Besin Allerjisi ve İntoleransı

21.Yüzyılda Besin Allerjisi
Doç. Dr. Oğuz CANAN
Başkent Üniversitesi Adana Hastanesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Ünitesi
Besin Allerjisi Nedir ?
• Alınan bir besini takiben, o besindeki allerjene duyarlı kişilerde
IgE aracılı ya da IgE aracılı olmayan immunolojik reaksiyon
gelişmesidir.
TANI
Belirli bir
besin
Duyarlanma
Spesifik
semptomlar
Hangi Besine Karşı ?
• Bütün besinler allerji yapabilir
-Besinlerdeki ana allerjen suda çözünen glikoproteinlerdir.
* 10-70 kD
*Genelde ısı ve proteolize direçlidirler.
- Kişinin duyarlanması için gerekli protein miktarı ?
* Duyarlanmış kişide çok çok az miktarlarda bile allerjik reaksiyon
başlayabilir.
PATOGENEZ
Genetik
yatkınlık
Çevresel
faktörler
Anormal
immun yanıt
PATOGENEZ
Cilt-Mukoza
IgE aracılı olmayan besin allerjisi
Antijen
TNF-α
Aktive olmuş makrofajlar
IFN-γ
Th1
Th1
AP
Th0
IL-10
TGF-β
Treg
Aktif supresyon
ORAL TOLERANS
Genetik
yatkınlık
Th2
Duyarlanma
Aktivasyon
IL-4, IL-5
B
Th2
IgE
IL-9, IL-13
IgE aracılı besin allerjisi
Histamin
TNF-α
Mast
hücre/bazofil
degranülasyonu
Prevalans
• İngiltere : Besin intoleransı : %20
DBPKÇ: Doğru besin reaksiyonu oranı <%2
Young E, et al. Lancet 1994;343:1127-31.
• Almanya da: Besin reaksiyonu (anket) : %33
DBPKÇ : Gerçek oran %3.6
(2/3’ünün de IgE aracılı)
Zuberbier T, et al. Allergy 2004;59:338-45.
• Amerika: Objektif ölçütlerle (seroloji + yükleme)
besin allerji prevalansı %2.5-3 bulunmuştur.
Rona RJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2007;120:638-46
Liu AH, et al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:798-806.
Türkiye < %1
Orhan F, et al. ClinicalExperimental Allergy 2009
Kaya A, et al. Allergy Immunol 2013
Çocuk ve Yetişkinlerde Besin Allerji Prevalansı
Besin
Prevalans (%)
Çocuklar
İnek sütü
Yumurta
Fıstık
Soya
Fındık ağacı
Kabuklu deniz hayvanları
2.5
1.3
0.8
0.4
0.2
0.1
Yetişkin
Kabuklu deniz hayvanları
Fıstık
Fındık ağacı
Balık
2
0.6
0.5
0.4
Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Spesifik Hastalıklarda
Besin Allerji Prevelansı
Hastalık
Besin allerji prevalansı
Anafilaksi
%35-55
Oral allerji sendromu
Polen allerjili hastalarda %25-75
Atopik dermatit
Çocuklarda
Üriker
Akut olanlarda
%35
(erişkinlerde nadir)
%20
(kronik de nadir)
Astma
%5-6
Kronik rinit
Nadir
A) IgE Aracılı Besin Allerjisi
Doğuştan
immun sistem
Birçok
patojen molekülü
hedefler
Adaptif immun sistem
Besin
-Lenfositler
-Sitokinler
-Sekretuvar IgA
Tolerans
protein
-GALT
Reaksiyon
1. Oral Allerji Sendromu
(Polen Besin Allerjisi)
• Dudak, dil ve boğazda ani gelişen
kaşıntılı ve karıncalanmalı
• Özellikle meyve ve sebzeler
tetikler.
• Lokalize IgE aracılı besin allerjisidir.
