Taburculuk, Evde Bakım ve İzlem Acil Durumlar ve Sevk

Taburculuk, Evde Bakım ve İzlem
PROF.DR.BETÜL ACUNAŞ
TRAKYA Ü TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE
HASTALIKLARI AD YENİDOĞAN BD
AKIŞ PLANI
Düşük riskli, sağlıklı yenidoğanların taburculuğu,
evde bakımı ve izlemi
Yüksek riskli, sağlıklı yenidoğanların taburculuğu,
evde bakımı ve izlemi
Sonuç
Düşük riskli, sağlıklı yenidoğanların
taburculuğu, evde bakımı ve izlemi
*Minimum Taburculuk Kriterleri
AAP/COFN 2004
Antepartum, intrapartum, postpartum anne ve bebek
seyri komplikasyonsuz
Vajinal, term, tekiz, AGA
Vital bulgular 12 saattir stabil
İdrar, gaita +
Minimum Taburculuk Kriterleri-2
En az 2 başarılı beslenme
Fizik muayene normal
Sarılık klinik olarak değerlendirilmiş ve uygun takip
planı düzenlenmiş
Minimum Taburculuk Kriterleri-3
Anne şu konularda eğitim, beceri ve özgüvenini
kazanmış olmalı:
Beslenme,
Göbek, cilt ve genital organların bakımı,banyosu
Bebeklerin idrar yapma ve dışkılama sıklığı
Hastalık bulgularını tanıyabilme (özellikle sarılık)
Bebeklerin ve ev ortamının güvenliği (yatış
pozisyonu, araba koltuğu...)
Minimum Taburculuk Kriterleri-4
 Aile, çevre ve sosyal risk faktörü yok
 Taburculuk sonrası destek mevcut (emzirme, sarılık,
dehidratasyon)
 Metabolik tarama yapılmış
 Hepatit B aşısı oldu veya randevusu var
 İşitme taraması yapılmış
Minimum Taburculuk Kriterleri-5
Doktor tarafından yönlendirilen bir izlem
programında taburculuk sonrası 48 saat içinde
randevusu
Takibi engelleyecek sorunlar (ulaşım, dil sorunu
gibi) çözümlenmiş olmalı
Ev ortamı nasıl olmalı?
 Bebeğin bulunduğu odada çok fazla eşya olmamalı
 Oda ısısı zamanında doğan bebekler için 22-24 oC olmalı
 Oda güneş görmeli ve sık havalandırılmalı
 Evde küçük çocuk varsa bebeğe zarar verebilir, bebekle
yalnız bırakılmamalı
9
Ev ortamı
 Evde hatta balkonda bile kesinlikle sigara
içilmemeli
Sigara dumanı, bebekteki uyanma yanıtlarını
bozar.
Sigarayla ne kadar çok karşılaşırsa, SIDS riski o
kadar artar.
Hasta kişiler kesinlikle bebeğin yanına
alınmamalı
Bebek öptürülmemelidir
10
Bebek Yatağı
 Annenin yattığı odada olması (başarılı emzirme için)
 Çok yumuşak olmamalı
 Pamuklu kumaşlar kullanılmalı
 Yastık kullanılmamalı, gerekirse yatağın baş kısmı
yükseltilmeli
 Yatakta yumuşak oyuncaklar bırakılmamalı
 Bebek uyurken sırtüstü veya yan yatırılmalı
11
Bebek Giysileri
 Yumuşak, pamuklu, tüy, toz çıkarmayan kumaşlardan
hazırlanmalı
 Kolay giydirilip çıkarılabilecek biçimli olmalı
 Üzerine çengelli iğne, nazar boncuğu gibi zarar
verebilecek cisimler takılmamalı
 Giydirilmeden önce sabun veya sabun tozu ile yıkanıp,
ütülenmeli
 Bebek mevsime uygun, üşümeyecek ve terlemeyecek
kalınlıktaki giysilerle, kollarını ve bacaklarını
rahat hareket ettirebilecek şekilde giydirilmeli
12
Erken taburcu (<48 saat) edilen
bebekler,
48 saat içinde
kontrole çağrılmalıdır.
Erken izlem muayenesinde-1
Bebeğin genel sağlık, hidrasyon,
sarılık durumu, tartısı, göbek bakımı
Emzirmenin yeterliliği
değerlendirilmeli
Takipte dikkat edilecek noktalar
Tartı kaybı: 2-4.günde durmalı
14.günde doğum tartısını
yakalamış olmalı
İlk iki ayda günde 30 gram almalı
Patolojik kilo kaybı:






