Kafa travmaları

KAFA TRAVMALARI
Travmalar 18 yaþýndan küçüklerde ölümlerin en büyük nedenini ve eriþkinlerde de ölüm sebeplerinin 5. sini teþkil
ederler. Vücut travmalarýndan ölümlerin yarýsýna da kraniyo-serebral travmalar neden olur. Santral sinir sisteminin
(SSS) fatal sonuçlu bozukluklarýnda ise kafa travmalarý ikinci sýrayý iþgal ederler.
Birleþik Amerika Devletleri'nde her yýl nüfusun 1/5'inin deðiþik derecelerde kafa travmasýna maruz kaldýklarý ve
bunlarýn 70.000'inin öldüðü istatistiki olarak gösterilmiþtir. Kurtulanlarýn hastanelerde kalma sürelerinin toplam 7.5
milyon gün olduðu ve 30 milyon iþ günü kaybýna da neden olduklarý düþünülürse kafa travmalarýnýn sosyo-ekonomik
etkileri kolaylýkla anlaþýlabilinir.
TARÝHÇE
Kafa travmalarý çok eskiden beri hem medikal hem de sosyal yönleriyle hekimleri uðraþtýrmaktadýr. Kafa travmalarýnýn
bazý tiplerinin inkalar ve eski Mýsýr'lýlar zamanýnda da tedavi edildikleri, bu devirlerden kalan kafataslarýndaki
trefanasyona ait izlerden anlaþýlmaktadýr.
Ýlk defa Hipocrates kafa travmalarýnýn sýnýflandýrmaya çalýþmýþ fakat klasik olarak kommosyo-kontüzyo ve laserasyo
serebri þeklinde ayýrýmý 17. yüzyýlda Petit tarafýndan yapýlmýþtýr. 19. yüzyýlýn sonlarýna doðru Tönnis ve Lcew adlý
araþtýrýcýlar kafa travmalarý sonucu oluþan anatomik ve fizyolojik bozukluklara yönelmiþler, Russell Symond, Cairs gibi
yazarlar ise travmalardan sonra kafa içi basýncýnýn arttýðýný gözleyerek tedavi amacýyla dekompresyon fikrini ortaya
atmýþlardýr. 20. yüzyýlýn ikinci yarýsýndan sonra Tuebber ve Luria'nýn yaptýklarý nörofizyolojik çalýþmalar da kafa
travmalarýndan sonra ortaya çýkan beyin fonksiyon bozukluklarýnýn anlaþýlmasýna yardým etmiþtir.
ETÝOLOJÝ
Doðumdan itibaren insanlar her yaþ ve cinste kafa travmalarýna maruz kalabilirler. Doðum esnasýnda forseps tatbiki,
beþikten veya kucaktan düþmeler, yaþýn ilerlemesiyle ise aþaðýdaki sýklýk sýrasýna göre trafik, iþ, ev ve spor kazalarý
kafa travmalarýnýn nedenlerini oluþtururlar. Trafik kazalarý, kafa travmalarýnýn %70'inden sorumludurlar ve
kazalarda ölenlerin %60'ýnda esas ölüm nedenini teþkil ederler. Savaþlarda daölümlerin büyük bir yüzdesini kafa
travmalarý oluþtururlar.
Kraniyuma gelen travma, skalpte, kraniyumda ve intrakraniyal oluþumlarýn bir veya birkaçýnda zedelenmeye neden
olur.
Burada zedelenmeye etki eden faktörler :
1. Baþýn ve vücudun anatomik þekli : Saç miktarý, sakal kalýnlýðý, kemik kalýnlýðý ve elastikiyeti gibi. Ayrýca ventriküllerin
durumu, beyin atrofisinin olup olmamasý da rol oynar.
2. Kafaya gelen travmatik kuvvetlerin fiziksel tipleri :
a. Kompresyon (ezilme)
b.Rotasyon (dönme)
c. Akselere darbe (çoðalan hýz)
d.Deselere darbe (azalan hýz)
3. Organizmada prognoza ve darbe tesirine etki eden faktörler ise:
a. Yaþ
b. Hastalýk
c. Malnutrisyon
d. Ýnteksikasyon gibi sýralanabilir.
Travmanýn etki yerleri :
1. Saçlý deriye (skalp) : Saçlý derinin geniþ arteriyel yaralanmalarý müdahale edilmediði takdirde fatal seyredebileceði
gibi, kýrýk olmaksýzýn saçlý deri enfeksiyonlarý da osteomyelit ve epidural ampiyemlere neden olabilir.
2. Kraniyuma : Kemikteki kýrýklar kraniyumun elastikiyetindeki deformasyonlar sonucu oluþurlar. Travmanýn olduðu
yerde kemik içeri doðru bükülür, vurmanýn olduðu yerin kenarlarýnda ise dýþa doðru bükülmeler meydana gelir. Linear
kýrýk dýþa doðru bükülmenin olduðu yerde baþlar ve travmanýn olduðu tarafa veya aksi yöne doðru meydana gelir.
