BRAKİTERAPİ

BRAKİTERAPİ
Fiz Dr.
Fiz.
Dr Songül Ç.
Ç Karaçam
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Radyasyon Onkolojisi ABD
BRAKİTERAPİ
İ
İ
ƒYunanca bir terim-Brachyy
ƒYakın mesafeden tedavi
ƒRadyoaktif
y
kaynaklar
y
hedef bölgenin içinde
ƒDoz dağılımı
ğ
nonhomojen
j
ƒKaynak yakınında yüksek
ş ç doz ↓ ↓
doz,, uzaklaştıkça
“The various reasons we have just enumerated lead us to believe that
the new radioactive substance contains a new element to which we
propose
to give the name of RADIUM”
…Aralık
1898
Marie ve Pierre Curie: Radium tanıtımı
1901: saf radyum elde edilmesi
Brakiterapi-- Tarihçe
Brakiterapi
y
y
y
y
y
y
y
1898: Radyum’un
1898
R d
’ bulunuşu
b l
( P ve M
M.
Curie, Paris )
1901: İlk tedavi amaçlı uygulama
( Cilt, St.Louis Hast, Fransa, Danlos ve
Block )
1905: İlk interstisyel uygulama ( Abbe,
Abbe
A.B.D )
1953:İlk plastik tüp uygulamaları(Henscke )
1958 İridium
1958:
İ idi
192 ( Henshke
H hk )
1960: İridium 192, Paris sistemi
((B.Pierquin
. e qu , D.Chassagne,
.C assag e, A.Dutreix
. ut e )
1975: İlk bilgisayarlı planlamalar
Radyum226 tüp ve
iğneleri
Yapay radyoaktif izotopların keşfi
• 1934 Irene Curie - Fréderic Joliot
• 1958 Iridium I92: U. Henschke
Afterloading cihazları
1958 - 65 U. Henschke - D. Chassagne
3D dozimetri ve temel kuralların
oluşturulması
• 1965 B. Pierquin-D. Chassagne-A. Dutreix
Radyonüklid
Yarı ömrü
Işın tipi
Foton Enerjisi
Ra-226
1622 yıl
α,β,γ
0.8 MeV
Rn-222
91.8 saat
α,β,γ
,β,γ
0.78 MeV
Cs-137
30 yıl
β,γ
0.662 MeV
Co-60
5.27 yıl
β,γ
1.25 MeV
Sr-90
28.7 yıl
β
0.546 β en
Ta-182
115 gün
β,γ
0.70 MeV
Au-198
64.7 saat
β,γ
0.42 MeV
Ir-192
74 gün
β,γ
0.37 MeV
Cf 252
Cf-252
2 64 yıll
2.64
α,γ,n
0 1 MeV
0.1
M V
Y-90
64 saat
β
2.27 β en
Am 241
Am-241
432 yıl
αβγ
α,β,γ
0 06 MeV
0.06
Pd-103
17 gün
γ
0.021 MeV
Sm-145
Sm
145
340 gün
α,β,γ
0.041 MeV
I-125
60.1 gün
γ
0.028 MeV
Kaynak Tipleri
i
i
y
Farklı fiziksel
formlar
Türkiye'de Brakiterapinin Gelişimi
y
y
y
y
y
1934 -Nazi Almanyası’ndan kaçan Prof. Friederich
Dessauer’in
Dessauer
in beraberinde 100 mg radyum ve aplikatör takımını
getirmesi
1936- “Radyoloji ve Biyofizik Enstitüsü”ne yataklı bölümün
eklenmesi
Getirdiği “Ernst Aplikatörü” ile jinekolojik tümörlerin
i t k it tedavisi
intrakaviter
t d ii
Prof. Dessauer ile Prof. Tevfik Berkman ve Fizikçi Kurt Lion
eşliğinde uygulama
1970’lerden sonra yerini uzaktan kumandalı sonradan
yüklemeli uygulamalar
Brakiterapi kullanım alanları
y
y
y
y
y
y
y
y
Jinekolojik tümörler
Prostat
Meme
Baş-boyun
Baş
boyun kanserleri
GIS, safra yolları
Akciğer kanserleri
Yum. doku sarkomları
B i tümörleri
Beyin
tü ö l i
Brakiterapinin tedaviye katkıları
y
Doz
dağılımı
homojen
değildir.
Tanımlanan doz, hedef volümün aldığı
minimum dozdur.
dozdur
y
Aplikasyonun merkezi periferine göre daha
fazla doz alır ve teorik olarak tümörün
anoksik ve radyodirençli komponentine
daha yüksek doz verilir
y
Brakiterapi konformal bir tedavidir.
Düzensiz hedef volüme göre tedavi
bi
bireyselleşebilir.
