Nüks Baş-Boyun Kanserinde Re

Transkript

Baş-Boyun Kanserlerinde
İnteraktif Olgu Sunumu
Fadime Akman, Mustafa Cengiz,
Mahmut Özşahin, Mustafa
Özdoğan, Ahmet İkiz
Herkesin hemfikir olduğu bir yerde
insanlar yeterince düşünmüyor
demektir.
Mevlana
Soru
En şişman konuşmacı
aşağıdakilerden hangisidir?
A) Mahmut Özşahin
B) Ahmet İkiz
C) Mustafa Özdoğan
D) Mustafa Cengiz
E) B salonundaki konuşmacı
OLGU 1
• 64 yaş, erkek sol boyunda, ağrısız, akıntısız,
üzerinde kızarıklık olmayan şişlik yakınması
mevcut.
• Özgeçmiş : özellik yok
• Soygeçmiş: Baba akciğer CA
• Alışkanlıkları : 1 paket/50 yıl sigara, 1 duble/gün
/30 yıl alkol
FİZİK MUAYENE :
• Baş Boyun:
– Solda 2. Bölgede; 3. Bölgeye de uzanan 3x5 cm LAP
– Sağda 2.bölgede 1x1.5 cm LAP
• Fleksibl Endoskopi:
– Sol aryepiglottik kıvrım kaynaklı, pasaja doğru
büyümüş tümöral lezyon, sol bant ventrikül tümör ile
tutulu
– Kord vokal hareketleri bilateral normal
• Direkt Laringoskopi:
– Sol priform sinus medial ve lateral duvarını, sol
aryepiglottik fold ve sol aritenoidi, sol band ventrikulun
posteriorunu tutmuş ülserovejetan lezyon
– Her iki kord vokal ve interaritenoid bölge salim
– Postkrikoid bölge salim
– Sol priform sinus apeksi salim
• PUNCH Bx :
• TANI: SKUAMÖZ HÜCRELİ KARSİNOM,
BOYUN BT
•Solda ario-epiglottik katlantıyı
tutan kıkırdak çatı içinde kalan
21x15 mm boyutunda kitlesel
lezyon izlenmektedir.
•Solda 2. ve 3. Bölgede
konglomerasyon gösteren nekrotik
lap'ler izlenmektedir.
•Tiroidde multinodüler guatr ile
uyumlu görünüm izlenmiştir.
T2N2c Larenks Karsinomu
Tedavi seçiminiz nedir?
A) Organ koruyucu cerrahi + RT
B) Total larenjektomi+Bilateral boyun
disseksiyonu
C) Total larenjektomi+Bilateral boyun
disseksiyonu + RT+ KT
D) Neoadjuvan KT+RT
E) Eş zamanlı KRT
Larenks kanserinde organ
koruyucu tedaviler
• Cerrahi yaklaşımlar
• Neoadjuvan KT+RT yaklaşımı
• Eş zamanlı KRT
• KT+RT veya KRT’de değerlendirme, izlem
nasıl olmalı?
Cerrahi Yaklaşım
Dr. Ahmet Ömer İkiz
SUPRAGLOTTİK LARENJEKTOMİ
Supraglottik Larenjektomi Spesmeni
Larengeal kıkırdak kesisi
Boyun Diseksiyonu Spesmeni
SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ
ENDİKASYONLARI
CV: KISITLI, FİKSE
•
•
•
•
•
ENDİKASYONLAR
KORD VOKAL MOBİLİTESİNDE AZALMA
KORD VOKAL FİKSASYONU
VENTRİKÜL TUTULUMU
PREEPİGLOTTİK TUTULUM
SINIRLI TİROİD KIKIRDAK TUTULUMU
ARİTENOİD: KISITLI
KRİKOHYOİDOPEKSİ √
SUPRAKRİKOİD LARENJEKTOMİ
ONKOLOJİK KONTRENDİKASYONLARI
CV: FİKSE
•
•
•
•
•
•
KONTRENDİKASYONLAR
ARİTENOİD FİKSASYONU
MAJOR PREEPİGLOTTİK TUTULUM
• VALLEKULA TUTULUMU
• DİL KÖKÜ TUTULUMU
SUBGLOTTİK TÜMÖR UZANIMI
İNTERARİTENOİD TUTULUM
MAJOR TİROİD KIKIRDAK TUTULUMU
EKSTRALARENGEAL TÜMÖR UZANIMI
ARİTENOİD: FİKSE
KRİKOHYOİDOPEKSİ
Neoadjuvan KT+RT yaklaşımı
Dr. Mustafa Özdoğan
Modern (Neoadjuvant) Tedaviden Beklentilerimiz
• Daha uzun sağ-kalım
• Uzak metastaz riskinde azalma ve
• Daha fazla organ koruma oranı,
– Bölgesel hastalığın kontrolünde artış,
– Daha fazla fonksiyon koruma oranları ile,
• Daha az yan etki ve artan yaşam kalitesi ile…
– Yutma ve konuşma bozukluğu en önemli yaşam kalite
parametreleridir.
Tedavinin Sırası Hakkındaki Tartışma:
MACH-NC Bulguları
Risk Oranı (HR)
(%95 CI)
Adjuvan1
0.98
(8/1854)
(0.85-1.19)
Neoadjuvan1
0.95
(31/5269)
(0.88-1.01)
Eş zamanlı1
0.81
(26/3727)
(0.76-0.88)
PF ile indüksiyon2
Mutlak Yarar
Kemoterapinin etkisi
(P Değeri)
2 Yıl
5 Yıl
0.74
%1
%1
0.10
%2
%2
< 0.0001
%7
%8
Araştırma sayısı
Gönüllü sayısı
5 yıldaki fark
P Değeri
15
2487
%5
0.01
MACH-NC = Baş ve Boyun Kanserinde kemoterapi ile ilgili meta analiz ; PF = sisplatin + flurourasil.
1. Pignon ve ark. Lancet. 2000;355:949.
2. Monnerat ve ark. Ann Oncol. 2002;13:995.
ARRANZ BRAVO Eduardo, "Poem 6", 2000.  ADAGP, Banque d'Images, Paris 2009.
Tasarım
(Araştırma
sayısı/Gönüllü
sayısı)
Paklitaksel ile neoadjuvant Faz III RK çalışmalar
Hitt Çalışması
382 hasta
P175–P75–5-FU 500
ya da
P100–5-FU5000
x 3 kür

CR; %14 vs %33 (P .001)
Median TTF 12 ay vs 20 ay
(log-rank test, P .006; Tarone-Ware, P
.003).
Median OS trend var. 37 ay vs 43 ay
log-rank test, P .06;
CR+PR (>80)
RT+Sisplatin 100
JCO 2005
Dosetaksel ile neoadjuvant Faz III RK çalışmalar
TAX 323
(Avrupa, EORTC)
TAX 324
(US)
T75–P75–5-FU3750
T75–P100–5-FU4000
ya da
ya da
P100–5-FU5000
P100–5-FU5000
x 4 kür
x 3 kür


RT
KRT
(carboplatin 1.5 AUC)
NEJM 2007
Tax 323 : Baş ve Boyun kanserlerinde neoadjuvant kemoterapi
Progresyonsuz
Progresyonsuz sağkalım
sağkalım
Genel
Genel sağkalım
sağkalım
Olasılık (%)
Olasılık (%)
100
100
Cox modeli (primer): p=0.006
Risk oranı (Hazard ratio) 0.72
%95 CI (0.56 ; 0.91)
Düzeltilmemiş Logrank testi: p=0.006
80
60
Ortalama
sağkalım
80
40
TPF
Medyan:
8.4 ay (7.5, 9.6)
0.0052
TPF
20
PF
0
0
1
2
3
4
5
ay
Vermorken J ve ark. ASCO 2004 ve N Engl J Med 2007
18.6 ay
P-değeri
PF
0
14.2 ay
0.73 [0.56;0.90]
40
20
TPF
Risk Oranı
(Hazard ratio)
60
Medyan:
12.7 ay (10.2, 14.2)
PF
0
6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
ay
TAX 324: Taxotere /Sisplatin /5-FU’e kıyasla Sisplatin / 5-FU
Sonuçlar : Tax 323 & 324
• TPF, faz III araştırmalarında sağ-kalıma anlamlı ölçüde
katkı sağlamış,
– TAX 323: mortalitede %29 azalma,
– TAX 324: mortalitede %30 azalma,
• TPF ile yapılan ardışık tedavi, tolere edilebilir ve güvenli
bulunmuştur.
Çalışmanın dayanakları
-KTRT’nin nin lokal kontrolde üstünlüğü
-Rekürren hastaların %50’sinde uzak metastaz varlığı
-91-11’de kemoterapisiz kolların uzak metastazda zayıf kalışı
-Metaanalizde PF iduksiyon ile sağ kalım üstünlüğü
-İdüksiyon KT ile %80-88’e varan yanıt oranları
Sonuçlar
En az 1 kürü tamamlanmış hastalar değerlendirmeye alınmış,
Median takip 37.6 ay
-2002-2007 arası,
-N=438 hasta, %42 orafarenks, %20 oral , çoğunluğu
-,
-ECOG PS1,
-T4 %75, N2-N3 %61
-
SONUÇLAR
İnduksiyonlu rejimler yönetilebilir yan etki profili ve
2 kata ulaşan TTF ve Lokal kontrol oranları ile
unrezektabl hastalarda standart tedavi olarak kabul
edilme yolundadır.
Samuel Becket’in ünlü eseri…1949
Hitt’in çalışmasının yayınlanmasını bekliyoruz.
Sonuçsuz bir bekleme eylemi. Gelmeyeceğini bildiğiniz halde godot'u beklersiniz bir
ümit gelmesini dilersiniz ama o hiç gelmez..
Siz yine de beklersiniz.
İndüksiyonda başarı artırılabilir mi?
3. jenerasyon çalışmalar
Yüksek oranda etkinlik ve azaltılmış yan etkiyi hedefleyen
3. jenerasyon larenks koruyucu çalışmalar
ASCO 2009
Phase III trial: RTOG 0522
Median follow-up 2.4 year
GST
Beta Tubulin II
P53
Bcl-2
Prognoz ve tedavi yanıtını
belirleyen faktörlerin aydınlatılması
yol gösterici olacaktır.
Organ koruyucu ve neoadjuvant tedavide
Neler önemli
•
Kanıtlar eşliğinde yeni kombinasyonlar, yeni ajanlar (etkinlik- yan etki profili)
•
İlaca ulaşabilirlik (SGK)
•
Hasta ile ilgili
• Yaş
• Performans
• Komorbidite
• Sosyokültürel düzey
• Ulaşım ve ekonomik problemler
• Aile desteği
•
Klinik ile ilgili
• Ekibin deneyimi
• Yatak sırası
• Destek ekibi (diyetisyen, rehabilitasyon…)
• Radyoterapi sırası
Önerim
TPF indüksiyon sonrası radyoterapi eş
zamanlı karboplatin
Dr. Mahmut Özşahin
Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks kanseri
• Öncelikle eşzamanlı KT/RT yapardım…
• Ama, her hangibir nedenle yapılamıyorsa,
eşzamanlı Erbitux/RT yapalım
Olgu 1: T2N2c supraglottik larinks
kanseri
Locoregional control (%)
100
Erbitux + RT (n=211)
RT (n=213)
80
47%
(3-yr LRC)
60
40
20
34%
14.9
mo.
0
0
10
(3-yr LRC)
24.4
mo.
20
30
40
50
60
Months
HR=0.68 (95% CI: 0.52–0.89); p=0.005
Bonner J et al. N Engl J Med 2006;354:567–578
70
1.0
Erbitux + RT (n=211)
RT (n=213)
0.9
Overall survival
0.8
0.7
45.6%
(5-yr OS)
0.6
0.5
0.4
0.3
35.4%
0.2
29.3
mo.
0.1
0
0
10
20
(5-yr OS)
49.0
mo.
30
Months
40
50
60
HR=0.73 (95% CI: 0.56–0.95); p=0.018
Bonner J, et al. N Engl J Med 2006;354:567–578
Bonner J, et al. Lancet Oncol 2009
70
Bonner J, et al. Lancet Oncol 2009
• Tümör piriform sinüsü de tuttuğu için, RP, Ib, II, III, IV, V
bölgelerini bilateral ışınlardım.
• Tümör daha çok solda olduğu için, sağ II bölge
lenfatiklerini C2 hizasından çizip, sağ parotisi biraz
korumaya çalışırdım.
• SIB IMRT ile elektif doz 33x1.6 = 52.8 Gy, tümör +
larenksin tümü + tutulmuş lenf nodlarına da 33x2.12 =
69.96 Gy uygulardım.
PET/BT neden gerekli olabilir?
A) Evrelemede kullanılabilir.
B) Radyoterapi planlamasında kullanılabilir.
C) Radyoterapi yanıt değerlendirmesinde
kullanılabilir.
D) Hepsi
•
PET BT: Supraglottik alanda
solda izlenen yumuşak doku
lezyonunda artmış F-18 FDG
tutulumu mevcuttur (suvmax 14.3,)
•
Solda belirgin olmak üzere her iki
servikal seviye 2, 3 ve sol
supraklavikuler alanlarda izlenen
konglomere lenf nodlarında artmış
F-18 FDG tutulumları dikkati
çekmiştir (suvmax 11.5).
• Hastaya eş zamanlı KRT planlandı
• KRT sonrası nasıl izleyelim?
Olgu 2
52 yaş, erkek
•Öykü: Sol kulak altında 4 ay içerisinde büyüyen,
ağrısız akıntısız şişlik yakınması ile bir sağlık
kurumuna başvurmuş.
•ÖZGEÇMİŞ: Özellik yok
•SOYGEÇMİŞ: Baba Akciğer Ca
•ALIŞKANLIKLARI : 1 Paket / 35 yıl sigara
35 cc / Gün / 35 yıl alkol
Fizik muayenesine ait epikrizi yok.
• Boyun USG’de lobule konturlu solid kitle
tespit edilmiş.
• SOL BOYUN KİTLE İİABx: malign sitoloji
(kötü diferansiye adenokarsinom ile
uyumlu şeklinde yorumlanmış).
PET BT: Sol parafarengeal alanda SCM
kasının anterior medialinde seyreden,
angulus mandibulaya dek uzanan ve
SCM kasını invaze ettiği izlenimi veren
kitlesel lezyonda artmış F-18 FDG
tutulumu mevcuttur (SUVm:14,8)
Boyunda bilateral servikal zincirde
izlenen multipl milimetrik lenf nodlarında
patolojik F-18 FDG tutulumu
izlenmemiştir.
SONUÇ :
Sol parafarengeal alanda tanımlanan
kitlenin malign natürde olduğu
düşünülmüştür.
• Şu ana kadar yapılanlar Boyunda kitleyle
başvuran bir hasta için doğru yaklaşım mı?
• Dr. Ahmet Ömer İkiz
PRİMERİ BİLİNMEYEN BOYUN
KİTLELERİNE YAKLAŞIM
Hasta Değerlendirmesi
- Öykü
- Sistemik muayene
- KBB muayenesi
- Endoskopi
Primer (+)
Primer (-)
Görüntüleme
- Tomografi
PET BT
Primer
(+)
İİAB sonucu
Boyun kitlesi
lokalizasyonu
GAA/LAA
Yönlendirilmiş
Biyopsi
Tanısal
yaklaşımı
etkileyebilir
GAA/LAA
Yönlendirilmiş
Biyopsi
Primer
(-)
GAA
Panendoskopi
Rutin
Biyopsiler
Nazofarenks
Tonsil
Dil kökü
Hipofarenks
Üniversite Hastanesine başvuru:
KBB BAKISI : Solda angulus mandibulanın inferiorundan
başlayarak 2. servikal bölgeyi dolduran posteriorda SKM
kası ön kenarına, medialde ise orta hattın 2 cm lateraline
kadar uzanan 5x5 cm’lik ağrısız, sert, mobil kitle palpe
edildi.
FLEKSİBL ENDOSKOPİ :
Solda orta nazal meatus kaynaklı polipoid lezyon
Larenkste sol band ventrükülü dolgunlaştıran üzeri
lökoplazik lezyon
Diğer sistem muayeneleri normal
Polipoid lezyon eksizyonu: Skuamöz metaplazi
İİAB LAM REVİZYONU
• Papiller yapılar içeren epitelyal malign tümörle
uyumlu bulgular. Tükrük bezi primer tümörü
olabileceği gibi primer açısından sistemik
tarama da önerilir.
Baş-boyun BT
• Sol orta meatusta
maksiller antrum ile de
ilişkili olduğu izlenen
polipoid yumuşak doku
dansitesi mevcuttur.
• Sol parafarengeal
alanda SCM kası
anteriorunda seyreden,
karotisi mediale itmiş,
angulus mandibulaya
dek uzanım gösteren,
sol SCM’yi ve juguler
veni infilte ettiği
düşünülen kitlesel
lezyon mevcuttur.
BOYUN MRG: Sol parafarengeal alanda
SCM medialinde, karotid kılıf lateralinde,
önde submandibular beze kadar uzanan
yaklaşık 30x45x45 mm boyutlarında,
heterojen kontrastlanma gösteren kitlesel
lezyon mevcuttur. Önde sol submandibular
bezle arasındaki yağ planı silinmiştir.
Karotid kılıfla sınırı ayrılamamaktadır.
Arkada ise küçük bir alanda parotis bezi ile
komşuluk göstermektedir. Ancak invazyon
düşünülmemiştir.
Lezyon sol juguler vene invaze olup,
juguler ven trombozedir.
DL
• Sol bant ventrıkül ön 1/3 ünü tutan ve orta
hatta ulaşan tümöral kitle izlendi
• Frozen incelemesinin malignite (Scc ile uyumlu)
lehine yorumlanması üzerine ek biyopsi
alınmamış
PUNCH BX:
• Skuamöz hücreli karsinom,
T1N2A larenks kanseri
• PET’de tutulum negatif olmasına karşın
larenkste biyopsi pozitifliğini nasıl
yorumlarsınız?
• Dr. Ahmet İkiz
BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE
PET
Eur J Nucl Med Mol Imaging(2007)34:1953-1962.
BAŞ BOYUN KANSERLERİNDE
PET





T EVRESİ +
LENF NODU TUTULUMU ++/+++
UZAK METASTAZLARIN TANISI +++
BULUNAMAYAN PRİMERLERİN
BELİRLENMESİ +++
KEMORADYOTERAPİ SONRASI
YANIT DEĞERLENDİRME +++
T1N2A larenks kanseri
• TEDAVİ Yaklaşımı?
• Dr. Ahmet Ö. İkiz
• Dr. Mustafa Özdoğan
• Dr. Mahmut Özşahin
Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks
kanseri
• İki seçenek var:
• Primer KT/RT (ya da indüksiyon KT + KT/RT). 3 ay
sonra da PET bulgularına göre hasta (boyun açısından)
ya iyileşmiştir ya da boyunda rezidü varsa sol boyun
salvage cerrahisi.
• İkinci seçenek: organ koruma cerrahisi yapıp
endikasyona göre postop KT/RT.
Locally Advanced H&N Cancer
Pignon, Radiother Oncol 2009
Eşzamanlı KT/RT vs.
sadece RT
Pignon, Radiother Oncol 2009
Olgu 2: T1N2a supraglottik larinks kanseri
• Cerrahi ± postop RT/KT
• Neoadjuvan KT/RT
• Eşzamanlı KT/RT
dışında başka bir alternatif var mı?
Dr. Mahmut Özşahin
Lefebvre J et al., abstr. 6010, ASCO 2009
Lefebvre J et al., ASCO 2011
Lefebvre J et al., abstr. 6010, ASCO 2009
TREMPLIN Çalışması
TREMPLIN Çalışması
• Üç kür DCF KT’si uygulaması sonrası kısmi
yanıt
• Cisplatin ile eş zamanlı (sadece 1 kür, hasta
uyumsuzluğu) olarak primer tümör ve tutulu
lenf nodu bölgesine 66 Gy, diğer larenks ve
bilateral Ib-V boyun 50 Gy konformal RT
uygulandı
• Radyoterapi volüm ve dozları uygun
mudur?
• Primer KT/RT yapacaksak, SIB YART kullanarak tutulu
olan her yere 33x2.12 = 69.96 Gy
• Elektif olarak da sol II, III, IV, V ve sağ II inferior (sağ
parotisi korumak için C2 hizasından), III, IV bölgelerine
33x1.6 = 52.8 Gy.
• Postop KT/RT yapacaksak, R1 ya da ECE olan
bölgelere 33x2 = 66 Gy, R0 tümör yatağına 33x1.8 =
59.4 Gy, elektif yerlere de 33x1.6 = 52.8 Gy
RT sonrası 3.ay: Yanıt değerlendirme
BB muayene: Boyun ve larenks ödemli. Kord hareketleri normal.
Sol 2-3.bölge dolgun. Belirgin lenf nodu ayırt edilemedi
Boyun BT: Solda SCM
anteromedialinde ve CCA lateralinde
bilinen kitlesel lezyondan yaklaşık
olarak 18x12 mm boyutunda rezidü ile
uyumlu olduğu düşünülen alan
izlenmiştir.
Bunun dışında vokal kord ve arioepiglottik katlantılarda ve epiglotta
RT'ye sekonder olduğu düşünülen
hacim artışı izlenmektedir.
Benzer şekilde subkutan yağlı
dokularda RT'ye bağlı olduğu
düşünülen striasyonlar izlenmektedir.
PET-BT: Tedavi öncesi PET/BT çalışması ile
karşılaştırıldığında;
• Sol akciğer alt lob süperior segmentte tanımlanan
parankimal nodül bu çalışmada ortaya çıkmıştır.
İlk planda metastatik / 2. primer ? olduğu
düşünülmüştür. (Suvmax:4,9)
Sol SCM kası anteromedialinde lezyonda önceki
çalışmaya göre belirgin boyutsal ve metabolik
regresyon mevcuttur. (Suvmax:2,0)
• Bu aşamada hastayı nasıl yönlendirirsiniz?
• Dr. Ahmet İkiz
• Akciğer lezyonuna ne yapalım?
• Primer lezyon mu acaba diye biyopsi
isterdim.
• Hasta biyopsiyi reddederse herhalde bir
şey yapmaz, izlerdim…
• Bronkoskopi normal,
• Lavaj sitolojisi normal.
• Akciğerdeki kitlenin 2.primer ayrımı için
eksizyon öneriliyor.
• Ancak hasta kabul etmiyor.
RT SONRASI 5. AY
TORAKS BT: -Akciğerde
amfizematöz ve sekel
değişiklikler. Kitle yok
RTS 10.AY kontrol
FM: Boyunda sol II. bölgede 3x2 cm sert
semimobil LAP mevcut
• Fleksibl Bakı :
Bilateral band ventriküller ve vokal kordlarda
mukozal patoloji yok.
BOYUN BT:
• Bir önceki tetkikte sol SCM kası
anteromedialinde izlenen kitlesel
lezyonun bu aşamada SCM kasına
invazyonu düşündürecek şekilde
sınırlarının seçilemediği ve boyutsal
artış gösterdiği izlenmektedir. Bu
aşamada boyutları 3x3 cm olarak
ölçülmüştür. Tanımlanan lezyonun
karotid kılıfa komşu olduğu
izlenmektedir.
• Önceki tetkikte tariflenen vokal kord
ve arioepiglottik katlantı ve epiglotta
RT'ye sekonder olduğu düşünülen
hacim artışı ve bu ödematöz
görünümün bu aşamada minimal
gerilediği izlenmektedir.
Klinik ve radyolojik progresyon:
Öneriniz?
A) Boyun diseksiyonu
B) Kemoterapi
C) 2. seri RT
D) Alternatif Tıp tedavileri
Öneriniz?
• 2. seri RT? (M. Özşahin)
• Boyun nüksüne ne yapalım?
• 2. seri RT yapmazdım
• Cerrahlara hastayı opere ettirip, cerrahi
sırasında brakiterapi guide'ları koyup patoloji
raporunu bekler, R1/ECE gelirse postop
brakiterapi yapardım.
Öneriniz?
• Cerrahi ? (Ahmet Ö. İkiz)
Öneriniz?
• Kemoterapi ? (Mustafa Özdoğan)
Nüks ve metastatik YHBBK’de yeni tedavi
yaklaşımları
Dr. Mustafa Özdoğan
Nüks - Metastatik YHBBK’de ECOG ve SWOG Faz II
Çalışmaları
•
Tek ajanlı tedavi
– MS: 6 ay
– PFS: 2 ay
•
Çok ajanlı tedavi
– MS: 9 ay
– PFS: 4 ay
Kombinasyon kemoterapisi tek ajanlı tedaviye oranla daha iyi yanıt oranları
sağlasa da, kesin bir sağ-kalım yararı ortaya koyamamıştır.
Kombinasyon kemoterapisi belirgin şekilde artmış toksisiteyle ilişkilidir.
Cetuximab + sisplatin veya karboplatin;
faz I/II çalışmalar
Bourhis J,et al. Phase I/II study of cetuximab in combination with cisplatin or carboplatin and
fluorouracil in patients with recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck.
J Clin Oncol 2006; 24:2866-72
ECOG 5397
R
A
Stratified:
N
 New diagnosis vs
recurrent
D
 PS 0 vs 1
Cisplatin 100 mg/m² Day 1 q28days
+
Cetuximab 400 mg/m2 x 1, then
250 mg/m2 wkly
O
M
I
Z
E
Cisplatin 100 mg/m² Day 1 q28days
+
Placebo
(EXTREME)
Recurrent/Metastatic SCCHN
 Stage III/IV
 No prior chemotherapy except if
given for locally advanced disease >
6 mos prior to
study entry
 No nasopharyngeal carcinoma
(N = 442)
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
Endpoints
• OS
• PFS
• Response rate
• Disease control
• Safety
• Quality of life
Vermorken JB, et al. N Engl J Med. 2008;350:1116-1127.
Carboplatin AUC 5 Day 1 or
Cisplatin 100 mg/m2 Day 1
+
5-FU 1000 mg/m2 Days 1-4
every 3 wks, 6 cycles
Cetuximab 400 mg/m2 then
250 mg/m2/wk until PD or
unacceptable toxicity
+
Carboplatin AUC 5 Day 1 or
Cisplatin 100 mg/m2 Day 1 +
5-FU 1000 mg/m2 Days 1-4
every 3 wks, 6 cycles
Rekürren veya Metastatik YHBBK’de
Cetuximab + Birinci kuşak Platin
(EXTREME)
• Median sağkalımda 2.7 ay fark var ve zaman içinde bu fark korunuyor.
• Cetuximab ilavesi kemoterapinin tipik yan etkisilerinde bir artışa neden olmamıştır.
Vermorken JB, et al. N Engl J Med. 2008;350:1116-1127. Copyright © 2008 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Cetuximab – haftalık paclitaxel kombinasyonu
Etkinlik
Hitt R,et al. Phase II study of combination cetuximab and weekly paclitaxel in patients with metastatic/recurrent squamous
cell carcinoma of head and neck (SCCHN): Spanish Head and Neck Cancer Group (TTCC). J Clin Oncol 2007;
25(18S):Abstract 6012.Updated information presented at ASCO.
Platin Refrakter Hastada Faz II Cetuximab Çalışmaları