Kraniyum kýrýklarýný linear ve çökme kýrýklarý olarak ikiye ayýrabiliriz.
a. Linear kýrýklar : Linear kýrýklar, bütün kýrýklarýn %80'ini teþkil ederler. %50 pariyetal bölgede ve orta fossanýn
tabanýna doðru yayýlýrlar. %50'si ise frontal ve oksipital bölgelerde görülürler. Menengeal arterleri ve dural sinüsleri
veya kemik sinüslerini çaprazlayan kýrýklar kanamalara, enfeksiyonlara veya dura fistüllerine neden olabilirler.
b. Çökme kýrýklarý : Artan veya azalan hýzdaki darbelerden, kompresyonlardan veya delici cisimlerle oluþan
travmalardan meydana gelirler. Çökmenin altýndaki dura ve beyin dokusu zedelenebilir. Kanama ve enfeksiyonlara
neden olabilirler. Çökme kýrýklarýnýn yeni doðanlarda doðum esnasýndaki travmaya baðlý olan veya infantlarda düþme
sonucu meydana gelen bir þekilde “ping pong topu” tarzýnda çökmeleridir.
3. Beyine olan travmalar meninksleri, kan damarlarýný, beyin dokusunu ve kraniyal sinirleri zedeleyebilirler. Bu primer
veya sekonder lezyonlar þeklinde olur.
1. Primer lezyonlar : Olayýn olduðu zaman beyin hücrelerinde oluþan harabiyettir. Bunlar diffüz veya fokal nöral ve
nöroglial hücre harabiyeti, laserasyon ve kontüzyonlarý kapsarlar. En çok frontal, temporal ve oksipital lob uçlarýnda
veya korpus kallosumla görülürler.
2. Sekonder lezyonlar : Primer zedelenmenin sonucu meydana gelen hematomlar, ödem, iskemi, hipoksi, hidrosefali ve
enfeksiyonlar gibi lezyonlar sonucu beyinde oluþan bozukluklardýr.
Kafa travmalý hastalarda beyin hasarýnýn meydana gelmesinde ve intrakraniyal basýncýn artmasýnda rol oynayan 4
önemli faktör :
1. Mekanik travma neticesi nöral ve nöroglial hücrelerde ve aksonlarda harabiyet,
2. Beyin parenkimasýnda kanamalar,
3. Kontüzyon veya hematom etrafýnda teþekkül eden ödem,
4. Beyin ödemi veya gittikçe geniþleyen hematom gibi kitle nedeniyle ortaya çýkan iskemidir.
Baþýn akselere ve deselere travmalarýnda beyin dokusuna gelen yýrtýcý kuvvet neticesinde nöral elemanlarda ve
bilhassa aksonlarda gerilme ve kopmalar meydana gelir ve bu durum serebral hemisferlerde ve beyin sapýnda geniþ
aksonal harabiyete neden olur. Beyaz cevherdeki bu patolojik deðiþiklikler detaylý bir þekilde Strich tarafýndan
incelendiðinden bu lezyonlar “Strich lezyonlarý” veya diffüz beyaz cevheri yýrtan travmalar olarak da bilinirler. Bu
aksonlardaki harabiyet lokal beyin ödemlerine neden olabilir.
Kafa travmalarýnda mekanik harabiyetin dýþýnda patolojik deðiþikliklerin teþekkülünde en önemli faktörlerin baþýnda
beyin hücrelerinin iskemisi neticesi yetersiz oksijenlenme gelir. Ýskemi intraserebral veya ekstraserebral (subdural,
epidural gibi) hematomlar veya beyin arterlerin kompresyonu ile beyin ödemi sonucunda ortaya çýkabilir.
Þematik olarak bunu þöyle açýklayabiliriz:
Travma
Ödem (lokal veya diffüz)
Ýntrakraniyal basýnç artmasý
Vazoparalizi
Serebral kan akýmýnda
azalma (lokal veya diffüz)
Hipoksi
(lokal veya diffüz)
Bu bakýmdan intrakraniyal basýncýn önlenilmesinde;
1. Ýntrakraniyal hematomlara, irreversible iskemik harabiyet meydana gelmeden müdahale edilmesi,
2. Ýntrakraniyal basýnç artmasýna neden olan beyin ödeminin tedavisinin hýzla ve etkili bir þekilde yapýlmasý
gerekmektedir.
Bu da kafa travmalý hastalarýn tedavisindeki en önemli prensiptir.
Kafa travmalarý ikiye ayrýlarak incelenebilir.
1. Kapalý kafa travmalarý : Ani bir deselerasyon olayýdýr ve hareketli baþýn bir objeye çarpýp aniden durmasý ile oluþur
ve sýklýkla diffüz beyin harabiyeti ile birliktedir. Beyin ve zarlarý dýþ ortamý ile iþtirakte deðildir.
a. Konküzyon veya kommozyo serebri : Beyin dokusunun devamlý harabiyetine neden olmayan kýsa, geçici þuur kaybý ile
kendini gösteren bir durumdur. Bazý yazarlar olayýn retiküler aktive edici sistemde ani, geçici metabolik bir bozukluða
baðlý olduðunu ileri sürerler. Danny Brown'a göre ise olay hücresel O2'nin azalmasýdýr. Retrograd veya antograd
amnezi (hafýza kaybý) olabilir. Çocuklarda irritabilite, kusma, letarji ve solukluk ile seyredebilir. Mortalite %1'dir.
b. Kontüzyo serebri : Travma beyin dokusunda devamlýlýðýný bozmadan hücresel yapý bozukluðuna neden olur.
