bir halk sağlığı sorunu: osteoporoz

BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU: OSTEOPOROZ
Dr. Sabahat TEZCAN
Dr. K. Hakan ALTINTAŞ
Int. Dr. Yeşim AYDIN
Int. Dr. B. İrem ÇIKRIKÇI
Int. Dr. Burcu B. DOĞU
Int. Dr. Güliz ERDEM
Int. Dr. Ebru KUTSAL
Osteoporoz metabolik kemik hastalıklarının en sık görülen şekli olup, kemiğin mineral ve
matriksinde birbirine paralel bir azalma ile karakterizedir1.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından dünyadaki 50 yaş üzeri postmenopozal kadınların
%30'unun osteporoz tanımı içine girdiği ve oluşabilecek kırıklar için çok belirgin artmış risk
taşıdıkları bildirilmiştir2.
Osteoporoz belirgin kemik kaybı oluşmadan teşhis edilebilirse önlenebilir bir hastalıktır.
Günümüzde etkin tedavisi ve korunma yolları belirlenmiştir. Riskler belirlenip, tıbbi veya
davranışsal risk etkenleri kontrol altına alınırsa, akut ve kronik dönem sorunları, ayrıca
osteporoza bağlı gelişebilecek sakatlıklar engellenebilmektedir.
Günümüzde gelişmiş ülkeler hastalıkları önlemeye ve erken tanı koyulmasına yönelik çalışmalara
önemli miktarlarda kaynak ayırmakta ve daha etkin önleyici ve tanı koydurucu yöntemler
geliştirmeyi amaçlayan projeleri desteklemektedirler.
Asya kökenli beyaz ırktan olan Türk kadınlarının osteoporoz risk faktörlerinden birkaçını birarada
taşıdıkları gözlenmektedir. Yüksek doğurganlık hızı, az bedensel aktivite, kalsiyumdan fakir
beslenme alışkanlığı, sigara ve kahve tüketiminin yaygınlığı, vitamin D eksikliği sık rastlanılan
risk faktörlerindendir2,3.
Osteoporozun erken tanısı ve koruyucu tedavisi mümkün, kırık ve kırığa bağlı önemli
komplikasyonları olan yaygın bir hastalık olması ve Türk kadınlarının bir çok risk faktörünü
beraber taşımaları sebebiyle Türkiye'de önemli bir halk sağlığı sorunu olduğu düşünülmektedir.
Kemik kütlesinde azalma veya atrofi, kemik dokusunda bozulma ve buna bağlı olarak kırık
riskinin artmasına osteoporoz adı verilmektedir. Osteoporoz, hayatın ileri dönemlerine kadar
belirti vermeyen, klasik bir pediatrik hastalık olarak da tanımlanabilir, çünkü osteoporoz gelişimi
için gerekli risk faktörlerinden bir çoğu doğum itibarıyla mevcuttur4.
Osteoporozda, kemik kırılganlığı o derece artmaktadır ki, günlük yaşam aktiviteleri sonucunda
dahi kırıklar oluşmakta, özellikle vertebral kompresyon kırıkları özgün bir travma olmaksızın
gelişebilmektedir. Hem iş gücü kaybına yol açan, hem de komplikasyonlarının tedavi maliyeti
oldukça yüksek olan osteoporoz, son yıllarda tedavisi ve önlenmesi açısından üzerinde en çok
araştırma yapılan hastalıklardan birisidir.
Yirmi-otuzlu yaşlarda kadın ve erkekte kemik kütlesi pik yaparak en yüksek düzeye erişmektedir
ki, bu aşamada kemik yapım ve yıkım hızı dengededir. Erişilen bu maksimum kemik kütlesi
büyük oranda genetik faktörler ile bir miktar da diyet ve fiziksel aktivite ile ilişkilidir. Kırk ve ellili
yaşlarda yaşa bağlı olarak kemik kaybı başlamakta ve bu olay yaşam boyu sürmektedir. Yaşlılığa
bağlı osteoporozda artan kemik yıkımını yapım mekanizmaları karşılayamamaktadır. Bu olay
kalsiyum ve vitamin D metabolizmasındaki değişikliklere bağlanmaktadır. Buna ek olarak
perimenapozal dönemdeki kadınlarda östrojen azalmasına bağlı kemik kaybı 5-15 yıl süresince
artmaktadır. Seksenli yaşlarda kadınlarda %40, erkeklerde %15 kemik kaybı olmaktadır.
Maksimum kemik kütlesinin düşük düzeyde olmasının yanı sıra hipogonadizm, fiziksel aktivitede
azalma ve alkolizm gibi nedenler de yaşa bağlı kemik kaybını artırmaktadır.
Hastalar sıklıkla sırt ve bel ağrılarından yakınarak doktora başvururlar. "Asemptomatik
dansitometrik osteoporoz" un söz konusu olduğu olgularda hiç bir belirti vermeden sinsice
ilerleyen ve ancak kemik mineral dansitometri ölçümü ile saptanabilen durumların olabileceği de
gözardı edilmemelidir. Postmenapozal dönemdeki Amerikalı kadınların %30'unda kemik mineral
dansitesinin normal ortalamalara göre 2, 5 standart sapma azalma gösterdiği bildirilmiştir5. Kalça
kırığı geliştikten sonraki bir yıl içinde mortalite oranı beklenene göre %12-20 daha fazladır. Kalça
kırığı sonrası bireylerin hastanede yatma süresi 20-30 gün arasında değişmektedir. Bu bireylerin
%19'u uzun süreli bakıma ihtiyaç duymaktadır. Osteoporoza bağlı kırıklar nedeniyle sadece
ABD'de yıllık 6-10 milyar dolar harcanmaktadır4.
Osteoporoz gelişimi için tanımlanmış bazı risk faktörleri vardır4,6. Bunlar;
1) Herditer / genetik / yaşa bağlı risk faktörleri
- Azalmış kemik kütlesi
- İleri yaş
- Cinsiyet (kadın)
- Beyaz ırk
- Prematür menapoz (<45 yaş)
- Zayıflık ve kilo kaybı
2) Yaşam şekli / Beslenme ile ilgili risk faktörleri
- Sigara tüketimi
- Aşırı alkol kullanımı
- İnaktif - sedanter yaşam
- Uzamış sekonder amenore
- Uzamış immobilizasyon
- Uzamış parenteral nutrisyon
- Kalsiyum ve vitamin D eksikliği
3) İlaçlar ve medikal öylü ile ilgili risk faktörleri
- Kortikosteroid kullanımı
- Hipertiroidizm
- Diabetes mellitus tip 1
- Gastrektomi
- Anoreksiya nervosa
- Gastrointestinal ve hepatobiliyer hastalıklara
sekonder malabsorbsiyon
- Primer hiperparatiroidizm
- Prolaktinoma
- Kronik böbrek yetmezliği
4) Düşme için risk faktörlerinin bulunması
- Denge ve yürüme bozukluklarının bulunması
- Duyu kaybı
- Sedatif ilaç kullanımı
- Kognitif fonksiyonlarda bozukluk
- Kas zayıflığı
Osteoporoz tanısı tipik olarak osteoporotik kırıkların ortaya çıkarılması ya da doğrudan kemik
mineral dansitesinin ölçülmesiyle konur. Kemik mineral dansitesi ölçmek için çeşitli teknikler
vardır. Yapılan geniş kapsamlı prospektif çalışmalara göre distal ve proksimal radius, proksimal
femur veya omurgadan yapılan kemik dansitesi ölçümleri ile kalça fraktürleri de dahil
osteoporotik kırıkların majör tiplerinin gelişmesi önceden belirlenebilir. Elimizdeki tekniklerden
kantitatif bilgisayarlı tomografi (QCT) osteoporozu tanımlamakta en duyarlı yöntemdir. Ancak
radyasyon dozu yüksek ve ölçümlerin tekrarlanması zor olduğundan kemik dansitesindeki ufak
değişikliklerin belirlenmesi için yeniden ölçümler amaçlanıyorsa, ideal bir tetkik değildir. Single
foton absorbsiyometrisi (SPA) mükemmel bir seçim olmasına rağmen sadece apendiküler
iskelette kemik dansitesini ölçüp omuırgada ölçemediğinden kullanımı kısıtlıdır. Dual-foton
absorbsiyometrisi (DPA) omurga ve kalçada kemik dansitesini ölçmek için kullanılan ilk teknik
olup günümüzde kullanılmaktadır (1).
Günümüzde çoğu hastada dual enerji X ışını absorbsiyometrisi (DEXA) kemik dansitesini
ölçmekte kullanılmaktadır. Bu teknikte radyasyon kaynağı yerine X ışınları kullanılır. 1987'de
kullanıma giren teknik, çift enerjili X ışını kullanılması nedeniyle yumuşak dokuların yoğunluk
üzerine olan olumsuz etkilerini ortadan kaldırır. Ortalama ölçüm süresi 5 dakikadır.
Toplumu osteoporozdan korumada temel strateji, düşük kemik kütlesi ile ilgili risk faktörlerinin
nedenlerini azaltmak, bu esnada tüm toplumda kemik kütlesini artırmaktır8. Yaşam tarzında
yapılacak pek çok değişiklik genel olarak sağlığı olumlu yönde etkilemesinin yanı sıra,
osteoporozlu hastalarda kırık riskinin azaltılmasında önemli rol oynayacaktır9. Aşırı alkol
tüketiminden kaçınılmalı, sigara minör bir risk faktörü olmasına rağmen bırakılması önerilmelidir.
Menapoz öncesi sigara içmeyi bırakan kadınlarda kırık riski %25 azalmaktadır10. Düşme riskini
artıran hastalıklar tedavi edilmelidir. Fiziksel aktivite düzeyinin artırılması ve beslenme önerileri
diğer yaşam tarzı değişikliklerini kapsar. Düzenli yapılan egzersiz kalça kırığı riskini %50
azaltmaktadır8,10. Özellikle yürüyüş gibi ağırlık verilerek yapılan egzersizler desteklenmeli ve bu
koruyucu önlemler tüm topluma genellenmelidir.
Osteoporozun tedavisi hastalığın aşamasına bağlıdır. Eğer osteoporozun ikincil nedeni varsa, altta
yatan hastalığın düzeltilmesi için spastik tedavi gerekir. Vertebra basısının akut döneminde
analjezikler, kas gevşeticileri, ısı, masaj ve/veya dinlenme ile ağrı azaltılmalıdır.
Osteoporotik kırık veya deformiteye bağlı ağrısı olan çoğu hasta iyi belirlenmiş bir fizik tedavi
programından yarar görür. Hem ağırlık taşıyıcı ("jogging" veya ağırlık kaldırma) hem de ağırlık
taşımadan (yüzme) yapılan egzersizlerin kemik kütlesi üzerine yararlı etkileri olur. Daha fazla
kemik kaybını önleyecek ve gelecekteki kırık olasılığını azaltacak farmakolojik tedaviye başlanır.
Bu tedavide östrojen, kalsiyum, kalsitonin, Vitamin D ve bisfosfonatlar kullanılır.
Diyetle kalsiyum alımı ve barsak kalsiyum emilimi yaşla birlikte azalır. Çoğu postmenapozal kadın
günde 400 mg'ın altında kalsiyum tüketir. Bu nedenle bir çok uzman postmenapozal kadınlarda
diyetle veya ilaçlarla günde 1000-1500 mg kalsiyum tüketilmesini önermektedir.
Çoğu yaşlı insan yeterli sürece güneş ışığına maruz kalamaz. Birçok yaşlıda böbrekte 25-OH
D'nin, 1, 25 (OH)2 D'ye dönüşümü yavaşlamıştır. Bu nedenle yaşlılara özellikle kış aylarında
fizyolojik dozlarda D vitamini (200 ünite/gün) kullanmaları önerilir.
Postmenapozal kadınlarda östrojen yerine koyma tedavisi kemik kaybını önler. Kemik kaybı
menapozun ilk yıllarında fazla olduğu için büyük miktarda kemik kaybı oluşmadan tedaviye
başlanmasının yararı daha fazla olacaktır. Kemik kaybını önlemek için östrojenin minimal etkili
dozu 0, 625 mg/gün oral konjuge östrojen veya eşiti ya da 50 mg/gün transdermal östrojendir.
Uterus devamlılığı bozulmamış kadınlarda östrojen tedavisi progestin ile kombine edilerek
östrojenin neden olduğu endometriyal karsinom riski ortadan kaldırılabilir.
Kısa süreli çalışmalarda kalsitonin erken ve geç postmenapozal kadınlarda kemik kaybını
önlemektedir. Etkili doz 50 IU/gün ya da 100 IU/günaşırı arasında değişmektedir.
Bisfosfonatlardan biri olan etidronat disodyum kemik dansitesini artırır ve 2-3 aylık sürelerle
siklik uygulamayla postmenapozal yaşlı kadınlarda kırık oranını azaltabilir1.
KAYNAKLAR
1. Bennett J.C., Plum F. (eds), Cecil Textbook of Medicine, 20th edition, W.B. Saunders
Company, 1996.
2. Osteoporoz, Osteoporoz Konseyi.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th edition, CD Edition 1998.
4. Anderson E.G., "Osteoporosis: epidemic of the 21st century?", Geriatrics, 1997, 52; (6): 7679.
5. Kanis J.A., Osteoporosis 1st edition, 1994, pg 1-36.
6. Kanis J.A.Delmas P, Burckhardt P, Cooper C, Torgerson D., "Guidelines for diagnosis and
management of osteoporosis", Osteoporose Int. 1997; 7: 390-406.
7. Hans D, Furerst T, Lang T, Majirmdar S ve arkadaşları, Bailliere's Clinical Rheumatology, 1997;
11(3): 495-515.
8. O'Neill T, PapaculusS., "Can We Prevent Fractures", Bailliere's Clinical Rheumatology, 1997;
11(3): 565-582.
9. Wolf A.D., Delmas P.D., "How Can We Reduce The Burden Of Osteoporosis?", Bailliere's
Clinical Rheumatology 1997; 11(3): 451-458.
10. Law M.R., Wald NJ, Meade T.W., "Strategies For Prevention of Osteoporosis And Hip
Fracture", BMJ 1991; 303: 453-459.