Lokalize Erken Evre Prostat Kanserinde Tedavi

Lokalize Erken Evre Prostat Kanserinde Tedavi:
Tabi ki Robotik Radyocerrahi
Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Sunum Planı
3 dk YART
3 dk brakiterapi
3 dk cerrahi
FİNAL: 3 dk 3’ü bir arada ve sonunda biz
RRC’ciler inşallah dört köşe olacağız…
NOT: Bu sunumda SANAL REKLAM uygulaması yapılmamaktadır…
Lokalize Prostat Kanserinde neden
YART değil?
Problem: Organ hareketi ve Set-up Hataları
Organ Hareketi neden önemli?
Rektum
Mesane
Hareket
(IM)
Proktit
Sistit
ED
Penil bulb
5 mm- 1 cm
Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında
Robotik Radyocerrahi ile eş değer doz olarak
90-100 Gy’e rahatlıkla çıkılabilmekte.
Sorun. Yüksek RT dozu gerekli
RRC’de efektif doz 90-100 Gy
>100 Gy
80-90 Gy
70 Gy
60 Gy
Sorun. Normal dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Rektum
İnce Barsaklar
<50 Gy (%60) <60 Gy
Üreter
<78 Gy
Tümör
>78 Gy
Mesane
<70 Gy
Femur
<50 Gy
Penil bulb
<78 Gy
UCSF, Kırmızı Dergi, 2010
Mesane ve rektumu korumada CNK;
 klasik YART’den daha üstün.
Hossain S, 2010
Sorun. Doğru yeri mi ışınlıyoruz?
Görüntü Kılavuzluğu
BEEP
İntrafraksiyon Hareket Kontrolü
 Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol
sizde ya sonrası;
 İntrafraksiyon organ hareketini denetleyebilecek
tek sistem RRC
Liflere işediler. S.K.
Teknoloji gelişiyor Erkanım…
Zelefsky MJ Fuks Z Hunt M et al.
High dose intensity modulated radiation therapy for prostate
cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients.
IJROBP 2002; 53:1111-16.
- 772 lokalize prostat kanserli hasta
- Ortanca izlem 24 ay
- 3 yıllık PSA relapssız sağkalım
-
% 92 İyi risk
8 yıllık Biyokimyasal kontrol
%85
Erkanım zaten 10 yılda hiçbir şey yapmasan sağkalım %80 edecek,
2 yıl sonra da belli ki aktif izlemle eşitlenecek
Bizleri de bu YART mahçup edecek
Gelelim Brakiterapiye…
Brakiterapi öğrenme eğrisi:
 Ciddi bir eğitim ve deneyim gerekli…
 Türkiye’de kaç radyasyon onkoloğu prostat
BRT yapıyor?
 Bu konuşma için kaç aday çıkarabildik?
BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?
 Hacim sınırlaması
 Hormon tedavisi ile
küçültürüz…
• RRC’de 50-60 cc’de
ışınlama olanağı
 Pubik ark interferansı
 İsterse obturator
gözlükte olsun, RRC
orayı bulur…
 IPSS skoru
 GAA uygun olgu
 GAA gerek yok.
=
AB Kriterleri
Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…
Maliyet
 Sadece seed maliyeti
 80-120 seed kullanılıyor.
• 10000 TL
• RRC paket fiyatı 6000 TL
(İşçilik, malzeme dahil)
BRT ve İkincil Kanserler
 Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda
koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…
 Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek.
• Fatal kanser riski
• GAA bağlı ölüm riski
 İkisi bir arada süper seçenek…
İşte brakiterapi konforu…
İşte konforlu tedavi…
Prostatektomi mi
Radyoterapi mi?
Prostatektomi vs. Radyoterapi Makalelerini Okuma Kılavuzu
 RT Kolunda ilk aşamada
bakılacaklar:
 RT tekniği ve doz
 Yaş
 Komorbid hastalıklar (DM,
KAH)
 PSA
 Gleason skoru
 Bazal skorlar
Prostatektomi
 RT kolunda olgular:
 Daha yaşlıdır (10 yaş fark
iyi sayılır)
 Yaşam beklentileri zaten
10 yıl altındadır.
 PSA’ları daha yüksek
 GS bilinmez veya daha
yüksektir
 Türlü komorbid
hastalıkları.
RT
Yan Etkiler ve Hayat Kalitesi
PCOS ÇALIŞMASI
Partneri bile olmayan, başlangıçta inkontinan ve empotan, artritli,
diyabetli, komorbiditeli, depresif, felçli, akciğerleri bozuk olgular
RT kolunda TURP gibi daha genç olgular prostatektomi kolunda…
PCOS ÇALIŞMASI
RRC’de rektum daha iyi korunur…
85.2
93.2
p=0.007
RRC’de erektil yapılar da daha iyi korunur…
38.8
33.9
p<0.05
Radyoterapi sonrası ED
Prostat
Penil bulb Sorun kökte değil (Selek et al), o
zaman bağlantılarda sorun
olmasın…
(enerji nakil hatlarında)
-Periferik sinirler geç cevap
veren hücreler
-RT kolunda zamanla ED artması
Nörovasküler Demet
RT’ye bağlı İkincil Kanserler
Prostatektomi?
Genel Anesteziye bağlı
ölüm riski:
0.5-1/10.000
Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi
LINAC
X-ışın Kaynağı
Robot Kolu
Görüntü
Tedavi Yatağı
Dedektörleri
Synchrony™
Kamerası
Lokalize Erken Evre Prostat Kanserinde Tedavi:
Tabi ki Robotik Radyocerrahi
Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi
Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Robotik Radyocerrahi’de tedaviyi
yapan etken madde nedir?
a-Şifalı ot
b-Kahve
c-Domates salçası
d-19. yüzyıla gidiniz
Her ne kadar o zaman x-ışını deseler de;
19. yy sonu
6 MV Foton Yüzde Derin Doz
Radyobiyoloji
•Yüksek radyasyon dozları endotele etki ederek sitoplazma
membranındaki asit sfingomyelinazı aktifleştirmekte ve sonra
sfingomyelinin enzimatik hidrolizi ile seramid oluşmaktadır.
•Seramid mitokondri sistemi ile endotel hücrelerini apoptoz için
uyaran bir mesajcı olarak görev yapmaktadır .
• Endotel hasarı ve mikrovasküler fonksiyon bozukluğu ile
tümör hücre ölümünü.
Hipofraksinasyon
Rasyonel
Fraksiyon dozu
 Geç etkiler
 Geç cevap veren hücreler
Prostat kanseri SRC
α/β<3
Yıl 2005 Fethiye;
YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz
TV’lar vardı. Nostalji oldu…
Uygun endikasyonda da YART çoğu
merkezde standart tedavi oldu bile: prostat
kanseri.
• Kanıtınız var mı? Özellikle randomize çalışma…
• Kanıtımız halen yok. Ama o gün kanıt isteyenler
etik kurul diyenler şimdi çatır çatır YART’da
uyguluyor, CyberKnife’da.
• Hani kanıt?
Robotik Radyocerrahi
YART’nin en gelişmiş halidir.
 Planlama sistemi ‘ters planlama’
 İzosentrik ve izosentrik olmayan tedavi de
yapabilir.
NEDEN ROBOTİK RADYOCERRAHİ
Tercihim RRC, Çünkü
Erken evre prostat kanserinde
modern RT teknikleri en az
prostatektomi kadar etkilidir.
En moderni de elbette Robotik
Radyocerrahidir
 RRC’de genel anestezi gerekmez:
 Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi
uygulayabilirsiniz.
• DM
• İleri KAH
• KOAH
 BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.
– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal
2. kanser riski)
• Buradan Erkan’cım aradan sıyrılır.
Sızdırmazlık garantisi var mı?
60’nızdan sonra contalar gevşemesin
damlatmaya başlayabilir…
Contalarınız daha sağlam kalacaktır…
BRT: Contalar kireç bağlar.
Erkan’cım buradan da yırtabilir.
ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanınız yüksek yaşınız
genç olsun…
Doktor bu ne???
Hizmette sınır yoktur…
Buradan özellikle prostatektomi ve Erkanım çakar…
 Sevgili Erkan’cım ekstradan şunlardan da duvara
toslar:
 Rektum ve mesane koruması
 Toplam doz
 Radyobiyolojik etkinlik
 Terapötik indeks
 Işık Hocam
 Maliyet
 Haluk Hocam
 Misafirimizdir.
Aman yolunuzu şaşırmayın,
Robotik Radyocerrahiden şaşmayın…
‘Erkeklerin çoğu prostat kanseriyle ölür,
prostat kanserinden dolayı değil.
Frankel S. Lancet 2003
Eğer kalan ömrünüz de bunları yaşamak istiyorsanız;
Diğer 3 seçenek tam size göre
Umarım tüm sorularınıza cevap verebilmişizdir…
Bir kongremizin daha sonuna geldik, nice mutlu
sağlıklı kongrelere