Ağrı Kontrolünde Farmakolojik ve Nonfarmakolojik Yöntemler

Transkript

Ağrı Kontrolünde
Farmakolojik ve Nonfarmakolojik
Yöntemler
T.C. S.B. İzmir Tepecik
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Yoğun Bakım Ünitesi
Dr. Ayşe Berna Anıl
AĞRI
z
z
z
z
Vücudun belirli bir bölgesinden kaynaklanan
Doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan
Kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili,
Hoş olmayan
EMOSYONEL BİR DUYUM
International Association on For the Study of Pain (IASP)
z
z
z
z
z
Akut ağrı
Kronik ağrı
Tekrarlayan ağrı
Prosedürle ilişkili ağrı
Son dönem hastalıklarla ilişkili ağrı
AAP, APS, Pediatrics 2001
Ağrı
z
z
z
z
z
z
z
KTA
DSS
Kan basıncı
saO2
CO2
Cilt rengi değ.
Pupil dilatasyonu
z
z
z
z
z
z
Avuç içi terleme
Bulantı-kusma
Hıçkırık
Vagal tonus
Uyku boz.
Beslenme boz.
Stevens B. Pediatr Blood Cancer 2007
z
Pediatristler, infant-çocuk ve adolesanların
ağrılarının tedavisi konusunda lider görevi
almalıdır
American academy of pediatrics (AAP)
American Pain Society (APS)
Ağrı tedavisi
z
z
z
z
z
z
z
Yeri
Şiddeti
Niteliği
Neden olan hastalığın özellikleri
Hastanın yaşı
Mevcut klinik imkânlar
Duygusal destek, bilgilendirme
Nelson Textbooks of Pediatrics 2007
ÇOCUKLARDA YETERSİZ AĞRI
KONTROL

Küçük çocukların konuşamaması
İnfantlar ağrıyı hissedemez
Çocuklar ağrıyı hatırlamaz
Çocuklarda narkotikler bağımlılık yapabilir
İlaçlara bağlı solunum baskılanması ve hipotansiyon
riski
Analjeziklerin ve dozlarının bilinmemesi
Sedasyon, analjezi sağlar
Diğer tıbbi durumlar daha öncelikli
Zempsky WT. Pediatrics 2004
AĞRI TEDAVİSİ
Non-farmakolojik yöntemler
Farmakolojik yöntemler
NONFARMAKOLOJİK
YÖNTEMLER
z
İlaç dışı tedaviler
Ucuz
Az zaman alan
Yan etki yok
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007
NONFARMAKOLOJİK
YÖNTEMLER
Anksiyete azaltılmalı
z Çevre düzenleme
z Çocuğa duygusal destek
z Aile bilgilendirme, çocuğun yanında kalabilir ?
Finlandiya’da 162 hemşire, post-op ağrıda
çocuklarda kullanılan non-farmakolojik
yöntemler
z
z
z
z
z
z
z
%97 hastalık konusunda kitap, video gösterisi vb
teknik bilgi vermek
%62 çocuğa sözel övgü, ödül verme
%61 dikkati başka yöne çekme
%51 solunum teknikleri
%48 güzel şeyler hayal etme
Masaj, ısı düzenleme, duygusal destek, çevre
düzenleme
%39 hemşire, hasta koğuşu uygun döşenmesi ağrıyı
azaltır
Non-farmakolojik tekniklerin kullanımını
etkileyen faktörler
z
z
z
Hemşire sayısı yeterli
Aile işbirliği
Diyalog kurulabilecek
yaşta hasta
z
z
z
z
z
Hemşire kendine güvensiz
Daha önce bu yöntemleri
kullanmamış
Ağır iş yükü
Hastane organizasyonu
yetersiz
Ailenin çocuğu ajite
ediyor
Pölkki T, J adv Nursing 2001
KULLANILAN TEKNİKLER
z
z
RELAKSASYON: Kontrollü solunum ve kas gevşetme
DİSTRAKSİYON: Çocuğun dikkatini ağrıdan diğer aktivitelere
kaydırma
En sık kullanılan
Müzik
z
Video oyunları
z
Televizyon
z
Diyalog
z
Oyun aktiviteleri
z ………….