Damarlarýn çevresinde ve beynin yüzeyel kýsýmlarýnda çarpmanýn hemen altýnda kanamalar oluþur. Temporal, oksipital
ve frontobazal bölgelerde, sfenoid kanadýn, tentoriyumun ve falksýn serbest kenarlarý hizasýnda beyin dokusunda
lezyonlar olur. Aðýr kontüzyonlarda beyin sapýnda da kanamalar meydana gelebilir. Nöropatolojik deðiþiklikler
irreversible olabilir. Subaraknoid kanamalar sýk görülür.
Genellikle hareket halindeki bir baþ travmaya uðrarsa çarpmanýn olduðu tarafta (coup) ve aksi tarafta (contre coup)
lezyonlar oluþabilir. Örneðin frontal bölgeye olan bir darbede oksipital bölgede de kontüzyon meydana gelebilir.
Mortalite %10-40'dýr.
c.
Laserasyo serebri : Travma beyin dokusunun devamlýlýðýný bozmuþsa laserasyondan söz edilir. Kortikal ve
subkortikal bölgelerde damarlar yýrtýlýr, kanamalar olur. Kanama subaraknoid mesafeye geçebilir. Ýntraserebral
hematomlar olabilir. Beyin ödemli, kan dolanýmý bozulmuþtur. Laserasyonlar kraniyumun çökme kýrýklarýnda veya delici
travmalarýnda çoðunlukla meydana gelirler. Bu tip travmalarda mortalite %40'ýn üzerindedir.
c. Laserasyo serebri : Travma beyin dokusunun devamlýlýðýný bozmuþsa laserasyondan söz edilir. Kortikal ve
subkortikal bölgelerde damarlar yýrtýlýr, kanamalar olur. Kanama subaraknoid mesafeye geçebilir. Ýntraserebral
hematomlar olabilir. Beyin ödemli, kan dolanýmý bozulmuþtur. Laserasyonlar kraniyumun çökme kýrýklarýnda veya delici
travmalarýnda çoðunlukla meydana gelirler. Bu tip travmalarda mortalite %40'ýn üzerindedir.
Laserasyonun olduðu bölgede meningo-serebral skar dokusu geliþerek daha sonra epilepsi odaðý teþkil edebilirler. Bu
nedbe dokusu glial + fibroblast ve meninkslerden oluþur.
Kapalý kafa travmalarýnda kraniyum kýrýklarý görülebilir veya görülmeyebilir.
1. Açýk kafa travmalarý : Bu travmalarda beyin ile dýþ ortam iþtiraktedir. Skalp açýk kemik kýrýk ve dura yýrtýktýr. En çok
trafik kazalarý ve penetre edici (kurþun, býçak gibi) cisimlerle yaralanmalarla oluþur. Erkeklerde daha sýklýkla görülür.
KLÝNÝK BULGULAR
En sýk görülen semptom travmanýn þiddetine baðlý þuur kaybýdýr.
Plum þuur kaybýna göre 20 dakikaya kadar olan travma sonrasý hafýza kaybýný kommozyo, 20 dakikadan fazlasýný ise
kontüzyon serebri olarak sýnýflandýrýr. Hastanýn þuur durumu klinik tabloyu en iyi gösteren bulgudur. Þuuru açýk bir
hastanýn bir müddet sonra þuur bulanýklýðý göstermesi kafa içinde yer iþgal eden kitleye (muhtemelen hematom)
delildir. Þuurun deðerlendirilmesinde çeþitli koma çizelgeleri kullanýlabilinir. Bugün en çok kullanýlan Glasgow Koma
Çizelgesi'dir (Tablo 1).
Kýsa süren þuur kaybýndan sonra hasta uyanýk ve oriyente ise beyinde lezyon yok veya çok hafiftir. Hasta olayýn oluþuna
neden olan hadiseyi hatýrlayamazsa buna “retrograd amnezi” denir. Baþaðrýsý, baþ dönmesi, kusma travmalarda sýklýkla
görülürler. Bazen bu semptomlar travma sonrasý uzun süre devam edebilirler (post-travmatik sendrom).
Kafa travmalarýnda kraniyal sinir felçleri sýklýkla görülürler. En sýk afetzede olan kraniyal sinirler oluþ sýrasýna göre 6,
3, 7, 8, 1, 2'dir. Üçüncü sinir bulgularýnýn ortaya çýkmasý ilerleyen þuur bozukluðu ile gidiyorsa temporal lobun
unkusunun tentoriyal açýklýktan aþaðýya doðru herniasyonunu düþündürür. En çok epidural ve subdural hematomlarda
görülür. Bazen kontüzyon ve intraserebral hematomlarda da gözlenebilir. Papil ödemi akut vakalardan ziyade subakut
veya kronik vakalarda daha sýk olmak üzere görülebilir.
Gözün konjuge hareketlerinde bozukluk lezyonun seviyesini vermesi bakýmýndan önemlidir. Kortikal lezyonlarda gözler
lezyon tarafýna dönerler. Beyin sapý hadiselerinde ise bu tersinedir.
Hastanýn prognozu ve lezyonun beyin sapýndaki seviyesi okulovestibüler, okulosefalik (Dolly's Eye, oyuncak bebek
gözü) kornea ve siliüspinal reflekslerle deðerlendirilebilinir.
OKULOSEFALÝK REFLEKS
Normalde yoktur. Baþ iki el arasýna alýnýp iki yana veya yukarý aþaðý doðru hareket ettirildiðinde serebral hemisfer
hadiselerinde göz oyuncak bebeðin gözü gibi önce baþýn hareket ettirildiði istikametin tersine sonra ayný tarafa doðru
yavaþ bir þekilde hareket eder. Beyin sapýný tutan lezyonlarda ise bu refleks alýnmaz.
