Kronik konstipasyon

Kronik konstipasyon
Prof. Dr. Hale Akpınar
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Tanım ve epidemiyoloji
Fonksiyonel gastrointestinal hastalıklar toplumda oldukça
sıktır (1): Bunlar arasında kolonun fonksiyonel bozuklukları
da oldukça sık olarak izlenmektedir. Konstipasyon ikinci en
sık bildirilen gastrointestinal semptom olup, kullanılan farklı
tanımlamalar nedeniyle izlenme oranı % 2- 28 arasında değişmektedir (1-4). Kuzey Amerika’da kronik konstipasyon prevalansı % 15 civarında olup, kişilerin az bir kısmı medikal yardım
için başvurmaktadır (5). Konstipasyon kadınlarda, yaşlılarda,
beyaz olmayanlarda ve düşük sosyoekonomik düzeyli kişilerde
daha yüksektir (5). Hastalarda yaşam kalitesinde azalmaya
neden olmaktadır. Hastaların çoğu birinci basamak hekimleri
tarafından görülse de, kronik konstipasyon ABD’de gastroenterologlar tarafından en çok konulan tanılardan birisidir (6).
Gastroenteroloğun en önemli görevi ek test yapılacak veya
spesifik tedavi gerektiren konstipe hastaların saptanmasını ve
böylece sağlık için ayrılan kaynakların en etkin şekilde kullanımını sağlamaktır (7).
Ülkemizde konstipasyonun ne sıklıkta izlendiğine ilişkin
yapılan çalışmalarda; bu oranlar % 29 ile 40 arasında değişmektedir (8-10). Konstipasyon ülkemizde de kadınlarda (8,9)
ve yaşlılarda (8) daha sıktır.
Genellikle ‘’konstipasyon’’ sözcüğünün anlamı hekimler ve
hastalara göre oldukça değişiklik göstermektedir. Hekimler
genellikle konstipasyonu dışkı sayısında azalma olarak alırken,
hastalar defekasyon ile ilgili yakınmalarının hepsini konstipasyon olarak adlandırmaktadırlar. Bunlar; dışkı sayısında azalma,
zorlanma, yetersiz boşalma, sert dışkı, dışkılama için gerekli
sürenin artması, dışkılama için manuel manevraların kullanımı
ve zorlu dışkı yapma hissidir. Tanımlamada bir standard oluşturma gayreti ile önce 1994 yılında Roma I, ardından 2000 yılında
Roma II tanı kriterleri geliştirilmiştir (11). Tablo 1’de Roma II
kriterlerine göre konstipasyon tanımı görülmektedir (12).
Ancak kişinin kendi bildirdiği konstipasyona dayalı prevalans çalışmalarıyla, Roma II kriterlerine dayalı prevalans
çalışmaları arasında anlamlı bir fark vardır. İrritabl barsak
sendromu’nda olduğu gibi, şüphesiz Roma II kriterleri konstipe olduğunu hisseden çok sayıda hastayı saptamada yetersiz
Tablo 1. Roma II tanı kriterleri (10)
Son 12 ayın en az 12 haftasında (birbirini takip etmesi gerekmeksizin) aşağıdaki
kriterlerden en az 2 veya daha fazlasının olması
1.
2.
3.
4.
5.
Defekasyonun>= ¼’ünde zorlanma
Kalın ve/veya sert dışkı, zamanının >= ¼’ünde var
Yetersiz dışkılama hissi, tam boşalamama, zamanının >= ¼’ünde var
Anorektal obstrüksiyon, blokaj hissi, zamanının >= ¼’ünde var
Manuel manevraların kullanımı, zamanının >= ¼’ünde var (örn. parmakla
müdahele ve/veya pelvik tabanın desteklenişi)
6. Haftada <= 2 barsak hareketi
7. Yumuşak dışkının olmaması ve irritabl barsak sendromu için kriterlerin yetersiz olması
kalmaktadır (13). Örneğin; İspanya’da yapılan bir çalışmada
kişinin kendi bildirdiği konstipasyon prevalans oranı % 29.5
iken, Roma II kriterlerine göre prevalans oranı % 14 olarak
bulunmuştur (14).
