Akut İnhalasyon Hasarı ve Her Basamakta Yaklaşım

Dr Peri Arbak;
Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları AD
Konu Planı
 Akut İnhalasyon Hasarı Nedir?
 Akut İnhalasyon Hasarında Fizyopatoloji
 Akut İnhalasyon Hasarının Sık Gözlenen Mesleki




Nedenleri
Akut İnhalasyon Hasarında Yerinde Sağlık Girişimi
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Serviste Sağlık Girişimi
Akut İnhalasyon Hasarında Serviste ve İleri Bakım
Merkezlerinde Sağlık Girişimi
Akut İnhalasyon Hasarı için İşyeri Hekimliği ve Hastane
Organizasyonlarının Sağlanması
İnhalasyon hasarı
 Termal veya kimyasal irritanların
inhalasyonuna bağlı olarak gelişen
pulmoner travmadır
 Anatomik olarak üçe ayrılırlar;
1- Isı hasarı; Buhar püskürtme dışında üst
havayolları ile sınırlı,
2- Kimyasal irritasyon tüm solunum kanalı boyunca,
3- Sistemik toksisite CO veya siyanid inhalasyonu ile
oluşur
Yangınlarda Fizyopatoloji-1
 Partikülün
büyüklüğü
 Gazların suda
eriyebilirlik
özellikleri
 pH, asid ve
alkali doku
hasarları
Yangınlarda Fizyopatoloji-2
 Yüksek ısılı hava sıklıkla
karinanın üstündeki
havayoluna hasar verir
 Havayolu şişmesi sıvı
replasmanı sırasında,
saatler sonra gözlenebilir
 Koruyucu entübasyonu
düşün
Yangınlarda Fizyopatoloji-3
Kauçuk ve
plastik
• SO2, NO2,
NH3, Klorin
• Su ile güçlü
asit, alkali
Duvar
kaplaması,
yapıştırıcılı
mobilya
Pamuk ve
yün
• Siyanid gazı
• Toksik
aldehid
Trakeobronşit
Akciğer ödemi
Pnömoni
Solunum
yetmezliği
Yangınlarda Fizyopatoloji-4
 CO tam olmayan yanma
sonucunda gözlenen
kokusuz, tatsız ve irrite
etmeyen bir gaz
 CO oksijen ile Hb’e
bağlanmak için yarışır
 Oksijenin dokulara
sunumu azalır ve doku
düzeyinde Hb’inden
oksijenin ayrılması azalır
Kimyasal İrritanlar ve Fizyopatoloji
Şimşek C, Toksik İnhalasyonlara Bağlı Akciğer Hastalıkları www.klinikgelisim.org.tr/kg_234/13.pdf
Toksik İnhalanlara Maruziyetin
Sonuçları
•
•
•
•
•
•
Nitrojen
Helyum
Hidrojen
Metan
Propan
Doğal gaz
• Halojenize alifatik
hidrokarbonlar
• Benzen
• Diğer aromatik
hidrokarbonlar
• Karbon monoksid
• Hidrojen siyanid
• Hidrojen sulfid
• Azidler
Basit
Boğucular
Doku
Asfiksisi
Yapanlar
Pulmoner
Emilimle
Sistemik
Etki
Yapanlar
Doğrudan
Havayolu
Hücre
Hasarı
Yapanlar
• Ozon
• Fosgen
• Azot oksidler
• Klor
Akut İnhalasyon Hasarının Sık Gözlenen
Mesleki Nedenleri
Akut İnhalasyonun Gözlendiği İş
Kolları
 Yarı iletken sanayi
 Plastik üretimi
 Lastik ve plastik
üretimi
 Uzay sanayi
 Biyoteknoloji
 Diş sağlığı bakımı
 Maden ve döküm
işleri
 Kağıt hamuru ve kağıt
sanayi
 Zararlı atık uzaklaştırma
ve işleme
 Gemi yapımı ve gemi
tamiri
 Sağlık bakımı
 İnşaatçılık
 İtfaiyecilik
 Tarım işkolu
Inhalation Incidents and Respiratory Health:
Results From the
European Community Respiratory Health Survey
Yıl Yer/ Ülke Endüstri/Kimyasal Olay Ölü /
YaralıSayısı









1947 Texas City / ABD Kimya / Amonyum Nitrat Patlama 552/3000
1948 Ludigshafen/Almanya Kimya/Dimetil eter Patlama 245/2500
1972 Rio de Janerio/Brezilya Bütan Patlama 37/53
1974 Flixborough/ABD Siklohekzan Patlama 28/76
1976 Seveso/İtalya TCDD Dioksin yayınımı ?/300
1978 Santa Cruz/Meksika Propilen Yangın 52/88
1978 Los Afaque / İspanya /Propilen Yangın ve Patlama 216/400
1981 Potosi / Meksika Demiryolu/ Klor Zehirli madde 29/1000
1984 Cubato/ Brezilya Boru hattı / Mazot Patlama ve yangın
508/31
 1984 Bhopal MIC Metil isosiyanat yayınımı
3887/500.000
 1989 Nizhnevartovsk/ Rusya LPG Patlama ve Yangın 462/290
 1989 Pasadena/ Texas Petrokimya Patlama 23/130
 1990 Maharastra/Hindistan Petrokimya Patlama 35/200
Akut İnhalasyon Hasarının Klinik Bulguları-1
 Akut inhalasyon hasarının belirtileri başlangıçta gecikebilir
 Kapalı alanlarda çıkan yangınlar veya patlama sonrası





gelişen yüz yanıkları, inflamasyon gelişmiş burun delikleri
Balgam üretimi
Wheezing oluşumu
Olay yerinden kaçmayı engelleyen değişen mental
durumlar
Öksürük ilk belirti
İrritanla ilişkili kord vokal disfonksiyonu (doğrudan kord
vokal inflamasyona bağlı)
Akut İnhalasyon Hasarının Klinik Bulguları-2
 Doku asfiksisine yol açan etkenler;




Baş dönmesi
Baş ağrısı
Göğüs ağrısı
Bulantı ve kusma
 En akut klinik sorun yüz, burun ve orofarinksi etkileyen
termal veya kimyasal yanıklarla oluşan ve hızla gelişen üst
havayolu obstrüksiyonu
 Obstrüktif akciğer hastalığında FEV1/FVC düşer
 PEF’in hastanın semptomatik ve asemptomatik
dönemlerinde değerlendirilmesi erken havayolu
obstrüksiyonunu yansıtır
- 50 yaşında,
kadın hasta
- Çamaşır suyunu
banyoyu
temizlemekte
kullandıktan
sonra gelişen
akciğer ödemi
ve steroid
sonrası yavaş
rezolüsyon
Havuzun Klorlanması Sırasında Pnömonitis
Gelişen 23 Yaşında Erkek
Pestisid Fabrikasında Çalışan İşçide
Fosgene Bağlı Akut inhalasyon
Akut İnhalasyon Hasarında Yerinde Sağlık
Girişimi-1
 Bireyler kaza yerinden uzaklaştırılmalıdırlar
 Sağlıkçılar ve yardımcıları bu sırada
kendilerine zarar vermemelidirler
 Bireyler hızla Acil Servise ulaştırılmalıdır
 Havayolunu korumak, maskeyle yüksek
akımlı oksijen vermek, IV ulaşım yolu
sağlamak önceliklidir
Akut İnhalasyon Hasarında Yerinde Sağlık
Girişimi-2
 Solunumsal sıkıntısı olan her hastaya kardiyak izlem




uygulanmalıdır
Bronkokonstriksiyonu olanlara nebülizatörle albuterol
uygulanmalıdır
Solunumsal yetmezliği olanlara ventilasyon ve/veya
entübasyon uygulanmalıdır
Havayolu obstrüksiyonu varsa veya tehdit ediyorsa ve
havayolu ağız yoluyla açık tutulamıyorsa krikotirotomi
yapılmalıdır
Kaza yerinde CO düzeyi ölçümü mümkünse
yapılmalıdır
Hastane Öncesinde Ventilasyon İçin
Kullanılacak Ekipman
 Önce Bag valv maske ile oksijenasyon
 Orofaringeal ödem varsa; kombitüp
veya laringeal maske
 Laringeal maske aspirasyondan korumaz
 Kombitüp ve laringeal maske larinx
ödeminden korumaz
 Yanıkla birlikteki inhalasyon hasarı
ve stridorda entübasyon
Akut İnhalasyon Hasarında Yerinde Sağlık
Girişimi-3
 Karar ver!
Yanık, HBO veya Travma merkezine?
Hiperbarik Oksijen Tedavisi Merkezine
Havayolunu ve spinal immobilizasyonu sağla!
Hastaneye gönderirken
Damaryolunu aç ve EKG monitorizasyonu sağla
Termal ve kimyasal cilt yanıklarında
Narkotik analjezik kullan
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Serviste
Sağlık Girişimi-1
 Havayolunun değerlendirilmesi ve
yönetimi
 Bronkodilatatörler aerosilize şekilde
verilebilir
 Kortikosteroidden kaçınılmalıdır
 Önerilen incelemeler;





PA grafi
Arter Kan Gazları
Kooximetri
Seri PEF ölçümleri
Uygunsa yatak başı SFT sağlanır
Acil Serviste Ventilasyonun
Değerlendirilmesi
Retrograd entübasyon
Transtrakeal jet ventilasyon
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Serviste
Sağlık Girişimi-2
 Seri vital bulgu ölçümlerinin yanısıra (TA,
nabız sayımı)
 12 elektrodlu EKG kardiyak iskemi veya
enfarktüsü ayırmak için
 Kan ve idrar toksikoloji çalışmaları
inhalasyon hasarının nedenini ve
prognozunu araştırmakta yararlı
Akut İnhalasyon Hasarında Acil Serviste
Sağlık Girişimi-3
 Israrlı hipoksi PEEP desteği ile birlikteki mekanik
ventilasyon gereksinimini düşündürür
 Cilt yanıkları bulunan hastalar sıvı kaçağı nedeniyle
replasman gereksinimi içinde
 Büyük venöz kateterlerler uygun
 Sıvı alımını ve atılımını monitorize etmek ve
pulmoner arter kateterizasyonu gerekebilir
Acil Serviste Şüpheli inhalasyon Olgularının
İzlenmesi
 Daha az hasar görmüş hastalarda da gecikmiş






semptomları izlemek için;
Seri Arter Kan Gazları analizi
Göğüs grafisi
PEF
Havayolu ve akciğer muayenesi
Yatak başı SFT gerekli
Şüpheli inhalasyon hasarı durumunda kişi en az 24
saat gözetim altında tutulmalıdır
Akut İnhalasyon Hasarında Serviste Sağlık
Girişimi-1
 Yangın inhalasyonu olan olgular 4-6 saat Acil Serviste
gözlenmelidirler
 Hasar riski düşük olanlar ve vital bulguları, fizik
muayeneleri normal bulunan olgular taburcu
edilebilirler
Yangınla İlişkili İnhalasyon Hasarlarında
Yatış Kriterleri
 Kapalı alanda 10 dak dan fazla yangın maruziyeti
 Senkop öyküsü
 Kurumlu balgam üretimi
 PaO2’nin 60 mmHg’dan az olması
 Metabolik asidoz
 %15’in üstünde COHb değerleri
 Arteriyovenöz O2 farkının 100 mmHg’dan fazla olması
(%100 O2 ile)
 Bronkospazm
 Ağrılı yutma
 Santral yüz yanıkları
Yangına Bağlı İnhalasyon Hasarında
Terapötik FOB
 Bronkoskopinin rolü kültür için lavaj sıvısı almak ve
havayolu hasarı derecesini değerlendirmekle sınırlı
olmamalı
 Yabancı partikülleri ve birikmiş sekresyonları
temizlemek için kullanılır
Total vücut alanının
%30-59’u yanmış
olgularda mekanik
ventilasyon süresi
Yoğun bakımda kalış süresi
Hastanede kalış süresi
Hastane masrafları
Ölüm riski
Bronkoskopi
yapılanlar
Kısalmış
Bronkoskopi
yapılmayanlar
Uzamış
Kısalmış
Kısalmış
Azalmış
%18 azalmış
Uzamış
Uzamış
Artmış
Akut İnhalasyon Hasarında Serviste Sağlık
Girişimi-2
 Erken resüsitasyon fazı
 İlk 36 saatte, akut pulmoner
yetmezlik, acil serviste
yönetilir
 Resüsitasyon sonrası fazı
 İnflamatuar- enfeksiyon fazı
 Hasardan 2-5 gün sonra,
mukozal nekroz, kabuklu,
yapışkan sekresyonlar,
atelektazi ile distal havayolu
obstrüksiyonu, pulmoner
interstisyel ödem,
bronkopnömoni
 Hasardan 5 gün sonra ve
akciğer hasarı iyileşene kadar
sürer. Nozokomiyal
bronkopnömoni,
hipermetabolik solunumsal
yorgunluk ve ARDS
Akut İnhalasyon Hasarında Serviste Sağlık
Girişimi-3
 Profilaktik CPAP oksijenasyonun bozulmasından ve





intrapulmoner şanttan korur
PEEP küçük havayollarının açıklığını ve uygun FRC’yi
sağlar
Orotrakeal entübasyon nazotrakeal entübasyondan
üstündür
Nemlendirilmiş O2 verilmesi sekresyonların temizliğini ve
O2 sunumunu artırır
Yatak başının 20-30 derece yükseltilmesi
Aerosilize bronkodilatörler hızlı ve erken hasar sonrası
dönemde bronkospazmı yok ederler
Akut İnhalasyon Hasarında Serviste Sağlık
Girişimi-4
 Bronkodilatatör kullanmaktan çok PEEP eklemek geç
hasar sonrası dönemde artmış alveolo-arteriyel
gradienti düzeltir
 Profilaktik antibiotik endikasyonu yoktur
 Kutanöz yanıklarda kortikosteroid verilmesi
mortaliteyi artırır
 Yangına bağlı inhalasyon hasarında hatalar;




Başlangıçta uygun düzeyde oksijenasyona göre O2 kullanmak
Küçük nazofarengeal entübasyon tüpü kullanmak
PEEP uygulamadan entübasyon yapmak
Birlikteki inhalasyon ve yanık hasarında sıvıyı kısıtlamak
CO İntoksikasyonu-1
 Acil serviste ölçülen karboksiHb düzeyi
hastane dışındaki ilk yardım sırasında
O2 verilmesine bağlı olarak daha düşük
 Arter Kan Gazları;
Seri halde ölçülerek hipoksi takibi
Oksijen satürasyonu yüksek bulunsa bile
güvenilmemeli !
Co-oksimetreler: 4 farklı dalga boyu aracılığıyla
COhemoglobin ve methemoglobinemiyi ölçebilir
CO İntoksikasyonu-2
 Nörolojik (kanda CO %)
 Baş ağrısı (%10-20)
 Sersemlik (%20-30)
 Akıl yürütme zorluğu (% 30-




40)
Konfüzyon, letarji, senkop
(%40-50)
Konvülsiyonlar (%50-60)
Koma
Ölüm (>%70)
 Kardiyak
 Kardiyak iskemi
 Aritmiler
 Kardiyojenik şok
 Geç Nöropsikiyatrik
sekeller:
 Halsizlik
 Bellek bozuklukları
 Depresyon
 Anksiyete
 Parkinsonizm
 Ataksi
 Fokal nörolojik
bozukluklar
CO İntoksikasyonu-3
 CO toksisitesinin acil
tedavisi tekrar
solutmayan rezervuarlı
maske ile normobarik ve
%100 O2 tedavisi
vermektir
 Normobarik O2 güvenli,
uygun ve ucuz ve
karboksiHb düzeyi %5’in
altına düşene kadar
sağlanmalı
CO İntoksikasyonu-4
 Ventilasyon
 Dolaşım değerlendirmesi
 Nörolojik muayene
 Maruziyet öyküsü
 Arter kan gazı değerlendirmesinin co-oksimetre ile
yapılması
 Metabolik durum
 CoHb değerleri
 EKG, kardiyak enzimler
Sigara kullanmayanlarda %3’ten, sigara kullananlarda %10’dan fazla olan COHb değerleri
maruziyeti gösterir
CO zehirlenmesinde Tanı
 COHb düzeyi
 Tam kan sayımı
 EKG
 CK-MB, Troponin, LDH
 Arteriyel kan gazları,serum elektrolitleri
 Serum kreatin kinaz, serum miyoglobin ve idrar
miyoglobin
Hiperbarik O2 Tedavisi
 KarboksiHB’in temiz hava soluyan hastada yarı ömrü
4-6 saat
 %90-100 O2’i 1 atmosfer basınçta solumak HbCO’in
yarı ömrünü 60-90 dak
 3 ATA’da %100 O2 solutma (sık kullanılan hiperbarik
tedavi basınçları 2.4-3.0 ATA) HbCO’nin yarı ömrünü
20-30 dak yapar
 Hiperbarik O2 CO’i mitokondriyal sitokromlardan
ayırmakta daha etkili
Hiperbarik O2 Tedavisi
Endikasyonları
 HbCO>%25-30
 Nörolojik uyuşma
 Metabolik asidoz
 Miyokard iskemisinin EKG belirtisi, enfarktüs veya disritmiler
 Gebelikte HbCO>%10 (fetal Hb’in CO’e fazla affinitesi nedeniyle)
 Bilinen iskemik kalp hastalığı olan ve HbCO>%15 olan hastalar
 Tekrar soluk alınmayan ve iyi oturan maskeyle %100 normobarik
O2 kullanımıyla 4 saatte klinik düzelme sağlanamaması
 Bilinç kaybı
Multiplace
Monoplace
O2
O2 + Hava
CO İntoksikasyonu İzlenmeli mi?
 CO zehirlenmesi olan hastalar taburcu olduktan sonra
da tıbbi olarak izlenmelidirler
 Düzelmeye sıklıkla sekel eşlik eder ki, ya maruziyetten
sonra gelişen ya haftalar sonra gelişen ve kalıcı olabilen
tarzdadır
 CO toksisitesi sonrası gelişen sekel için özel tedavi
yoktur
 Sekeli olan olgulara bilişsel, psikiyatrik, sözel, mesleki
ve fiziksel rehabilitasyon uygulanmalıdır
Siyanid Toksisitesi
 Siyanid sentetik polimerlerin, poliakrilonitril, kağıt,
poliüretan, melamin, yün, at kılı, ve ipek gibi sentetik
ev malzemeleri veya doğal malzemelerin yanmasıyla
oluşur
 Normal sigara kullanmayan bireylerde kan siyanid
düzeyleri 0.3 mg/L iken, sigara kullananlarda 0.5
mg/L’dir
 SSS ve miyokard doku hipoksisi, koma, inme, azalmış
kardiyak out put ve metabolik asidoz görülebilir
Siyanid Toksisitesi Tedavisi
 Cyanokit (hidroksokobalamin) CN toksisitesinin
tercih edilen tedavisi
 Siyanokobalamin oluşturur (vit B 12) ve renal yoldan
atılır
 Geleneksel CN antidot kiti amil ve sodyum nitriti
içermekte olup sırasıyla %3 ve 20-30
methemoglobinemi yaratır ve bunun CN’e affinitesi
sitokroma affinitesinden fazladır
 Na tiosülfat tiyosülfat ile CN’i bağlayarak tiyosiyanat
oluşturabilir ve renal yoldan atılır
Akut İnhalasyon Maruziyetinde
İşyeri Hekimi-1
Akut inhalasyon hasarı kaza sonucudur
Koruma önlemleri ve acil durum planı
Kapsamlı kaza senaryoları
Kronik tabloda mühendislik önlemleri
İşe giriş ve periyodik muayeneler
Kişisel koruyucu eğitimi verilmelidir
Akut İnhalasyon Maruziyetinde
İşyeri Hekimi-2
Anamnezin maruziyet araştırılmasına
yönlendirilmesi ile tanı
İşyeri ortam ölçümü
İşçileri akut etkilenmede en az 24-48 saat
gözlemde tutmaları, kalıcı fonksiyonel hasar
olmadığı kesinleşinceye kadar irritatif ortamda
çalıştırılmama açısından öneride bulunmaları
Kronik etkilenmede etkilenmenin olmayacağı
ortamda kontrol altında çalışmaları
Akut İnhalasyon Toksisitesinde
Hastane Organizasyonu
 Havayolu yönetimi ve zor entübasyon
 CO intoksikasyonu tanısı için gereken tıbbi cihazların
bulundurulması (COHb ölçümü, ko-oksimetre
sağlanması, arter kan gazı ölçüm cihazı)
 CO toksisitesi yönetiminin sürekli eğitimle işlenmesi
ve olguların uzun dönemli nörolojik izleminin
sağlanması
 Yeraltı maden kentlerinde Hiperbarik Oksijen
Tedavi’sinin alt yapısının sağlanması
Kaynaklar
• Toon MH et al, Management of acute smoke inhalation injury,
•
•
•
•
•
Crit Care Resusc 2010; 12: 53–61
Dries and Endorf, Inhalation injury: epidemiology, pathology,
treatment strategies, Scandinavian Journal of Trauma,
Resuscitation and Emergency Medicine 2013,
21:31,http://www.sjtrem.com/content/21/1/31
Miller K, Acute inhalation injury, Emerg Med Clin N Am
21 (2003) 533–557
http://emedicine.medscape.com/article/771194-treatment
Demling RH, Smoke Inhalation Lung Injury: An Update,
http://www.eplasty.com/index.php?option=com_content&view=
article&id=195&catid=145:volume-08-eplasty-2008&Itemid=69
Dr Fatma Evyapan, Cebrail Şimşek ve
Arif Müezzinoğlu’nun eğitim materyelleri kullanılmıştır