Viral Hepatit 2003 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Hematolojik Malignansi ve Solid Tümör
Tan›s›na Sahip Çocuk Hastalarda
Hepatit B Afl›lamas›n›n Etkinli¤i
K›r›kkale’de Yafla ve Cinsiyete Göre HAV, HBV ve
HCV Seropozitiflik Sonuçlar›
‹lgen fiAfiMAZ, Emine KOCABAfi, Bülent ANTMEN,
Özlem ÖZLÜK, Levent CER‹T, Ayflenur YILDIRIM
Sedat KAYGUSUZ, Dilek KILIÇ, Ergin AYAfiLIO⁄LU,
‹brahim BAYRAM, Derya ALABAZ, Atila TANYEL‹, Yurdanur KILINÇ
Erzurum ve Çevresinde Hepatit C Seroprevalans›
Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastalarda
Hepatit B Virüsü Afl›s›na Karfl› Yan›t›n
De¤erlendirilmesi
Servet KÖLGEL‹ER, Mustafa ERTEK,
Tansu YAMAZHAN, Bilgin ARDA, Gülay AfiCI,
Kan Donörlerinde Hepatit B ve
Hepatit C Seroprevalans›
Ercan OK, Sercan ULUSOY
Serpil EROL, Mehmet A. TAfiYARAN
Tuba TURUNÇ, Nurzen SEZG‹N, Hikmet UNCU,
Hijyenik Koflullar›n Hemodiyaliz Hastalar›nda
HEV Seroprevalans›na Etkisi
Y. Ziya DEM‹RO⁄LU, Hande ARSLAN
‹rfan fiENCAN, ‹dris fiAH‹N, fiükrü ÖKSÜZ,
Hepatit A ve Hepatit E Koinfeksiyonu
Mustafa YILDIRIM, O¤uz KARABAY, Davut ÖZDEM‹R
Fatma SIRMATEL, Tekin KARSLIG‹L, Özgür DA⁄LI
Akut Viral Hepatit B’li Olgular›n Klinik ve
Muhtemel Bulafl Yollar› Aç›s›ndan
De¤erlendirilmesi
Hepatit A ve Epstein-Barr Virüs Koinfeksiyonu
Kenan HIZEL, Arzu ALTUNÇEK‹Ç, Özlem GÜZEL, Dilek ARMAN,
Esin fiENOL, Fatma ULUTAN, Firdevs AKTAfi
Serhat B‹RENGEL
Yüksek Risk Grubunda Olan Sa¤l›k Çal›flanlar›nda
Viral Hepatit A, B, C Seroprevalans›
fiükran KÖSE, Aydan SARICA, Figen ÇA⁄LAN ÇEV‹K, Mete CÜCE
Bölgemizde A ve E Hepatitlerinin Seroprevalans›
Tekin KARSLIG‹L, Fahriye EKfi‹, ‹clal BALCI, Rag›p BELG‹N
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden
Bir Bruselloz Olgusu
Necati YEN‹CE, Alaattin AVCUL, Nevzat AKSOY, Nurten ARICAN
V‹RAL HEPAT‹T DERG‹S‹
Cilt: 8
Say›: 3
Y›l: 2003
‹Ç‹NDEK‹LER
Hematolojik Malignansi ve Solid Tümör Tan›s›na Sahip
Çocuk Hastalarda Hepatit B Afl›lamas›n›n Etkinli¤i
‹lgen fiAfiMAZ, Emine KOCABAfi, Bülent ANTMEN, ‹brahim BAYRAM,
Derya ALABAZ, Atila TANYEL‹, Yurdanur KILINÇ........................................................................................................................133-138
Hepatit B Virüsü Afl›s›na Karfl› Yan›t›n De¤erlendirilmesi
Tansu YAMAZHAN, Bilgin ARDA, Gülay AfiCI, Ercan OK, Sercan ULUSOY ..............................................................................139-142
Hijyenik Koflullar›n Hemodiyaliz Hastalar›nda HEV Seroprevalans›na Etkisi
‹rfan fiENCAN, ‹dris fiAH‹N, fiükrü ÖKSÜZ, Mustafa YILDIRIM, O¤uz KARABAY, Davut ÖZDEM‹R .........................................143-147
Muhtemel Bulafl Yollar› Aç›s›ndan De¤erlendirilmesi
Serhat B‹RENGEL ............................................................................................................................................................................148-151
Yüksek Risk Grubunda Olan Sa¤l›k Çal›flanlar›nda
Viral Hepatit A, B, C Seroprevalans›
fiükran KÖSE, Aydan SARICA, Figen ÇA⁄LAN ÇEV‹K, Mete CÜCE.............................................................................................152-154
Tekin KARSLIG‹L, Fahriye EKfi‹, ‹clal BALCI, Rag›p BELG‹N ......................................................................................................155-159
K›r›kkale’de Yafla ve Cinsiyete Göre HAV, HBV ve
HCV Seropozitiflik Sonuçlar›
Sedat KAYGUSUZ, Dilek KILIÇ, Ergin AYAfiLIO⁄LU,
Özlem ÖZLÜK, Levent CER‹T, Ayflenur YILDIRIM ........................................................................................................................160-165
Servet KÖLGEL‹ER, Mustafa ERTEK, Serpil EROL, Mehmet A. TAfiYARAN ...............................................................................166-170
Kan Donörlerinde Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalans›
Tuba TURUNÇ, Nurzen SEZG‹N, Hikmet UNCU, Y. Ziya DEM‹RO⁄LU, Hande ARSLAN...........................................................171-173
Fatma SIRMATEL, Tekin KARSLIG‹L, Özgür DA⁄LI .....................................................................................................................174-177
Kenan HIZEL, Arzu ALTUNÇEK‹Ç, Özlem GÜZEL, Dilek ARMAN,
Esin fiENOL, Fatma ULUTAN, Firdevs AKTAfi ..............................................................................................................................178-180
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden Bir Bruselloz Olgusu
Necati YEN‹CE, Alaattin AVCUL, Nevzat AKSOY, Nurten ARICAN ..............................................................................................181-183
Yaz›flma Adresi
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
‹bn-i Sina Hastanesi Klinik Bakteriyoloji
ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
ANKARA
Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i
Baflkan
Hesap Numaras›
Türkiye ‹fl Bankas›
Samanpazar› fiubesi/ANKARA
VHSD - 785627
Emin TEKEL‹
Tasar›m, Dizgi ve Bask›
‹kinci Baflkan
Fehmi TABAK
Genel Sekreter
‹smail BALIK
B‹L‹MSEL TIP YAYINEV‹
Bükrefl Sokak No: 3/20 Kavakl›dere - ANKARA
Tel: 0 312 426 47 47 • 0 312 466 23 11
Faks: 0 312 426 93 93
Muhasip Üye
Hürrem BODUR
Genel Koordinatör:
Ecz. ‹brahim ÇEV‹K
Üyeler
Neriman BALABAN
Nefle SALTO⁄LU
Necati ÖRMEC‹
Viral Hepatit Dergisi’nde yay›nlanan yaz›lar, resim,
flekil ve tablolar editör ve yay›n kurulunun izni olmadan k›smen veya tamamen ço¤alt›lamaz. Bilimsel
amaçlarla kaynak gösterilmek flart› ile özetleme ve
al›nt› yap›labilir.
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savafl›m Derne¤i taraf›ndan yay›nlanmakta ve
üyelerine ücretsiz olarak da¤›t›lmaktad›r.
Bu derginin bas›m› ve da¤›t›m›ndaki katk›lar›ndan dolay›
Roche Müstahzarlar› A.fi.’ye teflekkür ederiz.
Cilt: 8
Say›: 3
Y›l: 2003
Editör:
Emin TEKEL‹
Yay›n Kurulu:
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Hürrem BODUR
Necati ÖRMEC‹
Nefle SALTO⁄LU
Fehmi TABAK
Yay›n Sekreteryas›:
Hürrem BODUR
Arzu ALTINYOLLAR
Yaz› ‹nceleme Kurulu
Hakan ABACIO⁄LU
Canan A⁄ALAR
Ulus AKARCA
Ayhan AKBULUT
Hasan SZ AKSU
Filiz AKfi‹T
Firdevs AKTAfi
Mustafa ALTIND‹fi
Celal AYAZ
Bilgehan AYGEN
Selim BADUR
Sait BA⁄CI
Neriman BALABAN
‹smail BALIK
Yücel BATUR
‹brahim BAYDAR
Bülent BAYSAL
Ahmet BEKTAfi
Fatih BEfiIfiIK
Ali Reflit BEYLER
Alt›nay B‹LG‹Ç
Hürrem BODUR
Vedat BULUT
A. Tevfik CENG‹Z
Mehmet C‹NDORUK
Y›lmaz ÇAKALO⁄LU
Nedim ÇAKIR
Mustafa Ayd›n ÇEV‹K
Hasan ÇOLAK
Halil DE⁄ERTEK‹N
Ali DEM‹R
fiükrü DUMLU
Abdülkadir DÖKMEC‹
‹lyas DÖKMETAfi
‹smail Hakk› DÜNDAR
Haluk ERAKSOY
Selda ERENSOY
Ekin ERTEM
Can Polat EY‹GÜN
Mustafa GÜLfiEN
Murat GÜNAYDIN
Ali GÖREN
Levent GÖRENEK
Salih HOfiO⁄LU
Abdurrahman KADAYIFÇI
Ayhan Gazi KALAYCI
Ali KAYA
Sabahattin KAYMAKO⁄LU
Hüseyin KILIÇ
S›rr› KILIÇ
Fatih KÖKSAL
‹ftihar KÖKSAL
Halil KURT
Semra KUfiT‹MUR
Hakan LEBLEB‹C‹O⁄LU
Latife MAMIKO⁄LU
Faruk MEM‹K
Ali MERT
Reflit MISTIK
Özcan NAZLICAN
Nihat OKÇU
M. Derya ONUK
Metin OTKUN
Atilla ÖKTEN
Necati ÖRMEC‹
Hatice ÖZENC‹
Yusuf ÖZBAL
Serdar ÖZER
Hasan ÖZKAN
Recep ÖZTÜRK
Halit ÖZSÜT
Alaattin PAHSA
Murat PALABIYIKO⁄LU
Mehmet PARLAK
Ömer POYRAZ
Nefle SALTO⁄LU
Macit U. SANDIKÇI
Adnan SEYREK
Fatma SIRMATEL
Ayfle S‹VREL ARISOY
Bülent S‹VR‹
Mehmet SOKMAEN
Nedim SULTAN
Mustafa SÜNBÜL
Halis fi‹MfiEK
Fehmi TABAK
Yeflim TAfiOVA
Mehmet TAfiYARAN
Emin TEKEL‹
Okan TÖRE
Nurdan TÖZÜN
Hüseyin TURGUT
Necla TÜLEK
Emel TÜRK ARIBAfi
Salih TÜRKO⁄LU
Rüçhan TÜRKYILMAZ
Fatma ULUTAN
Sercan ULUSOY
Gaye USLUER
fiemsettin USTAÇELEB‹
Ahmet UYGUN
Özden UZUNAL‹MO⁄LU
Selahattin ÜNAL
Ata Nevzat YALÇIN
M. Hadi YAfiA
O. fiadi YENEN
Necati YEN‹CE
Taner YILDIRMAK
Arif YILMAZ
Ayfle YÜCE
Haluk VAHABO⁄LU
Ayfle W‹LLKE TOPÇU
Hematolojik Malignansi ve Solid Tümör
Tan›s›na Sahip Çocuk Hastalarda
Hepatit B Afl›lamas›n›n Etkinli¤i
‹lgen fiAfiMAZ1, Emine KOCABAfi2, Bülent ANTMEN1, ‹brahim BAYRAM1,
Derya ALABAZ2, Atila TANYEL‹1, Yurdanur KILINÇ1
1 Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Pediatrik Hematoloji Bilim Dal›,
2 Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi, Pediatrik ‹nfeksiyon Bilim Dal›, ADANA
ÖZET
Bu çal›flmada, hematolojik malignansi ve solid tümör tan›s›na sahip çocuk hastalarda hepatit B afl›lamas›na serolojik yan›t› de¤erlendirmek amac›yla 9 ay-16 yafl aras› 35 çocuk hasta [23 akut lenfoblastik lösemili (ALL), alt›
lenfomal› ve alt› solid tümörlü] incelendi. Hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan seronegatif olan bu hastalara rekombinant hepatit B afl›s› (H-B-VaxII, 40 µg, Merck & Co Inc, West Point) 0, 1, 2. aylarda uyguland›. Antikor yan›t› geliflmeyen hastalara dördüncü ve beflinci doz afl› uygulamas›na devam edildi. Serokonversiyon geliflen tüm hastalara ilk doz afl›dan bir y›l sonra rapel doz uyguland›. Remisyon indüksiyon tedavisi alan ALL’li hastalara afl› ile
ayn› zamanda, farkl› enjeksiyon bölgelerine 0 ve 1. ayda 0.12-0.20 mL/kg hepatit B immünglobulini (HBIG) (Hepuman Berna, 200 IU) intramusküler (IM) yap›ld›. Anti-HBs düzeyi 10 mIU/mL’nin üzerindeki serokonversiyon
oranlar›; kemoterapi protokolünün remisyon indüksiyon faz›ndaki ALL’li hastalarda (n= 8) %12.5, idame faz›ndaki ALL’li hastalarda (n= 15) %80, lenfoma ve solid tümör grubundaki hastalarda (n= 12) ise %100 olarak bulundu. Bu çal›flman›n sonuçlar›, kemoterapinin remisyon indüksiyonu faz›ndaki ALL’li hastalarda hepatit B afl›lamas›n›n etkinli¤inin düflük oldu¤unu ve bu özellikteki ALL’li hastalar›n HBIG ile pasif olarak korunmas›n›n gereklili¤ini göstermektedir. Buna karfl›n kemoterapinin idame faz›ndaki ALL’li hastalar ile lenfoma ve solid tümörlü
hastalar› hepatit B infeksiyonundan korumada, kemoterapi protokolünün tüm fazlar›nda afl›lanmalar›n›n yeterli
olaca¤›n› düflündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, afl›, akut lenfoblastik lösemi, lenfoma, solid tümör.
SUMMARY
The Efficacy of Hepatitis B Vaccination in Children with
Hematologic Malignancy and Solid Tumor
The aim of this study was to interpret the serologic response to hepatitis B vaccination in 35 patients with hematologic malignancies and solid tumors. The patients, ages 9 months to 16 years, comprised 23 with acute lymphoblastic leukemia (ALL), six with lenfomas, and six solid tumors. All patients with no serological evidence of hepatitis B virus infection were immunized with recombinant hepatitis B vaccine (H-B-VaxII, 40 µg, Merck & Co Inc, West
Point) 0, 1 and 2 months. The patients with no response of seroconversion were immunized with 4th and 5th doses.
A booster was given to patients with seroconversion response one year after the first vaccine. Hepatitis B immu-
Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 133-138
133
fiaflmaz ‹ ve ark.
noglobulin (HBIG) (Hepuman Berna, 200 IU) was given in dose 0.12-0.20 mL/kg IM at 0, 1 months for ALL patients
received induction phase of chemotherapy. Seroconversion rates with protective level antibody (> 10 mIU/mL) were 12.5% received induction phase and 80% received maintenance phase of chemotherapy protocol in ALL patients, 100% in patients with lymphomas and solid tumors. We suggest that patients with lymphoma and solid tumor
and ALL who received maintanence phase should be vaccinated with hepatitis B vaccine. Nevertheless, hepatitis
B immunoglobulin may be given for passive prophylaxis in patients with ALL during remission induction phase because of the low anti-HBs seroconversion.
Key Words: Hepatitis B, vaccination, acute lymphoblastic leukemia, lymphoma, solid tumor.
G‹R‹fi
Pediatrik hematoloji-onkoloji ünitelerindeki hastalarda uygulanan çok say›da giriflim, kan ve kan
ürünlerinin transfüzyonu gibi nedenler kan yolu
ile bulaflan infeksiyonlar›n riskini artt›rmaktad›r.
Bu hastalarda en s›k rastlanan infeksiyöz ajanlar
sitomegalovirüs (CMV), hepatit B virüsü (HBV),
hepatit C virüsü (HCV) ve insan immünyetmezlik
virüsü (HIV)’dür. Kemoterapi alan immünsüpresif
çocuk hastalarda, hepatit B infeksiyonu kronik tafl›y›c›l›¤› ve kronik karaci¤er hastal›¤› geliflim riski yüksektir. Bu hastalarda kronik karaci¤er hastal›¤›n›n varl›¤› karaci¤erden metabolize edilen
antineoplastik ilaçlar›n farmakokineti¤inin de¤iflimine ve kemoterapide gecikmeye yol açarak relaps olas›l›¤›n› artt›rmakta ve refrakter olgulara
yol açarak önemli ölçüde morbiditeye neden olmaktad›r (1-3). Oysa günümüzde hepatit B infeksiyonu, afl› ile önlenebilir bir infeksiyon hastal›¤›d›r.
Bu çal›flma, hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan seronegatif olan, hematolojik malignansi ve solid tümör tan›s›na sahip çocuk hastalarda hepatit B afl›s›n›n etkinli¤ini araflt›rmak amac› ile yap›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Bu çal›flmada, Mart 2000-Mart 2001 tarihleri aras›nda Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Klini¤i’nde izlenen toplam 35 hasta incelenmifltir. Hastalar çal›flmaya
al›nmadan önce hasta aileleri çal›flma hakk›nda
bilgilendirilmifl ve yaz›l› onaylar› al›nm›flt›r. Hasta
ailelerine hepatit B afl›s›n›n yan etkilerini içeren
formlar verilmifltir. Akut lenfoblastik lösemili
(ALL) remisyon indüksiyon tedavisi alan hastalar
hariç, afl›lamadan befl ay öncesine kadar intravenöz immünglobulin, tam kan ve plazma alan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›flt›r. Çal›flmaya hepatit
B infeksiyonu aç›s›ndan seronegatif olan 23
ALL’li, alt› solid tümörlü (üç nöroblastom, iki te-
134
ratom, bir wilms tümörü) ve alt› lenfomal› (üç
hodgkin lenfoma, idame tedavisinde üç nonhodgkin lenfoma) hasta al›nm›flt›r. Bir nöroblastomlu,
bir wilms tümörlü ve bir lenfomal› olmak üzere
toplam üç hasta hariç, tüm hastalar kemoterapi
almakta idi. Hastalardan afl› öncesi, hepatit B yüzey antijeni (HBsAg), hepatit B yüzey antijenine
karfl› antikor (anti-HBs) ve hepatit B core antijenine karfl› antikor (anti-HBc) mikropartikül enzim
immünassay (Microparticle capture Enzyme Immuno Assay) yöntemi ile ticari EIA kitleri (Axsym
system, Abbott, USA) kullan›larak araflt›r›ld› ve
HBsAg, anti-HBs ve anti-HBc yönünden negatif
olan hastalar çal›flma grubuna al›nd› (4). Seronegatif saptanan tüm hastalara rekombinant hepatit B afl›s› (H-B-VaxII 40 µg, Merck & Co, Inc, West
Point) 0, 1, 2. aylarda deltoid kas içine uyguland›.
Üç doz afl›lamadan sonra serokonversiyon geliflmeyen hastalara dördüncü ve beflinci doz afl› yap›ld› (5). Befl doz afl› uygulamas› sonras›nda antikor yan›t› oluflmam›flsa afl›ya yan›ts›z olarak de¤erlendirildi. Serokonversiyon geliflen tüm hastalara ilk doz afl›dan bir y›l sonra rapel doz uyguland›. Anti-HBs titresi 10 mIU/mL üzerinde olan
de¤erler koruyucu antikor düzeyi olarak kabul
edildi (5-9). Yo¤un remisyon indüksiyon kemoterapisi alan ALL’li sekiz hastaya, afl› ile ayn› zamanda 0 ve 1. aylarda 0.12-0.20 mL/kg hepatit B
immünglobulini farkl› bölgelere intramusküler
(IM) olarak yap›ld›. Bir y›l boyunca, tüm hastalarda, ilk doz afl›lamadan itibaren her ay anti-HBs titresi bak›ld›.
Hepatit B afl›s›na koruyucu düzeyde yan›t veren
hastalar, rapel doz afl›lamadan sonra en az iki y›l
süreyle hepatit B infeksiyonu geliflimi aç›s›ndan
izlendiler. ‹zlem sürecinde anti-HBs titreleri üçalt› ayl›k aral›klarla kontrol edildi.
Çal›flman›n verileri SPSS 11.0 for Windows paket
program› kullan›larak istatistiksel olarak de¤er-
Hematolojik Malignansi ve Solid Tümör Tan›s›na Sahip Çocuk Hastalarda Hepatit B Afl›lamas›n›n Etkinli¤i
lendirildi. Analizlerde nonparametrik testlerden
Mann-Whitney U testi kullan›ld› ve bütün analizler
için p< 0.05 de¤eri anlaml› olarak kabul edildi.
BULGULAR
Bu çal›flmaya sekizi indüksiyon, 15’i idame tedavisi alan 23 ALL’li, alt› solid tümörlü ve alt› lenfomal› olmak üzere toplam 35 hasta [ortalama yafl
(y›l): 8.5 ± 3.9, E/K: 15/20] al›nd›. Hastalar›n demografik özellikleri Tablo 1’de verilmifltir.
Remisyon indüksiyon tedavisi alan ALL’li sekiz
hastan›n 1 (%12.5)’inde befl doz afl›lama sonras›nda; idame tedavisi alan ALL’li 15 hastan›n 7
(%46.6)’sinde üç doz afl›lama sonras›nda, 4
(%26.6)’ünde dört doz afl›lama sonras›nda, 1
(%6.6)’inde befl doz afl›lama sonras›nda serokonversiyon geliflti. Üç doz afl›lama ile solid tümörlü alt› hastan›n tümünde (%100) serokonversiyon geliflirken, lenfomal› alt› hastadan 1 (%17)’inde befl doz
afl›lama sonras›nda, 5 (%83)’inde ise üç doz afl›lama sonras›nda serokonversiyon geliflti. Serokonversiyon geliflen hastalara ilk doz afl›dan bir y›l
sonra rapel doz uyguland›. Hepatit B afl›s›n› takiben geliflen serokonversiyon oranlar› ile afl› dozuna ba¤l› serokonversiyon oranlar› Tablo 2 ve Tablo
3’te gösterilmifltir. Lösemili hasta grubu ile solid tümör ve lenfomal› hasta grubu serokonversiyon
oranlar› aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda; tedavinin
idame faz›ndaki ALL’li hastalarla, solid tümör ve
lenfomal› hasta grubu aras›nda serokonversiyon
oranlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak anlaml› bir
farkl›l›k bulunamazken, tüm ALL’li hastalara göre,
solid tümör ve lenfomal› hasta grubunda serokonversiyon oran›n› istatistiksel aç›dan anlaml› olarak
yüksek bulduk (p< 0.01, z: -2.704) (Tablo 4).
Çal›flma grubundaki hastalar›n hiçbirinde hepatit
B afl›s›na ba¤l› yan etki gözlenmedi.
Rapel doz afl›lamadan sonraki izlem sürecinde, serokonversiyon geliflen ALL tan›s›na sahip 13 hasta-
dan 1 (%7.6)’inde tedavi sürecinde relaps geliflimi
nedeniyle anti-HBs de¤erleri negatifleflti. Hasta hepatit B infeksiyonuna ba¤l› akut karaci¤er yetmezli¤i nedeniyle kaybedildi. Solid tümör ve lenfoma
tan›s›na sahip serokonversiyon geliflen 12 hastan›n hiçbirinde hepatit B infeksiyonu geliflmedi.
TARTIfiMA
Hepatit B infeksiyonu, endüstrileflmifl ülkelerde
çocukluk ça¤›nda uygulanan etkin afl›lama programlar›na ba¤l› olarak giderek azalan bir infeksiyon hastal›¤› iken, geliflmekte olan ülkelerde çocukluk ça¤›nda önemli bir mortalite ve morbidite
nedenidir (6). Ülkemiz hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan orta endemisite bölgesidir. Sa¤l›kl› çocuklarda (0-16 yafl) HBsAg prevalans› %0.8-13.2 aras›nda de¤iflirken, hematolojik malignansi ve solid
tümörlü çocuklarda bu oran %18-73.3 aras›ndad›r
(10). Klini¤imizde hematolojik malignansi ve solid tümör tan›s›na sahip 137 hastada yapt›¤›m›z
araflt›rmada, HBsAg pozitifli¤ini %47.4 olarak saptad›k (11). Bu oranlar ülkemizde çocuk hematoloji-onkoloji hastalar›n›n hepatit B infeksiyonu aç›s›ndan büyük bir risk alt›nda oldu¤unu göstermektedir. Hepatit B infeksiyonundan korunmada
üç doz hepatit B afl›s›n› takiben yetiflkinlerin
%90’›nda, infant ve çocuklar›n %95’inde yeterli
antikor yan›t› oluflur (5). Afl›ya yan›tta yafl önemli bir faktördür. Yenido¤anlarda daha yüksek yan›t al›nmaktad›r. ‹leri yafl, fliflmanl›k, afl›r› sigara
kullan›m› ve immünsüpresyon afl›ya yan›t› olumsuz olarak etkilemektedir (7-9).
Kemoterapi alan immünsüpresif hastalarda hepatit B afl›lamas› ile ilgili çok say›da çal›flma yap›lm›flt›r. Goyal ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada, yeni tan› alm›fl 162 ALL’li hastada 0, 1, 2. aylarda çift doz (40 µg) afl›lamay› takiben, bir y›l sonra rapel dozla afl›lama sonras›nda %19.7 oran›nda
serokonversiyon geliflmifl olup, koruyucu düzeyde antikorlar ise sadece %10.5 oran›nda saptan-
Tablo 1. Hepatit B afl›s› ile afl›lanan hastalar›n demografik özellikleri.
Yaş (yıl)
Hastalar
n
Ortalama ± SD
Yaş aralığı
Cinsiyet (erkek/kız)
ALL (indüksiyon)
8
8.6 ± 4.4
1-13
4/4
ALL (idame)
15
7.4 ± 3.2
4-14
6/9
Lenfoma
6
12.7 ± 3.1
7-16
1/5
Solid tümör
6
6.8 ± 3.9
6-13
4/2
Toplam
35
8.5 ± 3.9
1-16
15/20
ALL: Akut lenfoblastik lösemi.
135
Hovi ve arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, 1-21 yafl
aras› 66 solid tümörlü, 101 hematolojik malignansili ve 30 benign tümörlü olan, 51’i kemoterapi
alan 197 hastay› 20 µg hepatit B afl›s› ile 0, 1, 6. aylarda üç doz afl›lam›fllar, koruyucu antikor düzeyine kemoterapi alanlarda %67, kemoterapi almayanlarda %97 oran›nda ulaflt›klar›n› bildirmifllerdir (15).
Tablo 2. Hepatit B afl›s›n› takiben oluflan serokonversiyon oranlar›.
Serokonversiyon
n
%
Hastalar
ALL (indüksiyon)
1
12.5
ALL (idame)
12
80
Lenfoma
6
100
Solid tümör
6
100
Toplam
25
71
Çal›flmam›zda, hepatit B afl›s› uygulanan ALL’li
toplam 23 hastan›n 13 (%56.5)’ünde, idame tedavisi alan ALL’li 15 hastan›n 12 (%80)’sinde, lenfoma ve solid tümör grubundaki 12 hastan›n tümünde (%100) serokonversiyon ve koruyucu düzeyde
antikor geliflti. Bu çal›flmada idame tedavisi alan
ALL’li hastalar ile lenfoma ve solid tümör grubundaki hastalarda yüksek serokonversiyon oran› elde etmemizin nedeni; seçilen solid tümörlü hastalardan ikisinin tedavisini tamamlam›fl olmas› ve
tedavinin idame faz›ndaki ALL’li hastalar›n ald›klar› kemoterapi protokolleri nedeniyle yo¤un immünsüpresyon alt›nda bulunmamalar› olabilir.
Ayn› zamanda afl› yan›t› al›namamas› durumunda
yap›lm›fl olan dördüncü ve beflinci doz afl› uygulamalar› ile yüksek dozda (40 µg) afl› uygulamas›n›n afl› yan›t›n› artt›ran bir faktör oldu¤unu düflünmekteyiz. Rapel doz afl› uygulamas›ndan sonraki izlem sürecinde hepatit B infeksiyonu geliflimi ise; afl› yan›t› pozitif olan ALL’li hasta grubun-
m›flt›r (12). Bu hastalar›n %43’ünde hepatit B
infeksiyonu geliflmifltir.
Somjee ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çift (40 µg) ve
ekstra dozlu afl› çal›flmas›nda ise 162 yeni tan›l›
ALL’li hastaya 0, 1, 2, 3, 4. ay ve ilk dozdan bir y›l
sonra rapel doz hepatit B afl›s› yap›lm›flt›r (13).
Hastalar›n %30’unda serokonversiyon geliflti¤i,
%19’unda da koruyucu düzeyde antikor geliflti¤ini bildirilmifltir.
Yetgin ve arkadafllar›, ALL’li idame tedavisinde
olan hastalar› standart doz (20 µg) ve standart
takvime ilave bir ekstra rapel doz ile afl›lam›fllar
ve %35 oran›nda serokonversiyon ve koruyucu
antikor yan›t›na ulaflm›fllard›r (14).
Tablo 3. Hepatit B afl›s› ile afl›lanan hastalarda afl› dozlar›na ba¤l› serokonversiyon oranlar›.
