143-146 Kog laz Negatif 4 - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 143-146
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Koagülaz Negatif Stafilokoklar›n
Neden Oldu¤u Hastane ‹nfeksiyonlar›
Dr. Kemal YÜCE*
*
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ‹zmir.
oagülaz negatif stafilokoklar (KNS) insan vücudunun d›fl ortamla temasta olan yüzeylerinde, özellikle deride, normal flora bakterisi
olarak bulunur. 1970’lere kadar KNS olarak sadece Staphylococcus epidermidis (albus) bilinir ve hastal›k örneklerinden izole edildi¤inde kontaminasyon olarak de¤erlendirilirdi. Son 20-25 y›ldan
beri bu bakteriler birçok hastal›k örne¤inden
izole edilmifl ve bunlar›n bir k›sm›, insanlar için
önemli bir patojen grup oluflturmufltur.
K
KNS’ler özellikle S. epidermidis, insanda çok
ciddi infeksiyonlara neden olmaktad›r. Bu infeksiyonlar›n çok büyük bir bölümü hastanede geliflir. KNS’lere ba¤l› hastane infeksiyonlar›n›n önemi, hem artan s›kl›kla karfl›m›za ç›kmas›ndan
hem de birçok antibiyoti¤e dirençli olmas›ndand›r.
KNS’lerin 30 kadar türü vard›r ve bunlardan
flimdilik 12 tanesi insanda hastal›k örneklerinden izole edilmifltir (1,2). Bunlar› novobiosine
olan duyarl›l›klar›na göre iki gruba ay›rmak
mümkündür.
Organ ve sistemleri normal çal›flanlarda kolay
kolay infeksiyon oluflturmazlar. Bununla bera-
ber, immünyetmezlik, nötropeni, malignite, prematüre do¤um, hastanede uzun süre yatma, bir
cerrahi giriflim veya prostetik amaçl› ameliyatlardan sonra geliflen infeksiyonlar›n bir ço¤unda etken olarak karfl›m›za ç›karlar (3). Bu yaz›n›n konusu içine girmeyen, KNS’lerin neden oldu¤u
hastane d›fl› infeksiyon olarak do¤al kapak endokarditleri (%2-10), eroin ba¤›ml›lar›nda geliflen trikuspit endokarditleri ve cinsel yönden aktif durumda olan genç kad›nlarda Staphylococcus
saprophyticus’un neden oldu¤u üriner sistem infeksiyonlar›n› sayabiliriz.
EP‹DEM‹YOLOJ‹
KNS’lere ba¤l› hastane infeksiyonlar›nda etken kayna¤› olarak ço¤unlukla hastan›n kendisini görüyoruz. Deri üzerinde ve foliküller içinde
kommensal olarak bulunan sözkonusu bakteriler
intravenöz kateter, “shunt”, “pace-maker”, vb.
uygulamalarla yarat›lan ortamda infeksiyon oluflturabilirler (4). Hastan›n kendisinden baflka,
hastane personeli, kontamine dezenfektanlar ve
baz› cans›z materyalde infeksiyon kayna¤› olabilir. Hastane kökenli sufllar›n önemli bir özelli¤i
antibiyotiklerin ço¤una dirençli olmas›d›r. Örne¤in hastanede izole edilen S. epidermidis’lerde
Metisilin direnci %40-60 aras›nda de¤iflmektedir
(1). KNS içinde zaman zaman ciddi hastane infeksiyonlar›na neden olabilen Staphylococcus heamolyticus seyrek de olsa glikopeptid direnci de
görülür (5). Hastane personeli S. epidermidis’in
hastane içinde yay›lmas›nda arac› olurlar. Bu
sufllar önce hastan›n derisi veya mukozas›nda
143
Koagülaz Negatif Stafilokoklar›n
Neden Oldu¤u Hastane ‹nfeksiyonlar›
Yüce K.
Tablo 1. Novobiosin Duyarl›l›¤›na Göre KNS’lerin S›n›fland›r›lmas›. Ref (1)’den al›nm›flt›r.
Tablo 2. S. epidermidis’te Virulans Faktörler.
Ref (1)’den al›nm›flt›r.
