Benign Perianal Lezyonlar - Prof. Dr. Yeşim Öztürk, MD.

BENİGN PERİANAL LEZYONLAR
Dr. Yeşim Öztürk
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji, Beslenme ve Metabolizma Ünitesi
i. Anal fissür
Anal kanalda mukokütanöz birleşim yerindeki yüzeyel dokularda çizgisel yırtılmadır.
Genellikle bir yaş altı bebeklerde görülür. Anal fissürün en sık yerleşim yeri arka orta
hat, İkinci en sık yerleşim yeri ise ön orta hattır.
Klinik bulgular: Genellikle konstipasyon öyküsü vardır. Katı dışkı çıkışıyla birlikte
ağrılı dışkılama ilk semptomdur. Hayatın ilk iki yılında rektal kanamanın en sık nedeni
anal fissürdür. Ağrılı dışkılamadan sonra dışkının üzerinde açık kırmızı renkli kan
görülebilir. Tanı perianal bölgenin inspeksiyonu ile konur. Anal fissur küçük bir yırtık
şeklinde olabileceği gibi, yırtığın çevresinde kronik inflamasyona bağlı epitelize
granülomatöz doku nedeniyle çıkıntı şeklinde de görülebilir. Rektal muayenede
ampulladaki sert dışkı ve rektal spazm saptanabilir. Akut fissurler küçüktür. Büyük
fissür ile birlikte ciltte morluk varsa cinsel tacizden kuvvetle şüphelenmek gerekir.
Daha büyük yaş grubunda kronik anal fissurler; konstipasyon, önceden geçirilmiş
rektal cerrahi, Crohn hastalığı, lösemik infiltrasyon, kronik ishaller ve A grubu βhemolitik streptokok enfeksiyonları ile birlikte olabilir.
Tedavi: Dışkının yumuşatılması, anal tonusun azaltılması ve anal kan akımının
arttırılması gereklidir. Ebeveynlere çatlağın nedeni ve konstipasyonun kısır döngüsü
anlatılmalıdır. İyileşme süreci birkaç gün ya da hafta sürer. Dışkı yumuşatıcıları ile
birlikte sıcak oturma banyoları ve topikal % 0.2 glyceryl trinitrate anal spazmı azaltır
ve fissürü iyileştirir. Ayrıca lokal %10 lidokain veya EMLA (%5 prilocaine, %5
lidocaine) etkili olabilir.
ii. Perirektal apse ve fistül
Perirektal dokularda lokalize püy birikimidir. Apseler perianal, iskioanal, intersfinkterik
ve supralevator bölgelerde görülür. Kliniği ve tedavisi yerleşim yerine göre değişir.
Perianal enfeksiyonlar altı bezli, özellikle iki yaş altı erkek bebeklerde daha sık
görülür. Genellikle kendi kendini sınırlayıcı özelliktedir. Beraberinde diaper bölgede
kızarıklık olabilir. Apse perianal bölgeye bir ağızla açılarak akar, ancak fistül, kriptle
perianal dış ağız arasında kalır, genellikle iki yaşından önce kendiliğinden kapanır. İki
yaşın üstünde perianal veya perirektal apse; otoimmun nötropeni, lösemi, AIDS,
diabetes mellitus, Crohn hastalığı, önceden geçirilmiş rektal cerrahi veya
immunsupressif ilaç kullanımı gibi altta yatan hazırlayıcı bir sebeple ilişkili olabilir.
Klinik bulgular: Hazırlayıcı bir sebebi olmayan bebeklerde klinik hafiftir. Bazen hafif
ateş, rektal ağrı, ve perianal sellulit görülebilir. Sonuçta püstül oluşur, apse boşalır ve
semptomlar düzelir. Birkaç hafta sonra akıntı tekrar başlar, aralıklı olarak devam
edebilir ancak genellikle iki yaştan önce kendiliğinden iyileşir. Hazırlayıcı nedenleri
olan çocuklarda klinik daha ağır seyreder. Özellikle immunsupresyon veya nötropeni
ile ilişkili apseler derin yerleşimli olup, hızlı yayılabilir ve beraberinde ciddi toksik
semptomlar görülebilir. Apse materyalinde genellikle Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Staphylococcus aureus gibi karışık aerobik, Bacteroides spp.,
Clostridium, Veillonella gibi anaerobik flora üremesi saptanır. Nötropenik hastada
apsede üreyenden farklı bir etkenle bakteriyemi görülebilir. Ateş hastanın
immunolojik durumuna göre olmayabilir, sellulit hızla yayılabilir, eritem, endurasyon,
lokal hassasiyet ve fluktuasyon iskiorektal fossa üzerindedir. Beraberinde altta yatan
hastalığa ait bulgular vardır.
Tedavi: Bebeklerde hazırlayıcı nedeni olmayan perianal apseler genellikle tedavisiz
iyileşir, sadece izlem yeterlidir. İki yaşından önce fistül kapanır, antibiyotik kullanımı
gereksizdir. Hasta çok rahatsızsa apse boşaltılabilir. Eğer gerekli ise, anestezi
altında, sigmoidoskopi yapılabilir. Kronik fistüllerde, fistülotomi ile tekrarlama ihtimali
%20’dir.
Altta yatan hazırlayıcı bir nedeni olan çocuklarda daha agresif tedavi gereklidir.
Enterik gram-negatif organizmaları, S. Aureus ve fekal anaerobik florayı kapsayacak
şekilde antibiyotik tedavisi verilmelidir. Sepsis ve büyük sellülitlerde geniş eksizyon
ve boşaltma tedavisi gereklidir. Crohn hastalığı veya Hirschsprung hastalığı
nedeniyle pull-through cerrahisi yapılmış daha büyük yaş grubundaki çocuklarda
fistül tedavisi zordur.
iii. Hemoroidler
Genişlemiş hemoroidal venler çocuklarda genellikle benigndir ancak nadir de olsa
portal hipertansiyonun bir belirtisi olabilirler. Eksternal ve internal olarak ikiye ayrılır.
Genişlemiş ven kitlesi rektal kanama ve rahatsızlık hissine neden olur. Tromboze
eksternal hemoroidler ağrıya neden olur. Tedavisi venin insizyonu ile trombus
çıkarıldıktan sonra lokal bupivacaine %0.25 ve 1:200.000 epinefrin tedavisidir. Eşlik
eden konstipasyonun tedavisi önemlidir.
iv. Rektal prolapsus
Rektumun mukozal ya da tüm katları ile anusten dışarı çıkmasıdır. Çocuklarda çok
sık görülmemekle birlikte en sık erkek çocuklarında tuvalet eğitimi sırasında görülür
ve genellikle kendi kendini sınırlayıcıdır. Artmış intraabdominal basınç, ishal ve
neoplastik hastalıklar, malnutrisyon, pelvik taban güçsüzlüğü yapan nedenler
(örneğin geçirilmiş cerrahiler) etyolojisini oluşturur. En sık neden konstipasyondur.
Kistik fibrozis akut ishaller de önemli etyolojik faktörlerdir. Açıklanamayan ve
tekrarlayan rektal prolapsus vakalarında ter testi yapılması gereklidir. Tedavisi
genellikle operasyona gerek kalmadan altta yatan nedenin tedavisidir. Başlangıç
yaklaşımı elle redüksiyon ve oral laksatif verilmesidir. Dirençli vakalarda cerrahi
gerekir.
v. Anal kaşıntı
Sürekli nemli ortam, Enterobius vermicularis infeksiyonu, sabun ve deterjanların aşırı
kullanımı sonucu oluşur.
Klinik bulguları: Anal bölgede kaşıntının yanında, huzursuzluk, uyku bozukluğu,
iştahsızlık, anal bakıda kaşıntı izleri ve bazen vajinal irritasyon gözlenir. Enterobius
vermicularis’de tanı bant yöntemiyle konur.
Tedavi: Etyolojik nedenin tedavisine dayanır. Enterobius vermicularis’de tedavi
ailenin eğitimi ile başlar. El yıkama, el tırnaklarının kısa kesilmesi ve temiz tutulması,
yatak çarşaflarının haftada iki kez yıkanması, tuvaletin günlük temizlenmesi bu
problemi iki haftada çözer. Bu işe yaramazsa tüm aile bireyleri ile birlikte pirantel
pamoat veya mebendazol ile tedavi gereklidir. Tedavinin başarılı olması için 2-3 hafta
sonra tekrarı gereklidir.
Enterobius vermicularis dışı nedenlerle oluşan kaşıntılarda, kaşımanın engellenmesi
çok önemlidir. Aşırı sabun kullanımına bağlı olanlarda lokal yağ, steroid, anestezik
ajanlar etkilidir. Diyetteki baharat, kahve, süt, çikolata tüketimi sınırlandırılabilir.
Kaynaklar:
1. Schouten WR, Briel JW, Auwerda JJ, Boerma MO. Anal fissure: new concepts in
pathogenesis and treatment. Scand J Gastroenterol Suppl 1996;218:78-81.
2. Piazza DJ, Radhakrishnan J. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Dis Colon
Rectum 1990;33:1014-1016.
3. Ok UZ, Ertan P, Limoncu E, Ece A, Ozbakkaloglu B. Relationship between pinworm and
urinary tract infections in young girls. APMIS 1999;107:474-476.
4. Siafakas C, Vottler TP, Andersen JM. Rektal prolapse in pediatrics. (Phila) 1999;38:63-72.
5. Walker WA, Goulet O, Kleinman RE, Sherman PM, Shneider BL, Sanderson IR, Pediatric
Gastrointestinal Disease. Ontario: BC Decker Inc;2004:598-603.