OKULOVESTÝBÜLER REFLEKS
Dýþ kulak yolunun 15-20 cc buzlu su ile irrige edelmesiyle normal þahýslarýn gözlerinde karþý tarafa doðru nistagmus
oluþur. Serebral lezyonlarda ise gözlerde irrige edilen tarafa doðru tonik deviasyon oluþur. Beyin sapýný tutan
lezyonlarda bu refleks de kaybolur.
KORNEA REFLEKSÝ
Bozukluðu orta beyin ve ponsun fonksiyon bozukluðunu gösterir. Ama fokal hemisferik hasarlarda da tek taraflý
deprese olabilir.
SÝLÝOSPÝNAL REFLEKS
Boyun adalesinin sýkýþtýrýlmasý normalde ayný taraftaki gözde pupillada geniþlemeye neden olur. Bu refleksin
mevcudiyeti beyin sapýnýn saðlam olduðunu, kaybolmasý ise hadisenin beyin sapýný tuttuðunu gösterir.
Öksürme, gag reflekslerinin olmasý ve en önemlisi spontan solunumun mevcudiyeti medullanýn saðlam olduðunu
gösteren diðer delillerdir.
Kafa kaidesini tutan kýrýklarýn petroz kemiði afetzede etmesine baðlý vertigo, fasial paralizi, saðýrlýk olabilir.
Motor fonksiyonlarýn bozulmasý, tek taraflý felçler aksi taraftaki yer iþgal eden kitleyi veya kontüzyonu düþündürür.
Dekortike rigidite serebral pediküllerin rostralinde, deserebre rigidite ise ponsun yukarýsýnda bilateral geniþ
lezyonlara delalet eder. Deserebre postur ponsun orta kýsmýnýn hadiselerinde olur.
Solunum deðiþiklikleri lezyonun düzeyini tayinde yardýmcý olabilir.
Cheyne-Stckes solunumu derin bilateral hemisfer lezyonunu (Diensefalondaki bozukluðu)
Santral nörojenik hiperventilasyon : Midbrain ve ponsun üst kýsmýnýn lezyonunu,
Aqneustik, Cluster, Respiratuar ataksi veya kýsa devreli Cheyne Stakes solunumlarý, pons tegmentumu veya medullar
lezyonu gösterir.
Santral alveolar hipoventilasyon : Medullar lezyonu gösterir. Kan basýncýnýn yükselmesi, nabzýn düþmesi (bradikardi)
ve solunumun düzensizleþmesi tentoriyal herniasyona delalet eder ve Cushing Triadý olarak bilinir.
Ondine Sendromu : Ýnen solunum yollarýnýn (kan gazlarýna göre reaksiyonu kontrol eden mekanizma) harabiyetine baðlý
medullar veya üst servikal travma geçiren hastalarda uyurken veya komamatöz durumda iken solunum kesilir ve apne
oluþabilir. Böyle bir durumda hastalarýn ventilatöre baðlanmasý gerekmektedir.
Travmadan sonra ortaya çýkan Jacksonian tarzda epilepsi serebral kanamanýn irritasyonuna delil olabilir.
Ýki taraflý orbital kýrýklar periorbital hematomlara neden olabilir (gözlük tarzýnda hematom). Mastoid üzerindeki
þiþme ve hematom (Battle'in iþareti) kafa kaidesi kýrýðýna delalet eder. Ayrýca Otorrhea'da (kulaktan BOS akmasý) da
görülebilir.
AYIRICI TANI
Kafa travmasý hikayesinin mevcudiyeti þuur kapanýklýlýðýnda yeterli bir delildir. Buna karþýlýk travma hikayesi mevcut
deðilse þuur kaybýnýn diðer nedenleri (Diabetik, hepatit veya alkolik koma, serebro vasküler hadiseler veya epilepsi
(epilepsi esnasýnda da düþmeye baðlý kafa travmasý meydana gelebilir) ayýrýcý tanýda göz önüne alýnmalýdýr.
Kafa travmalarýnýn tanýsýnda genellikle þu sýra takip edilir :
1. Hikaye : Hastayý muayene esnasýnda, hastadan veya yakýnýndan detaylý olarak alýnmasý gerekir. Olayýn oluþ þekli,
arasýnda geçen süre, þuur düzeyinde deðiþiklikler, amnezinin olup olmamasý, hastanýn travma öncesi durumu ve
hastalýklarý sorulmalýdýr.
2. Muayene : Genel sistemik ve nörolojik muayene ilaveten,
a. Hastanýn þuur ve motor fonksiyonlarýn deðerlendirilmesi
b. Pupil reaksiyonlarý, konjuge göz hareketleri ve fundus muayenesi dikkatlice yapýlmalýdýr. Beyindeki lezyonun
düzeyini tayin etmek için okulosefalik, siliospinal, okulovestibuler ve kornea reflekslerine bakýlmalýdýr.
c. Nabýz, KB, solunumun takip edilmesi, olayýn herniasyona gidip gitmediðini veya beyin sapýna inip inmediðini
göstermesi bakýmýndan önemlidir.
d. Skalp ve kemik yapýnýn inspeksiyon ve palpasyonu
e. Baþka vücut travmasýnýn olup olmadýðýna bakýlmasý (thoraks, karýn, ekstremite)
3. Yardýmcý taný yöntemleri :
a Kafa grafileri
b. Serebral anjiografi : Halen en çok kullanýlan teþhis araçlarýndan biridir.