NOVOB‹OS‹NE D‹RENÇL‹ KNS’LER
Hücre yüzeyindeki yap›lar
Staphylococcus saprophyticus
Adezinler
Staphylococcus xylosus
Hemaglütininler
Staphylococcus cohnii
Matriks proteini ba¤layan yap›lar
NOVOB‹OS‹NE DUYARLI KNS’LER
Hücre d›fl› sümüksü madde
Staphylococcus epidermidis grubu
Kapsül
Staphylococcus epidermidis
Hücre duvar›ndaki yap›lar
Staphylococcus haemolyticus
Peptidoglikan
Staphylococcus hominis
Teikoik asit
Staphylococcus capitis
Transferin ba¤lay›c› protein
Staphylococcus warneri
Hücre d›fl› ürünler
Staphylococcus simulans
Üreaz
Staphylococcus auricularis
Proteaz
Staphylococcus lugdunensis
Hemolizinler
Staphylococcus schleiferi
DNAz
kolonize olup yerleflir ve uygun ortam geliflti¤inde de infeksiyona neden olur.
PATOGENEZ
Vücudunda yabanc› cisim bulunmayan hastalarda geliflen KNS infeksiyonlar›n›n patogenezinde hastaya ve etkene ait faktörler rol oynar.
Hastaya ait faktörler daha önce belirtildi¤i gibi
savunma sistemini zay›flatan durumlard›r. Bu
nedenler kifliyi virulans› çok az olan mikroplara
karfl› bile duyarl› hale getirir. Örne¤in yenido¤anlarda ve prematürelerde S. epidermidis’e karfl›,
eriflkinde olan opsonik aktivitenin bir bölümü
henüz geliflmemifltir (6). Ayr›ca do¤um kilosunun
ve hastanede kal›fl süresinin de infeksiyon oluflumunda rolü vard›r. Yap›lan çal›flmalar do¤um
a¤›rl›¤› 700 gr. olan bebeklerin, do¤um a¤›rl›¤›
2000 gr. olandan 44.5 kez fazla KNS bakteremisi
oluflma riski tafl›d›¤›n› göstermifltir (7).
KNS’de virulans faktörleri S. aureus’taki gibi
fazla de¤ildir. Bununla beraber S. epidermidis’te
de bunlar›n birkaç› saptanm›flt›r.
Yabanc› cisimlere ba¤l› infeksiyonlar›n gelifliminde de yine hastaya ve mikroba ait faktörler
rol oynar.
‹nsan plazmas›nda ve intersellüler aral›kta
bulunan ve matriks proteinleri dedi¤imiz baz›
144
proteinler (laminin, transferrin, thrombosidon,
kollagen, fibronektin, vitronektin, vb.) herhangi
bir yabanc› cisimle temasa gelirse ona yap›fl›r,
ve üzerini kaplar (8). Bu olay çok k›sa bir sürede,
dakikalar içinde oluflur (9). S. epidermidis’in d›fl yüzeyinde böyle proteinler özellikle fibronektin ve
transferrin için reseptörler vard›r (1). Bu reseptörler arac›l›¤› ile yabanc› cisme yap›fl›r (5). Yabanc› cisim infeksiyonlar›n›n oluflumunda en
önemli olaylardan biri bu yap›flmad›r (Adherence). Bundan sonra ikinci devre bafllar. Bu devrede cismin yüzeyine yap›flan stafilokoklar orada
katmanlar halinde üremeye bafllar (Accumulation). Salg›lad›klar› sümüksü madde (Slime) içinde ço¤alarak kal›n bir katman olufltururlar. Glikokaliks de dedi¤imiz bu oluflum hem bakterinin
üremesini kolaylaflt›r›r, hem de onu organizman›n savunma sisteminden ve antibiyotiklerin etkisinden korur. Yap›flma ve ço¤alma iki ayr› gen
taraf›ndan kodlan›r. Baz› mutantlarda örne¤in
M7 suflunda yap›flma özelli¤i oldu¤u halde, ço¤alma olmaz ve bunlar organizman›n savunma
sistemine karfl› çok duyarl›d›rlar. Hemen elimine
edilirler (10). Üreme ile ilgili olarak 140 kdaltonluk ekstrasellüler bir protein saptanm›flt›r (10).
AAP (Accumulation-Associated Protein) ad› verilen bu madde stafilokok taraf›ndan sentez edilir.
