentin ba¤lay›c› ajan›n düzgün uygulanamamas›na ba¤l›d›r. Kompozitlerin polimerizasyon büzülmesi %2-4 aras›ndad›r ve bu durum strese neden olarak kompozit ile difl dokusu aras›nda marjinal aralanmaya sebep olmaktad›r.38 Düflük elastisite modülü olan rezin esasl› kompozitler, özellikle servikal lezyonlarda önem kazanan Fig. 2 A. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin oklüzal görünümü okluzal yüzeyden gelen enerjiyi absorbe edebilir ve bu enerjinin dentin ile restorasyon arayüzeyine iletimini azaltmaktad›r30 Mikrofil ve ak›c› kompozitlerin elastisite modülü, hibrit veya konvansiyonel kompozitlerden düflüktür.26 Ayr›ca, baz› dentin adesivleri de restoratif materyal ile difl dokusu aras›nda elastik bir ara tabaka oluflturarak diflin esnemeye ba¤l› deformasyonunu azaltmaktad›rlar.39 Özgünaltay ve Önen3 taraf›ndan yap›lan 3 y›ll›k klinik çal›flma sonucunda, çürük içermeyen s›n›f V vakalar›nda kullan›lan rezin modifiye cam iyonomer ile kompozit rezin siman restorasyonlar› renk uyumu, marjinal renklenme, marjinal uyum ve anatomik form bak›m›ndan klinik olarak kabul edilebilir bulunmufltur. Fig. 2 B. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin karfl›t diflle iliflkisi Protetik restorasyon seçenekleri Çürük içermeyen lezyonlar›n difllerdeki etkisi sonucu içermeyen lezyonlar parafonksiyonel aktiviteler sonucunda oluflan doku kayb› engellenemiyorsa ve konservatif oluflmuflsa, restorasyonlar tamamland›ktan sonra koruyucu restorasyonlar baflar›s›z olmuflsa, bu vakalarda protetik olarak okluzal splint tedavisi yap›labilir.2 Kron ve köprü restorasyonlar tercih edilmelidir.40,41 Protetik restorasyonlar restorasyonlar›nda, porselen kal›nl›¤› interkaspal içinde de ilk olarak daha konservatif olan laminat veneer pozisyondaki interokluzal mesafeye ba¤l›d›r ve desteksiz ve inley/onley restorasyonlar tercih edilmelidir.2 ‹ç etkenlere porselen k›r›lgan oldu¤u için 1 mm'den fazla olmamal›d›r.42 10 Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar uzant›lar›n›n kald›r›lmas› gerekmektedir. Afl›nmalara ba¤l› olarak anterior rehberlik iliflkileri de bozulmaktad›r.45,46 Anterior difller stabilse, mevcut konumdaki anterior rehberlik de¤erlendirilerek, sefalometrik çizimler vas›tas›yla interinsizal aç› saptanabilmektedir. Sefalometrik radyograf vas›tas›yla kraniyel kaide ile dental yap›lar›n iliflkisi, yumuflak dokular ve bilinen normal de¤erler incelenebilmektedir.47,48 Buna karfl›n posterior difllerde tüberkül anatomisi bozulmaktad›r ve okluzal tabla genifllemektedir. Buna ba¤l› olarak da hastalarda yanak veya dil ›s›rma e¤ilimleri görülebilmektedir. Herhangi bir sabit protez vakas›nda oldu¤u gibi, difller ve destek dokular dikkatle de¤erlendirilmelidir, ancak birincil amaç daha fazla difl redüksiyonu yapmaks›z›n restoratif Fig. 2 C. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin metal destekli porselen kron ile restorasyonu materyal için yeterli yer sa¤lanmas›d›r.45 Tüm diflleri kapsayan okluzal afl›nmalar bulunan vakalarda, sentrik iliflki ve sentrik okluzyon aras›nda kayma hareketi görülmektedir. Bu durumda okluzal uyumlama yap›lmas› ile kesin bir okluzyon elde edilemeyece¤inden yeterli olmamaktad›r.45 Tedavi yaklafl›mlar›ndan ilki mevcut interkaspal pozisyonun korunarak afl›nm›fl difllerde okluzal redüksiyon yaparak interokluzal mesafe kazanmakt›r. Ancak afl›nm›fl difllerin preparasyonu sonucunda aksiyel yükseklik, dolay›s›yla da retansiyon yetersiz olacakt›r.5 Okluzal dikey boyut elveriyorsa tüm maksiller difller kronlanarak dikey boyut artt›r›labilir, böylece estetik ve fonksiyon hastaya geri kazand›r›lm›fl olur. Ancak posterior difllerde restorasyona ihtiyaç yoksa, bu tedavi yöntemi Fig. 2 D. Afl›r› madde kayb›na u¤ram›fl molar diflin metal destekli porselen kron ile restorasyonu sonras› karfl›t diflle iliflkisi oldukça radikaldir.40 E¤er mutlaka okluzal dikey boyutun artt›r›lmas› düflünülüyorsa, tedavi bafllang›c›nda hastan›n Afl›nmalara ba¤l› doku kayb› olmayan difllerde klinik tolerans›n› ölçen teflhis amaçl› okluzal splint apareyleri kron yükseklikleri yeterlidir ve protetik restorasyon denenebilir.45 Difllerin insizo-gingival boyutunu artt›rmak preparasyonu için yeterli mine ve dentin vard›r. Bu durumda amac›yla periodontal cerrahi ifllemleri de yap›labilir. Ancak iyi bir retansiyon için preparasyonun aksiyel duvarlar›nda difletleri sa¤l›kl›ysa, bu seçenek de oldukça y›k›c›d›r çünkü dentin bulunmaktad›r. Ancak afl›nm›fl difllerde pulpa odas› genellikle bu ifllemler s›ras›nda kemi¤in de kald›r›lmas› ile karfl›t okluzyon aras›nda preparasyon için gerekli mesafe gerekmektedir.40 Klinik kron boyutunun cerrahi olarak bulunmamaktad›r.45 Anterior difllerde oluflan afl›nmalara artt›r›lmas› difllerin afl›nmalar›n› engelleyemez, ancak ba¤l› estetik olmayan, 'k›salm›fl difl' fleklinde bir görüntü gerekli durumlarda uyguland›¤›nda gingival konturlar›n oluflmaktad›r.46 Periodontal hastal›k yoksa, periodontal düzenlenmesi, aksiyel duvar yüksekli¤inin artt›r›lmas› ve ataçman yavafl difl hareketleriyle yeniden flekillenerek restorasyonun yap›sal dayan›kl›l›¤›n›n artt›r›lmas› gibi (remodeling) mukogingival hat orijinal yerinde kalmak avantajlar› bulunmaktad›r. 45 ‹nterokluzal mesafenin suretiyle yap›fl›k difleti daha genifllemektedir ve hastalarda artt›r›lmas› için subapikal osteotomi de uygulanmaktad›r, 'gummy smile' görüntüsü oluflmaktad›r.45 Dolay›s›yla ço¤u ancak bu yöntem de invasivdir.48 Bu tedavi yöntemlerinin hastada afl›nmalar dento-alveolar kompansasyon ile birlikte d›fl›nda, posterior difllerin ortodontik tedavi ile bir miktar görülmektedir.5 Dentin mineden daha h›zl› afl›nd›¤› için sürdürülüp anterior difllerin intrüzyonu sayesinde, insizal kenar, yüzey halini al›r ve afl›nma fasetleri genelde restorasyonlar için yer yarat›labilir. Bu tedavi flekli daha düzgün ve içbükeydir. Kenarlar›nda ince ve sivri mine konservatif olmakla birlikte, zaman almaktad›r.40 Dahl ç›k›nt›lar› bulunmaktad›r. Bu sebeple restorasyonun konsepti, supra-okluzal olarak yerlefltirilen aparey veya yap›m›na bafllamadan önce bu sivri ve desteksiz mine restorasyonlar sayesinde zamanla yeniden tam ark 11 7tepe klinik 2007-1 restorasyonlarda fonksiyonel kuvvetlerin yo¤un oldu¤u okluzyonun rölatif difl hareketleriyle sa¤lanmas› olarak taraf›ndan 1975'te alanlarda porselen kal›nl›¤›n›n yeterli miktarda olmas›na uygulanan bu yöntemde, krom-kobalttan elde edilen dikkat edilmelidir. Gerekmedikçe yanl›zca retantif nedenlerle hareketli bir aparey (Dahl apareyi) maksiller anterior difllerin restorasyon diflin bukkal veya lingual yüzeylerine palatal yüzeylerine yerlefltirilmifl ve hastaya 24 saat uzat›lmamal›d›r.52 kulland›r›lm›flt›r. Dahl apareyi sabit olarak da uygulana- Afl›nm›fl difllerde hassasiyet olabilece¤inden, protetik bilmektedir. Maksiller anterior difllere sabit anterior ›s›rma restorasyon öncesinde bu hassasiyeti gidermek amac›yla pla¤› simante edilerek anterior difller birbirinden ayr›larak endodontik tedavi yap›labilmektedir ancak bu tedavi difllerin preparasyonuna kadar yeterli yer kazan›lmas› protokolü ileride oluflabilecek afl›nmalar› engeleyemez. sa¤lanabilmektedir. Sabit aparey kullan›m› sayesinde Bu sebeple elektif olarak difllerin devitalize edilerek post- hastan›n apareyi kullanma süresi takip edilebilmektedir. kor restorasyonlar ile restore edilmesi tercih edilme- Simantasyon yap›ld›ktan sonra posterior difller temas mektedir.45 Ancak afl›nma sonucunda pulpa a盤a ç›km›flsa edemezler. ‹nterokluzal mesafe yarat›lacak difllerin insizal uygulanabilmektedir.53 tan›mlanabilir.5 ‹lk olarak Dahl ve ark.49 veya okluzal yüzeyinde istenilen mesafe kal›nl›¤›nda bir Sonuç olarak, difllerin fiziksel olarak afl›nma aparey yerlefltirilmelidir ve bu aparey yanl›zca difllere proçeslerinden korunmas› amac›yla yap›lan estetik restoratif temas etmeli, yumuflak doku temas› olmamal›d›r. ‹deal tedavinin, özellikle afl›nma ilerlemeden yap›lmas› tercih olarak okluzal ›s›rma pla¤›, okluzal kuvvetleri difllerin uzun edilmelidir. Bu vakalarda do¤ru endikasyon konulmas›na, aks› boyunca iletebilmelidir. 3-6 ay aras›nda anterior difller afl›nmaya neden olan etiyolojik faktörlerin de incelenmesine intruze olurken posterior difller temasa gelmektedir. Bu ve ortadan kald›r›lmas› özen gösterilerek uygun materyal aflamada afl›nm›fl insizal kenarlardan daha fazla doku ve tedavi seçenekleri uygulanabilmektedir. kald›r›lmas›na gerek kalmaks›z›n sabit restorasyonlar yap›labilmektedir5,40 (Fig. 3). Literatür bilgilerine göre Dahl KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Fig. 3. Dahl apareyi'nin intraoral görünümü 9. konsepti uygulanan hastalarda baflar› oran› %94100'dür. 50,51 10. Dahl apareyinin kullan›m› yerine, difller 11. bafllang›çta prepare edilerek geçici restorasyonlar kulland›r›labilir. Difllerin insizal yüzeylerine yerlefltirilecek 12. olan direkt kompozit restorasyonlar da Dahl apareyi ile 13. ayn› görevi yapabilirler. Tüm bu seçeneklerin içinde mümkünse Dahl apareyinin kullan›m› tercih edilmelidir. 14. Geçici kron veya ortodontik tedavi uygulamalar› ikinci 15. olarak tercih edilebilirken, kron boyunun uzat›lmas› veya 16. okluzal dikey boyutun yükseltilmesi ifllemleri özel endikasyonlar d›fl›nda tercih edilmemelidir.5,40 Yap›lacak 12 Mount GJ, Ngo H. Minimal intervention: Advanced lesions. Quintessence Int 2000; 31: 621-629 Terry DA, McGuire MK, McLaren E, Fulton R, Swift EJ. Perioesthetic approach to the diagnosis and treatment of carious and noncarious cervical lesions: Part I. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 217-232 Özgünaltay G, Önen A. Three-year clinical evaluation of a resin modified glass-ionomer cement and a composite resin in non-carious class V lesions. J Oral Rehabil 2002; 29: 1037-1041 Belluz M, Pedrocca M, Gagliani M. Restorative treatment of cervical lesions with resin composites: 4-year results. Am J Dent 2005; 18: 307-310 Poyser NJ, Porter RWJ, Briggs PFA, Chana HS, Kelleher MGD. The Dahl concept: past, present and future. Br Dent J 2005; 198: 669-676 The Glossary of Prosthodontic Terms. 7 th ed., Mosby, J Prosthet Dent 1999; 81: 70 Gallien GS, Kaplan I, Owens BM. A review of noncarious dental cervical lesions. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 1366-1372 Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent 1984; 52: 374-380 Imfeld T, Dental erosion. Definition, classification and links. Eur J Oral Sci 1996; 104: 151-155 Gallien GS, Kaplan I, Owens BM. A review of noncarious dental cervical lesions. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 1366-1372 Leinfelder KF. Restoration of abfracted lesions. Compend Contin Educ Dent 1994; 15: 1396-1400 Braem M, Lambrechts P, Vanherle G. Stress-induced cervical lesions. J Prosthet Dent 1992; 67: 718-722 Heymann HO, Bayne SC. Current concepts in dentin bonding: focusing on dentinal adhesion factors. J Am Dent Assoc 1993; 124: 27-36 Gandara BK, Truelove EL. Diagnosis and management of dental erosion. J Contemp Dent Pract 1999; 1: 1-17 Kelleher M, Bishop K. Tooth surface loss: an overview. Br Dent J 1999; 186: 61-66 Kuroe T, Itoh H, Caputo AA, Konuma M. Biomechanics of cervical tooth structure lesions and their restoration. Quintessence Int 2000; 31: 267-274 Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar 17. Grippo JO. Non-carious cervical lesions: The decision to ignore or restore. J Esthet Dent 1992; 4: 55-64 18. Brackett WW, Gilpatrick RO, Browning WD, Gregory PN. Two-year clinical performance of a resin-modified glass-ionomer restorative material. Oper Dent 1999; 24: 9-13 19. Tay FR, Pashley DH. Resin bonding to cervical sclerotic dentin: A review. J Dent 2004; 32: 173-196 20. Kwong SM, Cheung GS, Kei LH, Itthagarun A, Smales RJ, Tay FR, Pashley DH. Micro-tensile bond strengths to sclerotic dentin using a self-etching and a total-etching technique. Dent Mater J 2002; 18: 359-369 21. Sakoolnamarka R, Burrow MF, Tyas MJ. Micromorphological study of resin-dentin interface of non-carious cervical lesions. Oper Dent 2002; 27: 493-499 22. Kusunoki M, Itoh K, Hisamitsu H, Wakumoto S. The efficacy of dentine adhesive to sclerotic dentine. J Dent 2002; 30: 91-97 23. Van Dijken JWV. Clinical evaluation of three adhesive systems in class V non-carious lesions. Dent Mater J 2000; 285-291 24. Gilliam DG, Newman HN, Bulman JS, et al. Dentifrice abrasivity and cervical dentinal hypersensitivity. Results 12 weeks following cessation of 8 weeks' supervised use. J Periodontol 1992; 63: 7-12 25. Markowitz K. Tooth sesitivity: mechanisms and managements. Compend Contin Educ Dent 1993; 14: 1032-1044 26. Lambrechts P, Van Meerbeek B, Perdigão J. Restorative therapy for erosive lesions. Eur J Oral Sci 1996; 104; 229-240 27. Burgess JO, Gallo JR, Ripps AH, Walker RS, Ireland EJ. Clinical evaluation of four class 5 restorative materials: 3-year recall. Am J Dent 2004; 17: 147-150 28. Folwaczny M, Mehl A, Kunzelmann K, Hickel R. Determination of changes on tooth-colored cervical restorations in vivo using a three-dimensional laser scanning device. Eur J Oral Sci 2000; 108: 233-238 29. Matis BA, Cochran M, Carlson T. Longevity of glass-ionomer restorative materials: results of a 10-year evaluation. Quintessence Int 1996; 27: 373382 30. Terry DA, McGuire MK, McLaren E, Fulton R, Swift EJ. Perioesthetic approach to the diagnosis and treatment of carious and noncarious cervical lesions: Part II. J Esthet Restor Dent 2003; 15: 284-296 31. Sidhu SS, Watson TF. Resin-modified glass-ionomer materials: A status report for the American Journal Of Dentistry. Am J Dent 1995; 8: 59-67 32. Abdalla AI, Al Hadainy HA. Clinical evaluation of hybrid ionomer restoratives in Class V abrasion lesions: Two-year results. Quintessence Int 1997; 28: 255-258 33. Tyas MJ. Clinical evaluation of a polyacid-modified resin composite (compomer). Oper Dent 1998; 23: 77-80 34. Abdalla AI, Alhadainy HA, Garcia-Godoy F. Clinical evaluation of glass ionomers and compomers in Class V carious lesions. Am J Dent 1997; 10: 18-20 35. Brackett WW, Browning WD, Ross JA, Brackett MG. Two-year clinical performance of a polyacid-modified resin composite and a resin-modified glass-ionomer restorative material. Oper Dent 2001; 26: 12-16 36. Wakefield CW, Kofford KR. Advances in restorative materials. Dent Clin N Am 2001; 45: 7-29 37. Lutz F, Phillips R. A classification and evaluation of composite resin systems. J Prosthet Dent 1983; 50: 480-488 38. Burgess JO, Norling BK, Rawls HR, Ong JL. Directly placed esthetic restorative materials. The continuum. Compend Contin Educ Dent 1996; 17: 731-734 39. Capel-Cardoso PE, Placido E, Francci CE. Microleakage of class V resinbased composite restorations using five simplified adhesive systems. Am J Dent 1999; 12: 291-294 40. Smith BGN. Planning and making crowns and bridges. 3rd ed., London, Martin Dunitz Ltd. 1998, p: 9, 106-109 41. Garber DA, Goldstein RE. Porcelain and composite inlays and onlays: Esthetic posterior restorations. Illinois, Quintessence Pub. Co, Inc. 1994, p: 24-31 42. Milosevic A, Jones C. Use of resin-bonded ceramic crowns in a blumic patient with severe tooth erosion. Quintessence Int 1996; 27: 123-127 43. Shaw BW. Orthodontic/prosthetic treatment of enamel erosion resulting from bulimia: A case report. J Am Dent Assoc 1994; 125: 188-190 44. Weinstein AR. Esthetic applications of restorative materials and techniques in the anterior dentition. Dent Clin North Am 1993; 37: 391-409 45. Setchell DJ. Conventional crown and bridgework. Br Dent J 1999; 187: 68-74 46. Goracci C, Bertelli E, Ferrari M. Bonding to worn or fractured incisal edges: Shear bond strength of new adhesive systems. Quintessence Int 2004; 35: 21-27 47. McIntryre F. Restoring esthetics and anterior guidance in worn anterior teeth. J Am Dent Assoc 2000; 131: 1279-1283 48. Schmitt SM, Cronin RJ, Berg S. Anterior mandibular subapical osteotomy: A useful treatment for patients with severely worn mandibular anterior teeth. J Prosthet Dent 1992; 67: 468-471 49. Dahl BL, Krogstad O, Karlsen K. An alternative treatment of cases with advanced localised attrition. J Oral Rehabil 1975; 2: 209-214 50. Hemmings KW, Darbar UR, Vaughan S. Tooth wear treated with direct composite restorations at an increased vertical dimension: results at 30 months. J Prosthet Dent 2000; 83: 287-293 51. Gough MB, Setchell DJ. A retrospective study of 50 treatments using an appliance to produce localised occlusal space by relative axial tooth movement. Br Dent J 1999; 187: 134-139 52. Walls AWG. The use of adhesively retained all-porcelain veneers during the management of fractured and worn anterior teeth: Part II Clinical results after 5 years of follow up. Br Dent J 1995; 178: 337-340 53. Aquilino SA, Jordan RD, Turner KA, Leary JM. Multiple cast post and cores for severely worn anterior teeth. J Prosthet Dent 1986; 55: 430-433 13 14 Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi ÖZET Otosomal konjenital bir anomali olan Down sendromunda diflhekimli¤i aç›s›ndan önemli klinik bulgular gözlenebilir. Sa¤l›k hizmetlerindeki geliflmelere ba¤l› olarak diflhekimlerinin bu tür hastalarla karfl›laflma olas›l›¤› her geçen gün artt›¤›ndan, bu tür hastalarda rastlanabilecek varyasyonlar ve anomaliler hakk›nda bilgi sahibi olmak pratikte avantaj sa¤layacakt›r. Bu yaz›da Down sendromunda karfl›lafl›labilecek a¤›z bulgular› hakk›nda bilgi verilmekte ve klini¤imize gelmifl Down sendromlu bir bireyde uygulanan tedavi ve klinik yaklafl›m aç›klanmaktad›r. Anahtar sözcükler: Down sendromu, dental anomali G‹R‹fi Down sendromu büyümede gerileme ve mental yetersizlikle birlikte görülen otozomal konjenital bir anomalidir. Trisomi 21, Trisomi G ve mongolism olarak da adland›r›lan bu hastal›k ilk kez 1866'da John L. Down taraf›ndan tarif edilmifl olup araflt›r›c›n›n kendi ad›n› tafl›maktad›r. 1 Down sendromu olgular›n›n yaklafl›k %95'inde fazladan 21'inci kromozom bulunmaktad›r. Bu sebepten normalde 46 olan kromozom say›s›n›n bu hastalarda 47 oldu¤u gözlenmektedir.1,2 Down sendromlu bireylerde gözlenen baz› sistemik bozukluklar diflhekimli¤inde çeflitli aç›lardan önem tafl›maktad›r. Bu hastalarda konjenital kardiak defekt olas›l›¤›n›n yaklafl›k %40 civar›nda seyretti¤i bildirilmifltir.2 Bunun yan›s›ra lösemi 3 ve çeflitli immuno-hematolojik anomalilere1 bu hastalarda daha s›kl›kla rastlanmaktad›r. Down sendromlu hastalarda rastlanan iskeletsel anomaliler aras›nda yüzün orta k›sm›n›n gelifliminde gerilik say›labilir. Bu da prognatik bir oklüzal iliflkinin do¤mas›na yol açar. A¤›z bulgular› aras›nda a¤›zdan solunum, open bite, makroglossi, fissürlü dudak ve dil yap›s›, angular flelit, sürme gecikmeleri, konjenital difl eksikli¤i ya da malformasyonu, oligodonti, küçük kökler, mikrodonti, çürük azl›¤› yer almaktad›r. Down sendromlu hastalarda görülen periodontal hastal›k s›kl›¤›n›n da difl morfolojisi, bruksizm, maloklüzyon, ve kötü a¤›z hijyeni gibi faktörlere ba¤l› oldu¤u bildirilmifltir.2 Down sendromlu hastalarda klinik kuronlar›n yap›s› daha ziyade konik ve normalden daha k›sa ve küçük olarak gözlenmektedir. Kesici difllerde gözlenen k›sa kökler ve uyumsuz kuron/kök oran›n›n difl hareketlili¤ine ve daha sonra da difl kayb›na yol açabilece¤i belirtilmifltir.4 Çivi fleklinde yan keser difller ve kürek fleklinde orta keser difllere de oldukça fazla rastlanmaktad›r.5 Mikrodonti nedeniyle difller aras›ndaki aral›klar genifltir ve ancak restorasyon ya da ortodontik giriflimlerle düzeltilebilmektedir.1 Down sendromlu hastalarda gözlenen di¤er bir bulgu baz› difllerin konjenital olarak eksik olmas›d›r. Yrd. Doç. Dr. Jale Tanalp Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Endodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul Yrd. Doç. Dr. Mustafa Ersoy Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Difl Hastal›klar› ve Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Endodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul 15 7tepe klinik 2007-1 Eksik olan difllerin s›ras›yla üçüncü büyükaz›lar, ikinci küçükaz›lar, yan keser difller va alt kesici difller oldu¤u bildirilmifltir. Eksik olmayan tek difl birinci büyük az›lard›r.1 Down sendromlu hastalarda çürük s›kl›¤›n›n düflük olmas› klinik aç›dan avantaj sa¤lar. Çürüksüz eriflkin Down sendromlu bireylerdeki Streptococcus mutans say›s›n›n çürüklü hastalara oranla anlaml› derecede düflük oldu¤u belirlenmifltir.1 Sürmedeki gecikmeler, karyojenik ortama maruz kalma süresinin k›sa olmas›, konjenital olarak baz› difllerin bulunmay›fl›, yüksek tükrük pH ve bikarbonat düzeyleri, mikrodonti, difller aras›ndaki boflluklar ve s›¤ fissürlerin difl çürük s›kl›¤›n› azalt›c› faktörler oldu¤u bildirilmektedir.1 Down sendromlu hastalar davran›flsal olarak incelendi¤inde, genellikle s›cakkanl› ve iletiflim kurulabilen bireyler oldu¤u gözlenmektedir. Bu hastalarda diflhekimi nispeten normalden yavafl bir h›zla çal›fl›rsa, ifllemlerin çabuk ve komplikasyonsuz gerçeklefltirilebilece¤i vurgulanm›flt›r. bulunmas› dikkat çekiciydi. Difllerin kuronlar› incelendi¤inde normalden daha küçük ve basit formlu olduklar› görüldü (Resim 2). Üst sol birinci büyük az›ya nekroz ve buna ba¤l› lokalize apikal abse teflhisi kondu. Olgu 23 yafl›ndaki Down sendromlu erkek hasta klini¤imize üst sol birinci büyükaz›dan kaynaklanan a¤r› nedeniyle baflvurdu. Hastan›n a¤›ziçi bulgular›nda üst sol birinci büyükaz› diflinin mesialinde derin dentin çürü¤ü, buna ek olarak ilgili diflin vestibüler difleti mukozas›nda lokalize flifllik oldu¤u tespit edildi. Üst sol ikinci küçükaz› diflinin distal yüzeyinde de derin dentin çürü¤ü görüldü. A¤›ziçi muayenesinde Down sendromuna özgü baz› difl özellikleri dikkati çekiyordu (Resim 1). Alt çenede prognatik bir geliflim ‹lk seansta hastan›n a¤r›s›n› gidermeye yönelik bir yaklafl›m tercih edildi. Anestezi yap›ld›. Bu diflteki çürük dentin temizlenerek endodontik girifl kavitesi aç›ld›. Hastan›n son derece iyi bir iflbirli¤i içinde olmas› nedeniyle bu ifllemler gerçeklefltirilirken herhangi bir zorluk yaflanmad›. Çal›flma uzunlu¤u belirlendikten sonra flekillendirme yap›ld› ve bir kalsiyum hidroksit pat› kanallara yerlefltirildi. Kanal yap›s›n›n nispeten düz ve basit olmas› kanal tedavisi s›ras›nda dikkati çeken di¤er bir bulguydu. ‹lk seansta ifllemler bittikten sonra hastaya analjezik kullanmas› önerilerek 1 hafta sonras› için yeni bir randevu verildi. Hasta 1 hafta sonra geldi¤inde herhangi bir a¤r› flikayeti yoktu. Buna ek olarak lokalize flifllik kaybolmufltu ve kanallardan herhangi bir eksuda gelmiyordu. Kök kanallar› AH Plus sealer (De Trey, Switzerland) kullan›larak lateral kondansasyon tekni¤ine göre dolduruldu. Gerek kanal tedavisi uygulanan üst sol birinci büyük az› difline gerekse ona komflu ve derin dentin çürü¤ü bulunan üst sol ikinci küçükaz› difline ›fl›k ile sertleflen hibrid kompozit restorasyon (Z 250, 3M ESPE, USA) yap›ld›. Hastada gözden kaçm›fl olma olas›l›¤› bulunan di¤er çürüklerin var olup olmad›¤›n›n saptanmas› için panoramik bir radyografi al›nd›. (Resim 3). Radyografide Down sendromuna özgü basit difl ve kök kanal yap›s› difllerin hacimlerindeki azalma ve difller aras›ndaki aral›klar belirgin olarak gözleniyordu. Buna ek olarak her iki çenede de üçüncü büyükaz› diflleri konjenital olarak bulunmamaktayd›. Ancak panoramik radyografide herhangi bir difl tedavisini gerektirecek çürük gözlenmiyordu. Hastan›n ailesine periyodik olarak kontrole gelmeleri ö¤ütlenerek tedavi ifllemi sonland›r›ld›. Resim 2. Hastan›n difl kuranlar›n›n normalden daha küçük ve basit formdaki görüntüsü Resim 1. Hastan›n a¤›z içi görüntüsü gözlenirken, özellikle ön difller bölgesinde difller aras›nda belirgin aç›kl›k vard›. Difl hacimleri normalden daha küçük yap›dayd›. Sadece arka difller bölgesinde difller aras›nda temas noktalar› bulunmaktayd›. Hastan›n a¤›z bak›m› ideal olmamakla beraber çürü¤ün sadece bir difl bölgesinde 16 Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi sürme yönündeki de¤ifliklik, burada sunulan olguda da izlenmektedir. Down sendromlu bireylerde kök ve kanal morfolojisinde de baz› de¤ifliklikler gözlenebilmektedir. Kelsen ve ark.11 Down sendromlu hastalarda kök kanal yap›s›n›n nispeten basit yap›da oldu¤unu, kök ve kuron uzunlu¤unda önemli derecede azalma görüldü¤ünü bildirmifllerdir. Bu yap›sal de¤iflikliklerin mitotik bölünmenin ve hücre proliferasyon h›z›n›n yavafllayarak büyümenin gerilemesi ile olufltu¤una dikkati çekmifllerdir.11 Down sendromlu hastalarda rastlanabilecek anomalilerden biri de taurodontismdir. Pulpa odalar›nda geniflleme, k›sa kökler ve köklerdeki bifurkasyon ve trifurkasyon bölgelerinin apikale do¤ru yer de¤ifltirmesiyle karakterize olan bu anomalinin Down sendromlu bireylerde daha yüksek oranda gözlendi¤i bildirilmifltir.12,13 Alpoz ve Eronat13 bu oran› % 66 olarak bildirmifllerdir. Burada sunulan hastada Taurodontism gözlenmemifltir (Resim 3). TARTIfiMA Bu yaz›daki olguda genel olarak difl yap›s›n›n normalden küçük oldu¤u gözlenmifltir. Zilberman ve ark. Ailesel Distonomi ve Down sendromlu bireyleri inceledikleri çal›flmalar›nda, her iki anomalide de kuron geniflli¤inin azald›¤›n› tespit etmifllerdir. Heriki sendromda da kuron geniflli¤indeki azalman›n difl germi oluflumu s›ras›ndaki proliferasyondaki azalmaya ba¤l› oldu¤unu kaydetmifllerdir. Down sendromunda ameoblast ve odontoblastlar›n fonksiyonunun etkilenerek ince mine ve dentin olufltu¤unu bildirmifllerdir.6 Bell ve ark.7 Down sendromunun difl kuronlar› ve dokular› üzerine etkilerini inceledikleri araflt›rmalar›nda Down sendromlu hastalardaki sürekli kesici difllerin Down sendromu olmayanlara oranla çok daha ince mine dokusuna sahip oldu¤unu ve büyüklük aç›s›ndan daha fazla de¤iflkenlik gösterdi¤ini belirlemifllerdir. Buradaki olguda gözlenen di¤er bir özellik üçüncü büyük az› difllerinin konjenital olarak bulunmay›fl›d›r. Bu da Down sendromunda hipodonti olas›l›¤›n›n daha fazla oldu¤u fleklindeki bulguyla uyum sa¤lamaktad›r. Down sendromunda hipodontinin en çok hangi difllerde gözlendi¤i ile ilgili olarak çeflitli yazarlar taraf›ndan de¤iflik görüfller öne sürülmüfltür. Lumholt ve ark. 8 Down sendromlu bireylerde üçüncü büyük az› diflinin eksikli¤ini incelemifllerdir. Araflt›r›c›lar Down sendromunda üçüncü büyük az› diflinin bulunmamas› olas›l›¤›n›n normal bireylere oranla dört misli daha fazla oldu¤unu kaydetmifllerdir. Agenesisin alt çeneden çok üst çenede olufltu¤una dikkati çeken araflt›r›c›lar, bu s›kl›¤›n kad›nlarda erkeklere oranla daha fazla oldu¤unu vurgulam›fllard›r. Acerbi ve ark.9 Down sendromlu hastalar›n panoramik radyografilerini inceledikleri araflt›rmalar›nda hipodonti oran›n›n %60 gibi yüksek düzeylerde seyretti¤ini, en fazla eksik olan difllerin s›ras›yla üst yan keser difller, alt ikinci küçükaz›lar ve üst ikinci küçük az›lar oldu¤unu bildirmifllerdir. Bir hastada ise hipodonti ve süpernümerer difl oluflumunun birlikte gözlendi¤ini vurgulam›fllard›r. Öte yandan Shapira ve ark.10 Down sendromlu hastalarda üçüncü büyük az›lar›n eksikli¤i oran›n›n %74 gibi yüksek oldu¤unu belirlemifllerdir. Araflt›r›c›lar ayr›ca bu hastalarda gözlenen difl anomalilerinin ayr› ayr› düflünülmemesi gerekti¤ini, bunlar›n hepsinin birbiriyle iliflkili bir fenomenin sonuçlar› oldu¤una dikkati çekmifllerdir. Down sendromunda gözlenen hücre büyümesinde yavafllama ve hücre say›s›n›n azl›¤› gibi sendromun karakteristik özelliklerinin, üst çenedeki geliflme gerili¤i, difl gelifliminde gecikme, difl say›s› ve büyüklü¤ündeki azalma ve kanin büyüme yönünün de¤iflmesi gibi anomalilerin tümünden sorumlu oldu¤unu vurgulam›fllard›r. Kanin Resim 3. Hastadan al›nan panoramik radyografi Günümüzdeki yaflam beklentisinin daha yüksek olmas› ve sa¤l›k hizmetlerindeki geliflmelere ba¤l› olarak diflhekimlerinin Down sendromlu hastalarla karfl›laflma s›kl›¤›n›n gün geçtikçe artaca¤› vurgulanmaktad›r. Bu nedenle bu tür hastalarda difl yap›s›ndaki olas› anomaliler hakk›nda bilgi sahibi olmak diflhekiminin klinik prati¤inde önemli avantajlar sa¤layacakt›r. Bu tür hastalar›n özellikle klinik koflullarda iflbirli¤ine uygun olmalar›ndan dolay›, difl tedavileri kolayl›kla gerçeklefltirilebilmektedir. Bu hastalardaki olas› anomaliler iyi bilinir ve tedavi iyi planlan›rsa, baflar›l› difl tedavilerinin gerçeklefltirilmesi hiç de zor de¤ildir. SONUÇ Down sendromlu bireyler diflhekimli¤inde iflbirli¤ine uygun hastalard›r. Do¤ru teflhis ve tedavi planlamas› ve bu tür hastalarda karfl›lafl›labilecek anomaliler hakk›nda yeterli bilgiye sahip olunursa baflar›l› tedaviler gerçeklefl tirilebilir. 17 7tepe klinik 2007-1 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Desai SS, Down Síndrome: A review of the literature , Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 1997; 84:27985. Weddell JA, Sanders BJ, Jones JE. Dental problems of Children with disabilities in Dentistry for the Child and Adolescent, Eight Edition by Mc Donald RE, Avery DR, Dean JA, Mosby, St. Louis ,Missouri, 2004 pp: 52456. Wilson MD. Special considerations for patients with Down síndrome. ODA J 1994; I84 ( 3) : 24-25. Garn SM., Cohen M., Gall JC., Nagy J. Relative magnitudes of crown size reduction and body size. J Dent Res. 1971;50: 513. Scully C. Down syndrome: aspects of dental care. J Dent 1976;4: 167-74. Zilberman U, Patricia S, Kupietzky A, Mass E. The effect of hereditary disorders on tooth components: a radiographic morphometric study of two syndromes. Arch Oral Biol. 2004;49: 621-9. Bell E, TownsendG, Wilson D, Kieser J, Hughes T. Effect of Down syndrome on the dimensions of dental crowns and tissues. Am J Hum Biol. 2001; 13: 690-8. Lumholt JF, Russell BG, Stoltze K, Kjaer I. Third molar agenesis in Down syndrome. Acta Odontol Scand. 2002;60: 151-4. Acerbi AG, de Freitas C, de Magalhaes MH. Prevalence of numeric anomalies in the permanent dentition of patients with Down syndrome Spec Care Dentist. 2001;21: 75-8. Shapira J, Chaushu S, Becker A. Prevalence of tooth transposition, third molar agenesis, and maxillary canine impaction in individuals with Down syndrome. Angle Orthod. 2000;70:290-6. Kelsen AE, Love RM, Kieser JA, Herbison P. Root canal anatomy of anterior and premolar teeth in Down's syndrome. Int Endod J 1999 ;32:2116. Rajic Z, Mestrovic SR. Taurodontism in Down's syndrome. Coll Antropol. 1998;22:63-7. Alpoz AR, Eronat C. Taurodontism in children associated with trisomy 21 syndrome. J Clin Pediatr Dent. 1997; 22:37-90. 18 Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: ÖZET Amelogenezis imperfekta, süt ve daimi dentisyonu etkileyen, heterojen ve kal›tsal bir mine anomalisidir. Bu ektodermal defektin s›kl›¤› 1:700 ile 1:16000 aras›nda de¤iflmektedir. Hipokalsifiye, hipoplastik ve hipomatüre olmak üzere üç tipi bulunan bu anomalinin hem klinik hem de kal›tsal özelliklerinin ay›rt edilmesi zordur. Mine defektleri, difl sürme anomalileri, difl hassasiyetleri, zay›f dental estetik, dikey boyutta azalma, dentin displazileri, pulpal kalsfikasyonlar benzer klinik bulgular aras›nda say›labilir. Tedavi planlamas›nda hastan›n yafl›, sosyoekonomik durumu, hastal›¤›n tipi ve fliddeti, tedavi s›ras›ndaki a¤›z içi durumu gibi pek çok faktör etkili olmaktad›r. Bu tür hastalarda tedaviye mümkün oldu¤unca erken yafllarda bafllamak Olgu Sunumu önemlidir. Çünkü zaman geçtikçe fliddetli doku y›k›m› meydana gelebilir. Bu olgu sunumunda, hipokalsifik tip amelogenezis imperfekta teflhisi konulan, 20 yafl›nda erkek bir hastan›n, estetik ve fonksiyonel gereksinimlerini yeniden kazand›rmak amac›yla metal-seramik kronlar yerlefltirilerek yap›lan protetik tedavisi anlat›lmaktad›r. Hastan›n düzenli olarak, 4 ayda bir yap›lan 15 ayl›k kontrollerinde restorasyonda herhangi bir düflme, k›r›lma, ve renklenme gözlenmemifltir ve herhangi bir patolojiye rastlanmam›flt›r. Hasta, restorasyonun estetik görünümünden ve fonksiyonundan oldukça memnun kalm›flt›r. Anahtar Sözcükler: Hipokalsifiye tip amelogenezis imperfekta, dikey boyut G‹R‹fi Amelogenezis imperfekta (AI), mine dokusunun geliflimini bozan ve herhangi bir sistemik bozukluktan ba¤›ms›z olarak ortaya ç›kan, heterojen kal›tsal bir anomalidir.1,2,3 Bu mine anomalisi hem daimi hem de süt dentisyonunu etkilemektedir. 2,3,4,5 Nadir görülen bu ektodermal defektin s›kl›¤›, çal›fl›lan nüfusa ve tan› kriterlerine göre de¤ifliklik göstermekle birlikte yaklafl›k olarak 1:700 ile 1:16000 aras›nda de¤iflmektedir.6 Hastal›¤›n geni, otozomal veya X-e ba¤l› dominant veya resesif olarak tafl›n›r7,8. AI'n›n görülen en yayg›n tipi otozomal-dominant tipidir1. Farkl› AI tipleri için çeflitli s›n›flama sistemleri bulunmaktad›r. AI, radyografik bulgular ve klinik ve kal›tsal kriterler esas al›narak, hipoplastik, hipokalsifiye ve hipomatüre olmak üzere s›n›fland›r›l›r.9,10,11,12 Hipoplastik tipte, tam olarak mineralize olmufl minenin miktar›nda bir eksiklik söz konusudur. Mine, sert ve parlak ancak malforme bir görünüme sahiptir. Hipokalsifiye tipte, mine, nispeten normal miktarda oluflmufltur fakat çok düflük mineralizasyona sahiptir. Yumuflak ve kolay ufalanabilir mine dentin üzerinden kolayl›kla uzaklaflabilecek Hakan Ak›n Cumhuriyet Üniversitesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Sivas M. Emre Coskun Cumhuriyet Üniversitesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, Sivas 19 7tepe klinik 2007-1 durumdad›r. Hipomatüre tipinde ise, minenin olgunlaflma safhas›nda meydana gelen anomaliler, normal mineye k›yasla daha yumuflak olan minede benekli görünüme, opak beyazdan sar›-kahverengi veya k›rm›z›-kahverengi renge ve çentiklere neden olurlar.1,5,13,14 Literatüre göre, AI hastalar›, alt tiplerine bak›lmaks›z›n, benzer a¤›z içi komplikasyonlara sahiptirler. Mine defektlerinin yan› s›ra amelogenezis imperfekta, difllerin sürmesinde anormallikler, difl hassasiyetleri, zay›f dental estetik ve dikey boyut kay›plar›na sebebiyet veren bir hastal›kt›r.15 Bunlarla birlikte, konjenital olarak eksik difller, aç›k okluzal iliflki, pulpal kalsifikasyonlar, dentin displazileri, hipersementoz, kök ve kron rezorbsiyonlar›, kök malformasyonlar› ve taurodontizm AI hastalar›nda görülen di¤er dental anomalilerdir.9,12,16,17,18,19 Bu olgu sunumunda, hipokalsifiye tip amelogenezis imperfektal› bir hastan›n multidisipliner tedavisi anlat›lmaktad›r. Resim 2. Üst çenenin tedavi öncesi okluzal görünümü (ayna yans›mas›). Olgu 20 yafl›nda erkek bir hasta, Cumhuriyet Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal› Klini¤i'ne estetik ve fonksiyonel yetersizlikler nedeniyle baflvurmufltur. Ayn› zamanda difl hassasiyetlerinden de yak›nmakta olan hasta difllerinin görünümünden oldukça rahats›z oldu¤unu vurgulam›flt›r. Hastan›n foto¤raflar›n› ve dental radiograf lar› içeren dental ve medikal detayl› bir muayene yap›lm›flt›r (Resim 1-3) Resim 3. Alt çenenin tedavi öncesi okluzal görünümü (ayna yans›mas›). Hastan›n hassasiyetini ortadan kald›racak, okluzal dikey boyutu art›racak, esteti¤i ve çi¤neme fonksiyonunu yeniden kazand›racak bir tedavi planlamas› yap›ld›. Alt sa¤ ikinci premolar ve üst sol birinci molar difller afl›r› madde kayb› ve çürük nedeniyle çekildi. Alt ve üst molar difller ile üst anterior difllerin klinik kron boylar› protetik restorasyonlar için yeterli de¤ildi. Alt ve üst molar difllere gingivektomi ve gingivoplasti ifllemi yap›ld›ktan sonra 2 hafta süresince iyileflmeye b›rak›ld›. Periodontal ifllemlere ra¤men alt sa¤ ve sol ikinci molar difllerin klinik kron boylar› istenilen düzeyde olmamas› nedeniyle kompozit rezin restorasyonu uygulamas› da yap›ld›. Bununla birlikte, üst kesicilere ve sa¤ kanine kök kanal tedavisi yap›ld›ktan sonra uygun metal para-postlar kök kanal› içerisine yerlefltirildi ve koronal retorasyonlar› kompozit rezin kullan›larak gerçeklefltirildi. Ayr›ca, üst sol kanin, yine kompozit rezinler ile koronal olarak restore edildi. Preprostetik tedaviler gerçeklefltirildikten sonra alt ve üst difller, metal-seramik restorasyonlar için orta grenli elmas frezler (KG Sorensen, Brezilya) ile kesildi. Dentindeki Resim 1. Hastan›n tedavi öncesi cepheden görünümü. Doku kayb› fliddetli olup tüm diflleri etkilemifltir. Okluzal bölgede mine hemen hemen yoktu. Difllerde mine defektleri görülmekte, etkilenmifl dentin ise hassasiyet göstermekteydi. Gingivitis belirtileri ile oral hijyen yeterli düzeyde de¤ildi ve hastaya uygulamal› a¤›z hijyeni e¤itimi verildi. Hasta, ayn› zamanda, 13 yafl›ndaki k›z kardeflinin de kendisi ile benzer bir durumda oldu¤unu belirtti. 20 Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: Olgu Sunumu renklenmeler dikkatlice kald›r›ld›. Difl kesimleri, ince grenli elmas frez (KG Sorensen, Brezilya) yard›m›yla knife-edge bitim flekli oluflturularak tamamland› (Resim 4-5). Daha ‹rreversible hidrokolloid ölçü maddesi (Cavex CA37, Cavex Holland BV) ile geçici restorasyonlar›n ölçüsü al›nd›ktan sonra alç› model sert alç› (ReorX, hard dental plaster Türkiye) ile elde edildi ve akrilik rezinden (Panacryl, Arma Dental Türkiye) bir kesici rehber tablas› yap›ld›. Daha sonra alt ve üst anterior difllerin geçici restorasyonlar› ç›kar›ld› ve daimi ölçüleri silikon esasl› ölçü maddesi ile al›nd›. Alt ve üst difllerin metal-seramik kronlar› (Ivoclar Vivadent AG Liechtenstein) laboratuvarda yap›ld›ktan sonra a¤›zda denendi. Restorasyonlar›n kenar uyumlar› ve estetik görünüflleri teyit edildi. Okluzyon de¤erlendirildi ve okluzal ve proksimal kontaklar›n ayarlanmas›n› takiben kronlar, rezin modifiye cam ionomer sement (Fuji-Plus, GC Japonya) ile yap›flt›r›ld›. Posterior difllerin daimi ölçüleri silikon esasl› ölçü maddesi ile al›nd›ktan sonra, üst sol birinci molar ve alt sa¤ ikinci premolar için, 3'er üyeden oluflan metalseramik restorasyonlar ve di¤er difller için metal-seramik kronlar laboratuvarda yap›ld›, a¤›z içerisinde denendi, ayarland› ve rezin modifiye cam ionomer siman ile yap›flt›r›ld› (Resim 6-8). Resim 4. Difl kesimleri sonras›nda üst difllerin okluzal görünümü(ayna yans›mas›). Resim 5. Difl kesimleri sonras›nda alt difllerin okluzal görünümü (ayna yans›mas›). sonra, Bis-akrilik kompozit geçici restorasyonlar›n (Optitemp Handmix Spofadental, Prag, Çek Cumhuriyeti) laboratuarda (Ayan Difl Laboratuvar› Sivas) yap›m› için silikon esasl› bir ölçü malzemesi (Durosil L, PD President, Almanya) ile alt ve üst çenelerin ölçüsü al›nd›. Kraniomaksiller iliflki ve maksillomandibuler kay›tlar, sentrik iliflkide al›nd›. Geçici restorasyonlar, yar› ayarlanabilir bir artikülatörde (Hanau Articulator, Teledynehanau, New York, USA), al›nan kay›tlar ›fl›¤›nda dikey boyut art›r›larak yap›ld› ve çinkooksitojenol geçici yap›flt›r›c› siman (TempBond, Kerr Korp. USA) ile yap›flt›r›ld›. Hasta geçici restorasyonlar› 3 ay süresince kulland›. Bu süre içerisinde hastan›n yeni dikey boyuta adaptasyonu ve rahatl›¤› de¤erlendirildi. Hastan›n geçici restorasyonlardan memnuniyeti sonucunda daimi restorasyonlar›n yap›m› aflamas›na geçildi. Resim 6. Restorasyonun cepheden görüntüsü. Resim 7. Restorasyonun sa¤ profil görüntüsü. 21 7tepe klinik 2007-1 Teflekkür Yaz›s› Dt. Alper Kufltarc›'ya endodontik tedaviler ve Dt.Hakan Özdemir'e de periodontal ifllemler için, yazarlar flükranlar›n› sunmaktad›r. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. Resim 8. Restorasyonun sol profil görüntüsü. Restoratif ifllemler sonras›nda hastan›n hassasiyet flikayeti tamamen ortadan kalkt› ve memnun edici estetik ve fonksiyon tesis edildi. Hastan›n düzenli olarak, 4 ayda bir yap›lan 15 ayl›k kontrollerinde restorasyonda herhangi bir düflme, k›r›lma, çatlama ve renklenme gözlenmemifltir veya herhangi bir patolojiye rastlanmam›flt›r. A¤›z hijyeni tatmin edici seviyede olup, hasta, restorasyonun estetik görünümünden ve fonksiyonundan oldukça memnun kalm›flt›r. 5. 6. 7. 8. 9. 10. TARTIfiMA Amelogenezis imperfektal› bir hastan›n estetik ve fonksiyonel rehabilitasyonu bir tak›m çal›flmas› ile baflar›labilir. Bu vakada detaylar üzerindeki dikkat ve titizlilik, teflhisten tedavi sonras› kontrol aflamalar›na kadar, kontrollü ve makul bir tedavi s›ras›n› izlememize olanak sa¤lam›flt›r.20 AI hastalar›nda mine defektlerinin protetik restorasyonunda birçok tedavi seçene¤i ortaya konulmufltur. AI vakalar›nda tedavi plan› birçok faktörle alakal›d›r; hastan›n yafl›, sosyo-ekonomik durumu, hastal›¤›n tipi ve fliddeti ve tedavinin yap›ld›¤› dönemde a¤›z içinin durumu.19 AI hastalar›n›n tedavisinde, metal-seramik kronlar kullan›larak yap›lan protetik tedavi yeni bir tedavi yaklafl›m› de¤ildir fakat uygulanabilinecek yöntemlerden biridir. Okluzal dikey boyut birçok restoratif ifllemde de art›r›larak yeniden tesis edilmektedir fakat okluzal rehabilitasyon teflebbüsünden önce dikkatli bir tedavi planlamas› gerekmektedir.21 Porselen inleyler, paslanmaz çelik kronlar, metal desteksiz porselen kronlar11 ve kompozit rezin restorasyonlar17 gibi di¤er tedavi yaklafl›mlar›n›n, hastan›n yetersiz sosyo-ekonomik durumu, afl›r› harabiyet ve hastan›n estetik beklentilerinin de yüksek oluflu ve estetik ve fonksiyonel beklentilerini uzun dönem karfl›layabilece¤i tedavi yaklafl›mlar›n› tercih etmesi nedenleriyle, bu vakada endike oldu¤u düflünülmemifltir. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22 Bsoul SA, Flint DJ, Terezhalmy GT, Moore WS. Amelogenesis imperfecta. Quintessence Int 2004, 35:338-9. Aldred MJ, Savarirayan R, Crawford PJM. Amelogenesis imperfecta: a classification and catalogue for the 21st century. Oral Diseases 2003, 9:1923. Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral and maxillofacial pathology. 2nd ed., Philadelphia, Elsevier; 2002. Sanchez-Quevedo MC, Ceballos G, Garcia JM, et all. Dentine structure and mineralization in hipocalcified amelogenesis imperfecta:a quantitative x-ray histochemical study. Oral Diseases 2004, 10:94-8. Coley-Smith AC, BrownCJ. Case report:Radical management of an adolescent with amelogenesis imperfecta. Dent Update 1996, 23:434-5. Sundell S, Koch G. Hereditary amelogenesis imperfecta. Epidemiology and clinical classification in a Swedish child population. Swed Dent J 1985, 9:157-69. Nusier M, Yasin O, Hart TC, et all. Phenotypic diversity and revision of the nomenclature for autosomal recessive amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004, 97:220-30. Türkün LS. Conservative restoration with resin composites of a case of amelogenesis imperfecta. International Dental Journal 2005, 55:38-41 Petters E, Cohen M, Altini M. Rough hypoplastic amelogenesis imperfecta with follicular hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1992, 74:8792. Soares CJ, Fonseca RB, Martins LR, Giannini M. Esthetic rehabilitation of anterior teeth affected by enamel hypoplasia: a case report. J Esthet Restor Dent 2001, 14:340-8. Wright TJ, Robinson C, Shore R. Characterization of the enamel ultrastructure and mineral content in hypoplastic amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991, 72:594-601. Nel JC, Pretorius JA, Weber A. Restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta. Int J Prosthodontics Restorative Dent 1997, 17:479-83. Ooya K, Nalbandian J, Noikura T. Autosomal recessive rough hypoplastic imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988, 65:449-58. Witkop CS, Kuhlmann W, Sauk J. Autosomal recessive pigmeted hypomaturation amelogenesis imperfecta. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1973, 36:367-82. Seow WK. Clinical diagnosis and management strategies of amelogenesis imperfecta variants. Pediatr Dent 1993, 15:384-93. Aldred MJ, Crawford PJM. Variable expression in amelogenesis imperfecta with taurodontism. J Oral Pathol Med 1988, 17:327-33. Collins MA, Mauriello SM, Tyndall DA. Dental anomalies associated with amelogenesis imperfecta. A radiographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1999, 88:358-64. Encias RP, Garcia-Espona I, Rodriguez de Mondela JMN. amelogenesis imperfecta:Diagnosis and resolution of a case with hypoplasia and hypocalcification of enamel, dental agenesis, and skeletal open bite. Quintessence Int 2001, 32:183-9. Greenfield R, Iacono V, Zove S. Periodontal and prosthodontic treatment of amelogenesis imperfecta:A clinical report. J Prosthet Dent 1992, 68:572-4. Gemalmaz D, Is›k F, Keles A, Kükrer D. Use of Adhesively Inserted Fullceramic Restorations in the Conservative Treatment of Amelogenesis Imperfecta: A Case Report. J Adhes Dent 2003, 5:235-242. Sengun A, Ozer F. Restoring function and esthetics in a patient with amelogenesis imperfecta:A case report. Quintessence Int 2002, 33:199204. Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi: ÖZET Dentijeröz kistler, genellikle henüz sürmemifl daimi difllerin kronlar›yla iliflkili benign odontojenik kistlerdir. Vakalar›n %75'inde mandibulada yerleflmifllerdir. En çok mandibuler 3.molarlar ve maksiler kaninlerin kronlar› çevresinde görülürler. Dentijeröz kistlerin standart tedavisi, kistin enükleasyonu ile beraber sorumlu diflin al›nmas›d›r. Yaln›z çok büyük kistlerde kemik içi defektin küçültülmesi için ilk basamak olarak Bir Vaka Raporu marsupializasyon yap›lmas› ve daha sonra enükleasyonla diflin çekimi tavsiye edilmektedir. Gömülü difllerin ortodontik traksiyonla sürdürülmesi, dentijeröz kiste sahip pediatrik hastalarda marsupializasyonla kistin küçültülmesi sonras› s›kl›kla baflvurulan bir metottur. Bu vaka raporu 9 yafl›ndaki erkek çocukta maksiller sol lateral kesici ve kanin diflleri içine alm›fl genifl dentijeröz kistin marsupializasyonunu takiben difllerin ortodontik traksiyonla sürdürülmesini anlatmaktad›r. Anahtar Kelimeler: Kist, dentijeröz kist, marsupializasyon. G‹R‹fi Çenelerde görülen kistler, genellikle epitelle çevrilmifl s›v› ya da yar› s›v› içerik ile dolu olan yap›lard›r.1 Çenelerin kistik lezyonlar›, epitelyal veya non-epitelyal, odontojenik veya non-odontojenik, geliflimsel veya iltihabi orijinli olabilir.2 Kistlerin genel popülasyondaki da¤›l›mlar› ise radiküler kistler %55, dentijeröz kistler %17, nasopalatin kistler %12, primordial kistler %11, globulomaksiller kistler %1,3 ve erüpsiyon kistleri %0,7 fleklindedir.3 Dentijeröz kistler, genellikle gömülü sürmemifl daimi difllerin kronlar›yla iliflkili benign odontojenik kistlerdir.4,8 Vakalar›n %75'inde mandibulada yerleflmifllerdir. En çok mandibuler 3.molarlar ve maksiler kaninlerin kronlar› çevresinde görülürler.5,7 Radiküler kistlerden sonra en çok görülen odontojenik kistlerdir.4,9 Genellikle 20 yafl›ndan daha afla¤› yafllarda görülmektedir.6,8 Ancak 20'li ve 30'lu yafllarda daha çok karfl›lafl›ld›¤›n› iddia eden araflt›r›c›larda vard›r.4,5 Dentijeröz kistler, genellikle a¤r›s›zd›rlar fakat fasial asimetriye sebep olacak kadar flifllik gösterebilirler ve difl sürmesini geciktirebilirler.5 Kiste komflu difllerde yer de¤ifltirmelere ve kök rezorbsiyonlar›na sebep olabilirler.5,7 Kistin, diflle beraber enükleasyonu veya marsupializasyonu tedavisinde s›kl›kla kullan›lan iki metottur.4,8 Kistin enükleasyonu, hastan›n yafl› büyükse, kistle iliflkili diflin sürmesine yetecek kadar yer difl ark›nda yoksa önemli anatomik yap›lara zarar verilmeyecekse -vital difllerin apeksleri, maksiler sinüs ve inferior alveoler sinirtercih edilebilir.6,8 Hastan›n yafl›n›n küçük oldu¤u ve ilgili diflin veya difllerin sürme ihtimallerinin yüksek oldu¤u durumlarda marsupializasyon tercih edilmektedir. Yrd. Doç. Dr. Muzaffer Aslan Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Arfl. Gör. Dt. ‹smail Akkafl Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Prof. Dr. Ertunç Day› Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Arfl. Gör. Dr. Ali Kiki Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal›, Erzurum 23 7tepe klinik 2007-1 BT'de sinus anterior duvar›n› posteriora deviye etmifl, 2 x 2,5 cm çap›nda maksilla vestibul kortikal laminay› yer yer perfore etmifl lezyon izlendi (Resim 2). Marsupyalizasyondan sonra ya diflin veya difllerin spontan sürmeleri beklenir ya da ortodontik kuvvetlerle olmalar› gereken ark boflluklar›na çekilirler. Bu amaçla birçok ortodontik uygulama gelifltirilmifltir.7 Difller bu metotlarla sürdürülemese bile en az›ndan kemikteki kist kavitesi küçültülebilir ve daha sonra diflin ç›kar›lmas›yla beraber enükleasyon gerçeklefltirilir. Böylelikle defektin tek bafl›na enükleasyona göre hacimce küçük olmas› sa¤lanm›fl olur. 5,7,9 Bu vaka raporu 9 yafl›ndaki erkek çocukta maksiller lateral kesici ve kanin diflleri içine alm›fl genifl dentijeröz kistin marsupializasyonunu takiben difllerin ortodontik traksiyonla sürdürülmesini anlatmaktad›r. Resim 2: Hastan›n pre-operatif aksiyal kesit paranasal sinüs BT'si Vaka Raporu 9 yafl›ndaki erkek hasta klini¤imize sol fossa kanina bölgesindeki flifllik nedeniyle baflvurdu. Ekstra oral incelemede maksilla sol tarafta fossa kanina bölgesinde palpasyonda sert kemik ekspansiyonu yapm›fl flifllik izlendi. fiiflli¤in üzerindeki yumuflak dokularda herhangi bir patolojiye rastlanmad›. ‹nfraorbital sinirin parastezisi mevcut de¤ildi. Radyografik incelemede sol süt II. ve III. difllerin apeksleri hizas›nda burun ve sol maksiler sinüs taban›n› yukar› yönde itmifl; lateral kesici difli içine alm›fl yaklafl›k 3 cm çap›nda radyolusent görüntü veren lezyon izlendi. Sol ve sa¤ santral kesiciler lezyon taraf›na devrilmifllerdi (Resim 1). Santral kesiciler ve birinci premolar diflin elektrik pulpa testlerine cevab› normal s›n›rlar içerisindeydi. Lezyonun, solid veya kistik yap›da olup olmad›¤›n› anlamak için ilk gün i¤ne aspirasyonu yap›ld›. Aspirasyonda aç›k renkli kist s›v›s› çekildi. Bu bulgular ›fl›¤›nda lezyonun dentijeröz kist olabilece¤i düflünüldü. Hastada lokal veya genel enfeksiyon bulgular› mevcut de¤ildi. Lezyonun posterior s›n›rlar›n› belirlemek için hastadan paranasal sinus Bilgisayarl› Tomografi'si istendi. Gelen Hastan›n lokal anestezi alt›nda süt II ve III numaral› difleri çekildi ve çekim soketinden kist s›v›s› ak›fl› gözlendi. Daha sonra çekim soketinden içeri klemp yard›m›yla girilerek kist kavitesinin a¤z› geniflletildi ve kist epiteli oral mukozaya dikildi. Gaz iodoform tamponlar çok s›k› olmayacak flekilde kist kavitesine yerlefltirildi. Gaz iodoform tampon 15 günde bir de¤ifltirildi. Hastada radyografik kontroller ayda bir gerçeklefltirildi. ‹ki ay sonraki radyografide difllerde erüpsiyonun bafllad›¤› gözlendi ve 2 nolu diflin çevresinde kemik radyoopasitesinde art›fl izlendi (Resim 3). Kavitenin oldukça küçüldü¤ü düflünüldü¤ünden gaz iodoform ile tamponlamaya son verildi. Bu dönemde santral difllerin kist kavitesine deviye olmalar› nedeniyle lateral ve kanin difller için difl ark›nda yeterli yerin olmad›¤› tespitine var›ld›. Bununla beraber kanin diflin sürme yolu da ikinci premolar difl nedeniyle engellenmiflti. Her iki problemi de aflmak için ortodontik konsültasyon neticesinde hareketli bir aparey ile santrallerin meziyalize edilip lateral ve kanin difle uygulanacak kuvvetler vas›tas›yla difllerin arktaki yerlerine çekilmesine karar verildi. Hastan›n lateral ve kanin difline lokal anestezi alt›nda buton uyguland› ve hareketli aperey Resim 1: Hastan›n pre-operatif panoramik radyografisi Resim 3: Hastan›n 2 ay sonraki post-operatif panoramik radyografisi 24 Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi: Bir Vaka Raporu Smith ve ark.5 yapt›¤› ve 327 hastada bafl-boyun enfeksiyonlar›n›n etiyolojilerinin araflt›r›ld›¤› çal›flmada 7 (%2,1) hastada enfeksiyon nedeninin enfekte dentijeröz kistler oldu¤u tespit edilmifltir. Dentijeröz kiste sahip hastalar›n yafl ortalamas› ise 46 olarak bulunmufltur. Daimi difllerin süt difllerine nazaran daha ciddi ve genifl enfeksiyon yapma kapasitesi yüzünden ilerlemifl yafllarda enükleasyon öncesi antibiyotik terapisiyle mevcut enfeksiyon ortadan kald›r›lmal›d›r. Vakam›zda herhangi bir enfeksiyon bulgusuna rastlanmad›¤› için preoperatif antibiyotik terapisine ihtiyaç duyulmam›flt›r. Dentijeröz kistlerin tedavisinde s›kl›kla enükleasyon tercih edilmektedir. Ancak difllerde yer de¤ifltirmelerin oldu¤u ve genifl kemik kavitelerinin olufltu¤u vakalarda marsüpializasyon tercih edilmelidir.5,6,8 Özellikle çocukluk döneminde görülen ve immatür inklüze bir difli içeren dentijeröz kistlerde gerek diflin sürmesini sa¤lamak gerekse de önemli anatomik yap›lara zarar vermemek için marsüpializasyon ilk baflvurulacak yöntemdir.7 Bunun sebebi çocukluk döneminin yetiflkin döneme göre rejenerasyon potansiyelinin daha fazla olmas› ve bu dönemdeki bireylerde henüz difllerin apekslerinin kapanmamas› sebebiyle diflleri marsupializasyon sonras› sürme potansiyellerinin fazla olmas›d›r.10 Fakat marsupializasyonun en büyük dezavantaj› histolojik inceleme olmaks›z›n patolojik dokunun yüzeyde as›l yerinde b›rak›lmas›d›r.6 Her ne kadar Kruger11, kistik epitel k›l›f›n›n genellikle normal muköz membranlara dönüfltü¤ünü belirtse de, marsupyalizasyon amac›yla pencere aç›l›rken ç›kar›lan dokunun patolojik incelemeye tabi tutulmas› ilerde ortaya ç›kabilecek agresif lezyon riskini en aza indirecektir. Miyawaki ve ark.7 çal›flmalar›n›n sonucunda marsüpializasyon inklüze immatüre difllerin erüpsiyon zaman›nda ve kök formasyonu tamamlanmadan yap›ld›¤›nda daha h›zl› sürece¤ini belirtmifllerdir. Ayr›ca ortodontik traksiyon uygulan›rsa 3 ay gibi k›sa bir sürede difl sürmesinin tamamlanabilece¤ini göstermifllerdir. Klinik aç›dan, dentijeröz kistlerin ay›r›c› tan›s›nda kistik lezyonlardan odontojenik keratokistler ve odontojenik tümörlerden mural ameloblastoma, unikistik ameloblastoma, ameloblastik fibrom ve adanomatoid odontojenik tümör dikkate al›nmal›d›r.10 Bravo ve ark.12 çal›flmalar›nda ço¤u adanomatoid odontojenik tümörün klinik olarak dentijeröz kistlerle kar›flt›r›ld›¤›ndan bahsetmifltir. fiüphelenilen vakalarda ince i¤ne biyopsisi yap›lmas› odontojenik tümörlerle ay›r›c› tan› bak›m›ndan faydal› olacakt›r. vas›tas›yla difller oklüzal düzleme do¤ru traksiyona baflland›. 3. ayda hastada difllerin sürmeye devam etti¤i görüldü. Yine radyografide kist kavitesinin oldu¤u bölgede radyoopasite art›fl› gözlendi (Resim 4 ve 5). Hastada rekürrense ait bulgular mevcut de¤ildi. Resim 4: Hastan›n post-operatif 3.aydaki panoramik radyografisi (Traksiyon devam ediyor) Resim 5: Hastan›n 3. aydaki okluzal radyografisi TARTIfiMA Dentijeröz kistler, çenelerde genellikle matür veya immatür inklüze difllerle beraber görülen ve genel popülasyonda radiküler kistlerden sonra en s›k karfl›lafl›lan geliflimsel kistik lezyonlard›r. 4,8 Bodner 9 , yapt›¤› bir çal›flmada genel popülasyonun aksine çocukluk döneminde iltihabi kistik lezyonlardan ziyade daha çok geliflimsel kistik lezyonlar›n görüldü¤ünü ifade etmifltir. Yine ayn› çal›flmada, 69 pediatrik hastada 31 dentijeröz kiste karfl›n sadece 9 radiküler kist görülmüfltür. Dolay›s›yla araflt›rmac› çocukluk döneminde çenelerde meydana gelen geliflimsel süreçlerin yine geliflimsel baz› patolojilere sebep olabildi¤ini belirtmektedir. 25 7tepe klinik 2007-1 KAYNAKLAR 1- I.R.H. Kramer, Changing views on oral disease, Proc. R. Soc. Med. 67:271276, 1974. 2- Killey HC, Kay LW, Seward GR, Benign cystic lesions of the jaws, their diagnosis and treatment. 3rd ed. Edinburgh, Churchill Livingstone, London and New York, p. 58, 1977. 3- M. Shear, Cysts of the Oral Region, Second ed., Wright, Boston, p. 218, 1983. 4- Ustuner E, Fitoz S, Atasoy Ç, Erden ‹, Akyar S, Bilateral maxillary dentigerous cysts: A case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 95:632-5, 2003. 5- Smith JL, Kellman RM, Dentigerous Cysts Presenting as Head and Neck Infections. Otolaryngology-Head and Neck Surgery 133:715-717, 2005. 6- Ertas Ü, Yavuz MS, Interesting Eruption of 4 Teeth Associated With a Large Dentigerous Cyst in Mandible by Only Marsupialization. J Oral Maxillofac Surg 61:728-730, 2003. 7- Miyawaki S, Hyomoto M, Tsubauchi J, et al: Eruption speed and rate of angulation change of a cyst-associated mandibular second premolar after marsupialization of a dentigerous cyst. Am J Orthod Dentofac Orthop 116:578, 1999. 8- Takagi S, Koyama S: Guided eruption of an impacted second premolar associated with a dentigerous cyst in the maxillary sinus of a 6-year-old child. J Oral Maxillofac Surg 56:237, 1999. 9- Bodner L, Cystic lesions of the jaws in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 62:25-29, 2002. 10- Martinez-Pérez D, Varela-Morales M, Conservative Treatment of Dentigerous Cysts in Children: A Report of 4 Cases. Oral Maxillofac Surg 59:331-334, 2001. 11- Kruger GO: Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery (ed 5).St Louis, Mosby, p 263-267, 1979. 12- Bravo M, White D, Miles L, Cotton R, Adenomatoid odontogenic tumor mimicking a dentigerous cyst. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 69:1685-1688, 2005. 26 Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin Cerrahi Çekimi: ÖZET Gömülü üçüncü molar difllerinin perikoronit, ikinci molar diflte sebep oldu¤u çürük , a¤r›, kist ve neoplazm oluflumu sebepleri ile cerrahi olarak çekimi endikedir. Geriyatrik hastalarda sistemik problemlerin yan›s›ra, osteoporoz gibi kemik rahats›zl›klar› ve kemik atrofisinin bulundu¤u bilinmektedir. Gömülü kalan difllerin mandibulada streslere karfl› direnci az bölgeler oluflturaca¤› bildirilmifltir. Birçok Vaka Raporu yazar angulus bölgesini mandibular gömülü üçüncü molar diflin varl›¤›ndan dolay› fraktür direnci en düflük bölge olarak bildirir. Yafll› bireylerde difl çekimi ile fraktür olma ihtimalinin daha yüksek oldu¤u bilinmektedir. Klini¤imize ekstraoral fistül, a¤r› ve a¤z›nda ak›nt› flikayetiyle baflvuran 95 yafl›ndaki kad›n hastan›n yap›lan klinik ve radyolojik muayenesinde sa¤ mandibuler bölgede gömülü durumda olan enfekte üçüncü molar difl tespit edilmifltir. Radyolojik inceleme esnas›nda, mandibuler kemi¤in, rezorbsiyon ve diflin etraf›nda geliflen granülasyon dokusuna ba¤l› olarak çok ince oldu¤u ve ifllem esnas›nda fraktür olabilece¤i konusunda hastam›z bilgilendirilmifltir. Hastam›z monitorize edilerek, üçüncü molar diflin çekimi lokal anestezi alt›nda cerrahi çekimle gerçeklefltirilmifltir. ‹fllem esnas›nda herhangi bir komplikasyonla karfl›lafl›lmam›flt›r. Vaka raporumuzda ileri yafltaki bayan hastan›n gömülü diflinin çekilmesi, oluflabilecek komplikasyonlar ve profilaktik difl çekimi anlat›lacak ve tart›fl›lacakt›r. Anahtar Kelime: Geriyatrik, Gömülü üçüncü molar, Profilaktik çekim. G‹R‹fi Gömülü üçüncü molar difllerinin perikoronit, ikinci molar diflte sebep oldu¤u çürük, a¤r›, kist ve neoplazm oluflumu sebepleri ile cerrahi olarak çekimi endikedir1,2,3. Adeyemo4, asemptomatik olan üçüncü molar difllerinin profilaktik çekiminin gerekli oldu¤unu savunmaktad›r. ‹lerleyen yafllarda osteoporoz gibi kemik rahats›zl›klar›n ve fizyolojik atrofinin mandibular kemik direncinin azalmas›na sebep olabilece¤i bilinmektedir5. Gömülü kalan difllerin mandibulada streslere karfl› direnci az bölgeler oluflturaca¤› bildirilmifltir 6. Bir çok yazar angulus bölgesinin mandibulan›n gömülü üçüncü molar diflin varl›¤›ndan dolay› fraktür direnci en düflük bölgesi oldu¤unu bildirir7,8, Yafll› bireylerde difl çekimi ile fraktür olma ihtimalinin daha yüksek oldu¤u bilinmektedir9. Vaka sunumumuzda enfekte mandibuler gömülü üçüncü molar difline sahip ileri yafltaki bayan hastan›n cerrahi olarak tedavisi anlat›lacak ve profilaktik difl çekimi tart›fl›lacakt›r. Dr. Ahmet Arslan Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Dt. Bahad›r Ezmek Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul 27 7tepe klinik 2007-1 Vaka osteoporoz ve hipertansiyon varl›¤› not edilmifltir. 95 yafl›ndaki bayan hasta klini¤imize sa¤ angulus Hastam›zdan, lokal anestezi ile yap›lmas› planlanan cerrahi bölgesinde a¤r›, intraoral bölgede püy ak›nt›s› (Resim 1) çekim öncesinde dahiliye ve kardioloji konsültasyonu istenmifltir. Konsültasyon sonucunda cerrahi iflleme engel herhangi bir durum olmamas›na ra¤men, ileri yafl ve sistemik durum dikkate al›narak tedbir amaçl› difl çekiminin monitorize edilerek yap›lmas›na karar verildi. Hastam›z cerrahi giriflim öncesinde olas› sistemik ve lokal komplikasyonlar aç›s›ndan bilgilendirildi. Fraktür ihtimali düflünülerek ameliyat esnas›nda k›r›k fiksasyon seti haz›r bulunduruldu. Hastam›zda anestezik etki mepivacain etken maddeli lokal anestezik solusyon (Isocain®) kullan›larak sa¤land›. Üçgen mukoperiostal lambo kald›r›ld› ve temel difl çekimi prensiplerine uyularak gömük üçüncü molar diflin çekimi atravmatik flekilde tamamland› (Resim 4). ‹fllem esnas›nda kemiksel giriflim yapmaya gerek Resim 1: Gömülü üçüncü molar difl bölgesi ve ilgili bölgede geliflen püy ak›nt›s›n›n intraoral görüntüsü duyulmad›. Difl çevresindeki granülasyon dokular› kürete ve ekstraoral fistül (Resim 2) varl›¤› nedeniyle baflvurmufltur. edildi ve 3/0 ipek suturle primer olarak kapat›ld›. Cerrahi Yap›lan klinik ve radyolojik muayeneler sonras›nda sa¤ giriflim esnas›nda hiçbir komplikasyon ile karfl›lafl›lmad›. edilerek uzaklaflt›r›ld›. Bölge serum fizyolojik ile irrige Resim 4: Hastan›n postoperatif panoromik röntgen görüntüsü Operasyon s›ras›nda hemodinamik de¤erlerin normal s›n›rlar içinde kald›¤› tespit edildi. Hastam›za postoperatif dönemde amoksisilin (1gr, 2x1), naproksen sodyum Resim 2: Sa¤ mandibuler ekstraoral bölgede geliflen fistül (550mg, 2x1) ve a¤›z gargaras› (klorheksidin glukonat, mandibuler bölgede gömülü üçüncü molar difl ve difli 3x1) reçete edildi. çevreleyen radyolusent saha tespit edilmifltir (Resim 3). Hastam›z›n dikiflleri 7 gün sonra al›nd› ve cerrahi Hastam›zdan al›nan anamnezde postmenopozal sahadaki yumuflak dokunun incelenmesinde herhangi bir iyileflme problemi ile karfl›lafl›lmad›. Parestezi olmad›¤› tespit edildi. Hastam›z geç dönemde operasyon sahas›nda oluflabilecek fraktürler konusunda bilgilendirilerek uygun aral›klarla kontrole ça¤r›ld›. TARTIfiMA Mandibuler gömülü üçüncü molar difllerinin cerrahi çekimi sonras› meydana gelebilecek komplikasyonlar; a¤r›, ödem, kanama, enfeksiyon ile inferior alveolar sinir ve lingual sinir hasarlar›d›r10.Hastam›z›n ileri yafl›na ba¤l› Resim 3: Hastan›n preoperatif panoromik röntgen görüntüsü 28 Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin Cerrahi Çekimi: Vaka Raporu atrofik mandibuler kemi¤in osteoporotik yap›s›, gömülü olarak lingual tarafta ince bir kemik korteksi bulunur. Cerrahi üçüncü molar diflin cerrahi çekimi s›ras›nda ve sonras›nda çekim s›ras›nda bukkal tarafta yap›lan kemik redüksiyonu meydana gelebilecek fraktür riskini artt›rmaktad›r. Krimmel bu bölgede fraktüre karfl› direnci azalt›r 20 . Ma'ita ve ve Reinert9, çal›flmalar›nda 917 alt üçüncü molar çekiminde Alwrikat 21 , yapt›klar› çal›flmada, mandibular angulus ortalama yafllar› 45 olan 6 hastada ileri dönem mandibula bölgesinde gömülü üçüncü molar difllerinin çekiminden fraktürü ile karfl›laflt›klar›n› bildirmifllerdir. Bu yafl grubu sonra fraktür oluflmas› için gerekli kuvvet miktar›n›n, hastalarda osteoporoz bafllang›c›n›n mevcut oldu¤unu ve çekimden önceki miktar›n %60'› oldu¤unu bildirmifllerdir. bu durumun iskelet sistemini zay›flatt›¤›n› belirtmifllerdir. Yap›lan araflt›rmalar incelendi¤inde klinik olarak ‹leri yafltaki hastalarda periodontal ligament geniflli¤inin asemptomatik olan ve radyolojik olarak etraf›nda herhangi azald›¤›na ve cerrahi çekimler s›ras›nda daha fazla kemik bir lezyon bulunmayan yirmi yafl difllerini, hastay› dokusunun kald›r›lmas› gerekti¤ine dikkat çekmifllerdir. Bu bilgilendirerek takip etmeyi ve belirli aral›klarla kontrolünü durum mandibulan›n zay›flamas›na ve fraktür oluflma yapmay› daha uygun buluyoruz. Problem yaratabilme riskinin artmas›na neden oldu¤u bilinmektedir. Ayr›ca flüphesi olanlar› ise vakam›zdaki gibi ileri yafllara Wagner, Otten ve ark10, yafll› hastalarda üçüncü molar b›rak›lmadan çekilmesi düflüncesini savunmaktay›z. ‹leri diflin ankilozuna ba¤l› olarak cerrahi çekim s›ras›nda kemik yafllarda yap›lacak intraoral cerrahi ifllemlerde, hem sistemik dokusu kayb›n›n fazla oldu¤unu ve bu durumun postoperatif hem de intraoperatif komplikasyon yaflamamak için gerekli dönemde meydana gelebilecek fraktür riskini artt›rd›¤›n› flartlar sa¤land›ktan sonra yap›lmas› gereklili¤inin önem bildirmifllerdir. Vakam›zda gömülü difli çevreleyen tafl›d›¤›n› düflünüyoruz. granülasyon dokusu diflin kolayca eleve edilip atravmatik çekiminde rol oynam›flt›r ve operasyon esnas›nda fraktür KAYNAKLAR ihtimalini engellemifltir. 1- McArdle LW, Renton TF. Distal cervical caries in the mandibular second molar: An indication for the prophlactic removal of the third molar. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005, 44: 42-5. 2- Macluskey M, Slevin M, Curran M, Nesbitt R Indications for and anticipated difficulty of third molar surgery: a comparison between a dental hospital and a specialist high street practice. Br Dent J 2005 ,199(10): 671-5. 3- Olasoji HO, Odusanya SA, Ojo MA. Indications for the extraction of impacted third molars in a semi urban Nigerian teaching Hospital. Niger Postgrad Med J 2001, 8(3):136-9. 4- Adeyemo WL. Impacted lower third molars: another evidence against propylactic removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34(7): 816-7. 5- Payne JB, Reinhardt RA, Nummikovski PV, Patil KD. Longitudinal alveolar bone loss in postmenopausal osteoporotic/osteopenic women. Osteoporos Int 1999, 10(1): 34-40. 6- Banks P. Killey's fractures of the mandible. 4th ed. London: Wright; 1991. 7- Alling CC. Mandibular fractures. In: Alling CC, Osborn DB, editors. Maxillofacial trauma. Philadelphia: Lea and Febiger; pp. 238-86, 1988. 8- Kruger E. Mandibular fractures. In: Kruger E, Schilli W, editors. Oral maxillofacial traumatology. Chicago: Quintessence; pp. 211-36,1982.. 9- Krimmel M, Reinert S. Mandibular fracture after third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2000, 58: 1110-12. 10- Wagner KW, Otten JE, Schoen R, Schmelzeisen R. Pathological mandibular fractures following third molar removal. J Oral Maxillofac Surg 2005, 34: 722-6. 11- Hanson BP, Cummings P, Rivara FP, John MT. The association of third molars with mandibular angle fractures: a metaanalysis. J Can Dent Assoc 2004, 70: 39-43. 12- Baykul T, Saglam AA, Aydin U, Basak K. Incidence of cystic changes in radiologically normal impacted lower third molars follicles. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005, 99: 542-45. 13- Güven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 2000, 29: 131-35. 14- Iida S, Hassfeld S, Reuther T, Nomura K, Muhling J. Relationship between the risk of mandibular angle fractures and the status of incompletely erupted mandibular third molars. J Craniomaxillofac Surg 2005, 33: 158-63. 15- Safdar N, Meechan JG. Relationship between fractures of the mandibular angle and the presence and state of eruption ofthe lower third molars. Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1995, 79: 680-84. Gömülü üçüncü molar diflin profilaktik çekimi baz› yazarlar taraf›ndan savunulmaktad›r1,11. Atrofi ve osteoporoz genellikle ileri yafllarda karfl›lafl›lan ve mandibuler gömülü üçüncü molar diflin cerrahi çekiminde komplikasyonlara neden olabilen etkenlerdir. Bu durum, herhangi bir patolojik semptom göstermeyen üçüncü molar difllerinin erken yafllarda, yani hastada ileri yafl›n getirdi¤i sistemik hastal›klar meydana gelmeden, profilaktik çekimini akla getirir. Literatürde konu ile ilgili çal›flmalar incelendi¤inde üçüncü molar difllerinin profilaktik çekiminin tart›flmal› oldu¤u görülmektedir. Hanson, Cummings ve ark.11, gömülü üçüncü molar diflinin angulus bölgesindeki kemik kal›nl›¤›n›n azalmas›na neden oldu¤unu ve bu difllerin profilaktik çekiminin angulus fraktürlerinin engellenmesinde önemli olabilece¤ini bildirmifllerdir. McArdle ve Rendon1, yapt›klar› çal›flman›n sonucunda, alt üçüncü molar difllerinin profilaktik çekiminin ikinci molar diflin distalinde çürük oluflma riskini azaltt›¤›na dikkat çekmifllerdir. Bunun yan›nda üçüncü molar difllerin profilaktik çekilmemesinin tümör ve kist oluflumu riskini artt›rd›¤›n›12,13 angulus bölgesi fraktürlerine neden olabilece¤ini 11,14,15,16,17 belirten çal›flmalar da mevcuttur. Vakam›zda diflin distoanguler pozisyonu cerrahi çekimimizi etkilememifltir. Fakat genel olarak mandibulada distoangular pozisyondaki gömülü üçüncü molar difllerin cerrahi çekimi, s›kl›kla çevre kemik dokusundan daha fazla kemik kald›r›lmas›n› gerektirir18,19. Ayr›ca bu pozisyondaki difllerin büyük bir ço¤unlu¤u lingual pozisyondad›r. Anatomik 29 7tepe klinik 2007-1 16- Schwimmer A, Stern R, Kritchman D. Impacted third molars: a contributory factor in mandibular fractures in contact sports. Am J Sports 1983, 11: 262-66. 17- Ugboko VI, Oginni FO, Owotade FJ. An investigation into the relationship between mandibular third molars and angle fractures in Nigerians. Br J Oral Maxillofac Surg 2000, 38: 427-29. 18- Koerner KR. The removal of impacted third molars. Dent Clin North Am 1994, 38:255-75. 19- Peterson LJ. Principles of management of impacted teeth. In: PETERSON LJ, ed.: Contemporary oral and maxillofacial surgery. St. Louis: Mosby, pp.225-60, 1988. 20- Lizuka T, Tanner S, Berthold H. Mandibular fractures following the third molar extraction: A retrospective clinical and radiological study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997, 26: 338-43. 21- Ma'aita J, Alwrikat A. Is the mandibular third molara risk factor for mandibular angle fracture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 2000, 89(2 ): 143-46. 30 Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar› ÖZET Metal maddelerin insan vücuduna uygulanmas› "piercing" olarak adland›r›lan yeni bir vücut süsleme sanat›d›r. ‹ntraoral ve perioral bölgeler en s›k tercih edilen bölgelerdir. Günümüzde oldukça popüler bir uygulama olan piercing, birçok komplikasyona neden olmaktad›r. Amac›m›z labial ve dil piercingi tafl›yan 4 hastadaki piercing komplikasyonlar›n› ve bu komplikasyonlar› en aza indirmek için yap›lmas› gerekenleri tart›flmak ve piercing uygulamas›n›n diflhekimli¤i aç›s›ndan önemini vurgulamakt›r. Anahtar kelimeler: piercing, dil, dudak, oral komplikasyon G‹R‹fi Piercing günümüzde özellikle genç populasyonda gittikçe fazla uygulanmaya bafllanm›fl bir tür vücut süsleme sanat›d›r. Yüzy›llar öncesinde baz› kabile ve topluluklarda etnik ve sosyal ay›r›m ve kiflilik betimleme amac›yla kullan›lan piercingler günümüzde gençler taraf›ndan marjinal olmak, dikkat çekmek, seksüel ça¤r›fl›m amaçl› kullan›lmaktad›r.1,2 Piercingin vücutta uygulama bölgeleri, kulak, burun, kafllar, meme bafllar›, genital bölge ve oral kavitedir. ‹ntra-oral bölgede en s›k piercing uygulanan bölge dudakt›r.1 Piercing tek bir bölgede olabildi¤i gibi bir kiflide birden fazla piercing görülebilir. Piercing için kullan›lan materyaller ço¤unlukla paslanmaz çelik, nikel, gümüfl, akrilik, alt›n ve titanyumdur. Piercing, yumuflak doku içerisinde kalan uzun silindirik parça ve bu uzun silindirik parçan›n uçlar›na yivlerle ba¤lanan halka, y›ld›z, küre gibi çeflitli flekillerde olan ve doku d›fl›nda kalan parçalardan ibarettir. Piercing uygulamas›n› takiben erken yada geç dönemde çeflitli komplikasyonlar meydana gelebilir. Amac›m›z 4 olguda piercinge ba¤l› bu oral komplikasyonlar› tart›flmak ve bu komplikasyonlar› en aza indirmek için yap›lmas› gerekenleri belirtmektir. Doç. Dr. Gülsüm Ak ‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Dt. Alp Saruhano¤lu ‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Dr. Esma Kürklü ‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Dt. Asl› Hay›rl›o¤lu ‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Hakk› Tanyeri ‹stanbul Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Olgu 1 24 yafl›nda bayan hasta mandibular kesici difllerinde mevcut olan kök hassasiyeti nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Hastadan al›nan anamnezde kök hassasiyetinin labial piercing yerlefliminden 3 hafta sonra ortaya ç›kt›¤› belirlendi. Hastan›n mandibular kesici bölgesi hariç di¤er gingival dokular› klinik olarak sa¤l›kl› idi. Hastan›n oral hijyeni iyi olmakla beraber sadece mandibular birinci keserlerin bukkal yüzeylerinde görülen gingival çekilmenin pla¤a ba¤l› çekilme olmad›¤›, hasta kapan›fl pozisyonunda iken labial piercingin konumunun mandibular kesicilerin bukkal yüzeyi ile temas halinde oldu¤u görülmektedir. Bu nedenle piercinge ba¤l› lokal travma ve difleti çekilmesi meydana gelmifltir. (Resim 1) 31 7tepe klinik 2007-1 Resim 1: Birinci olgumuzda alt santral kesicilerde lokal difleti çekilmesi Resim 3: Üçüncü olgumuzun a¤›z içi görünümü Olgu 2 25 yafl›nda erkek hasta labial piercing uygulanmas›ndan 3 ay sonra alt kesiciler bölgesinde oluflan lokal difleti çekilmesi nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Yap›lan klinik muayenede piercingin metal diskinin mandibular kesicilerde meydana getirdi¤i travma sonucu difleti çekilmesi saptand›. (Resim 2) Yap›lan intra-oral muayenede hastan›n dilinde belirgin bir ödem tespit edildi ve dilindeki ödeme ba¤l› yutkunmada zorluk ve konuflma güçlü¤ü saptand›. Hastam›za piercing uygulamas›ndan sonra medikal tedavi önerilmemifl ve sadece tuzlu su ile gargara tavsiye edilmifltir. Hastaya taraf›m›zdan antiseptik gargara (klorheksidin gargara) ve antienflamatuar - analjezik tablet (Naproksen Sodyum) reçete edildi. Hasta s›rt üstü yatmama konusunda bilgilendirildi. (Resim 4) Resim 2: ‹kinci olgumuzda dudak piercinginin görünümü Resim 4: Dördüncü olgumuzda dil piercingine ba¤l› geliflen ödem görülmektedir. Olgu 3 24 yafl›ndaki erkek hastaya önceki olgularda oldu¤u gibi labial piercing uygulanmas›ndan 1 ay sonra alt kesici difllerin vestibülünde oluflan lokal difleti çekilmesi nedeniyle klini¤imize baflvurdu. Yap›lan klinik muayenede piercingin mandibular sa¤ birinci kesiciyle temas› sonucu lokal difleti çekilmesi saptanm›fl olup periodontal dokular sa¤l›kl› bulunmufltur. (Resim 3) Hastalar›m›z›n dördüne de piercingin ç›kar›lmas› ve sonras›nda da periodontal tedavi uygulanmas› önerildi. Fakat hastalar›n hiçbiri bu öneriyi kabul etmedi. TARTIfiMA Oral piercing yapt›rm›fl olan kiflilerin ço¤u piercing uygulamas›n› takiben erken yada geç dönemde diflhekimine ihtiyaç duymaktad›r. Bu yüzden hekimlerin piercing prosedürünü ve piercing komplikasyonlar›n› bilmesinde fayda vard›r. Piercing prosedürüne örnek olarak dile uygulanan piercingleri verebiliriz. Dil piercingi esnas›nda ço¤u kez Olgu 4 24 yafl›ndaki erkek hasta özel bir piercing stüdyosunda diline piercing yapt›rd›ktan bir gün sonra klini¤imize baflvurdu. 32 Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar› hasta gruplar› için piercing uygulamalar›, antibiyotik profilaksisi alt›nda yap›lmal›d›r. Piercing uygulamas›n›n National Institutes of Health taraf›ndan Hepatit (B, C, D ve G), Herpes simplex, EpsteinBar ve HIV gibi kan transfüzyonu ile yay›l›m gösteren hastal›klar aç›s›ndan riskli oldu¤u rapor edilmifltir.3 Difllere gelen kronik travmalar: Özellikle labial piercinglerde s›k karfl›lafl›lan bir di¤er komplikasyon da difl ve difletlerine gelen kronik travma sonucu meydana gelen difleti çekilmesi ve ataflman kayb›d›r. Labial piercing vestibül sulkusa ne kadar yak›n konumlan›rsa ve kullan›lan materyalin boyu ne kadar uzun olursa o oranda ataflman kayb› gözlemlenir.6,7,8,9 Yaz›m›zda sundu¤umuz 1, 2, 3 numaral› olgularda labial piercinge ba¤l› difleti çekilmesi meydana gelmifltir. Ayr›ca diflin minesine devaml› olarak gelen travmalar sonucu mine çatlaklar› ve k›r›klar›, pulpa hassasiyetleri ve pulpitis görülebilir.2 Hava yolu t›kan›kl›¤›: Perkins ve ark. yay›nlam›fl oldu¤u çal›flmada, dil piercingini takiben Ludwig anjini geliflti¤i bildirilmifl, hasta parenteral antibiyotik tedavisine cevap vermemifl ve ekstraoral cerrahi giriflimi takiben hastan›n havayolu aç›lmas› için entubasyon gerekmifltir.10 Hemoraji: Hardee ve ark.lar›n›n yay›nlad›klar› vakada dil piercingini takiben meydana gelen hemoraji sonucu hipotansif kollaps görüldü¤ü belirtilmifltir. Hasta dil piercingi uygulanmas›ndan sonra dört saat aral›ks›z süren kanama sonucu arabas›nda bayg›n bulunmufl ve hastanede acil tedavisi yap›lm›flt›r.11 Tak›n›n dokuya gömülmesi: Teodossy sundu¤u olguda dilin ventral yüzeyine gömülmüfl piercing barbelinin cerrahi olarak ç›kart›lmas›n› yay›nlam›flt›r.1 Ayr›ca oral bölgeye piercing uygulamas› sonras›nda hipersalivasyon, sinir hasar›, yabanc› cisim reaksiyonu, radyografide artefakt, metal yüzeylerde besin birikimi, metale karfl› galvanik ak›m oluflumu, dilin mekanik olarak temizlenmemesi sonucu k›ll› dil oluflumu gibi komplikasyonlar da görülebilir.1,11 Oral bölgede en ciddi komplikasyon dil piercingini takiben görülür. Dil piercingi komplikasyonlar›n› en aza indirmek için hastaya uygulanmas› gerekenleri flu flekilde s›ralayabiliriz: Piercingin yap›ld›¤› gün dilin fliflmesini önlemek için buz parçalar› emilmelidir. E¤er dil yutkunma veya nefes almada sorun yaratacak flekilde fliflerse en yak›n hastaneye baflvurulmal›d›r. Enfeksiyon riskini azaltmak için yemeklerden sonra ve 4 saatte bir a¤›z antiseptik gargalarla çalkalanmal›d›r. E¤er piercing etraf›nda k›rm›z› ve gergin lezyon anestezi kullan›lmamaktad›r.3 Dilin 1/3 anterior bölümünde genellikle orta hat üzerinde, dorsal bölümden frenulumun biraz önüne denk gelecek bir perforasyon yap›l›r. Perforasyon öncesi dil üzerine özel kalemlerle iflaretleme yap›l›r. Delikleri bu iflaretler üzerine denk gelecek flekilde forseps dile yerlefltirilir ve dil sabitlenir. Sivri uçlu plastik bir delici veya metal geçici piercing tak›s› ile iflaretlenen bölgelerden perforasyon gerçeklefltirilir. Deliciler enfeksiyonu önlemek için tek kullan›ml›kt›r. Oluflturulan perforasyona geçici silindirik metal parça yerlefltirilir. Bundan sonra yara iyileflmeye b›rak›l›r. Dilde meydana gelecek olan ödemden dolay› ilk yerlefltirilen silindirik metal parça normalden uzundur çünkü k›sa parçalar kullan›l›rsa ödemden dolay› doku içinde kalabilir.4 ‹yileflme periyodu komplikasyon olmad›¤› takdirde yaklafl›k 3 ile 5 haftad›r.2,4 Bu dönemin sonunda daimi piercing tak›l›r.4 Ülkemizde piercing uygulayan kiflilerin anatomi ve enfeksiyon bilgisi yoktur ya da yetersizdir. Piercing stüdyolar› da rutin enfeksiyon kontrolü yap›lmayan yerler olmakla birlikte bu stüdyolar herhangi bir standardizasyona sahip de¤ildir. Türkiye'de piercing yapabilmek için herhangi bir lisans e¤itimi yada herhangi bir sa¤l›k belgesi aranmamaktad›r. Amerika Birleflik Devletlerinde "Health Licensing Office" lerin body piercing lisans programlar› bulunmaktad›r. Bu lisans program› piercing yap›lan stüdyolar›n denetimi ve piercing yapan kiflilerin e¤itimini sa¤lamaktad›r. Hem piercingi uygulayan kiflinin anatomik bilgi eksikli¤i hem de yetersiz postoperatif bak›m sonucu piercing yap›m›n› takiben çeflitli komplikasyonlar görülebilir. Oral piercing komplikasyonlar›: A¤r›: Piercing uygulamas› esnas›nda anestezi uygulanmad›¤›ndan ve postoperatif olarak yetersiz medikal destek sa¤land›¤›ndan hastalarda a¤r› olmaktad›r. 3 Bu a¤r›lar analjezik ve antienflamatuar ilaçlarla engellenebilir. Ödem: S›kl›kla görülen bu komplikasyon dil piercingini takiben hayat› tehdit edici olabilir.1,5 Uygulamay› takiben ilk gün hastada ödeme ba¤l› konuflma, yutkunma zorlu¤u meydana gelebilir. Dilin vasküler yap›s› sonucu dilde ödem kaç›n›lmazd›r.5 Ciddi olgularda hava yolu t›kanma riski oldu¤undan dil piercingi yapt›rm›fl kifliler uygulama yap›lan günün akflam› s›rtüstü uyumama konusunda uyar›lmal›d›r. Enfeksiyon: Hastalarda operasyon esnas›nda nonsteril alet kullan›m› sonucunda, ayr›ca piercing uygulanan bölgenin hijyeninin iyi olmamas› durumunda enfeksiyon görülebilir.5 Hastalarda kullan›lacak steril materyaller ve operasyon öncesi ve sonras› antiseptik gargara kullan›m› enfeksiyon riskini azaltabilir. Hastalarda piercing prosedürü cerrahi bir giriflim olarak kabul edilmeli ve gerekli görülen 33 7tepe klinik 2007-1 oluflmufl, hastada atefl yükselmiflse en yak›n hastaneye baflvurulmal›d›r. E¤er tak› dil içine gömülmüfl, aspire edilmifl ya da yutulmuflsa en yak›n hastaneye baflvurumal›d›r. Piercing bölgesinde kanama olursa 30 dakika steril tamponla kompres uygulanmal›d›r. E¤er kanama durmazsa en yak›n hastaneye baflvurulmal›d›r.11 Difl hekimleri günümüzde gençler aras›nda popüler olan oral piercinglere daha s›k rastlamaktad›r. Bu nedenle diflhekimlerinin, piercing uygulamalar› ve komplikasyonlar› hakk›nda bilgi sahibi olmalar› gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Hardee PS, Mallya LR, Hutchison IL. Tongue piercing resulting in hypotensive collapse. Br Dent J 2000, 188: 657-658 2. Scully C, Chen M. Tongue piercing (oral body art). Br J Oral Maxillofac Surg 1994, 32: 37-38 3. Shacham R, Zaguri A, Librus HZ, Bar T, Eliav E, Nahlieli O. Tongue piercing and its adverse effects. Oral Surg Oral Pathol Oral Radiol Endod 2003, 95: 274-276 4. De Moor RJ, De Witte AM, De Byne MA. Tongue piercing and associated oral and dental complications. Endod Dent Traumatol 2000, 16: 232-237 5. Ilgüy M, Güler N, Ilgüy D, Bay›rl› G. Lokal enfeksiyona neden olan dilde piercing. Diflhekimli¤i Dergisi 2004, 1: 30-32 6. Brooks JK, Hooper KA, Reynolds MA. Formation of mucogingival defects associated with intraoral and perioral piercing. JADA 2003, 134: 837-843 7. Perkins CS, Meisner J, Harrison JM. A complication of tongue piercing. Br Dent J. 1997, 182:147-148. 8. Rawal SY, Claman LJ, Kalmar JR, Tatakis DN. Traumatic lesions of the Gingiva: A Case Series. J Periodontol 2004, 75: 762-769 9. Sardella A, Pedrinazzi M, Bez C, Lodi G, Carrassi A. Labial piercing resulting in gingival recession. A case series J Clin Periodontol 2002, 29: 961-963 10. Er N, Ozkavaf A, Berberoglu A, Yamalik N. An unusual cause of gingival recession: oral piercing. J Periodontol. 2000, 71: 1767-1769. 11. Theodossy T. A complication of tongue piercing. A case report and review of the literature Br Dent J 2003, 194: 551-552 34 Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan Santral Dev Hücreli Granüloma: ÖZET Santral dev hücreli granüloma (SDHG), çenelerin tüm iyi huylu tümörleri aras›nda %7den daha az bir oranla, oldukça az görülen bir kemik lezyonudur. Bu lezyonun etiyolojisi halen kesin olarak bilinmemektedir. Santral dev hücreli granüloman›n en yayg›n tedavisi, tümörün total olarak ç›kart›l›p bölgenin kürete edilmesi veya blok rezeksiyonudur. Bununla birlikte alternatif yaklafl›mlar ise kalsitonin enjeksiyonu, lezyon içine kortikosteroid enjeksiyonu ve subkutan ß-interferon enjeksiyonu gibi non- Olgu Sunumu cerrahi yöntemlerden oluflmaktad›r. Bu makalenin amac›, gömük mandibular kanin diflle iliflkili olan santral dev hücreli granüloman›n baflar›l› cerrahi tedavisini sunmak ve literatür deste¤i ile tart›flmakt›r. Anahtar kelimeler: Santral dev hücreli granüloma, gömük difl, cerrahi tedavi G‹R‹fi Santral dev hücreli granüloma (SDHG), çenelerin tüm iyi huylu tümörleri aras›nda %7'den daha az bir oranla, oldukça az görülen bir kemik lezyonudur(1,2,3,4). Hayat›n ilk 3 dekat›nda (1-3,5-9) ve mandibulada daha s›k ortaya ç›kan bu lezyonun bayanlardaki görülme insidans› daha yüksektir(1,3,4,6-12). Radyografik olarak s›kl›kla difl veya difl germlerinin yer de¤ifltirdi¤i, düzgün veya diffüz s›n›rl›, uniloküler veya multiloküler radyolüsent bir görünüme sahiptir (3-5,7,9). SDHG'n›n etiyolojisi halen kesin olarak bilinmemesine karfl›n (5,6,9,13,14) , bu konuyla ilgili baz› teoriler öne sürülmüfltür. Bunlardan biri SDHG'n›n peridontal membran, odontojenik mezenflim veya difl germinin herhangi bir nedenle zarar görmesi sonucu geliflti¤idir(15). Bir di¤er teori ise bu lezyonun intramedullar kanama, travma veya enfeksiyona ba¤l› sekonder olarak oluflan kemi¤in lokal reperatif reaksiyonu oldu¤udur(6,8). Mandibular kanin diflleri nadiren gömük kalmakla birlikte(16), bu durumun herhangi bir patolojik lezyonla iliflki oldu¤u oldukça s›n›rl› say›da vaka raporu bulunmaktad›r(17-19). Bu lezyonun en yayg›n tedavisi, tümörün total olarak ç›kart›l›p bölgenin kürete edilmesi veya blok rezeksiyonudur (4,7,9,20) . Bununla birlikte non-cerrahi yaklafl›mlar ise krioterapi, sistemik kalsitonin kullan›m›, lezyon içine kortikosteroid enjeksiyonu ve subkutan ßinterferon enjeksiyonu gibi yöntemlerden oluflmaktad›r (1,3,11,13,20). Bu makalenin amac›, gömük mandibular kanin diflle iliflkili olan santral dev hücreli granüloman›n baflar›l› cerrahi tedavisini sunmak ve literatür deste¤i ile tart›flmakt›r. Yrd. Doç. Dr. Göksel fiimflek Kaya Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Yrd. Doç. Dr. Muzaffer Aslan Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Arfl. Gör. Dt. M. Hamdi Aras Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum Prof. Dr. Ertunç Day› Atatürk Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi A¤›z, Difl, Çene Hastal›klar› ve Cerrahisi Anabilim Dal›, Erzurum 35 7tepe klinik 2007-1 Olgu Sunumu 9 yafl›ndaki erkek hasta, sa¤ mandibular kanin bölgesindeki flifllik flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. ‹ntraoral muayenede sa¤ alt 1 nolu diflin distalinden sa¤ alt 4 nolu diflin mesialine kadar uzanan, vestibüler sulkusta lokalize olan bir flifllik görüldü. Bu fliflli¤in mukoza rengi, a¤›z mukozas›ndan biraz daha koyu renkte olmas›na karfl›n yüzeyi ülsere de¤ildi, mukoza bütünlü¤ü bozulmam›flt›. Alt sa¤ 1,2 ve 4 nolu difllere yap›lan elektrikli pulpa testinde bu difllerin vital olduklar› gözlendi. Radyografik incelemede ise kenarlar› belirgin, ortas›nda radyoopak bir kitle olan, multiloküler, radyolüsent bir alan tespit edildi (Resim 1-3). ‹lgili bölgeden yap›lan insizyonal biopsi histopatolojik olarak de¤erlendirildi ve santral dev hücreli granülomayla uyumlu bulundu. Ayr›ca hastaya yap›lan biyokimyasal analizler sonucu serum kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz de¤erlerinin normal s›n›rlarda oldu¤u görüldü. Hastam›z daha sonra genel anestezi alt›nda operasyona al›nd›. Lezyon tamam›yla ç›kart›l›p bölge iyice kürete edilirken, gömük sa¤ alt 3 nolu difl de ayn› seansta çekildi (Resim 4,5). Operasyon bölgesinin primer olarak kapat›lmas›ndan sonra hastaya 1 hafta boyunca oral yoldan antibiyotik ve analjezik tedavisi önerildi. Operasyon esnas›nda ç›kart›lan Resim 3: Pre-operatif periapikal radyografi Resim 4: Operasyon esnas›nda a¤›z içi görünüm Resim 1: Pre-operatif a¤›z içi görünüm Resim 2: Pre-operatif panaromik radyografi Resim 5: Operasyonda ç›kart›lan difl Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan Santral Dev Hücreli Granüloma: Olgu S unumu lezyon daha sonra histopatolojik olarak incelemeye tabi tutuldu ve santral dev hücreli granülomayla uyumlu bulundu (Resim 6). Komplikasyonsuz geçen takip sürecinin 10. ay›nda hasta semptomsuz olup kontrollerimiz devam etmektedir (Resim 7,8). TARTIfiMA Birçok bilim adam› bu lezyonu, klinik ve radyografik özelliklerine göre iki grupta toplanmaktad›r. Bunlardan ilki yavafl ve genel olarak asemptomatik büyüyen, kortikal kemi¤i perfore etmeyen veya kök rezorpsiyonuna neden olmayan, non-agresif lezyondur (5-7,20). ‹kincisi ise a¤r›yla karakterize, h›zl› büyüyen, kortikal kemikte perforasyona neden olan, kök rezorpsiyonu oluflturan ve yüksek nüks e¤ilimi gösteren agresif tiptir (5-7,9,20). Bu iki tip aras›nda histopatolojik aç›dan herhangi bir fark olmamakla birlikte (7,20) , non-agresiften agresife kadar de¤iflebilen klinik formlar bulunmaktad›r (2,9). Santral dev hücreli granüloman›n radyografik görünümü patognomik de¤ildir ve çenelerin di¤er lezyonlar›yla kar›flt›r›labilmektedir (2,11,12). Bu nedenle kesin tan›y› koymak için klinik ve radyografik muayenenin yan›nda histopatolojik analizlerin yap›lmas›, hiperparatroidizm aç›s›ndan hastan›n serum fosfor, kalsiyum, alkalen fosfataz seviyelerindeki biyokimyasal de¤iflimlerin de¤erlendirilmesi gerekmektedir (4,9,11). Bu lezyonun cerrahi tedavisi agresif veya non-agresif karakterine, lokalizasyonuna, boyutuna ve radyografik görünümüne ba¤l› olarak lezyonun total olarak ç›kart›l›p bölgenin kürete edilmesi veya bölgenin blok rezeksiyonundan oluflmaktad›r (4,9,11,20). Bununla birlikte, tümörün gömük diflleri içerdi¤i durumlarda ilgili diflin de birlikte ç›kart›lmas› önerilmektedir (9). Sundu¤umuz olguda hastan›n a¤r› flikayeti yoktu. Tümör içindeki diflin immatür yap›da gömük kalmas›n› da göz önünde bulundurarak tümörün uzun sürede geliflmifl olabilece¤ini ve böylece non-agresif karaktere sahip oldu¤unu düflünmekteyiz. Non-cerrahi yaklafl›mlardan biri olan radyoterapi, onkojenik potansiyelinden dolay› kontrendikedir (4,20). Kalsitonin ve ß-interferon tedavileri özellikle çocuklar baflta olmak üzere baz› hastalar taraf›ndan iyi bir flekilde tolere edilemeyip büyük oranda s›k›nt› yaratmas›, muhtemel yan etkileri ve tedavi süresinin nispeten uzun sürmesinden dolay› komplikedir (2,20). SDHG tedavisinde kortikosteroidler de kullan›lmaktad›r ancak kortikosteroidlerin kemik rezorpsiyon ve osteoporoz etkilerinin oldu¤u bilindi¤i için bu görüfl tart›flmal›d›r (14). Sosyo-ekonomik düzeyi oldukça düflük seviyede olan hastam›z›n velisi, hastan›n düzenli bir flekilde takiplerinin yap›labilmesi için hastaneye belli periyotlarla gelmelerinin mümkün olamayaca¤›n› belirtti. Yap›lan tedavi planlamas›nda hastam›z›n gerek uzak yerden gelmesi, gerekse kooperasyon kurulamas› nedeniyle, uzun ve sab›rl› bir süreç gerektiren non-cerrahi yaklafl›mlardan herhangi birisi düflünülmedi. Resim 6: Lezyonun hisstopatolojik kesiti. Multinükleer dev hücreler görülmektedir. (HE X 100). Resim 7: Pre-operatif 10. ayda a¤›z içi görünüm Resim 8: Post-operatif 10. ayda panoramik radyografi 37 7tepe klinik 2007-1 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Kruse-Losler B, Diallo R, Gaertner C, et all. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006 Mar;101(3):34654. Bataineh AB, Al-Khateeb T, Rawashdeh MA. The surgical treatment of central giant cell granuloma of the mandible. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Jul;60(7):756-61. De Lange J, Rosenberg AJ, van den Akker HP, et all. Treatment of central giant cell granuloma of the jaw with calcitonin. Int J Oral Maxillofac Surg. 1999 Oct;28(5): 372-6. Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T. The diagnosis and treatment of central giant cell granuloma. J Am Dent Assoc. 1997 Jan;128(1):81-4. Gungormus M, Akgul HM. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical and radiologic study. J Contemp Dent Pract. 2003 Aug 15;4(3):8797. Allen DT, Sheats RD. A central giant cell granuloma in a patient seeking orthodontic treatment. J Am Dent Assoc. 2001 Sep;132(9):1255-60. Carlos R, Sedano HO. Intralesional corticosteroids as an alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002 Feb;93(2):161-6. Leonard TJ, McNamara C, McNamara CM. Management of an unerupted canine associated with a central giant cell granuloma. J Clin Orthod.2003 Feb;37(2):75-8. Martin JP, Unkel JH, Fordjour I. Preservation of the dentition following removal of a central giant cell granuloma: a case presentation. J Clin Pediatr Dent. 1999 Fall;24(1):35-7. Farzaneh AH, Pardis PM. Central giant cell granuloma and fibrous dysplasia occurring in the same jaw. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2005 Jul 1;10 Suppl 2: E130-2. Loyola AM, Fernandes AV, Magalhaes AO, et all. The central giant cell granuloma in childhood: clinical case report. J Clin Pediatr Dent. 2005 Spring;29(3):259-62. Lombardi T, Bischof M, Nedir R, Vergain D, et all. Periapical central giant cell granuloma misdiagnosed as odontogenic cyst. Int Endod J. 2006 Jun;39(6):510-5. Hegde RJ. Central giant cell granuloma in child: a case report. J. Indian Soc Pedod Prev Dent.2004Sep;22(3):106-8. Regezi JA. Comments on the pathogenesis and medical treatment of central giant cell granulomas. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Jan;62(1):1168. Batsakis JJ. Tumors of the head and neck: clinical and pathological considerations. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1979: 396-7. Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibular canines. a review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod. 2003 Dec;73(6):75362. El-Hakim IE, El-Khashab MM. Peripheral and mural ameloblastoma in the mandibular canine region of a 13-year-old boy. J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;58(10):1150-4. Liposky RB. Decortication and bone replacement technique for the treatment of a mandibular cyst. J Oral Surg. 1980 Jan;38(1):42-5. Monteil RA, Terestri P. Squamous odontogenic tumor related to an unerupted lower canine. J Oral Maxillofac Surg. 1985 Nov;43(11):888-95. Sezer B, Koyuncu B, Gomel M, Gunbay T. Intralesional corticosteroid injection for central giant cell granuloma: a case report and review of the literature. Turk J Pediatr. 2005 Jan-Mar;47(1):75-81. 38 Overdenture Protezler ÖZET Overdenture'lar destek ald›klar› do¤al difl kökleri yada implantlar› kaplayacak flekilde tasarlanan tam veya bölümlü protez türüdür. Bir protezin desteklenmesinde do¤al difl köklerinin Üç Olgu Sunumu kullan›lmas› yeni bir fikir de¤ildir. 1900'lü y›llar›n bafl›ndan beri difl köklerini protezin alt›nda b›rakman›n proteze destek sa¤lad›¤› ve alveol kemik kayb›n› önledi¤i bilinmektedir. Günümüzde overdenture destek seçiminde difllerin ark içindeki konumu, kuron-kök oran›, periodontal, endodontik prognozu dikkate al›n›r ve bu difllere eklenen tutucu elemanlar sayesinde bu protezlerin retansiyon ve stabilitesi artt›r›labilir. Anahtar kelimeler: Overdenture, kombinasyon sendromu, ataflman G‹R‹fi Yap›lan çal›flmalarda difl kay›plar›n›n alveol kemik kayb›na yol açt›¤› görülmüfl ve difl çekimlerinin y›k›c› sonuçlar› literatürde belirtilmifltir.1,2,3 Böylelikle a¤›zda var olan diflleri koruman›n önemi giderek daha iyi anlafl›lm›flt›r. Difl çekimi sonras› görülen kemik kayb›n›n hareketli protezlerin konfor ve fonksiyonunun azalmas›na sebep olu¤u görülmüfltür. Kemik kayb›n› en aza indirmek, tutuculuk ve stabiliteyi artt›rmak amac›yla difl köklerini hareketli protez alt›nda b›rakma düflüncesi 20.yy bafllar›ndan beri araflt›r›lm›fl ve 1960 y›llar›n›n bafl›nda yap›lan çal›flmalarla overdenture protez s›n›flamas›nda yerini alm›flt›r.4,5,6 Protezin alt›nda yer alan deste¤in implant, veya do¤al difl olmas›na bak›lmaks›z›n, bu tip tam veya bölümlü protezler için genel olarak overdenture terimi kullan›labilir. Bu protezler 'overlay prosthesis', 'super-imposed prosthesis' olarak da ifade edilirler.7 1969 y›l›nda Morrow overdenture protezlerin endikasyon ve kontrendikasyonundan bahsettikten sonra 1970-1980 y›llar› aras›nda bu tedavi modeli oldukça yayg›n hale gelmifltir.1,8 Bu çal›flmada, overdenture yap›lan 3 olgu örnek verilerek, destek difllerin haz›rlanmas› ve genel olarak overdenture ile ilgili karfl›lafl›labilecek sorunlar literatür destekli olarak tart›fl›lm›flt›r. Dt. Zeynep Giray Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu Yeditepe Üniversitesi, Difl Hekimli¤i Fakültesi, Protetik Difl Tedavisi Anabilim Dal›, ‹stanbul Olgu 1 53 yafl›nda bayan hastan›n üst çenesinde çekimi yap›lacak 3. büyük az›, alt çenede iki kanin ve 2. büyük az› olmak üzere 3 destek difli mevcuttur. Kaninlerden birinin kuronu harap di¤erinin klinik kuron boyu uzam›flt›r (Resim1, 2). Destek olarak kullan›lacak kökler sayesinde kemi¤in korunmas›, tutuculu¤un artt›r›lmas› ve nispeten maliyeti düflük bir tedavi amaçlanm›flt›r. ‹ki kanin diflinin öncelikle endodontik tedavisi yap›lm›fl, ard›ndan difl kesimi 39 7tepe klinik 2007-1 Resim 1: Olgu 1'in protez öncesi a¤›z içi görüntüsü Resim 4: Döküm post core’a lehimlenmifl top bafll› ataflman›n radyografik görüntüsü Resim 2: Olgu 1'in protez öncesi radyografik görüntüsü kubbe fleklinde bitirilmifltir.9 Kuron boylar› k›salt›ld›¤› için kuron-kök oran› daha ideal hale gelmifltir. Hem yapay difllerin yerlefltirilmesi için yeterli yer sa¤lanm›fl, hem de destek difllerin mobilitesi azalm›flt›r. Kanin diflleri, köklerinin genifl alan kaplamas› ve ark dizisindeki konumlar› itibariyle overdenture için ideal bir destektir.8 Kök kanal› içine yerlefltirilecek döküm post için kanal flekillendirilmifltir. Ölçüyü takiben tek parça döküm post, core ile lehimlenmifltir (VKS-OC Uni Patrix) (Resim 3). Retansiyon, top Resim 5: Protez içinde tutucu komponentin görüntüsü Resim 6: Olgu 1'in protetik tedavi sonras› görüntüsü; üst çene total protez, alt çene overdenture Olgu 2 57 yafl›ndaki erkek hastan›n diabet ve hipertansiyon gibi sistemik rahats›zl›klar› vard›r. Protetik tedavi öncesi radyografik görüntüsü Resim 7'de görülen hastan›n destek olamayacak diflleri çekilmifl, alt ve üst çenede kalan tüm difllerin periodontal tedavileri yap›lm›flt›r. Üst çenede kanin Resim 3: Olgu 1'in kanin difllerindeki ball ataflman›n klinik görüntüsü bafll› ataflman ve kronlanan ikinci büyük az›ya yerlefltirilen çevresel krofle ile sa¤lanm›flt›r (Resim 4,5,6). 40 Overdenture Protezler Üç Olgu S unumu Resim 7: Olgu 2'nin protetik tedavi öncesi radyografik görüntüsü Resim 9: Olgu 2'nin üst çenede metal kopingleri difllerinin endodontik tedavisi sonras›nda metal kopingler haz›rlanm›flt›r (Resim 8a-b). Mukoza ve difl aras›ndaki reziliens fark›n› elimine etmek için protezin iç yüzeyinde kopingler bölgesinde hafif bir rölief yap›lm›flt›r (Resim 9,10,11). Resim 10: Koping bölgelerinde rölief yap›lan protezin ölçü yüzeyi Resim 8a: Metal kopingle restore edilen 13 numaral› diflin radyografisi ve düzelen kuron-kök oran› Resim 11: Olgu 2'nin 6 ay sonraki görüntüsü; üst çene overdenture, alt çene iskelet bölümlü protez Daha sonras›nda üst protezi bilinen total protez yöntemleriyle bitirilmifltir. Alt çenede destek difller overdenture yap›m›n› gerektirmeyecek kadar sa¤l›kl› oldu¤u için yine bilinen yöntemlerle iskelet bölümlü protez haz›rlanm›flt›r. Bu vakada protez alt›nda destek difllerin b›rak›lmas›n›n birinci amac› retansiyondan ziyade kemi¤i korumak olarak düflünülebilir. Resim 8b: Metal kopingle restore edilen 23 numaral› diflin radyografisi ve düzelen kuron-kök oran› 41 7tepe klinik 2007-1 Üst çenedeki destek difllerin periodontal prognozu hastan›n diabeti oldu¤u ve kulland›¤› antihipertansif sebebiyle oldukça düflüktür. Ancak bu difllerin klinik kuron boyunun k›salt›lmas› ve retansiyon amac›yla herhangi bir ataflman kullan›lmadan protez alt›nda b›rak›lmas›yla gelen okluzal kuvvetlerin azalt›lmas› amaçlanm›flt›r. total protez yap›m›ndaki konvansiyonel yöntemlerle bitirilmifltir (Resim14). Olgu 3 66 yafl›ndaki erkek hastan›n herhangi bir sistemik rahats›zl›¤› yoktur. Üst çenesinde tek bir kanin difli kalm›flt›r, alt çenesi total diflsizdir (Resim 12). Hasta, son kalan diflini Resim14: Olgu 3; Üst çene overdenture, alt çene iskelet bölümlü protez Hastam›z, hem protezinin k›sa sürede yap›lmas› ve ekonomik olmas› gibi beklentilerinin karfl›lanmas› hem de a¤›zda kalan son diflini çekmeden yapt›¤›m›z overdenture sayesinde klini¤imizden oldukça memnun ayr›lm›flt›r. TARTIfiMA Overdenture’›n avantajlar› oldukça fazlad›r. Özellikle destek difl etraf›ndaki kemi¤in korunmas›, retansiyon ve stabilitenin artmas›, sabit yada parsiyel proteze destek olamayacak difllerden protez alt›nda destek olarak faydalan›lmas›, maliyetin implant destekli protezlerle k›yasland›¤›nda oldukça düflük olmas› önemli avantajlar›ndand›r. 1,10 Destek difller mekanik olarak periodontal dokular› ve kemi¤i stimule eder. Proprioseptif duyunun devaml›l›¤› sa¤lan›r.11 Proprioseptif duyunun devaml›l›¤›, stabilite ve retansiyonun artmas› sayesinde çi¤neme kuvveti artar, çi¤neme daha etkili hale gelir.12 Overdenture cep derinli¤i ve mobilitenin azalmas›n› sa¤layarak, periodontal olarak zay›f difllerin kullan›m›n› mümkün k›lar. Bu difllerin herhangi bir nedenden ötürü çekildi¤i durumlarda protez kolayca modifiye edilebilir. Yap›m ve tamir kolayl›¤› en önemli avantajlar›ndand›r. Overdenture'›n destek difllerde çürük ve gingivitis oluflturma riski, maliyetinin total protezlerle k›yasland›¤›nda yüksek olmas›, seans say›s›n›n artmas›, destek difl etraf›nda and›rkat alanlar›n›n bulunmas› dezavantajlar› olarak say›lmaktad›r. Ancak Toolson ve ark.13 overdenture yapt›¤› 28 hastan›n, 10 y›l sonraki kontrollerinde hastalar›n tedaviden oldukça memnun oldu¤unu, periodontal olarak ba¤lant› epitel kayb›n›n olufltu¤unu ancak bunun tedavi baflar›s›n› etkilemedi¤ini, oral hijyen e¤itimi verilen ve kontrol seanslar›na gelen hastalarda çürük geliflmedi¤ini Resim 12: Olgu 3'ün protetik tedavi öncesi görüntüsü kaybetmek istememektedir. Ancak difl dizimi esnas›nda bu diflin varl›¤› ideal esteti¤i sa¤lamam›z› engelleyece¤i için kanin diflini protez alt›nda b›rakarak overdenture planlanm›flt›r. Kanin diflinin endodontik tedavisi tamamlad›ktan sonra protez alt›nda b›rak›lmak üzere kubbe fleklinde kesimi tamamlanm›fl ve kanal a¤z› komposit dolgu ile kapanm›flt›r (Resim 13). Daha sonra alt ve üst protezi Resim13: Kanin diflinin kanal tedavisini takiben kanal a¤z›n›n komposit ile restorasyonu 42 Overdenture Protezler Üç Olgu S unumu sendromunun geliflti¤ini, hastalar›n üst protezin gevflemesinden rahats›z oldu¤unu rapor etmifl ve bir k›sm›na besleme yapm›fllard›r. Bu hastalar, alt protezin artan retansiyon ve stabilitesi karfl›s›nda üst total protezin gevflekli¤inden rahats›z olabilirler. Bu durumda besleme gerekebilir.21,26 Barber ve ark.27, ideal olan›n üst çeneye de implant yap›lmas› oldu¤unu ancak ekonomik ve biyolojik nedenlerden ötürü bunun mümkün olmad›¤› durumlarda hastalar›n düzenli kontrollere gelmelerinin ve okluzal erken temaslardan kaç›n›lmas›n›n öneminden bahsetmifltir. Üst tam protez, alt overdenture kullananlarda kombinasyon sendromunun geliflme riski, alt posterior bölgedeki rezorbsiyona ba¤l› olarak okluzal iliflkilerin de¤iflmesi ile aç›klanm›flt›r. Ancak Narhi ve ark.28 yapt›klar› 6 y›ll›k çal›flma sonucunda üst çene alveol kreti geniflli¤inin kademeli olarak azald›¤›n›, bu azalman›n alt çeneye yap›lan restorasyon tipinden ba¤›ms›z oldu¤unu göstermifltir. Sentrik kapan›flta ön difllerde okluzal temas›n olmamas›na özen gösterildi¤inde ve do¤ru okluzal iliflki sa¤land›¤›nda posterior bölgede kombinasyon sendromuna yol açacak rezorbsiyon önlenebilir. Bu çal›flma ile örtüflen 5 y›ll›k bir çal›flmada yine alt çenedeki overdenture protezin üst total protezin fonksiyonuna herhangi bir olumsuz etkisinin olmad›¤› belirtilmifltir.29 Hekim overdenture dizayn›nda ve destek difl seçiminde difllerin konumunu ve prognozunu dikkatlice de¤erlendirmelidir. Bazen olgu 2'de oldu¤u gibi periodontal prognozu zay›f ancak konumu itibariyle a¤›zda tutulmas› önemli difller, destek olarak seçilebilir. 9 Longoni ve ark. 30 çal›flmas›nda kron-kök oran›n›n, difllerin kron boylar›n›n k›salt›larak, ideal hale geldi¤ini, mobilitenin azald›¤›n› ve 160 destek diflte cep derinli¤inin overdenture protez kullan›m›ndan sonra azald›¤›n› bildirmifltir. Overdenture protez yap›m›na karar vermeden önce destek difllerin ark içindeki konumu ve prognozunun yan›nda; hastan›n genel sa¤l›¤›, nöromüsküler ö¤renme yetene¤i ve en önemlisi a¤›z hijyeni, protezinden beklentileri, sosyoekonomik durumu gibi di¤er parametreler de dikkatlice de¤erlendirilmelidir.9 gözlemlemifllerdir. Destek difl kayb› periodontal nedenlerden ziyade daha çok çürükler yüzünden olmufltur.13 Overdenture'›n uzun dönemde baflar›l› olabilmesi için destek difllerde çürük oluflumunun önlenmesi flartt›r.13 Çürük riskinin overdenture alt›ndaki difllerde yüksek olmas›n›n 2 nedeni vard›r;8 1-Kapal› ortamda tükürük miktar› azal›r, tamponlama kapasitesi düfler ve ortam daha asidik olur. 2- Pulpaya yak›n dentin daha az kalsifiyedir, diflin kesilmesiyle daha poröz dentin a盤a ç›kar. Metal koping uygulanmas› çürü¤ün önlenmesi için etkili bir yöntemdir. Destek difller cam ionomer, amalgam, yada komposit ile restore edilebilir.9 Difl çürü¤ünü önlemede di¤er bir yöntem olarak difl kesiminden sonra aç›lan tübüllerin düflük viskositeli resin ile doldurulmas›d›r. Zamanla bu tabaka afl›nsa bile ifllem tekrar edilebilir.14 Bunun d›fl›nda florürlü difl macunu kullanan ve florür uygulanan hastalarda difl çürü¤ü %15 iken, kullanmayanlarda %40 olarak bulunmufltur.15 Keltjens ve ark.16 yapt›klar› çal›flmada %1'lik klorheksidin günlük kullan›m›n›n plak oluflumunu bask›lad›¤›n› ve klorheksidinin antimikrobiyal özelli¤i sayesinde streptekok mutanslar›n say›s›n›n azald›¤›n› saptam›fllard›r. Çürük önlemede klorheksidin %1'lik gargaras› florür uygulamas›ndan daha üstündür.16 Kopinglenen difller üstüne retansiyon sa¤lanmas› için ataflmanlar eklenebilir. Ekonomik ve sosyal faktörler, ayn› zamanda diflin prognozu ataflman kullan›m› için hekime ipucu vermelidir. Top bafll› ataflman s›kl›kla kullan›lan bir ataflman türüdür. Di¤er ataflman türleri olarak m›knat›s ve bar kullan›lmaktad›r. Bu üç ataflman tipini k›yaslayan bir çok çal›flmada çi¤neme etkinli¤i17, cep derinli¤i ve destek çevresinde oluflan marjinal kemik yüksekli¤i18, kemi¤in mineral yap›s›ndaki de¤iflim19 ve hasta memnuniyeti aç›s›ndan20 üç farkl› ataflman tipinde istatiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. Bunlardan farkl› olarak bar ve ball ataflman›n 5 y›l izlendi¤i bir çal›flmada bar ataflmanda teknik komplikasyon ve tamir gereksinimi daha fazla görülmüfltür.21 Üst tam protez alt çene overdenture yap›lan hastalarda karfl›lafl›lacak problemlerden literatürde geniflçe bahsedilmifltir. Haraldson ve ark.22 artm›fl okluzal yükler nedeniyle üst total protezde orta hat k›r›klar›n›n daha s›kl›kla görüldü¤ünü belirtmifllerdir. Orta hat k›r›klar›ndan baflka karfl›lafl›labilecek di¤er bir problem; ön difllerin afl›r› fonksiyona girmesiyle geliflen kombinasyon sendromudur.23 Alt çeneye k›salt›lm›fl ark›n uyguland›¤› yada alt ön bölgede do¤al difllerin oldu¤u üst çene total diflsiz vakalarda, üst ön bölgede fliddetli bir rezorbsiyon görülür.24 Lechner ve ark.25 üst çenesi tam diflsiz alt çenesi implant destekli overdenture yap›lan baz› hastalarda kombinasyon SONUÇ Periodontal olarak zay›f, kronu harap diflleri a¤›zda tutmak ve protez alt›nda destek veya tutucu ataflmanlar kullanarak retansiyon sa¤lamak birçok hastay› çok memnun etmektedir. Ancak implant sistemlerinin geliflmesiyle birlikte hekimler implant destekli protezler yapmaya yönelmifltir. Her ne kadar günümüzde hastalar›n beklentilerinin de artmas› do¤al difl kökleri yerine 'titanyum kökler'i popüler k›lsa da, hastalar›n kendi do¤al difllerinin a¤›zda tutuldu¤u protetik çözümler uygun vakalarda alternatif olarak düflünülmelidir. 43 7tepe klinik 2007-1 KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. Barber HD, Scott RF, Maxson BB, Fonseca RJ. Evaluation of anterior maxillary alveolar ridge resorption when opposed by the transmandibular implant. J Oral Maxillofac Surg 1990; 48:1283-7. 28. Narhi T.O., Geertman M.E., Hevinga M., Abdo H., Kalk W. Changes in the edentulous maxilla in persons wearing implint-retained mandibular overdentures. J Prosthet Dent 200; 84:43-9. 29. Meijer HJ, Raghoeber GM, van't Hof MA, Geertman ME, van Oort RP. Implant-retained mandibular overdentures compared with complete dentures: a 5-years' follow-up study of clinical aspects and patient satisfaction. Clin Oral ›mplants Res 1999; 10:238-44. 30. Longoni S, Apruzzese D, Careddu G, Sartori M, Davide R New telescopic crown protocol for partially edentulous patients: report of 32 cases. Int J Periodontics RestorativeDent.2005Oct;25(5):475-81 Morrow RM, Feldman EE, Rudd KD, Trovillion HM. Tooth-supported complete dentures: an approach to preventive prosthodontics. J Prosthet Dent 1969; 21:513-22. Tallgren A. Changes in the adult face height due to aging, wear, loss of teeth, and prosthetic treatment. Acta Odontol Scand 1957;15 Suppl:24. Atwood DA, Coy WA. Clinical, cephalometric, and densitometric study of reduction of residual ridges. J Prosthet Dent 1971;26:280-5. Brill N.: Adaptation and the hybrid prosthesis, J Pros. Dent 5:811-824, 1955 Miller P.a.: complete dentures supported by natural teeth, J Pros Dent. 8:924-928, 1958. Dolder E.J.: The bar joint mandibular denture, J Pros Dent. 11: 689-707, 1961. Protetik difl tedavisi terimleri sözlü¤ü. Ankara 2003. Aaron H. Fenton. The decade of overdentures:1970-1980. J Prosthet 1998; 79:31-36. Geering A.H. ,Kundert M. ,Kelsey C.C. Complete Denture and Overdenture Prosthetics.1993 H.W. Preiskel. Overdenture Made Easy. A guide to Implant and root supported prostheses.1996 Quintessence publishing Özkan YK, Ako¤lu B, Uçankale M. Overdenture (difl üstü) protezler. ‹stanbul Difl Hekimleri Odas› Dergi. Ocak/fiubat 2006. Say›:106 Sayfa:74/82 Fontijn-Tekamp FA, Slagter AP, Van Der Bilt A, Van 'T Hof MA, Witter DJ, Kalk W, Jansen JA. Biting and chewing in overdentures, full dentures, and natural dentitions.J Dent Res. 2000 Jul;79 (7): 1519-24 Toolson LB, Taylor TD. A 10-year report of a longitudinal recall of overdenture patients. J Prosthet Dent 1989; 62; 179-81. Walshaw P, McComb D. Clinical consideration for optimal dentinal bonding. Quintessence Int 1996; 27: 619-25. Hussey DL, Linden GJ: the efficacy of overdentures in clinical practice. Br Dent 1986; 161: 104-107. Keltjens HM, Schaeken MJ, Van der Hoeven JS, Hendriks JC. Caries control in overdenture patients: 18-month evaluation on floride and chlorhexidine therapies. Caries Res 1990; 23: 371-5 F.M.C. van Kampen, A. Van der Bilt, M.S. Cune, F. Bosman. The influence of various attachment types in mandibular implant-retained overdentures on maximum bite force and EMG. J Dent Res 81(3): 170-173, 2002 Naert I. ,Quirynen M. ,Hooghe M., D.van Steenberghe. A comparative prospective study of splinted and unsplinted Branemark implants in mandibular overdenture therapy: A preliminary report. J Prosthet Dent 1994; 71: 486-92. N.von Wovern, Gotfredsen K. Implant-supported overdentures, a prevention of bone loss in edentulous mandibles? A5-year follow-up study. Clin. Oral ‹mpl. Res. 12, 2001; 19-25. Wismeijer D, van Waas MA, Vermeerem JI, Mulder J, Kalk W. Patient satisfaction with implant-supported mandibular overdentures. A comparasion of three treatment strategies with ITI-Dental implants. Int J Oral Maxillofac Surg 1997; 26:263-7. Gotfredsan K, Holm B. Implant-supported mandibular overdentures retained with a ball or bar attachments: a randomized prospective 5 year study. Int J Prosthodont 2000;13:125-30. Haraldson T, Jemt, T, Stalblad PA, Lekholm U. Oral function in subjects with overdentures supported by osseointegrated implants. Scand J Dent Res 1998;96:235-42 Sadowsky S.J. Mandibular implant-retained overdentures: A literature review. J Prosthet Dent 2001;86:468-73. Saunders TR, Gillis RE, Desjardins Rp. The maxillary complete denture opposing the mandibular bilateral distal-extension partial denture: Treatment considerations. J ProshetDent1979;41:124-128 Lechner SK, Mammen A. Combination syndrome in relation to osseointegrated implant-supported overdentures: a survey. Int J Prosthodont 1996; 9:58-64. Alan Payne G.T., Solomons Y.F. Mandibular implant-supported overdentures: A prospective evaluation of the burden of prosthetic maintenance with 3 different attachment systems. Int J Prosthodont 2000; 13: 246-253. 44 Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi ÖZET Çal›flmam›z›n amac›, pit ve fissür örtücülerin retansiyonunda minenin iki farkl› flekilde haz›rlanmas›n›n etkisini araflt›rmakt›r. Fakültemiz Pedodonti Anabilim Dal›'na baflvuran 9-12 yafl aras› on alt› çocu¤un sürekli büyük az› difllerine iki farkl› fissür örtücü materyali, "Helioseal ® F (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ve Clinpro® (3M ESPE, St. Paul, MN, ABD)" iki pedodontist taraf›ndan uygulanm›flt›r. Minenin haz›rlanmas› aflamas›nda fissür örtücü uygulanacak olan difller, sa¤ ve sol yar›m çenelere eflit olarak da¤›lacak flekilde iki gruba ayr›lm›flt›r. Pit ve fissürler %37 H3PO4 (Email prepator®, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) veya Er:YAG lazer (VersaWave®, HOYA ConBio, Fremont, CA, ABD) uygulanarak haz›rlanm›flt›r. Her hastan›n 3 ayl›k kontrolü ayn› araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lm›flt›r. Bu süre sonunda fissür örtücüler ve uygulama teknikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (p<0.05). Sonuç olarak, 24 ay süresince takibi devam edecek olan çal›flmam›z›n ilk üç ayl›k de¤erlendirmesinde Er-YAG lazer uygulamas›n›n fosforik asit uygulamas›na göre üstünlü¤ü bulunmamaktad›r. Anahtar kelimeler: Er:YAG lazer, fissür örtücü, retansiyon G‹R‹fi Beslenme al›flkanl›klar›n›n de¤iflmesi ile artan difl sa¤l›¤› sorunlar›n›n, koruyucu difl hekimli¤i uygulamalar›na a¤›rl›k verilerek çözülmesi uygundur. Bakteriyel kaynakl› bir enfeksiyon hastal›¤› olan difl çürüklerinin önlenmesinde, 1970'li y›llardan günümüze dünyada önemini koruyan en yayg›n ve etkili yöntem fissür örtücü uygulamalar›d›r.1,3 Fissür örtücüler; çürü¤e yatk›n fissür ve çukurcuklarda plak mikrofloras› ve g›da kaynakl› debrisin birikmesini önler, çürük yap›c› bakteriler taraf›ndan oluflturulan asidin etkisini tamponlar ve yeni bafllayan çürük lezyonlar›n› remineralize eder.4 Fissür örtücülerin retansiyon kalitesini artt›rmak amac› ile mine yüzeyi; aeratör ve elmas frez ile5,7, air-abrazyon tekni¤i kullan›larak8,9 ya da lazer irradyasyonu10,11 ile pürüzlendirilmifltir. Bu lazerlerden birisi olan erbium:yttrium aluminyum garnet ( Er:YAG, dalgaboyu: 2.94 (m) 'de; sert dokulardaki su emilir; vaporize olan suyun h›zl› volum genleflmesi sonucu oluflan ›s› de¤iflimi lazer enerjisine dönüflür.12 K›sa, yüksek enerjili at›fllar çevre dokular›n ›s›s›n›n yükselmesine izin vermeden etkili difl dokusu kald›r›lmas›na izin verir.13 Pedodonti'de fissür örtücü retansiyonunda Er:YAG lazer uygulamalar›n›n klinik etkisi daha önce incelenmemifltir. Çal›flmam›z›n amac›, pit ve fissür örtücülerin retansiyonunda minenin iki farkl› flekilde haz›rlanmas›n›n etkisini araflt›rmakt›r. Dr. Esber Ça¤lar Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul Dr. fiule Kavalo¤lu Ç›ld›r Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Nüket Sandall› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul 45 7tepe klinik 2007-1 kayna¤› ile 30 sn ›fl›nlanarak sertlefltirilmifltir (fiekil 3). Er:YAG lazer uygulamalar› süresince; hekim, yard›mc›s› ve çocuk hasta koruyucu gözlük kullanm›flt›r. Er:YAG lazer uygulan›rken; fissürler üzerinde 1 mm uzakl›ktan 160 mJ enerji düzeyinde 30 hz su so¤utmas› alt›nda çal›fl›lm›fl (fiekil 4a, 4b), daha sonra fissürler 10 sn hava su spreyi GEREÇ VE YÖNTEM Çal›flmam›z, Helsinki Deklarasyonu dikkate al›narak ve Yeditepe Üniversitesi Etik Kurul onay› al›narak gerçeklefltirilmifltir. Fakültemiz Pedodonti Anabilim Dal›'na baflvuran 9-12 yafl aras› on alt› çocu¤un sürekli büyük az› difllerine iki farkl› fissür örtücü materyali; "Helioseal® F (Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) ve Clinpro® (3M ESPE, St. Paul, MN, ABD)" iki pedodontist taraf›ndan uygulanm›flt›r. Minenin haz›rlanmas› aflamas›nda fissür örtücü uygulanacak olan difller, split mouth tekni¤i kullan›larak sa¤ ve sol yar›m çenelere eflit olarak da¤›lacak flekilde iki gruba ayr›lm›flt›r. Pit ve fissürler %37 H3PO4 (Email prepator®, Ivoclar-Vivadent, Schaan, Liechtenstein) veya Er:YAG lazer (VersaWave®, HOYA ConBio, Fremont, CA, ABD) uygulanarak haz›rlanm›flt›r. Alt sa¤ ve üst sol birinci büyük az› difllerine Er:YAG lazer uygulan›rken, alt sol ve üst sa¤ birinci büyük az› difllerine fosforik asit uygulanm›flt›r. Fosforik asit uygulamas› 15 sn gerçeklefltirildikten sonra (fiekil 1), fissürler 15 sn su ile y›kanm›fl; fiekil 3. 16 nolu difle Clinpro fissür örtücü uygulamas› fiekil 1. 16 nolu difle %37 H3PO4 uygulamas› fiekil 4a. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulamas› daha sonra 10 sn hava su spreyi ile kurutulmufltur (fiekil 2). Fissür örtücülerin uygulanmas›n› takiben LED ›fl›k fiekil 4b. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulamas› fiekil 2. 16 nolu difle %37 H3PO4 uygulama sonras› mine yüzey görüntüsü 46 Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi BULGULAR Çal›flmam›zda fissür örtücülerin retansiyonunu de¤erlendiren araflt›rmac›lar aras›nda anlaml› bir fark yoktur (r=0.87). Çal›flmam›zda kullan›lan fissür örtücü ve uygulama tekniklerine göre 3 ayl›k takip de¤erleri Tablo 2'de sunulmufltur. ile kurutulmufltur (fiekil 5). Fissür örtücülerin uygulanmas›n› takiben LED ›fl›k kayna¤› ile 30 sn ›fl›nlanarak Tablo 2. 3 ay sonunda Fissür örtücülerin retansiyonunun da¤›l›m› H3PO4 (n:32) fiekil 5. 46 nolu difle Er:YAG Lazer uygulama sonras› mine yüzey görüntüsü Er:YAG lazer (n:32) Helioseal F Clinpro Helioseal F Clinpro A 15 16 15 15 B 1 0 1 1 C 0 0 0 0 D 0 0 0 0 Bu süre sonunda fissür örtücülerin %37 H 3 PO 4 uygulamas› sonras› retansiyonu aç›s›ndan aralar›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark gözlenmemifltir (p>0.05). Fissür örtücülerin Er:YAG lazer uygulamas› sonras› retansiyonu aç›s›ndan aralar›nda bir fark gözlenmemifltir. Her iki fissür örtücünün retansiyonunda uygulama teknikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r (p>0.05). sertlefltirilmifltir (fiekil 6). Her hastan›n 3 ayl›k kontolü ayn› araflt›rmac›lar taraf›ndan yap›lm›flt›r. Kontrol için Deery ve ark14 taraf›ndan önerilen CCC Fissür örtücü de¤erlendirme sistemi modifiye edilerek fissür örtücüler de¤erlendirilmifltir Tablo 3. ‹statistiksel analiz H3PO4* Er:YAG lazer* Helioseal F Clinpro Helioseal F Clinpro 93,75 %** 100 %** 93,75 % 93,75 % x2 testi * p=0.072, ** p=0.065 TARTIfiMA Çocuk hastada pit ve fissürlerin örtülmesi difl hekimi için hassas bir teknik gerektirmektedir. Klasik fissür örtücü uygulamalar›nda s›ras› ile kurutma, asitleme, y›kama, tekrar kurutma ve fissür örtücünün uygulanmas› ifllemleri gerçekleflmektedir. Çal›flmam›zda bu klasik teknik ile daha basit uygulama sistemi içeren (lazer uygulamas›, kurutma, fissür örtücünün uygulanmas›) Er.YAG lazer; fissür örtücülerin k›sa dönem retansiyonun klinik takibi için karfl›laflt›r›lm›flt›r. Çal›flmam›zda kullan›lan her iki fissür örtücü de fluorid sal›n›m› gerçeklefltiren rezin bazl› fissür örtücülerdir. Literatürde bu iki fissür örtücünün (uygulama tekniklerine bak›lmaks›z›n) retansiyonlar›n› klinik olarak karfl›laflt›ran herhangi bir çal›flmaya rastlanmamaktad›r. Fissür örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile pürüzlendirme tekni¤ini lazer ile karfl›laflt›ran s›n›rl› say›da araflt›rma mevcuttur. Manhart ve ark. 15 yapt›klar› in vitro fiekil 6. 46 nolu difle Helioseal F fissür örtücü uygulamas› (Tablo 1). Çal›flmam›zda istatistiksel de¤erlendirme için SPSS 10.0 for Windows paket program› kullan›lm›flt›r. ‹statistiksel analizler için x2 testi kullan›lm›fl, istatistiksel olarak p<0.05 anlaml›l›k de¤eri belirlenmifltir. Tablo 1. Modifiye CCC Fissür örtücü de¤erlendirme sistemi Fissür örtücü kodu A Klinik görüntü Fissürlerin tamam› fissür örtücü ile örtülü B Fissürlerin % 50'sinden fazlas› C Fissürlerin % 50'sinden az› D Fissürlerin tamam› aç›kta fissür örtücü ile örtülü fissür örtücü ile örtülü 47 7tepe klinik 2007-1 çal›flmada; SEM incelemelerinde, fissür örtücülerin retansiyonu aç›s›ndan incelendi¤inde fosforik asit uygulamas›n›n Er:YAG uygulamas›na göre daha üstün özellikler sergiledi¤i belirlenmifltir. Walsh16 1996 y›l›nda yapt›¤› araflt›rmas›nda; fissür örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile pürüzlendirme tekni¤ini, CO2 lazer ile karfl›laflt›rm›flt›r. Klinik olarak 14.5 ay retansiyon takibi sonucu her iki tekni¤in fissür örtücülerin retansiyonuna etkisini gösteren istatistiksel bir fark görülmemifltir. Fissür örtücü uygulamalar›nda fosforik asit ile pürüzlendirme tekni¤inin, Er:YAG lazer ile karfl›laflt›r›ld›¤› çal›flmam›zda fissür örtücülerin retansiyonunda uygulama teknikleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmam›flt›r. 13. Cozean C, Arcoria CJ, Pelgalli J, Powell GL. Dentistry for the 21st century? Erbium:YAG laser for teeth. J Am Dent Assoc 1997; 128: 1080-1087. 14. Deery C, Fyffe HE, Nugent ZJ, Nuttal NM, Pitts NB. A proposed method for assessing the quality of sealants - the CCC Sealant Evaluation System. Commun Dent Oral Epidemiol 2001; 29: 83-91. 15. Manhart J, Huth KC, Chen HY, Hickel R. Influence of the pretreatment of occlusal pits and fissures on the retention of a fissure sealant. Am J Dent. 2004;17:12-18 16. Walsh LJ. Split-mouth study of sealant retention with carbon dioxide laser versus acid etch conditioning. Aust Dent J 1996; 41: 124-127 SONUÇ Toplam 24 ay süresince takibi devam edecek olan çal›flmam›z›n ilk üç ayl›k de¤erlendirmesinde, Er:YAG lazer uygulamas›n›n fosforik asit uygulamas›na göre üstünlü¤ü bulunmamaktad›r. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Takeuchi M. On caries controlling methods. Shikwa Gakuho 1964; 63: 179-184. Cueto EI, Buonocore MG. Adhesive sealing of pits and fissures for caries prevention. J Dent Res 1965; 44: 137. Ahovuo-Saloranta A, Hiiri A, Nordblad A, Worthington H, Makela M. Pit and fissure sealants for preventing dental decay in the permanent teeth of children and adolescents. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004;3:CD001830. Koch G, Poulsen S, Twetman S. Caries prevention in child dental care. In: Koch G, Poulsen S (eds). Pediatric Dentistry: A Clinical Approach. Copenhagen: Munksgaard, 2001: 119-145 Shapira J, Eidelman E. The influence of mechanical preparation of enamel prior to etching on the retention of sealants. J Pedo 1982; 6: 283-287. Shapira J, Eidelman E. The influence of mechanical preparation of enamel prior to etching on the retention of sealants: three-year follow-up. J Pedo 1984; 8: 272-277. Shapira J, Eidelman E. Six-year clinical evaluation of fissure sealants placed after mechanical preparation: a matched pair study. Pedi Dent 1986; 8: 204-205 8. Güngör HC, Turgut MD, Attar N, Altay N. Microleakage evaluation of a flowable polyacid-modified resin composite used as fissure sealant on airabraded permanent teeth. Op Dent 2003; 28:267-273. 9. Hatibovic-Kofman S, Butler SA, Sadek H. Microleakage of three sealants following conventional, bur, and air-abrasion preparation of pits and fissures. International Journal of Paed Dent 2001; 11: 409-416. 10. Borsatto MC, Corona SA, Ramos RP, Liporaci JL, Pecora JD, PalmaDibb RG. Microleakage at sealant/enamel interface of primary teeth: effect of Er:YAG laser ablation of pits and fissures. J Dent Child 2004; 71: 143-147. 11. Moshonov J, Stabholz A, Zyskind D, Sharlin E, Peretz B. Acid-etched and erbium:yttrium aluminium garnet laser-treated enamel for fissure sealants: a comparison of microleakage. Intl J Paed Dent 2005; 15: 205209. 12. Hibst R, Keller U. Experimental studies of the application of the Er:YAG laser on dental hard substances: light microscopic and SEM investigations. Laser Surg Med 1989; 9: 338-334. 48 Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi: ÖZET Mine matriks proteinlerinin (MMP) gerek tek bafl›na gerekse çeflitli allogreft ve alloplastik greft materyalleri ile kombine kullan›m›n›n periodontal rejenerasyonun sa¤lanmas›nda çeflitli baflar› dereceleri ile sonuçland›¤› klinik ve histolojik çal›flmalarda gösterilmifltir. Bununla birlikte, materyalin "gold standart" olarak kabul edilen otojen kemik grefti (OKG) ile birlikte kullan›m›n›n de¤erlendirildi¤i çok az say›da çal›flma bulunmaktad›r ve konu araflt›rmaya aç›kt›r. Sunulan bu olguda, kronik periodontitisli bir hastada MMP ile OKG'nin kombine kullan›m› klinik ve radyografik olarak incelendi. Hastan›n sondalanabilir cep derinli¤i ≥6 mm olan ve radyografik olarak ≥4 mm kemik içi komponente sahip 2 genifl kemik içi defekti MMP+OKG ile tedavi edildi. Operasyondan önce yap›lan klinik ve radyografik Bir Olgu Sunumu de¤erlendirmeler, operasyon sonras› 12. ayda tekrarland›. Onikinci ay›n sonunda, klinik ve radyografik olarak rejeneratif iyileflmenin sa¤land›¤› gözlendi. Bu olgunun s›n›rlar› dahilinde, farkl› rejeneratif tedavi yaklafl›mlar› ile günümüze kadar ataflman ve kemik kazanc› yönünden "tam periodontal rejenerasyon" hedefine henüz ulafl›lamam›fl olan derin ve genifl kemik içi defektlerde bu kombine yöntemin klinik sonuçlar›n iyilefltirilmesinde baflar› ile kullan›labilece¤i düflünülebilir. Anahtar kelimeler: Mine matriks proteini, otojen kemik grefti, kemik içi defekt G‹R‹fi Periodontal hastal›klar, difleti iltihab› ve sement, periodontal ligament ve alveol kemi¤inden oluflan destek periodontal dokular›n kayb› ile karakterize bakteriyel enfeksiyonlard›r. Konvansiyonel periodontal tedavi yaklafl›mlar›, enfeksiyonun ortadan kald›r›lmas›nda, hastal›¤›n ilerlemesinin durdurulmas›nda ve hastal›¤a ba¤l› oluflan kemik defektlerinin tamirinde oldukça etkili olmaktad›r. 1-3 Bununla birlikte, bu konvansiyonel yaklafl›mlar ile hastal›k sonucu kaybedilen destek dokular›n rejenerasyonu s›n›rl› miktarda elde edilmekte, iyileflme genellikle uzun ba¤lant› epiteli oluflumu ile karakterize tamir fleklinde gerçekleflmektedir. 4-7 Periodontal tedavi sonras› kazan›lan sa¤l›¤›n hasta ve hekim taraf›ndan korunmas› ve diflin fonksiyonel stabilitesi cerrahi tedavi safhas›nda oluflturulan yumuflaksert doku iliflkisi ile do¤rudan ba¤lant›l›d›r. Periodontal tedavide bu hedefe ancak, kaybedilen dokular›n eski konum, iliflki ve yap›lar›nda yeniden oluflturulmas› fleklindeki rejenerasyon geliflimi ile ulafl›labilmektedir.8 Geçti¤imiz 25 y›l içindeki biyolojik ve teknolojik geliflmelerle bugün var›lan noktada, klinik ve histolojik Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Dr. Gökser Çakar Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Dt. Burak Y›ld›r›m Yeditepe Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Marmara Üniversitesi, Diflhekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul 49 7tepe klinik 2007-1 göstermektedir.18,22 Ayr›ca, MMP periodontal ligament fibroblastlar›ndan otokrin büyüme faktörlerinin sal›nmas›n› artt›rmaktad›r.20 MMP uygulamas›n› takiben materyalin 4 haftaya kadar kök yüzeylerinde tespit edilebildi¤i 23 , antibakteriyel etkisinin oldu¤u ve bakterilerin yap›flmas›n› bozdu¤u bildirilmektedir. 