c. EEG : Akut vakalarda sýklýkla kullanýlmaz, hiperventilasyonla kortikal aktivite suprese olur, bazen sað ve sol
hemisferler arasýnda farklýlýk gösterebilir. Posttravmatik ve postoperatif hasta takibinde önemlidir.
d. Bilgisayarlý beyin tomografisi (BT) : Rutin kullanýlan merkezlerde en tercih edilen teþhis aracýdýr.
e. Echoensefalografi : Acil durumlarda orta hat þiftinin olup olmadýðýný göstermesi yönünden faydalýdýr. Hastanýn
yataðýnýn baþýnda yapýlabilme kolaylýðý vardýr.
f. Burr-hole : Hýzla ilerleyen þuur kaybý ve herniasyona gidiþ durumlarýnda diðer metodlara vakit kalamayacaðýndan
birkaç burr-hole açýlarak tanýya gidilebilir.
g Lomber ponksiyon : Ancakbelli özel durumlarda (post travmatik menenjit gibi vakalarda taný koymak için) yapýlýr.
Ýntrakraniyal basýnç artmasýnda kontrendikedir.
TEDAVÝ
Yaralanmanýn cinsine travmanýn açýk ve kapalý oluþuna, komplikasyonlarýn olup olmamasýna göre deðiþir.
A. KAZA YERÝNDE YAPILACAK ÝLKYARDIM
a. Solunum yolu açýk tutulmalý, aðýzda biriken kusmuk, kan ve sekresyonlar mutlaka temizlenmelidir, dilin arkaya
düþerek solunum yolunu kapatmasýný önlemek için hava yolu koyulmalý, gerekirse acil trakeostomi yapýlmalýdýr.
b. Aspirasyona mani olmak için hasta sýrt üstü deðil yan veya Nato pozisyonunda yatýrýlmalýdýr.
c. Kanama varsa durdurulmalýdýr.
d. Spinal kord travmalarýnýn da birlikte olabileceði göz önüne alýnarak hastanýn hareketsizliði temin edilerek en yakýn
saðlýk kurumuna nakledilmelidir (Þekil 1,2).
B. SAÐLIK KURULUÞLARINDA
1. Skalp yaralanmalarý : Skalp yaralanmalarý galea üzerindeki kan damarlarýnýn zenginliðinden dolayý çok kanarlar.
Tedavide;
a. Yara dikkatlice incelenir, içinde yabancý cisim, altýnda kýrýk ve geç gelen vakalarda infeksiyon olup olmadýðý
araþtýrýlýr,
b. Kanama kontrolü yapýlýr. Yara temizlenir, gerekirse debride edilir ve ipek sütürle kapatýlýr.
c. Muhtemel kafa kýrýðý ihtimali yönünden kafa grafileri çekilmelidir.
Bu safhada hasta, nöroþirürjiyenle konsülte edilmelidir.
2. Kemik Yaralanmalarý : Linear kýrýklar tedaviye ihtiyaç göstermezler. Ama infeksiyon yönünden koruyucu
antibiyotik baþlanabilir. Açýk çökme kýrýklarýnda insfeksiyonla, duranýn yýrtýk olup olmadýðýna, yaradan BOS sývýsýnýn
gelip gelmediðine, beyin parçalarýnýn olup olmadýðýna bakýlmalýdýr. Açýk kýrýklar derhal temizlenip kapalý hale
getirildikten sonra en kýsa zamanda ameliyata alýnarak gerekli cerrahi tedavi yapýlmalýdýr (Þekil 3).
Açýk kafa travmalý hastalara tetanoz serumu, aþýsý olanlara ise rapel yapýlmalýdýr.
Bazal kýrýðý olanlar gözlem altýna alýnarak ortaya çýkabilecek komplikasonlarýnýn týbbi veya cerrahi tedavisine
gidilmelidir.
3. Beyin hasarlarýnýn tedavisi : Travmanýn þiddetine açýk veya kapalý olmasýna, komplikasyonlarýnýn varlýðý veya
yokluðuna göre deðiþir.
Kommozyolu hastalarýn 24 veya 48 saatte çýkabilecek komplikasyonlarý gözönüne alýnarak hastanede veya evde
yakýnlarýna gerekli uyarýlarda bulunularak gözlem altýnda tutulmalarý uygundur.
Kontüzyonlu hasta mutlaka hastanede gözlem altýnda tutulmalýdýr.
Tedavide:
A. Genel destekleyici tedavi
1. Solunum yollarý açýk tutulmalý ve sýk sýk aspire edilmeli, gerekirse entübe edilmeli veya trakeostomi yapýlmalýdýr.
2. Ýntravenöz kateter koyularak mayi baþlanmalý, hemorajik þok mevcutsa en kýsa zamanda kan verilmelidir.
Hemorajik þok kafa travmalarýnda çok nadiren olabileceðinden baþka nedenler aranmalýdýr.
3. Þuur durumu, vital bulgularý, pupil reaksiyonlarý, ekstremite hareketleri baþlangýçta 15 dakika bir takip edilmelidir.
4. Rutin tetkikler için kan alýnmalýdýr (Hb, BK, Hte, Üre, Kan þekeri, pýhtýlaþma çalýþmalarý, kan grubu ve cross match).
5. Akut vakalarda mide doluysa nazogastrik sonda koyularak midesi boþaltýlmalý, kusma ile aspirasyonu önlenilmelidir.
6. Beynin venöz dönüþümünü kolaylaþtýrmak için hasta baþý hafifçe yüksek ve semifowler pozisyonunda yatýrýlmalýdýr.
7. Nörolojik muayene ve sistemik muayene yapýlmalý
8. Hastanýn grafileri çekilmeli, gerekirse daha ileri tetkikler yapýlmalýdýr (4Y, kafa, 2 y. Servikal, akciðer, varsa diðer
travma yerlerinin).
9. Ýdrar sondasý koyularak çýkardýðý miktar ölçülmeye baþlanmalý ve tetkik içinde laboratuvara örnek gönderilmelidir.
KAFA TRAVMALARININ KOMPLÝKASYONLARI
1.SKALP ALTI KANAMA (Sefal hematom)
Subapanörotik veya subperiostal kanamalar en çok yeni doðanlarda pariyetal ve oksipital bölgede oluþurlar. Darbe ile
skalp ve periosteumun kemikten çekilmesi ve üzerinde kaymasý ile meydana gelir. Tedavisi konservatiftir. Eðer
büyümeye devam ediyorsa elastik bandaj tatbik edilebilir.
2. EPÝDURAL HEMATOM
Kemik ile dura arasýnda kan toplanmasýdýr. Genellikle gençlerde görülür. En çok eksternal karotid arterin dalý olan
middle (orta) menengeal arterin kanamasý ile oluþur. Bu arterin foramen spinozumdan kafa içine girdiði yerdeki kaide
kýrýklarý veya temporal paryetal kemiklerde bu arterin dallarýný çaprazlayan linear kýrýklardan dolayý arterin kanamasý
neticesi olur. Nadiren middle menengeal ven, dural sinüsler veya emisser venlerin kopmasý ile daha az oranlarda venöz
orijinlide olabilir. Hematom, yýrtýlan damar týkanana kadar geniþlemeye devam eder (Þekil 4).
Kafa travmalarýnda %2-3 oranýnda görülür. En çok temporal (%42) pariyetal (%25), frontal (%11) ve nadiren de
oksipital (%4) ve posterior fossada (%1) görülebilir. Sýklýkla tek taraflýdýr ve travma tarafýndadýr. Bu pýhtý rezorbe
olmaz ve alýnana kadar orada kalýr.
Çoðu zaman klasik bir kliniði vardýr. Travma sonrasý kýsa süreli bir þuur kaybýndan sonra “Lisuid interval” denen ve
ortalama 2-18 saat kadar süren bir uyanýklýk devri mevcuttur. Bunu þuurun gittikçe kapanmasý ve karþý tarafta
hemipaezinin geliþmesi takip eder. Lusid interval devrinde çoðunlukla gittikçe artan baþaðrýsý bulunabilir. Kýsa interval
kanamanýn çok ve muhtemelen arteriyel olduðuna delalet eder. %50 vakada ise Lusid interval görülmeyebilir.
Fokal nörolojik bozukluk genellikle karþý tarafta geliþen hemiparezidir ve kortikospinal traktus üzerine baský
neticesidir. Hematomun olduðu tarafta hemiparezi nadirdir ve oluþursa karþý taraftaki serebral pedikülün tentorium
kenarýnda (Kernohan'ýn çentiði) sýkýþmasý ile ortaya çýkar. Tek taraflý pupilla dilatasyonu transtentoriyal hemiasyonun
ilk belirtisidir. Erken epilepsi görülebilinir.
Baþlangýçtaki þuur kaybýný takiben Lucid intervalin mevcudiyeti ve klinik olarak ilerleyici nörolojik bozukluklarýn
ortaya çýkmasý epidural hematomayý düþündürür. Sýklýkla hasta hastaneye baþvurduðundan hemiasyon bulgularý
baþlamýþ olduðundan önce kýrýðýn olduðu tarafa açýlan eksploratris burr-hole'lerle tanýya ve tedaviye gidilir.
Lokalizasyon bulgusu vermeyen vakalarda tanýya serebral anjiografi veya bilgisayarlý beyin tomografisi ile varýlýr.
Acil cerrahi giriþimle hematom boþaltýlýr ve kanama durdurulur. Ameliyat sonrasý týbbi olarak da meydana gelen beyin
ödeminin tedavisi yapýlýr.
Mortalite tedavi edilmeyenlerde %100 erken ameliyatla hematomun boþaltýldýðý vakalarda ise %30-40'dýr. Ölümler ilk
72 saatte oluþur.
3. SUBDURAL HEMATOM
Dura ile beyin arasýnda kan toplanmasýdýr ve epidural hematomdan daha sýk görülür. Travma ile klinik belirtilerin
ortaya çýkmasýna kadar geçen süre yönünden klinik olarak ortaya çýkmasýna kadar geçen süre yönünden klinik olarak,
a. Akut (ilk 24 saatte)
b. Subakut (1-10 gün arasýnda)
c. Kronik (10 günden fazla) olarak 3'e ayrýlýr.
Vakalarýn %50'sinde kraniyum kýrýðý mevcuttur. Kraniyal kavitenin herhangi bir bölgesinde görülebilirse de en fazla
konveksitede fronto-parietal bölgede oluþur. %20 vakada iki taraflýdýr. Genellikle kýrýk olmaksýzýn künt kafa
travmalarýnda, basit veya bileþik kýrýklarda, doðum travmalarýnda veya kanama bozukluklarýna baðlý olarak ortaya
çýkar.
