Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi

Hastanın Genel
Sağlık Durumunun
Değerlendirilmesi
AMAÇ
Bireyin sağlık durumunun değerlendirilmesi, gerçek ve olası sağlık bakım gereksinimlerinin ve problemlerinin tanımlanması ve tanımlanan gereksinimlerin karşılanması amacıyla hemşirelik sürecinin veri toplamaya
yönelik faaliyetlerinin yürütülmesidir.
TEMEL BİLGİLER
Tanımlar
Hastanın sağlık durumunun değerlendirilmesi hemşirelik sürecinin tüm
aşamaları boyunca yürütülen sürekli bir faaliyettir.
Genel sağlık durumunun değerlendirilmesi; mevcut sağlık sorunlarının
saptanması veya sağlık sorunları olma olasılığı yüksek bireylerin ortaya çıkarılmasına yönelik yapılan anamnez alma, gözlem, fiziksel değerlendirme,
yaşam bulgularını değerlendirme ve sistem değerlendirmesini kapsar.
Hastanın genel durumunun değerlendirilmesi uygun veri toplama aracı
ile (hemşirelik öyküsü formu, hemşirelik hasta ön değerlendirme formu vb.)
beş aşamalı olarak gerçekleştirilir.
a. Fiziksel değerlendirme; görme (inspeksiyon), dokunma (el parmakları
veya ayası ile palpasyon), işitme (oskültasyon ve perküsyon) duyularından yararlanarak, hastaya doğrudan temas ile veya yaşam bulguları ölçme araçları ile vücut, sistem ve organları hakkında bilgi edinmektir.
b. Yaşam bulgularının değerlendirilmesi; vücut sıcaklığı, nabız sayısı, solunum sayısı, kan basıncı ve ağrının değerlendirilmesi ve hastanın yaşamını tehdit edebilecek en temel fonksiyonlarının izlenmesidir.
13
Hemşirelik Bakım Standartları
c. Duyu organları ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi; ağız içi, işitme,
görme ve koku fonksiyonlarının değerlendirilmesidir.
d. Cinsel yapı ve organların değerlendirilmesi; genital organların değerlendirilmesidir.
e. Sistemlerin değerlendirilmesi; solunum, dolaşım, sindirim, üriner ve
sinir sistemi vb. sistemlerin değerlendirilmesidir.
Dikkat Edilecek Noktalar
• Hastanın değerlendirilmesi hastanın hastaneye yatmasını izleyen ilk 24
saat içinde yapılmalıdır.
• Değerlendirme ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili hemşire
gözlem formlarına tarih ve paraf bilgileri ile kaydedilmelidir.
İŞLEM BASAMAKLARI
Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1’de yer verilmiştir.
Fiziksel Değerlendirme
• Amaç bireyin sağlık durumu ile ilgili ilk verilerin toplanmasıdır.
• Fiziksel değerlendirmenin yapılabilmesi için muayene ortamının ve sıcaklığın uygun hale getirilmesi, muayene masa/ koltuğunun temizlik ve
ergonomisinin ayarlanması gerekir.
• Hastanın mahremiyetine her aşamada dikkat edilir.
• Fiziksel değerlendirmede muayene öncesi;
a. Hastanın tüm kayıtları incelenir ve değerlendirilir (epikriz, reçete, rapor, röntgen, laboratuvar sonuçları vb.).
b. Hastanın kullandığı ilaçlar, allerjisi, özgeçmişi ve soygeçmişi sorgulanır. Var olan kronik hastalıkları, geçirdiği hastalıklar sorgulanır.
c. Hastanın sigara ve diğer tütün ürünleri, alkol ve madde bağımlılığı
ve ne sıklıkla, ne kadar süredir kullandığı ile ilgili bilgiler sorgulanır.
d. Hastanın var olan şikayetleri dinlenir. Şikayetlerin ne zaman, ne
sıklıkla ortaya çıktığı, ne kadar süredir devam ettiği değerlendirilir.
Özellikle ağrının lokalizasyonunun, karakterinin, ne zaman başladığının, süresinin, sıklığını arttıran ve azaltan faktörlerinin net olarak
sorgulanması gerekir.
e. Hastanın muayene öncesi yaptığı girişim ve tedavileri etkileyebilecek
aktiviteleri değerlendirilir (yemek yeme, sıcak/ soğuk içme, hareket vb.).
14
Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi
A: Palpasyon
B: Perküsyon
C: Oskültasyon
Resim 1. Palpasyon, Perküsyon ve Oskültasyon Örnekleri
Kaynak: Fitzpatrick E. (2005). Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical-Surgical Nursing.
Lippincott Williams Wilkins, 10th Edition, p. 1078.
DeLaune SC, Ladner PK. (2002).Fundamentals of Nursing Standarts & Practise, Delmar & Thomson
Learning, Second Edition, p. 572.
• Fiziksel muayene; inspeksiyon, palpasyon, perküsyon ve oskültasyondan oluşan dört ana muayene yöntemi ile yapılır (Bkz. Resim 1, Tablo 1).
Tablo 1. Fiziksel Muayene Yöntemleri (1, 3, 4)
Muayene Yönteminin Tanımı ve Uygulanışı
• İnspeksiyon; hastayı gözlemleyici ve sorgulayıcı tarzda gözle muayene
etmek ve değerlendirmektir.
• Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı
İNSPEKSİYON
•
•
•
•
şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene
odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır.
Hastanın dış görünüşü ve giyim tarzı değerlendirilir. Sağlıklı bir bireyin
temiz, bakımlı ortam ve mevsime uygun şekilde giyinmesi gereklidir.
Ayrıca hipotroidi, hipertroidi, ateş ve bazı metabolik hastalıkların hastanın
giyim tarzında değişikliklere yol açabileceği göz önüne alınır.
Hastanın oturuşu, etrafı gözlemesi, reaksiyonları ve cevapları, özgüven,
korku, anksiyete vb. emosyonel durumu hakkında değerlendirme
yapılır. Ayrıca hastanın istemli/ istemsiz hareketleri ve koordinasyonu bu
aşamada değerlendirilebilir.
Hastanın anomali, yapısal ve fonksiyonel bozukluğu olup olmadığı
değerlendirilir. Dik duruş, dik oturma ve aksamadan yürümesi gerektiği
göz önünde bulundurulur.
Hastanın cildinin görünümü, rengi, tırnak ve kıl yapısı cilt lekeleri ve
terlemesi değerlendirilir. Sarılık, siyanoz, solukluk, kanama vb. hastalık
belirtileri bu aşamada gözlenir. Normal ten renginin pembeye yakın ve
canlı olduğu göz önünde bulundurulur.
15
Hemşirelik Bakım Standartları
PALPASYON
• Palpasyon; el ve parmaklarla yapılan muayene yöntemidir.
• El hijyeni muayene öncesi sağlanır.
• Yüzeyel palpasyon ile vücut sıcaklığı, derinin yapısı, kalınlığı ve nemine
•
•
•
ait bilgiler, deri altı durumu, ulaşılabilen organların büyüklüğü ve
pozisyonu değerlendirilirken; derin palpasyon ile karın içi organların
değerlendirilmesi yapılır.
Palpasyon sırasında kalp sesleri, kalp ve damarlara ait üfürümler, perikard
ve plevraya ait anormal sesler teşhis edilebilir.
Palpasyon sırasında hastanın ağrı, hassasiyet ve kasılma reaksiyonları
göstermesine dikkat edilir, muayene sırasında nazik ve yavaş hareket edilir,
ellerin sıcak ve tırnakların kısa olmasına özen gösterilir.
Organ ve sistemlerin palpasyon teknikleri kendine has özellikler
taşıdığından sisteme özgü palpasyon tekniklerinin kullanılması gerekir.
• Perküsyon; vücudun değişik bölümlerine parmak, el veya küçük cihazlarla
vurma-çarpma hareketlerinin yapılması yöntemidir.
• Perküsyon sırasında oluşan sesler veya reaksiyonlar (ağrı, irkilme, refleks
PERKÜSYON
•
•
•
•
•
•
•
•
vb) ile organ ve yapıların büyüklüğü, yoğunluğu, sınırları, dokusunun
karakteri (solid yapıda, içerisinde sıvı veya gaz bulunması durumu) ve ağrılı
olup olmadığı değerlendirilir.
Karaciğer ve kas gibi içi dolu organ ve yapılarında mat ses (dullness), karın
boşluğunda ve hava dolu organ yapılarında davul sesi (timpan ses), akciğerler
gibi içerisinde gaz ve katı doku bulunan organlarda mat ve timpan seslerin
karışımı kabul edilen sonor sesi (rezonans/sonorite) duyulması normal kabul
edilir.
Patolojik durumlarda normal seslerin dışında sesler duyulur. (Örneğin;
karında asit birikmesinde mat ses, pnömotorakste tipman ses, amfizemde
hiperrezonans ve hipersonorite sesleri ve pnömonide submat seslerin işitilmesi vb.).
Perküsyon işlemi öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır.
Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı
şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene
odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır.
Eldiven seslerin değişmesine neden olabileceğinden muayene çıplak elle
yapılır.
Bir el (sağ elini kullananlar için sol, sol elini kullananlar için sağ el) orta parmağı
muayene edilecek alana bastırılarak yerleştirilir.
Diğer elin parmak ucu ile (bir ya da iki parmakla) bir kez veya ard arda eşit
kuvvette iki kez vurulur. Vurma sırasında el bilekten hareket etmelidir.
Vurma dokuda titreşime neden olarak ses oluşturur, gelen sesler
değerlendirilir ve kayıt edilir.
(devamı)
16
Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi
• Oskültasyon; organların çalışması sırasında oluşan seslerin dinlenmesine
OSKÜLTASYON
dayalı bir muayene yöntemidir.
• Oskültasyon işlemi öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır.
• Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı
•
•
•
şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel bir muayene
odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır.
Oskültasyon işlemi için genellikle steteskop kullanılır. İşlem öncesi stetoskop
muayene yüzeyi ve kulaklık uçları alkol ile silinerek dezenfeksiyonu
sağlanır. Steteskop muayene yüzeyi çok soğuksa avuç içi ile ısıtılır.
Hasta soluk alıp vermesi gereken durumlar hakkında bilgilendirilir.
Steteskopun muayene yüzeyi iki parmak ile kenarlarından tutulur ve
muayene edilecek vücut bölgesi üzerine yerleştirilir, sesler değerlendirilir.
Fiziksel Muayene Sonrası Değerlendirme
• Fizik muayene sonrasında bireye uygun ve anlayacağı bir dilde açıklama
yapılır.
• Bireyin muayene sonrasında stresi ve kaygısı konuşularak azaltılır.
1. Yaşam Bulgularının Değerlendirilmesi
• Hastanın yaşam bulguları yaşam bulguları ölçüm standardına göre uygun
şekilde değerlendirilir.
• Elde edilen veriler hemşire gözlem formlarına düzenli olarak kayıt edilir.
2. Duyu Organları ve Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
• Ağız içinin değerlendirilmesi; ağız içindeki ülserler, tümörler, glossit,
diş ve diş eti hastalıkları, mukozal değişiklikler, ağız kokusu vb. değerlendirmeler yapılır.
• Muayene öncesinde geçirilmiş travma öyküsü, sigara, alkol ve beslenme
alışkanlıkları, diş yapısı, ağız kokusu sorunu sorgulanır.
• Muayene için dil basacağı, ışık, eldiven ve gaz bezi gibi malzemeler kullanılır.
• Muayane sırasında hastanın dudak, yanak, diş, dil, damak, farenks ve
tonsillaları değerlendirilir.
• İşitmenin değerlendirilmesi; muayene işlemi için ışık kaynağı ve kulak
spekulumu gereklidir varsa otoskopta kullanılabilir.
17
Hemşirelik Bakım Standartları
• Muayene sırasında kulak kepçesi, dış kulak yolu, işitme değerlendirilir
ve lezyon, yabancı cisim, şişme, akıntı ve işitme kaybı gibi bulgulara dikkat edilir.
• Görmenin değerlendirilmesi; muayene öncesi hastanın görme ile ilgili
hastalık ve şikayetleri sorgulanmalıdır (diyabetes mellitus, hipertansiyon,
kaşıntı, çift görme, bulanık görme, lekeli ve parıltılı görme vb.)
• Patolojik durumlarda göz hekiminin değerlendirmesi sağlanmalı ve hastanın görme keskinliği, görme alanı, göz küresi hareketleri, pupilla refleksi değerlendirilmelidir.
• Kokunun değerlendirilmesi; hastada çeşitli hastalıkların özelliklerine
göre değişkenlik gösteren kokular değerlendirilir (ketoasidozda aseton kokusu, alkol kullanımında alkol kokusu, idrar ve dışkının anormal kokusu vb.).
3. Cinsel Yapı ve Organların Değerlendirilmesi
• Meme muayenesi; meme muayenesi yapılırken kendi kendine meme
muayenesinin hastaya öğretilmesi gerekmektedir. Hasta kendi kendine
meme muayenesini biliyorsa muayenesini yapması konusunda teşvik
edilir, muayene yeterliliği hemşire tarafından değerlendirilmelidir.
a. Muayene öncesi hastaya bilgi verilir ve el hijyeni sağlanır.
b. Hasta muayene koşullarına uygun bir ortama alınır, rahatsız olmayacağı şekilde soyunması ve gerekirse önlük giymesi sağlanır. Özel
bir muayene odası yoksa, paravan/ perde gibi araçlardan yararlanılır.
Odada muayene ile ilişkili olmayan kişilerin dışarı çıkması sağlanır.
c. Hastanın omuzları dik ve eller kalçada duruyor iken iki memenin
simetrik olup olmadığı ve büyüklükleri arasında fark olup olmadığı
değerlendirilir.
d. Meme başında çekilme, akıntı ve cilt yüzeyinde düzensizlik (portakal
kabuğu görünümü) olup olmadığı gözlenir.
e. Dışarıdan seçilebilen kitle ve şişlik olup olmadığı değerlendirilir.
f. Hastadan ellerini başının üzerinde bağlaması istenir ve patolojik bir
yapı olup olmadığı gözlenir (çekilme, şişlik vb.).
g. Her iki meme ucu nazikçe sıkılarak akıntı yönünden değerlendirilir.
h. Hastadan sırt üstü uzanması istenir ve muayene edilecek meme tarafındaki omuzun altına ince bir yastık/ havlu konur.
i. Elin birkaç parmağı düz tutularak ve birleştirilerek meme sabit bir
basınç altında dışarıdan içeriye ve yukarıdan aşağıya doğru muayene
edilir ve aynı işlem diğer meme içinde tekrarlanır.
18
Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi
j. Lenf bezleri hasta yatar pozisyonda ya da otururken palpe edilerek
patoloji varlığı değerlendirilir.
k. Hastaya 20 yaş ve üzeri ise her ay düzenli kendi kendine meme muayenesi yapması konusunda hemşire tarafından bilgilendirilmelidir.
l. Elde edilen tüm bilgiler hemşire gözlem formuna kayıt altına alınır.
• Erkek ve kadın genital organlarının değerlendirilmesi;
a. Genital organ muayenelerin değerlendirilmesi genellikle hastanın
utanmasına, çekinmesine neden olan bir muayene yöntemidir. Erkek
hastalar muayenelerinin kendi hem cinsleri tarafından yapılmasını talep edebilirler. Bireyin mahremiyetine bu aşamada özen gösterilmeli
ve öykü alma işlemi muayene öncesi yapılmalıdır.
b. Patolojik durumlarda ilgili hekiminin değerlendirmesi sağlanmalı ve
muayene yapılmalıdır.
c. Erkeklerde genital organlar; kıllar, pubis üzeri kızarıklık, döküntü,
lezyon, skrotum simetrisi, kasık fıtığı, meatus akıntısı ve ödemi yönünden değerlendirilir.
d. Kadınlarda genital organlar; uygun pozisyon verilerek, akıntı, ödem,
kızarıklık, yara, döküntü ve diğer tüm patolojiler yönünden değerlendirilir.
e. Elde edilen tüm bilgiler hemşire gözlem formunda kayıt altına alınır.
4. Sistemlerin Değerlendirilmesi
• Hemşirelik öyküsünün alınması;
a. Hastanın şikayetleri sorgulanır (ne zaman, nerede, nasıl başladığı, sıklığı,
süresi, yayılımı, azaltan/ arttıran faktörler, kullandığı tedavinin etkileri vb.).
b. Hastanın özgeçmişi sorgulanır. Geçirilen çocukluk hastalıkları (difteri,
tifo, kızıl, suçiçeği vb.), ameliyatlar, kaza ve yaralanmalar, alerji varlığı,
hastalık geçirme öyküsü, kronik hastalık varlığı (diyabetes mellitus, hipertansiyon, böbrek/ kalp yetmezliği, akciğer hastalıkları vb.), alışkanlıkları
(tütün, alkol ve madde kullanımı) vb. bilgiler değerlendirilir.
c. Hastanın soygeçmişi sorgulanır (anne baba ve kardeşlerin yaşayıp yaşamadığı, ölüm nedenleri, kronik hastalıkları vb.).
• Solunum sisteminin değerlendirilmesi; solunum sisteminin değerlen-
dirilmesi sırasında; öksürük, solunum sıkıntısı, balgam, wheezing, göğüs
ağrısı, göğüs kafesi deformiteleri, her iki hemitoraksın solunuma eşit katılımı, oskültasyonda patolojik seslerin duyulması, sık üst solunum yolu
enfeksiyonları ve solunum sayısı, derinliği ve ritmi değerlendirilir.
19
Hemşirelik Bakım Standartları
• Solunum sisteminin fizik muayenesi Tablo 2 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen
bilgiler ilgili formlara tarih ve paraf bilgileri ile birlikte hemşire gözlem
formuna kaydedilmelidir.
Tablo 2. Solunum Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4)
• Hastanın üşümemesine dikkat edilmeli ve hemşire aşağıdaki bulgulara
İNSPEKSİYON
yönelik sorulara yanıt aramalı ve kayıt tutmalıdır.
Yüz ifadesi normal mi (solunum sırasında acı ifadesi) ?
Ağız/ burun solunumu mu yapıyor?
Dudaklar büzük olarak mı nefes alıyor?
Burun kanatları genişliyor mu?
Pozisyonu/ postürü nasıl?
Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu?
Ortopne var mı?
Göğüs kafesinin şekli nasıl, bozukluk var mı?
Solunum hızı ve şekli nasıl (sayı, ritm, derinlik, öksürme, hırıltı, iç çekme vb.)?
Toraks yüzeyi nasıl (kollateral dolaşımlar, ödem, zona lezyonları,
supraklavikular çukur)?
PERKÜSYON
PALPASYON
• İnspeksiyonla elde edilen bulguları tamamlayıcı bir yöntemdir. Aşağıdaki
•
sıra ile yöntem izlenir:
Hastadan “Eeee” demesi istenir.
Hemşirenin elleri daima göğüs duvarı üzerinde olur, nefes sesleri
dinlenir ve hissedilir.
Bütün göğüs ve göğüs hareketleri kontrol edilir, simetrik olup olmadığı
değerlendirilir.
Steteskop ile akciğer sesleri dinlenir.
Fısıltılı ses artışının şiddeti değerlendirilir ve karşılaştırılır.
Ayrıca muayene sırasında; toraks kas ve kemik yapıları, göğüs genişlemesi
(göğüs duvarı genişliğinde azalma plevral efüzyon, pnömotoraks, atelektazi
kitle varlığını gösterir), toraks yüzeyindeki hassas noktalar, kitle varlığı,
krepitasyon alanları (subkunatöz amfizem), fluktuasyon/ fistuizasyon
alanları (ampiyem necessitatis), her iki hemitoraksın hareketi, trakeanın
durumu, prekardium ve toraks titreşimleri, adenopati varlığı ve boyun
yapıları değerlendirilmelidir.
• Akciğerlere ait rezonans (sonorite), hiperrezonans (hipersonorite), mat
sesler (Bkz. Tablo 1) değerlendirilir.
(devamı)
20
Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi
OSKÜLTASYON
• Solunumla ortaya çıkan normal ve patolojik sesler değerlendirilir.
Wheezing; yüksek dereceli, devamlı ıslık şeklinde ve genellikle
ekspiryumda duyulan sestir. Astma, tümör ve yabancı cisim bulunmasında
duyulur.
Stridor; hem ekspiryum hem de inspiryumda duyulur. Larenks ve
trakeanın daralmasında duyulur.
Ronküsler; bronşların daralmasına bağlı olarak, sonor ses benzeri ve daha
çok ekspiryumda duyulan sestir. Bronşit, ödem, malignite ve sekresyon
birikmesinde duyulur.
Crakles ve raller; kaba raller bronş sekresyonuna hava çarpmasından
kaynaklanır ve çıtırtı şeklinde duyulur. Hem ekspiryum hem de
inspiryumda ses alınır. İnce raller ise kollabe alveoller ve bronşial
damarların inspirasyonunda duyulur.
Plevral sürtünme sesi; plevranın inflamasyonunu gösterir, inspiryum ve
ekspiryumda duyulur.
• Dolaşım sisteminin değerlendirilmesi; dolaşım sisteminin değerlendirilmesi tüm vücudun muayenesi (postür, dispne, ödem, venöz dolgunluk, siyanoz) anlamına gelmekle birlikte, ayrıntılı olarak kalbin değerlendirilmesini içermektedir.
• Dolaşım sisteminin fizik muayenesi Tablo 3 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen
bilgiler ilgili formlara tarih ve paraf bilgileri ile birlikte kaydedilmelidir.
21
Hemşirelik Bakım Standartları
OSKÜLTASYON
PERKÜSYON
PALPASYON
İNSPEKSİYON
Tablo 3. Dolaşım Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4)
•
•
•
Hastanın postürü ve yürüyüşü gözlenir.
Dispne, ödem, venöz dolgunluk ve siyanoz varlığı, göğüs deformitesi, göğüs duvarında
ve boyunda pulsasyonlar olup olmadığı tespit edilir (apeks pulpasyonu dışında hareket
saptanması patolojktir).
Muayene sırasında epigastrik bölge de incelenir.
•
•
Kalp hareketleri, nabız ve ödemin değerlendirilmesi gerekir.
Sağlıklı bir insanda kalp tepesi vurumları, parmak ucu ile dar alanda hissedilir. Bunun
dışında kalp hareketleri hissediliyorsa patolojiktir.
•
•
Kalp sınırlarının ve boyutlarının değerlendirilmesini sağlayan bir yöntemdir.
Kalp bölgesinde, perküsyonla mat bir ses duyulur. Kalbin bittiği yerde ise akciğer
bulunduğundan bu alanlarda rezonans sesi alınır. Ses değişimlerinin olduğu bölgeler kalbin
boyutları hakkında fikir verir.
Kalp perküsyonu sol göğüste, sol omuz seviyesinden sternuma doğru yıldızvari, sağ göğüste
interkostal aralıklarda sternuma doğru, paralel hatlar şeklinde yapılır. Böylelikle sol ve sağ
sınırlar saptanmış olur.
•
•
•
•
Kalp siklusu sırasında oluşan kalp seslerinin, varsa ek patolojik seslerin ve üfürümlerin
dinlenmesini sağlar.
Dinleme sırasında kalp hızı ve kalp atışlarının gücü hakkında değerlendirme yapılabilir.
Aortda, pulmoner damarlarda ve triküspit ve mitral kapaktaki kalp odaklarından yapılan
dinleme bulguları değerlendirme açısından önemlidir.
• Sindirim sisteminin değerlendirilmesi; sindirim sisteminin fizik mua-
yenesi Tablo 4 deki aşamalara uyarak yapılmalıdır. Hastanın değerlendirilmesi ile ilgili tüm aşamalar ve elde edilen bilgiler ilgili formlara tarih
ve paraf bilgileri ile birlikte kaydedilmelidir.
• Üriner sistemin değerlendirilmesi; hasta urgency (sıkışma), dizüri (ağrılı
ve zor idrar yapma), pollaküri (sık idrara çıkma), poliüri (idrar miktarının bir
günde 2500- 3000 ml’ den fazla olması), oligüri (idrar miktarının bir günde 400
ml’ den az olması), anüri (idrar miktarının bir günde 100 ml’ den az olması),
inkontinans, retansiyon, rezidüel idrar, hematüri, pyüri (idrarda lökosit
bulunması), enürezis (uykuda istemsiz idrar kaçırma) bulguları gibi anormal
bulgular yönünden sorgulanır.
Hastanın inspeksiyonla muayenesinde kosta vertebral bölgede hafif çukurluk görülebilir, bu çukurluğun kaybolması veya bir kabarıklığın olması
perirenal abse, büyük böbrek tümörleri ve polikistik böbreği akla getirir.
22
Hastanın Genel Sağlık Durumunun Değerlendirilmesi
Tablo 4. Sindirim Sisteminin Fizik Muayenesi (1, 3, 4)
İNSPEKSİYON
•
•
OSKÜLTASYON
PERKÜSYON
PALPASYON
•
•
•
•
•
•
Hastanın üşümemesine dikkat edilmeli ve hemşire aşağıdaki bulgulara yönelik
sorulara yanıt aramalı ve kayıt tutmalıdır.
Ağrı nerede?
Nasıl bir ağrı?
Ağrı ne zaman başladı?
Ağrı herhangi bir yere yansıyor mu?
Ağrı ne zamanda beri var?
Bulantı-kusma var mı?
İdrar yapma ve barsak alışkanlıklarında değişiklik var mı?
Menstruasyon siklusu ne zaman?
Hastanın duruşu ve genel görünümü değerlendirilir (örneğin peritonitte hastada
hareket kısıtlılığı, renal kolikte acı ile kıvranma, akut pankreatitte diz-dirsek
pozisyonu vb.).
Sklerada ve ciltte sarılık olup olmadığı değerlendirilir.
Abdomenin görüntüsü ve distansiyon değerlendirilir.
Cilt üzerinde ameliyat izi, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik edip etmediği
değerlendirilir.
Terleme ve dehidratasyon bulguları değerlendirilir.
Karın muayene edilir.
Muayene sırasında ele gelen sertlik, ağrı ya da hassasiyet patolojik bir durumun
varlığını gösterir (örneğin; müsküler rijite; peritonit, lokal defans; akut kolesistit,
apandisit, divertikülit).
•
Karın üzerinde oluşturulan titreşim sonucu duyulan sesler özellikle organlar
hakkında bilgi verir (örneğin; organ perforasyonunda karaciğerden duyulması
beklenen mat sesin kaybolması vb.)
•
•
Steteskop bastırılmadan en az iki-üç dakika bağırsak sesleri dinlenir.
Barsak seslerinin azalması ya da yok olması patolojik durumun varlığını gösterir
(örneğin; peritonit ve paralitik ileusta barsak sesleri yoktur, aktivitenin fazla olması;
barsak tıkanıklığını gösterebilir).
Palpasyonla muayenede; el sağ üst kadranda rektus kasına lateral ve para-
lel durumda iken, derin palpasyon durumunda tutulur. Diğer el ile böbrek
yukarı itilmeye çalışılır. Büyümüş bir böbrek durumunda böbreğin ön kısmı
el ile palpe edilebilir. Bu işlem diğer böbrek içinde tekrarlanır.
Perküsyon ve oskültasyon ile muayene yönteminde hasta ayakta iken
kostavertebral bölge nazikçe palpe edilir ve kasların tonusu değerlendirilir.
• Sinir sisteminin değerlendirilmesi; hemşirelik öyküsü; ağrı, kasılma,
denge bozuklukları, baş dönmesi, güçsüzlük, uyuşma, kullanılan nörolojik
ilaçlar, görme ve konuşma bozukluklarını belirleyici soruları içermelidir.
23
Hemşirelik Bakım Standartları
• Hastanın mental (yaş, eğitim ve öğretim durumu, zihinsel fonksiyonlardaki değişiklikleri antidepresan ve analjezik kullanma öyküsü vb.),
emosyonel (duygulardaki uyumsuzluğu, öfori, depresif tavırları vb.), bilinç (oryantasyonu, zamansal uyumu, dikkat ve konsantrasyonu), zeka
ve davranışa (fiziksel görünümü, temizliğe özen gösterip göstermediği
vb.) yönelik değerlendirmesi yapılır.
• Muayeneye özel bazı testler ve nörolojik muayene yöntemleri sinir sisteminin değerlendirilmesinde kullanılabilir (Glaskow Koma Skalası (GKS),
sıcak algısı, ağrı algısı, vibrasyon algısı muayeneleri, iki noktanın ayırt edilmesi
testi vb.).
Kaynaklar
1. Akça Ay F. (2013). Sağlık Uygulamalarında Temel Kavramlar ve Beceriler. Nobel Tıp
Kitabevleri, 5. Baskı, İstanbul, s. 539-541, 575-577, 611-612.
2. An Evidence-Based Approach to the Clinical Examination http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pmc/articles/PMC1497085/ (Erişim Tarihi: 28.08.2013).
3. Lynn P, LeBon M. (2011). Skill Checklists for Taylor’s Clinical Nursing Skills A Nursing Process Approach. Lippincott Williams and Wilkens, Third Edition, p. 14- 29.
4. Physical Examination Protocol/2011 http://www.cdc.gov/niosh/pdfs/86-117-i.pdf.
(Erişim Tarihi: 28.08.2013).
5. Physical Examination Protocol/2011 http://www.medicine.gu.se/digitalAssets/1316/1
316269_2protocolfysengpdf.pdf. (ErişimTarihi: 28.08.2013) .
6. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler: Sağlığın Değerlendirilmesi. Nobel Tıp
Kitabevleri, 1. Baskı, İstanbul, s. 33- 45.
Hazırlayan
Uzm. Sevil ERKEN (İzmir İli Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.)
Danışman
Yrd. Doç. Dr. Elif ÜNSAL AVDAL (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi İç Hastalıkları
Hemşireliği A.D.)
24