Patogenez
Konstipe olan bir hastada, patogenezde ilk sorgulanması
gereken kullandığı ilaçlar olmalıdır. (Tablo 2). Tablo 3’te konstipasyonun izlendiği çeşitli klinik durumlar görülmektedir. Bu
belirtilen nedenler dışlandıktan sonra, primer veya idyopatik
konstipasyon 2 temel kolorektal motilite bozukluğunun bir
bulgusudur.
Yavaş transit konstipasyon
Proksimalden distal kolon, rektuma kolon içeriği hareketinin normalden yavaş olması ile karakterlidir. Bazı kişilerde yavaş transitin nedeni diyet, hatta kültürel nedenler bile olabilir.
Diğer kişilerde ise 2 tane subtipi vardır:
Tablo 2. Konstipasyona neden olan ilaçlar (7)
Opiyatlar
Antikolinerjik ilaçlar
Trisiklik antidepressanlar
Kalsiyum kanal blokerleri
Antiparkinson ilaçlar
Sempatomimetikler
Antipsikotikler
Diüretikler
Antihistaminikler
Antasitler
Non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlar
Suplamanlar (Ca ve Fe)
Antidiareik ilaçlar
Tablo 3. Konstipasyona neden olan medikal durumlar (7)
Mekanik Obstrüksiyon
Nöropatiler
Kolon kanseri
Parkinson hastalığı
Malign lezyona bağlı dıştan bası
Spinal kord hasarı veya tümörü
Striktürler (divertiküler veya postiskemik) Serebrovasküler hastalık
Rektosel (büyükse)
Multipl skleroz
Cerrahi sonrası anomaliler
Diğer durumlar
Megakolon
Depresyon
Anal fissür
Dejeneratif eklem hastalığı
Metabolik durumlar
Otonom nöropati
Diabetes Mellitus
Kognitif bozukluk
Hipotiroidizm
İmmobilite
Hiperkalsemi
Kalp hastalığı
Hipokalemi
Hipomagnezemi
Üremi
Ağır metal zehirlenmesi
Miyopatiler
Amiloidoz
Skleroderma
Depresyon
Dejeneratif eklem hastalığı
Otonom nöropati
a) Kolonik ‘’inertia’’: Kolonda yüksek amplitüdlü ilerletici dalgaların sayısının azalmasına bağlıdır. Bu peristaltik hareketin, kolon içeriğinin kitle hareketini sağladığı kabul edilmektedir. Bunun yokluğu sağ kolonda feçesin uzun süre
kalmasına neden olur.
Günümüzde kolonik inertia tanımı için;
1- Şiddetli fonksiyonel konstipasyon,
2- Çıkış obstrüksiyonunun olmaması,
3- Tüm kolona yayılan marker’larla gecikmiş transit,
4- Kolonda motor aktivite yokluğunun manometrik ve/
veya elektromiyografik olarak gösterilmesi,
5- Kolon motilite kaydı sırasında farmakolojik uyarılara
(bisacodyl vd) yanıtın bulunmaması gibi şartların varlığı önerilmektedir (15).
b) Distal kolonda artmış, düzensiz motor aktivite: Distal kolonda fonksiyonel bir bariyere, normal transite karşı dirence neden olur.
Pelvik taban disfonksiyonu
Kolon transiti normal veya hafif yavaşlamış olabilir ancak
rektumda çok uzun süre dışkı depolanır. Temel sorun rektumdan yeterince içeriği boşaltamamadır. Koordine boşaltmadaki
bu fonksiyonel defekt, çok değişik isimlerle anılmaktadır.
Bunlar ‘‘çıkış obstrüksiyonu’’, ‘’obstrükte defekasyon’’, ‘’diskezi’’,
‘’anismus’’, ‘’pelvik taban dissinerjisi’’ vb’dir (7). Feçes boşaltma
problemleri basit olarak 2 kısma ayrılabilir:
1- Kas hipertonisitesi, inkomple relaksasyon, veya defekasyon
sırasında pelvik taban ile eksternal anal sfinkterlerin paradoksal kontraksiyonu (16-18).
2- Bazen megarektum ve aşırı pelvik taban inmesiyle birlikte
muskuler hipotonisite (7).
Pelvik taban disfonksiyonu ile yavaş transit konstipasyonu
birbirinden ayırmak tedavileri farklılık gösterdiği için son derece
önemlidir. Ayrıca hem yavaş transit hem de boşaltma problemlerinin birlikte izlendiği kombinasyonlar da görülebilir.
Klinik değerlendirme
Öykü alırken ilk önce hastanın dışkılama ile ilgili yaşadığı en önemli sorun nedir, o anlaşılmaya çalışılmalıdır. Dışkı
sıklığı, sert dışkı, yetersiz boşalma hissi veya seyrek dışkılamalar arasında yaşanan gaz, ağrı vb. yakınmalar sorulmalıdır.
Hastanın yaptığı diyet ve barsak alışkanlığı kaydedilmelidir.
Hasta ne sıklıkta dışkılama için çaba harcamakta, bunun için
neler yapmakta ve ne ölçüde başarılı olmaktadır? Dışkının
özellikleri nelerdir? Dışkı öncesi uzun ve aşırı zorlama-ıkınma,
perine veya vajene baskı uygulama veya direkt olarak parmakla
rektumdan dışkının çıkarılması özellikle dışkı boşaltma problemleri için sorgulanmalıdır.
Hastanın konstipasyona yol açacak Tablo 2’de sıralanan
ilaçlardan alıp almadığı da mutlaka sorgulanmalıdır.
Fizik muayenede genel muayenenin yanısıra perine/rektum
muyenesi de şarttır (7).
• Sol lateral dekubitus pozisyonunda kalçaları ayırarak simule dışkılama ve ıkınma sırasında perinenin desensus ve elevasyonu gözlenmelidir. Perianal deri gözden geçirilmeli ve
anal refleks kontrol edilmelidir.
• Simule defekasyon sırasında anal verge, herhangi bir açılma (şüpheli nörojenik inkontinans) veya anorektal mukoza
prolapsusu açısından gözlenmelidir.
• Rektal tuşe sırasında sfinkter tonusu ve ıkınma sırasında
tonus artışı değerlendirilmelidir. Ikınma sırasında istemli
eksternal sfinkter kasılacaktır. Ayrıca internal sfinkterin
üzerinde yer alan puborektal kas ta palpe ve komprese
edilmelidir. Kasın kenarında akut lokalize ağrı ‘’puborektal
spazm sendromu’’ ‘nun bulgusudur.
• Rektosel varlığı araştırılmalıdır.
Tanısal testler
Organik bir hastalığın (örn. hipotiroidizm) test öncesi olasılığı, kronik konstipasyonlu hastalarda sağlıklı kontrol grubuna
göre artmışsa, uygun tanısal testlerin (örn. tiroid fonksiyon testleri) kronik konstipe hastalarda rutin olarak uygulanması gerekir. Ancak organik hastalığın test öncesi olasılığı kronik konstipe
hastalarda, sağlıklı kontrol grubuna benzerse, o zaman tanısal
testler rutin olarak uygulanmamalıdır (19). Kronik konstipe
hastalarda farklı organik hastalıkların, test öncesi olasılıklarını
değerlendiren iyi düzenlenmiş çalışmalar bulunmadığından,
kronik konstipe hastalarda fleksibl sigmoidoskopi, kolonoskopi,
baryum lavman, tiroid fonksiyon testleri, serum Ca, ve diğer tanısal testler rutin olarak önerilmemektedir (20). Ancak öykü ve
fizik muayene ile organik bir hastalığın belirti ve/veya bulguları
saptanmışsa, o zaman ek tanısal testlere başvurulmalıdır. Ayrıca
bir hastada ‘’alarm edici’’ belirti ve bulgular varsa (hematokezya, kilo kaybı, ailede kolon kanseri veya inflamatuvar barsak
hastalığı öyküsü, dışkıda gizli kan testinin pozitif olması, demir
eksikliği anemisi, 50 yaş ve üstü bir kişide kronik konstipasyon
yakınmasının akut başlaması vb.) tanısal testler uygulanmalıdır.
(19). Kolonoskopi sağlıklı kontrollere göre, kronik konstipe
hastalarda daha sıklıkla organik bir hastalığı saptamadığından,
kolon kanser taramasının bir parçası olarak 50 yaş ve üstü kişilere önerilmektedir. Kronik konstipe hastalara herhangi bir tanısal
test yapılmaksızın ampirik tedavi verilmelidir (20).
Marker incelemeleri
Esas yakınması dışkılama sıklığında azalma olan hastaların
değerlendirilmesinde en yararlıdır. Hastaya laksatif, lavman ve
barsak fonksiyonunu etkileyecek herhangi bir ilaç verilmez.
Yalnızca posadan zengin (20-30 gr/gün) diyetle beslenir. Radyoopak marker’lar hastaya yutturulur ve abdominal grafilerle marker’ların hareketi kolondan boşalıncaya kadar izlenir. Marker’ların hereketine göre ya ‘’yavaş transit konstipasyon’’ ‘lu hastalarda
sağ kolon transitinde gecikme izlenir ya da marker’lar proksimal
kolonu geçer ve çıkış gecikmelilerdeki gibi rektumda birikir (21).
Kronik konstipasyonlu çoğu hastada kolon transiti normaldir.
Defekografi
Dışkıya yakın yoğunluğu olan baryumun rektuma verilmesi
ile elde edilen bir grafidir (22). Baryumun boşaltılması floroskopi
veya videoteyp ile gözlenir. Anorektal yapılar anorektal açı dahil,
istirahatte ve baryumun boşaltılması sırasında değerlendirilir.
Pelvik taban disfonksiyonlu hastalarda anorektal açı genişlemez
veya boşaltma işlevi sırasında daralır. Ancak defekografiyi doğru
yorumlayacak deneyimli radyologlara gereksinim vardır.
Motilite incelemeleri
Şiddetli konstipasyonu olan bazı hastalarda yararlı bilgiler
sağlayabilir (22,23). Manometrinin çıkarılması sırasında anormal sfinkter yanıtları kaydedilebilir. Normalde manometrenin
çıkarılması sırasında intrarektal basınç artarken, eksternal
sfinkter basıncı azalır. Ancak pelvik taban disfonksiyonlu hastalarda eksternal sfinkter basıncı artar. Manometrik incelemelere eksternal sfinkter ve puborektal kasın elektromiyografik
(EMG) incelemeleri de eklenebilir.
Pelvik taban disfonksiyon tanısı anorektal manometri, anal
sfinkter EMG, defekografi ve rektumdan balon çıkarılmasında
bozulma incelemelerinden en az 2 tanesinin pozitif olmasıyla
konur (21).
Tedavi
Kronik konstipasyon tedavisinde ki geleneksek yaklaşımlar,
diyet, su alımının arttırılması, egzersizin arttırılmasının uygun
düzenlenmiş çalışmalarda semptomlarda düzelmeye neden
olmadığı gösterilmiştir.
1- Kitle oluşturan ajanlar (veya hidrofilik laksatifler):
Bu grupta psyllium (isphagula), methylcellulose, bran,
celandin, plantine deriveleri ve aloe vera yer almaktadır
(24) Psyllium dışkı sıklığı ve yoğunluğunu plaseboya göre
düzeltmektedir (25). Yan etkisiyle ilgili veriler oldukça kısıtlıdır. 10-20 g/gün dozda psyllium karında şişmeye neden olabilir. Olgu sunumları şeklinde özofagus ve kolonun mekanik obstrüksiyonları ve anaflaktik reaksiyonlar
bildirilmiştir (19). Kitle oluşturan ajanlardan Ca polycarbophil, methylcellulose ve wheat bran’in kronik konstipe
hastalarda etkinliği ile ilgili yeterli veri yoktur (19, 26).
2- Dışkı yumuşatıcılar: Bunlar docusate ve poloxalkol’dür
(24). Psyllium docusate sodium’dan kronik konstipasyon
tedavisinde daha etkin bulunmuştur (27). Dışkı yumuşatıcılarının kronik konstipasyonda etkinliği veya plaseboya benzerliği ile ilgili elde yeterli veri bulunmamaktadır (19,20).
3- Ozmotik laksatifler: Bunlar lactulose, sorbitol, magnezyum sütü, polyethylene glycol (PEG ) solüsyonlarıdır (24).
Bunlardan hem PEG (28-31), hem de lactulose (19) dışkı
dıklığı ve yoğunluğunu düzeltmede plasebodan daha etkindir. Magnezyum hidroksidin kronik konstipasyonda
etkinliği ile ilgili öneride bulunulacak veri ise yoktur (20).
Lactulose’a bağlı yan etki olarak karında gaz ve huzursuzluk, PEG bağlı % 2-40 oranında diare tarif edilmiştir.
4- Stimulan (veya irritan) laksatifler: Bunlar senna, bisacodyl, danthron, cascara, erythromycin ve misoprostol’dür.
Bunların kronik konstipasyonda etkinliği ile ilgili öneride
bulunulacak veri yoktur (20). Senna içeren stimulan laksatiflerin melanosis coli’ye, bazı stimulan laksatiflerin katartik kolona yol açtığı bildirilmişse de, stimulan laksatiflerin
uzun süreli kullanımı kolon mukozası ve enterik sinir sisteminde kalıcı hasara neden olmamaktadır (19).
5- 5-HT4 Reseptör Agonist Tedavisi: İki büyük, iyi düzenlenmiş randomize kontrollü çalışmayla kronik konstipasyonlu hastalarda 5-HT4 agonisti tegaserod’un plaseboya üstünlüğü gösterilmiştir (33,34). ABD’de FDA
tarafından 65 yaşın altında hem kadın hem de erkeklerde kronik konstipasyon tedavisi için onay almıştır. Tek
önemli yan etkisi diaredir.
Kaynaklar
1. Locke GR III. The epidemiology of functional gastrointestinal disorders
in North America. Gastroenterol Clin North Am 1996; 25: 1-19.
2. Heaton KW, O’Donnell LJ, Braddon FE, et al. Symptoms of irritable bowel
syndrome in a British urban community: Conselters and nonconsulter
(abstract). Gastroenterology 1992; 102: 1962.
3. Jones R, Lydeard S. Irritable bowel syndrome in the general population.
BMJ 1992; 304: 87.
4. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ III. Epidemiology
of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome (abstract).
Gastroenterology 1991; 101: 927.
5. Higgins PD, Johnson JF. Epidemiology of chronic constipation in North
America: a systematic review. Am J Gastroenterol 2004; 99: 750-9.
6. Goodman C, Cronin K, Gemmen E, et al. The Burden of gastrointestinal
Diseases. Bethesda , Md: American Gastroenterological Association 2001;
2-65, 409-415.
7. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on
constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1766.
8. Çetinkaya H, Özkan H, Bektaş M ve ark. Ankara’nın değişik kesimlerinde
konstipasyon prevalansı ve demografik özelliklerin konstipasyonla ilişkisi.
Turk J Gastroenterol 2000; 11 (suppl 1).
9. Çolakoğlu S, Özdemir F, Hafta A ve ark. Toplumumuzda kabızlık oranı ve
değişik faktörlerle ilişkisi. Turk J Gastroenterol 2001; 12 (suppl 1).
10. Pişkinpaşa N, Durmuş H, Tarçın O ve ark. Toplumumuzda kabızlık
oranı ve bağlı olduğu faktörlerin emniyet teşkilatı mensuplarıyla
karşılaştırılması. Turk J Gastroenterol 2004; 15 (suppl 1).
11. Türkay C, Aydoğan T, Özden A. Konstipasyon tanım ve epidemiyolojisi.
Güncel Gastroenteroloji 2005; 9/1: 48-52.
12. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, et al. Functional bowel
disorders and functional abdominal pain. In: Drossman DA, Corazziari E,
Talley NJ, et alü eds. Rome II: The Functional Gastrointestinal Disorders:
Diagnosis, Pathophysiology and Treatment: A multinational Concensus.
Mc Lean. Va: Degnon Associates; 2000: 351-432.
13. Cash BD, Chey WD. Update on the management of chronic constipation:
What differantiates chronic constipation from IBS with constipation.
Medscape Gastroenterology. © 2004 Medscape. (http://www.medscape.com).
14. Garrigues V, Galvez C, Ortiz V, Ponce M, Nos P, Ponce J. Prevalence of
constipation: Agreement among several criteria and evaluation of the
diagnostic accuracy of qualifying symptoms and self-reported definition
in-a population based survey in Spain. Am J Epidemiol 2004; 159: 520-6.
15. Bassotti G, de Roberto G, Sediari L, Morelli A. Toward a definition of
colonic inertia. World J Gastroenterol 2004; 10 (17): 2465-7.
16. Jones PN, Lubowski DZ, Swash M, Henry MM. Is paradoxical contraction
of the puborectalis muscle of functional importance? Dis Colon Rectum
1987; 30: 667.
17. Bartolo DC. Functional obstructed defecation. Eur J Gastroenterol
Hepatol 1994; 6: 971.
18. Papchrysostomov MC, Smith AN. Functional obstructive defecation:
what is anismus? Eur J Gastroenterol Hepatol 1994; 6: 975.
19. Schoenfeld PS. Guidelines for the treatment of chronic constipation:
What is the evidence? Medscape Gastroenterology. 2005; 7 (2) © 2005
Medscape. (http://www.medscape.com).
20. Brandt LJ, Schoenfeld P, Prather C, Guügley E, Schiller L, Talley N.
American College of Gastroenterology Functional Gastrointestinal Disorders
Task Force. An evidence based approach to the management of chronic
constipation in North America. Am J Gastroenterol 2005; 100: S1-S21.
21. Wald A. Etiology and evaluation of chronic constipation. UpToDate.
2004; 12 (2) © 2004 UpToDate ®. (http://www.uptodate.com).
22. Wald A, Caruana BJ, Freimanis MG, Bauman DH, Hinds JP.
Contributions of evacuation proctography and anorectal manometry to
the evaluation of adults with constipation and defecatory difficulty. Dig
Dis Sci 1990; 35: 481.
23. Wald A. Colonic and anorectal motility testing in clinical practice. Am J
Gastroenterol 1994; 89: 2109.
24. Ramkumar D, Rao SSC. Efficacy and safety of traditional medical
therapies for chronic constipation: systematic review. Am J Gastroenterol
2005; 100: 936-71.
25. Ashraf W, Park F, Lof J, Quigley EM. Effects of psyllium therapy on stool
characteristics, colon transit and anorectal function in chronic idiopathic
constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9: 639-47.
26. Badiali D, Corazziari E, Habib FI, et al. Effect of wheat bran in treatment
of chronic nonorganic constipation. A double blind controlled trial. Dig
Dis Sci 1995; 40: 349-56.
27. McRorie JW, Daggy BP, Morel JG, Diersing PS, Miner PB, Robinson
M. Psyllium is superior to docusate sodium for treatment of chronic
constipation. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12: 491-7.
28. Corazziari E, Badiali D, Habib FI, et al. Small volume isosmotic
polyethylene glycol electrolyte balanced solution (PMF-100) in treatment
of chronic nonorganic constipation. Dig Dis Sci 1996; 41: 1636-42.
29. Corazziari E, Badiali D, Bassocchi G, et al. Long term efficacy, safety and
tolerability of low daily doses of isosmotic polyethylene glycol electrolyte
balanced solution (PMF-100) in treatment of functional chronic
constipation. Gut 2000; 46: 522-6.
30. DiPalma JA, DeRidder JH, Orlando RC, Kolts BE, Cleveland MB. A
randomized, placebo-controlled, multicenter study of the safety and efficacy
of a new polyethylene glycol laxative. Am J Gastroenterol 2000; 95: 446-50.
31. Attar A, Lemann M, Ferguson A, et al. Comparison of a low dose
polyethylene glycol electrolyte solution with lactulose for treatment of
chronic constipation. Gut 1999; 44: 226-30.
32. Johanson J, Wald A,Tougas G, et al. Effect of tegaserod in chronic
constipation: a randomized, double blind, controlled trial. Clin
Gastroenterol Hepatol 2004; 2: 796- 805.
33. Kamm M, Müller-Lissner S, Talley NJ, et al. Tegaserod for the treatment
of chronic constipation: a randomized, double blind, placebo-controlled
multinational study. Am J Gastroenterol 2005; 100: 362-72.