Median sağkalım
Vermorken JB, et al. Overview of the efficacy of cetuximab in recurrent and/or metastatic squamous cell
carcinoma of the head and neck in patients who previously failed platinumbased therapies. Cancer 2008;
112:2710-9.
Nüks – metastatik YHBBK tedavisinde
cetuximab dışı diğer hedefler
ve
diğer hedefe yönelik ajanlar
Phase III Randomized Trial of Cisplatin-Based Chemotherapy
± Bevacizumab
Recurrent/
metastatic
SCCHN,
PS 0-1,
no prior
chemo
R
A
N
D
O
M
I
Z
E
Cisplatin doublet*
every 21 days
Endpoint: survival
N = 400
Cisplatin doublet*
+ Bevacizumab 15 mg/kg
every 21 days
Status: activated
*Cisplatin/docetaxel or cisplatin/5-FU
Study Chair: A. Argiris
Klinik çalışmaları sürdürülen EGFR hedeflenmiş tedaviler
Önerim
Lokal rekürren hastalıkta lokale yönelik bir
tedavi seçeneği yok ise;
• Sisplatin/carboplatin-cetuximab
3. Olgu
Aşağıdaki konuşmacılardan
hangisi en çok uyuttu?
A) Mahmut Özşahin
B) Ahmet İkiz
C) Mustafa Özdoğan
D) Mustafa Cengiz
E) B salonundaki konuşmacı
Şikayet/Hikaye
• 18 y erkek hasta
• Başağrısı, boyunda şişlik, çift görme
• FM: Boyun sağında, digastrik yerleşimli 2 cm
çaplı sert kitle.
• Nazofarinks sağ lateral duvarda kitle
MRG
• NF punch biyopsi: İndiferansiye karsinom
• MRG: Nazofarinks sağ lateral duvarda
kitle. Sağda nazal fossaya uzanan ,
parafarengeal alanı dolduran kafa içine
uzanım gösteren kitle.
• Evre T4N1Mx
• Uzak tarama istermisiniz?
• EBV-DNA istermisiniz?
Kemik ve karaciğer taraması?
• Uzak metastaz N evresiyle korele
Abdomen BT, Kemik sintig, Akc BT
N evresi
Uzak Metastaz
N0
%0
N1
%1.8
N2
%4.8
N3
%14.3
Kumar et al 2004 IJORBP
Cağlar et al 2003 Nucl Med Commun
PET/BT
• N3 hastalıkta 18F FDG-PET uzak evrelemede
daha üstün
(Retrospektif analiz Chang et al. 2005)
• Endemik nazofarinks Ca’da prospektif çalışma
Kemik metastazı tesbitinde kemik sintigrafisine
üstün (sensitivitesi %70 vs %37)
(Liu et al. 2007)
EBV DNA
• EBV IgA ve IgG
%80+
– non-keratinize az diferansiye SCC (WHO II)
– İndiferansiye Ca (WHO III)
Neel et al 1992, Oncology.
NF Ca, Takip hastalarında EBV DNA monitorizasyonu
Takip Hastaları
(n=52)
Negatif
(n=49)
Pozitif
(n=3)
Ozyar E, Int J Biol Markers. 2007
G
O
R
U
N
T
U
Pozitif
n=3
• Thoraks-Abdomen BT, Kemik sintigrafisi
• Sonuçları: Uzak metastaz yok.
• Evre: T4N1M0
• Tedavi planınız nedir?
Tedavi seçenekleri?
A) İndüksiyon KT+ KRT
B) İndüksiyon KT+ RT
C) KRT+ Adjuvan KT
D) RT+ Adjuvan KT
Tedavi Öneriniz
Kemoradyoterapi
Üç Faz III randomize çalışma
• U.S.: Intergroup study 0099 trial
JCO 16: 1310-1317, 1998
• Hong Kong
JCO 20: 2038-2044, 2002
• Taiwan: TVGH
JCO 21: 631-637 ,2003
Intergroup Study 0099
• Faz III çalışma
– KT/RT + adjuvant KT
– RT
• RT: 70 Gy
• Sisplatin 100mg/m2, 21 günde bir
• Psisplatin - 5FU x 3
– Sisplatin 80mg/m2 1. gün + 5FU 1000mg/m2 1-4 gün.
JCO 16: 1310-1317, 1998
147 pts
5 yıılık sağkalım %67 vs %37 !
Adjuvant Tedavi Zorunlu mu?
Lancet Oncol 2012; 13: 163–71
median follow-up of 37·8 months
Adjuvant tedavi gerekli mi?
Hasta grubu seçilebilir mi? Hangi İlaç ?
Bevacizumab? Cetuximab?
Neoadjuvant Tedavi
2 yıllık EFS %78, OS %85
Oral Oncology 47 (2011) 660–664
59 hasta, ORR %100, 3yıl OS ve PFS; 94.9 , 84.7
NCT00828386, NCT00201396, NCT00997906, and
NCT01245959
