Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve ‹nvazyon Derinli

Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve ‹nvazyon Derinli

&
OLGU SUNUMU
Hastal›klar› Dergisi
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Apendiks Karsinoid Tümöründe Tümör Boyutu ve
‹nvazyon Derinli¤ine Göre Cerrahi Planlama: Olgu
Sunumu
Surgical Approach According to The Tumor Size and Depth of
Invasion in Carcinoid Tumors of Appendix: Case Report
MEHMET AK‹F ÜSTÜNER1, ENVER ‹LHAN1, ORHAN ÜREYEN1, ENVER VARDAR2, EMRAH DADALI1,
U⁄UR GÖKÇELL‹1, MEHMET TAHS‹N TEKEL‹1, H‹LM‹ GÜNGÖR1, HALE KIZANO⁄LU2,
ÖZCAN ALPDO⁄AN1
1‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Genel Cerrahi Klini¤i, ‹zmir - Türkiye
2‹zmir Bozyaka E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi,Patoloji Klini¤i, ‹zmir - Türkiye
ÖZET
Karsinoid tümör apendiksin en fazla görülen tümörüdür.
Hastalar genellikle akut apandisit belirti ve bulgular› ile
baflvururlar. Temel tedavi cerrahidir. 1 cm alt› tümörler
metastaz yapmad›klar› için apendektomi yeterlidir. 1-2
cm aras›ndaki tümörlerde patolojik bulgulara göre
apendektomiyada sa¤ hemikolektomi yap›l›r. 2 cm den
büyük tümörlerde metastaz potansiyeli gözününe al›narak
sa¤ hemikolektomi uygulan-mal›d›r. Burada insidental
olarak saptanan 2 cm den küçük minimal
mezoapendiksinvazyonu olan apendikskarsinoid
tümörüne tedavi yaklafl›m›n› literatür eflli¤inde sunduk.
ABSTRACT
Carcinoid tumor is the most commonly observed tumor
of appendix. The patients generally admit with the clinical
signs and symptoms of acute appendicitis. The basic
treatment in carcinoid tumors of appendix is surgery.
Appendectomy is sufficient as the tumors smaller than
1 cm have no metastasis. Appendectomy or right
hemicolectomy are performed according to the
pathological findings in tumors between 1-2 cm. Right
hemocolectomy should be performed in tumors larger
than 2 cm, by considering the potential for metastasis.
In the current article, in the light of the literature, we
Baflvuru Tarihi: 23.11.2014, Kabul Tarihi: 05.06.2015
Dr. Mehmet Akif Üstüner
Eski izmir cad.no:61/2 Karaba¤lar ‹zmir - Türkiye
Tel:05079246287
E-mail:[email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2015;25:63-67
© TKRCD 2015
64
ÜSTÜNER ve ark.
Anahtar Kelimeler: Karsinoidtümör, Apendiks, Karsinoid
sendrom.
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015
presented the treatment approach in an appendix carcinoid
tumor, smaller than 2 cm with minimal mesoappendix
involvement which was incidentally diagnosed.
Key words: Carcinoid tumor, Appendix, Carcinoid
syndrome
Girifl
Apendiks tümörleri oldukça nadir görülmekte olup,
genellikle apendektomi esnas›nda tesadüfen farkedilen
lezyonlard›r. Yaklafl›k olarak %1 civar›nda görülür.1,2
En s›k görülen apendiks tümörü olup, yap›lan
apendektomilerin %0.5’inde görülürler.3,4
Adenokarsinomlardan 10 kat daha s›k görülür. En s›k
30-40 yafl grubunda olmak üzere her yaflta görülebilir.5
Olgu
Acil servise 18 yafl›nda erkek hasta kar›n a¤r›s›,bulant›
ve kusma flikayetiyle baflvurdu. Fizik muayenede sa¤
alt kadranda hassasiyet, müskülerdefans,rebaund
mevcuttu. Akci¤er grafisi ola¤an, bat›n
ultrasonografisinde (US) 7.5 mm çapl› nonkomprese kör
sonlanan tübülerans›zlenmifl olup bulgular akut appendisit
aç›s›ndan anlaml› olarak de¤erlendirildi. Laboratuar
de¤erleri normal aral›ktayd›. Hastaya akut apendisit ön
tan›s›yla apendektomi uyguland›. Hasta postoperatif 2.
Gün taburcu edildi.
Appendiks histopatolojisi flu flekilde raporland›;
appendikste a¤›rl›kl› olarak submukozada,
muskularispropriada yerleflmifl görünümde, 16x7x7 mm
boyutlar›nda "iyi diferansiyenöroendokrin tümör (NETgrade 1)" olarak de¤erlendirildi (Resim 1). Tümör
subserozal mesafeyi de tutmufl ve mezoappendikse de
1 mm den az (minimal) olmak üzere invazyon göstermiflti.
10 büyük büyütme alan›nda ortalama 1 adet mitoz
gözlendi. ‹mmunhistokimyasal olarak tümör hücrelerinde
kromogranin ve sinaptofizin pozitifti. Ki67 proliferasyon
indeksi %1’den az olarak saptand›. Apendiks proksimal
cerrahi s›n›r salimdi. Tümör serozal s›n›rdan 50 mikron
uzakl›¤›nda olup, lenfovaskuler ve perinöralinvazyon
izlenmedi. Apendiksin di¤er alanlar›nda inflamasyon ve
"akut apandisit"ile uyumlu bulgular izlendi.
Hastaya kolonoskopi ve sistemik tarama tetkikleri yap›ld›.
Sonuçlar normal olarak de¤erlendirildi. Onkoloji
konseyinde görüflülen hastaya takip ve cerrahi seçenekleri
ve bunlar›n avantaj ve dezavantajlar› aç›kland›. Cerrahi
giriflimi kabul eden hastaya sa¤ hemikolektomi uyguland›.
© TKRCD 2015
Histopatolojik olarak, diseke edilen 54 lenf nodunun
birinde 300 mikronluk karsinoid tümör metastaz› saptand›
(Res›m2). Olgu T1bN1MO, evre 3 olarak de¤erlendirildi.
Hasta postoperatif 5.gün taburcu edilmifl olup
kromogranin A ölçümleri ile birlikte 20 ayd›rsorunsuz
olarak takip edilmektedir.
Resim 1. Küçük büyütmede irili ufakl› solid yuvalar
oluflturan tümör hücrelerinin büyük büyütmede tuz-biber
benzeri nukelus yap›s› sergiledi¤i izlenmektedir.
Resim 2. Uygulanan immunohistokimyasal boyamalarda
kromogranin-A ve sinaptofizin (iç resim) pozitifli¤i
izlenmektedir.
Vol. 25, No.2
APEND‹KS KARS‹NO‹D TÜMÖRÜNDE TÜMÖR BOYUTU VE
‹NVAZYON DER‹NL‹⁄‹NE GÖRE CERRAH‹ PLANLAMA: OLGU SUNUMU
Tartıflma
Karsinoid tümörler endodermden geliflen nadir bir
tümördür. Nöroendokrin sistemin enterokromafin veya
Kulchitsky hücrelerinden köken al›r. Karsinoid tümör
hücreleri gastrointestinal sistem, ürogenital sistem ve
bronfl epitelinde bulunur.6,7 Karsinoid tümörler ilk olarak
1867 ileumda tarif edildi, 1882'de apendikste tan›mland›
ve 1907 y›l›nda terim haline getirildi.8 1928 y›l›nda
Massongastrointestinal sistemin di¤er bölgelerinin aksine
apendikskarsinoid tümörünün subepitalyalnöroendokrin
hücrelerden kaynakland›¤›n› belirtmifltir.9
Apendektomi yap›lan hastalarda karsinoid tümör
saptanma oran› %0.3-0.9 aras›ndad›r.10 Moertel ve
arkadafllar›11 Mayo klinikte 150 hastay› içeren bir seride
erkek kad›n oran›n›: 0.4 olarak saptam›fllard›r.Modlin
ve arkadafllar›n›n6 yapt›¤› 13.715 vakal›k karsinoid tümör
analizinde de benzer sonuçlar ç›km›fl; Modlin kad›nlarda
laparoskopi gibi artan pelvikprosüdürlerin karsinoid
tümör gibi insidental lezyonlar›n saptanmas›n›
kolaylaflt›rd›¤›n›, bu nedenle kad›nlarda daha s›k
görüldü¤ünü belirtmifltir. Ancak hem kad›nlarda hemde
erkeklerde gastrointestinalkarsinoid tümörlerin görülme
s›kl›¤› giderek artmaktad›r. ‹ngilterede 10324 vakal›k
bir çal›flmada görülme s›kl›¤› s›ras›yla apendiks,ince
barsak, kolon, mide ve rektum olarak s›ralanm›flt›r.12,13
Çocuklarda yap›lan apendektomilerde görülme oran›
%0.2 ila %0.5 aras›nda de¤iflmekte olup,rapor edilen en
genç çocuk 3 yafl›ndad›r.14
Apendiks karsinoid tümörünü klinik olarak akut
apendisitten ay›rmak güçtür. Tan› daha çok insidental
olarak apendektomi ya da di¤er cerrahi giriflimler
s›ras›nda konulur.15 ‹lk olarak akut apendisit flüphesiyle
US yada CT çekilebilir. Ancakinsülinoma d›fl›ndaki
NET’ler için somatostatin reseptör sintigrafisi, insülinoma
için singlephotonemissioncomputedtomography
(SPECT) ve manyetikrezonans görüntüleme, tümör ve
metastazlar›n gösterilmesinde kullan›labilir.16,17 Biz
olguda metastaz taramas›n› iv kontrastl› Torax ve Bat›n
omografileri ve somotostatin reseptör sintigrafisiyle
yapt›k, 18 ayl›k takiplerinde metastaz saptanmad›.
Karsinoid sendrom; karsinoid tümörlü hastalar›n %10’dan
daha az›nda görülür.18 Apendikskarsinoid tümörleri di¤er
gastrointestinal tümörler gibi ancak karaci¤er metastaz›
oldu¤u zaman karsinoid sendroma yol açar ve bu oran
%2 nin alt›ndad›r.7,15,19 Karsinoid tümörün oluflturdu¤u
vazoaktifaminler, karaci¤erde y›k›ma u¤ramadan sistemik
dolafl›ma geçerler. Sonras›nda kanda artan 5-
65
thidroksitriptamin, histamin gibi vazoaktif aminler ishal,
flushing, bronkonstriksüyon, sa¤kardiak kapakfibrozisi,
periferikvazomotor semptomlara yol açar.
Apendikskarsinoid tümörlerinin %80’i 1 cm’den küçük,
%15’i 1-2 cm aras›nda ve %5 kadar› 2 cm’den büyüktür.
Bu tümörlerin %75’iapendiksproksimalinde yer al›rken
%10 kadar› tabanda lokalize olmaktad›r. 201 cm’in
alt›ndaki tümörler metastaz yapmad›¤› için tedavisinde
apendektominin yeterli oldu¤u kabul edilmifltir.21-23 2
cm’den büyük tümörlerde metastaz yapma olas›l›¤› %2085 aras›nda bildirilmifltir.19 Bir baflka bak›fl aç›s›yla,
metastaz yapm›fl apendikskarsinoid tümörlerin %99’u
2 cmden büyüktür.5 Bu hastalarda tart›flmas›z tedavi sa¤
hemikolektomidir. 1-2 cm aras›ndaki karsinoid
tümörlerde apendektomi sonras› sa¤ hemikolektomi
yap›lmas› için gerekli kriterlerde tart›flmalar vard›r.
Goede ve arkadafllar› 23 tart›flmal› vakalarda sa¤
hemikolek-tomiendikasyonlar›n›; mezoyayay›l›m, pozitif
cerrahi s›n›ra sahip apendiksbazalinde yerflleflmifl tümör,
çekumayay›l›m, mitotikindex ve Ki-67 yüksekli¤i olarak
belirtmifllerdir.Baz› araflt›rmac›lar ise perinöral, lenfatik
ve mezoapandisielinvazyonu sa¤ hemikolektomiendikasyonu kabul etmifllerdir.19,21 Ki-67 hem
prognozda hem de lokal ve uzak metastaz› tahmin etmekte
kullan›l›r. Ki-67 nin %2’den az olmas› iyi kriterdir.6
Mitotikindex ise genellikle %1 ‘in alt›ndad›r, ancak %2
veya %3 olarak bulunursa prognoz kötüdür.23Bizim
olgumuzda tümör mezoapendikse minimal yay›l›m
göstermiflti, lenfovasküler ve perinöralinvazyon
gözlenmedi, mitotikindex %1’in ,Ki-67 oran› %2’nin
alt›ndayd›. Biz olgumuza literatürde belirtildi¤i gibi,
mezo yay›l›m› nedeniyle sa¤ hemikolektomi uygulad›k.
Nöroendokrin tümörlerde takibinde en yayg›n kullan›lan
marker olan kromogranin A nöroendokrin tümörlü
hastalar›n %80 -100’ünde pozitif bulunmaktad›r.24,25
Bunlar›n d›fl›nda 24 saatlik idrarda 5-hidroksi indol asetik
asit,bigisayarl› tomografi ve iflaretli octreotid sintigrafisi
kullan›l›r.19 Bizim olgumuzun takibinde kromogranin
A düzeyi, 5-hidroksi indol asetik asit düzeyi normal
aral›kta olup ve tarama CT’lerindemetastaz saptanmam›flt›r.
Karsinoid lezyonlu hastalar›n %13 ila %33 kadar›nda
senkron veya metakronkolorektalneoplazm geliflme riski
vard›r.6,20,23 Bu nedenle hastalara kolonoskopi yap›lmas›
gerekir. Bizim olgumuzda yap›lan kolonoskopi normal
olarak de¤erlendirildi.
Karsinoid tümörlerin metastaz›nda ve karsinoid
© TKRCD 2015
66
ÜSTÜNER ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Haziran 2015
sendromda tümörün üretti¤i bioaktifürünlerin için
farmakolojik kontrol ve sitoredüktif kemoterapi üzerinde
yo¤unlafl›lm›flt›r.26 Streptozosin ve 5-florourasil veya
doksorubisinle kombine k›sa etkili kemoterapiye cevap
oran› %40’›n alt›ndad›r ve bu tedavinin önemli yan
etkileri vard›r.27 Somatostatin analo¤u olan octreotid,
en etkili farmakolojik ajan olup yaklafl›k %60 oran›nda
klinik yan›t verir. 28 Bir di¤er tedavi seçene¤i
radyoterapidir. Bu tedavilerle kontrol alt›na al›namayan
ve non-rezektable olan karaci¤er metazlar›ndahepatik
arter kemoembolizasyonu iyi bir tercihtir.29,30
Apendikskarsinoid tümörlerin prognozumid-gut karsinoid
tümörlerinden daha iyidir.26 Befl y›ll›k sa¤kal›m sadece
lokalapendiks yerleflimli tümörlerde %92, lokal metastazl›
olgularda %81 ve uzak metastaz geliflen olgularda
%31’dir.6,19
Sonuç olarak akut apandistit nedeniyle ameliyat edilen
hastalarda sonraki tedavi planlamas› için karsinoid tümör
ak›lda tutulmal›d›r.Baz› araflt›r›c›lar taraf›ndan da
önerildi¤i gibi 2 cm den küçük perinöral, lenfatik ve
mezoapendisialinvazyon yapm›fl apendikskarsinoid
tümörlerinde sa¤ hemikolektomi uygun bir seçenektir.
Kaynaklar
1. Bulak H, ÖztürkD, ÖzçimenN, et al. Apendiksin
NeoplastikLezyonlar›. TKlin J MedSci 2004;24:271-6.
2. Hananel N, Powsner E, Wolloch Y. Primaryappendicealneoplasms. Isr J MedSci 1993;29:733-4.
3. Schmutzer KJ, Bayar M, Zak› AE, Regan JF, Poletti
JB. Tumors of the appendix. DisCol&Rect
1975;18:324-31.
4. Hermans JJ, Hermans AL, Risseuw GA, Verthaar
JC, MeradjiM. Appendicitiscausedbycarcinoidtumor.
Radiology 1993;188:71-2.
5. Sökücü N, Bal›k E. Apendikstümörleri. Kolon ve
Rektum Kanserleri Kitab› (Baykan A, Zorluo¤luA,
GeçimE, et al.) 2010;19:301-6.
6. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A. 5-decade analysis
of 13,715 carcinoidtumors. Cancer 2003;97:934-59.
7. Baflak F, Hasbahçeci M, CanbakT, et al. ‹nsidental
Saptanan ApendiksKarsinoid Tümörü.J Kartal TR
2014;25:19-22.
8. Dall’Igna P, Ferrari A, Luzzatto C, et al.
Carcinoidtumour of theappendix in childhood:
TheexperienceoftwoItalianInstitutions. J Pediatr
GastroenterolNutr 2005;40:216-9.
9. Masson P. Carcinoids (argentaffincelltumors)
andnervehyperplasia of theappendicularmucosa. Am
J Pathol. 1928;4:181-211.
10. Connor SJ, Hanna GB, Frizelle FA.
Appendicealtumors: retrospectiveclinicopathologicanalysis of appendicealtumorsfrom 7,970
appendectomies. DisColonRectum 1998;41:75-80.
11. Moertel CG, Weiland LH, Nagorney DM, Dockerty
MB. Carcinoid tumor of theappendix: treatmentandprognosis. NEngl J Med. 1987;317:1699-701.
12. O’Donnell ME, Carson J, Garstin WI. Surgicaltreat-
mentofmalignantcarcinoidtumours of theappendix.
Int J ClinPract 2007;61:431-7.
13. Anwar K, Desai M, Al-Bloushi N, Alam F, Cyprian
FS. Prevalenceandclinicopathologicalcharacteristics
of appendicealcarcinoids in Sharjah (United
ArabEmirates). World J GastrointestOncol
2014;15:253-6.
14. Vani B.R, Thejaswini M.U, Deepak K.B, Murthy
V.S, GeethamalaK.Carcinoidtumour of appendix in
a child: A rarecase at an uncommon site. Afr J
PaediatrSurg 2014;11:71-3.
15. Spallitta SI, Termine G, Stella M, Calistro V, Marozzi
P. Carcinoid of theappendix. A casereport.
MinervaChir 2000;55:77-87.
16. Yao JC, Hassan M, PhanA,et al.Onehundredyearsafter
“carcinoid”: epidemiology of and prognosticfactorsforneuroendocrinetumors in 35.825 cases in
the United States.JClinOncol 2008;26:3063-72.
17. Mougey AM, Adler DG. Neuroendocrinetumors:
Reviewandclinical update. HospitalPhysician
2007;51:12-20.
18. Sweeney JF, Rosemurgy AS. CarcinoidTumorsof
theGut.Cancer Control 1997;4:18-24.
19. Tchana-Sato V, Detry O, PolusM,etal.Carcinoidtumor
of theappendix: A consecutiveseriesfrom 1237
Appendectomies. World J Gastroenterol
2006;12:6699-701.
20. Moertel CG, Dockerty MB, Judd ES.
Carcinoidtumors of thevermiformappendix. Cancer
1968; 21:270-8.
21. Fornaro R, Frasciom, Sticchic AC, et al.
Appendectomy on righthemicolectomy in
thetreatment of appendicealcarcinoidtumors? Tumori
© TKRCD 2015
Vol. 25, No.2
APEND‹KS KARS‹NO‹D TÜMÖRÜNDE TÜMÖR BOYUTU VE
‹NVAZYON DER‹NL‹⁄‹NE GÖRE CERRAH‹ PLANLAMA: OLGU SUNUMU
2007;93:587-90.
22. Çelik F, Karsinoid tümörler. Kolon Rektum ve Anal
Bölge Hastal›klar› (Alemdaro¤lu K, Akçal T, Bu¤ra
D Eds), Ajans Plaza, ‹stanbul 2003;712-13.
23. Goede AC, WinsletMC.Surgery of carcinoidtumors
of thelowergastrointestinaltract. ColorectalDisease
2003;123-6.
24. Oberg K. Neuroendocrinegastrointestinaltumorsa condensedoverview of diagnosisandtreatment.
AnnOncol 1999;10:3-8.
25. Stivanello M, Berruti A, TortaM, et al.
Circulatingchromogranin A in theassessment of
patientswithneuroendocrinetumours. A
singleinstitutionexperience. AnnOncol 2001;12:73-7.
26. Sweeney JF, Rosemurgy AS. CarcinoidTumorsof
theGut.Cancer Control 1997;4:18-24.
67
27. Kvols LK. Metastaticcarcinoidtumorsandthecarcinoidsyndrome. A selectivereview of
che-motherapyandhormonaltherapy. Am J Med
1986;81:49-55.
28. Kvols LK, Moertel CG, O’ConnellMJ, et al.
Treatment of themalignantcarcinoidsyndrome.
Evaluation of a long-actingsomatostatinanalogue. N
Engl J Med 1986;315:663-6.
29. Ruszniewski P, Rougier P, Roche A, et al.
Hepaticarterialchemoembolization in patientswithlivermetastases of endocrinetumors. A
prospectivephase II study in 24 patients.Cancer
1993;71:2624-30.
30. Therasse E, Breittmayer F, Roche A, et al.
Transcatheterchemoembolization of progressivecarcinoidlivermetastasis. Radiology 1993;189:541-7.
© TKRCD 2015