Aşı dozu
ALL (indüksiyon)
(n= 8)
n
%
ALL (idame)
(n= 15)
n
%
Solid tümör
(n= 6)
n
%
Lenfoma
(n= 6)
n
%
Üç doz
-
-
7
46.6
6
100
5
83
Dört doz
-
-
4
26.6
-
-
-
-
Beş doz
1
12.5
1
6.6
-
-
1
17
Toplam
1
12.5
12
80
6
100
6
100
Tablo 4. Hematolojik malignansi ve solid tümörlü hastalar›n afl›lama sonras› serokonversiyon oranlar›.
Yaş (yıl) (ortalama ± SD)
ALL (toplam)*
(n= 23)
ALL (idame)
(n= 15)
Solid tümör ve lenfoma
(n= 12)
7.8 ± 3.6
7.4 ± 3.2
9.75 ± 4.5
Cinsiyet (erkek/kız)
10/13
6/9
5/7
Anti-HBs pozitif (n)
13 (%56.5)**
12 (%80)
12 (%100)
* ALL (toplam) grubu ile solid tümör ve lenfoma grubu karşılaştırımı.
** p< 0.05.
136
Hematolojik Malignansi ve Solid Tümör Tan›s›na Sahip Çocuk Hastalarda Hepatit B Afl›lamas›n›n Etkinli¤i
da %7.6 (1/13) iken, bu oran lenfoma ve solid tümör grubunda %0 idi. ‹zlem periyodunda, hasta
gruplar›m›zda literatüre göre oldukça düflük
oranda hepatit B infeksiyonu geliflimi, afl› etkinli¤inin destekleyici yönde oldu¤unu düflündürmektedir (12).
Hovi ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada, hematolojik malignansili hastalarda solid tümörlü
hastalara göre afl› yan›t oran›n›n daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (15). Bizim çal›flmam›zda, tedavinin idame faz›ndaki ALL’li hastalarla, solid
tümör ve lenfomal› hasta grubu karfl›laflt›r›ld›¤›nda afl› yan›t oranlar› aç›s›ndan istatistiksel olarak
anlaml› bir farkl›l›k bulunamazken, tüm ALL’li
hastalara göre, solid tümör ve lenfomal› hasta
grubunda afl› yan›t oran›n› istatistiksel aç›dan
anlaml› olarak yüksek bulduk. Bu sonuçta afl›lanan hasta say›s›, hasta gruplar›n›n primer hastal›klar›, uygulanan kemoterapi protokolleri ve buna ba¤l› olarak geliflen immün yan›t, afl› dozu ve
afl› takviminin önemli bir faktör olabilece¤ini düflünmekteyiz.
Kanserli hastalarda primer hastal›¤a ve kemoterapiye ba¤l› geliflen immünsüpresyon hepatit B
afl›s›na yan›t› azaltmaktad›r. Ekstra ve çift doz afl›lamaya ra¤men HBV infeksiyonuna karfl› yeterli
korunma sa¤lanamam›fl olmas› pasif ve aktif immünprofilaksiyi gündeme getirmifltir. Pilecki ve
arkadafllar› yapt›klar› çal›flmada, pasif ve aktif immünizasyon kullanarak, kendi merkezlerinde
HBV infeksiyonunun %43.3’ten, %2.6’ya düflmesini sa¤lam›fllard›r (16). Styczynski ve arkadafllar›,
353 malignansili hastada pasif ve aktif profilaksi
kullanarak %62 antikor yan›t›na ulaflm›fllard›r
(17). En iyi antikor yan›t›n› (%100) ise kemoterapisini tamamlam›fl hastalarda alm›fllard›r. Kavakl›
ve arkadafllar›, 22 ALL’li hastada pasif ve aktif immünizasyonu birlikte uygulam›fllar ve bir y›l›n sonunda %85 antikor yan›t›na ulaflm›fllard›r (18). Bizim çal›flmam›zda idame tedavisi alan ALL’li hastalarda %80 oran›nda serokonversiyon geliflmesine karfl›n, remisyon indüksiyon tedavisi alan, pasif ve aktif immünizasyon uygulanan sekiz ALL’li
hastadan yaln›zca 1 (%12.5)’inde serokonversiyon geliflmifltir. Bu oran yo¤un kemoterapi alt›ndaki hastalarda oluflan immünsüpresyonu destekleyici niteliktedir.
Bu çal›flman›n sonuçlar›, yeni tan› konulmufl ve
yo¤un kemoterapi alan ALL’li hastalarda hepatit
B afl›lamas›na yan›t›n düflük olmas› nedeniyle tedavinin bu aflamas›nda HBIG ile koruman›n, ida-
me tedavisi alan ALL’li hastalar ile solid tümör ve
lenfomal› hastalar›n tedavinin tüm aflamalar›nda
yüksek doz hepatit B afl›s› ile afl›lanmalar›n›n ve
standart afl› takvimi ile afl› yan›t› al›namayan hastalarda afl›lamaya devam edilmesinin gereklili¤ini
düflündürmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Alexander SW, Walsh TJ, Freifeld AG, Pizzo PA.
Infectious complications in pediatric cancer patients. In: Pizzo PA, Poplack DG (eds). Principles
and Practice of Pediatric Oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:
1239-83.
2.
Kevy SV. Red cell transfusion. In: Nathan DG,
Oski FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993: 1769-80.
3.
Nugent DJ. Platelet transfusion. In: Nathan DG,
Oski FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1993: 1781-95.
4.
Fiore M, Mitchell J, Doan T, et al. The Abbott
IMx automated benchtop immunochemistry
analyzer system. Clin Chem 1988; 34: 1726-32.
5.
American Academy of Pediatrics. Hepatitis B. In:
Pickering LK (ed). 2000 Red Book: Report of the
Committee on Infectious Diseases. 25th ed. Elk
Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2000: 289-302.
6.
Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D
virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases.
4th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000:
1652-85.
7.
Szmuness W, Stevens CE, Harley EJ. Hepatitis B
vaccine: Demonstration of efficacy in a controlled clinical trial in a high-risk population in the
United States. N Engl J Med 1980; 303: 833-41.
8.
Szmuness W, Stevens CE, Zang FA, Harley EJ,
Kellner A. A controlled trial on the efficacy of the
hepatitis B vaccine: A final report. Hepatology
1982; 1: 377-85.
9.
Kanra G, Kara A. Hepatit B aş›lar›. Katk› Pediatri Dergisi 1998; 19: 205-18.
10. M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin
epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. Ankara: Viral Hepatitle
Savaş›m Derneği, 2003: 9-56.
11. Kocabaş E, Aksaray N, Alhan E, et al. Hepatitis B
and C virus infections in Turkish children with
cancer. European J Epidemiol 1997; 13: 869-73.
12. Goyal S, Pai S, Kelkar R, Advani S. Hepatitis B
vaccination in acute lymphoblastic leukemia. Leuk Res 1998; 22: 193-5.
137
13. Somjee S, Pai S, Kelkar R, Advani S. Hepatitis B
vaccination in children with acute lymphoblastic
leukemia: Results of an intensified immunization
schedule. Leuk Res 1999; 23: 365-7.
18. Kavakl› K, Çetingül N, Öztop S. Combined administration of hepatitis B immunoglobulin in children with cancer. Paediatr Hematol Oncol 1996;
13: 297-8.
14. Yetgin S, Tunc B, Koc A, Toksoy HB, Ceyhan M,
Kanra G. Two booster dose hepatitis B virus vaccination in patients with leukemia. Leuk Res
2001; 25: 647-9.
YAZIfiMA ADRES‹
15. Hovi L, Valle M, Siimes AM, et al. Impaired response to hepatitis B vaccine in children receiving
anticancer chemotherapy. Pediatr Infect Dis J
1995; 14: 931-5.
16. Pilecki O, Wysocki M, Styczynski J, et al. Efficacy
of passive and active immunization against HBV
infection in children with neoplastic diseases. Pediatr Pol 1995; 70: 395-9.
Dr. ‹lgen fiAfiMAZ
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi
Pediatrik Hematoloji Bilim Dal›
01330, Balcal›, ADANA
e-mail:[email protected]
17. Styczynski J, Wysocki M, Koltan A, Kurylak A. A
nine experience of immunoprophlaxis against hepatitis B virus infection in children with cancer:
Results from a single institution in Poland. J
Hosp Infect 2001; 48: 298-303.
138
Hepatit B Virüsü Afl›s›na Karfl› Yan›t›n
De¤erlendirilmesi#
Tansu YAMAZHAN1, Bilgin ARDA1, Gülay AfiCI2, Ercan OK2, Sercan ULUSOY1
1 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
2 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal›, Nefroloji Bilim Dal›, ‹ZM‹R
ÖZET
1987-2001 y›llar› aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Nefroloji Bilim Dal› Hemodiyaliz Ünitesi’nde kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan 46 hasta, hepatit B virüsü (HBV) immünizasyonu program›na al›nm›flt›r. Hastalara 0, 1, 2, 6. aylarda çift doz (40 µg) olmak
üzere toplam dört doz rekombinant HBV afl›s› (Engerix-B, Smith Kline and French SA, Madrid, Spain) deltoid kas
içine intramusküler yol ile uygulanm›flt›r. Afl›lama sonras› 7. ve 12. aylarda anti-HBs titresinin > 10 IU/mL’nin üzerinde olmas› afl› yan›t› olarak kabul edilmifltir. Afl› uygulanan 46 hastan›n 34 (%73.9)’ünde dördüncü dozdan bir
ay sonra koruyucu düzeyin üzerinde (10 IU/mL) antikor yan›t› elde edilebilmifltir. Bu hastalar›n 23’ünde yüksek
titrede antikor yan›t› (> 100 IU/mL), 11’inde koruyucu düzeyin üzerinde ancak düflük titrede (> 10-100 IU/mL) antikor yan›t› sa¤lanm›flt›r. Birinci y›l›n sonunda düflük antikor titreli gruptan dokuz hastan›n anti-HBs düzeylerinin,
koruyucu de¤erin (< 10 IU/mL) alt›na düflmesi ile 12. ay›n sonunda HBV afl›lamas›na yan›t oran› %54.3 olarak
belirlenmifltir. Afl›lama sonras› 12. ayda afl›ya yan›t veren grup (n= 25) ile yan›t vermeyen grup (n= 21) yafl, cinsiyet, anti-HCV pozitifli¤i ve afl› flemas›na baflland›¤› s›radaki kreatinin düzeyleri yönünden istatistiksel olarak
karfl›laflt›r›lm›flt›r. Yafl ve kreatinin düzeyleri (t-test p= 0.017 ve p= 0.0069) aç›s›ndan gruplar aras›nda fark saptanm›flt›r. Cinsiyet ve anti-HCV pozitifli¤i aç›s›ndan ise, iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki kurulamam›flt›r (Fisher-exact p= 0.545, ki-kare p= 0.507). Ayaktan sürekli periton diyalizi uygulanan hastalarda HBV
infeksiyonundan efektif korunma sa¤lanabilmesi için, antikor yan›t› 100 IU/mL’nin üzerinde oluncaya kadar afl›lamaya devam edilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Periton diyalizi, HBV immünizasyonu.
SUMMARY
Evaluation of the Response to Hepatitis B Virus Vaccine in
Ambulatory Peritoneal Dialysis Patients
Forty-six (17 female, 29 male) patients with end-stage renal failure who received a full course of hepatitis B vaccination schedule before the continuous ambulatory peritonel dialysis (CAPD) treatment in the Department of Nephrology
in Ege University Medical School during 1987-2001 were analyzed. An anti-HBs titer of ≥ 10 IU/mL at 7 and 12 months
postvaccination was considered as an adequate response to HBV vaccination. The correlation of the patients’ age,
gender, anti-HCV positivity and creatinine levels before vaccination, with the response to vaccination was analyzed
statistically. Protective antibody titers (≥ 10 IU/mL) were obtained in 34 out of 46 patients in the 7th month (73.9%).
139
Yamazhan T ve ark.
The antibody titers in 23 of these patients were high (> 100 IU/mL) and in 11 cases, although lower, were above the
protective level (10-100 IU/mL). The antibody level dropped to < 10 IU/mL by the end of the first year following vaccination in nine patients in the low response group and the positive response rate declined to 54.3%. While the age
and serum creatinine levels significantly correlated with the antibody response (t-test p= 0.017 and p= 0.0069), no correlation of gender and anti-HCV positivity could be detected (Fisher-exact test p= 0.545, chi-square test p= 0.507 respectively). To provide an efficacious protection in CAPD patients, HBV vaccination should be maintained until an antibody titer above 100 IU/mL is obtained.
Key Words: Peritoneal dialysis, HBV immunization.
# Bu çal›flma, VI. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu (31 Ekim-2 Kas›m 2002, Ankara)’nda poster bildirisi olarak sunulmufltur.
G‹R‹fi
Hastane ortamlar›nda uzun süre kalma, kan ve
kan ürünleri nakli ile perkütan giriflimlerin s›k uygulanmas› gibi faktörlerden dolay› hepatit B
virüsü (HBV) infeksiyonu ile karfl›laflma oran›
yüksek olan hemodiyaliz hastalar›, hepatit B afl›s›n›n önerildi¤i risk gruplar›ndan birisidir (1). Bu
grup hastalarda 0, 1, 2, 6. aylarda çift doz (40 µg)
afl› uygulanmas›na ra¤men HBV afl›s›na yan›t
%50-60 oranlar›nda, genellikle düflük antikor titreli ve k›sa süreli olmaktad›r (2-4). Hemodiyaliz
hastalar›nda HBV afl›s›na karfl› yan›t› etkileyen temel faktörün üremiye ba¤l› immünsüpresyon oldu¤u bilinmektedir. Bunun d›fl›nda ileri yafl, erkek
cinsiyet, malnütrisyon ve antihepatit C virüsü
(anti-HCV) pozitifli¤inin, afl› yan›t›n› düflüren di¤er faktörler olabilece¤i bildirilmektedir (5).
tal ve anti-HBs) ve daha önce afl› uygulanmam›fl 46
hasta (29’u erkek, 17’si kad›n, yafl ortalamas›; kad›nlarda 43.4, erkeklerde 45.9) immünizasyon program›na al›nm›flt›r. Hastalara 0, 1, 2, 6. aylarda çift
doz (40 µg) olmak üzere toplam dört doz rekombinant HBV afl›s› (Engerix-B, Smith Kline and French
SA, Madrid, Spain) deltoid kas içine intramusküler
yol ile uygulanm›flt›r. Afl›ya yan›t olarak 7. ve 12.
aylarda anti-HBs düzeyleri incelenmifltir. Anti-HBs
titresinin ≥ 10 IU/mL’nin üzerinde olmas›, koruyucu
düzeyde antikor varl›¤› olarak kabul edilmifltir. Hastalar›n, afl› flemas›na baflland›¤› s›radaki yafllar›, anti-HCV pozitiflikleri ve kreatinin düzeyleri, afl› yan›t› ile olas› iliflkisi yönünden incelenmifl, sonuçlar
SPSS 7.0 paket program› ile de¤erlendirilmifl, istatistiksel olarak Ki-kare, Fisher-exact ve t-test ile
analiz edilmifltir.
Bu çal›flmada, sürekli ayaktan periton diyalizi uygulanan hastalarda HBV afl›s›na karfl› yan›t›n de¤erlendirilmesi ve yan›t›n yafl, cinsiyet, kreatinin
düzeyi ve anti-HCV pozitifli¤i ile iliflkisinin belirlenmesi amaçlanm›flt›r.
BULGULAR
MATERYAL ve METOD
1987-2001 y›llar› aras›nda Ege Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar› Anabilim Dal› Nefroloji Bilim
Dal› Hemodiyaliz Ünitesi’nde kronik böbrek yetmezli¤i nedeniyle sürekli ayaktan periton diyalizi
uygulanan 118 hastan›n HBV ve HCV’ye ait virolojik göstergeleri incelenmifltir. K›rkbir hastada geçirilmifl HBV infeksiyonu (HBsAg negatif, anti-HBc total ve anti-HBs pozitif), befl hastada salt anti-HBc
pozitifli¤i, dört hastada ise inaktif HBV tafl›y›c›l›¤›
[HBsAg, anti-HBe, anti-HBc total pozitif, anti-HBs ve
HBV-DNA (hibridizasyon yöntemi) negatif, karaci¤er fonksiyon testleri normal] saptanm›flt›r. Hastalar›n 17’sinin anti-HCV’si pozitif olarak bulunmufltur. Anti-HCV pozitifli¤i, HCV-RNA (Cobas Amplicor, Roche) testi ile do¤rulanm›flt›r. HBV’ye ait virolojik göstergeleri negatif olan (HBsAg, anti-HBc to-
140
Afl› uygulanan 46 hastan›n 34 (%73.9)’ünde dördüncü dozdan bir ay sonra koruyucu düzeyin üzerinde (10 IU/mL) antikor yan›t› elde edilebilmifltir.
Bu hastalar›n 23’ünde yüksek titrede antikor yan›t› (> 100 IU/mL), 11’inde koruyucu düzeyin üzerinde ancak düflük titrede (> 10-100 IU/mL) antikor
yan›t› sa¤lanm›flt›r (Tablo 1). Birinci y›l›n sonunda
düflük antikor titreli gruptan dokuz hastan›n antiHBs düzeylerinin, koruyucu de¤erin (< 10 IU/mL)
alt›na düflmesi ile 12. ay›n sonunda HBV afl›lamas›na yan›t oran› %54.3 olarak belirlenmifltir. Afl›lama sonras› 12. ayda afl›ya yan›t veren grup (n= 25)
ile yan›t vermeyen grup (n= 21) yafl, cinsiyet, antiHCV pozitifli¤i ve afl› flemas›na baflland›¤› s›radaki kreatinin düzeyleri yönünden istatistiksel olarak karfl›laflt›r›lm›flt›r. Yafl ve kreatinin düzeyleri
(t-test p= 0.017 ve p= 0.0069) aç›s›ndan gruplar
aras›nda fark saptanm›flt›r. Cinsiyet ve anti-HCV
pozitifli¤i aç›s›ndan ise, iki grup aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki kurulamam›flt›r (Fisher-exact p= 0.545, ki-kare p= 0.507) (Tablo 2).
Ayaktan Periton Diyalizi Uygulanan Hastalarda Hepatit B Virüsü Afl›s›na Karfl› Yan›t›n De¤erlendirilmesi
Tablo 1. Afl›lama sonras› 7. ve 12. aylarda anti-HBs titrelerinin da¤›l›m›.
Anti-HBs 0-10 IU/mL
Sayı
Anti-HBs > 10-100 IU/mL
Sayı
Anti-HBs > 100 IU/mL
Sayı
Aşı sonrası 7. ay
12
11
23
Aşı sonrası 12. ay
21
9
16
Tablo 2. Hepatit B afl›lamas›na yan›t ile hemodiyaliz parametrelerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Aşılama sonrası 12. ay
Anti-HBs ≥ 10 IU/mL
Yanıt pozitif
(n= 25)
Anti-HBs < 10 IU/mL
Yanıt negatif
(n= 21)
Yaş (ortalama ± SD)
p
40.8 (± 11.8)
49.9 (± 12.8)
0.017
Kadın (%)
47.1
52.9
0.545
Erkek (%)
58.6
41.4
0.545
Anti-HCV pozitifliği (%)
Kreatinin değeri (ortalama ± SD)*
42.9
57.1
0.507
5.86 (± 2.6)
7.76 (± 2)
0.0069
* Aşı şemasına başlandığı sıradaki değer.
TARTIfiMA
HBV infeksiyonu, uzun süreli hemodiyaliz uygulanan hastalarda s›k karfl›lafl›lan bir komplikasyondur (5). Yap›lan çal›flmalar bu grup hastalar›n ortalama %40’›nda HBV’nin en az bir serolojik göstergesinin, %10-15’inde ise HBsAg’nin pozitif oldu¤unu ortaya koymufltur (6,7). Evde diyalize giren hastalarda ise HBV serolojik göstergeleri prevalans› %1.5-6 bulunmufltur (7). Bu, hemodiyaliz
hastalar›n›n daha s›k transfüzyon ihtiyac›n›n yan›
s›ra, bulaflmada hastane ortam›n›n önemini de
yans›tmaktad›r.
Hemodiyaliz hasta grubunda afl› yan›t›n›n sa¤l›kl›
bireylere göre düflük olmas› ve oluflan antikor yan›t›n›n her zaman infeksiyondan koruyamamas›
da önemli bir problemdir. Günümüzde hemodiyaliz hasta grubunda prediyaliz döneminde 0, 1, 6.
aylarda tek doz (20 µg), diyalize ba¤›ml› dönemde ise 0, 1, 2, 6. aylarda intramusküler yol ile çift
doz (40 µg) rekombinant afl› uygulamas› önerilmektedir (8). Hemodiyaliz uygulanan hasta grubunda dört doz afl›lama sonras› HBV immünizasyonuna yan›t oran› ortalama %86 (%40-98 aras›nda de¤iflmekte) olarak bildirilmektedir (9-11). Bu
çal›flmada dört doz afl›dan bir ay sonra serokonversiyon oran› %73.9, flema tamamland›ktan bir
y›l sonra serokonversiyon oran› ise %54.3 olarak
bulunmufltur. Serokonversiyon oran›, di¤er çal›flmalarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda düflüktür. Bunun, afl›Viral Hepatit Dergisi 2003; 8(3): 139-142
lamaya ald›¤›m›z hasta grubunun orta düzey ve
ciddi renal yetmezli¤i olan hastalardan (kreatinin
ortalamas› 6.8 mg/dL) oluflmas› ile ilgili oldu¤unu
düflünmekteyiz.
Çal›flmam›zda afl› yan›t›n› etkileyen en önemli faktörün kreatinin düzeyi oldu¤unu belirledik. Bu
bulgu, literatürle uyumlu olarak bulunmufltur.
Fraser ve arkadafllar›, prediyaliz hastalar›nda
dört doz (20 µg) rekombinant afl› uygulamas› sonras› kreatinin düzeyi 4.0 mg/dL (ortalama 2.0
mg/dL)’nin alt›nda olanlarda %86; kretinin düzeyi
4.0 mg/dL (ortalama 9.5 mg/dL)’nin üzerinde
olanlarda ise %37 oran›nda koruyucu antikor yan›t› elde edildi¤ini bildirmifllerdir (12).
Birçok yay›nda ileri yafl ve erkek cinsiyetin, hemodiyaliz hasta grubunda afl› yan›t›n› düflüren faktörler oldu¤u bildirilmektedir (5,13,14). Peces ve
arkadafllar›, hemodiyaliz hasta grubunda 0, 1, 2, 6.
aylarda çift doz afl›lama sonras› 40 yafl grubunda
%100, 40-60 yafl grubunda %75, 60 yafl›n üzerinde
ise %74 oranlar›nda serokonversiyon elde etmifllerdir (5). Baz› çal›flmalarda, kad›nlar›n erkeklere
göre daha yüksek düzeyde koruyucu antikor yan›t› oluflturduklar› bildirilmektedir (13). Ancak bunun nedeni net olarak aç›klanamamaktad›r. Çal›flmam›zda literatüre uyumlu olarak ileri yafllarda
afl› yan›t›n›n azald›¤› bulunmufltur. Ancak afl› yan›t› ile cinsiyet aras›nda istatistiksel olarak anlaml›
bir iliflki saptanamam›flt›r.
141
Yamazhan T ve ark.
HBV afl›lamas›na yan›tta, HCV infeksiyonunun etkisi hakk›nda net bir görüfl birli¤i yoktur. S›n›rl›
say›da çal›flmada HCV infeksiyonunun, antikor
oluflumunu engellemedi¤i gösterilmifl olmakla
birlikte, HCV pozitif hastalarda HCV negatiflere
göre daha düflük düzeyde antikor yan›t› elde edildi¤i bildirilmektedir (14,15). Çal›flmam›zda birinci y›l›n sonunda yedi HCV’li hastan›n üçünde afl›
yan›t› elde edilmiflken, dört hastada koruyucu de¤erin üzerinde antikor yan›t› sa¤lanamam›flt›r.
Gruplar aras›ndaki fark istatistiksel olarak anlaml› bulunmam›flt›r (ki-kare p= 0.507). Ancak say›n›n az olmas› yorumu güçlefltirmektedir.
Sonuç olarak; günümüzde HBV infeksiyonundan
efektif korunma sa¤lanabilmesi için afl›lama sonras› antikor yan›t›n›n 100 IU/mL’nin üzerinde olmas› önerilmektedir (16). Çal›flmam›zda, yedinci
ayda %73 olan afl› yan›t›, 12. ayda %54’e düflmüfltür. Onikinci ayda antikor yan›t› < 10 IU/mL’nin alt›na inen hastalar›n, yedinci ayda düflük antikor
yan›tl› hasta grubundan (> 10-100 IU/mL) olmas›,
hemodiyaliz ya da ayaktan periton diyalizi uygulanan hasta grubunda yüksek düzey antikor yan›t› sa¤lanana kadar afl›lamaya devam edilmesi gerekti¤ini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
Hadler SC, Margolis HS. Hepatitis B immunization: Vaccine types, efficacy and indications for
immunizations. In: Remington JS, Swartz MN
(eds). Current Clinical Topics in Infectious Diseases. Boston, MA: Blackwell Scientific Publications, 1992: 282-308.
Kohler H, Arnold W, Renschin G, Dormeyer H,
Meyer Zum Buschenfelde KH. Active hepatitis B
vaccination of dialysis patients and medical staff.
Kidney Int 1984; 25: 124-8.
Stevens CE, Alter HJ, Taylor PE, Harley EJ,
Szmuness W. The Dialysis Vaccine Trail Study
Group. Hepatitis B vaccine in patients receiving
hemodialysis: Immunogenicity and efficacy. N
Engl J Med 1984; 311: 496-501.
4.
Seaworth B, Drucher J, Starling J, Drucher R,
Stevens C, Hamilton JH. Hepatitis B vaccines in
patients with chronic renal failure before dialysis.
J Infect Dis 1988; 157: 332-7.
5.
Peces R, de la Torre M, Alcazar R, Urra JM. Prospective analysis of the factors influencing the antibody responce to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1997; 29: 239-45.
142
6.
Marmion BP, Tonkin RW. Control of hepatitis in
dialysis units. Br Med Bull 1972; 28: 169-71.
7.
Jadoul M, Van Y, Persele de Strihou C. Viral hepatitis in dialysis patients. Trends Exp Clin Med
1993; 4: 36-40.
8.
CDC. Recommentations for reventing transmission of ›nfectious among choronic hemodialysis patients. MMWR 2001; 50 (No: RR-5): 1-41.
9.
Van Geelen JA, Schalm SW, de Visser EM, Heijtink
RA. Immune responce to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Nephron 1987; 45: 216-8.
10. Chang PC, Schrander-van der Meer AM, van
Dorp WT, van leer E. Intracutaneous versus intramuscular hepatitis B vaccination in primary
non-responding hemodialysis patients. Nephrol
Dial Transplant 1996; 11: 191-93.
11. Swan AM, DeVita MV. Higher responce rate to
hepatitis B vaccination observed in chronic hemodialysis patients (Letter). Clin Nephrol 1997;
47: 207-8.
12. Fraser GM, Ochana N, Fenyves D, et al. Increasing serum creatinine and age reduce the responce to hepatitis B vaccine in renal failure patients. J Hepatol 1994; 21: 450-1.
13. Sezer S, Özdemir FN, Güz G, et al. Factors influencing responce to hepatitis Bvirus vaccination in
hemodialysis patients. Transplantation Proceedings 2000; 32: 607-8.
14. Navarro JF, Teruel JL, Mateos ML, Marcen R,
Ortuno J. Antibody level after hepatitis B vaccination in hemodialysis patients. Influence of hepatitis C infection. Am J Nephrol 1996; 16: 95-7.
15. Cheng CH, Huang CC, Leu ML, Chiang CYF, Wu
MS, Lai PC. Hepatitis B vaccine in hemodialysis
patients with hepatitis C viral infection. Vaccine
1997; 15: 1353-7.
16. Hadler S, Francis D, Maynard J, et al. Long-term
immunogenicity and efficacy of hepatitis B vaccine in homosexual men. N Engl J Med 1986; 315:
209-14.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Tansu YAMAZHAN
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi
‹nfeksiyon Hastal›klar› ve
Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
‹ZM‹R
Hijyenik Koflullar›n Hemodiyaliz Hastalar›nda
HEV Seroprevalans›na Etkisi
‹rfan fiENCAN1, ‹dris fiAH‹N2, fiükrü ÖKSÜZ2, Mustafa YILDIRIM1,
O¤uz KARABAY3, Davut ÖZDEM‹R1
1 Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
2 Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi Düzce T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, DÜZCE
3 Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi ‹zzet Baysal T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, BOLU
ÖZET
Hepatit E virüsü (HEV) enterik non-A, non-B hepatite neden olan bir ajand›r. HEV geçifli fekal-oral yolla olur fakat
kan yoluyla geçifli de mümkündür. Alt yap› ve hijyenik koflullar›n bozulmas›na yol açan Düzce depremi sonras›nda Düzce T›p Fakültesi ve Düzce Devlet Hastanesi’nin hemodiyaliz ünitelerine ba¤l› 65 kronik hemodiyaliz hastas›ndan ve 66 kiflilik sa¤l›kl› kontrol grubundan elde edilen serum örneklerinde anti-HEV IgG antikorlar› saptand›.
