CLİNİCAL EVELUATİON OF ABDOMİNAL AORTİC ANEURYSM

CLİNİCAL EVELUATİON OF
ABDOMİNAL AORTİC ANEURYSM
Marmara Üniversitesi Acil Tıp
Kliniği
Dr. Mehmet Mustafa ŞİNASİ
Yararlanılan kaynak
• TİNTİNALİ 7. BASKI
63. KISIM
• UPTODATE
Tanım:
• Yaşlı erkekler arasında yapılan USG lerde % 4-8
oranında tesadüfen rastlanılmış
• Oran yaş ile artmakta, sigara bırakma oranı ile ters
ilişkilienmektedir.
• Abdominal aortanın çapı yaklaşık 2.0 cm dir. Üst
limit < 3.0 cm olmalı.
• Arter çapının normal boyutlarının 1.5 katına çıkması
olarak tanımlanır.
• Abdominal aorta retro peritoneal olarak,
diafragmatik hiyatus ve bifurkasyon arasında sol
yerleşimli olarak yer alır
• Yukarıdan aşağıya dalları:
• Sağ sol inferior frenik arterler
• Sağ ve sol orta suprarenal arterler
• Çölyak axis
• Superior mezenterik arter
• Sağ ve sol renal arter
• Sağ ve sol gonadal arterler
• İnferior mezenterik arter
• Sağ ve sol ana iliak arter
• Orta sakral arter
• Anevrizma ensık abdominal aortada
yer alır
• Renal ve inferior mezenterik arter
arasında yer alır.
• % 5 kadarı renal ve supra renal
arterleri içerir
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Gerçek, psödo ve mikotik
anevrizmalar olarak sınıflandırılırlar.
• Gerçek anevrizmalar: tüm damar
katmanlarını içerirler. Ailesel yük,
konnektif doku bozukluklar ve
atherosklerotik risk faktörlerine bağlı
gelişir.
• Genişledikçe basıncı artar ve daha
hızla genişler.
• Daha geniş anevrizmaların rüptür
riski daha yüksektir.
• En geniş yerinden yırtılır. (laplas
kanunu.)
• Psödo anevrizmalar: kısmen
damar duvar katlarını kısmen de
etraf fibröz dokuyu içerir.
• Katererizasyon sonrası
• Damar anastamozu sonrası
• Travma sonrası
• Enfeksiyona sekonder gelişebilir
• Mikotik anevrizma: damar duvarı
enfeksiyonu sonrası gelişir.
• Komşuluk yolu ile veya endokardit
zemininden emboli yolu ile gelişebilir.
• İmmün süprese hastalarda daha sık
görülür.
Risk faktörleri
• Sigara
• Erkek cinsiyet
• Yaş
• Beyaz ırk
• Atheroskleroz
• Aile hikayesi
• Periferik anevrizma varlığı
Klinik prezentasyonlar
• Asemptomatik vakalar. Genelde
gençler daha semptomatik.
• 65-75 yaş arası erkek cinsiyette bir
kez USG ile görüntüleme önerilir.
Risk altındaki hastalar
• Aile hikayesi olan kadın ve erkekler
• 65-75 yaş arası en az 100 sigara
içmiş erkekler
• 2005 yılında yapılan AAA ya yönelik
6 aylık usg takiplerinde sigorta
kapsamında karlılık sağlanmış.
SAAAVE(Screening Abdominal Aortic
Aneurysm Very Efficiently.)
Rastlantısal vakalar
• Rastlantısal olarak USG, BT ve MR da
tespit edilen AAA ların çoğunun
klinisyene geri bildirilmediği
görülmüş.
• 79121 abdominal görüntülemenin %
1 kadarında AAA tespit edilmiş.
Ortalama aort çapı 4.0 cm olarak
bildirilmiş. Bunların sadece % 15
kadarı aile hekimlerine bildirilmiş.
Rastlantısal vakalar
• Başka bir retrospektif büyük
çalışmada aort çapı > 5.5 cm olan 5
hasta dahil hastaların % 5 kadarının
iletişim problemleri nedeni ile geç
veya hiç bildirilmediği anlaşılmış.
Pulsatil abdominal kitle
• Asemptomatik AAA ların % 30 kadarı
batın muayenesinde tesadüfen
pulsatil kitle bulunması ile konur.
Bu kitlenin tahmini:
• Kişinin vucut yapısına
• Anevrizma boyutuna
• Hekimin deneyimine bağlıdır
Semptomatik AAA
• Semptomatik anevrizmalarda rüptür
riski yüksektir.
Ağrı:
• En yaygın semptomdur.
• Genellikle karın ağrısı olmakla beraber,
sırta, böğür bölgesine ve kasıklara
yayılabilir.
• Hareket ile karakteri değişmez.
• Renal kolik
• Biliyer kolik
• Pankreatit
• Divertikülit
• Mezenter
myokardial
edebilir.
iskemi
iskemi
ve
inferior
ağrısını taklit
• AAA nın rüptüre ilerlemesi tamamen
asemptomatik de olabilir.
• Yeni başlayan veya şiddeti artan ağrı
• AAA bölgesinde artan hassasiyet
genişleyen anevrizma ve ya rüptürün
habercisi olabilir.
• AAA nın ilk prezentasyanu rüptür ile
olabilir.
• Ağrı
• Pulsatil abdominal kitle
• Hipotansiyon triadı ancak hastaların
% 33 kadarında görülür.
• Retro peritona kanamaya bağlı flank
bölgesinde (Gray-Turner) ve ya
kasıkta ekimoz görülür.
Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Bu hastalar hemodinamik olarak stabil
olabilirler.
• Bununla birlikte rüptüre batın içi serbest
kanama;
• Ani ağrı
• Hassasiyet
• Hemodinamik insitabilite ve hızlı
müdahale edilmeyen vakalarda ölüm ile
sonuçlanabilir.
• Pulsatil abdominal kitle, sistemik
semptomlar ve non spesifik
abdominal ağrı; AAA nın enfeksiyonu
veya inflamasyonu ile ilgili olabilir.
Trombo emboli
• Tek veya çok sayıda distal yerleşimli
trombo emboli görülebilir. Bunlar
anevrizma rüptürünün habercisidirler.
• AAA rüptürü tromboemboli ile
prezente olabilir.
• Siyanoz, nabızsızlık, ağrı, solukluk,
soğukluk ve his kaybı olabilir.
DİC
• Büyük veya genişleyen AAA ları
hemoraji veya trombotik
komplikasyonllar ile prezente olan
dissemine intravasküler koagulopati
ile ilişkili olabilir.
• DiC. vakaların % 4 kadarında
görülmektedir.
Sistemik tezahürler
• Abdominal ağrı ve sistemik
semptomlar AAA da tanıyı geciktirir.
• Tedavi modaliteleri farklı olduğundan
klinik olarak infeksiyon ve
inflamasyonu ayırmak gerekir.
İnflamatuar anevrizma
• AAA ların % 5 kadarı inflamatuar
anevrizma olarak adlandırılırlar.
• Bu anevrizmalar tüm anevrizmalar ile
aynı bulguları verselerde ayrıldıkları
noktalar mevcut.
• Kilo kaybı
• Sigara hikayesi
• Daha yükek operatif mortalite
• Daha kalın anevrizmatik duvar
• Peri anevrizmal fibroz
• İntra abdominal organlara daha
yüksek adezyon oranı.
• Kronik Abdominal ağrı
• Kilo kaybı
• Yüksek eritrosit sedimantason hızı
inflamatuar anevrizmaların triadı olabilir.
• Bu hastalar daha semptomatik olabilir,
ancak rüptür riski daha düşüktür.
• İnflamatuar anevrizmalarda rüptür riski
% 4 iken non inflamatuar larda % 20
olarak bildirilmiş
İnfektif anevrizmalar
• Primer olarak aort duvarının bakteriyel
enfeksiyonuna bağlı anevrizma nadirdir.
• Daha çok sekonder olarak enfekte olur.
• Tedavi edilmez ise hızla ateşli hastalığa
neden olur ve hızla yayılım gösterir.
• Yüksek rüptür ve ölüm riski vardır.
• Risk faktörleri ve
şüphe varsa
muayeneyi
detaylendır ve daha
ileri inceleme yap
Batın muayenesi
• 5.5 cm ve üzerindeki anevrizmaların
ancak % 50 den azı batın
muayenesinde tespit edilebilir.
• Özellikle küçük anevrizmalar kilolu
insanlarda tespit edilemez.
• Çok zayıf normal aortalı insanlarda.
• Non vasküler karın içi kitlesi
olanlarda
• Aortik pulsasyonlar yanlış tanıya
sebep olabilir
• Bu yüzden mutlaka görüntüleme
yapılmalıdır.
• Yerleşim yari olarak ksifoid ve
umblikus arasının muayenesi
önemlidir.
• Hastanın karnında giysi olamadan ve
supin pozisyonda değerlendirilmesi
faydalı olabilir.
• Abdominal oskültasyon mutlaka
yapılmalıdır.
• Batın palpasyonu güvenlidir.
• Palpasyon ile rüptür bildirilmemiştir.
• Derin palpasyon ile oluşan hassasiyet
var olan anevrizmayı semptomatik
kılmaz.
• Ultrason ile eş zamanlı yapılan batın
muayenesi yaklaşık 15 çalışmada
karşılaştırılmış. Çap:
• 3.0-3.9 cm = % 29
• 4.0-4.9 cm = % yaklaşık % 50
• 5.0 cm ve üstü için % 76 olarak tespit
edilmiş.
• Karın çevresi sensitivite ile ters orantılıdır.
Vasküler muayene
• Tüm periferik arter nabızları alınmalıdır.
• Femoral ve popliteal arter palpasyonu, daha
ileri tetkiklerin yapılmasını garanti eder.
• İliak anevrizması olanların % 89 kadarında
AAA tespit edilmiş.
• Femoral ve popliteal anevrizması olanların %
14 kadarında AAA tespit edilmiş.
Tanısal değerlendirme
• En yaygın kullanılan USG.
• Non invazif
• Ucuz
• % 98 duyarlılık
• % 99 özgüllük
• Tarama metodu olarak da
kullanılabilir.
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatı
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
• Asıl metin stillerini düzenlemek için tıklatın
– İkinci düzey
– Üçüncü düzey
• Dördüncü düzey
– Beşinci düzey
Laboratuvar testler
• Rutin bir testi olmamakla beraber.
• Wbc sayımı, kan kültürleri, eritrosit
SDM gibi testler semptomatik
hastalarda (ateş, kilo kaybı gibi)
yapılabilir.
• D-dimer seviyeleri trombozu ve
anevrizmal kese deki artışı
gösterebilir.
D-dimer
AAA için dominant risk faktörü D-dimer
olarak görülüyor. 337 si AAA lı olan 1260
hastalık prospektif bir çalışmada D-dimer
değerleri için, ilgilendirilmiş odds oranı
• > 400 için (%95 Cl 7.1-20.5)
• >900 için (%95 Cl 13.7-44.6)
olmasına rağmen bu test progresyon
takibi için kullanılmaz.
Görüntüleme
• AAA şüphesi 0lan hastalarda ilk
istenecek test USG dir.
• 3.0 cm ve üstü için Özgüllük ve
duyarlılığı % 100 e yakındır.
• Rutin USG de ön arka çap, transvers
çap ölçülmeli.
• İliak arterler değerlendirilmeli
• Figüre 3A-B
• USG nin en büyük dezavantajı, kişiye
ve ekipmana bağlı olmasıdır.
• Prob dik değil ise çap olduğundan
daha fazla olarak ölçülür.
• Ölçüm yaparken ön arka iç ve ön
arka dış çap ölçülmeli
• Her iki çapın orta noktaları alınmalı.
• Ultrason iliak arterler ile ilgili net bilgi
veremiyebilir.
• % 1-2 vakada aorta teknik
sebeplerden dolayı net
değerlendirilemiye bilir.
• Tanısal olarak USG tercih edilsede
takiplerde BT kullanımı daha yaygındır.
• Çap takibi daha objektif
yapılabilmektedir
• İliak ve supra renal arterler daha net
değerlendirilir.
• Non spesifik karın ağrılarının ayırıcı
tanısında daha faydalıdır.
BT
• Daha pahalı
• Kontrast madde gerekli.
• Radyasyona maruziyet var.
BT daha çok pre operatif vakalarda
ve post op takipte kullanılmalıdır.
• Bazı çalışmalarda (% 17 lere varan)
aort çaplarında 0.5 cm lik ölçüm
farkları tespit edilmiş. (Kişiden kişiye)
• Oysa aynı kişinin aynı BT yi müteakip
değerlendirmelerinde fark 0.2 cm
olarak bildirilmiş.
• BT ölçümlerinde çap 0.3 ila 0.9 cm
daha geniş tespit edilmiş.
• Daha büyük anevrizmalarda fark
daha büyüktür.
• Üç boyutlu BT ler ile bu farklar
nisbeten azalmıştır.
• MR görüntülemesi pahalı oluşu, daha
uzun süreye ihtiyaç duyması ve kolay
elde edilir olmayışından tercih
edilmemektedir.
• Konvansiyonel anjio tanıda güvenilir
değildir. Post op greft takibinde daha
kullanışlıdır.
Damarsal laboratuvar çalışmaları
• Anormal nabız, iskemi gibi anormal
periferik arter belirtileri olan riskli
kişilerde ileri tetkikler planlanmalıdır.
• AAA lı hastalarda int. Karotis arter
darlığı sık olsada bu hastalar
semptom vermediği sürece tetkik
edilmemektedirler.
ÖZET
• Abdominal aorta anevrizmaların en
sık yerleşim yeridir.
• Anevrizma tüm katların genişleyerek
çapın % 150 ve daha fazla artmasıdır.
• Çoğu hastada > 3.0 cm lik infra renal
aorta anevrizmatiktir.
AAA daki risk faktörleri:
• Yaş
• Sigara
• Yüksek tansiyon
• Erkek cinsiyet
• Beyaz ırk
• Aile hikayesi
• Diğer büyük arter hastalıkları ve
• Aortik infeksiyon dur
• Rüptüre olmamış aorta asemptomatik tir.
• İlk prezentasyon rüptür ile olabilir.
I. Akut abdominal ağrı
II. Abdominal hassasiyet ve
III. Hemodinamik bozukluk rüptür için
patognomonik olabilir. Ancak hastaların
üçte birinde görülür.
• Tromboz ve ya oklüzyon ile gelebilir.
Ekstremitede iskemi olur
• Kilo kaybı, ateş infeksiyöz
anevrizmayı düşündürür.
• Şüphe varsa muayene mutlaka
detaylandırılmalıdır.
• Batın muayenesinin tanısal değeri % 70 ler
dedir.
• Tanı oranı AAA nın çapı ile doğru orantılıdır.
• Kişinin vücut yapısı önemlidir.
• Zayıf hastalarda > 5.0 cm lik AAA ları % 100
e yakın tanınır.
• Laboratuar olarak wbc, kültür ve
sdm bakılabilir.
• Görüntüleme olarak ilk tercih USG
dir.
• MR ve BT pre operatif ve takip te
önemlidir. Daha pahalı ve radyasyon,
süre ve ulaşılabilirlik gibi
dezavantajları vardır.
EN DEĞERLİ
OLAN KLİNİK
ŞÜPHEDİR.