Dr. İsmail Dursun - Çocuk Nefroloji Derneği

Hipofosfatemi‐Hiperfosfatüri
Dr.İsmailDURSUN
ErciyesÜniversitesiTıpFakültesi
ÇocukNefroloji Ünitesi
4‐5Mayıs2016,Renal Tübüler HastalıklarKursu,ANKARA
Hipofosfatemi
• Normaldeğerler
İlk üç ay
4.8‐7.4 mg/dl
1‐2yaş
4.5‐5.8mg/dl
2yaş‐adölesan
3.5‐5.5mg/dl
Adölesan
2.3‐4.5mg/dl
http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/guidelines_pedbone/guide4.htm
Hipofosfatemi serumP<2.5mg/dl (0.8mmol/L)olmasıdır
Hipofosfatemi semptomlar
•
•
•
•
•
•
Althastalığınsüresiveciddiyetinegöredeğişir
Çoğuasemptomatik
İskeletkaslarındaağrı(göğüsağrısı)
Miyokard fonksiyonbozukluğu
Aritmi,rabdomiyoliz
Mental durumdeğişikliği
Hipofosfatemi nedenleri
NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY2005
Olgu 1
• 3.5yaş,kız
• Şikayet:Bacaklarındaeğrilik(yürümeyebaşladığındanberi),
büyümegeriliği
• Özgeçmiş:2000gr,miadındaNSVYiledoğmuş,bilinen
hastalığıyok,Dvitaminialıyor
• Anne‐babaakrabadeğil
• BabasındavebabaannesindeO‐bacakdeformitesi varmış
• FM:VA:13,5kg(10‐25p),Boy:92cm(3‐10p),raşitik
rozary mevcut, O‐bacak mevcut,interpopliteal mesafe 10
cm, dişlernormal
Kurtoğlu S. Turkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2012;8(4):86-7
Laboratuvar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TamkanN
Tamidraranalizi:N
Glu:96mg/dl
BUN:8mg/dl
Cre:0.4mg/dl
Na:137mEq/L
K:3.9mEq/L
Ca:9mg/dl
Fosfor: 2.2 mg/dl
AST:41U/l
ALT:26U/l
ALP: 950 U/l
Kangazı:pH 7.42,HCO325
• Hastadaayırıcıtanıiçinhangi
testi/testleriilkolarakistersiniz?
a)
b)
c)
d)
e)
FEPO4
TRP
FECa
Plazma25‐OH‐vitaminD
Plazma1,25‐dihidroksi vitaminD
Fosfat kaybını gösteren tubüler testler
Testler Hesaplanması
Normal değerler
(Normal fizyolojik durumda)
Tübüler fosfor
reabsorbsiyonu (TRP)
[1– (PCr xUP/UCr x PP)]x100
>%85
Fraksiyone fosfor
atılımı(FEPO4 )
(PCr xUP/UCr x PP)x100
%5‐20
MaksimumTRP/GFR
[PP – (UP xPCr /UCr )]
2.6‐4.4mg/dL
Hastadaayırıcıtanıdahangihastalıklarolabilir?
•
•
•
•
•
•
•
Primer Hiperparatroidi
• Otozomal dominant
hipofosfatemik rikets
Diyetlealımeksikliği
• Onkojenik osteomalazi
Malabsorbsiyon
Fosfatbağlayıcıkullanımı
VitaminDeksikliği
Fanconi sendromu
X‐’ebağlıhipofosfatemik
rikets
IJKD2010;4:195‐201
Laboratuar
•
•
•
•
•
TRP: %76, FEPO4 % 24 (N % 5‐15)
PlazmaAA:Normal
PTH:44pg/mL(10‐68)
25OHVitaminD3:25.5µg/L
Diz,kalçagrafisi:Metafizer displazi
Hastadaayırıcıtanıdahangihastalıklarolabilir?
Primer Hiperparatroidi
Diyetlealımeksikliği
Malabsorbsiyon
Fosfatbağlayıcı
kullanımı
• VitaminDeksikliği
• Fanconi sendromu
• X‐`ebagli
hipofosfatemik rikets
•
•
•
•
• Otozomal dominant
hipofosfatemik rikets
• Onkojenik osteomalazi
Laboratuar
•
•
•
•
•
•
TPR: %76, FEPO4 % 24 (N % 5‐15)
PlazmaAA:Normal
İdraraminoasitler:Normal
PTH:44pg/mL(10‐68)
25OHVitaminD3:25.5µg/L
Diz,kalçagrafisi:Metafizer displazi
Hastadaayırıcıtanıdahangihastalıklarolabilir?
Primer Hiperparatroidi
Diyetlealımeksikliği
Malabsorbsiyon
Fosfatbağlayıcı
kullanımı
• VitaminDeksikliği
• Fanconi sendromu
• X’e bağlıhipofosfatemik
rikets
•
•
•
•
• Otozomal dominant
hipofosfatemik rikets
• Onkojenik osteomalazi
X’e bağlıhipofosfatemik rikets
• Prevelansı 1/20.000olanvedominantaktarılanbirhastalık
X’e bağlıhipofosfatemik rikets
• Patogenez:
 Böbrekte yapısal bir defektten ziyade, dolaşan faktör/ler
tarafından oluşturulan fonksiyonel tubüler anormallik
 Fosfat atılımı (fosfatoninler‐FGF23), kemik mineralizasyon
bozukluğu (minhibinler)
 PHEX geni (Xp22.1)…….. transmembran endopeptidazı
kodlar(kemikvediştefazla)
 İnaktive mutasyonlar dolaşımda FGF23 artışına yol açar
http://www.pnas.org/content/98/11/5945/F1.expansion.html
Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2012,;16: 177‐182
JAmSocNephrol.2016;27:604‐14
Eryuan Liao.FGF23associatedbonediseases[J].FrontMed,2013,7(1):65‐80
Klinikbulgular
Büyümegeriliği
Rikets/osteomalazi
DoğumdaPdüşüklüğü
Semptomlaryürürken
farkedilir
• Kemikağrısı
• Entezopati (erişkinlerde)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dişabsesi
Dişçürükleri
Hipertansiyon
Solventrikül hipertrofisi
Karaniyosinositozis
Aynıailedebilehastalığınklinikbulgularıfarklıolabilir,hastalığınciddiyeti
erkekvekızlardaaynı,genotip fenotip ilişkisiyok
Uptodate 2016
Laboratuarbulguları
• Hipofosfatemi
• Ca N,ALP↑
• PTHN/hafif↑
• 25‐OH‐DvitaminN
• 1,25OH‐DN/hafif↓
• TRP<%85
Normaldehipofosfatemiye normalyanıtkalsitriol sentezindeartışolmalı,X’e bağlıHR’de
25(OH)D‐1alfahidroksilaz mRNA’da translasyon aşamasındadefekt mevcutolabilir
Endocrinology 2004;145:3804‐12
RadyolojikBulgular
Olgumuzdakipozitifbulgular
•
•
•
•
•
Yürümezorluğu
Aileöyküsü
Rikets
Hipofosfatemi
Aminoasidüri yok
• TRP↓,FEPO4 ↑
• PTH,25‐OHDN
• Metafizer displazi
• ÖNTANI:
• X’e bağlıhipofosfatemik rikets
• Otozomal dominanthipofosfatemik rikets ?
TEDAVİ
Tedaviamaçları
• Rikets veyaosteomalaziyi düzeltmekesas hedef olmalı
• Fosfordüzeyininormalegetirmekanahedefolmamalı
• Yanetkiler(nefrokalsinozis vesekonder hiperparatroidi)
azaltılmalı
• İlaçetkisinineniyigöstergeleriboyuzaması,bacak
eğriliğinindüzelmesiveriketsin radyolojikbulgularının
kaybolmasıdır
• Büyümeanahedefolduğundantedavibüyümeplağı
kapananakadardevametmeli
• Erişkinlerkemikağrısıvarsatedaviedilmeli
Tedavi
• Oralfosfatsolusyonu (tekbaşınaverilmesisekonder
hiperparatoridi yapabilir)
• Kalsitriol (10‐20ng/kg/doz(ikidefagün)
Nötral fosfat çözeltisi
• NaP04‐2H20 (monobasic sodium phosphate)………18.2g
• NaP04‐7H20 (dibazik sodium phosphate)……145g
• Distile su………………………………………1000ml
• Doz2‐4mg/m2/gün
X’e bağlıHR’de yenitedaviler
Clin JAmSocNephrol 2008;3:658‐664
ORALFOSFATVECİNACALCETKOMBİNASYONU
SEKONDERHİPERPARATORİDİYİENGELLİYOR
‐ PTHnormal,fosfatüri azalıyor
‐ Nefrokalsinozis riskiazalıyor(dahaazaktif
vitaminDihtiyacı)
JClin Endocrinol Metab,2015,100:2565–2573
KRN23 (FGF23 nötralizan antikor)
‐%60‐85hastadaserumfosfatartıyor
‐ Fosfatkaybıazalıyor
‐ 1,25(OH)2Dartıyor(dozdan2‐7günsonra)
Yardımcı tedaviler
• Rekombinant hGH (iskelet bozukluğunu artırabilir)
• Hidroklorotiyazid (hiperkalsiüriyi önler, nefrokalsinozisi
yavaşlatır)
Olgumuzdaki pozitif bulgular
•
•
•
•
•
Yürümezorluğu
Aileöyküsü
Rikets
Hipofosfatemi
Aminoasidüri yok
• TRP↓,FEPO4 ↑
• PTH,25‐OHDN
• Metafizer displazi
• ÖNTANI:
• X’e bağlıhipofosfatemik rikets
• Otozomal dominanthipofosfatemik rikets ?
OTOZOMAL DOMİNANT HİPOFOSFAATEMİK RİKETS
•
•
•
•
FGF23genindeaktivemutasyonsonucuortayaçıkar
Mutant genproteaza dirençliFGF23oluşmasınayolaçar
Fe eksikliğiFGF23sunumunuartırır(çevreselfaktör)
FGF23fosfatüriye nedenolur
Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2012,;16: 177‐182
Klinik Bulgular •
•
•
•
X’e bağlıformabenzer
Başlangıçyaşıdeğişken
Puberte sonrasıkaybolabilir
Puberte sonrasıortayaçıkanformdasadecekemik
ağrısı,halsizlikvetekrarlayankırıklar
Tedavi
• Fosforsolusyonu
• AktifVitaminD
• Fe eksikliğiolanlardatedaviverilmeli
Olgu 2
•
•
•
•
•
•
•
3aylıkerkekhasta
Kusmaveishalilebaşvurdu
Annevebabaakraba(kuzen)
Ailedebenzerhastalıkyok
Öyküde200U/günvitaminDalıyor(15günlüktenberi)
Boy<3persantil,raşitikrozary mevcut
Laboratuvar testleri:
Hiperkalsemi (Ca:11.2mg/dl),hipofosfatemi (2.3mg/dl),
PTHçokdüşük(<3 pg/mL),düşük‐normal25‐OHvitaminD (
15.9µg/L), hiperkalsiüri (9mg/kg/gün),hiperfosfatüri (TRP
%75).
NEFROKALSİNOZİS
Olgu2‐devam
• İdraraminoasitleriN
• EKONormal
Olgudakipozitifbulgular
•
•
•
•
•
Anne‐babaakraba
Kiloalamama
Raşitizm
Hiperkalsemi
Hipofosfatemi
•
•
•
•
•
DüşükPTH
Düşük‐normal25‐OHvitaminD
Hiperkalsiüri
Hiperfosfatüri
Nefrokalsinozis
HEREDİTERHİPOFOSFATEMİKRİKETSVEHİPERKALSİÜRİ
DENTHASTALIĞI?
İDİOPATİKHİPERKALSİÜRİ?
Dent hastalığı
• X‐’ebağlıresesifgeçiş
• Hiperkalsiüri,nefrokalsinozis,proteinüri,glikozüri,
aminoasidüri,fosfatüri veKBH
• CLCN5geni(Tip1),OCRL1(Tip2)
• Gendefekti PTH’nın lümendenhücreiçineendositozunu
engeller,artmışlüminal PTH,reseptörünebağlanarakNa‐
P‐kotransporter endositozunu artırarakfosforemilimini
baskılar
HEREDİTER HİPOFOSFATEMİK RİKETS VE HİPERKALSİÜRİ
• Primer Na‐Pkotransporter bozukluğudur
• Otozomal resesifgeçişli
• SLC34A1(Na‐Pi‐2a)veSLC34A3(Na‐Pi‐2c)genlerindeki
mutasyonsonucuortayaçıkar
Nefrologia 2012;32:529‐34
JAmSocNephrol.2016;27:604‐14
Klinik bulgular
• Rikets/osteomalazi
• Hiperkalsiüri
• Nefrokalsinozis
Laboratuarbulguları
•
•
•
•
Hiperkalsemi,hiperkalsiüri
Hipofosfatemi,hiperfosfatüri
PTHçokdüşük
Düşük‐normal25‐OHvitaminD
JAmSocNephrol.2016;27:604‐14
JAmSocNephrol.2016;27:604‐14
TEDAVİ
FOSFORSOLUSYONU
VitaminDverilmemeli
JAmSocNephrol.2016;27:604‐14
HİPOFOSFATEMİ DERECESİNE GÖRE TEDAVİ ÖNERİLERİ
■ Ciddihipofosfatemi:
‐ <1.0mg/dl [0.3mmol/l])
‐Ciddihasta[(entübe,hipofosfatemi bulgularıbelirgin(hemoliz)]
Öneri:İVTEDAVİ(KPO4)(0.08–0.16mmol/kg/doz,2‐6saatinfüzyon
■ Ortaderecelihipofosfatemi:
‐ 1.0–2.5mg/dl [0.3–0.8mmol/l]
‐Entübe
Öneri:İVTEDAVİ(KPO4)(0.08–0.16mmol/kg/doz,2‐6saatinfüzyon
■ Ortaderecelihipofosfatemi:
‐ 1.0–2.5mg/dl [0.3–0.8mmol/l]
‐Ventilatör desteğialmıyor
Öneri:Oralfosfordesteği(1,000mg/gün)
■ Hafifhipofosfatemi:
Öneri:Oralfosfordesteği(1,000mg/gün)
NATURECLINICALPRACTICENEPHROLOGY2005
Hipofosfatemi ve hiperfosfatürili hasta takibi
Süre
Yapılacak testler
3 ayaraile
Boy
Ca,P,ALP,kreatinin (plazma)
Kalsiyum, kreatinin (idrar)
Yıldabirdefa
USG(Nefrokalsinozis için)
Elbileks grafisi (kemikyaşıveyenirikets
bulgusu)
www.uptodate.com ©2016
Sonsözler
• Hipofosfatemisi olan hastalarda ilk yapılacak testlerden biri TRP
veya FEPO4 olmalıdır
• Herediter hipofosfatemik rikets grubu hastalıklarda fosfat kaybı
esas bozukluktur
• PHEX ve FGF23 gen defektlerinde böbrek taşı ve nefrokalsinozis
tedavi komplikasyonu olarak görülürken, HHRH hastalarında
başlangıç bulgusu olabilir
• PHEX ve FGF23 gen defektlerinde tedavinin esasını fosfor ve
aktif vitamin D desteği oluşturur
• HHRH hastalarında yalnızca fosfor desteği yeterlidir
• Ayırıcıtanıdadamarveyaiskeletsistemikaynaklıbenign
mezenkimal tümörlerakıldatutulmalıdır