z
SÜTÜR SIRASINDA NONFARMAKOLOJİK ANALJEZİ ETKİLİ
Mİ?
z
z
6-18 yaş, 120 çocuk
Yaşına uygun yaklaşım
z Kulaklıkla
arzu ettiği müziği dinletmek
z Video oyunu
z Çizgi film
z Kitap okumak
z Balon yapma yöntemleri
z
z
Aileler: “Çocukların stresi azaldı”
Doktorlar: “10 yaş ↑ çocuklarda anksiyete puanı azaldı”
Sinha M, Pediatrics 2006
HİPNOZ
z
z
z
z
z
Başlangıç 18. yüzyıl
Çocukların hayal güçleri kuvvetli
Migren türü baş ağrıları
Kronik hastalık ağrıları
Yan etki
z Yorgunluk
z Anksiyete
z Konfüzyon
z Baygınlık
z Baş dönmesi
z Bulantı
Rogovik AL, Canadian Family Physician 2007
z
KARŞI UYARAN TEKNİĞİ: Ağrıyan
bölgenin sürekli ovulması (KAPI TEORİSİ)
z
ÇOCUĞUN SABİTLENMESİ: Doktorun
başarılı girişim yapma şansı artar
z Uygun şekilde tutulamayan çocuğa asla
girişim yapılmamalı!...
z Aileye
açıklanmalı fakat aile olaya
katılmamalı
Textbook of Pediatric Emergency Medicine 2006
BİREYSEL PSİKOTERAPİ
z
z
z
z
z
Anksiyete
Depresyon
Öğrenme bozuklukları
Düzelmeyen travma ve sosyal problem çözme
Eksiklik durumlarının ortadan kaldırılması
AKUT VE KRONİK STRESİ
AĞRI
AİLE EĞİTİMİ ve / veya
PSİKOTERAPİ
z
z
z
Ağrı mekanizmalarını ve tedavisini anlamak
Ağrıyı arttıran davranışları değiştirmek
Stresle mücadele teknikleri
KRONİK AĞRIDA ETKİLİ
z
Fizik tedavi:
z
z
z
Kronik kas-iskelet ağrısı olan
İnaktivite nedeniyle kondisyonsuz çocuklar
Transkutan elektriksel sinir uyarısı (TENS):
z
Lokalize ağrı
Yoga
AKUPUNKTUR
z
z
z
z
z
z
z
1971: “New York Times muhabiri James Reston
Pekin’de akapunktur ile apendektomi oldu.”
1997: “akupunktur spesifik tedavi”
Endorfin salınımı
Ağrı merkezlerinde aktivite (KrMRG)
Çocuklarda migren tedavisi
Opioid çekilme semptomlarında
ELEKTRİKSEL AKUPUNKTUR : 1950’den beri
Çin’de cerrahi girişimlerde (+)
Golianu B, j.semiperi 2007
z
z
z
z
z
z
z
Pozisyon değiştirme: Prone pozisyonu
Kanguru Bakımı: Endorfin salınımı ↑
Masaj
Emzik verme: Seratonin salınımı
Tatlı maddeler
Anne Sütü
Çevresel uyaranları azaltma
Cignacco E, Eurp J. Pain 2007
Derebent E, C.Ü. Hemş. Dergisi 2006
Sukroz kullanım kılavuzu
z
z
z
z
z
6 aya kadar etkili
Topuk kanı alma, damar girişimleri, LP için
kullanılır
%25 sukroz 2 ml emzikle verilir. 1 saatte 2’den
fazla kullanılamaz
Beslenme dışı emme şeklinde verilince daha etkili
NPO izlemde kontrendike
FARMAKOLOJİK YÖNTEMLER
z
Analjezik kullanımının hastalık semptomlarını
baskıladığına, tanı ve değerlendirmeyi
etkilediğine dair kanıt yok
Kullanılan analjeziğin;
z
z
z
z
z
z
z
Dozu
Emilimi
Dağılımı
Metabolizması, atılımı
Yan etkileri
İlaç etkileşimleri
Kontrendikasyonları BİLİNMELİ
ASETİL SALİSİLİK ASİT
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Hafif-orta ağrılar
Siklooksijenaz enziminin (COX) irreversibl inhibisyonu
Doz: 10-15 mg/kg x6 PO
Max: 120 mg/kg/gün (çocukta)
Ucuz
Antinflamatuvar etkinlik (+)
Trombosit agregasyonu baskılanır (~10 gün)
Gastrit
Astımda bronkospazm
Reye send riski?
Krenzischek DA, J. Perianesth Nursing 2008
ASETAMİNOFEN
z
z
z
z
z
z
Hafif-orta ağrılarda
Prostoglandin sentetaz
inhibisyonu
Aspirine göre daha pahalı
Daha iyi tolere edilir, sıvı formu
var
Doz: 10-15 mg/kg x6 PO
Max: 90 mg/kg/g (çocuk)
60 mg/kg/g (bebek)
30-45 mg/kg/g (YD)
z
z
z
z
z
z
Rektal verilince gecikmiş ve
değişken emilim (daha yüksek
dozlarda, doz aralığı 6-8 saatte
bir)
Kanamaya yol açmaz
Astımda bronkospazm Ø
Antiinflamatuvar Ø
Yüksek dozlarda karaciğer
toksisitesi
300 mg asetaminofen + 30 mg
kodein = 600 mg asetaminofen
Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar
(NSAİİ)
z
z
z
z
Hafif-orta ağrılarda
COX enziminin inhibisyonu
Yan etkiler:
z GİS kanama
z Renal, hepatik disfonksiyon
z Bozulmuş hemostaz
NSAİİ COX2 inhibitörleri:
z
z
z
z
Trombosit fonksiyonu N
Gastirit daha az
Kronik ağrılarda etkili
Fakat erişkinlerde inme ve kalp hastalığı sıklığı
İbuprofen
Doz: 8-10 mg/kgx4 PO
z Naprosin
Doz: 5-7 mg/kgx2-3 PO
Daha uzun etkili
z
Oral analjezik kullanım triyaj kılavuzu
z
1.
2.
3.
z
1.
2.
z
1.
2.
3.
Prosedür:
Ağrı değerlendirme
Ağrı skoru > 3 (0-10)
Yakın zaman analjezik kullanımı
Kontrendikasyon
Analjezik allerjisi (alternatif düşün)
Açlık durumu (Prosedüral sedasyon veya anestezi uygulanacaksa
değerlendirilmeli)
İlaç
İbuprofen (aspirin allerjisi varsa, ameliyat olacaksa, kanama boz.,
hemoraji, renal has. varsa kullanma)
Asetominofen (Hepatik fonk. Boz. varsa kullanma)
Asetominofen kodeinle veya diğer opioidlerle kullanılabilir)
OPİOİDLER
Orta-ağır ağrılarda
z Oral
z Rektal
z Oral transmukozal
z Transdermal
z İntranazal
z intravenöz (İV)
z Epidural
z İntratekal
z Subkutan
z Hasta kontrollü analjezi sistemleri
z intramuskuler (İM)
OPİOİDLER
μ RESEPTÖR AGONİSTLERİ En sık kullanılan (morfin, hidromorfon, fentanil,
oksikodon, metadon)
z
z
μ RESEPTÖRÜ AKTİVASYONU
z Membran düzeyinde K+’a karşı iyon geçirgenliği değişir.
z Hiperpolarizasyon
z Nöronal sistem uyarılabilirliğinde azalma
μ RESEPTÖRÜ ETKİSİ:
z Analjezi
z Solunum depresyonu
z Öfori
z Pupil konstrüksiyonu
OPİOİDLER
Yan etkiler:
z Solunum depresyonu
z Hipotansiyon (sıklıkla doz bağımlı)
z Bulantı-kusma
z ACTH, ADH, prolaktin, GH ve epinefrin baskılanır.
İnfantlarda; büyük çocuklarda tavsiye edilen dozun
¼’ü ile başlanmalı
MORFİN
z
z
z
z
Etkinlik 1
Şiddetli ağrıda
En ucuz opioid
Hasta: “Ağrıyı hissediyorum. “
“Fakat beni rahatsız etmiyor.”
BİRİNCİL ETKİSİ SEDASYON VE ANALJEZİ
MORFİN
z
z
z
z
z
z
z
z
Parenteral
Oral
Epidural
İntratekal
Cilt yoluyla
Rektal
Periokuler
inhalasyon yoluyla
z
z
z
z
z
z
z
Solunum depresyonu
Konstipasyon,
Üriner retansiyon
Biliyer traktus tonusunda
artma
Periferdeki arteriol ve
venlerde genişleme
(histamin salınımı)
Astımda dikkat (histamin
salınımı)
Postural hipotansiyon
MORFİN
z
z
z
z
DOZ: 0.1 mg/kg/doz (2-4 h’de bir İV) birkaç dk’da
KÜÇÜK ÇOCUK: 0.01 mg/kg/h infüzyon
BÜYÜK ÇOCUK: 0.03 mg/kg/h infüzyon
İV etki:
z 5.
dk başlar
z Zirve: 10-30 dk
z Etki süresi: 2-8 saat
z
z
z
z
PO: 0.3 mg/kg/doz (3-4 saat arayla)
Kontrollü salınım dozu: 0.3-0.6 mg/kg/doz
Maksimum: 10 mg/doz
Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
MEPERİDİN
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Morfine üstünlüğü yok, etkinlik 0,1
Lokal anestezi özelliği olan tek opioid
Düz kaslara etkisi az
Kan-beyin bariyerini hızlı geçer
Normeperidin → Tremor, hiperaktif refleksler ve
konvülziyon
Doz: 0.8-1 mg/kg İV (2-3 saat arayla)
PO: 5 μg/kg x2
Max: 125 mg
Postop ürperme ve titremede: 0.125-0.25 mg/kg
METADON
z
z
z
z
z
z
z
Türkiye’de yok
Etkinlik 1
Etki süresi: 12-24 saat
DOZ: 0.1 mg/kg İV.
Bazı kronik ağrı tiplerinde yararlı
Birikerek gecikmiş sedasyon sağlar
Sedasyon gelişirse;
z Sedasyon düzelene kadar doz atlanır
z Daha sonra doz aralıkları açılır
FENTANİL
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Sentetik bir opioid
Etkinlik 100
Yağda erir: Kan-beyin bariyerini hızla geçer
DOZ: 0.5-1 μg/kg/doz (1-2 saat arayla) İV 3-5 dk’da
etki, 3 dk’da bir tekrar
Max: 50 μg/doz
İNFÜZYON: 0.5-1.5 μg/kg/saat
TEPE ETKİSİ: 5-15 dk,
Etki süresi: 30-60 dk
Benzodiazepinlerle kombinasyonda doz azaltılmalı
FENTANİL
z
z
z
z
z
Bulantı-kusma nadir (transmukozal uygulamada %3145)
Hipotansiyon nadir
Solunum depresyonu
Nazal kaşıntı
Şiddetli torasik ve abdominal rijidite
Tahta göğüs sendromu (uygun doz ve yavaş uygulama)
z
Antidot: Naloksan
Krauss B. Lancet 2006
SUFENTANİL
z
z
z
z
z
z
Sentetik bir opioid
Etkinlik 500
DOZ: 0.2 μg/kg İV yükleme
0.2 μg/kg/h infüzyon
Etkisi 30 dk’da başlar
Dağılım hacmi küçük, klirensi
hızlı
ALFENTANİL
z
z
z
z
z
z
z
Sentetik bir opioid
Etkinlik 10
DOZ: 10 μg/kg İV yükleme
10 μg/kg/h infüzyon
Etkisi hızlı başlar
Dağılım
hacmi
küçük,
eliminasyon süresi kısa
Karaciğer ve böbrek
yetmezliği olan hastalarda
kullanımı güvenli
Pediatric Critical Care 2006
REMİFENTANİL
z
z
z
z
z
z
z
z
z
En yeni sentetik opioid
FENTANİLDEN DAHA POTENT
Plazma esterazları ile metabolize olur.
Yarılanma ömrü:yaklaşık 8 dk.
DOZ: 0.1 μg/kg/dk infüzyon
Epidural ve spinal anestezide kullanılmaz (Glisin içerir)
Histamin salınımına neden olmaz.
Böbrek ve karaciğer yetmezliğinde etkili ve güvenli
Pahalı
HİDROMORFON
z
z
z
z
z
z
z
Türkiye’de yok
Semisentetik
Etkinlik 7
Oral, rektal veya paranteral
DOZ: 0.02 mg/kg İV (2-4 saat arayla)
0.06 mg/kg/h infüzyon İV
0.1 mg/kg (4x1) PO
Morfinden daha az histamin salınımı,
daha az sedatif
daha az sistemik yan etki
Renal disfonksiyonlu hastalarda iyi bir ajan
KODEİN
z
z
z
z
z
z
z
Sıklıkla oral
DOZ: 4 mg/kg (3x1) PO
Etki mekanizması: KODEİN ⇒ MORFİN
%10-20 hastada kodeinden morfine dönüş olmaz
ÖKSÜRÜĞÜ BASKILAR
Bağımlılık potansiyeli düşük
Hızla İV uygulama: Kardiyovasküler kollaps !
OKSİKODON, HİDROKODON
z
z
z
z
z
z
z
z
Türkiye’de yok
Kodeinden daha etkili oral analjezikler
DOZ: 0.5 mg/kg (3x1) PO
Bulantı-kusma daha az
Solunum depresyonu etkisi morfine eşit
Oral verildiklerinde %60 etkinliktedirler
Oksikodon uzun salınımlı
Oksikodon sıklıkla aspirin veya asetaminofenle
kombine edilir
OPİOİDLER ve TOLERANS
z
Sürekli ilaç kullanımında:
z
z
z
z
Solunum depresyonu, analjezi, anksiyolitik, bulantı
etkisine tolerans gelişir
Tolerans gelişenlerde çoklu ilaç seçenekleri:
z
z
ilacın etkisinin azalması
Aynı etkiyi elde etmek için dozu arttırma ihtiyacı
Periferik sinir bloğu + opioid, NSAİİ
3 gün ve daha kısa süreli uygulamalarda klinik
tolerans nadirdir.
OPİOİDLER ve BAĞIMLILIK
z
z
z
YOKSUNLUK SEMPTOMLARI
İrritabilite, ajitasyon
Otonomik uyanıklık
Nazal konjesyon
Piloereksiyon
İshal ve/veya sinirlilik
Yenidoğanda esneme
Önlemek için sürekli opioid gereksinimi
7 GÜN VE DAHA UZUN SÜRE veya YÜKSEK
DOZ OPİOİD KULLANIMINI TAKİBEN İLAÇ
HIZLA KESİLİRSE (+)
Doz gün aşırı %10-20 azaltılmalıdır
OPİOİD ANTAGONİSTİ
Naloksan:
İV/İM 0.1 mg/kg/doz, 2dk’da bir tekrar
İV 2 dk’da etkisi başlar, 20-40 dk etki
İM 60-90 dk etki
Max: 2 mg/doz
z
Krauss B. Lancet 2006
KETOROLAK
z
z
z
z
z
z
Orta-ağır ağrılar
NSAİİ
DOZ: Yükleme, 0.5 mg/kg İV (Maks 30 mg)
İdame, 0.25-0.5 mg/kg IV (4x1) (Maks 15x4 mg, 5 gün)
POSTOPERATİF AĞRILAR
(Çocuklarda morfin kadar etkili)
Narkotik ajanlara göre daha az sedasyon
Yan etki az: Geri dönüşümlü antitrombosit etki, gastrit
TRAMADOL
♦
♦
♦
♦
♦
♦
Opioid reseptörlere bağlanma
Norepinefrin ve seratonin geri alım inhibisyonu
Orta ve şiddetli ağrılar
DOZ: 1-2 mg/kg İV (4x1) (Maks: 6 mg/kg/gün)
16 yaş ↓ KULLANILAMAZ
Yan etki: SSS ve GİS
z
z
z
Antidepresanlar
Antikonvülzanlar
Antipsikotikler
LOKAL ANESTEZİKLER
Na+ kanallarının blokajı
z Topikal uygulama
z Kutanöz infiltrasyon
z Periferik sinir blokajı
z Epidural enjeksiyon
uyarılabilirlik eşiği
LOKAL ANESTEZİKLER
z
Yan etkileri nadir
z
z
z
z
z
z
Kalpte ritim bozukluğu
Hipertansiyon
Dokuya doğrudan toksik etki
Santral sinir sistemi toksisitesi (Baş dönmesi, sersemlemek,
parestezi, sinirlilik, oryantasyon bozukluğu, konvülsiyon,
koma, solunum durması)
Methemoglobinemi
Alerjik reaksiyon
LİDOKAİN
z
Lomber ponksiyon, apse drenajı
z DOZ: [%1’lik (1 ml /10 mg)] 3-5 mg/kg/doz
z Uygulama alanı büyük veya çocuk küçük ise %0.5 lik solusyon
z Etkisi 1-2 dk’da başlar
z
Sütür işlemi gibi vazokonstrüksiyon arzu edilen durumlarda epinefrin ile
birlikte
z
7 mg/kg/doz
z Yenidoğanlarda 4-5 mg/kg/doz
z
PARMAK, PENİS, KULAK gibi arter sonlanmalarının olduğu yerlere
LİDOKAİN EPİNEFRİNLE BERABER VERİLMEZ.
Yüksek dozda veya damar içine uygulama
z Konvülziyon
z kardiyak arrest
z
LİDOKAİN
z
z
z
z
Uzun ve ince iğne
Hasarlı dokuya yapılan enjeksiyon
Tamponlanmış lidokain (daha alkali)
Enjeksiyon süresinin uzatılması
z
z
z
Ağrı azalır
Lidokain + NaHCO3 (9/1): Enjeksiyon sırasındaki yanma
azalır
Lidokainin en az 30 sn’de yapılması ağrıyı azaltmada
tamponlanmadan daha önemli
Lokal dokunun daha yavaş şişmesi sinir uçlarını daha az
uyarır
BUPİVAKAİN
z
z
z
z
z
%02.5’lik solusyon
Lidokaine benziyor fakat daha uzun etkili
YARA TAMİRİ YAPILDIKTAN SONRA 6
SAAT ETKİLİ
Maksimum 2-2.5 mg/kg
Serum düzeyi yükselirse ciddi aritmi
PRİLOKAİN
z
z
z
Lidokaine benzer
Sistemik toksisitesi daha düşük
%1’lik solusyonu lokal uygulamalarda kullanılır
TOPİKAL ANESTEZİK AJANLAR
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Lidokain (%4),
LET
Epinefrin (1/1000)
Tetrakain (%0.5)
Ucuz, güvenli, efektif
Çocuklarda komplike olmayan yüz ve skalp yaralanmalarında
Jel yara bölgesine doğrudan sürülür.
Ardından uygulanan bölge soluklaşır
20-30 dk’da anestezi
Az bir grup hastada LET yeterli anestezi yapmayabilir.
Vazokonstrüksiyonun kontrendike olduğu vücut bölgelerinde
kullanılmaz.
z
Tetrakain
Adrenalin
Kokain
z
LET’den daha ucuz
LET’den daha az toksik
Fakat kokain toksisitesi riski (+)
Hızlı absorbe olduğu mukoza kenarlarına uygulanırsa
konvülziyon ve ölüme neden olabilir
z
z
z
TAC
z
z
z
z
z
z
Lidokain + prilokain
EMLA krem
Sağlam deride lokal anestezik etki
60 dk süreyle uygulanmalı
Acilde pratik değil
EMLA en iyi prosedürün yapılacağı bölgeyi çocuğun
görmediği işlemlerde uygulanır (LP, kemik iliği
aspirasyonu gibi)
Sulfanamid grubu antibiyotik kullanıyorsa, konj veya
idiyopatik methemoglobinemide kontrendike
LMX-4
z
z
z
z
z
Yeni ve etkili bir topikal anestezik
Lipozomal ortamda %4 lidokain
Etkili anestezi için 30 dk gerekli
Sağlam deriye sıkı bandaj
Prilokain içermez
z
z
z
z
Yenidoğanlarda methemoglobinemi riskini arttırmaz
EMLA’ya göre daha hızlı etkili
Acil servis için uygun (damar yolu açma, LP, vb.)
2 yaş altı ?
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER