Tibial Eminensiya ve Plato Kırıklarıyla Beraber Seyreden Ön Çapraz

Tibial Eminensiya ve Plato Kırıklarıyla Beraber Seyreden Ön Çapraz

XV
Tibial Eminensiya ve Plato Kýrýklarýyla
Beraber Seyreden Ön Çapraz Bað
Yaralanmalarýna Yaklaþým
Mehmet S. BÝNNET1
Alihan DERÝNCEK2
Ön çapraz bað lezyonu ile birlikte görülen kýrýklar üç
ana konu baþlýðý altýnda incelenebilir. Bunlar eminensiya interkondilaris kýrýklarý, lateral tibial avülzyon
kýrýklarý ve tibia plato kýrýklarýdýr. Bu yazýda eminensiya ve tibia plato kýrýklarýndan ayrýntýlý olarak
bahsedilecektir. Lateral tibial avülzyon kýrýðý, ÖÇB
yýrtýðý olan hastalarda sýk görülen bir fenomendir.
Segond kýrýðý olarak bilinen bu yaralanma, aslýnda
menisko-tibial ligementin avülzyon kýrýðýdýr. Kýrýk sýklýkla fleksiyondaki dizin, internal tibial rotasyonu sonrasý ortaya çýkar. Hess ve ark.'nýn 151 hastalýk ÖÇB
yýrtýðý serisinin %9'unda Segond kýrýðýna rastlanmýþtýr. Sadece bir vakada avülzyon kýrýðýna raðmen
ÖÇB rüptürü görülmemiþtir(1). Ön çapraz bað yýrtýðýný
göstermek dýþýnda bir önemi olmayan bu kýrýklarýn
tedavisi gerekmez.
TÝBÝAL EMÝNENSÝYA KIRIKLARI
EPÝDEMÝYOLOJÝ
Tibia eminensia kýrýklarý ilk kez 1875 yýlýnda Ponceti
tarafýndan tarif edilmiþtir(2). Eminensia interkondilaris
anatomik olarak anterior tibial spinanýn ön ve lateralindeki konum olup, ön çapraz baðýn tibiadaki
yapýþma yeridir. Bu kýrýklar genelde ön çapraz bað
Prof. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji A.B.D Öðretim Üyesi
2
Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
A.B.D Araþtýrma Görevlisi
1
(ÖÇB) patolojilerinin bir parçasýný oluþturur(3). Bu
kýrýk çocukluk ve adolesan çaðda sýk görülür(4).
Çocuklarda ön çapraz baðýn, yapýþtýðý kemik ve
bununla birlikteki epifiz plaðýnýn kuvvetli olmasý,
patolojinin kýrýkla seyretmesine neden olur(5). Ayný
yüklenme yetiþkinlerde ön çapraz baðýn gövdesinden
yýrtýklara yol açtýðýndan eminensia kýrýklarý daha az
görülür. Kýrýkla seyreden patolojilerde yaþ arttýkça
tedavinin niteliði ve sorunlarý da deðiþir(6).
Tibial eminensin avülzyon kýrýklarý, sýklýkla ÖÇB'in
anterior interkondiler bölgeye yapýþma yerinden,
osteokondral fragmanla beraber ayrýlmasýdýr (Þekil
15-1). Ayrýlan fragman genellikle oval yapýdadýr.
Fragmanýn antero-lateral kenarý, medial menisküsün
ön kýsmýna kadar uzanabilir. Fragmanýn yüzeyi, ön
çapraz baðýn horizontal kesitinden daha büyüktür.
Kemik fragman deðiþik büyüklük ve geniþlikte olabilir. Bu tip kýrýklarda ÖÇB, seyrekte olsa kendi
etrafýnda dönebilir. Kýrýk; ÖÇB'deki yüklenmenin,
elastik fazýnýn sonunda ve plastik deformasyon
fazýnýn baþlangýç aþamasýnda meydana gelir.
YARALANMA MEKANÝZMASI
Eminensiya yaralanmalarý sýklýkla þiddetli ve komplekstir. Ýki ana yaralanma mekanizmasý mevcuttur(7).
Bunlardan birincisi; diz fleksiyon konumunda iken
bacaðýn posteriorundan gelen postero-anterior
117
S.M. Binnet, A. Derincek
Ön Çapraz Bað Cerrahisi
Þekil 15-1: ÖÇB
bütünlüðünün
bozulmasý ile
birlikte seyreden
tip III , osteokondral kopma
kýrýðý.
kuvvetler sonucu oluþan yaralanmalardýr. Bu tip
yaralanma , bisikletten düþmeler, atletik ve kontakt
spor yaralanmalarý sonucu geliþebilir. Doðrudan etki,
90 derece dizde maksimal gerginlik halinde bulunan
ÖÇB'ýn, interkondiler bölgede kopma kýrýðý oluþturmasýna neden olur. Çocuk ve adölesanlardaki kýrýklar bisikletten düþmeler sonucu ortaya çýkmakla
beraber; jimnastik, kayak ve atletik yaralanmalar
sonucu da görülebilir.
Ýkinci mekanizma ise; minimal fleksiyon halindeki
dize rotasyonel kuvvetlerin etkisi sonucu oluþan
yaralanmalardýr. Buna en güzel örnek kayakçýlarda
sýk rastlanan 'knee twist' þeklindeki yaralanmalardýr.
Bu durumda ÖÇB'ýn en sýk postero-lateral lifleri
stress altýnda kalýr ve tibial eminensiyada büyük
kopma kýrýðý ile sonuçlanýr.
Wiley tibial spinanýn avulsiyon kýrýklarýnýn ender
olduðunu bildirmiþ olmasýna karþýn, günümüzde
günlük ve sportif yaþamdaki artan hýz ilkesi bu tür
kýrýklarýn, aktif yaþam süren eriþkinlerdeki insidansýný
da arttýrmýþtýr(4,7,8). Serimizde eriþkinlerin kýrýklarýnýn
yüksek rekabetli sporcularda ve trafik kazalarýndan
sonra geliþtiði gözlenmiþtir(9). Meyers eriþkinlerde
kýrýk tipinin özellikle Tip III de yoðunlaþtýðýný
bildirmiþtir(10). Kendall eriþkin tibia eminensia kýrýklarýnýn tedavi sonuçlarýnýn pediatrik hastalara göre
daha kötü olduðunu bildirmiþtir(11).
Konu üzerine deneyimlerimizi oluþturan 21 olguluk
serimizin, 8'i adölesan, 13'ü eriþkindir. Oluþ mekanizmalarý; olgularýmýzdan 3 tanesinde (%14) düþme,
9'unda (%42) sportif aktivite, 6 olgunun (%28) 2'si
bisikletten düþme (%10), 4'ü ile trafik kazasý þeklindeydi (%18). Üç olgu (%14) yaralanma mekanizmalarýný tam olarak ifade edememiþtir.
118
KLÝNÝK BELÝRTÝ VE BULGULAR
Travmayý takiben dizde aðrý ve þiþme olur. Hasta dizini fleksiyonda tutar ve ekstansiyona getirmekte zorluk çeker. Ekstansiyon kýsýtlýlýðý nedeniyle yürümek
güçtür. Erken taný çok önemlidir; ancak, eminensiya
kýrýklarýnýn sýklýkla gözden kaçtýðý ve basit bir
hemartroz olarak deðerlendirildiði
unutulma(12)
malýdýr . Travmatik hemartroz ile baþvuran adölesanlarda, atlanabilecek patolojilerinden en
önemlilerinden biri de eminensiya interkondilaris
kýrýklarýdýr. Klinik deneyimlerimiz içerisinde tedavi
için baþvuran olgulardan 4'ü bu þekilde yetersiz veya
kesin taný konulmaksýzýn baþka merkezlerde yapýlan
ilk tedavilerinden sonra cerrahi giriþime alýnmýþlardýr.
Dizde oluþacak hematom, hem aðrýyý arttýracaðý hem
de yapýlacak manevralarý zorlaþtýracaðýndan, boþaltýlmasý uygundur. Hematom boþaltýldýktan sonra
mümkünse anestezi altýnda yapýlacak muayene ile,
travmanýn boyutu hakkýnda önemli bilgiler edinilir.
Eþlik eden patolojilerin birçoðu fizik muayene ile
ortaya çýkarýlabilir.
Olgular uygun þekilde muayene edildikten sonra;
ön-arka, yan ve tünel pozisyonundaki radyografilerle
radyolojik tanýya gidilebilinir. Ancak unutulmamasý
gereken; eþlik eden yumuþak doku patolojilerinin de
bulunabileceðidir. Yine 21 olguluk eminensiya kýrýðý
serimizin 3'ünde medial kollateral bað lezyonu ve
5'inde lateral femoral kondil kýkýrdak kontüzyonu
eþlik eden patolojiler olarak karþýmýza çýkmýþtýr. Bu
yüzden konvansiyonel radyografiye, bilgisayarlý
tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme
yöntemleri de eklenerek, hem kemik hem de
yumuþak dokuda meydana gelen yaralanmalar
konusunda daha ayrýntýlý bilgilere ulaþýlabilinir.
Tedavi edilmeyen kýrýklar kendini akut veya kronik diz
sorunlarý þeklinde gösterir. Bunlar içerisinde kýrýk
fragmanýnýn eklem içerisinde oluþturduðu mekanik
blokla birlikte ekstansiyon kýsýtlýlýðý, ön çapraz bað
yetmezliðine baðlý instabilite ataklarý, erken dejeneratif deðiþiklikler ve artroz ilk akla gelenlerdir.
SINIFLAMA
Ýnterkondiler eminensia kýrýklarý Meyers ve McKeever
tarafýndan deplasmanýn derecesine göre sýnýflandýrýlmýþlardýr(10). Tip I kýrýklarda, kemik, tibiadaki yataðýndan çok hafif ayrýlmýþtýr veya sadece ön kenar hafifçe
yükselmiþtir. Tip II de kýrýk parçasýnýn ön üçte bir ile
yarýsý tibiadaki yataðýndan kalkmýþtýr ve gaga þeklinde bir görünüm oluþturur. Tip III kýrýklarda kemik,
yataðýndan tamamen kalkmýþtýr ve kemik baðlantýsý
yoktur. Daha sonraki yýllarda Zaricznyj tip III kýrýklarý
ikiye ayýrmýþtýr (Þekil 15-2). Ayrýlmýþ ve hafifçe kalk-
Tibial Eminensiya ve Plato Kýrýklarýyla Beraber Seyreden Ön Çapraz Bað Yaralanmalarýna Yaklaþým
Tip I
Tip IIIA
Tip II
Tip IIIB
Þekil 15- 2:
Zarinzncy
sýnýflamasýnda
Tip I, Tip II, Tip
III kýrýðýn
þematik
görünümü.
mýþ kýrýklar tip IIIA, dönmüþ veya parçalanmýþ kýrýklar
ise tip IIIB olarak nitelendirilmiþtir(6). Bizim serimizde
6 olgu tip II ve 15 olgu tip III kýrýktýr(9).
KONSERVATÝF TEDAVÝ
Çocuklarda Tip I eminensiya kýrýklarýn tedavisi konservatiftir. Altý haftalýk alçý tespiti sonrasý diz rehabilitasyonuna baþlanýr. Alçý için en uygun diz pozisyonunun ne olduðu tartýþmalýdýr. Bazý yazarlar tam
ekstansiyonda femur kondillerinin parçayý tibiaya
doðru bastýracaðýnýn savunurkan bazýlarý, 10-20
derecelik bir fleksiyon pozisyonunun daha uygun olacaðýný savunurlar(7,10,21).
Konservatif yöntemlerle tedavi edilen eriþkinlerde
hareket kýsýtlýlýðý geliþtiði izlenmiþtir. Bunun nedenlerinden biri de kötü pozisyonda kaynamalarýn
ekstansiyon kýsýtlýlýðýna yol açmasýdýr(13,14). Yanlýþ kaynamada interkondiler alanda oluþacak kitle;
"Cyclops" sendromuna benzer tablo geliþtirecek, bu
da ekstansiyon kýsýtlýlýðýna zemin hazýrlayacaktýr.
CERRAHÝ TEDAVÝ
Eminensia interkondilarisin ayrýlmýþ kýrýklarý iyi tanýmlanmýþ ve sýnýflandýrýlmýþ olmalarýna raðmen tip II ve
III deplase kýrýklarda uygulanacak tespit yöntemi ve
endikasyonlarý tartýþmalýdýr. Ayrýlmýþ kýrýklarda geliþebilecek kötü kaynama yada kaynamamanýn önlenmesi için redüksiyon anatomik olmalýdýr. Aksi
takdirde diz aðrýsý, ekstansiyon kaybý ve ön çapraz
bað laksitesi gibi kalýcý sorunlar ortaya çýkabilir(10,15).
Ayrýlmýþ kýrýklarda, kemik parçalarý arasýna menisküs
veya transvers meniskal ligament girerek redüksiyonu engelleyebilir(4,6,13,16). Bu yüzden anatomik redüksiyon ve internal tespite gereksinim vardýr. Bu amaca
yönelik olarak günümüze kadar çeþitli cerrahi yaklaþým yöntemleri uygulanmýþtýr. Uygulamalarda
artrotomi ile kýrýðýn tesbiti için sütür(16,17,18), Kirschner
teli(4,17), U çivisi ve vida(11,13) kullanýlmýþtýr.
Artroskopinin diz eklemi hastalýklarýnýn taný ve
tedavisinde getirdiði avantajlarýn yaný sýra, kýrýklar
üzerindeki ilk uygulama alaný; eminensia ve tibia
platosunun çok parçalý olmayan kýrýklarýdýr. 1990'lý
yýllarýn baþýndan itibaren ya sýnýrlý olgu serileri
yada teknik notlar olarak sunulan yayýnlarýn ortak
noktasý, bu kýrýk tipinin tedavisinde artroskopinin
üstünlüklerinin olmasýdýr(13,17,18,19,20,21).
Tedavi seçimi için tüm yazarlar Meyers ve Kc Keever
sýnýflamasýnýn yararlý olduðu konusunda hemfikirdirler(4,5,10,13,19,22). Kýrýk tipine göre Tip I kýrýklarda 68 haftalýk bir immobilizasyon tedavisi ile iyi sonuçlar
alýndýðý bildirilmiþtir(7,10). Ayný yazarlar Tip II kýrýklarda
da dizi hiperekstansiyona
getirerek baþarý
saðlanacaðýný ileri sürmüþlerdir. Ancak Meyers
kapalý redüksiyonun riskli bir manevra olduðunu ve
Tip II bir kýrýðý, Tip III kýrýk þekline getirebileceðini ve
deplasman riskinin fazla olduðunu bildirmiþtir(7,10).
Mc Lennan'ýn anatomik çalýþmasý da hiperekstansiyonun tam bir redüksiyon saðlamadýðýný göstermiþtir, zira tam ekstansiyonda femoral kondiller
anterior tibial spine ile iliþkidedir(21). Bu görüþler
doðrultusunda uzun süreli immobilizasyonun güç
olduðu atletik popülasyondaki tip II kýrýklarda,
artroskopik cerrahi tedavi tercih edilmelidir. Atletik
popülasyon için stabilitenin varlýðý, erken rehabilitasyon için önemlidir.
Tip III ve alt grubu olan A ve B tipi kýrýklarda kaynamama ve kötü kaynama riski ile birlikte, ön çapraz
baðýn devamlýlýðý için cerrahi tedavi gereksinimini
vardýr(23,24). Bu gereksinim Mathews tarafýndan ÖÇB
uzunluðunun ve morfolojisinin korunmasýný için de
vurgulamýþtýr(16). Cerrahi olmayan tedavi ile Tip III
kýrýklarda anterior laksite ve ekstansiyon kaybý beklenen sonuçtur. Anatomik redüksiyon için gerek artrotomi, gerekse artroskopik yöntemler ile baþarýlý
sonuçlar bildirilmiþ olmasýna karþýn; artroskopinin
tanýsal avantajý, Tip II ve III ayýrýmýna izin vermesidir.
Bu görüþ, artroskopinin bu kýrýklarda üstünlüðünü
söyleyen tüm yazarlarýn ortak noktasýný oluþturmaktadýr(13,16,19,20,22,23,25). Artroskopinin bu patolojide üstünlüðü bilindiði halde teknik ile ilgili yayýnlar sýnýrlýdýr(5).
Bunun nedenlerinden biri ise tekniðin ilk uygulamalarda yarattýðý güçlüktür.
Artroskopi ile Zariczynj Tip III A ve B gibi ayrýlmýþ
kýrýklarda anatomik redüksiyona engel olan fragman,
debris ve menisküs gibi yapýlar görülerek, daha kolay
redüksiyon saðlanabilir. Kýrýða eþlik eden lezyonlar
da ayný giriþim sýrasýnda tedavi edilebilir. Her ne
kadar artrotomi, morbidite ve komplikasyonlarý
119
S.M. Binnet, A. Derincek
azalmakta ise de, eþlik eden lezyonlarýn tedavisi ve
anatomik redüksiyonu engelleyen yapýlarýn tesbiti,
artroskopik olarak daha kolay olmaktadýr(10,21). Ýleri
yaþlardaki kýrýklarýn, menisküs, kollateral bað
yaralanmasý, osteokondral kýrýk gibi patolojilerle
beraber olmasý prognozu kötüleþtiren nedenlerden
biridir(15,20). Artroskopik cerrahi, tüm patolojilerin birlikte tedavisine izin verip, artrotominin ekstensor
mekanizma üzerindeki olumsuzluklarýný da ortadan
kaldýrarak, rehabilitasyon kolaylýðýný birlikte
getirmektedir(20,26). Mc Lennan Tip III kýrýktan oluþan
35 olguluk serisinde 14 dýþ menisküs yýrtýðý tespit
etmiþtir(21). Diðer eþlik eden patalojiler iç menisküs, iç
ve dýþ yan bað yaralanmalarý, tibia plato ve
osteokondral kýrýklar olarak bildirilmiþtir(7,16,17,18). Bizim
olgularýmýzda kýrýða eþlik eden patolojiler 8 olguda
(%38) tesbit edilmiþtir(9).
ARTROSKOPÝK CERRAHÝ TEKNÝK
Hasta supin pozisyonunda yatýrýlýr, turnike uygulamasýný takiben diz 90 derece fleksiyonda cerrahi
iþleme baþlanýr. Artroskopi sýrasýnda anterolateralsüperior, anterolateral-inferior, anteromedial-süperior
ve anteromedial-inferior olmak üzere dört portal kullanýlýr (Þekil 15-3a). Önce anterolateral-süperior ve
anteromedial-inferior portallerden girilerek eklem
lavajý ile hemartroz dýþarýya alýnýr. Eklem içerisinin
yýkanmasý ile yeterli görüþ elde edildikten sonra,
kýrýða eþlik edebilecek menisküs ve bað lezyonlarý
saptanarak tedavileri yapýlýr. Bunu takiben kýrýk
alanýndaki debris ve pýhtýlar, küret ve prob yardýmýyla
temizlenerek ayrýlmýþ olan kýrýk yüzleri ve kýrýk hattý
ortaya konulur. Gecikmiþ olgularda, kýrýk bölgesindeki fibrotik dokular ve artroskopik traþlayýcýlar (shaver)
ile temizlenir.
Bu iþlemlerden sonra kýrýk parçalarýnýn morfolojik
özellikleri ortaya konulur, kýrýðýn diðer anatomik
yapýlarla iliþkileri deðerlendirilir. Kýrýk parçalarýnýn
kontrolünü takiben redüksiyona geçilir. Anatomik
redüksiyonun hangi pozisyonda tam olduðu izlenilir.
Redüksiyon iþlemi sýrasýnda diðer iki portal, kýrýðýn
özelliklerine göre açýlýr. Spinal iðneler ile denemeler
yapýlarak, gerek kýrýðýn redüksiyonunun korunmasý,
gerekse vida tesbiti sýrasýnda yerleþtirilen enstrumanlarýn en uygun yön ve yerleþimde olmasýný
saðlayacak þekilde anteromedial-süperior ve antero
lateral-inferior portaller açýlýr. Skop, anterolateralsüperior da iken, anteromedial-inferior portalden
sokulan prob veya küret yardýmý ile kýrýk redüksiyonu
saðlanýr. Bu sýrada anteromedial-süperior portalden
sokulan K-teli yardýmýyla redüksiyon geçici olarak
tesbit edilerek sabitleþtirilir (Þekil 15-3b). Kýrýðýn tes120
Ön Çapraz Bað Cerrahisi
a
b
Þekil 15-3 a,b: a: Dört portal sayesinde yapýlan kýrýk redüksiyon ve fiksasyon. Artroskop anterlateral-süperior portalda,
küret yardýmý ile anterlateral-inferior portaldan kýrýðýn redüksiyonu, anteromedial-süperior portaldan vida giriþi, anteromedial-inferior portal ise diðer giriþimler için hazýrlanýþý;
b: Anteromedial-süperior portaldan, kýrýk hattýnýn küret
yardýmý ile redüksiyonu ve K teli yardýmý ile geçici tespitin
saðlanýþý.
biti için epifiz hattý kapanmamýþ olan adolesanlarda
ve eriþkinlerde iki farklý teknik uygulamaktayýz.
Dikiþ tesbiti: Adolesan olgularda, epifiz plaðýna en
az zarar verecek tespit yöntemi, Berg ve Matthews
tarafýndan önerilen dikiþ teknikleridir(16,17). ÖÇB'nin
dikiþ tesbiti sýrasýnda medialden bir portal ilavesi ile
teknikte daha kolaylýk yaþanýlabilir. Giriþimler
sýrasýnda Mathews'de önerdiði gibi intermeniskal ligament mümkün olduðunca korunur(16). Lateral
menisküs anterior boynuzu veya redüksiyonu
engelleyen diðer fibrotik dokular, artroskopik görüþ
altýnda ortamdan uzaklaþtýrýlýr. Redüksiyon için ÖÇB
rekonstrüksiyonu sýrasýnda kullanýlan klavuzlardan
sýkça yararlanýlýr. Bu pozisyonda iken anteromedialsüperiordan geçirilen K- teli ile geçici tespit saðlanýr.
Daha sonra ÖÇB'nin ön bölümüne, anteromedialinferior portalden geçici tespit dikiþleri yerleþtirilir.
Kalýcý tesbit için 0 no. PDS veya emilmeyen dikiþler
kullanýlýr. Bunlarýn baða yerleþtirilmesinde ACL
Stitcher (Acufex Microsurgical Inc., Mansfield, USA)
Tibial Eminensiya ve Plato Kýrýklarýyla Beraber Seyreden Ön Çapraz Bað Yaralanmalarýna Yaklaþým
veya ayný amaçlý "suture punch" enstrümanlardan
yararlanýlýr. Bu enstrümanlar ile anteromedial-süperior ve inferior portaller kullanýlarak ÖÇB'ýn tamamýna ulaþmak mümkündür. Posteriordan anteriora
olmak üzere baðýn yapýsýna göre dört veya beþ adet
dikiþ yerleþtirilir (Þekil 15-4 a,b). ÖÇB'ýn tibial yapýþma yerine yakýn yerleþtirilen dikiþlerin tutma gücü
yüksektir ve ilave tespit materyaline gerek yoktur(9).
Ayrýca, eriþkinlerde daha sýk tercih edilen vida tespitine izin vermeyecek derecede parçalý kýrýklarda da
dikiþ tespiti üstündür.
Eklem içindeki giriþimi takiben tuberositas tibianýn 3
cm mediali ve inferioruna 3-4 cm'lik bir kesi
yapýlarak tibia metafizi subperiostal olarak ortaya
konulur. Skop tekrar eklem içine yerleþtirilir,
artroskopik gözlem altýnda ÖÇB rekonstrüksiyonunda kullanýlan kýlavuz tel geçiriciler (Endoscopic drill
guide, Acufex Microsurgical Inc., Mansfield, USA) ile
tibia proksimalinden kýrýk yataðýna, iki adet K-teli
a
b
c
d
e
Þekil 15-4 a,b,c,d,e: a: Adolesan yaþ grubundaki bir olgumuzda Tip III eminensiya kýrýðýnýn artroskopik görüntüsü.Ön çapraz
baðýn etkisi altýnda kýrýk yüzünün ayrýlmasý belirginleþmiþtir; b:
Artroskopi altýnda ÖÇB etrafýndan geçirilen dikiþlerin
görünümü; c: Kýrýk yataðýnda birbirlerinden 1-2 cm. uzaklýkta
konulan iki K-telinin dikiþ tespiti için hazýrlanmasý; d:Dikiþlerin,
tibia metafizindeki spongioz vida üzerinde düðümlenmesinden
sonra eklem içerisinde ÖÇB'ýn gergin ve anatomik redüksiyonunun görünümü; e: Cerrahi giriþimden 3 ay sonra yeterli
kallus oluþumu ile birlikte radyolojik görüntü.
Þekil 15-5:
Eriþkin bir
olguda kýrýðýn
K-teli ile tespiti sonrasý
anteromedialsüperior portalden kanüle
delici ile
delinmesi
geçirilir. Ýki K-telinin arasýna en az 1 cm uzaklýk
býrakýlmaya özen gösterilir. K-telleri ÖÇB insersiyosunun anteriorunda veya kýrýk tabanýnýn hafif önünde
olmalýdýr (Þekil 15-4c). K-telleri çýkarýlýr, bunlarýn
meydana getirdiði tüneller içinden eklem içine dikiþ
geçiriciler (Suture Retriever, Acufex Microsurgical
Inc., Mansfield, U.S.A) yerleþtirilir. ÖÇB'a konulan
dikiþler, geçiriciler kullanýlarak tibia proksimalinden
dýþarý alýnýr. Sütürlerin dýþarýya alýndýðý bölgede tibia
proksimaline bir adet 35 veya 40 mm uzunluðunda
mini spongioz vida yerleþtirilir. Artroskopik olarak,
ÖÇB'ýn yeterli gerginlikte olduðu görüldükten sonra
eklem dýþýndaki dikiþler vidanýn çevresinde diz
ekstansiyonda iken düðümlenir (Þekil 15-4d). Bunu
takiben dizin tüm hareketlerinde kýrýðýn stabil olduðu
gözlendikten sonra cerrahi giriþime son verilir (Þekil
15-4e).
Adolesanlarda uygulanan bu yöntem ile fizis hattýna
en az düzeyde zarar verilmiþ olunur. Berg, Lachman
ve KT-1000 ölçümleriyle, artroskopik dikiþ
tekniðinin, ÖÇB laksitesini de engellediðini göstermiþtir(17). Ancak bu teknikle eklem hareket kýsýtlýlýðý ve
artrofýbrosis sýktýr. Çünkü çocuklarýn rehabilitasyonu
eriþkinlere oranla daha zordur. Bu olumsuzluklarýn en
aza indirgenmesinin, stabil bir fiksasyon ve erken
hareketle olacaðýna inanýyoruz.
Vida tespiti: Yetiþkinlerde daha stabil bir tespit için
vida tesbiti tercih edilir. Yukarýda belirtilen þekilde
redüksiyon gerçekleþtirildikten sonra, anteromedialsüperior portalden yerleþtirilen K- teli ile geçici tespit
yapýlýr. Radyolojik kontrol ile yeterli redüksiyonun
varlýðý doðrulandýktan sonra
tespite geçilir.
Anteromedial-süperior portalden, uygun çaplý kanüle
delici ile girilerek vidanýn yolu hazýrlanýr (Þekil 15-5).
Kýrýk parçanýn büyüklüðüne göre 2.7, 3.2 veya 4
mm'lik kanüle spongioz vida kullanýlabilir. Ýlk vida
yerleþtirildikten sonra, skop anteromedial-inferior
portale alýnýr. Anterolateral-süperior portalden ikinci K-teli yerleþtirilir. Bu telinin konumunun, fragmaný
parçalamayacak ve diðer vidanýn kompresif etkisini bozmayacak þekilde olmasýna özen gösterilir. Yine
121
S.M. Binnet, A. Derincek
Ön Çapraz Bað Cerrahisi
Þekil 15-6:
Eriþkinde
kýrýðýn kanüle
vida ile tespiti,
ayný anda
ÖÇB'ýn gerginliðinin kontrolü.
K-teli üzerinden kanüle delici ile ikinci vidanýn yolu
hazýrlanýr. Ayný ilkeler çerçevesinde ikinci vida tespiti
de tamamlanýr. (Þekil 15-6). Hareketlerde tespitin
güvenirliliði izlendikten sonra cerrahi giriþime son
verilir. (Þekil 15-7).
Tüm tespit yöntemleri içerisinde, tespit güvenilirliliðinin eriþkinlerde vida ile yapýlanlarda en fazla
olduðuna inanýyoruz. Ancak vida ile tespit için,
parçalý olmayan ve parçanýn vida baþýndan üç kat
büyük olduðu kýrýklar uygundur(27). Eriþkin kýrýklarýnda
yaklaþýk 15 mm’den büyük parçalar vidayla tespite
olanak tanýyabilmektedir. Olgularýmýzýn ilk uygulamalarýnda 4 mm AO mini spongioz vida kullanmamýza karþýn, son 7 olgumuzda 4 mm'lik kanüle
vidalarý kullandýk(3). Tekniðin sistematize edilebilmesi
için portalleri standartlaþtýrarak, buralardan gönderilen K-tellerinin yol göstericiliðinde kanülle vidalarla
a
c
122
tespitin, giriþim süresini de azaltmaktaki faydasý
tartýþýlmazdýr.
Artroskopik olarak diðer vida ile tesbit yöntemleri;
Van Loon ve Mante tarafýndan tarif edilen retrograd
ve Berg'in tarif ettiði antegrad tespitlerdir(24,17). Van
Loon ve Mante bu amaçla AO vidasý kullanmýþlardýr. Ancak kortikal vidayý küçük ve ince fragmanda kullanmalarý, kanüle vidalarýn avantajýndan
yoksun kalmalarýna yol açmaktadýr. Artroskopik
tespitlerin stabilitesi erken rehabilitasyona olanak
saðladýðý gibi redüksiyon kaybý riskini de içermez .
Ancak yeterliliðinin yanýsýra teknik uyarlýlýk gereklidir. Mc Lennan ve Loon'un bildirdiði tespit yöntemi
baþarýlý ise de teknik komplikedir(4,24).
Vida ile tespite alternatif diðer bir teknik ise dinamik
staple ile tespittir(20). Dinamik staple kullanýmýnda
medial portalden sokulan kýlavuz kullanýmda güçlük
yaratmaktadýr. Ancak tespit güvenilir olmasýna karþýn
kullanan materyalin büyüklüðü terminal ekstansiyonda güçlük yaratacaðý gibi, fragmaný parçalama
riski de vardýr.
KOMPLÝKASYONLAR
Tüm tekniklerde olduðu gibi artroskopik tespit
esnasýnda da komplikasyonlar görülebilir. Vida ile
tespiti ilk uyguladýðýmýz bir olgumuzda, alkolizm ve
sigara kullanýmýndan kaynaklanan ciddi periferik
b
d
Þekil 15-7 a,b,c,d: a: 32 yaþýnda kadýn olgunun cerrahi öncesi MR görüntülerinde eminensia kýrýðý bulgusu; b:
Artroskopik redüksiyon ve tespiti takiben, diz hareketleri
sýrasýnda kýrýðýn stabil görüntüsünün artroskopik olarak
izlenmesi; c: Cerrahiyi takiben
üç ay sonraki grafide yeterli
kallus görünümü ile birlikte
kýrýðýn görünümü; d:Vidalarýn
çýkarýlmasýndan sonra tünel
grafisinde eminensianýn
anatomik yapýsý.
Tibial Eminensiya ve Plato Kýrýklarýyla Beraber Seyreden Ön Çapraz Bað Yaralanmalarýna Yaklaþým
vasküler yetersizlik ile karþýlaþtýk. Komplikasyon
erken dönemli rehabilitasyonu engelleyerek artrofibrozisle sonuçlandý. Vasküler patolojinin olumsuzluðundan dolayý da ikinci bir giriþim yapýlamadý.
Ayrýca, kýrýk ne kadar iyi tespit edilirse edilsin, baðýn
gövdesinde oluþan plastik deformasyon nedeniyle
ön-arka düzlemde instabilite oluþabilir. Hatta kötü
teknik sonucu, iyi tespit edilemeyen fragman eklem
içine serbest parça haline gelerek kilitlenmelere
neden olabilir.
TÝBÝA PLATO KIRIKLARI ÝLE BÝRLÝKTE ÖÇB
YARALANMALARI
EPÝDEMÝYOLOJÝ
Tibial plato kýrýklarý sýrasýnda yumuþak doku yaralanmalarý nadir deðildir. Bennett ve Browner tarafýndan
yapýlan bir çalýþmaya göre bu oran %56 olarak saptanmýþtýr(28). Özellikle Schatzker tip 1 ve 2 kýrýklarda iç
yan bað yaralanmasý, tip 3, tip 4, tip 5 ve tip 6 kýrýklarda ise ön çapraz bað yaralanmasý sýklýkla
bildirilmiþtir. (Þekil 15-8) Çökme ve ayrýlmanýn birlikte olduðu tip 2 ve 4 kýrýklarda bað yaralanmalarý % 80
oranýna ulaþýr(28).
KLÝNÝK BULGULAR
Tibia plato kýrýklarýnda, kýrýk tipine göre klinik görüntünün þiddeti deðiþir. Doðal olarak kýrýða ait tüm bulgular ve o ekstremiteye yük verememe ilk izlenen
bulgulardýr. Ön çapraz baðýn kemiksel bütünlüðünün
bozulduðu plato kýrýklarýnýn, çok parçalý aðýr kýrýklar olduðu unutulmamalýdýr.
SINIFLAMA
Tibia plato kýrýklarýnda, Schatzker sýnýflamasý, klinik
olarak en sýk kullanýlan sýnýflama tipidir. Schatzker
tarafýndan 1987 yýlýnda oluþturulan bu sýnýflama
tablo 15-1’de verilmiþtir.
a
b
Tablo 15-1: Tibia kondil kýrýklarýnýn Schatzker sýnýflandýrmasý
Tip 1: Lateral kondil split tip kýrýðý
Tip 2: Lateral kondilin split-depresyon kýrýðý
Tip 3: Lateral kondilin saf depresyon kýrýðý
Tip 4: Tibial spine'larý içeren medial kondiler kýrýk
Tip 5: Metafizin saðlam olduðu bikondiler kýrýk
Tip 6: Metafizo-diafizer ayrýlmanýn olduðu bikondiler kýrýk.
Tibia plato kýrýklarý ayný þekilde AO klasifikasyonuna
göre de sýnýflandýrýlabilir. Tip A ekstra-artiküler, Tip B
intra-artiküler ve Tip C kompleks intra-artiküler kýrýklardýr. Ancak AO sýnýflamasýnýn alt gruplarýnýn fazla
olmasý, bu sýnýflamayý günlük kullaným için kompleks
hale getirip, güçleþtirmektedir. AO sýnýflamasý
içerisinde ön çapraz baðýn anatomik bütünlüðünün
bozulduðu kýrýklar, eminensia kýrýðýný içeren ile fibula
baþý kýrýðý ile birlikte seyreden kýrýðýdýr. Çünkü, indirekt olarak izole fibula baþý kýrýðý geliþtiren yaralanma mekanizmasýnýn, ön çapraz baðýn anatomik
bütünlüðünün bozulmasý ile birlikte olacaðý unutulmamalýdýr(29).
KONSERVATÝF TEDAVÝ
Ön çapraz baðýn anatomik bütünlüðünün bozulduðu
tibia plato kýrýklarýnda tedavi, iyi seçilmiþ olgularda
konservatif olarak gerçekleþtirilebilir. Decoster ve
ark., ortalama 10 yýl takip ettikleri 4 mm'den az
basamaklanmasý olan 29 hastada %61 oranýnda
baþarý elde etmiþlerdir(30). Tam ekstansiyonda yapýlan
stabilite testleri, konservatif tedavi açýsýndan yol göstericidir. Hastanýn tam ekstansiyondaki dizinde 10
dereceden az instabilitesinin olmasý konservatif
tedaviye olanak tanýr. Stabil kýrýklarda erkenden CPM
(continious passive motion) ile mobilizasyon önemlidir. Eklemdeki effüzyon aspire edilir ve izometrik kas
hareketleri baþlanýr. Ancak stabil olmayan kýrýk
olmasýna raðmen, ameliyat yapýlamayacak hastalar-
Þekil 15-8 a,b: a:19 yaþýnda bayan hastada, ön
çapraz bað bütünlüðünün
bozulmasý ile birlikte seyreden tibia plato kýrýðýnýn
ameliyat öncesi MRG bulgularý; b: Ayný olgunun
artroskopik kanüle vida
tespiti sonrasý radyolojik
görüntüsü.
123
S.M. Binnet, A. Derincek
Ön Çapraz Bað Cerrahisi
a
da, CPM + Traksiyon kombinasyonu uygulanabilir.
Kalkaneustan uygulanan çivi traksiyonu ile beraber,
bacak CPM aleti içine konur ve harekete baþlanýr.
Ancak, aks deviasyonu ve fragman deplasmaný
dikkatlice kontrol altýnda tutulmalýdýr(26). Bu kýrýklar
genellikle 10 hafta içinde iyileþirler. Bu dönemde 15
kg yük vererek mobilizasyon önerilir. Hastanýn
hareketsiz kaldýðý bu uzun dönemde mutlaka antiembolik tedavi uygulanmalýdýr.
CERRAHÝ TEDAVÝ
Ön çapraz bað lezyonu ile birlikte tibia plato kýrýklarýnda cerrahi tedavinin endikasyonlarý konusunda
halen kesin bir görüþ birliðine varýlamamýþtýr. Lateral
platonun 5 dereceden fazla lateral açýlanmasýnda, 3
mm'den fazla basamaklanmasýnda ve kondilde 5
mm'den fazla geniþleme durumunda cerrahi tedavi
seçilmelidir.Bununla beraber medial platonun
deplase her türlü kýrýðý cerrahi endikasyon doðurur.
Aksiyel bikondiler deplase kýrýklarýn hepsi cerrahi
tedavi gerektirir. Artroskopi yardýmý ile de redüksiyon
saðlanýp gerekiyorsa greftleme yapýlabilir. Tüm bu
redüksiyon giriþimlerini takiben perkütan vidalama
ve (veya) destek plaklama yapýlarak tespit saðlanýr
(Þekil 15-9).
KAYNAKLAR
1. Hess T, Rupp S, Gleitz M, Liebler J.: Lateral tibial avulsion
fractures and disruptions to the cruciate ligament.A clinical
study of their incidence correlation. Clin Orthop 1994,
303:193-7.
b
Þekil 15-9 a,b: a: Tibia lateralindeki kapsüler
kopma kýrýðý ile beraber intra-artiküler parçalý
kýrýk olgusu; b: Artroskopik redüksiyon ve
kanüle vida ile eminensiyanýn tespiti, lateral
platodaki kýrýðýda perkütan iki adet kanüle vida
ile tespit uygulanmýþ görüntüsü.
4. McLennan JG: Lessons learned after second look arthroscopy
in Type III fractures of the tibial spine. J Pediatr Orthop 1995,
15:59-62.
5. Panni AS, Milano G, Tartorone M: Arthroscopic treatment of
malunited and nonunited avulsion fractures of the anterior tibial spine. Arthrocopy 1998, 14:233-40.
6. Reilly JR, Acettolla AB: Arthroscopic diagnosis and treatment
of intraarticular fractures. In: Scott WN, (ed.), Arthroscopy of
the Knee. Philadelphia, WB Saunders, 1990, s:215-31.
7. Wiley JJ, Baxter MP: Tibial spine fractures in children. Clin
Orthop 1990, 255:54-60.
8. Garcia A, Neer CS: Isolated fractures of the intercondylar eminence of the tibia. Am J Sports Med 1984, 12:330-3.
9. Binnet M S, Gürkan Ý, Yýlmaz C, Karakaþ A, Çetin C:
Arthroscopic fixation of intercondylar
eminence fractures
using a 4-portal technique: Arthroscopy 2001, 17:450-60.
10. Meyers MH, Mc Keever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg 1970, 52-A:1677-84.
11. Kendal NS, Hsu SYC, Chan K: Fracture of the tibial spine in
adults and children. J Bone Joint Surg 1992, 74-B:848-52.
12. Taþer Ö, Pýnar H, Esenkaya Ý, Alturfan A: Tibia eminensia
interkondilaris kýrýklarý. Acta Orthop Traum Turc 1990,
24:310-5.
13. Preedman KB, Glasgow SG: Arthroscopic roofplasty:
Correction of an extension deficit following conservative treatment of a Type III tibial avulsion fracture. Arthroscopy 1995,
11:231-4.
14. Keys GW, Walters J: Nonunion of intercondylar eminence
fracture of the tibia. J Trauma 1988, 2:870-1.
15. Hayes JM, Masear VR: Avulsion fracture of the tibia eminence
associated with severe medial ligamentous injury in the adolescent. Am J Sports Med 1984, 12:330-3.
16. Matthews DE, Geissler WB: Artroscopic suture fixation of displaced tibial eminence fractures. Arthroscopy 1994, 10:41823.
2. Gronkvist H, Hirsch G, Johnsson L: Fracture of the anterior
tibial spine in children. J Pediatr Orthop 1984, 4:465-8.
17. Berg EE: Comminuted tibial eminence anterior cruciate ligament avulsion fractures: failure of arthroscopic treatment.
Arthroscopy 1993, 9:446-50.
3. Burstein DB, Viola A, Fulkerson JP: Entrapment of the medial meniscus in a fracture of the tibial eminence. Arthroscopy
1988, 4:47-50.
18. Geissler WB, Matthews DE: Arthroscopic suture fixation of
displaced tibial eminence fractures. Orthopedics 1993,
16:331-3.
124
Tibial Eminensiya ve Plato Kýrýklarýyla Beraber Seyreden Ön Çapraz Bað Yaralanmalarýna Yaklaþým
19. Kobayashi S, Tereyama K: Arthroscopic reduction and fixation
of a completely displaced fracture of the intercondylar eminence of the tibia. Arthroscopy 1994, 10:231-5.
26. Tscherne H, Lobenhoffer P: Tibial plateau fractures.
Management and expected results. Clin Orthop 1990,
292:87-100.
20. Luger EJ, Arbel R, Eichenbalt MS, Menachem A: Femoral
notchplasty in the treatment of malunited tibial eminence
fractures of the tibia. Arthroscopy 1994, 10:550-1.
27. Noyes FR, DeLucas JL, Torvik PJ: Biomechanics of anterior
cruciate ligament failure: an analysis of strain-rate sensivity
and mechanisms of failure in primates. J Bone Joint Surg
1974, 56-A :236-53.
21. Mc Lennan JG: The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia. J
Bone Joint Surg 1982 64-B:477-80.
22. Sullivan DJ, Dines DM, Hershon SJ, Rose HA: Natural history of a type III fracture of the intercondylar eminence fracture
of the tibia in an adult. Am J Sports Med 1989, 17:132-3.
23. Medler RG, Jansson KA: Arthroscopic treatment of fractures
of the tibial spine. Arthroscopy 1994, 10:292-5.
24. VanLoon T, Mante RK: A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthroscopic fixation.
Arthroscopy 1991, 7:385-8.
28. Bennett WF, Browner B: Tibia Plateau fractures ; A study of
associated soft tissue injuries. J Orthop Trauma 1994, 8:183.
29. Binnet MS, Gürkan Ý, Karakaþ MA, Yýlmaz C: The Long -term
results of surgical management of combined rotational knee
instabilities following severe trauma. 8th Congress of
European Society of Sports Traumatology Knee Surgery and
Arthroscopy, Book of Abstracts, 1998, s:287.
30. DeCoster TA, Nepola JV, el-Khoury GY: Cast brace treatment
of proximal tibia fractures. A ten-year follow-up study. Clin
Orthop 1988, 231:196-204.
25. Binnet MS , Bayrakcý K: Arthroscopic surgery in intraarticular fractures. SICOT Regional and XIV Turkýsh National
Congress of Orthopeadic Surgery and Traumatology
Abstract Book , Ýzmir, 1995, s:226.
125