2.1.3-SpFiz-Stretching

Proprioceptive Neuromuscular
Facilitation (PNF)
Prof. Dr. Muzaffer ÇOLAKOĞLU
Proprioseptörlerin uyarılması yoluyla
nöromusküler mekanizmanın geliştirilmesi
veya hızlandırılmasıdır.
PNF’in Ortaya Çıkışı ve Gelişimi
PNF bir fizik tedavi yöntemi olarak hastaların
rehabilitasyonu olarak ortaya çıktı ve geliştirildi.
Günümüzde bazı PNF teknikleri esnekliği
geliştiren yeni ve gelişmiş yöntemler olarak
kullanılır.
PNF’in Nöromusküler
Temelleri
PNF uygulamaları; fasilitasyon (nöron uyarılabilirliğini
arttırma), inhibisyon, direnç, iletinin yayılması, ardışık
kasılma ve refleksleri içeren birkaç önemli nörofizyolojik
mekanizmaya dayanır.
Örneğin motor nöronların uyarılma eşiğini düşüren veya
yeni motor nöronların katılımını sağlayan her hangi bir
uyarım kolaylaştırıcı PNF’te kullanılır.
Tersine, inhibe edici PNF’te uyarılabilirlik azalır. Motor
nöronların uyarılma eşiğini yükselterek aktif olarak kas
fibrillerini uyaran motor nöron sayısını azaltan uyaranlar
gönderilir.
PNF’in Nöromusküler
Temelleri
İnhibisyon ile fasilitasyon zıt unsurlar olmalarına rağmen
birbirlerinden ayrılamazlar: agonistin fasilitasyonunu
geliştiren bir teknik aynı zamanda antogonistin
inhibisyonunu (gevşemesini) arttırır.
Fasilitasyon ve inhibisyon genellikle aktif kasılmalar ile
oluşturulur.
Agonist kasların kasılmasının ardından gevşemeleri
antogonistlerin kasılması ile belli bir hareket düzeni
oluşur.
PNF’in Etkin Olabilmesi için Gerilme
Refleksinin de Kullanılması Gerekir
Miyotatik refleks ve ters miyotatik refleks konularında gördüğümüz
gibi uzayan tendonda bulunan GTO uyarılır ve bunun yarattığı refleks
ile gerimin (izometrik, konsantrik veya eksantrik) meydana geldiği kas
gevşer.
Uzatılmış konumda maksimal izometrik kasılma uygulanan bir kasta
hem uzama hem de izometrik kasılma ile artan gerim GTO’lardan daha
şiddetli uyaranların çıkmasına ve bunun sonucunda da refleks bir
gevşemeye yol açar.
Bu gevşemenin diğer bir nedeni de izometrik kasılmanın kas uzaması
sonucu uyarılan kas iğciklerinden gelen afferent impuls akışını
azaltmasıdır. Böylece kasa refleks uyarı akışı kesildiğinden, kas daha
kolay esnetilir.
Antogonist Kasların Gevşetilmesinde
Diğer Bir Yöntem Agonistlerin
İzometrik Kasılmasıdır
Bu eylem resiprok inhibisyon refleksi yaratır:
Agonist kasların motor nöronlarına uyarıcı
uyaranlar giderken antogonsitlerin motor
nöronlarına inhibe edici uyaranlar gider (örn:
quadriceps kasılırken hamstring gevşer).
PNF’in Avantaj ve Faydaları
Pek çok araştırmacı PNF teknikleri ile esneklikte daha büyük
artışlar saptamıştır.
Diğer faydaları arasında, kuvvet artışı, kuvvet dengesi, eklem
stabilitesi ve üstün bir kassal gevşeme sağlaması; dayanıklılığı
ve dolaşım sistemini geliştirmesi, koordinasyonu arttırması
bulunmaktadır.
PNF sonrasında kişiler pasif hareketleri daha kolay
uygulayabilirler. Örneğin esnetilmiş bri kasın agonistinin istemli
kasılması, esnetilen kastaki rahatsızlığı azaltır.
Esnetilmiş bir kasta izometrik kasılma oluşturulması sonucunda
ise daha önce anlatıldığı gibi hem kontraktil elemanların hem
de bağ dokuların oluşturduğu toplam gerimden dolayı, bu
yüksek gerimi takip eden gavşeme de daha derin olur (kasılma
ne kadar büyükse takip eden gevşeme o kadar derin olur). 
PNF Tekniklerine Karşı Görüşler
PNF tekniğinin dezavantajları da vardır. Örneğin;
Bazı PNF yöntemleri rahatsızlık verici ve ağrılı olabilir.
Yöntemlerin çoğunun uygulanabilmesi için kişilerin iyi motive
edilmesi gerekir.
PNF esnetme teknikleri kasta daha fazla gerim oluşturduğundan
bazen statik stretching’den daha tehlikelidirler. Bu sebeple
sakatlanma riskini en aza indirmek için uygulamalar titizlikle
kontrol edilmelidir.
PNF Tekniklerine Karşı Görüşler
PNF tekniklerinin çoğu partner yardımıyla esnetme
içerdiğinden, doğru yapılmazsa sakatlanmaya neden olabilirler.
PNF teknikleri valsalva manevrasına neden olabileceğinden,
hipertansif kişiler için risklidir.
Esnetilmiş kasta izometrik kasılma, aynı kasta aksiyon
potansiyellerinin istenmeyen şekilde sürmesine neden olarak
kontraktil aktiviteyi arttırabilir.
Bazı araştırma sonuçlarına göre, geleneksel görüşün aksine
statik kasılmadan sonra kas etkin bir şekilde gevşemez, aksine
uzatılmaya daha dirençli olur. Bu muhtemelen GTO’ların inhibe
edici etkisinin sadece bir anlık olmasından kaynaklanır
(izometrik kasılma ise birkaç saniye sürdürülmektedir).
PNF TEKNİKLERİ
Konsantrik, eksantrik ve
izometrik kasılmaların
kombinasyonları
şeklindedirler.
PNF TEKNİKLERİ
Repeated Contractions (RC)
Rhytmic Initiation (RI)
Slow Reversal (SR)
Slow Reversal-Hold
Rhytmic Stabilization (RS)
Contract-Relax (CR)
Hold-Relax (HR)
Slow Reversal-Hold Relax (SRHR)
Agonistic Reversal (AR)
Repeated Contractions (RC)
Yorgunluk oluşana kadar tekrarlanan kasılmalar içerir. En basit
RC tekniğinde sadece konsantrik ve eksantrik kasılmalar
uygulanır.
Daha ileri RC tekniklerinde uygulama partnerin oluşturduğu
direnci konsantrik olarak itme ile başlar,
Aktif hareketin zayıfladığı noktada kişiden ekstremiteyi ters
yöne doğru çekmesi istenir ve ters tarafta konsantrik kasılmaya
izin verecek bir direnç oluşturulur.
Çekme zayıflamaya başladığında izometrik kasılma oluşturulur
ve kişiden bunu sürdürmesi istenir.
Kuvvet ve kassal dayanıklılığı geliştirir ve MSS yoluyla gelen
impulsların iletimini kolaylaştırır.
Repeated Contractions (RC)
1- Antagonistin konsantrik kasılması
2- Agonistin konsantrik kasılşması
3- Agonistin İzometrik kasılması
Rhytmic Initiation (RI)
İstemli gevşeme, pasif hareket ve agonist kaslarının hareket
paterninin önemli kısımlarında tekrarlanan konsantrik kasılmalar
içerir.
Bu teknikte pasif, aktif-yardımlı, aktif ve dirençli egzersizler
progresif olarak uygulanır.
RI hareket başlatma yeteneğini geliştirmek için kullanılır.
Rhytmic Initiation (RI)
1- Antagonistin pasif olarak esnetilmesi
2- Agonistin aktif-yardımlı kasılması
3- Agonistin aktif kasılması
4- Agonistin aktif-dirençli kasılması
Slow Reversal (SR)
Antagonistin konsantrik kasılmasını takiben agonist konsantrik
olarak kasılır.
Bu teknik agonist kasların etkisini arttırmak, antagonist kasların
normal fonksiyonunu kolaylaştırabilir ve antagonistik kasların
kuvvetini arttırabilir.
Direnç mümkün olduğunca fazla aktif hareket genişliği sağlayacak
şekilde ayarlanmalıdır. 
Slow Reversal (SR)
1- Antagonistin konsantrik kasılması
2- Agonistin konsantrik kasılması
Slow-Reversal-Hold (SRH):
Antagonistin konsantrik kasılmasını takiben yine
antagonistin izometrik kasılması ve sonrasında agonistin
konsantrik kasılmasını takiben yine agonistin izometrik
kasılması şeklinde uygulanır.
Zayıf antagonist kas sistemi üzerinde uyarıcı bir etkiye
sahip olduğundan daha kuvvetli bir hareket paterni
uygulanabilir.
Slow-Reversal-Hold (SRH):
1- Antagonistin konsantrik kasılması
2- Antagonistin izometrik kasılması
3- Agonistin konsantrik kasılması
4- Agonistin izometrik kasılması
Rhytmic Stabilization (RS):
Agonistlerin izometrik kasılması ardından antagonistler
izometrik olarak kasılır.
Tüm hareket boyunca kasılma kuvveti giderek arttırılır.
Sabit bir pozisyonu koruma ve gevşeme yeteneğini
arttırır. Lokal dolaşımı geliştirir.
Rhytmic Stabilization (RS):
1- Antagonistin izometrik kasılması
2- Antagonistin izometrik kasılması
Contract - Relax (CR):
Partnerin oluşturduğu dirence karşı maksimal konsantrik
kasılmanın ardından kaslar tamamen gevşetilir.
Daha sonra partner pasif olarak eklemin ROM sınırlarına
gelindiğini hissedene kadar mümkün olduğunca iter.
Daha sonra işlem tekrar edilir.
CR ROM geliştirmek için kullanılır. Bazılarına göre CR
uygulamasında sakatlanma riski, kasta giderek artan
artan gerimden dolayı, daha fazladır.
Contract - Relax (CR):
1- Antagonistin konsantrik kasılması,
2- Gevşeme,
3- Antagonistin pasif stretching’i.
Hold - Relax (HR):
Eklemin bir tarafındaki kas gerginliği nedeniyle ROM
azaldığında etkin olan bir izometrik tekniktir.
Antagonist izometrik kasılmanın ardından gevşetilir.
Daha sonra ekstremite aktif olarak minimal dirence karşı
oluşan yeni ROM sınırına kadar getirilir.
Hold - Relax (HR):
1- Antagonistin izometrik kasılması,
2- Gevşeme,
3- Minimal dirence karşı agonistin konsantrik kasılması.
Slow Reversal – Hold - Relax (SRHR):
Antagonistler konsantrik kasılmasının ardından
izometrik olarak kasılır.
Bunu kısa süren istemli bir gevşeme takip eder.
Daha sonra agonist kaslar konsantrik olarak kasılır.
SRHR antagonist kasların normal antagonistik
özelliklerini geliştirir ve kuvvetini geliştirir.
Slow Reversal – Hold - Relax (SRHR):
1- Antagonistin konsantrik kasılması,
2- Antagonistin izometrik kasılması,
3- Gevşeme,
4- Agonistin konsantrik kasılması,
5- Gevşeme.
Agonistic Reversal (AR):
Bu teknikte hareket tolere edilebilen düzeye kadar ROM
boyunca konsantrik olarak hareket ettirilir.
Konsantrik hareket sınırına gelindiğinde yavaş ve
kontrollu bir şekilde ard arda eksantrik, konsantrik ve
tekrar eksantrik kasılmalar aynı kasta birkaç kez
uygulanır.
AR bir hareket paterninde hem konsantrik hem de
eksantrik kasılmaları geliştirmek için kullanılır.
Agonistic Reversal (AR):
1- Agonistin konsantrik kasılması,
2- Agonistin eksantrik kasılması,
3- Gevşeme,
4- Agonistin eksantrik kasılması.
MANİPULASYON TEKNİĞİ
Manipulasyon ROM gelişimini arttıran en tartışmalı
tekniktir. Masaj gibi o da antik çağlardan beri vardır.
Genellikle omurga ile ilgili olmasına rağmen diğer
eklemlere de uygulanabilir.
Dorland’ın Tıbbi Sözlüğü manipulasyonu “elle yapılan
becerikli veya usta sağaltım. Fizik tedavi’de bir eklemin
kendi hareker sınırlarının ötesine güçlü bir şekilde pasif
olarak hareket ettirilmesi ” olarak tanımlar.
MANİPULASYON TEKNİĞİ
Manipulasyon, fizyo-terapistler, ortopedistler ve
cerrahlar tarafından uygulanır. Manipulatif tedavi bir
uzman tarafından dikkatle uygulanmalıdır.
Uygulamasıyla ilgili ihtilaflara rağmen, bu tekniği
benimseyen tıp doktorlarının ve fizyoterapistlerin sayısı
artmaktadır.
Bazı manipulasyon şekilleri nonspesifik, bilim dışı ve
şarlatanca olmakla suçlanmaktadır.
MANİPULASYON TEKNİĞİ
Manipulasyon şu yollarla ROM’u geliştirebilir:
Kısalmış kas, bağ doku, tendon, adezyonlar ve nedbe
dokularını esneterek,
Yapısal bozukları düzelterek,
Sinirsel iletiyi geliştirerek,
Gevşemeyi kolaylaştırıp, ağrıyı azaltarak.
MANİPULASYON TEKNİĞİ
Manipulasyon “mobilizasyon” veya “dinamik itme”
kullanılarak gerçekleştirilebilir:
Birincisinde kişi istemli bir direnç göstererek yavaş veya
ritmik manipulasyon uygulamasını kontrol eder. Bunun
avantajı ağrı olduğunda kişinin hareketi durdurabilmesi
veya terapisti uyarabilmesidir.
İkincisi ise şiddetli veya kuvvetli olmayan, hassas ve
kontrollü ani bir manevra veya itme içerir.
MANİPULASYON TEKNİĞİ
Manipulasyon eklem elemanlarını sınırlı ROM’ın ötesine
taşıyan pasif hareketler içerir.
Aktif
Pasif
Manipulasyon
İtme (Zorlama Noktası)
Başarılı bir manevra için gerekli olmasa bile, genellikle
bir çatırtı duyulur.
Her olgu kendisine uygun bir manevra gerektirir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ
Yumuşak dokuları esnetmek ve eklem yüzeylerinin veya
kemik parçalarını (kırıklarını) ayırmak için çekme gücü
kullanılarak uygulanan bir tekniktir.
Temel amaçları; kırığı azaltmak ve oynamaz hale getirmek
(immobilize etmek), mevcut deformiteleri düzeltmek,
sakatlanmış ekstremiteyi normal uzunluk ve konumlarına
getirmek, kas spazmını gidermek ve ağrıyı azaltmak’tır.
Bu amaçla sıklıkla halatlar, makara sistemleri ve ağırlıklar
kullanılır.
Oluşturulan kuvvet sürekli ve uzun süreli (20-40 saat),
sürekli ve kısa süreli (20-60 dakika) veya kesintili olabilir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ
Genellikle, ısı, masaj, immobilizasyon ve/veya egzersizle bir
arada kullanılır.
Sadece deneyimli hekimler veya terapistler tarafından
uygulanmalıdır.
Traksiyon tekniğindeki yeniliklerden birisi garavitonic’lerin veya
diğer bir deyişle inversiyon (ters-baş aşağı çevirme)
ayakkabılarının kullanımıdır. Bu teknikte kişi baş aşağı şekilde
asılarak yer çekimi kuvvetinden yararlanılır. Yerçekimi omurga
disklerinin sıkışıklığını azaltır ve sırt kaslarını esnetir.Vertebralar
arası aralıkları arttırarak bel sendromunu azaltabilir.
TRAKSİYON TEKNİĞİ
Bununla beraber, bazı araştırmacılar inversiyon egzersizlerinin
aslında zararlı olabileceğini ifade etmişlerdir.
Örneğin Klatz ve ark. (1983) inversiyon uygulanan sağlıklı
üniversite öğrencilerinde tansiyonun 157/93’e yükseldiğini
saptamışlardır. Ploucher (1982) intrakraniyal dolaşımın için bir
risk oluşturabileceği ve göz damarlarını yırtılabileceği uyarısında
bulunmuştur.
Ancak bu tekniğin savunucuları kan basıncının herhangi bir
egzersiz tipinde arttığı gerçeğini dile getirirler.
Glakomlu, hipertansiyonlu, zayıf damarlı, spinal dengesizliği
olanlarda veya antikoagulan veya aspirin tedavisi altında
olanlarda gravitoniklerin zararlı olabileceği de iddia
edilmektedir.