Ayr›ca bakterinin sentez etti¤i biyomateryal için-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 2
Koagülaz Negatif Stafilokoklar›n
Neden Oldu¤u Hastane ‹nfeksiyonlar›
de yara iyileflmesini engelleyen fibroblast inhibitörleri de vard›r (11).
Bakteri böylece yabanc› cisim üzerinde ürerken, hem onun üzerinde hem de graft etraf›ndaki dokuda erozyona ve inflamasyona neden olarak infeksiyon bafllat›r (12).
KNS’LER‹N HASTANEDE NEDEN OLDU⁄U
‹NFEKT‹F TABLOLAR
• Yapay Kalp Kapak盤› Endokarditi: Bu tip
infeksiyonlar de¤iflik kurumlardan elde edilen
verilere göre %48-80 aras›nda S. epidermidis taraf›ndan oluflturulur. Daha seyrek olarak, S. hominis,
S. haemolyticus, S. capitis’te endokardit etken olarak karfl›m›za ç›kar (2,13). Etken büyük bir olas›l›kla metisiline dirençli olaca¤›ndan tedaviye glikopeptidle bafllamak gerekir. Do¤al kapak endokarditlerinde ise antistafilokoksik penisilinlerle tedaviye bafllanabilir. Çünkü böyle durumlarda etken genellikle metisiline duyarl›d›r (14).
Yapay kalp endokarditinin tedavisinde ilk haftada glikopeptide bir aminoglikozid kombinasyonu k›sa sürede vejetasyonlarda sterilizasyonu
sa¤lar. Tedavi 4-6 hafta sürmelidir.
• Nozokomiyal Sepsis: Ba¤›fl›kl›¤› bask›lanm›fl hastada geliflen sepsis ve katetere ba¤l›
sepsis fleklinde ortaya ç›kar. IV kateter uygulamalar›n›n %1-3’ünde sepsis geliflir (15). Kateterin
ç›kar›lmas› ve antistafilokoksik tedavi bafllanmas› gerekir. E¤er tünel infeksiyonu yoksa seyrek
olarak kateterin ç›kar›lmas› ile durum düzelebilir
(16,17). Tedavi süresi 2 haftad›r. Bu tedavi uygulamas› katetere ba¤l› olmayarak geliflen sepsis
için de geçerlidir. ‹ntravenöz uygulamalarda
sepsisten baflka komplikasyonlarda geliflir,
tromboflebit, deri ve yumuflak doku infeksiyonlar› bunlara örnektir. Tedavide antistafilokoksik
sistemik tedavi, gerekiyorsa cerrahi ve yara temizli¤i uygulan›r. E¤er sepsis geliflmezse tedavi
süresi olarak bir hafta bile yeterli olabilir.
• Shunt ‹nfeksiyonlar›: Vertikülo-atriyal ve
ventrikülo-peritoneal “shunt”larda infeksiyon
geliflebilir. Etkenlerin bafl›nda S. epidermidis gelir.
Geliflen infeksiyonda merkezi sinir sistemi tutulumuna göre tedavi 3-4 hafta veya daha fazla sürebilir.
• Deri-Yumuflak Doku ‹nfeksiyonlar›: Daha
çok postoperatif yara infeksiyonlar› ve “pacemaker” yerlefltirildi¤inde, aletin yerleflti¤i cep
içinde %6 s›kl›kla infeksiyon geliflebilir. ”Pacemaker” ç›kar›l›r ve sistemik antistafilokoksik te-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 2
Yüce K.
davi uygulan›r. Ayr›ca epidural blokaj giriflimlerinden sonra bazan S. epidermidis’e ba¤l› epidural
abseler geliflir (18).
• Eklem Protezleri ile ‹lgili ‹nfeksiyonlar:
Burada etken olarak bafl› S. aureus çeker. ‹kinci s›rada S. epidermidis vard›r. Tedavide protezin ç›kar›lmas›, dolgu maddesinin temizlenmesi gerekir.
Komflu dokularda da debridman yap›l›r ve sistemik antistafilokoksik tedaviye bafllan›r. ‹nfeksiyon söndükten sonra protez yenilenir. Tedavi
genelde 6 haftad›r fakat 6 aya kadar uzayabilir.
• Vasküler Graft ‹nfeksiyonlar›: Daha çok
aorta-femoral graft uygulanmaktad›r. Bir gözleme göre infeksiyon geliflme süresi 29 ay› bulmaktad›r ve etken %32 s›kl›kla S. epidermidis’tir
(19). Graft›n ç›kar›larak yenilenmesi gerekir. Son
zamanlarda so¤ukta korunmufl aorotik allograflar›n insitu replasman› da vasküler graft infeksiyonlar›n›n tedavisinde baflar›yla kullan›lmaktad›r (20).
• Endoftalmit: Katarakt ameliyatlar›ndan
sonra yerlefltirilen lens implant›nda infeksiyon
geliflebilmektedir. Bu tip infeksiyonlarda da
bafll›ca etken S. epidermidis’tir. Burada bakteri yüzeyi ile polimerin yüzeyi aras›nda varolan hidrofobisite bakteri yap›flmas› ile parelellik göstermektedir (21). Bakteri lensi oluflturan polimer
üzerinde kolonize olarak infeksiyon bafllat›r (22).
Lensin ç›kar›lmas› ile beraber lokal ve genel antistafilokoksik tedavi bafllan›r. Ayn› durum estetik amaçla vücudun baflka yerlerine yerlefltirilen
slikon ameliyatlar›ndan sonra da görülür ve ayn›
flekilde tedavi edilir (23).
• Pediatrik ‹nfeksiyonlar: Yenido¤an kliniklerinde, prematürelerde S. epidermidis önemli bir
sepsis etkenidir ve ço¤unlukla metisiline dirençlidir (24). Bu nedenle tedaviye glikopeptidle
bafllanmal›d›r.
Devaml› ayaktan peritoneal diyaliz uygulanan hastalarda da zaman zaman S. epidermidis’e
ba¤l› peritonitler oluflabilmektedir. Tedavi antistafilokoksik antibiyotik uygulamas›d›r ve genellikle tedaviye iyi yan›t al›n›r.
• Koruma: Baz› önlemler al›p bunlar› uygulamakla KNS’ye ba¤l› hastane infeksiyonlar›n›n insidans›n› azaltabiliriz:
• Bakteri genelde deride oldu¤undan herhangi bir invaziv giriflimden önce lokal antisepsi,
etkili bir antiseptikle ve deneyimli kifliler taraf›ndan yap›lmal›d›r. Antiseptik olarak klorhekzi145
Yüce K.
din alkol solüsyonu, povidon iyota tercih edilmelidir (18).
• Bakteri hastane personeli taraf›ndan bulaflt›r›labilir. Bunu önlemek için personel aras›nda
el antisepsisi uygulamas› ödünsüz takip edilmeli ve gerekti¤i yerlerde eldiven kullan›lmal›d›r.
• Yabanc› cisim infeksiyonunu azaltmada,
kullan›lacak graft›n yap›s›n› bilmemizde yarar
vard›r. Örne¤in Dacron graftlar, lokal hücresel
immüniteyi bask›lad›¤› halde polytef graftlarda
bu aktivite yoktur (25). Ayr›ca kateterlere, graftlara ve prostetik cihazlara bakteri kolonizasyonunu önlemek veya en aza indirmek için bu
maddelerin antibiyotik veya dezenfektanlarla
kaplanmas› oldukça iyi sonuçlar vermifltir
(26,27,28).
KAYNAKLAR
1.
Peter G, Erft Cvan, Herman M. ‹nfeksiyon patojeni olarak koagülaz negatif stafilokoklar›n de¤iflen
paterni. ‹nfeksiyon Hastal›klar› Gündemi. Eylül
1995;13.
2. Howard BJ, Kloss WE. Staphylococci in clinical and
pathogenic Microbiology edited by Howard BJ,
Tilton RC, et al. The CV Mosby Comp. St. Louis.
1987;238.
3. Friedman LE, Broon AE, et al. Staphylococcus epidermidis septisemia in children with Leukemia and
Lymphoma. Am Jou Dis Child 1984;138:715.
4. Oppenheim BA. Infection in the Intensive Care
Unit” Management of Bacterial Infectious: Hospital Acquired Infection Part 2. Current Med Literature 1995;18.
5. Veach LA, et al. Vancomycin Resistance in Staphylococcus haemolyticus Causing Colonisation and
Bloddstream Infection. J Clin Micr 1990;28:2064.
6. Fleer A, Gerards LJ, Aerts P, et al. Opsonic Defense to Staphylococcus epidermidis in the Premature Neonate Jon. Inf Dis 1985;152:930.
7. Freman J, Platt R, Epstein ME, et al. Birth weight
and length of stay as Determinants of Nosocomial Coagulase Negative Staphylococcal Bacteremia
in Neonatal Intensive Care Unit Populations Potential for Confounding. Am Jour Epidemiology
1990;132:1130.
8. Lundbey F, Schliamsen S, Ljungh A. Vitronectin
may mediate staphylococcal adhesion to polymer
surface in perfusing human cerebrospinal fluid. J
Med Microb 1997;46:285.
9. Peters G. The changing clinical pattern of staphylococcal Infection and the role of Clindamycin as
an anti staphylococcal agent 7th ECM‹D Congress,
Vienna Austria, 1995.
10. Peters G, Hussain M, Herrman M, et al. A 140 kilodalton extraselluler protein is essantial for the accumulation of Staphylococcus epidermidis strains on
surfaces. Infec Immun 1997;65:519.
11. Henke PK, et al. Bacterial products primarily mediate fibroblast inhibition in biomaterial Infection. J Surg Res 1998;74:17.
146
Koagülaz Negatif Stafilokoklar›n
Neden Oldu¤u Hastane ‹nfeksiyonlar›
12. Peters G, Locci R, Pulverer G. Adherence and
growth of coagulase-negative staphylococci on
surfaces of intravenous catheters. J Inf Dis 1982;
146:479.
13. Bandres JC, Daroviche RD. Staphylococcus capitis endocarditis: A new cause of an old disease CID
1992;14:366.
14. Caputo GM, Archer GL, et al. Native valve endocarditis due to coagulase-negative staphylococci.
A J Med 1987;83:619.
15. Akan ÖA. ‹ntravasküler Kateter ‹nfeksiyonlar Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi. 1997;1(3):121.
16. Sanz AM. Staphylococcus epidermidis Infectious in
acut myeloblastic leukemia patients fitted with
Hickman catheters. The Lancet 1983, Nov 19,
1191.
17. Garath J. Gram positive infectious in the ICU 7th
Europan Congr. Of clinical Microbiology+Infec Diseases Vienne Austria 26-30 March 1995.
18. Sato S, Sahuragi T, Dank K. Human skin flora as a
potential source of epidural abssces. Anesthesiology 1996;85:1276.
19. Henke PK, Bergamini TM, Rose SM, et al. Current
options in prosthetic vascular graft ›nfection. Am
Surg 1998;64:39.
20. Kwasalla G, Goeau-Brissoniere O, Leflonvetal
Tretment of vascular graft ›nfection by insitu replacement with cryopreserved aortic allografts: An
experimental study. J Vasc Surg 1998;27:89.
21. Schloricke E, et al. Adherence of staphylococci of
different hydrophobicity. Study of various intraocular lenses. Ophthalmology 1997;94:785.
22. Jansen B, Hartmann C, et al. Late onset of endophtholmitis associated with intraocular lens: A
case of molecularly proved S. epidermidis aetiology.
Br J Oph 1991;75:440.
23. Ahn CY, Ko CY, Wogen EA, et al. Microbial evaluation: 139 implants removed from symptomatic
patients. Plas Recorstr Surg 1996;98:1225.
24. Baumgart S, Hall SE, et al. Sepsis with coagulasenegative staphylococcci in critically ill newborns.
Am Jr Dis Child 1983;137:451.
25. Henke PK, et al. Staphylococcus epidermidis graft infection is associated with locally suppressed major histocompatibility complex Class II and elevated MAC-1 expression. Arch Surgery 1997;132:894.
26. Daroviche RO, Green G, Mansomi. Antimicrobial
activity of antiseptic-coated orthopaedic devices.
‹nternational. Jour of Antimicrobial Agent
1998;10:83.
27. Whalen RL, Caic, Thompson LM, et al. An infection inhibitory urinary catheter material. ASAIOJ
1997;43:842.
28. GD Kamal, DD Divishek, Kumar GG, et al. Red›ced intravascular catheter-related infection by routin use of antibiotic bonded catheters on a surgical intensive care unit. Diagnotic Microbiology
and Inf Diseases 1998;30:145.
YAZIfiMA ADRES‹:
Prof. Dr. Kemal YÜCE
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon
Hastal›klar› Anabilim Dal›
‹ZM‹R
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 2