KAROTİS ve VERTEBRAL DOPPLER US

KAROTİS ve VERTEBRAL
DOPPLER US
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Radyoloji AD, İZMİR
GİRİŞ
Serebrovasküler hastalık dünyada önde gelen
ölüm ve kalıcı hasar nedenlerinden birisidir.
İskemik süreçlerin %80’i ateroskleroz nedeniyle
ortaya çıkmakta, aterosklerotik değişikliklerin
önemli çoğunluğu karotis ayrılma (bifurkasyon)
düzeyinde oluşmaktadır. Karotis arterler yüzeyel konumları, seyirleri ve ses dalgası için engelsiz ulaşımı için uygun yerleşimleri nedeniyle
ultrasonografi (US) ile diğer modalitelerde
olmadığı kadar yüksek çözünürlükte görüntülenebilir. Buna bağlı olarak US, karotis arterlerin morfolojik değerlendirmesi için en duyarlı ve
en güvenilir yöntemdir. Morfolojik bilgiye ek
olarak renkli ve spektral Doppler US ile gerçek
zamanlı olarak damar lezyonlarının yarattığı
akım değişikliklerinin gösterilmesi mümkündür.
Vertebral arterlerin de orijin ve intervertebral
foramenler arasındaki seyirleri boyunca görüntülenmesi ile serebral dolaşımın ekstrakranial
bileşenlerinin tümü US ile değerlendirilebilir.
Tanımlanan bu yönleriyle US, ateroskleroz açısından risk grubu hastalarında ucuz, zararsız,
güvenilir bir tarama testi, semptomatik hastalarda da değerli bir tanı aracıdır. Yöntemin en
önemli ve belki de tek sınırlılığı uygulayıcıya
bağımlı olması ve uygulamadan kaynaklanan
önemli oranda hata riskleri taşımasıdır.
Bu yazıda karotis ve vertebral Doppler
ultrasonografi yöntemine ait teknik detaylar,
işlem sırasında uygulanması gereken yaklaşım
ve tanısal bulgulara ait bir özet sunulmaktadır.
TEKNİK:
Karotis US tekniği
bulunmaktadır. İMK’nın 1.0 mm’yi aşmış olması
kesin patolojik olarak kabul edilmektedir.
Karotis US incelemesi için tercih edilen hasta
pozisyonu, sırtüstü yatar durumda, baş hiperekstansiyonda, boyun nötral ya da değerlendirilen tarafın tersine 30-45° açı verilmiş
şekildedir. İncelemede yüksek çözünürlüklü,
lineer dizilimli (7 MHz üzeri ya da 5-12 MHz
genişband) prob kullanılmalıdır.
İnceleme 3 basamaktan oluşur:
1) Gerçek zamanlı B-mod gri skala
görüntüleme (aksiyal ve longitudinal)
2) Renkli Doppler US (RDUS) (aksiyal ve
longitudinal)
3) Spektral Doppler US (longitudinal)
1) Gerçek zamanlı
görüntüleme:
B-mod
gri
skala
Probun supraklavikuler ve suprasternal boşluğa
kaudal açılandırılması ile her iki karotis arterin
görülebildiği en proksimal kesiminden karotis
ayrılma sonrası kranialde izlenebilen en distal
kesime dek tüm karotis arter alanları aksiyal ve
longitudinal planda değerlendirilmelidir. B-mod
görüntüleme genel morfolojik değerlendirme
için kullanılmaktadır. Karotis arter intima-media
kalınlık
(İMK)
ölçümü,
plak
varlığının
saptanması ve plak yapısının değerlendirilmesi
yöntemin
başlangıç
ve
yol
gösterici
basamağıdır.
Karotis İMK artışı aterosklerozun en erken
morfolojik bulgusu olarak kabul edilmektedir.
İMK ölçümü tam longitudinal planda ön ve arka
duvarın bir arada görüldüğü, arka duvarda
intimaya ait lümenle aradaki hiperekojen
yansıma ile media tabakasının derinindeki
media-adventisya
tarafından
oluşturulan
hiperekojen yansıma arasından yapılmaktadır
(Resim 1). Ölçüm görüntünün olabildiğince
büyütülmesi sonrası, tanımlanan bu alanlardan
gözün algılayabildiği noktalar arasından en az
üç ölçüm ortalaması alınarak elde edilebileceği
gibi bu ölçümü otomatik olarak yapabilen
programlar aracılığıyla da sağlanabilir (Resim
2). Ölçümler ideal olarak karotis ayrılmasından
yaklaşık 1 cm önceki ana karotis arterden,
arterin en kalın olduğu yerden yapılmalıdır.
Karotis İMK normalde 0.8 mm’den küçük
olmalıdır. Bu değerin aşılması durumunda
kardiyovasküler ve serebrovasküler olay riskinin
arttığını
gösteren
çok
sayıda
çalışma
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
Karotis plakların konum ve dağılımının
saptanması, yapılarının tanımlanması morfolojik
incelemenin ikinci basamağını oluşturmaktadır
(Resim 3). Plakların en sık yerleşim yeri klasik
olarak karotis bulbus ve karotis ayrılma
noktasıdır. Başta bu düzeyler olmak üzere
karotis sistemde herhangi bir düzeyde plak
oluşumu görülebilir. Plakların sınıflanması
konusunda değişik görüşler bulunmakla birlikte
plaklar yapısal olarak homojen ve heterojen
olarak ikiye ayrılır. Homojen plaklar fibröz
(yumuşak) ya da kalsifiye (sert) olabilir ancak
iç yapıları türdeş, yüzeyleri de düzgündür.
Heterojen plaklar ise plak içi kanama ya da
değişken miktarda yağ içeriği nedeniyle
karmaşık iç yapıda görülür, yüzeylerinde
ülserasyon bulunabilir. Bu tür plaklar küçük
parça kopmaları ya da yüzey ülserasyonlarının
yarattığı lokal türbülans nedeniyle önemli
tromboemboli kaynaklarıdır.
Resim 1. Karotis arter intima-media kalınlık ölçümü
(manuel)
Resim 2. Karotis arter intima-media kalınlık ölçümü
(otomatik ölçüm yapan programla)
2
Plak saptanması Doppler incelemesine kılavuzluk eder. Plağın saptandığı alan ve distalinde
anlamlı hemodinamik değişiklik olup olmadığının değerlendirilmesi incelemenin bir sonraki
basamağıdır.
Morfolojik
(Plak ekojenitesi)
P1- Homojen
P2- Heterojen
Plak sınıflaması
Yüzey
(surface)
S1- Düzgün
S2- Düzensiz (<2mm defekt)
S3- Ülsere (>2mm defekt)
lerindeki darlıkların ‘aliasing’e yol açıp açmadığı
değerlendirilir. Bu alanlar spektral örnekleme
yapılması gereken, akımın en fazla etkilendiği
alanlardır.
Karotis Doppler incelemeleri için her cihazda
önerilen ayarlar bulunmaktadır. Bu ayarlar
uzun süreli çalışmalar ile optimize edilmiştir ve
hastaların çoğunluğunda ek bir değişiklik gereği
olmaksızın kullanım kolaylığı sağlamaktadır.
Renk eşiği (threshold), renk önceliği (persistence), duvar filtreleri gibi parametreler bunlara
örnek olarak gösterilebilir. Ancak bazı parametreler tanı için oldukça önem taşımakta, kullanıcıya bağlı hata kaynağı olma riski taşımaktadırlar. Dikkat edilmesi gereken bazı parametreler
şunlardır:
Resim 3. Karotis bulbustan başlayarak internal karotis
arter proksimaline uzanım gösteren heterojen düzensiz
plak.
2) Renkli Doppler US (RDUS)
Karotis arterler gri skalada olduğu şekilde en
proksimalden en distale dek izlenebilen tüm
alanlarında aksiyal planda RDUS ile değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme birkaç nedenle
önemlidir ve asla atlanmamalıdır. Öncelikle
karotis arterler ile internal ve eksternal dallarının açık olup olmadığı ve yönleri değerlendirilir.
Karotis ayrılma düzeyi, varsa varyasyonu ya da
tortiyözitesi saptanır, internal ve eksternal
karotis arterlerin hangileri olduğu belirlenir.
İnternal karotis arterin medialde, eksternal
karotis arterinse lateralde seyrettiği klasik bir
bilgi olmakla birlikte dallanma varyasyonları hiç
de az değildir. İnternal karotis arter kranyuma
girmeden dal vermediğinden dallanma gösteren ana vasküler yapı eksternal karotis arterdir.
Bu dallanma en iyi aksiyal RDUS bakısıyla
gösterilebilir (Resim 4). Bu çok temel ve pratik
yarar yanısıra aksiyal RDUS bakısıyla doğrudan
tanı konabilecek patolojiler de bulunmaktadır.
Proksimaldeki kritik düzeyli bir ana karotis arter
darlığı ve buna bağlı eksternal-internal karotis
arter çalma fenomeni ve ana karotis arter
diseksiyonu bunlar arasında sayılabilir.
Longitudinal planda yapılan RDUS bakısı bir
sonraki inceleme basamağıdır. Bu yaklaşım ile
daha önceden saptanmış olan plak düzeyProf. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
Resim 4. Sağ karotis bifurkasyonun hemen distalinden
elde edilmiş aksiyal RDUS görüntüsü. Prob kraniyale
açılandırıldığından internal ve eksternal karotis arterlerde
probtan uzaklaşan akım (mavi renkte kodlanma)
görülüyor.
Renkli Doppler örnekleme penceresi
ilgilenilen alana Doppler açısını optimumda
tutarak sağa - sola açılı ya da merkezde olacak
şekilde yerleştirilir (Resim 5). Pencerenin
genişliği gerçek zamanlı görüntüleme hızını
yavaşlatmamak için olabildiğince küçük tercih
edilmelidir.
Renk hız skalası kullanıcı tarafından belirlenen hız genişliğidir. Puls yineleme frekansı
(pulse repetation frequency-PRF) ile doğrudan
bağlantılıdır. PRF’nin optimum kullanımı ile
uygun hız genişlik aralığında değerlendirme
yapılmalıdır. PRF’nin çok yüksek tutulması
durumunda darlık düzeyinde beklenen ‘aliasing’
artefaktı izlenemez, çok düşük tutulması
durumunda da tüm akımda ‘aliasing’ oluşacaktır. Ayrıca, uygun PRF seçilmezse ‘near
occlusion' için yanlışlıkla tam tıkanıklık tanısı
koyma riski bulunmaktadır.
3
Renk kazanç (color gain) kontrolü yalnızca
damar lümeninde renk kodlanması olacak şekilde ayarlanmalıdır (Resim 6). Kazanç ayarı
yüksek tutulduğunda lümen dışı alanlarda gerçekdışı renk kodlanması olur, düşük tutulduğunda da damar periferinde kodlanma azalacaktır. Düşük renk kazancı yanlışlıkla tam tıkanıklık tanısına götürebilir.
3) Spektral Doppler US
Karotis arterial sistemde akım tüm kardiyak
siklus boyunca antegradtır, buna bağlı olarak
spektral Doppler’de akım dalga deseni hem
sistolde hem de diastolde taban çizgisinin
üzerinde kodlanır. Eksternal karotis arter
ağırlıklı olarak deri ve yüz kaslarını beslediğinden yüksek dirençli akım formuna sahiptir,
buna bağlı olarak erken sistolik çentiklenme
gösterir. Bu görünüm internal ile eksternal
karotis arterin birbirinden ayrımı için önemli bir
bulgudur. İnternal karotis arter ekstrakraniyal
dal vermeden doğrudan beyni beslediğinden
akım formu daha düşük dirençlidir, çentiklenme
göstermez. Ana karotis arterde ise her iki dalın
bileşkesi olan bir akım formu görülür (Resim
7).
Resim 5. Renkli Doppler örnekleme penceresi Doppler açısını 45-60°’de sağlayacak şekilde yerleştirilmelidir. Solda doğru
açılı pencere kullanımı, sağdaki iki örnekte ise yanlış iki açılandırma görülmekte
Resim 6. Renk kazanç ayarı. Solda optimum kazanç ayarı ile elde edilmiş bir görüntü. Ortada renk kazanç ayarları yüksek
tutulduğundan damar dışı alanda renk kodlaması izleniyor. Sağda ise renk kazanç ayarı düşük olduğundan lümen
içerisinde kodlanma çok zayıfmış gibi görülüyor.
Resim 7. İnternal karotis artere ait düşük dirençli akım formu (sol baştaki resim). Eksternal karotis arterde görülen
çentikli ve daha yüksek dirence sahip akım formu (ortadaki resim). Ana karotis arterde internal ve eksternal karotis
arterlerin bileşkesinden oluşan akım formu (sağ baştaki resim).
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
4
Karotis arter darlığının şiddetini değerlendirmedeki en önemli ölçüt akım hız değerleridir.
Akım örneklemesi longitudinal planda lümen
merkezine yerleştirilen spektral örnekleme penceresi ile yapılır. Doppler açısı duvara paralel
30-60° aralığında ve ideal olarak 60° civarında
olacak şekilde ayarlanmalıdır. Spektral örnekleme gri skala görüntü üzerine doğrudan
yerleştirilen spektral pencere ile yapılabileceği
gibi önce renk örnekleme penceresi konması
daha sonra bu pencere içerisinde istenen bir
alana spektral pencere yerleştirilmesi tercih
edilen yöntemdir. Renk örnekleme penceresi
üzerinde spektral örnekleme yapmak gerçek
zamanlı görüntülemeyi yavaşlatmakla birlikte
türbülans olan ve akım hızlarının artış gösterdiği bölgeler renk karmaşası ile kodlandığından,
daha kolay ve doğru spektral veriler elde
edilmektedir.
Spektral örnekleme longitudinal planda ana
karotis arter lümen orta kesimine yerleştirilen
spektrum örnekleme penceresi ile elde edilen
akım dalga desenleriyle başlamalıdır. Bu akım
örneği üzerinde pik sistolik hız ve diyastol sonu
hız değerleri ölçülür. Ölçüm öncesi Doppler
açısının duvara paralel ve 30-60° arasında
olmasına dikkat edilmelidir. Ana karotis arter
hız değerleri inceleme bütünü için referans
olarak ele alınmakta ve ana karotis arterinternal karotis arter akım hız oranları tanısal
değer taşımakta olduğundan akım örneğinden
doğru ölçümlerin yapılmış olması önemlidir.
Spektral örneklemenin ikinci basamağı internal
karotis arter akım örneklemesidir. RDUS ile
daha önceden konumu ve seyri belirlenmiş olan
internal karotis arter, longitudinal planda, hem
ön hem de arka duvarının bir arada görüldüğü
en uygun pozisyonda görüntülenir (Resim 8).
Plak saptanan düzeyde plağın hemen
distalinden, jet akım nedeniyle hız değerlerinin
en yüksek olması beklenen alanlardan spektral
akım örneklemeleri yapılır. Akım örneklerinden
pik sistolik hız ve diyastol sonu hız değerleri
ölçülür ve eş taraflı ana karotis arterden elde
edilen değerlerle oranlanır.
Resim 8. Longitudinal planda internal karotis arter görüntülendikten sonra (solda) elde edilen akım dalga deseni (sağda).
Vertebral Arter US Tekniği
Vertebral arterler subklavian arterlerden orijin
aldıktan kısa bir mesafe sonra servikal
vertebral foramenler içerisinde seyrederler ve
kafa tabanına dek bu konumda yer alırlar. Bu
seyir nedeniyle vertebral arterlerin gösterilmesi
karotis arterlere göre daha güçtür. Bununla
birlikte orta servikal düzeyde vertebral arterler,
RDUS ile longitudinal planda karotis arterin
görüntülendiği durumdayken probun lateral ve
posteriora açılandırılmasıyla iki vertebral
foramen arasında görüntülenebilir (Resim 9).
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
Servikal vertebralar arasında oluşan osteofitler,
vertebral arterlerin görüntülenebildiği ses
penceresini daraltabilir ya da ortadan
kaldırabilir. Bu durumda vertebral arterler
RDUS ile subklavian orijin noktalarında
görüntülenmeye
çalışılmalıdır.
RDUS
ile
görüntülendikten sonra vertebral arterlerden
spektral örnekleme yapılmalı ve akım dalga
formları ve akım yönleri değerlendirilmelidir.
5
Resim 9. Vertebral arter orta servikal düzeyde vertebral foramenler arasındaki boşluktan görüntülenir. Vertebral arter
akım formu düşük dirençli, tüm kalp siklusu boyunca antegrad özelliktedir.
KAROTİS ARTER PATOLOJİLERİ
Karotis Arter Daralması
Karotis arterde luminal daralmanın miktarını
doğru bir şekilde belirlemek için Doppler US
yönteminin uygulamaya girdiği dönemden bu
yana çalışmalar süregelmektedir. Bu çalışmaları
baştan sona ele alan, çok sayıda US
kullanıcısının bir araya gelerek oluşturduğu
konsensus
toplantısının
2003
yılında
yayımlanan sonuçları doğrultusunda bugün için
karotis arter darlıklarında kullanılması gereken
parametreler tablodaki şekilde belirlenmiştir:
Darlık oranları tedavi yaklaşımını belirlemektedir. Semptomatik olan %50 altındaki darlık
hastalarında medikal tedavi uygulanmaktadır;
%50-69 arası darlıklarda medikal tedaviye ek
olarak 6 ayda bir Doppler US ile progresyon
Darlık derecesi
(%)
Normal
<50
50-69
>70 – tam
tıkanıklık öncesi
(near occlusion)
Tam tıkanıklık
öncesi (near
occlusion)
Tam tıkanıklık
İnternal karotis
arter pik sistolik
hız değeri
(cm/sn)
<125
<125
125-230
>230
Değişken
(yüksek, düşük
ya da akım
yokluğu)
Akım yok
olup olmadığı araştırılmaktadır; %70 üzeri
darlık
ve
‘near
occlusion’
grubundaki
semptomatik
olan
hastalarda
karotis
endarterektomi
uygulanmaktadır.
Tam
tıkanıklık durumunda ise cerrahi olanağı yoktur.
Darlık bölgesindeki daralma miktarını oransal
olarak
belirlemede
iki
ana
yöntem
bulunmaktadır (Resim 10,11). Bunlardan
birincisi longitudinal planda, darlık düzeyinde
akım izlenen lümen çapını eş düzeyde olması
gereken arter çapıyla oranlama yöntemidir.
Diğeri ise anjiyografi için tanımlanmış olmakla
birlikte artık günümüzde US için de genel kabul
görmüş olan NASCET (North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
tarafından önerilen yöntemdir. Bu yöntemde
longitudinal planda en dar yerdeki çap
distaldeki
normal
olan
arter
çapına
oranlanmaktadır.
Plağın yarattığı
darlık (%)
Yok
<50
≥50
≥50
İnternal karotis
arter / Ana
karotis arter pik
sistolik hız oranı
<2,0
<2,0
2,0-4,0
>4,0
İnternal karotis
arter enddiastolik hız
değeri (cm/sn)
<40
<40
40-100
>100
Belirgin
Değişken
Değişken
Belirgin;
Lümen
izlenemez
Alınamaz
Alınamaz
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
6
Resim 10. NASCET yöntemine göre en dar segmentin
distaldeki normal kalibrasyona oranlanması
Resim 12. İnternal karotis arter proksimal kesimindeki
darlık distalinden elde edilen akım deseni. Spektrumdan
yapılan ölçümde pik sistolik hız değeri 205,5 cm/sn
düzeyiyle normalden yüksek. Diyastol sonu hız değerleri
de 40 cm/sn’nin üzerinde. Bu hastada ana karotis arterde
pik sistolik hız değeri 80 cm/sn olduğu göz önüne alınırsa
internal-ana karotis arter hız oranı 2,0-4,0 aralığında. Bu
bulgular %50-69 arasında darlığı gösteriyor.
Resim 13. İnternal karotis arter proksimalindeki yüksek
dereceli (%70 üzeri) darlık örneği. Türbülan akıma bağlı
spektrumda belirgin genişleme ve kirlenme görülüyor,
akım hız değerleri skalaya sığmayacak düzeyde artmış.
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
Resim 11. ECST, daha az tercih edilen oranlama yöntemi:
en dar çapın darlığın bulunduğu alandaki damar çapına
oranlanması
Tam tıkanıklık ile tıkanıklık öncesi durumun
birbirinden
ayrımı
tedaviyi
doğrudan
etkilediğinden oldukça önemlidir. Uygun teknik
parametrelerle
dikkatli
yapılmış
bir
değerlendirmede tam tıkanıklık için yalancı
pozitif tanı oranı düşürülebilirse de tümüyle
ortadan kaldırılamaz. Düşük PRF ve yüksek
renk kazancı ayarlarıyla renkli Doppler US ile
akım varlığı araştırılmalıdır. Akıma daha duyalı
olan power Doppler yöntemi bazı olgularda
akım
varlığını
göstermede
yararlı
olabilmektedir. Spektral örnekler hız açısından
tanısal değerini yitirmekle birlikte tıkanma
öncesi internal karotis arter segmentinde ilerigeri (to-and-fro) akım ya da çok düşük
amplitüdte diastolik akımı olmayan vuru
şeklindeki akım formu tam tıkanıklık için tanısal
olarak kabul edilmektedir (Resim 14).
Resim 14. Distalde tam tıkanıklık durumunda örneklenen
spektrumda, düşük amplitüdlü, diyastolik akımı olmayan
zayıf vurular.
7
Takayasu Hastalığı
Takayasu hastalığı aorta ve ana dallarını tutan
kronik, enflamatuar ana arter hastalığıdır.
Kadınlarda
daha
sık
olarak
izlenir,
aterosklerotik hastalığa göre daha erken
yaşlarda, ortalama olarak ikinci ve üçüncü
onyaş içerisinde ortaya çıkar. Gri skala
incelemede ana karotis arterin hem ön hem de
arka duvarı simetrik, neredeyse eşit miktarda
ve diffüz olarak tutulur (Resim 15). Renkli
Doppler US akım varlığını göstermede önem
taşır, tam tıkanıklık durumunda ‘karotis çalma
fenomeni’nin tanısında internal ve eksternal
karotis arter akım yönleri değerlendirilmelidir.
Subklavian arterler de aorta dalları olarak
öncelikle tutulduğundan subklavian darlığına
bağlı olarak vertebral arterlerde ortaya çıkan
kısmi ya da tam ‘subklavian çalma fenomeni’
açısından özellikli bakı gereklidir.
Fibromusküler displazi
Fibromusküler diplazi genç kadınlarda ortaya
çıkan ve renal arterlerden sonra en sık olarak
internal karotis arteri tutan, nedeni bilinmeyen
bir hastalıktır. Genç inme olgularında ayırıcı
tanıda dikkate alınması gereken bir patolojidir.
Arterde tespih taneleri şeklinde daralma ve
genişlemelerden oluşan görünüm tipik olarak
tanımlanmakla birlikte internal karotis arterin
intrakranial parçası daha sık tutulduğundan US
ile tanı sınırlılığı bulunmaktadır.
Karotis Diseksiyonu
Diseksiyon damar duvarında herhangi bir
nedenle oluşan intimal yırtık sonucu akımın
subintimal olarak media ya da adventisya
katmanlarına ulaşması olarak tanımlanabilir.
Yırtılma bu katmanlarla sınırlanıp subinimal
hematoma
dönüşebileceği
gibi
lümenle
bağlantılı yalancı bir lümen de oluşabilir.
Boyundaki diseksiyonların %75’i internal karotis
arterde, %15’i vertebral arterde geri kalanı da
ana karotis arterdedir. Gri skala incelemede
intimanın devamlılığı takip edilerek subintimal
hematom ya da oluşmuşsa yalancı lümeni
ayıran flap gösterilebilir. Renkli Doppler US ile
diseksiyonun lümenle bağlantısı yani yalancı
lümen varlığı ve yalancı lümendeki akım varlığı
saptanabilir. Spektral örneklemede lümende
amplitüdü azalmış, hematom nedeniyle duvar
kompliansı azaldığından direnci yükselmiş akım
formları görülür.
Resim 15. Takayasu hastalığına bağlı ana karotis arterde
diffüz daralma
Resim 16. Karotis diseksiyonu: Solda aksiyal gri skala görüntüde karotis arter orta kesimindeki flap izleniyor (ok). Ortada
longitudinal planda RDUS görüntüsünde anteriordaki hematom alanı ve posteriorda bası altındaki lümen. Solda spektral
örneklemede yüksek dirençli akım görülüyor.
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
8
VERTEBRAL ARTER PATOLOJİLERİ
Vertebral Arter Daralması
Vertebral
arter
daralmaları
subklavian
arterlerden orijin aldıkları noktalardan öncelikle
başlamakla birlikte herhangi bir düzeyde
olabilir. Darlık düzeyinde türbülan, spektrumu
genişlemiş bir akım, distalde ise darlık oranına
bağlı olarak ortaya çıkan akselarasyon zamanı
uzamış akım formu görülür (Resim 17).
Tip 1 dalga formunda sistol orta kesiminde
vertebral arter sistolik akımında hafif bir
çentiklenme oluşur (midsistolik çentik).
Tip 2 dalga formunda ‘midsistolik çentik’
diyastol sonu akım hızı düzeyinde ya da hemen
altındadır.
Resim 17. Orta servikal düzeyde vertebral arterden elde
edilen dalga deseninde tepe noktasına çıkma süresi
(akselerasyon zamanı) uzamış, ‘parvus tardus’ akım formu
proksimaldeki yüksek dereceli bir darlığın indirekt
bulgusudur.
Subklavian Çalma (steal) Fenomeni
Subklavian arterlerde vertebral arter dalını
vermeden önceki bir segmentte oluşan darlık
ya da tıkanıklık durumunda, subklavian arter
distali vertebral arter aracılığıyla serebral
dolaşımdan kan çalarak dolum gösterir.
Subklavian çalma fenomeni olarak tanımanan
bu durum subklavian arterin proksimalindeki
darlık
oranıyla
paralel
ortaya
çıkan
hemodinamik değişikliklere bağlı olarak kısmi
(parsiyel), subklavian arterde tam tıkanıklık
durumunda ise tam (komplet) çalma olarak
ortaya çıkar.
Tam çalma fenomeni’nin tanısı zor değildir.
RDUS’ta vertebral arterdeki akım yönünün ana
karotis arter ile karşılaştırıldığında ters olması
tanısaldır (Resim 18). ‘Kısmi çalma fenomeni’
tanısı ise vertebral arterden elde edilen akım
dalga desenine göre yapılabilir. Kısmi çalma
fenomeninde sistol ortasında vertebral arterden
subklavian artere doğru kısa süreli, geçici kan
akımı oluşur. Bu ters akımın miktarı subklavian
arter proksimal kesimindeki darlığın şiddeti ile
paralellik gösterir. Buna bağlı olarak kısmi
çalma 4 ana kategoriye ayrılmıştır:
Prof. Dr. Mustafa SEÇİL Karotis ve Vertebral Doppler US
Tip 3 dalga formunda ‘midsistolik çentik’ taban
çizgisine kadar iner.
Tip 4 dalga formunda ‘midsistolik çentik’ taban
çizgisinin altında, yani negatiftir.
Resim 18. Tam çalmada (complete steal)
vertebral arterde akım ters yöndedir.
9
KAYNAKLAR:
1. Tahmasebpour HR, Buckley AR,
Cooperberg PL, Fix CH. Sonographic
examination of the carotid arteries.
Radiographics. 2005;25:1561-75.
2. Gaitini D, Soudack M. Diagnosing
carotid
stenosis
by
Doppler
sonography: state of the art. J
Ultrasound Med. 2005;24:1127-36.
3. Grant EG, Benson CB, Moneta GL, et
al. Carotid artery stenosis: gray-scale
and Doppler US diagnosis--Society of
Radiologists in Ultrasound Consensus
Conference.
Radiology.
2003
Nov;229(2):340-6.
4. Hennerici M, Neuerburg-Heusler D.
Vascular diagnosis with ultrasound.
1st ed, Georg Thieme Verlag, 1998.
5. Kliewer MA, Hertzberg BS, Kim DH,
Bowie JD, Courneya DL, Carroll BA.
Vertebral artery Doppler waveform
changes indicating subclavian steal
physiology. AJR Am J Roentgenol.
2000;174:815-9.
6. Rohren EM, Kliewer MA, Carroll BA,
Hertzberg BSA. Spectrum of Doppler
waveforms in the carotid and
AJR
Am
J
vertebral
arteries.
Roentgenol. 2003;181:1695-704.
7. Zwiebel WJ. Introduction to vascular
ultrasonography.
4th
ed.
WB
Saunders, 2000.
8. Seçil M. Temel Ultrasonografi ve
Doppler 1. Basım 2008. s479-498.
Kitabın ‘Karotis ve Vertebral Doppler’ Bölümü (Sayfa 479-498) kaynak olarak
kullanılmıştır.