Günlük %3’ün üzerinde kayıp
Patolojik kilo kaybı varsa,
serum sodyum değerine bakılmalı
bebek yakından izlenmeli,
anne sütü miktarı,
beslenmesi gözlenmelidir.
Beslenmenin değerlendirilmesinde idrar sayısı
1. gün 1 kez
2. gün 2 kez
3. gün 3 kez
4. gün 4 kez
5. gün 6-8 kez idrar yapar.
 Bebeğin 3. gününden sonraki idrar sayısı aldığı
anne sütüne bağlıdır.
 4. günden sonra 5’in altında idrar yapması anne
sütünün az olduğunun belirtisidir.
Süt nasıl artırılır?
Daha çok yemeli
fazladan…… kalori
Daha çok su içmeli
fazladan…….litre
Daha çok süt içmeli fazladan……..litre
 Bitki çayları içme
Memede uzun süre tutma
Bol tatlı yeme
Her ağladıkça emdirme
Bebeğini her istedikçe emziren annenin fiziksel bir
sorunu yoksa sütü yeter, yedikleri süt üretimini etkilemez.
SB. BEBEK VE ÇOCUK İZLEMLERİ
PROTOKOLÜ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
İzlem:
Doğumda,
İlk 48 st içinde,
15.Günde,
41.Günde,
2.Ayda,
3.Ayda,
4.Ayda,
6.Ayda,
9.Ayda
OLGU
 30 yaşında annenin ilk gebeliği,
bebek skora göre 36 3/7 hafta
 Düzenli takipli gebelik (özel bir
hastane), 2-3lü taramalar N
 Özel hastanede isteğe bağlı
sezeryan ile doğurtulmuş.
 APGAR skorları bilinmiyor.
 Doğum tartısı 2810 gr
 Doğum sırasında ve sonrasında
herhangi bir sorun yaşanmamış.
 2. gün taburcu edilmiş
 Postnatal 6. günde götürüldüğü
sağlık ocağında giysileri ile 2250gr
(-560gr) (%20 kayıp)
 Normal denmiş. Ek herhangi bir
öneride bulunulmamış.
 Giderek emmesi azalan,
salıklaşan bebeği
 8. gün komşu çocuk doktoru evde
görüyor
 İleri derecede dehidrate olduğu
ve konvülziyon geçirdiği
gözleniyor
 Hızla Çocuk Acile getiriliyor
Hemogram:
Hb : 14,3 gr/dl
KK
: 4,2 milyon/mm3
BK
:15000/mm3
PLT
:179000/mm3
Hct
:46,4 %
MCV
:107,9 fl
Periferik yayma:%64 parçalı
%26 lenfosit
%10 monosit
TİT pH:6
dansite:1030
mik:özellik yok
Biyokimya:
Kan şekeri
Üre
Kreatinin
Ürik asit
Na
K
Cl
ALT
AST
T.Prot
Alb
Ca
P
Mg
CRP
:254 mg/dl
: 520 mg/dl
: 7,08 mg/dl
:31 mg/dl
:182 meq/lt
:7.7 meq/lt
:146 meq/lt
: 193 U/L
:116 U/L
: 8,6 gr/dl
: 4,9 gr/dl
:9,9 mg/dl
:9,6 mg/dl
:3,5 mg/dl
:0.15
AKG:Kompanse asidoz
Yetersiz emzirme uzun sürer ise:
Erken taburculuk + Yetersiz (kötü) postnatal takip
Hipernatremik dehidratasyon
 Başka hiçbir sorunu
Uzun Dönem
Nörolojik İzlem
Kognitif ve motor
defisit
Spastisite
Epilepsi
Nistagmus
olmayan tamamen
sağlıklı bu bebeklerin
 Fark edilebilir ve
önlenebilir bir nedenden
dolayı kaybedilmesine
veya özürlü kalmasına
izin vermeyelim…!!!!!!!!!!
BEBEĞİN BANYOSU
 Göbeği düşene kadar vücudu silme şeklinde banyo
yapılmalı, sonra küvette banyoya başlanır
 Bebeklere yazları günaşırı, kışları üç günde bir yeterlidir.
 Sabun kullanılacaksa yumuşak, alkali olmayan tercih edilir
 Bol su ile iyi durulanmalı
 Sıcak, hava akımı olmayan, güvenli bir odada yaptırılır
 Temizliğe yüzden başlanır, temiz, ılık su ile ıslatılmış bir
yumuşak bezle gözler yavaşca silinir.
23
BEBEĞİN BANYOSU
19/10/2012
24
Küvet Banyosu
 Küçük plastik küvetin dibine havlu yerleştirilir
 Küvete ~ 5-7 cm ılık su konur
 Bebek yerleştirilmeden önce yüz-saçı yıkanır
 Isısı önceden kontrol edilmiş suya önce bebeğin vücudunun
alt kısmı, sonra tüm vücudu sokulur.
 Bebeği emniyetli bir şekilde tutarken yumuşak, sakin bir ses
tonuyla konuşulmalıdır.
 Her banyodan sonra krem veya yağ sürülmesine gerek yok
25
Alt Bakımı
 Pişik oluşmaması için sık bez değiştirilmeli
 Beslenme öncesi bebeğin altı kirli ve huzursuz
ise bez değiştirilmeli
 Emzirme sırasında barsak hareketleri artacağı için
beslenme sonrası bebeğin altı kontrol edilmeli
 Temizlik için ılık su ve pamuk ile silme/ yıkama yapılmalı
 Bebekler için uygun, alkolsüz, parfümsüz, yumuşak dokulu
ıslak mendiller kullanılabilir
 Temizlik sonrası nemlendirici bir krem kullanılabilir
 Pudra kullanılmamalı ( bakteri ve mantarların
gelişmesine zemin hazırlar)
19/10/2012
26
Göbek Bakımı
 Göbek kordonu genellikle 3-7 günde, en fazla 15 günde düşer
 Bezin dışında ve kuru tutulmalı, göbek bağı kullanılmamalı
 Alkol, kolonya, iyot vb ile silmeye gerek yok
 Düştükten sonraki ilk gün hafif bir kanama olabilir
 Göbek düşmeden önce
 çevresinde kızarıklık, kanama, kötü kokulu akıntı olması,
 15 günlükten sonra halen düşmediyse,
 düştükten sonra kanama/akıntı oluyorsa
 doktor kontrolü gerektiği anlatılmalıdır.
19/10/2012
27
Ağız Bakımı
Sağlıklı bebekte ağız
bakımına gerek yok
Emzirme öncesi meme ucu
kaynamış ılık suyla
temizlenmeli
Pamukçuk yaygın değilse
emme güçlüğü yaratmaz
28
Cilt Bakımı
Cildin uygun şekilde
nemlendirilmesi
gereklidir.
Badem yağı, zeytinyağı,
vs.
29
Neonatal Tarama Yapılan Hastalıklar
 Fenilketonüri *
 Hipotiroidi*
 Biotinidaz eksikliği*
 MSUD (Maple Syrup Urine Disease)
 Homosistinüri
 Galaktozemi
 Kongenital adrenal hiperplazi
 Kistik fibrozis…
Neonatal Tarama Programında Kan Alınma
Zamanı
 Yenidoğan taraması için kan örneği ideal
olarak, doğumdan sonraki 3 -5. günlerde
alınmalı
 Bebeğin en az 24 saat beslenmiş olması
gerekir.
 Ancak mümkün olduğunca çok sayıda
bebeğe ulaşabilmek için sağlık
kurumlarında doğan bebeklerin sağlık
kurumunu terk ettiği son anda örneği
alınmaya çalışılmalıdır.
Bebeğe kan değişimi yapılacaksa değişim
yapılmadan önce ve yapıldıktan sonra, 48 -72
saat beslenmeyi takiben kan alınmalı
Bu durum guthrie kağıdı ile birlikte olan bilgi
formunda belirtilmeli
Bebeğe antibiyotik veriliyorsa,
 Bebek prematüre ise kan alma kağıdına ekli
bilgi formunda belirtilmeli
Topuk Kanı Taramaları
 Hipotiroidi
 Micro Plate ELISA yöntemi ile tarama yapılır.
 Eger TSH 20 - 50 mIU/L ise “Uygunsuz Örnek” olarak
adlandırılıp, topuk kanı tekrarı istenir..
 Fenilketonüri
 Gutrie – Bakteriyel İnhibisyon Testi ile taranır.
 Test pozitif veya şüpheli ise tekrarı yapılmaz.
 Tandem Kütle Spektrometrisi ile doğrulama bakılır.
 Bebeğe fenilalanin kısıtlı diyet verilmesi için kan
fenilalanin düzeyinin 20 mg/dl üzerinde olmalı
 Bu sebeple, anne sütünü kesmek hemen önerilmez.
GELİŞİMSEL KALÇA DİSPLAZİSİ (GKD)
 Yenidoğan, fizik muayene bulguları normal olsa dahi,
her ziyarette GKD açısından değerlendirilmeli (AAP
2000)
 GKD intrauterin gelişebildiği gibi postnatal zamanda
da oluşabilir
GKD
 Yeni doğan döneminde; Ortolani ve
Barlow testi pozitif olanlar
(muayene sırasında ‘klunk’ sesinin
duyulması) ortopediste danışılmalı
 Eğer testlerin pozitifliği şüpheliyse,
bebek iki haftalık olduğunda testler
tekrarlanır.
GKD
 Kalça çevresindeki kasların güçlenmesi nedeni ile
8-12 haftadan sonra Ortolani ve Barlow testlerinin
geçerliliği kalmamakta
 en güvenilir test; abduksiyon kısıtlılığı
 Yeni doğan döneminden sonra bulgu saptananlara:
< 4 ay: kalça ultrasonografisi
> 6 ay: radyolojik değerlendirme önerilmekte
Subjektif İşitme Taraması
 0 – 28 Gün (YD):
Auropalpebral refleks ( seslere göz kırparak yanıt
verme)
Moro refleksi (seslere irkilerek yanıt verme)
 1 Ay:
Moro refleksi,
Besleniyorsa durma
 3 – 4 Ay:
Ses kaynağına doğru basını çevirme
 4 – 7 Ay:
Ses kaynağına tam olarak döner
 7 -13 Ay:
Ses kaynağının yönünü ve yerini bulma
 21- 24 Ay:
Sözlü uyarana kısa cümle ile yanıt
Objektif İşitme Taraması
 Tüm yenidoğanlara ilk 48 saat
içinde otoakustik emisyon (OAE)
testi uygulanmalı.
 İç kulak pasif bir organ değil ve
kendisi de ses üretir. Bu sesin dış
kulak yolundan kaydedilmesi
tekniğine Otoakustik Emisyon
denir
 OAE başarısız ise 2 ay sonra tekrar
 Yine başarısız sonuç alınırsa
Beyinsapı Cevaplı Odiometri (BERA
ya da ABR) yapılır.
 Bu test sesli uyarana karsı iç kulak
ve beyin sapının verdiği yanıtları
değerlendirir.
 Amaç; isitme kaybının,
üç aydan önce
tanınması,
altı aydan önce teda
edilmesi
Araba koltuğu
 Üç-noktadan bağlantı sistemli sadece yenidoğanlara
özgü güvenli araba koltukları veya beş-noktadan
bağlantı sistemli değiştirilebilir güvenli araba koltukları
kullanılmalı
 Bebeğin her iki yanına battaniye ruloları konarak ve
yuvarlanan alt bezi ya da battaniyeyi kayışların altına
yerleştirerek bebeğin sürtünmesi, yaralanması
önlenebilir.
 Taburculuk öncesinde ebeveynler araba koltuğunu
getirmeli ve bebeğin nasıl oturtulacağı, uygun pozisyon
ve destekleyici konusunda eğitilmeli
Yüksek riskli yenidoğanların
taburculuğu, evde bakımı ve izlemi
Yüksek Riskli Bebekler Kimler?
 Doğum ağırlığı <1500 gram
 Gebelik yaşı < 34 hafta
 Anormal USG veya nörolojik bozukluk
 NEK, BPD, SGA,perinatal asfiksi, çoğul gebelikler, kompleks
anomaliler, metabolik hastalık
 Kan değişimi yapılan hiperbilirübinemiler
 Çoğul gebelikler
 Ventilatörde izlenmiş bebekler (>7gün)
 İkizden ikize transfüzyon
 Sepsis tedavisi alanlar
 Özel beslenenler: TPN
YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN
TABURCULUK KRİTERLERİ
 Sıklıkla 36 - 37 hf ya da 2000 gram
 Akut yaşamsal sorunların kaybolması
 Kronik fakat stabil sorunların takibinin organizasyonu
 Stabil termoregülasyon
 Apne olmaması
 Oral beslenmede kilo alımı olması
 İlaç düzeylerinin normal olması
 Annenin bakımı üstlenebilecek güvene ve bilgiye ulaşması
YÜKSEK RİSKLİ YENİDOĞAN İZLEMİ
EPİKRİZ NELERİ İÇERMELİ ?




Doğum tarihi
Doğum ağırlığı, gebelik haftası
Apgar skorları
Prenatal, natal öykü
(özelliği olan bulgular )
 Hastane bakımının özeti :
Tanıların tam listesi
RDS’ nin ağırlığı
Ventilatör tedavisi tipi, süresi
Anlamlı nörolojik sorun
Cerrahi müdahale
 Tarama testlerinin sonuçları
 Verilen aşılar ve tarihleri
 Taburcuda verilen ilaçlar ve
dozları
 Sosyal öykü
 Tedavi ve müdahale
gereksinimleri
( FT, OT, konuşma, beslenme,
eğitim servisleri )
 Evde özel bakım gereksinimleri
İzlemde klinik değerlendirme
 Ebeveynler:
 Diğer uzmanlık (oftalmoloji, KBB, pediatrik cerrahi veya
beyin cerrahisi gibi) randevuları ve önemleri
 Çok yüksek riskli yenidoğanlar için yenidoğan izlem
kliniğinden alınacak randevularla büyüme ve gelişmenin,
diyetisyen, fizyoterapist ve gelişimsel nöroloğun katılımı ile
izlenmesi gerektiği konusunda bilgilendirilmeli
 Birinci basamak hekimine taburculuk özeti gönderilerek
bebeğin klinik durumunu kontrol altında tutmak, ve tartı
alımını garantilemek hedeflenmeli
YENİDOĞAN YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNDEN TABURCU
OLAN BEBEKLERİ KİM İZLEMELİ?
 Üniversite hastaneleri
 Multidisipliner izlem klinikleri
 Çocuk hekimleri,
 Pratisyenler,
 Aile hekimleri
 Özel çalışan doktorlar
 Ülkemizde; Yılda 1.3 milyon bebek doğuyor
 %15 inde yenidoğan yoğun bakım hizmeti gerekir
 Giderek poliklinik ve izlem ünitelerindeki payları artacaktır
 Bu bebekler için harcanan emek ve para gözönüne alınmalı
ve bu taburculuk sonrası izlem standardize edilip
önemsenmeli
KİM İZLEMELİ?
Aileler, YYBÜ deki ekiple yakınlaşır, özdeşleşir, onlara
bağlanır.
Taburculuk sonrası izlemde de onları görmek ister,
yepyeni bir ekibe güvenemez.
İdeali, yenidoğan izlem polikliniklerinin ana
üyelerinin yoğun bakım çalışanları olmasıdır
KONTROL SIKLIĞI
Taburculuk sonrası en erken kontrol ilk hafta içinde
olmalıdır, 10 günü aşmamalı
 Ailenin bebeğe, bebeğin eve uyumunu denetlemek
için ideal zamanlamadır.
Çok sorunlu, küçük pretermler için bebek
stabilleşip, yeterli büyüyene kadar izlem sıklığı
haftalık, 15 günlük aralıklarla olabilir.
İZLEM BAŞLIKLARI
 AİLE DESTEĞİ
Erken doğum ve YYBÜ de yatış stresini anla
Aile içi dinamiklerin farkında ol
Evde yalnız kalma korkusunu gerilimini anla
 İLETİŞİM
YYBÜ de izleyenlerden bilgi al
Epikrizi incele
Taburculuk sonrası ilk hafta kontrol
 BÜYÜME İZLEMİ
Her kontrolde VA, boy ve BÇ ölçümü
Büyüme eğrisine işaretle
 AŞILAR
Aşı kartını kontrol et
Grip aşısı, RSV proflaksisi?
 BESLENME
24 saatlik alım miktarı ve kalori hesabı
Beslenme becerisini değerlendir
Biyokimyasal testler (BUN, prealbumin, Ca, P, ALP)
İZLEM BAŞLIKLARI
 MUAYENE VE TETKİKLER
Vital bulgular
Oksijen alıyorsa veya sorun varsa pulse oksimetre
Solunum durumu
GER bulgularını sor ve gözle
Lab testleri: TKS, ferritin, biyokimya
 GÖRME VE İŞİTME
YYBÜ deki sonuçları ve izlemi kontrol et
Göz kontrolü ve işitme merkezi kontrolü
Ailenin endişelerini dikkate al
Görme-işitmeyi muayene-değerlendirme
 GELİŞİMSEL DEĞERLENDİRME
Standard aralıklar
En az 2 yaşa kadar izlem
 KONSULTASYON
 ÖZEL EĞİTİM-DESTEK
Taburculuk sonrası büyüme
 Büyüme yetersizliği → uzun dönemde nörogelişimsel sekel
 Hızlı büyüme → erişkin çağı hastalıklarına
predispozisyon
BÜYÜME İZLEMİ
Boy, vücut ağırlığı ve baş çevresi ölçümleri uygun
grafiklere (prematüriteye göre düzeltilmiş özel
büyüme eğrileri) işlenmeli
Düzeltilmiş yaş tanımı ailelere de öğretilmeli
 Birçok ülke kendi popülasyonspesifik büyüme eğrilerini
kullanmakta
 Sorun: önerilen standartları değil
mevcut büyüme paternini temsil
etmekte → “referans” eğrileri
“WHO Child Growth Standards,
2006” 5 yaş altında fizyolojik
büyümeyi tanımlamakta olup
postkonsepsiyonel 40.haftaya
ulaştıktan sonra pretermlerin
büyümesinin izleminde de
kullanılabilir.
Türk çocukları için büyüme eğrileri*
*Gokcay G, Furman A, Neyzi O. Updated growth curves for Turkish children aged 15 days to 60 months.
Child Care Health Dev 2008 Apr (Epub ahead of print)
 Gebelik yaşı (tamamlanmış hf): Son adetin birinci gününden
doğuma kadar geçen süre (Yardımcı üreme ile doğmuşsa
konsepsiyonel yaşa 2 hf eklenmelidir)
 Takvim yaşı (hf-ay-yıl): Doğumdan bugüne kadar geçen süre
 Postmenstrüel yaş (hf): Gebelik yaşı + takvim yaşı
ÖRNEK yaş (hf-ay): TY –(40hf-GH)

Düzeltilmiş
 Bebek Meriç, 28 haftalık doğdu
Yani 40-28=12
= 3 ay önce doğdu.

Servisde
yatarkenhfpostmenstrüel
yaş,

Taburculuktan
sonra
ise takvim
düzeltilmiş
yaşay)
ifadesi tercih edilmeli
Bugün 6 aylıksa
(yani
yaşı=6
 Düzeltilmiş yaş= 6 ay-3 ay =3ay
 Gebelik yaşı=GY: 28hf
 Takvim yaşı=TY: 6ay
 Düzeltilmiş yaşı=DY: 3 ay
NEDEN DÜZELTİLMİŞ YAŞ?
Pretermlerin
Büyüme
Beslenme
Gelişimsel izleminde önemli
Pretermler “catch up/büyümeyi yakalama” yapana
kadar veya 2-3 yaşa kadar düzeltilmiş yaşla
değerlendirilmeli
BÜYÜMEYİ YAKALAMA
Preterm bebek AGA ise yakalama için 3 yıl
gerekebilir.
Bazen <1000gr bebekler için yakalama 8 yaşa kadar
gecikebilir.
SGA prematüreler yakalayamayabilirler.
BÜYÜMEYİ YAKALAMA
En erken yakalayan ölçüm Baş çevresi
 BÇ ölçümü beyin büyümesi ve ilişkili olarak bilişsel
fonksiyonlar için iyi bir gösterge
 Tehlike işaretleri !
BÇ’de 8.aya kadar “yakalama” olmaması
Boy ve kiloda 2.yaşta “yakalama” olmaz ise
Büyüme hızı veya persantil düşüşü
Aşırı veya az tartı alımı
Erken taburculuk sonrası dönemde uyarı
işaretleri
Parametre
Tehlikeli değerler
Büyüme
Tartı alımı
< 20 g/gün
Boy artışı
< 0.5 cm/hf
BÇ artışı
< 0.5 cm/hf
Biyokimyasal göstergeler
Fosfor
< 4.5 mg/dl
Alkalen fosfataz
> 450 IU/L
BUN
< 5 mg/dL
Sodyum
< 133 mmol/L
Hall RA 2001, Schanler RJ 2003
Taburculuk sonrası beslenme
 Sadece anne sütü alan pretermlere ne yapalım?
AS
zenginleştiricisine
ne süre devam etmeli?
ESPGHAN
önerileri
ise postkonsepsiyonel
zenginleştir
 <33-34hf
Taburcu edilirken
yaşa göre uygun tartılı
olanlar anne
sütü ilene
besleniyorlarsa:
 Preterm
mamasına
süre devam etmeli?
Anne sütü ile beslenmeye devam
Mama ile besleniyorsa LCPUFA’lı mama ile devam
Ek besinler pretermlerde düzeltilmiş yaş 6 aylık olunca
 Taburcu edilirken postkonsepsiyonel yaşa göre ağırlıkları düşük
olanların beslenmesi:
Anne sütü ile ise zenginleştiricileri ile destekle (PM 52 hafta)
Mama ile besleniyorlarsa “taburculuk sonrası mama” ile
Aggett PP. JPGN 42:596-603, 2006.
FİZİK MUAYENE
Fizik inceleme bulguları YYBÜ den çıkan bebeklerde
bazen prematürite ile ilgili veya uzun yatış süresine
bağlı olabilir.
Nabız ve solunum değerlerine gebelik yaşı ve
düzeltilmiş yaş gözününe alınarak değerlendirilmeli
Kan basıncı ölçümü BPD ve göbek arter kateteri
takılanlarda özellikle önemli
Fizik Muayenede dikkat edilecekler
 YYBÜ deki yatış pozisyonuna bağlı başta temporal bölgede
düzleşme görülebilir. Bu durum 3-4 yaşa kadar düzelir.
 Ön fontanel düzeltilmiş yaş 6-19 ay arasında kapanır.
 Dişler de düzeltilmiş yaşa göre çıkar (Genellikle 3-10ay)
 Prematürelerin dişlerinde diş minesi hipoplazisi (maksiller
kesicilerde), hiperbilirubinemi ve tedavilere bağlı
renklenmeler ve artmış çürük riski vardır.
 Gerekli durumlarda periodontiste gönderilmeli
 Bazen entübasyonun neden olduğu yüksek damak oluğu ve
ağız kapanma bozuklukları da erkenden periodontiste
danışılmalı
Fizik Muayenede dikkat edilecekler
Poliklinik kontrolünde prematüreler inguinal herni
yönünden dikkatli değerlendirilmeli.
 Çocuk Cerrahisi konsültasyonu gerekebilir.
Ayrıca inmemiş testis yönünden bir yaşa kadar
konsülte edilmeli
Geçici nöromuskuler anomaliler (18 aya kadar
düzelir): ayak bileği klonusu, gövdede hipotoni,
omuz çevresi hipertoni
18. aydan önce el tercihinin belirmesi hemiparezi
bulgusu olabilir, yakın izlem gerekir
Fizik Muayenede dikkat edilecekler
Kapiller hemanjiomlar prematürelerde sık
görülür ve muayene notuna kaydedilmeli
 Aileye ilk yılda büyüyüp derinleşebileceği,
sonraki birkaç yılda kaybolacağı anlatılmalı.
YYBÜ de uzun yatan prematürelerde damar
yolu ve girişim yerlerinde küçük kalsiyum
depozitleri görülebilir.
 Bir sorun çıkarmaz, ama yıllarca kalabilir
Fizik Muayenede dikkat edilecekler
<1500 gr bebeklerde işitme kaybı riski yüksek
Riskin daha da arttığı durumlar
Sepsis için verilen ototoksik ilaç kullanımı
Diüretik kullanımı
Ailede işitme kaybı öyküsü
>2 gün mekanik ventilasyon uygulanması
Hangi yöntem?
Kulak yapısı
OAE
Dış kulak
Evet
Orta kulak
Evet
İç kulak
Evet
İşitme
sınırı AuditoryHayır
Automated
Brainstem
Response (AABR
)
İşitsel beyinsapı
Hayır
ABR/AABR
Evet
Evet
Evet
EvetEmisyon (OAE)
Otoakustik
Evet
Pediatrics 2007;120:898-921
İŞİTME
YYBÜ lerinde işitme taraması evrensel taramadan
farklı olarak taburculuk öncesi ABR ile yapılmalı
Testten geçemeyen bebeğe beklemeden işitme
merkezi tarafından ileri testler yapılmalı
Testten geçse de aralıklı olarak izlenmeli
Eğer yenidoğanın
ABRsi normal
ve hiçbir
riskitesti
yoksa,
Gelişimsel
muayenelerde
şüphe olursa
işitme
izlem 6.ayda
istenmeli
Eğer yenidoğan
ABR’de
başarısız
Ailenin
şüphesi varsa
da test
istenirolursa 2 hafta
içinde yeniden taranır.
Eğer yenidoğan geçer ancak yüksek riskli (bir risk
faktörü) ise 3 ay içinde ABR/OAE ile yeniden
Göz kontrolu
 Tartısı <1500gr veya gebelik yaşı ≤32 hafta olan
yenidoğanlar
 Tartısı >1500gr veya gebelik yaşı >32 hafta olup stabil
olmayan klinik seyir gösteren seçilmiş olgular için
 Prematüre retinopatisini (ROP) değerlendirmek üzere
 Postnatal 4. haftada veya 31.gebelik haftasında (hangisi geç
ise) göz muayenesi yapılması önerilmekte (AAP)
 ROP açısından taburcu öncesi randevular belirlenmeli
 ROP varsa taburculuktan sonra en geç 2 hf sonra görülmeli
 Her muayenede göz hareketlerine,ışık refleksine bakılmalı
 Her preterm 1 yaşına kadar bir kez pediatrik oftalmalog
tarafından görülmeli
HANGİ YAŞLAR RİSKLİ?
<32 hf şaşılık, ambliyopi ve kırma kusurları daha sık
 Şaşılık, tedavi görenlerde sık, nörolojik hasar ile birlikte
 Şaşılık genellikle ilk yaşın sonunda ve 5 yaşta gelişir.
 Ambliyopi ise 2-3 yaşlarda saptanmakta
 Kırma kusurları 1, 2 ve beşinci yaşlarda saptanabilir.
 Tam oftalmolojik değerlendirme için taranmaları önerisi:
 Birinci yaşta
 Üçüncü yaşta (tercihan 30.ayda),
 Okul öncesi
GELİŞİMSEL İZLEM
Gelişimsel izlem de düzeltilmiş yaşa göre yapılır
Gelişimsel süreçte motor, görme ve dil becerileri
değişken olabilir
 Genellikle dil gelişiminde geri kalma olabilir
 Bunu farketmek aileye yol göstermek ve zamanında
uygun destekle bebeğe yardım mümkün
 Taburcu sonrasında ilk 3 aydaki pek çok anormallikler geçici,
prognostik anlam sınırlı ! Aileye vurgulama !
 İlk anormal tanıdan sonra pek çok bebek iyiye gider
 Dürüst davran ! İyimser ol ! Gerektiğinde ulaşılabilir ol!
 Yüksek riskli bebeklerin çoğunluğu normal gelişir
KRONİK AKCİĞER HASTALIĞI
Taburculuk sonrası ilk yılda, en sık tekrar hastaneye
yatış nedeni
Pretermde herhangi bir ÜSYE , ASYE ye dönüşebilir.
Reaktif hava yolları vardır
Evde oksijen kullanmak gerekebilir
Evde oksijen alıyorsa pulse oksimetre ile 1-2 hfda bir
kontrol edilmeli.Kabul edilen sınırlar %95
Diüretikle eve gitmeleri gerekebilir
Bronkodilatörler nebülizerler verilmesi gerekebilir
Büyüme yönünden yakın izlenmeli
AŞILAMA
 Prematüre ve DDA bebekler doğum ağırlıklarına ve gebelik
yaşlarına bakılmaksızın zamanında doğmuş diğer bebeklerle
aynı zamanda ve aynı programa göre aşılanmalı
 Prematüreler dahil bütün yenidoğanlara aşı tam doz verilir,
doz azaltılması aşı dozlarının bölünerek verilmesi önerilmez.
 Canlı virüs aşıları hastanede yattığı dönemde kesinlikle
kullanılmamalı (rota virüs asışı hariç)
 Doğum ağırlığı 1000 gramdan veya gebelik yaşı 32 haftadan
küçük olan prematüreler apne ve bradikardi atakları
yönünden 72 saat yatırılarak gözlenmelidirler

Tdap
a)Temasta olan ev bireyleri, bakıcılar,ebeveyn
b)Postpartum dönemde annelere taburculuk
öncesi öner

Influenza
a)Kronolojik olarak 6.ayda aşılanabilir
b)Bu nedenle temasta olan ev bireyleri,
bakıcılar,ebeveynleri aşıla

Rotavirüs
a) Tüm YD’lar kronolojik yaşa göre 6-12 hafta
arasında ise aşılanmalı
b) Teorik olarak fekal yayılma riski var
Anemi
Prematüre anemisi riski: 2.ayda en yüksek
Takipte: hemogram, retikülosit, ferritin
Takip sıklığı: pretermlerde taburculukta, 2. ve
6.ayda
Ferrosanol damla:
1.ayda (15.gün) 2-4 mg/kg/gün
Süre: en az 1yıl
Osteopeni:Mineral eksikliği
ÇDDT %30-50
Risk: 2-4.ayda en yüksek
Osteopeni: Ca ve P↓, vitamin D: normal
Tarama testi Ca, P, AF, Mg (?), Zn(?)
Alkalen fosfataz aktivitesi >800 IU/L, P <4.5 mg/dL
Kemik grafisi, DXA
Önerilen miktar
Kalsiyum (mg/kg/gün) 100-160
Fosfor (mg/kg/gün)
60-90
Vitamin D (iu/gün)
800-1000
yaş
Büyüme/gelişme
Nörolojik değ.
Kranial USG
MRI
Beslenme
-Vit D
-Demir
-Folik asit
PC
Düzeltilmiş yaş (ay)
40
hf
1
2
3


x
X




x
X




4



5
6
9
yıl
12
15
18
24
























3


4


5


Görme:
-Subjektif(S)
Objektif(O)
S
S
S
S
S
S
S
O
S
S
O
S
O
S
İşitme:
S veya O test
OAE/ ABR
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
O
S
Lab:
-TKS ret,ferritin
-İdrar
-BUN, albumin, Na, K,
Mg,Ca/P/ALP*
Tansiyon
BPD, ua
O
x
x
x
x
X
x
X
x
X
x
X
x
X
x
x
x

X
x
x
X


X
X
X
x
x
x
x

x
SONUÇ
 Düşük riskli yenidoğanların taburculuğu, evde bakımı ve
izleminin genelde kolay ve sorunsuz olacağı düşünülse de
 Bu konuda yapılacak hatalar, atlamaların sağlıklı olan bu
bebeklerin kaybedilmesi veya özürlü kalması gibi dramatik
sonuçları olabilir.
 Yüksek riskli bebekler ise özel ilgi, multidisipliner bilinçli
yaklaşım gerektirirler.
 Her iki grup bebeğin optimal izleminde 3.basamak ile 1 ve 2.
basamak hekimlerinin işbirliği ile yetkinlikleri, bilgi düzeyleri
son derece önemlidir.