antikoagulasyon ve monitorizasyon

ANTİKOAGULASYON VE MONİTORİZASYON
Akış
•  Olgu sunumu •  Yeni neler var? •  Sorunlarımız neler? •  Ne yapalım? Prof. Dr. Aysun Yılmazlar Özel Medicabil Hastanesi Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım BURSA Neden an=koagulasyon tedavi?
Olgu
•  72 y, Kadın, düşme •  Femur başı kırığı •  TKP planlanıyor •  Tromboemboli proflaksisi •  Demans, 2 Koroner stenR mevcut, Kalp yetmezliği , Hipertansiyon •  Coraspin 100 mg 1x1 PO •  Plavix 1x1 PO •  Beloc 25 mg 1x1 PO •  Nootropil tb 1x1 PO •  Norvasc tb 1x1 PO •  Tromboemboliyi önlemek amacıyla •  Tromboemboli mortalite ve morbidite nedeni •  Tromboemboli: Arteriel ve Venöz •  Venlerde «kırmızı trombus», ven duvarı normal, trombus kitlesi, fibrin ağı ve eritrositler takılmış…….anRkoagulanlar etkili •  Arterlerde «beyaz trombus», arter duvarı hasarlı, trombus endotele yapışık, fibrin bağı ve eritrositler takılmış……anRtrombositler etkili Hematology, 2012 Neleri bilmek gerek?
•  Koagulasyon kaskadı •  AkRvatörler ve inhibitörler •  HemostaRk sistem işleyişi •  Koagulasyonun monitorizasyonu Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı, 2010 An=koagulanlar ve Anestezi –Analjezi ilişkisi
•  Anestezi öncesi anRkoagulan (tek ? kombine?) kullanan hastalar •  Proflaksi •  Anestezik ilaçlarla etkileşimi •  Cerrahinin türüne göre kanama riski •  Nöroaksiyel anestezi ve analjezi uygulanacaksa «İğnenin ne zaman yapılacağı» «Kateterin ne zaman çekileceği» •  PostoperaRf hemostaz ve nörolojik komplikasyon An=koagulanların Etki Mekanizmaları
• Pıhdlaşma faktörlerin etkisini bozarak • AnRkoagulan faktörlerin etkinliğini ardrarak VENÖZ TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ VE TEDAVİSİNDE KULLANILIRLAR…. Tüzüner F. Anestezi Yoğun Bakım Ağrı, 2010 1916 1976 1950 2002 An=agreganların Etki Mekanizmaları
• Arterlerde trombus oluşumunu =trombosit kümelenmesini engellerler. Heparin DMAH Deltaparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexan) Nadroparin (Fraxiparin) Warfarin Dagibatran Rivaroxaban Apixaban ARTERİEL TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ VE TEDAVİSİNDE KULLANILIRLAR…. ANTİAGREGANLAR 1853 Aspirin 1975 Dipirimadol TARİHÇ
E 2000 Klopidogrel Ticlopidin 1916 Heparin 1976 1950 Warfarin DMAH Deltaparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexan) Nadroparin (Fraxiparin) 2002 Dagibatran Rivaroxaban Apixaban Heparinler (An=trombin Etkililer)
•  UFH (UnfracRonated Heparin)………………………………..F II, IX, X, XI, XII Heparindeki pentasakkarit yapı anRtrombine bağlanır ve faktörleri inhibe eder, böylece trombin ve Fxa inhibe olur. Ayrıca trombinin fibrinojeni fibrine çevirmesine de engel olur. Pentasakkaridin boyutu bu nedenle önemlidir. Büyük moleküllüler daha çok faktörü, Düşük moleküllüler daha az faktörü inhibe eder. IV Heparin’in etkisi hemen başlar. Yarı ömrü : 23 dak-­‐2 saat Heparin ve Monitorizasyonu
Heparin •  UFH (UnfracRonated Heparin)(Standart heparin) ………….aPTT (akRf parsiyel tromboplasRn zamanı)uzar ……………..TT (Trombin zamanı) uzar •  aPTT: akRf parsiyel tromboplasRn zamanı: 25-­‐40 ‘’ •  TerapöRk aPTT , 0.3-­‐0.7 U/ml lik anR-­‐Xa plazma heparin seviyesi •  Ortalama aPTT değerinin 2-­‐2.5 kad olacak şekilde •  Sadece parenteral kullanılır •  Heparin tedavisi monitorizasyonunda ACT(akRf pıhdlaşma zamanı): 70-­‐120 ‘’ •  AnRdot: Protamin DMAH ve Monitorizasyonu
1916 1950 Heparin Warfarin 1976 DMAH Deltaparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexan) Nadroparin (Fraxiparin) 2002 Dagibatran Rivaroxaban Apixaban •  LMWH: DMAH: Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin •  F VIII, IX, XI azalır •  Belli bir monitorizasyonu yok, ama anR-­‐Xa seviyesi bakılabilir •  SC uygulanır Etkisi 1-­‐2 saat sonra başlar Yarı ömrü: 3-­‐7 saat (Günde 1 veya 2 kez) AnRdot: Rekombinant FVIIa •  DMAH yapılan hastada 12 saat sonra nöraksiyel anestezi uygulanır, kateter son dozdan 12 saat sonra çekilir, 2 saat sonra ise sonraki doz uygulanır. Ülkemizde bulunan DMAH’ler ve Dozları Heparin Clexan Fragmin Fraxiparin Oral an=koagulan , Vit K antagonis=: 1916 Heparin 1976 1950 Warfarin DMAH Deltaparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexan) Nadroparin (Fraxiparin) 2002 Dagibatran Rivaroxaban Apixaban -­‐ Kumarin derivesi (Warfarin) -­‐ İndandion türevi(Fluindion)
•  Vit K bağımlı pıhdlaşma faktörlerin sentezini bozar ( F II, VII, IX, X) •  Varfarinin etkisi faktör sentezi tamamlanana kadar sürer F II……….50-­‐80 saat F VII……..6-­‐8 saat F IX……….24 saat F X………..25-­‐60 saat Warfarin ve Monitorizasyonu
Heparin •  PT(protrombin zamanı) •  INR( InternaRonal normalizing raRo) •  INR= Hasta PT/ Kontrol PT •  INR 2-­‐3 olacak şekilde tedavisi sürdürülür •  PT/INR uzar •  F II, VII, IX, X azalır •  Faktörler ile INR arasında ki korelasyon bilinmeli ! •  Pıhdlaşma faktörleri baz değeri %40 ald kanamayı başladr •  INR=1.5 olduğunda pıhdlaşma akRvitesi %40 ve üzerinde demekRr •  INR< 1.5 ise normal hemostaz, Cerrahi izin INR=1.5 ve ald •  Antogonizma: Vit K ve Taze donmuş plazma 1916 1976 1950 Yeni dostlar: Direk trombin inhibitörleri 2002 Heparin Warfarin DMAH Deltaparin (Fragmin) Enoxaparin (Clexan) Nadroparin (Fraxiparin) Dagibatran Rivaroxaban Apixaban Oral Direk Trombin İnhibitörleri ORAL •  Dagibatran •  Rivaroxaban •  Apixaban •  Edoxaban PARENTERAL •  Bivalirudin •  Argatroban •  Desirudin •  Lepirudin İndirek F Xa inhibitörleri •  Fondaparinux……………………………………..F X (spesifik anRXa etkili) •  İdraparinux ………………………………………..birkaç yan zinciri modifiye olduğundan hazada bir SC •  Dabigatran…..Oral alımdan 2 saat sonra anRkoagulan etki, monitorizasyon yok •  Rivaroxaban…..Yarı ömrü 7-­‐17 saat, monitorizasyon yok •  Apixaban……….Yarı ömrü 5-­‐9 saat, monitorizasyon yok •  Edoxaban ………Yarı ömrü 6-­‐11 saat, monitorizasyon yok Heparin An=agreganların Etki Mekanizmaları
• Arterlerde trombus oluşumunu =trombosit kümelenmesini engellerler. ARTERİEL TROMBOEMBOLİ PROFLAKSİ VE TEDAVİSİNDE KULLANILIRLAR…. ANTİAGREGANLAR 1853 Aspirin 1975 Dipirimadol TARİHÇ
E Aspirin
2000 Klopidogrel Ticlopidin •  Prostaglandin inhibitörü. •  Trombosit: Siklooksigenazı irreversible olarak aseRller. Tromboksan A2 tara{ndan oluşturulan agregasyonu ve vasokonstrüksiyonu, dolayısıyla trombozu inhibe eder. •  Vasküler endotel: AnRagregan prostosiklin formasyonunu azaltabilen siklooksigenazı yüksek dozda reversible olarak inakRve eder. •  Kanama zamanı uzar •  Trombosit sayısı (200.000) •  KZ ( 1-­‐3 ‘) •  PZ (4-­‐10 ‘) •  Doz: 100 mg /gün Dipirimadol
Ticlopidin, Klopidogrel
•  Fosfodiesteraz inhibitörü •  Prostosiklinlerin anRagregan etkisini potansiyelize eder. •  Yüksek dozlarda trombosit agregasyonunu inhibe eder •  3X 50 mg /gün •  Trombosit akRvasyonunda ADP bağımlı yolu inhibe ederek anRplatelet etkisini gösterirler . •  Tiklopidin :2x 250 mg/gün •  Klopidogrel :1x75 mg/gün Ne yapalım ?
• İlacları ne zaman keselim? • Yerine ne verelim? • Ne zaman ameliyat edelim? • Kanama riski var mı? • İlaçlar (Etkileri ve monitorizasyonu) • Kardiyoloji veya Nöroloji konsultasyonu • Ortopedist, Anestezist, Kardiyolog, Nörolog, Klinik Hemşiresi ile mulRdisipliner süreç gelişRrme, kılavuz oluşturma PREOPERATİF ANTİKOAGULAN KESİLME SÜRESİ: Son verilişten iRbaren ilacın yarı ömrünün 2 kad zaman geçmesi gerek !! TÜRK ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON DERNEĞİ “ORTOPEDİ ANESTEZİSİ KOMİTESİ” Teşekkür ederim…