Duraya veya dural sinüslere giden kortikal venlerin kontüzyon veya laserasyon sonucu damarlarýn yýrtýlmasýyla
hematom teþekkül eder.
a. Akut subdural hematom : Çoðunlukla trafik kazalarý gibi yüksek hýzlý darbeler sonucu oluþur. Primer beyin
harabiyeti hemen daima mevcuttur ve buna baðlý mortalite yüksektir. Travma anýndan itibaren þuur kaybý akut
subdural hematomu düþündürür.
Klinik belirtilere göre akut subdural hematom ile epidural hematom arasýnda ayýrým yapmak çok güçtür.
Teþhis epidural hematomdaki gibidir. Acil cerrahi giriþimle kraniyotomi flebi çevrilir ve hematom boþaltýlýr. Karþý
tarafa da mutlaka bakýlmalýdýr. Primer lezyon sonucu meydana gelen beyin ödeminin tedavisi için týbbi tedavi uygulanýr.
Mortalite erken tedavi edilenlerde bile %50-80'dir.
b. Subakut Subdural Hematom : Bir gün süren uyku hali veya stupor hali gösterenlerde ve þuurunda gittikçe
kötüleþme gösterenlerde düþünülmelidir. Konvulsiyon ve papil ödemi teþekkülü sýktýr. Cerrahi giriþimle hematom
boþaltýlýr ve beyin ödeminin tedavisi için týbbi tedavi uygulanýr.
c. Kronik Subdural Hematom : Daha önce anlatýlan tiplerine nazaran kronik subdural hematomlar (KSH) basit
travmalar neticesinde oluþabilir ve bazen hasta veya yakýnlarý tarafýndan böyle bir travma geçirdiði unutulabilinir. Bu
yüzden taný çoðunlukla klinik þüphelenme ile koyulur. Yavaþ bir þekilde stupor veya komaya kadar ilerleyen þuur
bozukluklarý ile birlikte baþ aðrýsý, þuurda dalgalanmalar en sýk görülen tabloyu meydana getirirler. Þahsiyet
deðiþiklikleri belirgin olabilir. Demans, psikiatrik bozukluklar ve ilaç intoksikasyonu ile karýþabilir. Hemiparezi,
konvulsiyon ve papil ödemi sýklýkla görülür.
Rotasyonel travmalar, superior kortikal venlerin superior sagittal sinüse girdikleri yerde kolaylýkla yýrtýlmasýna neden
olabilirler. Ayný zamanda yaþlanma ile birlikte geliþen beyin atrofisi köprü venlerinin gerilmesine ve yýrtýlmaya daha
fazla maruz kalmalarýna neden olabilir. Bu durum yaþlý þahýslarda basit kafa travmalarý neticesi veya belirgin bir
travma hikayesi olmadan daha fazla KSH görülmesini izah eder.
Fatal seyretmeyen vakalarda, pýhtý etrafýnda vasküler, granülasyon dokusu ile kaplý kapsül teþekkülü oluþmaya baþlar.
Bu kapsülün dural veya pariyetal tabakasý, araknoidal veya visseral tabakasýndan daha kalýndýr. Hematomun
muhteviyatý baþlangýç devirlerinde koyu sývý þeklinde parçalar halinde pýhtý ihtiva ederken, daha geç devirlerde
sarýmsý, ksantokromiktir. Bu muhteviyatýn, osmes yoluyla beyinden su çekmesiyle, içteki zarýnýn vasküler örtüsünden
küçük kanamalar oluþmasýyla veya araknoidal granülasyonlardan BOS'un hematom içine akmasýyla volümünü arttýrdýðý
ileri sürülür.
Yeni doðanlarda KSH çoðunlukla 2-6 aylar arasýnda görülür. Bu yaþ grubunda klinik belirtiler artmýþ kafa içi basýncýna
baðlý kusma, irritabilite, letharji, kafa çevresinde geniþleme ve fontanelde gerginlik ve kabarýklýk þeklinde görülür.
Konvulsiyonlar ve retinal kanamalar sýktýr.
TANI
Travma hikayesi, kafa grafilerinde kýrýk mevcudiyeti, EEG'de yavaþ dalga supresyon ve serebral anjiografi ve BBT ile
koyulur.
TEDAVÝ
1. Akut subdural hematom : Cerrahi tedavi epidural hematomdaki gibidir. Kraniotomi flebi çevrilerek hematom
boþaltýlýr. Ödemin tedavisi içinde týbbi tedavi uygulanýr.
2. Kronik subdural hematom
a. Eriþkinlerde : Sývýnýn drenajý için burr-hole'ler açýlýr. Nadiren membran çýkarýlmasý gerekebilir.
b. Fontaneli açýk çocuklarda, kafa traþ edilip iyotla sterilize edildikten sonra 18-22 gauge'lik subdural iðnesi ile
anterior fontanelin lateral köþesinden ve en aþaðý orta hattan 4-5 mm uzaðýndan subdural mesafeye girilir. Eðer
fontanel küçükse iðne yavaþça ileri sokulur ve stileti çýkarýlarak sývýnýn drene olmasý saðlanýr. Aspirasyon yapýlmalalýdýr
ve kendi akýþýna býrakýlarak boþaltýlmalýdýr. Subdural tap artmýþ kafa içi basýncýný belirtilerini azaltmak için gerektiði
zamanlarda tekrarlanýlabilinir. Genellikle bilateral subdural tap yapýlarak her defasýnda 10-15 cc mayi yavaþ bir
þekilde stilet'le iðnenin ucu yarý kapatýlarak damla damla boþaltýlmalýdýr. 10-15 gün tekrardan sonra hala ayný þiddette
gelmeye devam ediyorsa ve artmýþ kafa içi basýncý belirtileri devam ediyorsa burr-hole açýlarak hematom
boþaltýlabilinir. Burr-hole raðmende toplanma devam ederse shunt takýlarak mayi periton içine drene edilebilinir veya
son çare olarak kraniotomi yapýlarak membranlar eksize edilir.
4. ÝNTRASEREBRAL HEMATOM
Beyin dokusu içinde 5 cc'den fazla olan kanamalardýr. Semptomlar kanamanýn lokalizasyonuna göre deðiþir. Lucidinterval olabilir. Temporal ve frontalde çoðunlukla travma tarafýna lokalizedir. BBT en iyi teþhis vasýtasýdýr.
Nadirdirler. Mortalite %55'dir.
Tedavi : 1. Küçük kanamalarda müþahade ve medikal tedavi
2. Büyük kanamalarda cerrahi giriþimle hematom
aspire edilir.
5. SEREBRAL ARTER VE VEN TROMBOZLARI
Nadirdirler. Karotid ve diðer arterlerin direkt travma ile bilhassa arteriosklerotiklerde zedelenmesi ile ortaya çýkar.
Kurþun yaralanmasý veya delici olmayan künt yaralanmalar sonucu intimada yýrtýlma ile trombus oluþabilir. Teþhis
anjiografi ile koyulur.
Tedavi : Acil endarterektomidir
Mortalite %40'dýr.
Ayrýca sinüsler üzerine çökme kýrýklarý da venöz sinüsleri týkayarak ÝKB artmasýna neden olurlar. Servikal travmalarda
dislokasyon kýrýklarý vertebral arterleri týkayabilir.
6. A-V FÝSTÜLLER VE TRAVMATÝK ANEVRÝZMALAR
Karotiko-kavernöz fistül, internal karotid arterin, kavernöz sinüs içerisindeki kýsmýnýn kafa kaidesi kýrýklarýnda veya
penetre edici cisimlerle yýrtýlmasý ile olur. Travmadan hemen sonra hasta nabýzla senkron üfürüm duyar ve pulse eden
ekzoftalmi teþekkül eder. 3, 4, 6 ve 5'in 1-2. dallarýna ait kranial sinir felçleri meydana gelebilir. Görme kaybý oluþabilir
(Þekil 5).
Tedavisi cerrahi olarak fistülün embolizasyonu ve trapping'i ile kommon karotid, eksternal karotid ve internal karotid
arterlerin baðlanmasý ile yapýlýr. Travmatik anevrizmalar skalp, manyx, kortikal ve kafa kaidesindeki arterlerin künt,
penetre edici travmalarla olan yaralanmalarý ile meydana gelir. Mümkün olduðu kadar kýsa zamanda ve cerrahi olarak
tedavi edilmeleri gerekir.
7. ENFEKSÝYONLAR
A. Ekstrakranial : Enfekte cilt yarasýndan, subgaleal veya supperiostal ampiyemler oluþabilir.
B. Ýntrakranial olarak en çok delici kafa travmalarýndan sonra görülürler.
1. Epidural ampiyem
2. Subdural ampiyem
3. Beyin abseleri meydana gelebilir.
Meningitler ise nazal sinüs veya orta kulaða uzanan linear kýrýklardan sonra meydana gelebilirler.
Enfeksiyonlar kafa travmalarýndan sonra %1-5 arasýnda görülürler.
Menengitin tedavisi týbbidir. Fakat tekrarlayan vakalarda cerrahi olarak duradaki defekt kapatýlmalýdýr.
Abselerde, subdural ve epidural ampiyemlerde acil cerrahi uygulanarak abse veya ampiyem drene edilmelidir.
8. LÝKÖR FÝSTÜLLERÝ
Rhinorhea'lar en sýk frontal ve ethnoid travmalarda kribriform laminanýn kýrýlýp frontal dura ve araknoidin yýrtýlmasý ile
meydana gelirler. Tekrarlayan menengitlere neden olabilirler.
Otorrhea'lar, temporal kaide ve petroz pyramidin bilhassa longitudinal kýrýkarýnda görülürler.
Teþhis : Hikaye, gelen mayinin analizi ve radioisotop sisternografi ile koyulabilir.
Tedavi : Likör fistülleri %98'e kadar spontan olarak iyileþirler. Yatak istirahati, koruyucu antibiyotik verilir. Durmayan
vakalarda veya tekrarlayýcý menengit görülenlerde cerrahi olarak fistülü kapatma yoluna gidilir.
9. PNOMOSEL
Sýklýkla frontal sinüslerle iliþkili kýrýklarda havanýn subdural mesafeye girmesi ile oluþur. Çoðunlukla asemptomatiktir.
Nadiren KÝBAS bulgularý verir. Spontan olarak absorbe olur. KÝBAS bulgusu verenlerde burr-hole açýlarak hava
boþaltýlýr.
10. LEPTOMENÝNGEAL KