Tackling the smoking epidemic vers.4

Transkript

Çeviri Editörü: Prof. Dr. Hakan Yaman
Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Melahat Akdeniz
SİGARA EPİDEMİSİNİN ÜSTESİNDEN GELMEK
Birinci Basamakta sigara bırakma için ICPRG uluslar arası rehberi
İçindekiler Tablosu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Giriş
Sigaraya duyarlı ofis oluşturma
Çerçeve ve diğer destek kaynakları
Bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel yaklaşım
Sigarayı bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler
Sigara bırakma için alternatif yaklaşımlar
Özel gruplar için sigara bırakma önerileri
Ek sayfalar
Katkı yapanların listesi
Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri
Nikotin kesilmesinin etkileri
Ulusal rehberlerin listesi
NRT formulasyonları için reçete yazma önerileri
Gerçeklik piramidine altyapı
Sigaraya başlama modeli ve bırakma döngüsü
Motivasyonel gerginlik
Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin konsantrasyonları
1. Referanslar
Online olarak http://www.theipcrg.org/smoking/index.php’de mevcuttur.
9. ICPRG Slayt Seti (Power Point belgesi)
Not: Bu belge uygulama yapabilmeniz için web’e dayalı bir enstrüman olarak hazırlanmıştır. Ancak belgeyi
yazdırmayı tercih edebileceğinizi düşünüyoruz. Bu nedenle web sayfaları yazdırma seçeneğini kullanarak
kolayca yazdırabilmeniz için de tasarlandı. PDF belgesi olarak “Sigara içme epidemisi
(Tackling the Smoking Epidemic)”’yı kullanmak için açın, kaydedin ya da yazdırın.
ile başa çıkma
1
SİGARA İÇME EPİDEMİSİ İLE BAŞA ÇIKMA
Sigara uzun süreli kullanıcıların yarısını öldürür [1][2].
Farklı ülkeler, sigara içme prevelansında pik ile ardından gelen sigara içmeye bağlı ölüm
pikinin arasında 3-4 dekat gecikme ile sigara içmenin farklı evrelerindedir [1] (bkz. Şekil 1).
Tüm dünyada, bu yıl yaklaşık olarak 5 milyon kişi sigaraya bağlı hastalıklardan ölecektir.
2030’a kadar, bu rakamın ikiye katlanacağı tahmin edilmektedir [3].
Sigara içme epidemisi
Kadın sigara içicileri
Kadın athsk.
Sigaraya bağlı ölümlerin yüzdesi
Erişkinler arasında sigara içenlerin oranı
Erkek sigara içicileri
Erkek athsk.
YIL
Evre I
Sahra altı
Afrika
Evre II
Evre III
Çin, Japonya
GD Asya
Latin Amerika
Kuzey Afrika
Batı ve
Güney
Avrupa
Evre IV
Batı Avrupa
Kuzey Amerika
Avustralya
Şekil 1: Sigara içme epidemisi : Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A Gelişmiş ülkelerde sigara epidemisinin
tanımlayıcı modelinden uyarlanmıştır. Tütün kontrolü 1994; 3: 242-247.
Tüm dünyada sigara içen yaklaşık bir milyar kişi, dünyada sigara içenlerin dörtte üçünden
fazlası, sigara içme oranının hızla arttığı düşük ve orta gelirli ülkelerde yaşamaktadır [4].
Avrupa ülkeleri içinde bile, sigara içme prevelansı sağlık eşitsizliğine önemli ölçüde katkı
yapan düşük sosyoekonomik gruplarda daha yüksektir [5][6]. Sigara içme prevelansı, çoğu
yüksek gelirli ülkelerde son 2 -3 dekattan beri azalırken düşük ve orta gelirli ülkelerde sigara
içme oranı artmaktadır [4]. Üstelik düşük gelirli ülkelerdeki kişiler genellikle sigaraya bağlı
olduğu belgelenmiş sağlık risklerinin ve sigarayı bırakmanın sağladığı önemli sağlık
yararlarının daha az farkındadır [4].
2
Sağlık çalışanları sigara karşıtı eylemin ön cephesindedirler. Bir dizi ülkeden uzmanlarca
hazırlanan bu IPCRG sigara bırakma rehberi (katkı yapanlar listesine bakınız.) epideminin tüm
evrelerindeki ülkelerde çalışan birincil bakım klinisyenleri için pratik öneriler sunmayı
amaçlamaktadır.
SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLARI
Sigarayı bırakmak, bireye bazıları saatler içinde gerçekleşebilen yararlar sağlamaktadır (oksijen
düzeylerinin normale dönmesi ve karbon monoksitin azalması gibi). Diğer sağlık iyileşmeleri
(tat almanın düzelmesi, öksürük ve wheesingin azalması gibi) birkaç ay sürer. Kardiyovasküler
hastalıklar ve kanser riskinin azalması gibi diğer yararları yıllarla birlikte artarak devam eder
(Sigarayı bırakmanın yararlı etkilerine bakınız).
Şimdi yetişkin olan kişilerin sigarayı bırakması 20-30 yıl içinde hızla toplum sağlığının
kazanılmasını getirirken gençlerle yapılan önleyici çalışmalar salgını (epidemi) gelecek 30-50
yıl içinde önleyebilir [8].
DEVLET POLİTİKASININ ROLÜ
Pek çok hükümet, bırakmak isteyen içicileri daha çok destekleyen bir ortam oluşturmaya
yardımcı olan tütün kontrol politika değişiklikleri başlatmıştır. Etkili politikalar tütün reklamı
ve sponsorlukların yasaklanması, düzenli fiyat artışları, daha güçlü toplum sağlık uyarı
etiketlerinin yapıştırılması, halka açık yerlerde (işyeri, restoran ve barlar gibi) sigara içiminin
yasaklanması gibi konuları içermektedir [9]. Politikalar tanıtıldıkça hem içenler hem de
içmeyenler sigarasızlık politikalarını desteklemektedirler. Halk içinde tütün kontrol politikası
hareketini desteklemek isteyen her uzman Sigara ve Sağlık Hareketinden rehberlik alabilir [12].
PEK ÇOK HASTA BIRAKMAK İSTİYOR
Araştırma ve anketlerde sorulduğunda sigara içenlerin yaklaşık dörtte üçü bırakmak
istediklerini bildirmektedirler [10][11]. Yardımsız bırakma girişimleri çok yaygındır ama başarı
oranı düşüktür. Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcı bir maddedir. Sigara içme kronik,
tekrarlayıcı bir durumdur ve genel olarak sigara içen kişi bırakmaya çalışmaktadır. Ancak
yeniden başlama oranı yüksektir. Doğal bırakma oranı tütün kontrol hareketinin uygulandığı bir
ülkede uzun bir süre ölçülmüş ve her yıl %2’nin altında kalmıştır [12].
BİRİNCİL BAKIMDA NE YAPILABİLİR?
En azından birincil bakım (BB) sağlık çalışanları sigara içmenin yasak olduğu, bekleme
odasında sigarayı bırakmakla ilgili kitapların (bırakma kitapçıkları, çıkartmalar, el ilanları,
bırakma bilgileri gibi) hastaların ulaşabileceği bir şekilde bulundurulduğu ”dumansız” klinikler
oluşturmayı deneyebilirler (Sigaraya duyarlı ofis oluşturmaya bakınız).
Bireysel hasta düzeyinde birincil bakım sağlık çalışanları sigara içenlere sistemli olarak fırsatçı
önerilerde bulunarak ve başvuran tüm hastalara destek sunarak ülkelerindeki sigara içme
oranına etki edebilirler (bkz. 2.sigara içiminin farkında kurum oluşturma, 3. Bırakma hattı
(Quitlines) ve diğer destek kaynakları, 4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel
görüşme). Birincil bakımda kısa sigara bırakma girişimleri etkilidir ve bildirilen bırakma oranı
3
%2-3 tür [13]. Sigara bırakmaya farmakolojik yaklaşımlar yöntemi tüm ülkelerde lisanslı
ürünler olmamasına rağmen davranışsal destek ve kısa tavsiyeleri izleyerek bırakma oranlarını
yükseltmektedirler (bkz. 5. sigara bırakmaya yardım etmek için farmakoterapiler).
Farmakoterapi ile birlikte kısa öneride bulunma kombinasyonu ile önleyici izlem ve bırakma
isteği birleştiğinde bırakma oranı %20’den fazla olabilir [14][15].
Pek çok içici yılda en az bir defa sigarayı bırakma konusunda en azından kısa tavsiyeler
alabilmek için aile doktorlarına gitmektedir [16]. Pek çoğu aile doktorlarını sigara içme
konusunda temel öneri ve etki kaynağı olarak görür [17][18]. Görüşmelerdeki olası olumsuz
etkilerle ilgili profesyonel endişelere rağmen, sigara içimine değinildiğinde görüşmede hasta
memnuniyeti genellikle oldukça yüksektir [19][20].
Hemşireler ve meslekten olmayan danışmanlar da etkili sigara bırakma girişimleri sağlamada
etkin rol oynarlar ve birincil bakım hemşire desteğinin var olduğu yerlerde birincil bakım
sigara bırakmayı destekleme çabalarında önemli iş ortakları olabilirler [21].
Zaman kısıtlılığı birincil bakımda gerçek bir sorun olmakla birlikte bırakma oranları yoğun
müdahale ile belirgin oranda daha yüksektir ve birkaç dakikalık kısa müdahaleden elde edilen
sonuçlar bile çok önemlidir (Bkz. 2. Sigaraya duyarlı ofis oluşturma). Sigara içen tüm
hastalarla görüşme sırasında kullanılabilen bir dakikalık sigara bırakma stratejisini düşünün
[22].
SİGARAYI BIRAKMAYA ENGELLER
Sigarayı bırakmak zordur ve bırakma konusunda birçok hasta merkezli engeller vardır. Bunlar:
• Nikotin yüksek oranda bağımlılık yapıcıdır [23].Bırakmaya çalışan içicilerin en az
yarısında önemli oranda çekilme semptomları ortaya çıkar (Bkz. Nikotin çekilmesinin
etkileri).
• İçiciler sigarasız bir hayatı hayal etmek de zorlanırlar.
• Bazı içiciler tek başlarına yardımsız bırakabileceklerini düşünürler.
• Uzun süreli başarılı bırakma pek çok bırakma girişimleri gerektirebilir ve yeniden
başlamalar hastaların özgüvenlerini azaltabilir.
• Bazı kullanıcılar ya sigaranın sebep olduğu riskleri tam olarak algılayamamakta ya da
gerçeği kabullenememektedirler.
• Bazı kullanıcılar olumsuz duygularla baş etme stratejileriyle ilgili sınırlı birikime
sahiptir [25]
• Bazı kullanıcılar da sigarayı bırakmanın çok kolay olduğu dolayısıyla bununla
uğraşmaya gerek olmadığı gibi bir yanlış anlayışa sahip olabilirler [26].
Diğer taraftan birçok birincil bakım hekimi bazı kaygı ve ön yargıları nedeni ile sigarayı
bırakma önerilerinde bulunmak için fırsat arama ve yaratmayı sürüncemede bırakabilirler.
Bunlar:
•
•
•
•
Kısa öneriler vermenin etkili olmadığı ve muhtemelen fayda getirmeyeceği inancı.
Sigara içme konusundaki duyarlılığa bağlı olarak hastaları hayal kırıklığına uğratma
kaygısı
Doktor-hasta ilişkisini tehlikeye atma endişesi
Hasta da motivasyon olmadığı algısı
4
• Zaman yetersizliği düşüncesi
• Etkisiz stratejilerin kullanılması ya da etkili girişimlerin [30][31][32] yetersiz kullanımı ile
sonuçlanan eğitim, beceri ve kaynak eksikliği [28][29],
IPCRG SİGARA BIRAKMA UYGULAMA REHBERİ
Aşağıdaki bölümler kendi uygulamaları içinde sigara bırakmayı desteklemek için birincil
bakım klinisyenlerine uygulama rehberi sağlar.
• Sigara içiminin farkında kurum oluşturma
• Bırakma hattı (Quitlines) ve diğer destek kaynakları
• Bırakma girişimlerini destekleme, motivasyonel yaklaşım
• Sigara bırakmaya yardımcı ilaç tedavileri
• Sigara bırakma için alternatif yöntemler
• Özel guruplar için sigara bırakma önerisi
Bu rehber pek çok ülkenin raporlarıyla geliştirildi ve ülkelerin IPCRG üyelerine danışıldı. Bu
ülkelerin pek çoğu, pek çok dilde anlaşılabilen, kanıtlanmış, uygulanmış sigara bırakma
tavsiyeleri içeren dergilere sahiptir.
SİGARAYA DUYARLI OFİS OLUŞTURMA
Pek çok içici yılda en az bir kez aile doktoruna gider. Sigara bırakmada aile hekimlerinin sigara
bırakma konusundaki öğüdünün etkili olduğunun iyi derece kanıtı olmasına rağmen bu öğüdün
rutin uygulamanın parçası olmasına pek çok engel vardır [27][31][33][34].
Bu engellerden biri zaman yetersizliği ya da en azından zaman kısıtlılığının doktorların etkili
sigara bırakma öğüdü verme yetkinliğini engellediği algısıdır. Ancak kısa öğütlerin kullanıcının
bırakma girişimlerine karar vermesini sağladığı gösterilmiştir. Pek çok kullanıcı aile hekimi
tavsiyesinden sonra bırakma girişiminde bulunacaktır ve %3’ünden fazlası en az altı ay süreyle
bırakacaktır [13] Cochrane incelemesindeki denemede bulunan kullanıcılar arasındaki bırakma
oranına dayanarak bu şekilde tavsiye alan her kırk kişi için bir hekimden minimal girişim
sonucu olarak fazladan bir bırakan olacaktır [13].
Daha yoğun girişim (görüşmelerde sunulan davranışsal destek 30 dakikadan fazladır ya da
randevu izlemi ile farmakolojik destek görüşmesi 30 dakikadan azdır) %19 bırakma oranıyla
sonuçlanır.
GİRİŞİM DÜZEYLERİ
Girişim Piramiti doktorların izleyebileceği ardışık adımların bir serisini gösterir [36]. (bkz.
Gerçeklik piramidine altyapı) Piramidin tabanı danışmada doktor gerektirmeyen girişimleri
gösterir. Çok yoğun doktorlar için görüşme sırasında mevcut sınırlı zaman üzerinde baskıyı
artırmayacak bir seçenek sunar. Piramitte yukarı doğru çıkıldıkça doktor girişimlerinin
yoğunluğu daha uzun görüşmelere sahip olan hekimler için seçeneklerle artar. Piramiddeki
basamakları tıklama (bir sonraki sayfaya bakınız) mevcut zamana bağlı olarak birleştirilebilen
kanıta dayalı etkinlikleri gösterecektir.
5
“DAHA AZ“ “DAHA ÇOK” OLABİLİR!
Tüm doktorlar uygulamalarını, hastalarının sigara içme durumlarını notlarla toplarlarsa, telefon
destekli yönlendirme servisi ve el kitapçığı hazırlarlarsa, bu etkinliklerin etkisi doktorun birkaç
yoğun girişiminin etkisinden daha fazla olacaktır. Her düzeyde başarmak için anahtar doktorlar
ve BB sağlık bakım ekibi için uygun eğitim olacaktır.
12 ay sonrası bırakma oranında tahmini artış
Hekimin
zamanı
5-7 Kat
> 5 dak
Yoğun
girişim
kurum
3-5 dak
< dak
Ilımlı girişim
Kısa girişim
Sigara içilmeyen kurum
4 Kat
3 Kat
2 Kat
Girişim düzeyleri: Litt J. Et al. Asia pasific Fam med. 2003;2:175-9’dan alınmıştır.
SİGARA İÇİLMEYEN (NO-SMOKİNG) KURUM
Sigara içilmez posterleri asın.”Bu bir sigara içilmeyen kurum ”posteridir” IPCRG‘yle
bağlantı kurun.
Kurum ilkesi olarak sigara içmeye yasak koyun. Bazı ülkelerde doktorlar arsındaki sigara
içme oranı genel nüfus oranına göre %60 gibi yüksek bir orandadır.
Hastaların sigara içme durumlarını rutin olarak, kayıtlarda göstererek tanımlayın.
Bekleme odasında kendi kendine yardım materyalleri, broşürler, rehberler bulundurun
(Bkz. 3 Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları).
•
•
•
•
KISA GİRİŞİMLER: Bir dakikadan daha kısa sürede fırsatçı öğüt
•
•
Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık zamandaki sigara içme durumlarını sorun.
Kurum ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır.
Bırakma arzusunu değerlendirin (4. bırakma girişimlerini destekleme: motivasyonel
görüşme). Kendi kendine yardım materyallerini temin edin, mevcut sigara içme
servislerine sevk edin. (Bkz. 3. Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları).
6
MAKUL GİRİŞİM: İki ile beş dakikada öneri
•
•
•
•
•
Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum
ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır.
Bırakma isteğini, bağımlılığı ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk
durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma
girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.)
Engelleri aşma için stratejiler önerin. Kendi kendine yardım materyalleri sağlayın,
bırakma tarihi belirleyin (bkz. IPCRG sigara bırakma yardımcısı).
Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için
farmakoterapiler).
İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3.
Bıraktırma hattı (quitlines) ve diğer destek kaynakları).
YOĞUN GİRİŞİM: 5 dakikadan fazla zaman varsa öneri
•
•
•
•
•
Yeni ve eski kullanıcılara en az bir yıllık sigara içme durumlarını sorun. Kurum
ekibinin tüm üyeleri her fırsatta sigara içme durumunu sormalıdır.
Bırakma isteğini, bağımlılık ve bırakmaya engelleri değerlendirin, yüksek risk
durumlarını tartışın ve bırakma becerisine güveni araştırın. (bkz. 4. Bırakma
girişimlerini destekleme: Motivasyonel yaklaşım.)
Engelleri aşma için stratejiler önerin. Bağımlılık, alışkanlık, tetikleyiciler, olumsuz
duygular gibi konuları vurgulayın, çözümler üretin ve bir bırakma planı geliştirin. (bkz.
IPCRG sigara bırakma yardımcısı)
Farmakoterapi önererek destekleyin (bkz. 5. Sigara bırakmaya yardım etmek için
farmakoterapiler).
İzlem görüşmeleri düzenleyin (ya da sigara bırakma servislerine sevk edin.). (Bkz. 3.
Bırakma hattı ve diğer destek kaynakları).
BIRAKTIRMA HATTI (QUİTLİNES) VE DİĞER DESTEK KAYNAKLARI
Pek çok ülkede bıraktırma hattı (Quitlines) olarak bilinen telefon danışmanlık servisleri sigara
bırakma desteği yapmak için etkili, kanıta dayalı, geniş kitlelere ulaşabilen bir stratejidir [39].
Bıraktırma hattı içicilere en uygun desteği ulaştırmaya yardım eder ve birebir görüşme ya da
sistematik geri arama danışmanlığı programları ile bırakma yardımı sağlar.
Bıraktırma hattı 1980’den beri Kuzey Amerika’da kullanılmaktadır. 1988 de Avrupa
Birliği’nde ilk bıraktırma hattı İngiltere’de oluşturuldu. Günümüzde 24 Avrupa ülkesinde
bıraktırma hattı vardır. Avrupa, Kuzey Amerika ve Kanada’da bıraktırma hattı için işletme ve
hizmet ayrıntılarına http://www.naquitline.org/pdfs/NAQC_Quitline_06_by_pg. pdf yolu ile
ulaşılabilir.Avustralya bıraktırma hattı için bilgi www.quitnow.info.au ‘da mevcuttur.
Telefonla bıraktırma hattının temel yardım için kullanışlı bir tamamlayıcı olduğu (tedavi için
gerekli sayı =NNT = 4) ve birincil bakıma destek verdiği gösterilmiştir [40][41]. Danışmanlık
sigarayı bırakma yardım hatlarını arayanlar için reaktif olarak önerilebilir. Ancak proaktif ya da
geri arama danışmanlığı sağlayan bıraktırma hatlarının daha etkili olduğu gösterilmiştir
[39][42]. Kolayca ulaşılabilir bıraktırma hattının olması toplum düzeyinde sigarayı bırakma
7
konusunda olumlu bir katkı yapabilir. Bırakma oranlarını karşılaştıran bir çalışma bıraktırma
hattı olan bir toplumun bu hatta sahip olmayan bir topluma göre daha yüksek bırakma oranına
sahip olduğunu göstermektedir [41].
Bu veriler birincil bakım sağlık çalışanlarının sadece hastalarını bu servise yönlendirmelerinin
yeterli olmadığını, bunun yanında bu hizmetin henüz olmadığı ülkelerde bu hatların
kurulmasının sağlanması konusunda mücadele vermeleri gerektiğini göstermektedir.
BIRAKMA GİRİŞİMLERİNİ DESTEKLEME: MOTİVASYONEL GÖRÜŞME
Birincil bakım sağlık çalışanları bırakma girişiminden önce, girişim esnasında, girişim
sonrasında ve tekrarlama durumunda içiciyi destekleyebilir [43][44]. İnsanların davranış
değişiklikliği yapacakları zaman geçirdikleri farklı aşamaları anlamaları klinisyenlerin doğru
zamanda doğru soruyu sormalarına yardımcı olabilir. Ayrıca kişilerin aşamaları bir sıra içinde
geçirmeleri gerekmediğini kabul etmek önemlidir. Üstelik insanların davranışı özellikle
bağımlılıkla etkilendiğinde plan yapmak zordur. “Değişim döngüsünün” aşamaları (düşünme
öncesi dönem, düşünme dönemi, karar verme, eylem, relaps ve sürdürme) sigaradan
vazgeçmeyi düşünme ile sigara içmeyi bırakmada başarıya ulaşmaya ya da gerçekte tekrarlama
ve yeniden içmeye başlamaya kadar olan sürecin tümünü vurgular [45]. Kısa sürede sigara
içmekten vaz geçmeyi başaran pek çok sigara içicisi tekrar sigaraya başlamaktadır (relaps) ve
bu aşamada destekle sigarayı bırakmayı tekrar denemesi için yeniden başlamış içiciyi ikna
etmek için çok önemlidir.
Model, hekime zamanla, kullanıcılarla çalışma da yardım eder ve onları destekler. Amaç
bırakmayı başarmak değil, hastayı bırakma girişimine yakınlaştırmaktır. Bazı kullanıcılar
basamakları hızla tırmanırlar, bazılarında bu yıllar alabilir. Süreç dinamiktir ve yardım ekibi
daima pozitif ve destekleyici olmalıdır [46].
DEĞİŞİM DÖNGÜSÜNÜ KULLANMA
1-Hastanın sigara içip içmediğini, içiyorsa bırakmayı düşünüp düşünmediğini sorun.
2-Onların bu soruya yanıtı sizin hastanızın motivasyon evresini belirlemenize yardım edecektir.
3-Hastanızı bırakma girişimine doğru harekete geçirme amacınızı başarmak için nasıl yanıt
vereceğinize dair bilgi için aşağıda verilen diyagramı gözden geçirin. Düşünme öncesi evreden
başlayarak ierleyebilirsiniz.
DÜŞÜNME ÖNCESİ EVRE
Bu evredeki içiciler bırakmaya henüz karar vermemişlerdir.
Amaç: Sigara içicisinin onlar için sigarayı bırakmanın öneminin farkında olmasını sağlayın ve
kullanıcıların sigarayı bırakmanın onlar için öneminin ve bırakmayı istediklerinde onlara
yardım edebileceğinizin farkında olmalarını sağlayın.
Yanıt: Diyalogda pozitif bir partner olun ve onlardan alışkanlıklarıyla ilgili soru sormak için
izinlerini alın. Nikotin bağımlılığını, önceki girişimleri araştırın ve bırakmanın olumlu sağlık
etkilerine odaklanın.
8
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Eylem
Düşünme
Karar
verme
Değişim döngüsü
DÜŞÜNME EVRESİ
Bu evredeki içiciler bırakmaya konusunda ambivalan duygular içindedirler. Bırakmak isterler
ama aynı zamanda girişimi ertelemek için pek çok bahaneleri vardır.
Girişimin amacı sigara içen kişileri bırakma girişimine yaklaştırmak ve onlara nasıl nasıl
yardım edebileceğinizi anlamalarını sağlamaya çalışmaktır.
Cevap: Diyalogda olumlu bir partner olun ve bu düzeye alışmalarına izin verin. Çelişkilerini ve
kuşkularını tarif etmeleri için onlara izin verin genellikle başarısızlıktan korkarlar. Sizden
yardımla nasıl bir bırakma girişimi planlayabileceklerini tanımlamaya çalışın. Sürekli tıbbi
destek sunun ve tüm ekiple izleyin.
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Eylem
Düşünme
Karar
verme
9
KARAR VERME
Karar: Bu düzeyde kullanıcılar bir bırakma girişiminde bulunmaya hazırdırlar.
Amaç: Bırakma girişimi için destek vermektir.
Cevap: Destekleyici ve hevesli olun! Girişim planlaması için zaman tanıyın. Bırakma tarihi
belirleyin. İlaç ve izlem dahil mevcut tıbbi desteği tartışın. Kesilme semptomları dahil
yoksunluğun neden olabileceği sorunları tartışın. Bırakma planı aynı zamanda nüksetme
durumunda bir “B planı” içermeli, tüm ekiple desteklenmeli ve izlenmelidir.
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Eylem
Düşünme
Karar
verme
EYLEM DÜZEYİ
Eylem: Bırakma girişimi eyleme geçirildi.
Hedef: Hasta ile yapılan planı izleyin ve tekrar başlamaya yakın olduklarını hissettiklerinde
ulaşılabilir olmaya çalışın.
Yanıt: Başarıyorlarsa hastayı tebrik edin. Tekrar başlayabileceklerini düşündükler her zaman
gelip sizi görmeleri gerektiğinde anlaşın. Böylece onlara hatalarından doğruyu öğrenmelerinde
yardım edebilir ve mümkün olan en kısa zamanda “eylem” düzeyine geri dönmelerine yardım
edebilirsiniz. Pek çok kullanıcı hemen tekrar deneyebilir.
10
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Düşünme
Eylem
Karar
verme
SÜRDÜRME DÜZEYİ
Amaç: Sigaradan kurtulmuş hasta olmayı sürdürmek
Yanıt: Kullanıcının “eski-kullanıcı” olması zaman alır. Uzun süre destek gerekebilir. Daima
pozitif olun ve başardıkları olumlu sağlık etkilerini yeniden vurgulayın.
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Eylem
Düşünme
Karar
verme
TEKRAR BAŞLAMA (RELAPS)
Amaç: Kullanıcıyı destekleyin ve bırakma girişiminden bir şeyler öğrenmelerine yardım edin.
Yanıt: İlerde nasıl hareket edeceğini tartışın ve izleyin. Tekrar başlamanın normal olduğunu ve
tüm içicilerin tam olarak başarmadan önce pek çok girişimde bulunduklarını açıklayın. Eskiye
geri dönmüyorlar en azından kısa bir süre için bırakabildiklerini öğreniyorlar. Hatalardan
öğrenebilirler ve bunu bir sonraki denemelerinde hesaba katarlar.
11
Relaps
Düşünme
öncesi
Sürdürme
Bakım
döngüsü
Eylem
Düşünme
Karar
verme
BİR SİGARA İÇİCİSİNİ DESTEKLEMEYE YARDIM ETMENİZ İÇİN GENEL İLKELER:
Görüşmelerde yargılamayan, motive edici bir tutum hastaları yargılayıcı ve emredici tutumdan
daha fazla bağlar [47][48][49]. Soru soran, içicinin bırakma kararlılığını araştıran ilgili bir ortak
rolü oynama daha yardımcı olabilir. Motivasyonel görüşme çatışmadan çok empatiyi kullanır
ve davranış değişikliğinden doktor değil hastanın sorumlu olduğunu kabul eder.
Dört temel ilke vardır:
1. Hastanın davranışına kişisel tercihi olarak saygı gösterin
2. Hastanın sorunun ne kadarına sahip olduğuna karar vermesine izin verin.
3. Yargılama ve çatışmadan kaçının.
4. Hastayı bırakma girişiminin avantaj ve dezavantajlarını tartışması için teşvik edin.
A Sigarayı bırakma hakkında tartışma başlatmak için sigara içme durumunu sorun.
Q Sigara içme konusunda tartışma başlatmaya yardım edebilecek bazı sorular:
• Sigara içmeniz konusunda ne düşünüyorsunuz?
• Bırakmayı düşündünüz mü? Bırakmada en zor şey ne olabilir?
• Şimdi bırakmaya hazır mısınız?
• Daha önce bırakmaya çalıştınız mı?
• Tekrar başlamaya ne sebep oldu?
• Sigarayı bırakmayı başarmada ne gibi engeller görüyorsunuz?
A Bırakma düşüncesine ne kadar motive bir içici olduğunu ve nikotin bağımlılığı derecesini
değerlendirin.
Q Motivasyonu değerlendirmemize yardım edecek bazı sorular:
•
Sigara içmenin olumlu yönü nedir?
12
• Sigara içmenin ters yönü nedir?
• Bıraktığınızda en çok neden korkarsınız?
• Bırakmayı denemekle ne kadar ilgili olduğunuzu 1’den 10’a kadar skorlar olan skala
üzerinde gösterir misiniz?
• Bu skoru 9 ya da 10’a çıkarmak için ne olması gerekir?
• Skor yüksekse sorun: motivasyonunuzu 2 yerine 9 yapan nedir?
• Tam şu anda bırakmak sizin için ne kadar önemli?
• Sigarayı bırakmak için ne gibi nedenleriniz var?
Bırakmayı başarabileceğine dair güveni değerlendirmeye yardım edecek birkaç soru:
•
•
1 ila10 puanlık skala üzerinde, bırakmayı başarabileceğinize ne kadar güveniyorsunuz?
Eğer kullanıcı güvenini düşük puanlıyorsa (2 ya da 3 gibi) bu puanı 8-9’a çıkarmak için
ne olması gerektiğini sorun.
Aynı zamanda bırakmadaki engelleri değerlendirmede de yararlıdır.
•
•
•
•
Bırakma konusundada en zor şey nedir?
Bırakma konusunda engeller nelerdir?
Hangi durumlar içmeye en uygundur?
Daha önceki bir bırakma girişimini sorun. Ne oldu/sigara içmeye tekrar başlamanıza ne
neden oldu?
Bu sorular nikotin bağımlılığını belirlemeye yardım eder, buna bağlı olarak da uygun
tedavi desteğini belirlemeye yardımcı olur.
•
•
•
•
A
Uyandıktan kaç dakika sonra ilk sigaranızı yakıyorsunuz?
Günde kaç sigara içiyorsunuz?
Önceki bırakma girişiminizde hiç özleme ya da çekilme semptomları yaşadınız mı?
Bıraktığınız en uzun süre nedir?
(Uyandıktan sonraki ilk 60 dakika içinde sigara içme ya da günde 15 den fazla sigara
içme nikotin bağımlılığının kuvvetli göstergeleridir.)
Bırakma girişimi için başa çıkma stratejileri üzerine öğüt verin.
Q
Aşağıdaki önerileri sigarayı bırakmak isteyen hastalara iletin ve bırakmak isteyen bir
içiciyi desteklemek için öneride bulunun.
• Tam yoksunluğun esas olduğunu, tek bir nefesin dahi olmaması gerektiğini vurgulayın.
• Alkol almanın yeniden başlamakla çok bağlantılı olduğu konusunda uyarın.
• Hastanıza ailesini ve arkadaşlarını bırakma planı konusunda bilgilendirmesini ve
onlardan destek istemesini önerin. Bırakma tarihi ile ilgili anlaşma yazmayı ve onu
buzdolabına yapıştırmayı düşünmesini isteyin.
• Ev, araba ve işyerlerinden sigarayı uzaklaştırmasını önerin.
• Çekilme semptomlarının ilk iki hafta daha yoğun olduğunu, 4 - 7 hafta sonra azaldığını
hatırlatın. Bu andan sonra tekrarlama genellikle stres veya acı verici duygusal olaylara
bağlıdır. Çekilme semptomlarının üstesinden gelmek için pratik öneriler sunun (Bkz.
Nikotin çekilmesinin etkileri).
13
• Hastalara bırakmanın yararlarını hatırlatın, özellikle hemen ya da daha sonra
gerçekleşen yararları, örneğin; 8 saat içinde karbon monoksit seviyeleri düşer, koklama
duysu 2 gün sonra iyileşmeye başlar, 4 hafta sonra solunum sistemi siliaları düzelmeye
başlar. (Bkz. Sigarayı bırakmanın yararlı etkileri)
A
Bırakma girişimine yardım edin.
•
•
•
•
•
•
A
Hasta bırakmaya karar verdiği anda, sağlık çalışanı aşağıdaki yollarla yardım edebilir:
Bir bırakma planı geliştirilmesinde yardımcı olun.
Hastaya bırakma tarihi belirlemesinde yardım edin.
Kendi kendine yardım materyalleri önerin.
Hastanın algıladığı potansiyel engelleri ve zorlukları açıklayın.
İlaçlı tedaviye gereksinimi gözden geçirin ve nikotin bağımlılığı olan hastalarda bunun
kullanımını teşvik edin.
Bırakma hattına (Quitlines) sevkedin ya da aktif bir geri arama programı oluşturun.(eğer
gerekliyse) (Bkz. Arama hattı ve diğer destek kaynakları)
Devamlı destek sağlamak için izlem programı düzenleyin.
Q
Sigara içenlerin üçte biri bir hafta içinde sigara içmeye yeniden başlayacaktır. Üçte biri
dört hafta içinde tekrar içmeye başlayacaktır. Bu gerçeği fark etmek ve yargılamadan devamlı
destek sağlamak önemlidir.
•
•
•
•
•
Rutin olarak kullanıcının bırakma tarihinden sonraki 7 gün içinde kişinin başarısı ve bir
yeniden başlama davranışını kontrol etmek için izlem randevusu önerin.
Hastayı tekrar gördüğünüzde ve bırakmış kaldıklarında başarıyı doğrulayın.
Birisi bırakmayı başarırsa, sigarayı bırakmayı sürdürmelerine yardım için teşvik etmek
ve olumlu geri bildirim vermek yardımcıdır.
”Başarısızlık” hakkında konuşmayın.”Geri dönüşün” yaygın olduğunu hatırlayın ve
hastanın “yanlış giden neydi” sorusuna cevap bulmasına yardım edin ve bir dahaki geri
dönüşü nasıl engelleyeceklerini bulmasını sağlayın.
Hastayı aile ve arkadaşlarından destek alması için yüreklendirin.
Sigara bırakmaya yardım etmek için ilaç tedavileri:
İlaç tedavisi, özellikle davranışsal danışmanlıkla desteklendiğinde, tedavi olmaması ya da
plasebo ile karşılaştırıldığında uzun süreli bırakma oranını yükseltir. [49][51][52][53][54].
İlaçlı tedaviye erişimlerin farklı ülkelerde değişiklik göstermesine rağmen sigara bırakmayı
önerme ve nikotin bağımlısı sigara içicilerine danışmanlık verme önemli bir yardımcı olabilir.
Günde 10 veya daha fazla sigara içen, bırakmaya hazır olan kullanıcılar bırakma yardımı olarak
ilaç desteği almaları konusunda yüreklendirilmelidir.[8][50]
Üç tür ilaçla tedavi yönteminin hastaların bırakma girişimine yardım ettiği onaylanmıştır:
Nikotin replasman tedavisi, bupropion ve varenicline.
Nikotin replasman tedavisi (NRT)
14
Nikotin replasman tedavisi (NRT) kandaki nikotini yerine koyarak tütün çekilme
semptomlarının şiddetini azaltma yoluyla etkili olur. Bu sigarayı bırakma ile ilişkili kesilme
semptomlarını sigara içme dürtüsüne karşı koymaya yardım ederek azaltır. NRT’nin çiğneme
sakızı, cilt bantları (farklı dozlarda), burun spreyi, inhalerler ve tabletleri içeren farklı formları
vardır ancak bu formların hepsi her ülkede onaylanmış değildir. NRT bırakma olasılığını
yaklaşık 1.5 - 2 kat arttırır [51].
NRT kullanmanın genel ilkeleri
•
•
•
•
•
Bırakma için belirlenen tarihten önce kullanmaya başlayın; bantlar bir önceki gece
uygulanmak zorunda olduğu halde nikotin seviyesinin stabil düzeye gelmesi birkaç saat
alabilir.
NRT alan hastalar sigarayla alınabilecek nikotin miktarından önemli oranda daha az bir
miktarda nikotin alırlar. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma nikotin
konsantrasyonları)
Çekilme semptomlarını kontrol için yeteri kadar yüksek dozda kullanın.
İki haftalık blok kullanımı karşılayacak kadar reçeteleyin ve desteği sürdürmek için
izlem randevuları düzenleyin.
6-8 hafta süreyle yüksek doz verin daha sonra kesin ya da dozu 4 hafta süresinde
giderek azaltın. (bkz. NRT preperatları için reçeteleme ayrıntıları)
Herhangi bir preperatın diğerinden daha etkili olduğunun çok az tutarlı kanıtı vardır. Seçim
hastanın tercihi ile belirlenmelidir.
Nikotin sakızı
•
•
•
•
Nikotin sakızı kullanan içicilerin yaklaşık %17’si 12 ay sonra bırakmış kalabilmektedir
[51].
Nikotin sakızının yan etkiler gastrointestinal rahatsızlık ve çene ağrısıdır. Takma diş
kullanan hastalar nikotin sakızını kullanamayabilirler.
Hastaları “çiğne-dinlen” konusunda bilgilendirin.(Sakız tat keskinleşene kadar çiğnenir
sonra damakta bekletilir ve tat bitince tekrar çiğnenir) [55]
Sakızdaki nikotinin emilimi eş zamanlı alınan kahve ve asitli içeceklerle bozulabilir.
Nikotin bantları
Nikotin bantları çeşitli şekil ve ebatta bulunabilirler. 16-24 saat süreyle takılabilirler ve
kullanılan banta bağlı olarak 7-22 mg arası nikotin sağlarlar. Yüksek doz nikotin bantları (44
mg’lık) ağır tiryakiler için daha etkilidir. Bantlar gün boyunca yavaş sabit nikotin salınımı için
tasarlanmıştır. NRT’nin kan nikotin konsantrasyonları linkine bakın. Bantlarla sık görülen yan
etkiler cilt duyarlılığı ve tahriştir.
Nikotin burun spreyleri
Nikotin burun spreyleri ve nikotin inhaler kullanıcının bırakma olasılığını yaklaşık iki kat artırır
[51].
• Nikotin burun spreyleri NRT’nin diğer formlarından daha fazla tek sigarayla alınan
nikotinin farmokokinetiğini taklit eder. (bkz. Tek doz nikotin alımından sonra plazma
nikotin konsantrasyonları)
• Yan etkileri burun ve boğaz tahrişi, öksürük ve ağızda yanmadır.
15
Nikotin dilaltı tabletleri ve pastilleri
Nikotin tabletleri 12 ay sonunda yaklaşık % 17 ‘lik bırakma oranı sağlar [51].
•
•
Nikotin tabletleri 30 dakikadan fazla süre ile 2 ya da 4 mg nikotin dozu sağlar.
Yan etkileri ağızda yanma hissi, boğaz ağrısı, öksürük, kuru dudaklar ve ağız ülserleri
olabilir.
Bupropion
Bupropion sigaraya olan arzuyu ve tütün kesilme semptomlarını azaltan bir atipik
antideprasandır. Bırakma girişimlerine genellikle farmakolojik tedaviye başlandıktan bir hafta
sonra başlanır. Bupropion sigarayı bırakma olasılığını iki katına çıkarır (ortalama bırakma oranı
kontrol gruplarındaki %10’a karşılık %19) [56]. Bupropionun kardiyovasküler hastalık ve
kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi kronik hastalıkları olan içiciler dahil geniş bir topluluk
üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir [57]. Bupropionun NRT yöntemlerine eklendiğinde uzun
dönem yarar sağladığını gösteren kanıt vardır ve NRT yöntemlerinin biriyle maksimal tedavi
etkili değilse birleştirmek mantıklıdır [58] .
Bupropion tipik olarak bupropiyon SR 150 mg günde iki kez olarak önerilir. (yaşlı hastalarda
ve karaciğer ve böbrek hastalığı olanlarda 150 mg. azaltılmış doz kullanılır.) Bupropion
plasebo ile karşılaştırıldığında 6 ya da 12 aylık izlem ziyaretlerinde bırakma oranını hemen
hemen iki katına çıkarır [56].
Sigara içenlerin %7 ve %12 arası yan etkileri tolere edemezler ve ilacı bırakırlar.
En sık yan etkiler uykusuzluk (%30), ağız kuruluğu (%10-15), baş ağrısı (%10) mide bulantısı
(%10), kabızlık (%10) ve ajitasyondur (%5-10).
Yaklaşık 1000 hastadan biri Bupropionla nöbet geçirebilir. Bu nedenle nöbeti olan, geçmişte
nöbet geçirme öyküsü olan ya da nöbet riski olanlarda kontrendikedir [57].
Bupropion anoreksiya nervoza, bulimya, bipolar bozukluk ya da şiddetli karaciğer hastalığı
olanlarda da kontrendikedir [57].
Bupropion bazı antidepresanlar, antipsikotikler ve antiaritmikler dahil sık kullanılan ilaçların
bir çoğu ile etkileşir [57].
Nortriptilin
Nortriptyline 1963’den beri depresyon tedavisinde kullanılan trisiklik bir antidepresandır.
Sigara bırakmada kullanmak için lisanslı değildir. Ancak günlük 75mg’lık dozlarla (yaşlılarda
ve adölesanlarda daha az) plasebo ile karşılaştırıldığında sigara bırakma oranını %7 den
%17’ye çıkardığı gösterilmiştir (NNT=10) [56] ve lisanslı sigara bırakma ilaçlarının
maliyetinin çok yüksek olduğu ülkelerde bir seçenek olabilir. Fark edilen yan etkileri sedasyon,
ağız kuruluğu, kaygısızlık, kardiyak aritmileri içerir ve yeni miyokard infarktüsünde
kontrendikedir. Tedavinin ikinci haftası bırakma tarihi belirlenmelidir. Genellikle dozu
azaltmaya gerek duymadan 7 ila 12 hafta kullanılır [57][59].
Vareniklin
Seçici Alfa-4 beta-2 nikotinik asetilkolin reseptör parsiyel agonisti olan Varenicline’nin sigara
kullanıcılarında sigara arzusunun şiddetini azalttığına ve pek çok nikotin kesilme
semptomlarını yatıştırdığına inanılır. Hasta tedavi olurken sigara içerse, ilaç hastanın sigara
içmekten duyduğu zevk hissini azaltır. Vareniclinin uzun süreli bırakmada plasebo ile
16
karşılaştırıldığında önemli oranda daha fazla etkili olduğu gösterilmiştir. Ortalama bırakma
oranı %8’lik kontrol grubuna karşılık veraniklinle %21.4’dür [60][61][62][63][64]. Bir yıllık
bırakma oranı Bupropion ve NRT ile aynıdır. Ancak karşılaştırılmalı çalışmalarda
vareniklin’nin bupropiondandan daha yüksek bırakma oranları sağladığı gösterilmiştir [54].
•
•
•
•
En sık yan etkileri %30 mide bulantısı, %14 uykusuzluk, %13 anormal rüyalar, %13 baş
ağrısı, %9 kabızlık, % 6 gaz ve %5 kusmadır. Nöbet tehlikesi yoktur.
Vareniklin gebelikte kullanılmamalıdır.
Dozu bırakma tarihinden 1 hafta önce ilk üç gün 0.5 mg, 4 gün günde iki defa 0.5 mg,
bırakma tarihinden itibaren 12 hafta süresince günde 1 mg iki kez’dir.
Vareniklin yeni bir ilaçtır ve yan etkilerinin değerlendirilmesi henüz tamamlanmamıştır.
Hastalar bu tedavide dikkatlice izlenmelidir.
SİGARAYI BIRAKMA İÇİN ALTERNATİF YAKLAŞIMLAR
Akupunktur ve hipnotizma sıklıkla sigara bırakmada başarılı yöntemler olarak gösterilmektedir.
İronik olarak, bazı hekimler alternatif tedavilerin biri ya da her ikisinin hevesli savunucularıdır
ancak her iki yöntem içinde henüz destekleyici bir kanıt yoktur.
Akupunktur vücut üzerindeki özel noktaları uyarmak için iğneler kullanmaya dayalı
geleneksel bir Çin tedavisidir. Pek çok çalışmanın konusu olmuştur ve iki meta analiz bu
sonuçları derlemiştir [65] [66]. Bu derlemeler Akupunktur ya da ilişkili tekniklerin başarılı bir
şekilde sigarayı bırakabilen kişilerin sayısını artırdığına dair hiçbir kanıta rastlanmadığını
bulmuştur. Özel olarak aktif Akupunkturun ve pasif akupunkturla karşılaştırıldığı çalışmalarda
bırakmada fark bulunamamıştır. Derlemeyi yapanlar yöntemsel sorunların hiçbir kesin sonucun
çalışmalardan çıkarılamayacağını ve bu alanda daha ileri araştırmalara gereksinim olduğunu
bildirmişlerdir. İncelenen çalışmaların kalitesi derlemeyi yapanlar tarafından zayıf
bulunmuştur. Sigara içme için birleşik olasılık oranı altı ay sonra %1.20 ve 12 ay sonra %
1.03’dür [66].
Hipnoterapinin pek çok değişik tipi vardır. Bazıları uyanık insanların sigara içme isteğini
zayıflatmaya, bırakmaları için onları güçlendirmeye veya bırakma programına yoğunlaşmaya
çalışır. Bazı kontrolsüz çalışmalarda yararlı olduğu kabul edilmekle birlikte, bir Cochrane
sistematik derlemesi kontrolsüz çalışmalarda hipnozun 6 aylık bırakma oranında diğer
tedavilerden daha iyi bir etki göstermediğini bulmuştur.
ÖZEL GRUPLAR İÇİN SİGARA BIRAKMA ÖNERİSİ
Sigara bırakma önerisinin biçimlendirilmesi gereken pek çok özel hasta grubu vardır.
Gebe kadınlar
Sigara içmenin doğmamış çocuk üzerinde gelişme geriliği, erken doğum, düşük ve perinatal
mortalite dahil pek çok önemli yan etkileri vardır.[68] Sigara içmek “Beşik ölümü” ya da ani
bebek ölümü sendromu ile ilişkilidir [69], en sık ölüm görülen dönem 1 aylık ile 1 yaş arası
dönemdir [70].
17
İdeal olarak, kadınlar gebe kalmadan önce sigarayı bırakmalıdırlar. Gerçekte, bir aile
başlatmayı planlayan pek çok kadın gebe kalmadan önce sigarayı bırakmıyor ve bırakmayı
tetikleyen genellikle gebeliğin kendisi oluyor [71]. Anne ve bebek için en yararlı olan
gebelikten önce veya gebelikte olabildiğince erken zamanda sigarayı bırakmaktır.
Sigara içen kadınların yaklaşık %20-30’u gebe kaldıklarında sigarayı bırakıyorlar ama bunların
%70’i gebelikleri sırasında ya da doğumdan sonra tekrar başlıyor [68]. Oransal olarak düşük
başarı oranlarının önemli nedeni klinisyenin etkili sigara bırakma stratejilerini önerme oranının
düşük olmasıdır [72]. Anneler sigara içmeyi bırakmanın kendileri ve bebekleri için yararının
genellikle farkında olduklarından sigara bırakma girişimleri özellikle gebelik sırasında etkilidir.
Doğum sonrası izlem yeniden başlama oranını azaltır.
Sigara bırakma programları gebelik döneminde etkilidir. [68] NRT ürünlerindeki nikotin dozu
sigara içme ile alınandan daha az olduğu için bunun fetüse riskinin anne adayının sigara içmeye
devam etmesi durumundaki riskten daha az olduğu varsayılır. Ancak, halen gebelikte
farmakoterapinin güvenilirliğine dair kanıt yoktur; bu nedenle NRT kullanmanın yararı
potansiyel risklerle dikkatli bir şekilde dengelenmeli ve anne ile tartışılmalıdır. Diğer
farmakoterapi yöntemleri (Bupropion ve Vareniklin) gebelikte önerilmemektedir.
Ergenler
Her gün dünya çapında yaklaşık 80.000 ila 100.000 genç tütün bağımlısı olmaktadır. Şu anki
eğilim devam ederse, bugün yaşayan yaklaşık 250 milyon çocuk tütüne bağlı hastalıklardan
ölecektir [73]. Sigara içicilerin yaklaşık %80’i başlama sebepleri karmaşık olsa da sigara
içmeye ergenlik döneminde başlamaktadır [66]. Bazı bireysel öngördürücüler vardır: [74]
•
•
•
•
•
•
•
Ebeveynin sigara içmesi riski artırır.
Sigara içen kardeşler veya diğer aile bireyleri ergenlerde riski artırır.
Aile, okul ve topluma daha az bağlı ergenler sigara içmeye daha fazla yatkındırlar.
Sigaranın hazır bulunması riski artırır.
Sigara içme eğitiminin okul tabanlı politikası ergenin sigara içme riskini azaltır.
Sosyal destek ergenin sigara içme riskini azaltır.
Yüksek düzeyde bedensel etkinlikler sigaraya başlamaya karşı koruyucu olabilir.
Akran baskısı, reklamlar, medyanın etkisi ve fazla kilo endişesinin tümü de ergenlerin sigaraya
başlamasını etkilemede rol oynamaktadır [49]. Hiç içmemekten başlama ve düzenli olarak
içmeye ilerleme süreci pek çok belirli aşamalarda ortaya çıkmaktadır ancak son araştırmalar
nikotin bağımlılığının ergenlerde çok hızlı geliştiğini ve her gün sigara içmeye başlamadan
önce oluştuğunu öne sürmektedir [75][76]. Bağımlılık gelişmeden önce bir deneme dönemi
olduğu önermesi doğru olmayabilir.
SİGARADAN VAZGEÇİRMEK İÇİN ERGENLERE SÖYLENEBİLECEKLER
Ergenler dış görünüşleri, iyi görünmeleri ve finansal durumlarına o andaki yararı gelecekteki
sağlık kazanımlarından daha çok önemserler.
•
Sigarayı bırakmak dış görünüşünüzü güzelleştirecektir.
18
• Sigarayı bırakmak paranızı koruyacaktır. Ergenlerin sigara içmeye devam etmesi
halinde yıllık sigara masraflarının finansal maliyetini hesaplayın ve bu bilgiyi geri
bildirim olarak verin.
• Sigarayı bırakma kötü nefesi ve sararmış dişleri engelleyecektir.
• Sigarayı bırakma gücünüzü artırır.
• Sigarayı bırakma daha az kimyasal ve toksinlere maruz kalmanızı sağlayacaktır.
• Sigarayı bırakma kendi davranışlarınız üzerinde kontrol duygunuzu geri kazandırır.
• Sigarayı bırakma uzun dönem de sağlığınızı geliştirir.
• Kısa öğüt ya da davranışsal danışmanlık etkili olmaktadır ama bu ergenlerde henüz
kanıtlanmamıştır [77]. Genç sigara içiciler arasında NRT’nin randomize, plasebo
kontrollü çalışması yapılmamıştır ve bu ilaçlar sadece yetişkinler için lisanslıdır [71].
RUHSAL HASTALIK VE SİGARA KULLANIMI
Mental sağlık sorunu olan kişilerin sigara içme olasılıkları mental hastalıkları olmayanlardan
daha fazladır. Psikotik rahatsızlıkları olan kişilerin ağır tiryaki (günde 20 veya daha fazla
sigara) olma olasılıkları 3 kat fazladır. Bu kısmen psikiyatrik hastalıklarla ilişkili bazı
semptomlarının nikotin tarafından yatıştırılmasına bağlı olabilir.
Sigara içme ve depresyon bağlantılıdır; sigara bırakma tedavisi gören hastaların yaklaşık üçte
birinin depresyon öyküsü olabilir [79]. Antidepresanlar, bupropion ve nortriptilin hem
depresyon öyküsü olan ve olmayan kişilerde sigarayı bırakmaya yardımda etkilidir [57].
Bupropionun diğer antidepresan ilaçların birçoğu ile nöbet eşiğini düşürmek suretiyle
etkileşimde olabileceğini hatırlamak önemlidir.
Katkı Yapanlar Listesi















Onno Van Schayck, The Netherlands, Chair of IPCRG Guidance Sub-Committee
Hilary Pinnock, UK, Editor
Anders Ostrem, Norway
Johan Buffels, Belgium
Dimitris Giannopoulos, Greece
Svein Hoegh Henrichsen, Norway
Janneke Kaper, The Netherlands
Oleksii Korch, Ukraine
John Litt, Australia
Ana Moran, Spain
Kawaldip Sehmi, European Quitlines
Hakan Yaman, Turkey
Nick Zwar N, Australia
Proje yöneticisi Siân Williams
Yönetici Sam Louw.
19
 Rehber üretimi Pfizer Europe tarafından kısıtlanmamış eğitim bağışı ile mümkün
olmuştur.
Rehber web üzerinde ticari olmayan kullanım için bir Yaratıcı Kamu lisansı altında maksimum
uluslar arası paylaşma ve duyuruyu mümkün kılmak için üretilmiştir.
IPCRG sigara bırakma rehberi bir masaüstü yardımcısıyla birlikte bulunur [eklenmiş web
adresi]. Hard kopyalarına IPCRG Sekreteryasından istemle (email [email protected])
ya da Pfizer temsilcilerinden ulaşılabilinir.
SİGARAYI BIRAKMANIN YARARLI ETKİLERİ
Kaynak: Action on Smoking and Health. Factsheet Number 11 Stopping Smoking ASH 2007.
http://www.ash.org.uk/
Bıraktıktan
sonraki süre
8 Saat
24 saat
48 saat
1 ay
3-9 ay
5 yıl
10 yıl
Ortaya çıkan yararlı sağlık değişiklikleri
Kandaki nikotin ve kabonmonoksit düzeyleri yarıya düşer, oksijen
düzeyleri normale döner.
Karbonmonoksit kandan elimine edilir
Nikotin kandan elimine edilir, tat duyusu düzelir.
Görüntü düzelir, cilt gri soluk rengini kaybeder ve daha az kırışır,
Solunum yolundaki siliaların rejenerasyonu başlar. Çekilme semptomları
durur.
Öksürük ve wheesing azalır
Artmış kalp krizi riski sigara içicisi ile karşılaştırıldığında yarı yarıya
azalır
Sigara içmeye devam etmekle karşılaştırıldığında akciğer kanseri riski
yarıya düşer
Nikotin çekilmesinin etkileri
Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH
2007’den alınmıştır. http://www.ash.org.uk
Süre
< 48 saat
< 1 hafta
< 2 hafta
< 4 hafta
< 10 hafta
Semptom
Baş dönmesi, sersemlik,
Uyku bozuklukları
Konsantrasyonda azalma
Nikotin özlemi duyma
Sinirlilik ya da agresyon
Depresyon
Huzursuzluk
İştah artışı
Insidans (%)
10
25
60
70
50
60
60
70
20
4D
Bunlar sigara içme özlemi ile başa çıkma önerileri ve tekrar başlama riskini azaltmak için
yöntemlerdir
.Sigaraya özlem duyma bırakmadan sonraki ilk birkaç gün içinde en sıktır.
1. D (Drink Water). Tadını almak için biraz uzun süre ağzınızda tutarak yavaş yavaş su
için.
2. D (Deep Breath) -Derin nefes alın. Yavaş ve uzun bir nefes alın ve tekrar yavaşça geri
verin. Bunu 3 defa tekrarlayın.
3. D (Do something) - Sigarayı aklınızdan çıkarmak için farklı bir şeyler yapın. Egzersiz
yapmak iyi bir seçenektir.
4. D (Delay acting) -Sigara içme arzusunu geciktirecek eylem yapın. 5 dakika sonra
sigara içme arzusu zayıflar ve bırakma isteğiniz geri gelir.
IPCRG sigara bırakma yardımcıları için tıklayın
ULUSAL REHBERLER LİSTESİ
DSÖ
WHO European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based
Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence. Copenhagen. WHO.2001
http://www.euro.who.int/document/e73285 .pdf • İngilizce
AVUSTRALYA
Zwar N, Richmond R, Borland R, Stillman S, Cunningham M, Litt J. Smoking Cessation Guidelines
for Australian General Practice. Commonwealth of Australia. Canberra. 2006.
http://www.racgp.org.au/guidelines/smokingcessation • İngilizce
BELÇİKA
Gailly J. Arrêter de Fumer / Stoppen met Roken. 2005 http://www.ssmg.be/new/files/RBP_Tabac.
pdf • Fransızca
http://www.wvvh.be/Page.aspx?id=945 • Flemenkçe
HOLLANDA
Chavannes NH, Kaper J, Frijling BD, Van der Laan JR, Jansen PWM, Guerrouj S, Drenthen AJM,
Bax W, Wind LA. NHG-Standaard Stoppen met roken. Huisarts en Wetenschap, 2007, 50: 306-314.
http://nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R194921324831550 • Hollandaca
İSPANYA
Torrecilla García M; Plaza Martin MD; Ruano García R. Consejo medico e intervención minima
sitematizada. En: Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Capítulo IV. Barrueco
Ferrero M et al. 2006
http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/manual_prevencion_tratamiento_tabaquismo.pdf
• İspanyolca
Cohen VC, Rodriguez AM, Jimenez ME. Et al Tabaquismo. Abordaje en Atención Primaria.
Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC
http://www.cica.es/~samfyc-gr • İspanyolca
TÜRKİYE
21
T.C. Saglik Bakanligi Birinci Basamaga Yönelik Tani ve Tedavi Rehberleri 2003.
http://www.saglik.gov.tr/aile/doc/1_basamak_t%C4%B1bbi_ted_kitap. pdf • Türkçe
İNGİLTERE
West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update.
Thorax 2000.55.12.987-999. http://www.brit-thoracic.org.uk/bts_guidelines_smokecess_html •
İngilizce
AMERİKA BİRLEŞİK DEVLETLERİ
Department of Veterans Affairs, Department of Defense. Clinical practice guideline for the
management of tobacco use. Washington, DC 2004
http://www.oqp.med.va.gov/cpg/TUC3/G/TUC-2004 .pdf • İngilizce
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco use and Dependence. Clinical Practice
Guideline. Rockville, US Department of Health and Human Services, 2000
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat2.chapter.7644 • İngilizce
NRT preperatları İçin Reçete Düzenleme Ayrıntıları
Kaynak: Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004;328;454-456
Preperat
Doz
Kullanım
Bant
16 saatlik bant: 15, 10, ya da 5
mg; 24 saatlik bant: 21, 14, ya
da 7 mg
Temiz ve sağlıklı cilt üzerine günde bir bant uygulayın.
Yatmadan önce (16 saatlik bant) ya da ertesi sabah (24
saatlik bant) çıkarın
Yeni bir alana yeni bir bant uygulayın.
Sakız
Her sakızda 2 ya da 4 mg
Tat güçleninceye kadar çiğneyin, sonra sakız aralarında
dinlenin ve tat zayıfladığında tekrar çiğneyin.
İnhaler Ör
Her kartuşta 10 mg
Gerektikçe inhale edin.
Dilaltı tablet
2 ya da 4 mg’lık kartuşlar
Eriyinceye kadar dilaltında tutun.
Pastil
1, 2, ya da 4 mg’lık pastiller
Yanak ve diş arasına yerleştirip erimesini bekleyin.
Nazal spray
10 mg/ml, Her sprey 0.5 mg
Gerektikçe her burun deliğine bir sprey püskürtün.
Tüm formülasyonların yan etkileri boğaz ağrısı, hıçkırık, hazımsızlık, mide bulantısı, baş ağrısı,
çarpıntıdır. (İnhalatörleri kullanma için hıçkırık ve bantları kullanma için kaşıntı, eritem ve
döküntü olmaması gerekir.)
Sigara içiciler NRT ürünlerini kullanırken sigara içmemeleri konusunda uyarılmalıdırlar.
22
GERÇEKLİK PiRAMİDİNİN ALTYAPISI
Hekimin hastaya ayırdığı
zamanı
12 ay üzerinde bırakma oranlarında
öngörülen edilen artış
>5 dak
2-5 dak
4. Yoğun
girişim
5–7
kat
3. orta derece girişim
4 kat
<1 dak
2. Kısa girişim
3 kat
0
dak
Organizasyonal alt yapı desteği
2 kat
4. Yoğun girişim
Ör. Motivasyonun daha fazla araştırılması. Ambivalans ve kendine güven. Farmakoterapiyi tartışın Ör.
NRT, bupropiyon. Bir bırakma planı geliştirin. Devamlı destek sağlayın ve /veya bıraktırma hattına
sevk edin.
3. Orta derece girişim
Bırakmaya engelleri değerlendirin: bırakma öyküleri, yüksek risk durumları, motivasyonun
araştırılması, ambivalans, engeller ve kendine güven.
Öğüt: Üç ana alanı vurgulayın. Bağımlılık, alışkanlık, tetikleyiciler/olumsuz duygular, beyin fırtınası
çözümleri
Farmakoterapi desteği, Devamlı destek sağlayın ve /veya bırakma hattına sevk edin,
Düzenleme: İzlem randevusu ve destek
2. Kısa girişim
Sigara içme durumunu tartışın, motivasyonu ve nikotin bağımlılığı durumunu değerlendirin. Bırakma
kararını doğrulayın, kısa öğütler ve destek verin, kendi kendine yardım materyalleri verin.
Ayrı bir sigarayı bırakma randevusunu tartışın, bırakma hattına sevk edin
1. Organizasyonal alt yapı desteği
Sigara içme durumunu rutin ve sistematik olarak tanımlayın.
Elektronik ya da kağıt kayıtta işaretleyin (sigara içme durumu ve bırakmaya ilgisi) bekleme salonunda
kendi kendine yardım materyalleri bulundurun.
Duyuru panolarına sigara bırakma posterleri koyun ve bırakma hattını (Quitlines) kurumunuz içinde
geliştirin.
23
Resim 5. Sigara bırakma için gerçeklik piramidi. Kaynak: Blackwell Publishing’den izinle
kullanılmıştır. Litt J, Ling MY, McAvoy B. How to help your patients quit: Practice based
strategies for smoking cessation. Asia Pasific Family Medicine 2003;2:175-9
Gerçeklik piramidi pek çok temel ilkeyi yansıtır [20][80]. İlk olarak artan miktarda görüşme
zamanı gerektiren işlerin (piramidin daha yüksek düzeylerinin bir serisi olarak tarif edilen)
azalan sayıda hekim tarafından sağlanılması olasıdır. Örneğin, pek çok hekim kısa kısa öğütler
vermek için hazırlanır, çok azı rutin olarak 5-10 dakika kadar kısa süren davranış stratejilerin
ayrıntılı açılımını sunar. Varolan zaman (hekimim kendi gündemini vurgulamak için varolan
zaman) her rutin görüşme için tipik olarak ortalama 30 – 60 saniye ile 5 dakikadan 60
dakikaya kadar değişiklik gösterir.
Ortalama olarak hekimler sigara bırakmaya dair rutin görüşmede bir dakikadan daha az zaman
harcarlar. Piramidin alttaki düzeyi bir hekimin görüşme içindeki zamanını KAPSAMAZ.
Etkinlikler uygulama yönünde yönlendirilmiştir. Bu varolan zamanı 30 saniye bile olmayan
yoğun hekimler için çekici olmalıdır. Gerçeklik piramidinin ikincil bakış açısı “daha az daha
çok olabilir”dir. Bu toplum sağlık paradoksunun bir varyantıdır.
İkinci olarak, eğer pek çok hekim kurumlarında hastanın sigara içme durumunu kaydetmeyi
düzenlerlerse, Quitline telefon servisine sevk yapar ve BIRAKMA kitapları dağıtırsa bu
etkinliklerin etkisi daha yoğun bir girişim sunan çok az hekimin etkisinden daha büyük
olacaktır.
Son olarak piramit hekimin izlediği ardışık basamakların bir serisini sembolize eder. Piramitte
yükseldikçe yoğunluk ya da hekimin sunduğu düzey artar. Zaman aralıkları içindeki bölünme
hekime görüşmede daha fazla zamanları ololduğunda ne yapabileceklerini seçmede yardım
eder. Etkili girişimler, onları hastalara sağlamak için gerekli zaman miktarı temelinde yeniden
düzenlenir. Piramidin yükselen basamakları belirli zaman miktarı içinde hangi etkinliklerin
daha yararlı olduğuna dair bir parça rehberlik sağlayabilir. Gerçeklik piramidinin tabanı
hekimin görüşme zamanını almayanları sergiler. Çok yoğun hekimler için bu, görüşme içinde
varolan önceki zaman üzerinde baskıyı artırmayan bir seçenek sunmaktadır.
SİGARAYA BAŞLAMA VE BIRAKMA DÖNGÜSÜ MODELİ
Bir girişimde sigara içmenin “yaşam döngüsünü” anlamak için başlama evresi ya da bırakma
evresi için pek çok model geliştirilmiştir. [44] Daha karmaşık modellerden çok bu model ilk
sigaralarından son sigaralarına kadar sigara içme aşamalarını betimlemeyi amaçlamaktadır.
[45] Şema bu dönemdeki pek çok kritik noktayı tanımlar:
A. Ara sıra içen, sigara içmeyi deniyor. Sigara içmenin bağımlılık yapıcı doğası nedeniyle
sadece çok azı bu evrenin ötesine geçmeyecek.
B. Düzenli içici
24
C. Mutlu içici. Sigara içme konusunda gerçekten kaygılanmıyor. Bu evre yılarca sürebilir
ve değişiklik döngüsünde tanımlanan düşünme öncesi devreye denk gelir. [44]
D. Ambivalansı (ikilemi) olan içici: Sigara içmenin yarar ve zararlarını tartmaya başlama.
Bu düşünme evresinde destekleyici girişimler içicinin bırakmaya hazırlanmasına ve
eylem evresine geçmesine yardım edebilir. Uygun olmayan girişimler sigara içmeyi
teşvik eder ve bırakma eylemine geçmeyi geciktirir.
E. Bırakmaya hazırlanma
F. Eylem: İlk bırakma girişimi
G. Bazıları başaracaklar ve mutlu eski içici olacaklardır.
H. ….çoğu tekrar başlayacak ve döngü birkaç kez dönecektir.
I. ….bırakmada son başarıdan önce
J. Bazıları içmeye devam edecektir.
K. İki içici tam olarak aynı yolu izlemeyeceklerdir ama bunlar gibi modeller klinisyenin
bir hastanın sigara içme sürecinde ulaştıkları noktayı anlamalarına ve yaklaşımlarını
buna göre biçimlendirmelerine yardım edebilir.
A.
B.
C.
D.
E.
Sigara içmeyen
Ara sıra içen
Her gün içen
İçmekten zevk alan
İçme konusunda ambivalansı
(ikilemi) olan
F. Bırakmaya hazır içici
G. Birinci bırakma
H. Sonuna kadar direnme: mutlu
eski içici
I. Relaps(yeniden başlama)
J. İkinci bırakma
K. İçmeye devam eden içici
SİGARAYA BAŞLAMA VE BIRAKMA DÖNGÜSÜ MODELİ
Kaynak: Prignot J. A tentative illustration of the smoking initiation and cessation cycles. Tob
Control 2000; 9: 113
25
MOTİVASYONEL GERGİNLİK
Kaynak: Aveyard, P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335:37-41 (West R, Shiffman S. Smoking
cessation: fast facts. Oxford: Health Press, 2007’den alınmıştır)
Bir içici aşağıdakilere göre andan ana değişen
bırakma arzusu duyabilir.
• Sağlığı konusunda kaygılar
• Sigara içmenin finansal maliyetinden
hoşlanmama
• Sigara içme konusunda suçluluk ve utanma
• Sigara içmeden nefret etme
• Bırakmada başarı için umut
Arzu ya da bırakma gereksinimi sigara içmek arzusu ile
çatışır ve sigara içme arzusuaşağıdakiler nedeniyle artar.
• Sigaranın beklenen hazzı
• Gelecek sigara için gereksinim
• Bırakma girişimi başarısız olursa kendine saygısını
kaybetme endişesi
• Bırakmanın hoşa gitmeyen kısa süreli etkileri
konusunda endişe
• Sigara içmenin algılanan yararlarına sarılmak için
istek ya da gereksinim duyma
Arzu ve gereksinimle mücadele etmenin gücüne bağlı olarak çatışma aşağıdaki şekillerde sonuçlanabilir.
• Kafasından bırakma düşüncesini uzaklaştırma
• Bırakma düşüncesini belirsiz bir tarihe erteleme
• Gelecek bir zamanda bırakmak için belirli bir plan şekillendirme
• Hemen bırakmaya karar verme
Önerilen tedavi bu dengeyi değiştirebilir – küçük şeyler eylemler için büyük etkiye sahip
olabilir.
Pek çok sigara içicisi bırakmayı ister [10][11] ve bırakmalarına yardım edecek destek varlığını
tartışma fırsatlarını memnunlukla karşılar [13]. Hasta merkezli yaklaşım hastaya sigara içme
konusunu sormak, belki geçmişte birçok kez bırakmaya çalıştıklarını fark etme ve bir bırakma
girişimine destek için var olan seçenekleri tartışmaktır [50]. Sigara içicileri sigara içme
gereksinimine karşı sigarayı bırakma arzularını dengeleyeceklerdir: Bu motivasyonel gerginliği
yansıtan kısa bir yardım sunma hastanın bırakma girişimine doğru hareket etmesine yardım
edebilir.
26
TEK BİR DOZ NİKOTİN ALINMASINDAN SONRA HÜCRE NİKOTİN
KONSANTRASYONLARI
Henningfield JE. Nicotine medications for smoking cessation. N Engl J Med 1995;333:119620’den alınmıştır.
Sigara
1-2 mg nikotin
Arteriyel düzeyler
Sigara 1-2 mg nikotin
Venöz düzeyler
Nikotin yama, 15 mg Nikotin
Nikotin nazal sprey, 1mg nikotin
Nikotin sakızı, 4 mg Nikotin
Nikotin replasman tedavisi preperatlarının kullanımı sonrası plazma nikotin
konsantrasyonlarının zaman içindeki değişimi
Referanslar.
1. Lopez AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed
countries. Tob Control 1994; 3: 242-247
2. Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004; 328: 217-219
27
3. World Health Organization. The Tobacco Atlas. Geneva 2002.
http://www.who.int/tobacco/statistics/tobacco_atlas/en
4. Prabhat Jha, Chaloupka FJ, Corrao M, Binu J. Reducing the burden of smoking world-wide:
effectiveness of interventions and their coverage. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 597-609
5. Mackenbach JP. Health inequalities: Europe in profile. Rotterdam 2005
http://www.fco.gov.uk/Files/kfile/HI_EU_Profile,0.pdf
6. Bostock Y. Searching for the solution. Women, smoking and inequalities in Europe. Health
Development Agency. London 2003 http://www.inwat.org/pdf/INEQUALITIES.pdf
7. Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007.
http://www.ash.org.uk
8. WHO European Partnership Project to Reduce Tobacco Dependence. WHO Evidence Based
Recommendations on the Treatment of Tobacco Dependence. Copenhagen. WHO.2001.
http://www.euro.who.int/document/e73285.pdf
9. Jamrozik K. Population strategies to prevent smoking. BMJ 2004; 328: 759-762
10. Taylor T, Lader D, Bryant A, Keysee L, McDuff TJ, et al. Smoking-related behaviour and attitudes,
2005. London, ONS, 2006 www.statistics.gov.uk
11. Owen N, Wakefield M, Roberts L, Esterman A. Stages of readiness to quit smoking: population
prevalence and correlates. Health Psychol 1992; 11: 413-417
12. Tobacco Advisory Group, Royal College of Physicians. Nicotine Addiction in Britain. London,
Royal College of Physicians, 2000
13. Lancaster T, Stead LF. Physician advice for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000165. DOI: 10.1002/14651858.CD000165.pub2
14. The COMMIT Research group. Community Intervention trial for smoking cessation (COMMIT): II
Changes in adult cigarette smoking prevalence. Am J Pub Health. 1995; 85:193-200
15. Baillie A, Mattick R, Hall W. Quitting smoking: estimation by meta-analysis of the rate of unaided
smoking cessation. Aust J Public Health. 1995; 19:129-31
16. Zwar NA, Richmond RL. Role of the general practitioner in smoking cessation. Drug Alcohol Rev
2006; 25: 21-6
17. Duaso M, Cheung P. Health promotion and lifestyle advice in general practice: what do patients
think? J Adv Nurs. 2002; 39: 472-9
18. Richmond R, Kehoe L, Heather N, Wodak A, Webster I. General practitioners' promotion of healthy
life styles: what patients think. Aust NZ J Pub Health. 1996; 20: 195-200
19. Sciamanna C, Novak S, Houston T, Gramling R, Marcus B. Visit satisfaction and tailored health
behavior communications in primary care. Am J Prev Med. 2004; 26: 426-30
20. Barzilai D, Goodwin M, Stange K. Does health habit counseling affect patient satisfaction? Prev
Med. 2001; 33: 595-9
21. Svavarsd?ttir MH, Hallgrímsd?ttir G. Participation of Icelandic nurses in smoking cessation
counselling. J Clin Nurs 2007; 16: 1-7
22. Litt J. How to provide effective smoking cessation advice in less than a minute without offending
the patient. Aust Fam Physician. 2002; 31: 1087-94
23. Jarvis MJ. Why people smoke. BMJ 2004; 328: 277-9
24. Hughes JR. Effects of abstinence from tobacco: etiology, animal models, epidemiology, and
significance: a subjective review. Nicotine Tob Res. 2007; 9: 329-39
25. Brown RA, Lejuez CW, Kahler CW, Strong DR, Zvolensky MJ. Distress tolerance and early
smoking lapse. Clin Psychol Rev. 2005; 25: 713-33
26. Weinstein ND, Slovic P, Gibson G. Accuracy and optimism in smokers' beliefs about quitting.
Nicotine Tob Res. 2004; 6 Suppl 3: S375-80
27. Coleman T, Wilson A. Anti-smoking advice in general practice consultations: general practitioners'
attitudes, reported practice and preconceived problems. Br J Gen Pract 1996; 46: 87-91
28. Edwards D, Freeman T, Litt J, Roche A. GPs' confidence in and barriers to implementing smoking
cessation activities: Compared to dentists, dental hygienists and pharmacists. Aust J Primary Health
2006; 12: 117-25
28
29. Twardella D, Brenner H. Lack of training as a central barrier to the promotion of smoking cessation:
a survey among general practitioners in Germany. Eur J Public Health. 2005; 15: 14030. Lucan SC, Katz DL. Factors associated with smoking cessation counseling at clinical encounters:
the Behavioral Risk Factor Surveillance System (BRFSS) 2000. Am J Health Promot. 2006; 21: 16-2
31. Vogt F, Hall S, Marteau TM. General practitioners' and family physicians' negative beliefs and
attitudes towards discussing smoking cessation with patients: a systematic review. Addiction. 2005;
100: 1423-31
32. Young J, Ward J. Implementing guidelines for smoking cessation: advice in Australian general
practice: opinions, current practices, readiness to change and perceived barriers. Fam Pract. 2001; 18:
14-20
33. Castaldo J, Nester J, Wasser T, Masiado T, Rossi M, Young M, et al. Physician attitudes regarding
cardiovascular risk reduction: the gaps between clinical importance, knowledge, and effectiveness. Dis
Manag. 2005; 8: 93-105
34. Anderson P, Jane-Llopis E. How can we increase the involvement of primary health care in the
treatment of tobacco dependence? A meta-analysis. Addiction. 2004; 99: 299-312
35. West R, McNeill A, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update.
Thorax 2000; 55: 987-999
36. Litt J, Ling M-Y, McAvoy B. How to help your patients quit: practice-based strategies for smoking
cessation. Asia Pacific Fam Med 2003; 2: 175-9
37. Lancaster T, Silagy C, Fowler G. Training health professionals in smoking cessation. Cochrane
Database of Systematic Reviews 2000 Issue 3. Art. No.: CD000214. DOI:
10.1002/14651858.CD000214
38. Jamrozik K, Policy priorities for tobacco control. BMJ 2004; 328: 1007-9
39. Stead LF, Perera R, Lancaster T. Telephone counselling for smoking cessation. Cochrane Database
Systematic Reviews. 2006 Jul 19;3CD002850
40. Ossip-Klein D, McIntosh S. Quitlines in North America: evidence base and application. Am J Med
Sci 2003; 326: 201-205
41. Ossip-Klein D, Giovino G, Megahed N, et al. Effects of a smokers' hotline: results of a 10-country
self-help trial. J Consult Clin Psychol 1991; 59: 325-32
42. Borland R, Segan CJ. The potential of quitlines to increase smoking cessation. Drug Alcohol Rev.
2006; 25: 73-8
43. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing, preparing people to change addictive behavior.
New York: The Guildford Press, 1991.
44. Rollnick S, Butler CC, McCambridge J, Kinnersley P, Elwyn G, Resnicow K. Consultations about
changing behaviour. BMJ 2005; 331; 961-963.
45. Prochaska JO, DiClemente CC.. Stages and processes of self-change of smoking: towards an
integrative approach. J Consult Clin Psychol 1983; 51: 390-5
46. Prignot J. A tentative illustration of the smoking initiation and cessation cycles. Tob Control 2000;
9: 11
47. Soria R, Legido A, Escolano C, López Yeste A, Montoya J, A randomised controlled trial of
motivational interviewing for smoking cessation Br J Gen Pract. 2006; 56: 768-74.
48. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B.. Motivational interviewing: a systematic review
and meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005; 55: 305-12
49. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and dependence. Rockville: US
Department of Health and Human Services, Public Health Service; 2000
50. Aveyard P, West R. Managing smoking cessation. BMJ 2007;335;37-41
51. Silagy C, Lancaster T, Stead L, et al. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane
Database Systematic Reviews 2004; 3:CD000146
52. Lancaster T, Stead LF. Individual behavioural counselling for smoking cessation Cochrane Database
Systematic Reviews 2005; 2:CD001292
53. Ranney L, Melvin C, Lux L, et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for
adults and adults in special populations. Ann Intern Med 2006; 145: 845-856
29
54. Wu P, Wilson K, Dimoulas P, et al. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic
review and meta-analysis. BMC Public Health 2006; 6: 300
55. Molyneux A. Nicotine replacement therapy. BMJ 2004; 328; 454-4
56. Hughes J, Stead L, Lancaster T. Antidepressants for smoking cessation. Cochrane Database
Systematic Reviews 2007; 1:CD000031
57. Roddy E. Bupropion and other non-nicotine pharmacotherapies. BMJ 2004; 328: 509-511
58. Foulds J, Steinberg MB, Williams JM, Ziedonis DM. Developments in pharmacotherapy for tobacco
dependence: past, present and future. Drug Alcohol Rev. 2006; 25: 59-71
59. Henrichsen SH. Helping patients quit smoking: brief interventions for healthcare professionals.
IPCRG Opinion 3. www.theipcrg.org
60. Cahill K, Stead L, Lancaster T. Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation. Cochrane
Database Syst Rev 2007; Issue 1. Art. No.: CD006103. DOI: 10.1002/14651858.CD006103.pub2
61. Oncken C, Gonzales D, Nides M, et al. Efficacy and safety of the novel selective nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, varenicline, for smoking cessation. Arch Intern Med 2006; 166:
1571-1577
62. Nides M, Oncken C, Gonzales D, et al. Smoking cessation with varenicline, a selective alpha4beta2
nicotinic receptor partial agonist: results from a 7-week, randomized, placebo- and bupropion-controlled
trial with 1-year follow-up. Arch Intern Med 2006; 166: 1561-1568
63. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained release bupropion for smoking cessation:
a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:56-63.
64. Gonzales D, Rennard SI, Nides M, et al. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine
receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation: a
randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:47-55
65. White A, Resch KL, Ernst E. A meta-analysis of acupuncture techniques for smoking cessation. Tob
Control 1999; 8: 393-397
66. White AR, Rampes H, Campbell JL. Acupuncture and related interventions for smoking cessation.
Cochrane Database of Systematic Reviews Art. No.:CD000009. DOI:
10.1002/14651858.CD000009.pub2
67. Abbot, Stead LF, White AR, Barnes J. Hypnotherapy for smoking cessation. Art. No.:CD001008.
DOI: 10.1002/14651858.CD001008
68. Lumley J, Oliver S, Waters E. Interventions for promoting smoking cessation during pregnancy.
Cochrane Database Systematic Reviews 2000;(2):CD001055.
69. Mitchell EA, Scragg R, Stewart AW, et al. Results from the first year of the New Zealand cot death
study. N Z Med J 1991; 104: 71-76
70. Misra DP, Nguyen RH. Environmental tobacco smoke and low birth weight: a hazard in the work
place? Environ Health Perspect 1999; 107: 897-890
71. Coleman T. Special groups of smokers BMJ 2004; 328: 575-577
72. Lee M, Hajek P, McRobbie H, Owen L. Best practice in smoking cessation services for pregnant
women: results of a survey of three services reporting the highest national returns, and three beacon
services. J R Soc Health. 2006; 126: 233-8
73. World Conference on Tobacco OR Health 2000. Tobacco fact sheet. August 2000
http://tobaccofreekids.org/campaign/global/docs/facts.pdf
74. Midford R, Munro G, McBride N, et al. Principles that underpin effective school-based drug
education. J Drug Educ 2002;32:363-86
75. DiFranza JR, Savageau JA, Fletcher K, O'Loughlin J, Pbert L, Ockene JK, et al. Symptoms of
tobacco dependence after brief intermittent use: the Development and Assessment of Nicotine
Dependence in Youth-2 study. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161: 704-10
76. Klein JD. Adolescents and smoking: the first puff may be the worst. Can Med Assoc J. 2006; 175:
262
77. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database
Systematic Reviews. 2006(4):CD003289
30
78.
McNeil A. Smoking and mental health - a review of the literature Smoke Free London Programme:
London, 2001
79. Wilhelm K, Wedgwood L, Niven H, Lambkin F. Smoking cessation and depression: current
knowledge and future directions. Drug Alcohol Rev 2006; 25: 97-107
80. RACGP. Putting Prevention into Practice. Guidelines for the implementation of prevention in the
general practice setting. 2nd ed. Melbourne: RACGP 2006
81. Stange K, Flocke S, Goodwin M, Kelly R, Zyzanski S. Direct observation of rates of preventive
service delivery by community family practice. Prev Med. 2000; 31: 167-76
82. Humair JP, Ward J. Smoking-cessation strategies observed in videotaped general practice
consultations. Am J Prev Med. 1998; 14: 1-8
83. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol.
31

Tackling the smoking epidemic vers.4

Transkript

Benzer belgeler

Sigara Bırakma Terapisi

Zararlı alışkanlıklar

110218_ENDFASSUNG_Informationsblatt Schwangerschaft und

SiGARAYA HAYIR!

Slayt 1 - Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi

Slayt 1 - Sigara ve Sağlık Ulusal Komitesi

sigara bağımlılığı

sms turkey ınterventıon survey - Center for Innovative Public Health