ll bili
IMRT
HDR
Brakiterapi konformal tedavidir
Brakiterapideki doz hızları
LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ
y
ICRU 38 e göre doz hızı tanımları:
►Uzun deneyim,
deneyim komplikasyon tahmini
►Hücre siklusu avantajı
◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr )
►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi
◦ MDR ( 2-12 Gy/hr)
►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı
◦ HDR (≥12Gy/hr, ≥ 0.2 Gy/dakika)
◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama)
HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE
İ
► Ayaktan tedavi olanağı
► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit
◦ L
► Doz dağılımı optimize edilebilir
► Radyoproteksiyon kolay
Brakiterapideki doz hızları
LDR (0.4-2.0 Gy/hr )- SÜREKLİ
y
ICRU 38 e göre doz hızı tanımları:
►Uzun deneyim,
deneyim komplikasyon tahmini
►Hücre siklusu avantajı
◦ LDR (0.4-2.0 Gy/hr )
►Normal doku tamirinde uygun doz hızı etkisi
◦ MDR ( 2-12 Gy/hr)
►Tedavi planını kontrol ve düzeltme zamanı
◦ HDR (≥12Gy/hr,)
◦ PDR (10 Gy/gün, saat başı ışınlama)
HDR (>12Gy/hr)- FRAKSİYONE
İ
► Ayaktan tedavi olanağı
► Kısa tedavi süresi, kaynak pozisyonu sabit
◦ LDR 10 Gy/d
► Doz dağılımı optimize edilebilir
◦ MDR 10 Gy/h
► Radyoproteksiyon kolay
◦ HDR 10 Gy/min
Brakiterapi:: DozBrakiterapi
Doz-hızı & İzodoz eğrileri
HDR: Kaynak duruş zaman ve
pozisyonlarının
p
y
değiştirilmesi
ğ
HDR;; Ir-192
LDR;; Cs-137
LDR: kaynak aktivitesinin ve
pozisyonlarının değiştirilmesi
HDR ve LDR izodozları
i d l
HDR
LDR
Brakiterapi implantları
◦ İntrakaviter:
Aplikatörler uterus
veya rektum gibi
vücut boşluklarına
yerleştirilir.
◦ Serviks
S ik
◦ Endometrium
◦ Vajina
Brakiterapi implantları
◦ İnterstisyel:
İmplantlar
doğrudan tümör
yatağına
yerleştirilir.
◦ Baş-boyun
B b
◦ Meme
◦ Prostat Gland
Brakiterapi implantları
◦ İntraluminal: Kateterler özofagus ve bronş gibi
lümeni olan organlara yerleştirilir.
◦ Bronkus ve özafagus
◦ İntraoperatif: İmplantlar operasyon sırasında tümör
yatağına
t ğ
yerleştirilir.
l ti ili
◦ Yüzeyel(Superficial):
yerleştirilir.
Aplikatörler
cilt
yüzeyine
◦ İntravasküler : Tek bir kaynak arterler içerisine
yerleştiriir.
Yükleme Şekli
Ş
Hot loading: Radyoaktif kaynak içeren
kaynak ve aplikatör aynı anda yüklenir.
Afterloading: Öncelikle aplikatör yerleştirilir
ve kaynaklar daha sonra yüklenir.
Manuel- manual afterloading
Cihaz- remote afterloading
Cihaz
Uzaktan Kumandalı Afterloading Cihazları
Curietron
Selectron LDR
Varisource HDR
Flexitron HDR
Kaynak
Konteynırı
A t jl
Avantajlar
Radyoproteksiyon
R
d
t ki
Tek kaynak
O ti i
Optimizasyon
olanağı
HDR izodoz dağılımı; optimize edilmiş
Afterloading Teknikleri
• Manuel yya da uzaktan kumandalı
afterloading
Gyn
y aplikatörler
p
Kılavuz İğneleri(Guide needles) : düz ya da
eğri
ğ
Plastik tüpler
Mould
endoluminal keteterler
Intrauterin-vajinal
j
aplikatörler
• Fletcher - Suit - Delclos
Tandem + ovoids
• Stockholm
Tandem + ring
• Kişiye
ş y özgü
g mould
uygulamaları
Pierquin
q
– Chassagne
g
Kılavuz iğneleri(Guide needles)
• Rijid 5- 20 cm,
• Eksternal çap 1.6 - 2 mm
• Manuel ya da LDR, HDR, PDR
afterloader
• Kullanım
Baş-boyun
Meme
Anal kanal
interstitial gyn
Plastik tüpler
•1.6 -1.9 mm
• Baş-boyun
Yumuşak
Doku
Mesane
Mould Aplikatörler
Hypodermik iğneler
• Rijid, 20-80 mm,
0.8 mm kalınlık
k l lk
• Manuel afterloading
0 3 mm Ir-192
0.3
192
• Yüz
d d k
dudak
penis
Sidler
• Kalıcı implant
p
• Düşük doz hızı
• Iodine 125
Palladium 103
Endoluminal afterloading aplikatörler
• Bronşial
• Özafagus
g
• Endovasküler
•Kalibre edilmiş kaynak kullanımı
•Uygun dozimetrik model
KAYNAK ŞİDDETİ
Ş
STANDARDİZASYONU
mgr Ra
R
mCi
Görünen aktivite
mgr Ra eşdeğeri
mR.h.m
Rh 2
Bq
q
Referans air-kerma rate
Kaynak Spesifikasyonunda Modern
Gelişme
Referans Air Kerma Rate: 1 µGy-1.m2. h-1
Bir radyoaktif kaynağın 1 metre mesafeye 1
saatte Gy olarak verdiği doz miktarıdır
miktarıdır.
1µGy-11.m2. h-11 = 1 cGy. cm2. h-11
Avantajları
ƒKaynak
Kaynak şiddeti ulusal standartlara
göre,direkt olarak kullanılabilir
ƒDokudaki doz hızı ile Ref.air kerma rate
yakın olarak ilişkilidir.
y
ş
ƒBir aplikasyon sırasındaki radyasyon
tehlike riskleri kolaylıkla hesaplanabilir.
hesaplanabilir
QUANTITLES
Q
Activity ( Aa )
USUAL
UNITS
Ci
mCi
SI UNITS
Bq
MBq
RELATION
1 mCi = 37 MBq
Exposure ( X )
R
C.kg-1
1 R =2,58x10-4 C.kg-1
Absorbed dose
(D)
R d
Rad
JJ.kg
k -11 ≅ Gy
G
1 d =1cGy
1rad
1 G =10
10-22J.kg
J k -11
Exposure-rate
Constant (Γĵ* )
R.h1.mCi.cm+2
NA.kg-1.MBq1.cm+2
1R.h-1.mCi-1.cm+2=1,937 nA.kg1.MBg-1
1.cm+2
Referance
exposure
Rate ( XN )
mR.h-1.m+2
R h-11.m+2
R.h
Gy.S-1.Bq-1.m+2
( ICRU 33 )
Kerma-rate
Constant ( Γj )
-
Referance air
Kerma-rate
( KR )
-
Gy.h
y -1.MBq
q1.m+2
μGy.h
μGy
h-11.m
m+22
1Gy.S-1.Bq-1.m+2=1,525.1017.R.h1.mCi-1.cm+2
1μGy.h-1.MBq-1.m+2=42,37 R.h1.mCi-1.cm+2
1 μGy.h-1.m+2 = 1 cGy.h-1.cm+2 =
1rad.h-1.cm+2
Klinik kullanım ve dozimetri sistemleri
JİNEKOLOJİ:
Kaynak
y
Tipleri
p
Cs-137
Ir-192
Jinekolojik Kanserlerde Dozimetri
Manchester Sistemi
Paris Sistemi
Stockholm Sistemi
H t Sistemi
Houston
Si t i
ICRU Sistem
MANCHESTER TEKNİK
y
y
y
y
y
y
y
y
y
Paterson ve Parker ( 1948 ) tarafından geliştirildi.
Üç ayrı boyutta, 2 ovoid ve bir uterin tandem uygulanır
Uterin tüplere 2020-35 mgRa
mgRa,,ovoidlere 1515-25 mgRa yüklenir
Uterin tüplerin yüklemesi değiştirilebilir.
değiştirilebilir.Ovoid
Ovoid yüklemesi
asla değiştirilemez
değiştirilemez. Uterin
Uterin//ovoid yükleme oranı 0.60 60.6
6-1/1 dir
Sistemin dozimetri nok.
nok. A noktasıdır ve doz hızı 53.1/saat
Klasik sistemde 140 saatte A noktasına 8000 R verilir.
7-10 gün ara ile iki uterovajinal uygulama yapılır
Rektal duvar dozu A noktasının 2/3’nü aşmamalıdır
A noktası
kt dozu
d
h
her h
hasta
t iiçin
i ayrı ayrı hesaplanmaz.
h
l
Manchester Sisteminde Absorbe Doz
İçin Referans Nokta
İçin
Tanımlamaları(ICRU
Tanımlamaları(ICRU--38)
Uterus ve vajinanın boyundan
b ğ
bağımsız
olarak
l k dozun
d
serviksteki belli noktalara
verilmesi amaçlamıştır.
ç
ş
A ve B noktaları
tanımlanmıştır. Doz röntgen
cinsinden ifade edilir
Manchester Sisteminde Absorbe Doz
İçin Referans Nokta
Tanımlamaları(ICRU
Tanımlamaları(ICRU(
-38))
A ve B noktaları(ICRU-38)
A noktası:
kt s :
a Anatomik
olarak arteria uterinanın
üreteri ç
çaprazladığı
p
ğ noktadır.
a Radyasyon
nekrozlarının meydana
geldiği ilk noktadır.
a Hastalıklı
doku için minimum dozu,
sağlıklı doku için maksimum dozu ifade
eder.
a Sistemin
dozimetri noktası A
noktasıdır.
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin
Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU
Tanımlamaları(ICRU--38)
Geometrik olarak uterus tüpünün
flanjından ve ovoidlerin üst
yüzeyinden
ü e inden 2 cm yukarda
karda vee 2 cm
sağ ve solda yer alan noktadır.
B noktası: A noktasından 3 cm
lateralde tanımlanır ve distal
parametrium dozunu ifade eder
y
A noktası tümörü, B noktası da parametriyumları temsil
etmektedir.
y
Tanımlanan A ve B noktaları anatomik noktalar
olmadığından,
l dğ d
h t
hastanın
anatomik
t ik yapısına ve kaynak
k
k
yerleşimindeki varyasyonlara bağlı olarak doz dağılımları
ğş
değişebilmektedir.
y
Bu nedenle, ‘American Brachytherapy Society’ (ABS), H
noktası
kt tanımını
t
getirmiştir.
ti i ti
y
H noktası,
noktası ovoid kaynakların tedavi sırasında durma
pozisyonlarının ortasını birleştiren çizginin orta
noktasından tandem boyunca ovoid yarı çapı + 2 cm
yukarıda
k d ve 2 cm lateraldeki
l t ld ki nokta
kt olarak
l k tanımlanmıştır.
t
l
t
Manchester Sisteminde Absorbe Doz İçin
Referans Nokta Tanımlamaları(ICRU
Tanımlamaları(ICRU--38)
a Kaynaklara Yakın Risk Altındaki Bölgeler :
- Mesane
- Rektum
- Lenfatik trapezoid (kemik yapılarla ilgilidir).
ilgilidir)
- Pelvik duvar noktaları.
a Mesane Noktası :
- Kontrast madde ile doldurulan balonla beraber foley
kateteri kullanılarak belirlenir.
- AP filmde balonun merkezidir.
- Lateral filmde posterior yüzeyde balonun
merkezine doğru anteroposterior olarak çizilen çizgi
üzerinde tanımlanır.
a Rektum Noktası :
- AP filmde ovoid yüzeylerinin orta noktası olarak
(veya intrauterine kaynağın alt ucu) tanımlanır.
- Lateral filmde ovoid kaynakların ortasından çizilen
çizgi üzerinde, posterior vajinal duvarın 5 mm
arkasındadır.
y
Rektum ve mesane dozları mümkün olduğunca düşük olmalıdır.
y
Genellikle önerilen mesane dozu,
dozu A noktasındaki dozun %90
%90’dan
dan
azı, rektumda %80’den azı olmalıdır.
Mesane Noktası
Rektum Noktası
y
BRT sırasında lenfatiklerin (p
(paraaortik,, common iliak ve
eksternal iliak lenfatikler) aldıkları doz Fletcher trapezoidi
kullanılarak hesaplanmaktadır.
y
Fletcher trapezoidi, üst sınır L4 vertebranın ortasından 2
cm laterale çizilen çizgi, alt sınır, S1-S2 arası ile simfizis
pubisin üst kenarı arasından çizilen hattın orta
noktasından 6 cm laterale doğru çizilen çizgi olacak
şekilde tespit edilir.
edilir
y
Bu iki çizgi birleştirilerek Fletcher trapezoidi oluşturulur.
y
Bu trapezoidin en üst noktaları sağ ve sol paraaortik
lenfatiklerini orta noktaları sağ ve sol common iliak
lenfatiklerini,
lenfatikleri, en alt noktalar da sağ ve sol eksternal iliak
lenfatikleri temsil etmektedir.
Manchester Sistem- ICRU Sistem
Manchester sistem: 4
nokta tanımlar
A,B, Mesane ve
Rektum
ICRU sistem: Spesifik bir
noktadan çok target
volümdeki doz dağılımı ile
ilişkilidir.
Kaynak düzenlemesi:
paraservikal dokuya yeterli
doz
serviks
ik etrafında
t f d dü
düşük
ük d
doz
bölgelerinden kaçınma
mukozal tolerans doz
KLASİK PARİS SİSTEMİ
Düşük doz hızı ile intrakaviter ışınlamada
Radyum
y
kullanılarak sistemin kaidelerikondu
(1951).
y 3 vajinal kaynak ((kolpostat
kolpostat)) ve 3 radyum
tü ü d ib
tüpünden
ibarett bi
bir intrauterin
i t
t i kaynak
k
kk
kullanılır.
ll l
y Kaynakların şiddeti 10 – 15 mgRa
y Vajinal kaynakların aktivitesinin
aktivitesinin, uterus
kaynaklarına oranı 0.66 – 1.5 arasında değişir.
y Işınlama
ş
süresi 6 – 8 ggündür.
y Uygulamanın radyum miktarı 4500 – 9000 mgh
( yaklaşık 7000 cGy )
y
PARİS SİSTEMİNDEN KAYNAKLANAN
MODERN AFTERLOADİNG TEKNİKLERİ
y
y
y
IGR
CRETEİL
SAINT -CLOUD
IGR TEKNİK
1960 – 1964 yıllarında Chassagne ve Pierquin tarafından
geliştirildi. Dört ana prensip vardır:
y Işınlamanın
I l
ayarlanabilirliği
l
bili liği
y Tümörde, komşu organlarda (mesane, rektum lenf nodülleri
ve pelvik duvarlar) doz dağılımının tam olarak bilinmesi
y Tıbbi personelin tam proteksiyonu
y Hastalar tarafından tedavinin iyi toleransı
Cs--137 kaynakları kullanılır
Cs
Curietron afterloading cihazı kullanılır
Düşük doz hızına sadık kalınır
3-7 günde referans volüme 60 Gy verilir
Vaginal mould aplikatörü kullanılır
CRETEİL
İ TEKNİK
İ
y
y
y
y
y
y
Pierquin ve Marinello tarafından geliştirildi
Target volüm, tümör ölçüsüne bağlı olmayan sabit bir
anatomik yapıyı içerir ve bu volümü bütünüyle saran fikse
bir referans izodoz kullanılır
Tedavi volümü,
volümü serviks proksimal parametria ile,
ile üst üçte
bir vaginayı ihtiva eder
Ir--192 kaynak
Ir
y
telleri kullanılır.
Vaginal mold kullanılır
Afterloading cihazı kullanılmaz. Manuel uygulama yapılır
SAİNT
SAİNT–
–CLOUD TEKNİK
y
y
y
y
y
y
Delouche ve Gest tarafından geliştirildi
Plastik aplikatörler kullanılır. Üç delikli, üç ebatlı
bir uterin kateter ve 2 ovoidi vardır.
Cs--137 kaynakları
Cs
y
kullanılır
Bir tek uterovajinal uygulama
Büyük tümörlerde fraksiyone olabilir
Curietron afterloading cihazı kullanılır
STOCKHOLM TEKNİK
y
y
y
y
y
y
y
Gösta Forsell (1914) ile başladı, Heyman ile geliştirildi.
Kottmeir ve arkadaşları tarafından yürütüldü
Teknik; klinik deneme,
deneme tedavi edilmiş hastaların histolojik
muayeneleri ve dikkatli gözlenmeleri üzerine kurulmuştur.
Tipik
p radyum
y
uygulamasıdır.
yg
Tedavi hastanın kişisel
ş
durumuna bağlıdır
3 hafta ara ile 2 veya 3 Ra uygulaması
V ji
Vajinaya
60 – 80 mgRa
mgRa,
R , uterusa
t
53 – 47 mgRa
R uygulanır
l
Kaide olarak tedavi zamanı her bir uygulama için 24
24–
–30
sa
HDR uygulamasıdır
STOCKHOLM TEKNİK
y
y
y
Mesane ve rektumda ölçü yapılarak tedavi
zamanına karar verilir. Mesanede toplam doz
6000 cGy
cGy,, rektumda 5000 cGy’i aşmamalıdır.
İki uygulamada uterusa 2200 mgh
mgh,, vajinaya
4000mgh verilir
A noktası dozu yaklaşık 6000 cGy
cGy..dir
dir..
HOUSTON TEKNİK
y
y
y
G.Fletcher geliştirdi. Hastalığın volümü tedavi şemasının
seçiminde temeldir. Tedavi genellikle, parametrial lenf
nodülleri ve diğer pelvik organların bölgesel kontrolunu
elde etmek için, eksternal tedavi ile başlar, sonra
intrakaviter tedavi yyapılır.
p
İntrakaviter tedavinin amacı, komplikasyon risklerini
arttırmaksızın rezidual tümörü bütünüyle tedavidir ve
genellikle 2 aşamalıdır.
Eksternal – İntrakaviter tedavi doz oranları birbirine
b ğ ld
bağımlıdır
HOUSTON TEKNİK
İ
y
y
y
y
Eksternal + İntrakaviter doz toplamı 9000 – 10000 cGy
Orijinalde Radyum kaynakları, bazı Avrupa ülkelerinde
Cs--137 kaynakları kullanılır.
Cs
Aplikatör olarak Fletcher Aplikatöri olarak ismlendirilen
bir uterin rijid aplikatör ve silindirik vajinal aplikatör
(Fletcher ovoidleri)
ovoidleri) kullanılır.
Eksterna tedavi ile 40 – 50 Gy
Gy,, intrakaviter ile 20 – 30 Gy
verilir.
ii
İnterstisyel Brakiterapi
İmplantlar doğrudan tümör yatağına
yerleştirilir.
l ti ili
Implant
p
Nasıl Olmalı?
Manuel Metodlar
y Patterson
Parker(Manchester)
Sistem
y Quimby(Memorial)
Sistem
y Paris Sistem
Bilgisayarlı Metod
y
y
y
y
Ne içerir?
D ğ
Dağıtım
kuralları?)
D
Doz
tanımlanması ve
implant
optimizasyon
kriteri
Doz
hesabı(tablolar..)
(
)
İmplant nasıl
yerleştirilecek
?
Doz
tanımlaması
nereye ve
nasıl?
l?
Manchester Sistemi
y
y
y
y
y
y
1930’lu yyıllarda,, radyoaktif
y
kaynakların
y
bir
implant planında heterojen olarak dağıtılması
İmlant planından 0.5 cm mesafedeki paralel
planda
l d homojen
h
j d
doz d
dağılımı
ğl
Radyum kaynakları
Sistemin kaideleri değiştirilmeksizin,
değiştirilmeksizin diger
radyoaktif kaynak implantları için ( Au198,Ir-192, Cs-137 ) kullanılabilir
Kaynak şiddeti olarak genellikle mgRa
eşdeğeri kullanılır.
Diğ sistemlere
Diğer
it l
göre
ö daha
d h homojen
h
j d
doz
dağılımı
M h
Manchester
Si
Sistemii Ö
Özellikleri
llikl i
Doz 66-8
8 günde 6000
6000-8000
8000 R (1000 R/gün,40 R/sa
Tedavi dozu Planer implantlarda, implant düzlemine
0.5 cm mesafede paralel düzlemlerdeki dozdur. Volüm
implantlarda yüzeyden 3-4 mm içerde
y Doz gradienti Tedavi volümü boyunca %10 dur. Çift
planda
l d %20
%20-30
30 dur.
d B
Bu d
durumda
d uygun mg-saatt
düzeltmesi yapılır.
y Lineer Aktivite Farklı lineer aktiviteli iğneler
kullanılır. Genellikle 0.66 mgRa/cm, 0.5 mgRa/cm ve
1.33 mgRa/cm aktiviteli iğneler kullanılır(1.5-2
mgRa/cm iğnelerde vardır
y Uygulama Planı Planer (tek ve çift) ve volüm
( ili di küb ve küre)
(silindir,
kü )
y
y
MANCHESTER SİSTEMİ
y
Uygulanan Volümler Sistemin kaideleri
geometrik volümler ( homojen kalınlıklı
dilimler dörtgen,
dilimler,
dörtgen silindir,küre
silindir küre ve küb
küb))
için konmuştur
MANCHESTER SİSTEMİ
y
Aktivite dağılımı ( Volüm implantları ):
Silindirik: 4/8 çevre, 2/8 göbek, 2/8 uçlar (kros)
Küre
: 6/8 çevre,
çevre 2/8 göbek
Küb
: 1/8 herbir yüz, 2/8 göbek
Kaynaklar arası boşluk : İğneler arası boşluk 1 cm
ve implant düzeni
1cm kalınlığa kadar tek plan
1-2.5 cm arası kalınlık çift plan
2.5 cm üstü kalınlık volüm implant
MANCHESTER SİSTEMİ
y
Target volüme göre: Aktif kaynak uzunluğu target uzunluk
kaynak uzunluğu ve genişliğine göre seçilir.
El
Elangasyon
Or.
O : Dörtgen
Dö
uygulamalarda
l
l d yapılır.
l Uzun
U
kenar/kısa kenar oranı 2/1 ise %5, 3/1 ise %9, 4/1 ise %12
ilave radyum
y
gerekir. Volümde,, yyükseklik/çap
g
ç p 1.5/1 ise %3,, 2/1
ise %6, 2.5/1 ise %10, 3/1 ise %15 ilave radyum gerekir.
Uygulanan Volüm : Kompleks uygulama olduğundan, küçük
volümlere uygulanmaz.
Tek plan
Çift plan
Volüm
implant(silindir)
Doz hesapları
Bütü uygulamalar
Bütün
l
l için
i i doz
d tabloları
t bl l hhazırlanmıştır.
l
t
4x4 İmplant
Elongasyon
Düzeltmesi
Aktivite Dağılımı ( Planer implantlar )
Tek plan: 00--25 cm arası : 2/3 aktivite çevreye
1/3 aktivite ortaya
25--100cm arası: 1/2 ççevre,, 1/2 orta
25
100 cm üstü : 1/3 çevre, 2/3 orta
Çift plan uygulamada ilk plana paralel düzlemde aynı
düzenleme yapılır
Kroslama
Her iki uc kroslanır.Kroslanamazsa düzeltme yapılır. Planer
implantlarda kroslanamayan her uç için alandan %10 düşülür.
Sili di ikt her
Silindirikte
h uç için
i i %7.5
%7 5 düşülür.
dü ülü
QUIMBY SİSTEMİ
y
y
y
y
y
y
Eşit
ş lineer aktiviteli radyum
y
kaynaklarının,eşit
y
, ş aralıklarla
implant düzlemine homojen olarak dağıtılır
Radyum kaynaklarıyla kullanılan bir sistemdir
1930 lu yıllarda geliştirildi.
geliştirildi
Farklı tipte radyoaktif tanecikleri kullanılarak, interstisyel
implanların bütün tipleri için uygunluğu saptanmıştır.
saptanmıştır.
Lauglin ve arkadaşları 1963 yılında sistemi modifiye ederek
tanecik şeklindeki kaynakların kullanımına dayanan Memorial
sistemini ggeliştirdiler
ş
ve referans maksimum doz ile minimum
çevre dozu kavramını getirdiler.
getirdiler.
1980’ li yıllarda da Anderson ve arkadaşları Memorial sisteme
dayanan Ir
Ir--192 planer implantları tanımladılar
tanımladılar.
QUIMBY SİSTEMİ
İ
İ
y
y
Doz
: 33--4 günde 50005000-6000 R ( 60 R/sa
R/sa--70 R/sa
R/sa))
Tedavi Dozu : Planer imlantlarda Manchester sistemi gibi,
y üzerindeki dozdur
volümlerde dışş yyüzey
Doz Gradient
Gradient:: Target volümde doz değişimi %100’e kadar
çıkabilir.Merkezde doz yüksektir.Volüm ne
kadar büyürse, merkezi doz o kadar büyür.
Lin.Aktivite
Lin
.Aktivite : Eşit lineer aktiviteli iğneler kullanılır.
genelde 0.2
0.2--0.70.7-1mgRa/cm kullanılır.
Uy Volümler : Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.
Uy.Volümler
uygulanabilir
Aktivite Dağıl : İmplant planı boyunca homojen olarak dağıtılır
Kaynaklar
: 11--1.5 cm.dir.
arası boşluk
b l k
QUIMBY SİSTEMİ
y
y
y
y
y
Uygulanan volüm : Küçük volümlere daha uygundur
uygundur.
büyüklüğü
Ancak her volüme uygulanabilir.
Kroslama
: Manchester sistemi gibidir.
El
Elangasyon
:
“
“
“
Aktif kaynak uzunluğu “
“
“
Dozimetri
o
et
: Dozimetri
o
et için
ç sistemin
s ste
doz
do tab
tabloları
oa
hazırlanmıştır. Planer implanlarda
tedavi dozuverilme noktası ( düzlemi)
aynı olmasına rağmen,
rağmen iki sistemin doz
tabloları arasında %50’ye kadar fark
PARİS SİSTEMİ
•
1960’lı yıllarda iridyumiridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle büyük
volümlerde afterloading implant gerekleri için geliştirilmiştir. Üç ana
prensibe dayanır:
y Radyoaktif kaynaklar paralel
paralel, doğru ve merkezleri ayni doğrultuda
olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi plan ve uygulamanın orta
planı denir.
y Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya üç plan
gereklidir
gereklidir.İki
İki plan uygulamalar kare veya eşit yan kenarlı üçgen
şeklinde olmalıdır.
PARİS SİSTEMİ
• 1960’lı yıllarda iridyumiridyum-192 telleri kullanılarak, özellikle
y
y
y
büyük volümlerde afterloading implant gerekleri için
geliştirilmiştir. Üç ana prensibe dayanır:
Radyoaktif kaynaklar paralel, doğru ve merkezleri ayni
doğrultuda olmalıdır.Bu doğrultunun planına, merkezi
plan ve uygulamanın orta planı denir
denir.
Lineer referans air kerma rate veya lineer aktivite, herbir
kaynak boyunca homojen olmalı ve bütün kaynaklar için
eşit
it olmalıdır.
l ld
Kaynaklar arası eşit olmalı ve büyük volümlerde iki veya
üç plan gereklidir.İki plan uygulamalar kare veya eşit yan
kenarlı üçgen şeklinde olmalıdır.
Sistemin temel prensipleri
Doz : 3-11 günde 6000
6000–
–7000 cGy ( 2525-90
cGy/h)
cGy
/h)
Tedavi dozu: Bazal dozun %85’i olarak
alınan
l
referans
f
i d veya referans
izodoz
f
dozdur
Bazal doz:
doz: Tedavi edilen volümün
merkezinde doz hızının bir ölçüsüdür
ve dozimetrinin temelini oluşturur.
Daima merkezi planda kaynakların
pozisyonundan
p
y
hesaplanır.
p
Merkezi planda iki kaynak arasındaki
veya tüm kaynaklar arasındaki
minimum dozdur.
Sistemin temel prensipleri
Doz gradienti : Doz değişimi, bazal doz ile referans doz arasında %10
%10 dur.
PARİS SİSTEMİ
Li
Lineer
: Eşit
E it li
lineer aktiviteli
kti it li kaynaklar
k
kl kullanılır.
k ll l
Aktivite
1.8 – 0.6 mgRa
mgRa/cm
/cm ve Ir
Ir--192 için 1 – 2.5
mCi/cm
mCi
/cm
( 4 – 13 Gy
Gy.
y. h. m.cm )
Uygulanan vol
vol:: Düzenli düzensiz her volüme uygulanabilir.
Uygulama
: Tek, çift, üç plan, silindirik, elipsoid,
elipsoid, loops ve
hairpins
Aktivite dağ. : İmplant planı boyunca homojen olarak
dağıtılır.
Kroslama
: Kroslama yapılmaz
yapılmaz. Homojen bir dağılım için,
için
teller arası boşluk ayarlaması ve targetten daha uzun teller
kullanılır.
El
Elangasyon
: Elangasyon
El
f ktö l i kullanılmaz.
faktörleri
k ll l
PARİS SİSTEMİ
Kaynaklar arası boşluk: Teller arası boşluk volüm büyüklüğü ve biçimine
p
düzlemi ggöre ayarlanır
y
ve tellerin boyuna
y
göre
g
15– 22 mm
15–
ve implant
dir(( 10 cm ve daha uzun teller için boşluk üst limit 22 mm.dir. Firkete
dir
uygulamaları nispeten küçük volümler içindir ve boşluk 12 mm.
planda boşluk = 2 x target
g kalın. ( 2 tel için )
Tek p
= 1.67 x target kalın.( 3 tel ve fazlası)
Çift planda boşluk: Kare uy. = 0.62 – 0.64 x Target kalın.
çg uy=
y 0.75 – 0.79 x Target
g kalın.
Üçgen
İki plan arası boşluk = 0.87 x iki tel arası boşluk
Uygulama planına göre tedavi volümü ebatları
( referans izodoz )
Tedavi volümü uzunluğu = Telin aktif boyu x 0.7
(veya tel uzunluğu ) = Target uzunluğu x 1.33 – 1.47
Tedavi volümü genişliği = En dış iki tel arası + 2 x lateral marj
Tedavi volümü kalınlığı = 0.5 x iki tel arası boşluk (iki tel uygulamada)
= 0.6
0 6 x teller arası boşluk ( 3 tel ve fazlası uy.)
uy )
= 1.55 - 1.60 x teller arası boşluk ( kare uy.)
= 1.25 – 1.35 x teller arası boşluk ( üçgen uy.)
planda = 0.37 x iki tel arası boşluk
ş
( üçgen
çg uy.)
y)
Lateral marjj : Tek p
İki planda = 0.27 x iki tel arası boşluk ( kare uy.)
Dozimetri : Dozimetri için sistemin doz tabloları ve escargot izodoz
eğrileri
ğ
kullanılır.Ir--192 dikeyy faktörleri ggözönüne alınır.
kullanılır.Ir
(üç gün ve fazlası uygulamalar için)
Geçmişten günümüze…
y
y
y
y
y
Yeni endikasyonlar
Kalıcı implant teknolojisi
LDR→ HDR
Görüntüleme Eşliğinde brakiterapi
S d di
Standardizasyon:
Kılavuzlar
Kl
l
◦ Endikasyonlar
◦ Uygulama
U l
şekilleri
kill i
◦ Raporlama
Serviks Kanseri Brakiterapi
y
İntrakaviter aplikasyon
y
Ortogonal film
Planlama
Doz tanımlaması:
y A noktası
y B noktası
Kritik organ:
mesane, rektum
Uygulama
y
İşlem öncesi hastaya yapılacak girişim hakkında mutlaka bilgi
verilmelidir.
y
Tedavi tümör evresine göre düzenleneceğinden ayrıntılı jinekolojik
muayenenin
y
yyapılması
p
zorunludur. Muayenede
y
vaginanın
g
boyutları,
y
,
uterusun büyüklüğü ve pozisyonu, tümörün lokalizasyonu, boyutları ve
yayılımı belirlenir.
y
Serviks kanserlerinde cerrahi uygulanmamış ise hedef volüm tüm
serviksi, korpusun en azından proksimal kısmını, vaginanın 1/3 üst kısmı
ve tümör yayılımına göre parametriumun değişik bölümlerini içerir.
içerir Bu
amaçla uterus kavitesi içine yerleştirilecek olan bir tandem ve yan
fornikslere yerleştirilecek olan iki ovoid kullanılır
Uygulama
y
Uygulama servikal dilatasyon gerektirdiğinden
genell anestezi,
t i spinal
i l anestezi
t i ya da
d sistemik
i t ik
analjezik veya sedasyon altında yapılabilir. Hasta
tedaviye genellikle ayaktan gelir ve aç karnına,
rektum boş ve damar yolu açık olarak uygulamaya
hazırlanır.
y
Uygulama cerrahi koşullara benzer şekilde yapılır.
Anestezi olanakları bulunan steril ameliyathaneler
bu tür uygulamalar için gereklidir.
y
Hasta jinekolojik masaya litotomi pozisyonunda
yatırılır. Vulva, perine, pelvik bölge temizliğinin
ardından ayrıntılı jinekolojik muayene tekrarlanır.
M
Mesaneye
uygun boyutta
b
tt idrar
id sondası
d yerleştirilir
l ti ili
Uygulama
y
7 cc radyoopak madde ile balon şişirilir
ve mesane boynuna oturtulur
oturtulur.
y
Spekulum vaginaya yerleştirilip histerometri ile
uterus kavitesinin uzunluğu saptanır.
y
Tümör nedeniyle os görülemiyor ise mesane
doldurularak ultrason rehberliği eşliğinde uterus
içine girilmeye çalışılır.
çalışılır
y
Kullanılacak aplikatörün genişliğine göre serviks
ddilatee edilir.
ed .
y
Tedavi edilecek uterus kavite uzunluğu
belirlendikten sonra tandem yerleştirilir, ardından
ovoid
id veya ringler
i l konur.
k
Uygulama
y
O oid vee tandemler birbirlerine sabitlenir.
Ovoid
sabitlenir
y
Ve tüm düzenek radyoopak ile hazırlanmış gazlı bezler yardımı
ile vagina içinde sabitlenir (packing). Ya da vajinal retraktör
kullanılır
y
Bu işlem sayesinde mesane ve rektum kaynaklardan
uzaklaştırılmış
kl
l
olur.
l
y
Rektal doz ölçümleri invivo olarak yapılacak ise rektum içine
plastik tüp konur.
Yalancı kaynak
Ön--arka/ lateral grafi
Ön
g
Doz hesabı
y
Doz dağılımı armut şeklinde. Armudun geniş kenarı üst
vaginada dar kenarı ise uterus fundusundadır.
Dozimetrik çalışmaların ardından hasta tedaviye alınır.
Aplikatör ara kablolar aracılığı ile aygıta bağlanır. Sağlık
personeli tedavi odası dışındayken tedavi başlatılır.
HDR uygulamalarda bir seansta tedavi süresi kaynağın
aktivitesine göre 3 ile 20 dakika arasında değişir.
Modern Image guided 3D Brakiterapi
y
3B
Boyutlu
l planlama
l l
sistemleri
◦ BT, MRI uyumlu
l
aplikatörler
y
Y i tanımlamalar
Yeni
t
l
l
◦ GEC ESTRO WG
◦ İmage guided BRT
Working Group
Doz/volüm parametreleri
Doz/volüm parametreleri
y
GTV
y
HR CTV (Yüksek riskli CTV)
y
IR C2Orta riskli CTV)
RAO
y
0.1 cc ( 5x4x5mm )
y
1 cc ( 14x14x5mm )
y
2 cc ((20x20x5mm )
y
5 cc ( 33x33x5mm )
3B Planlama Aşamaları
y
y
y
y
y
y
y
3B görüntüleme olanağı
Her kesit üzerinde tm ve RAO
CTV
Klasik
l ik doz
d tanımlama
l
yöntemleri
l i
kullanılmalı
Geleneksel y
yöntem ve 3B
arasındaki ilişki değerlendirilmeli
Hedef volüme doz optimizasyonu
Görüntü temelli hedefe doz
tanımlanmalı
Doz/volüm parametrelerinin tanımı
y
D100: Hedef volümün %100’ünün aldığı
ğ minimum doz
y
D90: Hedef volümün %90’ının aldığı minimum doz
y
V100: Dozun %100’ünü kapsayan volüm
y
V150
V200
y
Doz/volüm parametrelerinin tanımı
y
V85 GyEQD2: Yüksek riskli CTV için
y
V60 G
GyEQD2:
EQD2 Orta
O riskli
i kli CTV iiçin
i
y
D100-90: Her ikisi de rapor edilmeli
BT temelli planlama
M t lik aplikatör
Metalik
lik tö
CT compatible
tibl aplikatör
lik tö
Steggarda et al. J. Brachyterapy Int. 1998
MRI
MRG ile doz/volüm
PET yardımıyla planlama
PET yardımıyla planlama
PROSTAT
Recommendations -recording and reporting
1985 ICRU 38 : Gynecological brachytherapy
1997 ICRU 58 : Interstitial and intraluminal
brachytherapy
2000 GEC-ESTRO Rec: Prostate Permanent Implants
2001 GEC-ESTRO
GEC ESTRO Rec: Endovascular brachytherapy
2005 GEC-ESTRO Rec : Prostate Temporary Implants
2005 GEC-ESTRO
GEC ESTRO Rec : 3D GYNE
Özet
y
Teknolojide büyük gelişmeler
y
BT, MRG veya PET ile 3B planlama mümkün
y
Hedef volümde optimizasyon olası
Sonuç
y
y
y
y
y
Kanser tedavisi bir ekip işidir
Zincirin tüm halkaları birbiri ile
uyumlu olmak zorundadır
Ekibin uyumu kadar cihazların
kullanımının ve özelliklerinin
çok iyi bilinmesi de önemlidir.
Amaç doğru ve güvenilir bir
tedavidir
Bu nedenle, doğru iletişim
gereklidir.