• Meyve ve sebze ile polenlerdeki
epitoplar benzerlik gösterir.
• Genellikle hafif şiddette olur.
• Nadir de olsa ağır anjioödem
• Besinlerin çiğ hali daha allerjik
OAS Prevalans
• İngiliz populasyonunda : %2
• Huş ağacı polen allerjisi olanda: %50-90 OAS
Skypala IJ, et al. Clin Exp Allergy 2011;41:1001-11.
• Çocuklardan ziyade erişkinlerde daha sık.
OAS Yönetimi
• Çiğ besinlerden kaçınma
• Ağır sistemik reaksiyon: Diet ve
gerekli haller için adrenalin
• Mevsimsel riniti olanlarda
anti-histaminik tedaviler.
otoenjektör .
• Meyve ve sebzelerin kabuğu
soyma
• Hafif şiddetli olgularda suçlu allerjenle
tekrar karşılaşılabilir.
Blanco C, et al.
Curr Allergy Asthma Rep 2003;3:47-53
2. Anafilaksi için tanısal kriterler
• Üç kriterden herhangi birinin varlığında anafilaksi yüksek olasılıktır.
I. Cilt ve mukoza (ürtiker, kaşınma veya kızarıklık, dudak-dil-uvulada şişme) tutulumunun
dakikalar veya birkaç saat içinde başlaması ve aşağıdakilerden biri
a. Solunum sıkıntısı (dispne, weezing, stridor, pik respuratuvar flow azalması, hipoksi)
b. Kan basıncı düşmesi veya end organ disfonksiyonu (ör: senkop, inkontinans gibi).
II. Hasta için bilinen veya yüksek ihtimalle allerjiye maruziyet ve aşağıdakilerden en az
ikisini içeren ani semptom
a. Cilt mukoza tutulumu
b. Solunum sıkıntısı
c. Kan basıncı düşmesi veya ilişkili semptomlar ( kollaps, senkop, inkontinans)
d. Tekrarlayıcı GIS semptomları ( kramp, karın ağrısı ve kusma gibi)
III. Hastaya bilinen allerji temasından sonra kan basıncının düşmesi
a. Yetişkinde sistolik basınç < 90 mmHg ve hasta base-line tansiyonunun > %30 düşme
b. Çocuklar için yaşına göre referans değerlerinin altında olması
Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 117: 391-7.
3. Besin Bağımlı
Egzersizin İndüklediği Anafilaksi
• Nadir bir durumdur. 1/3 vakada suçlu allerjen besin saptanır.
• Semptomlar ürtikerden, anjioödemi, solunum ve GIS bulgularından
anafilaktik şoka kadar değişken olabilir.
• Semptomlar tipik olarak egzersiz sonrası allerjen alımından yaklaşık
2 saat sonra ortaya çıkar.
-Nadiren egzersizden hemen sonra da oluşabilir.
• Kabuklu deniz ürünleri ve buğday çocuk ve erişkinlerdeki en sık
sorumlu besindir.
Aihara Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:1035-9.
IgE Aracılı Besin Allerjisinde Tanı
• ÖYKÜ anahtar rol oynar.
• Testler tanıyı destekler.
• İn vivo allerji testleri tehlikeli olabilir.
• Çocuklara inek sütü allerji tanı/yönetimi birinci
basamak sağlık merkezlerinde de yapılabilir.
NICE Clinical Guideline 116. London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2011.
Semptom
Şüphe edilen
besin
Çarpraz
reaksiyon
• Şüphe edilen besinin pişmiş veya ham haline mi ?
reaksiyon verdiği irdelenmelidir.
• Allerji testlerinin çoğu duyarlı fakat özgül değildir.
• Gelişigüzel yapılan testlerde yanlış pozitif sonuçlar
alınabilir.
• Kişi ve ailede astma, egzema, ve allerjik rinit öyküsü
sorgulamalı.
