PDF ( 1 ) - DergiPark

Transkript

ISSN 1300-6363
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TIP DERGİSİ
THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAfiA NUMUNE
TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
C‹LT: 49 SAYI: 3 TEMMUZ - A⁄USTOS - EYLÜL
VOLUME: 49 NUMBER: 3 JULY - AUGUST - SEPTEMBER
Editör
Doç. Dr. R e f i k D e m i r t u n ç
B ‹ L ‹ M S E L DANIfiMA KURULU
Prof. Dr. Suphi Acar
Dr. Y›ld›z Özel
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Dr. Ça¤atay Nuho¤lu
Doç. Dr. Gülüm Altaca
Dr. Ahmet Özgüner
Prof. Dr. Süleyman Aktafl
Prof. Dr. Recep Öztürk
Dr. Nefle Ayd›n
Prof. Dr. Necmettin Pamir
Editorial Komite
Doç. Dr. Ömer Ceran
Prof. Dr. M. ‹hsan Karaman
Prof. Dr. A b d u l l a h S a ¤ l a m
Doç. Dr. D u r s u n D u m a n
Doç. Dr. ‹kbal Ayd›ngöz
Doç. Dr. Önder Peker
Doç Dr. Zafer Berkman
Prof. Dr. ‹rinel Popescu
Doç Dr. Mustafa Bilici
Prof. Dr. Ayd›n Sav
Prof. Dr. Nejat Ceyhan
Doç. Dr. Haluk fiavl›
Dr. Mecit Çal›flkan
Dr. Nur Akgün fienel
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Yard›m Derne¤i Ad›na Sahibi
Doç. Dr. M ü c a h i t G ö r g e ç
Prof. Dr. Mine Çal›flkan
Doç. Dr. Feridun fiengör
Prof. Dr. Y›ld›r›m Ç›nar
Prof. Dr. Mehmet Masum fiimflek
Dr. Do¤an Çorbac›o¤lu
Prof. Dr. Fecri Sevilen
Yaz› ‹flleri Müdürü
Prof. Dr. Suphi A c a r
Dr. Aslan Da¤ar
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç Dr. Remzi Dalay
Doç. Dr. ‹zzet Titiz
H a y d a r p a fl a N u m u n e l i l e r D e r n e ¤ i Yay›n Organ›d›r.
Doç. Dr. Kemal Demir
Prof. Dr. Ümit Topalo¤lu
Doç. Dr. Mücahit Görgeç
Prof. Dr. Cemalettin Topuzlu
Dr. Turgut Gül
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Dr. Osman Güney
Doç. Dr. Zeynep Vural Tuzcular
Doç. Dr. Önal Gürsan
Prof. Dr. Metin Türkmen
Doç. Dr. Pafla Göktafl
Prof. Dr. Nükhet Tüzüner
Doç. Dr. Ümit ‹nce
Dr. Y›lmaz User
Doç. Dr. Cihangir ‹slam
Doç. Dr. Celil Uslu
Dr. Osman Karaaslan
Prof. Dr. Ata Uysal
Doç. Dr. Neflet Köksal
Prof. Dr. Adnan Uzunismail
Dr. Gültekin Köse
Prof. Dr. Cüneyt Üneri
Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan
Dr. Yaflar Y›ld›r›m
Dr. Ahmet Nohutçu
Dr. Ahmet Cevri Y›ld›z
Doç. Dr. Ça¤atay Oysu
Doç. Dr. Kürflat Y›ld›z
Doç. Dr. Oya Övünç
Prof. Dr. Bülent Zülfikar
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p
Dergisi y›lda 4 kez Ocak, Nisan, Temmuz ve Ekim aylar›nda yay›nlanmaktad›r. ‹ntemet üzerinde bulunan Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi web sitesi içinde (http://www.haydarpasanumu ne.gov.tr/dergi.htm) yay›nlanan yaz›lar›n özetleri sunulmaktad›r. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi World
Wide Web Servisi, http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/
hospitalwebworld.html adresindeki "Harvard Üniversitesi
Dünya Hastaneler Katalo¤u" ve http://www.hon.ch adresinde "‹ntemet Üzerinde Sa¤l›k Vakf›" Dünya Hastaneler
Katalo¤u’nda site edilmifltir.
Haydarpafla Numune Training and Research Hospital Medical
Journal may be found on the Haydarpafla Numune Training
and Research
Hospital World Wide Web Site from the URL http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi.htm as abstracts. Haydarpasa
Numune Training and Research Hospital World Wide Web
service has been sited in the Harvard University Global
Hospitals Catalogue at http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/hospitalwebworld.html , and the "Health on The
Net Foundation" Hospitals List at http://www.hon.ch . Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Mecmuas› TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve Bilgi Merkezi
(ULAK-B‹M) Ulusal T›p Veri Taban› kapsam›ndad›r.
Yay›n ve Bask› Haz›rl›¤›
Kavuk Gazetecilik
Matbaac›l›k Ltd. fiti.
Alemdar Mah. Baflmusahip Sk. No: 3/3 CA⁄ALO⁄LU
Tel: (0212) 512 07 26
Fax: (0212) 512 97 57
Bask› Tarihi: fiubat 2010
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Mecmuas› TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve
Bilgi Merkezi (ULAKB‹M) Ulusal Veri Taban› kapsam›ndad›r.
İçindekiler
Klinik Çalışma
147
Pulmoner Emboli Vakalar›nda
Bir Y›ll›k Deneyimimiz
A. Ayflem Öztin Güven, Gülgün Çetintafl,
Asl›han Yalç›n, Elif Y›lmazel,
Ayperen Kundurac›o¤lu, Sebahattin Sert
152
Üst Gastrointestinal Sistem
Kanamalar›nda Helikobakter Pylori
Enfeksiyonunun S›kl›¤› ve Önemi
Cumali Karatoprak, Gül Babacan Abanonu,
Mustafa Oran, Servet Yolbafl,
Laika Karabulut, Refik Demirtunç
159
Koroner Arter Hastal›¤› Majör Risk Faktörleri
ve C-Reaktif Proteinin De¤erlendirilmesi
Gül Babacan Abanonu, Erdem Türky›lmaz, Fatih Güzelbulut,
Naz›m Denizli, Ak›n Dayan, Nalan Okuro¤lu,
Cumali Karatoprak, Neslihan Ayd›n, Refik Demirtunç
Bronkoskopi Yap›lan Hastalarda
168 Fiberoptik
Akci¤er Kanseri Tan›s›n›n De¤erlendirilmesi
Gülgün Çetintafl, A.Ayflem Öztin Güven, Zafer Hasan
Ali Sak, Hakk› Ulutafl, Selma Aydo¤an
Uyku Apne Sendromu
172 Obstruktif
‹le Yafl, Cinsiyet ve Sigara ‹liflkisi
Gülgün Çetintafl, Selma Aydo¤an, Gülfem Yurteri,
A.Ayflem Öztin Güven, Zafer Hasan Ali Sak
177
Konya Bölgesinde Yaflayan Yetiflkin Poliklinik
Hastalar›nda, Kan Lipit Düzeyleri, Yaflam Biçimleri
Ve Etli Ekmek Yeme Al›flkanl›klar› Aras›ndaki ‹liflki
183 Akci¤er Tüberkülozu ve Kanseri Birlikteli¤i
187
Hayrullah Yazar, Ayfle Yeflim Göçmen,
Mustafa Kemal Baflaral›, Sad›k Büyükbafl, Ahmet Pekgör
Selahattin Öztafl, Yelda Tezel, Eylem Acartürk, Vefa Öztürk,
Sema Saraç, Özlen Tümer, ‹pek Erdem, Melahat Kurutepe
Romatoid Artritte Akci¤er Tutulumunun Pa Akci¤er
Grafisi, Solunum Fonksiyon Testleri ve Yüksek
Hayri Abanonu, Gül Babacan Abanonu, Rahflan Göçmen
Rezolüsyonlu Bilgisayarl› Tomografi ile De¤erlendirilmesi
Derleme
194
Horlama fiikayeti ile Gelen
Hastalara Yaklafl›m›m›z
Özlem Yüksel, Arzu Tuncel, Celil Uslu,
Erkan Esen, Arzu Tatl›p›nar, Onur Dede,
Shahrouz Sheidaei, Ömer Ça¤atay Ertugay
Olgu Sunumu
Konka Büllozayla Birliktelik
203 Bilateral
Gösteren Sfenokoanal Polip: Vaka Takdimi
Arzu Tatl›p›nar, Celil Uslu, Erkan Esen
206 Mauriac Sendromu: Olgu Sunumu
Ça¤atay Nuho¤lu, Muharrem Bostanc›,
Narin Ak›c›, Ömer Ceran
Kalitesini Etkileyen
210 Yaflam
Multipl Ksantom: Olgu Sunumu
Okan Morkoç, Elif Eren Ayd›n, Habib Baflkurt,
Kayhan Zeytin, Adnan Uzunismail
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2009; 49 (3)
Pulmoner Emboli Vakalar›nda
Bir Y›ll›k Deneyimimiz
A. Ayflem Öztin Güven1, Gülgün Çetintafl1, Asl›han Yalç›n1, Elif Y›lmazel1,
Ayperen Kundurac›o¤lu1, Sebahattin Sert1
ÖZET
Pulmoner emboli alt ekstremite derin venlerinden kopan trombüslerin pulmoner arter ve dallar›n› t›kamas›
ile oluflan klinik bir durumdur. Oldukça s›k karfl›lafl›lan,
zor tan› konulan ve mortalitesi yüksek pulmoner acil olgular›n bafl›nda gelmektedir. Nonspesifik belirti ve bulgular› nedeni ile tan›s› zor olabilir.
Bu çal›flmada; Ocak 2009-Ocak 2010 tarihleri aras›nda
merkezimizde pulmoner emboli tan›s› konmufl 49 olgunun demografik özellikleri, klinik, laboratuar ve radyolojik bulgular›n› de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Olgular›n yafl ortalamas› 61.08 ± 17.20 y›l olup; 28
(%57.1)’i kad›n, 21 (%42.9)’i erkekti. Yirmibefl (%51)
olguda risk faktörü mevcut idi. Olgular›n hepsi semptomatik idi. En s›k semptomlar nefes darl›¤› ve gö¤üs
a¤r›s› idi. Ortalama semptom süresi 12.02±25.2 gün
olarak bulundu. Akci¤er grafisinde 32 olguda diyafragma yükselmesi (%65.3) ve 19 olguda atelektazi (%39)
saptand›. 7 olgunun (%14.3) PA akci¤er grafisi normaldi. 18(%36.7) olguya ekokardiyografik inceleme
yap›ld›.13 (%26.5) olguda pulmoner arteriyel hipertansiyon saptand›. Arter kan gaz› analizlerine göre olgularda en s›k hipoksi ve hipokapni saptand›.
4 kesitli Spiral Toraks BT Anjiografi çekilen 45 olgunun
43’ünde(%87.8) ana ve/veya segmental-subsegmental
pulmoner damarlarda trombus saptand›.
Perfüzyon sintigrafisi çekilen 6 (%12.2) olgunun 5’inde (%10.2) perfüzyon defekti saptand› Olgular›n
41’ine (%83.7) warfarin tedavisi uygulan›rken, 8 ‘ine
(% 16.3) düflük molekül a¤›rl›kl› heparin (DMAH) tedavisi uyguland›.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, tan› yöntemleri,
tedavi.
ONE YEAR EXPERIENCE IN OUR
PULMONARY EMBOLISM CASES
SUMMARY
Pulmonary embolism is a blockage of the main artery of
the lung or one of its branches by a substance (thrombus) that has travelled from the deep veins in the legs.
Pulmonary embolism is one of the difficult diagnoses
with high mortality rates in medicine practice. The diagnosis however, can be difficult due to the atypical presentation. We aimed to evaluate demographic characteristics, clinical, laboratory and radiological findings of 49
pulmonary embolism cases who had been diagnosed in
our hospital between January 2009-January 2010.
The mean age of the patients was 61.08 ± 17.20 years, and 28(%57.1)of them were female and the others
were male(42.9%). Twenty-five (51%) cases had risk
factors.
All cases were symptomatic. The most frequent symptoms were dyspnea and chest pain .The mean symptom duration was12.02±25.2 days. In radiological examinations, elevation of diaphragm (n= 32, 65.3%), lineer atelectasis (n=19, 39%) were the predominan features. 7 (14.3%) patients’ X-rays were normal.
18 (36.7%) patients had right hearth dilatation on ec-
1 S.B. Erzurum Nihat Kitapç› Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Merkezi, Erzurum
Pulmoner Emboli Vakalar›nda Bir Y›ll›k Deneyimimiz
Tablo 1: Wells (Canadian) pulmoner tromboemboli klinik tahmin skorlamas›.
hocardiography. In arterial blood gases samples,most
frequent anormality was hypoxia and hypocapnia.
Thrombosis was detected by 64 multislice thorax spiral CT in 43 of 45 with PE. Perfusion defects were found by perfusion lung scan in 5 cases Perfusion defect was found in 5 (10.2%) of 6 patients from whom
we obtained perfusion lung scan.Warfarin treatment
was instituted in 41 (83.7%) patients, LMWH was given to 8 (16.3%) patients.
Key Words: Pulmonary embolism, clinical diagnosis,
therapy
moner emboli s›k görülen ancak güç teflhis edilebilen,
mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastal›kt›r (1,2).
Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde kardiyovasküler
sistem hastal›klar›na ba¤l› ölümler aras›nda üçüncü s›rada yer almakta olup insidans› 100.000’de 23’tür(3).
Tedavi edilmemifl olgularda mortalite yaklafl›k %25-30
iken, tedavi edilenlerde %2-8’e düfler(4). Dispne, plöretik tipte gö¤üs a¤r›s›, takipne, taflikardi gibi pekçok
hastal›kta da karfl›m›za ç›kan klinik bulgular; rutin laboratuvar verileri, elektrokardiyogram (EKG), akci¤er
grafisi ve arteriyel kan gazlar› (AKG), pulmoner emboli
tan›s›nda yol gösterici olmakla birlikte tan› koymada
veya ekarte etmede yeterli olmamaktad›r. Pulmoner
emboli tan›s›nda alt›n standart pulmoner anjiografi
olup pahal› ve invaziv bir yöntemdir(5). ‹nvaziv olmayan di¤er yöntemlerden; alt ekstremite venöz dopler
G‹R‹fi
Pulmoner emboli alt ekstremite derin venlerinde oluflan ve buradan kopan trombüslerin pulmoner arter ve
dallar›n› t›kamas› ile oluflan klinik bir durumdur. Pul-
Tablo 2: Modifiye Geneva Skorlamas›.
148
Tablo 3: Pulmoner emboli olgular›n risk faktör da¤›l›m›.
Tablo 4: Olgular›n baflvuru yak›nmalar›.
Tablo 5: Olgular›n PA Akci¤er Grafi Bulgular›.
ultrasonografisi, ventilasyon perfüzyon sintigrafisi(
V/Q) , çok kesitli spiral bilgisayarl› tomografik incelemeler tan› algoritmas›nda öncelik kazanm›flt›r. Ancak
hangi hastada ileri inceleme yapal›m sorusuna yan›t
vermek için klinik skorlama yöntemleri gelifltirilmifltir.
Bu amaçla iki skorlama yayg›n olarak kullan›lmaktad›r(6). Bu skorlamalardan ilki; Wells skorlamas›
olup,ikinci skorlama ise modifiye Geneva skorlamas›d›r (Tablo1 ve Tablo2).
Çal›flmam›zda bir y›l içerisinde pulmoner emboli tan›s›
alm›fl hastalar›n demografik özellikleri klinik, laboratuvar ve radyolojik bulgular›n› tan›mlamay› amaçlad›k.
Erzurum Nihat Kitapç› Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs
Cerrahisi Merkezi’nde tan› alm›fl 49 pulmoner emboli
olgusu retrospektif olarak de¤erlendirildi. Tüm olgular›n demografik özellikleri, edinsel risk faktörleri, semptomlar›, tromboemboli klinik skorlamas›, radyolojik
tetkikleri, arteriyel kan gaz› analizleri ve akci¤er perfüzyon sintigrafisi sonuçlar› kaydedildi. Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences
(SPSS) for Windows 15.0 program› kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmam›zda 28 (%57.1)’i kad›n, 21 (%42.9)’i erkek
toplam 49 olgu retrospektif olarak incelendi. Olgular›n
yafl ortalamas› 61.08 ± 17.20 y›l idi (24-86 yafl). 23 ol-
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çal›flmada Ocak 2009-Ocak 2010 tarihleri aras›nda
149
guda (%46.9) ek hastal›k mevcut idi. 13 olguda
(%26.5) KOAH, 5 olguda (%10.2) hipertansiyon, 4 olguda (%8.2) Diabetes Mellitus, 3 olguda (%6.1) malignite, 2 olguda(%4.1) ast›m, 1 olguda (%2) guatr, 1 olguda (%2) serebrovasküler hastal›k , 1 olguda (%2)
Behçet Hastal›¤› efllik etmekte idi. 25 olguda (%51)
pulmoner emboli için risk faktörü saptand›. 8 olguda
(%16.3) immobilite, 5 olguda (%10.2) major cerrahi, 6
olguda (%12.2) travma, 2 olguda (%4.1) malignite, 2
olguda (%4.1) venöz tromboemboli(VTE)-pulmoner
emboli öyküsü, 1 olguda (%2) ölü do¤um öyküsü, 1 olguda (%2) Behçet hastal›¤› mevcut idi. Risk faktörleri
Tablo 3 de görülmektedir.
Baflvuruda 39 olguda (%79.6) nefes darl›¤›, 26 olguda
(%53.1) gö¤üs a¤r›s›, 10 olguda (%20.4) öksürük, 8 olguda (%16.3) hemoptizi, 5 olguda (%10.2) balgam flikayeti mevcut idi. Semptom süresi 12.02±25.2 gün idi.
Olgular›n baflvuru yak›nmalar› Tablo 4’de görülmektedir.
15 olguda (%30.6) biomass maruziyeti, 10 olguda
(%23.8) sigara içme öyküsü mevcuttu.
Olgular›n akci¤er grafisi bulgular› s›ras›yla; 32 olguda
(%65.3) diyafram yükselmesi, 19 olguda (%39) atelektazi,12 olguda (%24.5) parankim infiltrasyonu , 3 olguda (%6.1) kardiyomegali, 2 vakada (%4.1) plevral s›v›
fleklindeydi. 7 olgunun (%14.3) postero-anterior akci¤er grafisi normaldi. Olgular›n akci¤er grafisi bulgular›
Tablo 5’te görülmektedir.
Arter kan gaz› analizlerine göre ortalama parsiyel oksijen bas›nc› 57.02±14.11 mmHg, ortalama parsiyel
karbondioksit bas›nc› 36 ±6.56 mmHg, ortalama oksijen saturasyonu 87.2±8.2 olarak saptand›.
Lateks yöntemiyle 39 olgumuza D-dimer düzeyi bak›ld› ve bu olgular›n tamam›nda D-dimer düzeyi yüksek bulundu. Klinik skorlama sistemlerine göre olgular› de¤erlendirdi¤imizde, Wells skorlama sistemine
göre 11 (%22.4) olgu düflük, 35 (%71.4) olgu orta, 3
(%6.1) olgu yüksek olas›l›kl› iken; Modifiye Geneva
skorlama sistemine göre, 16(% 32.7) olgu düflük, 29
(%59.2) olgu orta, 4 olgu (%8.2) yüksek klinik olas›l›kl› pulmoner emboli olarak saptand›.
64 kesitli Spiral Toraks BT Anjiografi çekilen 45 olgunun 43’ünde(%87.8) ana ve/veya segmental-subsegmental pulmoner damarlarda trombüs saptanm›flt›r.
Perfüzyon sintigrafisi çekilen 6 (%12.2) olgunun 5’inde (%10.2) perfüzyon defekti saptand›. 2 hastada toraks BT anjiografide emboli bulgusu yokken, perfüzyon sintigrafisinde subsegmenter perfüzyon defekti
saptand›.
Olgular›n 18’inde (%36.7) ekokardiyografik inceleme
yap›ld›.13 olguda (%26.5) pulmoner arteriyel hipertansiyon saptand›. 12 olguda (%24.5) sa¤ ventrikül dilatasyonu bulgular› mevcuttu. Sa¤ ventrikül dilatasyonu, sa¤
atrium dilatasyonu ve pulmoner hipertansiyon ile emboli saptanmas› aras›nda istatistiksel olarak anlaml› iliflki
saptanmad› ( p de¤erleri s›ras›yla 0.089, 0.134, 0.676)
Olgular›n 41’ine (%83.7) warfarin ve DMAH tedavisi uygulan›rken , 8 ‘ine (% 16.3) sadece DMAH tedavisi uyguland›. Hiçbir olguda trombolitik tedavi uygulanmad›.
TARTIfiMA
Pulmoner emboli prevalans› ABD’de hastaneye yatan
hastalar aras›nda 1979-1999 y›llar› aras›nda %0.4 olarak saptanm›flt›r (7). ABD verilerine göre VTE ortalama
y›ll›k insidans› yaklafl›k 1/1000 olup, yaflla birlikte artar.
VTE’nin insidans›n erkeklerde daha yüksek oldu¤una
dair bulgular mevcuttur (8). Çal›flmam›zda kad›n hasta
daha fazla bulunmufltur( 28 kad›n , 21 erkek toplam).
Pulmoner emboli tan›s›; klinik flüphe ile bafllayan ve bir
dizi tan› algoritmas› sonucu kesin tan›ya ulafl›lan, tedavi edilmezse mortalitesi yüksek bir klinik tablodur. Bu
nedenle hastal›¤a özgü olmasa da klinik bulgular
önemlidir. Semptomlar aras›nda en s›k nefes darl›¤›
ve gö¤üs a¤r›s› oldu¤unu gösteren çal›flmalar mevcuttur(9). Di¤er gözlenen semptomlar hemoptizi, senkop,
öksürük, balgam ç›karma say›labilir. Çal›flmam›zda olgular›n en s›k semptomu nefes darl›¤› (%79.6) ve gö¤üs a¤r›s›( %53.1) idi. Hiçbir olguda senkop izlenmedi.
Damar içi p›ht›laflmaya yol açan faktörler; “1- Damar
endotel hasar›, 2- Hiperkoagülabilite, 3- Staz” olarak,
1856 y›l›nda Virchow taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. VTE
olgular›n›n %75’inde bu üç faktörden birine yol açan
edinsel ve/veya kal›tsal faktörler saptan›r . Majör cerrahi giriflim, venöz tromboembolizme neden olan
bafll›ca risk faktörüdür. Son 45-90 gün içerisinde gerçekleflen cerrahi giriflim VTE riskini 6-22 kat art›r›r(10). K›sa süreli (bir hafta) immobilizasyon bile VTE
riskini art›r›r (11).
Çal›flmam›zda olgular›n %51’inde pulmoner emboli
için risk faktörü saptand›. En s›k saptanan risk faktörü
immobilite 8 olguda (%16.3) görüldü. ‹kinci s›kl›kta,
major cerrahi öyküsü 5 olguda (%10.2) mevcut idi.
Merkezimiz 3. basamak Sa¤l›k Kuruluflu oldu¤u için
postoperatif olgu say›m›z azd›r. Bu nedenle literatür
bilgisinden farkl› olarak majör cerrahi öyküsü ikinci s›rada risk faktörü olarak saptanm›flt›r.
Erelel ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada, KOAH
atak nedeni ile yat›r›lan hastalarda %16.07 oran›nda
VTE ve/veya akci¤er embolisi saptanm›fl (12). Çal›fl-
150
mam›zda pulmoner emboli tan›s› alan olgular›n
%16.3’ünde KOAH efllik etmektedir.
Kardiyopulmoner hastal›¤› bulunmayan pulmoner embolili hastalar›n yaklafl›k %20’sinde akci¤er grafisi normaldir. Diafram yüksekli¤i, lineer atelektazi, plevral
efüzyon, infiltrasyon pulmoner embolide s›kl›kla gözlenen ancak hastal›¤a spesifik olmayan radyolojik bulgulard›r. Çal›flmam›zda benzer flekilde %14.3 olguda
normal grafi bulgular› saptan›rken, s›kl›kla görülen radyolojik bulgular olarak diafram yüksekli¤i ve lineer atelektazi saptand› (%65.3 ve %39). Pulmoner embolinin
en s›k gözlenen kan gaz› bulgular› arteriyel hipoksemi
ve respiratuar alkalozdur (13). Çal›flmam›zda literatür
bilgileri ile benzer olarak hipoksemi (57.02±14.11
mmHg) ve hipokapni (36 ±6.56 mmHg) saptand›.
D-Dimer testinin pozitifli¤i pulmoner emboli tan›s›nda
tan›sal olmamakla birlikte negatifli¤i özellikle ayaktan
baflvuran olgularda tan›y› ekarte eder. Yatan hastalarda D- Dimer testinin güvenilirli¤i düflüktür. Çal›flmam›zda olgular›n 39’una D-Dimer testi bak›lm›fl olup tamam› pozitif bulunmufltur.
Pulmoner embolinin tan› ve tedavi yaklafl›m›n› belirlemede hastalar›n semptom, bulgu ve tafl›d›klar› risk faktörlerine göre yap›lan puanlamalarla belirlenen klinik
olas›l›k s›n›flamalar› önem tafl›maktad›r. Klinik skorlama
sistemlerine göre olgular› de¤erlendirdi¤imizde, Wells
skorlama sistemine göre 11 (%22.4) olgu düflük, 35
(%71.4) olgu orta, 3 (%6.1) olgu yüksek olas›l›kl› iken;
Modifiye Geneva skorlama sistemine göre, 16(% 32.7)
olgu düflük, 29 (%59.2) olgu orta, 4 olgu (%8.2) yüksek klinik olas›l›kl› pulmoner emboli olarak saptand›.
Pulmoner emboli tan›s›nda alt›n standart pulmoner anjiografidir. Ancak pahal› ve invaziv bir yöntemdir. Teknolojinin ilrelerlemesi ile son zamanlarda tan›da çok
kesitli spiral BT anjiografi ön plana ç›km›flt›r. Spiral BT
ile pulmoner emboli tan›s›na yönelik ilk çal›flma 1992
y›l›nda Remy-Jardin ve arkadafllar› taraf›ndan yay›nlanm›fl olup, spiral BT’nin pulmoner emboli tan›s›ndaki
duyarl›l›¤› %100, seçicili¤i %96 olarak bildirilmifltir(14).
Ayn› yazarlar 1996 y›l›nda yay›nlad›klar› bir çal›flmada
spiral BT nin duyarl›l›¤›n› %91, seçicili¤ini %78 olarak
bildirmifllerdir (14). Çal›flmam›zda 49 olgudan 45’inde
Toraks BT anjiografi tetkiki uyguland›. 43 olguda pulmoner emboli saptand›. 2 olguda negatif sonuç olmas›na ra¤men yüksek klinik flüphe ile çekilen perfüzyon
sintigrafisinde perfüzyon defekti saptand›.
Sonuç olarak pulmoner emboli nonspesifik semptom
ve akci¤er grafi bulgular› ile karfl›m›za ç›kan tan› konulmazsa ciddi mortalite riski olan bir hastal›kt›r. Tan›da ilk ad›m pulmoner emboliyi akl›m›za getirmektir.
KAYNAKLAR
based study. Arch Intern Med. 1998; 158: 585-93.
9. Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of patients with acute
pulmonary embolism stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112:974–979.
10. Türk Toraks Derne¤i Pulmoner Tromboembolizm Tan› ve Tedavi
Uzlafl› Raporu-2009
11. Torbicki A, Van Beek EJR, Charbonnier B, et al. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J
2000; 21: 1301-36.
12. Erelel M, K›yan E, Cuhadaro¤lu C ve ark. Kronik Obstruktif Akci¤er
hastal›¤› Akut ata¤›nda derin ven trombozu ve akci¤er embolisi s›kl›¤›.
Toraks Dergisi, 2000;1(3):27-30
13. Miniati M, Prediletto R, Formichi B, et al. Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit
Care Med 1999;159: 864-71.
14. Remy-Jardin M, Remy J, Lionel W et al. Central pulmonary thromboembolism: Diagnosis with spiral volumetric CT with the single breath
hold technique- comparison with pulmonary angiography. Radiology
1992;185:381-7.
15. Remy-Jardin M, Remy J, Deschildre F et al. Diagnosis of pulmonary embolism with spiral CT: comparison with pulmonary arteriography and scintigraphy. Radiology 1996;199:699-706.
1. Fedullo PF. Pulmonary thromboembolism. In: Murray JF,rd Nadel JA,
eds. Textbook of respiratory medicine. 3 ed
2. Philadelphia: WB Saunders Company, 2000;1503-31. 2.Arseven O.
Akut pulmoner embolizm. In: Ekim N, Türktafl H, eds. Gö¤üs hastal›klar› acilleri. Ankara: Bilimsel T›p Yay›nevi, 2000;247-65 ).
3. Anderson FA, Wheeler WB, Goldberg RJ, et al. A population-based
perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. The Worcester DVT study.
Arch Intern Med 1991; 151: 933-8.)
4. Nijkeuter M, Söhne M, Tick LW, et al. The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism. Chest 2007;131:517-23.)
5. Henschke CL, Mateescu I, Yankelevitz DF. Changing practice
patterns in the workup of pulmonary embolism. Chest
1995;107:940-5.
6. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, et al. Assessing clinical probability
of pulmonary embolism in the emergency ward. Arch Intern Med 2001;
161: 92-7.)
7. Stein PD, Beemath A, Olson RE. Trends in the incidence of pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized patients.
Am J Cardiol 2005;95:1525–1526.
8. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, et al. Trends in the incidence of
deep vein thrombosis and pulmonary embolism; A 25-year population-
151
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar›nda
Helikobakter Pylori Enfeksiyonunun S›kl›¤› ve Önemi
Cumali Karatoprak1, Gül Babacan Abanonu1, Mustafa Oran2, Servet Yolbafl1,
Laika Karabulut4, Refik Demirtunç5
ÖZET
Amaç: Ülkemizde en s›k üst gastrointestinal sistem
(GIS) kanama nedeni peptik ülser olup, helikobakter
pylori (H. pylori) enfeksiyonu ve non-steroidal antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) kullan›m› peptik ülser gelifliminde
baflta gelen etmenlerdir. Bu çal›flmadaki amac›m›z üst
GIS kanamas› ile gelen hastalarda H. pylori enfeksiyonunun s›kl›¤›n› ve önemini araflt›rmakt›r.
Materyal ve Metod: Acil Dahiliye Klini¤ine hematemez
ve/veya melana flikayeti ile gelen, yap›lan üst GIS endoskopilerinde kanama oda¤› saptanan ve H.pylori
varl›¤›n› araflt›rmak için biyopsi örne¤i al›nan 102 eriflkin hasta çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n demografik bilgileri, son 10 gün içinde NSA‹‹ kullan›m öyküsü, üst GIS
endoskopi sonuçlar› kaydedildi. H. Pylori enfeksiyonu
varl›¤› histopatolojik yöntemle araflt›r›ld›. ‹statistiksel
analizde SPSS 12.0 paket program› kullan›ld›.
Bulgular: Hastalar 18 ile 90 yafl aral›¤›nda idi (Yafl ortalamas›: 54±18 y›l). Vakalar›n 66 tanesi erkek (%64.7),
36 tanesi kad›n (%34.3) idi. Endoskopik ifllem sonras›nda 69 hastada duodenal ülser (%67.6), 18 hastada
gastrik ülser (%17.6), 13 hastada eroziv gastroduodenit (%12.7), 1 hastada özefajit (%0.8), 1 hastada Mallory-Weiss sendromu (%0.8) saptand›. Hastalar›n
%62.7’sinde H. pylori enfeksiyonu saptand›. Duodenal
ülserli hastalar›n %69.6’unda, gastrik ülserli hastalar›n
% 55.6’s›nda, eroziv gastroduodenitli hastalar›n %
38.5’inde H. pylori pozitif bulundu. Hastalar›n %
65.3’ünde NSA‹‹ kullan›m› söz konusuydu; %40.6’s›n-
da H. pylori enfeksiyonu ve NSA‹‹ kullan›m› birlikteli¤i
saptand›. Hastalar›n ancak %11.9’unda H. pylori
ve/veya NSA‹‹ kullan›m› sözkonusu de¤ildi.
Sonuç: Bu çal›flma üst GIS kanamal› hastalarda peptik
ülser prevalans›n›n az›msanmayacak kadar fazla oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Üst GIS kanamas› ile gelen
hastalarda antrumdan biyopsi alarak veya noninvaziv
yöntemlerle H.pylori varl›¤›n›n araflt›r›lmas› ve eradikasyon tedavisinin ihmal edilmemesi gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Üst gastrointestinal sistem kanamas›, peptik ülser, Helikobakter pylori.
PREVALENCE AND IMPORTANCE OF
HELICOBACTER PYLORI INFECTION IN UPPER
GASTROINTESTINAL SYSTEM BLEEDINGS
ABSTRACT
Objective: Peptic ulcer is the most common cause of
upper gastrointestinal (GIS) bleeding in our country.
Helicobacter pylori (H. pylori) infection and non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) use are the leading
factors in the development of peptic ulcer. In this study
we aim to investigate the prevalence and importance of
H.pylori infection in patients with upper GIS bleeding.
Material and Method: A hundred and two adults who
applied to Emergency Service with hematemesis
and/or melana complaint, having bleeding focus detected by upper GIS endoscopy and biopsed to search for
H.pylori, were included in the study. Demographic
background, NSAID use within last 10 days, and upper
1 S.B. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar›, Uzm. Dr., ‹stanbul
2 ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi, ‹ç Hastal›klar›, Uzm. Dr., ‹stanbul
3 S.B. Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar›, Uzm. Dr., ‹stanbul
4 S.B. Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹ç Hastal›klar›, Doç. Dr., ‹stanbul
5 S.B. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 3. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i Klinik fiefi, Doç. Dr., ‹stanbul
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar›nda Helikobakter Pylori Enfeksiyonunun S›kl›¤› ve Önemi
GIS endoscopy results of the patients were recorded.
Presence of H.pylori infection was investigated by histopathological method. SPSS 12.0 package was used
for statistical analysis.
Findings: The patients were between 18 and 90 years
of age (Mean: 54±18). Sixty six of the cases were male
(64.7%), 36 were female (34.3%). After endoscopic
procedure 69 patients had duodenal ulcer (67.6%), 18
had gastric ulcer (17.6%), 13 had erosive gastroduodenitis (12.7%), 1 had esophagitis (0.8%), and 1 had Mallory-Weiss syndrome (0.8%). H.Pylori infection was
detected in 62.7% of the patients. H.pylori was positive in 69.6% of the patients with duodenal ulcer, 55.6%
of the patients with gastric ulcer and 38.5% of the patients with erosive gastroduodenitis. 65.3% of the patients had used NSAID. Only 11.9% of patients did not
have H.pylori or use NSAID.
Result: This study showed the prevalence of peptic ulcer in patients with upper GIS bleeding was substantially high. It is important to investigate the presence of
H.pylori by antral biopsy or non-invasive methods and
not to disregard eradication treatment.
Keywords: Upper gastrointestinal system bleeding,
peptic ulcer, Helicobacter pylori
da azalmaktad›r (17,18,19,20).
Dünyada ülsere veya eroziv üst GIS kanamalar›nda H.
pylori s›kl›¤› birçok çal›flma ile araflt›r›lm›flt›r, ülkemizde ise bu konuda yap›lm›fl yeterli say›da çal›flma bulunmamaktad›r.
Bizim bu çal›flmadaki amac›m›z üst GIS kanamas› ile
gelen hastalarda H. pylori enfeksiyonu s›kl›¤›n› ve önemini saptamakt›r.
MATERYAL ve METOD
Sa¤l›k Bakanl›¤› Okmeydan› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Acil Dahiliye servisine 19.01.2007-18.01.2008 tarihleri aras›nda hematemez ve/veya melana flikayeti ile
gelen, yap›lan üst GIS endoskopilerinde kanama oda¤›
saptanan ve H.pylori varl›¤›n› araflt›rmak için biyopsi örne¤i al›nan 102 eriflkin hasta çal›flmaya al›nd›.
Hastalar›n demografik bilgileri, son 10 gün içinde NSA‹‹
kullan›m öyküsü, üst GIS endoskopi sonuçlar› kaydedildi. H. Pylori enfeksiyonu varl›¤› endoskopik ifllem s›ras›nda antrumdan al›nan en az iki adet biyopsi örne¤inde histopatolojik yöntemle araflt›r›ld›.
‹statistiksel analizde SPSS 12.0 paket program› kullan›ld›. Niteliksel verilerin gruplar aras› karfl›laflt›rmalar›nda
chi-square testleri, verileri kendi aralar›nda karfl›laflt›rmak için çoklu regresyon testi kullan›ld›. P<0.05 de¤erleri anlaml› kabul edildi.
G‹R‹fi VE AMAÇ
Üst gastrointestinal sistem (GIS) kanamalar›n›n toplumda görülme s›kl›¤› y›ll›k 100.000’de 43-140 kifli olup,
mortalite h›z› %6-10 aras›nda de¤iflir (1,2,3). Erkeklerde ve 60 yafl›n üzerindekilerde daha s›k rastlan›r (4). ‹leri yafl, böbrek yetmezli¤i, karaci¤er yetmezli¤i, kalp hastal›klar›, maligniteler gibi efllik eden durumlarda ölüm
oranlar› artar (5,6).
Üst GIS kanamalar›n›n ço¤unlu¤unu baflta duodenal ülser olmak üzere, mukozal lezyon kaynakl› patolojiler
oluflturur. Gastroduodenal ülserler, gastrik ve duodenal
erozyonlar, özefajitler, maligniteler, Mallory-Weiss y›rt›klar› üst GIS kanamadan sorumlu di¤er nedenlerdir (7).
Helikobakter pylori (H. pylori) enfeksiyonu ve non-steroidal antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) kullan›m› peptik ülser
gelifliminde baflta gelen etmenlerdir (8,9,10).
H. pylori seroprevalans› geliflmifl ve geliflmekte olan ülkeler aras›nda %4-82 aras›nda de¤iflir (11). Bugün için
dünya nüfusunun %50’sinin bu bakteri ile enfekte oldu¤u kabul edilmektedir (12).
Son y›llarda yap›lan çal›flmalar H. pylori prevalans›n›n
endüstrileflme ile beraber azald›¤›n› göstermektedir
(13,14,15,16). H. pylori eradikasyon tedavisi sonras›nda
peptik ülser nüksü ve ülsere ba¤l› tekrar kanama oran›
BULGULAR
Hastalar 18 ile 90 yafl aral›¤›nda idi (Yafl ortalamas›:
54±18 y›l). Vakalar›n 66 tanesi erkek (%64.7), 36 tanesi kad›n (%34.3) idi. Kad›nlar›n yafl ortalamas› 59,6±18,
erkeklerin yafl ortalamas› 51,4±17 olarak saptand›.
Endoskopik ifllem sonras›nda kanama nedeni olarak 69
hastada duodenal ülser (%67.6), 18 hastada gastrik ülser (%17.6), 13 hastada eroziv gastroduodenit (%12.7),
1 hastada özefajit (%0.8), 1 hastada Mallory-Weiss sendromu (%0.8) saptand›.
H. pylori varl›¤›n› araflt›rmak için hastalar›n antrumundan al›nan biyopsi sonuçlar› de¤erlendirildi. Histolojik
tan› olarak H. pylori hafif, orta ve fliddetli olanlar›n hepsi pozitif kabul edildi. Hastalar›n %62.7’sinde (64 hasta)
H. pylori enfeksiyonu saptand› (Tablo-1).
Endoskopik tan›larla H. pylori enfeksiyonu iliflkisi incelendi¤inde duodenal ülserli hastalar›n %69.6’unda,
gastrik ülserli hastalar›n % 55.6’s›nda, eroziv gastroduodenitli hastalar›n % 38.5’inde H. pylori pozitif bulundu (Tablo-2).
Hastalar›n % 65.3’ünde NSA‹‹ kullan›m› söz konusuydu›; NSA‹‹ kullan›m› ile H. pylori enfeksiyonu iliflkisi in-
153
Tablo 1: Helikobakter pylori enfeksiyonu varl›¤›.
Tablo 2: Endoskopik tan›lara göre H.pylori enfeksiyonu varl›¤›.
celendi¤inde hastalar›n %40.6’s›nda (41 hasta) H.
pylori enfeksiyonu ve NSA‹‹ kullan›m› birlikteli¤i saptand›. Hastalar›n ancak %11.9’unda (12 hasta) H. pylori
ve/veya NSA‹‹ kullan›m› söz konusu de¤ildi.
Elli alt› hastada komorbid hastal›k mevcuttu (hastalar›n
%54.9’u). Komorbid durumlar s›kl›k s›ras›na göre, hipertansiyon, diabetes mellitus, iskemik kalp hastal›¤›, kronik
böbrek yetmezli¤i, kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤› ve
geçirilmifl serebrovasküler olay fleklinde s›ralanmaktayd›.
toplam 102 hasta incelenmifltir. Hasta populasyonumuza bakt›¤›m›zda üst GIS kanamas›n›n daha çok erkek cinsiyette (Erkek/kad›n oran›:1.83) ve ileri yaflta (yafl
ortalamas›: 54±18) oldu¤u görülmektedir. Yurt içinde ve
yurt d›fl›nda yap›lm›fl birçok çal›flmada da, üst GIS kanamas› ile gelen hastalar ileri yaflta ve genellikle erkek
a¤›rl›kl›d›r (21,22,23,24,25,26,27,28,29).
Endoskopik de¤erlendirme sonras›nda %85.2 oran›yla peptik ülserin (duodenal ülser: %67.6, gastrik
ülser: %17.6) en s›k kanama nedeni oldu¤u görülmektedir. Ülkemizde (23,25, 26,27,30,31) ve dünyan›n farkl› bölgelerinde (32,33,34,35) yap›lan benzeri
çal›flmalarda da peptik ülser en s›k kanama nedeni
olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r.
TARTIfiMA
Üst GIS kanamas› ile gelen hastalarda H. pylori enfeksiyonu s›kl›¤›n›n araflt›r›ld›¤› bu çal›flmada, yafllar› 18-90
yafl aral›¤›nda de¤iflen, 66 erkek 36 kad›n olmak üzere
154
Peptik ülser nedenleri aras›nda H.pylori infeksiyonu ve
NSA‹‹ kullan›m› birinci s›rada gelir. Yan›k, büyük travmalar (stres ülserleri), Zollinger Ellison sendromu, mastositozis, antral G hücre hiperplazisi peptik ülser gelifliminden sorumlu di¤er nedenlerdir (8,9,10,36).
Bizim çal›flmam›zda hastalar›n % 65.3’ünde NSA‹‹ kullan›m› mevcut olup, hastalar›n %62.7’sinde H. Pylori
enfeksiyonu saptanm›flt›r. Endoskopik tan›lar aç›s›ndan
bak›ld›¤›nda duodenal ülserli hastalar›n %69.6’unda,
gastrik ülserli hastalar›n % 55.6’s›nda, eroziv gastroduodenitli hastalar›n % 38.5’inde H. pylori pozitiftir. Peptik ülserli olgularda H. Pylori insidans› %66.66’d›r.
Hastalar›n %40.6’s›nda NSA‹‹ kullan›m› ile H.pylori
enfeksiyonu birlikteli¤i söz konusudur. H. pylori enfeksiyonu ve/veya NSA‹‹ kullan›m› olmayan hasta oran› %11.9’dur.
Yunanistan’da üst GIS kanamal› 110 hastan›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada hastalar›n %55.45’inde kanama
nedeni olarak peptik ülser saptanm›fl (2/3’ü duedonal
1/3’ü gastrik olmak kayd›yla); H. pylori pozitifli¤i tüm
hastalarda %29.09, peptik ülserli hastalarda %60.65
bulunmufl, tüm hastalar için NSA‹‹ kullan›m oran›
%42.73 bulunmufltur (29).
‹stanbul Haydarpafla Numune Hastanesi taraf›ndan
2009 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada üst GIS kanamal›
228 hasta de¤erlendirilmifl, hastalar›n %54.38’inde
peptik ülser saptanm›fl, NSA‹‹ kullan›m oran› %65.35
bulunmufltur. Ayn› çal›flmada NSA‹‹ kullanan hastalar›n %38.92’sinin bu ilaçlar› reçetesiz elde etti¤i tespit
edilmifltir (26).
Mersin ilinde yap›lan bir baflka çal›flmada akut üst GIS
kanamas›n›n en s›k sebebinin %48.2 ile peptik ülser
hastal›¤› oldu¤u gösterilmifl, hastalar›n %44.3’ünün
NSA‹‹ kulland›¤› belirtilmifltir (30).
Malatya’da yap›lan varis d›fl› üst GIS kanamal› 524 olgunun de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada ise peptik ülser
%70 oranla en s›k kanama nedeni iken, NSA‹‹ kullan›m
oran› %50’dir (24).
Dicle Üniversitesi taraf›ndan yap›lan 1242 üst GIS kanamal› hastan›n incelendi¤i bir baflka çal›flmada en s›k endoskopik tan› %37.5 ile peptik ülser iken bunu az›msanmayacak oranda (%30.5) özefagus varis kanamas›n›n
izledi¤i görülmüfl; ülkemizin di¤er bölgeleri ile k›yasland›¤›nda göze çarpan bu farkl›l›k bölgedeki viral hepatit
prevalans› yüksekli¤i ile aç›klanm›flt›r (31).
Bizim çal›flmam›zda NSA‹‹ kullan›m oran›, ülkemizde
yap›lan di¤er çal›flmalardakinden yüksek, Haydarpafla
Numune Hastanesi’nde yap›lan çal›flmadakiyle neredeyse ayn›d›r. Peptik ülser ülkemizde yap›lan di¤er ça-
l›flmalarda oldu¤u gibi bizim çal›flmam›zda da en s›k üst
GIS kanamas› nedeni olmakla birlikte, bizim çal›flmam›zdaki peptik ülser oran› oldukça yüksektir (%85.2).
Çal›flmalar aras›ndaki bu farkl›l›klarda ilaç kullan›m
al›flkanl›klar›n›n, sa¤l›k hizmetine ve ilaca ulaflabilme
imkanlar›n›n, H. pylori enfeksiyonu prevalans›n›n ve
sosyoekonomik özelliklerin bölgeden bölgeye farkl›l›k
göstermesinin etkili oldu¤u kanaatindeyiz. Ayr›ca hasta grubumuzun belirli bir süre boyunca üst GIS kanamas› ile baflvuran tüm hastalar› de¤il, bu hastalar içinden H. Pylori enfeksiyonu varl›¤› araflt›r›lm›fl hastalar›
kaps›yor olmas› da bu rakamsal farkl›l›klara katk›da
bulunuyor olabilir.
Ülkemizde üst GIS kanamas› ile gelen hastalarda H.
pylori enfeksiyonu s›kl›¤›n› araflt›ran az say›da çal›flma
vard›r. 2004 y›l›nda yay›nlanan Ataseven ve arkadafllar›n›n yapt›klar› üst GIS kanamal› 42 hastay› içeren çal›flmada, hastalar›n %71.4’ünde H. pylori pozitif bulunmufltur (37). Nur ve arkadafllar› üst GIS kanamal› 164
hastay› de¤erlendirmifller, H. pylori aç›s›ndan biyopsi
sonucu bulunan 142 hastada H. pylori s›kl›¤›n› %41.9
olarak saptam›fllard›r (27). Coflkun Yenigün ve arkadafllar›n›n üst GIS kanamal› 195 hastay› inceledikleri çal›flmalar›nda 22 hastada H. pylori varl›¤› araflt›r›lm›fl, 16
hastada (%72.7) pozitif bulunmufltur (28). Okan ve arkadafllar› üst GIS kanamas› ile prezente olan 96 peptik ülserli hastay›, kanama komplikasyonu geliflmemifl 106
peptik ülserli hasta ile karfl›laflt›rm›fllar, peptik ülserli kanamal› hastalarda NSA‹‹ kullan›m›n› %78.2, H. pylori enfeksiyonu s›kl›¤›n› ise %66.7 bulmufllard›r (38). Bizim
çal›flmam›zda da üst GIS kanamas› olan peptik ülserli
olgularda H. pylori prevalans› %66.66’d›r.
Yurtd›fl›nda farkl› ülkelerde yap›lan çal›flmalarda üst
GIS kanamas› ile gelen peptik ülserli olgularda H.
pylori pozitifli¤i %60.65 (29), %43 (39), %62.9 (40),
%45 (41), %56 (42), %61 (43), %68 (44) gibi farkl›
oranlarda bulunmufltur.
H. pylori enfeksiyonu duodenum ve midenin peptik ülserasyonu ile kuvvetle iliflkilidir, hatta konuyla ilgili ilk
çal›flmalarda duodenal ülser vakalar›n›n tamam› ve gastrik ülser vakalar›n›n önemli bir k›sm›n›n H. pylori ile iliflkili oldu¤u gösterilmifltir (45). Daha yak›n zamanda yap›lan çal›flmalarda bu erken verilerin biraz abart›l› oldu¤u
ortaya ç›km›flt›r. ABD’de duodenal ülserlerin %80’i,
gastrik ülserlerin %60’dan fazlas› bu organizma ile enfekte bulunmufltur (46). Yirmidört çal›flman›n incelendi¤i
bir metaanalizde duedonal ülserli olgular›n %94’ünün,
gastrik ülserli olgular›n %84’ününün antral biyopsilerinde H. pylori pozitifli¤i bildirilmifltir (47).
155
Son y›llarda hem dünyada hem de ülkemizde yap›lan
baz› çal›flmalar, proton pompa inhibitörlerinin yayg›n
kullan›lmas›n›n ve H. pylori eradikasyon tedavilerinin bir
sonucu olarak peptik ülser insidans›n›n azald›¤›na iflaret
etmektedir (48, 49, 50). Öte yandan Uyan›ko¤lu ve arkadafllar› 2009 y›l›nda yay›nlad›klar› çal›flmalar›nda endoskopi yap›lan olgularda peptik ülser s›kl›¤›n›n 1998 y›l›ndan 2003 y›l›na kadar azald›¤›n›, 2003 y›l›ndan 2006 y›l›na kadarki dönemde ise artt›¤›n› saptam›fllar, bu art›fltan antibiyotik direncinin ve artan NSA‹‹ kullan›m›n›n sorumlu olabilece¤ini bildirmifllerdir (51). 1996-2005 y›llar›
aras›nda üst gastrointestinal endoskopi yap›lan 35957
hastan›n incelendi¤i bir çal›flmada ise, duedonal ülser
s›kl›¤› ve duedonal ülserli hastalardaki H. pylori s›kl›¤›
y›llara göre anlaml› düflüfl göstermifl, gastrik ülser görülme s›kl›¤›nda azalma saptanmaz iken gastrik ülserli
hastalarda H. pylori pozitifli¤i anlaml› azalm›flt›r. H. pylori s›kl›¤›ndaki düflme eradikasyon tedavilerine ba¤lan›rken, gastrik ülser s›kl›¤›nda azalma olmamas› NSA‹‹ kullan›m›ndaki art›flla izah edilmifltir (52).
H. pylori enfeksiyonunun insanlarda peptik ülser, gas-
trik adenokarsinom ve midenin Non-Hodgkin lenfoma
risklerini art›rd›¤› iyi bilinmektedir (53,54). H. pylori ile
kronik enfekte bireylerin %20’den az›nda peptik ülser
geliflir (55). Bu durum enfekte olan bireylerde peptik ülser hastal›¤› gelifliminin, kona¤›n duyarl›l›¤› ve enfeksiyon yapan bakteri türünün virulans› gibi faktörleri de
içeren kompleks ve tam olarak anlafl›lamam›fl etkileflimleri içerdi¤ini gösterir. Ülser patogenezindeki mekanizman›n ne oldu¤una bak›lmaks›z›n yap›lan uzun süreli
çal›flmalar, H.pylori eradikasyonunun ülser nüks oran›n›
y›lda %10’un alt›na indirdi¤ini göstermifltir (56, 57).
SONUÇ
Bizim çal›flmam›z ve literatürdeki benzer çal›flmalar üst
GIS kanamal› hastalarda peptik ülser prevalans›n›n
az›msanmayacak kadar fazla oldu¤unu ortaya koymaktad›r. Üst GIS kanamas› ile gelen hastalarda antrumdan
biyopsi alarak veya noninvaziv yöntemlerle (üre-nefes
testi, gaitada antijen aranmas› gibi) H.pylori varl›¤›n›n
araflt›r›lmas› ve eradikasyon tedavisinin ihmal edilmemesi gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Hernandez-Diaz S, Garcia Rodriguez LA (2002) Incidence of serious
upper gastrointestinal bleeding/perforation in the general population:
review of epidemiologic studies. J Clin Epidemiol 55:157–163.
2. Oh DS, Pisegna JR. Management of upper gastrointestinal bleeding.
Clinics in Family Practice 2004; 6(3):631-645.
3. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee. Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. Gut 2002; 51:iv1-iv6.
4. Di Fiore F, Lecleire S, Merl V, et al. Changes in charecteristics and
outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of
epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre
French study. European Journal of Gastroenterology & Hepatology
2005; 6: 641-7.
5. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA,
Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam
area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol
1997; 92: 236-243.
6. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized
with acute lower gastrointestinal hemorrhage: a population-based
study. Am J Gastroenterol 1997; 92: 419-424.
7. Boonpongmanete S, Fleischer DE, Pezzullo JC, et al: The frequency
of peptic ulcer as a cause of upper –G I bleeding is exaggerated. Gastrointest Endosc 2004 59:788.
8. Cullen DJ, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. Peptic ulcer bleeding
in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal antiinflammatory drugs. Gut 1997; 41: 459-462.
9. Henriksson AE, Edman AC, Nilsson I, et al. Helicobacter pylori and
the relation to other risk factors in patients with acute bleeding peptic
ulcer. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1030-1033.
10. Kurata JH, Nogawa AN. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and
smoking. J Clin Gastroenterol 1997;24:2-17
11. Hamajima N, Matsuo K, Saito T, et al. Interleukin 1 polymorphisms,
lifestyle factors, and Helicobacter pylori infection. Jpn J Cancer Res
2001; 92: 383-389
12. Fennerty MB. Helicobacter pylori: why it still matters in 2005. Cleve
Clin J Med 2005; 72 Suppl 2: s1-s7; discussion s14-s21.
13. Apostolopoulos P, Vafiadis-Zouboulis I, Tzivras M, Kourtessas D,
Katsilambros N, Archimandritis A. Helicobacter pylori (H. pylori) infection in Greece: the changing prevalence during a ten-year period and its
antigenic profile. BMC Gastroenterol 2002; 16: 2-11.
14. Rehnberg-Laiho L, Rautelin H, Koskela P, Sarna S, Pukkala E, Aromaa A, et al. Decreasing prevalence of Helicobacter antibodies in Finland, with reference to the decreasing incidence of gastric cancer. Epidemiol Infect 2001; 126: 37-42.
15. Bures J, Kopacova M, Koupil I, Vorísek V, Rejchrt S, Beranek M, et
al. Epidemiology of Helicobacter pylori infection in the Czech Republic.
Helicobacter 2006; 11: 56-65.
16. Vyse AJ, Gay NJ, Hesketh LM, Andrews NJ, Marshall B, Thomas
HI, et al. The burden of Helicobacter pylori infection in England and Wales. Epidemiol Infect 2002; 128: 411-417.
17. Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, et al. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand
156
J Gastroenterol 1993;28:939–942.
18. Labenz J, Borsch G. Role of Helicobacter pylori eradication in the
prevention of peptic ulcer bleeding relapse. Digestion 1994; 55:19–23.
19. Van der Hulst RW, Rauws EA, Koycu B, et al. Prevention of ulcer recurrence after eradication of Helicobacter pylori: A prospective longterm followup study. Gastroenterology 1997; 113: 1082–1086.
20. Lai KC, Hui WM, Wong WM, et al. Treatment of Helicobacter pylori in patients with duodenal ulcer hemorrhage—a longterm randomized,
controlled study. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2225–2232.
21. Van Leerdam ME, Vreeburg EM, Rauws AJ, et al. Acute Upper GI
Bleeding: Did Anything Change? Time trend Analysis of Incidence and
Outcome of Acute Upper GI Bleeding Between 1993/1994 and 2000.
The American Journal of Gastroenterology 2003; 98: 1494-9.
22. Thomopoulos K, Vagenas K, Vagianos C, et al. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during last 15 years. European Journal of Gastroenterology & Hepatology
2004; 16: 177-82.
23. Uyan›ko¤lu A, Danal›o¤lu SA, Davuto¤lu C, Alimo¤lu O, Bafl G. Akut
üst gastrointestinal sistem kanamas›: Endoskopi sonuçlar›n›n retrospektif de¤erlendirilmesi. ‹stanbul T›p Fakültesi Dergisi 2008;71:120-123.
24. Atefl F, Kar›ncao¤lu M, Alada¤ M. Varis D›fl› Üst Gastrointestinal Sistem Kanamal› 524 Olgunun De¤erlendirilmesi. ‹nönü Üniversitesi T›p
Fakültesi Dergisi 2008; 15 (2): 93-98.
25. Selim Gürel, Oya ‹mamo¤lu, Varis ve Malignite D›fl› Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar›n›n De¤erlendirilmesi. Uluda¤ Üniversitesi T›p
Fakültesi Dergisi: 30(2) 87-91, 2004
26. Babacan Abanonu G, Okuro¤lu N, Üstün E, Özkan S, Demirtunç R.
Üst gastrointestinal sistem kanamalar›nda reçetesiz non-steroid antiinflamatuar ilaç kullan›m›n›n rolü. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dergisi 2009; 49(2):79-85.
27. Nur N, Y›lmaz A, Y›ld›z G. GIS kanamal› hastalar›n özellikleri endoskopik ve biyopsi sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi. C.Ü. T›p Fakültesi
Dergisi 2007;29 (2): 42-46.
28. Coflkun Yenigün E, Pirpir A, Aytan P, Ulusal G, Y›ld›r›m IS. Üst gastrointestinal sistem kanamal› hastalar›n özelliklerinin de¤erlendirilmesi.
Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2006; 5(2):116-122.
29. Tsesmeli NE, Kotsaftis PS, Savopoulos CG, Hatzitolios AI, Kafia GD,
Kounanis AD, Karamitsos DT. Incidence and etiology of acute non-malignant upper gastrointestinal bleeding in northern Greece. Journal of
Gastroenterology and Hepatology 2007; 22:1009–1013.
30. Sezgin O, Alt›ntafl E, Tombak A. Effects of seasonal variations on
acute upper gastrointestinal bleeding and its etiology. Turk J Gastroenterol 2007; 18 (3): 172-176.
31. Dursun M, Y›lmaz S, Yükselen V, Canoruç F, Tuzcu A. Analysis of
1242 cases with upper gastrointestinal system bleeding in Southeastern Turkey: a different etiologic spectrum. Hepatogastroenterology.
2005;52:1456-1458.
32. Rajesh Kashyap, Sanjay Mahajan, Brij Sharma, et al. A Clinical Profile of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding at Moderate Altitude, JIACM 2005; 6(3): 224-8
33. Zimmerman J, Arnon R, Beeri R, et al. Seasonal Fluctuations in Acute Upper Gastrointestinal Bleeding: Lack of Effect of Nonsteroidal Anti-
inflamatory Drugs, Am. J. Of Gastroenterology Vol.87, No.11, 1992
34. Stermer E, Levy N, Tamir A. Seasonal Fluctuations in Acute Gastrointestinal Bleeding. J Clin Gastroenterol 1995;20(4):277-9.
35. Thomopoulos KC, Katsakoulis EC, Margaritis VG, et al. Seasonality
in the Prevalence of Acute Upper Gastrointestinal Bleeding Journal of
Clinical Gastro. Volume 25(4), December 1997, pp 576-579
36. Soll AH, Isenberg J. Peptic ulcer disease: epidemiology, pathophisiology, clinical manifestations and diagnosis. In Drazen JM, Gill GN,
Griggs RC, Kokko JP, Mandel GL, Powell DW, Schafer AI. eds. Goldman Bennett Cecil Texbook of Medicine. 21st Ed. Philadelphia, Saunders, 2000 671-5.
37. Ataseven H, Demir A, Keçeci M. Peptik ülsere ba¤l› üst gastrointestinal sistem kanamal› olgularda helikobakter pylori eradikasyonunun fekal antijen testi ile tespiti. F.Ü. Sa¤l›k Bil. Dergisi 2004; 18(3): 199-204.
38. Okan A, Tankurt E, Aslan B, Akpinar H, Simsek I, Gonen O. Relationship between non-steroidal anti-inflammatory drug use and Helicobacter pylori infection in bleeding or uncomplicated peptic ulcers: a case-control study. J. Gastroenterol. Hepatol. 2003; 18:18–25.
39. Ramsoekh D, Van Leerdam ME, Rauws EAJ, Tytgat GNJ. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use,
and Helicobacter pylori infection. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005; 3:
859–64.
40. Schilling D, Demel A, Nusse T, et al. Helicobacter pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic hemostasis: a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35:393–396.
41. Barkun A, Sabbah S, Enns R, et all. Canadian Registry on Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding and Endoscopy (RUGBE): endoscopic hemostasis and proton pump inhibition are associated with improved outcomes in a real-life setting. Am J Gastroenterol 2004;
99(7):1238-1246.
42. Ohmann C, Imhof M, Ruppert C et all. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. Scand J Gastroenterol 2005;
40(8):914-920.
43. Gisbert JP, Gonzalez L, de Pedro A, et al. Helicobacter pylori and
bleeding duodenal ulcer: prevalence of the infection and role of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Scand J Gastroenterol
2001;7:717–724.
44. Schilling D, Demel A, Nusse T, et al. Helicobacter pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic hemostasis: a prospective single center trial. Endoscopy 2003;35: 393–396.
45. Marshall BJ: Helicobacter pylori. Am J Gastroenterol 1994.
89(suppl):s116.
46. Ciociola AA, McSorley DJ, Turner K, et al: Helicobacter pylori infection rates in duodenal ulcer patients in the Unitet States may be lower
than previously estimated. Am J Gastroenterol 1999;94:1834.
47. Kuipers EJ, Thijs JC, Festen HP. The prevalance of Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease (review). Aliment Pharmacol Ther 1995;
9(suppl 2):59-69.
48. Kang JY, Tinto A, Higham J, Majeed A. Peptic ulceration in general
practice in England and Wales 1994-98: period prevalence and drug
157
management. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1067-74.
49. Özden A, Bozdayi G, Özkan M, Köse KS. Changes in the seroepidemiological pattern of Helicobacter pylori infection over the last 10 years. Turk J Gastroenterol 2004;15:156-8.
50. Özdal B, Göral V, Kaplan A, ve ark. Toplumda Helicobacter pylori
s›kl›¤› azal›yor mu? Turk J Gastroenterol 2004;15(suppl 1):135.
51. Uyan›ko¤lu A, Davudo¤lu C, Çak›rca M, Danal›o¤lu A. Peptik ülser
s›kl›¤› azal›yor mu? Nobel Medicus 2009; 5(2):15-17.
52. Tekin F, Günflar F, Karasu Z, Bor S, Ersöz G, Akarca US, Özütemiz
Ö, Tekeflin O, Osmano¤lu N, Muso¤lu A, Batur Y, Tankut ‹, Ayd›n A. Y›llara göre duedonum ve mide ülserli olgular›n ve bu olgulardaki Helikobakter pilori s›kl›¤›n›n irdelenmesi: Retrospektif 10 y›ll›k irdeleme. Akademik Gastroenteroloji Dergisi 2008; 7(1):30-33.
53. Peek RM Jr, Blaser MJ. Helicobacter pylori and gastrointestinal
tract adenocarcinomas. Nat Rev Cancer 2002; 2:28-37.
54. Eidt S, Stolte M, Fischer R. Helicobacter pylori gastritis and primary
gastric non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Pathol 1994;47:436–9.
55. Blaser MJ: Not all Helicobacter pylori strains are created equal:
Should all be eliminated? Lancet 1997;349:1020.
56. Graham DY, Lew GM, Klein PD, et al: Effect of treatmend of Helicobacter pylori infection on the long-term recudence of gastric or duodenal ulcer. A randomized, controlled study. Ann _ntern Med 1992;
116:705.
57. Hopkins RJ, Girardi LS, Turney EA: Relatonship between Helicobacter pylori eradication and reduced duodenal and gastric ulcer recurrence: A review . Gastroenterology 1996; 110:1244.
158
Koroner Arter Hastal›¤› Majör Risk Faktörleri ve
C-Reaktif Proteinin De¤erlendirilmesi
Gül Babacan Abanonu1, Erdem Türky›lmaz2, Fatih Güzelbulut1, Naz›m Denizli3, Ak›n Dayan4,
Nalan Okuro¤lu1, Cumali Karatoprak1, Neslihan Ayd›n1, Refik Demirtunç5
ÖZET
Amaç: Kardiyovasküler hastal›klar dünya çap›nda,
mortalite ve morbiditenin baflta gelen nedenlerindendir. Epidemiyolojik çal›flmalar sonucunda belirlenen
klasik risk faktörleri toplumdaki koroner arter hastal›¤›
prevalans›n› aç›klamada yetersiz kalmaktad›r. Bu çal›flmada, anjiyografik olarak gösterilmifl koroner arter
hastal›¤› olan ve olmayan hastalarda, majör risk faktörlerinin da¤›l›m› ve C-reaktif protein’in (CRP) koroner arter hastal›¤›na efllik edip etmedi¤i araflt›r›lm›flt›r.
Materyal ve Metod: Çal›flma Kofluyolu Kalp ve Araflt›rma Hastanesinde tan›sal amaçla koroner anjiyografi yap›lan 123 hasta üzerinde yap›ld›. Son 6 ay içinde
myokard infarktüsü, intrakoroner giriflim, herhangibir
majör travma, operasyon, serebrovasküler olay geçirmifl olanlar, herhangibir sebeple kortikosteroid veya
immünsüpresif tedavi almakta olanlar, karaci¤er yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, belirgin kalp kapak hastal›¤›, hipotroidi veya hipertroidi, herhangibir inflamatuar, enfeksiyöz, neoplastik hastal›¤› bulunanlar ve koroner anjiyografisinde koroner arterlerden bir veya daha fazlas›nda % 50’nin alt›nda daralma bulunanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Koroner anjiyografi sonuçlar›na
göre hastalar 2 gruba ayr›ld›. Bir veya daha fazla koroner arterinde %50 ve üzerinde daralma saptanan
olgular koroner arter hastas› (Grup I) grubu, koroner
anjiyografisi normal olan grup ise kontrol (Grup II)
grubu kabul edildi. Grup I ve Grup II ileri yafl, ailede
erken koroner kalp hastal›¤› öyküsü, Beden Kitle ‹n-
deksi, Tip 2 Diyabetes Mellitus varl›¤›, hipertansiyon,
hiperkolesterolemi, trigliserid yüksekli¤i, HDL kolesterol düflüklü¤ü, sigara kullan›m› ve CRP aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
Bulgular: Geleneksel risk faktörlerinden erkek cinsiyeti, ileri yafl, hiperkolesterolemi ve sigara içimi koroner arter hastas› olan grupta anlaml› yüksek bulundu
(p<0,05). ‹statiksel olarak anlaml› olmamakla beraber,
koroner arter hastas› grubun CRP ortalamas› (0.74),
koroner anjiyografisi normal olan grubun CRP ortalamas›ndan (0.41) yüksek bulundu (p >0,05).
Sonuç: Bu çal›flma, hastalar› koroner arter hastal›¤›
riski aç›s›ndan de¤erlendirirken, bilinen majör risk faktörlerinin yan›nda, CRP düzeylerinin de dikkate al›nmas›n›n yararl› olaca¤›n› göstermektedir. Var›lan sonuç itibariyle literatürdeki benzeri çal›flmalar› destekler görünümdedir.
Anahtar Kelimeler: C-reaktif protein, koroner arter
hastal›¤›, kardiyovasküler risk.
MAJOR RISK FACTORS IN CORONARY
ARTERY DISEASE AND ASSESSMENT
OF C-REACTIVE PROTEIN
ABSTRACT
Objective: Cardiovascular diseases are leading mortality and morbidity causes worldwide. Traditional risk
factors determined by epidemiological studies are insufficient to estimate the prevalence of coronary artery disease. In this study we investigated the distri-
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uzman Doktor, ‹stanbul.
2 Kofluyolu Kalp ve Damar Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji Klini¤i, Uzman Doktor, ‹stanbul
3 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Nefroloji Klini¤i, Uzman Doktor, ‹stanbul
4 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Aile Hekimli¤i Poliklini¤, Uzman Doktor, ‹stanbul
5 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi ‹ç Hastal›klar› Klini¤, Klinik flefi, Doçent Doktor; ‹stanbul
Koroner Arter Hastal›¤› Majör Risk Faktörleri ve C-Reaktif Proteinin De¤erlendirilmesi
bution of major risk factors and coexistance of C-reactive protein (CRP) with coronary artery disease.
Material and Method: The study was performed
with 123 patients who were underwent diagnostic
coronary angiography in Kosuyolu Heart and Research Hospital. The patients who had myocardial infarction, intracoronary intervention, any major trauma, operation, and cerebrovascular event within last
6 months; the ones having corticosteroid or immunusuppressive therapy for any reason; having hepatic
failure, renal failure, significant valvular heart disease,
hypothyroidism or hyperthyroidism, any inflammatory, infectious, neoplastic disease; having less than
50% stenosis in one or more coronary arteries detected in coronary angiography were excluded from
the study.
Patients divided into two groups according to angiography results. Group I (Coronary artery disease patients) consisted of cases who had 50% or more stenosis in one or more of the coronary arteries; and Group
II (control) consisted of cases with normal coronary
angiography. Both groups were compared in terms of
advanced age, family history of early coronary heart
disease, body mass index, type II diabetes mellitus,
hypertension, hypercholesterolemia, high triglyceride,
low HDL cholesterol, smoking, and CRP.
Findings: Among traditional risk factors, male gender, advanced age, hypercholesterolemia, smoking
were found significantly higher in coronary artery patients’ group (p<0,05). Although not statistically significant, mean CRP of coronary artery patients (0.74)
was found to be greater than normal coronary angiographic group (0.41) (p >0,05).
Result: This study shows that, it is beneficial to consider CRP levels together with known traditional risk
factors while assessing patients for risk of coronary
artery disease. As far as the results are concerned
this study seems to support similar studies in the literature.
Keywords: C-reactive protein, coronary artery disease, cardiovascular risk
Amerika’da her üç ölümden birinden sorumludur,
felçler ise tüm ölümlerin % 6-7’sinden sorumludur;
dolay›s›yla tüm kardiyovasküler hastal›klar Amerika
Birleflik Devletlerindeki ölümlerin % 40’›ndan sorumlu bulunmaktad›r. Üstelik, Amerika Birleflik Devletlerinde 1960’larda görülmeye bafllayan kardiyovasküler hastal›k mortalitesindeki azalma kaybolmufl, hatta
tekrar yükselmeye bafllam›flt›r (1,2).
Türk Kardiyoloji Derne¤i’nin öncülü¤ünde 1990 y›l›ndan beri yürütülen TEKHARF (Türk Eriflkinlerinde
Kalp Hastal›¤› ve Risk Faktörleri) çal›flmas›n›n 12 y›ll›k izlem verilerine göre, Türkiye’de 2.0 milyon koroner kalp hastas›n›n bulundu¤u ve y›lda 160 bin yurttafl›m›z›n koroner kalp hastal›¤›ndan öldü¤ü tahmin
edilmektedir (3).
Koroner kalp hastal›¤› klinik olarak ortaya ç›kt›ktan
sonra uygulanan t›bbi, cerrahi ve giriflimsel tedavi
yöntemleri belirli olup oldukça yüksek bir maliyet getirmektedir. Böylesine önemli bir sa¤l›k sorununda,
son derece yüksek maliyetle yürütülebilen tedavi çal›flmalar›ndan çok primer ve sekonder korunma çal›flmalar›na a¤›rl›k verilmesi gere¤i aç›kt›r (3). Primer
koruman›n en baflta gelen amac›, risk faktörlerinin
geliflmesini önlemektir. Özellikle modifiye edilebilen
risk faktörlerinin izlenmesi ve erken müdahale edilmesi çok büyük önem tafl›r. Koroner kalp hastal›¤›
tan›s› konmufl olan kiflilerde sekonder koruman›n
amac›, koroner damardaki aterosklerotik sürecin
ilerlemesini ve bunun üzerine binen trombotik olaylar› azaltmak böylelikle gerek ölümcül olmayan majör
iskemik olaylar›n tekrar›n›, gerekse kardiyak ölüm
oran›n› düflürmektir.
Son iki dekatta koroner arter hastal›¤›na yol açan risk
faktörlerini tan›mlamada çok büyük geliflmeler kaydedilmifltir. Yap›lan genifl epidemiyolojik çal›flmalar
sonucunda hastal›¤a yol açan majör risk faktörleri
belirlenmifltir. Ancak toplumdaki koroner arter hastal›¤› prevalans›n› aç›klamada ve baz› hastalarda geliflen prematür koroner arter hastal›¤› nedenini aç›klamada bu klasik risk faktörleri tek bafllar›na yeterli olamamaktad›r. Örne¤in akut myokard infarktüsü veya
karars›z anjinal› hastalar›n yaklafl›k yar›s› klasik kardiyovasküler risk faktörlerini tafl›mazlar (4). Temel t›p
araflt›rmalar›ndan sa¤lanan ve giderek artan kan›tlar
aterosklerozun, basitce, damar duvar›ndaki bir lipid
birikimini simgelemekten öte, inflamatuar bir hastal›k
oldu¤unu düflündürmektedir (5).
‹nflamasyonla iliflkili 20’den fazla hücre adezyon molekülü ve yaklafl›k 50 proinflamatuar stokin tan›mlanm›flt›r
Kardiyovasküler hastal›klar dünya çap›nda, mortalite
ve morbiditenin majör nedeni olma yolunda gittikçe
artan bir rol üstlenmektedir. Çal›flmalar, tüm dünyada
kardiyovasküler hastal›klardan ölüm oran›n›n 1990 ve
2020 y›llar› aras›nda, % 28.9’dan % 36.3’e yükselece¤ini göstermektedir (1). Günümüzde kalp hastal›¤›
160
müfl olup labaratuar s›n›r de¤erleri 0.0 - 0.8 mg/dl’dir.
Açl›k kan flekeri, üre, kreatinin, total kolesterol, HDL
kolesterol, trigliserid düzeyleri Kofluyolu Kalp E¤itim
ve Araflt›rma Hastanesi Biyokimya labaratuar›nda,
Konelab 60‹ cihaz›nda bak›ld›. Açl›k kan flekeri glikoz oksidaz yöntemi ile, total kolesterol, trigliserid,
HDL kolesterol düzeyleri otoanalizatörde enzimatik
kolorimetrik test yöntemiyle ölçüldü. LDL kolesterol
de¤erleri Friedewald formülü kullan›larak indirek
yöntemle hesapland› [ LDL kolesterol = Total kolesterol - (HDL kolesterol + Trigliserid/5) ]. Trigliserid
düzeyi 400 mg/dl’nin üzerinde ç›kanlarda LDL kolesterol hesaplanmad›.
Olgularda koroner arter hastal›¤› için risk faktörlerinin
tan›mlanmas›nda Ulusal Kolesterol E¤itim Program›’n›n (NCEP) 2001’de yay›nlanan III. Yetiflkin tedavi
paneli (ATP III), ve Türk Kardiyoloji Derne¤i’nin
2002’de yay›nlad›¤› Koroner Kalp Hastal›¤› Korunma
ve Tedavi K›lavuzu esas al›nd› (17,18). Bu k›lavuzlar
eflli¤inde olgularda koroner arter hastal›¤› risk faktörleri varl›¤› afla¤›daki gibi belirlendi:
Yafl; erkeklerde ≥45yafl›nda olma, kad›nlarda ≥55 yafl›nda veya bu yafl›n alt›nda olsa dahi menopoz geliflmifl olmas›.
Beden Kitle ‹ndeksi (BK‹); kg cinsinden vücut a¤›rl›¤›n›n, metre cinsinden boy uzunlu¤unun karesine bölünmesiyle elde edildi. Dünya Sa¤l›k Örgütü ve uluslararas› klavuz komitelerince kabul edilen s›n›r de¤erlere
göre BK‹ 25.0-29.9 kg/m_ olan olgular kilo fazlal›¤›,
BK‹ ≥30 kg/m_ olan olgular obez kabul edildi (14,19).
Ailede erken koroner kalp hastal›¤› öyküsü; baba veya di¤er birinci derece erkek akrabalarda 55 yafl›ndan önce, anne veya di¤er birinci derece kad›n akrabalarda 65 yafl›ndan önce erken koroner arter hastal›¤› gelifliminin olmas›.
Tip 2 Diyabetes Mellitus (DM) varl›¤›; daha önceden
diyabet tan›s› konulmufl ve tedavi al›yor olmak veya
açl›k kan flekerinin 125 mg/dl’nin üzerinde olmas›.
Hipertansiyon (HT); klinikte istirahat halinde yap›lan
ölçümde sistolik kan bas›nc›n›n ≥140 mmHg ve/veya
diyastolik kan bas›nc›n›n ≥90 mmHg olmas› ve/veya
antihipertansif tedavi al›yor olmas›.
Hiperkolesterolemi; Serum LDL kolesterol de¤erinin
≥130 mg/dl olmas›, ve/veya total kolesterolün ≥200
mg/dl olmas›, ve/veya antihiperlipidemik tedavi görüyor olmak.
Trigliserid yüksekli¤i; Serum trigliserid düzeylerinin
≥150 mg)dl olmas›.
HDL Kolesterol Düflüklü¤ü; Serum HDL kolesterol
(6), bunlar›n önemli önemli bir k›sm› insan aterosklerotik
plaklar›nda saptanm›flt›r (7,8,9,10,11,12,13,14,15).
Proinflamatuar sitokinlerin damar duvar›n›n kendisinden mi kaynakland›¤›, ateroskleroz yayg›nl›¤› ve yap›s›n› (aktivitesini) yans›t›p yans›tmad›¤›; veya kronik
enfeksiyon gibi inflamatuar damar d›fl› durumlardan
m› kaynakland›¤› belli de¤ildir. Proinflamatuar sitokinler aterogenezi ve/veya sonuçlar›n› h›zland›rabilirler, fakat inflamasyonun de¤ifltirilebilir bir risk faktörü
olup olmad›¤› bilinmemektedir (16).
Biz bu çal›flmam›zda, anjiyografik olarak koroner arter hastal›¤› olan ve olmayan hastalarda, serum CRP
düzeyleri aç›s›ndan fark olup olmad›¤›n› ve CRP’nin
koroner arter hastal›¤› aç›s›ndan ba¤›ms›z bir risk
faktörü olup olmad›¤›n› araflt›rd›k.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flma Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Kardiyoloji servisinde tan›sal amaçla koroner anjiyografi yap›lan 123 hasta üzerinde yap›lm›flt›r. Olgular›n 50’si kad›n (% 40.7) ve 73’ü erkek (% 59.3) iken;
ortalama yafl 59.40±10.91’dir.
Tüm hastalar için, yafl, cinsiyet, sigara içimi, alkol
kullan›m›, diyabet, hipertansiyon, dislipidemi, koroner arter hastal›¤› aile öyküsü, kullanmakta oldu¤u
ilaçlar ve özgeçmifli içeren bir anket formu dolduruldu. Bütün olgular koroner anjiyografi öncesi sistemik
muayeneden geçirildi. Hastalar›n kilogram cinsinden
vücut a¤›rl›klar›, metre cinsinden boylar› ölçülerek
kaydedildi.
Son 6 ay içinde myokard infarktüsü, intrakoroner giriflim, koroner arter bypass greft cerrahisi geçirmifl
olanlar, 6 ay içinde herhangibir majör travma, operasyon, serebrovasküler olay geçirmifl olanlar, herhangibir sebeple kortikosteroid veya immünsüpresif tedavi
almakta olanlar, karaci¤er yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, belirgin kalp kapak hastal›¤›, hipotroidi veya hipertroidi, herhangibir inflamatuar, enfeksiyöz, neoplastik hastal›¤› bulunanlar, ve koroner anjiyografisinde
koroner arterlerden bir veya daha fazlas›nda % 50’nin
alt›nda daralma bulunanlar çal›flma d›fl› b›rak›ld›.
Tüm hastalar›n, koroner anjiyografi öncesinde, bir
gecelik (10-12 saatlik) açl›k sonras› sabah kan örnekleri al›nd›. Al›nan kan örneklerinde açl›k kan flekeri,
üre, kreatinin, C-Reaktif protein (CRP), total kolesterol, HDL kolesterol, Trigliserid düzeyleri ölçüldü. CRP
düzeyi Kofluyolu Kalp E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Mikrobiyoloji labaratuar›nda Beckman Couter cihaz›nda nefelometrik yöntemle, mg/dl cinsinden ölçül-
161
düzeylerinin <40 mg/dl olmas›.
Sigara kullan›m›; Hastan›n sigara içiyor olmas› veya 1
y›l öncesine kadar sigara içmifl olmas›.
Tüm olgulara klinik muayene ve risk faktörlerinin kayd› sonras›nda koroner anjiyografi uyguland›. Koroner
anjiyografi tüm hastalara 12 saat açl›k sonras›nda
Judkins tekni¤i ile yap›ld›. Anjiyografik de¤erlendirme
iki ayr› kardiyolog taraf›ndan yap›ld›. Ana koroner arterlerden bir veya daha fazlas›nda % 50 ve üzerinde
daralma saptanmas› anlaml› olarak kabul edildi. Bir
veya daha fazla koroner arterinde anlaml› daralma
saptanan olgular koroner arter hastas› (Grup I) olarak
tan›mland›. Herhangibir daralman›n saptanmad›¤› olgular ise kontrol grubu (Grup II) olarak kabul edildi.
Grup I ve Grup II yafl, BK‹, ailede erken koroner kalp
hastal›¤› öyküsü, Tip 2 DM varl›¤›, HT, hiperkolesterolemi, trigliserid yüksekli¤i, HDL kolesterol düflüklü¤ü, sigara kullan›m› aç›s›ndan ayr› ayr› karfl›laflt›r›ld›. Ayr›ca Grup I ve Grup II aras›nda serum CReaktif protein düzeyleri aç›s›ndan fark olup olmad›¤› araflt›r›ld›.
r›lmas›nda ise Ki-Kare testi kullan›ld›. Anlaml› ç›kan
parametrelerin KAH üzerine olan etkileri Backward
stepwise lojistik regresyon analizi ile de¤erlendirildi.
Sonuçlar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0,05
düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flma tan›sal amaçla koroner anjiyografi yap›lan
123 hasta üzerinde yap›lm›flt›r. Olgular›n 50’si kad›n
(% 40.7) ve 73’ü erkek (% 59.3) iken; ortalama yafl
59.40±10.91’dir. Anjiyografi sonuçlar›na göre, olgular›n 93’ü (65 erkek, 28 kad›n) hasta grubunu olufltururken (Grup I), 30 olgu (8 erkek, 22 kad›n) kontrol grubunu oluflturmufltur (Grup II).
Gruplara göre demografik özelliklerin da¤›l›m› Tablo
1’de görülmektedir.
Yafl›n risk faktörü olmas› aç›s›ndan gruplar aras›nda
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmaktad›r. Erkeklerde 45 yafl ve üstü, kad›nlarda 55 yafl ve üstü
olan olgu oran› (% 92.5); kontrol grubuna (% 70) göre istatistiksel olarak anlaml› yüksektir (p<0,01).
Cinsiyet aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k bulunmaktad›r (p<0,01). Grup
I’deki kad›n olgu oran› (% 30.1), Grup II’ye göre (%
73.3) istatistiksel olarak anlaml› düflüktür.
DM varl›¤›, HT s›kl›¤›, HDL düflüklü¤ü, trigliserid yüksekli¤i, BK‹, aile öyküsü aç›s›ndan gruplar aras›nda
istatistiksel anlaml› farkl›l›k bulunmamaktad›r
(p>0,05).
Grup I’de hiperkolesterolemi oran› (%80.6), Grup
II’ye oranla (%56.7) istatistiksel olarak anlaml› yüksektir (p<0,01).
‹STAT‹KSEL ‹NCELEMELER
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama, Standart sapma) yan›s›ra niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda normal da¤›l›m gösteren parametreler Student t testi ile normal
da¤›l›m göstermeyen parametreler ise Mann Whitney
U testi ile de¤erlendirildi. Niteliksel verilerin karfl›laflt›-
Tablo 1: Gruplara göre demografik özelliklerin da¤›l›m›.
162
Tablo 2: Gruplara göre risk faktörlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Tablo 3: Gruplara göre aspirin ve statin kullan›m› karfl›laflt›rmas›.
Sigara kullan›m› aç›s›ndan gruplar aras›nda anlaml›
farkl›l›k bulunmaktad›r (p<0,05). Grup I’de sigara kullanma oran› (% 31.2), Grup II’den (% 13.3) anlaml›
düzeyde yüksektir.
CRP düzeylerine bak›ld›¤›nda Grup I’de CRP ortalamas›n›n (0.74), Grup II’ye (0.41) oranla yüksek oldu¤u
görülmektedir; ancak bu farkl›l›k istatistiksel olarak
anlaml› bulunmam›flt›r (p>0,05).
163
Tablo 4: Lojistik Regresyon.
nür lökosit adezyon molekülleri bulunur (31, 32).
Biz çal›flmam›zda koroner arter hastas› olan grupta,
anjiyografisi normal olan gruba göre, geleneksel risk
faktörlerinden ileri yafl, erkek cinsiyeti, hiperkolesterolemi ve sigara kullan›m oranlar›n› anlaml› olarak
yüksek bulduk. ‹statiksel olarak anlaml› olmamakla
beraber, koroner arter hastas› olan grupta DM varl›¤›,
HT varl›¤›, HDL düflüklü¤ü ve ailede erken koroner
kalp hastal›¤› öyküsü oranlar› rakamsal olarak yüksek
bulduk. Çal›flmam›zda CRP düzeylerine göre gruplar
aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir farkl›l›k bulunmamakla birlikte, koroner arter hastas› olan grupta
(Grup I) CRP ortalamas› (0.74), anjiyografisi normal
olan gruba oranla (0.41) yüksekti.
Çal›flmam›z› planlarken CRP düzeylerini etkileyebilecek kortikosteroid veya immünsüpresif tedavi almakta olanlar, herhangibir inflamatuar, enfeksiyöz, neoplastik hastal›¤› bulunanlar, son 6 ay içinde myokard
infarktüsü, intrakoroner giriflim, koroner arter bypass
greft cerrahisi geçirmifl olanlar, 6 ay içinde herhangibir majör travma, operasyon, serebrovasküler hadise
geçirmifl olanlar, herhangibir sebeple karaci¤er yetmezli¤i, böbrek yetmezli¤i, belirgin kalp kapak hastal›¤›, hipotroidi veya hipertroidisi bulunan hastalar çal›flma d›fl› b›rak›lm›fllard›. Ancak antiinflamatuar etkinliklerinden dolay› CRP düzeylerinde azalma yapabilecek olmalar›na karfl›n, kullanan hasta say›s›n›n fazlal›l›¤›ndan dolay› aspirin ve statin kullanan hastalar
d›fllanmam›flt›.
Asetil salisilik asitin (ASA) CRP üzerine etkisini araflt›ran çal›flmalarda çeliflkili sonuçlar al›nm›fl olmakla
beraber CRP düzeylerine hiçbir etkisinin olmad›¤›
söylenememektedir (33,34). ‹konomidis ve arkadafllar› kararl› anjina pektorisi olan hastalarda serum CRP
ve IL-6 düzeylerini kontrol grubuna oranla yüksek
bulmufllar, ve ASA etkisiyle bu de¤erlerde düflme
saptam›fllard›r (33).
LOJ‹ST‹K REGRESYON
Koroner arter hastal›¤› olan olgularda ileri yafl, erkek
cinsiyet, sigara ve hiperkolesterolemi varl›¤› parametrelerinin etkileri Backward stepwise lojistik regresyon
analizi ile de¤erlendirildi¤inde; modelin ileri düzeyde
anlaml› (p<0,001) bulundu¤u, Negelkerke R square
de¤erinin 0,392 olarak saptand›¤›, modelin aç›klay›c›l›k katsay›s›n›n (% 82.9) çok iyi düzeyde bulundu¤u
görüldü.
Modele yafl›n cinsiyetin ve hiperkolesterolemi varl›¤›n›n etkileri istatistiksel olarak önemli bulundu.
Modele göre ileri yafl koroner arter hastal›¤› riskini
9.41 kat, hiperkolesterolemi varl›¤› 5.07 kat artt›rmaktad›r.
TARTIfiMA
Koroner ateroskleroz gelifliminde inflamasyonun
önemli bir rol oynad›¤› ilk kez 1966 y›l›nda Constantinides’in plak histolojik spesimenlerinde yo¤un bir inflamasyon ve makrofaj infiltrasyonu göstermesi ile anlafl›lm›flt›r (20).
Yap›lan klinik çal›flmalar inflamasyonun aterosklerozun hem bafllang›c›nda, hem de progresyonunda
önemli oldu¤unu, ayr›ca kararl› bir aterosklerotik lezyonun karars›z bir pla¤a dönüflümünde de rol oynad›¤›n› göstermektedir, ancak inflamasyonun koroner
arter hastal›¤› aç›s›nda de¤ifltirilebilir bir risk faktörü
olup olmad›¤› net de¤ildir (16,21).
C-Reaktif protein, serum amiloid A ve fibrinojen (akut
faz reaktanlar›), gibi inflamasyonun sistemik belirteçleri asemptomatik erkeklerde (22), asemptomatik kad›nlarda (23), kararl› anjinas› olan hastalarda (24), karars›z anjinas› olan hastalarda (25,26,27) ve infarktüs
sonras› koroner olaylar› öngörmede güçlü parametreler olarak ortaya ç›km›fllard›r (28,29,30). Vasküler
inflamasyonun di¤er önemli belirteçleri aras›nda devam eden aterosklerozu gösteren ICAM-1 gibi çözü-
164
oluflturan hastalar›n, koroner anjiyografileri normal
olduklar› halde, en az›ndan küçük bir k›sm›n›n koroner arter hastas› olabilece¤i ihtimali gözönünde bulundurulmal›d›r.
Çal›flmam›zda kontrol grubu klinik itibariyle koroner
arter hastas› oldu¤u öngörülmüfl, ancak anjiyografik
olarak koroner arter hastas› oldu¤u gösterilememifl
hastalardan oluflturulmufltur. Bu durumda, kontrol
grubu hiçbir koroner yak›nmas› omayan, EKG ve efor
stres testi ile koroner arter hastal›¤› lehine bulgu saptanmam›fl sa¤l›kl› gönüllülerden oluflmufl olsa idi CRP
aç›ndan, koroner arter hastas› olan grup ile aralar›nda
daha anlaml› bir farkl›l›k bulunabilece¤i öngörülebilinir.
Kontrol grubunun bu flekilde düzenlenmemifl olmas›n›n nedeni çal›flman›n üçüncü basamak sevk merkezi
olan bir kardiyoloji merkezinde gerçeklefltirilmifl olmas› ve bu merkeze hiçbir kardiyak yak›nmas› olmadan
baflvuran hasta say›s›n›n yetersizli¤i olmufltur.
CRP’nin kardiyovasküler hastal›klarla olan yak›n iliflkisini aç›klamaya çal›flan iki farkl› görüfl vard›r. Birinci görüfl CRP’nin dolayl› bir kardiyovasküler risk faktörü oldu¤u yönündedir. Buna göre CRP, koroner arterlerin patojen ajanlarla oluflturulan inflamasyonunu,
aterosklerozun fliddetini, miyokard iskemisi veya
nekrozunu veya dolafl›mdaki proinflamatuar sitokinleri (IL-6 gibi) yans›tan bir belirteçtir. ‹kinci görüfle göre CRP’nin kendisi koroner arterlerde kompleman aktivasyonu yaparak patogenezde rol almaktad›r (43).
‹kinci görüfl dayana¤›n› akut miyokard infarktüsü nedeniyle ölenlerde yap›lan bir doku çal›flmas›nda
CRP’nin hasarl› miyokardta kompleman sisteminin
C3 ve C4 fragmanlar› ile ayn› lokalizasyonda saptanmas›ndan (44) ve baflka bir çal›flmada klasik kompleman yolunun blokaj›n›n iskemi ve reperfüzyon hasar›n› önledi¤inin gösterilmesinden (45) almaktad›r.
Son y›llarda yap›lan bir çok çal›flma kardiyovasküler
olay riskinin CRP düzeyi yüksek olanlarda 2-4 kat artt›¤›n› göstermifltir (46,47). Kardiyovasküler olaylar›
öngörmede inflamatuar ve lipid markerlar›n tümü karfl›laflt›r›ld›¤›nda, C-Reaktif proteinin tüm di¤er biyomark›rlara (LDL de dahil) üstün geldi¤i görülmüfltür
(48). Ayr›ca yap›lan baz› çal›flmalarda CRP’nin akut
myokard infarktüsü sonras›nda sol ventrikül trombüsü (49), kardiyak rüptür (50) ve atriyal fibrilasyon (51)
geliflimi için risk faktörü oldu¤u sonucuna ulafl›lm›flt›r.
Statinlerin koroner arter hastal›¤› olanlarda serum CRP
düzeylerinde düflme yapt›klar› bilinmektedir (35). Ridker ve arkadafllar› 2008 y›l›nda yapt›klar› çal›flmalar›nda normal LDL kolesterol düzeylerine sahip, CRP düzeyleri yüksek olan bireylerde statin tedavisi ile CRP
düzeylerinde %37’lik bir azalma sa¤lam›fllard›r (36).
Olgu gruplar›n› inceledi¤imizde Grup I’de aspirin kullan›m› oran›n›n (% 69.9); Grup II’ye oranla (% 53.3),
istatiksel anlaml›l›¤a ulaflmasa dahi yüksek oldu¤unu
görürüz (p>0,05). Statin kullan›m› aç›s›ndan ise, Grup
I’deki olgular›n % 47.3 oran›nda, Grup II’deki olgular›n % 26.7 oran›nda statin kulland›klar›n›, aradaki fark›nistatiksel olarak anlaml› oldu¤unu görürüz
(p<0,05). Dolay›s›yla çal›flmam›zda koroner arter hastal›¤› olan grupta yüksek oranda aspirin ve statin kullan›m›n›n CRP üzerinde bask›lay›c› etkisinin oldu¤u,
kontrol grubuna oranla CRP düzeyleri aras›nda oluflan fark›n anlaml›l›k düzeyine ulaflmamas›nda bu durumun etkili olmufl olabilece¤ini söyleyebiliriz.
Ridker ve arkadafllar› 1997 y›l›nda yay›nlanan çal›flmalar›nda sa¤l›kl› erkeklerdeki yüksek bazal CRP düzeylerinin, geliflebilecek ilk miyokard infarktüsü ve inmenin habercisi olabilece¤ini bildirmifl; CRP düzeyi
yüksek olan grupta ASA kullan›m›n›n kardiyovasküler
olaylar› azaltt›¤›n› göstermifllerdir (22).
Ridker ve arkadafllar› 2001 y›l›nda yay›nlad›klar› bir
di¤er primer koruma çal›flmas›nda serum LDL kolesterolü yüksek olmayan, ancak CRP düzeyleri yüksek
olanlarda lovastatinin kardiyovasküler olaylar› engelleyebilece¤ini göstermifllerdir (37).
Çal›flmam›z›n sonuçlar›n› de¤erlendirirken dikkat
edilmesi gereken bir di¤er nokta da koroner arterlerin
anjiyografik olarak normal bulunmas› durumunda dahi koroner arter hastal›¤›n›n tam olarak ekarte edilemeyece¤idir. Literatüre bakt›¤›m›zda anjiyografik olarak normal koroner arterleri ve nekropside normal koroner arterleri olan akut myokard infarktüsü vakalar›n›n bildirildi¤ini görürüz (38,39,40,41,42).
Yüz akut myokard infarktüsü nekropsi vakas›n›n 7
sinde koroner arter darl›¤› gözlenmemifltir. Semptomlar›n bafllang›c›ndan itibaren ilk 25 günde ölen ve
tipik akut myokard infarktüsü tablosu gösteren 10
hastada, koroner arter sistemlerinde ateroskleroza
ba¤l› minimal darl›k tespit edilmifl veya hiçbir darl›¤a
rastlanmam›flt›r. Bu durumun olas› aç›klamalar›, koroner arter spazm›, anjiyografik olarak gösterilemeyecek küçük damarlarda koroner arter hastal›¤›, koroner arter trombüs veya embolisinin lizisidir (38).
Bu bilgiler ›fl›¤›nda, çal›flmam›zda kontrol grubunu
SONUÇ
Tan›sal amaçla koroner anjiyografi yap›lan 123 olgunun incelendi¤i, koroner arter hastal›¤›n›n bilinen ma-
165
jör risk faktörlerinin yan›nda, C-Reaktif proteinin de
koroner arter hastal›¤›na efllik edip etmedi¤inin araflt›r›ld›¤› bu çal›flmada, geleneksel risk faktörlerinden
erkek cinsiyeti, ileri yafl, hiperkolesterolemi ve sigara
içimi koroner arter hastas› olan grupta anlaml› yüksek
bulunmufltur. CRP düzeyleri aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel anlaml› farkl›l›k bulunmamakla birlikte, koroner arter hastas› grubunda CRP ortalamas›
(0.74), anjiyografisi normal olan grubun ortalamas›ndan (0.41) daha yüksek bulunmufltur. Bu çal›flma klinikte karfl›laflt›¤›m›z hastalar› koroner arter hastal›¤›
riski aç›s›ndan de¤erlendirirken, bilinen majör risk
faktörlerinin yan›nda, serum CRP düzeylerinin de dikkate al›nmas›n›n yararl› olaca¤›na iflaret etmektedir.
Var›lan sonuç itibariyle literatürdeki benzeri çal›flmalar› destekler görünümdedir.
KAYNAKLAR
14. Tipping PG, Hancock WW. Production of tumor necrosis factor and interleukin-1 by macrophages from human atheromatous
plaques. Am J Pathol 1993; 142: 1721-1728.
15. Reape TJ, Groot PHE. Chemokines and atherosclerosis. Atherosclerosis 1999; 147: 213-225.
16. Libby P, Ridker PM. Novel inflammatory markers of coronary
risk: Theory versus practise (editorial). Circulation 1999; 100;
1148-1150.
17. Assmann G, Schulte H, Funke H, et al. The emergence of triglyserides as a significiant independent risk factor in coronary artery
disease. Eur Heart J. 1998; 19 (suppl M): M8-M14.
18. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL, et al. Diabetes and cardiovascular disease : A statement for healthcare professionals from
the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134.
19. Lipid Study Group. Prevention of cardiovascular events and
death with pravastatin in patients with coronary heart disease and
a broad range of initial cholesterol levels. The Long-Term ‹ntervention with Pravastatin in Ischaemic Disease ( LIPID) Study Group. N
Engl J Med 1998;339:1349.
20. Freidman M, Van den Bovenkamp G. The pathogenesis of a
coronary trombus. Am J Pathol 1966; 48: 19-31.
21. Ross R. The pathogenesis of atherosclerosis : a perspective for
the 1990s. Nature 1993; 362: 801-809.
22. Ridker PM, Cushman M, Stampfer MJ, et al. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy
men N Engl J Med 1997; 336; 973-979.
23. Ridker PM, Buring JE, Shih J, et al. Prospective study of C-reactive protein and the risk of future cardiovascular events among
apparently healthy women. Circulation 1998; 98: 731-733.
24. Thompson SG, Kienast J, Pyke SD, et al. Hemostatic factors
and the risk of myocardial infarction or sudden death in patients
with angina pectoris. European Concerted Action on Thrombosis
and Disabilities Angina Pectoris Study Group. N Engl J Med 1995;
332:635-641.
25. Liuzzo G, Biasucci LM, Galimore R, et al. The prognostic value of C-reactive protein and serum amyloid A protein in severe unstable angina. N Engl J Med 1994; 331: 417-424.
26. Toss H, Lindahl B, Siegbahn A, Wallentin L. Prognostic influence of increased fibrinogen and C-reactive protein levels in unstable coronary artery disease. Circulation 1997; 96: 4204-4210.
1. Charles H, Hennekens, MD,DrPH. Increasing burden of cardiovascular disease. Current knowledge and future firections for research on risc factors. Circulation. 1998; 97: 1095-1102.
2. Decline in deaths from herat disease and stroke. United States, 1900-1999. JAMA. 1999; 282: 724-726. MMWR. 1999; 48:
649-656.
3. Koroner Kalp Hastal›¤› Primer ve Sekonder Korunma 2001. Prof.
Dr Hakan Kültürsay. Argos ‹letiflim Hizmetleri Reklamc›l›k ve Ticaret Anonim fiirketi. Sayfa 101-190.
4. Graystone JT, Kuo CC, Wang SP, et al. Ane chlamydia psittaci
strein. TWAR , isolated in acute respiratory tract infection. NEJM
1986; 315: 161-168.
5. Saikku P, Mattila K, Nieminen MS, et al. Serological evidence of an
association of a novel Chlamydia, TWAR, with chronic coronary heart disease and acute myocardial infarction. Lancet 1988; 2: 983-986.
6. Reckless J, Rubin EM, Verstuyft JB, et al. Monocyte chemoatractant protein-1 but not tumor necrosis factor-alfa is correlated
with monocyte infiltration in mouse lipid lesions. Circulation 1999;
99: 2310-2316.
7. Hansson GK, Libby P. The role of lymphocyte. In: Fuster V, Ross
R, Topol EJ,eds. Atherosclerosis and coronary artery disease. Philadelphia: Lippincott-Raven;1996:557-568.
8. Duplaa C, Couffinhal T, LabatL, et al. Monocyte/ macrophage
recruitment and expression of endothelial adhesion proteins in human atherosclerotic lesions. Atherosclerosis 1996; 121:253-266.
9. Thorne SA, Abbot SE, Stevens CR,et al. Modified low density lipoprotein and cytokines mediate monocyte adhesion to smooth
muscle cells. Atherosclerosis 1996; 127:167-176.
10. Moyer CF, Sajuthi D, Tulli H, Williams JK. Synthesis of IL-1 alpha and IL-1 beta by arterial cells in atherosclerosis. Am J Pathol
1991; 138:951-960.
11. Rus HG, Niculescu F, Vlaicu R. Tumor necrosis factor alpha
in human arterial wall with atherosclerosis. Atherosclerosis 1991;
89: 247-254.
12. Endres M, Laufs U, Merz H, Kaps M. Focal expression of intercellular adhesion molecule-1 in the human carotid bifurcation.
Stroke 1997; 28:77-82.
13. Lawn RM, Pearle AD, Kunz LL, et al. Feedback mechanism of
focal vascular lesion formation in transgenic apolipoprotein(a) mice. J Biol Chem 1996; 271: 31,367-31,371.
166
27. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, et al. C-reactive protein is a
potent predictor of mortality independently of and in combination
with troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI 11A substudy.
J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1460-1465.
28. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer MA, et al, for the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) Investigators. Inflammation, pravastatin,
and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation. 1998;98:839–844.
29. Danesh J, Collins R, Appleby P, Peto R. Association of fibrinojen , C-reactive protein, albumin or leukocyte count with coronary
heart disease: Meta-analyses of prospective studies. JAMA 1998;
279: 1477-1482.
30. Lagrand WK, Visser CA, Hermens WT, et al. C-reactive protein
as a cardiovascular risk factor: More than an epiphenomenon? Circulation 1999; 100: 96-102.
31. Hwang SJ, Ballantyne CM, Sharrett AR, et al. Circulating adhesion molecules VCAM-1, ICAM-1, and E-selectin in carotid atherosclerosis and incident coronary heart disease cases. The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study. Circulation 1997;
96; 4219-4225.
32. Ridker PM, Hennekens CH, Roitman-Johnson B, et al. Plasma
concentration of soluble intercellular adhesion molecule 1 and risks
of future myocardial infarction in apparently healthy men. Lancet
1998; 351: 88-92.
33. Ikonomidis I, Andreotti F, Economou E, et al. ‹ncreased proinflammatory cytokines in patients with chronic stable angina and
their reduction by aspirin. Circulation 1999; 100: 793-798.
34. Feldman M, Jialal I, Devaraj S, et al. Effects of low dose aspirin
on serum CRP and tromboxane b2 concentrations. J Am Coll Cardiol 2001; 37: 2036-2041.
35. Strandberg TE, Vanhanen H, Tikkanen MJ. Effects of statins on
C-Reactive protein in patients with coronary artery disease. Lancet
1999; 353: 118-119.
36. Ridker PM, Rifai N, Clearfield M ve ark. Measurement of C reactive protein for the targeting of statin theraphy in the primary
prevention of acute coronary events. N. Eng J Med. 2001 ;
344:1959-1965.
37. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. JUP‹TER Study Grup.
Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Eng. J Med 2008; 359: 2195-2207.
38. Eliot RS, Baroldi G. Necropsy studies in myocardial infarction
with minimal or no coronary luminal reduction due to atherosclero-
sis. Circulation 1974; 49: 1127-1131.
39. Cheitlin MD, McAllister HA, deCastro CM. Myocardial infarction without atherosclerosis. JAMA 1975; 231: 951-959.
40. Barbour DJ, Roberts WC. Frequency of acute and healed myocardial infarcts in fatal cardiac amyloidosis. Am J Cardiol 1988; 62:
1134-1135.
41. Friedberg CK, Horn H. Acute myocardial infarction not due to
coronary artery occlusion. JAMA 1939; 112: 1675-1679.
42. Baroldi G, Scomazzoni X. Coronary Circulation in the Normal
and Pathologic Heart. Washington: American Registry of Pathology, Armed Forces Institute of Washington, DC, U.S. Government
Printing Office; 1967:1-80.
43. Lagrand WK, Visser CA, Hermens WT, et al. C- Reactive Protein as a cardiovascular risk factor.More than an epiphenomenon?
Circulation 1999; 100: 96-102.
44. Lagrand WK, Niessen WM, Wolbink GJ, et al. C-Reactive protein colocalizes with complement in human hearts during acute
myocardial infarction. Circulation 1997; 95: 97-103.
45. Buerke M, Murohara T, Lefer AM. Cardioprotective effects of a
C1 Esterase inhibitor in myocardial ischemia and reperfusion. Circulation 1995; 91: 393-402.
46. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SDM, Gallimore JR, Pepys
MB, for the European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities Angina Pectoris Study Group. Production of C-reactive protein and risk for coronary events in stable and unstable angina.
Lancet 1997; 349: 462-6.
47. Ridker PM, Rifai N, Rose L, Buring JE, Cook NR. Comparison
of C-reactive protein and low-density lipoprotein cholesterol levels
in the prediction of first cardiovascular events. N Engl J Med 2002;
347: 1557-65.
48. Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, et al. C-Reaktif protein
and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women. N Eng J Med. 2000; 342: 836-843.
49. Çelik S, Baykan M, Erdöl C, et al. C-Reaktif protein as a risk factor for left ventricular thrombus in patients with acute myocardial
infarction. Clin Cardiol 2001; 24:615-619.
50. Anzai T, Yoshikawa T, Shiraki H,et al. C-Reaktif protein as a
predictor of infarct expension and cardiac rupture after a first Qwave acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:778-784.
51. Gedikli O, Orem C, Baykan M, et al. Association between serum C-reactive protein elevation and atrial fibrillation after first anterior myocardial infarction. Clin Cardiol 2008; 31:482-487.
167
Fiberoptik Bronkoskopi Yap›lan Hastalarda
Akci¤er Kanseri Tan›s›n›n De¤erlendirilmesi
Gülgün Çetintafl1, A.Ayflem Öztin Güven1, Zafer Hasan Ali Sak2 Hakk› Ulutafl1, Selma Aydo¤an1
ÖZET
Akci¤er kanseri insidans› son y›llarda sigara kullan›m›na
ba¤l› olarak artmaktad›r. Akci¤er kanser tan›s›n› erken
evrede koymak hastal›¤›n prognozu aç›s›ndan önemlidir.
Bu çal›flmada fiberoptik bronkoskopi yap›lan olgularda
akci¤er kanser tan› oran›n› de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Bu çal›flmada 01 Ocak-31 Aral›k 2009 tarihleri aras›nda
Erzurum Nihat Kitapç› Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Hastanesinde 424 olguya tan› amaçl› fiberoptik
bronkoskopi ifllemi yap›ld›. Olgular; yafl, cinsiyet, fiberoptik bronkoskopi endikasyonlar›, fiberoptik bronkoskopi
sonras› tan›lar›, tesbit edilen lezyonun lokalizasyonuna
göre incelendi. Olgular›n 306’s› erkek (%72), 118’i kad›n
(%28) idi. Yafl ortalamas› 55.47±23.7 (18-86 yafl) idi. Fiberoptik bronkoskopi endikasyonlar›; akci¤er tümörü, hemoptizi, kronik öksürük, rezolusyonu geçikmifl pnömoni,
tüberküloz, interstisyel akci¤er hastal›¤› idi. 134 olguda
(%31.60) endobronfliyal sistem normal olarak de¤erlendirildi. 110 olguda (%25.94) direkt tümör bulgular›, 180
olguda (%42.46) indirekt tümör bulgular› tesbit edildi.
Bronkoskopik olarak direkt tümör bulgular› saptanan
110 olgu patoloji sonuçlar› ile birlikte incelendi. 96 olgu erkek (%87.27), 14 olgu kad›n (%12.73) idi.. Lezyonlar›n %54.54’ü sol bronfliyal sistem, %45.46’s› sa¤
bronfliyal sistem yerleflimli idi. 58 olgu (%52.73) nonsmall cell ca, 26 olgu (%23.64) small cell ca, 23 olgu
(%20.91) benign lezyon olarak raporland›. 3 olgunun
(%2.72) bronkoskopik görünümü karsinoid tümör ile
uyumlu idi, bu olgulardan 2’sine fiberoptik bronkosko-
pi ile, 1 olguda cerrahi olarak tan› konuldu.
Gö¤üs hastanesinde 2009 y›l›nda fiberoptik bronkoskopi endikasyonu konan hastalarda akci¤er kanseri
oran› yüksek bulundu. Akci¤er kanserlerinde daha yüksek tan› oranlar› elde etmek için endikasyon konan her
vakada direkt bronkoskopik bulgular›n öncelikle de¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Akci¤er kanseri, fiberoptik bronkoskopi, tümör bulgular›
THE EVALUATION OF LUNG CANCER DIAGNOSIS
BY BRONCHOSCOPIC EXAMINATION
SUMMARY
We aimed to evaluate lung cancer ratioby bronchoscopic examination among 424 patient hospitalizedfor
bronchoscopic indications in Erzurum Nihat Kitapç›
Chest Hospital between01.January 2009-31.December 2010. All cases were examined due to age, gender,
broncoscopic and pathologic diagnosis,tracheabronchial localisation of lung cancers. 306(10.5%) of
patients were male,118 of them were female. Fiberopticbroncoscopy indications were lung neoplasm, chronic cough, delayed resolution pneumonia, tübercülosis, interstitial lung disease. Endobronchial system of
134 patient were normal by broncoscopic examination. Direct findings of tumor in 110 cases and indirect
findings of tumor in 180 cases were detected. 110 patient with direct findings were evaluated by pathologic
examination. 96 of them were male,14 of them were
1 S.B.Erzurum Nihat Kitapç› Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Merkezi, Erzurum
2 S.B.Bölge E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Erzurum
Fiberoptik Bronkoskopi Yap›lan Hastalarda Akci¤er Kanseri Tan›s›n›n De¤erlendirilmesi
female. The left bronchial system was invoved in
54.4% of cases whereas riht bronchial system was involved 45.46%. Pathologic examination showed
58(52.73%) nonsmall cell ca, 26( 23.64%) small cell
ca. 3 cases were evaluated as carsinoid neoplasm two
of them diagnosed by bronchoscopic examination
one of them was diagnosed by surgical examination.
we found high lung cancer ratio among 424 patients
hospitalized for bronchoscopic indications in our clinic. As result we thought that examination of direct
findings of tumor by fiberoptic bronchoscopy were important for increasing diagnostic value of lung cancer.
Key words: Lung cancer, fiberoptik bronchoscopy,
tumor: direct findings- indirect findings
Erzurum Nihat Kitapç› Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs
Cerrahisi Hastanesinde 424 olguya tan› amaçl› fiberoptik bronkoskopi ifllemi uyguland›.‹fllem endikasyonlar›; akci¤er tümörü, hemoptizi, kronik öksürük, rezolusyonu geçikmifl pnömoni, tüberküloz, interstisyel
akci¤er hastal›¤› olarak belirlendi. Bronkoskopi iflleminden önce onam formu dolduruldu. Premedikasyon uygulanan hastalara ifllem, fiberoptik videobronkoskop (Pentax EB1830 T3) kullan›larak oral yoldan
yap›ld›. Tümörlerin bronfl a¤ac›ndaki yerleflimleri tesbit
edilerek endobronfliyal lezyonlar ‹keda’n›n tan›mlamas›na göre de¤erlendirildi.
‹keda Tan›mlamas›
A: Direkt Bulgular:
1) Tümör
• Kitle
• Kitle nekrozu
2) ‹nfiltrasyon
• Mukoza düzensizli¤i
• Eritem
• Damarlanmada art›fl
B: ‹ndirekt bulgular:
1) Bronfllarda daralma
2) D›fltan bas›
3) Ödem
4) Mukozal kal›nlaflma
G‹R‹fi
Akci¤er kanseri epidemiyolojisi son y›llarda sigara kullan›m›na ba¤l› olarak artmaktad›r(1). Akci¤er kanserli olgular büyük oranda ileri (Evre IV) ya da lokal ileri evrede (Evre IIIA ve IIIB) saptanmaktad›r. Olgular›n % 70’i tan› an›nda cerrahi flans›na sahip olamamaktad›r (1). Bu nedenle
akci¤er kanser tan›s›n› erken evrede koymak önemlidir.
Fiberoptik bronkoskopi akci¤er patolojilerini de¤erlendirmede önemli, invaziv bir yöntemdir. Endikasyonlar›
aras›nda akci¤erde kitle olmak üzere hemoptizi, kronik
öksürük, aç›klanamayan dispne, intersitisyel akci¤er
hastal›klar› say›labilir. Yine akci¤er kanser tan›s› alan olgularda evrelemede kullan›lan bir metottur. Bronkoskopik metodlarla santral yerleflimli akci¤er kanserlerinde
%90-95 oran›nda, periferik akci¤er kanserlerinde %5060 oran›nda tan› konulmaktad›r(2,3). Bunun bilinci ile bu
çal›flmada fiberoptik bronkoskopi yap›lan olgularda akci¤er kanser tan› oran›n› de¤erlendirmeyi amaçlad›k.
Olgular; yafl, cinsiyet, fiberoptik bronkoskopi endikasyonlar›, fiberoptik bronkoskopi sonras› tan›lar›, bronkoskopik bulgular› ve tesbit edilen lezyonun lokalizasyonuna göre de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flmaya al›nan olgular›n 306’s› erkek (%72), 118’i
kad›n (%28) idi. Yafl ortalamas› 55.47±23.7 (18-86
GEREÇ VE YÖNTEM
Çal›flmada 01 Ocak-31 Aral›k 2009 tarihleri aras›nda
Tablo 1: Akci¤er kanser hucre tipi ve lokalizasyonu.
169
yafl) idi. 134 olguda (%31.60) endobronfliyal sistem
normal olarak de¤erlendirildi. 110 olguda (%25.94) direkt tümör bulgular›, 180 olguda (%42.46) indirekt tümör bulgular› tespit edildi.
Bronkoskopik olarak direkt tümör bulgular› saptanan
110 olgu patoloji sonuçlar› ile birlikte de¤erlendirildi.
96 olgu erkek (%87.27), 14 olgu kad›n (%12.73) idi.
Lezyonlar›n %54.54’ü sol bronfliyal sistem, %45.46’s›
sa¤ bronfliyal sistem yerleflimli idi. 58 olgu (%52.73)
nonsmall cell ca, 26 olgu (%23.64) small cell ca, 23 olgu (%20.91) benign lezyon olarak raporland›. 3 olgunun (%2.72) bronkoskopik görünümü karsinoid tümör
ile uyumlu idi, bu olgulardan 2’sine fiberoptik bronkoskopi ile, 1 olguda cerrahi olarak tan› konuldu. Direkt tümör saptanan 110 olguda tümör lokalizasyonlar› ile tümörün histopatolojik tipi tablo 1 de karfl›laflt›r›lm›flt›r.
Bronkoskopik olarak direkt tümör bulgusu saptanan
ancak benign sitoloji olarak raporlanan 23 olgunun kesin tan›s› için gereken rebronkoskopi ve/veya cerrahi
giriflim; bölgenin co¤rafi konumundan kaynaklanan
zor ulafl›m flartlar›, hasta populasyonunun giriflimsel
ifllemlere karfl› uyumsuz tutumlar› nedeniyle yap›lamam›fl yada baflka merkezlerde takibe al›nm›fl olup sonuçta kesin tan›lar›na ulafl›lamam›flt›r.
¤er kanserli olguyu de¤erlendirdikleri çal›flmada direkt
tümör bulgular› saptanan hastalarda forseps biyopsi
ile tan› oran› %85, indirekt tümör bulgusu saptanan
hastalarda %30 olarak bildirilmifltir (5). Alpar Sibel ve
arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada fiberoptik bronkoskopi uygulanan 493 olgunun 49’u (%10) normal bronkoskopik bulgulara sahip iken, geriye kalan di¤er olgular›n
%70.4’ünde direkt tümör bulgular› ve %19.7’sinde ise
indirekt tümör bulgular› gözlenmifl. Tüm olgular de¤erlendirildi¤inde indirekt tümör bulgusu saptanan hastalarda tan› koyma oran› %2.8 iken direkt bulguya sahip
hastalarda tan› koyma oran› %57.6 olarak bulunmufl(6). Bizim çal›flmam›zda tüm olgular›n %31.6’s›nda endobronfliyal sistem normal olarak de¤erlendirildi, %25.94’ünde direkt tümör bulgular›, %42.46’s›nda
indirekt tümör bulgular› tespit edildi. Bronkoskopik
görünümü normal endobronfliyal sistem olan olgular
d›flland›¤›nda, kalan olgular›n %37.9’unda direkt tümör bulgular›na rastlan›rken tan› oran›m›z yaklafl›k
%80 olarak tespit edildi.
Santral yerleflimli tümörlerde forseps biyopsi ile histolojik tan› oran› %76-82 iken, bronflial y›kama ile tan›
oran›n›n %87 ye kadar yükseldi¤ini gösteren yay›nlar
mevcuttur(7). Çal›flmam›zda yaklafl›k %40 olguda
mukoza biyopsisi ile tan› konarken, %25 olguda hem
mukoza biyopsisi hem de lavaj sitolojisi ile tan›ya ulafl›lm›flt›r.
Spiro Sg ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flma ve Demira¤
ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmalarda tümör lokalizasyonu en s›k sa¤ akci¤er üst lobda tesbit edilmifl (8,9)
Bizim çal›flmam›zda da literatüre uygun olarak tümör
lokalizasyonu en s›k sa¤ üst lobda tespit edilmifltir.
(%25.5).
Sonuç olarak, akci¤er kanserlerinde daha yüksek tan›
oranlar› elde etmek için endikasyon konan her vakada
direkt bronkoskopik bulgular›n öncelikle de¤erlendirilmesi gerekti¤ini düflünmekteyiz . Akci¤er kanseri tan›s›nda klinik, radyolojik bulgular›n yan›nda tan›sal anlamda invaziv bir giriflim olmas›na ra¤men bronkoskopinin gerekli oldu¤u görülmüfltür.
TARTIfiMA
Akci¤er kanserleri biyolojik davran›fllar› birbirinden
farkl› oldu¤undan klinik olarak küçük hücreli ve küçük
hücreli akci¤er kanseri olarak ikiye ayr›lmaktad›r. Tüm
bronkojenik akci¤er kanserlerinin yaklas›k % 20’sini
küçük hücreli akciger kanseri, kalan %80’ ini ise küçük
hücre d›s› akciger kanserleri olusturmaktad›r.(2) Çal›flmam›zda %52.73 olguya nonsmall cell ca, %23.64 olguya small cell ca tan›s› konmufltur. Akci¤er kanserlerinde bronkoskopik olarak endobronfliyal kitle, nekroze kitle, mukoza düzensizli¤i, eritem, damarlanmada
art›fl, submukozal infiltrasyonlar görülebilece¤i gibi
bronfllarda daralma, d›fltan bas›, ödem gibi indirekt
bulgularda görülebilir (2,4).
Buccheri ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan 1045 akci-
KAYNAKLAR
1. Spiro SG, Porter JC: Lung cancer-Where are we today? Current
advances in staging and nonsurgical treatment. Am J Respir Crit
Care Med 2002;166:1166-96.
2. Arseven O, Ece T. ‹nvazif Tan› Yöntemler. Ed. Arseven O. Akci¤er Hastal›klar› 2002:115-29
3. J.Francis Turner JR Ko-.pen Wang . ‹ndications and Contraindi-
cations in Flexible Bronchoscopy. Flexible Bronchoscopy 2nd edition 2004. 51-59.)
4. Y›ld›zbayhan D, K›l›çaslan Z, Haz›hanefio¤lu U ve ark. Opere 216
akci¤er kanseri vakas›nda preoperatif tan› yöntemleri ve do¤ruluk
oranlar›n›n tart›fl›lmas›. Solunum 1995; 19: 384-93.)
5. Buccheri G, Barberis P, Delfino MS. Diagnostic, morphologic
170
and histopathologic correlates in bronchogenic carcinoma. A review
of 1045 bronchoscopic examinations. Chest 1991; 99: 809-14.).
6. Alpar S, Uçar N, A¤açk›ran Y, Dursun A. B., Güven S.F., Sertkaya D, Kurt B. Akci¤er Kanserlerinin Histopatolojik ve Morfolojik
Özellikleri ile Bronfliyal Yerleflimleri Aras›ndaki ‹liflkinin De¤erlendirlmesi. Solunum Hastal›klar› 2004;15:127-131.)
7. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee.
British Thoracic.Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56(suppl 1):i1-i21.
8. Spiro SG. Lung tumours. In: Brewis RAL, Gibson GJ,Geddes DM
(eds). Respiratory medicine. London. Bailliere Tindal.1990;832-79.
9. Demira¤ F, Ergül G, Bülbül D, Boduro¤lu E, Sever N, Özayd›n E.
Akci¤er tümörlerinin retrospective analizi. Solunum Hastal›klar›
1999;10:45-9.
171
Obstruktif Uyku Apne Sendromu ‹le Yafl,
Cinsiyet ve Sigara ‹liflkisi
Gülgün Çetintafl1, Selma Aydo¤an1, Gülfem Yurteri1, A.Ayflem Öztin Güven1, Zafer Hasan Ali Sak1
ÖZET
Obstruktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), toplumda oldukça s›k rastlan›lan bir hastal›kt›r. Yafl, cinsiyet ve sigara kullan›m› gibi çeflitli faktörlerin, OUAS geliflim riskini
artt›rd›¤› düflünülmektedir. Bizde bu çal›flmam›zda yafl,
cinsiyet ve sigara kullan›m› ile OUAS aras›ndaki iliflikiyi
araflt›rmay› hedefledik. Çal›flmam›z Süreyyapafla Gö¤üs
Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi uyku laboratuar›nda Ocak -May›s 2008 tarihleri aras›nda polisomnografi (PSG) tetkiki uygulanm›fl, 26’s› kad›n ve 79’u erkek olmak üzere toplam 105 olgu ile yap›ld›. Olgular›n yafl ortalamas› 48.89±11.25 idi. Olgular›n
%66.6’s›nda sigara kullan›m öyküsü mevcut idi. Apne/
hipopne indeksine (AH‹) göre 4 gruba ayr›lan hastalar›n;
%25.7’sine basit horlama tan›s›, %21.9’una hafif OUAS,
%22.9’una orta OUAS, %29.5’ine ise a¤›r OUAS tan›s›
kondu. Kontrol grubu, basit horlama tan›s› alan hastalardan oluflturuldu. Tüm olgulara kimlik bilgileri, ek hastal›k
durumu, sigara anamnezini içeren hasta bilgi formu dolduruldu. Çal›flmam›z sonucunda yafl artt›kça OUAS geliflim riskinin anlaml› oranda artt›¤›n› ve erkek cinsiyette
daha s›kl›kla rastland›¤›n› saptad›k. Sigara içimi ile OUAS geliflim riski aras›nda bir iliflki tespit edemedik.
Anahtar kelimeler: Obstruktif uyku apne sendromu,
yafl, cinsiyet, sigara
RELATIONSHIP BETWEEN OBSTRUCT‹VE
SLEEP APNEA SYNDROME AND AGE,
GENDER, SMOKING STATUS
SUMMARY
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS), is a disease that common in the community. Age, gender and of
various factors such as smoking, has been linked to increased risk of developing OSAS. In this study we aimed at describing the relationship between OSAS and
age, gender , smoking status. Our study has been conducted on 104 cases 26 (24.8 %) of which are female
and 79 (75.2 %) male who were applied the polisomnography examination Department of Chest Disease,
Sureyyapasa Chest and Chest Surgery Training and Research Hospital, between January 2008 and May 2008.
The ages of the cases averaged out to 48.89±11.25.
66.66% of them were smokers. The cases were divided
into 4 according to apnea/hipopnea index and 25.7% of
them were diagnosed with habitual snoring, 21.9% with
mild OSAS, 22.9% with moderate OSAS, and 29.5 with
severe OSAS. The control group was composed of patients with a diagnosis of simple snoring. The patients,
who filled in a form including personal information, additional disease, smoking history were applied.
As a result; the frequency of developing OSAS increases dramatically with age and male gender. There is no
relationship between OSAS and smoking status.
Keywords: Obstructive sleep apnea, age, gender,
smoking status.
G‹R‹fi
OUAS; uyku s›ras›nda üst solunum yollar›nda tekrarlay›-
1 S.B. ‹stanbul Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
Obstruktif Uyku Apne Sendromu ‹le Yafl, Cinsiyet ve Sigara ‹liflkisi
c› tam veya k›smi daralmalar›n olmas› ve kan oksijen saturasyonunda azalma ile karakterizedir. (1). OUAS bat›
toplumunun yaklafl›k %5 ini etkileyen, oldukça s›k rastlan›lan bir hastal›kt›r. OUAS da majör semptomlar horlama, tan›kl› apne ve gündüz afl›r› uykululuk halidir (2).
Üst hava yolu aç›kl›¤›, inspirasyon s›ras›nda oluflan negatif intraluminal bas›nc›n kollabe edici etkisine karfl›,
üst hava yolu dilatatör kas aktivitesi aras›ndaki denge
ile belirlenmektedir. Bu dengeyi etkileyen çeflitli faktörlerin OUAS gelifliminde etkili oldu¤u düflünülmektedir
(3). Baz› çal›flmalar yafl, cinsiyet ve sigara içicili¤i gibi
faktörler etkisiyle OUAS geliflim riskinin artt›¤›n› göstermifltir. Çal›flmam›zda yafl, cinsiyet ve sigara içicili¤i
gibi faktörler ile OUAS geliflimi aras›nda bir iliflki olup
olmad›¤›n› araflt›rmay› amaçlad›k.
saati bafl›na düflen apne ve hipopnelerin toplam say›s›n› ifade eden AH‹’ye göre hastalar;
Basit horlama AH‹ <5
Hafif OUAS
AH‹ 5-14
Orta OUAS
AH‹ 15-29
A¤›r OUAS
AH‹ >30 olarak 4 gruba ayr›ld›.
AH‹ >5 olup OUAS tan›s› konulan hastalar çal›flmaya
al›nd›. Kontrol grubu ise AH‹ <5 olup basit horlama tan›s› konulan kiflilerden oluflturuldu.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken, istatistiksel analizler için Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) for Windows 15.0 program› kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmam›z 26’s› (%24.8) kad›n ve 79’u (%75.2) erkek
olmak üzere toplam 105 olgu üzerinde yap›ld›. Olgular›n yafllar› 23 ile 76 aras›nda de¤iflmekte idi. Çal›flmaya al›nan tüm olgular›n yafl ortalamas› 48.89±11.25
olarak hesapland›. Olgular›n %66.6’s› aktif sigara içicisi idi ve ortalama sigara içme süresi 27±20 paket-y›l
olarak hesapland›. Olgular›n %54.28’inde efllik eden
hastal›k saptanmazken, %40.9’unda hipertansiyon
efllik etmekteydi. Apne hipopne indeksine göre 4 gruba ayr›lan hastalar›n; %25.7’sine basit horlama tan›s›,
%21.9’una hafif OUAS tan›s›, %22.9’una orta OUAS
tan›s›, %29.5’ine ise a¤›r OUAS tan›s› kondu (fiekil 1
ve Tablo 1).
Basit horlama tan›s› alanlar›n yafl ortalamalar›, a¤›r ve
orta OUAS tan›s› alan gruba göre düflük bulunmufltur
ve bu düflüfl istatistiksel aç›dan anlaml›d›r (p<0.01).
Cinsiyete ve AHI’ye göre tan›mlanan gruplarda olgular›n da¤›l›m oranlar› aras›nda istatistiksel olarak anlaml›
farkl›l›k bulunmaktad›r (p<0.05). Kad›nlara basit horla-
MATERYEL - METOD
Çal›flmam›z Ocak 2008- May›s 2008 tarihleri aras›nda
Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi Uyku laboratuar›nda polisomnografi tetkiki uygulanm›fl,
eriflkin yafltaki hasta grubu ile gerçeklefltirilmifltir. Hastalara çal›flma hakk›nda bilgi verilmifltir. Çal›flmaya kat›ld›klar›na dair yaz›l› onamlar› al›nd›ktan sonra kimlik bilgilerini, antropometrik özelliklerini, ek hastal›klar›n›, sigara
anamnezini içeren hasta bilgi formu doldurulmufltur.
American Sleep of Medicine (ASSM) 2007 rehberine
göre uyku ve solunum skorlamalar› yap›ld›. Nasal hava
ak›m›n›n en az 10 saniye boyunca izlenmemesi apne,
hava ak›m›n›n en az 10 saniye boyunca %50 oran›nda
düflme ve en az %3 oksijen saturasyonunda azalma
ya da arousal geliflmesi ve yine soluk genli¤inde en az
10 sn % 30 dan fazla düflme ve oksijen saturasyonunda % 4’lük düflme hipopne olarak tan›mland›. Uyku
fiekil 1: OUAS a¤›rl›k fliddetine göre hastalar›n da¤›l›m›.
A¤›r
173
Tablo 1: Uyku çal›flmas› yap›lan hastalar›n apne/hipopne indeksine göre tan›lar› ve antropometrik özellikleri.
Tablo 2: Apne/Hipopne indeksine göre tan›mlanan gruplarda sigara kullan›m›n›n de¤erlendirilmesi.
ma tan›s› konulma oran› (%46.2); erkeklere basit horlama tan›s› konulma oran›ndan (%19) anlaml› düzeyde
yüksektir.
AH‹’ye göre tan›mlanan gruplarda sigara kullan›m› aç›s›ndan gruplar aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir
iliflki bulunmamaktad›r (p>0.05). (Tablo 2)
AH‹’ye göre tan›mlanan ve sigara kullan›m öyküsü olan
toplam 70 olguda, sigaray› b›rakm›fl olma ile OUAS
fliddeti aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir iliflki bulunmamaktad›r (p>0.05).
174
Tablo 3: Apneik ve nonapneik olarak tan›mlanan hastalara ait antropometrik özelliklerin de¤erlendirilmesi
Tan›mlanan gruplarda sigara kullan›m süresi ve sigara
b›rakma zamanlar› (ay olarak) yönünden istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k bulunmaktad›r (p<0.05). Orta
OUAS tan›s› konulan olgular›n sigara kullan›m miktarlar›, di¤er gruptaki olgular›n sigara kullan›m miktarlar›ndan istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksektir
(p<0.05) (Tablo 2).
AH‹ < 5 olan hastalar, nonapneik ve AH‹ > 5 olan hastalar apneik olarak iki gruba ayr›larak gruplar aras›nda
yafl, cinsiyet da¤›l›m› karfl›laflt›r›lm›flt›r (Tablo 3)
Cinsiyet durumuna göre de¤erlendirildi¤inde apneik
grupta erkek hasta oran› (%80.3), kad›nlardan (%53.8)
yüksektir (p<0.01). 45 yafl ve üzerinde olan olgularda
AH‹ 5’in üzerinde olma oran› (%83.8), 45 yafl alt› olgulardan (%52.9) yüksektir (p<0.01).
uyku apne iliflkisinin arflt›r›ld›¤› pekçok çal›flma mevcuttur. Franklin ve arkadafllar›n›n yapt›klar› bir çal›flmada habitüel horlamada sigara içimi, paket y›l› ve exsmoker olma ile iliflkili bulunmufltur (6). Sigaran›n neden
oldu¤u hastal›k gruplar›nda bu iliflki araflt›r›ld›¤›nda
Larsson ve arkadafllar› kronik bronflitli hastalarda uyku
apne ve horlama prevelans›nda art›fl bulmufllard›r (7).
Sanders ve arkadafllar›n›n yapt›¤› bir çal›flmada ise hafif dereceli obstruktif havayolu hastal›¤› olan hasta grubunda uyku apne ile iliflki saptamam›fllard›r (8). Ancak
sigara nazal konjesyona neden olarak apne oluflumunda risk faktörü olarak say›lmaktad›r (9). Çal›flmam›zda
sigara kullan›m› ile tan› gruplar› aras›nda istatistiksel
olarak anlaml› bir iliflki bulunmam›flt›r (p>0.05).
Çal›flmada basit horlama grubunda, yafl ortalamas› di¤er gruplara göre düflük bulunmufltur. (p<0.01). Yafl ile
OUAS riski iliflkisini göstermeye yönelik pek çok çal›flmada yafl artt›kça hastal›k prevelans›n›n artt›¤› gösterilmifltir (10). Redline ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda
60 yafl üzeri grupta AHI ≥5 olmas› 60 yafl alt›na göre 3
kat fazla bulunmufl. AHI ≥15 üzeri ise 4 kat fazla bulunmufl (11). Çal›flmam›zda da basit horlama tan›s› konulan olgular›n yafl ortalamalar›, di¤er tan› gruplar›ndaki
olgular›n yafl ortalamalar›ndan ileri düzeyde anlaml›
düflük bulunmufltur (p<0.01). Ayn› flekilde cinsiyet ve
tan› gruplar› aras›ndaki iliflkide erkek hastalarda anlaml› yükseklikte a¤›r OUAS tan›s› konmufltur(p<0.05).
Young ve arkadafllar›n›n 602 kifli ile yapt›klar› bir çal›flmada prevalans kad›nlarda %2, erkeklerde %4 olarak
saptam›fllard›r (12). Çal›flmam›zdaki cinsiyet da¤›l›m›n-
TARTIfiMA
Obstruktif uyku apne sendromunun oluflumundaki temel mekanizma üst solunum yolundaki daralmad›r. Bu
daralmada, mekanik etkenler, obezite, boyun çevresi,
cinsiyet gibi antropometrik özellikler ve bunlar›n yan›
s›ra farinksin kollabe olma e¤ilimi rol oynamaktad›r.
Faringeal kollaps›n nedeni halen tam olarak anlafl›lmamakla birlikte araflt›rmac›lar, üst hava yolundaki darl›¤›n uykuya ba¤l› farinks dilatatör kas aktivitesindeki
düflme ve farinksin anatomik yap›s› ile ilgili oldu¤u görüflündedirler (4, 5).
Sigara içimi kardiovasküler, obstruktif tipte solunum
hastal›klar› ve akci¤er kanserinde en önemli risk faktörü oldu¤u bilinmektedir. Ayn› zamanda sigara içimi ve
175
da erkek hastalar kad›nlardan yaklafl›k 3 kat fazlad›r.
(Kad›n hasta %25, Erkek hasta %75) Bu durum cinsiyet farkl›l›¤›na ba¤l› OUAS görülme s›kl›¤›na yans›mas› olarak yorumlanabilir.
Sonuç olarak, çal›flmam›zda yafl artt›kça OUAS geli-
flim riskinin artt›¤› görülmüfltür. OUAS grubunda olan
hastalar›n yüksek oranda erkek cinsiyette olduklar› ve
OUAS ciddiyeti artt›kça bu durumun daha da belirginleflti¤i saptanm›flt›r. Sigara kullan›m› ile tan› gruplar›
aras›nda bir iliflki tespit edilmemifltir.
KAYNAKLAR
1. American Academy of Sleep Medicine. ICSD-2: The International
Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual,
Ed.2, Westchester, Illinois: AASM,2005.
2. Köktürk O, Köktürk N. Obstrüktif uyku apne sendromu fizyopatolojisi. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46(3):288-300.
3. Haponik E, Smith P, Bohlman M, Allan R, Goldman S, Bleecker
E. Computerized tomography in obstructive sleep apnea: correlation of airway size with physiology during sleep and wakefulness.
Am Rev Respir Dis 1983;127:221–226.
4. Artwood CW, Obstructive sleep apnea: Clinical Presentation in
Sleep Syllabus. 2006; 44-48.
5. Mezzanotte WS, Tangel DJ, White DP. Waking and sleeping
upper airway muscle activity in apnea patients versus normal control. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:1880–1887.
6. Karl A. Franklin, Tho´ rarinn G›´slason, Ernst Omenaas, Rain Jo˜gi,
Erik Juel Jensen, Eva Lindberg, Maria Gunnbjo¨rnsdo´ ttir, Lennarth
Nystro¨m, Birger N. Laerum, Eythor Bjo¨rnsson, Kjell Toreń,Christer
Janson The Influence of Active and Passive Smoking on Habitual
Snoring Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 799–803, 2004.
7. Larsson LG, Lindberg A, Franklin KA, Lundba¨ck B. Obstructive
sleep apnoea syndrome is common in subjects with chronic bronchitis. Respiration 2001;68:250–255.
8. Sanders MH, Newman AB, Haggerty CL, Redline S, Lebowitz M,
Samet J, O’Connor GT, Punjabi NM, Shahar E. Sleep and sleep-disordered breathing in adults with predominantly mild obstructive airway disease.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:7–14.
9. Kauffmann F, Annesi I, Neukirch F, Oryszczyn MP, Alperovitch A.
The relation between snoring and smoking, body mass index, age,
alcohol consumption and respiratory symptoms. Eur Respir J
1989;2:599–603.
10. Cohes-ZionM, Gehrman PR, Ancoli-Israil S. Sleep in the elderly.
In:Lee Chiong TL, Sateia MJ, Carskadon MA (eds). Sleep Medicine.
Hanley and Belfus, Philadelphia, USA, 2002; pp 115-123
11. Redline S. Epidemiology of sleep-disordered breathing. Semin
Respir Crit Care Med 1998;19:113–122.
12. Young T Patla M DempseyJ et al. The occurence of sleep disordered breathing among middle aged adults N Engl JMed 1993
328 1230-1235.
176
Konya Bölgesinde Yaflayan Yetiflkin Poliklinik
Hastalar›nda, Kan Lipit Düzeyleri, Yaflam Biçimleri Ve
Etli Ekmek Yeme Al›flkanl›klar› Aras›ndaki ‹liflki
Hayrullah Yazar1, Ayfle Yeflim Göçmen1, Mustafa Kemal Baflaral›2,
Sad›k Büyükbafl1, Ahmet Pekgör3
ÖZET
Amaç: Konya ili, nüfus, yaflam biçimi ve beslenme
al›flkanl›klar› aç›s›ndan, orta Anadolu bölgesinin karakteristik özelliklerini yans›t›r. Bu popülasyon ile yap›lan
çal›flmalar, burada yaflayan bireylerin düzenli olmayan
egzersiz yapt›¤›n› ve doymufl ya¤ asitleri içeren besinleri çok tüketti¤ini ortaya koymufltur. Bunlara ek olarak
bu bölgede, ‘Etli Ekmek’ diye adland›r›lan ve Konya
bölgesine özel olan g›da çok tüketilmektedir. Bizim bu
çal›flmadaki amac›m›z, kan lipit düzeyleri, egzersiz s›kl›¤› ve patenti Konya lokantac›lar derne¤i taraf›ndan al›nan ‘Konya usulü etli ekmek’ tüketimi aras›ndaki iliflkinin saptanmas›d›r.
Materyaller ve Yöntemler: Bu çal›flma’ya kat›lanlar›n
yafl s›n›rlamas› 25-55 aras›nda olup, çal›flma Çumra
devlet hastanesinin iç hastal›klar›, genel cerrahi, enfeksiyon ve acil polikliniklerine baflvuran 1006 hasta üzerinde yap›lm›flt›r. Kan örnekleri, 12 saat açl›¤› takiben,
sabah saat 08.00’de al›nm›flt›r. Trigliserit (TG), total kolesterol ve Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) Kolesterol spektrofotometrik yöntemle ölçülürken, düflük dansiteli lipoprotein (LDL) kolesterol düzeyleri Friedewald
formülü ile hesaplanm›flt›r. Yaflam biçimlerine göre
gruplama ise flu flekilde gerçeklefltirilmifltir: L0, L1, L2
ve L3 (en azdan en çok olana göre) günlük yapt›klar›
egzersiz miktar›na göre. L0 grup: 101 hasta (% 10), L1
Grup: 195 hasta (% 20), L2 Grup: 354 hasta (% 35), L3
Grup: 356 hasta (% 35).etli ekmek yeme al›flkanl›klar›na göre ise, EE1, EE2 ve EE3 (en azdan en çok olana
göre) olarak gruplama yap›lm›flt›r. EE1 Grup: 201 hasta (% 20), EE2 Grup: 266 hasta (% 26), EE3 Grup 539
hasta (% 54). Elde edilen veriler, SPSS istatistik program› ile analiz edilmifltir.
Sonuçlar: Etli ekmek tüketen gruplarda kan lipit düzeyleri yüksek bulunmufltur. Her ne kadar L0 grubu içinde
lipit parametreleri aras›nda fark saptanmam›flsa da, L3
grubunda bulunan alt gruplar aras›nda lipit parametrelerinin farkl› oldu¤u gözlenmifltir. Bu bulgu bize egzersizin lipit parametreleri üzerinde etkili oldu¤unu göstermifltir. Di¤er yandan, E2 grubu içinde oldukça az bir
fark görülürken, TG aras›ndaki fark oldukça belirgindir.
Tart›flma: Bu çal›flmay› iki bafll›k alt›nda özetleyecek
olursak, 1. kan lipit düzeyleri, egzersiz yapma s›kl›¤› ve
Konya usulü etli ekmek tüketimi aras›ndaki iliflki vard›r
ve en belirgin etki TG düzeyleri üzerindedir. 2. etli ekmek çok tüketen poliklinik hastalar› (E3 grubu) içinde,
düzenli egzersiz yapanlarda (L3 grubu), lipit profilinin
negatif yönde etkilenmedi¤i gözlenmifltir.
Anahtar Kelimeler: Yaflam Biçimi, Etli ekmek, Lipitler.
THE RELATIONSHIP AMONG LEVELS OF BLOOD
LIPID LEVELS, LIFESTTYLE, GENDER AND EATING
HABITS OF ‘ETLI EKMEK’ IN ADULT POLICLINIC
PATIENTS LIVING IN THE KONYA REGION
ABSTRACT
Objective: Konya reflects the characteristics of middle Anatolia, in means of population, lifestyle and nourishment habits. The researchers assessing the nutriti-
1 Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Bozok University, Yozgat.
2 Department of Biochemistry, Faculty of Medicine, Dicle University, Diyarbak›r.
3 Selçuk Üniversitesi Fen Fakültesi, ‹statistik Bölümü, Konya.
Konya Bölgesinde Yaflayan Yetiflkin Poliklinik Hastalar›nda, Kan Lipit Düzeyleri, Yaflam Biçimleri Ve Etli Ekmek Yeme...
on and lifestyle of this population documented that
this community do not regular exercise and have an
eating habit which contains a lot of saturated fatty
acids. In addition, they consume the regional special
food named ‘Etli Ekmek’, baked mostly in Konya.
Our purpose is to display the relationship among the
levels of blood lipids, the frequency of exercise and
consumption of ‘Konya style, Etli ekmek”, which had
been standardized by the restaurant tribe in Konya.
Materials and Methods; This work has been applied
to 1006 adult patients patients, between 25 -55 ages
that applied to Internal Medicine, General Surgery,
Infection and Emergency polyclinics of Çumra Government Hospital. These patients have been added
to the study by their written consent. Blood was
withdrown by vacuum tubes at 08:00 a.m. in the
morning after 12 hours of fasting. Levels of Triglycerides, Total Cholesterol and HDL Cholesterol were
analyzed by spectrophotometric methods and LDL
Cholesterol was analyzed by Friedewald formula.
They were grouped for lifestyle as L0, L1, L2 and L3
(least to most) considering the level of daily exercises
they do. ‘Etli ekmek’ consuming groups were classified as EE1, EE2 and EE3 (least to most). We grouped the patients as follows: L0 group: 101 patient
(% 10), L1 Group: 195 patient (% 20), L2 Group: 354
patient (% 35), L3 Group: 356 patient (% 35), EE1
Group: 201 patient (% 20), EE2 Group: 266 patient
(% 26), EE3 Group 539 patient (% 54). The data observed in this work was analyzed by SPSS statistical
packet programme.
Results: The values of blood lipids were found to be
high in . We did not find any difference in lipid parameters among L0 group, however in L3 group, all lipid parameters were altered. So, we had seen that,
exercise has positive impact on lipid values. On the
other hand; there was a slight difference among blood lipid values in the group E2. and, only TG levels
was found statistically significant. Conclusions If we
try to summarize the findings of this study in two main topics; 1.The relationship among lifestyle, habits of
eating ‘Etli ekmek’ and blood lipid values is confirmed and there is a relation between gender and lipid
levels, in means of TG levels. 2. The second outcome of this study is that; in the adult polyclinic patients who consumed ‘etli ekmek’ a lot (EE3 in group),
and had the regular exercise (L3 in group), their lipid
profiles were not effected negatively.
Keywords: Life style, eating habits ‘Etli ekmek’, lipids.
INTRODUCTION
Turkish people have a dynamic life style and eating
habits between the ages of 25 and 55 1, 2. Konya region reflects the eating habits and life style of Turkish
population and consume ‘etli ekmek’ so much. The
bread named ‘etli ekmek’ (figure1) is a private food
rich in saturated fatty acids (one portion ‘etli ekmek’
has; 100 gr red meat, 100 gr vegetables and 90 gr
bread, figure 1). An adult person usually consumes 1,5
portion per meal, so in this reason their blood lipid levels have a dramatic alterations. Our study tries to determine the relationship among the levels of blood lipids, lifestyle, gender and eating habits of ‘etli ekmek’
in adult patients.
fiekil 1: Konya style ’Etli ekmek’
It is well known that regular exercise is useful to lower
blood lipid levels. It has not been studied if etli ekmek,
life style, gender and blood lipid levels as well as was
assessment in people living in the Konya region (central Anatolia region, Turkey). For this reason in this
study we intended to determine the changes in blood
lipids and the relationship among lifestyle, gender and
‘etli ekmek’ eating frequency.
MATERIAL and METHODS
General Procedure
The represented study has been applied to 1006 adult
internal medicine, general surgery, infection and emergency policlinic patients, between the ages of 25 -55
years who were suitable for the thesis patient acceptance and consulting criteria of Çumra Government
Hospital. The criteria to be included were as follows;
178
Tablo 1: Patient including criteria.
Tablo 2: The effect of Life style on Blood lipid levels.
1. Fasting Blood Glucose (FBG), C Reactive Protein
(CRP), Alkalen Phosphatase (ALP), Serum Glutamic
Oxaloacetic Transaminase or Aspartate Aminotransferase (SGOT/ASAT ), Serum Glutamic Pyruvic Transaminase or Alanine Transaminase (SGPT/ALT),
Thyroid Stimulating Hormone (TSH), Free Thyroid 3
(FT3), Free Thyroid 4 (FT4), Blood Urea and Blood
Creatine levels within normal limits.
2. Dialysis patients
3. Not being in the treatment of malign cancer
4. Not to have been undergone any serious surgical
treatment in the last three months ,
5. To be between the ages of 25 – 55, that is, being
adult patients.
In Policlinics where the study was applied to those
patients who fit the study criteria , physical measurements were made and blood was withdrawn into vials
in the morning (08:00-09:30am) after 12 hours fasting.
From collected samples, serum was separated after
centrifugation, and, TG, Total Cholesterol, HDL-C,
LDL-C analysis were performed simultaneously. These tests were performed using Thermo Electron
HDL:981657 kits on Conelab 60 i Automated Test
Device.
179
Tablo 3: According as Life styles and ‘etli ekmek’ eating habits of blood lipid levels.
fiekil 2: Gender, Life style, ‘etli ekmek’ eating habits and blood lipid levels.
regular walking; inert life style (not working in garden or field). L1 group: Very restricted daily exercise, under 1 km walking or low physical activity, on
the other word, irregular exercise (working in the
garden and field for less than one hour per day). L2
group: Moderate exercise activity, 1 km regular walking or medium physical activity, on the other word,
regular exercise (regularly working in the garden or
field, for one hour per day). L3 group: Efor capacity,
more than 1 km walking or highly physical activity
(regular working in garden or field for more than one
hour per day).
Eating Habits
In this study, adult patients were classified into 3 groups as fallows:
The group of ‘Etli ekmek’ is made by the ones group
EE1: one times a month, the second group EE2: two
times a month and the last group EE3: three meals
and much more.
Life Style Groups
Life style groups were determined in 4 groups as follows;
L0 group: Sedentary life style with no exercise or no
180
attracted wide attention as well as the role of cholesterol control in reducing the risk of coronary heart disease3, 4. The levels of serum cholesterol are correlated with the incidence of atherosclerosis and coronary
artery disease (CAD) 3, 5. Turkish adults have a high
incidence of CAD6. In Turkish people living in the various regions, researchers documented the relationship between CAD and the levels of lipids7, 8, 9. The
data of this study comprises adult patients living in the
Konya region (central Anatolia region, Turkey). The inhabitants usually stay on the countryside and consume a lot of ‘etli ekmek’ (Figure 1). Etli ekmek means
“bread with meat” in Turkish and is rich in saturated
fatty acids. We found that the blood lipid levels within
L0 group were not altered in spite of the change in the
amount of Etli ekmek consumed. This finding is in agreement with the international WHO MONICA research and national TEKHARF research. In addition, in
this study, ‘etli ekmek’ eating custom was included to
life style data in people working in garden and field.
We observed that total cholesterol and LDL-C levels
were elevated in high etli ekmek consumed groups
whereas decreased in exercise groups. High density
lipoprotein cholesterol (HDL-C) levels were elevated in
higher in groups that do more exercise. Our findings
are in agreement with the statement that exercise and
a diet low in saturated fat content can each lower
plasma total cholesterol and low-density lipoprotein
(LDL) cholesterol 10, 11.
In conclusion, we have been able to discuss the impact of a local food (etli ekmek) on blood lipid levels
as well as the association of regular exercise (working
in garden and field) or eating habits (poor diet which
saturated fatty acids) on blood lipid levels. Our finding
highlights the importance of low diet and physical activity in reducing total and LDL cholesterol levels.
Statistical Assessments
Parameters were measured according to the Z-test or
kruskal-wallis H test using the statistical data analysis
program SPSS 15.0.
RESULTS
The lipid values of groups are presented in table 1,2
and 3: L0 group: 101 adult patients (% 10), L1 group:
195 patients (% 20), L2 group: 354 patients (% 35), L3
group: 356 patients (% 35), EE1 group: 201 adult patients (% 20), EE2 group: 266 adult patients (% 26),
EE3 group: 539 adult patients (% 54).
The values of difference among blood lipids are analyzed in three main topics as shown in table 2. There
was no difference in lipid parameters among L0 group
patients, however in Y0, all lipid parameters were found to be different. So, we have seen that, exercise
has positive impact on lipid values. As a second finding; there was a difference among blood lipid values
in EE2 group. Thirdly; only TG levels were statistically
different among the blood lipid values.
The levels of TG in 1006 adult patients were found to
be 167.80 98.43mg/dl, TG levels of men were 174.37
102.69mg/dl and was 163.31 95mg/dl in women. The
overall average total cholesterol level was found to be
196.66 44.93mg/dl, it was found to be 191.76
43.55mg/dl in men and 200.00 45.59mg/dl in women.
Average HDL cholesterol in total population was found to be 50.67 12.30mg/dl, as 48.11 12.59mg/dl in
men and 52.41 11.80mg/dl in women. The mean LDLC was 115. 49 38.52mg/dl in overall, 112.23
36.19mg/dl in men and 117.71 39.90mg/dl in women.
DISCUSION
In many countries, researches on the relationship between dietary intake and coronary heart disease have
KAYNAKLAR
1. Yazar H, Tiftik AM. Determination of Bloods Lipid of Adult Policlinics
in Konya Region, Turkey. Asian Journal of Chemistry 2009; 21:32363242.
2. Yazar H, Tiftik AM. Effect of Life Style and Eating Habits on Blood Lipid Levels. Asian Journal of Chemistry 2009; 21:7200-7204.
3. Lavie CJ, Milani RV. Effects of cardiac rehabilitation, exercise training, and weight reduction on exercise capacity, coronary risk factors,
behavioral characteristics, and quality of life in obese coronary patients.
American Journal of Cardiology 1997; 79:397-401.
4. Lupton D, Chapman S. A Healthy Life-Style Might Be the Death of
You - Discourses on Diet, Cholesterol Control and Heart-Disease in the
Press and among the Lay Public. Sociology of Health & Illness 1995;
17:477-494.
5. Yazar H, Tiftik AM, Bykba S. Body Mass Index, Central Obesity Relationship Between Blood Lipid Levels and Snoring. Asian Journal of
Chemistry 2009; 21:7191-7194.
6. Gocmen YA, Semiz E, Gumuslu S. Relationship between paraoxonase-1 (PON1) activity and lipoprotein (a) levels in Turkish coronary artery
disease patients living in the Antalya region. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2005; 12:185-186.
181
7. Erem C, Hacihasanoglu A, Deger O, Kocak M, Topbas M. Prevalence of dyslipidemia and associated risk factors among Turkish adults:
Trabzon lipid study. Endocrine 2008; 34:36-51.
8. Gocmen AY, Gumuslu S, Semiz E. Association between paraoxonase-1 activity and lipid peroxidation indicator levels in people living in the
antalya region with angiographically documented coronary artery disease. Clinical Cardiology 2004; 27:426-430.
9. Sekuri C, Eser E, Akpinar G, et al. Cardiovascular disease risk factors
in post-menopausal women in west Anatolia - A rural region prevalence study. Japanese Heart Journal 2004; 45:119-131.
10. Johnson C, Greenland P. Effects of exercise, dietary cholesterol,
and dietary fat on blood lipids. Arch Intern Med 1990; 150:137-41.
11. Stefanick ML, Mackey S, Sheehan M, Ellsworth N, Haskell WL, Wood PD. Effects of diet and exercise in men and postmenopausal women
with low levels of HDL cholesterol and high levels of LDL cholesterol. N
Engl J Med 1998; 339:12-20.
182
Akci¤er Tüberkülozu ve Kanseri Birlikteli¤i
Selahattin Öztafl1, Yelda Tezel1, Eylem Acartürk1, Vefa Öztürk1, Sema Saraç1, Özlen Tümer1,
‹pek Erdem1, Melahat Kurutepe1
Akci¤er tüberkülozu ve kanseri, tan› ve tedavisi farkl› iki
ayr› hastal›k olsa da benzer radyolojik ve klinik bulgularla karfl›m›za gelebilmektedir. Tüberküloz tan›s› aflamas›nda ayr›m yap›lsa da tedavi s›ras›nda geliflen akci¤er kanseri, antitüberküloz tedaviye yan›ts›zl›k olarak
yorumlanabilmektedir. Oyüzden her iki hastal›¤›n sadece tan›s› s›ras›nda de¤il takipleri s›ras›nda da birlikteliklerinden flüphelenilmelidir. 2006-2007 y›llar› aras›nda
servisimizde yatarak tüberküloz tedavisi alan 204 hastan›n dosyas› tarand›.Tüberküloz tan› ve tedavisi alan
8 hastada (%3.9) akci¤er kanseri tespit edildi¤i saptand›. Bu yüksek oran bizi tüberküloz tedavisi s›ras›nda
bakteriolojik oldu¤u kadar radyolojik takibin de gereklili¤i ve progresyon tepsinin sadece tedaviye yan›ts›zl›k
olarak de¤il efllik edebilecek kanser tablosu aç›s›ndan
uyan›k olmak gerekti¤ini gösterdi.
Anahtar kelimeler: Akci¤er, tüberküloz, kanser,
COEXISTANCE OF LUNG TUBERCULOSIS
AND CANCER
SUMMARY
Diagnosis and treatment of lung cancer and tuberculosis is apart from each other but both have similar radiology and clical symptoms.Although diagnosis of tuberculosis can obtain easly from begining , coexisting
lung cancer during the treatment may be considered
as non-responsiveness to the anti tuberculosis regimen. Therefore tehere must be a clinical suspicion fort
his coexistance not only in the diagnosis, but during
the treatment. Between January 2006 and 2007 we investigatted 204 tüberculosis patients retrospectively. 8
(3,9%) of patients we determined coexisting lung cancer and tuberculosis. Clinicians must be alerted in
nonresponsiveness to the tuberculosis treatment because of the high ratio of coexisting lung cancer and
tuberculosis and radiologic follow up detecion of progression is important as bacteriological.
Key words: lung, tuberculosis, cancer
G‹R‹fi
Dünya nüfusunun %32’si tüberküloz basili ile enfektedir, her y›l yaklafl›k 8 milyon kifli tüberküloz hastal›¤›na
yakalanmakta ve yaklafl›k 2 milyon insan ölmektedir.
Ülkemizdeki tüberküloz hastal›k insidans› 2000 y›l›nda
Verem Savafl Dispanserlerine kay›tl› hastalara göre hesapland›¤›nda yüzbinde 27’dir. (1)
Tüberküloz hastalar› tedavileri süresince her ay kontrol
edilir. Bu kontrollerde mutlaka klinik de¤erlendirme ve
bakteriolojik inceleme yap›l›r, kaydedilir.Olanak varsa
akci¤er filmi de çekilir ve de¤erlendirmesi hastan›n
dosyas›na kaydedilir. (1)
Bu kontroller s›ras›nda düzelmeyen progrese olan hastalarda; tedavi uyumsuzlu¤u, ilaca dirençli tüberküloz
hastal›¤›, ve efllik edebilecek ek hastal›klar›n varl›¤› düflünülmelidir. Hastalar›n do¤rudan gözetimli tedavi almalar› tedavi uyumsuzlu¤unun engellenmesi ve direnç
gelifliminin önlenmesinde hayati önem tafl›maktad›r.
1 Süreyyapafla Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim Araflt›rma Hastanesi, ‹stanbul
tayd›. Sekiz hastan›n tümü erkek olup, alt›s›nda tüberküloz tan›s› balgam tetkikinde bakteriolojik olarak basil pozitifli¤i ile konulmufltur. Di¤er iki hastan›n birinde
aksiller lenf nodundan i¤ne biopsi ile, di¤erinde ise
transtorasik i¤ne biopisisi ile patolojik olarak tüberküloz tan›s› konmufltur. Hastalar›n yafl ortalamas› 53,75
olarak saptand›. Hastalara antitüberküloz tedavi bafllan›ld›ktan 2 ay ile 1 y›l (ort. 7 ay) süre sonra tedavi takibinde radyolojik progresyon neticesinde ileri tetkiklerinde bronfl karsinomu saptand›. Kanser tan›s› alt›
hastada bronkoskopik olarak endobronfliyal lezyondan al›nan biopsi ile konuldu. Di¤er iki hastadan biri
lenf nodu biopsisi, di¤eri transtorasik ince i¤ne biopi-
MATERYAL ve METOD
2006-2007 y›llar› aras›nda hastanemizde yatarak tüberküloz tan›s› ile tedavi alan 204 hastan›n retrospektif olarak dosyalar› incelendi. Radyolojik klinik ve bakteriolojik bulgular› kaydedildi ve tan›, takip, tedavi protokolleri de¤erlendirildi ve akci¤er kanseri tan›s›n›n birlikteli¤i saptand›.
BULGULAR
Taranan 204 tüberküloz hastas›n›n 8 tanesinde teflhis
ve tedavinin takibi s›ras›nda bronfl kanseri saptand›.
Bu say› ayn› süre içerisinde tüberküloz nedeniyle yatarak tedavi gören 204 olgunun %3.9’unu oluflturmak-
Resim 1: PA akci¤er: Bilateral alt zonlarda infiltrasyon ve ayn› hastan›n toraks BT kesiti (indiferansiye karsinom+ tüberküloz vakas›)
Resim 2: Sa¤ üst ve orta zonda infiltrasyon sol 3.-4. ön kot aras›nda nodüler lezyon PAakci¤er filmi ve toraks BT kesiti (squamöz cell ca.+tüberküloz olgusu).
184
leflen karsinoid tümör ve tüberküloz gibi ender vakalar
da bildirilmifltir.(6,7)
Atasever DY ve arkadafllar›n›n 2499 akci¤er kanserli
olguda tüberküloz birlikteli¤i ve tüberkülozun radyolojik özelliklerini taram›fllar ve kanser teflhisi s›ras›nda
aktif tüberküloz s›kl›¤› %0,16 iken takip s›ras›nda
%0,44’e yükseldi¤ini bildirmifllerdir.(8)
Erbaycu AE ve arkadafllar›n› çal›flmas›nda 2152 akci¤er kanseri olgusunda teflhis an›nda aktif akci¤er tüberkülozu birlikteli¤ini gözden geçirmifllerdir. Olgular›n
%1.35’inde sekel akci¤er tüberkülozu, %0.6’s›nda aktif akci¤er tüberkülozu saptam›fllard›r. Kanserin histopatolojik olarak en s›k tipi ise %46,1 ile squamoz hücreli akci¤er kanseri olarak bildirilmifltir. (9)
Aoki ve arkadafllar›n›n 442 akci¤er kanserli olguyu içeren çal›flmas›nda teflhis an›nda olgular›n %12.5’inin
akci¤erinde tüberküloz lezyonlar› saptanm›fl ancak sadece %0.23’ünde aktif akci¤er tüberkülozu mevcudiyeti bildirilmifltir. (10)
Dacosta NA ve Kinare SG yapt›klar› araflt›rmada 221
akci¤er kanseri hastas›na efllik eden lezyonlar› incelemifller ve en s›k olarak 29 hastada tüberkülotik lezyonlar saptam›fllard›r.22 hastada skar lezyonlar,12 hastada amfizem, 7 hastada da plevral kal›nlaflma saptam›fllar.(11)
Song ve arkadafllar› akci¤er kanseri olgular›nda etiyolojik ajan olarak Mycobacterium tuberculosis’i araflt›rmak üzere kanser dokusunda PCR ile bakteri DNA’s›n› arflt›rm›fllar ve kanser patogenezinde rolü olabilece¤ini bildirmifllerdir.(12)
Biz çal›flmam›zda kanser hastalar›n› de¤il tüberküloz
hastalar›n› tarad›k. Çünkü tüberküloz hastalar›n› ayl›k
kontrolleri düzenli flekilde yap›l›yor kay›t alt›nda dosyalan›yordu ve geriye dönük film ve sonuçlar›n› bulmak
mümkün oldu. Kanser nedeniyle spesifik servisimizden non spesifik servisimize nakil vetetkik istemlerinin
dikkat çekici olmas› bu araflt›rmay› tetikledi. Sonuçta
204 tüberküloz vakas›nda %3.6(8 olgu) gibi toplumda
rastlanma oran›n›n çok üstünde bir kanser oran› ile
karfl›laflt›k. Tabi bu oran rastlant›sal olabilir ve daha
yüksek say›da vakal› çal›flmalarla de¤erlendirilmelidir.
Zaten bizim bu çal›flmadaki amac›m›z tüberküloz hastalar›nda kanser geliflme oran›n› saptamaktan ziyade
akci¤er tüberkülozunda tan› kadar tedavinin bakteriolojik ve radyolojik olarak takibinin önemini vurgulamak ve radyolojik progresyonlarda geliflmifl olabilecek
akci¤er kanseri tan›s›n›n atlanmamas› veya geciktirilmemesinin önemini vurgulamakt›r.
sisi ile akci¤er kanseri tan›s› ald›. Akci¤er kanserlerinin
histopatolojik özellikleri; 5 skuamöz hücreli, 1 indiferensiye nöroendokrin tümör, 1 adenokarsinom, 1 küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri idi.
TARTIfiMA
Dünyada tüberküloz hastalar›n›n %80’i 15-49 yafl aras›d›r. Bizim tespit etti¤imiz 8 hastada yafl ortalamas›n›n 53,75 olmas› bu birlikteli¤in ileri yafl grubundaki
akci¤er tüberkülozlar›n› daha çok içerdi¤ini düflündürmektedir.(1)
Akci¤er tüberkülozunda akci¤er filmi hemen daima
bulgu verir.Endobronflial tüberküloz ve HIV pozitifli¤i
ile birlikte olan tüberkülozda film normal görülebilir.Eriflkin tipi akci¤er tüberkülozunda üst loblarda infiltrasyonlar, kaviteler ve fibrozis görülebilir.Kavite duvar› orta derecede kal›nd›r. Kitle lezyonlar› gibi atipik bulgular olabilir.Atipik bulgular genellikle diabet, böbrek
yetmezli¤i ve HIV pozitifli¤i gibi ba¤›fl›l›k bozuklu¤u
olan hastalarda görülür.Akci¤er radyolojisinde, lezyonlar tüberkülozu düflündürebilir, fakat tüberkülozda
görülen lezyonlar baflka bir çok hastal›kta da vard›r.Akci¤er filminin, aktif tüberküloz tan›s›nda duyarl›l›¤› %70-80 dir.Özgüllük ise nisbeten daha azd›r %6070. Yanl›z radyoloji ile tüberküloz tan›s› konulamaz.(2)
‹ki hastal›k ayn› lokalizasyonda geiflirse tan›s› çok daha zor olmaktad›r. Köstek N ve arkadafllar› ayn› lokalizasyonda akci¤er kanseri ve tüberkülozu olgular›n› yay›nlam›fllard›r. Bizim de üç hastam›zda lezyonlar ayn›
bölgede oldu¤undan takip notlar›nda tedaviye ra¤men
radyolojik progresyon olarak notlara rastland›. (3)
Tüberküloz tedavisi alan ve iyileflen bir hastada, radyolojik düzelme olmayabilir, bazen radyolojik kötüleflme bile olabilir.(1) Bu her zaman ek bir hastal›k anlam›na gelmez. Tüberküloz da tedavi baflar›s›zl›¤› tan›m›;
tedavinin 5. yada 6. ay›nda hastan›n balgam yayma
pozitifli¤inin saptanmas›d›r.(4)
Tüberküloz tedavisini tamamlay›p iyileflen hastalar›n 3,
6, 12, 24 aylarda kontrole gelmeleri önerilir.Hastalar›n
dosya ve filmleri saklan›r imha edilmez. Sekel kalan
lezyonlar›n ilerde geliflebilecek yeni lezyonlardan ayr›m› için karfl›laflt›r›labilecek eski filmlerinin bulunmas›
gereksiz ileri tetkikleri önler. (1)
Watanabe ve arkadafllar›n›n 758 olguluk çal›flmas›nda
akci¤er kanseri ile efl zamanl› olarak 16(%2.1) olguda
akci¤er tüberkülozu teflhisi konmufltur. (5)
Akci¤er kanseri ile birlikte metakron larenks kanseri ve
tüberküloz birlikteli¤inin oldu¤u ayr›ca ayn› lobda yer-
185
KAYNAKLAR
1. T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Dairesi Baflkanl›¤›.Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için baflvuru kitab›.Ankara 2003s.7
2. Toman K.Tuberculosis, case-finding and chemotherapy.Questions
and answers.World Health Organization, Geneva 1979:122-129
3. Köstek N, Gülerçe G, Acar S, Tekin A, Önsöz A.Akci¤er tüberkülozu
ve akci¤er kanseriayn› 8ayn› lokalizasyonlu).‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi1994;8:28-31
4. T.C.Sa¤l›k Bakanl›¤› Verem Savafl› Dairesi Baflkanl›¤›.Türkiye verem
savafl›, 2007 raporu.Ankara mart 2007 s.13
5. Watanabe A, Tokue Y, Takahashi H, Sato K, Nukiwa T, Honda Y, Fujimura S.Management of mycobacteriosis in general hospital without
isolation ward for tuberculosis patient. Clinical study of pulmonary tuberculosis associated with lung cancer patient. Kekkaku 1999;74
(2):157-62.
6. Sahoo R, Vishak A, Kasturi DP, Lobo FD, Kini H.Second primary lung
cancer with tuberculosis.Indian J Chest Düs Allied Sci2006 JanMar;48(1):63-6.
7. Y›lmaz A, Güngör S, Damado¤lu E, Aksoy F, Aybatl› A, Düzgün S. Coexisting bronchial carcinoid tumor and pulmonary tuberculosis in the same lobe: a case report.Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004;52(4):369-72.
8. Atasever DY, Atasever A, Göksel T, Aysan T.Akci¤er kanserli hastalarda tüberküloz birlikteli¤i ve tüberkülozun radyolojik özellikleri(p044).1.Ulusal Akci¤er Kanseri Kongresi, kas›m 2004 ‹stanbul.
9. Erbaycu AE, Gülpek M, Tuksavul F, Uslu Ö, Günefl Ö, Güçlü SZ. Akci¤er kanserli olgularda teflhis an›nda akci¤er tüberkülozu birlikteli¤i.‹zmir Gö¤üs Hastanesi Dergisi 2006;20:11-14.
10. Aoki Y, Kuroki S, Hiura K, Katoh O, Yamada H.A Clinical study of
pulmonary tuberculosis in lung cancer patient. Kekkaku
1991;66(11):727-32.
11. Dacosta NA, Kinare SG.Association of lung carcinoma and tuberculosis.JPMG 1991;37(4):185-9.
12. Song LY, Yan WS, Zhao T.Detection of Mycobacterium tuberculosis in lung cancer tissue by indirect in situ nested PCR. Di Yi Jun Yi Da
Xue Xue Bao 2002;22:992-3.
186
Romatoid Artritte Akci¤er Tutulumunun PA Akci¤er
Grafisi, Solunum Fonksiyon Testleri ve Yüksek
Rezolüsyonlu Bilgisayarl› Tomografi ile De¤erlendirilmesi
Hayri Abanonu1, Gül Babacan Abanonu2, Rahflan Göçmen3
ÖZET
Bu çal›flmada, romatoid artritli hastalarda akci¤er tutulumunun varl›¤› araflt›r›lm›flt›r. Çal›flmaya romatoid
artrit (RA) tan›s› bulunan 40 eriflkin hasta (37 kad›n, 3
erkek; yafl ortamas› 52.6±8.62) dahil edildi. Hastalar›n
yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, sigara kullanma al›flkanl›¤›, tedavi protokolü, geçirilmifl akci¤er hastal›¤› öyküsü bilgileri kaydedildi. PA akci¤er grafisi, solunum
fonksiyon testleri (SFT), yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi (YRBT) tetkikleri yap›ld›. PA akci¤er
grafisi, YRBT, SFT s›ras›yla %19.4, %33.3, %50 oran›nda anormallik gösterdi. YRBT ile en s›k konulan tan› interstisyel akci¤er hastal›¤›yd› (%35). YRBT anormalli¤i ile yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, sigara kullanma al›flkanl›¤›, tedavi protokolü, geçirilmifl akci¤er
hastal›¤› öyküsü aras›nda anlaml› iliflki saptanmad›.
Anormal YRBT bulgular› ile düflük DLCO/VA de¤erleri
aras›nda anlaml› iliflki saptand›. Sonuç olarak RA’de
akci¤er tutulumunu de¤erlendirmede YRBT, hem PA
akci¤er grafisinden, hem de SFT’den üstün bulundu.
Anahtar kelimeler: Romatoid artrit, ‹nterstisyel akci¤er
hastal›¤›, Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi.
in patients with rheumatoid arthritis (RA) was investigated. Forty adults patients with RA (37 women, 3
men; mean age 52.6±8.62) were included in the
study. Patients age, gender, duration of the disease,
smoking habits, treatment protocol, previous history
of lung disease were recorded. PA chest radiography, pulmonary function tests (PFT), high resolution
computed tomography (HRCT) were performed. PA
chest radiography, PFT and HRCT findings showed
19.4%, 33.3%, 50% abnormalities, respectively. Interstitial lung disease was the most common finding
on HRCT (35%). There was no statistically significant
correlation between HRCT abnormality and age, gender, duration of the disease, smoking status, treatment protocol and previous history of lung disease.
There was statistically significant correlation between
HRCT abnormality and low DLCO/VA values. As a result, HRCT have higher sensitivity for assessing pulmonary involvement in RA from both PA chest radiography and PFT.
Key words: Rheumatoid arthritis, Interstitial lung disease, High resolution computed tomography
EVALUATION OF PULMONARY INVOLVEMENT
IN RHEUMATOID ARTHRITIS WITH PA CHEST
RADIOGRAPHY, PULMONARY FUNCTION TESTS
AND HIGH RESOLUTION COMPUTED TOMOGRAPHY
ABSTRACT
In this study, the presence of pulmonary involvement
Romatoid artrit (RA) poliartiküler simetrik eklem tutulumu ve karakteristik eklem d›fl› bulgularla tan›mlanan,
etiyolojisi bilinmeyen, kronik inflamatuar, multisistemik
bir hastal›kt›r (1,2,3). Ön planda eklemleri tutmakla birlikte, hastalar›n yaklafl›k %50’sinde hastal›¤›n herhan-
1 Adli T›p Kurumu, Radyoloji Bölümü, Uzman Doktor, ‹stanbul
2 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 3. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, Uzman Doktor, ‹stanbul
3 Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi, Radyodiagnostik Anabilim Dal›, Uzman Doktor, Ankara
Romatoid Artritte Akci¤er Tutulumunun Pa akci¤er Grafisi, Solunum Fonksiyon Testleri ve Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarl›...
gi bir döneminde eklem d›fl› tutulum ortaya ç›kar (4).
Ekstraartiküler tutulum RA’l› hastalarda mortalitenin
en önemli belirleyicisidir (4,5). Bu hastalarda enfeksiyonlar ve kardiyovasküler hastal›ktan sonra en s›k 3.
ölüm nedeni akci¤er tutulumudur (6). Enfeksiyonlar
içinde mortalitenin baflta gelen nedeni ise akci¤er enfeksiyonlar›d›r (7). Çal›flmalar, RA’l› hastalarda akci¤er
dokusunun patolojik uyaranlara karfl› normalden çok
daha hassas oldu¤unu (3), akci¤er tutulumu ile birlikte bu e¤ilimin daha da artt›¤›n› göstermifltir (8).
Akci¤er tutulumu plevral hastal›k, pulmoner nodül, interstisyel akci¤er hastal›¤›, küçük hava yolu hastal›¤›,
pulmoner hipertansiyon ve ilaçlar›n indükledi¤i akci¤er hastal›¤› fleklinde görülebilir (9). Akci¤er tutulumunun prevalans› teflhisde kullan›lan yönteme ve hasta
popülasyonuna göre de¤iflkenlik gösterir.
RA’l› hastalarda akci¤er tutulumu genellikle asemptomatiktir ve PA akci¤er grafisi tan›da yetersiz kal›r (10).
Öte yandan, interstisyel akci¤er hastal›¤› aç›s›ndan
hastalar semptomatik hale geldiklerinde mortalite h›z›
daha da artar (11,12). Bu durum romatoid artritli hastalarda akci¤er tutulumunu etkileyen faktörlerin kapsaml› olarak araflt›r›lmas›n›n ve erken tan›s›n›n gereklili¤ini ortaya koymufltur.
Biz bu çal›flmada, RA tan›s› alm›fl ve belirli bir tedavi
protokolü ile izlenmekte olan hastalarda akci¤er tutulumunun varl›¤›n›, postero-anteriyor (PA) akci¤er grafisi, solunum fonksiyon testleri (SFT) ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi (YRBT) ile ortaya koymay› amaçlad›k, sonras›nda da akci¤er tutulumu ile
almakta olduklar› tedavi protokolleri aras›nda iliflki
olup olmad›¤›n› araflt›rd›k.
ta 4. Grup olarak tan›mland›. Her bir hasta için PA akci¤er grafisi, YRBT, SFT yap›lmas› planland›.
YRBT ve PA akci¤er grafisi tetkikleri HÜTF Radyoloji
Klini¤inde yap›ld›. YRBT tetkiki Tomoscan SR 7000
PHLIPS spiral BT cihaz› ile yap›ld›. Kesit kal›nl›¤› 1.5
mm, masa hareketi 10 mm olup, yüksek rezolüsyon
algoritmi kullan›ld›. Ayr›ca pozisyonel de¤iflikliklerle
interstisyel de¤ifliklikleri ay›rt etmek için prone pozisyonunda akci¤er bazallerinden 4-5 kesit al›nd›. Yap›lan radyolojik incelemeler HÜTF Radyoloji Klini¤inde
görevli iki farkl› ö¤retim üyesi taraf›ndan rapor edildi.
Uyum sa¤layamamas› nedeniyle SFT yap›lamayan 4
hasta d›fl›ndaki 36 hastan›n solunum fonksiyon testleri Ankara D›flkap› SSK Hastanesi Gö¤üs Hastal›klar›
Bölümünde yap›ld›. Solunum fonksiyon testlerinin yorumlanmas›nda ERS 2005 klavuzu esas al›nd› (14).
Çal›flmadan elde edilen bulgular›n istatiksel analizinde
SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for
Windows 15.0 program› kullan›ld›. Tan›mlay›c› istatistiksel metodlar›n (Ortalama, Standart sapma) yan› s›ra niceliksel verilerin iki grup aras› karfl›laflt›rmalar›nda
student t testi, ikiden fazla grup aras›ndaki karfl›laflt›rmalar›nda one way anova testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar % 95’lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p<0.05
düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
Çal›flma HÜTF FTR Klini¤i ve HÜTF Romatoloji Klini¤i
taraf›ndan RA tan›s› alm›fl, en az iki y›ld›r takipli 40
hasta üzerinde yap›lm›flt›r. Hastalar›n yafllar› 34-69
aras›nda de¤iflmekte olup, yafl ortalamas›
52.6±8.62’dir. Hastalar›n %92.5’i (37 hasta) kad›n,
%7.5’i (3 hasta) erkektir. RA hastal›¤›n›n süresi 2-30
y›l aras›nda de¤iflmekte olup, ortalama 8.6 y›ld›r. Hastalar›n %10’u (4 hasta) sigara kullanmaktad›r.
Hastalar almakta olduklar› tedavi protokollerine göre
4 gruba ayr›lm›flt›r: metotreksat ve non-steroidal antiinflamatuar ilaç (NSA‹‹) kullanan 14 hasta (hastalar›n
%35’i) Grup I, salazoprin ve NSA‹‹ kullanan 6 hasta
(hastalar›n %15’i) Grup II, klorokin ve NSA‹‹ kullanan
9 hasta (hastalar›n %22.5’i) Grup III, NSA‹‹ d›fl›nda ilaç
kullanmayan 11 hasta (hastalar›n %27.5’si) Grup IV.
Gruplar aras›nda yafl, cinsiyet, sigara kullan›m› ve akci¤er hastal›¤› öyküsü aç›s›ndan istatiksel anlaml›
farkl›l›k bulunmazken (p>0.05), hastal›k süresi aç›s›ndan anlaml› farkl›l›k bulunmufltur (p<0.05). Tablo 1’de
gruplara göre hastalar›n klinik ve laboratuar özelliklerinin da¤›l›m› görülmektedir:
GEREÇ VE YÖNTEM
Hacettepe Üniversitesi T›p Fakültesi (HÜTF) Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon (FTR) Klini¤i ve HÜTF Romatoloji Klini¤i taraf›ndan RA tan›s› alm›fl, en az iki y›ld›r takipli 40 eriflkin hasta, bilgilendirilmifl onamlar›n›n al›nmas›n› takiben çal›flmaya dahil edildi. RA hastal›¤›n›n
tan›s›nda Amerikan Romatoloji Koleji’nin 1987 y›l›nda
revize edilen kriterleri esas al›nd› (13).
Hastalar›n yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, sigara kullanma al›flkanl›¤›, tedavi protokolü, geçirilmifl akci¤er
hastal›¤› öyküsü bilgileri kaydedildi. Hastalar almakta
olduklar› tedavi protokollerine göre 4 gruba ayr›ld›:
metotreksat ve non-steroidal antiinflamatuar ilaç
(NSA‹‹) kullanan 14 hasta 1. Grup, salazoprin ve NSA‹‹
kullanan 6 hasta 2. Grup, klorokin ve NSA‹‹ kullanan 9
hasta 3. Grup, NSA‹‹ d›fl›nda ilaç kullanmayan 11 has-
188
Tablo 1: Gruplara göre hastalar›n klinik ve laboratuar özelliklerinin da¤›l›m›.
p<0,05 düzeyinde anlaml›
DLCO/VA: Alveol hacmi ünitesi bafl›na karbonmonoksit difüzyon kapasitesi.
FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim.
FVC: Zorlu vital kapasite.
Hastalar›n %19.4’ünde PA akci¤er grafisinde romatoid artritin akci¤er tutulumu ile uyumlu lezyon saptanm›flt›r. PA akci¤er grafisinde lezyon varl›¤› aç›s›ndan
gruplar aras›nda istatiksel anlaml› farkl›l›k bulunmam›flt›r (p>0.05).
YRBT ile hastalar›n %35’inde (14 hasta) interstisyel
akci¤er hastal›¤› (‹AH), %12.5’inde (5 hasta) obliteratif bronfliolit bulgular› saptanm›flt›r; %17.5’inin (7 hasta) akci¤erlerinde buzlu cam görünümü izlenmifl,
%15’inde (6 hasta) ‹AH ve buzlu cam görünümü birliktelik göstermifltir. YRBT’de romatoid artritin akci¤er
tutulumu ile uyumlu lezyon saptanan hasta oran›
%50’dir (20 hasta). YRBT’de lezyon varl›¤› aç›s›ndan
gruplar aras›nda istatiksel anlaml› fark bulunmam›flt›r
(p>0.05). (Tablo 1)
Tablo 2’de gruplara göre YRBT bulgular›n›n da¤›l›m›
görülmektedir:
GrupI’in %50’sinde, GrupII’nin %33’ünde, GrupIII’ün
%0’›nda, GrupIV’ün %45.4’ünde ‹AH saptanm›flt›r. ‹AH
görülmesi ile hastal›k süresi, sigara kullan›m›, akci¤er
hastal›¤› öyküsü ve uygulanan tedavi protokolü aras›nda istatiksel anlaml› iliflki bulunmam›flt›r (p>0.05).
YRBT’de romatoid artritin akci¤er tutulumu ile uyumlu lezyon varl›¤› aç›s›ndan hastalar iki gruba ayr›ld›klar›nda; YRBT’de lezyon varl›¤› ile yafl, cinsiyet, hastal›k
süresi, sigara kullan›m›, akci¤er hastal›¤› öyküsü, uygulanan tedavi protokolü aras›nda istatiksel anlaml›
iliflki bulunmam›flt›r (p>0.05).
PA akci¤er grafisinde lezyon varl›¤› ile, YRBT’de lezyon varl›¤› aras›nda istatiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte anlaml›l›¤a yak›n bir iliflki saptanm›flt›r
(p=0.056).
Dört hastada uyum sa¤lanamamas› nedeniyle SFT
yap›lamam›flt›r. SFT yap›lan 36 hastan›n 4’ünde obstrüktif bozukluk (11.1), 3’ünde restriktif bozukluk
(%8.3), 4’ünde küçük hava yolu hastal›¤› (%11.1),
1’inde kombine tip bozukluk (%2.8) saptanm›flt›r. Solunum fonksiyon testlerinde anormallik saptanan has-
189
Tablo 2: Gruplara göre YRBT bulgular›n›n da¤›l›m›.
Tablo 3: YRBT’de romatoid artritin akci¤er tutulumu lehine lezyon
varl›¤› ile solunum fonksiyon testleri parametrelerinin iliflkisi
p<0,05 düzeyinde anlaml›
RV: Rezidüel hacim.
TLC: Toplam akci¤er kapasitesi.
FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim.
FVC: Zorlu vital kapasite.
MMEF: Maksimum ekspirasyon ortas› ak›m.
DLCO/VA: Alveol hacmi ünitesi bafl›na karbonmonoksit difüzyon kapasitesi.
ta oran› %33.3’dür (12 hasta).
SFT’de anormallik saptanmas› ile hastal›k süresi, cinsiyet, akci¤er hastal›¤› öyküsü, sigara kullan›m› ve
YRBT’de lezyon varl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptanmam›flt›r (p>0.05). SFT’de anormallik saptanmas› ile
yafl aras›nda (p<0.05) ve PA akci¤er grafisinde lezyon
varl›¤› aras›nda (p<0.05) anlaml› iliflki saptanm›flt›r.
Hastalar›n almakta olduklar› tedavi protokölleri ile
190
SFT’de anormallik saptanmas› aras›nda istatiksel
olarak anlaml› olmamakla birlikte anlaml›l›¤a yak›n bir
iliflki saptanm›flt›r (p=0.06). (Tablo 1)
YRBT’de lezyon varl›¤› ile RV, TLC, RV/TLC, FEV1,
FVC, FEV1/FVC, MEF aras›nda istatiksel anlaml› iliflki görülmez iken (p>0.05), DLCO/VA düflüklü¤ü aras›nda istatiksel anlaml› iliflki saptanm›flt›r (p<0,05).
(Tablo 3).
larda %19-44 aras›nda bildirilmifltir (19). Bizim çal›flmam›zda da YRBT ile konulan en s›k tan› %35 ile
‹AH’d›r. Ülkemizden hem Karazincir ve arkadafllar›
(27), hem de Kanat ve arkadafllar› (26) en s›k YRBT
bulgusunu %36 ile ‹AH olarak bildirmifllerdir. Demir ve
arkadafllar› hiç sigara kullanmam›fl 34 RA hastas›nda
yapt›klar› çal›flmada hastalar›n direk grafi ile %23.5,
YRBT ile %68’inde akci¤er tutulumu saptam›fllar, en
s›k tan›n›n ‹AH oldu¤unu bildirmifllerdir (28). ‹AH RA’l›
hastalar›n prognozunun belirlenmesinde önemlidir.
Vakalar›n ço¤u hafif derecede semptomatik veya
asemptomatik olabilmekte bu nedenle fark edilememektedir (29), ancak semptomatik hale gelindi¤inde
yüksek mortalite söz konusudur (11,12). YRBT interstisyel akci¤er hastal›¤›n› tan›mada oldukça duyarl› bir
yöntemdir (9). ‹AH’n›n klinik bulgular› ve semptomlar›
olmayan PA akci¤er grafisi normal olan olgularda dahi YRBT parankimal akci¤er hastal›¤›n› tümüyle gösterir (28,30,31,32).
‹nterstisyel akci¤er hastal›¤›n›n geliflim nedeni tam
olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatk›nl›k, sigara
kullan›m›, hastal›k süresi, fliddeti, eklem d›fl› tutulum
ve modifiye edici ilaçlar›n ço¤u (metotreksat, alt›n tuzlar›, sulfosalazin, penisilamin, infliksimab, leflunomid)
‹AH ile iliflkilendirilmifltir (9,33,34,35). Bizim çal›flmam›zda hastalarda YRBT’de lezyon saptanmas› ile,
yafl, cinsiyet, hastal›k süresi, sigara kullan›m›, akci¤er
hastal›¤› öyküsü, uygulanan tedavi protokolleri aras›nda anlaml› iliflki bulunmam›flt›r. PA akci¤er grafisinde
lezyon varl›¤› ile, YRBT’de lezyon varl›¤› aras›nda istatiksel olarak anlaml› olmamakla birlikte anlaml›l›¤a yak›n bir iliflki saptanm›flt›r (p=0.056).
Çal›flmam›zda SFT uygulad›¤›m›z 36 hastan›n 12’sinde (%33.3) anormallik saptad›k. Bu oran Perez ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda %26 (22), Karazincir ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda %16’d›r (27). Kanat ve arkadafllar› ise, semptomatik olgular›n %45’inde,
asemptomatik olgular›n %47’sinde SFT anormalli¤i
saptam›fllard›r (26). Çal›flmam›zda SFT anormalli¤i ile
hastal›k süresi, cinsiyet, akci¤er hastal›¤› öyküsü, sigara kullan›m›, uygulanan tedavi protokolü ve
YRBT’de lezyon varl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptanmaz iken; ileri yafl ve PA akci¤er grafisinde lezyon
varl›¤› aras›nda anlaml› iliflki saptanm›flt›r.
RA’de akci¤er fonksiyonlar›n›n de¤erlendirildi¤i çal›flmalarda çok çeflitli SFT sonuçlar›yla karfl›laflmaktay›z.
Bizim çal›flmam›zda YRBT’de lezyon varl›¤› ile
DLCO/VA düflüklü¤ü aras›nda anlaml› iliflki saptad›k,
DLCO/VA de¤erini metotreksat kullanan grupta an-
TARTIfiMA
Bu çal›flmada yafllar› 34 ile 69 aras›nda de¤iflen,
%92.5 oran›nda kad›n cinsiyetinin hakim oldu¤u 40
RA hastas›nda, PA akci¤er grafisi, SFT, YRBT tetkikleri ile akci¤er tutulumunun varl›¤› ve iliflkili oldu¤u
faktörler araflt›r›lm›flt›r. Hastalar›n PA akci¤er grafilerinin %19’4’ünde RA’in akci¤er tutulumu ile uyumlu
lezyon mevcutken, bu oran YRBT tetkiki ile %50’ye
ç›km›flt›r. Solunum fonksiyon testlerinde patolojik bulgu saptananlar›n oran› %33.3’dür.
RA kad›nlarda erkeklere oranla yaklafl›k 3 kat daha s›k
görülür (15). Kad›n romatoid artritli hastalarda akci¤er
tutulumunun erkeklere göre daha düflük oranda olmas› beklenmektedir (9). Bizim çal›flma grubumuzda kad›n/erkek oran› 12.3 olup, beklenenin üzerinde kad›n
hakimiyeti söz konusudur. Fewings ve arkadafllar›n›n
(16), Walker ve arkadafllar›n›n (17) yapt›klar› benzer
çal›flmalarda bu oran s›ras› ile 3.5 ve 2.7’dir.
RA’te akci¤er tutulumu prevalans› kullan›lan tan›
yöntemlerine ve hasta popülasyonuna göre farkl›l›k
göstermekte olup, %5-%80 aras›nda de¤iflmektedir
(18,19,20). Bu hastalarda PA akci¤er grafisine dayand›r›larak konulan interstisyel akci¤er hastal›¤›
(‹AH) prevalans› %1-12’dir (18,19). Ancak bu yöntemin RA’de akci¤er tutulumunu tan›madaki duyarl›l›¤›
düflüktür (10).
Gabbay ve arkadafllar› yeni bafllang›çl› RA’li 36 hastay› de¤erlendirdikleri çal›flmalar›nda, PA akci¤er grafisinde %3 oran›nda patoloji saptarken bu oran›n YRBT
ile %33’e ç›kt›¤›n› bildirmifllerdir (21). Perez ve arkadafllar› akci¤er tutulumu lehine radyografik bulgusu
olmayan 50 RA hastas›n›n 35’inde (%70) anormal
YRBT bulgular› saptam›fllard›r (22). Müller ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada RA’l› olgular›n %70’inde (23),
Remi-Jardin ve arkadafllar› ise %49’unda (24) YRBT
lezyonu saptam›fllard›r. Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda da benzer sonuçlar elde edildi¤ini görürüz: Saraço¤lu ve arkadafllar› RA’l› hastalarda akci¤er tutulum
oran›n› PA akci¤er grafisi ile %22.5, YRBT ile %57.5
olarak bildirilmifltir (25). Kanat ve arkadafllar› ise,
semptomatik olgular›n %82’sinde, asemptomatik olgular›n %50’sinde olmak üzere olgular›n toplam
%63.2’sinde anormal YRBT bulgular›na rastlam›fllard›r (26). Yine ülkemizde yap›lan baflka bir çal›flmada,
semptomsuz ve sigara içmeyen 25 RA’l› hasta incelenmifl, PA akci¤er grafisinde %12, SFT’de %16,
YRBT’de %48 oran›nda anormallik saptanm›flt›r (27).
RA’da YRBT ile en s›k görülen pulmoner hastal›k
‹AH’d›r. RA’de ‹AH görülme prevalans› çeflitli çal›flma-
191
laml› düflük, FEV1/FVC de¤erini ise metotreksat ve
klorokin kullanan grupta anlaml› düflük bulduk. Whorwell ve arkadafllar› 85 RA’li hastada yapt›klar› çal›flmada, RA’li grupta DLCO’yu belirgin düflük bulmufllar,
DLCO düflüklü¤ünün kad›n cinsiyet ve sigara kullan›m›
ile korelasyon gösterdi¤ini ifade etmifllerdir. (34). Yap›lm›fl farkl› çal›flmalarda, RA’l› hastalarda FEF2575%’de azalma (36), FEV1 ve FEF50%’de azalma (37),
FEV1, FVC, FEF25-75%’de anlaml› düflüklük (38), TLC
ve DLCO’da düflme (39) bildirilen bulgular aras›ndad›r.
Cortet ve arkadafllar› RA’li hastalarda DLCO de¤erlerini normal populasyona göre anlaml› düflük bulmufltur
(40). Dawson ve arkadafllar› DLCO’nun beklenen de¤erin %54’ünden küçük olmas›n› hastal›¤›n progresyon göstergesi olarak bildirmifltir (41).
SONUÇ
Bu çal›flmada RA’li hastalarda akci¤er tutulumunu de¤erlendirmede YRBT hem PA akci¤er grafisinden,
hem de SFT’den üstün bulunmufltur. RA hastalar›n›n
akci¤er tutulumu aç›s›ndan uyar›c› olabilecek semptomatik yak›nmalar› her vizitte sorgulanmal›, fizik muayene ve SFT de¤erlendirmeleri yan›nda, YRBT ile de
düzenli takipleri yap›lmal›d›r.
KAYNAKLAR
14. Wagner J, Clausen JL, Coates A, et al. Standardisation of the
measurement of lung volumes. Eur Respir J 2005; 26:511-22.
15. Wolfe AM, Kellgren JH, Masi AT: The epidemiology of rheumatoid arthritis: a review. II. Incidence and diagnostic criteria. Bull Rheum Dis 1968, 19:524-529.
16. Fewings HE, McGowan I, Whitehaus G, et al. High definition
computed tomography in rheumatoid arthritis associated pulmonary disease. British Journal of Rheumatology 1991;30:214-216.
17. Walker WC, Wright V. Diffuse interstitial pulmonary fibrosis and
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 1969;28:252-259.
18. Dong Soon K. Interstitial lung disease in rheumatoid arthritis: recent advances. Pulm Med 2005; 12:346–353.
19. Dowson JK, Fewins HE, Desmond J, et al. Fibrosing alveolitis in
patients with rheumatoid arthritis as assessed by high resolution
computed tomography,chest radiography and pulmonary function
tests. Thorax 2001;56:622–627.
20. Cervantes-Perez P, Toro PA, Rodriguez JP. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. JAMA 1980; 243: 1715-9.
21. Gabbay E, Tarala R, W›ll R, et al.(1997) Interstitial lung disease
in recent onset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit Care Med
156:528-535.
22. Perez T, Remy-Jardin M, Cortet B. Airways involvement in rheumatoid arthritis:clinical, functional, and HRCT findings. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1658-1665.
23. Muller-Leisse C, Bussmann A, Meyer O, Vorbruggen W, Genth
E, Gunther RW. Pulmonary manifestations in rheumatoid arthritis:
high-resolution computed tomography in correlation with the skeletal changes and the laboratory chemical changes. Rofo Fortschr
Rontg 1996; 165:438-44.
24. Remy-Jardin M, Remy J, Cortet B, Mauri F, Delcambre B. Lung
changes in rheumatoid arthritis: CT findings. Radiology 1994;
193:375-382.
25. Saraço¤lu M, Nac›r B, ‹ncel NA, et al: Relationship between
high-resolution computed tomography findings and the Stoke index
in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 2005;24:14-17.
1. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In:
Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, (eds). Kelley’s Textbook of Rheumatology. Sixth ed, Philadelphia, WB Saunders 2001; 921-966.
2. Albani S, Carson DA. Etiology and pathogenesis of rheumatoid
arthritis. In: Kopman WJ (ed). Arthritis and Allied Conditions. Thirteenth edition, Pennsylvania, Williams and Wilkins 1997; 979-992.
3. Patterson D, William E, Harwille M, et al. Rheumatoid lung disease. Annals of internal medicine. 1995; 62:685-697.
4. Turesson C, O’Fallon WM, Crowson CS, Gabriel SE, Matteson
EL. Occurrence of extraarticular disease manifastations is associated with excess mortality in a community based cohort of patients
with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002;29(1):62-67.
5. Suzuki A, Ohosone Y, Obana M, Mita S, Matsuoka Y, Irimajiri S,
et al. Cause of death in 81 autopsied patients with RA. J Rheumatol 1994;21(1):33-6.
6. Turesson C, Jacobsson L, Bergstrom U. Extra-articular rheumatoid arthritis: prevalence and mortality. Rheumatology (Oxford)
1999; 38:668–674.
7. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT et al. The mortality of rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism 1994; 37(4): 481–494.
8. Geddes DM, Webley M, et al. Airways obstruction in rheumatoid
arthritis. Annals of Rheumatic Disease. 1979; 38:222-225.
9. Nannihi C, Ryu JH, Matteson EL. Lung disease in rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2008; 20:340–346.
10. Kelly CA.Rheumatoid arthritis: Classical lung disease. In: Kelly
CA, ed .Lung disease in rheumatic disorders. London : Bailliere Tindal , 1993:1-17.
11. Hakala M. Poor prognosis in patients with rheumatoid arthritis
hospitalized for interstitial lung fibrosis. Chest 1988; 93(1): 114–118.
12. Hubbard R & Venn A. The impact of oexisting connective tissue disease on survival in patients with fibrosing alveolitis. Rheumatology (Oxford) 2002; 41(6): 676–679.
13. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al:The American Rheumatism Association 1987 revsed criteria fort he classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;1:315-324.
192
26. Kanat F, Levendoglu F, Teke T. Radiological and functional assessment of pulmonary involvement in the rheumatoid arthritis patients. Rheumatol Int (2007) 27:459–466.
27. Karazincir S, Ako¤lu S, Güler H, Balc› A, Babayi¤it C, E¤ilmez E.
Semptomsuz ve sigara içmeyen romatoid artritli hastalarda erken
dönem akci¤er tutulumunun yüksek rezolüsyonlu bilgisayarl› tomografi ile de¤erlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2009;
57(1): 14-21.
28. Demir R, Bodur H, Tokoglu F, et al. High resolution computed
tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol 1999; 19: 19-22.
29. Bacon PA, Moots RJ. Extra-articular rheumatoid arthritis. In: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied Condition. 13th ed. Pennsylvania: Williams and Wilkins Co;1997. p:1071-88.
30. MacDonagh C, Greaves M, Wright AR, et al. High resolution
computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis and interstitial lung disease. British Journal of Rheumatology
1994;33:118-122.
31. Salaffi F, Carotti M, Baldelli S, et al. Sub clinical interstitial lung
involvement in rheumatic diseases. Correlation of HRCT and functional and cytologic findings. Radiol Med (Torino) 1999; 97: 33-41.
32. Biederer J, Schnabel A, Muhle C, et al. Correlation between
HRCT findings, pulmonary function tests and bronchoalveolar lavage cytology in interstitial lung disease associated with rheumatoid
arthritis. Eur Radiol 2004; 14: 272-80.
33. Okuda Y, Takasugi K, Imai A, et al. Clinical study of rheumatoid
interstitial lung disease evaluated by high resolution CT. Ryumachy
1993;33:12-19.
34. Whorwell PJ, Wojtulewski JA, Lacey BW. Respiratory function
in rheumatoid arthritis. British Medical Journal 1975;26:1.
35. Michaud K, Wolfe F. Comorbidities in rheumatoid arthritis. Best
Practice & Research Clinical Rheumatology,2007;21(5): 885–906.
36. Mountz JD, Turner RA, Collins RL, Gallup KR, Semble EL. Rheumatoid arthritis and small airways function. Arthritis Rheum
1984;27:728-36.
37. Bamji A, Cooke N. Rheumatoid arthritis and chronic bronchial
suppuration. Scand J Rheumatol 1985;14:15-21.
38. Geddes DM, Webley M, Emerson A. Airways obstruction in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1979;38:222-5.
39. Frank ST, Weg JG, Harkleroad LE, Fitch RF. Pulmonary
dysfunction in rheumatoid disease. Chest 1973;63:27-34.
40. Cortet B, Perez T, Roux N, Flipo RM, Duquesnoy B, Delcambre
B, et al. Pulmonary function tests and high resolution computed tomography of the lungs in patients with rheumatoid arthritis. Ann
Rheum Dis 1997;56:596-600.
41. Dawson JK, Fewins HE, Desmond J, et al: Predictors of progresyon of HRCT diagnosed fibrosing alveolitis in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis,2002; 61:517-521.
193
Horlama fiikayeti ile Gelen
Hastalara Yaklafl›m›m›z
Özlem Yüksel1, Arzu Tuncel2, Celil Uslu3, Erkan Esen2, Arzu Tatl›p›nar1, Onur Dede2,
Shahrouz Sheidaei2, Ömer Ça¤atay Ertugay2
ÖZET
Horlama, a¤›rl›kl› olarak uyku s›ras›nda oluflan istenmeyen gürültülü seslerdir. Horlama bafll› bafl›na bir hastal›k olman›n yan› s›ra tam olmayan faringeal obtrüksiyonun bir iflareti olabilir. Çok s›k karfl›lafl›lan bir problem
olup insidans› yaflla birlikte artmaktad›r. Noktürnal uyku
kalitesine, tekrarlayan gündüz yorgunluklar›na ve gündüz uyuklamalar›na olan etkisi bilinmektedir. Horlaman›n birçok klinik rahats›zl›kta ba¤›ms›z bir risk faktörü
oldu¤u bilinmekte bunlar içerisinde sistemik hipertansiyon, kardiyovasküler hastal›klar ve inme yer almaktad›r.
Bu rahats›zl›¤a yatk›nl›¤› art›ran di¤er faktörler; ileri yafl,
erkek cinsiyeti, obezite, ›rsiyet, menopoz, kraniofasiyal
anomaliler ve sigara ve alkol kullan›m› gibi davran›fllard›r. Horlamay› tedavi etmek için çok say›da alternatifler
mevcuttur. Bu yöntemlerin hiçbiri bir tak›m olumsuz
özelliklerden yoksun olmad›¤›ndan halen en etkin yöntemi belirlemek için ileri araflt›rmalara ve uzun dönem
takipleri bulunan çal›flmalara ihtiyaç vard›r. Bu çal›flmada horlama hastalar›na klinik yaklafl›m›m›z sunulmufl ve
literatür gözden geçirilmifltir.
Anahtar kelimeler: Obstrüktif uyku apnesi, horlama,
polisomnografi.
OUR CLINICAL APPROACH TO SNORING PATIENTS
SUMMARY
Snoring, an undesirable sound that occurs predominantly during sleep. Snoring is a disorder itself but it is
also a sign of incomplete pharyngeal obstruction. It is
a common problem and the incidence increases with
age. Its effect on nocturnal sleep quality and ensuing
daytime fatigue and sleepiness are widely acknowledged. Increasingly, snoring is also being recognized as
an independent risk factor for several clinical consequences, including systemic hypertension, cardiovascular disease and stroke. Factors that increase vulnerability for the disorder include age, male sex, obesity,
family history, menopause, craniofacial abnormalities,
and certain health behaviors such as cigarette smoking and alcohol use. There are many alternatives available to treat snoring. None of these methods are without their negative aspects, therefore there is still a
great need for further research and long-term followup studies to determine the best method. In this report
our clinical approach to snoring patients is presented
with review of the literature.
Key words: Obsructive sleep apnea, snoring, polysomnography.
Uyku sa¤l›kl› yaflam›n vazgeçilmez bir parças›d›r. Yaflam›m›z›n yaklafl›k üçte birlik bölümü uykuda geçmektedir. Asl›nda horlama ve uykuda solunum bozukluklar› insanl›k tarihi kadar eski bir konudur ancak uykunun
solunum üzerine olan etkileri son dekadlarda anlafl›labilmifltir. Ülkemizde insidansla ilgili yeterli çal›flmalar
bulunmamakla birlikte Amerika Birleflik Devletleri’nde
toplumun yaklafl›k 1\3 ‘ü uyku ile ilgili sorunlardan yak›nmaktad›r.(1)
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1.Kulak Burun Bo¤az Klini¤i Uzman›, ‹stanbul
2 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1.Kulak Burun Bo¤az Klini¤i Asistan›, ‹stanbul
3 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1.Kulak Burun Bo¤az Klini¤i fief Yard›mc›s›, ‹stanbul
Horlama fiikayeti ile Gelen Hastalara Yaklafl›m›m›z
Tablo 1: Epworth Skalas›
SORU:
PUAN:
Afla¤›daki durumlarda hangi s›kl›kla uyuklama e¤ilimindesiniz?
0 - Hiçbir zaman uyuklamam
1 - Nadiren uyuklar›m
2 - S›kl›kla uyuklar›m
3 - Her zaman uyuklar›m
Uykuda solunum bozukluklar› hipoksemi ve hiperkapniye yolaçan veya bunlar›n fliddetini art›ran , faringeal
hava yolunda tekrarlayan kollaps ile karakterize bir
hastal›k tablosudur. Bu tablo içinde , horlama, üst solunum yolu rezistans›, obstrüktif uyku sendromu gibi
morbiditesi ve mortalitesi birbirinden oldukça farkl›l›klar gösteren birbirinin devam› oldu¤u düflünülen hastal›klar yer almaktad›r.
Obstrüktif uyku apnesi ve horlama flikayeti olan birçok
hastada baflka bir sa¤l›k problemi bulunmamas›na
karfl›n, uykuda solunum bozukluklar›n›n baz› sistemik
hastal›klar ile beraberlik gösterebilece¤i ya da bunun
sonucu baz› hastal›klar›n ortaya ç›kabilece¤i unutulmamal›d›r. Uyku apnesi bulunan hastalarda hipertansiyon, aritmi, miyokard enfarktüsü, serebrovasküler
olaylar, pulmoner hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezli¤i insidans›n›n artm›fl oldu¤u klinik çal›flmalarla
gösterilmifltir.(2) Mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan
bu hastal›klar da gözönüne al›nd›¤›nda horlama flikayeti ile gelen hastalara yaklafl›m klinik olarak daha da
önem kazanmaktad›r .
Horlama flikayeti subjektif bir flikayet olup, genellikle
horlayan kiflinin yak›nlar› taraf›ndan dile getirilmektedir. Gerek fizik muayene bulgular›, gerekse tan›ya yönelik yap›lan testler, bu subjektif flikayetin alt›nda yatan sebepleri ortaya ç›karmada son derece önemlidir.
200 hasta üzerinde yap›lan bir çal›flmada yaln›zca 3
hastada tek bir anatomik anormallik tespit edilmifl, di¤er tüm hastalarda birden çok kollaps alanlar›na rastlanm›flt›r.(3) Bu nedenle klini¤imize horlama flikayeti ile
baflvuran hastalara yaklafl›mda ; genifl anamnez, burun giriflinden bafllay›p, glottik bölgeyi de kapsayan
ayr›nt›l› KBB muayenesi ,horlamaya efllik eden olas›
sistemik hastal›klar›n (hipotiroidi, akromegali vs..) tan›s›na yönelik laboratuar incelemeleri içermektedir.
Hastadan anamnez al›rken horlama flikayetinin yan›s›-
195
Tablo 2: Horlamaya Neden Olan Faktörler.
ra uyku s›ras›nda nefes kesilmesi, afl›r› gündüz uyuklamas›, uykudan yorgun kalkma, sabah bafl a¤r›lar›,
noktüri, anlama zorlu¤u gibi flikayetlerin olup olmad›¤›
da sorgulanmal›d›r.
Yo¤un gün boyu uyuklama OUAS (Obstrüktif Uyku
Apne Sendromu) da görülen majör yak›nmalardan biridir. Bu yak›nmay› objektif olarak de¤erlendiren EPWORTH uyku skalas› bulunmaktad›r. Horlama flikayeti ile baflvuran hastalar›m›za yak›nmalar›n›n derecesi
ile ilgili bilgi edinmek ve polisomnografi ihtiyac›n› belirlemek amac›yla EPWORTH uyku skalas› uygulamaktay›z. EPWORTH Skalas› Tablo 1. de görülmektedir.
Obezite ve boyun çevresi horlama ve OUAS için temel
bir risk faktörü oldu¤undan hastalar›n boyun çevresi
krikotiroid kartilaj seviyesinde ölçülerek kaydedilir.
Obezitenin de¤erlendirilmesi aç›s›ndan vücut kitle indeksi (BMI) kullan›lmaktad›r. Bu nedenle hastalar›m›z›n
BMI de kilo(kg)/boy(m2) formülünü kullanarak hesaplay›p kaydetmekteyiz.
Anamnezin ard›ndan hastalara üst hava yolu, nazal
muayene ve orofarengeal muayeneyi içine alan ayr›nt›l› muayene yapmaktay›z. Bu muayene s›ras›nda
muhtemel obstrüksiyon bölgelerini tespit etmekteyiz.
Olas› obstrüksiyon seviyeleri yumuflak damak, lateral
faringeal duvar, tonsiller, dil kökü, epiglot, hipofarenkstir(4). Obstrüksiyona neden olabilecek patolojik sebepler tablo.2 de görülmektedir.
Ayr›nt›l› anamnez ve fizik muayenenin ard›ndan hastalar› polisomnografik tetkikini yapt›rmak üzere uyku laboratuvarlar›na yönlendirmekteyiz çünkü basit horla-
196
man›n OUAS dan ay›rd edilebilmesi ve OUAS nun fliddetinin belirlenebilmesi için uygulanan alt›n standart
tetkik polisomnografidir.
Polisomnografi, uyku s›ras›nda nörofizyolojik, respiratuar, kardiyovasküler,di¤er fizyolojik ve fiziksel parametrelerin genellikle,bütün gece boyunca, belli bir periyotla,efl zamanl› ve devaml› kaydedilmesi ifllemidir.
Hastalara elektrot ve sensörlerin aplikasyonu sonras›nda nörofizyolojik olarak; EEG, EOG,EMG takibi yap›l›r. Kardiyovasküler incelemede EKG ve arteriyel kan
bas›nc›na bak›l›r.(5)
Polisomnografi tetkikini en do¤ru flekilde de¤erlendirebilmek için apne ve hipopne kavramlar›n› iyi bilmek
gerekir.
Apne terimi a¤›z ve burun yoluyla yap›lan solunumun
10 saniye veya daha fazla süre ile durmas›n› ifade eder.
Apne obstrüktif, santral ve mikst tip olmak üzere 3 tipe
ayr›lmaktad›r. Solunum çabas›n›n sürmesine ra¤men
a¤›z ve burun solunumunun kesilmesine obstrüktif apne, hem solunum çabas›n›n hem de hava ak›m›n›n olmamas›na santral apne, bafllang›çta santral tipte olan
apnenin solunum çabas›n›n bafllamas›na ra¤men devam etmesi mikst tip apne ad› verilmektedir.
Hipopne en az 10 saniye süren, hava ak›m›nda % 50
azalma olmas›d›r.
Tüm uyku süresince oluflan apne ve hipopnelerin saatlik ortalamas› apne hipopne indeksi (AHI) olarak tan›mlanmaktad›r.
Polisomnografi sonuçlar›nda Apne Hipopne ‹ndeksi(AH‹) temel al›narak hastalar hastal›klar›n›n fliddetine
göre dört gruba ayr›l›r;
1. Basit horlamal› hastalar: AHI 5’ten küçük olarak tespit edilen hastalar
2. Hafif fliddette obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI 520 aras›nda tespit edilen hastalar
3. Orta fliddete obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI 2140 aras›nda tespit edilen hastalar
4. A¤›r fliddette obstrüktif uyku apneli hastalar: AHI
40’tan büyük saptanan hastalar
Obstruktif uyku apne sendromu tan›s› için
A. Di¤er bir faktör ile aç›klanamayan gündüz afl›r› uyklulu¤un olmas›
B. Afla¤›daki bulgulardan di¤er bir faktör ile aç›klanamyan iki veya daha fazlas›n›n bulunmas›
Uykuda bo¤ulma ve t›kanma hissi
Uykudan rekürren uyanmalar
Dinlendirici olmayan uyku
Gündüz yorgunluk
Konsantrasyon bozuklu¤u
C. Polisomnografide 1 saatlik uykuda 10 saniyeden
uzun nefes durma say›s›n›n (apne) 5 veya daha fazla
olmas›.
Amercan Academy Of Sleep Medicine Task Force un
son yay›nlam›fl oldu¤u uykuda sol›num bozukluklar› ile
ilgili raporunda Obstruktif Uyku Apne Sendromu tan›s›
için en az A, veya B ile birlikte C kriterlerinin ayn› anda
birlikte bulunmas› gerekmektedir.(6)
Obstrüktif uyku apnesinde tan› koyulmas› ve yap›lacak
tedavinin belirlenmesi, multidisipliner bir yaklafl›m› gerektirmektedir. Uyku uzman›, kulak burun bo¤az uzman› ve gö¤üs hastal›klar› uzman› bu konu ile primer
olarak ilgilenmektedir. A¤›z cerrahlar›, kardiologlar,
norologlar ve psikiyatrisler konsultan hekim durumundad›r.
OUAS da hastalar anatomik bulgular›na göre 3 grup
alt›nda s›n›fland›r›l›r.
Tip 1: Palatal ark›n normal pozisyonda oldu¤u ve hava
yolu darl›¤›n›n orofarenkste oldu¤u grup. Büyük tonsil,
uvula uzamas›, pilar mukozas›nda web.
Tip 2: Palatal ark›n düflük pozisyonda oldu¤u ve dilin
nispeten büyük oldu¤u grup. Bunlar iki alt grup alt›nda
incelenmektedir.
Tip 2a: Predominant olarak orofarenksi içerir, fakat aynayla larenks ve hipofarenks görülebilir.
Tip 2b: Hem oro hem de hipofarenksi içerir.Ayna ile larenksi ve hipofarenksi görmek zordur.
Tip 3: Orofarenks normaldir.Patoloji hipofarengeal havayoluna s›n›rl›d›r.
a. Büyük ve geri pozisyonda dil kökü
b. Retrognati
c. Hipertrofik lingual tonsil
d. Ariepiglotik mukoza fazlal›¤› ile birlikte floppy epiglottis
e. Lateral duvar›n hipofarenkse yönelmesi.
Çeflitli çal›flmalarda tonsil boyutu ile AHI aras›nda bir
iliflki bulundu¤u saptanm›flt›r. Tonsillektominin dikkatli
seçilmifl olgularda OUA tedavisinde tek bafl›na etkili
bir tedavi olabilece¤i ileri sürülmektedir. Orofarengeal
muayene s›ras›nda hastalar›m›z›n tonsil boyutlar›n› 4
puan üzerinden yap›lan afla¤›daki evreleme sistemini
kullanarak de¤erlendirmekteyiz.
Tonsil yok-Evre 0
Tonsiller fossada küçük-Evre 1
Tonsiller plikan›n arkas›na uzan›yor-Evre 2
Tonsiller hipertrofik ancak orta hatta de¤miyor-Evre 3
Tonsiller hipertrofik ve orta hatta birbirine de¤iyor-Evre 4
OUA sinde genellikle birden çok seviyede obstrüksiyona rastlanmas› sebebiyle muayene s›ras›nda burun-
197
dan trakeaya kadar tüm havayolunun görüntülenmesini sa¤layan fiberoptik endoskopiyi horlama flikayeti ile
gelen tüm hastalara uygulamaktay›z. Fiberoptik endoskopi s›ras›nda uygulanan Müller manevras› üst hava yolunda kollapsa neden olarak uykuda oluflan apneyi taklit eder ve obstrüksiyon seviyelerini tespit etmede bize yard›mc› olur.
Müller manevras›nda hastadan burnu kapal› iken a¤›zdan güçlü bir inspirasyon yapmas› istenir. Fiberoptik
endoskop transnazal geçildikten sonra iki farkl› seviyede gözlenir:Orofarengeal seviye ve hipofarengeal
seviye. Biz de klini¤imizde OUA tan› kriterlerini tafl›yan
hastalara Müller manevras›n› uyguluyor ve kollaps
alanlar›n› kaydediyoruz. Bu kollaps alanlar› tedavi protokolümüzü yönlendirmede son derece önemli bir role
sahip olmaktad›r.
Uyku endoskopisi genel anestezi ekipmanlar›n›n bulundu¤u bir ortamda anestezi uzman› eflli¤inde yap›l›r. Uyku
esnas›nda horlama sesinin oluflmas›ndan sorumlu bölgenin direk olarak görülebilmesini sa¤lamaktad›r. (2) Uyku
endoskopisi ile ilgili tart›flmalar sürmektedir; yap›lan bir
çal›flmada horlad›¤› bilinen hastalar›n yüzde onunda uyku endoskopisi s›ras›nda horlama tespit edilememifltir ve
çok gerekli olmad›¤› sonucuna var›lm›flt›r. (8)
tedir. Sedatif-hipnotik ilaç kullan›m› ise; orofarenksin
ve larenksin rijiditesini sa¤lamada önemli rol oynayan
kaslar› innerve eden sinirlerin aktivasyonunu azaltarak
ÜSY kollaps›n› kolaylaflt›r›r.
OUAS DA TEDAV‹ YAKLAfiIMLARI
GENEL ÖNLEMLER
A¤›rl›¤› ne olursa olsun OSAS tedavisinde ilk aflama
genel önlemlerin uygulanmas›d›r.
CPAP / BPAP TEDAV‹S‹
Bu tedavinin yerini ve önemini bir cümle ile anlatmak
gerekirse; “Nas›l polisomnografi OSAS için alt›n standart tan› yöntemi ise, CPAP tedavisi de OSAS için alt›n standart tedavi yöntemidir”.
1) CPAP (Sürekli pozitif hava yolu bas›nc›) Tedavisi
Obstrüktif apne; uyku s›ras›nda orofarengeal kas tonusunun azalmas› ile bafllar, inspirasyonda oluflan intraluminal negatif bas›nç ile üst solunum yolu (ÜSY) duvarlar› içeri do¤ru çekilir ve hava yolu rezistans› giderek artarak obstrüksiyonun oluflmas›na neden olur. Bu
nedenle uyku s›ras›nda geliflen bu olay›n ÜSY’na sürekli pozitif bas›nç vererek engellenmesi düflünülmüfl
ve 1981’de Sullivan ve ark. CPAP ad›n› verdikleri cihaz› gelifltirmifllerdir. 1981’de bafllay›p 1990’larda h›z kazanan baflar›s› sonucu CPAP, özellikle orta ve a¤›r
OSAS’da alt›n standart tedavi yöntemi olarak kabul
edilmektedir..
2) Efllik Eden Hastal›klar›n Tedavisi
OSAS’›n pek çok hastal›kla iliflkisi vard›r. Ancak bunlar içinde özellikle hipotiroidi ve akromegalinin ayr› bir
yeri vard›r. Çünkü bu hastal›klarda tek bafl›na hastal›¤a özgü tedavi verilmesi OSAS’› ortadan kald›rabilmektedir.
3) Trafik ve ‹fl Kazalar› Konusunda Uyarma
Hernekadar bir tedavi flekli olmasa da, belki de ondan
daha önemli bir di¤er konu ise, OSAS’l› hastalar›n trafik ve ifl kazalar› konusunda uyar›lmas›d›r. OSAS’›n
klasik semptomlar›ndan biri olan gündüz afl›r› uyku hali, trafik ve ifl kazalar›n›n iyi bilinen bir nedenidir.
MED‹KAL TEDAV‹
Protriptilin, medroksiprogesteron, asetazolamid gibi
üzerinde en çok çal›fl›lan ilaçlara k›smen yan›t al›nm›flsa da bugün için kabul edilen görüfl; OSAS tedavisinde ilaçlar›n yerinin olmad›¤›d›r.
1) Risk Faktörlerine Yönelik Tedavi
a) Kilo Verme
Obezite OSAS’da en önemli risk faktörlerinden biridir.Zay›flayan OSAS’l›larda apnelerin ve uyku bölünmelerinin azald›¤›, oksijenasyonun ve gündüz uykululu¤unun düzeldi¤i bilindi¤i için hastalar mutlaka kilo
vermeye yönlendirilmelidir.
b) Yat›fl pozisyonu
S›rtüstü yat›fl pozisyonunda hem apneli hem de normal bireylerde farenks aç›kl›¤› daral›r. Ayr›ca s›rtüstü
pozisyonunda dil arkaya kayarak pasaj›n daha da daralmas›na neden olur. Bu nedenle pek çok hastan›n
apneleri s›rtüstü pozisyonunda artar. Bu nedenle hastalara lateral pozisyonda yatmas›n›n önerilmesi yarar
sa¤lar.
c) Alkol ve sedatif-hipnotiklerden sak›nma
Obstrüktif uyku apnelerini agreve eden faktörlerin bafl›nda alkol ve sedatif ilaçlar gelir. Apneli bireylerin uyumadan 4-5 saat önce alkol al›m›n› kesmesi gerekmek-
CPAP Tedavisi Endikasyonlar›
1997 y›l›nda ASDA (American Sleep Disorders Association) yeni ad›yla AASM (American Academy of Sleep
Medicine), polisomnografi (PSG) endikasyonlar› ve
pratik parametreleri bir rapor halinde yay›nlam›flt›r. Bu
198
raporda CPAP tedavisi endikasyonlar›na da yer verilmifltir. AASM’ye göre CPAP tedavisi afla¤›daki durumlarda uygulan›r.(6)
1. Apne hipopne index (AHI)> 30 olan tüm olgularda,
semptomlar›n varl›¤›na bak›lmaks›z›n uygulan›r.
2. AH‹ 5-30 aras›ndaki OUAS lu olgularda beraberinde
efllik eden semptom ya da klinik durum varsa uygulan›r.
a) Dili önde tutan araçlar
Yumuflak polivinil’den üretilmifl bu grup araçlar dilin
uyku s›ras›nda ve özellikle s›rtüstü pozisyonda arkaya
do¤ru kaçmas›n› engeller. A‹A’da bulunan yumuflak
bir baloncuk ön difller aras›nda s›k›flarak negatif bas›nç etkisiyle dilin önde tutulmas›n› sa¤lar.
b) Mandibulay› öne ilerleten araçlar
Bu grup araçlar alt, üst veya her iki çenede difller üzerine ortodontik teknikle yerlefltirilir ve mandibulan›n
öne do¤ru ilerlemesini sa¤larlar. Bu yöntemle yumuflak damakla farenks arka duvar› aras› mesafenin, ayr›ca dil kökü ile orofarenksin arka bölümü aras›ndaki
bofllu¤un geniflledi¤i gösterilmifltir. Hastan›n her iki
çenesinde de 6-10 difli olmal›d›r.Komplikasyonlar›; difl
kayb›, eklem-kas a¤r›s›, difleti hassasiyeti, difllerin kal›c› yer de¤ifltirmesidir.
Efllik Eden Klinik Durumlar
Gündüz afl›r› uyuklulu¤u, Kognitif fonksiyon yetmezli¤i, ‹nsomnia, Kronik obstruktif akci¤er hastal›¤›, Kardiyo ve serebrovasküler hastal›klar: Hipertansiyon, iskemik kalp hastal›¤›, stroke gibi durumlar.AH‹<5 olan ve
basit horlama olarak de¤erlendirilen olgular ise ço¤unlukla konservatif yaklafl›mla izlenirler.
CPAP Tedavisinin Uygulanmas›
OSAS tan›s› alm›fl her hastan›n öncelikle düzeltici cerrahi giriflim aç›s›ndan bir KBB uzman› taraf›ndan ayr›nt›l›
muayenesi gerekir. Özellikle nazal pasaj› kapatan septum deviasyonu, nazal polip gibi oluflumlar nazal maske ile uygulanan CPAP tedavisinin baflar›s›n› düflürür.
A¤›ziçi Araç Tedavisi Endikasyonlar›
A‹A kullan›m›nda bilinmesi gereken en önemli nokta
OSAS tedavisinde ilk seçenek olmay›fl›d›r. Çünkü uyku s›ras›nda ÜSY’da geliflen obstrüksiyonun engellenmesi ve AH‹’nin düflürülerek klinik bulgular›n düzeltilmesi aç›s›ndan CPAP kadar etkin de¤ildir. A‹A kullan›m›na OSAS’›n a¤›rl›k derecesine göre karar verilir. Genellikle hafif ve orta dereceli OSAS’da tercih edilir. ASDA taraf›ndan haz›rlanan rapora göre A‹A tedavisi endikasyonlar› afla¤›da görülmektedir.
1. Basit horlama (AH‹ < 5), kilo verme ve uygun yat›fl
pozisyonu gibi genel önlemlerin yeterli olmad›¤› hafif
dereceli OSAS,
2. CPAP tedavisinin reddedildi¤i ya da tolere edilemedi¤i orta ve a¤›r dereceli OSAS,
3. Tonsillektomi, adenoidektomi, kraniofasial operasyon ya da trakeostomiye aday olup bu giriflimleri reddeden hastalar.
CPAP Tedavisinin ‹stenmeyen Etkileri
Her tedavide oldu¤u gibi CPAP tedavisi ile de baz› istenmeyen etkiler ortaya ç›kabilir. Hastalar s›kl›kla bas›nçl› havay› soluma intolerans›, nazal konjesyon ve
maskenin ciltte yaratt›¤› irritasyondan yak›n›rlar. Bunun yan›nda nadiren pulmoner barotravma, pnömosefali, intraoküler bas›nç art›fl›, timpanik membran
rüptürü, ciltalt› amfizemi görülebilir.
2) BPAP (Bifazik pozitif hava yolu bas›nc›) Tedavisi
BPAP ile tüm solunum siklusu boyunca sabit bas›nç
yerine inspirasyon ve ekspirasyonda farkl› pozitif bas›nç uygulan›r. Böylece hastan›n daha düflük bas›nca
karfl› ekpirasyon yapmas› ve tedaviyi daha iyi tolere etmesi amaçlanm›flt›r. BPAP ilk seçenek tedavi yöntemi
de¤ildir. Pozitif bas›nca karfl› ekspirasyon zorlu¤u veya baflka nedenle CPAP’› tolere edemeyen hastalarda
denenmelidir.
A¤›ziçi Araç Tedavisinin Kontraendikasyonlar›
Artriti olan hastalarda ve krepitus veya baflka bir temporomandibular eklem semptomunun varl›¤›nda A‹A
denenmemelidir. A‹A kullan›m› için yeterli say›da ve
sa¤l›kl› difllere ihtiyaç vard›r..
A⁄IZ‹Ç‹ ARAÇ TEDAV‹S‹
A¤›ziçi araçlar (A‹A) olarak bilinen bu tedavi seçene¤inin amac›, uyku s›ras›nda a¤›z içine yerlefltirilen bir tak›m araçlarla üst solunum yolu (ÜSY) yap›lar›n›n pozisyonunu de¤ifltirip hava yolunu geniflletmek, kas fonksiyonlar› üzerine etki ederek rezistans› düflürmek ve
ÜSY’nun kollabe olmas›na engel olmakt›r. (9,10)
1) A¤›ziçi araç tipleri (A‹A)
CERRAH‹ TEDAV‹
OSAS’›n en spesifik ve en etkin tedavisi CPAP tedavisi olmakla birlikte, obstrüksiyonun yerinin tam olarak
saptanabildi¤i olgularda cerrahi tedavi uygulanabilir.
1) Burun Ameliyatlar›
Horlama ve OSAS olgular›nda burun solunumunu en-
199
gelleyen hastal›k veya anomalilerine yönelik cerrahi tedavi endikedir. (11)
A) Septoplasti
En s›k yap›lan burun ameliyat› olan septoplasti, sol ve
sa¤ burun bofllu¤unu ay›ran septumun e¤riliklerinin
düzeltilmesi için yap›l›r.
B) Konka cerrahisi
Burun yan duvar›nda yer alan konkalardan ço¤unlukla
alt konka ve baz› olgularda da orta konka burun solunum yetene¤ini olumsuz yönde etkileyecek flekilde hipertrofiye u¤rayabilir.Alt konka cerrahisinde; alt konkan›n total veya parsiyel eksizyonu, alt konka lateralizasyon ameliyatlar›, alt konkaya elektrokoter, lazer veya
radyofrekans giriflimleri gibi tercihler söz konusudur.
C) Nazal valv cerrahisi
Nazal valv üst lateral k›k›rda¤›n kaudal ucuyla burun
septumunun üst k›sm› aras›nda kalan boflluk olup bu
saha burundaki hava ak›m›n›n engellendi¤i bafll›ca
alanlardan birisidir. Nazal valv cerrahisi ço¤u zaman iyi
bir septoplasti ile baflar›lmaktad›r.
Orofarenkste a¤›rl›kl› olarak yumuflak damak-uvuladan kaynaklanan yumuflak doku art›fl› olan olgularda
UPPP’nin dezavantajlar›ndan kurtulmak amac›yla gelifltirilmifl tekniklerin ortak ad›d›r. Bu teknikler s›kl›kla
tonsillektomiyle kombine edilmektedirler. Bu tekniklerin ortak özelli¤i lazer veya radyofrekans cihazlar› kullan›larak yumuflak damak ve uvulada s›n›rl›, ancak etkili bir cerrahi uygulamakt›r. UPPP’den farkl› olarak
uvula ve yumuflak damakta genifl bir rezeksiyon yap›lmamakta, ancak lazer veya radyofrekans ile oluflturulan ›s›yla genifl bir yumuflak doku azalmas› ve/veya
fibrozis temin edilmeye çal›fl›lmaktad›r.
a) Lazer yard›m›yla yap›lan uvulopalatoplasti (LAUP)
b) Radyofrekans yard›m›yla yap›lan uvulopalatoplasti
(Somnoplasti)
Radyofrekans cerrahisi son 5 y›ld›r popülarite kazanan
bir cerrahi teknik olup radyo dalgalar› frekans›ndaki bir
enerjinin yumuflak damak ve uvulaya uygulanmas› ve
bu flekilde orada doku azalt›lmas› ve fibrozis yarat›lmas› ilkesine dayanmaktad›r. Muhtemelen bu cihazlar›n en önemli fark› dokuda kontrol edilebilir bir ›s› oluflturuyor olmalar›d›r. Bu flekilde lazerden ve elektrokoterden farkl› olarak mukozaya zarar vermeden submukozal çal›fl›larak yumuflak doku azaltmas› ve/veya fibrozis yaratmak mümkün olmaktad›r. Bu uygulaman›n
en önemli komplikasyonu yumuflak damak perforasyonlar›d›r. Uygulamay› izleyen 48 saatte uvulada veyumuflak damakta belirgin ödem ve hafif a¤r› olmaktad›r.
c) Elektrokoter yard›m›yla yap›lan uvulopalatoplasti
Yumuflak dama¤›n gevflekli¤ini azaltarak horlamay›
önlemek için gelifltirilen bir tekniktir. Yukar›da anlat›lan
elektrokoter ile yap›lan LAUP tekni¤inden farkl› olarak bu
teknikte elektrokoter ile yumuflak damakta ve uvula ön
yüzündeki mukoza eksize edilerek kalan uvula yumuflak
dama¤a ters çevrilerek dikilmektedir. Bu teknik özellikle
maliyet yönünden hem LAUP hem de UPPP’den daha
avantajl›d›r. A¤r› ve di¤er komplikasyonlar aç›s›ndan LAUP kadar güvenilir bir cerrahi tekniktir.
d)Transpalatal ilerletme faringoplastisi (T‹F)
(Woodson ameliyat›)
Genel anestezi alt›nda yap›lan bu ameliyat yumuflak
dama¤›n distaline de¤il proksimaline yönelik bir ameliyatt›r ve yumuflak dama¤›n gerginli¤inin artt›r›lmas›
amaçlanmaktad›r.
2) Orofarenks Ameliyatlar›
Fizik muayene s›ras›nda hipertrofik tonsil, uzam›fl ve
ödemli bir yumuflak damak-uvula yap›s›n›n (pletorik
damak) saptanmas› orofarenks cerrahisi için uygun olgu manas›na gelir.
A) Tonsillektomi
Orofarenkste, horlama ve OSAS’l› olgulara uygulanacak cerrahi yöntemler aras›nda komplikasyon ve istenmeyen uzun dönem etkileri yönünden en güvenilir
olan›d›r. OSAS’l› çocuklarda tonsillektomi ameliyatlar›
büyük oranda adenoidektomi ile birlikte yap›lmaktad›r.
B) Uvulektomi
Uvulektomi ço¤u zaman UPPP ameliyatlar›n›n bir parças› olarak yap›lmaktad›r (klasik UPPP’lerde uvula tamamen ç›kart›lmaktad›r). Ancak günümüzde UPPP
ameliyatlar›ndan sonra ortaya ç›kan istenmeyen etkilerden bo¤azda kuruluk ve tak›lma hissi ve tad duyusu kayb›n›n en önemli nedeninin uvulan›n yoklu¤u oldu¤una inan›lmaktad›r. Günümüzde pek çok cerrah
total uvulektomi yapmamakta, az ya da çok bir uvula
b›rakmaktad›r.C) C)Uvulopalatofaringoplasti (UPPP)
1952 y›l›nda, Japonya’da Ikematsu taraf›ndan horlama
için yap›lan ilk ameliyatt›r. UPPP ameliyatlar› genel
anestezi alt›nda yap›l›r. Bu teknikte (varsa) tonsiller ile
birlikte yumuflak damak ve uvula rezeke edilir. Bu
ameliyat sonras›nda hastalar›n en önemli yak›nmas›
a¤r› ve geçici velofarengeal yetmezliktir.
D) Uvulopalatoplasti (UPP)
3) Dil, Dil Kökü, Hyoid Ameliyatlar›
Bu bölgeye yönelik bir cerrahi karar›n›n verilebilmesi
için, horlama ve OSAS’l› olguda nazofarengoskop ile
yatar pozisyonda yap›lan muayenede, Müller manev-
200
Tablo 3: Tedavi Algoritmas›.
ras› ile bu bölgede çökmenin saptanmas› gerekir. Ancak bu olgular ayn› zamanda orofarenks cerrahisi için
uygun olgular ise, basit horlayanlarda önce orofarenks cerrahisi uygulanmas› önerilmektedir.Orofarenks cerrahisinden k›smen fayda gören basit horlayanlarda, daha sonraki aflamada dil dilkökü cerrahisi
yerine a¤›z içi araç da bir alternatif olarak hastaya sunulmal›d›r.
a) Dil kökü rezeksiyonu - Midline glossektomi
Dil kökünün orta hatta yaklafl›k 2.5 cm x 5 cm’lik bir
k›sm›n›n intraoral yaklafl›mla bistüri, elektrokoter veya
lazer kullan›larak ç›kart›lmas› (beraberinde lingual ton-
siller, ariepiglottik katlant› ve k›smen de epiglot ç›kart›l›r) ameliyat› oldukça zor ve morbiditesi yüksek bir
cerrahidir. Hastaya mutlaka peroperatif trakeostomi
aç›lmal› ve hasta ameliyattan sonra bir haftaya kadar
trakeostomili kalmal›d›r. Kanama, ödem, a¤r›, uzun
süre devam eden aspirasyon ve yutma zorlu¤u ve bu
nedenlerden dolay› trakeostominin kapat›lamamas› en
önemli komplikasyonlar›d›r.
b) Radyofrekans ile dil kökü küçültülmesi ameliyatlar›
radyofrekans cihazlar›n›n son y›llarda geliflmesi ile, bu
teknik dil köküne de uygulanmaya bafllanm›flt›r. Bu
konuda henüz az say›da makale yay›nlanm›flt›r.
201
c) Genioglosssus ilerletme ameliyatlar›: Dilin önde tutulmas›nda birincil derecede rol oynayan genioglossus
kas›n›n origosunu öne alarak gerginli¤ini artt›rmak ve
dil kökü arkas›ndaki hava yolunu geniflletmek amac›yla planlanm›fl bir ameliyatt›r. Bu ameliyatta bi-maksiller oklüzyonu bozmadan kas›n yap›flt›¤› mandibula
k›sm› osteotomi yap›larak serbestlefltirilir ve öne çekilerek plaklar ile tespit edilir.
d) Hyoidin as›lmas› ameliyatlar›
Yukar›da bahsetti¤imiz ameliyatlar ile genioglossus
kas› ve dolay›s›yla dil kökü öne al›n›rken, hyoidin as›lmas› ameliyatlar› hyoide yap›flan kas ve iliflkili yumuflak doku grubunun öne çekilmesi ve bu flekilde hipofarenks hava yolunun geniflletilmesi için yap›l›r. Bunun
için boyun insizyonu yap›larak hyoid kemi¤e ulafl›l›r, alt
k›s›mdan diseke edilir ve daha sonra mandibulaya veya tiroid k›k›rda¤a ba¤lan›r.
4) Maksillo-Mandibular ‹lerletme (MM‹) Ameliyatlar›
Maksillo-mandibuler osteotomiler yoluyla maksilla
ve/veya mandibulan›n ilerletilmesi ameliyatlar› OSAS
olgular›n›n tedavisinde ikinci faz ameliyatlar olarak bi-
linmektedir. Ancak pek çok hekim günümüzde
CPAP/BPAP’›n varl›¤›nda, kraniyofasiyal belirgin anomalisi olan olgular d›fl›nda (retrogeni, orta yüz geliflme
bozukluklar›, mikrognati vb) bu ameliyatlar›n endike olmad›¤›n› söylemektedir. Bu ameliyatlarda amaç, mandibula veya maksillay› ya da her ikisini birden öne alarak;farengeal hava yolunu geniflletmektir.
5) Trakeostomi
Trakeostomi a¤›r OSA olgular› için CPAP/BPAP’a alternatif olabilecek tek cerrahi yöntemdir. Bu nedenle
CPAP’›n yetersiz kald›¤› veya tolere edilemedi¤i hayat› tehdit edici OSAS (a¤›r dereceli uyku apnesi, a¤›r dereceli desatürasyon, CO2 retansiyonu, ciddi kardiak
aritmiler, a¤›r dereceli gündüz somnolans›) olgular›nda
trakeostomi endikedir.
Sonuç olarak OSAS’l› bir olgunun tedavisinde CPAP
alt›n standart tedavi yöntemidir ancak hastalar›n ancak yüzde ellisi CPAP tedavisini tolere edebildi¤inden
di¤er tedavi yöntemleri de ön plana ç›kmaktad›r. OUAS hastalar›na uygulad›¤›m›z tedavi algoritmas› Tablo.3 de görülmektedir.(7)
KAYNAKLAR
1. DeJong AL. Obstructive sleep apnea. Baylor College of Medicine,Department of Otorhinolaryngology and Communicative Sciebces. Grand Rounds Archives, 1992.
2. Gerek M. Uyku apnesi ve cerrahi tedavi Kulak Burun Bo¤az ve
Bafl Boyun Cerrahisinde güncel yaklafl›m 2006;2: 19-23.
3. Terris D.J. Sleep-disordered Breathing. The Otolaryngol Clin
North Am. 2003;36: 511-515.
North Am. 2003;36: 461-464.
5. Ömür M, Elez F. Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu ve Horlama
2002; 14-16.
6. Sleep-relatedBreathing Disorders in Adults:Recommendations
for Syndrome Definition and Measurement Techniques in clinical
Research. The report of an American Academy of SleepMedicine
Task Force. Sleep 22(5): 667-689,1999.
7. Bilazer M. Obstrüktif Uyku Apne Sendromlu Hastalarda Sefalometrik Analizler (Uzmanl›k Tezi 2005).
8. Badawey M, McKee G, Heggie N et al. Predictive value of sleep nasendoscopy in the management of habitual snorers. Ann
Otol Rhinol Laryngol 112: 40-44, 2003.
9. Cummings C, Fredrickson M, Harker et al. Otolarygology head
and neck surgery. Sleep-disordered breathing. Vol.2 1547-1570.
10. Kurtulmufl H, Çötert S, User A. Obstrüktif uyku apnesi ve horlaman›n tedavisinde mandibuler ilerletici splint uygulamas›. E.Ü.
Difl Hekimli¤i Dergisi 28: 41-50, 2007.
North Am. 2003;36: 436-445.
202
Bilateral Konka Büllozayla Birliktelik
Gösteren Sfenokoanal Polip: Vaka Takdimi
Arzu Tatl›p›nar1, Celil Uslu1, Erkan Esen1
ÖZET
Sfenokoanal polip sfenoid sinüsten kaynaklanan nadir
bir klinik durumdur. Antrokoanal poliple kar›flt›r›labilir.
Koanal polip tipini tespit etmek için ameliyat öncesi
tam bir radyolojik ve endoskopik de¤erlendirme yap›lmas› zorunludur. Bu vaka takdiminde bilateral konka
bulloza ile birliktelik gösteren bir sfenokoanal polip olgusu sunulmaktad›r. Bu nadir klinik olgunun klini¤i,
radyolojik bulgular› ve cerrahi tedavisi literatür gözden
geçirilerek tart›fl›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler: Koanal polip, sfenokoanal polip,
sfenoid sinüs
SPHENOCHOANAL POLYP ASSOCIATED WITH
BILATERAL CONCHA BULLOSA: CASE REPORT
ABSTRACT
Sphenochoanal polyp is a rare entity originating
from sphenoid sinus. It may be confused with antrochoanal polyp. A proper preoperative radiological
and endoscopic evaluation is mandatory to determine the choanal polyp type. We present a patient with
bilateral concha bullosa accompanying sphenochoanal polyp. To the best of our knowledge, our case is unique in that it is the only sphenochoanal
polyp associated with bilateral concha bullosa. Clinical, radiological fetures and surgical management of
this rare clinical entity were discussed with the literature review.
Key words: Choanal polyp, sphenochonal polyp,
sphenoid sinus.
G‹R‹fi
Sfenokoanal polipler nadir görülen patolojilerdir (1,2).
Sfenoid sinüs duvar›n› döfleyen ödematöz, hiperplastik
submukozadan köken al›rlar ve sinüs ostimundan ç›karak koanaya, bazen de nazofarenkse do¤ru uzan›rlar
(3). ‹lk sfenokoanal polip vakas› 1892’de Zuckerkandl
taraf›ndan bildirilmifltir. Anterior rinoskopik muayene ile
sfenoetmoid resesi görmek mümkün olmad›¤›ndan,
transnazal endoskopi, transoral nazofarengoskopi,
kompüterize tomografi (CT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) sfenokoanal polipin teflhisinde kullan›labilir (2,4).
OLGU SUNUMU
19 yafl›ndaki kad›n hasta 2 y›ldan beri devam eden burun t›kan›kl›¤›, horlama, a¤›z solunumu yak›nmas›yla klini¤imize baflvurdu. Hasta klini¤imize gelmeden önce
ayn› flikayetlerle birkaç kez antibiotik ve analjezik tedavisi almas›na ra¤men, uygulanan tedavilerden bir sonuç
alamam›flt›. Hastaya yap›lan anterior rinoskopik muayene sonucunda bilateral orta konkalar›n hipertrofik oldu¤u gözlendi. Posterior rinoskopik muayene ile nazofarenksi dolduran solid kitle tespit edildi. Bilateral hipertrofik orta konkalar nedeniyle transnazal endoskopik
muayene ile kitlenin kaynakland›¤› bölge iyi de¤erlendirilemedi. Hastan›n paranazal sinüs CT’de bilateral kon-
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. Kulak Burun Bo¤az Klini¤i, ‹stanbul
Bilateral Konka Büllozayla Birliktelik Gösteren Sfenokoanal Polip: Vaka Takdimi
Resim 1a: Bilateral büllöz orta konkalar›n koronal CT görünüm.
Resim 1b: Nazofareksi tamamen doldural sfenokoanal polibin CT görünümü.
Resim 3: Nazofarenksten ç›kar›lan sfenokoanal
polibin solid k›sm› 4 x 2,5 x 2 cm.
Resim 2: Sfenokoanal polibin sfenoid sinüsten
ç›k›p, nazofarenkse do¤ru uzan›m›n› gösteren
MRG görünümü.
ka bülloza, sfenoid sinüste ve nazofarekste opasifikasyon izlendi (Resim 1). ‹ntrakranial patolojilerin kafa taban›ndan nazal kavite ve nazofarenkse uzan›m›n› ekarte etmek ve polibin kayna¤›n› tespit etmek için hastaya
kontrastl› MRI uyguland›. MRI polibin sfenoid sinüsten
kaynakland›¤›n› gösterdi (Resim 2 ).
Hasta genel anestezi alt›nda opere edildi. Bilateral büllöz orta konkalar›n lateral k›s›mlar› rezeke edildikten
sonra maksiler sinüs ostiumu ve etmoid sinüslere endoskopi ile ulaflmak kolaylaflt› ve bu bölgelerde patoloji izlenmedi. Kitlenin nazofarengeal k›sm› çok büyük
oldu¤undan ve bu k›sm›n transnazal yolla tek parça halinde ç›kar›lmas› mümkün görülmedi¤inden, kitlenin solid k›sm› önce sap›ndan ayr›ld› ve transoral yolla ç›kar›ld› (Resim3 ). Kitlenin sap k›sm›n›n sfenoid sinüs ostiumuna uzand›¤› izlendi. Ostiumun geniflletilmesiyle pü-
rülan sekresyon boflald› ve aspire edildi. Kitlenin kistik
k›sm› endoskopi ile sfenoid sinüsten tamamen ç›kar›ld›. Cerrahi materyalin histopatolojik de¤erlendirmesi
sonucu sfenokoanal polip olarak rapor edildi. 1 y›ll›k takip süresi sonunda hastada rekürrens tespit edilmedi.
TARTIfiMA
Sinokoanal polipler sinüs ostiumundan ç›k›p, posteriorda koanaya do¤ru uzanan paranazal sinüs polipleridir (3,5). En s›k görülen sinokoanal polipler maksiler sinüsten kaynaklanan antrokoanal poliplerdir. Sfenokoanal ve etmoidokoanal polipler daha nadirdir (2,3,5).
Polip büyürse ve posteriora do¤ru uzan›rsa orofarengeal kitle fleklinde de izlenebilir.
Sfenokoanal polipli hastalar›n s›kl›kla burun t›kan›kl›¤›,
burun ak›nt›s›, bafla¤r›s›, horlama yak›nmalar› vard›r.
204
Bilateral Konka Büllozayla Birliktelik Gösteren Sfenokoanal Polip: Vaka Takdimi
Anterior rinoskopik muayene ve diagnostik endoskopik
nazal muayene sfenokoanal polibi antrokoanal polipten ve etmoidokoanal polipten ay›rmada yeterli olmayabilir. Bu durumda MRG/CT tan› amaçl› kullan›lmal›d›r. CT veya MRG’de polibin ba¤lant›s› net gösterilemese de sfenoid sinüs opak, maksiler sinüs temiz ise
koanal polip büyük ihtimalle sfenokoanaldir (2). Sfenokoanal polipler çok büyüyebilirler. Ay›r›c› tan›da malign
melanom, anjiofibrom, inverted papillom ve di¤er sapl›
tümörler atlanmamal›d›r (6). Kafaiçi patolojilerin kafa taban›ndan burun ve nazofarenkse do¤ru uzan›mlar› da
ak›lda tutulmal›d›r.
Sfenokoanal polipler cerrahi yöntemle tedavi edilirler.
Endoskopik sinüs cerrahisi polibin ç›kar›lmas›nda yayg›n kullan›lan metodtur. Polibin sinüs içindeki k›sm›n›n
ç›kar›lmas› rekürrenslerin önlenmesi için flartt›r (6). Sfenokoanal polibe ait en genifl seri 6 vakayla Lessa MM
ve arkadafllar›nca bildirilmifltir (7). Literatürde bildirilen
sfenocoanal polip vakalar›n›n büyük ço¤unlu¤u izole
poliplerdir. Etmoidal polipler, antrokoanal polipler, heterotopik glial doku, anjiamatöz proliferasyon gibi efllik
eden patolojiler nadiren izlenmifltir (8). Bildi¤imiz kadar›yla bizim olgumuz bilateral konka bulloza ile birliktelik
gösteren tek olgudur.
KAYNAKLAR
1. Yanagisawa K, Ho SY, Yanagisawa E. Endoscopic view of a
sphenochoanal polyp. Ear Nose Throat J 2000;79;546-548.
2. Weissman JL, Tabor EK, Curtin HD. Sphenochoanal polyps:
evaluation with CT and MR imaging. Radiology. 1991; 178:145-148.
3. De Vuysere S, Hermans R, Marchal G. Sinochoanal polyp and its
variant, the angiomatous polyp: MRI findings. Eur Radiol. 2001;
11:55-58.
4. Bist SS, Bisht M, Kumar R, Varsney S. Sphenochonal polyp: An
endoscopic view. Ear Nose Throat J. 2007; 86:19-20.
5. Tosun F, Yetifler S, Akcam T, Özkaptan Y. Sphenochoanal
polyp: endoscopic surgery. Int J of Ped Otorhinol.2001; 58:87-90.
6. Batsakis JG, Sneige NS. Choanal and angiomatous polyps of
the sinonasal tract. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1992; 101:623-625.
7. Lessa MM, Voegels RL, Padua F, Wiikmann C, Romano FR,
Butugan O. Sphenochoanal polyp: diagnosis and treatment.
Rhinology. 2002; 40:215-6.
8. Dadafl B, Y›lmaz O, Vural Ç, Çalifl AB, Turgut S. Choanal polyp
of sphenoidal origin. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2000; 257:379-381.
205
Mauriac Sendromu: Olgu Sunumu
Ça¤atay Nuho¤lu1, Muharrem Bostanc›2, Narin Ak›c›3, Ömer Ceran4
ÖZET
Mauriac Sendromu kötü kontrollü diyabet, büyüme geliflme gerili¤i ve hepatomegali triad› ile karakterize, yetersiz insülin kullan›m›yla iliflkili bir sendromdur. Bu yaz›da 12 yafl›nda Mauriac Sendromu tan›s› konan bir erkek hasta sunulmaktad›r.
Dört y›ld›r tip 1 diyabetes mellitus tan›s›yla düzenli olarak takiplere gitmeksizin günde iki kez kar›fl›m insülin
tedavisi ald›¤› söylenen hastan›n açl›k kan flekerinin
527 mg/dL bulunmas› nedeniyle servisimize yat›fl› yap›ld›. Ailenin ifadesine göre hesapland›¤›nda yaklafl›k 2
ünite/kg/gün insülin kulland›¤› düflünülen hastan›n yat›r›ld›ktan sonra serviste yaklafl›k 1 ünite/kg/gün intensif
insülin tedavisiyle kan flekerlerinin regüle olmas› nedeniyle anamnez bilgilerinin güvenilir olmad›¤› anlafl›ld›.
Gelifl tart›s› 30 kg (3. persantilin alt›nda), boyu 126 cm
(3. persantilin alt›nda) idi. Glikolize hemoglobin (HbA1c)
düzeyi %13,8 ile kötü kontrole iflaret ediyordu. Fizik
muayenede kar›n fliflli¤i ve hepatomegali saptand›. ‹nsülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) kan düzeyi 86
ng/mL ile yafla göre düflük bulundu. 2100 kcal/gün 3
ana ve 3 ara ö¤ün beslenme flemas› yan› s›ra ilk üçü
kristalize ve dördüncüsü NPH olmak üzere günde dört
kez uygulanan yaklafl›k 1 ünite/kg/gün insülin rejimiyle
hastan›n kan flekeri de¤erleri 75-150 mg/dL aral›¤›nda
regüle oldu. 6 ayl›k izlemde hastan›n boyunda 3 cm,
tart›s›nda 4 kg art›fl görüldü. HbA1c %6.4’e düflerken,
IGF-1 kan düzeyi 182 ng/mL’ye yükseldi.
Tip 1 diyabetli çocuklar›n ailelerinin insülin ve beslen-
me flemalar›na ne ölçüde uygun olarak hareket ettiklerini denetlemek, uygun aral›klarla hastalar› izlemek,
metabolik kontrollerini yapmak, büyüme ve geliflmelerini yak›ndan izlemek gerekmektedir.
Anahtar sözcükler: Mauriac sendromu, diyabet, büyüme geliflme gerili¤i, hepatomegali.
MAURIAC SYNDROME: CASE REPORT
ABSTRACT
Mauriac Syndrome is characterized by poorly controlled diabetes, hepatomegaly, and growth failure. The
main reason in this condition is the insulin deficiency.
The patient who has been using mixed insulin twice
daily without regular control visits presented to our clinic with fasting blood glucose of 527 mg/dL and hospitalized. The patient was thought to use 2 U/kg/day
insulin according to the parents’ statement. After hospitalization the patient’s blood glucose was regulated
with 1 U/kg/day insulin dose. Thus the parents’ statements were considered to be unreliable.
The weight of the patient was 30 kg (under the 3rd percentile), and the height was 126 cm (under the 3rd percentile). Glucolized hemoglobin (HbA1c) level was 13.8
% which indicated poor controlled diabetes. In the
physical examination the abdomen distention and hepatomegaly was detected. Insulin like Growth Factor
(IGF-1) level was 86 ng/mL which was low according
to normal for age. The blood glucose level was regulated between 75-150 mg/dL with 1 U/kg/day of insulin
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Baflasistan, ‹stanbul
2 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Asistan, ‹stanbul
3 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Uzman, ‹stanbul
4 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, Klinik fiefi, Doç. Dr., ‹stanbul
(crystallized insulin TID consecutively and the fourth
dose as NPH). After 6 moths of follow-up 3 cm of increase in the height and 4 kg increase in the weight of
the patient was recognized HbA1c level decreasing
6.4 % and the IGF-1 blood level was elevated to 182
ng/mL.
Supervising the parents’ of type 1 diabetes patients
with respect to how adequately they perform insulin
and eating regimens, regular follow-up of metabolic
control and growth must be a fundamental principal.
Key words: Mauriac syndrome, diabetes, growth failure, hepatomegaly
G‹R‹fi
Mauriac sendromu, çocuklarda insülin yetersizli¤ine
ba¤l› boy k›sal›¤› ve karaci¤er büyüklü¤ü ile karakterize bir diyabet komplikasyonudur. Eklem hareketlerinde k›s›tl›l›kla beraber osteopeni, sert ve s›k› cilt, büyüme gerili¤i ve olgunlaflma gecikmesi görülebilir. Uzun
etkili insülinlerin kullan›ma girmesiyle birlikte art›k daha az s›kl›kla görülmektedir. Ay dede yüzü, fliflkin kar›n, proksimal kas güçsüzlü¤ü, ya¤ ve glikojen infiltrasyonuyla karaci¤er büyümesi dikkati çeken özellikleridir. Eklem hareketlerinde k›s›tl›l›kla birlikte diyabetin
erken mikrovasküler komplikasyonlar›ndan retinopati
ve nefropati 18 yafl›ndan önce geliflebilir (1).
Resim 1: Mauriac sendromu olan tip 1 diyabetli 12
yafl›nda erkek hasta.
100/70 mmHg oldu¤u tespit edildi. Genel durum muayenesinde d›fl bak›da karn›n›n bombe görünümde olmas› d›fl›nda özellik yoktu (Resim 1). Postürü normaldi. Ödem, ikter, siyanoz ve lenfadenomegali saptanmad›. Tart›s› 30 kg ile 3. persantilin alt›nda, boyu 126
cm ile yine 3. persantilin alt›ndayd›. Boyu anne ve baba boyuna göre 25-50 persantil aral›¤›nda olmas› beklenirken hedef boyunun çok alt›ndayd›. Sistemik muayenede solunum ve dolafl›m sisteminde özellik yoktu.
Gastrointestinal sistem muayenesinde bat›n›n bombe
görünümde olmas› yan›nda palpasyonla karaci¤erin
kosta kavsini 5 cm kadar geçti¤i tespit edildi. Ürogenital sistem muayenesinde anomali saptanmad›, cinsel gelifliminin Tanner evre I ile uyumlu oldu¤u görüldü. Lokomotor sistem muayenesinde tüm eklemlerin
fonksiyonlar› normal bulundu. Nörolojik muayenede
özellik saptanmad›.
Hastan›n beslenme flemas› ve insülin tedavisi yeniden
düzenlendi. Diyetisyen kontrolünde 2100 kcal/gün ve
üç ana üç ara ö¤ün beslenme düzeninde yaklafl›k 1
ünite/kg/gün intensif insülin tedavisi subkutan olarak
baflland›. 07.00, 13.00 ve 19.00’da sekizer ünite kris-
OLGU
EA, 12 yafl›nda erkek hasta 4 y›ld›r tip 1 diyabetes
mellitus tan›s› ile tedavi edilmekteyken rutin bir kontrol
s›ras›nda açl›k kan flekeri de¤erinin 527 mg/dL bulunmas› nedeniyle ünitemize sevk edilmifl. ‹leri tetkik ve
tedavi amac›yla yat›r›lan hastan›n anneanne ve day›s›nda tip 2 diyabet oldu¤u ö¤renildi. 16, 17 ve 20 yafllar›nda 3 k›z kardeflinin sa¤ ve sa¤l›kl› oldu¤u ifade
edildi. Hastan›n düzenli olarak takip edilmedi¤i, günde
iki kez yap›lan insülin uygulamalar›n›n aksad›¤› ö¤renildi. Ailenin ifadesine göre sabah 20 ünite kristalize ve
18 ünite NPH insülin ile akflam 18 ünite kristalize ve 8
ünite NPH insülin ile tedavi edilen hastan›n metabolik
durumu ve hemoglobin A1c düzeyinin % 13,8 bulunmas› nedeniyle gerçe¤i yans›tmad›¤› düflünüldü. ‹drarda (++++) keton de¤erine karfl›n kan gaz› incelemesinde PH: 7.335, PCO2: 37.1 mmHg, cHCO3: 19.4
mmol/L bulundu.
‹lk baflvuru s›ras›nda yap›lan fizik muayenede hastan›n
bilincinin aç›k, aktif ve koopere oldu¤u, kalp tepe at›m›n›n 98/dakika ve düzenli oldu¤u, solunum say›s›n›n
25/dakika ve do¤al oldu¤u, arteriyel kan bas›nc›n›n
207
talize insülin, 23.00’da sekiz ünite NPH uyguland›. Bedensel aktiviteleri do¤al yaflama uygun olarak artt›r›ld›.
Kan flekeri de¤erleri 250-350 mg/dL civar›nda seyreden hastan›n, uygun beslenme ve insülin uygulamalar›yla bu de¤erleri bir hafta içinde 75-150 mg/dL aras›nda regüle oldu. Böylece ailenin bafllang›çtaki yüksek
insülin uygulamalar›na ra¤men kan flekeri de¤erlerinin
yüksek seyretti¤i yönündeki ifadelerinin gerçe¤i yans›tmad›¤› teyit edildi. Di¤er taraftan palpabl hepatomegali nedeniyle yap›lan bat›n ultrasonografisinde karaci¤er boyutlar› 156 mm ile yafla göre normal de¤erlerin
üzerinde bulundu. Tam kan tahlilinde lökosit say›s›
6700 /mm3, Hb: 13.1 g/dL, hematokrit %39.7, PLT:
497000 /mm3, MCV: 85.3 fL ile normal s›n›rlar içinde
oldu¤u görüldü. Kan üre azotu (BUN): 17 mg/dL, kreatinin: 0.88 mg/dL, sodyum: 140 mEq/L, potasyum:
4.7 mEq/L, klor: 102 mEq/L, kalsiyum: 10.6 mg/dL,
magnezyum: 2.24 mg/dL, fosfor: 4.3 mg/dL, alkalen
fosfataz: 305 U/L, ALT: 86 IU/L, AST: 116 U/L, total
protein: 8.0 g/dL, albümin: 4.9 g/dL, HDL: 74 mg/dL,
LDL: 82 mg/dL, VLDL: 79 mg/dL, demir: 125 mcg/dL,
demir ba¤lama kapasitesi: 367 mcg/dL tespit edildi.
VLDL, ALT ve AST de¤erlerindeki yükseklik d›fl›ndaki
tüm de¤erler normal s›n›rlar içindeydi. Hepatit A, B ve
C serolojisinde özellik saptanmad›. EBV VCA IgM,
TORCH, Brusella ve Salmonella aglutinasyon testleri
negatif bulundu. Tam idrar tahlilinde ketonüri ve glukozüri d›fl›nda özellik yoktu. ‹drar kültüründe üreme olmad›. 24 Saatlik idrarda kantitatif proteinin 0.07 g/gün
ile normal de¤erlerde oldu¤u görüldü. Glomerüler filtrasyon h›z› 90 mL/dakika saptand›. Retina muayenesi için göz klini¤ine refere edilen hastan›n ayr›nt›l› muayenesinde patolojik bulgu saptanmad›. El bile¤i ve
dirsek grafileriyle osseöz yafl›n›n 9 yafl ile uyumlu oldu¤u görüldü. DXA kemik yo¤unlu¤u ölçümünde Z
skoru femur boynunda -2,3 ve lumbal vertebrada -2,6
ile yüksek k›r›k riski tafl›yan osteoporoz ile uyumlu bulundu. Kanda Serbest T4: 0.99 ng/dL ve TSH: 3.963
uIU/mL ile normal s›n›rlar içinde bulundu. Kanda anti
endomisyum IgA antikoru negatif saptand›. IGF-1 kan
düzeyinin 86 ng/mL ile düflük oldu¤u görüldü.
Kan flekeri düzeyleri stabil seyreden hasta taburcu
edilerek ayaktan takibe al›nd›. ‹lk dört hafta haftada
bir, daha sonra ayda bir kez kontrole ça¤r›ld›. 6 ay›n
sonunda hastan›n bafllang›ç de¤erlere göre boyunda
3 santimetrelik ve tart›s›nda 4 kilograml›k art›fl oldu¤u
görüldü. HbA1c %6.4’e indi. IGF-1 kan düzeyi 182
ng/mL’ye yükseldi. Hepatomegalisi düzeldi, karaci¤er
enzimleri normale döndü.
TARTIfiMA
Düzenli eksersiz programlar›, uygun beslenme flemalar›, do¤ru insülin uygulamalar› ve s›k› metabolik kontrol yoluyla tip diyabetli çocuklar›n büyüme ve geliflme
süreçlerini yafllar›na uygun biçimde sürdürmeleri sa¤lanmaktad›r. Böylece ilk kez 1930 y›l›nda Mauriac taraf›ndan tan›mlanan sendrom, art›k son derece nadir
olarak karfl›m›za ç›kmaktad›r (2).
Winter ve arkadafllar›, ilk kez 23 ayl›kken tan› konan, 4
yafl 9 ayl›k oluncaya dek hiç takibe gelmeyen bir erkek
çocukta, kötü diyabetik kontrol sonras› geliflen fliflmanl›k, kar›n fliflli¤i ve hepatomegali tablosunu tespit
etmifllerdir. Geçen süre içinde boy büyüme h›z›n›n 2,2
cm/y›l oldu¤unu, karaci¤erinin kot kavsini 5 cm geçti¤ini, kan lipidlerinin yüksek oldu¤unu belirlemifllerdir.
1400 kcal/gün diyet ve uygun dozda insülin tedavisiyle hastan›n karaci¤erinin küçüldü¤ünü, kan lipid düzeylerinin düfltü¤ünü ve boy büyümesinin h›zland›¤›n›
dokümante etmifllerdir. Ayr›ca kötü diyabet kontrolü
ile düflük somatomedin düzeylerini iliflkilendirmifller,
önceki deneyimleriyle uygun metabolik kontol sa¤lanmadan büyüme hormonu tedavisinin etkisiz kald›¤›n›
rapor etmifllerdir (3). Takipsiz diyabet ve kötü metabolik kontrol sonras› büyüme ve geliflme gerili¤inin ortaya ç›kmas›, uygun beslenme ve insülin tedavisiyle büyümenin h›zlanmas› yan› s›ra kan lipid profilinin düzelmesi ve karaci¤erin küçülmesi bulgular›yla bu olgunun
tan›, tedavi ve klinik seyir özellikleri bizim olgumuzla
birbirine benzer niteliktedir. Bunun ötesinde olgumuzda düflük IGF-1 düzeylerinin beslenme ve insülin tedavisiyle normal düzeylere yükselerek boy uzamas›n›
h›zland›rmas› her iki olguda da benzer fizyopatolojik
süreçlerin yafland›¤›na iflaret etmektedir.
Mauras ve arkadafllar› Mauriac Sendromu tan›s› koyduklar› 13 ve 14 yafl 8 ayl›k iki erkek çocukta hipotalamo-hipofizer fonksiyonlar›, IGF-1 ve IGF-1 ba¤lay›c›
protein düzeylerini normal bulmufllar, ancak eksojen
büyüme hormonu tedavisine direnç oldu¤unu gözlemleyerek esas sorunun bozuk IGF-1 reseptörleri, zay›f
IGF-1 biyoaktivitesi, ya da dolafl›mda bulunan IGF-1 inhibitörleriyle iliflkili olabilece¤ini ileri sürmüfllerdir (4).
Her ne kadar bu olgu bildirisinde bizim olgumuzdan
farkl› olarak IGF-1 düzeyleri normal rapor edilmifl de olsa, sonuç olarak diyabetli çocuklarda kötü metabolik
kontrolle büyüme ve geliflme süreci aras›nda güçlü bir
iliflki oldu¤u her iki bildiride de dökümante edilmektedir.
Mahesh ve arkadafllar› hepatomegali ve kar›n fliflli¤i
bulgular›yla prezente olan 3,5 yafl›nda tip 1 diyabetli
bir çocuk hastan›n düzenli takiplerinin yap›lmad›¤›n›,
208
bir y›l içinde 3 kez diyabetik ketoasidoz nedeniyle hastane yat›fl›n›n oldu¤unu, kan HbA1c düzeylerinin %13
ile %17 aras›nda seyretti¤ini rapor etmifltirler. Karaci¤er enzimlerinin yüksek oldu¤unu, karaci¤erinin büyüdü¤ünü, uygun beslenme ve insülin uygulamalar›n›n
baflland›¤›n›, ancak 5 ay içinde hastan›n takipten koptu¤unu bildirmifllerdir. Befl ayl›k izlem sürecinde Karaci¤erinin k›smen küçüldü¤ünü, enzimlerinin düflmeye
bafllad›¤›n›, büyümenin h›zland›¤›n› rapor etmifltirler
(5). Çeflitli yay›nlarda Mauriac Sendromunun karaci¤er
enzim seviyelerinde yükselmeye neden olabilece¤i (610) ya da olmayabilece¤i (3,11,12,13) yönünde bilgiler
bulunmaktad›r. Karaci¤erin 2 haftayla 2 y›l içinde normal büyüklü¤üne indi¤i bildirilmektedir (7,9). Bizim
sundu¤umuz olguda da ilk baflvuruda karaci¤er enzimleri yüksekti. Karaci¤erin küçülmesi ve enzimlerinin
normale inmesi 6 ay›n içinde gerçekleflti. Olgumuzda-
ki bu klinik seyir, Mahesh ve arkadafllar›n›n bildirdi¤i
vakayla benzerlik göstermektedir.
Kim ve arkadafllar›n›n derleme yaz›s›nda son 30 y›l
içindeki yay›nlanm›fl tüm Mauriac sendromu olgular›
gözden geçirilmifl, son derece nadir görüldü¤ü, ancak
hala görülmeye devam etti¤i belirtilmifltir. Büyüme gerili¤inin nedeni hala tam olarak aç›k de¤ildir. Ancak uygun insülin tedavisiyle büyüme gerili¤inin düzeldi¤i bilinmektedir. Bununla beraber afl›r› sald›rgan insülin tedavilerinin kuflingoid etkiler yapabilece¤i, retinopati ve
nefropatiyi körükleyebilece¤i ifade edilmektedir (14).
Sonuç olarak, tip1 diyabetli bir çocuk hastada büyüme
gerili¤i, kar›n fliflli¤i ve hepatomegali bulgular› varsa
öncelikle Mauriac sendromu olas›l›¤›n›n göz önünde
bulundurulmas›, tetkikleri tamamlanarak uygun metabolik kontrolü sa¤layacak beslenme, eksersiz ve insülin rejiminin sa¤lanmas› gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1. Alemzadeh R, Wyatt DT. Diyabetes Mellitus in Children. Nelson
Textbook of Pediatrics. Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB,
Stanton BF (eds).18th edition. Philadelphia, Saunders, Elsevier.
2404-2431, 2007.
2. Mauriac P. Gros ventre, hepatomegalie, troubles de la croissance chez les enfants diabetiques, traites depuis plusieurs annees par
L’insuline. Gaz Hebd Sci Med Bordeaux 1930;51:402.
3. Winter RJ, Phillips LS, Green OC, Traisman HS. Somatomedin
activity in the Mauriac syndrome. J Pediatr 1980;97(4):598-600.
4. Mauras N, Merimee T, Rogol AD. Function of the growth hormone-insulin-like growth factor I axis in the profoundly growth-retarded diabetic child: evidence for defective target organ responsiveness in the Mauriac syndrome. Metabolism. 1991;40(10):1106-11.
5. Mahesh S, Karp RJ, Castells S, Quintos JB. Mauriac syndrome
in a 3-year-old boy. Endocr Pract 2007;13(1):63-6.
6. Mandell F, Berenberg W. The Mauriac syndrome. Am J Dis Child
1974;127(6):900-2.
7. Munns CF, McCrossin RB, Thomsett MJ, Batch J. Hepatic glycogenosis: reversible hepatomegaly in type 1 diabetes. J Paediatr
Child Health 2000;36(5):449-52.
8. Franzese A, Iorio R, Buono P, Mascolo M, Mozzillo E, Valerio G.
Mauriac syndrome still exists. Diabetes Res Clin Pract
2001;54(3):219-21.
9. Carcione L, Lombardo F, Messina MF, Rosano M, De Luca F. Liver glycogenosis as early manifestation in type 1 diabetes mellitus.
iabetes Nutr Metab 2003;16(3):182-4.
10. Yu YM, Howard CP. Improper insulin compliance may lead to
hepatomegaly and elevated hepatic enzymes in type 1 diabetic patients. Diabetes Care 2004;27(2):619-20.
11. Lee RG, Bode HH. Stunted growth and hepatomegaly in diabetes mellitus. J Pediatr 1977;91(1):82-4.
12. Rosenfeld R, Spigelblatt L, Chicoine R. False positive sweat
test, malnutrition, and the Mauriac syndrome. J Pediatr
1979;94(2):240-2.
13. Simsek E, Kocabay K. Insulin-like growth factor (IGF-1) in Mauriac syndrome or diabetic dwarfism. Turk J Med Sci 2002;32:421-424.
14. Kim MS, Quintos JB. Mauriac syndrome: growth failure and type 1
diabetes mellitus. Pediatr Endocrinol Rev 2008;5(Suppl 4): 989-93.
209
Yaflam Kalitesini Etkileyen
Multipl Ksantom: Olgu Sunumu
Okan Morkoç1, Elif Eren Ayd›n1, Habib Baflkurt1, Kayhan Zeytin1, Adnan Uzunismail1
ÖZET
Ksantomlar kolesterol esterleri içeren makrofajlar›n
(köpük hücreleri) ciltte birikmesiyle oluflur ve genellikle hiperlipidemiyle beraber görülürler. Kolesterol esterleri ile yüklü hücreler birikti¤i bölgede ödem ve enflamasyon meydana getirirler. Doku ödemi ve enflamasyon a¤r› ve kafl›nt›ya neden olur, cilt alt›ndaki kitleler ise kozmetik ve fonksiyonel bozuklu¤a yol açabilir. S›kl›kla kalçalarda, omuzlarda, ekstremitelerin ekstansör yüzeylerinde çeflitli büyüklükte sar› papüller
olarak ortaya ç›karlar. Ksantomlar cerrahi eksizyon ile
tedavi edilebilirler, ancak yüksek lipid düzeylerinin
kontrol alt›na al›c› tedavi uygulanmad›¤› sürece yeni
ksantom oluflumu engellenemez. Hiperlipideminin
medikal tedavisi ve hipolipidemik diet uygulamalar›
postoperatif nüks riskini azalt›rken, di¤er sistemik
komplikasyonlar›n da oluflmas›n› engeller.
Anahtar kelimeler: Ksantom, Hiperlipidemi, Ailesel
Hiperlipidemi, Lipoprotein
MULTIPLE XANTHOMAS AFFECTING
QUALITY OF LIFE: CASE REPORT
SUMMARY
Xanthomas occur due to the accumulation of macrophages (foam cells) containing cholesterol esters and
usually seen in hiperlipidaemic people. Cholesterol accumulation causes edema and inflammation and this
condition may cause pain, pruritus and the lesions under skin can cause cosmetic and functional compla-
ints. Usually they located on hips, shoulders, extensor
surface of the extremities as yellow pigmented papules. Xanthomas can be excised surgically, however
may recur after surgery if not medicated with hypolipidemic drugs and dietary therapy. Medical treatment
and dietary therapy reduce postoperative recurrence
rates and the other systemic complication risks.
Key Words: Xanthoma, Hyperlipidemia, Familial
Hyperlipidemia, Lipoprotein
G‹R‹fi
Genellikle hiperlipidemik hastalarda cilt bulgusu olarak
ortaya ç›kan ksantomlar, kolesterol esterlerinin vücudun de¤iflik bölgelerinde birikimi ile karakterizedir. Kolesterol esterleri ile yüklü hücreler birikti¤i bölgede
ödem ve enflamasyon meydana getirirler. Doku ödemi
ve enflamasyon a¤r›ya ve kafl›nt›ya neden olurken, cilt
alt›ndaki kitleler kozmetik ve fonksiyonel bozuklu¤a yol
açar. Hiperlipidemi primer veya hepatik, renal, hormonal, metabolik, ilaç (tiyazid, antiretroviral, _-bloker, immünsüpresif ajanlar) kullan›m›na ba¤l› sekonder olabilir. Ailesel hiperkolesterolemi artm›fl serum düflük yo¤unluklu lipoprotein (LDL) seviyeleri, erken ateroskleroz ve tendon ksantomlar› ile karakterize otozomal dominant bir hastal›kt›r. Kad›nlarda daha s›k görülmektedir. Ksantomlar tendinöz, intertriginöz, tüberöz, ksantalesma ve sub-periostal olarak karfl›m›za ç›kabilirler.
Tendon ksantomlar›n›n en s›k görüldükleri bölgeler eldeki ekstansör tendonlar ve aflil tendonudur[1].
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Plastik, Rekonstrüftik Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Yaflam Kalitesini Etkileyen Multiplksantom: Olgu Sunumu
sal yüzlerinde, sol el 1. 3. ve 5. parmaklar metakarpofalengeal eklem dorsal yüzlerinde, her iki olekranon
üzerinde, her iki deltoid bölgede, sakral bölgede, her
iki diz üzerinde, her iki topuk bölgesinde ve sa¤ ayak
1. parmak metatarsofalengeal eklem üzerinde cilt alt›nda lokalize nodüler kitleler saptand›. (Resim 1 ve 2)
Hastan›n her iki üst ve alt göz kapa¤›ndaki lezyonlar
ksantalesma palpebrarum olarak de¤erlendirildi.
Hastan›n yap›lan rutin biyokimya analizlerinde serum
LDL düzeyi 634 mg/dl olarak tespit edildi. HDL ve
trigliserid düzeyleri normal s›n›rlardayd›. Hastaya preoparetif hipolipidemik tedavi diet baflland› ve hasta
genel anestezi alt›nda opere edilerek lezyonlara eksizyonel biyopsi uyguland›, sa¤ el 2. parmak metakarpofalenjial eklem üzerindeki defekti tam kal›nl›kta deri
grefti ile kapat›l›rken, di¤er defektler primer kapat›ld›.
Patolojik incelemelerin sonuçlar› ksantom olarak rapor edildi. Postoperatif 1.y›l kontrolünde herhangi bir
nüks saptanmad›. (Resim 3)
Resim 1: Preoperatif görünüm.
TARTIfiMA
Ksantomlar genellikle dermis veya tendonlarda bulunan, lipit yüklü histiyositlerin lokalize birikimleridir.
Ksantomlar s›kl›kla altta yatan primer bir hastal›¤›n belirtisidir veya diabetes mellitus sonucu oluflan dislipoproteinemiye, tiroid, pankreas veya böbrek hastal›klar›na sekonder olabilir. Ksantomlar›n major tipleri;
tendinöz, planar, erüptif ve tüberözdür. Tendinöz
ksantomlar sert, yass›, derin nodüllerden oluflur ve tipik olarak üzerindeki deri normaldir. Bunlar bafll›ca el,
diz, dirsek ve aflil tendonu üzerinde bulunurlar ve genellikle serum kolesterolü artm›flt›r. Planar ksantomlar
yumuflak, sar› maküler veya papüler lezyonlarla karakterizedir ve üç formu vard›r. Bunlar; ksantalezma,
ksantoma striatum palmare ve yayg›n düz ksantomad›r. Ksantalezma en s›k olan›d›r ve medial kantusun
yan›nda bulunur. Ksantalezmal› hastalar›n yar›s› normolipemiktir. Ksantoma striatum palmare avuç ve parmak k›vr›mlar›nda bulunan sar›-turuncu renklerdeki lineer lezyonlard›r ve daima yükselmifl serum kolesterol
veya trigliserit seviyeleri ile beraberdir. Yayg›n düz
ksantoma formunda hastalarda yüz, boyun, kollar›n
üst k›sm›nda ve gövdede yayg›n, sar›-turuncu renklerde yumuflak plaklar bulunur. Bu duruma anormal serum lipit seviyeleri efllik edebilir veya etmeyebilir fakat
s›kl›kla paraproteinemiyle beraberdir. Erüptif ksantomlar eritrematöz zeminde küçük yeflilimsi papüllerin
aniden ortaya ç›kmas› ile karakterizedir. Bunlar çok s›k
olarak kol, bacak ve kalçalar›n ekstansör yüzlerinde ve
Resim 2: Preoperatif görünüm.
Resim 3: Postoperatif 1. y›l›ndaki görünüm.
OLGU SUNUMU
Klini¤imize her iki elde, her iki dirsekte, her iki omuz
bölgesinde, her iki topukta, her iki dizde, sakral bölgede ve her iki üst ve alt göz kapa¤›nda flifllik flikayetiyle baflvuran hastan›n yap›lan muayenesinde sa¤ el
1. 2. ve 3. parmaklar metakarpofalengeal eklem dor-
211
Yaflam Kalitesini Etkileyen Multiplksantom: Olgu Sunumu
bas›ya maruz kalan noktalarda görülürler. Bu durumda
belirgin olarak yükselmifl trigliserit seviyeleri bulunur.
Tüberöz ksantomlar s›kl›kla vücudun ekstansör yüzlerinde veavuçlarda görülen genifl, sert nodüller oluflturan sar›-k›rm›z› papüllerdir. Bunlar s›kl›kla artm›fl serum kolesterol ve trigliserit seviyeleri ile beraberdir[5].
Ailesel hiperkolesterolemi artm›fl serum LDL seviyeleri
ile karakterize bir hastal›kt›r. Toplumun yaklafl›k olarak
% 0,1 ile % 0,5’ini etkilemektedir[2]. En s›k karfl›lafl›lan
genetik defektler LDLR mutasyonlar›, ApoB mutasyonlar›, PCSK9 mutasyonlar› ve LDLRAP1 mutasyonlar›d›r[3]. Hastalar erken yaflta ateroskleroz ve buna
ba¤l› koroner kalp hastal›¤› riski tafl›maktad›rlar. Ksantomlar ise bütün ailesel hiperkolesterolemi hastalar›nda görülmemekle birlikte ksantomlar›n varl›¤› patognomonik bir bulgudur. Kozmetik sorunlar yan›nda fleksiyon kontraktürü ve karpal tünel sendromu gibi fonk-
siyonel problemlere de neden olabilirler [4]. Ksantomlar ile karfl›lafl›ld›¤›nda, bunlar›n sadece fonksiyonel ve
kozmetik aç›dan sorun oluflturan lezyonlar olmakla
kalmay›p, hayat› tehdit eden bir hastal›¤›n patognomonik bulgular› olduklar› da ak›ldan ç›kar›lmamal›d›r. Tedavileri planlan›rken multidisipliner bir yaklafl›m gösterilmelidir. Gerekli testler yap›lmal› ve ilgili kliniklerle
konsulte edilmelidir. Cerrahi tedavisi yan› s›ra sistemik
tedaviside yap›lmal›d›r. Hastalar›n tedavisi için uygulanan lipid azalt›c› diyet ve ilaçlar, nüksleri ve yeni ksantom oluflumunu azaltmalar›n›n yan›nda ateroskleroz,
koroner arter hastal›klar› ve hiperlipidemiye ba¤l› di¤er
sistemik komplikasyon risklerini de azaltmaktad›r. Ailesel hiperkolesterolemili hastalarda çok say›da agresif tedavi yöntemine ra¤men yaln›zca karaci¤er transplantasyonu lipid seviyelerinde devaml›, etkin bir düflme sa¤lar ve tekrar ksantom oluflum riskini azalt›r. [6]
KAYNAKLAR
1. Sethuraman G. et al. Familial homozygous hypercholesterolemia: report of two patients and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2007 May-Jun;24(3):230-4.
2. Goldstein Jl, Hobbs HH, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The Metabolic and Molecular Basis of Inherited Diseases. 7th ed.
NY McGraw-Hill Inc 1995:1981-2030.
3. Varret M. et al. Genetic heterogeneity of autosomal dominant
hypercholesterolemia. Clin Genet. 2008 Jan;73(1):1-13
4. Yensel U. Karalezli N. Carpal tunnel syndrome and flexion contracture of the digits in a child with familial hypercholesterolaemia.
J Hand Surg [Br]. 2006 Apr;31(2):154-5.
5. Kristi J. Robson, Warren W. Piette. Cutaneous Manifestaions of
Systemic Disorders. Medical Clinics of North America. Vol 82 No 6
1998: 1367-1368.
6. M. G. Peters, J. H. Hoofagle, C. McGarvey. Primary Biliar Cirrhosis: Management of An Unusual Case With Severe Xanthomata by
Hepatic Transplantation. J Clin Gastroenterol 1989 11(6): 694-7.
212

PDF ( 1 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini