İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Transkript
İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Numune Sağlık Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır TEMMUZ 2010 Güneş ve Alerji Prof. Dr. Nihat TOSUN: ‘Bir ayağımız bölgemizde, diğeriyle dünyayı dolaşıyoruz’ Topikal Hemostatik Ajanlar ve ANKAFERD Güneş ve Psikiyatri Alisklamp ile Cerrahi Sünnet Besin Allerjileri Ü CR E T S İZ Dİ R Bilgiyle, Güvenle, Sağlıkla... www.numunegazetesi.com Y IL :1 SAY I:4 N İSAN 2010 3 ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 7 TARAFINDAN YAYINLANMAKTA OLAN N u m u n e G a ze t e s i SAĞLIK ALANINDA HALKI DOĞRUDAN BİLGİLENDİRMEYİ HEDEFLEMEKTE VE HASTANEMİZ İÇERİSİNDEKİ 10 FARKLI NOKTAYA YERLEŞTİRİLEN 10 GAZETE BANKOLARINDAN HALKA ÜCRETSİZ OLARAK ULAŞTIRILMAKTADIR. REKLAMLAR İÇİN LÜTFEN İRTİBATA GEÇİNİZ. Tel: 436 44 00 0312 [email protected] 12 ARA FELÇLİİ HASTAL MÜJDE 5 ZENGİN: NURULLAH DÜNYADA “HEDEFİMİZ, TEDAVİLERİ BİLİNEN EN İYİ SUNMAKTIR”. HASTALARIMIZA tıkanarak Beyin damarı isimli hasta 1 geçiren Ayşe Uysal sonrasında Ankara saat 45 dakika ve Araştırma HasNumune Eğitim . Seri bir şekilde tanesine ulaştırıldı müdahale ile hasta gerçekleştirilen 23 dakika hastaneye ulaştıktan ve felç başlandı ye sonra müdahale ortadan kaldırıldı. 7 kayBel ağrısı iş gücü veya bına ve geçici el kakalıcı fonksiyon olduğu yıplara nede ve gelişiçin gelişmiş ın mekte olan toplumlar soruntemel sağlık gelir. başında larının SAVAŞININ KURTULUŞ İ MERKEZ ASKER ANKARA HASTANESİ; NESİ... NUMUNE HASTA 8 E EĞİTİM HASTANEMİZD UZ ALAN GAGAV DOKTORLARA I VERİLDİ SERTİFİKALAR sayfa 2 ........................ ORGAN BAĞIŞI Tıp 4 Zengin: En Modern R ........ sayfa yoruz AĞIZDA BAŞLA Tedavisini Uygulu i Doç. Dr. SAĞLIK 6 Hastane başhekim NA ............. sayfa felçli hastaların Nurullah Zengin, en modern tıp HAYDİ KAN BAĞIŞI 9 tedavisinde gelinen içine girerek E 1. ........ sayfa ‘damar TÜRKİY olan tedavisi trombolitik) HASTANEMİZ Kliniği halk pıhtı eritme (damariçi e yeterliHastanemiz Nöroloji 10 olarak nitelenen FAZLA sayfa sını yapabilm NDEN uygulama arasında ‘inme’ BİLİNE tedavisi için umut liğine hastane olarak kavuştuk- KANSER felçli hastaların tıp uygulamalarını larını söyledi. LAR sayfa 11 olacak modern ÇOCUK ne VE 9’da sayfa yeterliliği TELEVİZYON bünyesinde uygulama kavuştu. ......... sayfa 12 ............ OBEZİTE OKULU . sayfa 15 MA - DENGE TAM GÜN İŞİTME - KONUŞ .... sayfa 16 NE OLURUM KANUNU NASIL MUAYE sayfa 20 VATANDAŞA RI ..................... HASTA HAKLA NELER GETİRECEK ? 13 6 SAĞLIK BAKANI AKDAĞ: PROF. DR. RECEP ÖLÜMLERİ “KANSERDEN AĞIZ” % 15 AZALTAC Ankara Numune Eğitim ve Araştırma i Hastanes uluslar arası tıp eğitiminde öncü olmaya devam ediyor. 7 ESİ’NİN ALTINDAĞ BELEDİY VE HASTALARA DAR GELİRLİ K RINA YÖNELİ HASTA YAKINLA VLERİ ÜCRETSİZ KONUKE 38 il ve yakAralık 2009 itibariyle nüfusa ulaşacak laşık 23 milyon yaygınlaşan aile şekilde hızla 2010’dan hekimliğine Temmuz da Ankara’mızda itibaren için eğitim dahil esi geçilebilm çalışmalar il sağlık gerekli olan ön denetiminde hızla müdürlüğünün r. devam etmektedi geçilen yerlerde, Uygulamaya basamak sağlık herkes birinci faydalanabilmek hizmetlerinden , aile ortamını ne kaydolmakHastanın geçmişini için aile hekimleri sürecini çok il sağlık müdürve hastalığın gelişim tadır. Kayıtlar, olanağına sahip rı bölge göz yakından izleme lüğünce oturdukla avantaj tanıda larak yapılmakaile hekimi erken önünde bulunduru sahibidir. tadır. 4’de sayfa Sağlık Bakanlı 11 IĞI KALİTE SAĞLIK BAKANL SİTELER SEMT DENETİMİNDE, DİYALİZ POLİKLİNİĞİMİZ PUAN ALDI ÜNİTESİ TAM Doç. Dr. Nurull ah Zengin ana amacı, Bu kanunun standartta, halkımıza yüksek ve kolay etkili, adil, kaliteli sağlık hizmeti erişilebilir bir etmektir. verebilmeyi temin n.zengin@n ı Sağlık Bakan Prof. Dr. : Recep Akdağ ve “Bıçak parası eye muayenehan bir uğra devri kapanıyor” sayfa 3’de umunegazetesi.com Bilgi, Sağlıkta Doğru me Doğru Bilgilen insan olan konusu doğrudan unda Sağlık hizmeti, İhtiyaç duyulduğ arzu edilir. bir hizmet alanıdır. ve kaliteli olması hizmetini ulaşılabilmesi sağlık niteliklere sahip insan Arzulanan bu planlama, yetişmiş ve iyi bir sunabilmek, doğru teknik donanım gücü, yeterli mümkün olabilir. sayfa 9’da organizasyonla TINA KIŞIN TAHRİBA İ KARŞI DERİMİZ ALIYIZ NASIL KORUM 5 ğı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat TOSUN: uz ayında “Ankara’da Temm geçilecektir” Aile Hekimliğine e Ankara Numun ı ıld Aç a ay ny Dü 3 BAKANI MİLLİ EĞİTİM U: “NUMUNE NİMET ÇUBUKÇ LI OLMUŞ” GAZETESİ BAŞARI pahalı ve zaman Böylece hastayı den kuralan tanısal girişimler ülkemiz gibi tarırken, özellikle ülkelerde mükerkaynakları kısıtlı önleyerek rer tetkik ve tedavileri vekaynakların en sağlığa ayrılan asını sağlar. kullanılm rimli şekilde PROF. DR. SAĞLIK BAKANI : “SAĞLIĞINIZ RECEP AKDAĞ DOKUNUN” İÇİN SUYA SABUNA 2 AMELİYATI .......... ........ 3 T GÜNÜ ............. SİGARAYI BOYKO İ ... 4 HEKİMLİĞİ TAKVİM İLLER İÇİN AİLE ...... 9 .......................... YAŞLILIKTA DÜŞME 10 .......................... NEDİR HEKİM SEÇME .................. 11 ............. SI SAĞLIK TARAMA 12 ..................... ............. U SAĞLIK ORDUS SAĞLIK BAKANLIĞI TV NA PROGRAMLARI EL ATTI a an ve yarınlard Bugün konuşul sıralarında yer gündemin ilk ği Aile Hekimli alacak olan a vatanuygulaması hakkınd ettiği tüm daşlarımızın merak Bakanlığı konuları Sağlık Nihat Dr. Prof. Sayın Müsteşarı k. Tosun ile konuştu sayfa 5’de şehir Ankara Büyük İşleri Daire Belediyesi Sağlık Hatipoğlu: Başkanı Fatih ŞEKER HASTAL ......... ARININ EĞİTİMİ Üyeliğin Getirdiğ BAYRAMI 14 MART TIP COŞKUYLA HASTANEMİZDE KUTLANDI k “Ankarada günlü 35 ton tıbbi atık ” sayfa 6’de toplanmaktadır. 8 FORUMU ULUSAL STD YAPILDI ANKARA’DA Doç. Dr. Nurull ah Zengin 9 Baþya zý n.zengin@n umunegazetesi.com e Hastanelerimizd ları Kalite Birimi Çalışma akta olan süredir uygulanm az olan Ülkemizde bir rı, zaten kaçınılam ecek bir sağlık politikala cak ve yönlendir adıyla değişimi hızlandıra Dönüşüm” anlayışla; “Sağlıkta sunuluyor. sayfa 9’da BAKIM ... 2 NMALARINDA YANIK YARALA EĞİTİMİ ... 3 proje ve YAPILM ve ENLERDE EVDE fazla ülkenin ları. rin verile- ZEHİRL Dünyada 100’den personelinin tem- G Üye birlikleri Hastanele ................. 10 yüz binlerce sağlık ası Hastaneler HASTALIĞI NEDİR ulaşma. re mesleki BEHÇET sil edildiği Uluslarar Türkiye’den rine (IHF) 11 Uluslararası hastanele yonluğu. Federasyonu’na .................... Nu- G koordinas hastane Ankara VE UZUN YAŞA gezi ve etkinlik kabul edilen ilk sağlık kurumları ÇOK GÜL Araştırma Hastanesi G Diğer birliklerin sı mune Eğitim ve 2 YIL ....... 13 Fransa başta veya üye hastaneler ile uluslarara İÇİN iz, NAKLİ oldu. Hastanem üyesi EŞTEN ORGAN Avrupa Birliği sağlık ortaklığı. olmak üzere sayfa 9’da ............. 16 alarak IHF’ye ............. desteğini LER ülkelerin KRONİK HEPATİT kabul edildi. 18 13 Z ............. 14 POLİKLİNİĞİMİ KOLEJ SEMT YENİLENDİ . 16 SALONUMUZ KONFERANS i Avantajlar ELERİ Eğitim ği İYON HEMŞİR Ankara Numune uluslar arası düzenlediin- ENFEKS si G IHF’nin .... 4 aktivitelerine ve Araştırma Hastaneler ELİĞİ KURSU bilimsel ve sosyal ERAPİ HEMŞİR Uluslararası Hastane kabul dirimli katılım. i KEMOT ile sağlık hizmetler ’den .............. 6 G Diğer birlikler ikiz T ÇALIŞTAYI Birliği’ne Türkiye oldu ortak çalışma, TÜRKİYE DİYABE uygulamalarında e imkânedilen ilk hastane program düzenlem ALI ..... 7 17 GENÇLER ANKARA’DA ARASINDA EROİN ARTIYOR KULLANIMI HIZLA SGK Genel Sağlık Müdürü Sigortası Genel Dr. Hasan Çağıl: hasta “Acile gelen her edilmektedir” şartsız kabul de tüm tedavi Bugün ülkemiz an acilin kapısınd kuruluşlarının, ödeyip giren herkesi prim sızın, ödemediğine bakmak bile olup hatta sigorta kaydı sızın olmadığına bakmak kabul etmek zorunda olduğunu belirten bunun Dr. Hasan Çağıl, ın sosyal devlet anlayışın u bir gereği olduğun belirtti. sayfa 5’de UYKU BEBEKLERDE SAĞLANIR DÜZENİ NASIL dağıtıldı. 10 Eğitim ve Ankara Numune i ile Türk Araştırma Hastanes tirdikleri ortak Kızılay’ı gerçekleş izde yeni çalışma ile hastanem annelere ‘sevgi doğum yapan gerçekleştibohçaları’ dağıtımı SIFIR BEDEN Mİ SAĞLIKLI BEDEN Mİ N VE HİPERTANSİYO ERİ İÇİN BESLENME ÖNERİL 10 ALTIN KURAL rildi. 12 Baþya zý n.zengin@n Sağlık Hizmetlerinin Maliyeti w w w. a n h . g o v. t r Projesi” ile “Sevgi Bohçası yetersiz ailelere maddi durumu a destek doğum sonrasınd doğan bebekolunacak. Yeni in temel lerin ve annelerin tarafınKızılayı ihtiyaçları Türk ak. dan karşılanac sayfa 11’de 14 ÖKSÜRÜK DEYİP GEÇMEYİN ÜCRET SİZDİR www.nu munega e, Sağlık la... Bilgiyl e, Güvenl 4 ızgaranın Araştırmalar yanlış VE GENÇLERİ r bulgu olarak sanki Alerjik hastalıkla ilya da sistemi tek bir organı gibi dursa da, aslında gilendiriyormuş tüm vücudu ilsistemik bir hastalık ONKOLOJİ AR KANSERLİ HASTAL DENGELİ YETERLİ VE TEHDİT EDİYOR A MASA BAŞIND LMALIDIR NASIL OTURU 13 KONGRESİ ...... 14 BESLENME ..... ................ 15 IĞI VE STRES KALP HASTAL ................... 16 LARI ............. GÖZ DAMLA .............. 17 İSHAL ............. şikayetlerin; yer, BEBEKLERDE Genel olarak alerjik yılboyu), çevre el, .................. 18 ÇEVİK (mevsims mevsim aile DR. MUSTAFA AYDIN ile ilişkisi, diğer gilendirir. RLAR ARNAVUT DOKTO HASTANEMİZDE R EĞİTİM ALDILA sayfa 8’de a “EONS, 29 Avrup 0 ülkesinde 22.00 l hemşireyi temsi etmektedir.” sayfa 5’de Doç. Dr. Nurull ah Zengin GÜNÜ HEMŞİRELER HASTANEMİZDE DI COŞKUYLA KUTLAN Araştırma Enstitüsü, 13 yana Nisan yılından bu Ülkemizde 1971 olarak kabul Kanser Haftası gün ayının ilk haftası le önemi her geçen edilir. Çeşitli etkinlikler ele alınır ve toplum sorunu artan bu sağlık amaçlanır. ğın artırılması düzeyinde farkındalı sayfa 11’de kümes hayvanı 13 madde olarak Hastanemiz Birimlerini Tanıya lım Klinik Beslenme Ünitesi Eğitim ve Araştırma Ankara Numune Klinik Nutrisyon tanesi’nde bulunan yolla beslenmesini ile doğal Ünitesi (KNÜ) si sağhastaların beslenme r, sağlayamayan verilecek karışımla lanıyor. Hastalara de, üst ekibinin kontrolün beslenme destek Ünite, a hazırlanıyor. düzey steril ortamlard hastaneden çıktıksini hastaların beslenme de izliyor ve gerekli tan sonra evlerinde desteği veriyor. Doç. Dr. Nurull ah Zengin Baþya zý n.zengin@numunegazet esi.com Hemşirelerimiz sağlık hizmeti ve kaliteli bir branşlaşmanın Günümüzde modern şartlarından biri, çalışmasının vermenin temel ekip ve oluşturulacak paralelinde hastaların tetkik e Bu bağlamda vermelerd gerekliliğidir. ında ve karar tedavilerinin planlamas öncelikli iken, uygulama daha ının hekimlerin rolü in ve sağlık memurlar aşamasında hemşireler sayfa 11’de rolü daha fazladır. 18 SIK GÖRÜLEN MİDE RAHATSIZLIĞI: GASTRİT 2 proteinler, kanserojen ik amino asit DOĞRU n vazgeçeheterosikl KISIRLIKLA İLGİLİ Mangal keyfinde ........... 12 kabul edilen kesinlikle yağsız 9 YANLIŞ ............. üretmektedir. meyenlere ise SANDIĞIMIZ etle ateş ......... 14 et tercih etmeleri, ve kömür tozları, .......................... mesafe Mangaldaki kömür üzerine sinerek HAVALE NEDİR arasında 15 santimlik damlayan pişirilen besinlerin yol açan madde) IĞINDAN bırakılması, ateşe . 16 BÖBREK HASTAL karsinojen (kansere dumanın mide kanseri olmak I .......................... yağların çıkardığı etki yaparken, başta ve kalın bağırsak KORUNMA YOLLAR sinmemesi için ..... 19 etlerin üzerine üzere yemek borusu ızı . .............. koruman olmaktadır ile A .............. kanserlerine neden alüminyum folyo SUDOKU BULMAC sayfa 10’da KULLANIMI . 20 önermekteyiz. TIBBİ RİN HasBİTKİSEL ÜRÜNLE umunegazetesi.com ı ve Kanser Haftas leri Düşündürdük IMIZ, ANNE SÜTÜ. İLK YAŞAM KAYNAĞ TRT 1’DE Amerikan Kanser ve 7 bin ayrı HEMŞİRELERİ mevsimi ................... 3 tarafından yayınlanan ı içeren rapora ANEAH Yaz gelince piknik KATILDILAR çalışmanın sonuçların ülkemizde et is- GÜNBEGÜN’E et, ister kırmızı açılır, özellikle göre, ister beyaz mangal keyfinin eti olsun, ızgarada SAĞLIKLI DİŞLERLE pikniklerde ise terse de balık .............. 7 Ancak potansiyel kanserojen. GÜLÜCÜKLER özel bir yeri vardır. kızartılan etlerin YAŞAM DOLU yöntemiyle saptandığı vurgulandı etkisi olduğunun araştırmalar, ızgara IRKEN NELERE kanserojen etken kırmızı et, İLAÇ KULLAN ... 11 pişirilen etlerin ortaya koyuyor. Yüksek ısıda kızartılan YİZ .......................... etindeki madde ürettiğini eti ya da balık DİKKAT ETMELİ Baþya zý n.zengin@n HAZİR AN 2010 YIL :1 SAYI:5 koyuyor TEHLİKE 9 ve göz, deri, solunum Bu hastalıklar; ve gibi birçok sistem sindirim sistemi tedir. organı etkilemek faktörleri in alerjik şikayetler üyelerinde benzer özelgörülmesi gibi (atopik bünye) taşımaktadır. likleri de önem zetesi.c om ortaya kanserojen olduğunu Yazla Gelen FAST FOOD ÇOCUKLARI i Hemşireliği Avrupa Onkoloj Başkanı Derneği (EONS) Sultan KAV: Yrd. Doç. Dr. umunegazetesi.com hizmetin ve her sunulan her Hiç şüphesiz hizmetleri vardır. Sağlık icraatın bir maliyeti Dahası, dünya dışında değildir. de bu kuralın artışının pek hizmeti maliyet ülkelerin genelinde sağlık daha fazla olduğu, çok hizmete göre edilmektedir. da aştığı kabul gelişme hızları sayfa 9’da NİSAN 2010 YIL :1 SAYI:4 zetesi.c om çiçeklerin açması, Özellikle her yerde dış uçuşması gibi yeni bir canlanma havada polenlerin Bahar geldi. Doğa bünyeBu dönemde doğada etkenlere karşı hassas olan dönemine girdi. başlandı. e beraberinde çanları çalmaya ortaya çıkan yenilenm beraberinde lerde alerji ri de bir dizi problemle 'değişik iş veya 2 Alerji, Yunanca bir getirdi. ' anlamına gelen ARI ........................ reaksiyon değişik yen SİGARANIN ZARARL olarak beklenme kelime olup tıbbi ları”nı an.............. 3 duyarlılık reaksiyon AĞIZ KOKUSU zde “aşırı aktadır. Yani, ÇOCUKLARDA Hastanemi latmak için kullanılm ... 4 vücudun reaksiyon GÖRÜLEBİLİR normal şartlarda yeni annelere bazı mad- DİYABET HER YAŞTA beklemediğimiz 9 aları’ vermesini vermesini tanımlar. PANELİ ....... ‘Sevgi Bohç delere reaksiyon HEMŞİRELERİ 7 ĞLU .......................... DR. MÜNİF İSLAMO Doç. Dr. Nurull ah Zengin www.nu munega ANEAH Akyurt Semt Polikliniği Kongresi’ne katıldılar. ‘Yılın En Başarılı Başhekimi’ seçildi. Bahar geldi, alerjiye dikkat 3 4 FITIĞI LAZERLE BEL ÜCRET SİZDİR e, Sağlık la... Bilgiyl e, Güvenl e, Sağlık la... Bilgiyl e, Güvenl İ AİL E HE KİM LİĞ EK NE LE R GE TİR EC Baþya zý Millet Meclisi Türkiye Büyük da kabul edilen Genel Kurulu’n Gün Kanunu ve kısaca Tam uygulamanın olarak bilinen getirdiğine halkımıza neler birlikte bakalım… MART 2010 YIL :1 SAYI:3 ŞUBAT 2010 YIL :1 SAYI:2 e, Sağlık la... Bilgiyl e, Güvenl Müdahele 23. Dakikada Kalktı ve Felç Ordadan felç HASTALIĞI: ÇAĞIMIZIN BEL AĞRISI ÜCRET SİZDİR ÜCRET SİZDİR ÜCRET SİZDİR 14 OCAK 2010 YIL :1 SAYI:1 Semt i Polikliniklerimiz Tanıyalım: Hastanemiz KBB Doktorları 1. Ulusal Otoloji - Otonöroloji Doç. Dr. Nurullah ER Zengin, KAMU-D tarafından e, Sağlık la... Bilgiyl e, Güvenl 17 11 3 Hastanemiz Başhekimi sayfa 5’de 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 KÜNYE www.numunesaglik.com Numune Sağlık MAYIS 2010 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi yayınıdır Numune Sağlık Dergisi Yıl: 01 Sayı: 02 Temmuz 2010 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Adına Bilimsel Danışma Kurulu Yayın Kurulu Başkanı Doç. Dr. Nurullah ZENGİN (Başhekim) Genel Yayın Yönetmeni Doç. Dr. Serdar GÜLER Haber Koordinatörü Uzm. Ecz. Aslıhan BEYAN Yayın Kurulu Doç. Dr. Hürrem BODUR Doç. Dr. Celil GÖÇER Doç. Dr. Erol GÖKA Doç. Dr. Özlem Evren KEMER Dr. Abdulkadir ÖZBEK Dr. Adem ÖZKARA Dr. Ali EDİZER Dr. Ecz. A. Alper ŞAHİN Harun ÇELİK İmtiyaz Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü Aysun Yayıncılık Matbaacılık Reklam İnş. Tur. San. ve Tic. Ltd. Şti. adına Aysun PALALI Genel Yayın Koordinatörü Cumali KÖKTAŞ Hukuk Danışmanı Av. Çiğdem ALTINIŞIK Yönetim Merkezi Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3 GOP - Çankaya - ANKARA Tel: 0312 436 44 00 Fax: 0312 447 54 59 [email protected] www.numunesaglik.com Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 1.ABAYLI Ekrem 2.AK Fikri 3.ALLI Nuran 4.ALTIPARMAK Emin 5.ATAN Ali 6.AVŞAR Fatih 7.AYDOĞDU Sinan 8.BALABAN Neriman 9.BELEN Ahmet Deniz 10.BİÇİMOĞLU Ali 11.BODUR (ÇOLAKOĞLU) Hatice 12.CENGİZ Ömer 13.ÇAKIR Bekir 14.COŞKUN Faruk 15.ÇETİNKAYA Mesut 16.DEDE Doğan 17.DERE Hacı Hüseyin 18.DİKMEN Bayazit 19.DİLBAZ Nesrin 20.DOKUZOĞUZ (KUT) Başak 21.ERDOĞAN Bülent 22.ERYILMAZ Adil 23.ESKİOĞLU Erdal 24.GÖĞÜŞ Nermin 25.GÖKA Erol 26.GÜÇTEKİN Ali 27.GÜL Ülker 28.GÜLER Serdar 29.GÜNEL Uğur 30.GÜVENER Engin 31.HASIRİPİ Hikmet 32.HENGİRMEN Süleyman 33.KAMA Nuri Aydın 34.KARAASLAN Yaşar 35.KARADEMİR Mehmet Alp 36.KOCA Yüksel 37.KOÇ Mahmut 38.KOPARAL Salih Suha 39.KULAÇOĞLU Sezer 40.KURAL Gülcan 41.MEMİŞ Ali 42.ODABAŞ Ali Rıza 43.ÖZBAKIR Şenay 44.ÖZDEM Cafer 45.ÖZET Gülsüm Gülistan 46.ÖZKARA Adem 47.ÖZMEN Mehmet Mahir 48.PEKSOY İrfan 49.SAKINCI Ünal 50.SARAÇOĞLU Ömer Ferit 51.SEÇKİN (ERARSLAN) Selda 52.TABAK Abdullah Yalçın 53.TÜMÖZ Mehmet Ali 54.TÜMÖZ Mübeccel 55.UÇANER Ahmet 56.UĞURLU Mehmet 57.ULUSOY Feridun Vasfi 58.ÜNAL Adnan 59.YILDIRIMKAYA Mustafa Metin 60.YÜKSEL Enis Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tel: 0312 508 40 00 www.anh.gov.tr Numune Sağlık Dergisi Basın Meslek ilkelerine uymaya söz vermiştir. Ücretsizdir. Yayınlanan yazıların sorumluluğu yazarlarına, reklamların sorumluluğu ise reklam verene aittir. Yayınlanan makale ve haberler kaynak belirtilmek suretiyle alıntı yapılabilir. (İsimler soyadlara göre alfabetik olarak sıralanmıştır.) Tasarım AVEC reklam organizasyon www.avecreklam.com Baskı: MRK Baskı ve Tanıtım Hizmetleri Uzayçağı Cd. 355 Sk. No:2 Ostim /ANKARA Tel: 03123545457 09.07.2010 02 DOÇ. DR. NURULLAH ZENGİN BAŞYAZI Sağlıkta Global Bütçe Sağlık hizmetleri sunumunda hizmeti alan ile sunan taraflar arasında ‘bilgi farkı’ pek çok hizmet alanına göre daha fazladır. Bu gerçek, karar aşamalarında hizmeti sunan tarafın belirleyiciliğini artırdığı gibi yine hizmeti sunan tarafın tercihleri ile maliyetlerinin önemli ölçüde değişmesine neden olmaktadır. Tanı ve tedavide yaklaşımların standardize edilmesi çalışmalarına rağmen, aynı hastalığın bedeli değişik hekim veya sağlık kurumlarında çok farklı olabilmektedir. Olaya maliyetlerin kontrol altında tutulabilmesi açısından bakıldığında, hasta bazında yapılan tetkiklerin gerekliliğinin sorgulanması izlenebilecek yöntemlerden biri olarak gözükmektedir. Ancak bu yöntemin pratikte uygulanabilmesinin pek çok zorluğu vardır. Hasta özellikleri yeterince bilinmeden hekim tercihlerini sorgulama, bu sakıncalardan sadece biridir. Bir diğer yaklaşım ilgili hasta grubunun tanı ve tedavi maliyetinin ortalamasının baştan hesap edilerek bu değerin esas alınmasıdır. Ülkemizde bu yaklaşım ilk kez 2007 yılında ‘paket fiyat uygulaması’ tanımlaması ile gündemimize girdi ve aradan geçen süre içinde gittikçe artan bir şekilde uygulama alanı buldu. Paket fiyat uygulamasının pratikte neleri değiştirdiği; avantajları ve dezavantajları şüphesiz geniş bir değerlendirme ve tartışma konusudur. Bugün geldiğimiz noktada, hasta bazlı sabit fiyat uygulamasının ötesinde, kurum bütçelerinin aynı mantık içinde ele alındığını ve uygulamaya geçildiğini görüyoruz. İlk kez 2009 yılında Sağlık Bakanlığı’na bağlı bine yakın hastanenin vereceği hizmetin bedeli ‘global bütçe’ olarak da tanımlanan benzer yaklaşımla baştan belirlendi ve uygulandı. 03 2010 yılında ise Sağlık Bakanlığı hastanelerinde yeniden belirlenen rakamlarla uygulamaya devam edilmesi yanında, sağlık hizmetleri ile ilgili diğer alanlarda da ‘global bütçe’ uygulamasına geçilmesi kararı verildi. İlaç sektörü ile yapılan görüşmelerle 2010 yılı ilaç bedeli için benzer şekilde ‘global bütçe’ uygulaması anlaşmasına varıldı. Bu yaklaşımların hizmeti sunan tarafı maliyetler konusunda değerlendirme yapılmaya ve insiyatif almaya zorladığı bir gerçektir. Sosyal Güvenlik Kurumu’nun 2009 yılı Sağlık Bakanlığı hastaneleri uygulamaları sonrası bu yaklaşımı genişletme arzusunda olduğu anlaşılmaktadır. Eğer 2009 yılı uygulamaları başarılı kabul ediliyorsa, bu noktada başta Strateji Geliştirme Başkanlığı olmak üzere Sağlık Bakanlığı birimlerinin katkısı göz ardı edilmemelidir. Oluşturulan bilgi ağı ile yüzlerce hastanenin izlenmesi, değerlendirilmesi; stok kontrolünden satın alma işlemlerine, hizmet alımlarından bütçe rakamlarına kadar hastane yöneticilerinin yönlendirilmesi ve gerektiğinde müdahale edilmesi Sağlık Bakanlığı hastanelerinin işletme olarak daha dinamik bir yapıya kavuşmasını sağlamıştır. Sağlık hizmeti sunumlarında pek çok şeyin baş döndürücü bir şekilde değiştiği bir gerçektir. Bu durum bir dizi eleştiri ve yakınmalara haklılık payı oluşturabilir. Ancak sağlık yöneticilerine düşen, en azından önemli bir bölümü önlenemez bir gerçek olan bu değişim sürecinin doğru algılanması ve sürece katkı vererek olumlu önerilerin geliştirilmesi olmalıdır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 İÇİNDEKİLER KÜNYE ........................................................ 02 BAŞYAZI ..................................................... 03 EDİTÖRDEN ................................................ 07 PROF. DR. NİHAT TOSUN İLE RÖPORTAJ .. 09 PROF. DR. M. İ. SAFA KAPICIOĞLU İLE RÖPORTAJ ........................................... 12 09 SERACETTİN ÇOM İLE RÖPORTAJ ........... 16 GÜNEŞ ÇARPMASI ................................... 19 TOPİKAL HEMOSTATİK AJANLAR VE ANKAFERD .......................................... 20 16 16 SAĞLIKTA KALİTE İNKİŞAFI ................... 26 GÜNEŞ GÖZLÜKLERİ ................................ 28 GÜNEŞ VE GEBELİK ................................ 30 AKUT GASTROENTERİTLER ...................... 32 GÜNEŞ VE PSİKİYATRİ ............................. 35 30 İMMUN SİSTEM 35 VE PSİKİYATRİ .......................................... 36 VİTİLİGO NEDİR? ...................................... 38 CERRAHİ SÜNNET .................................... 42 GÖZ ALERJİSİ ........................................... 46 ALERJİK RİNİT ......................................... 50 42 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 46 04 BESİN ALLERJİLERİ ................................. 54 İLAÇ ALERJİSİ ........................................... 56 ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK ........................... 57 ATOPİK DERMATİT ..................................... 58 ANAFİLAKSİ ............................................... 59 56 57 HEMŞİRELİK ETİĞİ ................................... 61 NÖROPATİK AĞRI ....................................... 64 HEKİM TİPLERİMİZ VE SAĞLIK SİSTEMİMİZ ........................... 66 ANKARA AMATEM ..................................... 70 OP. DR. MEHMET ÖNEN İLE RÖPORTAJ .... 74 61 72 ANEAH KLİNİK NÜTRİSYON ÜNİTESİ ...... 72 GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİ HEMŞİRELERİ KİMDİR? ........................... 78 OSMAN GÜZELGÖZ İLE RÖPORTAJ ......... 80 HASTANEMİZ BAŞECZACISI EAHP’DA ÜLKEMİZİ TEMSİL ETTİ ........................... 86 HASTANEMİZDE TİYATRO GÖSTERİMİ ... 88 80 88 HASTANEMİZDE YAĞLI BOYA RESİM SERGİSİ AÇILDI ........................... 91 TIPTA UZMANLIK EĞİTİMİ NASIL OLMALIDIR? ................................. 94 HASTANEMİZ KREŞ VE ANAOKULU’NDA 91 DİPLOMA ŞENLİĞİ ................................. 96 05 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 DOÇ. DR. SERDAR GÜLER EDİTÖRDEN Yeni bir sayıya başlarken... Hastanemizin yeni yüzü olan dergimizin ikinci sayısını ilk sayımızın aldığı geri bildirimler sayesinde büyük bir şevkle hazırladık. Hem üniversite hem de devlet hastanelerimizden ilk sayımızla ilgili çok olumlu eleştiriler aldık. Bakanlığımız bürokratlarının övgüleri de bizi gayrete getirdi. Bu gayreti değerli yazılarını adığımız tüm arkadaşlarımızda gözlemledik. Yazılarımızı ele aldığımız konuyu en iyi bilenlerin hazırlamasının başarımızda çok önemli bir faktör olduğunun farkında olarak, yeni sayımızda da aynı özeni göstermeye çalıştık. Sağlık sistemimizde 2003’den beri ciddi değişimler olmaktadır. Ancak Bakanlığımız ülkemiz yanısıra yurtışındaki sağlık hizmetleri konusunda da atılımlar yapmaktadır. Az bilinen ama merak edilen bu hizmetleri en iyi bilenlerden olan Sayın Müsteşarımız Prof. Dr. Nihat Tosun bizlere aktardı. Bu sayımızda güneşe ve maalesef allerjiye hoşgeldin diyoruz. Anakonumuzla ilgili farklı branşlardan güneş çarpması, allerjik rinnit konjunktivit, güneş - allerji - cilt problemleri, güneşin üzerimizde oluturduğu psikoloji gibi birbirini tamamlayan değişik konulara değiniyoruz. Hastanemizde güneş ve allerji çalışmalarında yer alanlarla konumuzu hazırlamaya çalıştık. Ülkemizin gururu ilk Türk ilacı ANKAFERD yazısının 1. bölümünü (yazının 2. bölümü gelecek sayımızda yayınlanacaktır) konunun sahibinden, değerli bilimadamı Prof. Dr. İbrahim Haznedaroğlu’ndan okumak bambaşka bir zevk gerçekten. 07 Dr. Haznedaroğlu’nun Mayıs ayında hastanemizde ‘klinik çalışmalar’ başlıklı semineri de kimsenin ayrılmak istemediği bir bilgi şölenine döndü. İleriki sayılarımızda hastanemizde yapılan seminerleri de dergimizde aktarmaya çalışacağız. Bu sayımızda, alanında yetkin bir çok isimle yaptığımız röportajlarımızı okuyabilirsiniz. Bu röportajlarımızda Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürü Prof. Dr. M. İ. Safa Kapıcıoğlu’nun az bilinen bir yönünü ortaya çıkarmış olacağız. Binicilik sporuyla uğraşan ve iki yıl Türkiye Binicilik Federasyonu Yönetim Kurulu Üyeliği de yapan Prof. Dr. Kapıcıoğlu, Hippoterapi; at yardımıyla tedavi yöntemine ilişkin sorularımızı cevaplandırdı. Hastanemizin de aktif olarak katıldığı kalite kongresini geride bıraktık. Konunun üstadlarından İl Sağlık Müdür yardımcımız Dr. Halil Kara’nın yazısının da çok ilgi çekeceğini düşünüyoruz. Yaklaşık 40 hastane personelimizin yaptığı 150 eserin sergilendiği yağlı boya resim sergisi ve hastanemiz de sahne alan ‘hijyenik skeçler’ oyunu hakkında bilgileri de sayfalarımız arasında bulabilirsiniz. Bakanlığımızın projelerinden olan ve hastanemiz ve Hacettepe Üniversitesi ortak çalışması olan Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması’nın saha bölümü 7 Haziran 2010‘da tüm yurtta başladı. Çalışma hakkında önümüzdeki sayıda yine konunun sahiplerinden bilgiler aktaracağız. Saygılarımla... Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 AYSUN PALALI Sağlıkla Büyüyen Türkiye Büyük devletlerin gelişmemiş ülkelere her alanda katkı sağlamaları, birikim ve deneyimleri paralelinde onlara yol gösterici destekte bulunmaları asırlardır süregelen bir durumdur. Adı Selçuklu olan, adı Osmanlı olan ve adları tarihe mal olmuş onlarca ismi ile ecdadımız her alanda paylaşmayı bilen bir kültürü, anlayışı bünyesinde barındırıyordu. Bizler o yüzyıllarda bilgiyi kendimize saklamaz, insanlığın ortak değeri olarak kabul eder ve gereğini yapar idik. Tarihin kendi karanlığı içerisinde gelişen süreçler sonunda, son yüzyıl içerisinde bizlerde bilgiye, bilime uzak bir toplum olduk. Üretmeden tüketen, öğrenmeden bildiğini sananlardan olduk. Ve sonrasında bizlerde onlarca yıl ‘gelişememişlik yaftası’ ile yaşar olduk. Öyle ki, onlarca ülke için sıradan sayılabilecek bir bilgi bile bize çok uzaktı, başkalarının himmeti ile (ve sadece onların onayladıkları oranda) ancak onlara ulaşabiliyorduk. Sağlık alanında yetişmiş bilim insanlarımız dünyaca kabul görmeye, bilim dünyasında söz sahibi, kürsü sahibi olmaya başlamışlardır. Sağlık alanında etkin olan, gerek ülke dışında gerekse ülke içinde bu vasıfta yüzlerce insanımız vardır ve aynı değerde yine binlercesi de yetişmektedir. Sağlık alanında bireylerin merkezinde yer aldığı bu başarıların paralelinde ülke olarak, Sağlık Bakanlığı olarak da bölgemizde ve hatta dünyanın birçok ülkesinde talep edilen bir sağlık hizmeti sunar bir duruma geldik. Bugün sadece Afganistan’da, 5’i yerleşik ve 2’si gezici olmak üzere toplam 7 sağlık merkezimiz bulunmaktadır. Irak, Suriye, Sudan, Filistin, Yemen, Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Kosova, Moldova, Azerbaycan ve Gürcistan gibi birçok ülkede Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’na bağlı sağlık merkezleri bulunmaktadır. Özellikle konu sağlık olunca, bilim olunca daha fazla yardıma muhtaç idik, biz bu alanda çok fazla ‘geri bırakılmış’ idik. Ama bu dünün gerçeği idi. Bugün dünden çok farklı, inşallah yarın daha da farklı olacaktır. Ülke olarak, tıpkı ecdadımız gibi düşünüyor, sadece ‘insanlık’ erdemi dahilinde, ihtiyaç duydukları alanlarda, onlara uluslar arası antlaşmalar dahilinde sağlık hizmeti götürüyoruz. Bugünün gerçeğinde, bölgesinde ‘söz sahibi olan’, inisiyatif kullanabilen, her alanda birikimleri olan ve bu birikimlerini ihtiyacı olanlarla paylaşmayı bilen bir Türkiye vardır. Ve inanıyorum ki, ülke olarak sağlık alanında sunduğumuz bu hizmet yarınlarda gerek ülkemiz gerekse insanlık için büyük katkılar sağlayacaktır. 09 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ Sağlık Bakanlığı Müsteşarı Prof. Dr. Nihat Tosun, Türkiye’nin yurt dışındaki sağlık hizmetlerini anlattı: ‘Bir ayağımız bölgemizde, diğeriyle dünyayı dolaşıyoruz’ Numune Haber - Türkiye, lider ülke vizyonuyla dışa açılıyor, komşu ülkelerle yıllanmış anlaşmazlıkları çözme çabaları gösteriyor, barışçı girişimlere öncülük ediyor. Bu sayımızda konuğumuz Sağlık Bakanlığı Müsteşarı, Prof. Dr. Nihat Tosun ile Türkiye Cumhuriyeti’nin yurt dışındaki sağlık hizmetlerini konuştuk. çabalarının en önemli unsuru sağlık Sayın Müsteşarım, yoğun mesainiz arasında bize zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. Biz Sağlık Bakanlığının yurt sathındaki hizmetlerini biliyoruz. Ayrıca Türkiye’nin yurt dışında da sağlık hizmetleri var, bunları bize anlatabilir misiniz? hizmetleridir. Bu hizmetler acil, afet durumlarında olduğu gibi, uzun yıllar savaş, yoksulluk gibi sebeplerle gelişmesini tamamlayamamış ülkelere sağlık hizmetini bizzat sunmak, sağlık tesisi yapmak, sağlık hizmeti sunacak insan gücünü yetiştirmek gibi hizmetler olabiliyor. Sağlık hizmetleri sosyo-eknomik gelişmişlikle doğrudan ilgili olduğu için gelişmekte olan ülke ve uluslarla bilgi, tecrübe ve teknoloji paylaşımı da bu Tosun: Biliyorsunuz hizmetin unsurları. Sağlık Bakanlığı sağlık sağlık, sınır alanında uluslararası camiada işbirliği tanımayan bir faaliyetleri yürütmek için geniş bir coğrafi konudur. alandaki ülkelerle Uluslar arası İşbirliği Uluslararası Anlaşmaları imzalamaktadır. ilişkilerde Bu anlaşmalar çerçevesinde yapılan etkinliklerden örnekler verir misiniz? insani yardım ‘Çeşitli kurum ve kuruluşlarımızla işbirliği içinde yurt dışında hastaneler kuruyoruz. Başka ülkelerin sağlık personelini ülkemizde eğitiyoruz. Sağlık taramaları, sünnet, çeşitli ameliyatlar için sağlık personelimizi gönderiyoruz. Yurt dışından hasta ve yaralıları getirip ülkemizde ücretsiz tedavilerini sağlıyoruz.’ Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 10 Prof. Dr. Nihat Tosun: Sağlık Bakanlıkları ‘Yurt dışında sağlık hizmeti sunduğumuz ülkeler olarak bir çırpıda sayabileceklerim: Irak, Suriye, Sudan, Filistin, Yemen, Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, Kosova, Moldova, Azerbaycan ve Gürcistan. Anlaşmalar çerçevesinde ihtiyaca göre hastane yapımı, gönüllülük esasıyla sağlık personeli görevlendirme, bu ülkelerin sağlık personelinin eğitimi, hasta ve yaralıların nakli, ilaç, tıbbi malzeme yardımı gibi hizmetler sunuyoruz.’ arasında heyetlerin karşılıklı ziyaretleri, uluslararası örgütlerle işbirliği, uluslararası toplantılara katılım bu etkinlikler arasında. Bunun dışında sayabileceklerim; sağlık personelinin karşılıklı değişimi-eğitimi, hasta ve yaralıların tedavisi, doğal afet, salgın hastalık durumlarında insani ve teknik yardımlar, bilgi-belge temini. Sağlıkla ilgili özel sektörün faaliyetlerinin desteklenmesini de bu arada saymak lazım. Bu faaliyetleri yürütürken yurt içinden de işbirliği yaptığınız kurum ve kuruluşlar var herhalde… bilimsel faaliyetler düzenlenmesi, tıbbi Tosun: Elbette… Sağlık hizmeti çok sektörlü, malzeme ve ilaç yardımı, Afgan sağlık birçok bileşeni olan bir hizmet… Biz bu sisteminin yeniden yapılandırılması hizmetleri sunarken başta Dışişleri için teknik danışmanlık faaliyetleri Bakanlığımız olmak üzere, Türk İşbirliği ve gerçekleştirdik. Şu anda Afganistan’da Kalkınma İdaresi (TİKA) Başkanlığı, Türk Kabil Atatürk Çocuk Hastanesi, Şibirgan Kızılayı gibi kuruluşlarla ve daha az sayıda Türk-Afgan Çocuk Hastanesi, Meymene olmak üzere sivil toplum kuruluşlarıyla Türk-Afgan Dostluk Hastanesi, Hoca işbirliği yapıyoruz. Bahauddin Sağlık Ocağı, Talokan Ana-Çocuk Sağlığı Kliniği ve iki gezici Bu faaliyetlere örnek verebilir misiniz? kliniğe zaman zaman yardımlar yapıyoruz. 2006, 2007 ve 2008 yıllarında Türk-Afgan Sağlık Haftası Etkinliklerinde doktor- Tosun: Bu kurum ve kuruluşlarımızla işbirliği ile yurt dışında hastaneler kuruyoruz. Başka ülkelerin sağlık personelini ülkemizde eğitiyoruz. Sağlık taramaları, sünnet, çeşitli ameliyatlar için sağlık personelimizi gönderiyoruz. Yurt dışından hasta ve yaralıları getirip ülkemizde ücretsiz tedavilerini sağlıyoruz. larımız Kabil’de seminerler verdi, ameliyatlar yaptı. Afganistan’dan getirdiğimiz sağlık Yurt dışında sağlık hizmeti sunduğumuz personeline Bakanlık birimlerinde, eğitim ülkeler olarak bir çırpıda sayabileceklerim: araştırma hastanelerimizde eğitimler verdik. Irak, Suriye, Sudan, Filistin, Yemen, Aşı, ilaç, tıbbi cihaz, sarf malzemesi, eğitim Arnavutluk, Bosna Hersek, Makedonya, malzemesi yardımları yaptık. Her yıl 200 Kosova, Moldova, Azerbaycan ve Gürcistan. Afgan vatandaşına ülkemizde ücretsiz tedavi Bu ülkelerle de işbirliği anlaşmalarımız var. hizmeti veriyoruz. Bu anlaşmalar çerçevesinde ihtiyaca göre hastane yapımı, gönüllülük esasıyla sağlık Başhekimliğiniz sırasında koordine ettiğiniz yurt dışı sağlık organizasyonları vardı. Mesela Afganistan’da neler yaptınız? Türkiye Cumhuriyetinin yurt dışındaki sağlık hizmeti başka ülkelerde de var değil mi? Tosun: Evet, biz Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Tosun: 2005 yılında Başbakanımızın Afganistan ziyaretinde iki ülke hükümetleri arasında “sağlık Alanında İşbirliğine Dair Anlaşma” imzalandı. Bu anlaşma kapsamında sağlık personelinin eğitimi, ortak personeli görevlendirme, bu ülkelerin sağlık personelinin eğitimi, hasta ve yaralıların nakli, ilaç, tıbbi malzeme yardımı gibi hizmetler sunuyoruz. Devletimizin uluslararası vizyonuna paralel Türkiye Cumhuriyetinin yurt dışındaki sağlık hizmetleri hakkında ayrıntılı bilgi sahibi olduk, çok teşekkür ederiz. olarak sağlık hizmeti sunma gayretindeyiz. Tosun: Ben teşekkür ederim. Bakanlığı olarak bir ayağımız kendi coğrafyamızda, komşu ve dost ülkelerde; diğer ayağımızla dünyayı dolaşarak 11 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürü Prof. Dr. M. İ. Safa Kapıcıoğlu ile az bilinen bir iyileştirme yöntemini olan Hippoterapi’yi konuştuk... ‘At yardımlı tedavi’ Numune Haber- Hastaların tedavisinde bazı hayvanların yardımcı roller üstlendiği bilinir. Örneğin yunusların özürlü çocuklarla birlikte yüzmelerinin tedavi edici bir yöntem olduğu anlatılır. Ancak tedavide yardımcı unsur olarak atlardan da yararlanıldığını Sağlık Bakanlığı Sağlık Eğitimi Genel Müdürü Prof. Dr. M. İ. Safa Kapıcıoğlu’ndan öğreniyoruz. Binicilik sporuyla uğraşan ve iki yıl Türkiye Binicilik Federasyonu Yönetim Kurulu Üyeliği de yapan Prof. Dr. Kapıcıoğlu, at yardımıyla tedavi yöntemine ilişkin sorularımızı, şöyle cevapladı: Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Sayın Kapıcıoğlu, At yardımıyla tedavi yöntemi çok az bilinen bir yöntem. Biraz bilgi verebilir misiniz? Kapıcıoğlu: Atla Tedavi veya At Yardımlı Tedavi diye Türkçe olarak tarif edebileceğimiz tedavi/rehabilitasyon metodunun İngilizce literatürde değişik şekillerde adlandırıldığını görmekteyiz. Bunlardan en sık kullanılanları; “Hippotheraphy, Therapeutic Horseback Riding, Therapeutic Riding, Riding Theraphy” dir. Neil Cutler adlı bir özürlü 12 binici, atla tedaviyi şöyle anlatıyor: “Atın üzerinde iken, güçleriniz birleşir ve zayıflıklarınız azalır.” Atla tedavi (Hippotheraphy), atları bir “terapist” olarak kullanarak yapılan bir tedavi şeklidir ki, özürlü kişilerde kavrayışa ait, fiziksel, duygusal, sosyal, öğrenmeye ve davranışa ait hedefleri olan bir işlemdir. Atla tedavi ile ilgili eski kayıtlar çok net olmamakla birlikte bitmekte olan yüzyılımızın başlarında tedavi amaçlı olarak atların kullanıldığını görmekteyiz. Birinci Dünya Savaşı sırasında Oksford hastanesinde yaralı askerlerin Atla tedavi , atları bir tedavilerinde atlar kullanılmıştır. “terapist” olarak kullanarak yapılan bir tedavi şeklidir. “The British Riding for the Disabled Association (RDA)” 1969 yılında ingiliz kraliyet ailesinin destekleriyle kurulmuş olup özürlüler için binicilik programları şekillendirerek çeşitli yarışmalar tertip etmektedirler. Ayrıca Almanya ve İsviçre’de bu tedavi şekli geliştirilerek at yardımlı tedavinin tıbbi modeli kurulmuştur. Yine 1969’da Amerika Birleşik Devletleri’nde “The North American Riding for the Handicapped Association (NARHA)” , ABD ve komşularında dağınık gruplar halinde yapılan bu tedaviyi bir çatı altında toplayıp daha etkili bir şekilde yürütebilmek amacıyla kurulmuştur. NARHA bu konu ile ilgili rehberlik, tedavi edici gözlemci yetiştirme, tedavi merkezlerindeki standardını arttırma gibi hizmetleri yürütmektedir. At yardımıyla tedavi nasıl gerçekleştirilir? Kapıcıoğlu: Günümüzde pek çok ülkede Atla Tedavi (Hippoterapi), tıbbi tedavinin/rehabilitasyonun bir parçası ve tamamlayıcısı olarak kabul edilmekte ve kullanılmaktadır. Bu tedavi metodu uygulanırken tıp doktorları, psikiyatrist ile psikologlar, fizik tedavi uzmanları ile fizyoterapistler, meşguliyet tedavisi elemanları, konuşma tedavisi elemanları ve binicilik öğretmenleri yapılacak tedavinin şekline ve özürlü şahsın durumuna göre ekip içinde bulunurlar. Bu ekibe ayrıca gönüllüler, davranış bilimciler gibi şahıslar da zaman zaman katılırlar. Bu yöntem, hekimlere nasıl yardımcı oluyor, hastalara ne gibi kazançlar sağlıyor? Kapıcıoğlu: Bu tedavi yönteminin öğrenme, psikolojik, sosyal kazanımlarının olduğu yapılan çalışmalarla gösterilmiştir…. Biraz ayrıntı verebilir misiniz? 13 Kapıcıoğlu: Öğrenme ile ilgili kazanımlarını şöyle sıralayabiliriz: G Öncelikle çevremizdeki cisimlerin sınırlarının, büyüklüklerinin ve renklerinin ayırtedilmesi gerekir. Bütün bunlar at sırtında daha kolay öğretilebilir. Binicilik dersinin bir parçası olarak oyun oynar gibi öğrenmek daha kolaydır. G Zamanlama, örnekleme ve motor denge: Bazen bir kalemi tutmak gibi sağlıklı bireyler için çok basit olan eylem, aslında çok karmaşık sinir sistemi işlemleri sonucunda meydana gelmekte Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ve özürlü bir kişi için çok zor olabilmektedir. Bunların öğretilmesi at sırtında daha kolay olmaktadır. G Göz-el koordinasyonunun geliştirilmesi. G At sırtında görsel uzaysal algılamaya ait becerilerin geliştirilmesi sağlanır. G Ayırdedebilme: Binici çevresindeki kuvvetli uyaranları, daha az kuvvetli uyaranlardan ayırdedebilmeyi öğrenir. Bunu öğrenmede atı ona en büyük yardımcıdır. Çünkü atlar oldukça hassas hayvanlar olup çevrelerindeki herşeye dikkat ederler ve bunu hareketleriyle belli ederler. Bu yöntemin hastalara yönelik psikolojik katkıları neler? spordur. Binici at sırtında iken korkuyu öğrenir ve böylece ata hakim olma yönünde yeni hünerler geliştirir. G Sabrın geliştirilmesi: Bazen atın binicinin isteklerine cevap vermemesi temel binicilik tekniklerinin tekrar tekrar ata uygulanmasını gerektirir ki bu da ancak sabırla olabilecek bir şeydir. G Duyguların kontrolü ve öz-disiplin: Binici kendi kontrolünü kaybettiğinde atın kontrolünün de koybolduğunu görür. Bağırma, ağlama gibi duygusal Peki Sayın Kapıcıoğlu, at yardımıyla tedavi, hastaların sosyal yaşamına nasıl bir etki yapıyor? Bu soruya da yine isterseniz maddelerle cevap verelim, şöyle: G Arkadaşlık: Binicilik, genellikle bireysel olarak yapılan bir spor olmakla birlikte toplu olarakta yapılan ve çok güzel anların paylaşıldığı bir faaliyettir. Atları ve binicilik sporunu seven bir kimse bu sporu yaparken daha kolay sosyal ilişkilere girer ve arkadaşlık duygusu gelişir. G Hayvan sevgisinin geliştirilmesi: Atlar iyi bakım isteyen hayvanlardır. Binici zamanla kendisinden önce bindiği atı düşünmeye başlar ve böylece aralarında bir dostluk kurulur. G Tecrübenin arttırılması: Tecrübelerin çeşitliliği binicilikte sonsuzdur. Atla meşgul olmak, onu tımar etmek, binmek ve gezmek biniciye çok şey öğretir. Özürlü bir kişi yalnız olarak yapamadığı pek çok şeyi ata binerek yapabilir. G Eğlence: Tabi ki binicilik aynı zamanda oldukça eğlenceli bir spordur. Özürlü bir kişi sıkıcı hastane veya ev ortamından uzakta eğlenerek farkında olmadan pek çok şeyi öğrenmiş olur. Bunları da şöyle sıralayabiliriz: G Kendini daha iyi hissetme. G Özgüvenin arttırılması: Kendinden daha büyük ve güçlü bir hayvanı kontrol edebilme becerisi özgüveni arttırır. G Dış dünyaya karşı ilginin arttırılması: Binici ata binerken, ata tam hakimiyet sağlayabilmesi için hem atını iyi hissetmesi hem de çevresinde olan bitene dikkat etmesi gereklidir. G Kendi hayatına ilginin arttırılması: Binicilik sporunun heyecanı binici için uyarıcı bir etki yapar. G Risk alma kaabiliyetinde artış: Binicilik riskli bir Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 davranışlar atı ürkütür. Bunu anlayan özürlü binici ata hakim olmak için mutlaka duygularını kontrol etmek zorundadır. G Normalin hissedilmesi G Kontrol sahasının genişletilmesi: Sonuçta binici kendini kontrol edebildiği ölçüde atı ve onun gücünü kontrol edebildiğini görür. Sayın Genel Müdürüm, bu yoğun programınızda bizlere zaman ayırdığınız için teşekkür ederiz. 14 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 RÖPORTAJ 17 helikopter, 2 uçakla hava ambulans hizmetleri tüm Türkiye’yi kapsama alanına aldı Çom: Ücretsiz hizmet veriyoruz, çok can kurtardık Numune Haber- Son olarak İsrail’in Türk sivil helikopter ve uçaklarla çalışmaya başlayan durumda. İki tane de uçağımız var. yardım gönüllülerine uluslar arası sularda hava ambulans sistemine ilişkin sorularımızı Helikopterlerin görev yaparken herhangi bir bulunan gemide saldırmasından sonra, Genel Müdür Seracettin Çom, şöyle cevapladı: arıza ve tamir bakım nedeniyle bir yerde yaralıların Türkiye’ye taşınması sırasında adı duyulan hava ambulans sistemi tüm ülkeyi kapsıyor. 15 İlimizde toplam 17 helikopter, Ankara’da ise 2 uçak vatandaşların “canını kurtarmak” için hazır bekliyor. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürü Seracettin Çom, hava ambulans helikopterlerden bir tanesi görev yapamaz hale gelirse, firmanın yedek bir tane bulundurma Türkiye’de başarıyla çalıştığı son dönemdeki olaylarla da ortaya çıkan hava ambulans sistemi hakkında genel bir bilgi verebilir misiniz? zorunluluğu var. Böylece hemen o yedeği devreye sokuyor. Böylece 15 ilde 17 helikopterle hizmet veriyoruz. Bu bir yılını dolduruyor. Uçak ambulans hizmetleri de yaklaşık bir buçuk ay oldu başlayalı. O da sisteminin sosyal devlet anlayışı çerçevesinde yoğun bir şekilde gidiyor. İki tane uçağımız tamamen ücretsiz olarak 7 gün, 24 saat Çom: Ülkemizde hava ambulans sistemi hem var, biri pervaneli, biri jet. Onlar Ankara’da esasına göre çalıştığını belirtiyor. Çom, helikopter ambulans hem uçak ambulanslarla yerleşmiş durumda, talep geldiği zaman yapılan çalışmaları, “Hava ambulans sürdürülüyor. Önce helikopter ambulanslarla kalkıyorlar gidip, nakledilecek yerden hastayı sistemiyle çok can kurtardık” diye özetliyor. başladık uçak ambulanslarla devam ediyoruz. alıp getiriyorlar. Helikopterler ise 15 ile Türkiye’de son dönemde hizmete alınan Helikopterler 17 tane, 15 ile yerleştirilmiş dağılmış durumda. Bu iller şöyle: İstanbul’da iki tane var, Ankara’da var, Çanakkale’de var, Bursa’da var, Konya’da var. Kayseri’de var, Antalya’da var, Afyon’da var, Adana’da var. ‘15 ilde 17 helikopterle hizmet veriyoruz. İki tane ambulans uçağımız var, biri pervaneli, biri jet. Onlar Ankara’da yerleşmiş durumda, talep geldiği zaman kalkıyorlar gidip, nakledilecek yerden hastayı alıp getiriyorlar. Helikopterler 15 ile dağılmış durumda. Bu iller şöyle: İstanbul’da iki tane var, Ankara’da, Çanakkale’de, Bursa’da, Konya’da. Kayseri’de, Antalya’da, Afyon’da, Adana’da, Trabzon’da, Samsun’da, Erzurum’da, Van’da ve Diyarbakır’da var.’ Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 16 Trabzon’da var, Samsun’da var, Erzurum’da helikopterle, hangi var, Van’da var ve Diyarbakır’da var. Bu illere vakanın ambulansla de yerleşmiş durumda helikopterler. nakledilmesi gerektiğini, Helikopterler şu an ihtiyacı karşılıyor mu, kısa sürede sayısında artış planlanıyor mu? birbirleriyle nasıl koordinasyon yapılması gerektiğini, helikopterden ya da uçaktan ya da kara ambulansından birbirlerine Çom: Şu anda helikopterlerimiz yetiyor. Uçaklara da bakacağız, daha çok yeni başladı. Görelim yetmeyecekse onu artırırız. nasıl nerede hastayı devredecekleri gibi üst konuları koordine ediyor. Kararını veriyor, çıkış talimatını veriyor. Böylece onların üzerinde bir kendi merkezimiz de koordinasyon yapan 24 Hava ambulans sistemi nasıl işliyor, hastalar, yaralılar, ihtiyacı olanlar bu sistemden nasıl yararlanıyor, biraz anlatabilir misiniz? saat çalışan ayrıca bir komuta merkezimiz var. Helikopterler kendi içinde bize sormadan, bakanlık merkezine sormadan kendi bulundukları il sınırları içerisinde gerekli gördükleri yerlere, ilçelerine veya yakındaki ile uçurtup hastayı naklediyor. Ama kendi bölgesi dışındaki illere, daha uzun mesafedeki illere Uçaklarımızı İsrail’den yaralılarımızı getirmekte kullandık. Almanya’dan getirdik. Şu an Medine’den Suudi Arabistan’dan almaya çalışıyoruz. Her uçak ya da ambulans helikopterde özel eğitim almış en az bir doktor ve yanında paramedik ya da anestezik teknisyeni sağlık çalışanı var. Bunlar çok özel, havacılık tıbbı eğitimi almış insanlar. Ayrıca gerektiğinde ilgili branşlarda uzman hekimleri de ekleyebiliyoruz ekibe. Helikopter ve uçaklarda, tam bir yoğun bakım ortamı var. Uluslar arası standartlarda hatta onların de üzerinde.’ Çom: Hastayı tedavi eden doktor, hastanede, gitmesi gerekiyorsa bizim komuta kontrol ya da bir aile hekimi ise ya da bir sağlık merkezine soruyor. Buradaki, bakanlıktaki ocağındaki bir hekim ise ya da trafik kazası komuta kontrol merkeziyle birlikte karar acil durumlarda seri hızlı şekilde hastanın veriliyor. Uçaklarda ise her ne halükarda nakledilmesine ihtiyaç görüldüğü yerdeki olursa olsun uçak talebi olduğu zaman o ildeki doktor, bulunduğu ilin 112 komuta kontrol 112 komuta merkezi bizim komutamıza merkezini arıyor. Diyor ki böyle bir hasta var, soruyor. Uçaklara direkt bizim komutamız Çom: Her uçak ya da ambulans helikopterde hastayı helikopterle şuraya nakletmek karar veriyor. Helikopterlere de isterse kendisi en az bir doktor özel eğitim almış ve yanında istiyorum. 112 komuta kontrol merkezi hasta yukardan dışarıdan müdahale ediyor. paramedik ya da anestezik teknisyeni sağlık çalışanı var. En az iki kişiden oluşuyor, hakkında bilgi topluyor. Gerçekten kara ambulansıyla mı, helikopter ambulansla mı, uçak ambulansla mı gidip gideceğine karar veriyor. Bu ön karar. Bundan sonra nakledilecek yerin, ilin, hangi ile nakledilmek isteniyorsa, o ildeki boş yatak ve uzman hekim Bu hava ambulans sistemi yalnızca Türkiye için de mi hizmet veriyor, yoksa yurt dışına gittiği de oluyor mu? pilotların haricinde… Bunlar çok özel eğitim almışlar. Havacılık tıbbı eğitimi almış insanlar. Ayrıca gerektiğinde ilgili branşlarla alakalı uzman hekimleri de ekleyebiliyoruz sağlık ekibine. Tam bir yoğun bakım ortamı var durumuna bakıyor. Karşısında otomasyona bağlı bilgisayarın ekranından tüm Türkiye’deki Çom: Yurt dışına da gidiliyor. İsrail’den helikopterlerde ve uçaklarda. Bir hastanenin hastanelerin boş yataklarını, dolu yataklarını, yaralılarımızı getirmekte kullandık. yoğun bakım ünitesinde hangi aletleri yoğun bakım, küvez ve bunun gibi hastane Almanya’dan getirdik. Şimdi Medine’den bulabiliyorsanız onların hepsi içerde mevcut. bilgilerini görüyor. Nakledilmesi istenen ilin Suudi Arabistan’dan almaya çalışıyoruz. Yurt Ventilatör dediğimiz nefes alıp verdiren komuta kontrol merkezini arıyor. Hastanın dışına da çıkıyor uçaklarımız. cihazlardan, işte komadaki ya da kalbi duran acil müdahale gereken hastalara kalp masajı, olduğu ildeki komuta kontrol merkezi, 112. Nakledilecek ildeki komuta kontrol merkezi de hastaya yer ayarlıyor. Hangi hastaneye yatacaksa yatağını ayırttırıyor, geri dönüyor diyor ki yatak hazır hemen hastayı çıkartın. Bu aşamada tam bizim Bakanlık merkezine kurduğumuz SAKOM merkezimiz var. SAKOM merkezi bütün Türkiye’deki 81 ildeki komuta kontrol merkezleri üzerinde hangi vakanın Sistemimizde bulunan helikopter ve uçaklarımızda ne tür araç gereçler var? Hekim var mı, hastada aniden gelişen bir durum ortaya çıkınca müdahale edecek ekip ve ekipman var mı? 17 kalp şoku yapmaya yarayan aletlerden tutun da her türlü sarf malzemesi, yanık ve kırıklarda kullanacağınız diğer yardımcı sağlık malzemeleri dahil tam donanımlı… Uluslar arası standartlarda hatta onların de üzerinde. Küçük bir yoğun bakım ortamı oluşturulmuş halde her şey mevcut uçak ve helikopterlerde. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Bu helikopterlerin daha pratik kullanılması için mevcut eğitimaraştırma hastanelerimizin yerleşkeleri içerisinde helikopter pistleri var mı? becerisini, maharetini gösteren en önemli Son olarak yayınlarımızla ilgili düşüncelerinizi bizimle paylaşır mısınız? uygulamalardan biridir. Türkiye’deki bu uygulamayı bölge ülkeleriyle kıyaslarsak nasıl bir manzara çıkıyor ortaya? Çom: Bu kalitede, hem bir eğitim araştırma hastanesinin yapmış olduğu hizmetlerin kendisini tanıtması açısından, hem yapmış Çom: Hepsinde olacak. Ankara’da helikopter pisti olan hastanemiz var mı? Çom: Yakın bölgemizde bizimki gibi yok. olduğu çalışmaları duyurması açısından hem Sigorta’dan para alınması, ya da sigortası de insanların tıbbi olarak bazı hastalıklar olmayan kişilerden para alma şeklinde hizmet konusunda, genel konularda bilgilenmesi veriliyor. Ücretli bir hizmet. Ama bizde sosyal açısından inanılmaz derecede güzel. Hem baskı güvenceyi sormuyoruz bile. Bu model kalitesi hem içerik olarak çok doyurucu. Örnek Çom: Tabi şu anda Etlik Eğitim Araştırma Ortadoğu, Asya’ya örnek olabilecek bir olmasını temenni ediyoruz. Tabi çeşitli Hastanesinde helikopter pistimiz var. Aynen anlayışla yürütülüyor. Ama vatandaşımız hak hastaneler bu ve buna benzer şeyleri mutlaka dört tane helikopter inip kalkabiliyor. Onun ediyor bunu. Çok can kurtardık. İlginç bir alan, çıkarıyor ama Numune Sağlık ötekilerden dışında Atatürk Eğitim Araştırma yeni bir alan. Kendine has havacılık kuralları daha farklı. Bu çizgiyi bozmadan devam Hastanemizin bahçesinde var. Onun dışındaki olan, güvenliğin ön planda tutulması gerektiği ettirmenizi ümit ediyoruz. hastanelerin uçuş güvenliği açısından, bir alan. Ama beraberinde çok keyifli, insanın helikopter pisti yapılması sakıncalı. Bu nedenle hayatını, kara ambulanslarımız zaten çok bu iki yeri kullanıyoruz. Her yere helikopter donanımlı ve en üst seviyedeydi. Bunu hava iniş kalkış pisti yapamıyoruz. Buna airport ambulanslarıyla destekledik. Organ deniyor. Sivil havacılık genel müdürlüğü nakillerinde çok faydası oluyor. Bazı organlar ruhsatlandırıyor buraları. Bu genel müdürlük, çok çabuk bozulabiliyor. Organ bağışı yapan bakıyor, uçuş güvenliği, rüzgar, elektrik telleri, ailelerin hemen çok seri şekilde uçaklarla, uçuş yasak alanlarında olup olmayışı gibi bir helikopterlerle organları naklettiğimizde çok sürü faktörü inceleyerek güvenlik önlemlerinin daha çabuk ihtiyacı olan kişiye ulaşabiliyor. yeterli olup olmadığına bakarak Her açıdan çok güzel bir hizmet. Vatandaşımız ruhsatlandırıyor. Onun için şu andaki bu iki hak ediyordu. Bu hak ettiği şey özellikle sadece hastaneyle idare ediyoruz. Ama bazı özel acil hastalıklarda değil, trafik kazalarında da hastanelerin helikopter pisti var. Belediyenin otobanlarda trafiği durdurup alıp götürüyoruz. pisti var. Gerektiğinde oraları da kullanıyoruz. Çok daha hızlı, seri müdahale etmemize sebep Havaalanına da inip kalkabiliriz. İniş oluyor. Bu çıtayı yükselterek devam ettireceğiz. kalkışlarda helikopter pisti sıkıntısı yaşamıyoruz. Çünkü çok sıkışsak il dışına ilçelerde stadyuma bile inebiliyoruz. Stadyumda maçı bile durdurup futbolcuları kenara çekilip inip hastayı alıp hastayı aldığımız oluyor. Sayın Çom, hava ambulans sisteminden faydalanan insanlardan ücret alınıyormu? Çom: Ücretsiz… Kimseden para alınmıyor. Sosyal güvencesi olsun olmasın, Türk, yabancı olup olmadığına bakılmaksızın. Vatandaşın cebinden tek bir kuruş para çıkmıyor. Tamamen Türkiye Cumhuriyeti Devletinin sosyal devlet olma niteliğini gösteren Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 18 Sağlanan hizmet tamamen ücretsiz, kimseden para alınmıyor. Sosyal güvencesi olsun olmasın, Türk, yabancı olup olmadığına bakılmaksızın. Vatandaşın cebinden tek bir kuruş para çıkmıyor. Tamamen Türkiye Cumhuriyeti Devletinin sosyal devlet olma niteliğini gösteren becerisini, maharetini gösteren en önemli uygulamalardan biridir. Her açıdan çok güzel bir hizmet ama vatandaşımız hak ediyordu bunu…’ UZM. DR. ERDAL ESKİOĞLU ANEAH 2. Dahiliye Kl. Şefi Güneş Çarpması Aslında yüksek sıcağa maruz kalma ile aynı bulguları verdiği için sıcak çarpması da denilmektedir. Güneş altında, ya da aşırı sıcak ortamda uzun süre kalmakla ortaya çıkan tablodur. Klinik akut gelişen dehidratasyon (aşırı su ve tuz kaybı) ve ortaya çıkan hipertermi (vücut ısısı yükselmesi) ile başlar. Güneş ısısına dayanıklılık kişiden kişiye değişmektedir. Güneş çarpmasında en önemli mekanizma vücut ısısını düzenleyici mekanizmada oluşan denge bozukluğudur. Özellikle vücut ısısı yükselmesine bağlı gelişen iç organ bozuklukları hastalarda ortaya çıkan klinik bulguların nedenidir. Güneş Çarpması özellikle aşırı efor gerektiren fiziksel hareketlerle daha kısa sürede oluşmaktadır. Bu hastalanma daha çok atletlerde ve açık havada uzun süre efor sarf eden sporcularda olmaktadır. Bu nedenle yaz aylarında yapılacak spor müsabakaları güneş battıktan sonra ya da öğleden sonra güneşin etkisi azaldıktan sonra yapılmaktadır. Özellikle yaş ilerledikten sonra güneş ısısına dayanıklılık azalmaktadır. artırılması sağlanır. Sıvı ve elektrolit kaybı sonrası gelişen hipovolemiyi (Damar dolgunluğunu) onarmak için birçok hayati organdaki damarlarda büzülmeler ortaya çıkar. Bu nedenle bu organlarda fonksiyon bozuklukları oluşur. Klinik bulgular bu olaylar sonucu giderek ağırlaşarak ortaya çıkar. Özellikle beyinde oluşan bozukluklar sonucu hastanın hayatını tehdit eden belirtiler oluşur. Güneş çarpması sonucu hastaların hekime başvurusundaki gecikmeye bağlı olarak ölüm olayları artmaktadır. Hastalarda kadın erkek oranı eşit olmakla birlikte; erkelerin açık havada çalışma yüzdesi yüksek olmasına bağlı olarak erkek hasta oranı yüksek olabilir. Klinik bulgular huzursuzlukla başlayarak, giderek hallusinasyonlar, davranış bozukluğu, yer ve mekan algılama bozukluğu, mental durum bozulması ve komaya kadar gider. Bu bulgular birçok hastalıkta olduğu için güneş çarpması ile karıştırılabilir ve hekime başvuru gecikerek tedavinin zorlaşmasına yol açabilir. Hastalar muayene edildiğinde yüksek ateş yanında, çarpıntı, nabız basıncında yükselme, kalp atım hacminde azalma, diastolik kan basıncında artma, sistemik vasküler rezistansta düşme, venöz basınç artma ve hastanın kardiyoversiyon yapılmasını gerektirecek aritmilerin ortaya çıktığı görülebilir. Merkez sinir sistemi bulguları ise; nöbetler geçirme, koma, deliryum, davranış bozuklukları, oputotonus, hallusinasyon, Isı etkisi ile vücudumuzda terleme yolu ile sıvı ve elektrolit kaybı oluşmaktadır. Böylece vücudumuzun ısı kaybetmesini sağlamaya çalışırız. Ayrıca solunum yolu ile de ısı dengelemesi yapmak için su buharı atılarak, gerektiğinde solunum sayısı artırılır ve kaybın 19 deserebral rijidite, serebellar fonksiyon bozuklukları, okulgirik kriz, fiks-dilate pupiller görülebilir. Pıhtılaşma bozuklukları sonucu purpura, gözlerde kızarıklık, hematüri, hemoptizi, hatta yaygın damar içi pıhtılaşma gibi hayatı tehdit eden bozukluklar ortaya çıkabilir. Hastalarda solunum hızlanması başlar ve akut solunum distres sendromu gibi ciddi klinik tablolar ortaya çıkabilir. Bu hastalarda akut böbrek yetmezliği, hipertermi sonucu kaslarda kramplar ve merkez sinir sistemi bulguların gelişip, ağırlaşması sonucu hastalarda tedavisi güçleşen, hatta imkansızlaşan klinik durumlar ortaya çıkabilir. Tedavi Hastaların vücut ısılarının düşürülmesi ve hastaların kaybettiği sıvı ve elektrolitin en erken sürede verilmesidir. Hastalar ilk görüldüğünde hava yolu açılıp, oksijen verilir. Damar yolu açılarak hasta vasküler kollapsa girmeden mayi vermeye başlanması gereklidir. Hastaların ısını düşürmek için önce tamamen soyulur. Hastaya serin buhar püskürtülür. Bütün vücudu kaplaması için vantilatör kullanılır. Ayrıca vantilatör vücut üzerindeki nemin buharlaşmasını sağlayarak vücudun ısı kaybını kolaylaştırır. Hastanın koltuk altı ve vücut yüzeyinin mümkün olan kısımlarına buz torbaları konularak ısı kaybı sağlanmaya çalışılabilir. Unutmamak gerekir ki; Hastalarda ısı ve gelişen klinik tablolar sonrası organ hasarı ne kadar az olursa, o kadar iyi tedavi yapmak mümkün olur. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 PROF. DR. İBRAHIM C. HAZNEDAROĞLU Hacettepe Ünv. Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD, Hematoloji Ünitesi Topikal Hemostatik Ajanlar ve ANKAFERD Ankaferd, folklorik olarak yüzyıllar boyunca örneğine eklenmesi, çok hızlı bir şekilde (1 analizleri ile ABS içeriğinde tanımlanan geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan saniyeden daha kısa) protein ağı oluşumu ile bitkisel proteinler şunlardır: olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. sonuçlanmıştır. Plazmaya ABS eklenmesi, G NADP-bağımlı malik enzim Ankaferd, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza pıhtılaşma faktörlerinin (koagülasyon faktör G Ribuloz bisfosfatkarboksilaz büyük zinciri glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve II, V, VII, VIII, IX, X, XI ve XIII) düzeylerini G Maturaz K Urtica dioica bitkilerinin standardize etkilememiştir. Kan hücreleri (eritrositler ve G ATP sentaz beta altünitesi karışımından oluşmaktadır. Ankaferd trombositler), özellikle eritrositler, ABS G ATP sentaz alfa altünitesi BloodStopper® (ABS)’nin, insanlarda topikal varlığında hızla (<1 saniye) kümeleşmiş ve ağ G Chalcon flavonon isomeraz-1 hemostatik ajan olarak eksternal hemorajiler oluşumuna katılmışlardır. Pıhtılaşma G Chalcon flavonon izomeraz 2 ve diş tedavisinde ruhsatlı topikal kullanımı faktörlerinin düzeyi etkilenmediği için ve G Aktin-depolimerizasyon faktörü sonuçları etkinlik ve güvenliliğine ait ilk plazma ve serumdaki ağ oluşumunun işaret verileri oluşturmaktadır. Bunun yanısıra ettiğine göre, ABS’nin bir ağ (network) Ayrıca ABS kapsamında koagülasyon için ABS’nin insanlarda genel hemostatik ajan oluşturmak için fibrinojen ve diğer protein oldukça önemli çeşitli insan proteini benzeri olarak kullanımını ortaya koymak için moleküllerinin aglütinasyonunu sağladığı proteinler de tanımlanmıştır. Bu proteinler kontrollü klinik faz çalışmaları düşünülmüştür. Kan hücreleri (eritrositler ve şunlardır: sürdürülmektedir. Bu maksatla Türkiye’de plateletler) kümeleşerek, özellikle eritrosit G ATP sentaz ABS’nin sağlıklı gönüllülerde topikal kitlesi oluşturarak ağ oluşumuna G Musin16 (CD164-sialomüsin-benzer-2 kullanımının güvenliliğinin araştırıldığı, katılmışlardır. Temel etki mekanizması, protein) plasebo ile karşılaştırmalı olarak ve eritrosit yığınları için odak noktaları olan G Helezonal kangal taşıyan protein-141 randomize, çift-kör, çapraz-geçişli bir faz I kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi G Hipotetik protein LOC283638 izoform 1 klinik çalışma yapılmış ve Kasım 2008’de görünmektedir.Bu gözlemlere dayanarak G Hipotetik protein LOC283638 izoform 2 sonuçlandırılmıştır. ABS’nin yol açtığı ağın, herhangi bir G Dinaktin 5 pıhtılaştırıcı faktörünü dengesizce etkileyerek G Kompleks 1 intermedia ilişkili protein 30 ABS’nin çoklu etkilere sahip bir hemostatik bozmaksızın, tüm fizyolojik hemostaz sürecini G Mitokondrial protein ajan olarak, hemostatik, anti-infektif ve doku sardığı ileri sürülebilir. Bundan dolayı ABS, G NADH dehidrogenaz (Ubiquinone) 1 alfa iyileşmesini hızlandırıcı etkileri, patobiyolojik hem normal hemostaz parametrelerine sahip altkompleksi olayların kontrolüne odaklı pleiotropik etkileri bireylerde hem de, dissemine intravasküler G TP sentaz H+ taşıyıcı protein çeşitli çalışmalarda gösterilmiş ve halen koagülasyon da dahil olmak üzere primer G Mitokondrial aktin bağlayıcı protein 1 araştırılmaktadır. Bu yazının amacı, ve/veya sekonder hemostaz yetersizliği olan G LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 Ankaferd’in sadece hemostaz ile ilgili hastalarda etkili olabilir. izoform a araştırılan yönlerinden bazılarını özetlemektir. G LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 Diğer biyolojik alanlardaki Ankaferd Akar, Özel Demiralp ve arkadaşları tarafından izoform b araştırmaları yazı kapsamı dışında gerçekleştirilen proteomik analiz (2008) G Spektrin alfa non eritrotik 1 tutulmuştur. ABS’nin fonksiyonel proteomik analizi ile G Prolaktin salgılattırıcı hormon reseptörü koagülasyon üzerine etki mekanizmasını G Utrophin In vitro çalışmalar aydınlatmak amacı ile yapılmıştır. Bu G tet onkogen aile üyesi 2 izoform b In vitro hemostaz çalışmalarında; ABS’nin çalışmada; iki boyutlu jel elektroforezi ve G Protein fosfotaz 1 regulatory altünit 12A normal plazmaya, seruma, ve tam kan MALDI–TOF ile kütle spektrometresi G NIMA-ilişkili kinaz Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 20 G ATP-bağlayıcı protein C12 HUVEC’lerden çekirdek izolasyonu yapılmış ve yüksek seviyelerine çıktığı daha yüksek dozda G Homo sapiens malik enzim 1 transkripsiyon faktörleri AP2, AR, CRE/ATF1, ise (50 μL) çok etkilenmediği gözlemlenmiştir. G Mitokondrial NADP (+) bağımlı malik CREB, E2F1-5, E2F6, EGR, GATA, HNF-1, Eritrosit süspansiyonuna ABS uygulaması ISRE, Myc-Max, NF-1, NFkB, p53, PPAR, sırasında yine doz-bağımlı olarak hücrelerin enzim 3 G ME2 protein SMAD 2/3, SP1, TRE/AP1, YY1 düzeyleri birbirlerine yapıştıkları gözlemlenmiş, değişik G Nükleer faktör 1 incelenmiştir (Luminex 100, Marligen dozlarda oluşan hücre birlikteliklerinin (pellet) G Abihidrolaz kangal taşıyıcı protein Biosciences). Eritrositler arası protein ağının büyüklükleri de farklı olmuştur. Eritrosit G SUMO-protein ligaz PIAS2 incelenmesinde 10 mL kan dansite membran izolasyonundan sonra denatüre G Alfa-1,2-glukosiltransferaz ALG10-A gradientlerine göre ayrıştırılmıştır (Ficoll edilmesine rağmen protein komplekslerinin G Kofilin ayırım solüsyonu d=1.077). Eritrositler üç dağılmadan kaldığı gözlenmiştir. Oluşan G 18 kDa fosfoprotein defa PBS ile yıkanarak ABS 25 μL/mL, 50 protein kompleksinin ısı ve deterjanlara G p18 μL/mL ve 150 μL/mL uygulanmıştır. dayanıklı olduğu söylenebilir. Bu kompleksi G Aktin-depolimerizan faktör Eritrositlerden membran izolasyonu yapılarak açmak için tripsin ve sonikasyon yapıldığında G ADF %10'luk SDS-PAGE'de incelenmiştir. Sonuçta birlikteliğin ayrıldığı ve SDS-PAGE’de G Twinfilin-1 HUVEC'lere ABS uygulaması sırasında eritrositlerin membran proteinlerinin ortaya G Ankirin tekrarlayan ve FYVE kangalı mikroskopik gözlem olarak hücrelerin plastik çıktığı görülmektedir. Sonuçlar gözönüne yüzeyden kalkıp birbirlerine yapıştığı alındığında ABS’nin hücreler arasında içeren protein 1 G Usherin öncüsü gözlenmiştir. Düşük doz uygulaması sırasında G Urotensin II reseptör (5 μL) 15 dakika muamele edildiğinde G IL-4 reseptör bütün transkripsiyon faktörlerinin en G IL-4 ligand G Midkine Ankaferd'in hemostatik etki mekanizması ve doku hasarını iyileştirmesi Ankaferdbağımlı vital eritroid aggregasyon ve özgül protein ağı oluşturmak yoluyla fizyolojik yara iyileşmesine hizmet ederek gerçekleşir. Proteomik analizler sonucu elde edilen proteinler ABS’nin hemostatik, yara iyileştirme ve anti-inflamatuvar etkilerinin araştırılmasına ışık tutacak ve açıklayıcı olacak niteliktedir. Yılmaz, Akar ve ark. çalışmasında, ABS’nin insan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine etkisi incelenmiştir (Yılmaz ve arkadaşları, 2008; Demiralp ve arkadaşları, 2008a ve 2008b). ABS’nin uygulandığı bölgede potansiyel olarak yapabileceği yeni uyarımlar olması söz konusudur, bu etkilerin en merkezindeki yöneticiler ise transkripsiyon faktörleridir. Bunun için endotel üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla ABS’nin insan umbilikal ven endotel hücreleri (HUVEC)’ler üzerindeki olası transkripsiyon faktör değişikliklerinin incelemesi amaçlanmıştır. Eritrositler arasındaki mekanizması belli olmayan ve bağ oluşturan yapıların gözlemlenebilir olup olmadığı; olası protein profilinin gösterilmesi planlanmıştır. Bu amaçla HUVEC’lere (75cm2’de; ~%75 dolgunluk) 5 μL ve 50 μL ABS, 5 dak ve 15 dak zaman aralıklarında verilmiştir. 21 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 inanılmaz hızlı kompleks oluşturma hızı ile uygulanmıştır. Bu olgu serisinde, bir deney arasındaki bu fark istatistiksel olarak kanamaları durdurmada son derece etkili hayvanı kanama modelinde ABS’nin anlamlıdır (p=0.018). ABS ile plasebo olduğu teyit edilmiş, kompleks içinde oluşan hemostatik etki potansiyeli ortaya konmuş ve kanama miktarı açısından karşılaştırıldıında bağın son derece sağlam olduğu sonucuna ileri çalışmalar yapılması önerilmiştir. varfarin verilmeyen grupta ABS ile kanama varılmıştır. Düşük dozlarda hücrelerin sadece dışında değil içinde de çok etkili olduğu hücre içinde birçok mekanizmaları etkileyebileceği düşünülmektedir. miktarı 0.68 mL azalmıştır, ama ABS ile Antikoagüle sıçanlarda arka bacak amputasyon modelinde hemostatik etki ABS’nin hayvanlarda in vivo hemostatik In vivo çalışmalar tampon) hemostatik etkinliğinin değerlendirilmesi amacı ile iki domuza uygulanmıştır (Bilgili ve arkadaşları; 2008a ve 2008b). Gerekli etik kurul onayı alındıktan sonra genel anestezi (ksilazin hidroklorür ve ketamin) altında kanatılan domuzlardan birinde yüzeyel abdominal kesiler, derin abdominal kesiler ve karında orta çizgide laparotomi kesisi yapılmıştır. Tüm kesilere ABS preparatları uygulanarak kanama süreci incelenmiştir. Ayrıca laparotomi kesisinden karaciğere ve dalağa ulaşılarak bu organlar kanatılmış ve benzer şekilde ABS’nin kanama üzerinde etkisi gözlenmiştir. İkinci domuzda ise sağ kalçada uzunlamasına bir kesi açılarak safen ven ve safen artere ulaşılmış; işlem sırasında kanamayı kontrol etmek amacıyla ABS sprey kullanılmış, ardından sırasıyla miktarı 1.96 mL (%95GA: 0.63-3.29) Özetlenecek olursa topikal ABS uygulaması, alınan farelerin 7’sine varfarin verilerek, 7’sine ise herhangi bir ilaç verilmeden her iki arka ABS’nin farklı preparatları (sprey, solüsyon ve varfarin verilen grupta ABS ile kanama fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.018). arkadaşları [2008a, 2008b]). Çalışmaya modellerinde hemostatik etki olarak anlamlı değildir (p=0.25). Öte yandan azalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu etkinliği plaseboya karşı denenmiştir (Çipil ve Normal hemostaza sahip domuz kesi kontrol tarafı arasındaki bu fark istatistiksel ampüte bacakta kanama zamanını, varfarin almış grupta daha belirgin olmak üzere bacağa dizüstü 0.5-1 cm’den ampütasyon azaltmıştır (%31.9 [%95GA: 035-2.49] ve yapılmıştır. Tüm farelerin bir bacaklarına %43.5 [%95GA: 2.16-8.07]). Kanama ABS, diğer bacaklarına plasebo uygulanarak miktarı varfarin ön-uygulaması yapılmış kanama süresi ve miktarı bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir. ABS ile plasebo kanama hayvanlarda %53.8 oranında azalmış; diğer grupta anlamlı bir azalma bulunamamıştır. süresi açısından karşılaştırıldığında varfarin verilmeyen grupta iki taraflı ampütasyon kanama süresi ABS uygulanan tarafta 2.79 Antikoagüle sıçanlarda kuyruk kesimi modelinde hemostatik etki dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ABS’nin hayvanlarda in vivo hemostatik ile kanama zamanı 1.42 dakika (%95GA: etkinliğine ilişkin diğer bir çalışmada ise 0.35-2.49) kısalmıştır. ABS ile kontrol tarafı ABS’nin hemostatik etkinliği aspirin ve/veya arasındaki bu fark istatistiksel olarak enoksaparin verilen sıçanlarda denenmiştir anlamlıdır (p=0.028). Öte yandan varfarin (Çipil ve arkadaşları [2008b], Koşar ve verilen grupta kontrol tarafında 12.05 dakika arkadaşları [2008]). Bu çalışmada 42 farenin olan kanama süresi ABS uygulanan tarafta 14’üne aspirin, 14’üne heparin (enoksaparin) 6.94 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani verilerek, diğer 14’üne ise herhangi bir ilaç ABS ile kanama zamanı 5.12 verilmeden kuyrukları distalden 4’üncü cm’den dakika (%95GA: 2.16- kesilmiş, her üç grupta da farelerin yarısına sonrası kontrol tarafında 4.21 dakika olan (n=7) ABS, yarısına ise (n=7) plasebo 8.07) kısalmıştır. ABS ile uygulanarak kanama süresi ve kontrol miktarı bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir. ABS ile plasebo tarafı safen ven ve arter kanama süresi açısından kanatılmış ve karşılaştırıldığında aspirin ve/veya heparin ABS tampon verilmeyen grupta kuyruk kesilmesi sonrasında kontrol grubunda 25.61 dakika olan kanama süresi ABS uygulanan grupta 1.81 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama ABS preparatları uygulanarak kanama süreci incelenmiştir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 22 zamanı 23.81 dakika kısalmıştır. ABS grubu G ile kontrol grubu arasındaki bu fark edilen yüzey üzerine sadece ABS uygulaması Grup III hilar kontrol yapılarak eksize Grup IV hilar konrol yapılmaksızın parsiyel istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001). G Aspirin verilen grupta ABS ile kanama zamanı nefrektomi ve ABS uygulaması 22.97 dakika (%95GA: 17.29-28.64) renal travmada kanamayı durdurmaya olan etkinliğinin değerlendirmesidir. Altı adet Wistar sıçan çalışmaya dahil edilmiştir. Genel anestezi altında orta hat insizyonu ile sağ böbreğe ulaşılıp, alt polde 1 cm derinliğinde kısalmıştır (p=0.001). Heparin verilen grupta Birinci ayda sakrifikasyon yapılmıştır. Sıcak insizyon yapılmış ve takiben 1 cm2 doku ABS ile kanama zamanı 19.43 dakika iskemi süresi, parsiyel nefrektomi süresi, ABS çıkarılmıştır. Kanama gözlenmesini takiben (%95GA: 12.35-26.51) kısalmıştır uygulama sayısı ve kanama kontrolü ABS solüsyonu kanama olan alana damla (p=0.001). ABS ile plasebo kanama miktarı değerlendirilmiştir. Mikroskopik ve şeklinde uygulanmış ve en az iki dakika dokuya açısından karşılaştırıldığında aspirin ve/veya makroskopik inceleme yapılmıştır. el yardımı ile baskı uygulanmıştır. Kanamanın heparin verilmeyen grupta ABS ile kanama durup durmadığı incelenmiştir. Kanama miktarı 0.98 mL (%95GA: 0.43-1.52) Ortalama böbrek büyüklüğü 2x2.5x0.5 cm’dir. kontrol süresi, ABS damla sayısı, ameliyat azalmıştır (p=0.002). Aspirin verilen grupta Ortalama parsiyel nefrektomi süreleri grup sonrası sışanların yaşam durumu ABS ile kanama miktarı 1.01 mL (%95GA: I’de 3.7±0.8 dakika, grup II’de 2.7±0.5 değerlendirilmiştir. Birinci ayda sakrifiye 0.50-1.53) azalmıştır (p=0.002). Heparin dakika, grup III’te 1.8±0.8 dakika ve grup edilen sıçanlara nefrektomi yapılmış ve verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.07 IV’te 3.2±0.8 dakika olarak gerçekleşmiştir. makroskopik ve mikroskopik değişimler mL (%95GA: 0.44-1.70) kısalmıştır Grup I ve grup III arasındaki fark anlamlıdır incelenmiştir. Ortalama kanama kontrol süresi (p=0.017). Özetlenecek olursa, kuyruk kesme (p=0.007). Grup III’te sıcak iskemi süresi 3.2±0.8 dakika (2 ila 4) idi. Her böbrekte modelinde, aspirin almış sıçanlarda topikal grup I’e göre anlamlı olarak daha kısadır rezeke edilen doku alanında aktif kanama ABS kanama zamanı ve miktarını sırasıyla (p=0.011). ABS uygulama sayısı grup III ve kontrolü ve ABS agregat oluşumu %68.4 ve 54.6 oranında azaltmış (p<0.01), grup IV’te grup II’ye göre anlamlı olarak daha gözlenmiştir. Ortalama uygulanan ABS damla benzer etkiler daha zayıf olmak kaydıyla fazladır (p=0.003). sayısı 6.0±1.1 (5 ila 8) idi. Birinci ayda ölen enoksaparin grubunda da görülmüştür (%30.6 ve 32.8; p<0.01). Sıçan parsiyel nefrektomi modelinde hemostatik etki Huri ve arkadaşları (2008a ve 2008b) tarafından yapılan çalışmanın amacı, güncel üroloji pratiğinde özellikle 4 cm’den küçük böbrek tümörlerindeki önemli bir tedavi seçeneği olan parsiyel nefrektomi sırasındaki kanama kontrolünün uzamasıyla bu durumla rat yoktu. Makroskopik değerlendirmede her Glomerüler nekroz grup I’de grup III ve grup böbrekte rezeke edilen alan ve çevresinde IV ile karşılaştırıldığında anlamlı olarak daha sağlıklı, jelatinöz, kırmızı görünüm sıktır (p=0.015). Kalsifikasyon grup I’de diğer saptanmıştır. Hematom, ürinom gruplara göre anlamlı olarak daha fazladır saptanmamıştır. Hematoksilen-eozin ile (p<0.05). Eritrosit agregasyonu grup II, III yapılan değerlendirmede, dev hücre ve IV’te grup I’e göre anlamlı olarak reaksiyonu, akut inflamasyon, fibrozis, belirgindir (p=0.015). Dev hücre reaksiyonu, adhezyon, tiroidizasyon, fibroblast inflamasyon, fibrozis, mikrovasküler aktivasyonu, kalsifikasyon, glomerüler nekroz proliferasyon açısından gruplar arasında saptanmazken eritrosit agregasyonu, siderofaj anlamlı fark yoktu (p>0.05). ve mikrovasküler proliferasyon gözlenmiştir. Sonuç olarak ABS’nin majör renal travma ilişkili olarak renal artere uygulanan sıcak iskemi süresinin artması parsiyel nefrektomi sırasında renal fonksiyon kaybına neden olabilmektedir. Bu nedenle kanama kontrolünün erken dönemde sağlanması önem kazanmaktadır. Bu çalışmada ABS’nin parsiyel nefrektomi modelindeki kanama durdurucu özelliği ve histopatolojik değişimler değerlendirilmiştir. Çalışmaya toplam 24 Wistar sıçan çalışmaya dahil edilmiştir. Sonuçta ABS uygulamasının hemostaz modelinde kanamanın durdurulmasında etkili kontrolünü sağlayarak parsiyel nefrektomi ve olduğu saptanmıştır. İnflamasyonun, fibrozisin sıcak iskemi süresini kısalttığı görülmüştür. ve doku hasarının olmaması ABS’nin kanama Eritrosit agregasyonunun görülmesi ABS’nin kontrol mekanizması olan eritrosit hemostatik mekanizmasının böbrekte de agregasyonunun gözlenmesi böbrek oluştuğunu desteklemektedir. Glomerüler histopatolojisindeki olumlu değişimler şeklinde nekroz ve kalsifikasyonun olmaması renal değerlendirilebilir. dokuya olan pozitif etki olarak değerlendirilebilir. Denekler dört gruba ayrılmıştır: G Grup I hilar kontrolü takiben intrakorporeal sütürle parsiyel nefrektomi Sıçanda renal travma modelinde hemostatik etki (konvansiyonel metod) G Grup II konvansiyonel parsiyel nefrektomi ve ABS Sıçanda penil fraktür modelinde hemostatik etki Akgül ve arkadaşları, sıçanda penil fraktür modelinde Ankaferd etkinliğini araştırmışlardır (2008). Korpus kavernozumun Huri ve arkadaşları (2008c ve 2008d) tunika albuginea yapısının travmatik rüptürü tarafından yapılan çalışmanın amacı ABS’nin olan penil fraktürde patolojik lezyon tunika 23 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 albugineanın dıştaki longitudinal tabakasının (p=0.046). Siderofaj ve kırmızı kan ilişkin raporlar değişik bilimsel platformlarda hematom, şişme ve ciltte renk değişikliğine hücrelerinin varlığı sadece ABS grubu ve tartışılmıştır. neden olacak şekilde yırtılmasıdır. Bu “Primer onarım + ABS” grubunda çalışmada ABS’nin penil kavernozal doku gözlenmiştir. Gruplar tam iyileşme yönünden üzerine olan histopatolojik etkisi ve penil karşılaştırıldıklarında ise en iyi sonuçların ABS fraktür onarımında hemostatik etkisi grubu ve “Primer onarım + ABS” grubunda incelenmiştir. Çalışmaya alınan 32 Wistar olduğu gözlenmiştir. Sonuç olarak ABS’nin albino sıçanda deneysel penil fraktür modeli hemostatik ve anti-inflamatuvar özellikleri penis proksimalinin dorsal tarafına uygulanan nedeniyle penil kavernozal cerrahilerde insizyon ile oluşturulmuş ve sıçanlar her grup 8 kullanılabileceği düşünülmüştür. Eritrosit sıçan içerecek şekilde 4 gruba ayrılmıştır. agregasyonunun görülmesi ABS’nin hemostatik Kontrol grubundaki sıçanların insizyonları mekanizmasının peniste de oluştuğunu onarılmamış ve sekonder iyileşmeye desteklemektedir. Sağlıklı gönüllülerde faz I klinik çalışma ABS’nin insanlarda topikal kullanımının güvenliliğini ortaya koymak amacıyla ABS’nin sağlıklı gönüllülerde kullanımının güvenliliğinin “Primer onarım” grubunda insizyon primer olarak onarılmış ve “Primer onarım + ABS” grubunda ise primer onarımı takiben insizyon bölgesine ABS damlatılmıştır. Sıçanlar 3 hafta boyunca ısı ve nem kontrollü odada yaşatımış ve üç haftanın sonunda tüm sıçanların penektomi operasyonu uygulanarak sıçanlar sakrifiye edilmiştir. Penektomi materyalleri ışık mikroskobu altında histopatolojik olarak incelenmiştir. Deney boyunca mortalite, infeksiyon, alerjik reaksiyon ve idrar retansiyonu gözlenmemiştir. ABS grubunda iki sıçanda fibrozis gözlenmiştir. Bu grup kavernozal iyileşme bakımından en iyi grup olarak görünmektedir. Kontrol grubu ile ABS grubu ve “Primer onarım + ABS” grubu arasında inflamasyon yönünden bir fark izlenmese de, ABS grubu ve “Primer onarım + ABS” grubunun sadece primer onarım yapılan gruptan daha iyi olduğu gözlenmiştir plasebo ile karşılaştırmalı olarak ve randomize, çift-kör, çapraz-geçişli bir çalışma tasarımı altında araştırılacağı bir faz I klinik çalışma bırakılmıştır. “ABS” grubundaki sıçanların insizyonları üzerine sadece ABS damlatılmıştır. İnsanlardaki uygulamalarda ABS’nin güvenliliği planlanmış, gerekli etik kurul onayları İnsanlarda hemostatik topikal bir ajan olarak Ankaferd kullanımı gözlemleri alınmıştır. Bu çalışmanın hedefi sağlıklı gönüllülerde ABS’nin topikal kullanımının güvenliliğinin plasebo ile eşdeğer / Etki mekanizmasının aydınlatılmasını takiben, karşılaştırılabilir olduğunu göstermektir. Ankaferd BloodStopper® (ABS) ürünleri stabilite, toksisite, sterilite ve irritabilite Çalışmaya 18-60 yaşları arasında sağlıklı ve testlerinden başarıyla geçmiş ve T.C. Sağlık çalışma katılmaya gönüllü olan herhangi bir Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü cilt hastalığı olmayan, (kadınlar için) gebe veya tarafından eksternal kanamaların kontrolünde emzirmekte olmayan, ciddi sistemik veya kullanılmak üzere ara ürün olarak ruhsal hastalık varlığı veya öyküsü olmayan, ruhsatlandırılmıştır (Mayıs 2007). Bu ABS’nin bileşimindeki bitkisel kökenli bağlamda halen insanlarda Dental girişimlerde maddelere aşırı duyarlılık öyküsü olmayan, kanamaların kontrolü amacıyla ve aşağıdaki alkol bağımlılığı veya düzenli alkol kullanımı Acil Servis ve 112 ilk yardım ambulanslarında olmayan, sigara kullanmayan 24 kişi alınmıştır. kanama kontrolü amacıyla kullanılmaktadır. Ayrıca ülkemizde pek çok tıbbi merkezde Bu çalışma çapraz geçiş dönemleri arasında 5 standart tedavilerle durdurulamayan ve yüksek günlük bir arınma dönemi bulunan çift kör, morbidite-mortalite riskine neden olabilen randomize, plasebo kontrollü, çapraz geçişli bir değişik komplike klinik kanamalar çalışmadır. Başlangıçtaki tarama vizitinde bilgilendirilmiş onam çerçevesinde hastada gönüllülerin çalışmaya alma ve almama Ankaferd kullanımını gerekli kılmış ve buna kriterlerine uygunluğu ve bazal laboratuvar testleri değerlendirilmiştir. Tarama vizitinden bir gün sonra yapılan vizitte gönüllünün çalışmaya uygun olduğu yeniden doğrulanıp Çalışmada, kanamalı diş tedavisi gören hastalara farklı oranlarda ABS uygulanmıştır. gönüllü ABS ya da plasebo grubuna randomize edilmiş ve 1’inci çapraz geçiş dönemi başlatılmıştır. Uygulanan çalışma işlemleri ve uygulama zamanları şunlardır: 0. dakika: Öncelikle gönüllünün ciltle ilgili semptomlar açısından sorgulanması ve cilt muayenesi yapılmıştır. Takiben 2.5 X 7 cm’lik ABS veya plasebo emdirilmiş tampon dominant olmayan kolda önkol iç yüzünde (sabunla yıkanmış ve kurutulmuş olan) kılsız bir alana yerleştirilmiş ve gönüllü 30 dakika poliklinikte Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 24 bekletilmiştir. 115 ile 118 mmHg arasında, ortalama DKB saat sonra klinik ve/veya laboratuvar 30. dakika: Tampon çıkarılmadan önce ise 73 ile 76 mmHg arasında kaldı. Tüm değerlendirme yapılabilen 23 hastaya (6 gönüllüden ciltle ilgili advers olay sorgulaması biyokimyasal, hematolojik ve hemostaz hastada klinik, 3 hastada laboratuvar, 14 yapılmış, takiben sargı bezi çözülüp tampon parametrelerinde tampon öncesi ve sonrası hastada ise hem klinik hem de laboratuvar çıkarılıp cilt muayene edilmiştir ve yeni bir 2.5 arasındaki farklar ve yüzde değişim miktarları değerlendirme) ait gözlemler ve sonuçlar X 7 cm’lik ABS veya plasebo emdirilmiş ABS ile plasebo arasında farklı değildi. aşağıda özetlenmiştir (Klinik değerlendirme tampon aynı bölgeye yerleştirilmiştir. Gönüllü sonuçları 20 hastanın, laboratuvar 90 dakika daha poliklinikte bekletilmiştir. ABS döneminde 5 gönüllüde (%20.8) cilt değerlendirme ise 17 hastanın verilerine 120. dakika: Tampon çıkarılmadan önce bulgusu rapor edildi. Üç gönüllüde cillte yanma dayanmaktadır.): gönüllüden ciltle ilgili advers olay sorgulaması hissi, bir gönüllüde cillte kaşıntı, bir gönüllüde yapılmış, takiben sargı bezi çözülüp tampon de hem kaşıntı, hem de yanma hissi ortaya G çıkarılıp cilt muayene edilmiştir. Gönüllü 30 çıktı. Bu yakınmalar tampon uygulanmasından değerlendirildiği 20 hastanın, dakika poliklinikte bekletilmiştir. 5-40 dakika sonra ortaya çıktı ve 5 ila 80 G 150. dakika: Ciltle ilgili advers olay dakika sürdü. Cilt yakınması olan 5 gönüllüde dışında herhangi bir gastrointestinal yakınma sorgulaması yapılmış ve cilt muayene edilmiştir. de yakınmanın şiddeti “Hafif” olarak rapor oluşmamıştır Gönüllü 30 dakika poliklinikte bekletilmiştir. edildi. Plasebo döneminde 4 gönüllüde (%16.7) G 180. dakika: Ciltle ilgili advers olay cilt bulgusu rapor edildi. Bir gönüllüde cillte süreli ağızda gerilme hissi ve uyuşukluk sorgulaması yapılmış ve cilt muayene edilmiştir. kaşıntı, üç gönüllüde de hem kaşıntı, hem de olmuştur Gönüllü 48 saat sonra gelmek üzere yanma hissi ortaya çıktı. Bu yakınmalar G gönderilmiştir. tampon uygulanmasından 5-35 dakika sonra kez sulu dışkılama ve 24 saat süreyle devam 48. saat: Gönüllüye ciltle ilgili advers olay ortaya çıktı ve 10 ila 70 dakika sürdü. Cilt eden dil ve boğazda yanma ve metalik tad hissi sorgulaması yapıldıktan sonra cilt muayenesi yakınması olan 4 gönüllüden üçünde bildirilmiştir yapılmış ve ardından laboratuvar testleri yakınmanın şiddeti “Hafif” olarak, birinde ise G tekrarlanmıştır. “Orta” olarak rapor edildi. Bu randomize, hastada, renal fonksiyon testlerinden BUN, Gastrointestinal yan etkilerin klinik olarak 18’inde 3-5 dakika süreli ağızda ekşi tad Bir hastada ABS kullanımını takiben kısa Bir hastada ise ABS’den 24 saat sonra bir Laboratuvar değerlendirme yapılan 17 plasebo-kontrollü, çapraz-geçişli faz I klinik serum kreatinin ve sistatin-C düzeylerinde Birinci çapraz geçiş döneminden sonra 5 çalışmada sağlıklı gönüllülerde 120 dakika anlamlı değişiklik gözlenmemiştir günlük bir arınma dönemi geçmiş ve arınma süreyle topikal ABS tampon uygulanmasının G döneminin ardından, ikinci çapraz geçiş dönemi gerek lokal cilt bulguları, gerekse de sistemik alkalen fosfataz, total bilirubin, direkt vizitinde gönüllülerin tedavisi değiştirilmiş ve laboratuvar testleri açısından plasebodan farklı bilirubin, total protein ve albüminin serum tüm çalışma işlemleri birinci çapraz geçiş olmadığı görülmüştür. Bu bulguları takiben düzeylerinde anlamlı bir değişiklik dönemindeki sıra ve yöntemle uygulanmıştır. ABS’nin topikal olarak kullanımının güvenli bulunamamıştır Tarama vizitinde, birinci çapraz geçiş olduğu sonucuna varılmıştır. G toplam dört kez olmak üzere laboratuvar testleri yinelenmiştir. Laboratuvar panelinde şu testler yer almıştır: Tam kan sayımı, BUN, kreatinin, ALT, AST, AP. total bilirubin, beta-2mikroglobülin, INR, aPTT ve fibrinojen. Çalışmaya ortalama±SD yaşı 30.9±4.7 yıl olan 22-44 yaşları arasında 24 gönüllü alındı. Çalışmaya alınan gönüllülerin 11’i erkek, 13’ü kadındı. Gönüllülerin ortalama VKİ değeri 24.3±3.0 kg/m2 idi. Çalışmaya alınan gönüllülerin ortalama nabız sayısı 82.9±22.1 atım/dak idi. Ortalama nabız sayısı her iki çalışma dönemi boyunca 79 ile 81 atım/dak arasında kaldı. Sistolik ve diyastolik kan basıncı 118±10 mmHg ve 74±7 mmHg idi. Diğer biyokimyasal laboratuvar testlerinden ürik asit, kreatin kinaz, sodyum ve potasyum döneminin sonunda, ikinci çapraz geçiş döneminin başında ve sonunda olmak üzere Karaciğer fonksiyon testlerinden AST, ALT, Diş tedavisinde ABS kullanımının güvenliliği Ara ürün olarak ruhsatlandırıldıktan sonraki dönemde diş tedavisi sırasında ABS kullanımı düzeylerinde anlamlı değişiklik gözlenmemiştir G Hematolojik testlerden PT, aPTT, fibrinojen ve tam kan sayımında herhangi bir değişiklik olmamıştır yapılan bir klinikte oral-topikal kullanılan ABS’nin rutin uygulamada yutulması istenmemekle birlikte yine de ağız mukozasından emilim ve/veya gastrointestinal sistem yoluyla vücuda alınmasına bağlı olası gastrointestinal, hematolojik, renal ve hepatik yan etkiler klinik ve laboratuvar testleri ile taranmıştır (Erçetin ve arkadaşları, 2008). Bu çalışmada diş çekimi, periodontit ve diğer diş sorunları nedeniyle kanamalı diş tedavisi uygulanan hastalarda 1 ila 5 mL ABS uygulanmış; topikal ABS uygulamasından 48 Tedavi öncesinde 1752±374 mg/dL olan beta2-mikroglobülin düzeyi tedavi sonrasında 1952±379 mg/dL düzeyine yükselmiştir (p=0.034). Her ne kadar aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunsa da, bu bulgunun tek başına herhangi bir klinik anlamı yoktur. NOT: Yukarıdaki makalenin “İnsanlarda Değişik Loklizasyonlarda Ankaferd Topikal Etkinlik Gözlemleri” isimli ikinci bölümü Numune Sağlık Dergisi’nin gelecek sayısında yayımlanacaktır. Ortalama SKB her iki çalışma dönemi boyunca 25 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DR. HALİL KARA Ankara İl Sağlık Müdür Yrd. SAĞLIKTA KALİTE İNKİŞAFI Sağlıkta Dönüşüm Programının uygulamaya başlamasıyla birlikte, son yıllarda elimizdeki kaynağın etkili, verimli, ulaşılabilir ve hakkaniyetli dağılımının olmazsa olmazı kalite standartlarıdır. Bu çerçevede yürütülen kalite çalışmaları sağlık hizmeti sunumunda her geçen gün kurumlarımızda sonuçlarını hissettirmektedir. Sağlık işletmelerinde bugüne kadar gerçekleştirilen kalite ve akreditasyon çalışmaları ile çok olumlu sonuçlar elde edildiği görülmekle birlikte, ancak gelinen noktanın yeterliliğinden söz edemeyiz. Ülkemizde ve tüm dünyada sağlıkta kalite, sağlık hizmeti sunumunun farklı yönleriyle bütün olarak ele alınması gerçeğini ortaya koymaktadır. Bu nedenle hukuki sorumluluklar içerisinde, hasta ve çalışan güvenliği odaklı, güncel ve hizmet alanların beklentilerinin karşılandığı, standartların belirlenmesi, uygulanması ve kurumsal hasta güvenliği kültürünün oluşturulması zaruri hale gelmektedir. Kalite çalışmaları canlı, sürekli gelişen ve değişen bir olgudur. Dünya sağlık örgütünün önceliklerini dikkate alan yapı, her ülkenin kendi şartları doğrultusunda bir sistem Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 oluşturulmasına dönüşmüştür. Kalite çalışmaları sağlık kurum ve kuruluşlarında fiziki şartların iyileştirilmesi, çalışanların eğitimi, doğru yerde istihdamı, kalibrasyon çalışmaları ve en önemli bileşeni sağlık hizmeti alıcılarının doğru, etkin, zamanında ve hedeflenen kalitede sağlık hizmeti alması, yeterli ve yerinde bilgilendirilmeleri gibi tüm bileşenleriyle bir bütün olarak yürütülmüştür. sorumluluklarını belirleyen, kurumlara tercih edilirliği ve saygınlık kazandıran, Tıbbi cihaz yönetiminde yapılan bakım, onarım ve kalibrasyon çalışmaları sonucunda; test ve ölçümlerin kalite düzeylerini yükselten, hastaların güvenini artıran, çalışanların yetki ve 26 cihaz arıza, bakım maliyetlerini azaltan ve kurum yatırımlarının korunmasına sağlayan faydalar sağlanmıştır. Toplam kalite yönetim sistemlerinin oluşturulması ve akreditasyon çalışmaları, Hasta güvenliği kültürünün yerleştirilmesi, aynı zamanda bir işletme olan sağlık kurumlarında, hizmet alanlar, ziyaretçiler ve çalışanların faydalarını gözetmektedir. Şöyle ki; oluşabilecek zararlardan korunma, çevre güvenliğini tehdit edici unsurları ve hukuki açıdan finansal zarar oluşturabilecek olası riskleri tanımlayıp, önlemlerin alınmasına yönelik çalışmaların bütünüdür kalite. Kalite çalışmalarının bütününe bakıldığında yapılan her türlü çalışma, alınan bütün önlemler hastalarımızı olası risklere karşı korumamızın yanında çalışanları da gözetmektedir. Çok basit önemsiz gibi görülen bazı önlemlerle istenmeyen durumların ortaya çıkması önlenerek gerek tıbbi girişimsel riskler, gerek bakım hizmetlerindeki riskler doğru öngörülerle tespit edilip ön tedbirlerle ortadan kaldırılabilmektedir. saklama koşulları ve kullanımı sağlanan ilaçlara / malzemelere, kalifiye, eğitimli, kalite algısı ve hedefini özümseyen yetişmiş sağlık personeline ulaşılmıştır. Önlenebilir her türlü hata ve kazanın asgariye inmesine yönelik yapılan çalışmalarla, nitelik olarak kurumun kendi içerisinde ve özel sektörlerle rekabet edebilen bir sağlık yapılandırması da ortadadır. Geldiğimiz nokta itibari ile, sağlık hizmet sunumunda nicelik olarak ulaşılan noktayı bir kenara bıraktığımızda, kalitenin esas bileşeni olan nitelik son derece yükselmiştir. Bir kaç örnek verecek olursak, hekim seçme hakkından, hasta hakları birimlerine, tek ve çift kişilik hasta odalarından her türlü yüksek standartlı tıbbi cihaz donanımına, doğru planlanan, uygun Her türlü yeniden yapılandırma ve uygulamalarımızı, yerinde yaptığımız değerlendirmeler gösteriyor ki; bütün sağlık kurum ve kuruluşlarında kalite standartlarının yaygınlaşması, çıtanın yükselerek devam etmesi hasta memnuniyet anketleri gibi ölçülebilir değerleri de yükseltmiştir. Kalite çalışmalarımızı, Bakanlığımızın ve Sağlık Müdürümüzün destekleriyle birinci basamağa kadar yaygınlaştırdığımızın müjdesini buradan sizlerle paylaşmak isterim. Birinci basamaktaki Sağlık Ocağı, AÇS/AP gibi tüm kurumlarımızı oluşturduğumuz birinci basamak kalite değerlendirme kriterleri çerçevesinde yakın zamanda değerlendirdik. Yakın gelecekte de sonuçlarını sizlerle paylaşacağız. Bakanlığımız Performans ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığının çok değerli katkı ve destekleriyle, 20-21 Mayısta Hasta ve Çalışan Güvenliği konulu sempozyumumuzu il dışından gelenlerle birlikte 600 katılımcı ile gerçekleştirdik. Gelecekteki hedefimiz en yüksek düzeyde eğitimini tamamlamış, farkındalığı yüksek sağlık personeli ile milletimizin hak ettiği sağlık hizmetini verimli, hakkaniyetli, ekonomik, erişilebilir standartlarını her geçen gün yükselterek sunmaktır. 27 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DR. ÖMER FARUK RECEP Güneş Gözlükleri Güneş gözlükleri, parlak güneş ışınlarının veya yüksek enerjili görünen ışığın göze zarar vermesini veya gözleri rahatsız etmesini engellemek amacıyla üretilen bir nevi koruyucu gözlüklerdir. Ayrıca görmeye yardımcı olması, görünmeyen morötesi ışınlardan gözü koruması, kişinin kimliğini gizlemesi ve farklı bir görünüm kazandırması gibi başka kullanım alanları da söz konusudur. Güneş gözlüklerinin tarihçesi Güneş gözlüklerinin tarihçesini Roma İmparatorluğu’na veya eski Çin’e dayandırmaya çalışanlar olsa da gerçek anlamıyla ilk güneş gözlüğü 1752 yılında James Ayscough tarafından icat edilmiştir. Ancak Ayscough’un bu gözlükleri yapmasının nedeni de güneşten korumak değil, bazı göz kusurlarında daha iyi bir görüş sağlamak idi. İlk güneş gözlüklerinde yeşil ve mavi camlar kullanılmıştır. Edwin H. Land tarafından 1936 yılında selofanlı polarize edilmiş camlı güneş gözlüklerinin bulunması bu alanda yeni bir dönem açmıştır. Önceleri hava kuvvetleri gibi askeri alanlarda kullanılan güneş gözlüklerinin sivil yaşamında yaygınlaşması İkinci Dünya Savaşı’ndan sonra olmuştur. Sinema sanatçılarının, polislerin ve mafyanın güneş gözlüklerinin yaygınlaşmasındaki yeri inkâr edilemez. Parlak güneş ışınları gözlerin kısılmasına neden olarak göz çevresinde ciltte kırışıklıkların artmasına ve cildin daha erken yaşlanmasına neden olurlar. Gözlerimizi nasıl korur? Morötesi ışınlar, belli durumlarda daha fazla zarar meydana getirebilirler. Örneğin karda, kumda ve suda bu ışınların etkileri daha fazla olur. Deniz seviyesinden itibaren yükseklik arttıkça veya ekvatora yaklaştıkça morötesi seviyesi de artar. Güneşte kalma süresi arttıkça ve öğle saatlerinde güneş altında kalınca morötesi ışınların etkileri fazlalaşır. Açık renk göz ve deriye sahip kişiler güneşten daha fazla zarar görür. Son olarak belli ilaçları kullananların ışığa karşı hassasiyeti artmaktadır. Güneş gözlükleri ışığın hem görünen hem de görünmeyen dalga boylarına karşı koruma sağlar. Bu ışınlardan en önemlisi, saydam tabakada zedelenme, kar körlüğü, katarakt, gözde et büyümesi, sarı nokta bozukluğu ve değişik kanserlere yol açan morötesi (ultraviyole) ışınlardır. Morötesi ışınlar, morötesi A (UVA), B (UVB) ve C (UVC) olarak üç gruba ayrılır. Bu ışınlardan, morötesi C ışınları atmosfer tabakaları tarafından emildiğinden göz için herhangi bir problem oluşturmaz. Buna karşın morötesi A ve B ışınları, göze verebilecekleri zararlar açısından önemlidir. Özellikle son yıllarda ozon tabakasındaki incelmeyle birlikte morötesi ışınlarının gözler üzerindeki olumsuz etkileri giderek artmaktadır. Bu nedenle iyi bir güneş gözlüğünün 400 nm dalga boyuna kadar olan UVA ve UVB’nin % 99-100’ünü yansıtması veya emmesi gerekmektedir. Bu kıstası karşılayan güneş gözlükleri genellikle UV 400 olarak etiketlenir. Bazı bilim adamları yüksek enerjili mavi ışığın da göze zarar verdiğine inanmakta olup iyi bir güneş gözlüğünün bu ışınlara karşı da koruyucu etki göstermesi gerektiğini söylemektedir. Bu durum, özellikle kendi lenslerinde sararma başlamamış çocukları daha çok ilgilendirmektedir. Dolayısıyla 2 yaşın üzerindeki çocukların ya gözlük takarak ya da güneşli saatlerde dışarıda kalması engellenerek zararlı ışınlardan korunması önerilmektedir. İlki 1752 yılında üretilen güneş gözlükleri önce hava kuvvetlerinde kullanılmaya başlandı. Yaygınlaşmasına İkinci Dünya Savaşı sonrasında sinema sanatçıları, polisler ve mafya yardımcı oldu Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 28 Bu arada hemen vurgulanması gerekir ki hiçbir güneş gözlüğü direkt olarak güneşe bakmakla meydana gelecek göz hasarını engelleyemez. Yani güneş gözlükleri güneş tutulmalarını izlemek için bir araç olarak kullanılamazlar. Gözlüğün koruyuculuğu nasıl anlaşılır? Maalesef bu ancak üreticinin veya iyi donanımlı bir gözlükçünün yapacağı ölçümlerle anlaşılabilmektedir. Bu da pratik olmadığına göre gözlüğün etiketinden belli standartları karşılayıp karşılamadığına bakılabilir. Güneş gözlüklerinde dünya ülkelerinin belirlediği farklı standartlar vardır. Ülkemiz için en pratik olanı, gözlüğün Sağlık Bakanlığı’ndan sertifikasının olup olmadığıdır. Gözlük alıcısının bunlardan öte yapabileceği en önemli şey göz ve yüz yapısına uyan ve kenarlarından ışınların gözlerine ulaşmasını engelleyen bir gözlüğü tercih etmesidir. Bir gözlüğün renginin koyuluğu, herhangi bir renkte olması ve fiyatının çok pahalı olması morötesi ışınlara karşı koruma anlamında bir garanti teşkil etmez. Ayrıca camları yakından incelenmeli ve küçük hava kabarcıkları, leke ve dalgalanma olmadığından emin olunmalıdır. Camdan bir nesneye bakıldığında ve cam hareket ettirildiğinde nesnenin görünümünde bir bozukluk meydana gelmemelidir. Gözlük denendiğinde yerde çukurluk veya tümseklik oluşturmamalı, çizgiler çarpık veya eğik görülmemelidir. Güneş gözlükleri nasıl yapılır Güneş gözlüklerinde değişik renkte lensler kullanılabilmesine rağmen renk görme bozukluklarına yol açmaması için en çok tercih edilen renkler kırmızı, gri, sarı ve kahverengidir. Kahverengi lensler, bir miktar renk bozukluğu yapsa da kontrastı artırmaktadır. Turkuaz lensler, orta ve yüksek aydınlatmalı ortamlarda iyi sonuç verirler. Kavuniçi veya sarı lensler hem kontrastı hem de derinlik görmeyi artırırlar. Bu nedenle pilotlar, balıkçılar, avcılar tarafından daha çok tercih edilirler. Mavi ve mor lensli güneş gözlükleri ise daha çok kozmetik amaçlı olarak kullanılırlar. Gözlükler, insanı ışığın görünmeyen dalga boylarından korur. Gözün saydam tabakasının zedelenmesini, kar körlüğünü, katarakt, gözde et büyümesi ve değişik kanserlere yol açan morötesi ışınları engeller. Güneş gözlüğü alınırken, gözü ne kadar koruduğuna, esneklik ve dayanıklılığının yanı sıra insan yüzüne uyumuna özen gösterilmeli. Bazı güneş gözlüklerinde polarize camlar kullanılmaktadır. Bu tip gözlükler, özellikle su yüzeyi veya gökyüzü gibi polarlanmış yüzeylerden yansıyan ışığın gözde kamaşma meydana getirmesini 29 engellemek amacıyla kullanılırlar. Daha çok balıkçılar tarafından tercih edilirler. Ayna kaplı güneş gözlükleri, göze gelen ışığı yansıtarak hem morötesi ışınlara karşı koruyucu etki gösterir, hem de göz çevresinde ısınmayı azaltırlar. Güneş gözlüğü lensleri cam veya plastikten yapılırlar. Plastik lensler akrilik, polikarbonat, CR-39 veya poliüretandır. Cam merceklerin optik kaliteleri daha yüksektir ve çizilmeye karşı daha dayanıklıdırlar, ancak ağırdırlar. Ayrıca daha kolay kırılırlar. Plastik lensler ise hafif olmakla birlikte kolay çizilebilirler, ancak zor kırılırlar. Polikarbonat lensler hafif olup darbeye karşı da çok dayanıklıdırlar. Gözlük lenslerinin seçimi ve yapımı esnasında yukarıda bahsettiğimiz özellikler değişik şekillerde bir araya getirilir. Camların üst kısmının boyanıp alt kısmının boyanmadan bırakılması, numaralı gözlük camlarının boyanması, numaralı gözlük camları üzerine güneş gözlüklerinin yapılması, güneşte kararan karanlıkta rengi açılan lenslerin seçilmesi tamamen kişi ile gözlükçüsünün karar vereceği konulardır. Son olarak gözlük çerçeveleri ile ilgili konulara değinmek istiyorum. Gözlük çerçeveleri plastik, naylon, metal veya metal alaşımından yapılabilir. Naylon çerçeveler hafif ve esnek olmaları nedeniyle daha çok sporcular tarafından tercih edilir. Metal çerçeveler daha kolay kırılabilirler. Ancak bunların bağlantı noktalarında plastik kullanılarak sağlamlıkları artırılabilmektedir. Gözlük camları çerçevelere üç şekilde monte edilir. Buna göre gözlükler üç grup olur. Tam çerçeveli, yarı çerçeveli ve çerçevesiz gözlükler. Günümüz teknolojisi bu üç tip gözlüğün güneş gözlüklerinde de kullanılmasına imkân tanımaktadır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. CEMAL ATALAY ANEAH Kadın Hastalıkları Kl. Şef Yrd. Güneş ve Gebelik Gebe olsun ya da olmasın güneş ya da ultraviyole ışınlarının kişi üzerinde pek çok faydasının yanında güneş yanığı, çeşitli alerjik reaksiyonlar, erken deri yaşlanması ve deri kanseri oluşumu gibi göz ardı edilemeyecek zararları da olduğu unutulmamalıdır. Yaşamın diğer dönemlerinde olduğu gibi gebelikte de güneşten bilinçli bir şekle yararlanılmalıdır. Güneş ışığı içerdiği ultraviyole ışınları sayesinde cilt altı yağ dokusunda aktif D vitamini oluşmasını sağlar. D vitamini esas olarak bağırsaklardan kalsiyum emilimini artırarak, gebelikte artan kalsiyum ihtiyacının karşılanmasını sağlar. Bu sayede bebek için gereken kalsiyum annenin kalsiyum depoları yerine, yiyeceklerden karşılanmış olur. Bu da annenin ileri yaşlarda kemik erimesi riskini azaltan bir faktördür. Normal insanlara göre gebeler güneş ışınlarından daha fazla etkilenirler. Gebelik döneminde hormon düzeylerinde yaşanan değişikliklere bağlı olarak deri güneş ışınlarına karşı daha duyarlı hale geldiğinden, daha kısa sürede güneş yanıkları oluşabilir. Pigment yapıcı melanositleri uyaran hormon düzeyleri yükseldiğinden aşırı pigmentasyona karşı da duyarlılık artar. Gebelikte derinin hassasiyeti arttığı için alerji ve akne gibi bazı deri hastalıkları gebelik sırasında daha kolay ortaya çıkmaktadır. “Kloazma” veya”Melazma “ olarak Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 adlandırdığımız “Gebelik maskesi “ genellikle gebeliğin 4. ayına doğru belirmeye başlar. Alın, yanaklar, burun ve dudak üzeri gibi güneş ışınlarının dik geldiği bölgelerde yoğunlaşan kahverengi lekeler halinde görülür. Gebelikte sık görülen, genellikle doğum sonrası kaybolan zararsız bir durumdur. Ancak güneşe fazla maruz kalmak, bu durumun daha şiddetli ve uzun süreli olmasına yol açabilir. Bu nedenle anne adaylarının gebelik süresince derilerini güneş ışığından dikkatli bir biçimde korumaları gerekmektedir. Güneş sadece ışınlarıyla değil ısısıyla da dünyamıza yarar sağlamaktadır. Gebelikte güneş altında uzun süre geçirmek zaten az da olsa artmış bulunan vücut ısısının daha da artmasına, vücuttaki suyun azalmasına neden olabilir. Artmış sıcaklık, vücutta bir yatkınlık da varsa gebede kan basıncının artmasına ve bunun neden olabileceği istenmeyen hastalıklara yol açabilir. Bu nedenle yazın sıcak havalarda ter emici, rahat, hafif ve kolay değiştirilebilir giysiler tercih edilmelidir. Aşırı sıcaklarda gebelerin dikkat etmesi gereken diğer önemli bir konu da sıvı tüketimidir. Bol sıvı tüketilmelidir. Aşırı terlemeyle vücuttan atılan su, tuz ve 30 mineraller yerine konmalıdır. Fazla sıvı kaybı bebeğe giden kan miktarında azalmaya yol açabilmesi nedeniyle çok önemlidir. Bu nedenle gebelerin bu günlerde sıvı alımını normalin en az iki katına çıkarmaları gerekmektedir. Sıcakta terlemeyle birlikte birçok bölge nemli kalacağı için mantar enfeksiyonlarına yaz aylarında daha çok rastlanır. Bu nedenle özellikle vücudun kıvrımlı bölgeleri kuru tutulmaya çalışılmalıdır. Sık sık ılık duş yapılmalıdır. Güneşin gebelik üzerine etkileri tartışılırken, anne karnındaki bebek açısından önemli bir noktaya dikkat çekmek gerekir. Ultraviyole ışınlarının, bebeğin nöral tüp gelişimi için çok önemli olan folik asiti parçalayabileceğini gösteren bazı çalışmaların bulunmaktadır. Folik asitin parçalanmasıyla annede folik asit eksikliği ortaya çıkabilir. Bilindiği gibi folik asit eksikliği spina bifida gibi nöral tüp defektlerine yol açmaktadır. Gebelikte güneşten nasıl korunmalıyız? Saat 11.00-16.00 saatleri arasında direk güneş ışınları altında bulunmaktan kaçınmalı G En az 15 koruma faktörlü, geniş spektrumlu, parfümsüz bir güneş koruyucu kullanmalı G Güneş koruyucuyu 2 saatte bir yenilemeli G Parfüm ve losyonlar fotosensitivite yaratarak deride reaksiyona yol açabileceğinden bu tür ürünlerden kaçınılmalı G Güneş ışınlarını yansıtacak açık renkli giysiler giyilmeli G Yüz ve boyunu koruyacak geniş kenarlı bir şapka kullanmalı G 31 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 UZM. DR. AYŞE BUT ANEAH 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kl. Akut Gastroenteritler İshal veya diyare dışkının sık olarak sulu veya yumuşak çıkması durumudur. Süresi iki haftadan kısa olan ishal, akut ishal olarak tanımlanmaktadır. Akut ishalden büyük çoğunlukla infeksiyon etkenleri sorumludur. Akut gastroenterit, bakterilerle, viruslarla veya parazitlerle oluşan; bulantı, kusma, ishal ve karın ağrısı gibi yakınmalar ile seyreden bazen ateşin de eşlik ettiği klinik tablo olup dizanteri, kolera ve tifo en önemli tipleridir. Barsak enfeksiyonu yapan mikroroganizmalar genellikle insana su ve besinlerle bulaşır. Oluşmasında yaş, çevre koşulları, kişisel ve kültürel alışkanlıklar önemli etkenlerdir. Yoksulluk, kalabalık ve sağlıksız ortamlarda yaşama, kanalizasyon sorunu, temiz su elde etmedeki güçlük, sağlıklı gıda sağlayamama, eğitimsizlik, bağırsak enfeksiyonları gelişiminde kolaylaştırıcı etkenlerdir. Mikroorganizmayı taşıyanlar ile temas edenlerde, kalabalık ve uygunsuz yerlerde yaşayanlarda ve sağlıksız su kullananlarda yüksek oranda bağırsak enfeksiyonları görülmektedir. Su dağıtım şebekelerinin ve kanalizasyonların yetersizliği durumlarında salgınlar olabilmektedir. Bulaşmada mevsimlerin de önemi vardır. Sıcak iklimlerde, yaz aylarında bağırsak Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 enfeksiyonları daha sık görülmektedir. Çoğunlukla kontamine suların içilmesi veya kirli sularla yıkanmış meyve ve sebzelerin yenilmesiyle ortaya çıkar. Bazen insanlar ishal olup bu mikroorganizmaoları dışkıları ile çevreye yayabilir. Dışkıyla bulaşmış ellerin ağza götürülmesi sonucu da ishal olabilir. Her zaman kullanılan suların sağlıklı olup olmadığını bilmek mümkün olmaz. Doğada, özellikle insan ve hayvan dışkılarıyla kirlenmiş sularda yaşayan, ishal nedeni olabilecek çeşitli mikroorganizmalar bulunmaktadır. Bunlar genellikle durgun sularda, kanalizasyonun karıştığı sularda, iyi klorlanmamış içme ve kullanma sularında, özellikle yaz aylarında uzun süre canlı kalarak çoğalırlar. Bu suların içilmesi veya böyle sularla bulaşmış, sıcak ortamda beklemiş gıdaların, örneğin çiğ sebzelerle hazırlanmış salataların ve meyvelerin tüketilmesi sonucu ishal yapan mikroorganizmalar, 32 ağız yoluyla alınarak insanların bağırsaklarına ulaşır. Bunların bir kısmı barsak duvarında iltihap oluşturarak hem barsak hareketlerini artırır, hem de bağırsağa su ve iltihabi hücrelerin geçişine neden olur; bir kısmı da bağırsakta iltihap yapmadan, salgıladıkları toksin denilen zehirli maddelerin etkisiyle su ve tuz geçişini artırmak suretiyle ishale neden olurlar. Gelişmekte olan ülkelerde bağırsak enfeksiyonları, önemli bir halk sağlığı sorunu olup, çocuk ölümlerinin önemli nedenlerindendir. Dünyada bir yılda yaklaşık 3-5 milyar kişi ishale yakalanmakta, bununda çoğunluğunu çocukların oluşturduğu 5-8 milyon kişi ishal nedeni ile ölmektedir. SEMPTOM VE BELİRTİLER Dizanteri; “Shigella spp.” adı verilen mikroorganizmaların neden olduğu, kanlı mukuslu ishal, karın ağrısı ve ateşle seyreden bir kalın barsak hastalığıdır. Dizanteride; mikrop bulaşmış yiyecek veya içecek alındıktan 2-5 gün sonra halsizlik, karın ağrısı ve sulu dışkılama ile hastalık başlar. Ateş, bazen kusma görülebilir. Hastalık başladıktan 1-2 gün sonra dışkı kanlı ve mukuslu bir hal alır. Günde 10-20 kez bazen 40 kadara varan sayıda sık ve miktarı az dışkılama vardır. Çocuk ve yaşlılarda vücuttan sıvı kaybına bağlı klinik bulgular görülür. Tansiyon düşüklüğü, bayılma, idrar miktarında azalma veya havale geçirme görülebilir. Dizanteri çok ağır öldürücü olabileceği gibi çok hafif belirtilerle de geçirilebilir. Kolera; “Vibrio Cholera” isimli bakterinin bağırsaklara yerleşmesiyle ve oluşturduğu toksinlerin etkisi ile hastalık oluşturur. Koleranın ilk belirtisi bağırsak hareketlerinde artma ile ilişkilidir. Karında dolgunluk ve gurultu hissi ile birlikte bunu yumuşak kıvamda bir dışkılama izler. Birkaç dışkılamadan sonra pirinç suyu görünümünde, ağrısız, kokusuz dışkılama olur. İshal günde 10-15 ile 20-30 arasında olabilir. İshale kusma eşlik edebilir. Kusma bulantısızdır. Derin halsizlik ve iştahsızlık vardır. Su kaybına bağlı ağız kuruluğu, dudaklarda morarma, gözlerde çökme ve ellerde çamaşırcı eli gibi buruşma olur. Çok kısa sürede vücuttan fazla miktarda sıvı kaybına neden olabilmesi ağır klinik tablolara ortaya çıkar ve zamanında müdahale edilmezse ölüme neden olabilir. TİFO “Salmonella typhi” tipi bakteriler tarafından meydana gelir. Sindirim kanalıyla vücuda giren bakteri mideye ulaşır. Mide asitleri yeterli ise basilin bir kısmı veya tamamı yok edilir. Asit azlığı varsa ve basil fazla sıvı ile alınmış ise mideden kurtularak bağırsağa geçer. Bu olaylardan 10-14 gün sonra hastalık belirtileri başlar. Birinci haftada halsizlik kırgınlık iştahsızlık, ürperti, baş ağrısı, akşamları yükselen 39-40 dereceye çıkan ateş olur. İkinci haftada karın ve koltuk altında kırmızı lekeler çıkar. Dil kurur ve çatlar, ishalden çok kabızlık görülürse ateş devam eder. Tedavi edilmezse kanama, barsak delinmesi gibi hayatı tehdit edici komplikasyonlara neden olabilir. Dördüncü ve beşinci hafta hastalığın gerileme dönemidir. Ateş düşer iştah artar. PARATİFO Tifoya benzeyen mikrobik bir başka bağırsak hastalığıdır. Tifodan farklı olarak daha çok bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishalle seyreder. Ateş de olabilir. Birkaç günde kendi kendine iyileşebilen enfeksiyon tablosuna neden olur. BESİN ZEHİRLENMELERİ Besinler birçok enfeksiyon hastalığının bulaşmasında aracı rol oynayabilirler. Besin zehirlenmeleri, belirli bir besinin yenilmesinden sonra akut olarak ortaya çıkan karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal ve bazen de ateşle seyreden klinik tabloların genel adıdır. Bu klinik tablo ya besine yerleşmiş olan mikroorganizmanın kendisine veya üretmiş olduğu toksine bağlı olarak gelişebilmektedir. Besin zehirlenmeleri hem gelişmiş ülkelerde hem de gelişmemiş ülkelerde görülebilmektedir. Bulantı ve kusmanın ön planda olduğu besin zehirlenmeleri daha çok Staphylococcus aureus ve Bacillus cereus’a bağlı gelişmektedir. Bu besin zehirlenmelerinde şüpheli gıdanın alımından sonraki kısa süre içerisinde (16 saat) bulantı ve kusmanın ön plandadır, ancak ishalde olaya eşlik edebilmektedir. Bu tip besin zehirlenmeleri daha çok salam, kremalı yiyecekler, mayonezli patates salatası ve bunu gibi diğer yumurta içeren salatalar ve pirinç pilavı yenilmesinden sonra gelişmektedir. İshalin ön planda olduğu besin zehirlenmelerinde, klinik tablo genellikle besin alınmasından 8-72 saat sonra ortaya çıkmakta, karın ağrısı ve ateş olaya eşlik etmektedir. Genellikle etler, et suları gibi besinlerin alınması veya önceden pişirilmiş yemeklerin düşük ısıda ısıtılması ve bekletilmesi ile zehirlenme ortaya çıkabilmektedir. Etkenler genellikle Clostridium perfiringes, Bacillus cereus, E. coli, noroviruslardır. Genelde ishal, 24-48 saat içerisinde kendi kendini sınırlamaktadır. Seyahat ishallerinden genellikle E.coli 33 suşlarının enterohemorajik cinsi sorumludur. Genellikle besin alımından 24-72 saat sonra ishal gelişmekte ve 3-4 gün devam edip sonlanmaktadır. Kramp şeklinde karın ağrısı ve ishal belli başlı bulgularıdır. VİRAL GASTROENTERİTLER Rotavirus, Enterik Adenovirus, Callicivirus (Norovirus ve Sapovirus) bağlı olarak meydana gelmektedir. Rotavirus enfeksiyonları özellikle beş yaş altı çocuklarda meydana gelen akut sulu ishallerin %5-10’undan, ağır ishallerin %30-%50’sinden ve ishale bağlı ölümlerin %10-20’sinden sorumludurlar. Kış aylarında ishal yaparlar. Noroviruslara bağlı ishal salgınları ise her yaşta görülebilmesine karşın daha çok büyük çocuk ve erişkinlerde görülür. Sapoviruslar daha çok çocukları etkiler. Her mevsimde görülebilirler. Kreşlerde, okullarda, lokantalarda, kamplarda salgınlar yaparlar. Genellikle su, besinlerle, çiğ deniz ürünleri veya doğrudan temas yoluyla bulaşırlar. Klinik görünüm, bulantı ve kusmanın ön planda olduğu ishalin daha az olduğu durumların yanı sıra, ağır dehidratasyona yol açabilecek şiddetli ishal tabloları arasında değişmektedir. Kramp tarzında karın ağrısı genellikle vardır. Kısa süreli yaygın kas ağrısı, halsizlik genelde tabloya eklenmektedir. Tanıda dışkının bu etkenlere yönelik olarak incelenmesi, ELIZA testleri ile araştırılması sonucu konulur. TANI Bakteriyel bağırsak hastalıklarında tanı şüpheli gıda ve suyun alınıp alınmadığı, yakınımızda başka hasta insanların olup olmadığı sorularına verilecek cevaplarla konulmaya başlar. Günlük dışkılama sayısı az, miktarı fazla ise, ince bağırsak tipi; dışkılama sayısı fazla (≥10/gün) ve miktarı az ise kalın bağırsak tipi ishal düşünülür. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Dışkının görünümü son derece önemlidir. Hastayı muayene eden hekim dışkıyı mutlaka görmelidir. Sekretuvar ishallerde dışkı genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda dışkı azdır; kan, fazla miktarda mukus, püy içermektedir. Karbonhidrat emilimi ile ilgili bir bozukluk varsa dışkı köpüklü görünümdedir. Kolerada ishalinde dışkı pirinç suyu rengindedir. Dışkı kan olması dizanteriyi akla getirirken, pirinç suyu şeklinde ve bol miktarda ishal tariflenirse kolera ön planda düşünülür. Kesin tanı dışkının laboratuarda incelenmesi ile konur. Sindirim sisteminin üst bölümleri tutulduğunda öne çıkan belirti bulantıkusma olur. Klinik tabloya bulantı-kusma hakimse Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Karın ağrısı, sindirim sisteminin alt kısmının tutulduğunun işaretidir. İnce bağırsak tipi ishallerde göbek etrafında veya sağ alt kadranda, genellikle aralıklarla gelen ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır. Karın ağrısı inflamatuar ishallerde (Shigella, Campylobacter, nekrotizan toksinler gibi) daha belirgin olabilir. Kalın bağırsak tutulmalarında ağrı karnın alt kısımlarındadır. Sıklıkla tenezm (sık sık, ağrılı dışkılama ve dışkılama hissidir; tenezimli hasta tuvalet sonrası boşalamadığını, rahatlayamadığını hisseder) vardır; tenezm rektum tutulmasına bağlıdır. Ağrı devamlı veya kramp biçimi olabilir ve gaz çıkardığında hasta rahatlar. PROGNOZ Bağırsak enfeksiyonlarında olguların çoğu kendi kendini sınırlayıcı olmakla birlikte ciddi hastalık tablosu olabilir. Vücuttan çok miktarda elektrolit ve sıvı kaybı gelişen durumlarda zamanında müdahale edilmezse ölüm meydana gelebilir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 KOMPLİKASYON Çocuk ve yaşlılarda ishaller daha ciddi seyreder. Hastalığın seyrinde dehidratasyon, elektrolit dengesizliği, şok, metabolik asidoz, sepsis, konvülsiyon, hemolitik üremik sendrom gelişebilir. Zamanında müdahale edilmezse sıvı ve elektrolit kaybına bağlı böbrek yetmezliği ve ölüm görülebilir. Bunun dışında, dizanteride makat çevresi apseleri, makatın dışarı çıkması, idrar yolu iltihabı ve kas güçsüzlüğü gelişebilir. Tifoda nadir de olsa barsak kanaması ve delinmesi gibi sonuçlarla karşılaşılabilir. TEDAVİ durumunda uygun antibiyotikler verilir. Antibiyotik tedavisi olguların çoğunda gerekmez, belirli bakterilerin (kolera, tifo ve basilli dizanteri etkeni gibi) enfeksiyonlarında hekim önerisi ile kullanılır. KORUNMA Temiz su temini, suların klorlanması, atık giderim sistemlerini de kapsayan sağlıklı alt yapı tesislerinin oluşturulması, içme ve kullanma suyunun temizliğine dikkat edilmesi, gıda hijyenine yönelik önlemlerin alınması, gıdaların pişirilmesi ve saklanması konusunda titizlik gösterilmesi, besinlerin kontaminasyonunun engellenmesi belli başlı genel korunma yöntemleridir Tedavide en önemli yaklaşım ishalle veya kusma ile vücudun kaybettiği su ve Ayrıca kişisel hijyen kurallarına dikkat minareleri yerine koymaktır. Tedavide edilmelidir, el yıkama alışkanlığını barsak hareketini azaltan ilaçlar ve çocuklarımıza mutlaka barsak antiseptikleri kesinlikle kazandırılmalıdır. Sebze ve meyveleri kullanılmamalıdır. Rehidratasyon iyi yıkamalıdır. Açıkta satılan gıdaları özellikle küçük çocuk, yaşlılar ve tüketilmemelidir. İçme ve kullanma gebelerde çok önemlidir. İlk tedbir sularının temiz olmasına dikkat olarak evde hazırlanan solüsyonlar edilmelidir. içirilebilinir. 1 litre kaynatılmış soğutulmuş suyun içine 1 tatlı kaşığı sofra tuzu, İnsan ve hayvan dışkılarıyla 1 çorba kaşığı şeker ve kirlenmiş sularda yaşayan, 1 çay kaşığı karbonat ishal nedeni olabilecek çeşitli mikroorganizmalar konularak karıştırılır, bulunmaktadır. içilebildiği kadar sık aralıklarla içilmelidir. İshali olan kimselerin düzelene kadar posasız ve yağsız gıdalar alması gerekir. Aşırı su ve elektrolit kaybı, ağır dizanteri halleri ve kolera şüphesi durumlarında hasta mutlaka hastaneye yatırılmalı ve öncelikle kaybedilen su ve tuzun yerine konması amacı ile serum verilmelidir. Hekimin gerekli görmesi 34 DOÇ. DR. ÇİĞDEM AYDEMİR ANEAH 1. Psikiyatri Kl. Şef Yrd. Güneş ve Psikiyatri Güneş insanlar için her zaman güzel şeyleri anlatmak için kullandıkları bir teşbih malzemesi olmuştur. Öyle ki; aşıklar içlerindeki tarifsiz duyguları ancak sevdiklerini güneşe benzeterek tarif edebilmişlerdir ya da daha ileri gidip güneşi tanrı sanıp güneşe tapar hale gelmişlerdir. Kendi kendi günlük hayatımıza baktığımızda güneşin hayatımızdaki somut yeri kadar belki ondan da kaynaklanan şekilde kültürümüzün bütün öğelerinde kendisine yer bulduğunu görebiliriz. Atalarımız pek çok girift kimyasal süreçleri çözmüş olmasalar da her konuda olduğu gibi güneş ve sağlık konusunu da güzel bir sözle özetlemişlerdir. “Güneş girmeyen eve doktor girer.” Kapalı ve yağmurlu havaların içimizi sıkması, bunaltıcı olması hepimiz tarafından deneyimlenmiş bir durumdur. Ne oluyor da tepemizde parlayan bir güneş görmek ortalığın aydınlık olduğunu görmek, ısınmak bizim aynı zamanda keyfimizi de yerine getiriyor eksikliği çeşitli keyif bozukluklarına sebep oluyor. Güneşe maruziyet süresinin yıl boyunca çok az olduğu Kuzey Avrupa ülkelerinde depresif bozuklukların daha sık görüldüğü bilinen bir durumdur. Öyle ki zaten yıl boyunca çok kısıtlı sürelerde güneş ışığına maruz kalan bu ülkelerde eğer yaz aylarında daha az güneş gözükürse yıl boyunca olan intihar oranlarının da belirgin derecede arttığı saptanmıştır. Kış aylarında depresyonun daha sık gözlendiği, hatta mevsimsel özellik gösteren ve kış aylarına özgü psikiyatride “ kış depresyonu” olarak tanımlanan kimi insanların peryodik olarak her yıl maruz kaldığı ayrı bir duygudurum bozukluğu da son zamanlarda tariflenmektedir. Duygudurumumuzun güneşle olan bu yakın ilişkisinden dolayı depresyon fototerapi yani ışıkla tedavi depresyon tedavisinde kullanılabilen ve etkin bir tedavidir. Peki, dışarıdaki ışığın bizim düşüncelerimizi etkileyebilmesi nasıl mümkün olabiliyor. Araştırmacıların bu konuyu daha da ayrıntılı halde ortaya koyabilmek için çabaları hala yoğun bir merakla devam etmektedir. Kimyasal olarak bakıldığında beynimizde duygudurumumuzun şekillenmesini sağlayan nörotransmitter denilen kimyasal maddelerin sentezlendiği öncül molekül olan melatoninin sentezlenebilmesi için güneş ışıklarına ihtiyaç duyulması bu durumun temelindeki mekanizma olduğu bulunmuştur. Beyindeki supra-kiazmatik nükleus denilen bölge bu ilişkide önemli rol oynamaktadır. Güneş ışığı sadece duygudurumumuzu etkilemez aynı zaman da bilişsel performansımız üzerinde de belirgin bir etkisi vardır. Yapılan çalışmalar güneş ışığına uygun sürelerde maruziyetin hastanede yatmakta olan hastaların hastanede kalış sürelerini azalttığı göstermektedir. Şüphesiz her güzel şeyin olduğu gibi güneşin de fazlasının bildiğimiz bilmediğimiz pek çok zararları olması da mümkündür. 35 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. HÜSEYİN KELEŞ ANEAH 1. Psikiyatri Kl. İmmun Sistem ve Psikiyatri Psikoloji ile bağışıklık sisteminin gifirt ilişkisi 1950 li yıllarda araştırmacıların dikkatini çekmeye başlamıştır. Verilen uyarılarla stres oluşturulan farelerin daha kolay viral enfeksiyonlar geçirdiği ve kanser geliştirmeye daha yatkın oldukları tespit edilmiştir. Yakın İlişki Hepimizin çok yakından bildiği ve hayatının pek çok döneminde deneyimlediği uçuk aslında latent viral bir enfeksiyondur ve psikolojimizle yakından ilişkili olan bir durumdur. Ne oluyor da canımızın sıkkın olduğu zamanlarda vücudumuz fiziksel hastalıklar geçirmeye de yatkın hale geliyor. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Bu araştırmalar psikonöroimmunolji gibi çok girift ve sofistike bir alanın oluşmasına neden olmuştur. Ruh halimizi duygu durumumuzu belirleyen aslında sinir hücrelerimiz ve bu hücreler arasında salınan maddeler arasında oluşan bir etkileşim sonucu belirlenen bir durumdur. Bağışıklık sistemimiz ise kendi aralarında işlevlerinin özelliklerine göre gruplanabilecek olan kan hücrelerinin fonksiyonlarıdır. İki Sistem Arasındaki Etkileşim Bu iki sistem arasındaki etkileşimin salınan maddelerle kurulan iletişime dayandığı düşünülmektedir. Endokrin sistem ise diğer tarafta hormonal 36 dengemizi sağlayan bir sistemdir. Bu sistemin hem sinir sistemine hem de bağışıklık sistemine salgıladığı maddeler aracılığı ile indirek etkileri mevcuttur. Troid fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da bir taraftan psikolojik sorunlar görülebilirken diğer taraftan bu hastalarda bağışıklık sistemi ile ilgili sorunlarla da karşılaşılabilmektedir. Sinir sistemi, endokrin sistem ve immun (bağışıklık) sistemi arasında karşılıklı bir etkileşim mevcut olduğu yapılan pek çok çalışmada gösterilen bir durumdur. Sinir hücrelerinden salınan nörotransmitterlerin direk olarak ve endokrin sistemden salınan hormonların da indirek olarak bağışıklık sistemini düzenlediği bilinse de bu karmaşık ilişki henüz net olarak açıklanabilmiş değildir ve tıp alanında halen en büyük araştırmalara konu olmaya devam etmektedir. Vücut Direnci Neden Etkileniyor? Ne oluyor da bizim canımızı sıkan bir olaydan sonra içine girdiğimiz ruh hali bizim mikroplara karşı olan direncimizi etkileyebiliyor. Bir çalışmada ameliyata alınacak hastalar ameliyat şeklinden bağımsız olarak ameliyat öncesi kaygı ve stres düzeyleri açısından gruplandırılmışlar ve sonraki gözlemlerinde görülmüş ki kaygı düzeyi düşük olan ve daha iyimser olan hasta grubunda ameliyat yaralarının iyileşmesi ve ameliyattan fayda görme oranlarının kaygı düzeyi yüksek olan hastalara göre daha fazla bulunmuştur. mekanizması halen çözülememiş ancak düşünce süreçlerimiz üzerinde kafa yorarak kısmen yönetebildiğimiz bir yönümüzdür. Örnek Olaylar Tüm bu daha pek çok yünü ile farkında olmadığımız sistemlerimizin bir de kendi aralarında halen açıklamakta zorlandığımız ilişkileri düşünüldüğünde keyfi kaçan birisinin ertesi günü dudağının uçuklamış olması, kara sevdaya düşen insanların filmlere konu olacak şekilde diğer taraftan da ince Vücudumuzun kontrolümüzde olmayan fiziksel aktiviteleri aslında psikolojimiz tarafından sıkı bir şekilde kontrol edilmektedir. O yüzden heyecanlandığımız zaman kalbimiz hızlı atmaya başlar ve göz bebeklerimiz büyür ya da yine o yüzdendir ki keyfimiz olmadığı zaman uyumakta zorlanırız. Bu örmekler daha pek çoklarıyla artırılabilir. Bağışıklık sistemimiz de aslında kontrolümüzde olmayan ama hayatta kalabilmemiz için sürekli aktif bir şekilde çalışan bir sorun olmadığında çok a farkında olmadığımız vücudumuzun önemli bir bileşenidir. hastalığa yakalanmaları ya da “kanseri yenen” kişilerin gazete haberlerinde gözükmesi ve bunlar gibi pek çok örnek araştırmacıları heyecanlandıran konular olmaya devam etmektedir. Keyfi kaçan birisinin ertesi günü dudağının uçuklamış olması, kara sevdaya düşen insanların filmlere konu olacak şekilde diğer taraftan da ince hastalığa yakalanmaları ya da “kanseri yenen” kişilerin gazete haberlerinde gözükmesi ve bunlar gibi pek çok örnek araştırmacıları heyecanlandıran konulardır. Psikolojimiz ise her ne kadar kimyasal olarak açıklanmaya çalışılsa da pek çok girift 37 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. FERDA ARTÜZ ANEAH 1. Dermatoloji Kl. Şef Yrd. VİTİLİGO NEDİR ? TEDAVİSİNDE NELER YAPILABİLİR ? Vitiligo normal deri ve mukozalarda lokalize veya yaygın depigmente beyaz lekelerle ortaya çıkan otoimmün olduğu düşünülen bir hastalıktır. Klinik olarak beyaz maküllerin görülmesi, mikroskopik olarak melanositlerin tamamen yokluğu ve bazı otoimmün hastalıkların sıklıkla eşlik etmesi ile karakterizedir. Toplumun % 1’e yakın kısmını etkiler. Her ırkta ve her yaşta görülebilir. Olguların % 50’sinde 20 yaş altında başlangıç görülür. Her iki cinste eşit sıklıkla ortaya çıkar. Literatürde kadınlarda daha sık olduğu izlenimi muhtemelen kadınların Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 kozmetik görünümlerine daha çok ilgi göstermelerinden kaynaklanmaktadır. Klinik olarak vitiligo lezyon dağılımına ve yaygınlığına göre sınıflandırılmaktadır. Buna göre yaygın, lokalize, segmental, universal, akrofasiyal ve mukozal tipleri vardır. Diğer vitiligo tiplerinin aksine segmental vitiligo tiplerinin aksine segmental vitiligo genellikle unilateral olarak bu bölgede oluşur ve ortaya çıktıktan sonra oldukça stabildir. Vitigoda genetik bir zemin sözkonusudur. Hastaların % 30’u bir ebeveyninde, kardeşinde veya çocuğunda vitiligo olduğunu bildirmişlerdir. Birçok hasta başlangıçta fiziksel travma, ağır bir hastalık veya psikolojik stres olduğunu tanımlar. Güneş yanığı da vitiligoyu tetikleyebilir. VİTİLİGODA MELANOSİTLER NASIL YOKOLUR? Bunun için 3 temel teori öngörülmüştür. 1. Otoimmün teori: Seçilen melanositlerin bir şekilde aktive olan lenfositler (sitotoksik T hücreleri) tarafından yok edildiği görüşüdür. 2. Nörojenik hipotez: Melanositler ile sinir hücrelerinden salınan nöropeptitler arasındaki etkileşim sonucu vitiligo lezyonlarının ortaya çıktığı savıdır. 3. Kendini yok etme hipotezi: Melanositlerin normal 38 melanin biyosentezi sürecinde oluşan toksik maddeler tarafından tahrip edildiği görüşüdür. Vitiligolu hastalarda organa özgü otoantikorların (tiroid, gastrik paryetal hücre ve adrenal dokuya karşı) normal popülasyona göre anlamlı olarak fazla bulunması ve son yıllarda ise antimelanosit antikorların gösterilmesi ile otoimmün teori güç kazanmıştır. Vitiligoda bilinen olay, melanosit yıkımının olması ve yıkım ürünleri ve karşı otoantikorların ortaya çıkmasıdır. Melanosit yıkımına nörokimyasal, kimyasal veya enfeksiyöz bir takım ajanların, melanositlere toksik etki göstererek yol açtığı düşünülmektedir. Daha sonra oluşan antikorlar da yaygın olarak melanosit yıkımına neden olmaktadır. Ancak vitiligoda bu patolojik mekanizmanın hangi uyarıcı etkenlerle başladığı tam olarak bilinmemektedir. EŞLİK EDEN DERİ BULGULARI NELERDİR? Beyaz kıllar, erken kırlaşmış saçların yanı sıra sınırlı beyaz saç bölgeleri (poliozis) görülebilir. Alopesi areata ve halo nevüsler (beyaz haloyla çevrili pigmente nevüsler) vitiligoda sıktır. Yaşlı hastalarda uzun süreli güneş ışığına maruz kalan vitiligo makülleri üzerinde aktinik keratoz ve nadir olarak skuamoz hücreli karsinom gelişebilir. sendromu ile birliktelik görülür. Oftalmolojik muayenede korioretinit ve iritis bulguları saptanabilir. Disakuzi ise Vogt-Koyanagi-Harada sendromunda görülen bir bulgudur. TANIYA NASIL GİDİLİR? Tanı genellikle klinik muayene ile konulabilir. Progresif, edinsel, tebeşir beyazı, bilateral (genellikle simetrik), tipik bölgelerde (periorbital, perioral, boyun, penis, perine, aksilla ve dirsek, malleoller, dizler, lumbosakral alanlar gibi basınç noktaları) keskin sınırlı maküller görülür. beyaz maküllerin boyalarla ve makyajla kapatılması amaçlıdır. Bu yolla vitiligo lezyonları değişik preparatlar kullanılarak görünmez hale gelir. Uygulanmaları kolaydır ve silmekle kaybolmazlar. Zamanla etkisiz hale gelirler. Dihidroksi aseton içeren otobronzer ajanlar bu amaçla kullanılan preparatlardır. Bazı olgularda kesin tanı için Wood ışığı incelemesi ve histopatolojik tetkik gerekebilir. Repigmentasyonun (tekrar renklendirme) amacı normal melanin pigmentasyonunun kalıcı olarak geri gelmesidir. Lokal maküllerde topikal glukokortikoidler ve topikal kalsinörin inhibitörleri (pimekrolimus, takrolimus), geniş alanları tutan vitiligo lezyonlarında ise fototerapi (ışık tedavisi) denenebilir. PUVA ve darbant UVB tedavide kullanılan fototerapi seçenekleridir. TEDAVİ SEÇENEKLERİ NELERDİR? Minigreft uygulamaları dirençli ve stabil segmental vitiligoda kullanılan uygun bir tedavi yöntemidir. Vitiligolu hastalarda güneşten koruma önemli olduğu için güneşten koruyucular mutlaka kullanılmalıdır. Amaç hem etkilenen derinin güneş yanığından korunması hem de normal pigmentli derinin bronzlaşmasının önlenmesidir. En az 30 koruma faktörlü güneş koruyucular kullanılmalıdır. Kozmetik kapatma; görünür yerde olan Depigmentasyonun (beyazlaştırma) amacı çok yaygın vitiligolu hastalarda tek deri rengi elde etmektir. Az bir alanda kalan normal pigmente deri % 20’lik monobenzileter hidrokinon ile beyazlatılır. Kalıcı ve geri dönüşü olmayan bir işlemdir. Başarı oranı % 90’dır. Bu hastalar güneş yanığı riski altında oldukları için güneşten mutlak suretle çok iyi korunmalıdır. EŞLİK EDEN DİĞER HASTALIKLAR HANGİLERİDİR? Vitiligoya sıklıkla tiroid hastalıkları eşlik eder. % 30 hastada Hashimato tiroiditi ve Graves hastalığı, % 5 hastada diabetes mellitus, daha seyrek olarak pernisyöz anemi, Addison hastalığı ve multipl endokrinopati 39 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ ‘Modern, Hatasız, Sağlıklı, Dikişsiz, Sorunsuz, Lazersiz, Kotersiz Alisklamp ile Cerrahi Sünnet Numune Haber- Ülkemizde halk arasında “erkekliğe adım atmak” olarak değerlendirilen sünnetin hem dinsel hem de geleneksel açıdan büyük önemi bulunuyor. Yüzde 99’u Müslüman olan ülkemizde her erkek birey sünnet oluyor. Ülkemizde geleneksel sünnet yöntemleri yaygın olarak kullanılırken, son yıllarda pratik yöntemler de uygulanmaya başlandı. Özellikle yaz aylarının da gelmesiyle sünnet kampanyaları düzenleniyor, “Modern sünnet” ilanları dikkat çekiyor. Bu konuda, kendi tasarımı olan ve halen Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 dünyanın bir çok ülkesine ihraç edilen “Alisklamp” adlı plastik klemp ile sünnet yöntemini geliştiren Elif Sünnet Merkezi Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Mustafa Demirelli ile konuştuk. Dr. Demirelli, sünnetin ülkemizdeki ve dünyadaki durumunu anlattı, geleneksel yöntem ile plastik klemp yönteminin kıyaslanabilmesi için yapılan bilimsel çalışma konusunda ayrıntılı bilgi verdi. Sünnet alanında bir dünya markası olma yolunda ilerleyen Dr. Demirelli’nin sorularımıza verdiği cevaplar şöyle: 40 İsterseniz şöyle başlayalım; sünnetin tarihi nereye dayanıyor ve ülkemizdeki yeri, faydaları nedir? Demirelli: Sünnet, 15 bin yıldan daha fazla bir geçmişe sahiptir ve dünyada en yaygın yapılan cerrahi operasyonlardan biri olarak kabul edilmektedir. Sünnet, % 99’u Müslüman olan ülkemizde rutin bir işlem olup erkek çocuklara ve aslen dini gerekçelerle yapılmaktadır. Erkek çocuklarında gelişebilecek idrar yolu enfeksiyonlarını azaltması, sünnet olmuş erkeklerde penis kanserinin az görülmesi ve sünnetli erkeğin eşinde rahim ağzı kanserinin çok daha az görülüyor olması sünnetin sağlığa faydaları olarak kabul edilmektedir. Ayrıca son zamanlarda kabul edilmektedir ki, sünnet HIV bulaşma riskini azaltarak HIV vakalarında ciddi azalmalara neden olmuştur. Diğer ülkelerde sünnet geleneği var mı? Dr Demirelli: Sünnet, Amerika Birleşik Devletleri gibi ülkelerde de popüler olmuştur ki, yeni doğanların % 50’den fazlası tedavi edici özelliği nedeniyle veya sosyal gerekçelerle sünnet edilmektedir. Diğer yandan, İngiltere gibi bazı ülkelerde ise sünnet oranı çok düşük olarak rapor edilmektedir. Ancak son zamanlarda artık dünya sünnet olmaya başlamıştır. Sünnet teknikleri konusunda bize biraz bilgi verir misiniz? Demirelli: Birçok sünnet tekniği bulunmaktadır, ancak genelde, kesi kenarlarının tutturulması için kullanılan malzemeye ve sünnet derisini kesme tekniğinden bağımsız kanamayı durdurmaya dayalı olarak iki ana grupta sınıflandırılabilir. Geleneksel sünnet işleminde, yaranın kesi kenarları dikiş atılarak bir arada tutulur. Minimal invaziv sünnet olarak bilinen diğer teknik ise yaranın kenarlarını birbirine yaklaştıran ve kanamayı durdurma işlemini yürüten bir cihazdan yararlanmaktadır. Her iki tekniğin de kendine ait sınırlamaları ve risk-yarar oranları vardır. Sünnetin tedavi edici yararlarının epeyce fazla olduğu görülmesine rağmen geleneksel sünnet tekniği ile ilişkili olan komplikasyonlar göz ardı edilemezler. Kanama, yanlış kesim ve yara enfeksiyonu geleneksel sünnetin en bilinen komplikasyonlarıdır. Komplikasyon oranlarını en aza indirmek ve işlemin süresini azaltmak için birçok minimal invaziv teknikler geliştirilmiştir. 1930 yılında “Gomco kıskaç”ının ortaya çıkmasının ardından, plastik cihaz kullanan bir takım minimal invaziv tekniklerin uygulandığı rapor edilmiştir. Bu yeni cihazlar, sünnetin kısa bir süre içinde daha kolay bir şekilde uygulanmasını mümkün kılmıştır. İşlemin kolaylaşması, süresi ve komplikasyonların oranı kullanılacak tekniğin belirlenmesinde en önemli karakteristik özelliklerdir. Sizin sünnet tekniklerine ilişkin bir bilimsel çalışmanız var, bundan biraz bahsedebilir misiniz? Anatomik uyumlu tek kullanımlık sünnet aleti ” 41 Demirelli: Anatomik uyumlu tek kullanımlık sünnet aleti ” Alisklamp” markalı plastik klemp ile farklı kliniklerde, farklı hekimler tarafından 6 yıllık bir süreç içinde (Ocak 2003’den Şubat 2009’a kadar) sünnet olan 7.500 çocuk arasındaki komplikasyon oranlarına ilişkin geriye dönük bir analiz yapıldı. Komplikasyon oranları, dikiş tekniği kullanılan ve Haziran 1999 ile Kasım 2002 tarihleri arasında gerçekleşen ve geleneksel yöntem ile sünnet olan 5.700 çocuğun komplikasyon oranları ile karşılaştırıldı. Çocukların yaşları 0-15 yaş arasında değişmekteydi. Sünnet olan çocukların hepsi 1 ay süre ile enfeksiyon, kanama ve gömülü penis gibi olası komplikasyonlar açısından takip edildiler. Sizin kullandığınız ve önerdiğiniz “Alisklamp” sünnet aletini, uygulama şeklini ve sağladığı avantajları anlatabilir misiniz? Demirelli: Alisklamp iki plastik parçadan oluşmaktadır ve iç tüp çapına bağlı olarak çeşitli ölçüleri vardır. 12 ve 14 numaralı klempler genellikle yeni doğanlar için kullanılırlarken 14–20 arası olan klempler daha büyük çocuklar için kullanılırlar. Alisklamp” Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Demirelli: Sünnetten sonra gözlenen en ciddi komplikasyonlardan biriside sünnet sonrası gelişen gömülü penistir ve minimal invaziv sünnet sonrasında % 1 olarak rapor edilmiştir. Bizim çalışmamızda bulunan gömülü penis oranı geleneksel sünnettekinden daha azdır. Gömülü penisin asıl nedeninin kalan sünnet derisi olduğunun rapor edilmesine rağmen, bizim çalışmamızda bu komplikasyonun kalan sünnet derisi miktarı ile bir ilişkisi yok gibi görünmektedir. Çocuğun ağırlık yüzdesi ve yaşı bu komplikasyon oranını etkileyen asıl nedenler olarak bulunmuşlardır. Abartılı prepubik derialtı yağ dokusu ve penis başı çapı küçük olan çocuklar gömülü penis için risk grupları olarak kabul edilmişlerdir. Geleneksel grupta gömülü penisi olan çocukların % 74’ü cerrahi düzeltmeye gerek duyarken plastik grubunda klemp gömülü penisi olan çocukların sadece % 3,8’i cerrahi düzeltmeye gereksinim duymuştur. Geleneksel sünnet sonrasında görülen bu önemli fark yara bölgesinde oluşan ve yaralı kenarları gömen ve geri çekilmesini zorlaştıran ağır lif bozulması ile ilişkilendirilmiştir. Penisin steril olarak temizlenmesinden sonra, 0.8–2 mL % 1 lidocaine ile penis sırtı sinirlerine lokal anestezi uygulanıyor. Lokal anestezi işleminin ardından 10-12 dakika kadar sonra “Alisklamp” ile sünnet işlemine başlıyoruz. Sünnet derisi geriye çekiliyor, penis kafası ile uyumlu boyutta tüp penis başına takılıp sünnet derisi tüpün üzerine çekiliyor. İkinci parça olan yüzük tüpe tam uyumludur ve tüpün üzerine geçirilir. Sünnet derisi tüp ile yüzük arasında sıkıştırılır ve penis kafasını koruyan tüpün üzerinden bistüri ile kesilir, çıkartılır. Çocukların gündelik giysilerini giymelerine ve sünnetten sonra herhangi bir zamanda duş almalarına izin veriliyor. İşlemden sonra yara Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 bakımı ve pansuman gerekmiyor. Plastik klemp, çocuğun yaşına bağlı olarak, 24 saat ile 5 gün arası bir süreden sonra yerinden çıkarılıyor. Klemp’in çıkarılması sırasında hiçbir zorluk yaşanmıyor. Klemp’in alınmasından sonra 1 hafta ile 1 ay arasındaki sürede çocuklar kontrol ve takip için çağrılıyor. Gömülü penisi olan çocuklar arasında düşük cerrahi düzeltme gereksinimi oranı plastik klemp tekniğinin önemli bir avantajı olarak kabul edilmiştir. Cerrahi düzeltme geçiren plastik klemp grubundaki çocukların rutin takip ziyaretlerini ihmal eden çocuklar oldukları görüldü ki, sünnetten 1 ay sonra geriye çekme mümkün olmamıştı. Gömülü penisi olan ve 1 ay içinde teşhisi yapılan diğer çocukların aktif yaraları iyileşme sürecindeydi. Bunların tamamı penis masajı yoluyla cerrahi bir müdahale olmadan çözüme kavuşturuldular. Sünnette en ciddi sorunlardan biri sünnet sonrası gelişen gömülü penis sorunu olarak biliniyor. Geleneksel yönteme göre plastik klemp’in avantajları var mı? Penis masajı, prepübik yağ dokusu üzerinde basınç uygulamak suretiyle penis derisinin geri çekilmesi sayesinde yapıldı. 42 Bu masaj, aile tarafından 4 hafta boyunca günde en az üç kere uygulandı ve herhangi bir cerrahi düzeltmeye gerek duyulmaksızın tatmin edici bir estetik sonuçla birlikte iyileşme sağlandı. Çalışmanızda, sünnet sonrası kanamaya ilişkin ne gibi sonuçlar elde ettiniz? Demirelli: Plastik klemp ile sünnet sonrasındaki kanama bizim çalışmamızda en düşük komplikasyon olarak bulundu. Diğer yandan, daha önceki verilere uygun olarak geleneksel sünnettin ana komplikasyonu kanamaydı (% 5). Bu oran, minimal invaziv sünnet sonrasında meydana gelen kanama oranının (% 0,4) epeyce üzerindeydi. Yüzde 0,4’lük bir kanama oranı, benzer teknikleri kullanan ve daha önceden rapor edilen oranlara (% 0,2–0,7) kıyasla kabul edilebilir bir orandır. Daha önce yapılmış olan çalışmaların çoğu yara iyileşmesinin hızlı olduğu yeni doğanları kapsıyordu ve beklenen kanama oranı daha büyük çocuklara kıyasla daha düşüktü. Oysa bizim yaptığımız çalışmada, bütün yaş gruplarında düşük kanama riski ile karşılaşıldı ki, bu da “Alisklamp” tekniğinin asıl avantajlarından biriydi. Geleneksel sünnet ve sizin yönteminizdeki enfeksiyon oranları nedir? Demirelli: Minimal invaziv sünnette enfeksiyon sık karşılaşılmayan bir komplikasyondu (% 0.6) ve oranı geleneksel gruba kıyasla (% 4.2) önemli ölçüde düşüktü. Sünnet yarası enfekte çocukların sadece % 0.2’si ağızdan antibiyotik alma gereksinimi duymuştur. Bu enfeksiyon oranı, % 0.4 ile % 0.8 arasında farklılık gösteren daha önceki çalışmalardakinden daha da düşüktür. Penisilin grubundan bir antibiyotik tedavisinin başlatılmasından sonraki 3 gün içinde enfeksiyonun belirtileri giderilmiştir. Düşük enfeksiyonun nedeni derinin kıskaçlanmış olması ve kesi kenarın sağlıklı doku ile arasında herhangi bir temas olmamasıdır. Bu şekilde, sünnet işleminden sonraki 4-5 gün içinde yara dış ortama maruz kalmamakta ve olası kirlenme ve enfeksiyona engel olunmaktadır. Dış ortama maruz olmayan bir yara olduğu için bu teknikte pansuman gerekmemektedir. Pansumana gerek duyulmaması ise çocuğun sünnet sonrası yaşam kalitesini artırmaktadır. Bu, özellikle de bebekler için, bu tekniğin önemli bir avantajıydı. Aileler, penisin ve cihazın kirlenmesi olasılığına karşı bebeklerini kolay bir biçimde silerek temizlemiş ve yıkamışlardır. Minimal invaziv sünnetin bu avantajları onu bebekler için tercih edilen bir teknik haline getirmiştir. Estetik görünüm açısından ne gibi farklılıklar var ve maliyet olarak hangisi daha yüksek? Demirelli: Kesi çizgisinin estetik görünümü plastik klemp grubunda yumuşak ve düzgün bir biçimde daha iyi oluyor. Geleneksel yöntem ile sünnet olan çocuklar arasında kesi çizgisi düzensiz oluyor ve dikiş izleri göze batıyor. Kanama genellikle klemp ’in çıkarılmasından sonraki 24 saat içinde, uygun iyileşmenin tamamlanması öncesinde, kabuğun beklenmedik bir şekilde ayrılması yüzünden meydana geldi. Kabuğun ayrılmasının asıl sebebi yara üzerindeki sürtünmeye bağlı bir travmaydı. Ayrılmanın diğer bir nedeni ise, idrar yapma sonrasında kendiliğinden kanamaya neden olan, yaranın idrar ile yumuşamasıydı. Diğer bir sebepte yaraya uygulanan topikal krem ve merhemlerin yara kabuğunu aşırı yumuşatması idi. 43 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Her iki teknik arasında dikkate değer bir maliyet farkı bulunuyor. Geleneksel sünnette ortalama maliyet 14 US dolar olurken, plastik klemp tekniğinde 6 US dolara iniyor. Bu maliyet farkı geleneksel yöntemde dikiş kullanılmasından ve antibiyotik ve pansumandan kaynaklanmaktadır. Geleneksel sünnette en az bir adet poliglaktin iplik kanamaları durdurmak için bir adet ise yara dudaklarını kapatmak için kullanılmıştır. tarafından kalan sünnet derisi şeklinde yanlış yorumlanmıştır. Bu çocukların hiçbiri için düzeltme veya yeniden sünnet gerekli olmamıştır. Klemp tekniği, sünnet olma yaşını düşürüyor mu? Yönteminizin diğer komplikasyon durumlarına olumlu katkıları oldu mu? Demirelli: Bizim elde ettiğimiz sonuçlara göre, plastik klemp tekniğinden faydalanmaya başlanılmasının ardından bebek sünnetlerinde önemli bir artış olmuştur. Ülkede yapılan sünnetlerin çoğu büyük çocuklar için yapıldığından bu önemli bir bulgudur. Demirelli: Bu mevcut çalışmada üretral fistül, penis yaralanması ve kangren gibi ciddi komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır. Fazla kalan sünnet derisi ile ilgili komplikasyonlar olmuştur (plastik klemp grubunda 36, geleneksel sünnet grubunda 24). Bu şikâyetlerin çoğu bir yaşın altında sünnet olan veya obez kabul edilen büyük çocuklarda görülmüştür. Kalın prepübik yağ dokusunun baskı ile penis gövdesi üzerine kıvrılması aileler Biz inanıyoruz ki, büyük çocukların sünnet edilmesi oldukça büyük psikolojik gerilime neden olabilmektedir. İşlemin, büyük çocuklar üzerinde olası olumsuz psikolojik etkilerinin olmasına rağmen, önerilen yöntem sadece geleneksel sünnet tekniği olduğu için, ailelerin büyük bir çoğunluğu 2003 öncesi dönemde, iki yaşın altında sünneti tercih etmekteydiler. Bu dönem içinde, sünnet süresinin uzun olmasının yanında Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 44 (ortalama 23 dakika) yaranın enfeksiyondan ve çocuk bezinin yapacağı sürtünmeden korunması amacıyla özel bakım gerektiği için ailelerin sadece % 14’ü bebeklerinin sünnet edilmesini tercih etmişlerdir. Endişelerinden dolayı ailelerin çoğu ilk 48 saat içinde çocuk bezini kullanamamışlardır. Çocuk bezi kullanımındaki zorluk bebeğin bakımını daha zor hale getirmiş ve annelik vasfının düşmesine neden olmuştur. Diğer yandan, plastik klemp tekniği kullanılarak yapılan sünnetler sonrasında herhangi bir sorunla karşılaşılmamıştır. Herhangi bir açık yara bulunmadığı için sünnet işlemi sonrasında bebeğin yıkanması da mümkün olmuştur. Çocuk bezi kullanabilme yeteneği ve yara bakımı gereksinimi ailenin alacağı sünnet yaşı kararı için önemli etkenler olmuştur. Plastik klemp tekniğinin uygulanmaya başlanmasının ardından, özel bir bakım gerektirmediği için, erken dönemde sünneti tercih eden ailelerin sayısında artış olmuştur. Bu durum, minimal invaziv teknikten faydalanılmaya başlanmasının ardından, bizim elde ettiğimiz sonuçlara bebek sünnetinde % 14 ile % 33 arası bir artış olarak yansımıştır. Bebekliğin erken döneminde yapılacak sünneti şiddetle önermekteyiz çünkü yaranın iyileşmesi önemli ölçüde hızlı olmakta ve sonradan herhangi bir psikolojik rahatsızlığa neden olmamaktadır. Bu durum, çocukların çoğunun okul öncesinde veya okul çağında sünnet edilmekte olduğu Türkiye gibi Müslüman ülkeler için oldukça önemlidir. Klemp tekniğinin başka yararları ve sağladığı kolaylıklar var mı? Demirelli: Klemp tekniğinin diğer bir avantajı ise uygulamanın süresinin kısa ve kolay olmasıdır. Cihazın farklı penis genişliklerine uygun olan çeşitli boyutlarının olması nedeniyle bu yöntem herhangi bir yaş için kullanılabilir. Prosedürün kolay olması bu tekniğin ülke çapında kullanılması için önemli bir etkendir. Bu tekniğin öğrenme eğrisi, geleneksel tekniğe kıyasla daha kısadır. Özellikle de yerel sünnetçiler tarafından uygulandığında önemli yaralanmaların yaşanabileceği geleneksel sünnetlerin olduğu bir yerde minimal invaziv teknik için herhangi bir penis yaralanması riski yoktur. Bu mevcut çalışmada, plastik klemp tekniği ile yapılan sünnetin ortalama süresi 4,5 dakika oldu ve geleneksel sünnetin ortalama süresinden (23 dakika) önemli ölçüde daha kısaydı. Bu kısa sürenin başlıca avantajı çocuklardaki psikolojik gerilimin ve böylece ailedeki endişenin azalması ve memnuniyet oranının artması olmuştur. Bu ise, genel anestezi gereksinimine gerek kalmaması için önemli bir etkendi. Kısa olan süre ve yöntemin kolaylığı, ailelerin geleneksel teknik ile klemp tekniği arasında bir seçim yapmaları konusundaki ana etkenlerdi. Aile tercihi için diğer bir önemli etken bu tekniğin estetik sonucunun geleneksel sünnete göre daha iyi olmasıdır. Yumuşak bir kesi çizgisi ve dikiş izlerinin olmaması bu tekniği sünnet için tercih edilen bir yöntem haline getirmektedir. Buna ek olarak, her iki teknik arasında önemli bir maliyet farkı vardır. Plastik klemp tekniğinin maliyeti geleneksel sünnetin maliyetinin yarısından daha azdır. Maliyetin yüksekliği geleneksel sünnette kullanılan dikiş ipliklerinin pahalı olmasından kaynaklanmaktadır. Plastik klemp tekniğinin kısa olan süresi ve düşük komplikasyon oranı sünnetin toplam maliyetini etkileyenler arasında sayılabilirler. Plastik klemp tekniğinin düşük maliyeti, özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkeler için önemli bir avantajdır. Çalışmanız ve “Alisklamp” ile ilgili sonuç olarak neler söylemek istersiniz? Demirelli: Bu çalışmada elde edilmiş olan dikkat çekici sonuçlara rağmen bazı sınırlamalar da vardır. Çalışmanın tasarımı geçmişe yönelikti, rastgele seçimli değildi ve sünnetler komplikasyon oranlarının homojenliğini etkileyebilecek ayrı ekipler tarafından yapıldı. Üç cerrahi ekip plastik klemp tekniğinde deneyimliydi ve benzer sayıda sünnet gerçekleştirdiler. Bu ise ayrı cerrahi donanımlar arasındaki sonuçların olası farklılığını en aza indirdi. Halen, plastik klemp tekniği uygulanmasının ardından ailenin memnuniyetinin yanında komplikasyon oranlarının, sünnet sonrası ağrıların derecesinin, estetik sonuçların daha net bir biçimde değerlendirilmesi amacıyla ileriye yönelik bir uzun vadeli çalışma devam ediyor. Sonuç olarak, mevcut çalışma şunu belgelemiştir ki, “Alisklamp” tekniğinden faydalanan minimal invaziv sünnet, tatmin edici estetik sonuçlarının yanında kısa olan süresi, herhangi bir yaşta kolayca uygulanabilmesi ve önemli ölçüde düşük komplikasyon oranları ve düşük maliyeti ile geleneksel sünnet tekniği karşısında daha üstün bir konumdadır. Sünnet prosedürü seçimi olarak “minimal invaziv sünnet tekniği” ni öneriyoruz. Elif Sünnet Merkezi Yönetim Kurulu Başkanı Dr. Mustafa Demirelli 45 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. ÖZLEM GÜRBÜZ KÖZ ANEAH 1. Göz Kliniği Başasistan GÖZ ALLERJİSİ Gözlerimizin, dış çevre ile temasta olan gözün ön kısmı ve göz kapaklarının iç yüzlerini örten mukoza özelliğindeki zar tabakaya konjonktiva denilir. Göz alerjilerinin büyük kısmı konjonktivayı etkilediği için göz alerjisi ile alerjik konjonktivit eş anlamlı olarak kullanılır. Alerjik konjonktivit aslında bir grup hastalığı tanımlayan genel bir terimdir ve dört farklı grupta incelenebilir. Burada vurgulanması gereken semptomların basit bir sulanma ve kızarıklıktan, görmeyi tehdit edebilecek ciddi komplikasyonlara kadar değişiklik gösterebildiğidir. Bu nedenle kırmızı göz şikayeti ile sağlık kuruluşlarına başvuran her hasta mutlaka bir göz hekimine yönlendirilmelidir. Mevsimsel alerjik konjonktivit (Saman nezlesi) ve Yıl boyu alerjik konjonktivit (Pereniyal konjonktivit) Mevsimsel alerjik konjonktivit en sık rastlanan alerjik göz hastalığıdır. Genellikle bilateraldir. akarları ve evcil hayvan epiteli gibi alerjenler nedeniyle oluşan reaksiyon bütün bir yıl boyunca semptomlara sebep olur. Mevsimsel alerjik konjonktiviten daha nadir ve daha hafif seyirlidir. G Topikal non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, G Topikal steroidlerin dikkatli kullanımı, G Topikal vazokonstriktörler. Nasıl etkili oluyorlar? Hangi semptomlar? Saman nezlesi sıklıkla alerjik rinit ve astma gibi diğer atopik tablolarla birliktedir. Alerjenle karşılaştıktan kısa bir süre içinde şiddetli kaşıntı, yanma hissi, kapak ödemi, konjonktival hiperemi ve ödem (kemozis), sulu veya bazen hafif mukoid akıntı gibi semptomlar oluşur (Resim 1). Üst kapak konjonktivasında papiller oluşumlar görülür. Ataklar genellikle kısa ve epizodiktir. Bir şeyler tetikliyor mu? Alerjenlerin oküler yüzey ile temasını kolaylaştırıcı rol oynayan kontakt lens kullanımı ve kuru göz mutlaka araştırılmalıdır. Suni göz yaşı, oküler yüzeyde bulunan alerjen ve diğer inflamatuar mediatörlerin seyreltilmesinde ve yıkanmasında yararlıdır. Tedavide en etkili cevap, topikal antihistaminiklerin (feniramin maleat, antazolin fosfat, pirilamin maleat, levocabastin) yalnız başına veya topikal vazokonstriktörler (naphazolin) ile kombine olarak kullanılması ile alınır. Bu tedavi ile akut semptomatik rahatlık sağlanır. Ancak topikal vazokonstriktörlerin 5-7 günden fazla kullanımı kronik vasküler dilatasyon ve konjonktival hiperemi oluşturabilir. Topikal mast hücre stabilizatörleri (kromolin sodyum, lodoksamid trometamin) mevsimsel alerjik konjonktivitin tedavisinde faydalı olabilir ancak öncelikle proflakside etkilidir. Tedavinin olumlu etkileri 7 veya daha fazla gün kullanıldığında görülür bu nedenle de mast hücre stabilizatörleri akut alevlenme olduğunda etkili değildir. Kronik olgularda ise olumlu sonuçlar alınmaktadır. Tanı nasıl konulur? Konjonktiva sitolojisinde, normalde oküler yüzeyde bulunmayan karakteristik eozinofilleri görmek mümkündür ancak tanı genellikle klinik olarak konulur. Nasıl gelişir? Mevsimsel ve yıl boyu alerjik konjonktivit hava ile taşınan antijenlere karşı gelişen Tip I (IgE aracılıklı) aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Alerjen, gözyaşı ile konjonktiva mast hücrelerindeki alerjen spesifik IgE antikorlarına bağlanır. Histamin ve diğer inflamatuar mediatörlerin salınımı ile vazodilatasyon, ödem gelişir, eozinofil gibi inflamatuar hücrelerin aktivasyonu söz konusu olur. Daha önce sensitize olmuş olgularda aynı alerjenle temastan dakikalar içinde yeni bir reaksiyon oluşabilir. Ne zaman mevsimsel ne zaman yıl boyu alerjik konjonktivit? Saman nezlesi; sık olarak ilkbahar ve yaz aylarında polenlerin neden olduğu bir tablodur. Genellikle çocuklukta başlar. Yıl boyu alerjik konjonktivitte ise ev tozu Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Oral antihistaminikler nazal semptomların belirgin olduğu olgularda kullanılabilir. Topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (ketorolak trometamin, flurbiprofen), oküler alerjide genel olarak vazodilatasyon ve ödemi azaltırlar. Oküler alerjide, topikal steroid kullanımı çok etkilidir, ancak uzun süreli kullanımda glokom, katarakt, enfeksiyon gibi etkileri olabileceği akılda tutulmalıdır. Alerjen tespit edilebiliyorsa alerjene karşı duyarsızlaştırma tedavisi özellikle astım, rinit gibi tablolarla seyreden olgularda faydalıdır. Sadece ilaç kullanmak yeter mi? Alerjen ile temas mümkün olduğunca azaltılmalıdır. Gözlük kullanımı fiziksel bariyer oluşturmak açısından önemlidir. Halıların temizlenmesi, eski halıların, yatak ve çarşaflarının değiştirilmesi ev tozu akarlarının ve hayvan epitelinin uzaklaştırılmasında etkili olacaktır. Tedavide neler yapılabilir? Tedavi hastanın semptomlarına göre aşağıdakilerden biri veya birkaçı uygulanarak yapılabilir. G Soğuk kompres, G Suni gözyaşı damlaları, G Topikal antihistaminikler ve mast hücre stabilizatörleri, 46 Vernal keratokonjonktivit (Bahar nezlesi) Mevsime bağlı atakların olduğu kronik, tekrarlayıcı bir oküler inflamasyondur. Sıklıkla genç erkeklerde izlenir, tutulum bilateraldir. Nasıl gelişiyor? Olguların büyük bir kısmında atopi veya atopiye ait aile hikayesi vardır. Sıcak ve kuru iklimin hakim olduğu bölgelerde daha sık izlenir. Tip I aşırı duyarlılık reaksiyonu patogenezde en önemli yeri tutarken Tip IV aşırı duyarlılık da etkilidir. Kan tablosunda eozinofili ve yüksek IgE dikkati çeker. Ne zaman? İlk semptomlar genellikle 10 yaşından önce başlar, çoğu olgu puberte çağında düzelir ancak bazı olgularda hastalık ileri yaşlara kadar devam eder. Sadece bahar mevsiminde mi? Semptomlar Nisan-Ağustos aylarında en yoğun yaşanırken birçok olguda tüm bir yıl boyunca devam edebilir. Hangi semptomlar? Kaşıntı en önemli semptomdur. Sulanma, ışığa hassasiyet (fotofobi), yabancı cisim hissi, mukoid yapıda ve ipliksi görünümde sekresyon diğer yaygın semptomlardır. Histolojik özelliği var mı? Konjonktiva, eozinofil, lenfosit, plazma hücreleri, monositler, fibroblast ve kollajen ile infiltredir. Tek klinik mi? İki ayrı klinikte izlenir. a) Palpebral vernal keratokonjonktivit; Genellikle üst kapakta daha belirgin olacak şekilde yaygın papiller hipertrofi vardır. Hastalık şiddeti arttıkça papillalar yan yana dizilerek kaldırım taşı manzarası oluşturur (Resim 2). Daha ciddi olgularda üzerleri mukusla kaplı dev papillalar gelişir. b) Limbal vernal keratokonjonktivit; Palpebral VKC ile birlikte veya yalnız olarak izlenir. Kalınlaşmış limbus (kornea sklera birleşim yeri) çevresinde ve kısmen korneaya taşan yarı saydam jelatin görünümde papillalar söz konusudur. Prognozu daha iyidir. Düzgün ve yuvarlak şekilli mukoid nodüller ile karakterizedir. Limbus bölgesinde eozinofil ve epitel hücre birikintilerinden oluşan beyaz infiltrasyonların oluşturduğu HornerTrantas noktaları dağınık şekilde yerleşir. Görmeyi tehdit edebilir mi? Olguların %50 sinde kornea etkilenir. Kornea üst ve santralinde noktasal epitel hasarı, sürekli epitel kaybı sonucu büyük erozyonlar, kurumuş mukus tabakaları ile örtülü plaklar ile karakterizedir. Vernal keratokonjonktivit kendini sınırlayan bir hastalık olmakla beraber kornea komplikasyonları nedeniyle görmeyi tehdit edebilir. Vernal keratokonjonktivit ile keratokonus arasında ilişki olduğu bildirilmiştir. reaksiyonu vardır. Hücre bağımlı immun cevabın baskılanmış olması nedeniyle herpes simpleks virüs keratiti ve kapaklarda stafilokokus aureus kolonizasyonu için adaydırlar. Kimlerde ve ne kadar sık? Sıklıkla erkekleri etkiler. İnsidans 30-50 yaşlarında en sıktır. Tedavi nasıl olmalı? Tedavi semptomların şiddetine göre belirlenir. Semptomatik tedavide, soğuk kompres, güneşten korunma etkili olur. Hafif şiddetli olgular topikal antihistaminiklerle tedavi edilir. Ortamın soğutulması rahatlatıcıdır. Orta ve daha şiddetli olgular mast hücre stabilizatörlerine (kromolin sodyum, lodoksamid trometamin) cevap verir. Mevsimsel olarak ataklar geçiren olgularda bu tedavi semptomların başladığı alışılmış zamandan 1 ay önce günde 4 kez kullanılacak şekilde verilmeye başlanır. Semptomların tüm bir yıl süresince devam ettiği olgularda mast hücre stabilizatörlerinin kronik olarak kullanılması gerekebilir. Topikal nonsteroid antiinflamatuar ilaçların kullanımı faydalı olabilir. Daha ciddi olgularda topikal steroid veya siklosporin gibi immunmodülatör ilaç kullanımı inflamasyon ve semptomların rahatlaması için gerekli olabilir. Steroidlerin kronik kullanımda oluşturacağı yan etkiler nedeniyle akut atak sırasında kısa süreli kullanılması gereklidir. 5-7 günlük periyotta sık aralıklarla kullanılır ve sonra doz hızla azaltılır. Ataklar arasında steroidler kullanılmaz. Topikal olarak ilaç kullanımının zorluklarını ifade eden uyumlu olgularda, üst kapağa supratarsal steroid enjeksiyonu yapılabilir. Vazokonstriktörler ve antihistaminikler tedavide çok etkili değildir. Atopik keratokonjonktivit Atopik dermatitli olguların yaklaşık üçte birinde atopik keratokonjonktivitin bir veya fazla bulgusu izlenebilir. Nasıl gelişiyor? Resim 1 - Mevsimsel allerjik konjonktivitte gözler kızarıktır ve sulanır. Resim 2 - Vernal keratokonjonktivitte, üst kapakta papillalar yan yana dizilerek kaldırım taşı manzarası oluşturur. Oküler semptomlar genellikle diğer atopik özelliklerin ortaya çıkışından birkaç yıl sonra gelişir. Hangi semptomlar? Hastalar, kaşıntı, yanma ve kızarıklık nedeniyle şikayet ederler. Uyandıklarında kapakları birbirine yapıştıran mukoid bir sekresyon vardır. Atopik kişilerde, Tip I aşırı duyarlılık 47 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 G Ciddi kornea tutulumu vardır. Kornea yüzeyinde yaygın damarlanma, daha derin tabakalardaki infiltrasyon sonrası kalan nedbe nedeni ile görme azalabilir. G Alt forniks konjonktivası sıklıkla etkilenir ve konjonktival skar oluşumu bazen o kadar yoğundur ki yaygın yapışıklıklar gelişebilir. Kapakları etkiliyor mu? Kapaklar kızarık, kalınlaşmış, keratinize olmuştur, kuru ve kabukludur (Resim 3). Sıklıkla stafilokoksik blefarit izlenir. Herpes simpleks keratiti ve mikrobiyal keratit gelişebilir. Resim 3 - Atopik keratokonjonktivitte kapaklar kızarık, kalınlaşmış, keratinize olmuştur, kuru ve kabukludur. Ciddi olgularda korneada yaygın damarlanma izlenir. Bu bulgular mekanik ve immun bağımlı patofizyolojiyi desteklemektedir. Kontakt lens üzerindeki birikintiler bu tablonun gelişimi ve sürekliliğinde bir risk faktörü olarak kabul edilir. Hangi lenslerde daha fazla risk var? Özellikle uzun süre kullanılan kontakt lenslerle, inflamasyona ait semptomlar oluşur. Ciddi bir klinik ile seyreden olgularda dev papiller konjonktivit gelişebilir. Dev papiller konjonktivit sıklıkla yumuşak kontakt lens kullananlarda izlenen, tekrarlayıcı bir tablodur. Hangi semptomlar? Başka neler eşlik ediyor? Kontakt lens kullanımına tolerans azalmıştır, kaşıntı, fazla miktarda mukoid sekresyon, kontakt lensin mukus ile kaplanması ile bulanık görme, kızarıklık gibi semptomlar söz konusudur. Keratokonus, katarakt, nadiren retina dekolmanı eşlik edebilir. Tedavisi nasıl? Tedavide, vernal kratokonjonktivit tedavisinde kullanılan prensipler geçerlidir. Ek olarak hastalar ikincil olarak gelişme riski olan enfeksiyonlar açısından çok sıkı takip edilmelidir. Hastalığın çok ciddi olduğu durumlarda sistemik immunsupresyon (siklosporin A) gerekli olabilir. Dev papilla ne demek? Üst kapakta çapı 0.3 mm den büyük papillalar vardır (Resim 4). Kontakt lens kullanımının bırakılması ile semptomlar genellikle düzelir. Öneriler? Kontakt lens bağımlı konjonktivit Resim 4 - Kontakt lens kullanımı ile gelişmiş dev papiller konjonktivitte, üst kapaktaki dev papillalar dikkat çekicidir. Vernal keratokonjonktivite benziyor mu? Göz bulguları vernal keratokonjonktivite benzemekle birlikte farklılıklar gösterir. Bu farklılıklar; G Atopik keratokonjonktivit daha ileri yaş hastalığıdır. G Mevsime ait değişiklikler gözlenmez. Semptomlar genellikle tüm yıl boyunca izlenir. G Dev papillalardan daha çok, küçük veya orta büyüklükte papillalar vardır. G Papillalar hem üst hem de alt kapakta izlenir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Oluşma mekanizması biliniyor mu? İlk kez kontakt lens kullananlarda tanımlanan bu tablonun patogenezi tam olarak anlaşılamamış olmakla birlikte alerjik, kuru göz, enfeksiyöz sebeplerin etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu klinik tablonun, protez ve ucu açık sütür materyali olan gözlerde de izlenmesi üst göz kapağına tekrarlayan mekanik travmanın yarattığı immün sistemle ilişkili bir reaksiyon olduğu kanısını güçlendirmiştir. Yine kontakt lens materyali ve lens solüsyonuna karşı gelişen Tip IV aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu da diğer bir varsayımdır. Kontakt lens kullananlarda göz kırpma sayısının azalması ve gözyaşının buharlaşması ile birlikte antijenlerin yüzey epiteline yapışması kolaylaşabilir. Üst kapak konjonktivasında mast hücre, bazofil ve eozinofil birikir. Gözyaşında immunoglobulin, IgE, IgG ve IgM yüksek konsantrasyonlarda bulunur. 48 İlk basamak olarak kullanılan kontakt lens değiştirilir ve lens hijyeni iyileştirilir. Yumuşak kontakt lenslerin periyodik olarak değiştirilmesi ya da tek kullanımlık kontakt lenslerin kullanımı tavsiye edilir. Günlük lens kullanım saatini azaltmak da faydalı olabilir. Yumuşak kontakt lens temizliğinin koruyucu içermeyen solusyonlarla yapılması önerilir. İnflamasyonun olduğu gözlerde kontakt lenslerin hidrojen peroksid içeren sistemlerle dezenfeksiyonu en iyi şekilde tolere edilir. Yine aynı şekilde kontakt lens kaplarının da periyodik olarak değiştirilmesi önerilir. Eğer bu önlemlerle başarılı olunamaz ise değişik polimerli bir lens materyali kullanmaya başlanabilir. Tedavi nasıl? Tedavide lens kullanımı 2-3 hafta süresince önerilmez. Mast hücre stabilizatörleri ve kısa süreli topikal steroid kullanımı tedavide etkilidir. 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 DOÇ. DR. MÜGE ÖZCAN ANEAH 1. KBB Kl. Şef Yrd. Allerjik Rinit Allerjik rinit, alerjik hastalıklar arasında en sık görülenidir. Halk arasında “saman nezlesi” olarak da bilinen mevsimsel alerjik rinit ilk kez 1819 yılında Dr. John Bostock tarafından tanımlanmıştır. Genel olarak rinitler, çok geniş spektruma sahip hastalıklardır. Rinitlerin %60’ını alerjik rinitler, %40’ını ise non-alerjik rinitler oluşturur. Bu hastalıkların ayırıcı tanısı, ancak gerekli muayene ve testler ile yapılabilir ve kesin tanı için Kulak Burun Boğaz muayenesi mutlaka gereklidir. Tabloda, rinitlerin ayırıcı tanısı görülmektedir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Tanım ve epidemiyoloji Allerjik rinit, duyarlı bireylerde alerjenlerin burun mukozası ile teması sonucunda burun ve boğazda kaşıntı, hapşırma, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı şeklinde ortaya çıkan, IgE aracılıklı bir inflamatuar hastalıktır. Allerjik rinitteki inflamasyonun özelliği eozinofilik bir inflamasyon olması, yani dokuda hakim olan hücrelerin eozinofiller olmasıdır. Allerjik rinitin prevalansı sanayileşmiş ülkelerde %25 civarında bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise prevalans %10-15 arasında rapor edilmiştir. Allerjik rinitte aile hikayesi pozitif olabilir. Ebeveynlerinden biri alerjik olan 50 çocukların atopik olma olasılığı %20-35 arasında bildirilmekte, her iki ebeveynin de alerjik olması durumunda, bu oran %50’ye kadar çıkabilmektedir. Genetiğin yanı sıra, allerjik rinitte çevresel etmenler de rol oynar. Çocuğun yaşamın ilk yıllarında enfeksiyonlarla karşılaşmasının allerjiden koruyucu etkisi olduğu, buna karşın alerjenle hayatın erken dönemlerinde karşılaşma, evde sigara içilmesi ve hava kirliliği gibi bazı faktörlerin çocuklarda allerji gelişme riskini artırdığı öne sürülmektedir. Alerjenler Alerjenler genellikle iç ortam ve dış ortam alerjenleri ikiye ayrılır. Dış ortam alerjenleri arasında polenler (ağaç, çayır, yabani ot polenleri), bazı mantarlar ve bazı hayvan epitelleri sayılabilir. İç ortam alerjenlerinin başlıcaları ise ev tozu akarları, hamamböceği, bazı mantarlar ve evcil hayvan epitelleridir. Gıdalarla ilişkili alerjenler teorik olarak alerjik rinite yol açabilse de, bu durum klinikte çok sık rastlanan bir durum değildir. Allerjik rinit tipleri ve semptomlar Allerjik rinit, semptomların ortaya çıktığı zamana göre mevsimsel veya yılboyu allerjik rinit olarak adlandırılır. Mevsimsel allerjik rinit daha çok polenlere bağlıdır ve polenlerin ortaya çıktığı dönemler olan ilkbahar ve yaz aylarında görülür. Hastaların her yıl bahar aylarında burun akıntısı, hapşırık, kaşıntı ve burun akıntısı şikayetleri olur. Genellikle gözlerde kaşıntı, kızarıklık ve akıntı semptomları da eşlik eder. Polene bağlı mevsimsel alerjik rinit hastalarının semptomları çoğu zaman şiddetlidir, hastalar semptomları nedeniyle işlerini yapamadıklarından veya uyuyamadıklarından şikayet ederler. Polenlerin ortadan kalmasıyla, semptomlar da kaybolur. Yılboyu allerjik rinit ise genellikle iç ortam alerjenleri ile ortaya çıkar ve semptomlar yılın büyük bir bölümünde olabilir. Yılboyu alerjik rinite en çok ev tozu akarları neden olur. Bu hastaların semptomları, polen alerjisine bağlı allerjik riniti olan hastaların semptomlarına göre daha az şiddetlidir, genellikle kaşıntı ve hapşırık azdır. Burun akıntısı ve özellikle burun tıkanıklığı ön plandadır. Hastaların çoğu semptomlarının allerjik olduğunu düşünmez, sık grip olduklarından ve griplerinin çok uzun sürdüğünden şikayet ederler. Her iki allerjik rinit altgrubunda da semptomlar genellikle adölesan veya genç erişkinlikte başlar, orta yaşta veya ileri yaşta ortaya çıkan semptomlar bir non-allerjik rinit çeşidini düşündürür. Tanı Allerjik rinitin tanısında önce ayrıntılı bir hikaye çok önemlidir. Şikayetlerin adölesan veya genç erişkinlikte başlaması, mevsimselliği, eğer hasta kullanmışsa allerji ilaçlarına yanıt alınması ve pozitif aile hikayesi alerjik riniti düşündürür. Kesin tanı için muayene ve tanısal testler gerekir. Kulak Burun Boğaz muayenesi ile hem hastanın muayene bulgularının allerjik rinitle uyumlu olup olmadığı değerlendirilir, hem de yapısal bir bozukluk veya burunda yer kaplayan bir lezyon varlığı araştırılır. Zira hayatı tehdit eden hastalıklar olan burun tümörleri ve BOS rinoresi ile toplumda çok sık görülen nazal polipler, allerjik rinite çok benzeyen semptomlara neden olabilirler ve ayırıcı tanı ancak muayene ile mümkündür. Hikaye ve muayene allerjik riniti düşündürüyorsa, tanısal testlere geçilir. Tanısal testler in vivo (yani duyarlı olunan alerjen vücuda verilerek) veya in vitro (duyarlı olan alerjenle hastanın vücut sıvıları, genellikle serumu, laboratuar ortamında karşılaştırılarak) yapılabilir. Allerjik rinit tanısında en sık kullanılan test, deri prick testidir. Bu testte, hastalığa neden olabilecek alerjenler ön kol derisine damlatılır, ve üzerlerinden epidermis özel, küçük uçlu bir lanset veya iğneyle delinir. Duyarlı bireyin derisinde 5 dakika sonra başlayan ve 20 dakika sonra maksimuma ulaşan bir eritem ve endurasyon olur (Resim 1). İn vitro testler hastanın serumu alınarak laboratuar ortamında yapıldığından, sistemik yan etki riskleri yoktur, ancak doğrulukları, kullanılan materyaller ve cihazlara göre çok farklılık gösterebilir. Test sonuçları mutlaka hastanın hikayesiyle değerlendirilmeli, hikayeyle uyumsuz test sonuçları dikkate alınmamalıdır. Tedavi Allerjik rinitin tedavisi alerjenden korunma, farmakoterapi ve immunoterapi olmak üzere üç başlık altında incelenebilir. Allerjik rinit tedavisinde en başta alerjenden korunma gelir. Teorik olarak, alerjik birey alerjenle karşılaşmazsa, semptomlar da ortaya çıkmaz. Örneğin, polenlerden korunmak için hastanın bahar aylarında dış ortamda fazla bulunmaması, evde ve arabasında polen filtreli klimalar kullanması, dış ortamdan eve gelince giysilerini çıkararak duş alması önerilir. Ev tozu akarlarına aşırı duyarlılığı olan bir hastaya evdeki halı ve ağır perdeleri kaldırması, yatak çarşaflarını haftada bir kez 60 derece suyla yıkaması, ve su Resim 1. Deri prick testi sonrası çayır polenlerine karşı oluşan pozitif reaksiyon görülmektedir. Oluşan bu reaksiyon negatif ve pozitif kontrolle oluşan reaksiyon ile karşılaştırılarak, test sonucu belirlenir. Hemen sonuç vermesi ve ucuz olması nedeniyle, deri prick testi en çok tercih edilen testtir. Ancak in vivo bir test olması nedeniyle, sistemik yan etkilere neden olma riski vardır. Bu nedenle, testten önce yüksek riskli hastalar belirlenir ve bu hastalarda in vitro testler tercih edilir. 51 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 içerisine çeken bir elektrik süpürgesi kullanması önerilir. Ancak bu önlemlerle alerjenlerden tam olarak korunmak mümkün değildir, ve ne kadar korunsalar da, hastalarda semptomlar ortaya çıkmaktadır. Allerjik rinitin farmakoterapisi, semptomatik bir tedavidir ve hastalığı değil, hastanın semptomlarını iyileştirmeye yöneliktir. Bu nedenle farmakoterapi uygulayacak hekimin hem hastasını, hem de kullanacağı ilaçları çok iyi seçmesi gerekir. Günümüzde allerjik rinitin medikal tedavisinde kullanılan ilaçlar şunlardır: 1. Antihistaminikler 2. Nazal kortikosteroidler 3. Lökotrien reseptör antagonistleri 4. Dekonjestanlar 5. Mast hücresi stabilizatörleri 6. Antikolinerjikler Allerjik rinit tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar antihistaminikler ve nazal kortikosteroidlerdir. Günümüzde kullanılan ikinci kuşak antihistaminikler etkin ve güvenilir ilaçlardır. Birinci kuşak antihistaminiklerle görülen antikolinerjik yan etkiler ve sedasyon, ikinci kuşak antihistaminiklerde hiç yoktur veya minimaldir. İlaç etkileşimleri minimaldir. Oral olarak kullanılan antihistaminiklerin yanısıra, nazal ve oküler olarak kullanılan antihistaminikler de vardır. Kortikosteroidler, allerjik rinitte kullanılan en etkin ilaçlardır ve en sık topikal nazal olarak kullanılırlar. Topikal nazal kortikosteroidler etkin olmalarına karşın, minimal sistemik emilimleri ve çok düşük dozlarda kullanılmaları nedeniyle, sistemik yan etkileri yok denecek kadar azdır. Hayvan epitelleri, Çocuklarda da kullanılabilmektedirler. Sistemik kortikosteroidler olası yan etkileri nedeniyle tercih edilmez. Lökotrien reseptör antagonistleri etkin ve güvenilir ilaçlardır. Dekonjestanların topikal ve oral formları vardır, topikal olanlar bir haftadan uzun süre kullanılmamalıdır. Mast hücresi stabilizatörleri etkinlikleri sınırlı ilaçlardır, ancak gebe ve çocuklara güvenle verilebilir; polen mevsiminden önce başlanmaları durumunda etkinlikleri artar. Antikolinerjikler sadece burun akıntısı üzerinde etkilidir. Sonuç Yukarıda anlatılan bütün farmakoterapötik ajanların kullanımı ve alerjenden kaçınmayla, hastaların büyük çoğunluğunda semptom kontrolü sağlanır. Yeterli semptom kontrolü sağlanamayan veya yan etkileri nedeniyle ilaç kullanamayan veya kullanmak istemeyen hastalara immunoterapi uygulanabilir. İmmunoterapi, hastanın duyarlı olduğu alerjenin hastaya gittikçe artan dozlarda verilerek, vücudu alerjene karşı duyarsızlaştırmayı ve semptomları azaltmayı amaçlar. İmmunoterapi en çok subkütan enjeksiyon yoluyla yapılır; sublingual yol da son zamanlarda çok kullanılan bir yol olmuştur. Hem subkütan hem de sublingual immunoterapinin etkinliği kanıtlanmıştır. İmmunoterapi 3-5 yıl süren, ciddi yan etkilere neden olabilen, hastaya özel planması gereken bir tedavidir. Bu nedenle, hasta seçimi çok dikkatli yapılmalıdır. 2. ENFEKSİYÖZ RİNİTLER dış alerjenler arasında yer almaktadır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 52 Allerjik rinit toplumda çok sık görülen ve ciddi morbiditeye neden olabilen bir hastalıktır. Alerjenden korunma ve farmakoterapiyle hastaların büyük bir kısmında semptom kontrolü sağlanır. Seçilmiş hastalara immunoterapi uygulanabilir. Rinitlerin sınıflandırması 1. ALLERJİK RİNİTLER G G G G Mevsimsel allerjik rinit Yılboyu allerjik rinit Viral Bakteriyel 3. NONALLERJİKNONENFEKSİYÖZ RİNİTLER Vazomotor rinit Nonalerjik rinit eozinofili sendrommu G Hormonal rinitler (hipotiroidi, gebelik) G İlaçlara bağlı rinit (antihipertansifler, antidepresanlar, vb) G Atrofik rinit G Geriatrik rinitler G Egzersiz rinitleri G Refleks rinitler G G 4. MESLEKSEL RİNİTLER (latex, vb) 5. RİNİTLERİ TAKLİT EDEN DURUMLAR Yapısal / Mekanik faktörler Nazal septum deviasyonu G Kompansatuar konka hipertrofisi G Koanal atrezi, adenoid hipertrofi, total larenjektomi G Yabancı cisimler G Benign ve malign neoplazmlar G Nazal polipler G BOS rinoresi G Enflamatuar / İmmünolojik G Wegener granülomatozu G Sarkoidoz G Midline granülomatozu G SLE G Sjögren sendromu G G PALALILAR inşaat&otomotiv Kızılay’a sadece 6 km uzaklıkta General Zeki Doğan Mahallesi’nde OTURMAYA HAZIR VEYA İNŞA ATTAN 2+1 3+1 4+1 5+1 LÜX DAİRELER Kalite ve estetiğin birleşimden oluşan yatırıma uygun yaşam alanları... Konutlarımız belirli sayıdadır. Arayın fiyat avantajlarını konuşalım... w w w. t a s p a i n s a a t. c o m w w w. p a l a l i l a r. c o m S a t ı ş O f i s i : Süleyman Ayten Cad. No: 65 / B Tel: (0312) Mamak - ANKARA 365 52 90 www.avecreklam.com S AT I L I K DOÇ. DR. İLKNUR BOSTANCI Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Çocuk Allerji Kl. Şefi BESİN ALLERJİLERİ Besin allerjisi; besin proteinlerine anormal yıllarında daha fazladır. Amerika Birleşik reaksiyonları artırır. Alerjik hastalıklara veya abartılı, IgE aracılıklı olan veya olmayan Devletleri’nde besin alerjileri tüm nüfusta % kalıtsal yatkınlık, gastrointestinal kanalın immünolojik yanıttır. 3,5-4, 5 yaş altında % 6 oranında fizyolojik işlevlerinde yetersizlik, immün görülmektedir. Orta ve ağır atopik egzemada sistemin immatüritesi, allerjene erken dönemde Tarihçe: Besinlerin olumsuz reaksiyonlara yol IgE aracılı besin alerjisi sıklığı % 35 ve yoğun maruz kalınması besin alerjilerine açtığı 2000 yıldan uzun süredir bilinmekte oranındadır. Ülkemizde besin alerjisi eğilim yaratmaktadır. olup Hipokrot kayıtlarında inek sütüne karşı prevalansı konusunda net veri yoktur. Ancak olan yer almaktadır. Eski Roma’da çoğunluğun çocuklarda besin allerjisi sıklığı giderek Besin Allerjenleri: Besin allerjenleri suda güvenle yediği bazı besinlerin bazı kişilerde bir artmaktadır. eriyen, glikoprotein yapısında maddelerdir, molekül ağırlığı 10-70 kD'dur, ısı, asit ve hastalık yaptığı belirtilmiştir. 1921’de Prausnitz ve Kustner ilk kez balık alerjisi Gastrointestinal Bariyerler: Normal bireylerde proteaza dayanıklıdırlar. Her besin allerjen reaksiyonunu tanımlamışlardır. besinler alındıktan sonra barsakta bulunan olabilir. lenfoid doku (GALT) tarafından tolerans Çocuklarda, besin alerjilerinin % 90’nından gelişir. Ayrıca gastrointestinal sistemin alınan süt, yumurta, fındık, fıstık, soya ve buğday besinlere karşı engelleri vardır. Gastrik asid ve sorumludur. Susam, deniz ürünleri, meyve ve pepsin, pankreatik ve intestinal enzimler, sebzeler diğer nedenleridir. Epidemiyoloji: Besin alerjisi sıklığı hayatın ilk Besin allerjisi Hipokrat kayıtlarında inek sütüne karşı olan kısmıyla yer alıyor. Eski Roma’da çoğunluğun güvenle yediği yiyeceklerin bazı insanları hasta ettiğine dikkat çekiliyor. Daha sonraları 1921 yılında ilk kez balık alerjisi tanımlanıyor. muküs, peristaltizm, barsak epitelinin bütünlüğü besin allerjenlerine karşı İnek sütü çocukta diyete ilk giren yabancı mekanik engellerdir. Bunun yanı protein olup en erken bulgu veren allerjendir. sıra lenfoid doku, sekretuar IgA, CD8+ T hücreleri, Küçük çocuklarda en sık görülen allerjendir. İnek sütü, koyun ve keçi sütü ile benzer yapıya makrofajların supressör sahip olduğundan sıklıkla çapraz reaksiyon aktiviteleri immünolojik görülür. İnek sütü alerjisi olanların % engellerdir. 10’nunda ete karşı duyarlılık vardır. Bu bariyerin Yumurta beyazı sarısına göre daha allerjenik gelişmemesi, özelliktedir. Yumurta alerjik hastalar tavuk immaturitesi besin ile etine pozitif reaksiyon verirler fakat bu hastalar tavuk eti yiyebilirler. oluşan Meyve ve sebzelerle görülen alerjik reaksiyonlar genellikle hafif ve geçicidir. Patofizyolojik Mekanizmalar: IgE aracılı ve IgE dışı immünolojik mekanizmalar olabilir. IgE dışı besin aşırı duyarlılığı Tip II, III ve IV reaksiyonları ile gelişir. Klinik: Semptomlar, genellikle ilk 2 yaş içinde ek gıdaların diyete girmesi ile görülmeye başlar. IgE'ye bağlı gelişen besin aşırı duyarlılığı Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 54 sıklıkla besin alındıktan dakikalar ya da 1-2 besin alerjisi olduğunu gösterme olasılığı % saat sonra ortaya çıkar. 50'den az iken, negatif besin testinin besin alerjisi olmadığını gösterme olasılığı % 95'dir. IgE bağımlı, akut başlangıçlı: Yaygın: Anafilaksi, besin bağımlı egzersizle Yama (patch) testi: Atopik dermatit ve indüklenen anafilaksi eozinofilik özefajit gibi geç tip besin alerjilerini Deri: Ürtiker, anjioödem, akut morbiliform saptamada uygulanabilen yöntemlerdendir. döküntü, akut kontakt ürtiker ve flaşing Prik deri testi ile kombine edildiğinde geç faz Gastrointestinal: Oral alerji sendromu, reaksiyonlarını da ortaya çıkardığı için tanı gastrointestinal anafilaksi şansını artırır. Solunum: Akut rinokonjunktivit, akut bronkospazm Amerika’daki istatistiki veriler 6 yaş altındaki çocuklarda besin alerjisi oranının daha yüksek olduğunu ortaya koyuyor. Türkiye’de sağlıklı veri bulunmazken, çocuklarda besin alerjisinin giderek arttığı değerlendiriliyor. Testlerle ortaya çıkarılan besin alerjisi diyet uygulanarak çözüme ulaşabilir. Allerjenlere özgül IgE: RAST ve ELİSA ile invitro olarak serumda bakılır. Deri testinden IgE birlikteli ve hücresel aracılıklı, geç daha az duyarlıdır. Dermografızmi olanlarda, bebeklere uzun süre anne sütü verilmesi başlangıçlı/kronik: antihistaminik tedavisi kesilemeyen ve ciddi önemlidir. Mama olarak amino asit bazlı Deri: Atopik dermatit, kontakt dermatit deri hastalığı olanlarda tercih edilmelidir. mamalar ve tam hidrolize mamalar kullanılabilir. Yarı hidrolize mamalar bu Gastrointestinal: Alerjik eozinofilik özefajit, alerjik eozinofilik gastroenterit Eliminasyon diyeti: Tanı ve tedavi amacı ile hastalar için uygun değildir. Bunun dışında kullanılmaktadır. Diyetten besinin soya bazlı mamalar alternatif olabilir. Ancak IgE aracılı olmayan, hücresel aracılıklı, geç uzaklaştırılması ile reaksiyonun gerilemesi, soya alerjisi ve soyanın inek sütü ile çapraz başlangıçlı/kronik: deri testinin o besinle pozitif olması besinin bu reaksiyon göstermesi riskleri vardır. Soya bazlı Deri: Kontakt dermatit, Dermatitis reaksiyonda rol aldığını gösterir. mamaların 6 aydan küçük bebekler için uygun herpetiformis Eliminasyonda bebeğin büyümesi dikkatle değildir. Gastrointestinal: Alerjik proktokolit, Besin izlenmelidir. Besin yükleme testi: Test edilecek protein enterokolit sendromları, Çölyak besinin belli kurallar altında çocuğa bebeğe Son yıllarda besin alerjisinde desensitizasyon hastalığı, İnfantil kolik verilip gözlenmesi esasına dayanır. Yükleme tedavisi ile ilgili çalışmalar giderek Solunum: Pulmoner hemosiderozis (Heiner’s testleri, anafilaksi riski nedeniyle genellikle artmaktadır. Oral desensitizasyonun iyi sonuç sendromu) hastane ortamında yapılır. Çift kör plasebo verdiği çalışmalar mevcuttur. kontrollu besin yükleme testi besin alerjilerinin Tanı: Besin alerjili çocuğa yaklaşımda ilk tanısında altın standarttır. Bu testte doktor ve IgE’ye bağlı ciddi reaksiyonu olan hastalar adım, bunun gerçek besin alerjisi olduğu hasta verilen maddenin içeriğini bilmez. yanlarında anafilaksi durumunda kullanılmak üzere Epipen (epinefrin) otoenjektör taşımaları tanısının konmasıdır. Bunun için doğru ve önerilmelidir. ayrıntılı öykü çok önemlidir. Aynı besini alınca Tedavi ve Korunma: Besin allerjlerinde allerjen semptomların yinelemesi ve besini kesince besinin saptanması ve bundan kaçınılması en iyileşmenin görülmesi hekimi tanıya önemli yaklaşımdır. Hazır besinlerin içerikleri Prognoz: Süt, yumurta, soya ve buğdaya bağlı yönlendirir. Bu açıdan, besin günlüğü tutma ve öğrenilmeli ve hazır besinlerin etiketleri alerjik reaksiyonlar genellikle 1-2 yaşından eliminasyon diyetleri yararlıdır. Öykü alırken okunmalıdır. sonra kaybolabilir. Yer fıstığı, fındık, balık ve kabuklu deniz ürünlerine karşı gelişen besinlere eklenen gizli besin allerjenlerine dikkat etmelidir. Fizik muayenede deri, Bebeklik döneminde besinden sakınma reaksiyonlar ise uzun yıllar boyu hatta yaşam gastrointestinal ve solunum sistemine uygularken, kesin tanı ve doğru uygulama çok boyu devam edebilir. odaklanmalı ve atopi bulguları aranmalıdır. önemlidir. Çünkü özellikle en sık görülen süt alerjisi nedeniyle süt ve ürünleri kesilirken, Tanı için bir takım tetkikler yerine uygun beslenme düzenlemesini mutlak kullanılabilmektedir. IgE’ye bağlı reaksiyonları gerektirir. Bu sağlanmazsa büyüme ve gelişme tanımada prick deri testleri ve bozuklukları ortaya radioallergosorbent test (RAST) yardımcıdır. çıkar. Süt allerjisi olan Prik yöntemi ile besinlerle deri testi: Besin alerjisinde önemli bir tanısal testtir. Pozitif deri testinin hastada 55 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 İLAÇ ALERJİSİ düzeyleri, ilaçlarla allerji deri testleri, yama testleri ve cilt biopsisi) yapılır. Gerektiğinde Allerji uzmanlarının değerlendirimi ile ilaç allerjisi olan ve mutlaka o ilacın alınması gereken durumlarda ilaç desensitizasyonu (ilaç Dünya Sağlık Örgütü tarafından ilaç allerjisi ve artralji de görülebilir. En yaygın kutanöz çok düşük dozlarda başlanıp doz tedricen bir ilacın tanı, tedavi veya korunma amacıyla bulgu makulopapüler döküntüdür. arttırılır) yapılarak o ilacın kullanımı kullanılan dozlarında herhangi bir istenmeyen, Ürtiker/anjiödem diğer yaygın kutanöz ilaç sağlanabilir. Pratikte Penisilin en yaygın ilaç beklenmeyen ve zararlı etkinin görülmesi reaksiyonudur. Tip I aracılı olabildiği gibi, alerjisi nedenidir. Ancak penisilin allerji olarak tanımlamıştır. Yatan ve ayaktan serum hastalığı, psödoallerjik reaksiyonlar hikayesi olan hastalar değerlendirildiğinde hastalarda görülebilir. veya bradikinin aracılı görülebilir. En ağır yaklaşık %90’ının penisilinleri tolere edebildiği kutanöz ilaç reaksiyonu Stevens-Johnson görülmektedir. Çünkü Penisilin spesifik IgE’ler İlaç allerjisi Gell ve Coombs Sistemi’ne göre; Sendromu (SJS) ve Toksik Epidermal zamanla azalırlar ve çoğu hasta penisilin G Nekrolizis (TEN)’dir. Ayrıca fiks ilaç allerjisi olmaksızın yaşamına devam eder. Son ettiği erken tip reaksiyonlar (ürtiker, anjiödem) erüpsiyonu, püstüller, vaskülit ve DRESS (The yıllarda amoksisilin ve sefalosporinlerin yaygın G drug rash with eosinophilia and systemic kullanımı ile bu ilaçların allerjisi giderek artan symptoms syndrome) de görülebilir. bir şekilde bildirilmektedir. Penisilinlere Tip I: İlaç spesifik IgE Ab’larının aracılık Tip II: İlaç spesifik IgG veya IgM antikorlarının aracılık ettiği sitotoksik reaksiyonlar (hemolitik anemi, trombositopeni) G Tip III: İmmun allerjik olarak isimlendirilen hastalarda İlaç allerji şüphesi olan hastaların gereksiz yere antibiyotik kısıtlaması değerlendirilmesinde ayrıntılı öykü yapılmakta, daha pahalı ve geniş spektrumlu çok önemlidir. Bu tanısal antibiyotikler kullanılabilmektedir. Bu durum, toksik etkilerle birlikte tedavi maliyetlerinde testlerin artışa ve antibiyotik direnç sorunlarına da yol açmaktadır. Diğer bir sorun çocukluk çağında viral döküntüler ve ilaç allerjisi birlikteliğidir. Bu klinisyenler için takibi ve tedavisi zor olan bir klinik durumdur. Çocuklarda deri döküntülerinin en büyük nedenini viral infeksiyonlar oluşturmasına rağmen, bu sırada kullanılan ilaçlar ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilmektedir. Çünkü birçok infeksiyöz ajan çocuklarda, ilaç allerjilerinin en yaygın görülen bulguları olan makülopapüler döküntü ve kompleks ürtikere yol açabilmektedir. Ayrıca ciddi reaksiyonları seyredebilen ilaç reaksiyonlarında, deri (ürtikeriyal vaskülit) G döküntülerinin erken değerlendirilmesi çocuk Tip IV: Hücresel immun mekanizmaların seçimine ve hekimleri için son derece önemlidir. Çünkü aracılık ettiği geç tip hipersensitivite şüpheli ilacın tekrar kullanılıp sistemik ilaç reaksiyonları yaşamı tehdit reaksiyonları (makulopapüler ekzantem, Akut kullanılmayacağına yardımcı olur. Muayene edebilir ve deri lezyonlarının erken tanısı jeneralize ekzantematöz püstülozis, rietema veya önceden çekilmiş bir fotoğraf ile deri prognozu belirleyici olabilir. Bu nedenlerle multiforme gibi) şeklinde sınıflandırılabilir. döküntüsünün tipini saptamak tanı ve tedavi deri döküntüsünün viral bir infeksiyon veya için çok önemlidir. Hikaye ve fizik muayene ilaç allerjisi reaksiyonuna bağlı olup İlaçların yol açtığı allerjik reaksiyonlar birçok bulgularına göre laboratuvar değerlendirmesi olmadığının ayırt edilmesi önem organ sistemini etkileyebilir ve çeşitli (tam kan sayımı, periferik kan yayması, kazanmaktadır. Hekim, ilaçların deride yol reaksiyonlarla görülebilir. Cilt bulguları en karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, akut faz açtığı reaksiyon tiplerini iyi bilmeli ve buna yaygın bulgulardır. Hematolojik anormallikler, reaktanları, komplemen düzeyleri, tam idrar yönelik gerekli tetkiklerin yapılmasını hepatit, pnömoni, renal bulgular, lenfadenopati incelemesi, gerektiğinde otoantikorlar, triptaz sağlamalıdır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 56 ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Öksürük, akciğerleri aspirasyondan koruyan, gibi), yaş grubuna ve etiyolojiye göre önemli bir hastalığa ait spesifik göstergeleri fazla bronşiyal sekresyonların atılmasını (spesifik/nonspesifik) sınıflandırılır. olmayan, öksürük dışında sağlıklı görünen bir sağlayan ve solunum hastalıklarında sık çocukta sadece kronik öksürük varlığı non- görülen koruyucu bir reflekstir. Çocuklarda en Öksürük süresine göre çocuklarda 2 haftadan spesifik öksürük olarak değerlendirilir. sık hastaneye başvuru nedenidir ve aileler kısa süreli olanlar akut öksürük, 3 hafta ile 12 Genellikle izole kuru öksürük vardır. açısından sıkıntı yaratan bir durumdur. hafta arasında değişen süredeki öksürük kronik ya da persistan öksürük olarak tanımlanır. Kronik öksürüklü çocukları değerlendirirken Çocuklarda öksürük genellikle viral Süt çocukluğunda havlar tarzı öksürüklerde detaylı anamnez alınmalı ve tam fizik muayene infeksiyonlarla ilişkidir, sıklıkla kendiliğinden trakeomalazi ve diğer solunum yolu yapılmalıdır. Öncelikle öksürük şikayetinin düzelir. İç ve dış hava kirliliği, nem, irritan anormallikleri, kuru kesik öksürüklerde normal sınırlarda olup olmadığı gözden gazlar, sigara maruziyeti gibi çevresel klamidya infeksiyonları etken olabilirken, geçirilmelidir. Her çocuk karakteristik öksürük faktörlerde çocuklarda öksürüğe yol açabilir. çocuklarda havlar tarzı öksürüklerde krup, tipi, öksürüğün kuru ya da yaş olması, altta Öksürük refleks duyarlılığı hastalıklar ve spazmatik öksürüklerde boğmaca benzeri yatan önemli hastalıklara işaret eden spesifik ilaçlara bağlı değişebilmektedir. Viral bir öksürük yapan ajanlar sorumludur. tanısal göstergeler açısından infeksiyondan sonra 2-3 haftalık dönemde Adölesanlarda havlar tarzı öksürük psikojenik değerlendirilmelidir. Öksürüğü tetikleyen öksürük refleksi hiperreaktif olur ve koku, olabilir. Semptomların çocuğun ilgisi başka faktörler ve çocukla birlikte aile üzerine etkisi aerosol, ısı değişiklikleri gibi zararsız yöne çekildiğinde ve gece uyku esnasında tanımlanmalı, endişeleri giderilmelidir. Her uyaranlar öksürüğü kolaylıkla uyarır. Takiben kaybolması tipik özelliğidir. Çocuklarda kuru çocukta göğüs radyografisi çekilmeli ve 6 yaş duyarlılık azalır. Bazı durumlarda da bu aşırı ya da yaş öksürük bronşlarda sekresyonlarla üzeri olanlarda spirometri yapılmalıdır. Astım duyarlılık devam ederek kronik öksürük ilişkilidir. Kronik öksürük ve pürülan balgam dışı spesifik öksürük belirleyicileri mevcutsa ve gelişimine yol açar. Ayrıca atopi, gastro- çıkaran çocuklar kistik fibrozis, bronşektazi ve öksürük deneme tedavileri ile düzelmediyse özofageal reflü, astım, kronik infeksiyonlar, silier dismotilite sendromları yönünden ileri tetkikler ile araştırılmalıdır. Yabancı cisim otoimmun hastalıklar, Anjiotensin konverting değerlendirilmelidir. Spesifik öksürük altta aspirasyonu şüphesi olduğunda ya da üst hava enzim inhibitör tedavisi ve sigara maruziyeti yatan solunum ya da sistemik hastalıkla yolu nedenli öksürüklerde kulak- burun- boğaz gibi faktörler kronik öksürük gelişimini ilişkilidir. Birlikte bulunan semptom, bulgular, uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Her arttırabilir. radyografi ve laboratuvar sonuçlarıyla tanı olguda mümkünse spesifik etyolojiye dayanan konur. Öykü ve fizik incelemede altta yatan tedavi önerilir. Çocuklarda akut ya da kronik Çocuklarda öksürük; etyolojisi, süresi ve prezentasyonu açısından erişkinlerden farklıdır. Bu farklılıklar çocuklarda öksürük sınıflamasına yansır. Öksürük iki kategoride incelenir; Normal (ya da beklenen öksürük) ve anormal öksürük. Normal yada beklenen öksürük: Solunum yolu hastalığı olmayan sağlıklı okul çağındaki çocukta ( ort:10 yaş ) günde ortalama 10-11 (34’e kadar) öksürük episodları olabilir. Özellikle sonbahar ve kış mevsimlerinde tekrarlayan viral infeksiyonlar çocuklarda yaygındır. Anormal Öksürük: Çocuklarda süreye (akut/subakut/kronik), öksürük karakterine, kalitesi ve zamanına (kuru/yaş, gece/gündüz öksürüklerde semptomatik rahatlama için ilaç Öksürük, çocuklarda, en sık hastaneye başvuru nedeni olarak ön plana çıkıyor. Solunum yolu hastalıklarında koruyucu bir refleks olarak tanılanan öksürük, çocuklarda genel olarak üst solunum yolu enfeksiyonlarından kaynaklanıyor. Göğüs radyografisi ve fiziki muayene ile nedeni ortaya çıkmayan öksürükler için ileri tetkiklerde gündeme gelebilir. 57 kullanımını destekleyen kanıt yoktur. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ATOPİK DERMATİT Atopik dermatit, çocukluk çağının en sık Süt çocuğunda yüz, yanaklar, alın, saçlı deri, Nemlendirici, su tutucu preparatlar veya görülen kronik, kaşıntılı inflamatuar cilt ektremitelerin ekstansör yüzleri ve gövdede seramid içeren ürünler deri bariyerinin hastalığıdır. Hayatın ilerleyen evrelerinde döküntüler ve sulu lezyonlar olur. Bez bölgesi korunması ve tamirine yardımcı olmaktadır ve gelişecek olan diğer allerjik hastalıkların ilk genellikle sağlamdır. İki yaştan puberteye ılık banyo sonrası en azından günde iki kez belirtisi olabilir. Atopik dermatit ile başlayan kadar sürekli kaşınma ile sulanma azalır, uygulanmalıdır. Banyo ile cilt yüzeyindeki astım ve allerjik rinit ile devam eden bu süreç ancak likenifikasyon ve ekskoriyasyon artar. alerjenler uzaklaştırılır ve deri bakteri allerjik yürüyüş olarak adlandırılır. Hastaların Antekübital ve popliteal fossa, el, ayak, bilek kolonizasyonu azaltılır. %50’den fazlasında astım, yaklaşık %75’inde ve dirsek sıklıkla tutulur. Erişkinlerde allerjik rinit gelişebilmektedir. genellikle fleksural katlantılarda, yüz, el, kol, Topikal kortikosteroidler atopik dermatit bacak ve el sırtında likenifiye eritemli çizgisel alevlenme dönemlerinde tedavide ilk plaklar bulunur. seçenektir. Orta potent olan topikal Atopik dermatit prevelansı, son 30 yılda sanayileşmiş ülkelerde iki - üç kat artmıştır. steroidlerin hastalığın aktif dönemlerinde Gen-gen ve gen çevre etkileşimlerinden Atopik dermatit tanısı öykü ve klinik günde bir ya da iki kez 3-7 gün kadar kaynaklanan kompleks genetik bir hastalıktır. özelliklere dayanarak konmaktadır. Hanifin ve kullanımı yeterlidir. Topikal Kalsinörin Cilt bariyer fonksiyonu bozulduğundan allerjen Rajka kriterleri 1980 yılından beri tanıda inhibitörleri atopik dermatit vakalarında kısa ve irritanların girişi kolaylaşmaktadır. yaygın olarak kullanılmaktadır. süreli tedavide ikinci seçenektir. Atopik dermatit çocukluk döneminde %10-20, Tedavi İki yaş ve üzeri çocuklarda topikal erişkin dönemde %1-3 oranında görülür. Tüm Atopik dermatitte tedavide genel prensipler; kortikosteroide yetersiz yanıt olanlarda atopik dermatit vakalarının %85’i 5 yaşından hasta ve yakınlarının eğitimi, genel önlemlerin uygulanır. Pimekrolimus %1 krem ( Elidel %1) önce başlar. alınması, allerjenlerin saptanması ve hafif-orta şiddetli, Takrolimus %0.03 krem kaçınılması, derinin nemlendirilmesi kaşıntı- orta- ağır şiddetli atopik dermatitli çocuklarda Atopik dermatitli çocuklarda besin kaşıma döngüsünün kesilmesi ve psikososyal kullanılır. Bu grup ilaçlar deride atrofi ve stria alerjenlerine ve aeroallerjenlere duyarlılık yaklaşım ile sağlanır. Genel önlem olarak yapmadığı için özellikle ince derideki artmıştır. Çocuk yaş grubunda besin alerjisi hastalara pamuklu, bedeni sıkmayan ve rahat lezyonlarda tercih edilmelidir. daha sık olup %20-40 oranında görülür giysiler tercih edilmeli ve aşırı sıcak, nemden Reaksiyona neden olan besinler yaşa göre kaçınılmalı, terleme azaltılmalıdır. Pratik Atopik dermatit tedavisinde sistemik olarak değişmekte, çocuklarda yumurta, inek sütü, yaklaşımlarda banyoda sabun yerine nötral pH kullanılan ilaç ve tedaviler; antihistaminikler, buğday ve soya reaksiyonların %75-90’nı ve minimal yağsız aktiviteli temizleyiciler immünomodulatörler, antimikrobiyaller ve oluştururken büyük çocuklarda ve yetişkinlerde kullanılmalıdır. Elbiseler ve yatak çarşafları fototerapidir. Antihistaminiklerin kaşıntının yer fıstığı, fındık, ceviz, balık ve kabuklu deniz yumuşak deterjanlarla (tercihan sabun tozu) azaltılmasındaki etkisi kısıtlıdır. Şiddetli hayvanları neden olmaktadır. Bu nedenle orta yıkanmalı, iyi durulanmalı yumuşatıcı vakalarda hastanın yaşam kalitesini veya şiddetli ekzemalı çocukların besin kullanılmamalıdır. Aeroallerjenlere karşı çevre düzeltmeye yardımcı olur. Bu amaçla alerjileri yönünden değerlendirilmeleri kontrol önlemleri alınmalı ve bilinen besin hidroksizin ve difenhidraminin sedatif önerilmekedir. Atopik dermatitli hastaların allerjenlerinden sakınılmalıdır. etkisinden faydalanılır. Tedaviye dirençli ağır doğal immunitelerinde defekt olduğu, vakalarda kısa süreli siklosporin, azatiopurin, bakteriyel, viral ve fungal infeksiyonlara mikofenolat mofetil, interferon γ gibi duyarlılığın artığı gösterilmiştir. immünomodülatör ve fototerapi kullanılabilir. Atopik dermatit lezyonları tetikleyen diğer Ağır olguların daha detaylı faktörler iklim değerlendirme ve alternatif özellikleri, tedavi için bir uzmana irritanlar ve gönderilmesi uygun emosyonel olacaktır. stresdir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 58 ANAFİLAKSİ önce mastositoz ve klonal mast hücre hastalıkları ekarte edilmelidir. Klinik bulgular Allerjenin giriş yolundan farklı bölgelerde Anafilaksi ani başlayan ve ölüme yol açabilen antiepileptikler ve diğer ilaçlar anafilaksi ciddi sistemik bir hipersensivite reaksiyonudur. ve/veya anafilaksi benzeri reaksiyonlara neden Anafilaksi ağır allerjik bir reaksiyon olup, olurlar. reaksiyon oluşturan, tüm vücudu etkileyen sistemik bir reaksiyondur. Hafiften ağıra kadar farklı klinik bulgularla ortaya çıkabilir. nefes almada güçlük, bilinç kaybı ve ölüme neden olabilmektedir. Anafilaksi hızlı tedavi 3- Böcek ısırmaları: Yaban arıları, bal arısı, gerektiren acil bir durumdur ve takibi allerjist ateş karıncaları gibi ısırmaları ile zehir tarafından yürütülmelidir. Sıklığı bölgesel bırakan böcekler çoğu kişide rahatsızlık hissine olarak değişmektedir. Toplumda tüm neden olurken, duyarlı kişilerde ölüme kadar tetikleyicilere bağlı gelişen anafilaksi sıklığı ile ilerleyebilen reaksiyonlara yol açabilirler. ilgili 1999–2008 yılları arasında yayınlanan Bunlar arasında; Deri (%70-80 tutulur): Kaşıntı, karıncalanma, sıcak basması, flushing, ürtiker, anjioödem, periorbital kaşıntı, şişlik, eritem, dudak, dil, uvula ve yumuşak damakta kaşıntı ve şişlik, dış kulak yolu, avuç içi, ayak tabanı ve genital bölgede kaşıntı 10 çalışmada sıklık 6,7-70 /100.000 kişi/yıl 4-Lateks (kauçuk): Kauçuk ağacından elde arasında değişmektedir. Çocuklarda yeterli veri edilen bazı ürünler duyarlı kişilerde yoktur. 2008’de yapılan bir çalışmada 0–19 anafilaksiye neden olurlar. En şiddetli yaş arasındaki anafilaksi sıklığı 70/100000 reaksiyonlar cerrahi sırasında iç kişi/yıl bulunmuştur. Solunum sistemi (%70): Burunda: akıntı, kaşıntı, tıkanıklık, hapşırık, Larinks: Kaşıntı, ses kısıklığı, boğulma hissi, öksürük, göğüste sıkışma hissi, stridor, disfoni, disfaji Bazı insanlar allerjik oldukları maddelere Akciğer: Nefes darlığı, maruz kaldıklarında öksürük, vizing, solunum anafilaksi ortaya yetmezliği çıkabilmektedir. Bu maddeler arasında en Siyanoz sık görülenler gıdalar, ilaçlar, böcek Dolaşım sistemi (%45): sokmaları ve Hipotansiyon, taşikardi, latekstir. Toplumun şok, senkop, göğüs ağrısı, % 15’inin anafilaksi aritmi, kardiyak arrest riski altında olduğu Gastrointestnal sistem (%45): bulantı, kabul edilmektedir. ağrı, kramp, kusma, ishal Anafilaksiyi neden olan maddeler: 1-Gıdalar: En sık anafilaksiye neden olan etkendir. Herhangi bir gıda allerjik reaksiyonlara neden olabilmekle birlikte, bazı gıdalar ağır anafilaksiye neden olurlar. Bunlar Nörolojik (%15): Ölüm korkusu, huzursuzluk, organlara veya mukozalara lateksin teması ile olmaktadır. Riskli gruplarda (sağlık personeli, sık cerrahi operasyon geçirenlerde, spina bifidalı, AIDS’li ve katater kullanan hastalar) daha sık görülmektedir. 5-Egzersiz: Nadir olarak anafilaksiye neden olur. Erkeklerde ve ileri yaşta sıklığı daha 2- İlaçlar: Çoğu ilaç allerjik reaksiyonlara fazladır. en sık neden olan ilaçlardır. Bunlar dışında ameliyat sonrası kullanılan sıvılar, aşılar, kan ve kan ürünleri, radyokontrast maddeler, inkontinans, ağızda metalik tat Allerjen ile karşılaşmayı izleyen ilk 2 saatte, Semptomlar ne kadar kısa sürede ortaya çıkarsa, reaksiyon o kadar ciddi seyirli olur. Bazen bulgular kendiliğinden gerileyip birkaç saat içerisinde tekrarlayabilir (bifazik neden olmaktadır. Antibiyotikler ve steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar anafilaksiye bulanık görme, ani davranış değişiklikleri Diğer: Terleme, uterus kontraksiyonları, özellikle 5-30 dakikada ortaya çıkar. arasında fıstık, ceviz, fındık, deniz kabukluları, balık, süt ve yumurta bulunmaktadır. bilinç değişiklikleri, baş ağrısı, konvülsiyon, 6-Diğer: Vücut sıvıları, hormonlar ve aşırı sıcakla temas sonrası anafilaksi nadiren görülmektedir. Herhangi bir neden bulunamadığında idiopatik anafilaksi olarak adlandırılır. İdiopatik anafilaksi tanısından 59 reaksiyon). Anafilaksi bulguları nadiren 32 saate kadar devam edebilir (uzamış anafilaksi). En ciddi reaksiyonlar, kan basıncı düşüklüğü, nefes almada zorluk, şok ve bilinç kaybı olup ölümle sonuçlanabilir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Anafilaksiye ayırıcı tanısında birçok hastalık edilmelidir Lt/dak) olarak verilir. bulunmaktadır. Sık karıştığı durumlar G Parenteral ilaç uygulamasından kaçınma İlaç uygulamalarından sonra hastanın arasında akut generalize ürtiker, akut astım İnhale beta-2 agonist: Bronkospazm tedavisi G atağı, senkop (yorgunluk, vazovagal), panik için nebülize veya spacer aracılığıyla bekletilmesi (30 dakika) atak, yabancı cisim aspirasyonu, uygulanabilir. 0.15 mg/kg salbutamol, 15-20 G Kardiyovasküler hastalıklar ( Miyokart dakika ara ile maksimum 6 doz verilir. uygulanması öncesi yumurta allerjisi öyküsü H-1 antagonist: Anafilakside etkinliği ile ilgili G olup olmadığı dikkatle değerlendirilmelidir. infarktüsü, pulmoner emboli), nörolojik hastalıklar ( nöbet, inme) bulunmaktadır. Yumurta proteini içeren aşıların Lateks allerjisi olanlarda lateksiz ürünler kanıt yoktur. Çocuklarda allerjen ile karşılaşma kullanılmalı Tedavi ve Önleme sonrası veya allerjik reaksiyon bulgusu varsa G Hastanın havayolu, solunum, dolaşım (ABC) ve uygulanmalıdır. Ancak hiçbir zaman immünoterapi önerilmelidir bilinç durumu değerlendirilir. Hastayı yatırır ADRENALİN uygulamasında gecikmeye neden G duruma getirilerek ayakları yükseltilir, kalbe olmamalıdır. Difenhidramin: 1 mg/kg (max:50 reaksiyonlara yönelik ayrıntılı liste verilmelidir. venöz dönüşü arttırılır. 1:1000 (1 mg/mL) mg) po, im, iv olarak yapılabilir. G Venomla anafilaksisi olanlara Besin ve ilaç allerjisi olanlarda çapraz Alternatifi olmayan bir ilacın mutlaka uygulanması gerekiyorsa desensitizasyon ve adrenalinden 0.01 mg/kg (0.01 mL/kg) intramuskuler olarak uyluk yan yüze yapılır. H-2 antagonist: Anafilakside çocuklardaki premedikasyon yapılmalıdır Tek dozda max:0.3-0.5 mg yapılır. Gerekirse etkinliği ile ilgili kanıt yoktur. Ranitidine:1 G 5-15 dakikada bir tekrarlanabilir. Şiddetli mg/kg iv (max:50 mg) verilir. inhibitörleri ve trisiklik antidepresan gibi b bloker, ACE inhibitörleri, MAO ilaçlar anaflaksi tedavisinde kullanılan hipotansiyonda, adrenalin 0.1-1.0 mL 1:1000 adrenalin+10 mL SF intravenöz olarak 5-10 Kortikosteroid: Tedavide ilk basamak ilaçların etkinliğini azalttığından riskli dakikada verilir. Yanıt alınamazsa adrenalin olmamalıdır. Etkinleri hemen başlamadığından hastalarda kullanımlarından kaçınılmalıdır. perfüzyonu başlanır. Solunum ve/veya kardiyak geç faz reaksiyon riskini azaltabilir. semptomu olan tüm hastalara adrenalin Metilprednizolon:1-2 mg/kg/doz 6 saatte bir Anafilaksi öyküsü olan hastalarda % 30-35 yapılmalıdır. intravenöz olarak verilir. tekrarlama durumu söz konusu olduğundan Sıvı tedavisi: Adrenaline rağmen hipotansiyonu Vazopressörler: Adrenalin ve yoğun sıvı otoenjektör kullanımı önerilmeli ve eğitimi olan hastalara verilmelidir. 20-30 mL/kg 10- tedavisine karşın sistolik kan basıncı düşükse verilmelidir. 20 dakikada kristaloid veya kolloid sıvı verilir. verilmelidir. Dopamin: 5-20 mcg/kg/dakika Bu doz tekrarlanabilir. 40 mL/kg dan daha dozunda verilir. acil eylem planı verilmelidir. Adrenalin NOT: Makalelerin isimleri ve yazarları aşağıdaki gibidir. fazla sıvı desteği gerekiyorsa inotropik destek (dopamin, adrenalin infüzyonu) gereklidir. Glukagon: Beta-bloker kullanan hastalardaki BESİN ALLERJİLERİ Doç. Dr. İlknur Bostancı Uzm Dr. Serap Özmen Uzm. Dr. Emine Dibek Mısırlıoğlu Uzm. Dr. Tayfur Giniş anafilakside kullanılır. Beta reseptörlerinden Oksijen: Respiratuar semptomu ve/veya bağımsız olarak adenilat siklazı aktive eder. hipotansiyonu olan bütün Pozitif inotropik ve kronotropik etkisi vardır. hastalara verilmelidir. 20-30 mcg/kg (max:1 mg, ıv infüzyon 5 dak) Yüksek akımlı (6-8 İLAÇ ALERJİSİ Doç. Dr. İlknur Bostancı Uzm Dr. Serap Özmen Uzm. Dr. Emine Dibek Mısırlıoğlu Uzm. Dr. Tayfur Giniş verilir, sonrasında 5-15 mcg/dakika infüzyon şeklinde verilir. Anafilaksi hastaları tedavi sonrası belli bir süre izlenmelidir. Bu süre solunum sistemi bulgusu olanlarda 6-8 saat, KVS bulgusu olanlar en az 24 saattir. Taburcu olduktan sonra 72 saat süre ile, antihistaminik (setirizine 5-10 mg/gün po) ve kortikosteroid (prednisone 1-2 mg/kg po) kullanmalıdırlar. Dikkatli öykü alınması G Sağlık kuruluşlarında anafilaksi ile ilgili ATOPİK DERMATİT Doç. Dr. İlknur Bostancı Uzm Dr. Serap Özmen Uzm. Dr. Tayfur Giniş ANAFİLAKSİ Doç. Dr. İlknur Bostancı Uzm Dr. Serap Özmen Uzm. Dr. Mahmut Doğru Uzm. Dr. Handan Duman Korunmada önemli olan noktalar: G ÇOCUKLARDA ÖKSÜRÜK Doç. Dr. İlknur Bostancı Uzm Dr. Serap Özmen Uzm. Dr. Tayfur Giniş tüm ekipmanların bulunmasına dikkat 60 SARE DEĞİRMENCİ ANEAH Hemşirelik Eğitim Koordinatörü Hemşirelik Etiği Sağlık, temel insan hakkı ve özellik arz eden bir hizmettir. Sağlık hakkının korunması ve herkes için ulaşılabilir, eşit, yeterli ve nitelikli sağlık hizmeti sunulması sağlık meslek üyelerinin profesyonel ve etik yükümlülüğüdür. Hemşirelik sağlık hizmetlerinin vazgeçilmez bir parçasıdır. Hemşireliğin temeli bakım kavramına dayanır. Bakım, bir meslek olarak hemşireliğin topluma sunmayı taahhüt ettiği bir hizmettir ve hemşireliğin gelişimi ve toplumsal statüsü bakım hizmetinin sürekli, yeterli ve nitelikli olmasına bağlıdır. uygulamada birtakım etik sorunların yaşanmasına neden olmaktadır. Hemşirelik bakımı, toplumdaki her bireyin yaşamının herhangi bir döneminde gereksinim duyduğu ya da duyacağı bir hizmettir. Bakım hizmetinin kalitesi genel sağlık hizmetlerinin bir yansıması olmakla birlikte, bakım herkesten önce hemşirelerin sorumluluğundadır. Bu nedenle hemşirelerin kaliteli bakım sunabilmesi için gerekli bilgi ve becerilere sahip olması, bakımın insani ve ahlaki yönü konusunda duyarlı olması, mesleki yeterliliğini sürekli geliştirmesi ve meslek ahlakına uygun hizmet sunması gereklidir. Meslek ahlakı meslekleşme ölçütlerinden birisidir ve bütün mesleki etkinliklerin iyiye yönlendirilmesi konusunda düzenlemeler getiren, meslek üyelerinin kişisel isteklerini sınırlayıp belli bir çizginin dışına çıkmalarını önleyen, mesleki idealleri geliştiren ilkeler ve kurallar sistemidir. Etik sorunlar, ahlaki bir yargıda bulunmayı ve seçim yapmayı gerektiren, mutlak doğru ya da yanlış olarak tanımlanabilecek kadar basit ve kesin çözümleri olmayan, karmaşık ve kişiyi ikilemde bırakan sorunlar olması nedeniyle sağlık alanında etiğin önemini giderek artırmaktadır. Bu nedenle meslek üyelerinin etik sorunların çözümüne yönelik uygun yaklaşımlar konusunda özel rehberliğe ve desteğe gereksinimi vardır. uygulamalarına ve davranışlarına yön vermek üzere kurallar kümesi şeklinde düzenlenmesi etik kodları oluşturmaktadır. Hemşirelikte etik kodlar/ kurallar, hemşirelerin mesleğin ahlaki yönünün farkında olması, ahlaki bir duyarlılık geliştirebilmesi ve bakım hizmetine ihtiyaç duyan kişi ve gruplara, topluma, mesleğine karşı profesyonel ve etik sorumluluklarına rehberlik sağlamak amacıyla geliştirilmiştir. Meslek ahlakının, meslek üyelerinin Hemşirelikte meslek ahlakı, bakım kavramının ahlaki boyutundan kaynaklanır ve özellikle hemşirelik uygulamasında karşılaşılan etik sorunlara yönelik ahlaki bir bakış açısı geliştirebilmesi, hasta haklarının korunabilmesi ve hasta güvenliğinin sağlanabilmesi için önemlidir. Tıbbın, bilim ve teknoloji alanındaki ilerlemelerin beraberinde birtakım değer sorunlarının çıkışına neden olması, hemşirelerin genişleyen rol ve fonksiyonları 61 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 İlk olarak 1953 yılında ICN hemşireler için etik kodları yazılı olarak ilan etmiş ve daha sonraki yıllarda çeşitli düzenlemeler geçirerek, son olarak 2005 yılında yayınlanmıştır. Bunun yanı sıra, birçok Kuzey Amerika ve Avrupa ülkesinin ulusal hemşirelik örgütleri de kendi ülkelerinin koşulları ve hemşireliğin yapısını göz önünde bulundurarak hemşireler için etik kurallar yayınlamışlardır. Ülkemizde de hemşirelerin etik yükümlülüklerine rehberlik sağlaması amacıyla Türk Hemşireler Derneği başlattığı bir çalışma süreci sonrasında Aralık 2009 tarihinde aşağıda yer alan ve iki bölümden oluşan “Hemşireler İçin Etik İlke ve Sorumluluklar” metnini yayınlamıştır. I. BÖLÜM - ETİK İLKELER Hemşirelerin görevlerini yerine getirirken; zarar vermeme-yararlılık, özerklik/bireye saygı, mahremiyet ve sır saklama, adalet ve eşitlik etik ilkelerine uymaları gerekir. A- Zarar Vermeme-Yararlılık İlkesi 1. Hemşire insan hayatının, korunması gereken en yüce değer olduğunun ve bu değerden hiçbir koşulda Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 vazgeçilemeyeceğinin bilinci ile çalışır. 2. Hemşire bireylerin ilgisizlik, deneyimsizlik ya da ihmal nedeniyle zarar görmesini önlemeye çalışır. 3. Hemşire uygulamalarının hizmet verdiği bireyler için oluşturabileceği risklerin farkında olup, bu risklerin en aza indirilmesini sağlamaya çalışır. 4. Hemşire hizmet verdiği bireylerin tıbbi uygulamalar ve/ veya klinik araştırmalar nedeniyle zarar görmelerini önlemeye yönelik girişimlerde bulunur. 5. Hemşire hizmet verdiği bireylerin güvenliğini sağlamaktan ve güvenliği için gerekli önlemleri almaktan sorumludur. 6. Hemşire hizmet verdiği bireylere, gereksinimleri doğrultusunda, bilim ve teknolojinin olanaklarından da yararlanarak güvenli hemşirelik bakımını bütüncül bir yaklaşımla verir. 7. Hemşire işkenceye, zalimce yapılan insanlık dışı davranışlara ya da aşağılayıcı hiçbir işleme katılmaz, onaylamaz ve işlemin yapıldığı ortamda bulunmaz. B- Özerklik/ Bireye Saygı İlkesi: 1. Hemşire insan onuru ve bütünlüğüne saygının ifadesi olan özerkliğe saygının, insan haklarının temel dayanağı olduğunun bilincindedir. 62 2. Hemşire bireylerin inanç, değer ve gereksinimlerini göz önünde bulundurarak hizmet sunar. 3. Hemşire hizmet verdiği bireylerin bakım konusunda doğru, yeterli ve anlayabileceği bir biçimde bilgilenmelerini sağlar. 4. Hemşire hastanın kendisi dışında, bilgilendirilmesini istediği kişileri belirlemesine saygı gösterir. 5. Hemşire bireyin herhangi bir yanıltma ve baskı altında kalmaksızın bakımı konusunda karar verme ve seçme hakkına saygı gösterir ve bu konudaki savunuculuk rolünü üstlenir. 6. Hemşire bireyin bakımı, tıbbi uygulamaları ve reddetme hakkına saygı gösterir. 7. Hemşire hizmet verdiği bireylerin bedensel bütünlüğüne yönelik müdahale içeren hemşirelik uygulamaları öncesinde bireyin sözlü ve/veya yazılı rızasını alır. 8. Hemşire karar verme yeterliliğine sahip olmayan bireylerde bedensel bütünlüğüne yönelik müdahale içeren hemşirelik uygulamaları öncesinde bireyin yasal temsilcisinin sözlü ve/veya yazılı rızasını alır. 9. Hemşire acil durumlarda bireyin yaşamını korumak üzere gerekli hemşirelik bakımını rıza almaksızın uygular. C- Adalet ve Eşitlik İlkesi 1. Hemşire tüm insanların eşit haklara sahip olduğu bilinci ile bireyler arasında ırk, dil, din, yaş, cinsiyet, inanç, sosyal ve ekonomik durum ve siyasi görüş ayrımı gözetmeksizin hizmet verir. 2. Hemşire hizmet sunarken kişisel çıkar gözetmez ve herhangi bir kişi ya da kuruluşla mesleki değerleri ile çatışabilecek çıkar ilişkisine girmez. 3. Hizmet verirken, bireylerin gereksinimleri doğrultusunda zaman, emek ve diğer kaynakların adil dağılımını sağlar. D- Mahremiyet ve Sır Saklama İlkesi 1. Hemşire hizmet verdiği bireyin fiziksel, ruhsal ve sosyal açılardan mahremiyetinin korunmasını sağlar. 2. Hemşire hizmet verdiği bireyin kendisi ya da ailesi ile ilgili olarak paylaştığı bilgileri, yasal zorunluluk ve kendisinin ya da üçüncü kişilerin hayatını tehdit eden bir zorunluluk olmadığı sürece bireyin rızası olmaksızın başka bireylerle paylaşmaz. 3. Hemşire hizmet verdiği bireylerle ilgili kayıtların gizliliğine özen gösterir ve kayıtlara hastanın bakım ve tedavisiyle doğrudan ilgili olmayan kişilerin ulaşmasını engelleyici önlemleri alır. 4. Hemşire bildirimi zorunlu olan durumlarda, bildirim nedeniyle oluşabilecek zararlardan bireyi koruyucu önlemleri alır. 5. Hemşire bakım verdiği bireylere gizliliğin sınırları ve hangi durumlarda gizlilik ilkesine uyulacağı hakkında ön bilgi verir. II. BÖLÜM SORUMLULUKLAR Hemşirenin Mesleki Sorumlulukları Hemşire hizmet verdiği birey, aile ve topluma, mesleğine, meslek örgütüne ve sağlık ekibine karşı sorumlu olduğunun bilincindedir. 1. Hemşire mesleki uygulamalarının sorumluluğunu üstlenir. 2. Hemşire mesleki uygulama standartlarının geliştirilmesine katkıda bulunur ve bu standartlara göre hizmet verir. 3. Hemşire araştırmalara ve kanıta dayalı mesleki bilgi yükünün geliştirilmesinde sorumluluk üstlenir. 4. Hemşire, nitelikli bakım sağlamak için mesleki yeterliliğini sürdürmek ve yükseltmekle sorumludur. 5. Hemşire, mesleğin saygınlığını koruyan ve geliştiren davranışlarını her zaman sürdürür. 6. Hemşire, mesleki bilgi ve deneyimlerini paylaşma sorumluluğunu üstlenir. 7. Hemşire, mesleki örgütlenmenin güçlenmesi konusunda sorumluluk üstlenir. 8. Hemşire, meslektaşları ile onların gelişimlerini destekleyici ve ait olma duygusunu güçlendirici nitelikte profesyonel ilişkiler kurar. 9. Hemşire, tüm sağlık profesyonelleri ile yapıcı, etkin ve sürekli işbirliği içinde çalışır. 10. Hemşire, hemşirelik öğrencilerine uygun öğrenme ortamlarının hazırlanması ve öğrencilerin desteklenmesinde sorumluluk üstlenir. Hemşirenin Hizmet Verdiği Birey, Aile ve Topluma Karşı Sorumlulukları 1. Hemşirenin temel sorumluluğu, hemşirelik bakım gereksinimi olan birey, aile ve topluma yöneliktir. 2. Hemşire birey, aile ve toplumun sağlığının sürdürülmesi ve geliştirilmesi konularında sorumluluk üstlenir. Bu amaçla sağlık eğitim programları düzenler, düzenlenen programlara katılır. 3. Hemşire toplumda çocuk, yaşlı, hasta, bakıma muhtaç bireyler gibi incinebilir grupların korunması ve sağlıkla ilgili gereksinimlerinin karşılanmasında sorumluluk üstlenir. 4. Hemşire birey, aile ve topluma karşı dürüst davranır, sözünü tutar ve güvenilirliğini sürdürür. 5. Hemşire hizmet verdiği bireylerin haklarını savunacak yeterliliğe gelmelerini sağlamak üzere onları destekler. 6. Hemşire sağlıkla ilgili yasa ve politikaların oluşturulmasına doğrudan/dolaylı olarak katılma sorumluluğunu üstlenir. 7. Hemşire hizmet verirken yaptığı uygulamalarda bilimsel ve teknolojik ilerlemelerin insanların hakları, onuru ve güvenliği ile uyumlu olmasına ve vereceği zararların önlenmesine özen gösterir. 8. Hemşire doğal çevrenin kirlenme, yıkım ve tahribattan korunmasına yönelik sorumluluk üstlenir. 63 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Dr. MURAT AKÇAY ANEAH 1. Anestezi Kl. NÖROPATİK AĞRI Ağrı gerçek ya da potansiyel doku hasarı ile ilişkili olan ya da böyle bir hasarla tanımlanabilen hoş olmayan duygusal deneyim olarak atnımlanır( International Association for the Study of Pain (IASP). 1994 yılında IASP(International Association fort he Study of Pain) nöropatik ağrıyı sinir sistemindeki primer bir lezyon veya disfonksiyon sonucu ortaya çıkan ağrı olarak tanımlamıştır. Fakat bu tanım nöropatik ağrıyı diğer ağrılardan ayırmadığı için bugün kullanılan tanım; somatosensoriyal sistemi etkileyen bir hastalık veya lezyon sonucu ortaya çıkan ağrıdır. Nöropatik ağrıyı değerlendirirken şu kriterler uygulanmalıdır. 1. Kesin nöroanatomik dağılımı bulunan ağrı 2. Periferik ve santral somatosensoriyel sistemi etkileyen hastalık veya lezyonu düşündüren hikaye 3. Kesin nöroanatomik dağılımın en az bir teyit edici testle gösterilmesi 4. Nöropatik ağrı yapabilecek hastalık veya lezyonu en az bir teyit edici testle gösterilmesi Yukarıdaki 4 kriterin birlikte olması kesin nöropatik ağrı, 1.-2.’nin olması ve 3.4.’den birinin olması muhamel nöropatik ağrı ve 1.-2.’nin olması ve 3.-4.’ün olmaması ihtimal dahilinde nöropatik ağrı tanısı alır. Nöropatik ağrıda tanı hikaye ve fizik muayene ile konulmaktadır. Ağrının lokalizasyonu, dağılımı, şiddeti, niteliği ve Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 süresi belirlenmelidir. Ağrının; Karakteri sorulmalı: Yanma, elektrik çarpması gibi, iğnelenme, karıncalanma, sancı… G Spontan ve uyarıyla oluşan ağrı ayrıştırılmalı G Günlük yaşam aktiviteleri üzerindeki etkisi sorgulanmalı G Dermatomu ve dermatom dışı dağılımı saptanmalıdır. G Ağrının değerlendirilmesinde: G Stimulustan bağımsız bulgular; parestezi (herhangi bir uyaran olmaksızın oluşan karıncalanma gibi ağrısız his) ve disestezi (herhangi bir uyaran olmaksızın oluşan yanma gibi ağrılı his) G Stimulusla uyarılan; allodini (normalde ağrı yaratmayacak bir uyaranla ağrı oluşması), hiperaljezi (ağrılı bir uyarana abartılı yanıt verilmesi) ve hiperpati (uyarana abartılı ağrılı yanıt verilmesi) varlığı aranır. Duysal muayenede negatif ve pozitif semptomlar pinprick, dokunma, basınç, sıcak-soğuk ve vibrasyonla değerlendirilmelidir. G Negatif semptomlar ve ilgili testler; dokunma duyusunda azalma (Cilde pamukla dokunma), pinprick azalması (pinprick testi), sıcak/soğuk duyusunda azalma (20 ve 45°C’ye termal yanıt) ve vibrasyon azalması (diyapozon testi) G Pozitif semptomlar ve ilgili testler; allodini (cilde pamukla/fırçayla dokunma), pinprick hiperaljezi (pinprick testi) ve sıcak-soğuk hiperaljezisi (sıcak-soğuk uygulama) Yardımcı testler tanıyı desteklemek için kullanılabilir. Yardımcı olarak kullanılacak testler; kan tahlilleri, röntgen, BT, MR, EMG, sinir ileti hızı, kantitatif duysal test, epidermal cilt biyopsisi olarak sayılabilir. Sık rastlanılan nöropatik ağrı tipleri; diabetik nöropatik ağrı, postherpatik nevralji, kronik bel ağrısı, kansere bağlı nöropatik ağrı, inme sonrası ağrılar ve karpal tünel sendromu sayılabilir. Türkiye’de yapılan ve “Diabetes Care”de yayınlanan bir epidemiyolojik çalışmada diyabet prevalansı %7.2 olarak bulunmuş ve yaklaşık 2.6 milyon kişinin diyabetik olduğu hesaplanmıştır. Sık rastlanan bir diyabet komplikasyonu olan diyabetik nöropatinin ise hastaların %50-60’ını etkilediği saptanmıştır. Bunlarsın %2533’ü ağrılıdır. Hastalarda en sık rastlanan simetrik polinöropati genellikle kronik ve progresif bir seyir izler. Eldiven çorap tarzında tutulum gözlenir. Değişik derecelerde ağrı, hipoestezi, motor disfonksiyon, ayak ülserleri, infeksiyonlar, gangren gelişebilir. Bu belirtilere iştahsızlık, kilo kaybı ve depresyon eşlik edebilir. En sık rastlanan iki nöropatik ağrılı durumdan diğeri postherpetik nevraljidir. Postherpetik nevralji, herpes zoster döküntüleri ortadan kalktıktan sonra devam eden nöropatik ağrı olarak tanımlanır; ağrının döküntüden 1 ay veya 3 ay sonra bulunması şeklinde çeşitli tanımlamaları mevcuttur. Herpes zosterin yaşam boyu insidansı %10-20 arasında değişmektedir. Postherpetik nevraljinin bu 64 hastaların %9 ile %24’ünde ortaya çıktığı saptanmıştır. Herpes zoster sadece ABD’de her yıl 800.000’e yakın hastada görülebilmektedir; 50 yaşından büyük herpes zoster enfeksiyonu olan hastalarda postherpetik nevralji oranı %25 ile %50 arasında değişmektedir. Postherpetik nevraljinin sıklığı yaşla artış gösterir; 50 yaşından büyük kişilerdeki PHN riski 15 kat yüksektir. Kronik bel ağrısı olan hastalarda nöropatik ağrıya oldukça sık rastlanmaktadır. Çalışmalarda bel ağrısı olan hastaların %34 ile %57’sinde nöropatik ağrı olduğu saptanmıştır. Kanser hastalarında tümöre (sinir basısına bağlı ağrılı periferik nöropati, pleksopati, radikülopati, omurilik kompresyonu), cerrahi girişime, kemoterapiye(Metotreksat (intratekal); sinir trunkuslarında inflamasyon ve ödem (baş ağrısı, bacak ağrısı), Paklitaxel, Vinka alkaloidleri; periferik nöropati (ellerde, ayaklarda simetrik yanıcı tipte ağrı), miks sensorimotor nöropati ve Karboplatin, Sisplatin, Oxaliplatin; saf duyusal ya da ağrılı nöropati) ve radyoterapiye bağlı olarak nöropatik ağrı oluşabilir(Dworkin RH, et al. Advances in neuropathic pain. Arch Neurol 2003;60:1524-34). Bir araştırmada kanser hastalarının %39.7’sinde nöropatik ağrı olduğu saptanmıştır. İnme hastalarının %2 ile %8 arasında değişen bir oranında santral ağrı geliştiği belirlenmiştir. Karpal tünel sendromu genel popülasyonda %1-6 oranında görülür. Nöropatik ağrı değişik ve rahatsız edici belirtilerle seyreder. Nöropatik ağrısı olan hastalar ağrılarını tanımlamak için farklı terimler kullanırlar. Hastaların % 54 yanma, %53 elektrik çarpması, %48 karıncalanma ve %57’i iğnelenme olarak tanımlamaktadır. Nöropatik ağrılı hastalarda ağrının yanı sıra uyku güçlüğü(%65), enerji azalması(%60), sersemlik ve konsantrasyon güçlüğü(%40), depresyon(%40) gibi yakınmalar da oluşmaktadır. Nöropatik ağrı hem şiddetli ağrıya neden olması hem de bu durumun süregen olması nedeniyle önemli boyutta sıkıntıya yol açar. Nöropatik ağrısı olan 602 hastanın katıldığı çok merkezli Ağrılı durum A düzeyi değer B düzeyi değer C düzeyi değer APN Gabapentin Pregabalin SNRI Opioid TSA Tramadol Lamotrijin Kapsaidin Karbamazepin Levodopa NMDA reseptör antagonistleri Okskarbazepin SSRI Topiramat Valproat Meksiletin PHN Gabapentin Pregabalin Opioid TSA Kapsaidin Lidokain Tramadol Valproat NMDA r anta Lorezepam Meksiletin TN Karbamazepin Okskarbemazepin Baklofen Lamotrijin Gabapentin Pregabalin Amitriptilin Lamotrijin kannabinoidler Opioidler Valproat Meksiletin Santral ağrı 65 bir çalışmada çoğu orta-şiddetli derecede nöropatik ağrı çeken hastaların ayda 5.5 iş günü kayba uğradıkları saptanmıştır. Nöropatik kaynaklı ağrını tedavisi oldukça zor olabilmektedir. Patofizyolojinin daha iyi anlaşılıp yeterli tedavi sağlamak için günümüzde birçok çalışma yapılmaktadır. Tedaviye basamak tedavisi ile başlanması genel bir yaklaşımdır. Nöropatik ağrılı hastanın tedavisinde amaç ağrı yoğunluğunun azaltılması, fiziksel fonksiyonların iyileştirilmesi, psikolojik gerilimin azaltılması ve yaşam kalitesinin artırılmasıdır. Tedavileri sıralayacak olursak; Farmakolojik olmayan yöntemler; TENS, uğraş terapisi, kognitif/davranışsal tedaviler Farmakolojik yöntemler; Topikal analjezikler (kapsaisin, lidokain), Antikonvülsanlar (pregabalin, gabapentin, karbamazepin), Antidepresanlar (amitriptilin, venlafaksin), Opioidler (fentanil, tramadol) Girişimsel metotlar; cerrahi, sinir blokları (steroid enjeksiyonu, nöromodülasyon, spinal kord stimülasyonu, radyofrekans, sempatik sinir sisteminin değişik yerlerdeki blokajları) sayılabilir. Nöropatik ağrıda farmakolojik yöntemlerin etkinlikleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Kronik bel ağrısı olan hastalarda nöropatik ağrıya oldukça sık rastlanmaktadır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. EROL GÖKA ANEAH 1. Psikiyatri Kl. Şefi Hekim Tiplerimiz ve Sağlık Sistemimiz Bir "Hekimlik Psikolojisi" Var mıdır? Aynı semtte oturan insanlar bile, biz hekimlerden daha çok kültürel ortak öğelere sahip olabilirler. Kırlardaki çiçekler gibi türlü çeşidiz; beyaz önlüklerimiz de olmasa bizi bir araya getirebilecek bir niteliğimiz kalmayacak. Bana göre, son yirmi yılda ortaya çıkan bu mesleklerin artık kültürel bir belirleyici olmaktan çıkması, küreselleşmenin bir sonucu. Ama şimdi “nedenler tartışmasını” bir kenara bırakalım. Hekimler olarak bir meslek uygulayıcısı olmak dışında, kültürel ortak noktalarımız yok. Bunu artık biliyoruz. Daha ilginç bir noktaya çevireceğiz şimdi bakışlarımızı: “Acaba biz hekimlerin ortak psikolojik yanlarımız var mı?” Bu soru zihnime ilk kez, hekimlerin ruh sağlığı üzerine bir araştırma projesi yaparken takılmıştı, yıllar önce. İlgili literatür, hekimlerin ruh sağlığı ve hatta fiziksel sağlık açısından pek de parlak durumda olmadıklarını söylüyordu. Bazı parlak araştırmacılar, bu iç karartıcı olgunun sonuçlarını tartışırken, bunu hemen hekimlik mesleğinin yol açtığı bir durum gibi yorumlamamak gerektiğini vurguluyorlardı. Onlara göre hekimlerin ruh sağlıklarındaki olumsuzluk, pekala Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 çok daha öncelere kadar götürülebilir; bir başka deyişle ruhsal bakımdan zaten zorluklar yaşayan gençler, bu zorlukları nedeniyle hekimlik mesleğine yönelmiş olabilirlerdi. gençler, hekim olmak isterlerdi”, “Hekimler, maddi bakımdan daha iyi durumdaydı o zaman” gibi cevaplar çok açıklayıcı gelmiyor bana. Hekimlik psikolojisinin başka bir açıklaması olmalı. Bu tezi okuyunca, zihnimde bir ışık yandı hemen. Gerçekten kolayca yabana atılmamalıydı bu düşünce. Tanıdık hekim kimliklerinin siluetleri arasında şöyle bir hafıza gezisine çıkınca, olumsuz ruh sağlığı işaretleri denilebilir mi bilmiyorum ama onlarda ortak bir psikolojik profil görülebilirdi. Ben gördüğümü sanıyordum ya da. Hatta tıp fakültesinin ilk yıllarındaki hatıralarımda bile canlıydı bu izlenim. Hekimlik mesleğini seçenlerde lisedeki arkadaşlarıma göre bir başkalık vardı bence. Daha çalışkan, belki de daha zeki olmanın dışındaydı bu sözünü ettiğim başkalık. Hekimlik mesleğini seçenlerdeki başkalığı, düşünme yoluyla da bulabiliriz aslında. “Nasıl oluyor da bazı insanlar, üstelik çok rahatlıkla başka mesleklere yönelebilecekleri halde, acı çeken insanlara yardım etmenin temel motivasyonu oluşturduğu bir mesleğe yönelebiliyorlar?” Bu soruya vereceğimiz cevaplar, bizi hekimliğin ortak psikolojik zeminine doğru götürecektir. Şimdi biraz da kendimiz üzerine düşünelim bakalım: “Sahi niye seçtik biz hekimlik mesleğini?” “Bizim zamanımızda tüm zeki, çalışkan Doğarken Ettik Biz Hipokrat Yeminimizi Başkalarına yardım etme konusunda bu kadar ittifak etmiş, gecemizi gündüzümüzü başkalarına yardım etme motivasyonuna göre heder etmeye koyulmuşsak, hekimliğin bir psikolojisi olmalı. Öyle değil mi; diğer insanların (o da çok az bir kısmının) işlerinden ve uğraşlarından arta kalan zamanlarında gönüllülük esasına göre yaptıkları hayır ve yardım faaliyetlerini biz görev olarak benimsemedik mi? Üstelik öyle bir görev ki, yaptığımız iş, resmi dille ifade edecek olursak “yirmi dört saatlik iş” kapsamında yer alıyor. Günün her saatinde dünyanın her yerinde bizim yaptığımız işi yapan bir meslektaşımız var, dahası bize de ihtiyaç olduğunda biz de başkalarına yardım için hazır ve nazır beklemeliyiz. Bu koşullara uyan başka bir meslek daha biliyor musunuz siz? Haa, var elbette “yardımcı sağlık personeli”, “güvenlik görevlileri”, “itfaiyeciler” vs... Ama 66 hekimliğin onlardan çok farklı yanları var. Birinci fark, diğer yirmi dört saatlik mesleklerde hiç kimse iş saati uygulamasının dışına çıkmıyor. Örneğin bir itfaiyeciyi komşusu gece yarısı yatağından kaldırıp “komşu bizim mutfakta dumanlar çıkıyor, şuna bir bakıversen” demiyor. Daha önemli fark ise, kimse ergenlik yaşlarında kendi bireysel kimliğini oluşumunda temel olacak meslek seçimi yaparken, “ben itfaiyeci olayım” ya da “ben mahalleye bekçi olacağım” gibi ifadeler kullanmıyor. Bazı istisnaları olsa da hekimlik dışındaki yirmi dört saatlik mesleklere insanlar genellikle başka iş bulamadıkları için yöneliyorlar. Yirmi dört saatlik mesleklerden yalnızca hekimlik için, talipliler daha çocukluktan itibaren belirlenmeye başlıyor. “Teyzesi benim oğlum çok akıllı, çok iyiliksever, doktor olacak büyüyünce” ya da “Kızım çocukları çok sever, bu sevgi potansiyeliyle ne iyi çocuk doktoru olur hem hini hacette bize de faydası olur yavrumun”... Böyle sözler hangimizin kulaklarına fısıldanmadı çocukluğumuzun ilk yıllarından beri. Evet, hekimliğin kültürel bir göstereni yok ama kesinlikle psikolojik bir ortak noktası var ve bu ortak noktayı, çocukluğumuzdan beri durmaksızın zihnimize nakşedilmiş “kendimizi başkalarına adamamız halinde, bizden beklenenin en iyisini yapmış olacağımız”a dair sözler, tutumlar, imalar oluşturuyor. Toplumun böyle özverili, kendini hiçe sayan, yalnızca başkalarına adanmış kahramanlara ihtiyacı var. O nedenle adanmışlık psikolojisine batırılmaya çalışılıyor aileler tarafından bazı çocuklar; özenlikle akıllı ve iyi yürekli olanları. İşte biz o çocuklarız dünyanın her yerinde: adanmışlık 67 psikolojisine batmış, akıllı, iyi yürekli. Zaten bu yetiştirilme biçiminin aleyhinde davranan aramızdan birkaç kişi çıktığında da bütün toplum, bütün medya o yüzden üstümüze çullanıyor. Kendi yeminimizi (Hipokrat) üstümüze silah gibi tutuyorlar bu yüzden. “Sakın ha yemininiz unutmayın. Siz ölene kadar kendinizi bize adamak zorundasınız, yemininizi bozarsanız biz mahvoluruz ama mahvolmadan önce sizin canınıza okuruz” diyorlar. Kesinlikle eminim hekimlerin çoğu Hipokrat Yeminini daha doğarken etmişler. O yüzden daha erken ölüyorlar, o yüzden daha çok ruhsal rahatsızlığa yakalanıyorlar, o yüzden daha çok alkol alıyorlar, o yüzden daha çok canlarına kıyıyorlar. Hekimler Arasındaki Farkı Fark Ediyor musunuz? Sağlık sosyologlarından doyurucu bir araştırma çıkmayınca, bu konularda söz edebilmek için bizim kaba gözlemlerimiz ve onlardan türettiğimiz sözde nesnel değerlendirmeler kıymete biniyor. Bilmiyorum katılır mısınız, iki tip hekim tutum ve davranış örüntüsü gözlüyorum ben. Bir grup meslektaşımız var ki, onlar için hekimlik adeta hayatlarını baştanbaşa kaplamış gibi. Hastanede, evde, sokakta, her yerde hekimlik kimliklerini en öne çıkarıyorlar. "hekim-hasta" ilişkisi dışında başka bir insan ilişkisi onların ajandasında yok; eşine de çocuğuna da hekim gibi davranıyorlar genellikle. Kimliklerine "eş", "ebeveyn" gibi tanımlar pek yer bulup giremiyor. Hayatlarına asla başka uğraş, hobi sokmuyorlar; tıbbi olanlar dışında kitap okumuyorlar; sporla ancak bir takımı tutacak kadar ilgileniyorlar; eğlence kültürleri olmadığı gibi eğlenceye de karşılar. Ama tartışmasız biçimde işlerinde çok iyiler, hayatlarında en çok sınav zamanlarını seviyorlar ve en çok başarılı sınav sonralarında mutlu oluyorlar. Diğerleri, başka meslekten kimseler ve hekim arkadaşları onlara baktıklarında biraz kabından taşmış kendine güven algılıyorlar, bazen onları "havalı" bulup uzak durdukları da oluyor. Belki biraz karikatürize ettiğim bu hekim tipinin sosyal ve ekonomik kökeni, Anadolu'nun birçok şehrinin de içinde yer aldığını düşündüğüm "kırsal" kesime dayalı. Bu arkadaşlarımızın hekimlik mesleğine ve kimliğine böylesine yapışmalarının temelinde de bu sosyoekonomik pozisyonları var. Ailenin en akıllısı ve en çalışkanı bu arkadaşlarımız genellikle ve doğal olarak aile de "kurtarıcılık" misyonunu onlara yüklemiş. Çoğu zaman ailelerinin dolduruşuyla ilk ve ortaöğrenimlerini büyük bir başarıyla tamamlayan meslektaşlarımız, daha kendilerine ne isteyip istemediklerini soramadan tıp fakültesinin önünde bulmuşlar kendilerini. Sonra zorlu tıp eğitimi ve gecesini gündüzüne katmalar, ailenin yüzünü kara çıkarmamak için fakülte yılları boyunca dersten başka bir şey düşünmemeler... Fakülte yıllarının sonlarına doğru dikkatini uzmanlık eğitimine vermeler, zaten çalışmak dışında bir şey bilmedikleri için çok çabuk kazanılan hoca takdirleri... Uzmanlık eğitimi boyunca da hep devam eden başarılar ve "başarılarınızın devamını dilerim"ler... Araya bir yere sıkıştırıverilen ve genellikle başka meslekten birileriyle tanışma fırsatı olmadığından bir meslektaşla yapılan "evlilik"ler... Yalnızca hastalarla dolu, feda edilmiş, daha öğrenilemeden yitirilmiş bir hayat... İşinde usta ama hayatta aceminin acemisi bir garip insan... Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Bütün bunlar olup biterken en çok göğüsleri kabaran ve gururla dolanlar, bu arkadaşlarımız değil, onların başta ebeveyni olmak üzere yakınlarıdır genellikle. Onlar bir taşla iki kuş vurmuşlardır üstelik. Hem çocukları başarılı olmuş kendini ve hatta ailenin geleceğini kurtarmıştır hem de hepsinin her zaman göneneceği bir aile anıtı kazanmışlardır. Hekimlerin yakınlarının gururu, en çok bir tanıdıklarını aileden bir hekimle tanıştırırken hele hele onun muayenesini istediklerinde iyice kendini belli eder. Ne yalan söyleyeyim benim içimin acıdığı bir tablodur bu: Kendisini ailesi ve diğerleri için feda etmiş ve birçok acıya ve zorluğa katlanmış hekim yorgun argın bir vaziyetteyken bir aile üyesi yanında bir tanıdığıyla birlikte yaklaşırlar ve aile üyesi, hekimden bu tanıdığı muayene etmesini ister. Hiçbir şekilde reddetme şansı yoktur. Hekimin yüzünde sahte bir gülümseme, aile üyesi ve onun tanıdığı ise memnun mesut... Birinin işi görülmüştür birisi de işi gördürmüştür. Hekimse mutluluk için tek azığı olan "işe yarama duygusu"yla kalakalmış bir vaziyette... Bilmem anlatabildim mi meslektaşlarımızın büyük çoğunluğunu oluşturan ilk hekim grubunu? Hekimlerin diğer grubu Sosyoekonomik bakımdan kırsal kesime dayalı olan ve hayatını ailesi ve topluma adamış, mesleğinden başka hiçbir düşünmeyen, yaşamayan daha doğrusu bilmeyen hekim tipinden başka bir hekim tipi daha var, kaba bir sosyal gözlemin görebileceği... Sosyoekonomik bakımdan en üstlerde olanlar, elbette hayatı kuşbakışı görebiliyorlar ve bunun doğal sonucu olarak, çocuklarını hekim falan yapmıyorlar. Ben hemen hiç görmedim sosyoekonomik bakımdan en üstten gelen Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 bir hekimi. Sosyoekonomik bakımdan en ileri olan hekimler, çoğunlukla hekimliğin babadan oğula geçme esasına göre, babası ünlü bir hekim olup da onun yolunu izlemiş olanlardı. plana alarak ve etraflıca düşünüp taşınarak yapıyorlar; pek öyle heder etmiyorlar kendilerini. Genellikle ilk tercihlerine giremeseler de bir uzmanlık eğitimi yapıyorlar. Ama özellikle yüksek bürokraside yer alanlar ve durumu iyice olan şehir esnafı, çeşitli nedenlerle çocuklarının hekim olmasını istiyorlar. Hekimlerin diğer grubunu bu orta sınıf ve şehirli ailelerin çocukları oluşturuyorlar. Bu grup meslektaşlarımızın ayırt edici yanlarından birisi, temel eğitimleri sırasında yabancı dil öğrenmeleri, bu sayede mesleklerinde ve bakışlarında hep bir yurtdışı boyutun yer alması. Bazı kliniklerde kırsal kesimden gelenler, kendilerini hasta muayenesine ve bilimsel çalışmaya vermişken, orta sınıf kökenli bu meslektaşlarımızın yurt dışı bağlantılarla daha çok uğraşmaları hemen dikkat çeker. Bu grup hekim arkadaşlarımız, aileyi maddi bakımdan kurtarmak misyonuyla yetişmiyorlar. Aileleri onlara genellikle iyi bir ilk ve ortaöğrenim tahsili yaptırıyor. Parlak zekaları var ama zekalarını hayat kavgasında başarılı olmak için hırsla bilemek zorunda değiller. Zekalarının bir kısmını ebeveynini mutlu edecek ve onurlandıracak kadar derslerine ayırıyorlar ve zaten bu kadarı da onların tıp fakültesine girmelerine yetiyor. Zekalarının ve enerjilerinin geri kalanını ise, hayatın diğer alanlarına yatırıyorlar. Daha anaokuluna giderken hobiler edinip hayatın eğlenceli alanlarını tanımaya başlıyorlar. Ortaöğrenimden itibaren de derslerden arta kalan zamanlarında arkadaş ilişkileri, spor ve kültürel meraklarla ilgileniyorlar; çoğunun bir flörtü oluyor ve kız-erkek ilişkilerinin inceliklerini öğrenmeye fırsat buluyorlar. Evlenmeleri de ailelerinden ziyade kendi Eğitim dışı ilgilerini fakülte yıllarında da sürdürüyor bu meslektaşlarımız. Kırsal kesimden gelenler, derslere gömülmüşken onlar derslere belli bir süre vakit ayırıyorlar. Hobi ve eğlence kültürleri katlanarak gelişiyor; keyifli geçiyor gençlik yılları. Uzmanlık eğitimi sırasında tercihlerini, kendi isteklerini ön 68 tercihlerine dayalıdır; hekimlik dışından birçok çevreyle bağlantıları olduğu için eş tercihlerini hekimlik mesleği dışından kimselerle yapmaları büyük ihtimaldir. Hobi ve eğlence kültürüyle ilgili birikimleri, eş tercihlerinde olduğu kadar aile yaşantısında da kendini gösterir. Onlar, bulundukları çevrelerde genellikle saygın, eğlenceli, çok yönlü kişiler olarak tanınırlar. Kendi ebeveyniyle ilişkileri de eşitlik temeline dayalıdır. Bütün bunları niye yazdım, hekimlerin sözüm ona sosyolojik analizlerini yapmaya niye yeltendim? Bir gerekçem bize bizi anlatmak diğeri ise daha önemli, ülkemizin sağlık politikalarıyla ilgili. İlk bakışta kolay görülemeyecek bir bağlantı buluyorum hekimlerin sosyolojik analiziyle ülkemizin sağlık politikaları arasında. Hekim Tiplerimiz ve Sağlık Sistemimiz Hekimlerimizin yaşama tarzlarını ve hekim olarak tutumlarını toplumsal kökenlere göre iki ayrı gruba ayırmıştım. Kırsal kökenli ve büyük şehirlerin orta direk ailelerinden gelenler olmak üzere yaptığım bu ayrıma çok itiraz edilmedi. (“Ben iki gruba da girmiyorum” diye çok hekim arkadaşım haklı olarak sitem etti ama zaten ben de tüm hekimleri kapsayan bir sınıflandırma sistemi bulduğumu öne sürmedim hiç. Çok isteklisi olursa kendisi ya da kendileri başlı başına özel bir hekim türü olan arkadaşları da başka zamanlarda ele alabiliriz.) Şimdi bu yaptığımız sınıflandırmaya göz önünde tutarak sağlık sistemimizle ilgili bazı çıkarımlar yapmak ve önerilerde bulunmak istiyorum. Biz bugüne kadar sağlık sistemimizi daha çok “kırsal” kökenli hekimlerimizi esas alarak oluşturduk. Sosyalizasyon politikaları da mesleğinden başka hiçbir şey düşünmeyen (ve bilmeyen), özgeciliği ve özveriyi temel davranış örüntüsü haline getirmiş hekim tipolojisi üzerine oturmuştu. Zaten doğrusunu da söylemek gerekirse “kırsal kökenli” diye adlandırdığımız hekimler, şehirli ve mesleklerinden başka bireysel kimliklerinde başka özellikler de taşıyan meslektaşlarımıza göre daha başarılıydılar. En azından yapılan sınavlar böyle diyordu. Tıpkı üniversite yerleştirme 69 sınavlarında devlet okullarının özel okulların önüne geçmesi gibi, kırsal kökenli hekimler de şehirli meslektaşlarını genellikle geride bırakıyorlardı. Benim teorime göre bunun nedeni, öyle derin psikososyolojik analizler, eğitim sistemimizle ilgili tahliller gerektirmeyecek kadar açıktı: Benzer zihinsel yetilere sahip olan insanlardan, sınavdan başka şansı olmayan dolayısıyla sınava hazırlanmayı birinci görev haline getirenler doğal olarak daha başarılı oluyorlardı. Onlar adeta başarıya mecburdular. Oysa diğerleri ne başarıya böylesine mahkum oldukları şeklinde bir algıya sahiptiler ne de kendilerini bu kadar çok çalışmaya adayabilirlerdi. Yapılacak başka işleri, uğraşacak hobileri, iyi vakit geçirmelerini sağlayacak eğlenceli uğraşları vardı onların, dersler ancak onlarla birlikte yürüyebilirdi. “Tıpta Uzmanlık Sınavı” merkezi bir şekle dönüşmeden önce, Üniversitelerin kendi yaptıkları sınavlarda “şehir kökenli” hekimler tercih ediliyor; Devlet İhtisas Sınavları’nda ise “kırsal kökenli” hekimler daha başarılı oluyorlardı. TUS’la birlikte işler tersine döndü; “kırsal kökenli” hekimler, öncekinden çok daha fazla oranlarda asistan kadrolarını doldurmaya başladılar: “Şehir kökenli” hekimlere ise hekimlik mesleğini sürdürmek istiyorlarsa bir tek kolay yol kaldı: “Aile hekimliği”... Sözü bunun için dolandırdım durdum. Hekimlerimizin en iyi ortaöğrenim görmüş, yabancı dil bilen, çağdaş kültüre yakın olanları bir süreden beri aile hekimi oluyorlar. Bunu görme yeteneği olan tüm gözler görüyor ve gördüğümüz bir başka şey daha var. Günümüzde büyük şehirlerde sağlık örgütlenmesi için sosyalizasyondan bambaşka yollar gerekiyor. Benim kafamda, aile hekimleri büyük şehirlerde kurulacak sağlık sisteminin temel taşını oluşturuyorlar. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Doç. Dr. Nesrin DİLBAZ ANEAH AMATEM Klinik Şefi Ankara Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma, Tedavi ve Eğitim Merkezi BAĞIMLILIK Nedir? Bağımlılık, hem bedensel ve ruhsal alanda ortaya çıkan klinik tablo, hem de uzantıları olan toplumsal sorunlar beraber düşünüldüğünde çağımızın en önemli sağlık sorunu olmaya aday görünüyor. Bu özellik gerek toplumun her kesimini ilgilendirmesi gerekse bir toplumdan diğerine sınır tanımaz yaygınlığı nedeniyle her geçen gün daha da büyük anlam taşıyor, taşıyacak. Çünkü sorun, yalnızca madde kullanan bireyi değil o bireyin içine doğduğu aileyi, ailenin parçası olduğu toplumu ve giderek o toplumda Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 kültürel yapı özelliklerinden ekonomik işleyişe kadar geniş bir alanı ilgilendirmekte ve etkilemektedir. Çocuk, ergen ve genç erişkinlerde görülen madde bağımlılığı sorunu ülkemizde ve dünyada yeni karşılaştığımız bir sorun değildir. Sanayileşme, modernleşme ve kentleşmenin dayattığı bireysel ve toplumsal refah kavramları; her zaman beklenen sonucu vermemiş ya da istenen sonucu verse de beraberinde bireyi yalnızlaştıran, baş etmek zorunda olduğu problemlerin sayısı artarken, baş etme becerilerini azaltan ve bu durumda “çözümü” sağlıklı olmayan desteklerle ve dengelerle sağlayan bireyler ve gruplar oluşumuna neden olmuştur. İşte bu noktada ergenlikten yaşlılığa kadar uzanan geniş bir yelpazede madde bağımlılığı başlangıçta sorunlar nedeniyle ortaya çıkan iç sıkıntısı ve kaygıyı azaltmak için kullanılırken çok kısa bir süre sonra kendi başına diğer tüm sorunların toplamından daha önemli olmaya başlar. Önemli bir toplum sağlığı sorunu olan madde kullanımı ve bağımlılığı mücadelesinde amacımız hiçbir madde kullanımına başlanmamasını sağlamak, sağlık ve yaşam kalitesini yükseltmek, madde kullanmadığı için gencin kendinden gurur duymasını sağlayarak madde kullanmayana destek olmak, madde kullanan ve bağımlı olanları da tedavi ve rehabilite ederek sağlığından sorumlu bireyler olmalarını sağlamaktır 70 AMATEM: Bağımlılık konusunda 3 boyutta hizmet vermek üzere kurulan Ankara Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma, Tedavi ve Eğitim Merkezi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Psikiyatri Kliniği’ne bağlı olarak 22 Şubat 2004 tarihinde hizmete başlamıştır. Merkezimiz 90. Sokak, Serhat Sitesi Karşısı, OSTİM/Yenimahalle adresinde üç katlı müstakil bir binada hizmet vermektedir. Hizmet alanları: 1- Tedavi 2- Eğitim 3- Araştırma 1- TEDAVİ: Merkezimizde uygulanan tedavi yöntemleri: İlaçlı tedavi ve ilaçsız tedavi olmak üzere iki ana tedavi modeli uygulanmaktadır. Madde kullanımını sonlandırma motivasyonunu arttırma, Başetme becerilerini öğretme, Yaşam desteklerini arttırmak, Olumsuz duygularla başetme gücünü kazandırma, Kişilerarası işlevselliği arttırma, sosyal destekleri güçlendirme en çok kullanılan temel stratejilerdir. Hastalığın yani bağımlılığın tekrarını (RELAPS) önleme: Bireyler problem davranışlarını belirlemeyi ve düzeltmeyi öğrenirler. Relaps önlemede yoksunluğu hızlandıracak ve relaps yaşayan hastalara yardımcı olabilecek birçok BDT stratejileri uygulanmaktadır. Sürekli kullanımın yol açacağı olumsuz sonuçları ortaya koymak, madde arama davranışı erken dönemde tanımak ve kullanım için yüksek riskli olan durumları belirlemek, başetme becerileri geliştirmek, yüksek riskli durumlardan uzak durmak ve etkili başetme stratejileri geliştirmek bu alanda kullanılan tekniklerdendir. 71 Hastalar bağımlılığa ve relapsa özgü konuları öğrenirler, eğitimli ve deneyimli bir profesyonelden destek alırlar. Bu programda aile bireyleri de konu ile ilgili eğitilirler. Terapist hastaların benlik saygılarını, kendilerini değerli hissetme duygularını artırma yönelik tedavi oturumları yapabilecek nitelikte eğitilirler. Hastanın tedaviye başlama ve maddeyi kesme konusunda ki ambivalansını çözümlemesine yardımcı olunarak davranış değişikliği oluşturan motivasyonu artırıcı terapi ile hastaya iyileşme sürecine rehberlik etmekten ziyade hastada hızlı bir değişim konusunda motivasyon sağlamak amaçlanmaktadır. Özellikle madde kullanımı olan gençlerde ve ailelerini hedef alan çoklu yaklaşımlı aile tedavisi modeli de uygulanmaktadır. Ama gençlerin ve ailelerin özellikle hastaneden ayrıldıktan sonra tedaviye ayaktan devam etmede ki zorluklar bu tedavi metodunu zaman zaman olanaksız kılmaktadır. TEDAVİ HİZMETLERİ: Açılış yılı olan 2004 senesi itibarı ile 2004-2008 yılları arası poliklinikte görülen toplam hasta sayısı 30964 kişidir. Yıllara göre dağılımına bakıldığında 2004 yılındaki sayı 2470 hasta iken 2005 yılında 4464, 2006’da 6756, 2007’de 9165 ve 2008 yılında ise muayene edilen toplam hasta sayısı 8109 olarak tespit edilmiştir. İlk yılından bu yana poliklinik hastalarında ortalama 4 kat artış görülmüştür. AMATEM Kliniğinde 2004–2008 yılları arası toplam 3328 hasta yatarak tedavi görmüştür. Bunların %53’ünü (1780) Ankara içi ve %47’sini ise Ankara dışından başvuran hastalar oluşturmaktadır. Hastaların kullandıkları maddelere bakıldığında %49’unu alkol (1656 hasta), %17’sini mixt madde (570 hasta), %9’unu uçucu madde (293 hasta) ve %25’ini ise eroin (837 hasta) oluşturmaktadır. Alkol nedeni ile yatan hastaların %76’ı Ankara’da yaşamaktadır. Eroin nedeni ile yatan hastaların illere göre dağılımı ise %38 Gaziantep-Kilis, %20 VanHakkari, %9 Hatay, %35 diğer illerdir. Uçucu madde nedeni ile yatan hastaların ikamet yerleri;%58 Ankara, %10 Kayseri, %4 Yozgat, % 4 Niğde, %3 Konya illeridir. Damar yoluyla eroin kullananlarda %75 HCV (+), tüm eroin kullananlarda bu oran % 46’dır. Yatan hastaların %18’ini 18 yaş altı gençler oluşturmaktadır. Gençlerin %77 ‘i aileleri ile yaşarken sadece %6’ı sokakta yaşamaktadır. %95’i 15-18 yaş grubundadır. İkamet yerleri: %47 Ankara, % 9,1 Kayseri, % 7,6 Niğde, %6,1 Yozgat, % 4,5 Konya’dır. Esas kullandıkları madde %71 bali, %16 esrar olarak saptanmıştır. Sigara bırakma bölümünde toplam 1937 poliklinik yapılmıştır. Poliklinikte muayene edilerek yatarak tedaviye karar verilen hastalar ilk önce detox (arındırma) odasına alınmakta ve yoksunluk belirtileri kayboluncaya kadar burada izlenmektedir. Gerekli görülen hastalara damar yolu açılarak sıvı tedavisi verilmektedir. Arındırma tedavisini tamamlayan hastalar üst kattaki odalara geçmekte ve burada bireysel ve grup psikoterapilerine dahil edilmektedir. Bireysel görüşmeleri psikiyatri doktorları, grup psikoterapisini uzman psikolog ve 1 psikiyatri doktoru birlikte yürütmektedir. Ortalama 21 gün olan yatış süresi boyunca grup psikoterapisini tamamlayan hastalar ayaktan takibe alınmaktadır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 çalışmasını sağlamıştır. Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezleri Danışma üst kurulunun kurulduğundan itibaren üyesi olan klinik şefi Doç. Dr. Nesrin Dilbaz bu görevine devam etmekte olup Sağlık Bakanlığı Madde Bağımlılığı Tanı ve Tedavi Kılavuzunun editörlüğünü yapmıştır. Denetimli Serbestlik yasasının yürürlüğe girmesi sonrasında bu yasadan yararlanan tututklu veya hükümlülerin tedavi ve takipleri yapılmaktadır. ‘Sağlıklı Gelecek; Maddeye değil Sevgiye bağlı’ adı verilen bu kampanya ile gençleri madde bağımlılığından uzak tutmanın yollarını göstermek ve sağlık bilinci gelişmiş toplumsal bir alt yapı hazırlamak hedeflenmiştir. Kampanyanın sekretaryası AMATEM tarafından yürütülmüştür. G TADOK-TUBİM işbirliği ile narkotik polislerine hizmet içi eğitim verilmektedir. G Ankara ilindeki lise ve dengi okullarda veli, öğretmen ve öğrencilere yönelik konferanslar verilmeye devam edilmektedir. 2- EĞİTİM: 3. ARAŞTIRMA: MERKEZİN ÖZELLİKLERİ: 10-14 mart 2004 tarihinde, Antalya’da l. Ulusal Alkol ve Madde Bağımlılığı Kongresi düzenlenmiştir. G Avrupa Topluluğu Madde Bağımlılığı Mücadele Merkezi (EMCDDA) ile ülkemizdeki iletişim odak noktası olan TADOC ve Sağlık Bakanlığı işbirliğiyle yapılan çalışmalar şimdiye kadar Ankara Numune Hastanesi 2. Psikiyatri Kliniği tarafından yürütülmekte olup AMATEM bu verilerin toplandığı merkezdir. G 29 Mayıs 2006’da Avrupa Konseyi Pompidou grubu Tedavi Platformunu oluşturan üye ülkelerin temsilcileri toplantılarını Ankara AMATEM’de gerçekleştirerek 2006 yılı kasım ayında Avrupa Konseyi Bakanlar toplantısında bakanlara sunulmuş olan “Care and Treatment of Young peopleGençlik ve Madde kullanımı” başlıklı kitabı tamamlamışlardır. G TBMM Başkanlığı, Sosyal Hizmetlerden Sorumlu Devlet Bakanlığı, İçişleri Bakanlığı, Milli Eğitim Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığı ile işbirliği çerçevesinde ülkemizde gençlerde madde bağımlılığını önleme kampanyası başlatılmıştır. Birçok üniversite ile ortak araştırmalar gerçekleştirilmektedir. GATA, Ankara Üniversitesi Toksikoloji ABD, Ankara Üniversitesi Dil Tarih ve Coğrafya Fakültesi Psikoloji bölümü, Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi ve Psikoloji Bölümü, Hacettepe Üniversitesi Sosyal Hizmetler Bölümü ve Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, Gazi Üniversitesi Farmakoloji ABD ile uzmanlık ve doktora tezi başta olmak üzere birçok ortak çalışma yürütülmektedir. AMATEM’de yatarak tedavi gören hastaların remisyon süreleri ve remisyon sürelerine etki eden faktörlerin çeşitli değişkenler açısından incelenmesi amacıyla bir çalışma yapılmıştır. Hastaların remisyon durumları: Kalıcı tam remisyon %29,2, Kalıcı kısmi remisyon %7,5, Erken tam remisyon %28,5, Erken kısmi remisyon %16,9, Remisyon yok %16,9 G Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Birleşmiş Milletler UNODC (United Nations Office on Drugs and Crime) ve Ankara AMATEM işbirliği ile 6 ilde gerçekleştirilen “Türkiye Madde Kullanım Profili 2003” bu alanda ülkemizde yapılan en büyük ölçekli çalışma olması özelliğini hala sürdürmektedir. Adalet Bakanlığı ile birlikte Denetimli Serbestlik çalışmaları devam etmektedir. Sağlık Bakanlığının HIV AIDS önleme projesinde Ulusal Proje Kurulu üyesi olarak görev yapan Doç. Dr. Nesrin Dilbaz Merkezin bu proje dahilinde Doç.Dr. Nesrin DİLBAZ, TBMM tarafından oluşturulan Madde Bağımlılığı Araştırma Komisyonunda Danışman ve uzman olarak hizmet vermiş ve komisyon raporunun hazırlanmasında katkıda bulunmuştur. Merkezimiz toplam 43 yatak kapasitesine sahiptir. Merkezin bulunduğu bina üç katlı olup zemin katta 2 adet 3 kişilik hasta odası toplam 6 yatak-, psikolog ve sosyal hizmet uzmanı odası, uğraşı odası, eczane, biyokimya laboratuarı, uyku laboratuarı, TMS (Transkraniyal Manyetik Stimülasyon) odası, röntgen odası ve spor salonu bulunmaktadır. Orta kat yoğun bakım, detoks (arındırma), poliklinik ve idari ünitelerin bulunduğu kat olup katta 1 yoğun bakım, 1 arındırma odası, 2 poliklinik, klinik şefi, psikiyatri uzmanı, doktor, başhekim yardımcısı, hastane müdür yardımcısı, veri toplama merkezi, kayıt ve arşiv, güvenlik ve santral odaları ile konferans salonu ve özürlüler için ayrı olmak üzere 3 adet tuvalet bulunmaktadır. Arındırma odasında 10 yatak, yoğun bakım odasında 8 yatak vardır. Üst katta her biri 2 kişilik olmak üzere toplam 10 adet hasta odası vardır. Ayrıca nöbetçi doktor odası, hasta ve personel için yemekhane, mutfak, soğuk hava depoları ve grup 72 terapilerinin yapıldığı çok amaçlı toplantı salonu da bu kattadır. Yoğun bakım ve arındırma odalarında EKG cihazı, oksijen donanımı, vakum aspiratör, defibrilatör, glukometre bulunmaktadır. Merkezde bulunan konvansiyonel Röntgen cihazı ile direkt grafiler çekilmektedir. Madde kullanıcılarının kanından ve idrarından alkol, eroin ve diğer maddelerin ölçülmesi için gerekli laboratuar donanımı bulunmaktadır. Yatarak tedavi süresi ortalama 21 gün olup bu süre içerisinde hastalara grup terapileri, bireysel terapiler, iş-uğraş ve spor aktiviteleri ile destek olunmaktadır. Psiko-sosyal servis tarafından hasta ve ailelerinin yaşadığı psiko-sosyal sorunların çözümlenmesi amacıyla bireysel terapiler ve grup terapileri yapılmakta ve bağımlılık danışmanlığı verilmektedir. Bağımlılık tedavisinin desteklenmesi amacıyla hasta ve aileleri toplumsal hizmet ve kaynaklara yönlendirilmektedir. Merkezimizde alkol ve sigaranın yanı sıra alkol dışı diğer bütün madde kullanıcılarına yönelik olarak (Pazartesi-Çarşamba alkol dışı diğer maddeler, Salı-Perşembe günleri alkol kullanım sorunu olan hastalara) poliklinik hizmetleri verilmektedir. Günlük ortalama poliklinik sayısı 30-35 civarındadır. Cuma günleri sigara bırakma polikliniğimiz randevu ile hizmet vermektedir. İnternet, bilgisayar ve kumar bağımlılığı tanısı alan hastalara da danışmanlık ve tedavi uygulanmaktadır. 73 DİĞER HİZMETLER: UYKU LABORATUVARI: Mart 2008 tarihi itibarı ile uyku laboratuarı hizmete girmiştir. Uyku sorunu olan kişilerle önce bir klinik görüşme yapılmaktadır. Ardından hastalara uyku sorununa yönelik olarak geliştirilmiş olan uyku kalitesi ve uyku bozuklukları test ve ölçekleri uygulanmaktadır. Gerektiğinde psikiyatrik, fizik ve nörolojik muayene ve gerekli laboratuar incelemeleri yapılmaktadır. Bu değerlendirmeler sonunda uyku laboratuarında uyku çalışması yapılmasının gerekli olduğu durumlar için hasta uyku laboratuarına yönlendirilmektedir. Varılan tanıya göre uygun tedavi yaklaşımları uygulanmakta ve gerekli bölümlere hastalar yönlendirilmektedir. Uyku laboratuarında değerlendirme yapılması gereken hastalıklar arasında insomnia (uykusuzluk) başta olmak üzere aşırı uyuma (hipersomnia), solunumla ilgili uyku bozuklukları (horlama, uyku apne sendromu), periyodik kol ve bacak hareketleri, huzursuz bacak sendromu, uyurgezerlik, uyku terörü, uykuda konuşma, gece kâbusları, uyku paralizisi (felci), gece altını ıslatma, psikiyatrik bozukluklara bağlı uyku bozuklukları, nörolojik hastalıklara bağlı uyku bozuklukları, genel tıbbi durumlara bağlı uyku bozuklukları, ilaçların neden olduğu uyku bozuklukları ve alkol ve maddeye bağlı uyku bozuklukları gelmektedir. TRANSMANYETİK UYARI ve QEEG: Mart 2009 tarihinde AMATEM bünyesine TMS (transkraniyal manyetik stimülasyon) ve Q-EEG laboratuarı katılmıştır. TMS tedavisi ile beyine şok manyetik uyarılar gönderilerek, çeşitli psikiyatrik hastalıkların tedavisi amaçlanmaktadır. TMS'da saçlı kafa derisinin üzerine elektro manyetik bir bobin (coil) yerleştirilir. TMS uygulanmasında, dışarıdan elektrik akımı verilmeden güçlü ama kısa bir manyetik alan oluşturularak beyin aktivitesi değiştirilmekte ve tedavi etkisi oluşmaktadır. Tedaviye dirençli depresyon ve obsesif kompulsif bozukluk gibi hastalıklarda kullanılmaktadır. Gebelikte, emziren annelerde ve kalp hastalarında kullanılabilmesi, ilaç tedavisine bir üstünlüğü olarak dikkat çekmektedir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ ANEAH Retina Birimi’nden Op. Dr. Mehmet Önen ile Röportaj Oftalmolojide Vitreoretinal Cerrahi Oftalmolojide ‘vitreoretinal cerrahi’ ile ne kastediliyor? Önen: Teknolojinin dur durak bilmeden ilerlemesiyle, oftalmolojide mikrocerrahi ile yeni teknik ve cihazlar ile farklı hastalıkların tedavisi mümkün olmaktadır. Oftalmik mikrocerrahide katarakt cerrahisinin yanı sıra son yıllarda vitreoretinal cerrahide de epeyce yol katedilmiştir. Gözün arka segmentini, yani vitreus ve retinayı ilgilendiren cerrahi yöntemleri ‘vitreoretinal cerrahi’ başlığı adı altında toplayabiliriz. Hangi göz hastalıkları vitreoretinal cerrahi ile tedavi edebiliyoruz? Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Önen: Vitreoretinal cerrahi ile günümüzde retina dekolmanı, intraoküler tümörler, ciddi göz travmasına bağlı arka segment hasarları yanında diyabet, hipertansiyon ve orak hücre anemi gibi sistemik hastalıkların göz komplikasyonlarının tedavisi de başarı ile yapılabilmektedir. Ayrıca maküla hastalıklarına bağlı görme kayıpları da bu özel cerrahi ile düzeltilebilmektedir. Diyabet ve hipertansiyon gibi sistemik hastalıklar en sık olarak vitreoretinal cerrahi uyguladığımız grubu oluşturmaktadır. Diyabetik retinopati, vasküler yapıyı bozmakta, hücre kaybına yol açarak damar geçirgenliğinin bozulmasına, maküla (sarı nokta) bölgesinde sıvı ve yağlı maddelerin birikmesine ve beraberinde damarı tıkayarak beslenmeyen retina alanlarının 74 ortaya çıkmasına neden olur. Retinada kendiliğinden kanayabilen yeni damarlar oluşur. Retinanın önünde ve içinde oluşan kanamalar gözün arka boşluğuna sızabilir. Retinada damarlı zarlar oluşur ve sonuçta ciddi görme kayıpları, ağrılı göz tansiyonu yükselmelerine neden olur. Kan şekerinin düzenlenmesi ile lazer ve ilaç tedavisine rağmen ilerleyen hastalar vitreoretinal cerrahiye adaydırlar. Günümüzde retina hastalıklarının cerrahi endikasyonları son yıllarda giderek artmıştır. Retina hastalıklarının belirtileri nelerdir? Önen: Retina hastalılarının belirtileri ne kadar erken fark edilir ve hekime başvurur ise o denli iyi tedavi edilir. Başlıca yakınmalar ise; ani veya yavaş görme kaybı, kırık-eğri görme, ışık çakmaları, sinek uçuşmaları, göz önünde dolaşan cisimler, görüşün perdelenmesi, gelip geçici ve kısa süreli görme kaybı, görüş alanında karanlık bölgeler oluşması şeklinde sıralanabilinir. Bu yakınmalar ile gelen hastanın retina muayenesi yapılır. Özellikle erken tespit edilen retina yırtığı ve dekolmanı olgularında tedavi ile yüz güldürücü sonuçlar elde edilmektedir. Vitreoretinal cerrahi teknik olarak nasıl yapılmaktadır? Önen: Yapılan cerrahi kesinin uzunluğu milimetrik boyutlarda olup ameliyat göze uygulanan üç delikten yapılır. Her bir kesi gözün arkasına ulaşmak için bir port vazifesi görür. İlk portun görevi boşalan vitreusu doldurmak için özel salin solüsyon enjeksiyonu yapmaktır. Ameliyat esnasında devreye giren bilgisayar kontrolündeki vitrektomi ünitesi göz basıncında düşüklüğünü fark ederek göz içine port aracılığıyla otomatik olarak solüsyon verir. İkinci port göz içini aydınlatmak ve cerraha görüş sağlamak için fiber optik ışık kaynağı içerir. Üçüncü port ise cerrahi işlemi gerçekleştiren adına prob denilen uçtur. Standart vitrektomi cerrahisinde 20 gauge uç kullanılır. Bu yöntemde kesi her ne kadar milimetrik de olsa dikiş atılması gerekir. Bizlerin hastanemizde uyguladığımız ve sadece 0,5 mm delik gerektiren 23 veya 25 gauge yönteminde dikiş gerekmez ve skleraya uygulanan cerrahi insizyon kendiliğinden iyileşir. Vitreoretinal cerrahi ameliyatlarında teknoloji önemli midir? Önen: Retina ameliyatları, büyük sterilizasyon önlemleri ile yüksek teknolojinin kullanılmasını gerektiren, aksi takdirde sonucu görme kaybına varabilecek önemli bir ameliyattır. Vitreoretinal cerrahiyi araç kullanmaya benzetirsek, aracınızın teknolojisi ne kadar üstün ve yeni ise o kadar güvenli yol alırsınız. Vitrektomi cihazlarının ulaştığı son nokta ise Constellation kompakt cihazıdır. Constellation vitrektomi cihazının benzerlerine üstünlüğü nedir? Önen: Kompakt olması; vitrektomi özelliği yanında ksenon ışık kaynağı, Purepoint lazer ünitesi, Ozil özellikli fakoemülsifikasyon ünitesi ve göz içi gaz tanklarının entegre olarak cihazda bulunmasından kaynaklanmaktadır. Bu üniteler diğer cihazlarda ayrı üniteler şeklindedir. Işık kaynağı ksenon özelliği taşıması ile 23 ve 25 gauge sütürsüz vitrektomi için gerekli doku aydınlatması sağlanırken; dokuda toksik ışık şiddetinin otomatik olarak algılanıp azaltılmasını sağlayıcı sensörler sayesinde eski cihazlarda görülen fototoksisite gibi ciddi bir komplikasyonun önüne geçilmiştir. Yine benzerlerinde olmayan en önemli özelliklerinden biri cerrahi sırasında göz içi basınç değerleri cihaz tarafından ölçülerek istenilen seviyelerde tutulabilmektedir. Kontrolsüz yüksek ya da düşük basınç değerlerinin yaratacağı olası problemler ortadan kaldırılmıştır. Vitreus kesici hızı, bu cihazla dakikada 5000 kesi değerine ulaşmıştır. Böylece çok güvenli ve konforlu cerrahi yapma imkanı elde edilmiştir. Böyle bir kesici (Ultravit) ile retinaya çok yakın çalışılarak membran diseksiyonu ek vitreoretinal enstüraman gereksinimi olmadan tamamlanabilmekte ve olası retina hasarı riski en aza indirgenmektedir. Vitrektomi, sıvı, ışık ve kesicinin girdiği üç ayrı sklera kesisi ile yapılmaktadır. Constellation ile yeni teknolojisi sayesinde, eski teknolojiye 75 oranla çok daha hızlı ve sütürsüz teknikle vitrektomi yapılabilmektedir. Bu cihaz ile sütürsüz vitrektomi için kullandığımız 23 ve 25 gauge sistemleri en son teknoloji ile sunulmaktadır. Bu sayede hızlı cerrahinin yanında operasyon sonrası çok hızlı görsel rehabilitasyon elde edilmektedir. Eski teknoloji ile çalışan cihazlarda göz içine verilecek gaz konsantrasyonu yardımcı personel tarafından hazırlanırken, Constellation ile cihazın kendisi cerrahın belirlediği konsantrasyonu otomatik olarak hazırlamaktadır. Bu sayede kişisel hata faktörü tamamen engellenmektedir. Constellation vitrektomi cihazına sahip olmanız ciddi bir ayrıcalık mıdır? Önen: Birçok kamu ve özel hastanenin sahip olmak için can attığı bu cihaz, dünyada sayılı sayıda üretilmektedir ve Türkiye için de 2010 yılı için bir adet kontenjan ayrılmıştır. Bu kontenjan, hastanemizin prestiji, hastane yöneticilerinin ve göz kliniklerinin çabası ile ek maliyet getirmeksizin hibe yolu ile Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne ayrılmıştır. Vitreoretinal cerrahi için büyük bir adım olarak nitelendirilen bu cihaza Türkiye’de ilk kez ve sadece hastanemizin sahip olması hepimiz için gurur kaynağı olmuştur. Op. Dr. Mehmet ÖNEN Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 DOÇ. DR. MUTLU DOĞANAY ANEAH 4. Cerrahi Kl. Şef Yrd. ANEAH Klinik Nutrisyon Ünitesi Dünyada ilk kez 1960’ların sonunda başta Klinik hedeflerimiz arasında, çeşitli KNÜ’miz bilgiye ulaşmak için; seminerlere, ABD olmak üzere uygulamaya giren klinik kliniklerden gelen ‘beslenme desteği’ ile ilgili workshoplara, kongrelere katılmaktadır, beslenme tedavisi, son yıllarda ülkemizde de konsültasyonlara cevap vermek, beslenme hastane içinde hizmet içi eğitim seminerleri yaygın olarak kullanılan etkin tedavi desteğine gereksinimi olan hastaları düzenlemektedir. Ayrıca, yerel, ülke içi ve yöntemleri arasındadır. Doğal beslenmenin tanımlamak, malnütrisyon derecesini uluslar arası nütrisyon derneklerine mümkün olmadığı durumlarda Enteral (EN) ve belirlemek ve uygun tedaviyi planlamak, etkili üyeliklerimiz vardır ve bilimsel literatür takip Parenteral (TPN) beslenme devreye ve güvenli beslenme desteği sağlamak, enteral- edilmektedir. girmektedir. EN-TPN’de temel amaç, parenteral yola karar vermek ve yerleştirmek, hastaların besin tüketemediği durumlarda besin öğeleri alımını düzenlemek, beslenme Ünitemizin etkin ve güvenli bir tedavi ile beslenmesini sağlamaktır. Klinik beslenmenin desteği ile ilgili gelişmeleri monitorize etmek, hastaların, hastanede kalış sürelerini azaltarak başarılı bir şekilde uygulanabilmesi için kateter sepsislerini ve komplikasyonları ve kullanılan ürünlerin suistimalini “Beslenme Destek Ekibine (BDE)” gereksinim azaltmak, gerekli tedavi değişikliklerini engelleyerek, hastaneye ekonomik açıdan vardır. Beslenme desteğine gereksinimi olan planlamak, uygulanan tedavinin yararlılığını yararlı olmaktadır. Hastalar çoklu şişe hastaya doğru, ucuz ve güvenli bir programın arttırmak, evde enteral ve parenteral yöntemiyle beslenirken fazla solüsyon kaybı uygulanabilmesi için farklı bilim dallarından beslenmeyi uygulamak, kullanılan ürünlerin olmaktadır. Compounder sistemiyle dolum sağlık personelinin birlikte çalışmasına ihtiyaç suistimalini engellemek ve dökümantasyon yapılan bu ünitede ise, %25 oranında solüsyon vardır. BDE, multidisipliner bir oluşumdur ve işlemlerini gerçekleştirmektir. Eğitime yönelik kaybı önlenmektedir. Beslenme destek hekim, diyetisyen, hemşire, teknisyen, eczacı ve hedeflerimiz ise, hastane çalışanlarının eğitimi, tedavisinin yerine getirilebilmesi için tedavinin sekreterden oluşmaktadır. ekip üyelerinin eğitimi, bilgi düzeyinin her aşamasında, seri şekilde beslenme artırılması, hasta ve hasta yakınlarının durumunun değerlendirilmesi yapılmaktadır. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma eğitimidir. Günlük pratiği denetlemeye ve bilim Malnütrisyonun tipini ve derecesini Hastanesinde Klinik Nutrisyon Ünitesi (KNÜ), ortamına aktarmaya yönelik klinik çalışmalar değerlendirmekte, bunlara göre makro-mikro hastanemizde faaliyet gösteren donanımlı bir ve prospektif, randomize, kontrollü besin öğelerine (enerji, karbonhidrat, protein, merkezdir. 29.07.2009 tarihinden itibaren araştırmalar bilimsel araştırma hedeflerimiz yağ, vitamin ve mineral) ve sıvı klinik nutrisyon ünitesi, 4. cerrahi kliniğinin arasındadır. gereksinimlerine karar verilmektedir. Çok kontrolünde yeniden yapılandırılmıştır. uygun, pratik, etkili, maliyeti düşük beslenme Ekip içinde çalışan doktor, diyetisyen, hemşire, rejimleri seçilerek beslenme tedavisi planlanıp KNÜ; dolum, hesaplamaların yapıldığı ofis ve eczacı, sekreter ve personellerin, ekip sorumlu yürütülmektedir. Çok sayıda organ yetmezlikli, depo bölümlerinden oluşmaktadır. Ünite, C doktoruna bağlı olması verilen hizmetin metabolizması bozuk travmalı hastalar için bloktan acil bölümüne geçiş koridorunda kalitesi için gereklidir. KNÜ’de çalışan uygun beslenme planları yapılmaktadır. bulunmaktadır. üyelerde ekip bilinci gelişmediği sürece bir Optimal beslenme tedavisi hedeflerine ulaşacak başarı beklenemez. KNÜ’miz de gerektiğinde planlar oluşturulmakta ve bunlar Klinik beslenmenin geleneksel beslenme ekip üyeleri birbirlerinin rollerini geliştirilmektedir. kavramından farklı olması nedeni ile spesifik üstlenmektedirler. Ünitemizde hizmetlerimizin olarak bu işle uğraşan kişilere gereksinim dokümantasyonu önemlidir. Hasta Başarılı beslenme desteği, beslenme tedavisinin vardır. İnterdisipliner bir çalışma gerektiren popülasyonunun, hasta popülasyonunun hasta tarafından kabul edilirliğinin sürekli beslenme desteği, iyi çalışan ekiplerin oluşması beslenme sürelerinin, kullanılan enteral- olarak (tedavinin başlangıcından ile günümüzde maksimum yararla ve parenteral ürünlerin miktarının, maliyet sonlandırılmasına kadar) izlenmesine bağlıdır. minumum komplikasyonla analizlerinin, hastanede kalış sürelerinin, İzlemin yetersiz olması, aralıklı olması veya uygulanabilmektedir. KNÜ’mizin klinik verilen beslenme desteğinin, etkinliğini kesilmesi sonucunda yapılan beslenme desteğin uygulama, eğitim ve araştırmalar yapmaya gösteren parametrelerin dokümantasyonunu başarısızlığı söz konusudur. yönelik hedefleri vardır. yapılmakta ve rapor edilmektedir. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 76 Günümüzde TPN uygulamaları, glukoz, lipid ve kalitesindedir. Malzeme ve ürün giriş bölümü Hesaplanan değerler, her hastaya spesifik aminoasit solüsyonlarının tek torbada (passbox), personelin giriş yaptığı bölümden etiket olarak basılır ve etiket barkod okuyucu karıştırılması ile yapılmaktadır ve ihtiyaç (antre) ayrıdır. Kullanılan solüsyonlar, %70’lik ile compounder cihazına (24 kanallı, CE duyulan parenteral beslenme solüsyonları ise alkol ile temizlenerek, passboxtan içeri belgeli) tanıtılarak aseptik koşullarda, el “compounder (karıştırıcı)” adı verilen alınmaktadır. Hava kalitesi, basıncı, ortamın değmeden hazırlanır. Cihaz otomatik dolumu elektronik, geniş belleği olan, otomatik karışım sıcaklığı, nemi vs. ise dışarıdan kontrol paneli yapar (Barkod okumalı etiket sistemi ile yapabilen cihazlar yardımıyla ile ayarlanabilmektedir. Periyodik kontroller hastalar birbirine karışmamakta ve manuel hazırlanmaktadır. (partikül izleme, hepa sızdırmazlık testi gibi) dolum engellenerek otomatik dolum düzenli olarak yapılmaktadır. Dolum öncesi, yapılmaktadır. Cihaz dolum esnasında ya da Solüsyonların kapalı bir sistem içinde oda temizlendikten sonra, yarım saat UV dolum bittiği anda oluşmuş olan tüm hataları, hazırlanmasından ötürü kontaminasyon riski ışınlarına maruz bırakılmaktadır. Aseptik hava kabarcığı, ml oranı gibi verilerle farkına azalmıştır. Bu serumların bir servis ortamında çalışma kurallarını bilen ve bu konuda vararak uyarı vermektedir). Hazırlanan bu hastanın başında karıştırılması hem seminerlere katılan eğitimli bir sağlık personeli torbalar; solüsyonun içeriği, hazırlanış tarihi, mikrobiyolojik açıdan yüksek risk teşkil tarafından dolumlar yapılmakta ve el-iç mekan son kullanma tarihi, hasta adı, klinik adı, etmekte, hem de servisteki iş yükünü temizliğine çok dikkat edilmektedir. Torbaların uygulama şekli ve saklama koşullarını içeren artırmaktadır. Günde 6–8 şişe değiştirmek enfeksiyon kaynağı olmadığı ise, rutin yapılan bilgiler ile etiketlendikten sonra passbox’a pratik bir uygulama olmamaktadır. Dolayısıyla mikrobiyolojik kontrollerle ispatlanmakta, yerleştirilir. Görevli personel torbaları uygulama kolaylığı vardır ve iş yükünü dosyalanmaktadır. Denetimlerde yetkililere ve taşıyıcıya yerleştirip servisteki ilgili azaltmaktadır. Geleneksel uygulamada olduğu enfeksiyon kontrol komitesine ise bu sonuçlar hemşirelere dağıtır. üzere, torba ya da şişede kalan ve çöpe gitmek sunulmaktadır. zorunda olan ürün sarfiyatı compounder TPN Ünitesinde, günde ortalama enteral ve yöntemiyle engellenerek önemli ölçüde maliyet Ünitemizde sistemin işleyişi ise otomasyon parenteral 60 hasta nütrisyon ekibi tarafından azalmaktadır. Diğer önemli bir avantaj da, sistemi aracılığı ile klinikte yatan ve takip edilmektedir. Dolum sayımız ise yaklaşık hastaya ve hastalığa spesifik karışım malnutrisyonu olduğu düşünülen hasta için 30–45’leri bulmaktadır. hazırlamak mümkündür. Compounder ile klinik hekiminin KNÜ’den konsültasyon hazırlanan sıvı, hastanın spesifik istemesiyle başlar. BDE, konsültasyona Ünitemiz bunların yanı sıra, hastanede yatan gereksinimlerine göre hazırlandığından cevaben hastayı değerlendirir ve hastanın hastalara hizmet verdiği gibi, taburcu biyoyararlanımıda daha fazla olmakta, ihtiyacı olan kalori (yağ ve karbonhidrat) ve olmasına rağmen beslenme ihtiyacı devam geleneksel uygulamada sıkça ortaya çıkan protein değerini –risk faktörlerinide göz önüne eden bazı hastalarımızın da evlerine gittikten metabolik komplikasyonlar (hiper/hipoglisemi, alarak- hesaplar. sonra takibini sağlamaya çalışmaktadır. sıvı ve elektrolit dengesizlikleri…) daha az görülmektedir. Akreditasyon gereği olarak, kontaminasyonu ANEAH Klinik Nutrisyon Ünitesi önlemek için, TPN solüsyonlarının steril temiz odalarda hazırlanması gerekmektedir. Hastanemizin TPN solüsyonu hazırlama koşulları ise Avrupa ve Amerika standartlarında belirtilen yayın ve kılavuzlara uygun olarak oluşturulmuştur. Dünya standartlarında bir temiz odaya sahip bulunmaktayız. Dolumlar pozitif hava basınçlı, izole kontrollü bir odada (temiz oda) yapılmaktadır. Dolum yapılan bölgede class 100 (metreküpte max. partikül sayısı 100) hava kalitesi ve laminar hava akımı bulunmaktadır. Hepa filtreli klima sistemi mevcuttur. Personelin disposible kıyafet giyinme bölümü (antre) class 100.000 ve odanın tamamı ise class 10.000 hava 77 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 SEHER ÇIRACIOĞLU ANEAH Gastroenteroloji Kl. ve Endoskopi Laboratuarı Hemşiresi Gastrointestinal Endoskopi Hemşireleri Kimdir? Endoskopi Nedir? Endoskopinin kelime anlamı iç görüntülemedir. Endoskopinin tarihi 19. yüzyıla kadar dayanmaktadır. İlk kez 1869 da Adolf Kussmaul rijit bir tüp ile üst gastrolntestinal sistemi incelemiştir. Endoskopinin modern çağı ise 1960 lı yıllarda fiberoptik cihazların gelişmesi ile başlar.1990 lı yıllarda video endoskopların kullanıma girmesi, endoskopik tetkiklerde yepyeni bir dönem başlatmıştır. Gün geçtikçe yeni modeller eklenen endoskoplar kullanım alanlarına göre değişik isimlendirilirler; Gastroskop, Kolonoskop, Duodenoskop, Sigmoidoskop, Bronkoskop, Sistoskop, Enteroskop… Endoskopik işlemler fiyat-kazanç oranları bakımından belirgin derecede yüksek tanısal yararlar sağlaması ve terapötik girişim avantajları nedeniyle tercih edilmekte ve günümüzde oldukça sık kullanılmaktadır. Hemşiresinin Görevleri Endoskopi Hemşiresi Kimdir? Ülkemizde çok sayıdaki hastanede yapılan endoskopi işlemlerinde özel bilgi ve beceri gerektiren endoskopi hemşireliği usta-çırak ilişkisi ile öğrenilmekte ve uygulanmaktadır. Gastroskopi (PEG, Skleroterapi, Argon plazma koagülasyonu, Polipektomi, mukozektomi, Hemoklips), Kolonoskopi (Polipektomi, Endoloop), ERCP (Sfinkterotomi, Taş çıkarma, Biliyer stent uygulamaları, Biliyer darlık dilatasyonları), Endoskopik Oltrason, Özofagus dilatasyonları ve metal stent uygulamalarına direkt asiste den kişidir. Endoskopi Endoskopi ünitesinde hasta güvenliği ve kalite standartlarının uygulanması Ülkemizde birçok endoskopi ünitesinde ESGE ve ESGENA kriterlerine göre endoskopide hasta güvenliği sistemi oluşturulmuştur. Bunlar: G İşlem öncesi hastanın kendi el yazısı ile yazdığı ONAM BELGESİ alınır. G Kimlik bilgileri, kronik hastalıkları, geçirilmiş ameliyatları, ilaç alerjileri sorgulanır ve hasta işlem hakkında bilgilendirilir. Endoskopik işlemler günümüzde oldukça sık kullanılmaktadır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 G Hastanın karşılanması, hazırlanması, premedikasyon yapılması, hastanın güvenliğinin sağlanması G Endoskopların ve ortamın hijyen ve sterilizasyonunun sağlanması G Endoskopların teknik donanımının sağlanması G Kullanılan tüm ekipmanların çalışır durumda olması G Malzemelerin yeterli sayıda bulunmasının sağlanması G Kullanılan aksesuarlar ile ilgili bilgi donanımına sahip olması Endoskopi hemşiresinin görev ve sorumlulukları içinde yer almaktadır. 78 G RAMSAY sedasyon skorlamasına uygun olarak sedasyon protokülüne göre işleme alınır. (Tam donanımlı acil arabası, monitör, puls oximetri, oksijen, aspirasyon sistemi, defibrilatör, antagonist ilaçlar bulundurulur.) G İşlem sonrası sedasyona bağlı olası komplikasyonlara yönelik hasta bilgilendirilir. (Araç kullanmama, kesici alet kullanmama gibi). Endoskopi ünitesinde hijyen, dezenfeksiyon ve sterilizasyonun sağlanması Ünitelerde yapılan endoskopi sayısındaki artış, enfeksiyon kontrolü ve dekontaminasyonla ilgili sorunları da beraberinde getirmektedir. Birçok yayın endoskopik işlemle ilgili enfeksiyon geçişlerinde sorumluluğu kontamine endoskoplara yüklemektedir. Unutulmamalıdır ki, her endoskopi işlemi kaçınılmaz şekilde mikroorganizmalar ve organik maddeler ile kontamine olmuş dezenfekte edilmesi gereken bir endoskop ortaya çıkması ile sonuçlanmaktadır. Dekontaminasyonla ilgili yayınlanmış rehberlerdeki standartların yerine getirildiği durumlarda hiçbir bulaşın olmadığı da bildirilmektedir. kurulama Pseudomanas aureus Hazırlık öncesi kontaminasyonda staphylococcus aureus ürediği uluslararası çalışmalarda bildirilmiştir. Endoskopi ünitesinde teknik donanımın sürekliliğinin sağlanması G Kullanılan tüm ekipmanın çalışır durumda olması G Malzemelerin yeterli sayıda bulunması G Kullanılan aksesuarlarla ilgili bilgi donanımına sahip olması G Yeni yöntem ve teknolojileri takip etmesi endoskopi hemşiresinin görev ve sorumlulukları içerisindedir. Endoskopi ünitesinde bilimsel çalışmalar yapmak Gelişen teknoloji ve bilimi yakından takip edebilmek için ulusal ve uluslar arası kongrelere, kurslara katılmak endoskopi hemşiresinin donanımını geliştirir. Ülkemizde Ulusal Gastroenteroloji Derneği kapsamında çalışmalarını sürdüren Türkiye Endoskopi Hemşireleri Derneği her yıl kurs programı düzenlemektedir. Ayrıca Avrupa Endoskopi Hemşireleri Derneği (ESGENA) her yıl kongre düzenlemektedir. Endoskopi ünitelerinde ESGE ve ESGENA kriterlerine göre dezenfeksiyon uygulamaları yapılmaktadır. Bunlar: G Endoskop ve aksesuarların dezenfeksiyon standartları G Uygun dezenfektan seçimi (yüksek düzey dezenfektan) G Su kalitesi ve mikrobiyolojik test (3 ayda bir endoskop kanalları ve suyun mikrobiyoloik testleri yapılır) İyi yapılmamış temizlik ve dezenfeksiyonla E.Coli İyi yapılmamış son durulama ve 79 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ Sağlık Bakanlığı İletişim Koordinatörü Osman Güzelgöz: Tarihe not düşmek istedik Numune Haber- Türk kültürünün temel taşlarından olan türkülerimiz içerisinde yer alan ve içeriğinde doktorluğu, hastalıkları, tedavileri konu alan türküler Sağlık Bakanlığı İletişim Koordinatörü Osman Güzelgöz öncülüğünde bir araya toplanarak kitap olarak yayınlandı. Türkülerin notalarıyla birlikte yer verildiği kitabın yanı sıra bazıları da seslendirilerek bir CD’de toplandı. Yapılan CD kaydı ve kitap, tüm sağlık personeline Tıp Bayramı’nda ücretsiz olarak dağıtıldı. Urfa’nın yetiştirdiği ünlü halk ozanı Tenekeci Mahmut Güzelgöz’ün oğlu olan Sağlık Bakanlığı İletişim Koordinatörü Osman Güzelgöz, yapılan derlemenin geçmişte türkülere yansıyan sağlık sorunlarını bir arada toparladığını söylüyor. “Tarihe not düşmek istedik” değerlendirmesini yapan Güzelgöz, kitap ve CD’nin beklenenin üzerinde ilgi gördüğünü, beğeni kazandığını anlattı. Sağlık Bakanlığı İletişim Koordinatörü Güzelgöz’le, ‘Türkülerdeki Hekimlik ve Sağlıkla İlgili Türküler’ kitabını ve babası Tenekeci Mahmut Güzelgöz’ü içeren bir söyleşi yaptık. Güzelgöz, söyleşinin bir bölümüyle bizi Urfa’ya götürdü, türküler ve gazeller arasında bir gezinti yapmamızı sağladı. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 80 Sayın Güzelgöz, böyle bir kitap hazırlama fikri nasıl ortaya çıktı? Güzelgöz: Türkülerde hekimlik ve sağlıkla ilgili türküler kitabı ilginç bir buluşma ürünü aynı zamanda. Türküyle ciddi anlamda ilgilenen Salih Turhan isimli bir arkadaş var. Salih Turhan Bey çok ciddi bir araştırmacı, halk müziği uzmanı. Kültür Bakanlığı Ankara Devlet Türk Halk Müziği Korosu’nun da ses sanatçısı. Biz onunla çok sık bir araya geliriz, konuşuruz. Bizim kafamızda üç senedir doktorlukla, tıpla, hastalıklarla ilgili, tedavi süreçleriyle ilgili halk ozanlarının geçmişte yaktıkları türküler var. Biz de halk müziği ortamında doğup büyüdüğümüz için, benim babam Tenekeci Mahmut Güzelgöz bir müzik öğretmeni… Urfa’nın yetiştirdiği hemen hemen bütün sanatçıların hocası… Biz de türküyü seviyoruz. İcra kabiliyetimiz belki yok ama en azından araştırmacılık yönüyle, daha önce de Salih beylerle beraber ortaklaşa bir Şanlıurfa Türk Halk Müziği kitabı hazırlamıştık. Notalarıyla beraber bütün Urfa repertuarını… Bu da konuşmalarımız esnasında sık sık gündeme gelen bir çalışmaydı. Yani türkülerdeki sağlık, sağlıkla ilgili türküler, bunları bir araya getirelim yayınlayalım aynı zamanda da tarihe bir not düşelim. Yani Geçmişte sağlıkla ilgili insanlarımızın düşünceleri böyleydi diye… Biliyorsunuz Sağlık Bakanlığı 2003 yılından itibaren Sağlıkta dönüşüm programı diye bir program uyguluyor.Bu programın amacı da insanların geçmişte yaşadığı sağlıkla ilgili sıkıntıları, eksiklikleri yanlışlıkları gidermek Türkiye insanına daha onurlu, daha adaletli, daha etkili ve daha ciddi ve onun hak ettiği, bir minnet sayılmayacak, hakkı olarak görülecek iyi bir sağlık hizmeti sunmak... Bu sağlık hizmetinden sonra böyle türküler yakılıyor mu yakılmıyor mu ya da daha önce bu türküler niye toparlanmadı, en azından tarihe bir not düşelim bir arşiv çalışması çıksın istedik. Sonra bir arkadaşımız, Abuzer Akbıyık diye bir arkadaşımız, o da halk müziği araştırmacısıdır. O da Doç. Dr. Sait Eğrilmez beyle bizi tanıştırdı. Yine onlar bir vesileyle tanışmışlar, bir araştırma dolayısıyla… Sait Bey de İzmir’de göz doçenti, o da bilim adamı, kendi alanında… Bu anlamda Sait beyin elinde çok ciddi, öğrencileriyle beraber yaptığı akademik bir çalışma olduğunu öğrendik; Türkülerdeki hekimlik konusu. Gerçekten de bu çalışma bizi buluşturdu, bu çalışmayı beraber inceledik, baktık, çok emek verilmiş aynı zamanda, sağlık personeline, tıp eğitimi alan öğrencilere bu dersler yapılmış. Türkülerdeki eğitim konusu işlenmiş. Onlardan geri dönüşler alınmış, çok hoşumuza gitti. Biz bu çalışmayı kendi repertuarımızla da destekleyip ortaya böyle bir kitap çıkardık. “Kamu kendi bürokratik ciddiyeti içerisinde işler yapıyor. Biz bu işlerin arasına bir beyaz tebessüm koymaya çalıştık. Bir müzik koymaya çalıştık. Aynı zamanda dediğim gibi çok ciddi bilimsel bir arşiv çalışması yaptık diye düşünüyorum.” Bazı türküler aynı zamanda seslendirilmiş… Güzelgöz: Salih Turhan Bey ayın zamanda bu kitapta yer alan 18 eserin, bazılarını orijinal kendi kayıtlarıyla, eski kayıtlarıyla, bazılarını korodaki arkadaşlarla yeniden okuyarak bir CD kaydı yaptı. Bu CD’yi de kitaba ekleyerek bir kitap hazırladık, bitti. Sonra sayın bakanımız sağ olsun bu çalışmalara çok önem veren, bilime, sanata, müziğe merakı olan bir insan. Yani kendi işinin ciddiyetinin yanında bu 81 işlere de çok seven ve destekleyen bir insan. Ben kendisine arz ettim böyle bir çalışmamız olduğunu. O da çok sevindi. Çok destekledi bizi. Bu sene 2010 yılında hekimlerimize, sağlık çalışanlarımıza armağan etmek üzere basılmasına da karar verdik. Kitap belki bizim de tahminlerimizin üzerinde ilgi gördü. Sayın bakanımızın önsözü var. Sait Eğrilmez’in kitabı hazırlayanlar adına bir sunuş yazısı var. Bilimsel bazı değerlendirmeler var. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Kitapta 200’e yakın türkünün notası var. Tıpla ilgili sağlıkla ilgili, tedavi süreçleriyle ilgili geçmişte ozanlarımızın yazdıkları ağıtlar var. Şiirler var. Hem tıp camiasından hem sanat camiasından ilginç tepkiler aldık. Bunlar hem bizi sevindirdi, bize şevk verdi. Kitabın ikinci yeniden gözden geçirilmiş, geliştirilmiş ve mizanpaj olarak daha da değişik hale getirilmiş ikinci baskısını yapıyoruz. İnşallah onu da bütün hekim arkadaşlarımıza, bütün sağlık çalışanlarımıza, bu konuyla ilgilenen bütün kesimlere ulaştıracağız. Bu türküler, tıpla ilgili olmalarından başka neleri anlatıyor insanlara? Güzelgöz: Bu aynı zamanda şunu ifade ediyor. Bundan yani 50 sene 70 sene, 100 sene önce bu memlekette insanlar hangi çaresizlikleri yaşamışlar, hangi sıkıntıları yaşamışlar, hangi sıkıntılardan dolayı duygularını dile getirmişler, sazın tellerinde, gönüllerinde, dillerinde dile getirmişler, bu kitap bunlara şahitlik yapıyor ve tarihe bir not düşüyor. Belki bundan 50 sene sonra buna benzer araştırmalar yapan insanlar da şunları diyecekler. İşte 2003 yılının başına kadar Türkiye’de yaşananlarla ilgili bunlar var. 2003 yılından sonar uygulanan sağlıkta dönüşüm programıyla bu türkülerde dile getirilmiş acılar azaltılmış, eksiklikler giderilmiş, daha insanca bir sağlık sistemi oluşturulmaya çalışılmış, gayret edilmiş, bunun mukayesesini yapma imkanı bulacaklar. Biz buna vesile olabilirsek, en azından böyle bir sanat çalışmasıyla vesile olabilirsek kendimizi mutlu sayacağız. Bu konuda tabi ki Sait Seğrilmez hocamızın ve öğrencilerinin çok büyük emeği var. Onalar bir teşekkür borcumuz var. Salih Turhan beyin araştırmacılığının, takipçiliğinin, bu konularla ilgili ciddiyetinin Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ısrarcılığının çok büyük emeği var. Tabi bunun kitap haline getirilmesi ve sağlık çalışanlarına büyük bir cesaretle kendisi de bir tıp adamı, hekim olan bir bakan tarafından kabul edilip basılıp dağıtılmasına zemin hazırlanması çok önemli bir olay. Bunun için de sayın bakanımıza şükranlarımızı sunmamız gerekiyor. Sadece türküleri mi derlediniz, yoksa başka çalışmalarınız da var mı? Güzelgöz: Biz bundan sonra yapabilirsek bu kitap yayınının bize verdiği cesaretten yola çıkarak, arkadaşlarımız şu anda çalışmaya başladılar, sanat müziği eserlerindeki sağlıkla ilgili şarkıları da toplamaya başladık. Gelecek senenin tıp bayramına yetiştirirsek öyle bir çalışmayı da yetiştirmeye çalışacağız, yetiştiremezsek bir sene sonraya olur. Bu sefer şarkılardaki hekimlik ve sağlıkla ilgili şarkılar diyeceğiz. Orada da eserler notalarıyla yer alacak ve seslendirmeleriyle yer alacak. Yani kamu bazen kendi bürokratik ciddiyeti içerisinde birtakım işler yapıyor. Biz bu işlerin arasına bir beyaz tebessüm koymaya çalıştık. Bir müzik koymaya çalıştık. Aynı zamanda dediğim gibi çok ciddi bilimsel bir arşiv çalışması yaptık diye düşünüyorum. Daha önce tıpla ilgili bu tür derleme yapan kitaplar var mı? Güzelgöz: Yok böyle bir kitap ilk kez yayımlanıyor. Bu çapta, bu, şekilde belki makalelere konu olan bazı araştırmalara konu olan yer yer kısmi de olsa bahsedilen türküler var ama kitap olarak yayın olarak ve bu çapta bir yayın olarak, notalarıyla araştırma bilgileriyle, sözleriyle ve seslendirilmiş 82 örnek parçalarıyla böyle bir çalışma yok. Bu kendi tarzında ilk çalışma. Mesela Hürriyet gazetesinin aynı zamanda sanat editörü olan duayen yazarlarımızdan Doğan Hızlan Bey, Hürriyetteki köşesini bir gün bu kitaba ayırdı. Bu kitabın bu şekilde basılmasını takdirle karışladığını hem sağlık bakanlığının bu işi yapmış olmasının hem de ortaya çıkan çalışmayı yazdı. Hatta kitapta yer alan türkülerden bazı örnekler de vermiş yazısında. Buna benzer internette gazetelerde ve diğer yerlerde epey haber ve yazı çıktı. Belki biz gereği gibi herkese ulaştıramamış olabiliriz. İkinci baskıdan sonra ulaştırılması gereken her kese ulaştırdıktan sonra daha ciddi ve olumlu tepkiler almaya devam edeceğimizi de umuyorum. Siz, aynı zamanda bölgenizde müzikte çok etkin olan bir babanın oğlusunuz. Sağlık ve müzik aynı potada olduğu zaman sonuç nasıldır? Güzelgöz: Şimdi hekimlerimizi herkes hastaların başında, hastanelerin içinde çok yoğun tempoda çalışırken görüyor. Oysa bizim bildiğimiz takip ettiğimiz hemen hemen birçok hastanemizin koroları var, birçok müdürlüklerimizin koroları var, birçok üniversitemizin koroları var, eczacı odalarımızın koroları var. Benim kızım Ankara Eczacı Odası’nın halk müziği korosunun kursuna gidiyor şu anda. Yani sağlıkla ilgilenen hemen hemen herkes aynı zamanda sanatla, musikiyle de ilgileniyor. Geçmişte doktorların içinden çıkmış çok ünlü besteciler, çok ünlü icracılar var. Yani dışarıdan bakılınca bu kesimin, sağlıkla ilgilenen kesimin çok kutsal bir hizmet yaptığını kabul ediyor, ama aynı zamanda deniyor ki işte bu kesim sanatla uğraşacak zaman bulamaz. Veya konumları, durumları, fiziki halleri, ruhları işte bu işe uygun değilmiş gibi görünüyor. Oysa bu işe en uygun olan mesleki alan sağlık. Yani doktorlar kadar hassas olan, doktorlar kadar insanların acısını birebir yaşayan, hekimler kadar bu konuda gerçeği hissedebilecek başka bir kesim yok. Yani yaşatmaya vesile olan başka bir meslek yok. Sağlık çalışanları kadar, başında da hekimlerimiz. Onun için biz sağlık camiasına geldikten sonra sağlığı tanımaya başladık. Çünkü; biz medya ortamından geldik. Sağlığın bu yönün de aslında işlenmesi, öne çıkarılması lazım. Geçmişte bakarsak türkü repertuarı, Türkiye’nin türkü repertuarının yüzde 80, 90’ı aşk, sevda ve ayrılık türküleridir, genellikle. Mesleki şeylere bakınca çok fazla mesleki türkü yoktur. Yani sağlık kadar doktorları ilgilendiren kadar, sağlık çalışanlarını ilgilendiren kadar eser yoktur. En fazla türkü ve şarkı repertuarında, acı, ızdırap, şifa dediğiniz zaman, yara dediğiniz zaman, ölüm dediğiniz zaman… Hemen hemen bu kavramlar, buna benzer birçok kavram sayılabilir. Bu kavramların hepsini içerisine alan sağlık, saha olarak… Onun için sanat ve sağlık, müzik ve sağlık aslında çok iç içe. Ama bu durum pek dışarıdan görünmez, bilinmez değil mi? Güzelgöz: Bunun çok örnekleri var. Ama doktorlar başta olmak üzere sağlık çalışanları kendilerini rahatlatmak, bir hobi olarak yaptıkları için, profesyonel anlamda işleri bu olmadığı için bu fazla bilinmiyor, halk tarafından da fazla bilinmiyor, doktorlar bir sosyal çalışma olarak, eczacılar, sağlık çalışanları ama en çok doktorlar kendi aralarında bir araya gelip müzik icra ediyorlar. Enstrüman çalıyorlar. Repertuar oluşturuyorlar, kendi aralarında minik konserler veriyorlar. Çok var, Ankara’da İzmir’de, İstanbul’da, taşrada, çok devlet hastanelerinin, üniversite hastanelerinin, bunun dışında hekim gruplarının koroları var. Bir araya gelip müzik icra ettikleri ortamlar var. Yani bu biraz daha öne çıkarılması gereken bir gerçek aslında… Müziğin şifa özelliği de vardır. Ecdadımız Osmanlı da bu konuyla ilgilenmiş, hatta bazı büyük illerde şifahaneler yaptırmış. Türkiye’de bu alanda çalışma yapan bir kurum var mı? Güzelgöz: O konuda çok ciddi bir bilgim yok. Ama şunu biliyoruz tabi geçmişte şifahanelerde musiki ile özellikle insanların rahatlatıldığını, dinlendirildiğini, ruhsal tedavi anlamında kullanıldığını, bazı hastalıkların tedavi süreçlerini kolaylaştırma anlamına kullanıldığını çok iyi biliyoruz. Bununla ilgili bilimsel araştırmalar da var, belgeler de var, Türkiye’de bunun örnekleri de var. Ben Edirne’de gezmiştim, bir canlı müze. Orada musikişanasların bir şifahanede bu anlamda bulunduklarını ifade eden görüntüler, çeşitli canlandırmalar falan vardı. Sivas’ta bununla ilgili bir şeyin olduğunu, 83 Kayseri’de de olduğunu biliyoruz. Yani geçmişte musikinin şifa anlamında tedavi süreçlerini kolaylaştırmak ve sürdürme anlamında faydalı olarak kullanıldığını biliyoruz. Günümüzde ne kadar kullanılıyor, onu çok bilmiyorum. Günümüzde bu anlamda çok ciddi çalışmalar yapıldığını da bilmiyorum. Belki alternatif tıp konuşulurken, hep doğal bitkilerden, biyoenerjiden bahsediliyor ama musikinin bir defa sadece insanı, insanları tedavi edenleri de rahatlatan bir sanat olduğunu herkes biliyor. Bu açıdan yaklaşılabilirse, hani doktorları da rahatlatan ve o rahatlamayla insanlara daha fazla çaba sarf etmesini sağlayan, faydalı olmasını sağlayan bir alan olarak bakılsa musikinin bu anlamda değerini bilmek lazım. Buna uygun zeminler hazırlayıp değerlendirmek lazım diye üşünüyorum. Biraz da, sizin yetiştiğiniz aile ortamını anlatır mısınız, sizi icracı olmanız anlamında yönlendirdi mi? Güzelgöz: Babam tabi ki müziği çok küçük yaşlarda sesinin güzelliğinde fark edilmiş olan Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 sonra da ustalarına çok uzun yıllar hizmet ederek, belki müziği zirvede öğrenip icra eden bir insan. Bunu müzikten anlayan herkes ifade ettiği için ben de rahatlıkla ifade edebilirim. Ben bir müzik otoritesi değilim. Ama müzik otoritelerinin tamamı, sesini dinleyen, icrasını bilen, araştıran, takip eden TRT kayıtlarında, Kültür Bakanlığı kayıtlarında, yabancı ülkelerin üniversite araştırmalarında yer almış bir insan. Ümmi bir insan, yani tahsili olmayan bir insan. Sonradan ilkokulu dışarıdan kendisine zorla bitirttirilen, onunla ancak Kültür Bakanlığı üzerinden Urfa Kütüphanesi’ne eleman olarak alınabilmiş bir insan. Hayatı zor yaşamış. Belki ekonomik açıdan sıkıntılarla yaşamış. Ama musiki onun hayatının en önemli unsuru. Gazel formu var Urfa’da halk müziği içinde gazel forum var. Farklı bir yapı bu Hemen hemen Elazığ’da bazı örnekleri var bazen. Bayburt’ta var kısmen, Sivas’ta var kısmen. Diyarbakır’da var. Ama Türkiye’de hatta dünyada halk müziği geneli içerisinde gazel formunun halk müziği formatı içinde değerlendirildiği tek dil Urfa. Bizim bildiğimiz İstanbul gazel tarzı değil. İstanbul’da okunan Sadettin Kaynak’ların, Kani Karaca’-ların falan okuduğu tarz değil. Urfa çok farklı. Makam geleneğine göre bir gazel icra forumu var. O gazel icra formunun hemen hemen en büyük ustalarından birisi Tenekeci Mahmut Güzelgöz. Tabi halk müziği repertuarı çok zengin olan, bütün yörelerin eski türkülerini çok iyi bilen okuyan, şarkı, Türk Sanat Müziği formatında olan eserleri de repertuarında bulunduran, TRT’ye belki bine yakın Kültür Bakanlığı’na belki bine yakın halk müziği eseri kazandıran, bunlar kendisinin bizzat besteleri değil. Tenekeci Mahmut Güzelgöz bir bestekar değil ama bir taşıyıcı çok iyi bir kaynak kişi ve çok iyi bir icracı. Araştırmacılara bilgi verirken, en iyi Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 bilgiyi veren en doğru bilgiyi veren ve geçmişten aldığı o mirası bugüne kadar taşınmasında çok büyük emeği olan bir insan. Urfa’da babanız nasıl bir ortamda yaşadı, siz nasıl bir ortamda yetiştiniz? Güzelgöz: Biz Urfa’nın belki de varoşu sayılabilecek bir mahallede Eyyübiye Mahallesi’nde doğduk. Tek odalı, ağıllı bir evde doğduk. Ama çok mutluyduk, niye çünkü babamızın insani yönleri çok önemliydi bizim için. Çok onurlu bir insandı benim babam. Evimize işte en lüks semtlerdeki insanların evlerine bile gitmeyen bütün sanatçılar gelirdi. Şu anda piyasanın bildiği bütün sanatçılar, araştırmacılar, TRT’den çeşitli programcılar, sık sık gelirlerdi. Hem dükkanına hem evimize. Onlar bizim o mütevazi evimizde misafir edilirlerdi, yemeklerini yerlerdi, araştırmalarını yapardı, derlemelerini yapardı gelenler. Sorularını sorarlardı, sadece türkü derlemek için değil Urfa müziğiyle ilgili, Urfa hikayeleriyle ilgili, Urfa manile-riyle ilgili, Urfa adet ve gelenekleriyle ilgili, Urfa değinileriyle ilgili… Yani bütün bir kültür hazinesi aynı zamanda. Bunların hepsiyle ilgili çalışmalarını yaparlardı, çaylarını içip, belki zaman zaman yemeklerini de yer giderlerdi. Bizler de böyle bir ortamda doğduk. Tabi istesek de istemesek de bize de sirayet etti bazı özellikler. Babam belki de çektiği o sıkıntılardan dolayı bizim müzik icracısı olmamızı istemedi. İki şeyden dolayı istemedi. Bir müzik icra ederken bulunulan ortamlardan dolayı, bize yakışmayan ortamlarda bulunabilirdi endişesi vardı. Yani ‘ayağa düşülmek’ denir bizim Urfa’da o iş. Yani bu işi ayağa düşülenlerden olmayın, yani bizim seviyemizde yapabilme şansınız artık yok. Çünkü artık yozlaşıyor. İş ayağa düşüyor. Herkes işin kolayına kaçıyor. 84 “Bundan sonra yapabilirsek bu kitap yayınının bize verdiği cesaretten yola çıkarak, arkadaşlarımız şu anda çalışmaya başladılar, sanat müziği eserlerindeki sağlıkla ilgili şarkıları da toplamaya başladık. Gelecek senenin tıp bayramına yetiştirirsek öyle bir çalışmayı da yetiştirmeye çalışacağız, yetiştiremezsek bir sene sonraya olur. Bu sefer şarkılardaki hekimlik ve sağlıkla ilgili şarkılar diyeceğiz. Orada da eserler notalarıyla yer alacak ve seslendirmeleriyle yer alacak.” Kimse ustalarına hizmet etmiyor, etmeden bir yerlere ulaşmaya çalışıyor, onun için bu anlamda bir şeyi, çekincesi vardı. İkincisi bu işin maddi beklentilerle yapılmasını asla istemezdi. Kendisi ömründe hiç maddi beklentilerle yapmadı. Bu işten de hiçbir maddi getiri elde etmedi. Kendisi tenekeciydi aynı zamanda: Urfa el sanatları. Yani meslek açısından geçimini o tenekecilikle ve mevlitanlıkla, mevlit okuyarak, icra ederek sağlayacak bir insandı. Belki o yönüyle de hani ‘tahsilimize, işimize engel olabilir, maişetimize engel olabilir’ şeklinde düşündüğü için bizi çok o kısmına katmadı. Ama işin araştırılma kısmında biz hep bulunduk. Ben yaklaşık 70’li yıllardan itibaren halk müziği araştırmacısıyım. Urfa’nın atasözlerini, halk kültürünün araştırmacısıyız aynı zamanda. Halk müziğinden de öte... Urfa’nın atasözlerini, adetlerini, geleneklerini, değinilerini, çocuk oyunlarını, türkülerini, zaman zaman derledik. Arşivlere kazandırdık, kayda aldık en önemlisi. Yaşarken onlar. Bu yönü bize ulaştı en azından. Yani geleceğe bu kaynağın sağlam olarak aktarılması noktasında biz de görev almış olduk. O evde doğmanın, o babanın oğlu olmanın bize kazandırdığı birçok şeyin yanında, onurlu olmak, dik durmak, hayata karşı sürekli mücadele etme gücü, insanları sevmek, dürüst olmak, her şeyden öte bu çok önemli bizim için. Babam bizden iki şey isterdi. ‘Ne yaparsanız yapın, asla yalan söylemeyin. Bir de kimlerle arkadaşlık ettiğinizi siz bilin, ben de bileyim’ derdi. ‘Başka ne yaparsanız yapın ben sizden eminim. Ama bu iki şeyi bileyim. Sözünüzde durun ve kimlerle arkadaşlık ettiğinizi bilin.’ Hayata dair birçok şeyi bize kazandıran o insan müzik ve kültüre dair de birçok şeyi insanların tamamına kazandırdığı gibi bize de kazandırmıştır. Ailenizde başka müzikle ilgilenen var mı? uzun yıllardır yayıncılık yapan, iletişim alanında çalışan, yıllarca gazetecilik yapan bir insanım. Gazete ve dergi olayını çok önemsiyorum. Yani kurumların sırf iş olsun diye, dergi çıkardıkları da vakidir, olmuştur, oluyordur. Onlara bir şey demiyorum. Ama kurumların en azından kurum hafızası oluşturma anlamında ciddi dergiler, ciddi gazeteler çıkarılmasından yanayım. Zaten ben hep söylüyorum, bütün Türkiye’nin özellikle taşra dediğimiz Anadolu’nun, Numune Hastanesi dendiğinde akla gelen marka, kurumsal marka Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesidir. Yani Anadolu’nun herhangi bir yerinde Elazığ’da, Urfa’da, Mardin’de, Adıyaman’da, Maraş’ta bu hastayı Numune’ye götürün dendiğinde geçmişte Ankara Numune’ye götürüleceği bilinir. Bu kadar bilinen bir şeydir. Bu ciddiyetle hem Başhekimliğimizin, hem hastanedeki ilgili arkadaşlarımızın, hem gazete hem de bir dergi çıkarıyor olduklarını biliyorum. Daha önce başhekim beyin makamında da görmüştüm. Hem dergiyi, hem gazeteyi çok beğeniyorum, kalitesi itibarıyla da muhtevası itibarıyla da… İyi şeyler yapılmaya çalışılıyor. Bürokratik bir dil ve bürokratik bir mizanpaj yapı değil, biraz daha yayıncılık ilkelerine uygun, daha objektif, daha halkı bilgilendirici unsurlar taşıdığını da biliyorum. Bu da beni çok sevindiriyor. Yani, halkı bilgilendirici, yapılan sağlıkta dönüşüm programının uygulama sürecini de destekleyen, ona katkı sunan bir yaklaşım içinde olmaları da beni ayrıca sevindiriyor. Bu açıdan başarılar diliyorum, hem dergi için, hem gazete için. Bize böyle bir imkan verdiğiniz için de size teşekkür ediyorum. Güzelgöz: Benim iki küçüğüm, onlar, Harran Üniversitesi’nde ciddi müzik eğitimi aldılar. İkisi de müzik öğretmeni oldu. Babam belki sağlığında onların yetiştiğini göremedi. 1988 yılında kaybettik babamı. Ama hem kardeşim Mehmet Güzelgöz, hem Abdullah Güzelgöz, onlar da Urfa müziğini çok iyi icra eden, iyi türkü okuyabilen, iyi gazel okuyabilen, iyi hoyrat okuyabilen, uzun hava okuyabilen iki tane müzik insanı olarak onlar da en azından babamdan aldıkları icra bayrağını da taşıyorlar şu anda. Onlar da bu şekilde Urfa müziğine hizmet etmeye devam ediyorlar. Son olarak, okuyucularımıza iletmek istediğiniz son mesajınızı alabilir miyiz? Güzelgöz: Çok teşekkür ederim, ben 85 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Hastanemiz Başeczacısı EAHP’da ülkemizi temsil etti Eczacılık mesleği dünyada ve ülkemizde hızla değişim ve gelişme içersindedir. Türkiye’de hastanelere ait eczanelerde çalışan eczacıların da bu gelişme ve tekrar yapılanmada kendilerine düşen görevi en iyi şekilde yerine getirecekleri kuşkusuzdur. Son yıllardaki çalışmalar ve tespitlerle tüm dünyada ve ülkemizde eczacılık mesleğinin önemi anlaşılmıştır. Şüphesiz hastane eczacılığına gereken önemin verilmesi sağlık harcamalarının da azaltılmasına imkân sağlayacak, rasyonel ilaç kullanımı, farmakoekonomi ve kanıta dayalı sağlık hizmetleri gibi konuların ciddi olarak değerlendirilmesine yol açacaktır. Avrupa’da ise Türkiye’deki durumdan farklı olarak, hastane eczacıları mesleki gelişme açısından daha ileri durumdadır ve eczacılar çalıştıkları hastanelerde oldukça etkin pozisyondadır. Avrupa’daki hastane eczacılığı örgütlenmeleri çok eski yıllara dayanmaktadır. Avrupa hastane eczacıları 1972 yılında Avrupa Hastane Eczacıları Birliği (EAHP-European Association of Hospital Pharmacists’) adı ile bir araya gelmiştir. Bu organizasyon tüm Avrupa’daki hastane eczacılığı birliklerini buluşturan ve kuruluş amacıyla yalnız Avrupa Birliği ülkelerinin üye olabildikleri bir yapıdır. Ancak EAHP’a Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ilgi yalnız Avrupa’da değil tüm dünyada giderek artmaktadır. EAHP Avrupa’da 21.000 eczacıyı buluşturan ve temsil eden büyük bir birliktir. Belçika, İngiltere, Danimarka, Fransa, Almanya, Hollanda EAHP’ı oluşturan doğal kurucu ülkelerdir. Günümüzde ise 31 ülke EAHP’da temsil edilmektedir. EAHP Avrupa eczacılık doktrinleri ve çalışma prensiplerine göre hastane eczacılığının ve hastaneler bünyesinde gerçekleştirilen projelerin gelişmesine olanak sağlar. Birlik, Avrupa ülkelerinde çalışan hastane eczacılarının ve sağlık çalışanlarının sorunlarına yardımcı olmakta, eczacıların hastanedeki rollerini ve konumlarını geliştirmek üzere projeler üretmektedir. Bu amaçla her yıl kongre ve sempozyum düzenlemekte, Avrupa hastane eczacılığı ile ilgili kitap ve broşürler bastırmaktadır. Birlik ayrıca “EAHP Foundation” adlı fonla genç ve başarılı hastane eczacılarına ve ilgili sağlık çalışanlarına burslar vermektedir. Türkiye’yi ve hastane eczacılığını temsilen, Ankara Eczacı Odasının ve Türk Eczacılar Birliği’nin katkı ve destekleri ile ilk iletişim Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanemiz Eczanesinde çalışan Dr. Ecz. Aydın Alper Şahin’in çalışmalarıyla başlamıştır. Ülkemiz Hastane Eczacılarının ve EAHP’ın (Avrupa Hastane Eczacıları Birliği) Haziran 2010 tarihinde, Lugano İsviçre’de düzenlenen Genel Asamblesine Türkiye’yi temsilen ANEAH Başeczacısı Dr. Ecz. Alper Şahin katılmıştır. Yalnız EAHP delegelerinin katılabildiği ve yaklaşık 60 kişinin oluşturduğu bu kapalı toplantılarda; Avrupa Birliği sağlık mevzuatı ve uygulamaları, bir önceki sene alınan kararların gözden geçirilmesi, EAHP mali bütçesi, yönetim kurulu raporlarının değerlendirilmesi gibi konular ele alınmıştır. 86 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinin üyeliği, EAHP'ın Haziran 2007 tarihlerinde Estonya'da düzenlenen Genel Asamblesinde kabul edilmiştir. Bu oturumlarda Türk Eczacılar Birliğine bağlı olarak kurulan Türk Hastane Eczacıları Seksiyonu (Turkish Hospital Pharmacists’ Section-THPS) EAHP’a “tam üye” kabul edilmiştir. Bu üyelik kapalı oylama ile gerçekleştirilmiştir. Ancak Türkiye ile birlikte aday olan Rusya, Bulgaristan, Romanya ve İsrail’in üyelik talebi reddedilmiştir. Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başeczacısı Dr. Ecz. Aydın Alper Şahin EAHP’ın Türkiye delegesi olarak ülkemiz hastane eczacılarını temsil etmektedir. Bu anlamda EAHP’ın Haziran 2010 tarihinde, Lugano İsviçre’de düzenlenen Genel Asamblesine Türk Eczacılar Birliğinin Seksiyonu adına katılmıştır. Yalnız EAHP delegelerinin katılabildiği ve yaklaşık 60 kişinin oluşturduğu bu kapalı toplantılarda; Avrupa Birliği sağlık mevzuatı ve uygulamaları, bir önceki sene alınan kararların gözden geçirilmesi, EAHP mali bütçesi, yönetim kurulu raporlarının değerlendirilmesi gibi konular ele alınmıştır. Ayrıca her ülke delegesi hastane eczacılığı ile ilgi ülke raporlarını sözlü olarak genel asamblede sunmuşlardır. EAHP yalnızca eczacılık ile ilgili konularda çalışmayıp ayrıca Avrupa Birliği ve Uluslar arası sağlık projelerinde de aktif olarak rol almaktadır. Birlik ayrıca barkod ve birim doz ilaç uygulamaları, pharmakovijilans risk yönetimi, Avrupa Birliği ülkeleri sınırlar arası sağlık yönetimi, kanıta dayalı tıp ve tedavi, hastane eczaneleri stok kontrolü/lojistiği ve hastane yöneticiliği gibi konuları ele almaktadır. EAHP kendini oluşturan ulusal ülke federasyonları ve organizasyonlarla Avrupa Birliği Sağlık sistemlerine uygun olarak yönetmelikler çıkarmakta ve bunların Avrupa Birliği ülkelerince uygulanmalarını sağlamaktadır. Bu anlamda hastanelerde klinik eczacılık uygulamalarını başlatmak ve bunları yürütmek, hastane eczacıları arasındaki bilgi akışını kolaylaştırmak hedefleri arasındadır. EAHP aktiviteleri ve programları Türk Eczacılar Birliği ve Ankara Eczacı Odasının katkıları ile en başından beri Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi eczacıları tarafından yürütülmektedir. Ancak çalışmalar doğal olarak Ankara bölgesi sınırları içersinde kalmamalı mümkün olduğunca ülkemize yayılmalıdır. Bu konuda Ankara Numune Hastane yönetiminin ve Başhekim Doç. Dr. Nurullah Zengin’in verdiği destek ve ilgi büyük önem taşımakta, hastane eczacılarına bir gurur vesilesi olmaktadır. EAHP’ın Haziran 2010 tarihli Genel Asamblesi, İsviçre’nin Lugano kentinde gerçekleştirildi. 87 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 RÖPORTAJ Hastanemizde Tiyatro Gösterimi Yapıldı ‘HiJYENiK SKEÇLER’ Hijyenik Skeçler’in çıkışını anlatır mısınız? Bu projenin fikir aşaması, olgunlaşması hangi aşamalardan geçti? Acar: Yaklaşık bir yıl kadar önce Dr. Şebnem Erdinç bana telefonla ulaşarak bir hayalinden söz etti. Ancak o günlerde birkaç Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ay Ankara dışında olacağım için eylül ayı sonunda Ankara’ya döneceğimi döndükten sonra buluşup bu konuyu detaylıca konuşabileceğimizi söyledim. Başlangıçta Şebnem hanımın hayalinin gerçekleşmesinin, bunun hayata geçmesinin oldukça zor olduğunu düşündüm. Ancak daha ilk buluşmamızda onun heyecanı bana da geçmiş, kararlılığı ve bu işi çok istemesi beni de etkilemişti. Yine de zorluğunu düşünerek kesin olarak söz veremedim ama bir şeyler düşüneceğimi söyledim ve kendisinden konu ile ilgili tıbbi bilgiler istedim. Elime gelen sayfalarca tıbbi doneler beni bir hayli ürküttü ama bir yandan da projeye olan inancım yoğunlaştı. Dokuz Eylül Üniversitesi Oyun Yazarlığı Bölümü mezunu, beni kırmayacağına inandığım 88 Numune Haber- ODTÜ Güzel Sanatlar Bölümü Tiyatro Öğrencileri tarafından “Hijyenik Skeçler” adlı oyun hastanemiz Dr. Münif İslamoğlu Konferans Salonu’nda sergilendi. Yunus Emre Gümüş’ün yazıp, Yönetmenliğini Devlet Tiyatroları Eski Genel Müdürü Mine Acar’ın yaptığı, “Aman Doktor”, “Hijyenik Atak” ve “Semmelweis’in Öyküsü” adlı üç bölümden oluşan oyun Numuneliler tarafından ilgiyle izlendi. ‘Hastane enfeksiyonları’ hakkında eğitici ve eğlendirici bölümlerden oluşan skeçlerle ilgili olarak oyunun yönetmeni Mine ACAR ile konuştuk. çok yetenekli genç bir arkadaşımı aradım. Yunus Emre Gümüş’ün üslubu yavaş yavaş kafamda oluşmaya başlayan skeçlerle çok iyi örtüşecekti. Yunus Emre’ye bütün doneleri gönderdim ve ne istediğimi tüm detaylarıyla anlattım. Başlangıçta o da biraz zorlandı ancak birkaç ay sonra çok güzel metinler ortaya çıkardı. Her üç skeç metni, birkaç defa bazen birlikte, bazen benim ya da Dr. Şebnem Hanımın önerileri doğrultusunda düzeltildi. Artık elimizde içimize sinen bir oyun metni vardı. Tıbbi mesajların özellikle de sağlık personeline, onları rahatsız etmeden ve incitmeden, eğlendirerek, güldürerek verebilmeyi amaçlamıştık. Oyunu sergileyen kadronun oluşumu nasıl gerçekleşti? Acar: Şimdi sıra kadro oluşturmaya gelmişti. Genel Sanat Yönetmenliğini yaptığım Ertan Gösteri Merkezinde ODTÜ’lü öğrencilerimden oluşturduğum ve yaklaşık 2 - 3 yıldır 4- 5 oyunda oynamış genç ve yetenekli bir ekibim vardı. Önce onlarla yapmayı düşündüm ancak Dr. Şebnem Hanım’ın, ‘doktorlar ve hemşireler de bu işin içinde olabilir mi’ düşüncesinden yola çıkarak ODTÜ’deki daha önce hiç sahneye çıkmamış yeni öğrencilerimden yeni bir ekip oluşturmaya karar verdim. Her ne kadar ODTÜ Güzel Sanatlar Bölümü Tiyatro dersleri daha çok kuram ağırlıklı ise de uygulamalı temrinlere de çok sık yer verdiğimiz ve her yıl öğrencilerle üniversite de oynanmak üzere bir oyun sahnelediğimiz için öğrencilerimiz sahneye çok da yabancı değillerdir. Gönüllü ve yetenekli öğrencilerimiz arasından yaptığımız bir seçme ile kadromuzu oluşturduk ve okuma provalarına başladık. Oyununuzun gösterimlerini konferans salonlarında gerçekleştirdiniz. Bu teknik anlamda sizin için bir sorun olmadı mı, bu sorunu nasıl aştınız? Acar: Oyunu sergileyeceğimiz yerin bir tiyatro sahnesinden çok konferans salonu olması ve tiyatral ışık açısından da teknik donanımının yeterli olmadığını görmek karşımıza çıkan diğer bir zorluktu. Neyse ki tiyatromuzdan profesyonel bir teknik arkadaşımızın yardımıyla ve profesyonel 89 ışık ekipmanı getirerek bu sorunu çözdük. Dekorumuz için gerekli olan tıbbi malzemeleri hastaneden temin ettik. Ufak tefek kostüm ve aksesuvarlarımızı da tiyatrodan getirdik. Provalarımıza önce Ertan Gösteri Merkezinin sahnesinde başladık. 4-5 hafta sonra provalar hastanenin salonunda 10 gün kadar devam etti. Hemen her gün 23.30’a kadar süren yoğun bir prova süreci yaşandı. Oyunu şimdiye kadar nerelerde sergilediniz? Acar: İlk oyunumuz 10 Mayıs 2010 Pazartesi günü 12.30 da Ankara Hastanesi Konferans Salonunda sergilendi. Gerek bizim emeğimiz gerek provalar süresince bizi hiç yalnız bırakmayan ve desteğini hiç esirgemeyen projenin fikir mimarı Dr. Şebnem Erdinç’in emekleri, oyundan sonra Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 aldığımız alkış ve gördüğümüz ilgi ile karşılığını bulmuştu. Aynı gün birkaç hastaneden ve sağlık okulundan oyunun onlar için de sergilenmesi konusunda talep geldi. Ancak üniversite de sınav dönemi başlamak üzereydi ve hemen ardından okul tatile girecekti. Bu nedenle bu talepleri eylül ayından sonra değerlendirebileceğimizi söyledik. Öyle sanıyorum ki, enfeksiyon konusunda ciddi uyarılar içeren ve bunları eğitici olduğu kadar eğlendirici bir biçimde sergileyen, 3 skeçten oluşan oyunumuzla Türkiye de bu konuda bir ilki gerçekleştirdik. Bu prodüksiyonu hiçbir ticari amaç düşünmeden sadece sağlık konusunda kamuya yararı olması için hazırladık. Onun için de emeklerimizin, olabildiğince çok sağlık kurum, kuruluş ve okullarına ulaşabilirsek değerleneceğine inanıyoruz. Her ne kadar talepleri eylül ayından sonra değerlendirmeyi düşündüysek de Ankara Numune Hastanesi’nden gelen talebi ve hastane yönetiminin çok samimi ve sıcak yaklaşımını kıramadık. Sahne ile ilgili teknik sorunları aşarak ve 3 gün devam eden provalar sonunda 14 Haziran Pazartesi günü saat 14.00 de Ankara Numune Hastanesi’nde tamamen dolu bir salonda oyunumuzu sergileme mutluluğunu yaşadık. ‘Hijyenik Skeçler’in gösterimi diğer sağlık kurumlarında da devam edecek mi? Gelecek ile ilgili planlarınız nelerdir? Acar: Oyunumuza sağlık çalışanlarının yoğun ilgisi bizleri çok mutlu etti, yarınlar için şevklendirdi. 3 bölümden oluşan oyunumuzu daha renklendirerek, çeşitlendirerek 5 bölüm olarak sergileme çalışmalarımız var. Eylül ayından itibaren oyunumuzu Ankara’daki kurumlarımız öncelikli olmak üzere Türkiye’nin değişik illerindeki sağlık kurumlarında; hastanelerde, üniversitelerde, sağlık kolejlerinde, il sağlık müdürlüklerinde v.b. gibi yerlerde sergileme düşüncemiz var. Bu konuda AVEC reklam organizasyon ile yaptığımız ortak bir çalışmamız var. Mine Hanım, yoğun programınızda bizlere zaman Başhekim Zengin, Yönetmen Acar’a çiçek takdim etti. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 90 ayırdığınız için teşekkür ederiz. Acar: Numune Sağlık Dergisi gerek görsellik gerekse içerik bakımından çok başarılı bir yayın olarak yayın hayatına başladı. Böyle başarılı bir yayında oyunumuzu anlatma imkanı verdiğiniz için ben teşekkür ederim. Ayrıca bu oyunun ortaya çıkmasında ve sahnelenmesinde, öncelikle projenin fikir mimarı Dr. Şebnem Erdinç’e, Ankara Hastanesi Başhekimi Prof. Dr. Ali Pekcan Demiröz’ e ve Ankara Numune Hastanesi Başhekimi Doç. Dr. Nurullah Zengin’e, Dr. Mükerrem Cete’ye oyunun yazarı Yunus Emre Gümüş’e, Yönetmen Yardımcılarım Ozan Dağara ve Kerem Dinler’e, teknik elamanımız Aziz Erdoğdu’ya, oyunda oynayan sevgili OTDÜ öğrencilerime, emeği geçen ve destek veren herkese teşekkür ediyorum. NOT: ‘Hijyenik Skeçler’ oyununu kurumlarında sergilemek isteyen idarecilerimiz AVEC Reklam Organizasyon (Tel: 0312 436 44 00) ile irtibata geçebilirler. Hastanemiz çalışanları sanatsal etkinliklerde göz doldurmaya devam ediyor… Hastanemizde yağlı boya resim sergisi açıldı 1881 yılından itibaren faaliyet gösteren Türkiye’nin en eski hastanelerinden olan ve günümüzde Türkiye’nin en büyük hastanesi konumunda olan hastanemizde resim sergisi açıldı. Klinik Şefi, Şef Yardımcıları, Doktorlar, Hemşireler gibi hastane çalışanı yaklaşık 40 amatör ressamın toplam 140 eserinin sergilendiği yağlı boya resim sergisi Başhekimlik giriş lobisinde açıldı. Hastaların ve ziyaretçilerin de gezebildiği sergi 5 Temmuza kadar açık kalacak. Ankara Numune’de mesai sonrası akşam saatlerinde yine hastane personeli olan Ressam Hemşire Sema Efe’nin verdiği kurslarla resim yapmayı öğrenen veya geliştiren sağlık çalışanları bu sayede hem sanatla uğraşmış oluyor hem de günün stresini üzerlerinden atmış oluyorlar. Dinçer: Bir devlet hastanesinde ilk defa resim sergisi açıyorum. Zengin: Hastanemizde sanatsal çalışmaları desteklemeye devam edeceğiz Hastanemiz Başhekimi Doç. Dr. Nurullah Zengin ise yaptığı konuşmada, hastane yönetimi olarak çalışanların her türlü sanatsal faaliyetlerini desteklediklerini ve bu desteklerinin sadece resim ile sınırlı olmadığını çalışanlarımızın ilgi duyduğu sanatın tüm branşlarında da devam etmekte olduğunu söyledi. Zengin şöyle dedi: “Hastane personelimiz büyük bir özveriyle çalışarak bu eserleri ortaya çıkarmışlardır. Böyle bir sanatsal etkinliğin hastanemizde yapılmasında gurur duyuyorum. Sadece resim değil, bağlama kursunda da büyük bir aşama kaydettik, onları da dinledim ve çok etkilendim. Devlet kurumlarında bu tür aktivitelerin varlığı orada üretimi pozitif etkilemekte, insani ilişkileri arttıran bir etki yapmaktadır. Bu sergide sergilenen eserleri ortaya çıkaran tüm arkadaşlarımı başarılarından dolayı kutluyorum. Yarınlarda yeni eserlerle sanatta da etkin olmalarını, örnek olmalarını diliyorum.” Efe: Hedef Paris’te sergi açmak Serginin açılmasında büyük emeği olan Ressam Hemşire Sema Efe ise, 2 yıl Cleopatra Sanat Galerisinde, bu son 1 yıldır da Devlet Resim Heykel Müzesinde resim hocalığı yaptığını belirterek hastane içerisinde verdiği kurs ile hedefinin hastanemizde çok stresli ve yoğun çalışan personelimizi bir nebze olsun rahatlatabilmek, dünyaya farklı bir pencereden bakmasını sağlamak, mutluluklar ve güzellikler sunmak olduğunu belirtti. Ressam Efe Resim sergisinin açılışını Ankara Vali Yardımcısı Celal Dinçer, Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanı Uzm. Dr. Hamza Bozkurt, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastane Başhekimi Doç. Dr. Nurullah Zengin birlikte gerçekleştirdi. Açılışta yapılan konuşmalarda Vali Yardımcısı Dinçer, bir devlet hastanesinde ilk defa bir resim sergisi açtığını belirterek; “ortaya konulan eserlerin sağlık çalışanlarının ellerinden çıkması beni çok mutlu etti ve diğer kurumlarımızın da bu faaliyeti örnek almasını temenni ediyorum” dedi. 91 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 şöyle dedi: ‘Bu benim kişisel ve karma olmak üzere 38. sergim. Bu güne kadar 150’den fazla öğrenci yetiştirdim. Çok ciddi ressamlar aramızda yetişmekteler. Ben bu görevimi çok ciddiye almaktayım. Bu nedenle üzerimdeki sorumluluğumun her anlamda farkındayım. Bu sergiden sonraki hedefimiz Paris’te sergi açmak, bu yönde hazırlıklarımızı yapmaktayız. Amacım hastanemizin adını yurt içinde ve yurt dışında çok güzel bir şekilde duyurabilmek. Sağlıkçı ressamlar olarak çok yararlı işler yapabilmek. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 Hem hastalara hem de büyük bir özveriyle çalışan arkadaşlarımıza yaşama sevinci verebilmek en büyük dileğimdir.’ birçok hekim de bulunmakta. Bunlar arasında bulunan şiir ve hikaye gibi bir çok edebi eser vermiş olan 2. Fizik Tedavi Klinik Şefi Doç. Dr. Hatice Bodur ise resim yapmaya 2009 yılında başladığını ve bu serginin katıldığı 2. karma sergi olduğunu belirtti. Bodur şöyle dedi: “Hayatımın ‘Hızır’ beklediğim bir döneminde resimle tanıştım. Atölyedeki arkadaşlarımla çok hoş bir ‘resim kardeşliğimiz’ Bodur: Arkadaşlarımızla aramızda ‘resim kardeşliği’ oluştu Sergide eserleri sergilenen ressamlar arasında akademik kariyer yapmış 92 oluştu. Sema Efe hep ‘resim sizi nereye götüreceği belli olmayan bir serüvendir’ der. Bu serüven benim ‘söz üretme’ sevdamı depreştirdi ve yeniden yazmaya başladım. Günün birinde kişisel sergi açabilmek hayalim var ve sadece hayal etmek bile çok güzel. Tüm sevdiklerime resim serüvenine katılmayı öneriyorum.” Akıncı: Objelere bakışım değişti Hastanemiz 2. Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği Şef Yardımcısı Doç. Dr. Esragül Akıncı ise duygularını şöyle anlattı: “Resim kursuna 2009 yılında başladım, doğaya ve etrafımdaki objelere bakış açım değişti. İnsanın kendi emeğini ve duygularını katarak oluşturduğu bir eserin verdiği zevk ise bambaşka...” Acılar: Stresimi tuvale bırakıyorum Hastanemiz teknik personellerinden mühendis Mehmet Acılar ise; resim yaparak stresini tuvale bıraktığını belirterek şöyle dedi: “Resim yaparken tüm yorgunlukları unutuluyor. İlk başlangıçta resim bir şeye benzemiyor. Örneğin tuval üzerine at resmi yaparken bu atlar eşeğe, katıra benzetiliyor. Resim biraz ilerledikçe, resim yerine oturdukça gel keyfim gel. Herkes tuval üzerinde hünerlerini gösteriyor. Yağlı boya resim kursu samimi bir ortam içerisinde geçiyor.” 40 amatör ressamın toplam 140 eserinin sergilendiği yağlı boya resim sergisi Başhekimlik giriş lobisinde açıldı. 93 Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 UZM. DR. SERHAT IŞIK ANEAH Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kl. Tıpta Uzmanlık Eğitimi Nasıl Olmalıdır? Eski çağlarda bilim adamları zamanlarının tüm bilgisini öğrenirken bu arada tıp eğitimi de almaktaydılar. Bu nedenle İbn-i Sina, Farabi, Aristo, Eflatun gibi bilim adamları her bilimde söz sahibi olmuşlardır. Oysa çağımızda bilimin tümüne sahip olmak mümkün değildir. Günümüzde yaşanan teknolojik gelişmeler ile birlikte küreselleşme, ulaşım ve iletişim araçlarının hızlanması, bilgi genişlemesine hatta bir çeşit bilgi patlamasına neden olmuştur. Bilginin genişliği, insan ömrünün sınırlılığı nedeniyle ortaya çıkan zaman sorunu ile birlikte insanın birey olarak bütün bilgiye erişme ve hakimiyet çabasını engellemiştir. Eğitim sistemleri, bütün bilgi birikimi hakkında yüzeysel ancak belli bir konuda detaylı bilgi sahibi olmayı teşvik ederek bir çözüm yolu oluşturmuşlardır. Böylece günümüz dünyası, bilimin yükünü bir veya birkaç dahinin yerine tüm bilim adamlarının belli konularda uzmanlaşmalarını sağlayarak daha geniş yelpazeye yaymıştır. Uzmanlaşma, teknolojinin getirdiği bir zorunluluktur. Tıpta uzmanlaşma “her” şey olamamaktansa “bir” şey olmanın tercihiyle belli ana branşlar ile sınırlı kalmamış belli bir konuda/hastalıkta uzmanlaşmaya kadar varmıştır. Uzmanlık eğitimi adayları, yılda iki kez yapılan Tıpta Uzmanlık Eğitimi Giriş Sınavı (TUS) aracılığı ile uzmanlık Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 eğitimi yapmak istedikleri bölümlere yerleştirilmektedir. Hazırlık süreci pek çok aday için aylar süren yoğun bir dönemden oluşan bu sınav, öğrencilerin tıp fakültesinin son yıllarında hekimlik uygulamasına ait becerileri öğrenmelerini olumsuz yönde etkilemektedir. Tıp fakültesinde öğrencilerin bir kısmında bir alanda kendisine verilen eğitimin önemini, o alanın TUS ağırlığı, üzerinden değerlendirme eğilimi oluşmuştur. Ayrıca maddi getirisi daha fazla olan belli uzmanlık dallarının ve belli eğitim kurumlarının daha çok tercih edilmesi, eğitim başarısının değerlendirilmesinde hekimlik değerlerini edinmek, yetkin bilgi ve beceriye sahip olmak gibi ölçütlerin kısmen önemini yitirmesine yol açmıştır. Ancak tüm bu olumsuzluklarda sorumlu mevcut sistem değil sistemi kullanan/sistemden faydalanan bireylerdir. Uzmanlık adayları, aynı zamanda işyerleri olan hastanelerde hizmet temelli bir eğitim alırlar. Bu süreçte hem teorik bilgilerini uygulayarak problem çözme, karar verme ve akıl yürütme gibi becerilerini geliştirirler, hem de mesleğin kendine özgü dilini, değerlerini, norm ve geleneklerini öğrenirler. Ancak hem hizmet sunmak, hem de öğrenmek zorlu bir süreçtir. Tıpta uzmanlık eğitiminde, hizmet sunumu ve eğitim süreçleri birbiriyle iç içe ve karşılıklı “rol çalan” özellikler taşırlar. Hizmet yükü arttığında eğitime ayrılan zaman, eğitime ayrılan zaman arttıkça sunulan sağlık hizmetine ayrılan zaman ve hizmet kalitesi azalacaktır. Günümüzde üretilen sağlık hizmeti için en alt hiyerarşik statüde yer alan tıpta uzmanlık öğrencileri, ilk yılların ardından “ağır iş yükleri” giderek azalsa da gölgede kalan “öğrenen” kimlikleriyle, uzmanlık eğitimi boyunca “nitelikli ucuz iş gücü” olarak hizmet üretmektedirler. Uzmanlık öğrencileri, hasta bakımı sorumlulukları, ekonomik zorluklar, icap nöbetleri, sürekli öğrenme zorunluluğu, eğitimle ilgili görevler, öğretim üyesi, uzman ve kıdemli asistanların talepleri ve bunların yanı sıra kendi ailesi ve kişisel yaşamıyla ilgili sorumlulukları yerine getirmek gibi pekçok işi dengelemeyi öğrenmek zorundadır. “Nasıl bir hekim?” sorusuna farklı yanıtlar verilebilir. Pazar kurallarının ve teknolojinin egemen olduğu günümüzde malpractice gibi durumlardan kaçınacak, hasta hakları yanı sıra tüketici haklarını gözetecek, çıkar çatışmalarından mümkün olduğunca uzak duracak, sorun çözmeye odaklı, pragmatist-teknisyen hekimler mi yetiştirilmeli, yoksa karakterlerini geliştirecek, davranışlarını değiştirecek, hikmet sahibi hekimler yetiştirecek bir tür erdem eğitimi mi verilmelidir? American Board of Internal Medicine (ABIM), American College of Physicians-American Society of Internal Medicine (ACP-ASIM) ve European Federation of Internal Medicine tarafından 2002 yılında 94 hazırlanan “Medical Professionalism in the New Millenium: A physician charter” isimli metinde, hasta refahının öncelenmesi, hasta özerkliğine saygı gösterilmesi ve toplumsal adaletin gözetilmesi hekimlerin koruması gereken üç temel ilke olarak belirtilmiş, bu ilkeleri koruyabilen hekimlerin yetiştirilmesi için yaşam boyu eğitimin gerekliliğine vurgu yapılmıştır. Bu metinde aşağıda belirtilen mesleki sorumluluklar ortaya konmuştur: 1. Sürekli tıp eğitimi ile mesleki yetkinliği sürekli kılmak 2. Hastalara karşı dürüst olmak 3. Hastalardan edinilen bilgilerin gizliliğine özen göstermek 4. Hastaları cinsel, maddi ya da başka herhangi bir çıkar için kullanmamak 5. Sunulan hizmetin niteliğinin iyileştirilmesi için çalışmak 6. Sağlık hizmetlerine erişimi artırmak için çalışmak 7. Sınırlı kaynakların adil dağılması için çaba göstermek 8. Bilimsel bilgiye bağlılık 9. Çıkar çatışmalarını tanımak, açıklamak ve çözmek, böylece kendisine/mesleğe güven duyulmasını sağlamak 10. Meslektaşlarıyla ilgili sorumluluklarını yerine getirmek Tıpta uzmanlık eğitimini herkes ve her kurum verebilir mi/verebiliyor mu? Bu sorunun cevabını tabi ki tarafsız denetleme kurum/kuruluşlarının vermesi gerekmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) bünyesindeki uzmanlık denetleme komitesi (Residency Review 95 Committees, RRC), gönüllü olarak oluşan bir kurul olup, uzmanlık eğitiminin kurallarını ayrıntılı olarak belirler ve eğitim veren kurumları denetler. Her uzmanlık programında edinilmesi gereken bilgi, beceri ve davranışlar açıkça belirtilmiştir. Denetleme komitesi eğitim hastanelerinin uzmanlık verme yetkisini onaylar, gerek görürse uzmanlık programını sona erdirir. Ayrıca uzmanlık programlarının kurum içi denetiminin yanı sıra ACGME’nin organizasyonuyla tüm uzmanlık programlarını aynı koşullarda denetleyen yıllık sınav ve değerlendirmeler yapılmaktadır. Avrupa Birliği ülkelerinde ise birliğin alt kuruluşu olan European Union of Medical Specialists (EUMS) gerek uzmanlık alt birimleri gerekse bağlı ülkelerdeki ulusal heyetler ile tıpta uzmanlık eğitimin asgari standartlarını belirleme, eğitimin süresini, içeriğini ve niteliğini değerlendirme fonksiyonunu yerine getirmektedir. Ayrıca bu kuruluş uzmanlık sertifikasyonu, eğitim kurumlarının eğitim yetkisinin onayı ve board sınavlarından sorumludur. Günümüzde board sınavı benzeri sınavlar başta Amerika ve Avrupa ülkeleri olmak üzere dünyada birçok ülkede yapılmaktadır. Bu sınavlar seviye tespit etmenin yanı sıra dışarıdan gelebilecek hekimlere açılan bir çeşit pencere olma özelliği taşımaktadırlar. Bu sınavlar, sadece ilgili ülkede değil, başka ülkelerde de yapılmaktadır. Hatta ilgili ülkeye gitmeyi planlamayan hekimler bile kendi ülkelerinde daha iyi iş imkanları için kullanmak üzere bu sınavlara girmektedirler. Tıpta her alanda gelişmelerin takibi ve böylelikle hekimin kendini güncelleyebilmesi ve sürekli tıp eğitimi konusunda hekimin motive olması için board sınavları zorunludur. Bu sınavlar Türkiye`de de, belli branşlarda halihazırda yapılmakla beraber henüz yeterli değildirler ve yurtdışındaki board sınavları gibi bir diploma anlamı taşımamaktadırlar. Son yıllarda bilimsel yayın konusunda ülkemizde henüz nitelik anlamında olmasa da sayısal anlamda ilerleme kaydedilmiştir. Ayrıca ülkemizde her türlü tıbbi tanı ve tedavi yaklaşımı başarılı bir şekilde yapılmaktadır. Ancak “olduğumuz yer”in “olmamız gereken yer”den uzak olduğu düşüncesiyle bu çabaların kurumsallaştırılması gerekmektedir. Tıp eğitimi ile ilgili kurumsallaşma siyasi erkin değil yazıda kısaca değindiğim kuruluşlar örneğinde olduğu gibi iyi hekim iyi bilim adamı yetiştirme kaygısı taşıyan ve bu nedenle denetlenmeyi talep eden eğitici/bilim adamlarının sorumluluğudur. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 M. FATİH AKINCI Çocuk Gelişim ve Eğitim Uzmanı ANEAH Kreş ve Anaokulu Müdürü Hastanemiz Kreş ve Anaokulunda diploma şenliği yapıldı 2009–2010 Öğretim yılı sonunda 14 çocuğumuz 11.06.2010 tarihinde karne, 15.06.2010 tarihinde diplomalarını almışlar ve anaokulumuzdan mezun olmuşlardır. Karne törenine Başhekimliğimizi temsilen Başhemşire Elvan SALMAN, Müdür Yardımcısı Kamil COŞKUN ve geniş bir katılmıştır. Kreş ve Anaokulumuzun geleneksel olarak Atatürk Orman Çiftliği Piknik Alanında düzenlediği Diploma Şenliği’ne Başhekimimiz Doç. Dr. Nurullah ZENGİN katılmış, çocuklarımızın coşkusuna ortak olmuş ve diplomalarını vermiştir. Karne ve diploma etkinliklerimize velilerimizde katılmışlardır. Karne töreninde çocuklarımız Anadolu’dan Esintiler halk oyunlarını oynamışlar ardından drama gösterisi sunmuşlardır. Numune Sağlık Dergisi TEMMUZ 2010 ANEAH Kreş ve Anaokulu Personelimiz çocuklarına hizmet veren kreş ve anaokulumuz 1973 yılında merhum Başhekimimiz Dr. Münüf İslamoğlu tarafından hizmete açılmıştır. Başhekim Lojmanının kreş olarak kullanımından, geliştirilerek bugünkü halini almıştır. 2005 yılından itibaren Sağlık sokak ek hizmet binasına taşınmıştır. (30 çocuk bebek bölümü – 70 çocuk anaokulu bölümü) toplam 100 çocuk kapasitelidir. Jimnastik ve oyun oynamaları için halı saha vardır. Ayrıca 2005 yılında Fen ve deney laboratuvarı açılmış olup çocuklarımız bu yaşta deney yapma alışkanlığı edinmektedir. Kreş ve Anaokulumuz M.E.B. mevzuatı dahilinde kreş ve gündüz bakımevi yönetmeliğine uygun hizmet vermektedir. Kreş ve Anaokulumuzda; Çocuk Gelişimi ve Eğitim Uzmanları, Psikolog, Hemşire, Öğretmenlerimiz görev yapmaktadır. Anaokulumuzda Bilgisayar, Modern Dans, Satranç, İngilizce, Drama, Tiyatro, Resim ve Seramik etkinlikleri yapılmaktadır. 96 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012 1 Numune Sağlık Dergisi MART-NİSAN 2012