Atopik egzema
Besin allerjisi
• İlk 6 ayda atopik egzema gelişmesi veya ilk yaşta ağır
egzema görülmesi ile yumurta, süt ve fıstık allerjisi
arasında ilişki bulunmuştur.
Hill DJ, et al. Clin Exp Allergy 2008;38:161-8.
IgE Aracılı Besin Allerjisinde Testler
Tanısal değeri sebebiyle onaylanmış olan testler;
1. Besin spesifik IgE antikor ölçümü
2. Cilt prick testi
3. Çift kör plasebo kontrollu besin yükleme testi
‘’gold standarttır’’, ancak maliyeti ve riskleri
sebebiyle nadir uygulanmaktadır.
Ana Sorun
• Hem deri prick test hem de spesifik IgE antikor
ölçümü allerjen duyarlılığı (dolaşımda sIgE
saptanması) ile klinik allerjiyi ayırt ettirmez.
Besin Allerjen Spesifik Serum IgE
• RAST, Flouresan Enzim Etiketli Test ile yapılabilir.
Diğer ölçümler: ImmunuCap, Immunlite ve HYTEC-288.
• Sık kullanılan –güvenilir yöntemlerdir.
• Ancak klinik karar verme noktasında farklı referans
oranlarına sahiptir.
• sIgE düzeyi ile klinik anlamlı reaksiyon
ihtimali arasında korelasyon var, ancak
olası şiddeti göstermez.
sIgE düzeyleri, IgE aracılı allerjiyi desteklemeyen
öyküye sahip olanlarda, yüksek olasılıkla
yanlış pozitiftir.
• sIgE test negatifliği, destekleyici öyküye sahip olanlarda
allerjiyi ekarte ettirmez.
• Anafilaktik reaksiyonlarda dahil olmak üzere anlamlı
reaksiyonların %10-25’inde sensitivitesi düşük bulunmuştur.
Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891-6.
Şiddetli IgE aracılı allerji öyküsü + sIgE (-)
oral besin yüklemesi testi
Sampson HA, et al. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891-6.
Spesifik IgE Düzeylerinin Besin Allerjisinde
Prediktif Değeri
Allerjen
sIgE (kU/L)
Pozitif Prediktif Değer (%)
Yumurta
Süt
Yer Fıstığı
Balık
Fındık ağacı
Soya fasulyesi
Buğday
Yumurta <2 y
Süt <2 y
7
15
14
20
15
30
26
2
5
98
95
100
100
95
73
74
95
95
Sampson HA. Uptade on food allergy. J Allergy
Clin Immunol 2004; 113:805-19.
Spesifik IgE düzeyi ve Öykü Korelasyonuna Göre
Allerji Olasılık Kategorisi
Steifel  Roberts. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2012;97:29-36.
• sIgE testi tolerans değerlendirmesinde de yardımcıdır.
• Yumurtada sIgE düzeyinde %50 azalma, yumurtaya karşı
%50 tolerans şansı ile ilişkili bulunmuştur.
Clark AT, et al. Clin Exp Allergy 2010;40:1116-29.
• sIgE testinin deri prick testine avantajları, kolay ulaşması
ve anafilaksi riskinin olmamasıdır.
• Spesifik protein komponentlerine karşı daha fazla
sIgE testi geliştirilmesi umut verici ilerlemelerdir.
• Örneğin süt allerjisinde, tüm süt proteinlerinden
ziyade kazeine karşı sIgE daha spesifiktir.
• Klinik tanıda 6.6 kU/L %100 spesifiktir.
Garcia-Ara MC, et al. Clin Exp Allergy 2004;34:866-70.
Deri Prick Test
• Spesifik antijenlere karşı dolaşımdaki IgE varlığını
saptar.
• İn vivo testtir, anlık sonuç verir.
• Kolay ve pratik bir testtir.
• Her zaman doğru sonuç vermeyebilir.
Duyarlılık
>%95
Özgüllük
%50
İS
Bebek (≤ 2 yaş)…….≥ 6 mm
Çocuk (>2 yaş)………..≥ 8 mm
Pozitif
belirleyicilik
<%50
Negatif belirleyicilik
>%95
<2 yaş
>2 yaş
Yumurta…………≥ 5mm…………………..7 mm
Yer fıstığı………..≥ 4mm…………………..8 mm
Balık……………….≥ 7mm…………………..7mm
Canani B, et al. Nutrition 2011
Deri Prick Test
* sIgE düzeyi gibi , duyarlanma ve gerçek
allerjiyi ayırt etmez.
* Fakat, iz boyutu ile doğru allerji olasılığı
arasında korelasyon vardır.
Besin Yüklemesi
• Giderek artan miktarda besin verilmesi ile klinik ve laboratuvar bulgu
oluşturulması
• IgE aracılı olmayan hafif-orta şiddetteki besin alerjisinde evde yapılabilir.
• Şiddetli reaksiyon olasılığında deneyimli kişiler tarafından önlem alınmış
ortamda yapılmalıdır.
• DBPKÇ da, tavuk yumurtası ve inek sütü için
Özgüllük > %95 saptanmıştır.
Verstege A, et al. Clin Exp Allergy 2005;35:1220-6.
Açık
Tek kör
Çift kör
Altın standart
Zaman alıcı-riskli
Besin Yükleme Testi
Sadece AS alan bebeklerde
• Annenin dietine bir haftalık peryotlarla kademeli olarak
İSP içeren besinler (sırasıyla kek, yoğurt, peynir, süt)
eklenir.
• İki hafta içinde reaksiyon olmaz ise anne İS içeren diyet
almaya devam edebilir.
Besin Yükleme Testi
Mama ile beslenen bebeklerde
• Hipoallerjen mamaya, sabahki öğüne standart bebek
maması eklenir.
• Reaksiyon yoksa 2-7 gün arasında standart bebek
mamasının miktarı artırılırken hipoallerjik mama miktarı
azaltılır.
• Bir öğün tümüyle standart bebek mamasına geçildiğinde
reaksiyon yoksa diğer öğünler de geçilebilir.
Tamamlayıcı Besinler
17-26. hf.da tamamlayıcı beslenmeye
geçilmelidir.
• Yeni besin eklenmesi
-Tek tek yapılmalıdır.
-En az 4-7 gün süre ile aynı besin verilmeli
Toleransı gösterilene dek tamamlayıcı besinler
sorumlu allerjen içermemelidir.
Atopi Yama Testi
48-72 saatte değerlendirilir.
• Eritem (+)
• Eritem ve papül (++)
• Eritem ve vezikül (+++)
Duyarlıklık
%100
Özgüllük
%70
Pozitif
Belirleyicilik
%72
Negatif
Belirleyicilik
%100
IgE aracılı olmayan besin allerjilerinde yol göstericidir
Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu ve ani ürtikeryal
reaksiyonların tesbitinde kullanılır
Eliminasyon Dieti
• IgE aracılı besin allerjisi tanısında kesin rolü yoktur.
• Besin yüklemesine müsaade etmeyen durumlarda
pratikte faydalı bilgiler verebilir.
• Spesifik test yokluğunda, non-IgE aracılı besin allerjisinde
tanısal rol oynar.
• Bu vakalarda diet kesilmesi sonrası haftalar sonra tekrar
yükleme yapılmalıdır.
Tanısal Diet Eliminasyonunda
Süre
Erken bulgular +
Anjioödem, kusma
Geç bulgular +
Egzemada kötüleşme, rektal kanama
3-5 gün
1-2 hafta
Gastrointestinal +
Kronik ishal, BGG
2-4 hafta
IgE Aracılı Besin Allerjisi
Yönetimi
Kaçınma
Kazara maruziyete
hazırlık
Hasta ve aileye oldukça geniş kapsamlı bilgi verilmeli
Acil hareket planı anlatılma-öğretilmeli
Eğitici yazılı belgeler sunulmalı
Kaçınma
• Allerjen testlerine ve öyküsüne göre belirlenmiş sakıncalı besin
listesi hastaya sunulmalı.
• Ayrıca çarpraz duyarlanma ihtimali konusunda bilgi verilmeli.
• Dietisyen tarafından kesilen besinlerin yerine replasman diet
önerilmelidir. Yaşam kalitesinde bozulmaya neden olabilir.
İyi bilinen çarpraz duyarlanmalar
1. Yer fıstığı…….. …….ağaç fındığı ve susam
2. Yumurta……………. ağaç fındığı, hindi-ördek- kaz yumurtası
3. İnek sütü…………... keçi sütü (%90) ve sığır eti (%10)
4. Balık…………………. diğer balık türleri ile
5. Kabuklu deniz mahsülleri…….kendi türleri arasında ve yumuşakcalar
6. Ağaç fındığı…………diğer türleri ile
Chapman JA, et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:S1-68
Allerjik Maruziyete Hazırlık
• Çok az miktarda kaçak bile ciddi reaksiyonlara neden olabilmektedir.
• Ciddi reaksiyon için 1 mg yer fıstığı, 2 mg yumurta, 0.02 mL süt, 5 mg
balık ve 1 mg mustard ile maruziyet yeterli olabilir.
Taylor SL, et al. J Allergy Clin Immunol 2002;109:24-30.
• Suçlu allerjenin kazara alımı sıktır. Daha sık ev dışında yenilen
ürünlerden olmaktadır. Küçük yaş riski artırır.
• Yer fıstığı allerjisi olan çocukların 3 yıl içinde %50’sinin , 5 yıl içinde
%75’inin kazara aldığı görülmüştür.
Bock SA, et al. J Allergy Clin Immunol 1989;83:900-4.
Fatal Besin Anafilaksi Nedenleri
• % 62’si yer fıstığından
• % 30’u ağaç fındığından
• %8’ini diğerleri (kabuklu deniz ürünü, balık,
süt , yumurta ve meyveler).
Sampson HA, et al. . J Allergy Clin Immunol 2006; 117:391-7.
Allerjik Maruziyete Hazırlık
• Uyarı bilekliği taşımalı
• Adrenalin otoenjektör yanında bulunmalı
• Hafif-orta şiddetli kötüleşme = Acil müdahale planı.
• Otoenjektör uygulama eğitimi düzenli olarak tekrarlanarak güveni ve
tecrübesi oluşturulmalı.
• İskoç teenarger survey çalışmasında 18 adrenalin gereken reaksiyonla
karşılaşılmış, sadece 11 çocuk otoenjektörü kullanabilmiştir.
Gallagher M, et al. Clin Exp Allergy 2011;41:869-77.
Destekleyici Tedaviler
-Anti-histaminikler
-Kortikosteroidler
-Bronkodilatatör tedavi
-İ.v hidrasyon
Besinlere Tekrar Başlama
• Birçok çocukta sonuçta tolerans gelişmektedir.
• Tolerans sıklıkla adım adım gelişir ve önce
pişmiş gıdalardan başlar.
B) IgE Aracılı Olmayan Besin Allerjisi
I. Besin Proteinlerinin İndüklediği Enterokolit Sendromu
II. Besin Proteinlerinin İndüklediği Proktokolit
III. Besin Proteinlerinin İndüklediği Enteropatiler
Patogenez
• Altta yatan immun mekanizma iyi bilinmemektedir.
• Ancak ; mukozal *T hücrelerin gecikmiş hücre aracılı immun yanıtta
anahtar rol oynadığı düşünülmektedir.
• TNFα immun mekanizmada ağırlıklı yer alan mediatördür.
• Non-IgE besin allerjisi hemen daima çocukluk çağında tanımlanmıştır,
erişkinlerde çok azdır.
inflamasyon
Mukozal permeabilite
Ani sıvı
kaçağı
I.BPİ Enterokolit Sendromu
• Nadir görülen, sıklıkla dramatik besin reaksiyonu.
• Sadece GIS semptomları vardır .
İnatçı kusma + ishal var/yok
• Semptomlar ani başlar ve sepsis, metabolik hastalık,
pilor stenozu ve akut karın tablosunu taklit edebilir.
• Bebek ve küçük çocuk hastalığıdır ve çoğunluğu 3
yaşına kadar tolerans geliştirir.
• İsrail çalışmasında prevalans: %0.34
Katz Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53
• Semptomlar ilk birkaç haftada başlar, bazen anne sütü alan
bebeklerde 5. aya kadar uzayabilir.
• En fazla inek sütü, soya ve pirinçle ilişki kurulmuştur.
• Daha nadir olarak diğer tahıllar, meyve ve sebzeler, tavuk,
hindi ve balıkla ilişki kurulmuştur.
Yönetimi
• Allerjenden kaçınma, destekleyici tedavi
• Sorumlu allerjen varsa anne dietinden çıkarılmalıdır.
• Formula ile beslenenlerde *ileri hidrolize formulalar verilebilir.
• Reaksiyon tekrar ederse *amino asid formulalar kullanılmalıdır.
• Kazara allerjen maruziyetinde oral veya i.v mayi, bazı vakalarda
inotropik destek gerekebilir.
• Steroid orta-ağır vakalarda düşünülebilir.
Prognoz
• İyileşme oranları ile ilgili farkı veriler vardır.
• 44 inek sütüne karşı enterokolit gelişmiş infantta,
1. yaşta %50 ve 3. yaşta %90 tolerans geliştiği gösterilmiştir.
Katz Y, et al. J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.
• Solid besinlere karşı oluşan klinik tablo daha uzun
sürmektedir.
Nowak-Wegryzn A, et al. Pediatrics 2003;111:829-35
.
II. BPİ Proktokolit
• Bening, geçici bir durumdur.
• Sıklıkla iyi görünümlü yenidoğanlardır.
• Kanlı-mukuslu gaita ile karekterizedir.
• İnek sütü en sık suçlu besindir.
• Sadece AS alanlarda da görülebilir.
T hc aracılı immun yanıt:
Kolonda ve rektumda
infiltrasyonu.
*Non-patojen
amibiyazis tedavisi
Tanı
• Diğer sistemik bulgular
olmaksızın taze rektal kanama
vardır.
• Kolonoskopi sıklıkla gerekmez,
ancak yapılırsa noduler
görünüm saptanır.
• Semptomlar bebek ve anneye
diet verildiğinde düzelir.
III. BPİ Enteropatiler
• Yaşamın ilk ayından itibaren
kronik diyare, steatore ve kilo
kaybı gelişir
• Anemi ve hipoalbuminemi
sıktır.
• Sıklıkla inek sütü ve soya
proteini indükler.
• Benzer reaksiyon tavuk, pirinç,
ve balıkla da görebiliriz.
• Tanı: Klinik semptomlar ve
eliminasyon diet ile düzelme.
• Çok nadiren 3 yaş sonrasına
kadar devam eder.
T hc aracılı immun yanıt :
İ.B nonspesifik villöz atrofi + lenfosit
infiltrasyonu (çölyak benzeri patoloji)
C) Miks Besin Allerjisi
1. İnek sütü protein allerjisi (İSPA)
2. Eozinofilik özofajit (EÖ)
3. Eozinofilik gastroenterit (EG)
EÖ ve EG eozinofilden zengin inflamatuvar hastalıklardır.
Patogenezinde besin allerji dellilleri fazladır.
Ancak suçlu besin alımı ile semptomların başlaması
arasındaki ilişki net değildir.
1. İnek Sütü Protein Allerjisi
• Çocukluk çağında çok sıktır.
• Bir yaşından küçük bebeklerin %2-7’si etkilenir,
ancak çoğu uzun dönemde süte tolerandır.
Ludman , et al. BMJ 2013; 16: f5424
• İki mekanizma da yer almasına karşın, non-IgE
mekanizmada maruziyet ve semptom arasındaki
geçici ilişki belirgin olmadığı için daha az tanınır.
İnek sütündeki protein içeriği
1. Kazein……………………..…%80
2. α ve β laktoglobulin…. %20
-Yenidoğanlarda inek sütüne karşı sIgE yoktur.
-Duyarlanma doğumdan sonra olur.
-Duyarlanma ya direkt standart formulalardan veya
indirekt anne sütünden olur.
İSPA Semptomları
IgE aracılı allerji
• Hipersensitivite
• Anafilaksi (%15)
Non-IgE aracılı allerji
•
•
•
•
•
Tedaviye dirençli GÖR
Egzema
İnatçı ağlama
İshal
Kabzılık
%50
*Bu hastalara verilecek egzema ve reflü gibi tedaviler etkisizdir.
*Çocukluk çağı GÖR hastalığının belki de %40’ından fazlasının
sorumlusu İSPA’dir.
Venter C, et al. Clin Transl Allergy 2013;3:23.
İSPA Yönetimi
• Çok sık görülür. Birinci basamakta yönetilebilir.
• Çok nadiren ölümcül anafilaksi nedeni olabilir.
Büyümede yetersizlik
Atopik ko-morbidite
Çoklu besin alerjisi
üst merkeze
yönlendirilmelidir
Süt kesilmesine kısmi yanıt veya tanı
şüphesinde
Semptomlar non-IgE mekanizmayı düşündürüyor ise
eliminasyon dieti ve tekrar yükleme tanıda yeterlidir
İnek Sütü Proteinsiz Diet
• Tedavide inek sütü dietten çıkarılır.
• Yanıt 2-6 hafta gecikebilir.
• Az miktarda /kazara yükleme ile semptomların
tekrar ettiği görülür.
• Anne dietinden inek sütü ve ürünleri çıkarılır.
• Anneye Ca-D vit desteği sağlanır.
Elementer Formulalar
• Bebeğe ileri hidrolize mama (peptid <3000 Da) verilebilir
(%90’ında yeterli).
• Allerjen özellik için Peptid: *10.000-70.000 Da olmalıdır.
• İki haftada ileri hidrolize mamaya yanıt yok ise amino asid
bazlı mamalara geçilir.
Anafilaksi riski, ağır GI kanama, büyüme geriliği, ağır
egzema veya sadece AS almaya rağmen gelişmiş ise
ilk etapta a.a. bazlı mamaya başlanabilir.
Parsiyel Hidrolize Formula
(Peptid: 3000-10000 Da )
İleri hidrolize mamalar
(Peptid boyu < 3000 Da)
Amina asid Formulalar
(%100 amina asid)
SMA comfort
Similac Alimentum
Aptamil Pregomin AS
Aptamil Comfort
Bebelac Peptijunior
Neocate LCP
Cow and Gate Comfort
Milupa Aptamil Pepti 1&2
Nutramigen AA
Carnation Good Start
İnfatrini Peptisorb
EleCare
İSPA’de sütsüz diete en az 1 yaşına kadar
veya tanıdan sonra 6 ay devam edilmelidir.
*IgE aracılı İSPA olan çocukların yaklaşık %55'inde 5
yaşında süte karşı tolerans gelişir.
*Non-IgE İSPA'de ise çocukların çoğuna 2.5 yaş civarında
süte karşı tolerans gelişir.
Saarinen KM, et al. J Allergy Clin Immunol 2005; 116:869-75.
2. Eozinofilik Özofajit
• Çocuk/yetişkin
• Kronik Eo inflamasyonu
• Transmural tutulum
• Periferik eozinofili (%80)
• sIgE ve deri prick test
pozitifliği sık.
• Atopi öyküsü
• Besin/uçuşan
allerjenlerle ilişki
• Atopik hastalıklarla ilişkili
• En sık allerjenler: İnek
sütü, soya, yumurta ve
buğday
EÖ Klinik
Çocuklar
• İlk 3 yaşta başlar
• Karın ağrısı
• Reflü
• Kusma
• Disfaji
• Havayolu semptomları
• Öksürme
• Göğüs ağrısı
Adolesan ve Yetişkin
• Disfaji
• Özofageal besin takılma
hissi
• Endoskopik bulgular: Nonspesifiktir.
-Noduler, polipoid ve eritem-erozyonlu görünüm,
daralma, trakeizasyon.
• Patoloji:
-Eozinofilik inflamasyon (100’lük büyütmede >15 Eo
sayısı)
EÖ Yönetimi
• I. Elementer diet: *ileri hidrolize / a.a bazlı formulalar. Çocuklarda daha
etkili.
-Altılı besin eliminasyonu: İnek sütü, soya, buğday, yumurta, fıstık ve deniz
ürünleri.
-Hedefe yönelik diet:
-sIgE genellikle
faydasız.
-Deri prick test ve atopi yama testi önerilir.
Spergel JM, et al. J Allergy Clin Immunol 2012;130:461-7.
• II. Topikal (flutikason-budesonid) /sistemik KS (20-40 mg/gün)
Diğer tedaviler: İmm-sup, anti-histaminikler, mast hc stabilizatörleri, LT
antagonistleri, anti-IL-5 ab, anti-IgE monoklonal ab gibi.
• III. Endoskopik özofageal darlık dilatasyonu
3. Eozinofilik Gastroenterit
1. Eozinofilik gastrit
2. Eozinofilik enteropati
3. Eozinofilik kolit
*Her yaşta görülebilir / erkeklerde sık.
*Semptomları kronik k.a, bulantı, kusma ve diyareli IBS’nu
taklit edebilir.
*Daha yaygın ince barsak tutulumu olduğu için kilo kaybı,
anemi ve malabs delilleri vardır.
EG Görüntüleme-Patoloji
• Endoskopi: Nonspesifik, tutulan katmana göre değişir.
• Histo-patoloji:
Biyopside Eo sayısının artmış olması (cut off?)
-Midede bir büyük büyütme alanında >20
-En azından 5 büyük büyütme alanında >30
Bazı çalışmalarda >70-80
-Bazı çalışmalarda >50
EG Yönetimi
• EG ile atopi arasında yakın ilişki vardır.
• Çoğu vakanın *KS yönetimi gerekir.
• Diet tedavisi KS’leri destekleyici amaçlı yapılabilir.
-Hedef diet sIgE ve deri prick test ile öngörülemez.
-Besin yüklemesine göre ayarlanabilir.
Besin Allerjisinden
Primer Korunma Klavuzu
I. Annelere laktasyon ve gebelik esnasında özel bir diet
önerilmez.
II. İlk 4-6 ay sadece anne sütü
III. Yüksek riskli infantlar için:
-Eğer ihtiyaç varsa ilk 4 ayda hipoallerjik formulalar, 4 aydan sonra normal
standart weaning program
IV. Besin allerjisinden korunmada prebiyotik,
probiyotik veya diğer
diet desteklerini öneren bir delil yoktur.
Allergy 2014;69:590-601.
Son Söz
Sadece AS alan bebeklerde de gelişebilir
Tanı ve tedavisi zor
Tanı kesin olmalı
Tedavi: Besin eliminasyonu
Çocuklarda genellikle geçici
Gereksiz diet uzatmalarından kaçınılmalı