Hemodiyaliz hastalar›n›n 7 (%10.8)’sinin ve kontrol grubunun 6 (%9.1)’s›n›n serum örneklerinde HEV antikorlar›
tekrarlanan testlerde pozitif bulundu (p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar›nda HBsAg ve anti-HCV antikorlar›n›n s›kl›¤› s›ras›yla %4.6 ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV antikorlar› pozitif olan hastalarda karaci¤er hasar›n› gösteren
yeni ya da geçmifle ait laboratuvar bulgusuna rastlanmad›. Anti-HEV antikorlar›n›n pozitifli¤i ile yafl, cinsiyet, kan
yoluyla bulaflan hepatit B ve hepatit C gibi hepatitler, transfüzyon say›s› ve hemodiyaliz say›s› aras›nda anlaml›
bir iliflki yoktu. Anti-HEV antikor pozitifli¤i yönünden hemodiyaliz hastalar› ile kontrol grubu aras›nda anlaml› bir
fark yoktu. Sonuçlar›m›z düflük hijyenik koflullarda HEV infeksiyonu geçirmenin hemodiyaliz uygulamas› ve di¤er
kanla bulaflan hepatit virüs infeksiyonlar› için ek bir risk faktörü olmad›¤›n› göstermifltir. Hemodiyaliz hastalar› ve
sa¤l›kl› bireylerde HEV seroprevalans›n›n geliflmifl ülkelere göre daha yüksek olmas›n›n her iki grup için yetersiz
hijyenik koflullar ile iliflkili olabilece¤i düflünüldü.
Anahtar Kelimeler: Hepatit E virüsü, hemodiyaliz, HBV, HCV.
SUMMARY
Effects of Hygienic Conditions on HEV Seroprevalence in Hemodialysis Patients
Hepatitis E virus (HEV) is the causative agent for enteric non-A, non-B hepatitis. HEV transmission is via fecal-oral
route but the possibility of transmission by blood has been raised. Anti-HEV IgG (micro EIA) antibodies were determined in serum samples obtained from 65 chronic hemodialysis patients attending to dialysis units of Düzce
State Hospital and Düzce Medical School, and 66 statistically selected healthy control subjects. Serum samples of
7 (10.8%) hemodialysis patients and 6 (9.1%) control subjects were found repeatedly positive for HEV antibodies
(p= 0.97). The prevalence of HBsAg and anti-HCV antibodies were 4.6% and 52.3% respectively. No anti-HEV antibodies positive patient showed past or current biochemical signs of liver damage. There was no significant association between anti-HEV antibody reactivity and age, sexuality, blood-borne (HBV and HCV) infections, number of
transfusion and time on hemodialysis. No significant differences were found between hemodialysis patients and
143
fiencan ‹ ve ark.
control group according to anti-HEV antibody reactivity. Our results suggested that it was thought that HEV infections was not associated with hemodialysis applications in bad hygienic conditions, and other blood-borne hepatitis virus seroprevalence. HEV seroprevalence in hemodialysis patients and healthy subjects were found high according to developed countries. These results may be related to insufficient sanitary conditions in the two groups.
Key Words: Hepatitis E virus, hemodialysis, HBV, HCV.
G‹R‹fi
Hepatit E virüsü (HEV) zarfs›z, Calcivirus benzeri
bir RNA virüsüdür ve enterik olarak geçen non-A,
non-B hepatitinin bafll›ca etyolojik ajan› oldu¤u
gösterilmifltir (1). HEV birçok ülkede meydana
gelen sporadik hepatit E olgular›ndan ve su kaynakl› salg›nlardan büyük ölçüde sorumludur. Asya, Afrika ve Latin Amerika’da büyük çapl› epidemiler bildirilmifltir (2-4).
HEV genellikle akut, ikterik ve kronik sekellerin
oluflmad›¤› kendi kendini s›n›rlayan bir hastal›¤a
neden olur. E tipi hepatit genellikle genç eriflkinlerde meydana gelir ve hamileli¤in son üç ay›nda infekte olan hamile kad›nlarda yüksek bir mortalite
h›z›na (%20) sahip oldu¤u gösterilmifltir. HEV bulafl› s›kl›kla d›flk› ile kontamine olan içme sular›yla
veya yetersiz hijyen koflullar›yla iliflkilidir (5).
Hemodiyaliz hastalar› özellikle kan transfüzyonu,
tekrarlayan ekstrakorporeal hemosirkülasyon ve
üremi ile iliflkili k›smi immün defekte ba¤l› olarak
hepatit B ve hepatit C gibi parenteral viral hepatitler için yüksek risk alt›ndad›r.
HEV geçifli için bafll›ca fekal-oral yolun yan› s›ra
transplasental geçifli ve s›k kan transfüzyonu
olan hastalarda transfüzyonel bulafl›nda oldu¤u
bildirilmifltir. Bunun aksine baz› araflt›rmac›lar
hemodiyaliz hastalar›nda anti-HEV antikorlar›n›n
daha düflük oranda pozitif oldu¤unu göstermifltir
(6). Hemodiyaliz hastalar› özellikle hepatit B, hepatit C ve di¤er transfüzyona ba¤l› birçok bakteriyel ve viral infeksiyon için risk alt›ndad›r (7).
Üremik hastalar›n infeksiyona duyarl›l›¤› artm›flt›r, bu muhtemelen lökosit fonksiyonlar›n›n bozuklu¤una ba¤l›d›r. Kronik böbrek yetmezlikli
hastalar›n de¤iflik derecelerde humoral yetmezli¤i vard›r. Viral etkenlere karfl› antikor yan›t› azalabilir. Dahas› diyaliz hastalar›nda hem T-hücre
ba¤›ml› hem de T-hücre ba¤›ms›z B hücrelerin
proliferasyonu azalm›flt›r (8,9). Deprem, 12 Kas›m
1999 tarihinde Kaynafll› ve Düzce’de 845 kiflinin
ölmesine, 4948 kiflinin yaralanmas›na, 40.000 evin
çökmesine, bölgede alt yap› ve kanalizasyon sisteminin harap olmas›na yol açm›flt›r (10).
144
Deprem sonras›nda Düzce’de HEV seroprevalans› oranlar› sa¤l›k koflullar› yetersiz olan alanlarda
yaflayan sa¤l›kl› çocuklarda daha yüksek bulundu
(%4.7’ye karfl›l›k %17.2) (11). Bu çal›flman›n amac›; kronik hemodiyalizin HEV geçifli için ek bir
risk faktörü olup olmad›¤›n›n de¤erlendirilmesi
ve hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli ile transfüzyon, hemodiyaliz say›s›, HBV ve HCV seropozitifli¤i iliflkisinin araflt›r›lmas› idi.
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çal›flmada, 1990-2001 y›llar› aras›nda iki hemodiyaliz ünitesine ba¤l› hastalarda anti-HEV antikorlar› belirlendi. Düzce Devlet Hastanesi ve Düzce T›p Fakültesi Hastanesi diyaliz ünitelerinden
toplam 65 hemodiyaliz hastas›na ait kan örnekleri al›nd›. Hemodiyaliz hastalar›ndan 41’i erkek,
24’ü kad›nd› ve ortalama yafl 50 (19-80) idi. Yafl,
cinsiyet, toplam hemodiyaliz süresi, haftal›k diyaliz say›s›, transfüzyon uygulamas› hemodiyaliz
ünitelerinin kay›tlar›ndan elde edildi. Kontrol
grubu 50 erkek, 16 sa¤l›kl› kad›ndan oluflturuldu.
Kontrol grubunun yafl ortalamas› 48 (20-66) idi.
Hemodiyaliz hastalar›n›n ve kontrol grubunun serum örnekleri spesifik anti-HEV antikorlar› (Giuliana Diagnostica S.r.l., Italy) yönünden mikro enzim immünassay (EIA) ile test edildi. Bu test sonucu “cut-off” de¤erinin iki kat›ndan büyük ya da
eflit oldu¤unda pozitif, “cut-off” de¤erinin alt›nda
oldu¤unda negatif kabul edildi. “Cut-off” de¤eri
ile “cut-off” de¤erinin iki kat›na kadar olan de¤erler flüpheli olarak kabul edilerek test tekrarland›.
Hemodiyaliz hastalar›n›n serum örnekleri antiHCV, HBsAg, anti-HBc IgG ve anti-HBs antikorlar›
için EIA testi kullan›ld› (Axsym-Abbott). Hastalar›n serum alanin aminotransferaz (ALT) seviyeleri ölçüldü. ALT’nin üst limiti 40 U/L olarak kabul
edildi.
‹statistiksel De¤erlendirme
Gruplar aras› farklar ki-kare testi kullan›larak belirlendi ve p< 0.05 anlaml› kabul edildi.
BULGULAR
Anti-HEV antikorlar› hemodiyaliz hastalar›n›n 7
(%10.8)’sinde, kontrol grubunun 6 (%9.1)’s›nda
yon say›s›, kanla bulaflan hepatitler ( HBV ve
HCV) aras›nda iliflki bulunmad›. Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubunda anti-HEV pozitifli¤i bak›m›ndan anlaml› fark yoktu. HEV genellikle fekaloral yolla geçer ve kronik tafl›y›c›l›k durumu oluflturmad›¤›ndan kan yolu HEV geçifli için önemli
kabul edilmez. Fakat klinik semptomlar›n bafllang›c›nda geçici olarak vireminin oldu¤u dönemde
deneysel olarak geçti¤i gösterilmifl ve baz› hastalarda uzam›fl viremi bildirilmifltir (12-14). Bu yüzden teorik olarak endemik alanlarda parenteral
yolla geçebilece¤i düflünülmektedir.
pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar›n›n serumlar›nda HBsAg ve anti-HBs antikorlar› s›ras›yla
%4.6 ve %63.1 olarak bulundu. Otuzyedi (%56.9)
hastaya rekombinant hepatit B afl›s› uygulanm›flt›. Anti-HCV antikorlar› 34 (%52.3) hastan›n serumunda pozitif bulundu. Hemodiyaliz hastalar› ve
kontrol grubuna ait baz› parametreler Tablo 1’de
gösterilmifltir.
HEV seropozitifli¤i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz
süresi, transfüzyon say›s›, kanla bulaflan hepatitler (HBV ve HCV) aras›nda iliflki bulunmad›. AntiHEV pozitif ve negatif hastalar›n sonuçlar› Tablo
2’de gösterilmifltir.
Ayoola ve arkadafllar›, anti-HEV IgM pozitifli¤ini
hemodiyaliz hastalar› ve sa¤l›kl› kontrol grubunda s›ras›yla %4.8 ve %0.3 olarak bulmufllard›r
(15). Ayn› grupta anti-HEV IgG pozitifli¤ini %7.2
ve %10.8 olarak bulmufllar ve hemodiyaliz hastalar›n›n endemik bölgelerde risk alt›nda oldu¤unu
ve koruyucu önlemlerin al›nmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir. Kanalizasyon örneklerinin laboratuvar incelemesinde, tespit edilebilir HEV içerdi¤i
ve primatlarda infeksiyona yol açabilece¤i gösterilmifltir (16,17). HEV geçifli esas olarak fekal-oral
yolla olsa da kan ile bulaflma olas›l›¤› da vard›r
(6,7). fiencan ve arkadafllar›, Düzce depremi sonras› yetersiz alt yap› koflullar› oluflan bölgede çocuklarda HEV seroprevalans›n›n (%17.2) di¤er
bölgelerde yaflayanlara göre (%4.7) istatistiksel
olarak anlaml› derecede yüksek oldu¤unu bildirmifllerdir (11). Bu sonuçlar hijyeni yetersiz olan
bölgede HEV dolafl›m›n›n artt›¤›n› düflündürmektedir. Bu çal›flmada, deprem etkisiyle alt yap›n›n
tahrip olmas›ndan kaynaklanan yetersiz sanitasyon koflullar›n›n, hemodiyaliz hastalar›nda HEV
seroprevalans›na etkisini incelemek amaçlanm›flt›r. Anti-HEV IgG oranlar›nda hemodiyaliz hastalar› (%10.8) ve sa¤l›kl› kontrol grubu (%9.1) aras›nda istatistiksel olarak anlaml› fark bulunmad›
(p= 0.97). Hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli
TARTIfiMA
Bu çal›flman›n amac›; depremden etkilenmifl ve
yetersiz hijyen koflullar›nda yaflayan hemodiyaliz
hastalar›nda HEV seroprevalans›n› de¤erlendirmektir. Hemodiyaliz hastalar›nda HEV geçifli için
immünyetmezli¤in bir risk faktörü olup olmad›¤›
bilinmemektedir. Bu çal›flmada, hemodiyaliz hastalar›n›n 7 (%10.8)’sinde, kontrol grubunun 6
(%9.1)’s›nda HEV antikorlar› pozitif olarak bulundu. HBsAg ve anti-HCV antikorlar› s›ras›yla %4.6
ve %52.3 olarak bulundu. Anti-HEV pozitif olanlarda geçmiflte ya da halen karaci¤er hasar›na ait
biyokimyasal bulgu saptanmad›. HEV seropozitifli¤i ile yafl, cinsiyet, hemodiyaliz süresi, transfüzTablo 1. Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubunun epidemiyolojik özellikleri.
Parametre
Sayı
Hemodiyaliz
hastaları
Kontrol
grubu
65
66
Yaş (ortanca)
50 (19-80)
48 (20-66)
Cinsiyet (K/E)
24/41
16/50
HEV (P/N)
7/58
6/60
K/E: Kadın/erkek, P/N: Pozitif/negatif.
Tablo 2. Anti-HEV pozitif ve anti-HEV negatif hemodiyaliz hastalar›n›n özellikleri.
Parametre
Anti-HEV pozitif
Anti-HEV negatif
Hasta sayısı
7
58
Cinsiyet (K/E)
2/5
22/36
0.48
Yaş (ortanca)
52 (19-76)
50 (21-80)
0.47
48.3 ± 16.4
34.4 ± 3.9
0.28
4/3
46/12
0.19
Hemodiyaliz süresi (ay) (ortalama ± SD)
Transfüzyon uygulaması (E/H)
p
K/E: Kadın/erkek, E/H: Evet/hayır.
145
fiencan ‹ ve ark.
için immünyetmezli¤in bir risk faktörü olup olmad›¤› bilinmemektedir. Düzce’de yaflayanlarda
HEV seroprevalans› deprem sonras› artm›fl olmas›na ra¤men hemodiyaliz hastalar›nda sa¤l›kl›
kontrol grubuna göre ayr›ca bir art›fl bulunmad›.
Bu durum hemodiyaliz hastalar›nda parsiyel immünyetmezli¤in HEV geçifli için ek bir risk faktörü olmad›¤›n› düflündürmektedir. Mateos ve arkadafllar›, anti-HEV antikoru pozitiflik oran›n› kan
donörleri ve hemodiyaliz hastalar›nda %2.8 ve
%6.3 olarak bulmufllard›r (16). Anti-HEV IgG pozitifli¤i ile transfüzyon say›s›, yafl ve hemodiyaliz
süresi aras›nda iliflki belirlememifllerdir. Zaaijer
ve arkadafllar›, HEV infeksiyonu seroprevalans›n›
hemofili hastalar›nda düflük bulmufllard›r (18).
Fabrizi ve arkadafllar›, HEV infeksiyonu seroprevalans›n› hemodiyaliz hastalar›nda %3 olarak ve
HEV infeksiyonu ve di¤er kanla bulaflan infeksiyonlar aras›nda iliflki olmad›¤›n› bulmufllard›r
(6). Sylvan ve arkadafllar›, anti-HEV antikorlar›n›
hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubunda s›ras›yla %1.6 ve %5.2 olarak bulmufllard›r (19). Bu
sonuçlara dayanarak kronik hemodiyaliz uygulamas›n›n HEV infeksiyonu için bir risk faktörü olmad›¤›n› bildirmifllerdir. Knodler ve arkadafllar›,
kan donörleri ve hemodiyaliz hastalar›nda HEV
seropozitifli¤ini s›ras›yla %2 ve %3.3 olarak bulmufllar ve hemodiyalizin HEV geçifli için risk faktörü olmad›¤›n› bildirmifllerdir (20). Bu çal›flmada
anti-HEV pozitifli¤i ile hemodiyaliz süresi (p=
0.28), kan transfüzyonu uygulamas› ve transfüzyon say›s› (p= 0.19) aras›nda anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. Ayn› flekilde HEV ve HCV infeksiyonu
aras›nda da iliflki bulunmam›flt›r (p= 0.55).
Ayn› hijyenik flartlarda yaflayan hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubu aras›nda fark bulunmamakla beraber hemodiyaliz hastalar›nda HEV antikorlar› oran› %10.8 olarak bulunmufltur. Geliflmifl ülkelerden bildirilen, hemodiyaliz hastalar›nda HEV pozitifli¤i %1.6-3 aras›ndad›r (6,19-21).
Hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubundaki anti-HEV pozitiflik oranlar›n›n geliflmifl ülkelere göre
yüksek olmas› muhtemelen kötü hijyenik koflullar
ile ilgilidir.
Sonuç olarak bu çal›flmada, hemodiyaliz hastalar› ve kontrol grubu aras›nda HEV antikorlar› bak›m›ndan fark bulunmad›. Hemodiyaliz hastalar› ve
sa¤l›kl› bireylerde HEV seroprevalans› geliflmifl
ülkelere göre daha yüksek bulunmufltur. Hijyenik
koflullar hemodiyaliz hastalar›nda HEV infeksiyonu için ek bir risk faktörü olmamakla beraber, bu
146
yüksek oranlar her iki grup için yetersiz hijyenik
koflullar ile iliflkili olabilir. Hemodiyaliz hastalar›nda HEV ve kanla bulaflan hepatitler (HBV,
HCV) aras›nda iliflki bulunmam›flt›r. Bu bulgulara
dayanarak HEV infeksiyonu bulaflma riski ile hemodiyaliz uygulamas› ve kanla bulaflan hepatitlerin seroprevalans› aras›nda iliflki olmad›¤› düflünülmüfltür.
KAYNAKLAR
1.
Reyes GR, Purdy MA, Kim JP, et al. Isolation of
a cDNA from the virus responsible for enterically
transmitted non-A, non-B hepatitis. Science 1990;
247: 1335-9.
2.
Bradley DW. Hepatitis E: Epidemiology, etiology
and molecular biology. Rev Med Virol 1992; 2:
19-28.
3.
Fields HA, Favorov MO, Margoli HS. The hepatitis E virus: A review. J Clin Immunol 1993; 16:
215-23.
4.
Krawczynki K. Hepatitis E. Hepatology 1993; 17:
832-41.
5.
Skidmore SJ. Hepatitis E. Br Med J 1995; 310:
414-5.
6.
Fabrizi F, Lunghi G, Bacchini G, Corti M, Pagano A, Locatelli F. Hepatitis E virus infection in
haemodialysis patients: A seroepidemiological
survey. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 133-6.
7.
Doebbeling BN, Wenzel RP. Nosocomial viral hepatitis and infections transmitted by blood and
blood products. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious
Diseases. 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 2616-32.
8.
Roberts LR, Stiehm ER. Antibody (B-cell) immunodeficiency disorders. In: Parslow TG, Stites
DP, Terr AI, Imboden JB (eds). Lange Medical
Immunology. 10th ed. San Francisco: McGrawHill, 2001: 299-313.
9.
Massry SG. Parathyroid hormone as a uremic toxin. In: Massry SG, Glassock RJ (eds). Massry
and Glassock’s Textbook of Nephrology. 4th ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2001: 1221-44.
10. Rees-Gildea P, Eder B. Turkey: Earthquakes. Situation report no: 44, appeal no. 19/99. http://
www.ifrc.org.
11. Sencan I, Sahin I, Kaya D, Oksuz S, Y›ld›r›m M.
Assessment of HAV and HEV Seroprevalence in
Children Living in Post-Earthquake Camps from
Duzce, Turkey (Abstract). In: Doganc› L, Basustaoglu A (eds). 30th Turkish Microbiology Congress Abstract Books, 2002, Antalya, Turkish Mirobiology Society, 2002: 354.
12. Nanda SK, Ansari H, Acharya SK, Jameel S, Panda SK. Protracted viremia during acute sporadic
hepatitis E virus infection. Gastroenterology
1995; 108: 225-30.
19. Sylvan SP, Jacobson SH, Christenson B. Prevalence of antibodies to hepatitis E virus among hemodialysis patients in Sweden. J Med Virol 1998;
54: 38-43.
13. Schlauder GG, Dawson GJ, Mushahwar IK, et al.
Viraemia in Egyptian children with hepatitis E virus infection. Lancet 1993; 341: 378.
20. Knodler B, Hiller J, Loliger CC, Kuhnl L. Hepatitis E antibodies in blood donors, hemodialysis
patients and in normal people. Beitr Infusionsther
Transfusions med 1994; 32: 124-7.
14. Mannucci PM, Gringeri A, Santagostino E, Romano L, Zanetti A. Low-risk of transmission of
hepatitis E virus by large-pool coagulation factor
concentrates. Lancet 1994; 343: 597-8.
15. Ayoola EA, Want MA, Gadour MO, Al-Hazmi
MH, Hamza MK. Hepatitis E virus infection in
haemodialysis patients: A case-control study in
Saudi Arabia. J Med Virol 2002; 66: 329-34.
16. Mateos ML, Camarero C, Lasa E, Teruel JL, Mir
N, Baquero F. Hepatitis E virus: Relevance in
blood donors and risk groups. Vox Sang 1998;
751: 267-9.
17. Krawczynski K, Aggarwal R, Kamili S. Hepatitis
E. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 669-88.
18. Zaaijer HL, Mauser-Bunschoten EP, ten Veen
JH, et al. Hepatitis E virus antibodies among patients with hemophilia, blood donors, and hepatitis patients. J Med Virol 1995; 46: 244-6.
21. Bernal W, Smith HM, Williams R. A community
prevalence study of antibodies to hepatitis A and
E in inner-city London. J Med Virol 1996; 49:
230-4.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. ‹rfan fiENCAN
Abant ‹zzet Baysal Üniversitesi
Düzce T›p Fakültesi
81620, DÜZCE
e-mail: [email protected]
[email protected]
147
Muhtemel Bulafl Yollar› Aç›s›ndan
De¤erlendirilmesi
Serhat B‹RENGEL1
1 Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Bu çal›flmada, klini¤imizde 1995-1999 y›llar› aras›nda yat›r›larak takip edilen 97 akut viral hepatit B’li hasta, semptomlar› ve fizik muayene bulgular› ile hepatit B virüsü (HBV)’nün epidemiyolojik olarak, muhtemel geçifl yollar›
aç›s›ndan irdelendi. Hastalar›n, hastaneye baflvuru an›nda en s›k ifade ettikleri semptomlar; halsizlik (%84.5) ve
bulant› (%61.9) idi. Fizik muayenede en s›k saptanan bulgular ise %92.8 oran›nda hepatomegali, %90.7 oran›nda
göz aklar›nda sararma idi. HBV’nin muhtemel geçifl yollar› aç›s›ndan araflt›r›ld›¤›nda, hastal›k öyküsü al›nabilen
60 (%61.9) hastan›n 46 (%76.7)’s›nda difl tedavisi haricinde yap›lan cerrahi giriflimler ve 14 (%23.3)’ünde difl tedavileri (tüm hastalar›n da s›ras›yla %17.5 ve %14.4’ünde) sorumlu bulundu.
Anahtar Kelimeler: Akut viral hepatit B, klinik bulgular, geçifl yollar›.
SUMMARY
Evaluation of Acute Viral Hepatitis B Cases According to Clinical Findings and
Probable Routes of Transmission
In this study, 97 patients with acute viral hepatitis B, hospitalized and monitored in our department between 19951999, were evaluated by their clinical symptoms, physical findings, and also epidemiological route of hepatitis B
virus (HBV) transmission. The most common symptoms were fatigue (84.5%) and nausea (61.9%). Hepatomegaly
(92.8%) and icteric sclera (90.7%) were the most common physical findings as well. The most common probable
routes of HBV transmission, of the 60 patients history that had been taken from, were non-dental surgical procedures (76.7%, 46 patients), and dental treatments (23.3%, 14 patients); 17.5% and 14.4% in total, respectively.
Key Words: Acute viral hepatitis B, clinical findings, transmission routes.
G‹R‹fi
Akut viral hepatit B’nin bafllang›ç belirtileri, halsizlik ve yorgunluk olup, bunu ifltahs›zl›k, bulant›,
kusma ve sa¤ üst kadranda hafif künt a¤r› izle-
148
mektedir. Çok spesifik olmayan bu prodromal belirtiler ço¤u kez akut bir hepatiti düflündürmemekte; bunun yan›nda hasta veya hasta yak›nlar›,
s›kl›kla sar›l›¤›n bafllamas› ve kiflinin koyu idrar
Akut Viral Hepatit B’li Olgular›n Klinik ve Muhtemel Bulafl Yollar› Aç›s›ndan De¤erlendirilmesi
Anabilim Dal›’nda yat›r›larak akut viral hepatit B
tan›s› alan, 16-66 yafllar› aras›nda (yafl ortalamas›= 27) olan 97 olgu [43 (%44.3)’ü erkek, 54
(%55.7)’ü kad›n] incelendi. Hastalar, bafllang›ç
belirtileri aç›s›ndan sorgulanarak, klinik bulgularla birlikte kaydedildi. Hastalar ayr›ca, HBV infeksiyonu ile iliflkili olabilecek öykü bilgileri, muhtemel bulaflma yollar› aç›s›ndan sorguland›.
ç›karmas› ile ancak hastal›¤›n fark›na varmaktad›r. Akut hepatit klinik dönem belirtileri, hepatit B
virüsü (HBV) ile infekte eriflkinlerin sadece %520’sinde ortaya ç›kt›¤›; halsizlik, bafl a¤r›s›, kas
a¤r›s›, titreme ve atefl gibi grip benzeri tarzda olabilen bafllang›ç klinik semptomlar› ço¤u kez, anikterik bu gibi durumlarda ve sar›l›¤›n olmad›¤›
prodromal dönemde, hastan›n sa¤l›k kurulufllar›nda hepatitinin atlanmas›na; olgunun bir üst solunum yolu veya gastrointestinal sistem infeksiyon bafllang›c› olarak de¤erlendirilmesine yol
açabilmektedir. Akut viral hepatit B tan›s› alan
hastalar›n fizik muayenesinde en s›k hepatomegali, sa¤ üst kadranda hassasiyet, sklera, mukoza
ve deride sar›l›k saptanmakta; %10-15’inde splenomegali, daha az olarak da atefl ve lenfadenopati görülmektedir. Ayr›ca, hastalar›n %10-20’sinde
serum hastal›¤›n› düflündüren cilt döküntüsü, eritematöz makülopapüler rafl, ürtiker ve artralji görülebilir ki, her bir bulgu sonucu hastalar farkl›
branfllarda klinik tan› alabilirler (1-6).
Hastalar›n prodromal belirtileri en s›k halsizlik
(%84.5), bulant› (%61.9), ifltahs›zl›k (%52.6) ve
kusma (%32) idi. Fizik muayenede en s›k saptanan bulgular ise, hepatomegali (%92.8), göz aklar›nda sararma (%90.7), ciltte sar›l›k (%52.6) ve
splenomegali (%15.5) idi. Hastalarda daha seyrek
olarak atefl (%13.4), %1.03 oran›nda da lenfadenopati saptand›. Hastalarda, ekstrahepatik tutulum
olarak %2.06 poliarteritis nodosa ve serum hastal›¤› (ikifler hasta), %1.03 (bir hasta) otoimmün tiroidit tespit edildi (Tablo 1).
Bu çal›flmada, akut viral hepatit ön tan›s›yla yat›r›l›p, akut viral hepatit B tan›s› koyarak takip etti¤imiz olgulardan oluflan hasta popülasyonumuzda, hastal›k bafllang›c›ndaki belirtilerin ve tespit
etti¤imiz fizik muayene bulgular›n›n s›kl›¤›n› ortaya koymak ve infeksiyonun muhtemel geçifl yollar›n› belirlemek amaçlanm›flt›r.
Doksanyedi hastan›n 37 (%38.1)’sinde muhtemel
bulafl yolu ile ilgili öykü al›namad›. Muhtemel bulafl yoluna dair sa¤l›kl› bilgi elde edilebilen 60
hastada risk faktörleri, s›ras›yla en s›k %76.7 (46
hasta) ile difl tedavileri haricinde yap›lan ameliyat ve %23.3 (14 hasta) ile difl tedavisi olarak tespit edildi (Tablo 2).
MATERYAL ve METOD
Takipler s›ras›nda hastalar›n hiçbirinde fulminan
gidifl görülmedi, 5 (%5.2) olguda kronikleflme gözlendi.
Bu çal›flmada, Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar›
BULGULAR
Tablo 1. Prodromal belirtiler ve klinik bulgular›n (n= 97) görülme s›kl›klar› (%).
Prodromal belirtiler
Sayı (%)
Klinik bulgular
Sayı (%)
Halsizlik
82 (84.5)
Hepatomegali
90 (92.8)
Bulantı
60 (61.9)
Göz aklarında sararma
88 (90.7)
İştahsızlık
51 (52.6)
İdrar renginde koyulaşma
86 (88.7)
31 (32)
Ciltte sarılık
51 (52.6)
Karın ağrısı
26 (26.8)
Akolik gaita
19 (19.6)
Eklem ağrısı
20 (20.6)
Splenomegali
15 (15.5)
Kaşıntı
19 (19.6)
Yüksek ateş
13 (13.4)
Baş ağrısı
11 (11.3)
Lenfadenopati
1 (1.03)
Kas ağrısı
10 (10.3)
Ekstrahepatik tutulum
Kusma
Poliarteritis nodosa
2 (2.06)
Serum hastalığı
2 (2.06)
Otoimmün tiroidit
1 (1.03)
149
Birengel S.
Tablo 2. Muhtemel geçifl yoluna dair öykü bilgileri elde edinilebilen 60 hastadaki risk faktörleri ve tüm hastalar içindeki yüzdeleri.