21,24,25 Kemik içi ve difleti çekilmesi defektlerinin tedavisinde MMP kullan›m›na ait histolojik çal›flmalarda, kök yüzeyi üzerinde yeni sementin olufltu¤u tespit edilmifltir.26,27 Literatürdeki MMP kullan›m›na ait vaka raporlar›n›n ve kontrollü klinik çal›flmalar›n sonuçlar› de¤erlendirildi¤inde ise kemik içi defektlerde anlaml› ataflman kazanc› ve kemik dolumu elde edildi¤i saptanm›flt›r.26,28-30 Son y›llarda, MMP'nin çeflitli kemik greft materyalleri ile kullan›m› gündeme gelmifltir. Bilindi¤i gibi, rejenerasyon miktar›nda, mukoperiostal flebin alt›ndaki bofllu¤un korunmas› önem tafl›maktad›r.31 Mukoperiostal flebin çökmesi rejenerasyon için gerekli alan› s›n›rlayarak sonucu olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Bu dezavantajlar› önlemek amac›yla MMP'nin farkl› allogreft, ksenogreft ve alloplastik greft materyalleri ile kullan›m›na yönlenilmifl ve kontrollü klinik çal›flmalarla bu materyallerin etkinli¤i de¤erlendirilmifltir.32-37 Bununla birlikte, yap›lan klinik çal›flmalar›n sonuçlar› çeliflkili bulunmufl ve günümüze kadar kombine tedavilerin üstünlü¤üne yönelik net bir sonuç elde edilememifltir. Embriyolojik geliflimi taklit ederek sementogenezi uyaran MMP'nin, günümüzde hala greft materyallerinin "gold standart"› olarak kabul edilen ve di¤er kemik greft materyallerine göre gerek klinik gerekse histolojik aç›dan daha üstün sonuçlar›n al›nd›¤› OKG ile kombine kullan›m›n›n ne dereceye kadar tam rejenerasyon hedefine ulaflmada baflar› sa¤layaca¤› ve klinik sonuçlar› iyilefltirebilece¤i henüz bilinmemektedir. Literatür incelendi¤inde, materyalin OKG ile birlikte kullan›m›n›n de¤erlendirildi¤i sadece bir çal›flma bulunmaktad›r38 ve konu araflt›rmaya aç›kt›r. Bu olgu sunumunda, kronik periodontitisli bir hastadaki derin ve genifl kemik içi defektlerin tedavisinde MMP ve OKG kombinasyonu klinik ve radyografik olarak de¤erlendirildi. seviyede periodontal dokular›n rejenerasyonu gerçeklefltirilebilir duruma gelmifl ve klinik uygulamalar› önemli ölçüde etkilemifltir. Rejeneratif periodontal tedavide öncelikle kemik ve kemik benzeri greft materyalleri kullan›lmaya bafllanm›fl, günümüze dek otojen, allogreft ve alloplastik esasl› bu materyallerle farkl› oranlarda klinik baflar› elde edilmifltir.9,10 Bunlar aras›nda "gold standart" olarak kabul edilen otojen kemik grefti (OKG), a¤›z içinde diflsiz bölgelerden, iyileflmekte olan çekim boflluklar›ndan, üst çenede tüber bölgesinden, alt çenede retromolar bölgeden ve semfiz bölgesinden elde edilmektedir. Kemik içi defektlerin a¤›z içi kaynakl› OKG ile tedavisini takiben al›nan biyopsi örneklerinin histolojik de¤erlendirmesinde, OKG'nin kemik oluflumunu artt›r›c› proteinleri, mineralleri ve canl› hücreleri içermesi nedeniyle oluflan kemi¤in gerçek konak kemi¤ini yans›tt›¤›, kalitatif ve kantitatif özelliklerinin allogreftlerden ve alloplastiklerden daha iyi oldu¤u gözlenmekte, yeni sement, yeni periodontal ligament ve yeni kemi¤in elde edilebildi¤i bildirilmektedir.10-13 Literatürdeki konuya iliflkin klinik ve histolojik sonuçlar de¤erlendirildi¤inde, OKG'nin günümüzde mevcut en iyi greft materyali oldu¤u düflünülmesine ra¤men baz› çal›flmalarda OKG kullan›m›n›n ilave bir katk› sa¤lamad›¤› 14,15 , iyileflme modelinin rejenerasyondan çok tamir fleklinde oldu¤u ve uzun ba¤lant› epitelinin olufltu¤u bildirilmektedir.16,17 Periodontal rejenerasyon konseptinin geliflmesi sürecinde as›l hedef, periodontal dokular aras›ndaki do¤al biyolojik iliflkinin yeniden oluflturulmas›d›r. Bu noktada, periodontal hastal›k sonucu kök yüzeyinde meydana gelen de¤iflimler, progenitör hücre popülasyonlar›, yara bölgesine epitel göçünün engellenmesi ve yeni sement oluflumunun uyar›lmas› üzerine yap›lan çal›flmalar h›z kazanm›fl ve rejenerasyonun biyolojik temellerinin at›lmas› ile yeni yaklafl›mlar ve biyomateryaller gelifltirilmifltir. Mine matriks proteinleri (MMP), son y›llarda rejeneratif periodontal yaklafl›mlar içerisinde yerini alm›fl bir materyaldir. Difl kökü ve periodontal dokular›n geliflimi s›ras›nda a盤a ç›kan ve sementogenezde rolü olan MMP'ler (özellikle amelogeninler) periodontal ataflman sisteminin rejenerasyonunun uyar›lmas›nda büyük bir potansiyele sahiptir.18-21 Bu bulgular›n ›fl›¤›nda, genç domuzlar›n sürmemifl difl tomurcuklar›ndan mine matriksi türevleri izole edilmifl, saflaflt›r›lm›fl ve liyofilize edildikten sonra Emdogain ad› alt›nda kullan›ma sunulmufltur. In vitro çal›flmalar›n sonuçlar›, MMP'nin sementogenezi uyar›c› etkisinin yan›s›ra epitel proliferasyonunu da önleyebilece¤ini Olgu Sunumu Bu olgu sunumunda Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal› Klini¤i'ne çeflitli flikayetlerle baflvuran, yap›lan klinik ve radyografik muayeneler sonucunda kronik periodontitis teflhisi konulan 58 yafl›ndaki bir erkek hasta de¤erlendirildi (Resim 1-3). Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik hastal›¤›n›n bulunmad›¤› ve ilaç kullanmad›¤› tespit edildi. 50 Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu Araflt›rmada klinik indeks ve ölçümlerden, plak indeksi (P‹), difleti olu¤u kanama indeksi (DOK‹), difleti kenar› konum de¤iflikli¤i (DKKD), sondalanabilir cep derinli¤i (SCD), rölatif ataflman seviyesi (RAS) ve rölatif kemik seviyesi (RKS) ölçümleri kullan›ld›. Bu ölçümlerden P‹ ve DOK‹ tüm a¤›zda yap›l›rken di¤er ölçümler defekt bölgesinde yap›ld›. Tüm klinik ölçümler, 1 mm'lik kalibrasyona sahip 15 mm'lik periodontal sonda (PCP 15 UNC, Hu-Friedy Instrument Co. Chicago, USA) yard›m›yla, akrilik oklüzal stentler sabit rehber noktas› kabul edilerek, operasyon öncesinde ve operasyondan 12 ay sonra al›nd›. Radyografik de¤erlendirme amac›yla hastadan standart a¤›z içi periapikal radyografiler al›nd›. Operasyon öncesinde al›nan bu radyografiler, operasyondan hemen sonra ve 12 ay sonra tekrarland›. Bu standart radyografilerin üzerine yap›flt›r›lan milimetrik karelere sahip tek kullan›ml›k X-Ray grid'lerle (X-ray Grid, 3-4 cm, Meyer Haake GmbH, Oberursel, Almanya) ölçüm yapma imkan› elde edildi. Radyografik kemik seviyesi (RadKS), mine-sement s›n›r› ile defektin en derin noktas› (DEDN) aras›ndaki milimetrik kareler say›larak hesapland›. Hastaya ilk olarak periodontal hastal›¤›n›n tipi, mevcut kemik defektlerinin tedavisi amac›yla uygulanacak ileri periodontal cerrahi ifllemler ve bu ifllemler s›ras›nda uygulanacak rejeneratif materyaller ile ilgili gerekli ve yeterli bilgi verilerek sözlü ve yaz›l› onay› al›nd›. Hastaya difl/kök Resim 1: Operasyon öncesinde klinik görüntü Resim 2: Operasyon öncesinde klinik görüntü Resim 3: Operasyon öncesinde radyografik görüntü Resim 4: Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri 51 7tepe klinik 2007-1 Resim 7: Trefin frezi ile elde edilen OKG Resim 5: Operasyon s›ras›nda yap›lan kemik içi defekt derinli¤i ölçümleri Resim 8: Operasyon s›ras›nda defektlere MMP ve OKG uygulanmas› Resim 6: OKG'nin trefin frezi ile eldesi Resim 9: Flebin dikilerek kapat›lmas› yüzeyi temizli¤i ve kök yüzeyi düzlefltirme ifllemlerini içeren bafllang›ç periodontal tedavi uyguland›. Bafllang›ç periodontal tedaviden 2 ay sonra, periodontal cerrahi yap›ld›. Lokal infiltratif anesteziyi takiben mümkün oldu¤unca en az difleti kayb› prensibiyle, oluk içi ensizyonlar yap›larak operasyona baflland›. Mukoperiostal flebin dikkatle kald›r›lmas›n› takiben kök yüzeylerindeki ve kemik defektlerindeki tüm granülasyon dokular› temizlendi. Defekte bakan kök yüzeyleri küretler yard›m› ile düzlefltirildi. Kemik cerrahisi ifllemleri uygulanmad›. Kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›n› takiben operasyon bölgesi serumla y›kand›. ‹lgili bölgeye ait kemik içi defekt derinlikleri saptand› (Resim 4,5). OKG verici bölgesi olarak 52 Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu hastan›n alt çenesindeki defektlere komflu diflsiz bölgeden yararlan›ld› ve bu bölgeden eksternal serum fizyolojik irrigasyonu alt›nda de¤iflik boyutlardaki trefin frezleri (Martin, Tuttlingen, Almanya) yard›m› ile OKG elde edildi (Resim 6,7). Difllerin kök yüzeyleri kuruland›ktan sonra, smear tabakas›n› uzaklaflt›rmak amac›yla Prefgel (EDTA %24, pH 6.7) 15 sn süre ile uyguland› ve bölge tekrar serumla y›kand›. Kemik içi defektler iyice kurutularak önce MMP (Emdogain jel, BIORA, Malmö, ‹sveç), bölgenin tükrük ve/veya kanla kontaminasyonu engellenerek kök yüzeylerine uyguland›. Bu ifllemi takiben steril bir gode içerisinde kar›flt›r›lan MMP+OKG yerlefltirildi ve kar›fl›m›n üzerine tekrar MMP uyguland› (Resim 8). Yara kenarlar› primer olarak kapat›ld› (Resim 9). Operasyon sonras› hastaya, sistemik antibiyotik (amoksisilin klavulonat, 1000 mg, 2x1, 1 hafta süre ile) ve a¤›z gargaras› (%0.2 klorheksidin diglukonat, 2x1, 4 hafta süre ile) verildi. Cerrahi sonras› 2. haftada dikifller al›nd›. Hastaya, cerrahi sonras›nda operasyon bölgesi d›fl›ndaki alanlarda a¤›z bak›m› ifllemlerine devam etmesi, ancak operasyon bölgesinde en az 4 hafta süre ile difl ipi ve/veya arayüz f›rças› kullanmamas› önerildi.23 Operasyondan 1 hafta sonra hasta kontrole ça¤r›larak, ultrasonik aletle operasyon bölgesinde serbest difleti kenar›ndan uzak durularak profesyonel difl yüzeyi temizli¤i yap›ld›. Difl yüzeyi temizli¤i ve cila ifllemi 6. haftan›n sonuna dek haftada bir ayn› biçimde tekrarland›. Operasyonun 4. haftas›nda hastaya, cerrahi ifllem yap›lm›fl bölgede de arayüz temizli¤i yapabilece¤i belirtildi. Bundan sonra 12. haftaya kadar 15 günde bir, takip süresi sonuna kadar da ayda bir olmak üzere profesyonel difl yüzeyi temizli¤i uyguland›. 12 ayl›k takip süresince hastada subgingival kök yüzeyi temizli¤i veya sondalama ifllemlerinden kaç›n›ld›. 12. ayda bafllang›çta yap›lan klinik ve radyografik ölçümler tekrarland› (Resim 10-12). Verilerin analizi, hem defekt bölgesi hem de tüm a¤›z ölçümleri için ayr› ayr› yap›ld›. Defekt bölgesi ölçümleri, DEDN'den, tüm a¤›z ölçümleri ise her difle ait 6 noktadan hesapland›. Defekt bölgesine ait klinik ve radyografik ölçümler her difl için tek tek verildi. Tüm a¤›z ölçümlerinin istatistiksel analizi SPSS (SPSS 10.1 for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL) paket program› kullan›larak yap›ld›. Operasyon öncesi ve sonras› P‹ ve DOK‹ de¤erleri aras›ndaki fark›n de¤erlendirilmesinde Wilcoxon Signed Rank test kullan›ld›. Resim 10: Operasyondan 12 ay sonraki klinik görüntü Resim 11: Operasyondan 12 ay sonraki klinik görüntü BULGULAR Hastan›n alt çene kanin (43) ve küçük az› (44) difllerinde bulunan 2 adet derin ve genifl kemik içi defekti de¤erlendirildi. Bu defektler 3+2 duvarl› defektlerdi ve kemik içi defekt derinlikleri 7-9 mm aras›ndayd›. Resim 12: Operasyondan 12 ay sonraki radyografik görüntü 53 7tepe klinik 2007-1 defekt içerisine flebin çökmesini engelleyebilece¤i düflünüldü. Literatürde kök yüzeyi ve mukoperiostal flep aras›ndaki bofllu¤un korunmas›n›n, yap›lan rekonstrüktif ifllemleri ve yeni oluflan kemi¤in boyutunu önemli derecede etkiledi¤i ifade edilmifltir.39,40 Bu fikirden yola ç›k›larak uygulanan MMP ve inorganik s›¤›r kemi¤i35,37 veya MMP ve demineralize dondurulmufl kurutulmufl kemik grefti36 kombinasyonlar›n›n klinik ataflman kazanc› veya kemik dolumu34,36 aç›s›ndan tek bafl›na MMP uygulamas›na göre daha baflar›l› sonuçlar verdi¤i ifade edilmifltir. Ayr›ca kombine yaklafl›mla sinerjistik biyolojik bir etki de olufltu¤u düflünülmektedir.34,35 Ancak, bu sinerjistik etkide farkl› kemik greftlerinin rejenerasyonu sa¤lamadaki histolojik baflar›s› hala tart›flmal›d›r.41 Bu noktada, uzun y›llard›r kullan›lan ve greft materyallerinin "gold standart"› olarak kabul edilen OKG ile ilgili yap›lan histolojik çal›flmalar, materyalin yeni kemik ve sement oluflumunda rol oynad›¤›n› göstermifl11,12 ve yeni ataflman›n sa¤lanmas›nda bilinen etkinli¤inin artt›r›lmas›na yönelik olarak MMP ile kombine kullan›m› gündeme gelmifltir. Olguda, tedaviyi takiben abse, enfeksiyon, pü ç›k›fl› gibi postoperatif komplikasyonlar gözlenmedi. Ayr›ca, klinik tecrübeyle tespit edilmifl olmakla birlikte, operasyon sonras› ilk iki haftal›k süre içinde, difletlerinde flekil, k›vam ve rengin dikkat çekici oldu¤u, iyileflmenin h›zl› geliflti¤i gözlendi. Bu bulgular literatürde bildirilen klinik iyileflmeye ait bulgular ile uyumludur 42,43 ve cerrahi sonras› enflamatuar iyileflme faz›nda, matriks metalloproteinaz seviyelerinin MMP uygulanan bölgelerde daha düflük oranda bulunmas›na44 ve tafl›y›c› solüsyon olan propilen glikol aljinat›n periodontal patojenler üzerindeki antimikrobiyal etkisine ba¤lanabilir.25 Bu olgu raporunda, 12. ay›n sonunda DEDN'de 5-8 mm aras›nda SCD azalmas› elde edildi. Literatürde, MMP ve OKG'nin kombine kullan›ld›¤› bir çal›flmada 13 hastada 15 derin kemik içi defekt de¤erlendirilmifl ve ortalama 4.7 ± 1.5 mm SCD azalmas› bildirilmifltir.38 Bu olguda da bu sonuçlara benzer SCD azalmas› saptanm›flt›r. Bu ortak sonuçlar, bafllang›ç SCD derinliklerinin ve kemik içi defekt derinliklerinin benzer olmas› ile aç›klanabilir. Trombelli ve ark. 3 8 'n›n çal›flmas›nda, 3+2 duvarl› defektlerin de¤erlendirildi¤i bu olgudan farkl› olarak rejeneratif potansiyeli düflük olan 1 ve 2 duvarl› kemik defektleri incelenmifl olmas›na ra¤men, bu kombine teknik baflar›l› klinik sonuçlar vermifltir. Bu olgu raporunda DEDN'de elde edilen RAS kazanc› 4-6 mm aras›nda tespit edildi. Literatürde benzer kombinasyonun kullan›ld›¤› tek çal›flmada RAS kazanc› ortalamas› 4.3 ± 1.4 mm olarak gözlenmifltir.38 Bu olgu Operasyon sonras› iyileflme sorunsuz gerçekleflti ve bu süre boyunca hastada pü veya abse oluflumu fleklinde herhangi bir enfeksiyon geliflimine rastlanmad›. Tüm a¤›z P‹ ve DOK‹ de¤erlerinde bafllang›ca göre istatistiksel olarak anlaml› bir azalma meydana geldi¤i saptand› (p <0.05) (Tablo 1). Tedavi sonras› yumuflak doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde; DEDN'de bafllang›çta 8-13 mm aras›nda olan SCD de¤erleri 12. ayda azalarak 3-5 mm aras›nda bulundu (Tablo 2). DEDN'de RAS kazanc› 4-6 mm ve difleti çekilmesi 1-2 mm de¤erleri aras›nda saptand› (Tablo 2). Sert doku de¤iflimleri de¤erlendirildi¤inde ise, DEDN'de RKS kazanc›n›n 3-5 mm aras›nda oldu¤u bulundu (Tablo 2). Tedavi sonras› radyografik de¤iflimler de¤erlendirildi¤inde, bafllang›ç radyografilerine göre tüm bölgelerde yo¤unlu¤un artt›¤› belirlendi. RadKS kazanc›n›n 5-7 mm aras›nda oldu¤u gözlendi (Tablo 2). Tablo 1. Tüm a¤›z P‹ ve DOK‹ tedavi öncesi ve sonras› ortalama de¤erleri ve fark ortalamalar› Bafllang›ç 12. ay Fark P‹ 0.45±0.20 0.33±0.25 0.12±0.28* DOK‹ 0.29±0.18 0.16±0.21 0.13±0.25* *p<0.05 Tablo 2. Defekt bölgesinde (DEDN) yap›lan ölçümlerin tedavi öncesi ve sonras› de¤erleri ve farklar› SCD (mm) RAS (mm) DKKD (mm) RKS (mm) RadKS (mm) 43 distal 44 distal 43 distal 44 distal 43 distal 44 distal 43 distal 44 distal 43 distal 44 distal Bafllang›ç 13 8 19 14 6 6 21 15 16 10 12. ay 5 3 13 10 8 7 16 12 9 5 Fark 8 5 6 4 2 1 5 3 7 5 TARTIfiMA Bu olgu sunumunun 12. ay sonuçlar›, kronik periodontitisli hastalardaki derin ve genifl kemik içi defektlerin tedavisinde MMP ve OKG kombinasyonunun herhangi bir komplikasyon geliflimi olmadan istenen düzeyde oldukça h›zl› bir klinik iyileflme sa¤lad›¤›n› göstermektedir. Bu olguda, rejeneratif periodontal tedavi seçene¤i olarak MMP ile birlikte kemik grefti kombinasyonu tercih edildi. Bu yaklafl›m ile MMP'nin periodontal rejenerasyona neden olan olaylar zincirindeki biyolojik etkisini gösterece¤i, greft materyali kullan›m›n›n ise iyileflmenin erken döneminde 54 Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi: Bir Olgu Sunumu çal›flmalar için cesaret vericidir ve sürekli geliflmekte olan rejeneratif periodontal tedavi uygulamalar›na büyük bir katk› sa¤layacakt›r. sunumundaki bir defektte daha fazla RAS kazanc› tespit edilmesine ra¤men, tek hastaya ait sonuçlarla do¤rudan bir karfl›laflt›rman›n yap›lmas› mümkün de¤ildir. Tedavi öncesi ve sonras› DKKD incelendi¤inde difleti kenar› seviyesinde çok az miktarda apikal yönlü de¤iflim görüldü ve DEDN'deki difleti çekilmesi 1-2 mm aras›nda saptand›. Kombine tedavi sonucu elde edilen bu de¤er literatürle uyumlu bulundu. Bu sonuç iliflkili çal›flmada da ifade edilen flep dizayn›, interdental bölgenin anatomik yap›s›, kemik içi defektin morfolojisi/lokalizasyonu, uygun dikifl tekni¤i ve greft materyalinin flebin çökmesini engellemesi ile aç›klanabilir.38 Kemik dolumu, periodontal rejeneratif tedavi sonras›nda beklenen önemli bir sert doku de¤iflimidir. Bu çal›flmada 12. ay›n sonunda 3-5 mm aras›nda RKS kazanc› elde edildi. Literatürde benzer materyallerin kullan›ld›¤› tek bir çal›flmada kemik kazanc›na ait sonuçlar de¤erlendirilmemifltir.38 Rejeneratif periodontal tekniklerin pratik olarak uygulanabilirli¤i klinisyenler aç›s›ndan önem tafl›maktad›r. Bu olgu sunumunda uygulanan MMP, bariyer membranlar›n kullan›ld›¤› yönlendirilmifl doku rejenerasyonu tekni¤ine göre uygulanabilirlik yönünden daha kolay ve avantajl›d›r. Yönlendirilmifl doku rejenerasyonu uygulamalar›nda membran›n flekillendirilmesi ve adaptasyonu özellikle posterior bölgelerde güçlük teflkil etmekte ve dokunun membran› tamam›yla örtebilecek flekilde kapat›lmas› gerekmektedir. Kapat›lma esnas›nda membran›n yerlefltirildi¤i bölgede stabil olarak kalmas› kritik bir öneme sahiptir. Membran›n a盤a ç›kmas› durumunda, lokal plak kontrolü güçleflmekte, rezorbe olmayan membran kullan›lmas› durumunda, membran›n ç›kart›lmas› için ikinci bir cerrahi iflleme gerek duyulmas› da dezavantaj sa¤lamaktad›r. MMP'nin kullan›m› tüm bu dezavantajlar› içermemesi nedeniyle oldukça avantajl›yken, OKG'nin eldesinde 2. bir cerrahi bölgenin gerekmesi veya yeterli miktarda materyalin elde edilememesi gibi zorluklar bulunmaktad›r. Ancak OKG'nin literatürle desteklenen rejeneratif etkisi ve hastaya ilave bir maaliyet getirmemesi göz önüne al›nd›¤›nda, MMP ile kombine kullan›m›n›n baflar›l› ve uygun bir yöntem oldu¤u ifade edilebilir. Bu olgu sunumunun sonuçlar› bu kombine yöntemin, sonucu öngörülemeyen derin ve genifl kemik içi defektlerde kullan›m›n› desteklemektedir. Ancak, bu kombine yöntemle elde edilen klinik baflar›n›n devaml›l›¤›, sonucun histolojik olarak gerçek rejenerasyon sa¤lay›p sa¤layamad›¤› yönündeki incelemelerle belirlenmelidir. Bu olguda tek bir hastaya ait baflar›l› klinik sonuçlar sunulmufltur. Elde edilen klinik kazan›mlar ve gözlemler uzun dönem kontrollü KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 55 Flores-de-Jacoby L, Mengel R. Conventional surgical procedures. Periodontol 2000 1995,9:38-54. Greenstein G. Periodontal response to mechanical non-surgical therapy. A review. J Periodontol 1992,63:118-130. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S ve ark. Healing following surgical/nonsurgical treatment of periodontal disease. A clinical study. J Clin Periodontol 1982,9:115-128. Caton J, Nyman S. Histometric evaluation of periodontal surgery. I. The modified Widman flap procedure. J Clin Periodontol 1980,7:212-223. Caton J, Nyman S, Zander H. Histometric evaluation of periodontal surgery. II. Connective tissue attachment levels after four regenerative procedures. J Clin Periodontol 1980,7:224-231. Kuru B, Yilmaz S, Efeoglu E. Diagnostic studies on juvenile, rapidly progressive and adult periodontitis before and after periodontal therapy (II). J Marmara Univ Dent Fac 1992,1:191-197. Yilmaz S, Kuru B, Efeoglu E. Clinical studies on juvenile, rapidly progressive and adult periodontitis before and after periodontal therapy (I). J Marmara Univ Dent Fac 1992,1:177-190. McGuire MK, Newman MG, Whitley N. Evidence-based periodontal regenerative therapy. Curr Opin Periodontol 1996,3:109-117. Becker W, Urist M, Becker BE ve ark. Clinical and histologic observations of sites implanted with intraoral autologous bone grafts or allografts. 15 human case reports. J Periodontol 1996,67:1025-1033. Rosenberg E, Rose LF. Biologic and clinical considerations for autografts and allografts in periodontal regenerative therapy. Dent Clin North Am 1998,42:467-490. Hiatt WH, Schallhorn RG, Aaronian AJ. The induction of new bone and cementum formation. IV. Microscopic examination of the periodontium following human bone and marrow allograft, autograft and nongraft periodontal regenerative procedures. J Periodontol 1978,49:495-512. Nabers CL, Reed OM, Hamner JE. Gross and histologic evaluation of an autogenous bone graft 57 months postoperatively. J Periodontol 1972,43:702-704. Bowers GM, Chadroff B, Carnevale R ve ark. Histologic evaluation of new attachment apparatus in humans. Part II. J Periodontol 1989,60:675-682. Froum SJ, Ortiz M, Witkin RT ve ark. Osseous autografts. III. Comparison of osseous coagulum-bone blend implants with open curetage. J Periodontol 1976,47:287-294. Moskow BS, Karsh F, Stein SD. Histological assessment of autogenous bone graft. A case report and critical evaluation. J Periodontol 1979,50:291300. Froum SJ, Kushner L, Stahl SS. Healing responses of human intraosseous lesions following the use of debridement, grafting and citric acid root treatment. I. Clinical and histologic observations six months postsurgery. J Periodontol 1983,54:67-76. Listgarten MA, Rosenberg MM. Histological study of repair following new attachment procedures in human periodontal lesions. J Periodontol 1979,50:333-344. Gestrelius S, Andersson C, Lidstrom D ve ark. In vitro studies on periodontal ligament cells and enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 1997,24:685692. Hammarstrom L. Enamel matrix, cementum development and regeneration. J Clin Periodontol 1997,24:658-668. Lyngstadaas SP, Lundberg E, Ekdahl H ve ark. Autocrine growth factors in human periodontal ligament cells cultured on enamel matrix derivative. J Clin Periodontol 2001,28:181-188. Van der Pauw M, Van den Bos T, Everts V ve ark. Enamel matrix-derived protein stimulates attachment of periodontal ligament fibroblasts and enhances alkaline phosphatase activity and transforming growth factor _1 7tepe klinik 2007-1 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. release of periodontal ligament and gingival fibroblasts. J Periodontol 2000,71:31-43. Kawase T, Okuda K, Momose M ve ark. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) rapidly stimulates phosphorylation of the MAP kinase family and nuclear accumulation of smad2 in both oral epithelial and fibroblastic human cells. J Periodontal Res 2001,36:367-376. Sculean A, Windisch P, Keglevich T ve ark. Presence of an enamel matrix protein derivative on human teeth following periodontal surgery. Clin Oral Invest 2002,6:183-187. Arweiler NB, Auschill TM, Donos N ve ark. Antibacterial effect of an enamel matrix protein derivative on in vivo dental biofilm vitality. Clin Oral Invest 2002,6:205-209. Spahr A, Lyngstadaas SP, Boeckh C ve ark. Effect of the enamel matrix derivative Emdogain on the growth of periodontal pathogens in vitro. J Clin Periodontol 2002,9:62-72. Heijl L, Heden G, Svardstrom G ve ark. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol 1997,24:705-714. Sculean A, Donos N, Brecx M ve ark. Treatment of intrabony defects with guided tissue regeneration and enamel-matrix-proteins. An experimental study in monkeys. J Clin Periodontol 2000,27:466-472. Froum SJ, Weinberg MA, Rosenberg E ve ark. A comparative study utilizing open flap debridement with and without enamel matrix derivative in the treatment of periodontal intrabony defects: a 12-month re-entry study. J Periodontol 2001,72:25-34. Okuda K, Momose M, Miyazaki A ve ark. Enamel matrix derivative in the treatment of human intrabony osseous defects. J Periodontol 2000,71:18211828. Heden G, Wennstrom J .Five-year follow-up of regenerative periodontal therapy with enamel matrix derivative at sites with angular bone defects. J Periodontol 2006,77:295-301. Wikesjo UM, Selvig KA. Periodontal wound healing and regeneration. Periodontol 2000 1999,19:21-39. Sculean A, Pietruska M, Schwarz F ve ark. Healing of human intrabony defects following regenerative periodontal therapy with an enamel matrix protein derivative alone or combined with a bioactive glass. A controlled clinical study. J Clin Periodontol 2005,32:111-117. Sculean A, Windisch P, Keglevich T ve ark. Clinical and histologic evaluation of an enamel matrix protein derivative combined with a bioactive glass for the treatment of intrabony periodontal defects in humans. Int J Periodontics Restorative Dent 2005,25:139-147. Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinical comparison of an enamel matrix derivative used alone or in combination with a bovinederived xenograft for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2002,73:433-440. Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M ve ark. A comparison between enamel matrix protein used alone or in combination with Bovine Porous Bone Mineral in the treatment of intrabony periodontal defects in human. J Clin Periodontol 2000,71:1110-1116. Gurinsky BS, Mills MP, Mellonig JT. Clinical evaluation of demineralized freeze-dried bone allograft and enamel matrix derivative versus enamel matrix derivative alone for the treatment of periodontal osseous defects in humans. J Periodontol 2004,75:1309-1318. Zucchelli G, Amore C, Montebugnoli L ve ark. Enamel matrix proteins and bovine porous bone mineral in the treatment of intrabony defects: a comparative controlled clinical trial. J Periodontol 2003,74:17251735. Trombelli L, Annunziata M, Belardo S ve ark. Autogenous bone graft in conjunction with enamel matrix derivative in the treatment of deep periodontal intra-osseous defects: a report of 13 consecutively treated patients. J Clin Periodontol 2006,33:69-75. Sigurdsson TJ, Hardwick R, Bogle GC ve ark. Periodontal repair in dogs: space provision by reinforced ePTFE membranes enhances bone and cementum. J Periodontol 1994,65:350-356. Sigurdsson TJ, Tatakis DN, Lee MB ve ark. Periodontal regenerative potential of space-providing expanded polytetrafluoroethylene membranes 41. 42. 43. 44. 56 and recombinant human bone morphogenetic proteins. J Periodontol 1995,66:511-521. Trombelli L. Which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect? Periodontol 2000 2005,37:88-105. Zetterström O, Adersson C, Eriksson L. Clinical safety of enamel matrix derivative (Emdogain) in the treatment of periodontal defects. J Clin Periodontol 1997,24:697-704. Y›lmaz S, Kuru B, Altuna-K›rac E. Enamel matrix proteins in the treatment of periodontal sites with horizontal type of bone loss. J Clin Periodontol 2003,30:197-206. Heard RH, Mellonig JT, Brunsvold MA ve ark. Clinical evaluation of wound healing following multiple exposures to enamel matrix protein derivative in the treatment of intrabony periodontal defects. J Periodontol 2000,71:17151721. Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: ÖZET Bu çal›flmada, geleneksel tedavi yöntemlerine alternatif oldu¤u düflünülen Erbium:YAG (Er:YAG) ve karbondioksit (CO2) lazerlerinin tek bafl›na ve topikal florür jeli uygulamas› ile birlikte dentin tübüllerinin kapanmas› üzerine etkisi scanning elektron mikroskobu (SEM) ile incelendi. Çal›flmada, %1 sitrik asit uygulamas› ile tübül giriflleri a盤a ç›kar›lm›fl 36 dentin örne¤i de¤erlendirildi. Dentin örnekleri 6 gruba ayr›larak farkl› In Vitro Scanning ifllemler uyguland›. A grubu kontrol grubunu oluflturdu. B grubuna sadece topikal florür jeli, C ve D gruplar›na Er:YAG (30 Hz, 60 Elektron Mikroskobu Analizi mJ, 10 sn) ve CO2 (1W, CW, 10 sn) lazerler, E ve F gruplar›na ise topikal florür jeli uygulamas›n› takiben Er:YAG ve CO2 lazerler s›ras›yla uyguland›. SEM analizinde, kontrol grubunda çok say›da, normal yap›da giriflleri aç›k dentin tübülleri gözlendi ve tübüllerin çap› ortalama 2.57±0.30 µm olarak hesapland›. B grubunda dentin tübül girifllerinin gözle görülür biçimde darald›¤› ve tübül çaplar›n›n ortalama 1.51±0.23 µm oldu¤u bulundu. C grubunda dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek küçük ç›k›nt›larla birlikte düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i saptand›. D grubundaki yüzey yap›s› da de¤iflerek lifsel erime alanlar› gösterdi. Bununla birlikte, E ve F gruplar›ndaki yüzey yap›s›n›n di¤er gruplardan tamamen farkl› oldu¤u bulundu. E grubunda tübül girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte tamamen kapand›¤›, F grubunda ise bu kapanman›n pürüzsüz ve homojen yap›da oldu¤u gözlendi. Dentin tübülleri her iki lazer uygulamas› sonras› kapanmakta, ancak lazerle birlikte topikal florür jeli uygulamas› daha etkili bir yüzey de¤iflimi ve tübül kapanmas› Dr. Gökser Çakar sa¤lamaktad›r. Anahtar Kelimeler: Dentin duyarl›l›¤›, sodyum florür, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Er:YAG lazer, CO2 lazer, SEM analizi Dr. fiebnem Dirikan ‹pçi GENEL B‹LG‹LER Dentin duyarl›l›¤›, termal, fiziksel ve kimyasal uyaranlara karfl› geliflen k›sa süreli ve keskin a¤r› ile karakterize bir durumdur.1 Erozyon, abrazyon, atrizyon, abfraksiyon, difleti çekilmesi, periodontal tedavi ve di¤er baz› faktörler dentin duyarl›l›¤›na yol açabilir.2,3 Her yedi kiflide bir rastlanan dentin duyarl›l›¤›n›n görülme s›kl›¤› genellikle erkek ve kad›nlarda benzerdir.3 Dentin duyarl›l›¤›, pulpa duvar›nda bulunan A delta sinir liflerinin uyar›lmas› sonucunda geliflmektedir. Duyarl›l›¤›n oluflum mekanizmas› tam olarak ayd›nlat›lamam›fl olmakla birlikte en geçerli görüfl, Berman4 ve Brännström5 taraf›ndan ileri sürülen hidrodinamik teoridir. Bu teoriye göre, uyaran etkenler dentine ulaflt›¤›nda dentin tübüllerindeki s›v›y› hareket ettirerek iletinin sinirlere ulaflmas›n› sa¤lamakta ve duyarl›l›k geliflmektedir. 6 Dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde günümüzde 2 yaklafl›m önerilmektedir. Bu yaklafl›mlar, Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Dt. Merve Aksoy Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. Bahar Eren Kuru Marmara Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul Prof. Dr. ‹mer OKAR SCA Proje Koordinatörü, ‹stanbul Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dal›, ‹stanbul 57 7tepe klinik 2007-1 sodyum florür tedavilerine göre daha etkili bulunmufltur.8 Çal›flman›n scanning elektron mikroskobu (SEM) bulgular› klinik bulgular› desteklemekte ve elde edilen SEM foto¤raflar›nda tübüllerin say›s› ve kapanmas› tedavi etkinli¤i ile iliflkilendirilmektedir. Bu sonuçlar kombine tedavinin baflar›s›n› desteklemekte ve sodyum florür, CO2 ve Er:YAG lazerlerin dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde baflar› ile kullan›labileceklerini düflündürmektedir. Ancak literatür incelendi¤inde konuyla ilgili s›n›rl› say›da çal›flman›n oldu¤u ve konunun araflt›rmaya aç›k oldu¤u gözlenmektedir. Bu nedenle bu çal›flman›n amac› geleneksel tedavi yöntemlerine alternatif oldu¤u düflünülen Er:YAG ve CO2 lazerlerin tek bafl›na ve topikal sodyum florür jeli uygulamas› ile birlikte dentin tübüllerinin kapanmas› üzerine etkisini SEM ile incelemektir. Böylelikle, klinik diflhekimli¤inde gerek hasta gerekse hekim için büyük bir problem olan dentin duyarl›l›¤›na çözüm getirilmeye çal›fl›lm›flt›r. dentin tübüllerinin k›smen veya tamamen kapat›larak tübüllerdeki s›v›n›n hareketinin önlenmesi veya pulpan›n duyu aktivitesinin pulpa-dentin yüzeyinin s›n›r›nda de¤ifltirilmesidir.7 Günümüze kadar anti-enflamatuar ajanlar (kortikosteroidler); proteinler (formaldehit, gümüfl nitrat, stronsiyum klorid heksa hidrat); tübül kapat›c› ajanlar (kalsiyum hidroksit, potasyum nitrat, sodyum florür) ve tübül örtücüler (rezinler ve adezivler) gibi çok say›da ajan dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisi amac›yla kullan›lm›flt›r.1,8 Bu ajanlardan biri olan sodyum florür jeli dentin tübüllerinin çaplar›n›n daralmas›nda ve/veya kapanmas›nda rol oynayarak duyarl›l›¤›n kontrol alt›na al›nmas›n› sa¤lamakta ve uzun y›llard›r kullan›lmaktad›r. Ancak, yap›lan çal›flmalar sodyum florür jelinin dentin duyarl›l›¤›na k›sa süreli çözüm sa¤lad›¤›n› göstermektedir.9 Çünkü, difl f›rçalama ve asitli g›dalar›n tüketimi materyalin etkisini gösteremeden ortamdan uzaklaflmas›na yol açmakta ve zamana ba¤l› olarak ajan›n tedavi edici etkisi azalmaktad›r.10 Geliflen teknoloji ile birlikte lazer uygulamas› dentin hassasiyeti tedavisinde alternatif ve etkili bir tedavi yöntemi olarak düflünülmektedir. Günümüze kadar, helyum-neon (HeNe), gallium-aluminum-arsenide (GaAlAr), (diode), neodymium: yttrium, aluminum, garnet (Nd:YAG), Erbium:YAG (Er:YAG) ve karbondioksit (CO2) lazerler dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisi amac›yla kullan›lm›flt›r.11 Literatür incelendi¤inde, bu amaca yönelik olarak en s›k kullan›lan lazerlerin He-Ne ve GaAlAr oldu¤u görülmektedir.12,13 Son 10 y›l içerisinde CO2 ve Er:YAG lazerler de bu amaçla kullan›m alan› kazanm›flt›r.14 CO2 lazerin dentin duyarl›l›¤›nda kullan›m›n›n sonuçlar› ilk olarak Moritz ve ark.15 taraf›ndan bildirilmifl ve bu lazerin dentin tübüllerini foto-termal etki göstererek kapad›¤› belirtilmifltir. Bonin ve ark.16 ise CO2 lazerin tübül kapat›c› etkisine ilaveten tübül geçirgenli¤ini de azaltt›¤›n› rapor etmifltir. Di¤er bir lazer olan Er:YAG lazer ile daha az say›da çal›flma yap›lm›fl olmakla birlikte, lazerin dentin tübüllerindeki s›v›n›n yüzeysel olarak buharlaflmas›n› sa¤layarak s›v› hareketini azaltt›¤› ve mikropatlamalar oluflturarak yüzey de¤iflikli¤i yapt›¤› belirtilmifltir. 17 Araflt›rmac›lar lazer ile baz› kimyasal ajanlar› kombine ederek duyarl›l›k tedavisinin etkinli¤ini artt›rmay› hedeflemifllerdir. 8,10,18 Lazer ile birlikte florür jeli uygulamas›n›n sadece lazer uygulamas›ndan %20 daha fazla baflar›l› oldu¤u gösterilmifltir.11 Yap›lan in vitro bir çal›flmada, Nd:YAG lazer ile sodyum florür kombinasyonunun aç›k dentin tübüllerinin %90'dan fazlas›n› kapad›¤› saptanm›flt›r. 10 Di¤er bir çal›flmada, dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde Nd:YAG lazer ile %5 sodyum florür kombinasyonu, tek bafl›na lazer ve tek bafl›na GEREÇ VE YÖNTEM Çal›flmada, 18 adet çekilmifl büyük az› difli kullan›ld›. Difller üzerinde çürük lezyonu ve endodontik tedavi bulunmamas›na dikkat edildi. Çekilen difller bakteri üremesini önlemek amac›yla timol içeren 4 °C'lik deiyonize su içerisinde sakland›. Her diflten elektrikli testere (Isomet, Buehler Ltd, Lake Bluff, IL, USA) yard›m› ile 3 mm kal›nl›¤›nda kesitler al›nd›. Bu yatay kesitlerden biri minesement s›n›r›ndan, di¤eri ise mine-sement s›n›r›n›n 3 mm apikalinden olacak flekilde yap›ld›. Al›nan kesitler 2 eflit parçaya ayr›larak toplam 36 difl parças› elde edildi. Kesitler üzerindeki sement tabakas› yüksek devirli dönen alet ucuna tak›lan elmas frezler arac›l›¤›yla uzaklaflt›r›ld›. Bu kesitlerin yüzeyine %1 sitrik asit 5 dakika süre ile uygulanarak smear tabakas› kald›r›ld› ve dentin tübül girifllerinin a盤a ç›kmas› sa¤land›. 36 dentin örne¤i 6 gruba ayr›larak farkl› ifllemler uyguland›. A grubu kontrol grubunu oluflturdu ve herhangi bir ifllem uygulanmad›. B grubuna 4 dakika süre ile %2 sodyum florür jeli (nötral pH), C ve D gruplar›na Er:YAG (HOYA ConBio DELight, Fremont, CA) (30 Hz, 60 mJ, 10 sn) ve CO2 (MedArt 610, Asah Medico A/S, Hvidovre, Danimarka) (1W, CW, 10 sn) lazerler, E ve F gruplar›na ise 4 dakika %2 sodyum florür jeli uygulamas›n› takiben Er:YAG ve CO2 lazerler s›ras›yla uyguland›. Daha sonra farkl› ifllemlerin uyguland›¤› tüm örnekler etüvde 37 °C'de 3 saat süre ile bekletildi ve takiben 15 dakika süre ile f›rçaland›. SEM analizi için tüm örnekler ince bir tabaka alt›n ile kapland› ve vakum çemberine yerlefltirilerek SEM'de (JSM 6335F, JEOL-USA, Inc., MA, USA) 5 kV'de ve x2000 büyütmede de¤erlendirildi. 58 Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi da de¤iflerek lifsel erime alanlar› gösterdi (Resim 4). Bununla birlikte, E ve F gruplar›ndaki yüzey yap›s›n›n di¤er gruplardan tamamen farkl› oldu¤u bulundu. E grubunda tübül girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte tamamen kapand›¤› ve yüzey yap›s›n›n tamamen de¤iflti¤i SEM foto¤raflar›nda, aç›k dentin tübüllerinin say›s›, çap› ve 100µm2'deki aç›k tübül say›s› her tedavi grubu için ortalama ve standart sapma de¤erleri olarak hesapland›. ‹statistiksel analiz GraphPad Prisma V.3 program› (GraphPad Software Inc, San Diego, USA) kullan›larak yap›ld›. Gruplar aras› anlaml›l›¤›n de¤erlendirilmesinde Kruskal Wallis test; çoklu karfl›laflt›rmada ise Dunn's çoklu karfl›laflt›rma testi kullan›ld›. Anlaml›l›k de¤eri p<0.05 olarak belirlendi. Tablo 1. Tübül say›s›, tübül çap› ve 100 µm2'deki tübül say›s›na ait ortalama ve standart sapma de¤erleri ve gruplar aras› karfl›lafl t›rmalar› Tübül say›s› Tübül çap› (µm) (Ortalama± SS) (Ortalama± SS) 100 µm2deki tübül say›s› (Ortalama± SS) A Grubu 44,83±7,41 2,57±0,30 1,50±0,23 B Grubu 28,67±10,61 1,51±0,23 0,98±0,50 C Grubu 3,17±0,75 0,71±0,17 0,13±0,02 D Grubu 2,33±0,52 0,48±0,25 0,07±0,03 E Grubu 1,33±0,52 0,27±0,09 0,03±0,02 F Grubu 0,83±0,75 0,27±0,09 0,02±0,03 KW 31,54 91,05 31,53 p 0,0001 0,0001 0,0001 Resim 2. %2 sodyum florür jeli uygulanan grup BULGULAR SEM analizinde, kontrol grubunda smear tabakas› olmaks›z›n çok say›da, normal yap›da giriflleri aç›k dentin tübülleri gözlendi (Resim 1). B grubunda dentin tübül girifllerinin gözle görülür biçimde darald›¤› saptand› (Resim 2), (Tablo 1). C grubunda dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek küçük ç›k›nt›larla birlikte düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i bulundu (Resim 3). Bu küçük ç›k›nt›lar dentin tübül girifllerinin oldu¤u bölgelerdeydi. D grubundaki yüzey yap›s› Resim 3. Er:YAG lazer uygulanan grup Resim 1. Kontrol grubu Resim 4. CO2 lazer uygulanan grup 59 7tepe klinik 2007-1 aç›k dentin tübülleri gözlendi. Dentin tübüllerinin ortalama çap› 2.57±0.30 µm ve 100 µm2'ye düflen tübül say›s› 1.50±0.23 olarak ölçüldü. Kumar ve Mehta8, 1 dakika süre ile %1 sitrik asit uygulamas›n› takiben tübül çaplar›n›n 2.98-4.65 µm aras›nda de¤iflti¤ini belirtmifltir. M›sra ve ark.19, doymufl sitrik asitin 3 dakika süre ile uygulanmas›n› takiben tübül çaplar›n›n 4.39±0.93 µm, 100 µm2'deki aç›k tübül say›s›n›n ise 0.99±0.18 oldu¤unu bildirmifltir. Smear tabakas›n›n uzaklaflt›r›lmas›nda asit uygulamas›, dentin yüzeyinde bir miktar dekalsifikasyona neden olur. Bu durum dentin tübüllerinin a¤›zlar›n› geniflletir ve çal›flmalar aras›nda farkl› sonuçlar›n al›nmas›na yol açabilir.20 Dentin duyarl›l›¤› tedavisinde kullan›lan ajanlardan sodyum florürün etki mekanizmas› esas olarak, dentin s›v›s›ndaki kalsiyum iyonlar› ile birleflerek kalsiyum florür kristallerini oluflturmas› ve tübül a¤›zlar›na çökelmesi ile iliflkilidir. Ancak, bu reaksiyon sonucu oluflan kristallerin boyutu küçüktür ve sodyum florürün tek sefer uygulamas› yeterli olmay›p çok say›da uygulamay› gerektirmektedir. Bu çal›flmada %2 sodyum florür jeli uygulamas› dentin (Resim 5), F grubunda ise bu kapanman›n pürüzsüz ve homojen yap›da oldu¤u gözlendi (Resim 6). Aç›k dentin tübüllerinin say›s›na, çap›na ve 100µm2'deki aç›k tübül say›s›na ait ortalama de¤erler Tablo 1'de görülmektedir. Gruplar aras›nda tübüllerin say›s›na, çap›na ve 100µm2'deki say›s›na ait de¤erlerde istatistiksel olarak anlaml› fark saptand› (KW, p<0,0001). Dunn's testine ait çoklu karfl›laflt›rma sonuçlar› ise Tablo 2'de görülmektedir. Tablo 2. Gruplar aras› çoklu karfl›laflt›rmalar Tübül çap› 100 µm2deki tübül say›s› A/B P < 0.01 P < 0.05 A/C P < 0.001 P < 0.05 A/D P < 0.001 P < 0.05 A/E P < 0.001 P < 0.01 A/F P < 0.001 P < 0.001 B/C P < 0.05 P < 0.05 B/D P < 0.01 P < 0.05 B/E P < 0.01 P < 0.01 B/F P < 0.01 P < 0.01 C/D P > 0.05 P > 0.05 C/E P > 0.05 P > 0.05 C/F P > 0.05 P > 0.05 D/E P > 0.05 P > 0.05 D/F P > 0.05 P > 0.05 E/F P > 0.05 P > 0.05 TARTIfiMA Dentin duyarl›l›¤›, herhangi bir uyaran dentine ulaflt›¤›nda tübüllerde bulunan s›v›n›n içe ve d›fla hareket ederek pulpa duvar›nda bulunan sinir uçlar›n› uyarmas› ile meydana gelir. Bu nedenle duyarl›l›k tedavisinde amaç, aç›k tübül say›s›n›n azalt›lmas› veya çaplar›n›n daralt›lmas›d›r. Bu amaçla difl yüzeylerine çok say›da kimyasal ve fiziksel ajan uygulanmaktad›r. Bu ajanlardan sodyum florür ve lazerler baflar›l› kullan›m alan› bulan ajanlar olarak literatürde yer almaktad›r. Bu çal›flmada, sodyum florürün tek bafl›na kullan›m›n›n tübül çaplar›nda bir miktar daralma sa¤lad›¤›, ancak tam bir yüzey de¤iflikli¤i ve tübül kapanmas›n›n tek bafl›na lazer veya sodyum florür ile kombine kullan›m sonucu elde edildi¤i gözlendi. Literatürde, smear tabakas›n›n uzaklaflt›r›larak dentin tübül girifllerinin a盤a ç›kar›lmas›nda en s›k kullan›lan yöntem sitrik asit uygulamas›d›r.8 Bu çal›flmada da özellikle kontrol grubunda net bir flekilde gözlendi¤i gibi %1 sitrik asitin 5 dakika süre ile uygulanmas›, yüzey yap›s›nda herhangi bir zarar oluflturmadan, smear tabakas›n› uzaklaflt›rd›. SEM analizinde, bu grupta çok say›da, giriflleri Resim 5. %2 sodyum florür jeli ve Er:YAG lazer uygulanan grup Resim 6. %2 sodyum florür jeli ve CO2 lazer uygulanan grup 60 Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi içerisindedir. Araflt›rmac›lar, kombine uygulaman›n tek bafl›na lazer uygulamas›na göre tedavi etkinli¤ini %20 oran›nda artt›rd›¤›n› vurgulam›flt›r. Bu çal›flmada, CO2 lazer uygulamas›n› takiben yüzey yap›s›n›n de¤iflerek lifsel erime alanlar› gösterdi¤i bulundu. Ayr›ca bu grupta, kontrol ve sadece sodyum florür jeli uygulanan gruplara göre 100 µm2'deki aç›k tübül say›s›n›n istatistiksel olarak anlaml› oranda daha az oldu¤u saptand› (p<0.05) (Tablo 2). Tübül çaplar› ve 100 µm2'deki aç›k tübül say›s› s›ras›yla 0.48±0.25 µm ve 0.07±0.03 olarak bulundu (Tablo 1). CO2 lazer uygulamas›n› takiben elde edilen yüzey de¤iflikli¤i, dentin yüzeyinin erimesine ve takibeden so¤uma s›ras›nda yeni bir yüzey oluflturarak tübülleri kapat›c› etkisine ba¤lanmaktad›r. Barone ve ark.22, CO2 lazerin etkinli¤ini çekilmifl difller üzerinde 2 farkl› parametre uygulayarak de¤erlendirmifltir. A grubuna lazer 8 W, focused ve continous wave olarak; B grubuna ise 2 W, non-focused ve 4 Hz pulsed wave olarak uygulanm›flt›r. Yap›lan SEM analizi sonras›nda, A grubunda kullan›lan parametrelerin yüksekli¤i nedeniyle yüzeyde ›s›ya ba¤l› çatlaklar ve yar›klar olufltu¤u; B grubunda ise tübüllerin tamamen kapand›¤› ve dentin yüzeyinin parlak ve pürüzsüz oldu¤u gözlenmifltir. Çal›flmam›zda kullan›lan parametreler ve ayr›ca oluflan yüzey de¤iflikli¤i de bu çal›flmadaki B grubuna benzerdir. CO2 lazer uygulamas›ndan önce %2 sodyum florür jelin uyguland›¤› grupta, dentin yüzeyinin pürüzsüz, homojen ve oldukça yo¤un bir yap›da oldu¤u ve 100 µm2'deki tübül say›s›n›n (0.02±0.03) yok denecek kadar az oldu¤u bulundu (Tablo 1). SEM foto¤raflar›nda, CO2 lazerin tek bafl›na veya %2 sodyum florür jeli ile kombine uyguland›¤› her iki grupta da dentin tübüllerinin kapand›¤›; tübül çaplar›nda ve 100µm2'deki aç›k tübül say›s›nda istatistiksel olarak anlaml› fark›n olmad›¤› gözlendi (p>0.05) (Tablo 2). Bununla birlikte bu foto¤raflardan elde edilen görüntü, kombine uygulama ile elde edilen yüzey de¤iflikli¤inin tek bafl›na CO2 lazer grubuna göre daha güçlü ve kal›c› olabilece¤ini düflündürmekteydi. Klinik olarak, Moritz ve ark.14 CO2 lazerle (0.5 W, continous wave) birlikte florür uygulamas›n›n tek bafl›na florür uygulamas›na göre, de¤erlendirilen hastalar›n %96.5'inde 18 ay takip süresince duyarl›l›¤› anlaml› oranda azaltt›¤›n› bildirmifltir. Lazer uygulamas›n› takiben 4. ve 6. aylarda 2 difl ayr›ca SEM ile incelenmifl ve dentin tübüllerinin tamamen kapand›¤› gözlenmifltir. Araflt›rmac›lar, CO2 lazer uygulamas›n›n duyarl›l›k tedavisinde ideal bir yöntem oldu¤unu bildirmifltir. Bu çal›flmada kullan›lan parametreler, Moritz ve ark. 14 çal›flmas›ndakine benzer, Barone ve ark.22 çal›flmas›ndan ise daha düflüktür. Çal›flmam›zda tübül çaplar›n› 1.51±0.23 µm'ye kadar daraltt› ve bu de¤er kontrol grubundan (2.57±0.30 µm) daha düflük bulundu (Tablo 1). Bu gruptaki 100 µm2'deki aç›k tübül say›s› da 0.98±0.50 ile kontrol grubuna göre (1.50±0.23) daha az bulundu (p<0.05) (Tablo 2). Çal›flmam›za benzer flekilde, Kumar ve Mehta8 da, % 5 sodyum florür uygulamas›n› takiben tübül çaplar›n›n 4.3±0.49 µm'den 1.93±0.17 µm'ye azald›¤›n› bildirmifltir. Bu çal›flmada Er:YAG lazer uygulamas›n› takiben dentin yüzey yap›s›n›n de¤iflerek küçük ç›k›nt›larla birlikte düzensiz erime alanlar› gösterdi¤i saptand›. Bu küçük ç›k›nt›lar dentin tübül girifllerinin oldu¤u bölgelerdeydi ve tübüllerin lazer uygulamas›n› takiben kapand›¤›n› gösterir nitelikteydi. Bu grupta, kontrol ve sadece sodyum florür jeli uygulanan gruplara göre 100 µm2'deki aç›k tübül say›s›n›n istatistiksel olarak anlaml› oranda daha az oldu¤u saptand› (p<0.05) (Tablo 2). Tübül çaplar› ve 100 µm2'deki aç›k tübül say›s› s›ras›yla 0.71±0.17 µm ve 0.13±0.02 olarak bulundu (Tablo 1). Literatürde, 5-10 mJ/pulse ve 10 Hz parametreleriyle uygulanan Er:YAG lazerin dentin s›v›s›n›n buharlaflmas›na yol açarak organik madelerin birikimini sa¤lad›¤› ve bu flekilde duyarl›l›¤› azaltt›¤› belirtilmifltir.21 Di¤er yandan, bu çal›flmada Er:YAG lazerin %2 sodyum florür jeli ile kombine uygulamas›n›n tübül girifllerinin krater formunda çöküntülerle birlikte tamamen kapanmas›n› sa¤lad›¤› ve yüzey yap›s›n› tamamen de¤ifltirdi¤i bulundu. Bu görüntü, kombine gruptaki yüzey yap›s›n›n tek bafl›na Er:YAG lazer grubuna göre daha güçlü ve kal›c› olabilece¤ini düflündürmekteydi. Bu kombine grupta, tübül çaplar› ve 100 µm2'deki aç›k tübül say›s› s›ras›yla 0.27±0.09 µm ve 0.03±0.02 olarak bulundu (Tablo 1). Lazer uygulamas› öncesinde ince bir tabaka sodyum florürün bulunmas› reaktif florür iyonlar›n›n h›zla kalsiyum florür kristallerine dönüflerek tübüllerin yüzeyini kapamas›na yard›mc› olmakta ve lazerin etkisini artt›rmaktad›r. Çal›flmam›zdaki sonuçlara benzer flekilde, sodyum florürün Nd:YAG lazer ile kombine kullan›lmas›n›n duyarl›l›k tedavisinde oldukça etkili oldu¤u çeflitli çal›flmalarla da gösterilmifltir.8,10 In vitro bir SEM çal›flmas›nda, Lan ve ark.10, kombine sodyum florür ve Nd:YAG kullan›m›n›n dentin tübüllerinin büyük bir ço¤unlu¤unda kapanma sa¤lad›¤›n› göstermifltir. Araflt›rmac›lar, Nd:YAG lazerin bu çal›flmadakine benzer flekilde herhangi bir yüzey çatla¤› oluflturmadan dentin yüzeyinde erime alanlar› oluflturdu¤unu ve tübüllerin kapanmas›n› sa¤lad›¤›n› bildirmifltir. Bir di¤er SEM çal›flmas›nda, Kumar ve Mehta8, sodyum florür ve Nd:YAG kombinasyonunun tübül say›s›n› ve çap›n› azaltarak etki gösterdi¤ini bildirmifltir. Bu gözlemler, Lan ve ark.10 taraf›ndan yap›lan çal›flman›n bulgular› ile uyum 61 7tepe klinik 2007-1 de¤erlendirilen örneklerin hiçbirinde, yukar›da sözedilen çal›flmalardakine benzer flekilde herhangi bir yüzey zarar› saptanmam›flt›r. Bu in vitro SEM çal›flmas›ndan elde edilen bulgular, Er:YAG ve CO 2 lazerlerin, dentin yüzey yap›s›nda oluflturdu¤u de¤ifliklikler nedeniyle duyarl›l›k tedavisinde oldukça etkili bir flekilde kullan›lma potansiyellerinin oldu¤unu gösterir niteliktedir. Her iki lazer uygulamas› sonras› incelenen difllerde duyarl›l›¤›n azald›¤›n› destekleyen yönde SEM görüntüleri elde edilmifltir. Lazerlerin %2 sodyum florür jeli ile kombine uygulamas› sonras› elde edilen yüzey de¤iflikli¤inin ise, tek bafl›na lazer uygulamas›na benzer olmakla birlikte daha güçlü ve kal›c› olabilece¤i düflünülmektedir. Bu sonuçlar lazer uygulamas›n›n dentin tübüllerinin kapat›lmas›nda oldukça etkili ve güvenilir bir yöntem oldu¤unu; dolay›s›yla dentin duyarl›l›¤›n›n tedavisinde kullan›labileceklerini göstermektedir. Ancak, duyarl›l›k tedavisinde en etkili, kal›c› ve güvenilir yöntemin belirlenebilmesi için daha detayl› elementer analizlerin yap›ld›¤› çal›flmalara ihtiyaç vard›r. 14. Moritz A, Schoop U, Goharkhay K ve ark. Long-term effects of CO2 laser irradiation on treatment of hypersensitive dental necks: results of an in Vivo study. J Clin Laser Med Surg 1998,16:211-215. 15. Moritz A, Gutknecht N, Schoop U ve ark. The advantage of CO2-treated dental necks, in comparison with a standard method: results of an in vivo study. J Clin Laser Med Surg 1996,14:27-32. 16. Bonin P, Boivin R, Poulard J. Dentinal permeability of the dog canine after exposure of a cervical cavity to the beam of a CO2 laser. J Endod 1991,17:116-118. 17. Schwarz F, Arweiler N, Georg T ve ark. Desensitizing effects of an Er:YAG laser on hypersensitive dentine. J Clin Periodontol 2002,29:211-215. 18. Liu HC. The combined effectiveness of the semiconductor laser with duraphat in the treatment of dentin hypersensitivity. J Clin Laser Med Surg 1994,12:315-319. 19. Misra V, Mehrotra KK, Dixit J ve ark. Effect of a carbon dioxide laser on periodontally involved root surfaces. J Periodontol 1999,70:1046-1052. 20. Isik AG, Tarim B, Hafez AA ve ark. A comparative scanning electron microscopic study on the characteristics of demineralized dentin root surface using different tetracycline HCl concentrations and application times. J Periodontol 2000,71:219-225. 21. Watanabe HIH, Shinoki T, Okagami Y ve ark. In vitro and in vivo studies on application of Erbium:YAG laser for dentine hypersensitivity. Int Congr Ser 2003,1248:455-457. 22. Barone A, Covani U, Crespi R ve ark. Root surface morphological changes after focused versus defocused CO2 laser irradiation: a scanning electron microscopy analysis. J Periodontol 2002,73:370-373. KAYNAKLAR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Holland GR, Narhi MN, Addy M ve ark. Guidelines for the design and conduct of clinical trials on dentine hypersensitivity. J Clin Periodontol 1997,24:808-813. Schuurs AH, Wesselink PR, Eijkman MA ve ark. Dentists' views on cervical hypersensitivity and their knowledge of its treatment. Endod Dent Traumatol 1995,11:240-244. Graf H, Geering AH. Rationale for clinical application of different occlusal philosophies. Oral Sci Rev 1977,10:1-10. Berman LH. Dentinal sensation and hypersensitivity. A review of mechanisms and treatment alternatives. J Periodontol 1985,56:216-222. Brannstrom M. The hydrodynamic theory of dentinal pain: sensation in preparations, caries, and the dentinal crack syndrome. J Endod 1986,12:453-457. Brannstrom M. Dentin sensitivity and aspiration of odontoblasts. J Am Dent Assoc (1939) 1963,66:366-370. Chabanski MB, Gillam DG, Bulman JS ve ark. Clinical evaluation of cervical dentine sensitivity in a population of patients referred to a specialist periodontology department: a pilot study. J Oral Rehabil 1997,24:666-672. Kumar NG, Mehta DS. Short-term assessment of the Nd:YAG laser with and without sodium fluoride varnish in the treatment of dentin hypersensitivity-a clinical and scanning electron microscopy study. J Periodontol 2005,76:1140-1147. Cuenin MF, Scheidt MJ, O'Neal RB ve ark. An in vivo study of dentin sensitivity: the relation of dentin sensitivity and the patency of dentin tubules. J Periodontol 1991,62:668-673. Lan WH, Liu HC, Lin CP. The combined occluding effect of sodium fluoride varnish and Nd:YAG laser irradiation on human dentinal tubules. J Endod 1999,25:424-426. Kimura Y, Wilder-Smith P, Yonaga K ve ark. Treatment of dentine hypersensitivity by lasers: a review. J Clin Periodontol 2000,27:715-721. Corona SA, Nascimento TN, Catirse AB ve ark. Clinical evaluation of lowlevel laser therapy and fluoride varnish for treating cervical dentinal hypersensitivity. J Oral Rehabil 2003,30:1183-1189. Ladalardo TC, Pinheiro A, Campos RA ve ark. Laser therapy in the treatment of dentine hypersensitivity. Br Dent J 2004,15:144-150. 62 ‹skeletsel S›n›f III Laterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i: ÖZET Bu olgu raporunda, laterognati ile birlikte görülen mandibular prognatiye ba¤l› Class III malokluzyonun tedavi süreci anlat›lmaktad›r. Hastan›n maksiller okluzal düzleminde e¤im teflhis edilmifl olup maksiller ve mandibuler diflsel orta hatlar›n s›ras›yla 4 mm solda ve 2 mm sa¤da konumland›¤› tespit edilmifltir. Hastan›n sol üst birinci küçük az› difli çürük nedeniyle daha önceden çekilmifltir. Yap›lan tedavi plan›: (1) Üst diflsel orta hatt›n düzeltilmesi ve ark simetrisinin sa¤lanabilmesi amac› ile sa¤ üst birinci küçük az› diflin çekimi, Olgu Bildirimi (2) dental protruzyonun düzeltilmesi amac› ile cerrahi öncesi ortodontik tedavi, (3) mandibulan›n pozisyonunun cerrahi olarak düzeltilmesi, (4) cerrahi sonras› okluzyonun detayland›r›lmas›, (5) estetik-konservatif difl tedavisi, ve (6) retansiyon içermektedir. Tedavi bafl›nda öncelikle her iki çenedeki diflsel protruzyon ve çaprafl›kl›k elimine edilmifltir. Cerrahi ile beraber cephedeki asimetri çözülmüfl ve profilde düzelme sa¤lanm›flt›r. Okluzal düzlemdeki e¤im, cerrahi öncesi ortodontik tedavi s›ras›nda düzeldi¤inden üst çene ile ilgili cerrahi bir müdahaleye gerek kalmam›flt›r. Tedavi öncesi ve sonras› profillerin çak›flt›r›lmas› ile yüz konveksitesindeki azalma ortaya konmufltur. Tedavi sonunda dental olarak S›n›f I kanin ve S›n›f II molar iliflkisi sa¤lanm›flt›r. Maksiller ve mandibuler keser difller inter-incisal aç›n›n düzeltilmesi ve do¤ru bir keser iliflkisi sa¤lanabilmesi için diklefltirilmifltir. 30 ay devam eden ortodontik tedavi sonras›nda iyi bir diflsel kapan›fl ve kabul edilebilir bir yüz esteti¤i sa¤lanm›flt›r. Anahtar Kelimeler: Laterognati, mandibular prognati, asimetri. G‹R‹fi Yüzdeki asimetrilerin daha çok yüzün alt üçte bir bölgesinde gözlendi¤i belirtilmifltir. Bu asimetriler Amerika'da %25 - % 34 s›kl›kla ve Çin'de ise %25 s›kl›kla gözlenmifltir.1,3 Çapraz kapan›fl görülme s›kl›¤› ise, yafl ve incelenen populasyona ba¤l› olarak genellikle %5 ile %21 aras›ndad›r. 4,6 Mandibulada deviasyon görülen hastalar›n %85'den fazlas›nda laterognatinin sola do¤ru laterognati oldu¤u gözlenmifltir.2 Bu sonuç do¤rultusunda, insanlara özgü olarak, yüzün sa¤ taraf›ndaki büyümenin dominant özellik gösterdi¤i veya yüzün sol taraf›ndaki büyümenin daha az oldu¤u hipotezi ortaya ç›kmaktad›r.7 Sa¤ tarafta gözlenen bu dominant özellik, bu vaka sunumundaki hastada söz konusu oldu¤u gibi, herhangi bir postnatal faktöre maruz kalmam›fl di¤er bireylerde de gözlenmektedir. Günümüzde interdisipliner yaklafl›mlarla, asimetrik hastalar›n tedavisinde dental, yap›sal, emosyonel, fonksiyonel ve estetik aç›lar›ndan baflar›l› sonuçlar elde Uzm. Dt. Göksu Trakyal› Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi, Ortodonti Anabilim Dal›, ‹stanbul 63 7tepe klinik 2007-1 edilmektedir.8 Bu olgu sunumunda, laterognati tedavisinde interdisipliner yaklafl›mlarla sa¤lanan sonuç sunulmaktad›r. Olgu Sunumu Klinik ve Radyolojik Muayene 21 y›l 7 ay yafl›ndaki erkek hasta ortodonti klini¤imize yüzündeki asimetri ve difllerindeki çaprafl›kl›k nedeniyle baflvurmufltur. Hastadan al›nan anamneze göre hastan›n ailesinde laterognati ya da S›n›f III malokluzyon hikayesi olmad›¤› anlafl›lm›flt›r. Hastan›n herhangi bir travma ya da hastal›k hikayesi yoktur. A¤›z d›fl› muayenede hastada laterognati ve konveks yüz yap›s› teflhis edilmifltir (Resim 1a,b,c). Okluzal düzlemdeki e¤im ve laterognati, yüze göre dudaklarda asimetriye neden olmufltur. A¤›z içi muayenede sa¤ ve solda S›n›f III molar iliflkisi teflhis edilmifltir (Resim 2a,b). Maksiller okluzal düzlemde e¤im, üst diflsel orta hatta 4 mm sola, alt diflsel orta hatta ise 2 mm sa¤a kayma oldu¤u tespit edilmifltir (Resim 2c). Maksiller arkta yaklafl›k 9 mm, mandibuler arkta ise yaklafl›k 6 mm'lik yer darl›¤› tespit edilmifltir. Ayr›ca, hastan›n 2 mm'lik ön aç›k kapan›fl› ve 1 mm'lik tersine overjeti oldu¤u gözlenmifltir. Resim 1c. Tedavi bafl› a¤›z d›fl› profil görüntüsü Resim 2a. Tedavi bafl› a¤›z içi sa¤ görüntü Resim 1a. Tedavi bafl› a¤›z d›fl› cephe görüntüsü Resim 2b. Tedavi bafl› a¤›z içi sol görüntü Resim 1b. Tedavi bafl› a¤›z d›fl› cephe gülüfl görüntüsü Resim 2c. Tedavi bafl› a¤›z içi frontal görüntü ‹skeletsel S›n›f III Laterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i: Olgu Bildirimi röntgen filmlerinin dijital olarak ölçülmesi ve de¤erlendirilmesi Dolphin Software 9.0 (Los Angeles, USA) kullan›larak gerçeklefltirilmifltir. Hastan›n sefalometrik film analizlerinden elde edilen veriler Tablo 1'de görülmektedir. Tedavi bafl›nda al›nan lateral sefalometrik röntgen filminin incelenmesi sonucunda hastan›n vertikal yönde artm›fl de¤erler gösterdi¤i ve sagittal yönde iskeletsel S›n›f III iliflkiye sahip oldu¤u ortaya ç›km›flt›r. Postero-anterior sefalometrik radyografi analizi, klinikte teflhis edilmifl olan alt çenedeki deviyasyon bulgular›n› ve orta hatlardaki uyumsuzluk ile, alt orta hat ile alt çene ucu uyumunu desteklemifltir (Resim 3). Resim 3. Tedavi bafl› antero-posterior sefalometril radyografik görüntü Tedavi Plan› Simetrik bir ark elde edebilmek ve maksiller diflsel orta hatt›n düzeltilebilmesi amac› ile sa¤ üst bölgeden difl çekimi planlanm›flt›r. Büyük bir restorasyona sahip olmas› ve orta Sefalometrik Bulgular Tedavi bafl›nda, operasyon öncesi ve tedavi bitiminde al›nan lateral sefalometrik ve postero-anterior sefalometrik TabIo I. Hastan›n sefalometrik iskeletsel ölçüm de¤erleri. Tedavi öncesi 31 398 66.1 59.4 19 17.5 5 Cerrahi öncesi 32 400 63.7 60.1 20 17 4.9 Tedavi Bitimi 30 390 70.8 59.7 16.5 13.5 3.6 Bir Sene Sonra Takip 29.5 389.5 70.5 59.2 16.8 12.6 4.1 ‹skeletsel - Horizontal SNA (º) SNB (º) ANB (º) 81 81.5 0.5 81 80.7 0.3 81.4 80.6 0.8 81.7 80.6 1.1 Diflsel U1 - SN (º) IMPA (L1-MP) (º) Interincisal Angle (U1-L1) (º) Overjet (mm) Overbite (mm) 107 81.5 129.5 -1 -2 112 100 109 -2 -4 113.9 98.6 117.5 2 2.5 111.7 94.6 120.2 2.6 2.4 -0.6 1.5 1.5 -1.6 2.5 3 -0.8 -3.4 -5.8 -0.2 -3.5 -6 ‹skeletsel - Vertikal MP - SN (º) ‹çaç›lar toplam› (º) Jarabak oran› (%) ANS-Me/Na-Me (%) Okluzal Düz - SN (º) Mand Düz - Okluzal Düz (º) SN-Palatal Düz (º) Yumuflak Doku Konveksite (A-NPo) (mm) Alt Dudak - E-Plane (mm) Üst Dudak - E-Plane (mm) 65 7tepe klinik 2007-1 Resim 4. Cerrahi operasyon öncesi a¤›z içi frontal görüntü Resim 5c. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› profil görüntü Tedavi Süreci Difl çekimi iflleminden sonra 0.018 inç slotlu, Roth braketler her iki dental arka da uygulanm›flt›r. Cerrahi öncesi ortodontik tedavi süreci, panoramik, lateral ve postero-anterior sefalometrik radyografilerle tespit edilen cerrahi öncesi hedeflere ulaflana kadar yaklafl›k 25 ay devam etmifltir (Resim 4). Cerrahi müdahaleden hemen önce, her iki arka da 0.017x0.025 inç paslanmaz çelik ameliyat arklar› uygulanm›flt›r. Cerrahi planlama, ameliyat öncesi al›nan lateral sefalometrik filmlerin Dolphin Imaging software 9.0'da incelenmesi ile gerçeklefltirilmifltir. Mandibulan›n repozisyonu ve orta hatt›n düzeltimi için sagittal split osteotomi planlanm›flt›r. Hastan›n cerrahi müdahale s›ras›nda alt ve üst çenenin ortodontist taraf›ndan planlanm›fl olan do¤ru konumlar›na getirilebilmesi ve cerrahi sonras›nda da bu konumun korunabilmesi amac›yla artikülatör üzerinde do¤ru konumlar›na getirilmifl modeller üzerinde hem alt hem de üst difllerin maksimum temas etti¤i bir splint haz›rlanm›flt›r. Hastan›n cerrahi süreci komplikasyonsuz tamamlanm›flt›r. Hastan›n alt çenesi yap›lan planlamada belirlenen flekilde do¤ru konumuna getirilmifl, difl veya çevre dokulara geri dönüflümü olmayan herhangi bir zarar gelmemifltir. Alt çene ameliyat s›ras›nda splinte uygun olarak konumland›r›lm›flt›r. Alt çene fiksasyonu mini plaklarla gerçeklefltirilmifltir. Alt ve üst çene yaklafl›k 7 gün elastiklerle ve splintle fikse edilmifltir. Hasta cerrahi splintini, fiksasyon aç›ld›ktan sonra 2 ay daha kullanm›flt›r. Splint, ilk ay süresince üst çeneye ba¤l› olarak tafl›nm›fl, ikinci ay ise sadece geceleri kullan›lm›flt›r. Sonras›nda ortodontik tedavi 5 ay daha devam etmifl ve oklüzal detayland›rma sa¤lanm›flt›r. Tedavi, profilde olumlu de¤ifliklik ile sonuçlanm›flt›r (Resim 5a,b,c). Ortodontik ayg›tlar›n sökümünden sonra difllerin vestibüler yüzeylerinde, yetersiz a¤›z hijyenine ba¤l› olarak ortaya Resim 5a. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› cephe görüntü Resim 5b. Tedavi bitimi a¤›z d›fl› cephe gülüfl görüntü hatta ve çaprafl›kl›k bölgesine yak›n olmas› nedeniyle sa¤ birinci küçük az› diflin çekimi uygun bulunmufltur. Tedavi plan› flöyle özetlenebilir: (1) Üst sa¤ birinci küçük az› diflinin çekimi, (2) cerrahi öncesi ortodontik tedavi, (3) mandibulan›n pozisyonunun cerrahi olarak düzeltilmesi, (4) cerrahi sonras› ortodontik detayland›rma, (5) kozmetik difl tedavisi ve (6) retansiyon. 66 ‹skeletsel S›n›f III Laterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i: Olgu Bildirimi ç›kan yayg›n çürük lezyonlar› (Resim 6), söküm iflleminin hemen ard›ndan restore edilmifltir (Resim 7). Retansiyon için kaninler aras› sabit retansiyon ayg›tlar› kullan›lm›flt›r. Tedavi sonunda hastadan al›nan antero-posterior röntgenin incelenmesi sonucu alt çenedeki laterognatinin düzeltildi¤i ve alt-üst diflsel ve iskeletsel orta hatlar›n çak›flt›¤› gözlenmifltir (Resim 8). SONUÇ Her iki difl kavsindeki çaprafl›kl›k çözülmüfltür. Yüz ve diflsel asimetri düzeltilmifl ve dengeli bir profil sa¤lanm›flt›r. Okluzal düzlem ve dudaklardaki e¤im sadece diflsel seviyede düzeltilmifltir. Aç›k kapan›fl ve laterognati cerrahi yaklafl›m ile düzeltilmifltir. Tedavi öncesi ve sonras› profil de¤erlendirilmesinde konveksitede azalma oldu¤u gözlenmifltir. Tedavi sonunda, her iki tarafta S›n›f I kanin ve S›n›f I molar kapan›fl elde edilmifltir. Üst ve alt keser e¤imleri, keserler aras› aç› ve okluzal iliflkiyi olumlu yönde etkileyecek flekilde düzeltilmifltir. (Tablo I) Cerrahi ve ortodontinin interdisipliner çal›flmas›n› takip eden bir senenin sonunda hastan›n uygun estetik ve fonksiyona kavuflturulmufl oldu¤u görülmüfltür. Tedavi sonunda, vestibüler yüzeylerde yayg›n çürük lezyonlar› gözlenmifltir. Özellilkle cerrahi sonras› intermaksiller fiksasyon yap›lacak hastalarda yetersiz a¤›z bak›m› sonucu meydana gelebilecek yayg›n çürük lezyonlar›na karfl› daha s›k› önlemler al›nmal›d›r. Çeflitli yöntemlerle flor uygulamalar›, a¤›z gargaralar›n›n kullan›lmas› ve asit içeri¤i fazla olan g›dalar›n fiksasyon süreci dahilinde minimal kullan›lmas› al›nabilecek önlemler aras›nda say›labilir. Resim 6. Tedavi bitimi a¤›z içi cephe görüntü TEfiEKKÜR Prof. Dr. Atilla Ar›nc› ve çal›flma arkadafllar›na gerçeklefltirdikleri baflar›l› cerrahi operasyon için teflekkür ederiz. KAYNAKLAR 1. 2. 3. Resim 7. Kozmetik tedavi bitimi a¤›z içi cephe görüntü 4. 5. 6. 7. 8. Resim 8. Tedavi bitimi antero-posterior sefalometrik radyografik görüntü 67 Proffit WR, Phillips C, Dann C 4th: Who seeks surgical-orthodontic treatment? Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 5: 153-60, 1990. Severt TR, Proffit WR: The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 12:171-176, 19978. Samman N, Tong AC, Cheung DL, Tideman H: Analysis of 300 dentofacial deformities in Hong Kong. Int J Adult Orthodon Orthognath Surg 7: 181185, 1992. Melsen B, Stensgaard K, Pedersen J: Sucking habits and their influence on swallowing pattern and prevalence of malocclusion. Eur J Orthod 1: 271-280, 1979. Larsson E: The effect of dummy-sucking on the occlusion: a review. Eur J Orthod 8:127-130, 1986. Kurol J, Berglund L: Longitudinal study and cost-benefit analysis of the effect of early treatment of posterior cross-bites in the primary dentition. Eur J Orthod 14: 173-179, 1992. Haraguchi S, Takada K, Yasuda Y: Facial Asymmetry in Subjects with Skeletal Class III Deformity. The Angle Orthodontist 72: 28-35, 2002., Grummons D, Ricketts RM: Frontal Cephalometrics: Practical Applications, Part 2. World J Orthod 5: 99-119, 2004. YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹ V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹ h a b e r l e r ... 2006 - 2007 E¤itim - Ö¤retim Y›l› Aç›l›fl› ve 16. Geleneksel Önlük Giydirme Töreni 9 Ekim 2006 Pazartesi günü 2006-2007 E¤itimÖ¤retim y›l›n›n aç›l›fl›, fakültemizin onuncu y›l kutlamas› ve geleksel önlük giydirme töreni yap›ld›. Törende Rektör Prof. Dr. Ahmet Serpil, Dekan Prof. Dr. Türker Sandall› ve Mütevelli Heyet Baflkan› Bedrettin Dalan'›n konuflmalar›n›n ard›ndan dereceye giren mezunlar›m›za baflar› plaketleri verildi ve fleref kütü¤üne dönem birincisi Dt. Ayfle Sine Erdem' in isim plaketi konuldu. SCI da yer alan dergilerde 2004-2005 y›llar›nda makalesi yay›nlanan ö¤retim üyelerine beratlar› verildi. Ard›ndan önlük giydirme törenimize geçilerek, okula yeni bafllayan birinci s›n›f ö¤rencilerine önlükleri yeni mezun olmufl a¤abey ve ablalar› taraf›ndan giydirilirken duygulu anlar yafland›. D‹LAD Kongresi (9-11 Kas›m 2006) Son y›llar›n en yeni teknolojik geliflmelerinden biri olan ve tecrübelerini kat›l›mc›larla paylaflt›lar. Türkiye'nin çeflitli lazer sistemleri, diflhekimli¤inin de hemen her alan›na fakültelerinden lazer konusunda çal›flmalar› olan ö¤retim girerek kullan›m kazanmaya bafllam›fllard›r. üyeleri ile Tokyo Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nden Lazerle ilgilenen serbest diflhekimleri ve Türkiye'de Dr. Akira Aoki, Kanada Vancouver British Columbia bulunan Diflhekimli¤i Fakültelerindeki konuyla ilgili ö¤retim Üniversite'sinden Dr. Glen A. van As ve ‹talya Cagliari üyeleri taraf›ndan Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Üniversitesi Periodontoloji A.D ve Milano Biococca Fakültesi öncülü¤ünde, 18.08.2005 tarihinde kurulan ve Üniversitesi Oral Cerrahi Bölümü'nden Prof. Dr. Francesco Türkiye'deki ilk Diflhekimli¤i lazer cemiyeti olma özelli¤ini Saverio Martelli kongrede lazer ve lazerin klinik uygulamalar› de tafl›yan, k›sa ad› D‹LAD olan "Diflhekimli¤i Lazer ile ilgili genifl kapsaml› bilimsel ve güncel bilgilerini Akademisi Derne¤i" bu y›l ilk kongresini 9-11 Kas›m 2006 kat›l›mc›lara aktard›lar. Ayr›ca Dr. Glen A. van As en yeni tarihlerinde Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesinde lazer teknolojisini içeren ve diflhekimli¤indeki ilk lazer klini¤i gerçeklefltirdi. Kongre Onursal Baflkan› Prof. Dr. Türker olma özelli¤ini tafl›yan Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Sandall›, D‹LAD ve kongre baflkan› Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz Fakültesi lazer klini¤inde bir tam gün boyunca uygulamal› ve genel sekreter Prof. Dr. Bahar Kuru'nun baflkanl›¤›nda klinik kurs yaparak bilgi ve tecrübelerini kursiyerlerle Türkiye'nin çeflitli fakültelerinden ö¤retim üyeleri ve çok paylaflt›. Diflhekimli¤inde lazer uygulamalar› ile ilgilenen say›da diflhekiminin kat›l›m›yla gerçekleflen kongrede lazer çok say›da diflhekiminin bir araya gelmesine vesile olan konusunda çal›flmalar› olan yerli konuflmac›lar ile dünya bu kongre ayr›ca kat›l›mc›lar›n bilimsel tart›flma ve fikir çap›nda üne sahip olan araflt›rmac›lar ve klinisyenler bilgi al›flverifli yapmalar›na da olanak sa¤lad›. Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 10. Y›l Etkinlikleri “E¤itim Seminerleri 2006 - 2007” Yeditepe Difl Hekimli¤i Fakültesi taraf›ndan mezuniyet sonras› e¤itime katk› amac›yla, Ortodonti ve Oral Diagnoz kürsülerinin organizasyonunu üstlendi¤i seminer dizinin ilk befli gerçeklefltirilmifltir. 1 Kas›m 2006'da ilk toplant›m›z gerçeklefltirilmifl olup, Dr.Müge Aksu "DUDAK DAMAK YARIKLARINDA SEKONDER GREFTLEME" konusunu, 16 Kas›m 2006 tarihinde Prof.Dr.Sabahat Görgün ve Prof.Dr.Tamer Lütfü Erdem "D‹J‹TAL RADYOLOJ‹DE C‹HAZ SEÇ‹M‹ VE KAL‹TE ve ‹MPLANT RADYOLOJ‹S‹" konulu sunumlar›n›, 7 Aral›k 2007 tarihinde Prof.Dr.Ender Kazao¤lu "‹MPLANT UYGULAMALARINDA PROTET‹K BAfiARI" y›, 21 Aral›k 2007 tarihinde Prof.Dr.Tülin Arun "ORTODONT‹K ORAL D‹AGNOZ" isimli sunumunu ve 11 Ocak 2007 tarihinde Doç.Dr.Arzu Aykor ise "PORSELEN LAM‹NA END‹KASYONLARI VE ADEZYON" isimli sunumlar›n› gerçeklefltirmifllerdir. Toplant›lar günün geç saatlerinde gerçeklefltirilmesine ra¤men kat›lan hekimlerin ilgisi, deste¤i ve say›s›ndaki art›fl sunumlar›n› dolu bir salona yapan de¤erli konuflmac›lar içinde motive edici olmufltur. Yine bu sunumlara destek vererek, toplant› öncesi kokteylere sponsor olan firmalara da yeri gelmiflken teflekkürlerimizi bir kez daha iletmek isteriz. 1 fiUBAT 2007 PROF.DR.HÜLYA ÇANKAYA Ege Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. RADYASYON B‹YOLOJ‹S‹, GÜVENL‹⁄‹ VE KORUNMA YÖNTEMLER‹ Oturum Baflkan›: PROF.DR.SEM‹H ÖZBAYRAK 8 fiUBAT 2007 DR. ABBAS ZAHER, BDS, MS, PhD Department of Orthodontics University of Alexandria FINISHING: HOW TO ACHIEVE EXCELLENCE IN ORTHODONTIC TREATMENT 1 MART 2007 PROF.DR.KEMAL KARAKURUMER GATA Diflhekimli¤i Fak. PROF.DR.KORAY ORAL Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. TME RADYOLOJ‹S‹ VE TME HASTALIKLARINDA TANI YÖNTEMLER‹ Oturum Baflkan›: PROF.DR.ENDER KAZAZO⁄LU 15 MART 2007 DOÇ.DR. PINAR KURSO⁄LU Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. ÖRNEK OLGULAR ÜZER‹NDE TME RAHATSIZLIKLARINA BAKIfi 5 N‹SAN 2007 PROF.DR. ZEK‹ GÜZEL ‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fak. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.B.D. ORTOGNAT‹K CERRAH‹ UYGULAMALARI 19 N‹SAN 2007 PROF.DR.GÜNNUR LOMÇALI Ege Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. NE ZAMAN? HANG‹ ‹LAÇ? Oturum Baflkan›: PROF.DR.SEM‹H ÖZBAYRAK 10 MAYIS 2007 DOÇ.DR. ESRA CAN SAY Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. ÖN BÖLGE ESTET‹⁄‹N‹ DESTEKLEY‹C‹ ADEZ‹V RESTORASYONLAR 24 MAYIS 2007 PROF. DR. ‹LKNUR ÖZCAN ‹stanbul Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. DOÇ. DR. N‹HAL AVCU Ankara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fak. MYOFACIAL A⁄RILAR TAD ALMA BOZUKLUKLARI VE HAL‹TOS‹S Oturum Baflkan›: PROF.DR.fiÜKRÜ fi‹R‹N 7 HAZ‹RAN 2007 YARD.DOÇ.DR. ‹SMA‹L KOÇAK Yeditepe Üniversitesi T›p Fakültesi KBB A.B.D. SOLUNUM VE ART‹KÜLASYON ‹L‹fiK‹S‹ Seminere kat›l›m ücretsizdir. Kat›l›m 150 kifli ile s›n›rl› oldu¤u için kay›tlar baflvuru s›ras›na göre yap›lacakt›r. Kay›t için baflvuru [email protected] e-mail adresinden ve (0216) 363 60 44 / 316 no'lu telefondan kabul edilecektir. Adres: Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Konferans Salonu Ba¤dat Cad. No:238 Göztepe/‹stanbul ‹kram 19.00 - Seminerlerin bafllama saati 20.00' dir. Sadece 8 fiubat tarihli toplant› saat 17:00'de bafllayacakt›r. Geleneksel Difl Hekimli¤i Balosu 24 Kas›m 2006 tarihinde Yeditepe Diflhekimli¤i Fakültesi ö¤rencileri taraf›ndan düzenlenen Geleneksel Difl Hekimli¤i Balosu, her sene oldu¤u gibi bu sene de büyük bir coflkuyla yap›ld›. Ev sahipli¤ini ‹stek Göztepe Sosyal Tesisleri' nin yapt›¤› balo, dekan›m›z say›n Prof. Dr. Türker Sandall›'n›n konuflmas›yla aç›ld›. Ö¤rencilerimiz bu güzel gecenin an›s›na de¤erli dekanlar›na bir plaket sundular. Yemek ve dansla devam eden gece hofl hat›ralarla sonland›. Yeditepe ailesi güzel bir geceyi daha böylece geride b›rakt›. 74 Kurban Bayram› ve Yeni Y›l Kutlamas› 29 Aral›k 2006 günü mesai saati bitiminde Yeditepe Diflhekimli¤i ailesi olarak bayramlaflt›k ve yeni y›l›n geliflini hep birlikte kutlad›k. ‹stek Sosyal Göztepe tesislerinde haz›rlanan kokteylde dekan›m›z Sn. Prof.Dr.Türker Sandall› fakülteye hizmeti on y›l› bulan 75 çal›flanlar›n› ve dekan yard›mc›lar›n› da yan›na alarak yeniy›l pastas›n› kesti ve tüm çal›flanlara sa¤l›kl› ve huzurlu bir y›l temennisinde bulundu. Sohbetlerin koyulaflt›¤›, aile s›cakl›¤›n›n yafland›¤› toplant› keyifle ve karfl›l›kl› iyi dileklerle son buldu. 7 tepe klinik Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi 7 tepe 4. B‹REY (MATERYAL) VE YÖNTEM. Bu bölümde klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nin çal›flman›n birey/bireyleri veya materyali tan›mlanmal›, bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r. klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler, 5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n› ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak ve foto¤raflar kullan›labilir. yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve 6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar› iki say›da bir cilt tamamlan›r. yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir. Makaleler 7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve verilmelidir. olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile 8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar› çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r. 5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç) 9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir. göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr› Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4 bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras› boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla üst simge olarak verilmelidir. Yazar ad say›s› iki veya daha yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk az ise metinde tüm adlar yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› ve "ve ark." k›saltmas› olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer kullan›lmal›d›r. almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir: format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad› ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir. ("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›, 1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›. ve aç›k ifadeli Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k, yazar(lar)›n Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of akademik unvan(lar)› ve ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)› Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n adres, Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96. telefon ve faks numaras› ve e-mail adresi de bu sayfada Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask› yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na befl sözcü¤ü geçmeyecek oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l. flekilde k›sa bir bafll›k da yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial iki kopyada bafll›k sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal› orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis, ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir. Mosby; 1997. 2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150 Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l, alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r. ilk ve son sayfa numaras›. 3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL. neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir. Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone 77 remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone Yay›n Hakk› biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment. Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi bilimsel Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human yay›n organ› 7 tepe klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n Growth and Development, University of Michigan, Ann telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesine Arbor, 1991 pp. 141-162. aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l› 10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya Romen rakam› ile numaraland›nlmal›d›r. Metin içerisinde tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›, yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup, anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz. yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun CD alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r. son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir 11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›nlmal›d›r. Metin nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil program› belirtilmelidir. ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar› Yazarlar için son kontrol listesi: makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›, olmad›¤›ndan emin olunuz. sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir. 1. Editöre baflvuru mektubu Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf 2. Makalenin üç adet örne¤i ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az • Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r. 7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r. • Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r. fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi • Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r. bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir. • Bafll›k sayfas› Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i • Makalenin bafll›¤› belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun • Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar› boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r. kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı adet vesikalık resmi yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli • Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e- bas›mlar mümkündür. mail adresi (Sadece orijinal makalede). Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu • K›sa bafll›k (teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve 3. Özet tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun 4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada). az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut • Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek, Diflhekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r. 5. Tablo, flekil ve resimler. Etik • Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü üzerine yaz›lmal›d›r. sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n • Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r. k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r. • fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r. bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir. 78 Difl Afl›nmalar›n›n Tedavisinde Güncel Yaklafl›mlar Yüzügüllü B., Arhun N. Down Sendromlu Bir Hastada Klinik Yaklafl›m ve Difl Tedavisi Tanalp J., Ersoy M., Bay›rl› G. Amelogenezis ‹mperfektal› Bir Hastada Afl›r› Harap Olmufl Dentisyonun Fonksiyonel ve Estetik Restorasyonu: (Olgu Sunumu) Ak›n H., Coflkun M. E. Pediatrik Hastalarda Dentijeröz Kistin Konservatif Tedavisi (Bir Vaka Raporu) Aslan M., Akkafl ‹., Day› E., Kiki A. Geriyatrik Hastada Gömülü Üçüncü Molar Diflin Cerrahi Çekimi (Vaka Raporu) Arslan A., Ezmek B. Dil ve Dudakta Piercing ve Oral Komplikasyonlar› Ak G., Saruhano¤lu A., Kürklü E., Hay›rl›o¤lu A., Tanyeri H. Gömük Mandibular Kanin Diflle ‹liflkili Olan Santral Dev Hücreli Granüloma (Olgu Sunumu) Kaya G.fi., Aslan M., Aras M. H., Day› E. Overdenture Protezler (Üç Olgu Sunumu) Giray Z., Kurso¤lu P., Kazazo¤lu E. Fissür Örtücülerin Retansiyonunda Er:YAG Lazer Uygulamas›n›n Etkisi Ça¤lar E., Ç›ld›r fi. K., Sandall› N. Periodontal Kemik ‹çi Defektlerin Mine Matriks Proteini ve Otojen Kemik Grefti Kombinasyonu ile Tedavisi (Bir Olgu Sunumu) Y›lmaz S., Çakar G., ‹pçi fi.D., Y›ld›r›m B., Kuru B.E., Farkl› Lazer Uygulamalar›n›n Dentin Yüzeyine Etkisi: In Vitro Scanning Elektron Mikroskobu Analizi Çakar G., ‹pçi fi.D., Aksoy M., Kuru B.E., Okar ‹., Y›lmaz S. ‹skeletsel S›n›f III Leterognati Tedavisinde Ortodonti - Cerrahi ‹flbirli¤i (Olgu Bildirimi) Trakyal› G. YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹ D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹ Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211 www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr