Doç. Dr. Ahmet Dilek - IV. Abant Anestezi Sempozyumu

PALYATİF BAKIM
Hasta Yönetimi
Kabul ve Taburcu Kriterleri
Doç. Dr. Ahmet DİLEK
OMÜ Tıp Fakültesi
30.04.201
6
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Tanım
 Dünya sağlık örgütünün tanımına göre yaşamı tehdit eden hastalığa bağlı olarak ortaya çıkan
problemlerle karşılaşan hasta ve ailede; ağrının ve diğer problemlerin, erken tanılama ve kusursuz bir
değerlendirme ile fiziksel, psikososyal ve spiritüel gereksinimlerin karşılanmasıyla; acı çekmenin önlenmesi
ve hafifletilmesine yönelik uygulamaların yer aldığı ve yaşam kalitesini geliştirmenin amaçlandığı bir
yaklaşımdır
 "Terminal dönem hastaların son dönemlerini mümkün olduğunca ağrısız ve
konforlu geçirmesini sağlayan yaklaşımlardır. Hasta yakınlarının bakım
zorluğundan kurtulması da sağlanır." ZD
 Palyatif bakım, yaşamı tehdit eden hastalıklardan kaynaklanan
problemler ile karşılaşan hastaların ve hasta yakınlarının
yaşam kalitesini, başta ağrı olmak üzere tüm fiziksel, psikososyal
ve ruhsal problemlerin erken tespit edilerek ve etkili
değerlendirmeler yapılarak önlenmesi veya giderilmesi yolları ile
arttıran bir yaklaşımdır.
Tanım
 Palyatif bakım hastası, hayatı tehdit eden ciddi, kronik bir
hastalığı olan ve günlük yaşamını sürdürebilmek için başkaları
tarafından uygulanan destek tedaviye ya da uzun süreli
bakıma ihtiyacı olan hastadır.
 Palyatif bakım, ölüm sürecini hızlandırmak ya da ertelemek için
bir araç değildir, kişinin konfor içinde yaşaması ve onurlu bir
şekilde ölmesi için yardımcı olur.
Palyatif Bakım
 Bazen kişinin ölümüne yol açan hastalığı, beklenmedik bir anda
ortaya çıkabilir ve ölüme hazırlık için çok az zamanı olabilir. Ancak
gelişmiş ülkelerde ölüm genellikle kronik bir hastalık
sonunda gerçekleşir.
Palyatif Bakım
 Tedavi sürecinin sonuna gelen kanser hastaları, bir süre çok
stabil görünürler ancak genel durumları hızla bozulur ve
birkaç hafta hatta gün içinde vefat ederler.
 KOAH ve benzeri hastalıklarda süreç uzun sürer, akut
alevlenmeler gösterir; bu alevlenme periyotları tedavi edilse
bile eski işlevselliğe ve iyilik haline geri dönülemez.
 Demansla seyreden durumlarda ise akut alevlenmeler olmaz
ancak kademeli bir düşüş görülür.
Palyatif Bakım
 Hayatı tehdit eden bir hastalık/durum ilk teşhis edildiğinde
hedef aktif tedavi ve yaşam süresinin uzatılmasıdır; belli bir
evreye gelindiğinde ise öncelik ıstırabı hafifletmek ve konfor
sağlamak olmalıdır, bunu ise Palyatif Bakım sağlar.
 Ancak bu aşamanın tespiti ve geçiş yapmak zordur.
 İlk basamak, palyatif bakıma ihtiyaç duyan hastaların erken
dönemde belirlenmesidir.
 "Bu hasta önümüzdeki birkaç ay, hafta veya gün içinde
ölürse sürpriz olur mu?" sorusunun cevabı "hayır" ise
palyatif bakım planına geçmenin zamanı gelmiştir.
 Ölüm yaklaştıkça hastayı ve aileyi rahatlatıcı önlemler
yoğunlaştırılır ve hastanın kaybından sonra palyatif bakım,
ailenin yas sürecinde desteklenmesine odaklanır.
 Palyatif bakım hizmeti multidisipliner ve interdisipliner bir
yaklaşım gerektirir.
Kabul Kriterleri
Kabul Kriterleri (1)
 Yatağa bağımlı, küratif tedavisi olmayan, fiziksel ve emosyonel
semptomların kontrol edilmesinde güçlük yaşanan, başkasının desteğine
ihtiyacı olan hastalar palyatif bakım ekibi tarafından değerlendirilir.
 Yatırılarak bakım verilmesinin, kişiye veya ailesine yararlı olacağına karar
verilen hastaların yatışı sağlanır.
 Medikal tedaviye rağmen VAS (Visual Analogue Scale) ağrı skalası ≥ 5 olan, ağrıya
bağlı uyku düzeni bozulan, istirahatta dahi ağrısı devam eden ve yan etkiler nedeni ile
medikal tedavi uygulanamayan hastalar
 Tedaviye rağmen klinik ve laboratuvar olarak kötüleşen ve semptomları artan (dispne,
hemoptizi, kontrol edilemeyen ağrı vb.) Karnofsky performans skoru < %70 olan,
vertebra metaztazı, hiperkalsemi gibi onkolojik acilleri olan, son 3 ay zarfında 2 defadan
fazla pnömoni geçiren, komorbiditesi yüksek, beklenen yaşam süresi 6 aydan kısa,
cerrahi, radyoterapi (RT) ve kemoterapi (KT) gibi tedavilere rağmen progressif hastalığı
olan onkoloji hastaları
 Klinik tablosunda akut değişiklik olan demans hastaları: FAST (Functional
Assesment Staging of Alzheimer’s Disease) sınıflandırılmasına göre Evre 7 ve üzeri
olan ve günlük aktivelerinin en az üç tanesini yardımla yapabilen hastalar
Kabul Kriterleri (2)
 Kronik nörolojik hastalığı olup (hipoksik iskemik ensefalopati, inme, Parkinson
hastalığı, amiyotrofik lateral skleroz, multipl skleroz vb klinik tablosunda akut değişikliği
olan (ateş, beslenme bozukluğu, dekübit yarası, üriner enfeksiyonlar, pnömoni, öz
bakımlarında azalma vb) hastalar
 Oral alımı bozulmuş, NRS 2002 skoru ≥ 3 olan, son 6 ay içerisinde %10’dan fazla kilo
kaybı olan, hiç oral alamadığı için enteral ya da parenteral beslenme desteğine ihtiyaç
duyan malnütrisyonlu hastalar
 Enfekte ve/veya tedaviye dirençli, Evre III- IV (Norton/ Braden'a göre) dekübit
olan hastalar
 Deliryum tanısı almış, etiyolojisi multiple veya belirsiz olan hastalar
 Tedaviye dirençli, evre IV kalp yetersizliği olan hastalar
 Kronik, tedaviye dirençli olan son dönem akciğer hastaları
 Geriatrik Sendromlar; düşme, inkontinans, ihmal ve kötüye kullanım vb
 Tükenme Sendromu'na girmiş son dönem HIV
hastaları
yarası
Kabul Kriterleri (Puanlandırma)
1
 Temel Hastalık Kriterleri (2 puan)
Kanser
İleri evre KAOH
Stroke (fonksiyon <%50)
İleri evre kalp yetersizliği (LVEF <%25)
Son dönem böbrek yetersizliği
 Diğer
2
 Eşlik Eden Hastalık Varlığı (1 puan)
Karaciğer hastalığı
Orta derecede böbrek yetersizliği
Orta derecede KOAH
Kabul Kriterleri (devam)
3
 Hastanın Fonksiyonel Durumu (ECOG ölçeği)
Tamamen aktif, işlerini bağımsız yapar
0
Günlük ev ve mesleki işlerini yapar, komplike iş yapamaz
1
Kendi günlük işlerini yapar, yorucu işler yapamaz
2
Sadece kısıtlı işleri (yatağını toplar, saçlarını tarar) yapar
3
Tamamen başkasına bağımlıdır
4
Kabul Kriterleri (devam)
4  Diğer kriterler
Dayanılmaz ağrı (>24 saat)
Kontrol edilemeyen semptomlar
Psikososyal olarak kişinin etkilenmesi
Son bir aydır benzer yakınmalarla acil servise başvurma
Son bir aydır benzer şikayetlerle hastaneye yatış
Uzun hastane yatışına rağmen semptomlarda düzelme yok
Uzun yoğun bakım yatışına rağmen semptomlarda düzelme yok
Yoğun bakım yatış ve tedavisine rağmen kötü prognoz beklentisi
Küratif tedavi şansı yok
Kişinin yaşamını uzatacak tedavileri kabul etmemesi
Taburcu (evde bakıma geçiş veya …)
Taburculuk Kriterleri
 Hastanın semptomları kontrol altına alındı ise (dispne, hemoptizi,
malnütrisyon gibi)
 Akut medikal problem çözüldü ise (örn; geriatrik hasta deliryum
tablosundan çıktı, malignite hastasının hiperkalsemisi tedavi edildi
vb.)
 Hastaya ancak hastanede uygulanabilecek medikal girişimler
komplikasyonsuz bir şekilde yapıldı ise [örn; trakestomi açıldı,
perkütan endoskopik gastrostomi (PEG)]
 Nafile tedavi (uygulanan palyatif desteklerin etkisiz olması, uygun
olmaması, tıbbın amaçlarından herhangi birini sağlama olasılığının
olmaması)
 Hastanın / çevresinin taburcu olmayı talep etmesi
Taburculuk İşlemleri
 Hasta, epikriz ve bakım direktifleriyle beraber Aile Hekimi ve/veya
Evde Bakım Birimine yönlendirilir.
 Ev ve bakım koşullarının hasta için uygun olup olmadığı
değerlendirilir (sosyal hizmet uzmanı, evde bakım ekibi tarafından)
ve gerekli düzenlemeler yapılır.
 Evde bakım imkanı olmayan hastalar için (kimsesiz, evsiz, sosyal
desteği olmayan vb) hospis, bakımevi gibi birimlere yönlendirilerek
bakımlarının devamı sağlanır.
Hasta Yönetiminde Genel Prensipler
 Doğru ve titiz bir değerlendirme esastır.
 Hastanın ihtiyaçları belirlenmeli ve bakım planı hazırlanmalıdır
 Mümkün olan en yüksek yaşam kalitesi hedeflenmelidir
 Hasta ve yakınlarına sorunlar mümkün olduğunca açıklanmalıdır
 Uygulanan strateji ve gidişat sürekli gözden geçirilmelidir
 Hastanın ölmek istediği yer tartışılmalı ve kaydedilmeli,
 Palyatif bakım ekibindeki herkesle bilgi paylaşımı yapılmalı ve ekip hastanın
isteklerini bilmeli, durumdan haberdar olmalıdır.
Hasta Yönetimi
Ağrı Yönetimi
 Palyatif bakımın temel amacı ağrıyı önlemektir. Ağrının tipini, tarzını ve
şiddetini belirlemek için ağrı değerlendirme formları kullanılmalıdır.
 Ağrı subjektif bir semptom olduğundan hastanın bunu tanımlaması tedaviye
başlamak için yeterli bir kriterdir.
 Ağrının dindirilme ihtiyacını değerlendirmek özellikle sabırlı, metin ve ağrı eşiği
düşük hastalarda zordur.
 Ağrının tipleri
 Nosiseptif (somatik ya da viseral ağrı)
 Nöropatik ağrı
•Fiziksel etkenler
•Depresyon
Ağrının şiddetini etkiler
•Anksiyete
•Öfke
Ağrı Yönetimi (farmakolojik)
 Ağrı için ilk denenmesi gerekenler basit analjeziklerdir.
 Eğer bunlar yetersiz kalırsa zayıf opioidler düşünülmelidir.
 Eğer zayıf opioidler de etkisiz olursa Morfin sonraki seçenektir.
 Morfin, 100 yılı aşkın süredir ilerlemiş hastalıklardaki şiddetli ağrının
kontrolünde en yaygın kullanılan ilaçtır.
 Morfin, böbrek yetersizliğinde kullanılmamalı ya da doz
ayarlaması yapılmalıdır.
 Bu hastalarda diğer seçenek Hidromorfondur.
 Opioidler konstipasyon, bulantı-kusma, sedasyon ve
solunum depresyonu yapabilir, bu durumda laksatifler ve
anti-emetikler kullanılmalıdır.
 Pek çok kişi bağımlı olma korkusu ile morfin kullanmaktan
çekinir.
Ağrı Yönetimi (invazif)
 Ağrının yerine ve etiyolojisine yönelik somatik ve sempatik sinir blokları
ve ablatif teknikler uygulanabilir.
 Periferik sinir blokları
 Epidural ve spinal bloklar
 Stellat ve sfenopalatin blok
 Torakal, lumbal sempatik blok
 Çölyak, splanknik, süperior hipogastrik ve ganglion impar blok
 Faset median sinir blokları
 Transforaminal enjeksiyonlar
 Faset, dorsal kök ganglionu ve intradiskal radyofrekans termokoagülasyon
 Port-pompa sistemleri
Ağrı Yönetimi (nonfarmakolojik - noninvazif)
 Farmakolojik tedaviye ek olarak ya da tek başına hem ağrı hem de diğer
semptomlar için uygulanabilecek yöntemlerden bazıları
 Fizik tedavi yöntemleri
 Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
 Akupunktur
 Müzik tedavisi
 Manevi destek
 Bio-feedback
 Masaj
 Yoga, meditasyon
 Bilişsel tedavi
 Hipnoz
…
Dispne
 Hastalara en fazla ölüm duygusunu yaşatan ve anksiyeteye neden olan
semptomlardan birisidir.
 Medikal tedavinin yanında invazif girişimler, postüral drenaj, pozisyon değişikliği,
odanın havalandırılması ve havanın nemlendirilmesi
Solunum Sıkıntısı
Morfin
Oral
Subkutan
Benzodiazepin
Dilaltı - lorazepam
Oral - diazepam
Sublingual – midazolam
Hiyosin butil
bromid
Terminal dönem
kalp ve akciğer
yetersizliği
Anksiyete ile
birlikte ise
Üst hava
yollarında aşırı
sekresyon
Bulantı-Kusma
 Hastalığın kendisinden, kemoterapiden ya da opioidlerden
kaynaklanabilir. Yaşam kalitesini olumsuz yönde etkiler.
Siklizin
Hareket kaynaklı mide bulantısı
Gastrik obstrükiyon
İntrakraniyal basınç artışı
Haloperidol
Opiat kaynaklı
Metabolik kaynaklı (ör; hiperkalsemi)
Radyoterapi sonrası
Levomepromazin
Opiat kaynaklı
Metabolik kaynaklı
Serotonin (5HT-3)
reseptör antagonisti
Ondansetron
Özellikle abdominal radyoterapi
sonrası
Steroid
Deksametazon
İntrakraniyal basınç artışına bağlı
kusma
Anti-histaminik
Bulantı
Dopamin blokeri
Konstipasyon
 Sıklıkla opioidlerin, antikolinerjik ilaçların, kalsiyum kanal
blokerlerinin ve beslenme yetersizliğinin bir sonucudur.
 Organik bir neden söz konusu değilse semptomatik tedavi
uygulanır.
 Prokinetik ajanlar, laksatifler, kayganlaştırıcı yağlar ve lavman
kullanılabilir.
Bası Yaraları
 Dekübit ülserlerinin önlenmesi temel amaç olmalıdır.
 Cilt bakımına özen gösterilmeli (nem, inkontinans), sürtünme ve
ezilme engellenmeli, basınç azaltılmalıdır.
 Düzenli pozisyon verilmelidir.
 Enfekte olma olasılığı yüksek bölgelerde bariyer kremler
 Terminal dönemdeki hastalarda
bu bölgenin ağrı ve acısının
amaç
azaltılmasıdır.
Deliryum ve Anksiyete
 Palyatif bakım alan hastaların %40’ında, terminal dönemde
%80’inde deliryum sendromu gelişir.
 Metabolik sorunlar, sıvı dengesizlikleri düzeltilmeli, enfeksiyon
ve hipoksi giderilmelidir.
 Artan dozlarda nöroleptikler deliryumu düzeltebilir.
 Hastaların çoğu anksiyete içindedir.
 Hem hasta hem de hasta yakınıyla iletişim kurarak rahatlatıcı,
destekleyici konuşmalar yapılmalıdır.
 Müzik tedavisi, gevşeme teknikleri, manevi destek
denenmelidir.
On Wings of Song
Music Therapy at the End of Life
Hasta Yönetimi
 Malnütrisyon
 Dehidratasyon, Ağız Kuruluğu
 Ödem ve Dolaşım Bozukluğu
 Kaşıntı
 Halsizlik, Yorgunluk
Ölüm
Ölüm
 Doğal ölüme izin verilmelidir
 İyi ölüm nedir?
 Aile fertlerinin yanında olması, ortamda sükunet ve sakinlik.
 Resüsitasyon vs iyi ölüm
Kayıp ve Yas Dönemi
 Hasta yakınlarının içinde bulunacağı duygu durumları ve olası
sorunların bilinmesi önemlidir.
 Kaybı kabullenememe, üzüntü, gereken her şey yapıldı mı
şüphesi ve suçluluk hali hatta öfke
 Kendi sağlığı ile ilgili endişeler
 Yas dönemi ile baş etmede en güçlü faktörlerden biri inançtır,
inanç farklılıkları göz önüne alınmalı, kendi görüşlerimiz dikte
edilmeye çalışılmamalıdır.
Teşekkür ederim.