Risk faktörü
Ameliyat
Sayı
% (n= 60)
% (n= 97)
17
28.3
17.5
Diş tedavisi
14
23.3
14.4
Transfüzyon
10
16.7
10.3
Perkütan girişim
10
16.7
10.3
Aile öyküsü
8
13.3
8.2
Cinsel temas
1
1.7
1.03
Risk faktörü tespit edilemeyen
37
61.7
38.1
Toplam
97
100
100
TARTIfiMA
Viral hepatitler, asemptomatik infeksiyondan fulminan hepatite kadar de¤iflen farkl› klinik seyirler
gösterebilmektedir. Hastal›k, çocuklarda ve gençlerde yetiflkinlere göre daha hafif ve asemptomatik seyretmektedir (1,3).
Akut viral hepatit B’li hastalarda ifltah kayb›, bulant› ve/veya kusma, sa¤ üst kadranda a¤r›, idrar
renginde koyulaflma ve akolik gaita en s›k saptanan yak›nmalard›r. Baz› hastalarda kafl›nt› olabilir, birkaç gün devam edebilir. Akut viral hepatit B
seyrinde ciddi depresyon, menenjit, Guillain-Barrè Sendromu, miyelit, ensefalit gibi nörolojik
sendromlar; agranülositoz, trombositopeni, aplastik anemi gibi hematolojik bozukluklar ve aritmiyi de içerebilen elektrokardiyografik de¤ifliklikler görülebilir. Ayr›ca, hastal›k seyri esnas›nda
glomerülonefrit, Reynaud fenomeni, eritema nodozum, büllöz formasyon, agammaglobulinemi,
poliartrit, miyokardit ve polimiyaljiya romatika
geliflimi bildirilmifltir (1,6,7).
Ülkemizde Mert ve arkadafllar›, akut viral hepatit B’li hastalarda yapt›klar› çal›flmada, semptom
ve bulgular›n s›kl›¤›n› s›ras›yla halsizlik %73, ifltahs›zl›k %49, bulant›-kusma %67, idrar renginde
koyulaflma %92, akolik gaita %35, kafl›nt› %33,
kas ve eklem a¤r›s› %18, subikter %94, deride ikter %61, hepatomegali %45, splenomegali %24,
lenfadenopati %20 ve atefl %8 olarak tespit etmifllerdir (8). Çavufllu ve arkadafllar›n›n 322 akut
viral hepatitli olgunun incelendi¤i çal›flmalar›nda, halsizlik, ifltahs›zl›k ve bulant› en s›k görülen
prodromal belirtiler olarak bulunurken, klinik
bulgularda idrar renginde koyulaflma, göz akla-
150
r›nda sararma ve hepatomegali ilk üç s›rada yer
alm›flt›r (9). Çal›flmam›zda semptomlarda ilk s›ralar› halsizlik, bulant› ve ifltahs›zl›k al›rken; fizik
muayene bulgular›nda ise hepatomegali, göz aklar›nda sararma ve idrar renginde koyulaflma en
s›k görülenler olmufltur.
Taflova ve arkadafllar› 66 akut hepatit B’li olgunun %33’ünde son alt› ayda bir veya daha fazla
risk faktörü (kan transfüzyonu, operasyon, sütür ve benzeri giriflim, aile içi tafl›y›c›l›k, flüpheli cinsel temas, difl tedavisi) saptarken, %68’inde hiçbir risk faktörü saptamam›fllard›r (10). Yamazhan ve arkadafllar›n›n akut viral hepatitleri
de¤erlendirdikleri çal›flmada, HBV bulaflma yolu olgular›n %61’inde saptanamam›fl; bununla
birlikte bulaflma yolu öyküsü verenlerde en s›k
perkütan yol saptanm›flt›r (11). Çavufllu ve
arkadafllar› çal›flmalar›nda, 20 (%6.21) olguda
flüpheli temas öyküsü tespit ederken, hiçbir olguda fulminan seyir gözlememifllerdir (9). Çal›flmam›zda, olgular›m›z›n %61.9’unda muhtemel
bulafl yolu öyküsüne ulafl›labilmifl; HBV infeksiyonunun en muhtemel bulaflma yolu parenteral
yol (ameliyat, difl tedavisi, kan transfüzyonu,
perkütan giriflim) olarak belirlenmifltir.
Sonuç olarak; de¤iflik semptom ve bulgular sergileyebilen akut viral hepatit B’li, gizli yay›lma potansiyeli yüksek bir hastal›k olup, pek çok çal›flmada vurguland›¤› gibi hepatit B infeksiyonundan korunmada risk gruplar›n›n afl›lanmas› ve
cerrahi her türlü giriflimde asepsi-antisepsi kurallar›na dikkatle uyulmas› gereklili¤inin son derece
önemli oldu¤u kanaatindeyiz.
Akut Viral Hepatit B’li Olgular›n Klinik ve Muhtemel Bulafl Yollar› Aç›s›ndan De¤erlendirilmesi
8.
Taşova Y, Saltoğlu N, İnal AS ve ark. Akut viral
hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. K›l›çturgay
K (editör). Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu
Kongre Kitab›. 7-9 Kas›m 1996, Poster 5.
Robinson WS. Hepatitis B virus and hepatitis D
virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds).
Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th
ed. USA: Churchill-Livingstone, 2000: 1652-85.
9.
Mert A, Dumankar A, Tabak F ve ark. Akut viral
hepatit olgular›n›n değerlendirilmesi. K›l›çturgay
K (editör). Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu
Kongre Kitab›. 7-9 Kas›m 1996, Poster 2.
3.
Koff RS. Viral hepatitis: Diseases of the liver. In:
Schiff L, Schiff ER (eds). 7th ed. Philadelphia: JB
Lipincott Company, 1993: 492-577.
4.
Barker LF, Murray R. Relationship of virus dose
of incubation time of clinical hepatitis and time of
appearance of hepatitis-associated antigen. Am J
Med Sci 1972; 263: 27.
10. Çavuşlu Ş, Koçak N, Altunay H ve ark. Akut viral
hepatit B: 322 olgunun irdelenmesi. Tekeli E,
Willke A (editörler). 8. Türk Klinik Mikrobiyoloji
ve Enfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre
Program ve Özet Kitab›. Ankara, 1997: 422.
KAYNAKLAR
1.
Kurt H. HBV infeksiyonu; klinik bulgular. K›l›çturgay K (editör). Viral Hepatit 98. Bursa: Viral
Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 1998: 101-6.
2.
5.
6.
7.
Krugman S, Ovewrbye LR, Mushahwar IK, et al.
Viral hepatitis, type B: Studies on natural history
and prevention reexamined. N Engl J Med 1979;
300: 101-6.
Hsu HH, Feinstone SM, Hoofnagle JH. Acute viral hepatitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R
(eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. USA: Churchill-Livingstone, 2000:
1279-95.
11. Yamazhan T, Arda B, Tunçel M ve ark. Akut hepatitli olgular›m›z›n değerlendirilmesi: Retrospektif
bir inceleme. Viral Hepatit Dergisi 2001: 294-7.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Serhat B‹RENGEL
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
ANKARA
Sherlock S, Dooley J. Viral hepatitis: Diseases of
the liver and biliary system. 10th ed. London: The
Black Wellscience, 1997: 265-302.
151
Bölgemizde A ve E Hepatitlerinin
Seroprevalans›
Tekin KARSLIG‹L1, Fahriye EKfi‹1, ‹clal BALCI1, Rag›p BELG‹N1
1 Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
ÖZET
Bu çal›flmada, Ocak 2000-Aral›k 2000 tarihleri aras›nda viral hepatit etyolojisi araflt›r›lan 215’i kad›n, 274’ü erkek, toplam 489 hasta serumunda, hepatit A virüsü (HAV) ve benzer epidemiyolojik özellikler gösteren hepatit E
virüsü (HEV) belirleyicileri, enzim immünassay (EIA) yöntemiyle taranm›fl, her iki infeksiyonun seroprevalans›
yafl gruplar› da göz önüne al›narak araflt›r›lm›flt›r. Olgular›n %94’ünde HAV belirleyicileri (HAV IgG %74.6, HAV
IgM %19.4), %20’sinde HEV belirleyicileri (HEV IgG %11.2, HEV IgM %8.8) pozitif saptanm›flt›r. Dokuz olguda HEV
ve HAV IgM pozitif bulunmufltur. HAV ve HEV pozitifli¤i aç›s›ndan kad›n erkek aras›nda anlaml› bir farkl›l›k görülmemifltir (p> 0.05). Yafl gruplar›na bak›ld›¤›nda, A tipi akut hepatitlerin genç yafllarda (IgM; 5-9 yafl grubunda
%60, 10-14 yafl grubunda %66.6) daha fazla oldu¤u, bu oranlar›n yafl ilerledikçe azald›¤›, 15 yafl ve üzerinde ise
IgG pozitifli¤inin yükseldi¤i (10-14 yafl grubunda %33.3, 15-24 yafl grubunda %68.4, 25 yafl ve üzerinde %90’›n
üzerinde) saptanm›flt›r. HEV infeksiyonlar›nda ise seroprevalans›n 15-44 yafllar› aras›nda yüksek oldu¤u (%12), infeksiyonun daha çok eriflkin yafllarda kazan›ld›¤› ancak ileri yafllarda seropozitivitenin düfltü¤ü görülmektedir. Hamilelikte mortalitesinin yüksekli¤i nedeniyle önemli olan HEV baflta olmak üzere fekal-oral yolla bulaflan her iki
infeksiyondan korunmada, e¤itimle birlikte sanitasyon tedbirleri ve çevre hijyeninin etkin bir biçimde uygulanmas›n›n önemli oldu¤u düflünülmektedir.
Anahtar Kelimeler: HAV, HEV, seroprevalans, EIA.
SUMMARY
The Seroprevalence of Hepatitis A and E in Our Region
In this study, between January 2000-December 2000, 489 patient sera (215 female, 274 male) were detected with
enzyme immunoassay (EIA) for hepatitis A virus (HAV) and hepatitis E virus (HEV) markers, which has similar
epidemiological properties. Considering age groups, seroprevalence of both infections were searched. In 94% of
samples, HAV markers (HAV IgG 74.6%, HAV IgM 19.4%) and 20% of samples HEV markers (HEV IgG 11.2%, HEV
IgM 8.8%) were positive. In nine sera, both of HEV and HAV IgM were detected as positive. There was no significantly difference between female and male seropositiveness (p> 0.05). Considering age groups, A type acute hepatitis has been seen frequently in early ages (IgM 60% in 5-9 ages, 66% in 10-14 ages); these rates decreasing in older ages. 15 age and over IgG were getting higher in HAV infections (33.3% in 10-14 ages, 68.4% in 15-24 and > 90%
25 age and over). It was seen that the prevalence of HEV infection was higher in 15-44 ages (12%); frequently acquired in adult ages however, seropositiveness decreasing over ages. Protection from both infection wich transmitted fecal-oral rout, especially the beginning of HEV infections; cause of high mortality in pregnant, training, sanitation precautions and environmental hygen must be actually considered.
Key Words: HAV, HEV, seroprevalence, EIA.
155
Karsl›gil T ve ark.
G‹R‹fi
A tipi viral hepatitler, tüm dünyada yayg›n olarak
bulunan, epidemilere yol açm›fl bir infeksiyon
hastal›¤›d›r. Dünyadaki prevalans› sosyoekonomik durum, kalabal›k gruplar halinde yaflama, hijyen ve sanitasyon tedbirlerinin yetersizli¤i ile yak›ndan iliflkilidir (1-4). Hepatit A virüsü (HAV)
bafll›ca fekal-oral yolla bulaflmakta ve genellikle
virüs içeren d›flk› ile kontamine olmufl besin ya
da su arac›l›¤› ile yay›lmaktad›r. Geliflmekte olan
ülkelerde kontamine içme sular›, salg›nlar›n ana
kayna¤›n› oluflturmaktad›r (3). Aile içinde ve
özellikle kalabal›k yaflam koflullar›nda yak›n temas sonucu bireyden bireye bulafl gerçekleflmektedir (3). ‹nfeksiyon genellikle çocukluk döneminde geçirilmekte ve HAV IgG yönünden seropozitif
duruma geçilmektedir (1-4). Ülkemizde yap›lan
çal›flmalarda seroprevalans›n 10 yafl alt›nda %4070 oldu¤u, 15 yafl üzerinde %90’lara eriflti¤i bildirilmektedir (3). Hepatit E virüsü (HEV), HAV gibi
enterik yoldan bulaflmakta ve s›kl›kla d›flk› ile
kontamine olmufl içme sular› ile yay›larak viral
hepatit infeksiyonuna neden olmaktad›r (5-9).
Önceleri non-A, non-B hepatiti olarak adland›r›lan HEV infeksiyonu, akut, kendini s›n›rlayan yap›da olup, hem epidemik hem de sporadik olgular fleklinde ortaya ç›kabilmektedir (7). Özellikle
Hindistan, Güneydo¤u Asya ve Afrika’daki alt yap›s› bozuk ve geliflmekte olan ülkelerde genifl epidemilere neden olmaktad›r (7-9). Fekal-oral yoldan bulaflmas›, epidemik ve endemik olgular fleklinde görülmesi, büyük ço¤unlu¤unun anikterik
seyretmesi ve kronikleflmemesi yönüyle HAV’a
benzemektedir. Bafll›ca genç eriflkinlerde görülmesi ve gebelik s›ras›nda oluflan infeksiyonlar›nda yüksek mortaliteye sahip olmas›, bu virüsü
önemli bir hale getirmifltir (5-9). HEV’in temel
olarak fekal-oral yolla bulaflmas›n›n yan›nda,
transplasental yolla ve s›k kan nakli yap›lanlarda veya hemodiyaliz hastalar›nda transfüzyonel
bulafl›n olabilece¤ine dair yay›nlar da mevcuttur
(10-13).
Çal›flmam›zda, viral hepatit etyolojisi araflt›r›lan
hastalarda HAV ve benzer epidemiyolojik özellikler gösteren HEV seroprevalans›, yafl gruplar› da
göz önüne al›narak araflt›r›lm›flt›r.
MATERYAL ve METOD
Ocak 2000-Kas›m 2000 tarihleri aras›nda Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi Poliklinikleri’nden,
hepatit ön tan›s›yla ve belirleyicilerin araflt›r›lmas› amac›yla laboratuvar›m›za gönderilen çeflitli
yafl gruplar›nda, 215’i kad›n, 274’ü erkek toplam
489 hasta çal›flmaya al›nm›flt›r. Bu hastalardan
al›nan kanlar serumlar› ayr›larak, anti-HAV IgG,
anti-HAV IgM, anti-HEV IgG ve anti-HEV IgM antikorlar› yönünden ELISA (Biokit, ‹spanya) kitleriyle üretici firman›n önerisi do¤rultusunda çal›fl›lm›flt›r. Serumlar dondurulmam›fl, +4°C’de saklanarak ertesi gün çal›fl›lm›flt›r. ‹statistiksel analiz
Ki-kare testi ile yap›lm›flt›r.
BULGULAR
ELISA ile yap›lan araflt›rma sonucunda 489 olgunun %94’ünde anti-HAV, %20’sinde ise anti-HEV
belirleyicileri pozitif bulunmufltur (Tablo 1). Akut
HAV olgular›n›n 13’ünde ve akut HEV olgular›n›n
16’s›nda IgM ve IgG pozitifli¤i birlikte saptanm›fl,
IgM pozitifli¤i içinde de¤erlendirilmifltir.
Anti-HAV pozitif 460 olgunun 211’i kad›n, 249’u erkek, anti-HEV pozitif 98 olgunun 48’i kad›n, 50’si erkek olarak saptanm›flt›r (Tablo 2). HAV ve HEV pozitifli¤i aç›s›ndan kad›n erkek oranlar› aras›nda anlaml› bir farkl›l›k görülmemifltir (p> 0.01 ve p> 0.05).
Yafl gruplar›na göre de¤erlendirildi¤inde anti-HAV
IgG pozitifli¤inin ileri yafllarda, IgM pozitifli¤inin
ise genç yafllarda daha yüksek oldu¤u saptanm›flt›r (Tablo 3). Anti-HEV pozitifli¤i, 25-44 yafl grubunda yüksek oranda (%26.8) bulunmufltur. Yine
15-24 yafl grubundaki oranlar (%24) buna yak›nd›r
(Tablo 3). Bu oranlar di¤er yafl gruplar›na göre anlaml› olarak büyüktür (tüm gruplarda p< 0.01).
Anti-HAV (IgG ve IgM) pozitif olgular›n %18.3
(84/460)’ünde anti-HEV (IgG ve IgM) pozitifli¤i
Tablo 1. Hepatit ön tan›l› hastalarda anti-HAV ve anti-HEV pozitifli¤inin da¤›l›m›.
Anti-HAV
IgG
Sayı (%)
Anti-HEV
IgM
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
IgG
Sayı (%)
IgM
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
Pozitif
365 (74.6)
95 (19.4)
460 (94)
55 (11.2)
43 (8.8)
98 (20)
Negatif
124 (25.4)
394 (80.6)
29 (6)
434 (88.8)
446 (91.2)
391 (80)
Not: Yüzdeler kolon yüzdesidir.
156
Tablo 2. Anti-HAV ve anti-HEV pozitif olgular›n cinsiyete göre da¤›l›m›.
Anti-HAV pozitifliği
IgG
Sayı (%)
IgM
Sayı (%)
Anti-HEV pozitifliği
Toplam
Sayı (%)
IgG
Sayı (%)
IgM
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
Kadın
160 (43.8)
51 (53.7)
211 (45.9)
30 (55)
18 (41.9)
48 (49)
Erkek
205 (56.2)
44 (46.3)
249 (54.1)
25 (45)
25 (58.1)
50 (51)
Toplam
365 (100)
95 (100)
460 (100)
55 (100)
43 (100)
98 (100)
Not: Yüzdeler kolon yüzdesidir.
Tablo 3. Anti-HAV ve anti-HEV pozitif olgular›n yafl gruplar›na göre da¤›l›m›.
Anti-HAV pozitifliği
Anti-HEV pozitifliği
Yaş grupları
IgG
Sayı (%)
IgM
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
IgG
Sayı (%)
IgM
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
0-4 (n= 35)
4 (11.4)
7 (20)
11 (31.4)
1 (2.9)
1 (2.9)
2 (5.7)
5-9 (n= 35)
12 (34.3)
21 (60)
33 (94.3)
2 (5.7)
3 (8.6)
5 (14.3)
10-14 (n= 36)
12 (33.3)
24 (66.6)
36 (100)
2 (5.6)
4 (11.1)
6 (16.6)
15-24 (n= 79)
54 (68.4)
23 (29.1)
77 (97.5)
9 (12)
10 (12.7)
19 (24)
25-44 (n= 179)
166 (92.7)
13 (7.3)
179 (100)
27 (15)
21 (11.7)
48 (26.8)
45-59 (n= 97)
93 (95.9)
4 (4.1)
97 (100)
13 (13.4)
2 (2)
15 (15.5)
60 ve üzeri (n= 28)
24 (85.7)
3 (10.7)
27 (96.4)
1 (3.6)
2 (7.1)
3 (10.7)
Toplam (n= 489)
365 (74.6)
95 (19.4)
460 (94)
55 (11.2)
43 (8.8)
98 (20)
saptan›rken, anti-HEV pozitif olgular›n %85.7
(84/98)’sinde anti-HAV pozitifli¤i saptanm›flt›r.
Anti-HAV negatif 29 olgunun 14’ünde HEV antikorlar› pozitif bulunmufltur. Dokuz olguda anti-HAV
IgM ve anti-HEV IgM birlikte pozitif saptanm›flt›r
(Tablo 4).
TARTIfiMA
Tüm dünyada endemik olarak bulunan HAV, sonbahar ve k›fl aylar›nda özellikle sanitasyon koflullar›n›n bozuk oldu¤u yerlerde salg›nlar yapmaktad›r (3). D›flk› ile bulaflm›fl yiyecek ve içecekler-
le fekal-oral yoldan bulaflmas› nedeniyle besin
hijyeni bozuk bölgelerde yayg›n olarak bulunur.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda anti-HAV pozitiflik oranlar›n›n yaflla paralel artt›¤› ve eriflkinlerde
%90’lara ulaflt›¤› bildirilmektedir (3,4). Çal›flmam›zda anti-HAV pozitifli¤i %94 (IgG %74.6, IgM
%19.4) bulunmufltur. Aldeniz ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda, olgular›n %86.6’s›nda anti-HAV pozitifli¤i saptanm›flt›r (14). Ayn› çal›flmada pozitifli¤in yafl gruplar› ile ilgisi araflt›r›lm›fl, 15 yafl ve
sonras›nda %90’›n üzerinde bulunmufltur. Akbulut ve arkadafllar›, 0-18 yafl grubunda HAV preva-
Tablo 4. Anti-HAV ve anti-HEV olgular›n›n karfl›laflt›r›lmas›.
Anti-HAV IgG pozitif
Anti-HAV IgM pozitif
Anti-HAV negatif
Toplam
Anti-HEV IgG pozitif
39
10
6
55
Anti- HEV IgM pozitif
26
9
8
43
Anti-HEV negatif
300
76
15
391
Toplam
365
95
29
489
157
Karsl›gil T ve ark.
lans›n› %72.5 (bir yafl›nda %12.1, alt› yafl›nda
%72.5, 14 yafl›ndan itibaren ise %100) bulmufllard›r (15). Çal›flmam›zda A tipi akut hepatitlerin
genç yafllarda (IgM; 5-9 yafl grubunda %60, 10-14
yafl grubunda %66.6) daha fazla oldu¤u, bu oranlar›n yafl ilerledikçe azald›¤›, 15 yafl ve üzerinde
ise IgG pozitifli¤inin yükseldi¤i (10-14 yafl grubunda %33.3, 15-24 yafl grubunda %68.4, 25 yafl ve
üzerinde %90’›n üzerinde) görülmektedir. Bu bulgular di¤er çal›flmalarla uyumludur. Bu durum infeksiyonun genç yafllarda genellikle subklinik veya anikterik olarak geçirildi¤ini ve yetiflkin popülasyonun hemen tamamen ba¤›fl›k oldu¤unu göstermektedir.
HEV ile oluflan viral hepatitler tüm dünyada yayg›n olarak görülmekte ve prevalans›, sosyoekonomik düzeye ve co¤rafi bölgelere göre farkl›l›klar
göstermektedir (5,6). Ülkemizde çeflitli bölgeleri
kapsayan çal›flmalar yap›lm›fl, HEV seropozitifli¤inin %3-17 oldu¤u bildirilmifltir (7). Güneydo¤u
Anadolu Bölgesi’nde akut viral hepatitlerin
1/3’ünün HEV’e ba¤l› oldu¤u ve pozitiflik oran›n›n
%20’ler civar›na ç›kt›¤› belirtilmektedir (4,7). Bu
yüksek seropozitivite, sosyoekonomik düzeyin
düflüklü¤üne, alt yap› tesislerinin yetersizli¤ine
ve hijyen flartlar›na yeterince dikkat edilmemesine ba¤lanmaktad›r. Çal›flmam›zda anti-HEV pozitifli¤i (IgG ve IgM) %20 olarak saptanm›flt›r. Ayd›n
ve arkadafllar›, Diyarbak›r bölgesinde akut viral
hepatitli olgularda HEV IgG pozitifli¤ini %73.5
olarak saptam›fllar, di¤er gruplarla ortalama ald›klar›nda %29 bulmufllard›r (16). Ayn› bölgede
Yükselen ve arkadafllar› eriflkin yafl grubunda
%23.5 seropozitivite saptam›fllard›r (17). ‹lkit ve
arkadafllar› ise Adana yöresinde çocuk yafl grubunda ve akut viral hepatitlerde HEV IgG pozitifli¤ini %8.5 olarak bulmufllard›r (18). Oysa ‹stanbul’da Aldeniz ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda,
normal popülasyonda %4.8 pozitiflik bulunmufltur (14). Kaleli ve arkadafllar› Denizli’de, çocuk
yuvas›, yetifltirme yurdu ve huzur evinde yapt›klar› çal›flmada seropozitifli¤i %11.34 olarak saptam›fllard›r (19). Ayn› grubun hemodiyaliz hastalar›nda yapt›¤› araflt›rmada ise seropozitifli¤in
%10.4 oldu¤u saptanm›flt›r (20).
Bat›dan do¤uya do¤ru gidildikçe HEV seropozitifli¤inin artt›¤›, özellikle Güneydo¤u Anadolu Bölgesi’nde HEV’in endemik olarak bulundu¤u ve
salg›nlar fleklinde ortaya ç›kt›¤› görülmektedir.
Bu farkl›l›¤› yetersiz hijyen flartlar› ve düflük sosyoekonomik duruma ba¤lamak mümkündür. Bölgemiz sanayi bölgesi olup, ekonomik yönden güç-
158
lü bir bölgedir. Bununla birlikte yo¤un bir göçe
maruz kalm›fl, kenar semtleri h›zl› gecekondulaflma nedeniyle alt yap› ve hijyen flartlar›ndan yoksun durumdad›r. Çal›flmam›zda akut HEV infeksiyonunun 15-44 yafllar› aras›nda yüksek oldu¤u ve
özellikle 15-24 yafl aras›nda pik yapt›¤› (IgM
%12.7) görülmektedir. Yükselen ve arkadafllar› Diyarbak›r bölgesinde yapt›klar› çal›flmada HEV IgG
pozitifli¤ini, 0-15 yafl çocuklarda %4.7, 15 yafl ve
üzerinde %23.5 olarak saptam›fllard›r (17). Aldeniz ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, 20 yafl alt›ndakilerde %1.7 saptanan HEV seropozitivitesi, 20
yafl üzerinde %5.6 olarak bulunmufltur (14). Gündefl ve Özgünefl’in yapt›klar› araflt›rmada, HEV
seropozitivitesi 8-14 yafl çocuklarda bulunmazken (%0), 18-45 yafl donörlerde %6 olarak saptanm›flt›r (21). Bu sonuçlar, infeksiyonun genellikle
ergenlik döneminde al›nd›¤›n› göstermektedir.
Çal›flmam›zda anti-HAV ve anti-HEV pozitifli¤i aç›s›ndan kad›n erkek aras›nda farkl›l›k saptanmam›flt›r. Hoflo¤lu ve arkadafllar›n›n laboratuvar çal›flanlar›nda yapt›¤› çal›flmada, HEV seropozitifli¤i erkeklerde kad›nlara oranla anlaml› derecede
yüksek bulunmufltur (22). Yine Kaleli ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, erkeklerde anlaml› yükseklik saptanm›flt›r (19). Ancak di¤er benzer çal›flmalarda böyle bir farkl›l›ktan söz edilmemifltir
(14,17,18,21).
Bulaflma yollar› aç›s›ndan HAV’a benzese de
HAV’›n HEV’e oranla toplumda daha yayg›n oldu¤u ve özellikle küçük yafllarda karfl›laflman›n yüksek oldu¤u, buna karfl›n HEV infeksiyonunun kazan›lma yafl›n›n çocukluk ça¤›ndan ergenlik ve
sonras›na do¤ru kayd›¤› görülmektedir. Eriflkinlerde HAV’a karfl› yüksek seviyede ba¤›fl›kl›k saptanmas›na karfl›n, HEV’e karfl› bu ba¤›fl›kl›¤›n
oluflmad›¤› bildirilmekte, bu durumun zamanla
virüsün antijenik yap›s›nda de¤ifliklik olmas›na
veya infeksiyondan sonra tam bir immünitenin
oluflmamas›na ba¤l› olabilece¤i belirtilmektedir
(2). Çal›flmam›zda HEV seropozitifli¤inin 45 yafl
ve üzerindeki düflüklü¤ü bunu desteklemektedir.
HAV ve HEV infeksiyonlar›n›n bölgemizde yayg›n
olarak bulundu¤u görülmektedir. Hamileli¤in
üçüncü trimest›r›nda HEV’in letalitesinin yüksek
seyretmesi, bu dönemdeki kiflilerin bulaflma yollar› dikkate al›narak daha dikkatli olmas› gerekti¤ini düflündürmektedir. Fekal-oral yolla bulaflan
her iki infeksiyondan da korunmada, e¤itimle birlikte sanitasyon tedbirleri ve çevre hijyeninin etkin bir biçimde uygulanmas›n›n önemli oldu¤unu
düflünmekteyiz.
KAYNAKLAR
1.
2.
Serter D. Hepatit virüsleri ve viral hepatitler. Virüs
Riketsiya ve Klamidya Hastal›klar›. İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1997: 175-206.
Samast› M. Hepatit virüsleri. Yücel A, Tabak B
(editörler). Yay›n No: 11. İstanbul: İstanbul Bulaş›c› Hastal›klarla Savaş Derneği, 1998: 10-1.
3.
Badur S. Hepatit A virüsü. Ustaçelebi Ş (editör).
Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Bask›. Ankara:
Güneş Kitabevi, 1999: 861-70.
4.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin
epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Badur S
(editörler). Viral Hepatit 2001. Viral Hepatitle
5.
Yenen OŞ. Hepatit E. Topçu Wilke A, Söyletir G,
Doğanay M (editörler). İnfeksiyon Hastal›klar›.
İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 1996: 658-64.
6.
Durmaz R. Hepatit E virüsü. Ustaçelebi Ş
(editör). Temel ve Klinik Mikrobiyoloji. 1. Bask›.
Ankara: Güneş Kitabevi, 1999: 889-93.
7.
8.
Ayd›n K. Hepatit E, tarihçe ve epidemiyolojik
özellikler. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit 2001. 1. Bask›. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2001: 247-54.
Purcell RH, Emerson SU. Hepatitis E virüs
(HEV). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R
(eds). Principles and Practice of Infectious Disease. 5th ed. Churchill Livingstone, 2000: 1958-70.
14. Aldeniz C, Çavuşlu Ş, Altunay H ve ark. İstanbul’da A ve E hepatitlerinin seroprevalans›. Viral
Hepatit Dergisi 1998; 4: 10-8.
15. Akbulut A, Kilic SS, Felek S, Akbulut HH. The
prevalance of hepatitis A in Elazig region. Tr J of
Medical Sciences 1996; 26: 375-8.
16. Ayd›n K, Köksal İ, Çaylan R, Ayaz C, Usta T, Günel A. Doğu Karadeniz ve Güneydoğu Anadolu
Bölgeleri’nde çeşitli gruplarda hepatit E virüs seropozitifliğinin karş›laşt›r›lmas›. Viral Hepatit
Dergisi 1999; 2: 79-83.
17. Yükselen AV, Değertekin H, Badur S. Diyarbak›r
il merkezinde hepatit E. Viral Hepatit Dergisi
1997; 3: 76-8.
18. İlkit M, Yark›n F, Alhan E, Akan E. Adana bölgesinde çocuk populasyonunda hepatit E virüs enfeksiyonlar›n›n seroepidemiyolojik incelenmesi.
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi
1996; 21: 79-87.
19. Kaleli İ, Yalç›n AN, Turgut H, Akşit F. Çocuk yuvas›, yetiştirme yurdu ve huzurevinde E hepatit
seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1998; 4:
37-9.
20. Kaleli İ, Çetin B, Cevahir N, Turgut H, Yalç›n
AN, Akşit F. Hemodiyaliz hastalar›nda hepatit E
virüs seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1999;
5: 142-4.
Kayser FH, Bienz KA, Eckert JE, Zinkernagel RM.
Hepatit E virüsü. Anğ Küçüker M, Tümbay E, Anğ
Ö, Erturan Z (çevirenler). T›bbi Mikrobiyoloji. İstanbul: Nobel T›p Kitabevleri, 2002: 447-8.
21. Gündeş SG, Özgüneş N. Düzenli hemodiyaliz gören ve akut hepatit tan›s› alm›ş iki farkl› grupta
anti-HEV seroprevalans› ve toplumda çocuk-erişkin yaş gruplar› aras›nda anti-HEV ve anti-HAV
seroprevalans karş›laşt›rmas›. Viral Hepatit Dergisi 2001; 6: 209-11.
10. Khuroo MS, Kamili S, Jameel S. Vertical transmission of hepatitis E virus. Lancet 1995; 345:
1025.
22. Hoşoğlu S, Geyik MF, Ayaz C ve ark. Endemik
bölgede laboratuvar çal›şanlar›nda anti-HEV
prevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1999; 5: 72-5.
11. Arankelle VA, Chadha MS, Banarjee K, Srinivosan MA, Chobe LP. Hepatitis E virus infection in
pregnant rhesus monkeys. Indian J Med Res
1993; 97: 4-8.
YAZIfiMA ADRES‹
9.
12. Poovorawan Y, Tieamboonlers A, Chumdermpadetsuk S, Glück R, Cryz SJ. Hepatitis E virus and
posttransfusion hepatitis. J Infect Dis 1994; 169:
229-30.
13. Mannucci PM, Gringei A, Santogostina E, Romano L, Zanetti A. Low risk of transmission hepatitis E virus by large-pool coagulation factor concentrates. Lancet 1994; 343: 597-8.
Dr. Tekin KARSLIG‹L
Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi
fiahinbey T›p Merkezi
Üniversite Kampüsü, GAZ‹ANTEP
159
K›r›kkale’de Yafla ve Cinsiyete Göre
HAV, HBV ve HCV Seropozitiflik Sonuçlar›
Sedat KAYGUSUZ1, Dilek KILIÇ1, Ergin AYAfiLIO⁄LU1, Özlem ÖZLÜK1,
Levent CER‹T1, Ayflenur YILDIRIM1
1 K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, KIRIKKALE
ÖZET
Çal›flma Ocak 2001-Temmuz 2002 tarihleri aras›nda de¤iflik kliniklerden çeflitli nedenlerle baflvuran 0-75 yafl aral›¤›ndaki 170 erkek, 168 kad›n hastada anti-HAV IgG ve sa¤l›kl› donör ve preoperatif de¤erlendirilen toplam 1325 erkek (iki ay-70 yafl), 1466 kad›n (iki ay-75 yafl) hastada HBsAg ve anti-HCV markerleri araflt›r›ld›. Hastalar yafl gruplar›na göre gruplara ayr›ld›. Elde edilen serum örnekleri K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar›
ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› Laboratuvar›’nda “Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbot AXSYM
System, USA)” yöntemiyle çal›fl›ld›. Anti-HAV pozitifli¤i 0-4 yafl grubunda %14.3, 5-9 yafl grubunda %15.5, 10-19 yafl
grubunda %59.5, 20-39 yafl grubunda %93.2, 40-59 yafl grubunda %97, 60 yafl üzerinde %100 olarak (toplam %77)
tespit edildi. Yaflla birlikte pozitiflik oran›n›n yükseldi¤i ve her iki cinsiyet aras›nda pozitiflik oranlar›n›n anlaml›
olarak farkl› oldu¤u bulundu (p< 0.05). HBsAg ve anti-HCV pozitifli¤i s›ras›yla ≤ 19 yafl grubunda %1.2, %0.7; 20-39
yafl grubunda %5.8, %0.9; 40-59 yafl grubunda %8.6, %0.7 ve 60 yafl üzerinde %1.1, %3.8 olarak bulundu (p< 0.05).
Toplam seropozitiflik oran›, s›ras›yla %5.1 ve %0.9 olarak tespit edildi. Sonuçlar yafl gruplar›na göre farkl›l›k gösterdi (p< 0.07).
Anahtar Kelimeler: Hepatit A virüsü, hepatit B virüsü, hepatit C virüsü, seroprevalans.
SUMMARY
Seroprevalence of Anti-HAV, HBsAg, Anti-HBs and Anti-HCV According to
Age and Sex in K›r›kkale
In this study, total 338 patients (0-70 years of age, 170 male and 168 female) whom applied to various clinics were analyzed for the anti-HAV IgG, as well as HBsAg and anti-HCV levels of totally 2791 postoperative patients and
healthy donors (2 months-70 years of age, 1325 male and 2 months-75 years of age, 1466 female) were determined. Serum samples were analyzed by Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbot AXSYM System, USA) at the K›r›kkale University Medical Faculty Department of Infectious Diseases and Clinical Microbiology Laboratory. Patients were classified into six groups according to age: 0-4 years, 5-9 years, 10-19 years, 20-39 years, 40-59 years and
over 60 years. The percentages of anti-HAV seropositivity were 14.3%, 15.5%, 59.5%, 93.2%, 97% and 100% respectively, and the total percentage was 77%. Additionally it was obtained that there was a significant difference between man and woman (p< 0.05). HBsAg and anti-HCV were respectively 1.2% and 0.7% positive under the age of
19; 5.8% and 0.9% positive in the 20-39 age group; 8.6% and 0.7% positive in the 40-59 age group; and finally 1.1%
and 3.8% positive over the age of 60 (p< 0.05). The percentage of total seropositivity was 5.1% and 0.9% for HBsAg
and anti-HCV respectively. As a conclusion the results differed according to age (p< 0.05).
Key Words: Hepatitis A virus, hepatitis B virus, hepatitis C virus, seroprevalence.
160
K›r›kkale’de Yafla ve Cinsiyete Göre HAV, HBV ve HCV Seropozitiflik Sonuçlar›
G‹R‹fi
MATERYAL ve METOD
Hepatit A, Picornaviridae ailesi içinde yer alan,
RNA virüsünün yol açt›¤›, fekal-oral yolla bulaflan bir infeksiyon hastal›¤›d›r. Hepatit A virüsü
(HAV) kalabal›k ortamlarla ve kötü hijyenle yak›ndan iliflkili olup, geliflmekte olan ülkelerde di¤er enterik virüslerde oldu¤u gibi, çocukluk ça¤›n›n tipik hastal›klar›ndand›r (1-3). Her y›l dünyada yaklafl›k 1.4 milyon HAV infeksiyonu görüldü¤ü tahmin edilmektedir (1,4). Sosyoekonomik
düzeyi düflük ülkelerde di¤er enterik virüslerde
oldu¤u gibi, çocukluk ça¤›n›n tipik bir infeksiyonu olarak büyük oranda befl yafl öncesinde geçirilmektedir. Geliflmifl ülkelerde ise genç eriflkin
yafllara kadar seroprevalans oldukça düflük bulunmaktad›r (1,3,4). Ülkemizde ise seroprevalans oranlar› oldukça yüksek olarak bildirilmektedir (2,5,6).
Çal›flma Ocak 2001-Temmuz 2002 tarihleri aras›nda yap›ld›. Anti-HAV IgG araflt›r›lmas› için de¤iflik
kliniklerden çeflitli nedenlerle baflvuran 0-75 yafl
aral›¤›ndaki 170’i erkek, 168’i kad›n toplam 338 hasta al›nd›. Hastalar < 4 yafl, 5-9 yafl, 10-19 yafl, 20-39
yafl, 40-59 yafl ve > 60 yafl aral›klar›na göre grupland›r›ld›. HBsAg ve anti-HCV sa¤l›kl› donör ve preoperatif de¤erlendirilen hastalarda araflt›r›ld›. Çal›flmaya toplam 1325’i erkek (iki ay-70 yafl), 1466’s› kad›n
(iki ay-75 yafl) toplam 2791 hastada dahil edildi.
Hastalar 0-19 yafl, 20-39 yafl, 40-59 yafl ve ≥ 60 yafl
aral›klar›na göre grupland›r›ld›.
Hepatit B ve hepatit C, dünyada kan yoluyla en fazla yay›lan, kronikleflme oranlar› yüksek, karaci¤er
sirozu ve hepatoselüler karsinomaya yol açma potansiyelleri olan hastal›klard›r. Tüm dünyada yaklafl›k 400 milyon, ülkemizde 4-5 milyon kronik hepatit B (dünyada %0.1-20, ülkemizde %4.4-12.5
HBsAg pozitifli¤i) tafl›y›c›s› ve tüm dünyada yaklafl›k 300 milyon, ülkemizde yaklafl›k 600.000-700.000
kronik hepatit C olgusunun (dünyada %0.2-6.9; ülkemizde %0.3-1.8 anti-HCV pozitifli¤i) bulundu¤u
tahmin edilmektedir (2,7,8).
Çal›flmam›zda Ocak 2001-Temmuz 2002 tarihleri
aras›nda hastanemize baflvuran de¤iflik hasta
gruplar›nda hepatit A, hepatit B ve hepatit C markerleri çal›fl›larak bölgemizdeki seroprevalanslar›n›n araflt›r›lmas› ve risk alt›ndaki bireylerin belirlenmesi amaçland›.
Al›nan serum örnekleri K›r›kkale Üniversitesi T›p
Fakültesi ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal› Laboratuvar›’na gönderildi. Anti-HAV IgG, HBsAg, anti-HBc IgG, anti-HBs ve
anti-HCV testleri Microparticle Enzyme Immunoassay (Abbot AXSYM System, ABD) yöntemiyle
çal›fl›ld›.
Anti-HAV IgG pozitif olgular geçirilmifl infeksiyon
olarak yorumlan›rken, hepatit B markerlerinin tümünün negatif oldu¤u olgular duyarl›, en az birinin pozitifli¤i ise HBV ile karfl›laflm›fl olarak de¤erlendirildi. Anti-HBc IgG pozitiflik oran› seroprevalans oran› olarak yorumland›. HCV’de ise anti-HCV pozitifli¤i virüsle karfl›laflma olarak yorumland›.
Elde edilen sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde kikare istatistiksel yöntemi uyguland›.
BULGULAR
Anti-HAV IgG araflt›r›lan hastalar›n yafllara ve cinsiyete göre da¤›l›mlar› fiekil 1’de gösterildi.
Anti-HAV pozitifli¤i çocukluk yafl grubunda belirgin olarak düflük iken, yaflla beraber anlaml› bir
221
Erkek
Kadın
102
27
42
74
58
37
46
34
66
6
< 4 yaş
5-9 yaş
10-19 yaş
20-39 yaş
40-59 yaş
14
≥ 60 yaş
fiekil 1. Olgular›n yafl ve cinsiyet da¤›l›mlar› (n).
161
Kaygusuz S ve ark.
Tablo 1. Anti-HAV IgG pozitifliklerinin yafla ve cinsiyete göre da¤›l›m›.
Erkek
Kadın
Toplam
n
%
Yaş grupları
n
%
n
%
0-4 yaş
27
11.1
15
20.0
42
14.3
< 0.05
5-9 yaş
37
10.8
21
23.8
58
15.5
< 0.05
10-19 yaş
34
52.9
40
65.0
74
59.5
< 0.05
20-39 yaş
102
92.2
119
94.1
221
93.2
< 0.05
40-59 yaş
46
97.8
20
95.0
66
97.0
< 0.05
> 60 yaş
6
100
8
100
14
100
< 0.05
p
Toplam
< 0.05
240
< 0.05
70.8
199
p
< 0.05
84.4
439
77.0
< 0.05
art›fl gösterdi¤i tespit edildi (p< 0.05). Her iki cinsiyet aras›nda pozitiflik oranlar› anlaml› olarak
farkl› bulundu (p< 0.05) (Tablo 1).
HCV seropozitifli¤i en fazla ≥ 60 yafl grubunda
(erkeklerde %1.7; kad›nlarda %4.9) tespit edildi
(Tablo 4).
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n her iki cinste
de ço¤unlu¤unu 20-39 yafl grubundakiler oluflturdu (fiekil 2).
TARTIfiMA
HBV seroprevalans› (HBsAg + anti-HBs veya antiHBc IgG) erkek ve kad›nlarda s›ras›yla ≤ 19 yafl
grubunda %6.6 ve %9.2; 20-39 yafl grubunda
%22.7 ve %16.3; 40-59 yafl grubunda %33.7 ve
%31.1 ve ≥ 60 yafl grubunda %25 ve %10 olarak
belirlendi. Toplam 1221 erkek ve 1616 kad›n aras›nda en yüksek HBsAg tafl›y›c›l›¤› 40-59 yafl grubunda (%8.6) görüldü (Tablo 2).
Anti-HBs pozitifli¤inin erkek ve kad›nlarda s›ras›yla ≤ 19 yafl grubunda %77.6 ve %68.5’inin; 20-39
yafl grubunda %47 ve %58.7’sinin; 40-59 yafl grubunda %33.7 ve %34.4’ünün ve ≥ 60 yafl grubunda
%31.2 ve %53.8’inin afl›lamayla elde edildi¤i tespit
edildi (Tablo 3).
961
HAV tüm dünyada yayg›n olup, geliflmekte olan
ülkelerde daha fazla rastlanmaktad›r. ‹skandinav
ülkelerinde en düflük oranda görülürken, Akdeniz
k›y›s›, Güney Afrika ve baz› geliflmekte olan ülkelerde insidans daha yüksektir (3). Yap›lan çal›flmalarda anti-HAV seropozitifli¤i ‹sviçre’de %28.7;
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde %44.7; Arjantin’de %55; fiili’de %58.1; Hindistan’da %65.9;
Senegal’de %76.2; Meksika’da %81; Brezilya’da
%87; Tayvan’da %88.7; ‹srail’de %95.3 olarak bildirilmifltir (4,9,10). Geliflmifl ülkelerde HAV insidans›n›n azalmas›; yüksek kalitede su temini, el
temizli¤inin iyi yap›lmas›, insan at›klar›n›n gerekli flekilde yok edilmesiyle aç›klanabilir. Ülkemizde
ise yafla ve yöreye göre de¤iflmek üzere hepatit A
927
HBV/erkek
HBV/kadın
HCV/erkek
HCV/kadın
689
638
289 284 284
246 241
293 312
147
130
48
≤ 19 yaş
20-39 yaş
40-59 yaş
59
103
≥ 60 yaş
fiekil 2. Olgular›n yafl ve cinsiyet da¤›l›m›.
162
Tablo 2. HBsAg pozitiflik yüzdelerinin yafl gruplar› ve cinsiyetlere göre da¤›l›mlar› (%).
Yaş grupları
Marker
HBsAg
Cinsiyet
≤ 19 yaş
(%)
20-39 yaş
(%)
40-59 yaş
(%)
≥ 60 yaş
(%)
Toplam
(%)
p
Erkek
1.4
7.5
10.6
2.1
7.2
< 0.05
Kadın
1.1
4.8
6.6
0.8
4.3
< 0.05
Toplam
1.2
5.8
8.6
1.1
5.1
< 0.05
p
< 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.05
Tablo 3. Anti-HBs pozitiflik yüzdelerinin yafl gruplar› ve cinsiyetlere göre da¤›l›mlar› (%).
Yaş grupları
Marker
Cinsiyet
≤ 19 yaş
(%)
20-39 yaş
(%)
40-59 yaş
(%)
≥ 60 yaş
(%)
Toplam
(%)
p
Anti-HBs
Erkek (t)
23.2
28.7
35.0
33.3
28.8
< 0.05
Erkek (aşı)
18
13.5
12
10.4
14.1
< 0.05
Kadın (t)
25.7
28.0
37.3
20
28.3
< 0.05
Kadın (aşı)
17.6
16.4
13
11
15.7
< 0.05
Toplam
24.4
28.3
36.1
23.6
28.6
< 0.05
p
> 0.05
> 0.05
> 0.05
> 0.05
t: toplam anti-HBs.
Tablo 4. Anti-HCV pozitiflik yüzdelerinin yafl gruplar› ve cinsiyetlere göre da¤›l›mlar› (%).
Yaş grupları
Marker
Anti-HCV
Cinsiyet
≤ 19 yaş
(%)
20-39 yaş
(%)
40-59 yaş
(%)
≥ 60 yaş
(%)
Toplam
(%)
p
Erkek
0.4
1.3
1.0
1.7
0.9
< 0.05
Kadın
1.4
0.6
0.3
4.9
0.9
< 0.05
< 0.05
Toplam
0.7
0.9
0.7
3.8
0.9
p
< 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.05
> 0.05
infeksiyonu seroprevalans› %100’e kadar ç›kmaktad›r (2,5,11).
Çal›flmam›zda anti-HAV IgG pozitifli¤i; dört yafl alt›nda en düflük oranlarda (erkek çocuklarda
%11.1; k›z çocuklarda %20) bulunurken, 20 yafl
üzerine ç›k›ld›¤›nda HAV ile karfl›laflma oranlar›n›n %90’lara ulaflt›¤› görülmektedir (p< 0.05).
Toprakla veya kötü hijyen ortamlar›yla karfl›laflma s›kl›¤›n›n, okul çocuklu¤u devresinde ise bu
tip temaslar›n artmas› nedeniyle bu oranlar yükselmektedir. Ülkemizde Çolak ve arkadafllar› An-
talya’da yapt›klar› çal›flmada, okul öncesi çocuklarda anti-HAV pozitifli¤ini %19.9, okul ça¤› çocuklar›nda %43.9 (p< 0.05); Ayd›n ve arkadafllar›,
Ayd›n’daki 0-5 yafl çocuklarda bu oran› %22 bulmufllard›r (5). Akdeniz ve arkadafllar›, 0-4 yafl grubunda %15.2, 5-9 yafl grubunda %36, 15-19 yafl
grubunda %68 ve artan yaflla > %90; Malatya’da
Sönmez ve arkadafllar›, 2000 y›l›nda 0-6 yafl grubunda Anti-HAV pozitifli¤ini %35 bulmufllard›r
(12,13). Çal›flmam›zda 10-19 yafl erkeklerde antiHAV IgG pozitifli¤i %52.9, kad›nlarda %65 bulu-
163
Kaygusuz S ve ark.
nurken, yafl›n artmas›yla birlikte anlaml› pozitiflik art›fl› tespit edildi (p< 0.05) (Tablo 1). Yaflla beraber olan anlaml› fark, tüm yafl gruplar›nda her
iki cins aras›nda da farkl›l›k gösterdi (p< 0.05).
Yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda bir-befl yafl grubundaki seropozitifli¤in anlaml› olarak düflük kald›¤› gösterilmifltir (4,9,10).
Bu nedenle sosyoekonomik düzey düflüklü¤ü, kalabal›k ortamlarda yaflama, anne-baban›n e¤itim
düzeyinin düflüklü¤ü, k›rsal kesimde bulunmayla
paralel olarak HAV seroprevalans› artmaktad›r.
Baflta e¤itim gelmek üzere uzun vadeli tedbirler
olarak alt yap›n›n düzeltilmesi ve e¤itim ile kiflisel
hijyen anlay›fl›n›n kazand›r›lmas› HAV ile mücadelede en önemli unsuru oluflturmaktad›r.
HBV ve HCV seropozitiflik oranlar›n› en iyi gösteren tarama grubunu kan donörleri oluflturmaktad›r. Yurt d›fl›nda oldu¤u gibi ülkemizde de donör
kanlar›nda önce HBsAg ve 1995 y›l›ndan itibaren
de anti-HCV araflt›r›lmas› zorunlu hale getirilmifltir. Çal›flmam›z, kan donörleri ile hepatit tan›s› veya ön tan›s› olmayan de¤iflik nedenlerle cerrahi
bir operasyon planlanm›fl hasta grubunda yap›ld›. Bu grubun seroprevalans oranlar›n› daha iyi
yans›taca¤› düflünüldü.
Dünyadaki çal›flmalarda HBV için düflük (< %2),
orta (%2-10) ve yüksek (> %10) endemik bölgeler
tespit edilmifl olup, en yüksek oranlar Afrika, Güneydo¤u Asya, Çin’de, en düflük oranlar ise Kuzey ve Bat› Avrupa, Kuzey Amerika, Avustralya ve
Yeni Zelanda’dan rapor edilmifltir. Ülkemizdeki
çal›flmalarda ise HBsAg pozitiflik oran› %1.7-21
olarak bildirilmektedir (2,7,8,14-17).
Çal›flmam›zda HBsAg pozitifli¤i 0-19 yafl grubunda %1.2 bulunurken, 20-39 yafl grubunda %5.8, 4059 yafl grubunda %8.6, ≥ 60 yafl grubunda %1.1
oranlar›nda tespit edildi (Tablo 2). Yafl artmas›na
paralel olarak pozitiflik oranlar›n›n anlaml› olarak
(p< 0.05) artt›¤› görüldü. Bu oranlar Tansu¤ ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda, ayn› yafl gruplar›nda
normal popülasyondaki HBsAg pozitiflik oranlar›
s›ras›yla %1.9, %6.2, %5.2, %3.1 olarak bulunmufltur (14). Uçar ve arkadafllar›, 7-18 yafl grubunda
pozitifli¤i %0.5; Polat ve arkadafllar›, 14-17 yafl
grubunda %4.4; Ceylan ve arkadafllar› 1-15 yafl
grubunda %2.7; Bör ve arkadafllar›, 0-18 yafl grubunda %7 ve yafl›n artmas›na paralel olarak da
pozitiflik oranlar›nda art›fllar tespit etmifllerdir
(15,18-20). Cinsiyete göre ayr›ld›¤›nda, erkek hastalar›m›zdaki HBsAg pozitiflik oran› %7.2, kad›n-
164
larda ise %4.3 olarak bulundu. Yafl gruplar›na göre incelendi¤inde, tüm yafl gruplar›nda pozitiflik
oran› erkeklerde daha yüksek idi (p< 0.05) (Tablo
2). Bu fark yap›lan pek çok çal›flmada da gösterilmifltir (2,16).
Anti-HBs pozitifli¤i yafl gruplar›nda s›rayla %24.4,
%28.3, %36.1 ve %23.6 oranlar›nda tespit edildi.
Bunlar›n ≤ 19 yafl grubunda %73’ünün, 20-39 yafl
grubunda %54’ünün, 40-59 yafl grubunda
%34’ünün ve ≥ 60 yafl grubunda %45’inin afl›ya
ba¤l› oldu¤u tespit edildi (Tablo 3). Çocukluk yafl
grubuyla k›yasland›¤›nda anti-HBs pozitifli¤i anlaml› farkl›l›k oluflturdu¤u, ancak ayn› yafl grubunda cinsler aras›nda farkl›l›k olmad›¤› tespit
edildi. Çocukluk yafl grubunda anti-HBs pozitifli¤inin ço¤unlu¤unu afl›lama olufltururken, yafl›n
artmas›yla beraber bu oran›n düfltü¤ü görüldü
(p< 0.05). Bu sonuçlar ulusal afl›lama program› ile
birlikte elde edilen baflar›y› da göstermektedir.
1996 y›l›nda Gaziantep’te S›rmatel ve arkadafllar›,
anti-HBs oran›n› %50 olarak tespit ederken, Bör
ve arkadafllar› çocukluk yafl grubunda bu oran›
%12 bulmufllard›r (16,20). ‹stanbul’da Pahsa ve arkadafllar›, 1999 y›l›nda yafla göre anti-HBs oranlar›n›; ≤ 19 yafl %22.4, 20-39 yafl %53.5, 40-59 yafl
%16.5, ≥ 60 yafl %7.5 olarak tespit etmifllerdir (17).
HCV pozitifli¤i gruplara göre incelendi¤inde
%0.7, %0.9, %0.7 ve %3.8 olarak bulundu. Amerika Birleflik Devletleri’nde 4 milyon kronik HCV
hastas› bulunmakta olup, 15 yafl üzerinde antiHCV pozitiflik seroprevalans› %1.8-7.3 olarak bildirilmifltir (8,21). Bat› Avrupa’da 5 milyon kronik
HCV hastas› bulunmaktad›r. Ülkemizde ise antiHCV pozitifli¤i %0-2.1 aral›¤›ndad›r. Yafl gruplar›na göre bak›ld›¤›nda, 20 yafl alt›nda oran›n neredeyse s›f›ra yak›n oldu¤u, yaflla birlikte art›fllar
oldu¤u gözlemlenmifltir (17,20,22,23). Küçük
yafllarda infeksiyonun risk oluflturmad›¤› ve genel olarak sa¤l›kl› bireylerden yüksek olmad›¤›
görüldü. Ancak yaflla beraber art›fl olmas›, hastal›¤a daha dikkatli bir flekilde yaklaflmak gereklili¤ini ortaya koymaktad›r.
Elde edilen sonuçlar ülkemiz sonuçlar›yla benzerlik göstermektedir. HBV ve HCV’nin toplumdaki yayg›nl›¤›n› önlemede iki önemli nokta göze
çarpmaktad›r. Bunlardan biri genel önlemler
olup, sa¤l›k personeli baflta olmak üzere bulafla
yol açabilecek riskli temaslardan kaç›n›lmas›d›r.
Di¤er önemli konu da hepatit B için immünprofilaksidir. Bu amaçla toplumun bilgilendirilmesine
devam edilmesi büyük önem tafl›maktad›r.
KAYNAKLAR
1.
Xiang J, Stapleton JT. Hepatitis A virus. In: Murray PR, Baron EJ, et al (eds). Manual of Clinical
Microbiology. 7th ed. Washington, 1999: 1014-24.
2.
epidemiyolojik analizi. Tekeli E, Bal›k İ (editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Ankara: Viral
Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2003: 9-55.
3.
Feinstone SM, Gust ID. Hepatitis A virus. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
New York: Churchill Livingstone, 2000: 1920-40.
4.
Tapia-Conyer R, Santos JI, Cavalcanti AM, et al.
Hepatitis A in Latin America: A changing epidemiologic pattern. Am J Trop Med Hyg 1999; 61:
825-9.
5.
6.
7.
8.
9.
Çolak D, Öğünç D, Günseren F, Velipaşaoğlu S,
Aktekin MR, Gültekin M. Seroprevalence of antibodies to hepatitis A and E viruses in pediatric
age groups in Turkey. Acta Microbiol Immunol
Hung 2002; 49: 93-7.
Akbulut A. HAV infeksiyonu. Tekeli E, Bal›k İ
(editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. Ankara:
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği Yay›n›, 2003:
57-84.
Shaw-Stiffel TA. Chronic hepatitis. In: Mandell
GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York:
Churchill Livingstone, 2000: 1297-331.
Butsashvili M, Tsertsvadze T, McNutt LA, Kamkamidze G, Gvetadze R, Badridze N. Prevalence
of hepatitis B, hepatitis C, syphilis and HIV in Georgian blood donors. Eur J Epidemiol 2001; 17:
693-5.
Mall ML, Rai RR, Philip M, et al. Seroepidemiology of hepatitis A infection in India: Changing
pattern. Indian J Gastroenterol 2001; 20: 132-5.
10. Santos DC, Souto FJ, Santos DR, Vitral CL, Gaspar AM. Seroepidemiological markers of enterically transmitted viral hepatitis A and E in individuals living in a community located in the North
Area of Rio de Janeiro, RJ, Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 637-40.
11. Akbulut A, K›l›ç SS, Felek S, Akbulut HH. The
prevalence of hepatitis A in the Elaz›g region.
Turk J Med Sci 1996; 26: 375-8.
12. Akdeniz C, Çavuşoğlu Ş, Altunay H ve ark. İstanbul’da A ve E hepatitlerin seroprevalans›. Viral
Hepatit Dergisi 1998; 1: 31-6.
13. Sönmez E, Kutlu O, Bay›nd›r Y. 0-6 yaş grubunda
Hepatit A, B, C, D ve E virüs infeksiyonlar›n›n
prevalans›n›n saptanmas›. Viral Hepatit Dergisi
2000; 1: 12-7.
14. Tansuğ Ş, Düzgüns›vac› E, Ünal Z, Güvel H. Hepatit B virüs infeksiyonunun seroepidemiyolojik
araşt›r›lmas›-İzmir. Viral Hepatit Dergisi 1999;
2: 96-109.
15. Uçar B, Akgün Y, Akgün N ve ark. Eskişehir ilinde yaşayan okul çocuklar›nda hepatit B seroepidemiyolojisi. Viral Hepatit Dergisi 1997; 1: 60-5.
16. S›rmatel F, Güleç N, Baydar I, Karaoğlu I. Gaziantep bölgesinde HBV antijen ve antikor taş›y›c›l›ğ›n›n yaş gruplar›na göre dağ›l›m›. Viral Hepatitle
Savaş›m Derneği III. Viral Hepatit Simpozyumu,
Program ve Kongre Kitab›. Ankara, 1996: 17.
17. Pahsa A, Üzsoy MF, Altunay H, Koçak N, Ekrem
Y, Çavuşlu Ş. İstanbul’da hepatit B ve C seroprevalans›. Gülhane T›p Dergisi 1999; 41: 325-30.
18. Polat A, Köseli U, Kaptanoğlu B. Denizli yöresinde sanayide çal›şan adölesan erkek çocuklarda
hepatit A, B, C seroprevalans›. 1. Pediatrik İnfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitapç›ğ›.
Bursa, 1999: 280.
19. Ceylan T, Özgüneş N, Ceylan N, Üç›ş›k AC. 0-15
yaş grubu çocuklarda hepatit A ve B seroprevalans›. Viral Hepatit Dergisi 1997; 2: 115-7.
20. Bör Ö, Us T, Akgün N, Akgün Y. Çocuklarda hepatit A, hepatit B ve hepatit C virusu seromark›r
sonuçlar›. Viral Hepatit Dergisi 2000; 2: 102-4.
21. Sypsa V, Hadjipaschali E, Hatzakis A. Prevalence, risk factors and evaluation of a screening
strategy for chronic hepatitis C and B virus infections in healthy company employees. Eur J Epidemiol 2001; 17: 721-8.
22. Yousefi AR, Arslantürk A, Bingöl N, Akdenizli
MA, Ommety R. Non-donör popülasyonda antiHCV prevalans›. IX. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve
İnfeksiyon Hastal›klar› Kongresi Kongre Kitab›.
Antalya, 1999: 186.
23. Atabek ME, Ural O, Çoban H, Karaeren Z, Ayd›n
K, Erkul I. Bölgemizde çocukluk ve erişkin yaş
gruplar›nda hepatit A, B ve C belirleyicilerinin
araşt›r›lmas›. 1. Pediatrik İnfeksiyon Hastal›klar›
Kongresi Kongre Kitapç›ğ›. Bursa, 1999: 272.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Sedat KAYGUSUZ
K›r›kkale Üniversitesi T›p Fakültesi
71200, KIRIKKALE
165
Erzurum ve Çevresinde
Hepatit C Seroprevalans›#
Servet KÖLGEL‹ER1, Mustafa ERTEK1, Serpil EROL1, Mehmet A. TAfiYARAN1
1 Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ERZURUM
ÖZET
Hepatit C virüsü (HCV) infeksiyonu tüm dünyada yayg›n, önemli bir sa¤l›k sorunudur. Çal›flman›n amac›; Erzurum
ve çevresinde normal popülasyonda HCV ile karfl›laflma oran› ve HCV seropozitifli¤inin yafl, cinsiyet, sosyoekonomik durum ve parenteral bulafl ile ilgili (kan transfüzyonu, intravenöz uyuflturucu ba¤›ml›l›¤› gibi) parametrelerle
karfl›laflt›rmakt›r. Basit örneklem yöntemi ile 14 yafl ve üzerindeki normal popülasyondan toplanan 568 kan örne¤inde mikro-ELISA yöntemiyle anti-HCV araflt›r›ld›. Sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde Ki-kare testi kullan›ld›. Çal›flma sonucunda 7 (%1.2) olguda (dört erkek, üç kad›n) anti-HCV seropozitifli¤i saptand›. Anti-HCV pozifli¤i ile yafl,
cinsiyet ve sosyoekonomik durum aras›nda anlaml› bir iliflki saptanmad›. Anti-HCV seropozitifli¤i saptanan yedi
kifliden beflinde risk faktörü olarak difl tedavi öyküsü, ikisinde hastanede yatma öyküsü vard›. Seropozitif olgular›n hiçbirinde HCV’nin en s›k geçifl yolu olan kan transfüzyon öyküsü ve damar içi uyuflturucu kullanma öyküsü
saptanmad›. Seropozitif yedi olgunun daha sonra aile bireyleri araflt›r›ld› ve baflka bir aile bireyinde seropozitiflik
saptanmad›. Çal›flma sonucunda bölgemizde anti-HCV bulafl› yönünden kan transfüzyonu ve damar içi uyuflturucu
kullan›m› d›fl›ndaki risk faktörlerinin önemli oldu¤unu söyleyebiliriz.
Anahtar Kelimeler: Hepatit C virüsü, seroprevalans, Erzurum.
SUMMARY
Hepatit C Virus Seroprevalence Central and Rural Areas of Erzurum
Hepatit C virus (HCV) infection is a major and common health problem through the world. The aim of this study
was to determine the prevalence of HCV infection in the normal population of central and rural area of Erzurum
and the relation of the prevalence to age, sex, socioeconomic status and parenteral risk factors (blood transfusion,
intravenous drug addiction etc.). By using a simple sampling method on the age group of 14 and above, blood
samples from 568 persons were investigated for anti-HCV by mikro-ELISA method. The test results were analyzed
by Chi-square method. In the end of the study, anti-HCV was positive in 7 (1.2%) persons (four male, three female). There were no relation between sex, age, socioeconomic status and anti-HCV seropozitivity (p> 0.05). As a risk
factor, we found dental manipulation history in five of the seven persons. Two patients had hospitalization history.
None of the seven persons had blood transfusion or intravenous drug addiction history, which are the most common route of HCV transmission. Then we investigated all family members of the seven seropositive cases for HCV
infections and we found no another seropositive member. The result of the study implies other risk factors for HCV
transmission except for blood transfusion and intravenous drug addiction in the studied region.
Key Words: Hepatitis C virus, seroprevalence, Erzurum.
# Bu çal›flma, VI. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu (31 Ekim-2 Kas›m 2002, Ankara)’nda poster olarak sunulmufltur.
166
G‹R‹fi
Parenteral non-A ve non-B hepatiti virüslerinden
hepatit C virüsü (HCV), Coo ve arkadafllar› taraf›ndan 1989 y›l›nda, rekombinant DNA teknolojisi
kullan›larak tan›mlanm›flt›r. Zarfl›, pozitif iplikli
RNA virüsü olan HCV, sessiz sinsi bir klinik gidiflin ard›ndan kronik hepatit, siroz ve karaci¤er
kanseri geliflimine neden olabilir (1). Dünya genelinde 170 milyon insan›n HCV ile infekte oldu¤u
bildirilmektedir. Bir baflka ifadeyle dünya nüfusunun yaklafl›k %3’ü HCV tafl›y›c›s›d›r. Bu oran HIV
infeksiyonunun dört kat› olup, gelecek birkaç y›l
içerisinde HCV orjinli karaci¤er yetmezli¤i ve hepatoselüler karsinoma (HCC)’dan ölüm oranlar›
AIDS sonucu olan ölümlerden daha yüksek olacakt›r (2). HCV, posttransfüzyon non-B hepatitlerin %90’›ndan sorumludur ve hepatit B virüsü
(HBV)’ne göre daha yüksek kronikleflme e¤ilimi
ile kronik karaci¤er hastal›klar› ve HCC etyolojisinde önemli bir rol oynamaktad›r. Ülkemizde her
dört siroz hastas›n›n birinde etkenin HCV oldu¤u
bilinmektedir (3). HBV’ye karfl› yürütülen afl› çal›flmalar› ile önümüzdeki 30 y›l içinde HBV ile iliflkili hastal›klar›n azalaca¤› ve bu nedenle kronik
hepatitlerin en önemli nedeninin HCV olaca¤› düflünülmektedir (2). Ülkemizde yap›lan normal popülasyondaki HCV infeksiyonu seroprevalans çal›flmas› oldukça azd›r. Çal›flmam›zdaki amaç, hem
bölgemizde daha önceden çal›fl›lmam›fl olan normal popülasyondaki HCV infeksiyonunun seroprevalans›n› saptamak hem de HCV seropozitif kiflilerin, parenteral öykü, yafl, cinsiyet ve sosyoekonomik durumlar› sorgulanarak HCV infeksiyonunun bu parametrelerle olan iliflkilerinin incelenmesidir.
MATERYAL ve METOD
Erzurum ve çevresinde HCV seroprevalans›n› irdeleyen bu çal›flma, Erzurum merkez ilçenin yan›
s›ra Aflkale, Pasinler, Tortum, Oltu, H›n›s ve Horasan ilçelerini kapsamaktad›r. 2000 y›l›ndaki say›mdan elde edilmifl nüfus bilgilerine göre bu yerleflim birimlerindeki 14 ve üzeri yafl grubu ana
kütle olarak al›nm›fl ve araflt›rma örneklerimiz bu
kütle içerisinden basit tesadüfi örneklem tekni¤i
ile al›nm›flt›r. Her yerleflim biriminden farkl› sosyoekonomik düzeyleri yans›taca¤› umulan farkl›
mahalle, cadde ve sokaklardan örnekler toplanm›flt›r. Belirlenen bölgelerden çal›flmaya al›nan
her kiflinin imzal› olarak izni al›n›p birer anket
formu doldurulmufltur. Formda; yafl, cinsiyet,
oturdu¤u bölge, meslek, önceden sar›l›k geçirip
geçirmedi¤i, ameliyat, difl tedavisi olup olmad›¤›,
kan transfüzyonu yap›l›p yap›lmad›¤›, ailede sar›l›k geçiren veya tespit edilmifl gizli sar›l›¤›n olup
olmad›¤› saptanm›fl, ayr›ca ailenin e¤itim düzeyi
ve ekonomik durumunun düzeyi belirlenmifltir.
Gelir düzeyi belirlenirken 2001 Ocak ay› itibari ile
asgari ücret ve alt›nda geliri olanlar düflük, asgari ücret ve iki kat› aras›nda geliri olanlar orta (aile dört kifliden kalabal›ksa yine düflük), asgari ücretin iki kat›ndan fazla geliri olanlar iyi (aile dört
kifliden kalabal›ksa orta) ekonomik düzeyde olarak grupland›r›lm›flt›r. Çal›flma kapsam›na al›nan
568 kifliden 5 cc venöz kan örne¤i uygun teknikle
al›nm›fl, EDTA’s›z özel vakutainer tüplere her kandan iki ayr› tüpe olmak üzere aktar›larak ayn› gün
santrifüj edilmifl ve serumlar› ayr›larak çal›flman›n yap›laca¤› güne kadar -70°C’de derin dondurucuda saklanm›flt›r. Çal›flma klinik bakteriyoloji
ve infeksiyon hastal›klar› klini¤i laboratuvar›nda,
mikro ELISA cihaz› ile Organon firmas›n›n üretti¤i
UBI HCV EIA 4.0 anti-HCV kitleri kullan›larak yap›lm›flt›r. Örneklemin belirlenmesinde %5 yan›lma
pay›yla hesaplamalar yap›lm›flt›r. Hesaplamalarda
afla¤›daki teknik kullan›larak toplam 568 kiflinin
Erzurum ve çevresinde anti-HCV seroprevalans›n›
yans›taca¤› bulunmufltur (4). Sonuçlar›n de¤erlendirilmesinde Ki-kare metodu kullan›lm›flt›r.
n(t1-α)2 (p x q)
______________________
N=
S2 (n-1) + (t1-α)2 (p x q)
BULGULAR
Çal›flmam›zda daha önceden belirlenmifl bölgelerden, basit örneklem yöntemi kullan›larak 568
kifli tespit edildi ve bunlardan kan al›narak antiHCV çal›fl›ld› (Tablo 1). Çal›flma grubuna kat›lanlar›n %50.7’si kad›n, %49.3’ü erkek idi. Erzurum
merkezde üç, Pasinler, Oltu, H›n›s ve Horasan’da
birer kifli olmak üzere toplam yedi kiflide antiHCV pozitif olarak belirlendi ve bölgemizde antiHCV seroprevalans› %1.2 olarak bulundu. Bu anti-HCV göstergesi pozitif kiflilerden 4 (%1.4)’ü erkek, 3 (%1)’ü ise kad›n idi. En yüksek anti-HCV pozitifli¤i saptanan bölge %2.0 oran› ile H›n›s idi. Anti-HCV seropozitifli¤i aç›s›ndan Erzurum merkez
ve ilçeler aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir
fark bulunamad› (p> 0.05).
Anti-HCV seropozitifli¤inin yafl grubuna göre da¤›l›m› incelendi¤inde; kat›l›mc›lar›n 15-67 yafl
aras›nda ve yafl ortalamalar›n›n 33 ± 12.5 yafl oldu¤u saptanm›flt›r. Anti-HCV seropozitif olgular
167
Kölgelier S ve ark.
Tablo 1. Örneklem say›s›n›n cinsiyet ve al›nd›¤› bölgeye göre da¤›l›m›.
Kan alınan bölge
Kadın
Sayı (%)
Erkek
Sayı (%)
Toplam
Sayı (%)
Erzurum merkez
134 (23.6)
129 (22.7)
263 (46.2)
Aşkale
20 (3.5)
19 (3.3)
39 (6.8)
Pasinler
29 (5.1)
28 (4.9)
57 (10.0)
Tortum
20 (3.6)
22 (3.9)
42 (7.3)
Oltu
28 (4.9)
27 (4.7)
55 (9.7)
Hınıs
26 (4.5)
25 (4.4)
51 (9.0)
Horasan
31 (5.5)
30 (5.4)
61 (11.0)
Toplam
288 (50.7)
280 (49.3)
568 (100)
ise 36-53 (ortalama 45.4) yafllar› aras›nda idi. Anti-HCV seropozitifli¤i en fazla 40-49 yafl grubunda
tespit edilirken, 14-29 yafl grubunda ve 60 yafl
üzerinde pozitiflik belirlenememifltir (Tablo 2).
Yafl grubu ile anti-HCV seropozitifli¤i aras›ndaki
iliflki incelendi¤inde istatistiksel olarak önemli
bir iliflki saptanamamas›na ra¤men p de¤eri istatistiksel önemlili¤e yak›n bir de¤erdedir (x2= 5.47,
p= 0.06). Çal›flma grubunu oluflturan kiflilerin ço¤unlu¤u sosyoekonomik olarak orta gelir düzeyine sahiplerdi ve anti-HCV seropozitifli¤i en fazla
bu grupta saptand›. ‹statistiksel olarak sosyoekonomik düzey ile anti-HCV seropozitifli¤i aras›nda
anlaml› bir iliflki saptanamam›flt›r (p> 0.05). Yine
kat›l›mc›lar›n e¤itim düzeyleri ve meslek gruplar›
ile anti-HCV seropozitifli¤i aras›nda anlaml› bir
iliflki saptanamam›flt›r (p> 0.05). Anti-HCV pozitif
kifliler bulaflma risk faktörü aç›s›ndan incelendi¤inde; bunlarda ve ailelerinde sar›l›k geçirme öyküsü yoktu ve beflinde difl tedavisi öyküsü varken, ikisinde sar›l›k d›fl› bir nedenle [kronik obst-
rüktif akci¤er hastal›¤› (KOAH) ve osteoartrit]
hastanede yatma öyküsü vard› (Tablo 3). Çal›flmam›zda anti-HCV göstergesi pozitif olgular›n efllerinde ve/veya di¤er aile bireylerinde anti-HCV
seropozitifli¤i saptanmam›flt›r.
TARTIfiMA
Normal popülasyondaki HCV infeksiyonu prevalans› büyük ço¤unlukla amatör kan vericileri veya sa¤l›kl› kiflilerde yap›lan anti-HCV taramalar›
ile belirlenmifltir. HCV ile ilgili ilk spesifik testin
1989 y›l›nda kullan›lmaya bafllamas›ndan sonra
yap›lan çal›flmalarda infeksiyonun seroprevalans›
genel olarak ortalama %0.2-2 aras›nda bulunmufltur. Da¤›l›m oldukça heterojendir (5). Kan donörlerinde tespit edilen anti-HCV seropozitifli¤i Kuzey Avrupa, Lübnan, Somali, Namibya’da %1’den
az, Sudan, Güney Avrupa, Amerika Birleflik Devletleri (ABD), Japonya, Türkiye (%1.2-1.9) genel
ortalama civar›nda, Tayland, Suudi Arabistan gibi
baz› ülkelerde %6’ya yak›n, M›s›r gibi baz› ülkeler-
Tablo 2. Anti-HCV pozitif kiflilerin cinsiyet ve yafl gruplar›na göre da¤›l›m›.
Yaş
Kadın
Erkek
Anti-HCV pozitifliği (%)
14-19
-
-
-
20-29
-
-
-
30-39
1
1
2 (2.0)
40-49
1
2
3 (3.2)
50-59
1
1
2 (2.3)
60 yaş ve üstü
-
-
-
Toplam
3
4
7 (1.2)
168
Tablo 3. Anti-HCV pozitif kiflilerin risk faktörlerine göre da¤›l›m›.
HCV bulaş riski
Anti-HCV pozitifliği
Diş tedavisi
5
Sarılık geçirme
-
Kan transfüzyonu
-
Ailede sarılık geçirme
-
Operasyon geçirme öyküsü
-
Hastanede yatma
2
de ise %15’in üzerine ç›kmaktad›r (2,6). Özellikle
geliflmifl ülkelerde son 10 y›lda kan transfüzyonu
ile virüsün bulaflmas› azalmas›na ra¤men ilaç ba¤›ml›lar›nda infeksiyon prevalans›nda artma söz
konusudur (2). Ülkemizde HCV ile ilgili ilk çal›flmalar 1990 y›l›ndan itibaren yap›lmaya bafllanm›flt›r ve anti-HCV infeksiyonunun seroprevalans›, ortalama %0.6 (%0.3-1.8)’d›r. Ülkemizin de¤iflik
bölgelerindeki bafll›ca kan donörü çal›flmalar›; K›l›ç ve arkadafllar› Kayseri’de %1.4, Akal›n ve arkadafllar› Bursa’da %1, Felek ve arkadafllar› Elaz›¤’da %1.3, Yi¤it ve arkadafllar› Erzurum’da %0.3,
Ayd›n ve arkadafllar› Trabzon’da %0.7, Kocazeybek ve arkadafllar› ‹stanbul’da %0.5, Ündar ve arkadafllar› Antalya’da %0.3 olarak anti-HCV seroprevalans› saptam›fllard›r. Bildirilen bu oranlarla
genel oran aras›nda anti-HCV seropozitifli¤i aç›s›ndan istatistiksel olarak bölgeler aras›nda anlaml› bir fark tespit edilmemifltir (p< 0.05) (2). Bu
çal›flmalar›n ço¤u sa¤l›kl› kan donörlerinde yap›lmakta olup, normal popülasyon ve yafl gruplar›ndaki prevalans h›zlar›n› göstermemektedir. Çünkü çal›flmalar›n yap›ld›¤› hastanelere veya kan
merkezlerine toplumun de¤iflik yafl, cins, sosyoekonomik ve e¤itim düzeyleri farkl› her kesimden
baflvurular olmamaktad›r. Ancak ülkemizde yap›lan popülasyon çal›flmalar›ndaki sonuçlar›n kan
donörü sonuçlar›ndan farkl› olmad›¤› saptanm›flt›r (2). Çal›flmam›zda Erzurum merkez ve ilçeleri
aras›nda seropozitiflik oranlar› bak›m›ndan fark
saptanmam›flt›r.
Yap›lan araflt›rmalar›n genelinde anti-HCV seropozitifli¤inin erkek/kad›n oran› yaklafl›k 2/1 olarak belirlenmifltir. Çal›flmam›zda bu fark istatistiksel aç›dan önemli fark göstermemekle birlikte
erkeklerde oran %1.4, kad›nlarda %1.0 olarak saptanm›flt›r. Erkeklerde bu oran›n yüksek olmas›;
cinsel partnerin birden çok olabilmesi, sünnet
operasyonu ve fiziksel travmaya daha fazla u¤ramalar› ile aç›klanabilir (7-12).
Anti-HCV seropozitifli¤i, yafl grubu aç›s›ndan incelendi¤inde, çocuk yafl grubunda en düflük seropozitifli¤in oldu¤u ve yaflla birlikte artarak 40 yafl
civar›nda pik de¤ere ulaflt›¤› bildirilmektedir
(10). Çal›flmam›zda anti-HCV seropozitifli¤i 14-29
yafl grubunda ve 60 yafl üzerinde hiç saptanamazken, 30-39 yafl aras›nda %2.0, 40-49 yafl aras›nda
%3.2, 50-59 yafl aras›nda ise %2.3 olarak bulunmufltur. Sosyoekonomik düzey ve e¤itim seviyesine göre anti-HCV seropozitifli¤i bak›m›ndan gruplar aras›nda istatistiksel aç›dan anlaml› fark saptanmam›flt›r (p> 0.05).
Posttransfüzyonel veya sporadik non-B hepatitinin en önemli etkeninin HCV oldu¤u gösterilen
ABD’de olgular›n ancak %60’›nda parenteral bir
kaynak veya bulaflmada risk faktörü olabilecek
di¤er nedenler belirlenirken, hastalar›n %40’›nda
parenteral bulaflmay› düflündürecek bir risk faktörü bulunamam›flt›r (13). Benzer flekilde ülkemizde de anti-HCV pozitif bulunan hastalar›n
%56’s›nda parenteral bir bulafl öyküsü saptanmam›flt›r (14). Nonparenteral yollardan cinsel yolla
geçiflle ilgili yap›lan çal›flmalarda anti-HCV seropozitif kiflilerin cinsel efllerindeki seropozitiflik
oran› %0-27 aras›nda bulunmufltur (2). Yüksek
risk gruplar›nda HCV infeksiyonu prevalans› cinsel yolla geçen di¤er hastal›klara k›yasla daha düflük bulunmufltur. Çal›flmam›zda indeks olgular›n
efllerinde anti-HCV seropozitifli¤i saptanmam›flt›r.
Nonseksüel aile içi bulafl›n %2-5 aras›nda oldu¤u
bildirilmektedir, bu oran normal popülasyonla
karfl›laflt›r›ld›¤›nda önemli bir fark görülmemektedir (15). Çal›flmam›zda anti-HCV seropozitif bulunan kiflilerin aile taramalar›nda anti-HCV seropozitifli¤i ve sar›l›k öyküsü saptanmam›flt›r. HCV’nin
horizontal yolla bulaflt›¤›n› gösteren epidemiyolojik bulgulara ra¤men bu bulafl›n nas›l oldu¤u bilinmemektedir. Yak›n temas, vücut sekresyonlar›, ortak kullan›lan eflyalar (jilet, difl f›rças›, t›rnak makas› gibi) ve yüzeyel yaralarla temas rol oynayabilir (16). Ayr›ca belirgin olmayan, fark edilmeyen
perkütan veya unutulan parenteral bulaflma söz
konusu olabilir.
Sonuç olarak; ciddi mortalite ve morbidite nedeni olarak tüm dünya için büyük bir sa¤l›k problemi olan HCV infeksiyonu son Dünya Sa¤l›k Örgütü raporlar›nda, “sinsi epidemi” tan›mlamas›yla
“emerging disease” olarak tan›mlanm›flt›r. Sürveyans, profilaksi ve tedavi yönleriyle HCV infeksi-
169
Kölgelier S ve ark.
yonunun halk sa¤l›¤› programlar› aras›nda önceli¤e al›nmas› gerekti¤i belirtilmifltir. Tedavisi zor
ve yüksek maliyet gerektiren HCV infeksiyonunun
bölgelerdeki seroprevalans de¤erleri, bulaflma
yollar›, yafl, meslek ve e¤itim düzeyleri ile aras›ndaki iliflkiler saptanarak al›nabilecek önlemlerin
belirlenmesi önemlidir. Bu amaçla yap›lan çal›flma sonucunda elde etti¤imiz sonuçlar ülkemizde
de¤iflik bölgelerde yap›lan çal›flma sonuçlar› ile
benzer bulunmufltur. En önemli bulafl yolunun
bölgemiz için kan transfüzyonu ve intravenöz
uyuflturucu ba¤›ml›l›¤› d›fl›ndaki yollar›n oldu¤u
ve halk›n bu konuda e¤itilmesi gerekti¤i sonucuna var›lm›flt›r.
9.
Hala T, Noha IH, Jean PA, Salem K, Hanady S,
Wassim YA. Seroprevalence of hepatitis C (HCV)
infection among blood donors. A hospital-based
study. Transfusion and Apheresis Science 2001;
24: 29-35.
10. Booth JCL, Grady JO, Neumber J, on behalf of
the Royal College of Physcians of London and the
Britich Society of Gastroenterology. Clinical guidelines on the management of hepatitis C. Gut
2001; 1 (Suppl 1): 1-21.
11. Keskin O, Dokuzoğuz B, Y›ld›rmak T, Eroğlu M,
Alpaut S. Kronik karaciğer parankim hastal›klar›nda ve asemptomatik HbsAg taş›y›c›lar›nda anti-HCV prevalans›. Viral Hepatit Derg 1995; 2:
34-7.
KAYNAKLAR
12. Beş›ş›k F, Ökten A ve ark. Asemptomatik sağl›k
personelinde HCV prevalans›. T Klin Gastroenterohepatoloji 1992; 3: 169-70.
1.
Lemon SM, Brown EA. Hepatit C virus. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
13. Alter MJ, Hadler SC, Judson FN. Risk factors for
acute non-A, non-B hepatitis in the United States
and association with hepatitis C virus infection.
JAMA 1990; 264: 2231-5.
2.
Türkoğlu S. Hepatit C virusu (HCV) viroloji ve
seroloji. K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral
Hepatit 2001. 1. Bask›. İstanbul: Viral Hepatitle
3.
Erdem LK, Ökten A, Badur S, Kaymakoğlu S,
Onuk D. Kronik C hepatitli hastalarda anti-HCV,
anti-HCV-IgM ve HCV RNA (PCR) aras›ndaki
ilişki. Viral Hepatit Dergisi 1995; 1: 13-9.
14. Çakaloğlu Y, Ökten A, Kaymakoğlu S, Badur S,
Yalç›n S. Prevalance of antibody to hepatitis C virus in cryptogenic, hepatitis B related and alcholic chronic liver disease and in blood donors in
Türkiye. Turk J Med Biol Res 1992; 3: 53-7.
4.
Özcebe H. Verilerin işlenmesi, izlenmesi ve değerlendirilmesi. Bertan M, Güler Ç (editörler).
Halk Sağl›ğ› Temel Bilgileri. Ankara: Güneş Kitabevi, 1995: 86.
5.
Kuhnl P, Seidl S, Stangel W, Bayer J, Sibrowski
W. Antibody to hepatitis C virus in German blood
donors. Lancet 1989; 13: 1324-5.
6.
Mohsen AH. Trent HCV Study Group: The epidemiology of hepatitis C in a UK health regional
population of 5.12 million. Gut 2001; 48: 707-13.
7.
Alter MJ, Margolis HS, Krawczynski K, et al. The
natural history of community acquired hepatitis C
in the United States. N Engl J Med 1992; 327:
1899-905.
8.
Bielawski K, Wlasuik M, Truskolawska M, Falkiewics B. HCV infection in Poland. Arch Med Res
2000; 31: 532-5.
170
15. Noguch S, Sata M, Suzuki H, et al. Routes of
transmission of hepatitis C virus in an endemic
rural area of Japan. Molecular epidemiologic
study of hepatitis C virus infection. Scand J Infect
Dis 1997; 29: 23-8.
16. Hsu H, Wright TL, Luba D. Failure to detect
hepatitis C virus genome in human secretions
with polimerase chain reaction. Hepatology
1991; 14: 763-7.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Servet KÖLGEL‹ER
Atatürk Üniversitesi T›p Fakültesi
ERZURUM
Kan Donörlerinde
Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalans›
Tuba TURUNÇ1, Nurzen SEZG‹N2, Hikmet UNCU1, Y. Ziya DEM‹RO⁄LU1, Hande ARSLAN1
1 Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, ADANA-ANKARA
1 Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi, Adana Araflt›rma ve Uygulama Merkezi, Biyokimya Anabilim Dal›, ADANA
ÖZET
Kan donörleri hem toplumun seropozitivitesinin de¤erlendirilmesi hem de kan al›c›lar›nda transfüzyona ba¤l› geçifl gösteren hastal›klar›n takibi ve riskinin azalt›lmas› bak›m›ndan izlenmesi gereken bir grubu oluflturmaktad›r.
Bu amaçla Ocak 1999-Eylül 2002 tarihleri aras›nda hastanemiz kan merkezinde yap›lan HBsAg ve anti-HCV testlerinin sonuçlar› retrospektif olarak de¤erlendirildi. Toplam 19.644 kan donöründen 174 (%0.88)’ünde HBsAg ve 32
(%0.16)’sinde anti-HCV pozitifli¤i saptand›.
Anahtar Kelimeler: Hepatit B, hepatit C, seroprevalans, kan donörleri.
SUMMARY
The Hepatitis B and Hepatitis C Seroprevalence of Blood Donors
Blood donors are a group that must be examinated about both the determination of social seropositivity and the
follow up of transfusion dependent disease among transfusion recipients. For this aim we appraised the results of
HBsAg and anti-HCV in our hospital blood bank between January 1999 and September 2002 retrospectively. Total
19.644 blood donors were examinated and 174 of them were positive (0.88%) for HBsAg and 32 donors were positive (0.16%) for HCV antibodies.
Key Words: Hepatitis B, hepatitis C, seroprevalence, blood donors.
G‹R‹fi
Hepatit B virüsü (HBV) Hepadnaviridae ailesinden küçük, hepatropik bir DNA virüsüdür (1). Hepatit C virüsü (HCV) ise, 45-55 nm çap›nda zarfl›
bir RNA virüsüdür. HCV Flaviviridae ailesi içerisinde Pestivirüslere uzak akraba bir virüs olarak
ayr› bir cins halinde ele al›nmaktad›r (2).
HBV’nin bafll›ca bulaflma yollar›; infekte kan
da vücut s›v›lar› ile parenteral temas, cinsel
mas, infekte anneden yenido¤ana bulaflma ve
fekte kiflilerle temas (horizantal)’t›r (3). HCV
ya
teinin-
feksiyonunda bulaflma bafll›ca parenteral yolla olmaktad›r ve infekte olgular›n yar›s›ndan ço¤unda
infeksiyonun kazan›lmas›ndan bu yol sorumludur. Öte yandan bir bölüm olguda bilinen bulaflma yollar›yla aç›klanamayan bulaflma flekillerinin
varl›¤›na iliflkin verilerde bulunmaktad›r (4).
MATERYAL ve METOD
Yafllar› 18-65 olan Ocak 1999-Eylül 2002 tarihleri
aras›nda hemoglobin > 12 g/dL, vücut a¤›rl›klar› >
50 kg, yüksek riskli davran›fl ya da geçirilmifl hepatit öyküsü olmayan, hastanemiz kan bankas›na
171
Turunç T ve ark.
donör olarak müracaat etmifl 19644 donör bu çal›flmaya dahil edildi. Donörlerden al›nan kan örnekleri HBsAg ve anti-HCV seviyeleri aç›s›ndan
Axsym otoanalizörü (Abbott Labb, IL/USA) ile bir
mikropartikül enzim immünassay (MEIA) tekni¤i
kullan›larak ölçüldü. Çal›flmalar üretici firman›n
standart ve kontrolleri kullan›larak denetim alt›nda tutuldu. Merkezimizde, HBsAg veya anti-HCV
pozitif bulunan kan vericileri sözlü ve/veya yaz›l›
olarak bilgilendirilip, ileri incelemeleri yap›lmak
üzere ilgili merkezlere yönlendirilmektedir.
BULGULAR
HBsAg pozitifli¤i 19.644 kan vericisinin 174
(%0.88)’ünde saptanm›flt›r. Anti-HCV pozitifli¤i
ise yine 19.644 kan vericisinin 32 (%0.16)’sinde
bulunmufltur (Tablo 1).
TARTIfiMA
Kan transfüzyonu ile infeksiyonlar›n al›c›lara bulaflmas› günümüzün ilerlemifl tan› tekniklerinin
tam olarak engelleyemedi¤i infeksiyöz transfüzyon komplikasyonudur.
Kan donörlerinin klinik olarak belli olmayan infeksiyonlar›n›n tan›s› ve al›c›ya bulafl›n önlenmesi
için infeksiyöz tarama testleri transfüzyon öncesi
yap›lmas› gereken testler olarak uygulamada yerini alm›flt›r. Bu testler bulaflmas› söz konusu olabilecek tüm infeksiyöz etkenlere yönelik olarak de¤il, testlerin yap›labilir olmas›na ve her ülkenin
epidemiyolojik zorunluluklar›na göre belirlenerek
hükümetlerce kurallaflt›r›lmaktad›r (5). Amerika
Birleflik Devletleri’nde “American Association of
Blood Banks (aaBB)” taraf›ndan transfüzyon öncesi yap›lmas› standartlaflt›r›lan infeksiyöz tarama testleri HBsAg, anti-HBc, anti-HTLV I ve II, HIV1 Ag, anti-HIV 1-2, anti- HCV ve sifilize yönelik serolojik testlerdir (6). Avrupa Birli¤i HBsAg, antiHCV, anti-HBc, ALT, anti-HIV 1-2, sifilize yönelik serolojik test, s›tmaya yönelik ‹FAT, sitomegalovirüs
(CMV) ve HTLV taramalar›n› standartlaflt›rm›flt›r
(7). Ülkemizde ise 2857 say›l› Kan ve Kan Ürünleri
Kanunu ile bu konuda sorumlulu¤u belirlenen
Sa¤l›k Bakanl›¤›, yönetmelik ve genelgelerle donör
Tablo 1. Ocak 1999-Eylül 2002 tarihleri aras›nda
saptanan HBsAg ve anti-HCV örneklerinin da¤›l›mlar›.
Donör sayısı
19.644
172
HBsAg
n
%
174
0.88
Anti-HCV
n
%
32
0.16
seçimi ve infeksiyöz donör tarama testleri ile ilgili olarak günümüzde HBsAg, anti-HCV, anti-HIV,
VDRL ve endemik bölgelerde s›tma tarama testlerini zorunlu uygulamalar olarak belirlemifltir (8).
Hepatit B dünyada en yayg›n görülen infeksiyonlardand›r. Tüm dünyada 350 milyon, ülkemizde 3
milyon hepatit B tafl›y›c›s›n›n varl›¤› hesaplanmaktad›r (9). Bat› ülkelerinde HBV tafl›y›c›l›k oran› %1’in alt›nda, ülkemizde ise ortalama %5’tir
(10). “Recombinant Immunoblot Assay (RIBA)”
ve enzim immünassay (EIA) yöntemleri ile yap›lan HBsAg taramalar›, taramalar öncesinde
HBV’nin sorumlu oldu¤u %60 oran›ndaki posttransfüzyon olgular›n› %11-13 oran›na indirmifltir.
Tüm transfüzyon yap›lan al›c›lar göz önüne al›nd›¤›nda HBV’nin sorumlu oldu¤u posttransfüzyon
hepatit oran› %0.3-1.7 düzeyindedir (11).
Ülkemizden Adana bölgesinde kan vericilerinde
yap›lan çal›flmalarda, HBsAg pozitifli¤ini Dündar
ve arkadafllar› 8785 vericide %6.6, K›l›ç ve arkadafllar› 65.068 vericide %7.9 olarak bildirmifllerdir
(12,13). Bu çal›flmada ise 19.644 vericide HBsAg
pozitifli¤i %0.88 olarak bulunmufltur. Bu oran ülke
genelinin ve Akdeniz Bölgesi’ndeki di¤er flehirlerin
sivil donör oranlar›n›n da alt›nda bulunmufltur.
Asker donörlerde yap›lm›fl bir çal›flmada, HBsAg
pozitifli¤i %2.1 olarak rapor edilmifl ve bu oran›n
daha önceki y›llarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda anlaml›
olarak azald›¤› tespit edilmifltir. Ancak asker donör
oran›n›n azalmas›yla birlikte donörlerdeki pozitiflik oran› da dramatik bir düflüfl göstermektedir
(14). Asker donörlerinde oran›n yüksek ç›kmas›n›n bir nedeni; bu kesimde yak›n zamana kadar kitlesel afl›lamalarda ortak enjektör kullan›lmas›, bir
di¤eri ise HBsAg seroprevalans›n›n yüksek oldu¤u
Do¤u-Güneydo¤u Anadolu Bölgeleri’nden gelen askerlerin seropozitiviteyi yükseltmesi olabilir.
Poliklinik hastas›, yatan hasta ve donör kanlar›ndaki HBsAg pozitifli¤inin geriye dönük olarak de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada, poliklinik hastalar›nda %5.4, yatan hastalarda %4.6 ve donörlerde
%1.1 olarak saptanm›flt›r. Bu çal›flmada, HBsAg
pozitifli¤i poliklinik hastas› ve yatan hastalarda
birbirine yak›n de¤erlerde bulunurken, sa¤l›kl› bireylerden seçilen donörlerde ise düflük oranda
HBsAg tafl›y›c›l›¤› tespit edilmifltir (15).
Anti-HCV seroprevalans çal›flmalar› HCV infeksiyonunun tüm dünyada yayg›n olarak görülebildi¤ini ancak da¤›l›m›n tek tip olmad›¤›n› göstermektedir. ‹nfeksiyon prevalans› genel olarak
%0.5-2 oran›nda de¤iflirken, Zaire, Suudi Arabis-
Kan Donörlerinde Hepatit B ve Hepatit C Seroprevalans›
tan gibi kimi bölgelerde %6’ya kadar ç›kmaktad›r.
Günümüzde 300 milyon kiflinin HCV ile infekte oldu¤u tahmin edilmektedir. Seroprevalans çal›flmalar› genellikle sa¤l›kl› kan donörlerinde yap›lmakta olup, risk gruplar›ndaki prevalans h›zlar›n›
göstermemektedir (16). Ülkemiz kan vericilerinde HCV infeksiyonunun prevalans› %1’in alt›ndad›r (17). 1989 y›l›ndan beri anti-HCV taramalar›n›n yap›lmas›ndan dolay› transfüzyon ile antiHCV bulafl› %3.8’den %0.6’ya düflmüfltür (18).
Kocazeybek ve arkadafllar›, 108.000 kan vericisinde HCV seroprevalans›n› %0.5 oran›nda bildirmifltir (19). Çal›flmam›zda ise 19.644 kan vericisinin
32 (%0.16)’sinde anti-HCV pozitifli¤i saptanm›flt›r.
Bu prevalans Türkiye geneliyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda HBsAg pozitifli¤ine benzer flekilde düflük bulunmufltur. Bu sonuç kan bankalar›nda çevre sa¤l›¤› ile ilgili bilgilendirilmesi ve rutin afl› uygulamas›, toplumda infekte kifli oran›n›n h›zla düflmesine neden olabilece¤ini düflündürmektedir.
Sonuç olarak; transfüzyonla bulaflan infeksiyonlar›n önlenmesinde, test yöntemlerinin etkinli¤i ne
kadar artt›r›lsa da s›f›r riskli kan ya da kan ürünü
yoktur. Ayr›ca, kan merkezlerinde kanlar›n etkin
denetimi kan kaynakl› bulafllar› büyük oranda önleyecektir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Haward CR. Classification and toxonomy of the
hepadnaviruses-current status. In: Nishioka K,
Susuhitt (eds). Viral Hepatitis and Liver Disease.
Tokyo: Springer-Verlag, 1994: 54-6.
Haugton M, Richman K, et al. Hepatitis C virus:
A relative of the Pestiviruses and Flaviviruses. In:
Hallinger FB, Leman SM (eds). Viral Hepatitis
and Liver Disease. Baltimore: William & Wilkins,
1991: 328-33.
Robinson WS. Hepatitis B virus. In: Mandell GL,
Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill
Livingstone, 1995: 1406-19.
Tibbs CJ. Methods of transmission of hepatitis C.
J Viral Hepatitis 1995; 2: 13.
Van der Poel C, Noel L, Barbara J, Dodd R. ISBT
working party can transmisseble diseases. Report
on the work shop. Infectious-disease testing and
quality control. Vox Sang 1996; 70: 53.
Technical Manual Committee. Infectious complication of blood transfusion. In: Tyler VV (ed).
Technical Manual. 13th ed. American Association
of Blood Banks (aaBB). Maryland, 1999.
Guide to the Prepation, Use and Quality Assurance of Blood Companenets. Council of Europe
Publishing, 1998: 161.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Yenen OŞ. Transfüzyon öncesi yap›lmas› gereken
infeksiyöz tarama testleri. Ulusal Kan Merkezleri
ve Transfüzyon T›bbi Kursu-II. Kurs Kitab›. İstanbul: Kan Merkezleri ve Transfüzyon Derneği,
1998: 114.
Kawai H, Feinstane JM. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice Infectious Diseases. Churchill
Livingstone Inc, 2000: 1279.
M›st›k R, Bal›k İ. Türkiye’de viral hepatitlerin epidemiyolojik analizi. K›l›çturgay K, Bodur S (editörler). Viral Hepatit 2001. Viral Hepatitle Savaş›m
Derneği, İstanbul: Nobel T›p Kitabevi, 2001: 9.
Hoofmayle JH. Posttransfusion hepatitis B.
Transfusion 1996; 30: 384.
Dündar İH, Yaman A, Çetiner S. Kan donörlerinde ve random seçilmiş hasta örneklerinde muhtelif hepatit mark›rlar›n›n s›kl›ğ›. Türk Mikrobiyol
Cem Derg 1994; 24: 236-9.
K›l›ç NB, Dündar İH. Çukurova bölgesindeki kan
donörlerinde HBsAg ve anti-HCV testlerinin sonuçlar›. Viral Hepatit Dergisi 1996; 2: 119-22.
Koçak N. Asker donörlerde HbsAg seroprevelans› (8 y›ll›k trend). VI. Ulusal Viral Hepatit Sempozyumu Özet Kitab›. 31 Ekim-2 Kas›m 2002: 45.
Gültekin B, Eyigör M, Yaman S, Ayd›n N. Adnan
Menderes Üniversitesi T›p Fakültesi’nde 2001 y›l›nda başvuran hasta ve donörlerde HBsAg pozitifliği. VI. Ulusal Viral Hepatit Simpozyumu Özet
Kitab›. 31 Ekim-2 Kas›m 2002: 26.
Nishloka K. Epidemiological studies on hepatitis
C virus infection: Detections prevalence, exposure and prevention. Intervirology 1994: 37-58.
epidemiyolojisi. Bir metaanaliz. K›l›çturgay K,
(editör). Viral Hepatit 1998. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, İstanbul: Nobel T›p Kitabevi,
1998: 10-39.
Petri KJ, Hewitt P, Barbara J, Allain JB. Large
Scole HCV RNA Screening in First-time Blood Donors. The First Step Towards Genomic Screening
of Blood Donations. Vox Song 1999; 76: 159.
Kocazeybek B, Erentürk S, Sönmez B, Demiroğlu
C. Anti-HCV prevelans›n›n kan vericilerinde üç
ayl›k değerlendirilmesi seropozitif serumlar›n RIBA ve PCR ile karş›laşt›r›lmas›. Türk Mikrobiyol
Cem Derg 1995; 25: 135-41.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Tuba TURUNÇ
Baflkent Üniversitesi T›p Fakültesi
ADANA
173
Hepatit A ve Hepatit E Koinfeksiyonu#
Fatma SIRMATEL1, Tekin KARSLIG‹L2, Özgür DA⁄LI1
1 Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›,
2 Gaziantep Üniversitesi T›p Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, GAZ‹ANTEP
ÖZET
Hepatit A virüsü (HAV) ve hepatit E virüsü (HEV) farkl› iki virüs olup, enteral hepatit tablosunda görülür. Akut
HAV infeksiyonunun iyileflme döneminde, tekrar yükselen karaci¤er enzim yüksekli¤i s›ras›nda, iki eriflkin hastada akut HEV koinfeksiyonu görüldü. Yap›lan serolojik inceleme ile bu iki enteral hepatitin bir arada olaca¤› saptand›. Yap›lan retrospektif incelemede toplam 11 olguda ayn› durum bulundu. Yafllar› 3-45 olan, yedi erkek dört
kad›n olgunun akut hepatit klini¤inde akut HAV ve HEV serolojisi bir arada pozitif idi. Dokuz hasta hakk›nda sadece serolojik bilgilere ulafl›ld›. Spesifik HAV IgG-IgM ile spesifik HEV IgG-IgM pozitifli¤i birlikte saptanan, serolojik ve klinik olarak takip edilen iki olgu sunularak akut enteral viral hepatitlerde koinfeksiyon olabilece¤ine dikkat çekildi.
Anahtar Kelimeler: Akut enteral viral hepatitler, koinfeksiyon, hepatit A virüsü, hepatit E virüsü.
SUMMARY
Acute Hepatitis A and Hepatitis E Coinfection
Hepatitis A virus (HAV) and hepatitis E virus (HEV) are two different virus that are seen in enteral hepatitis. In two
adults patients who were infected with acute HAV during the healing period enzyme levels increased and acute HEV
coinfection was observed. According to serological tests these two enteral hepatitis infection mey have been seen
together. A retrospective study also showed that similer situation is present in 11 cases. Seven men and four women patients between the age group of 3 to 45 were serologically positive for HAV ana HEV during the acute hepatitis infection. We could only reach to serological information in nine cases. Two cases were reported who were positive for both specific HAV IgG-IgM, and specific HEV IgG-IgM. Clinically and serologically they were observed and
it’s implicated that in case of acute enteral viral hepatitis coinfection is possible.
Key Words: Acute enteral viral hepatitis, coinfection, hepatitis A virus, hepatitis E virus.
# Bu olgu sunumu, X. Türk Klinik Mikrobiyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Kongresi KL‹M‹K 2001 (15-19 Ekim 2001, Adana)’de
poster olarak sunulmufltur.
174
G‹R‹fi
Oral olarak bulaflan ve akut hepatite neden olan
hepatit A ve hepatit E virüsleri iki farkl› gruptand›r (1,2). Bunlardan hepatit A virüsü (HAV) Picornaviridae, hepatit E virüsü (HEV) Calcivirus ailesinden bir RNA virüsü olup, akut epidemik enteral
viral hepatit (AEEVH)’ten sorumludur. Özellikle
geliflmekte olan ülkelerde, hijyenik koflullar›n yetersiz oldu¤u toplumlarda, epidemi ve bazende
endemik olarak görülürler (1). Genellikle feçes ile
infekte yiyecekler ve su ile bulaflan infeksiyonlarda HAV çocukluk ça¤›nda, HEV eriflkin yaflta görülen AEEVH etkeni olarak bilinir. Bulafl yollar› ayn›
olan, bu etkenlerin prevalans› yafl grubu ve bölgelere göre de¤ifliklik gösterir (2). Ülkemizde yap›lan epidemiyolojik çal›flmalarda prevalans HAV
için %7.8-88, HEV için %3-34 olarak bildirilmifltir
(2,3). Enteral olarak bulaflan akut viral hepatitlerden A ve E tipi Güneydo¤u Anadolu Bölgesi’nde
daha yüksek prevalansa sahiptir. Hijyenik koflullar›n yetersizli¤i, bu olgular›n s›k s›k sporadik olarak görülmesine yol açmaktad›r (1-3).
Fulminan hepatit ve siroz olgular›nda koinfeksiyonlar s›k görülür (4). Koinfeksiyon genellikle hepatit B ve hepatit D ya da hepatit B ve hepatit C
aras›nda olur. Koinfeksiyonlarda hepatit olgular›
klinik olarak daha a¤›r olabilir. Enteral hepatitlerde koinfeksiyonlar flimdiye kadar çok az bildirilmifltir (2,4).
Enteral bulaflan bu iki virüs, takip edilen iki eriflkin hastada, koinfeksiyon olarak saptand›. Akut
hepatit tablosunun uzun sürmesi ve relaps gösteren bu iki olgu, inceleme s›ras›nda HAV ve HEV koinfeksiyonu olarak ELISA ile seropozitivite gösterdi. Olgular sunularak akut enteral viral hepatitlerde de koinfeksiyon olabilece¤ine dikkat çekildi.
OLGULAR
Olgu 1
‹lk olgumuz 16 yafl›nda ö¤renci olup, tatil dönüflü
karaci¤er enzim yüksekli¤i ve yayg›n makülopapüler cilt döküntüsü ile geldi. Baflvurmadan 45 gün
önce akut viral hepatit A tan›s› al›p iyileflen erkek
hasta, sar›l›¤›n›n tekrarlamas›, yayg›n makülopapüler cilt döküntüsü, bulant›, kusma, ishal ve atefl
(39°C) anamnezi veriyordu. Hastan›n fizik muayenesinde pozitif bulgular; bo¤az hiperemik ve kriptik eksüdal› görünümde, cilt ve gözlerde sararma,
hafif hepatomegali idi. Hastan›n atefli üst solunum
yolu infeksiyonuna ba¤land›. Hastan›n bo¤az kül-
türünde A grubu beta-hemolitik streptokok üredi.
Hasta 10 günlük oral penisilin tedavisi ald› ve cilt
döküntüleri tamamen kayboldu. Ancak yap›lan
tetkiklerde akut HAV ve HEV serolojisi (anti-HAV
IgM ve anti-HEV IgM) bir arada pozitif bulundu. Di¤er hepatit iflaretleyicilerinden HBs, anti-HBs,
HBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-HBc total, antiHDV, anti-HCV, herpes IgM, sitomegalovirüs IgM
ve toksoplazma IgM ELISA testi ile negatif olarak
geldi. Hastan›n yap›lan rutin kan biyokimyas›, idrar ve gaita tetkiklerinde patolojik olarak saptananlar; lökositoz (12.000 mm3), C-reaktif protein
(CRP) (++), ASO 800 todd ünitesi, romatoid faktör
(-), sedimentasyon h›z› 35 mm/saat, karaci¤er enzimleri (ALT; 194 IU ve AST; 155 IU), alkalen fosfataz (255 IU), gamaglutamil transpeptidaz (156 IU)
ve trigliserid (811 mg/dL) düzeylerinde yükselme
ve hiperbilirubinemi (total bilirubin 3.8 mg/dL,
direkt bilirubin 1.54 mg/dL) vard›. Hastan›n ishal,
atefl ve sar›l›¤›n› aç›klamak amac› ile yap›lan di¤er
mikrobiyolojik ve serolojik tetkiklerinde bir patoloji bulunmad›. Hasta semptomatik tedavi ve istirahat ile bir ay içinde tamamen düzeldi. Takip edilen alt› ayl›k dönemde herhangi bir patolojik durum görülmedi. Hastan›n takibinin alt›nc› ay›nda
üç doz HBV afl› program› uyguland›.
Olgu 2
‹kinci olgu 29 yafl›nda bekar, ö¤retmen olan bir
erkek hasta. Bulant›, kusma, atefl ve idrarda koyulaflma ile gitti¤i doktor taraf›ndan bir ay önce
akut HAV tan›s› alm›fl. Enzimleri normale dönen
hasta halsizlik, sar›l›¤›n›n tekrarlamas› ve ishal flikayeti ile tekrar baflvurdu. Hastan›n yap›lan fizik
muayenesinde hafif hepatomegali, cilt ve gözlerde sararma d›fl›nda baflka bir patoloji bulunmad›.
Daha önceden hepatit B afl›s› olan hasta, di¤er
akut hepatit etkenleri aç›s›ndan incelendi ve sadece anti-HBs total pozitif bulundu. Di¤er hepatit
iflaretleyicilerinden HBs, HBe, anti-HBe, anti-HBc
IgM, anti-HBc total, anti-HDV, anti-HCV, herpes
IgM, sitomegalovirüs IgM ve toksoplazma IgM
ELISA testi ile negatif olarak geldi. Hasta arada
bir sigara içiyor, alkol alm›yor, flüpheli bir cinsel
temas tarif etmiyordu. Yap›lan rutin laboratuvar
tetkiklerinde karaci¤er enzim (ALT; 256 IU, AST;
310 IU) ve kan bilirubinlerinin (total bilirubin; 2.5
mg/dL, direkt bilirubin 1.9 mg/dL) yükseldi¤i,
akut HAV ve HEV serolojisinin pozitif oldu¤u (anti-HAV IgG ve IgM; anti-HEV IgG ve IgM) saptand›.
Hastan›n tekrarlayan sar›l›¤›n›, ishal ve ateflini
izah edecek, herhangi bir mikrobiyolojik ve sero-
175
S›rmatel F ve ark.
lojik tetkiklerde patolojik bulgu görülmedi. Hastan›n semptomatik tedavisi ve istirahati sa¤land›.
Hastan›n flikayetleri bir-iki hafta içinde geçti ve
tamamen düzeldi. Takip edilen alt› ayl›k süre içerisinde herhangi bir patoloji izlenmedi.
Her iki hastada ayn› sürelerde klini¤imize baflvurmufltu. Her iki hastam›z da sorgulamada HEV için
yüzme havuzundan virüsü alabilecek öykü veriyorlard›. Her iki hastan›n kan ve gaita tetkikleri
akut viral hepatit yapacak di¤er virüs (herpes, sitomegalovirüs ve rotavirüs), parazit (amip ve giardia) ve bakteriyel infeksiyonlar (salmonelloz,
bruselloz, tüberküloz ve patojen enterobakteriler) aç›s›ndan, mikrobiyolojik ve serolojik olarak
uygun testlerle incelendi ve negatif bulundu.
TARTIfiMA
Akut enteral viral hepatitler, genellikle hijyenik
koflullar›n uygun olmad›¤› bölgelerde daha s›k
olarak görülür (1-5). Genelde AEEVH insanlara fekal-oral yol ile bulafl›r ve kronikleflmeden iyileflen
bir klinik tablo yapar. Çocuklarda en s›k etken
HAV iken, eriflkin yaflta bu s›ray› HEV infeksiyonu
al›r. M›s›r’da HEV infeksiyonunun akut viral hepatit etkenleri içerisinde ilk s›ray› (%44.5) ald›¤› belirtilmektedir (6). Amerika Birleflik Devletleri’nde
akut HEV görülmesi %5’ten azken, %52’den fazla
olgu sporadik olarak görülür (7). Ülkemizde sporadik akut olgular bildirilmesine ra¤men geçmiflte
epidemiler oldu¤u da saptanm›flt›r (2,3,8,9). Ayaz
ve arkadafllar› anti-HEV IgG’yi sa¤l›kl› insanlarda
%3-34 aras› bildirmifltir (10). Akut HEV tan›s›nda
serumda serolojik olarak anti-HEV IgM %95, 4-18
hafta pozitif olarak bulunur (11). Akut HAV tan›s›nda kullan›lan HAV IgM, 1-12 hafta pozitiftir.
Akut HAV ve HEV tan›s›nda spesifik IgM antikoru
bu iki viral infeksiyon için tan› kriteri gibi kullan›labilir (2,11). Sunulan iki olguda bu özelliklere uymaktad›r ve akut hepatit A-E koinfeksiyonu olarak
kabul edilebilir. Di¤er dokuz olgumuzun sadece
serolojik verileri oldu¤u için bilgi olarak verildi.
Dosyas› saptanan üç yafl›ndaki k›z çocu¤unun sadece bafllang›çta karaci¤er enzim yüksekli¤i ve hiperbilirubinemisi ve serolojik olarak HAV-HEV koinfeksiyon bulgusu vard›. Çocuk hastan›n di¤er
hepatit markerlerinde sadece anti-HBs pozitifli¤i
görüldü (muhtemelen afl›l›). Biz tam olarak takibi
yap›lan iki olguyu sunmay› uygun bulduk.
Nadiren fulminan seyreden AEEVH’de mortalite
oran› yüksektir. Hindistan’da yap›lan bir incelemede sporadik fulminan hepatitlerde HEV %42’lik
176
bir oranla ilk s›ray› al›rken, HAV %4 olarak bildirilmifltir (12). Özellikle HEV gebelerde (%25) en
s›k olarak fulminan hepatit yapan virüstür (1,2).
Akut enteral viral hepatitlerde koinfeksiyonlar
olabilir. Fulminan hepatitli çocuk hastalar Arora
taraf›ndan de¤erlendirildi¤i zaman 40 olgunun
dokuzu HAV + HEV koinfeksiyonu göstermifltir
(4). Son y›llarda sporadik HEV olgular›n›n (> %50)
gençler aras›nda görüldü¤ünü bildiren “Centers
for Disease Control and Prevention (CDC)”, akut
hepatitlerde HEV insidans›n›n artt›¤›n› da belirtmektedir (1,7).
Sunulan olgularda herhangi bir komplikasyon izlenmemifltir. Ancak fulminan olgularda veya nükseden hepatitlerde, özellikle akut viral hepatit olgular›nda HEV infeksiyonlar›n›n, rutin araflt›r›lmas› birçok koinfeksiyonlar› ortaya ç›karabilir.
KAYNAKLAR
1.
Koff RS. Hepatitis E virus. In: Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR (eds). Infectious Diseases.
2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company,
1999: 2193-9.
2.
K›l›çturgay K, Badur S (editörler). Viral Hepatit
2001. 1. Bask›. Viral Hepatitle Savaş›m Derneği
Yay›n›, 2001.
3.
Geyik MF, Demirel M, Kökoğlu ÖF, Ayaz C, Hoşoğlu S. Akut viral hepatit olgular›nda etyoloji ve
klinik. Prospektif bir çal›şma. Viral Hepatit
Dergisi 2000; 6: 39-42.
4.
Arora NK, Nanda SK, Gulati S, et al. Acute viral
hepatitis types E, A and B singly and in combination in acute liver failure in children in north India. J Med Virol 1996; 48: 215-21.
5.
Coursaget P, Buisson Y, Enogat N, et al. Outbreak of enterically-transmitted hepatitis due to hepatitis A and hepatitis E viruses. J Hepatol 1998;
28: 745-50.
6.
Divizia M, Gabrieli R, Stefanoni ML, et al. HAV
and HEV infection in hospitalised hepatitis patients in Alexandria, Egypt. Eur J Epidemiol 1999;
15: 603-9.
7.
Holst B. Managing viral hepatitis: A practical
approach. Clinician Reviews 2001; 11: 51-62.
8.
Sirmatel F, Badur S, Baydar I, Yenen OS, Yuksel
D. Two cases of sporadic hepatitis E virus infection. Turk Journal Gastroenterohepatology 1994;
5: 273-5.
9.
Doğanc› L, Hac›bektaşoğlu A. Ankara Güvercinlik bölgesinde saptanan su kaynakl› bir non-A,
non-B hepatit epidemisi. GATA Bülteni 1989; 31:
141-9.
10. Ayaz C, Merdan S, Çümen B, Ar›türk S. Diyarbak›r ili iki ayr› semtinde 7-17 yaş grubu çocuklarda anti-HEV seropozitifliğinin karş›laşt›r›lmas›.
Viral Hepatit Dergisi 1996; 2: 35-7.
11. KE WM, Tai D, Li JG, et al. Consecutive evaluation of immunoglobulin M and G antibodies againts hepatitis E virus. J Gastroenterol 1996; 31:
818-22.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Fatma SIRMATEL
Gaziantep Üniversitesi Lojmanlar›
F Blok No: 66
GAZ‹ANTEP
12. Jain A, Kar P, Madan K, et al. Das BC. Hepatitis
C virus infection in sporadic fulminant viral hepatitis in North India: Cause or co-factor? Eur J
Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 1231-7.
177
Hepatit A ve Epstein-Barr Virüs
Koinfeksiyonu
Kenan HIZEL1, Arzu ALTUNÇEK‹Ç1, Özlem GÜZEL1, Dilek ARMAN1,
Esin fiENOL1, Fatma ULUTAN1, Firdevs AKTAfi1
1 Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve ‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
ÖZET
Her biri ayr› hepatit tablosu oluflturabilen hepatit A virüsü (HAV) ve Epstein-Barr virüs (EBV) ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde çocukluk ça¤›ndan itibaren s›k görülen etkenlerdir. Neden olduklar› tablolar›n ay›r›c› tan›s›,
laboratuvar testlerinde saptanan yalanc› pozitiflikler nedeni ile kimi zaman güç olabilir. Bu yaz›da farkl› bulafl yollar› olmas›na karfl›n geliflen bir HAV ve EBV koinfeksiyonu sunulmufl, laboratuvar tan›da karfl›lafl›lan güçlükler tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Hepatit A virüs, Epstein-Barr virüs, koinfeksiyon.
SUMMARY
Coinfection with Hepatitis A and Epstein-Barr Viruses
Hepatitis A virus (HAV) and Epstein-Barr virus (EBV) which can cause distinct clinical pictures of acute hepatitis,
are prevalant pathogens during early childhood in developing countries. Differential diagnosis of these two, may
be difficult and confusing because of laboratory difficulties and false positivity in serologic testing. In this manuscript a case of HAV and EBV coinfection, in spite of their different transmission ways, has been presented and difficulties in laboratory diagnosis is discussed.
Key Words: Hepatitis A virus, Epstein-Barr virus, coinfection.
G‹R‹fi
Akut viral hepatitler dünyada yayg›n görülen bir
hastal›k olup, etyolojisinde pek çok virüs yer almaktad›r. Önde gelen etkenlerinden olan hepatit
A virüsü (HAV) s›kl›kla d›flk›-a¤›z yoluyla bulaflmakta ve ülkemiz gibi geliflmekte olan ülkelerde
erken çocukluk ça¤›ndan beri oldukça s›k görülmektedir. HAV birincil olarak karaci¤erde inflamasyona yol açarken, di¤er organlarda belirgin
bir hasar yaratmamaktad›r. Hastal›¤›n bafllang›ç
178
dönemindeki atefl, halsizlik gibi yak›nma ve lenfadenopati gibi bulgular ise baflka infeksiyonlarla
kar›flt›r›lmas›na neden olabilmektedir. Geliflmekte olan ülkelerde yine genç yafllarda s›k görülen,
ancak HAV infeksiyonundan farkl› olarak solunum sekresyonlar›yla bulaflan Epstein-Barr virüs
(EBV) infeksiyonu da benzer yak›nmalar ve akut
hepatitle ortaya ç›kabilmektedir. Her iki hastal›¤›n tan›s›nda büyük oranda serolojik testlerden
yararlan›lmakta, zaman zaman ortaya ç›kabilen
yanl›fl pozitif sonuçlar ise tan›da güçlüklere ve
dahas› bu iki hastal›¤›n birbirine kar›flmas›na neden olabilmektedir (1,2).
‹nfeksiyon hastal›klar›n›n tan›s›nda karmaflaya
neden olabilen di¤er bir durum da kona¤›n ayn›
anda farkl› iki virüsle infeksiyonudur. Akut hepatite neden olan koinfeksiyon tablolar› bilinmektedir, ancak bu durum s›kl›kla ayn› yolla bulaflan etkenlerle olmaktad›r. Bu çal›flmada, farkl› bulafl
yollar› olmas›na karfl›n HAV ve EBV koinfeksiyonunun saptand›¤› bir akut hepatit olgusu sunulmufl ve tan›da karfl›lafl›lan güçlükler tart›fl›lm›flt›r.
OLGU
Yirmi yafl›nda erkek hasta, Ocak 2002 tarihinde
özellikle geceleri 38°C’ye kadar ulaflan atefl, boyunda flifllik ve halsizlik yak›nmalar›yla infeksiyon hastal›klar› poliklini¤ine baflvurdu. Öyküsünden yaklafl›k 10 gündür bu yak›nmalar›n›n oldu¤u
ve bafllang›çta kulland›¤› befl günlük oral sefuroksimden fayda görmedi¤i ö¤renildi. Sistem sorgusunda bo¤az a¤r›s›, yutma güçlü¤ü, gece terlemesi, kar›nda rahats›zl›k hissi ve kab›zl›k belirlendi.
Özgeçmiflinde özellik yoktu. Çevresinde benzer
hastal›k ya da flüpheli temas tan›mlam›yordu.
Baflvuru s›ras›nda atefl 37.6°C, nab›z 88/dakika,
tansiyon 140/70 mm/Hg olarak ölçüldü. Fizik muayenesinde; orofarenks ve tonsiller hiperemik,
her iki submandibüler, servikal ve aksiller bölgede en büyü¤ü 3 x 2 cm olmak üzere birden fazla
hareketli, a¤r›l› lenfadenopatiler saptand›. Solunum ve kardiyovasküler sistemler do¤al olup, traube d›flta kapal›yd›. Ciltte döküntü izlenmedi. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit 7500/mm3, nötrofil %42, lenfosit %50 (%28 atipik lenfosit), monosit
%8 ve Hb 15.8 g/dL idi. Kan biyokimyas›; AST 89
IU/L, ALT 55 IU/L, ALP 249 U/L, GGT 31 IU/L ve bilirubin (total/direkt) 0.8/0.1 mg/dL idi. Serolojik
incelemelerde; C-reaktif protein, romatoid faktör
(RF), heterofil antikor, brusella aglutinasyonu,
CMV-IgM, rubella-IgM ve toksoplazma-IgM negatif
saptand›. EBV-VCA IgM ise pozitif bulundu. Üst
bat›n ultrasonografisinde karaci¤er üst s›n›rda idi
ve dalak büyüklü¤ü (16 cm) gözlendi.
Hastaya bu bulgularla infeksiyöz mononükleoz
(‹MN) tan›s› konuldu ve poliklinikte izleme al›nd›.
Yaklafl›k bir hafta sonraki kontrolünde lenf bezlerinde küçülme ve ateflinde düflme gözlenmesine
karfl›n giderek artan bulant›, kusma, sar›l›k ve idrar renginde koyulaflma nedeniyle hastan›n yat›r›lmas›na karar verildi. Hastaneye yat›fl›nda yap›lan
kan biyokimyas›nda; AST 548 IU/L, ALT 387 IU/L,
ALP 838 U/L, GGT 885 IU/L, bilirubin (total/direkt) 9.3/4.8 olarak saptand›. Protrombin ve parsiyel tromboplastin zaman› normaldi. Yinelenen
kan tetkiklerinde HBsAg, anti-HBc-IgM ve antiHCV negatif, anti-HAV IgM pozitif olarak bulundu.
Bu dönemde EBV-VCA IgM pozitifli¤iyle birlikte
EBV-VCA IgG’de zay›f pozitiflik saptand›. Heterofil antikor testi pozitifleflmiflti. EBV antinükleer
antijen negatifti.
Bu sonuçlarla EBV ve HAV koinfeksiyonu düflünülen hasta, yat›fl›n›n yedinci gününden sonra genel
durumunun düzelmesi, ateflinin hiç olmamas› ve
transaminaz düzeylerinde gerileme saptanmas›
nedeniyle taburcu edildi. ‹zlemi ayaktan sürdürülen hastada taburcu edildikten iki ay sonra transaminaz düzeylerinin normal s›n›rlarda oldu¤u
belirlendi.
TARTIfiMA
Hepatit A virüsü ve EBV infeksiyonlar›, s›kl›kla
çocuk ve genç eriflkinlerde görülen hastal›klard›r
(3,4). Türkiye’de her iki mikroorganizma için de
seropozitiflik %80’lerin üzerindedir (4,5). HAV
özellikle d›flk›-a¤›z yoluyla yay›l›rken, EBV’de solunum sekresyonlar›yla temas en s›k bulafl yoludur. HAV ve EBV için kuluçka dönemleri s›ras›yla
iki-alt› ve dört-yedi hafta olup birbirine yak›nd›r
(3,4). ‹MN’de bo¤az a¤r›s›, 38-40°C’ye ulaflan atefl
ve lenfadenopati önde gelen klinik belirtilerdir.
Periferik yaymada saptanan atipik lenfositler di¤er viral infeksiyonlarda da görülebilir, ancak formülde %20’nin üzerinde olmas› ‹MN için tipiktir.
Hastal›k boyunca olgular›n %90’›nda karaci¤er
enzimlerinde iki-üç kat yükselme gözlenir (3).
Aminotransferaz de¤erleri az say›da olguda
1000’in üzerine ç›kabilir (6). HAV infeksiyonundan farkl› olarak ‹MN’de ALP ve LDH enzimlerindeki yükseklik aminotransferaz enzimlerine oranla daha fazlad›r (7). Belirgin sar›l›k ise seyrek
olup kolestaz ya da hemoliz nedeniyle oldu¤u düflünülmektedir (6). Sar›l›kla ayn› anda olan bo¤az
a¤r›s› ve atefl ‹MN’yi HAV gibi di¤er akut viral hepatit infeksiyonlar›ndan ay›ran bulgulard›r. HAV
infeksiyonunda atefl olsa bile genellikle birkaç
gün içinde normale dönmesi beklenir (4).
Sunulan olguda bo¤az a¤r›s›, a¤r›l› lenfadenopati
ve uzun süren atefl varl›¤› ile birlikte periferik
yaymada %28 atipik lenfosit varl›¤› klinik olarak
ilk anda ‹MN’yi akla getirmifl ve baflta hafif yüksek
olan karaci¤er enzimleri bu hastal›¤›n ek bir bulgusu olarak de¤erlendirilmifltir. Yap›lan EBV-VCA
IgM testindeki pozitiflik tan›y› desteklemifltir. An-
179
H›zel K ve ark.
cak izlem boyunca hastan›n atefl ve lenfadenopati yak›nmalar› gerilerken, ön plana geçen hepatit
tablosu EBV d›fl›nda baflka bir hepatit etkeninden
flüphelenilmesine neden olmufltur. Bu amaçla yap›lan tetkiklerde anti-HAV IgM pozitifli¤i saptanm›fl ve hepatit tablosunun HAV ve EBV koinfeksiyonuna ba¤l› oldu¤una karar verilmifltir. Hepatit
B virüsü ve delta virüsü koinfeksiyonlar›nda fulminan hepatitin daha s›k görüldü¤ü ya da kronik
hepatitli olgularda geliflen HAV infeksiyonunun
daha a¤›r bir klinik tabloya neden oldu¤u bilinmektedir (7-9). Ancak literatürde bu çal›flmadakine benzer bir koinfeksiyonun prognozuyla ilgili
veriye rastlanmam›flt›r. Sunulan olgu ise hastal›¤›
süresince ciddi bir sorunla karfl›laflmam›fl ve yaklafl›k 10 haftada tümüyle iyileflmifltir.
Viral infeksiyonlar›n tan›s›nda serolojik yöntemler
oldukça s›k kullan›lmaktad›r. Anti-HAV IgM saptanmas›nda kullan›lan RIA ve EIA yöntemleri oldukça duyarl›d›r, ancak RF ve antinükleer antikor
(ANA) varl›¤› yanl›fl pozitifliklere neden olabilmektedir (10). Bu hastada de¤erlendirilen RF ve
ANA testleri negatif olarak saptanm›fl ve yanl›fl
pozitiflikten uzaklafl›lm›flt›r. Yanl›fl pozitif serolojik sonuçlar HAV ve EBV infeksiyonlar› aras›nda
da bildirilmifltir. Naevau ve arkadafllar›, inceledikleri 15 HAV infeksiyonlu olgunun dokuzunda EBVVCA IgM antikorlar›n› yanl›fl pozitif bulmufllard›r
(2). Fikar ve arkadafllar› benzer bir akut hepatit A
olgusunu rapor etmifl, ek olarak RF varl›¤›n›n da
yanl›fl EBV-VCA antikor pozitifli¤ine yol açabildi¤ini belirtmifllerdir (1). Her iki yay›ndaki olgular›n
ortak özelli¤i EBV antinükleer antijenlerinin de
pozitif olmas›d›r. EBV nükleer antijenine karfl› geliflen bu antikorlar hastal›¤›n geç döneminde ortaya ç›kmakta ve yaflam boyu kalmaktad›r. Böylece
araflt›r›c›lar yay›nlad›klar› olgular›n EBV ile daha
önceden infekte olduklar› sonucuna varm›flt›r. Bu
olguda ise EBV-antinükleer antijenin negatif olmas› EBV ile ilk kez karfl›lafl›ld›¤›n›n kan›t›d›r. ‹MN tan›s›nda kullan›lan di¤er bir yöntem heterofil antikor testidir. Heterofil antikorlar hastal›¤›n ilk haftas›ndan itibaren serumda bulunabilir, ancak ikinci-üçüncü haftada saptanma olas›l›¤› artar. Bu olguda ise bafllang›çta negatif olan test bir hafta
sonra yinelendi¤inde pozitif sonuç vermifltir.
KAYNAKLAR
1.
Fikar RC, McKee C. False positivity of IgM antibody to Epstein-Barr viral capsid antigen during acute hepatitis A infection. Pediatr Infect Dis
J 1994; 13: 413-4.
2.
Naveau S, Delfraissy JF, Poitrine A, Poynard T,
Chaput JC. Simultaneous detection of IgM antibodies against the hepatitis A virus and the viral
capsid antigen of Epstein-Barr virus in acute
hepatitis. Gastroenterol Clin Biol 1985; 9: 109-12.
3.
Shooley RT. Infectious mononucleosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and
4.
Akbulut A. HAV enfeksiyonu. Tekeli E, Bal›k İ
(editörler). Viral Hepatit 2003. 1. Bask›. İstanbul:
Viral Hepatitle Savaş›m Derneği, 2003: 58-84.
5.
Aydemir Ş, Erensoy S. Epstein-Barr virus infeksiyonunun seroprevalans›. İnfeksiyon Dergisi
1999; 13: 275-80.
6.
Jenson HB. Acute complications of Epstein Barr
virus infectious mononucleosis. Curr Opin Pediatr 2000; 12: 263-8.
7.
Kawai H, Feinstone SM. Acute viral hepatitis. In:
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed.
New York: Churchill Livingstone, 2000: 1279-96.
8.
Kyrlagkitsis I, Cramp ME, Smith H, Portmann B,
O’Grady J. Acute hepatitis A virus infection: A
review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center. Hepatogastroenterology 2002; 49: 524-8.
9.
Vento S. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic
hepatitis C. J Viral Hepat 2000; 7 (Suppl 1): 7-8.
10. Günayd›n M. Viral hepatitlerin laboratuvar
tan›s›. Usluer G (editör). A’dan Z’ye Akut Viral
Hepatitler. Ankara: Modern T›p Seminerleri,
2002: 58-69.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Kenan HIZEL
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi
Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›
Beflevler, ANKARA
Sonuç olarak; farkl› bulafl yollar› olmas›na karfl›n
benzer kuluçka dönemine sahip iki etkenin birbirine yak›n dönemlerde al›narak efl zamanl› hastal›k gelifltirdi¤ine karar verilmifl ve beklenen bir
koinfeksiyon olmamas› nedeniyle olgu ilginç bulunmufltur.
180
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden Bir
Bruselloz Olgusu#
Necati YEN‹CE1, Alaattin AVCUL1, Nevzat AKSOY1, Nurten ARICAN1
1 SSK Okmeydan› E¤itim Hastanesi, 3. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹STANBUL
ÖZET
39°C’ye varan atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k ve kilo kayb› gibi flikayetlerle yat›r›lan 61 yafl›ndaki inflaat teknisyeni erkek hasta tetkik edildi. Fizik muayenede subikter ve 3 cm hepatomegali saptand›. Laboratuvar tetkiklerinde, direkt
bilirubin 1.7 mg/dL, indirekt bilirubin 1.4 mg/dL, SGOT 596 IU/L, SGPT 485 IU/L ve ALP 1124 IU/L, GGT 913 IU/L
olarak bulundu. Anamnez, serolojik testler ve ultrasonografi ile ay›r›c› tan›ya gidildi. Akut viral hepatit, iskemi,
ilaç-toksik madde al›m› ve safra yolu hastal›klar› gibi olas› nedenler ekarte edildi. ‹nfeksiyon düflündüren destekleyici semptomlar nedeniyle yap›lan incelemede bir hafta arayla tekrarlanan brusella tüp aglutinasyon testi 1/320
ve 1/1280 titrede pozitif sonuç verdi. Bruselloz tedavisi sonras›nda klinik ve biyokimyasal tam iyileflme sa¤land›.
Di¤er olas› nedenler ekarte edildikten sonra, semptomlar, pozitif seroloji ve tedaviye olumlu cevap sonucunda bruselloza ba¤l› hepatit tan›s› konuldu. Sonuç olarak; akut viral hepatit ile kar›flabilecek klinik ve laboratuvar bulgular› olan nedenler aras›nda bruselloz da düflünülmelidir.
Anahtar Kelimeler: Bruselloz, viral hepatit, akut hepatit.
SUMMARY
A Case of Brucellosis Mimicing Acute Viral Hepatitis
A 61 year-old male patient who is hospitalized with the complaints of 39°C fever, fatigue, weight loss and anorexia is studied. Physical examination revealed subicterus and 3 cm hepatomegaly. In laboratory tests, direct bilirubin was 1.7 mg/dL indirect bilirubin 1.4 mg/dL, SGOT 596 IU/L, SGPT 485 IU/L, ALP 1124 IU/L and GGT was 913
IU/L. Differantial diagnosis is made with medical history, serologic tests and USG. Acute viral hepatitis, ischemia,
drug or toksic substance intake and gall-bladder disease are ruled out. Because of the symptoms that were pointing
to an infectious disease, brucella tube agglutination tests showed positive results at 1/320 and 1/1280 titer at one
week intervals. After the brucellosis therapy there was clinical and biochemical full recovery. Due to symptoms,
positive serology and response to therapy, the diagnosis is made as brucellosis dependent hepatitis. As a result, in
differential diagnosis of acute viral hepatitis, brucellosis is also should be kept in the mind.
Key Words: Brucellosis, viral hepatitis, acut hepatitis.
# Bu çal›flma, “9th United European Gastroenterology Week (UEGW, Amsterdam, 2001)”de sunulmufltur.
181
Yenice N ve ark.
G‹R‹fi
Bruselloz, brusella cinsi bakterilerle oluflan bir
antropozoonozdur. Bilinen alt› adet brusella türünden Brucella abortus, Brucella melitensis,
Brucella suis ve Brucella canis insanlarda patojendir. Primer olarak (s›¤›r, keçi, koyun, domuz ve
köpek gibi) evcil hayvanlar›n hastal›¤›d›r. Hayvanlardan insanlara bulaflma infekte doku, kan
veya lenfin mukozalar veya yaral› deri ile temas›,
kontamine et, süt ve süt ürünlerinin yenmesi ve
infeksiyöz aerosollerin inhalasyonu yolu ile olur
(en önemli bulaflma flekli iyi kaynat›lmam›fl süt
veya taze, pastörize edilmemifl peynir yenmesidir). Organizmaya giren bakteriler, ön planda retiküloendotelyal sistemde olmak üzere bakteremi
ile hemen her organa yerleflebilir ve granülomatöz lezyonlar oluflturur. Hastal›¤›n a¤›rl›¤› altta yatan bir hastal›¤›n olup olmad›¤›na, kona¤›n immün durumuna ve bakterinin cinsine ba¤l›d›r (B.
melitensis ve B. suis, B. abortus ve B. canis’ten daha a¤›r bir infeksiyon tablosu meydana getirir).
Bruselloz klinik olarak akut, subakut ve kronik
formlarda görülür.
Tan› (kan, s›v› veya doku örnekleri kültürlerinde)
kültürde bakterinin izolasyonu veya serolojik olarak konur (serolojik testlerden en s›k kullan›lan›
standart tüp aglutinasyonudur ve 1/160 ve üzerindeki titreler pozitif olarak kabul edilir).
Brusellozda, karaci¤erde genellikle nonspesifik
reaktif hepatit görülür. Granülomlar efllik edebilir.
B. abortus ve B. suis, karaci¤erde nonspesifik reaktif hepatit ve granülomlar oluflturur. B. melitensis de granülomatöz hepatit yapabilmesine ra¤men granülom formasyonu olmadan da difüz hepatit yapabilir (1,2). B. suis, uzun süreli infeksiyon sonucu karaci¤er ve dalakta kalsifikasyonlar
oluflturabilir (3). Bruselloza ba¤l› karaci¤er apsesi, kolesistit, hepatik koma ve siroza ilerleyen bir
olgu da bildirilmifltir (4-7). Brusellozdan ölen alt›
hastada subakut karaci¤er atrofisi gösterilmifltir
(8). Brusellozlu hastalar›n %30-60’›nda karaci¤er
fonksiyon testlerinde bozukluk meydana gelir.
Transaminaz ve ALP’de hafif-orta derecede yükselmeler görülür. Ancak akut viral hepatiti an›msatacak düzeyde karaci¤er fonksiyon testlerinde
yükselmeler mutad de¤ildir. Servisimizde araflt›rd›¤›m›z, karaci¤er fonksiyon testlerindeki yüksek
de¤erler akut viral hepatiti düflündüren bir olguda akut bruselloz tan›s› koyduk. Akut viral hepatit ile ay›r›c› tan›ya girecek klinik bulgu ve laboratuvar de¤erleri nedeniyle ilginç buldu¤umuz bu
olguyu sunmaya karar verdik.
182
OLGU
Altm›flbir yafl›nda, inflaat teknisyeni bir erkek
hasta 10 gün önce bafllayan, akflamlar› 39°C’ye
kadar yükselen atefl, bafl a¤r›s›, halsizlik, ifltahs›zl›k ve pollaküri flikayetleriyle yat›r›ld›. On gün
içinde yaklafl›k befl kilo zay›flam›flt›. Erkek kardefli hepatit B virüsü (HBV)’ne ba¤l› karaci¤er sirozundan ölmüfltü. Fizik muayenesinde patolojik
olarak sklerada subikter ve 3 cm hepatomegali
saptand›. Laboratuvar tetkiklerinde sedimentasyon 7 mm/saat, WBC 6900/mm3, Hct %37.3, Hb
11.9 g/dL, trombosit 153.000/mm3, üre 103 mg/dL,
kreatinin 3.4 mg/dL, SGOT 596 IU/L, SGPT 485
IU/L, ALP 1124 IU/L, GGT 913 IU/L, LDH 1180 IU/L,
albumin 3.1 g/dL, trigliserid 411 mg/dL, direkt bilirubin 1.7 mg/dL, indirekt bilirubin 1.4 mg/dL,
PTZ 13.3 saniye, GFR 79 mL/dakika, tam idrar tetkiki, akci¤er grafisi ve EKG’si normaldi. Bat›n ultrasonografi (USG)’sinde minimal hepatomegali
saptand›. Serolojisinde hepatit A virüsü (HAV),
HBV, hepatit C virüsü (HCV), Ebstein-Barr virüsü
(EBV), TORCH ile ilgili markerler ve gruber widal
negatif idi. ‹laç anamnezi yoktu. ‹drar ve kan kültürlerinde üreme olmad›. Brusella tüp aglutinasyonunun 1/320 titrede pozitif bulunmas› üzerine
bruselloz tan›s› konularak tetrasiklin 2 g/gün ve
streptomisin 1 g/gün baflland›. Bir hafta sonra
brusella tüp aglutinasyonu 1/1280 titrede pozitif
oldu. Tedavinin dördüncü haftas›nda SGOT 104
IU/L, SGPT 114 IU/L, GGT 58 IU/L’ye düfltü. ALP,
bilirubinler ve albumin normal s›n›rlara döndü.
Hasta taburcu edildikten sonra üçüncü ay›n sonunda yap›lan kontrolde transaminazlar ve
GGT’nin normal de¤erlere döndü¤ü görüldü.
TARTIfiMA
Nonspesifik semptomlarla baflvuran, fizik muayenesinde subikter ile hepatomegali saptanan ve
karaci¤er fonksiyon testleri yüksek olarak bulunan hastada ay›r›c› tan›ya, karaci¤er fonksiyon
testlerindeki anormalliklerden gidildi. Transaminazlarda 10 kattan ve kolestaz enzimlerinde üç
kattan fazla bir yükselme mevcuttu. Bu tabloyu
meydana getirebilecek hastal›klar olarak;
1. Akut viral hepatit [HAV, HBV, HCV, EBV, sitomegalovirüs (CMV), herpes simpleks virüs
(HSV) gibi],
2. ‹laç ve toksik madde al›m›,
3. ‹skemi,
4. Hipertiroidi,
5. Safra yolu hastal›klar› düflünüldü.
Akut Viral Hepatiti Taklit Eden Bir Bruselloz Olgusu
Viral serolojide bir özellik saptanmad›. Toksik hepatit yapabilecek ilaç-madde anamnezi al›namad›. Yirmi y›l boyunca alkol kullanma anamnezi oldu¤u için ›srarla alkol kullan›m› sorguland›. Ancak hasta bir y›ld›r alkol almad›¤›n› bildirdi. Hastan›n anamnezi akut alkolik hepatitten uzaklaflt›rd›. Safra yolu hastal›klar› ve infiltratif hastal›klar
aç›s›ndan ilk de¤erlendirme USG ile yap›ld›. Yer
kaplay›c› bir lezyon bulunamad› ve safra yollar›nda özellik saptanmad›. Yukar›da say›lan ön tan›lara ilave destekleyici bulgu olmamas› nedeniyle
yüksek atefl, halsizlik, ifltahs›zl›k ve kilo kayb› gibi semptomlardan yola ç›k›larak sistemik bir infeksiyon hastal›¤› düflünüldü. Yurdumuzda s›k
rastlanan infeksiyonlardan bruselloz ile salmonella infeksiyonlar› araflt›r›ld›. Gruber widal testinin negatif gelmesi ile salmonella ekarte edildi.
Brusella tüp aglutinasyon testi ise 1/320 titrede
pozitif saptand› ve klinik bulgular›n da eflli¤inde
akut bruselloz tan›s› konularak tedavi baflland›.
Bir hafta sonra tekrarlanan tüp aglutinasyonunda
titrenin dört kat›na yükseldi¤inin görülmesi üzerine tüp aglutinasyon pozitifli¤inin geçirilmekte
olan akut bruselloz ile uyumlu oldu¤u do¤ruland›. Tedavi sonras› karaci¤er fonksiyon testlerinin
tamamen normale dönmesi bu yükselmelerin
brusellozun karaci¤er tutulumuna ba¤l› oldu¤unu gösterdi. Brusellozda karaci¤er tutulumunda
transaminazlar ve ALP düzeylerinde hafif-orta derecede yükselmeler beklenir. Bruselloza ba¤l› karaci¤er tutulumuyla seyreden %92’sini hepatit ve
%8’ini karaci¤er apsesinin oluflturdu¤u komplikasyonlar›n tüm bruselloz komplikasyonlar›n›n
%2.4’ünü oluflturdu¤u ve transaminaz düzeylerinin de nadiren 200 IU/L’den yüksek bulundu¤u
bildirilmifltir (9). Bu olguda, brusellozun akut viral hepatiti taklit edecek düzeyde karaci¤er fonksiyon testlerinde yükselmeler yapabilece¤i ve
ay›r›c› tan›da mutlaka düflünülmesi gerekti¤i sonucuna var›ld›.
KAYNAKLAR
1.
Young EJ. Brucella mellitensis hepatitis: The absence of granulomas. Ann Intern Med 1979; 91:
414-5.
2.
Young EJ, Suvanno Parrut U. Brucellosis outbreak attributed to ingestion of unpasteurized goat
cheese. Arch Intern Med 1975; 135: 240-3.
3.
Mc Garity WC, Serafin D. Brucellosis indications
for splenectomy. Am J Surg 1968; 115: 355-63.
4.
Greinen L, Franken FH, Schubert GE, Haberich
M, Usmlani J, Becker M. Solitary liver abscesses
in chronic brucellosis. Gastroenterology 1984;
22: 337-42.
5.
Vallejo JG, Stevens AM, Button RV, Kaplan SL.
Hepatosplenic abscesses due to Brucella mellitensis. Report of a case involving a child and review
of the literature. Clin Infect Dis 1996; 22: 485-9.
6.
Cervantes F, Carbonell J, Bruguera M, et al. Liver disease in brucellosis. A clinical and pathological study of 40 cases. Post Grad Med J 1982;
58: 346-50.
7.
Mc Cullough NB. Brucellosis in children. Symposium of unusual infections in childhood. Pediatr
Clin North Am 1955; 2: 73.
8.
Arias Stella J. Brucellosis contribucion al conocimiento patologico. An Fac Med (Peru) 1951; 34:
429-517.
9.
Colmenero JD, Reguera JM, Martos F, et al.
Complications associated with Brucella melitensis infection study of cases. Medicine 1996; 75:
195-211.
YAZIfiMA ADRES‹
Dr. Necati YEN‹CE
SSK Okmeydan› E¤itim Hastanesi
3. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i
‹STANBUL
183

Viral Hepatit 2003 Dergisi-3 - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

KRAV MAGA sporu yükseliyor K›rkp›nar flampiyonu Recep Kara