• Hastada tercihim; Eş zamanlı kemoradyoterapidir.
• RT sonrası hasta iyi durumda ve tolere edebilirse
adjuvant tedavi öneririm.
• Radyasyon onkolojisi ileri derecede intrakranial tutulumu
saptar ve planlamada güçlük olabileceğini iletilirse
neoadjuvant tedavi öneririm.
• Neoadjuvant tedavide tercihim siplatin-docetaxel olur.
• Eş zamanlı tercihim ise haftalık tedaviden yanadır.
Tedavi
• Hastaya 3 kür TCF (Taxotere, sisplatin, 5FU)
veriliyor.
• KT sonrası MRG değerlendirmesinde kitle de
progresyon.
• MRG: NF sağ kesiminde nazal alana, mastikatör
alana, sağ sfenoid sinüs, prevertebral kaslara,
kafa tabanı kemik yapılara, sağ petröz ve
kavernöz ICA’yı çevreleyen kitle. Sağ L2 de LAP
stabil
Bu aşamada tedavi önerileriniz?
A) Konkomitan KRT: (eş zamanlı sisplatin)
B) Konkomitan KRT: (eş zamanlı
setuksimab)
C) Konkomitan KRT: (eş zamanlı
Karboplatin)
D) Yüksek doz KT
E) Boyuna diseksiyon ve primer tümöre
debulking cerrahi.
Tedavi devamı ne olmalı?
Cerrahinin yeri var mı?
• Dr. Ahmet Ömer İkiz
Olgu 3: T4N1 nazofarinks kanseri
•
3x TCF sonrası progresyon… Genç hasta. Maksimum yapmamız
gerek.
•
RT/KT'yi kesinlikle YART ile yapmamız lazım. Çok ince bir soru,
zaten TCF'e dirençli bir hastalığa tekrar KT yapalım mı? Sorunun
yanıtını sanırım kimse bilmiyor… Ama gene de 18 yaşındaki bir
genç için elimizdeki imkanların tümünü kullanmamız lazım.
•
RTOG 0522'nin sonuçlarını bilmesem RT+cisplatin+erbitux yapalım
derdim ama RTOG0522'nin negatif sonuçlarını düşününce herhalde
RT/KT ile devam edelim derdim (RT + sadece erbitux için yeterli
kanıtımız yok).
RT+KT vs. RT+KT+Erbitux
Ang KK et al., ASCO 2011
RT+KT vs. RT+KT+Erbitux
RT+CT vs. RT+CT+Erbitux
Sisplatin+radyoterapi
kararı alındı.
• RT doz, teknik, alan önerileriniz?
•
•
•
•
•
A) 70 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L1B-V)
B) 66 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L2-V)
C) 74 Gy, IMRT, Boyun lenfatikleri (L2-V)
D) 70 Gy IMRT+ BRT, Boyun lenfatikleri (L1B-V)
E) 70 Gy IMRT+SBRT, Boyun lenfatikleri (L1BV)
Tedavi alan, doz, teknik önerileriniz?
Pow et al, IJROBP 2006
Nazofarenks Ca, Hong Kong
Kam et al, J Clin Oncol 2007
Nazofarenks Ca, Hong Kong
Nutting et al, ProcASCO 2009
Lancet Oncol 2011
PARSPORT randomize çalışması
• SIB YART
• RT volümü olarak da tutulu olan her yere
(medulla, beyin sapı, kiazma, optik sinir, koklea,
vs. koruyarak) 33x2.12 = 69.96 Gy
• Tüm nazofarekse 33x1.8 = 59.4 Gy
• Elektif olarak da bilateral RP, II, III, IV, V (Ib'yi
almazdım) 33x1.6 = 52.8 Gy
Tedavi
•
•
•
•
•
•
•
Konkomitan KRT tolere edemedi
Sadece RT aldı. Konvansiyonel
Primer TM: 70.2 Gy
(+) Boyun: 60 Gy
(+) LN: 72 Gy
Boyun sol: 50 Gy
SCF: 46 Gy
İzlem
• Şubat 2009’da tedavileri tamamlanarak
izleme geçildi.
• Semptomlarında düzelme var. Kitlede
belirgin küçülme
• Ağustos 2009’da ağız açamama
yakınması
• Kontrol MRG: Sağ sfenoid sinüs ve petröz
apeks yerleşimli kitle de progresyon
Tedavi planı
• KT seçeneklerimiz nedir?
• Yüksek doz KT+ KİT?
Nüks Nazofarenks Kanserinde Tıbbi Tedavi Seçenekleri
Kemoterapi
•
Sisplatin/Karboplatin – Dosetaksel/Paklitaksel kombinasyonları
•
•
•
•
•
•
•
Sisplatin/Karboplatin - 5-FU
Paklitaksel monoterapi
Dosetaksel monoterapi
Methotreksat 40 mg/m2 IV haftalık
Antrasiklin (Epirubisin, Mitoksantron)
İfosfamid
Bleomisin
•
•
•
•
•
•
Sisplatin/Karboplatin - Gemcitabine
Gemsitabin monoterapi
Kapesitabin oral
Oksaliplatin
Vinorelbin
İrinotekan
Yanıt oranları yüksek (%50 ve üzeri) olmakla
birlikte median sağkalım 5-11 aydır.
Klasik kemoterapiler ile monoterapi yanıtı;
%15-44
Yeni ajan platin kombinasyonu ile yanıt
%64-93, tam yanıt %14-21
Üçlü kombinasyon ile yanıt artıyor ancak
ölüm riskide artıyor…
Nüks Nazofarenksde Cetuximab
•Platin tabanlı tedaviden sonra 12 ay ve üzeri RFS veya PFS’si olan 60
hasta;
•Median sağkalım 233 gün
•Parsiyel yanıt;
•Stabil hastalık;
•Progresyon;
7 hasta % 11.7
29 hasta % 48.3
23 hasta % 38.3
•Yanıt EGFR ekspresyon düzeyi ile ilişkili değil,
•Rash ile yanıt arası ilişki var.
Diğer tedaviler
• İmmunoterapi
– Adoptiv immunoterapi (EBV spesifik T celll therapy)
– Dentritik hücre tedavisi
• Otolog kök hücre eşliğinde yüksek doz tedavi
HDCT with autologous PBSCT is feasible with an acceptable toxicity, and can convert
partial remission into complete remission.
Platin-taksan refrakter hasta
•
Yeni rejimlerle bile yanıt kötü
– İrinotekan kurtarma rejim (fazII)
• PR%14, Stabil %4 (??)
•
Platin ve taxan dışı kemoterapi seçenekleri, hedefe yönelik tedaviler
(cetuximab?), immunoterapi denenebilir.
•
EBV DNA takibi yarar sağlayabilir.
•
Hastalık lokalize ise kemoterapi dışı alternatifler zorlanmalı;
cerrahi?
Tedavi
• ICE kemoterapisi başlandı. Toplam 6 kür
uygulandı.
• KT belirgin yanıt yok.
MRG
Tedavi Planınız?
• Re-irradyasyon ?
• 6 ay sonra sağ sfenoid sinüs ve petröz apeks yerleşimli
progresyon
• 6 kür ICE kemoterapisi -> yanıt yok
• Ne yapalım?
• Kafa kaidesi cerrahlarına danışalım…
• İmkanımız varsa, Cyberknife, Tomoterapi, BrainLab
linak, vs. ile SBRT
• Doz? Muhtemelen 5x6 Gy…
Tedavi
• Hastaya 22.2.2010’da kitleye yönelik reirradyasyon uygulandı.
• 5x6 Gy-SBRT
• Gün aşırı
• GTV= PTV
İzlem
• Ağustos 2010. Yüksek doz KT+ Otolog
KİT uygulandı. (Karboplatin+melfalan)
• Ağustos 2010. Tonik klonik konvülzyonlar
nedeniyle araştırıldı.
• 23.8.2010 MRG: Kafa tabanını yaygın
tutan, en kalın yerinde 1 cm olan
infratemporal fossa, foramen ovale,
kavernöz sinüs ve unkusa invaze tümör.
• Uzak metastazı yok.
MRG
Bundan Sonraki Tedavi Planı
A) Hastayı imama danışırım.
B) Alternatif tıp uygulamasına gönderirim.
C) Dr. Mehmet Şen’e gönderirim.
D) Re-re-irradyasyon yaparım.
Hastayı Dr. Özşahin’e danıştık
• 5x6 Gy SBRT uygulanmış
• Tekrar nüks
• Otolog KİT
• Ağustos 2010 MR’da kafa tabanını yaygın olarak tutan 1
cm kalınlığında kitle
• Uzak metastaz yok…
• Kafa kaidesi cerrahisi ?
Tedavi
• 12.12.2011 Hastanın orta kranial fossada
progresyon gösteren kitlesine RT
uygulandı.
• SBRT
• Doz: 5x6 Gy
• PTV=GTV
• Hasta 19.1.2012 tarihinde exitus oldu.
Teşekkürler

Nüks Baş-Boyun Kanserinde Re

Transkript

Benzer belgeler

Baş Boyun Kanseri

Boyun Fıtığı ( Servikal Disk Hernisi )

Bir meslek hastalığı “Boyun Fıtığı”

Infoblatt Türkisch 2. Teil. 01.07.2010

[Thyroid cartilage fracture due to internal motor vehicle accident

Boyun Ağrılı Hastaya Yaklaşım - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

TURİZM ve SAĞLIK İLİŞKİSİ

tortikollis - Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

Risk Grupları - Oshnet School

Olgu sunumu Olgu sunumu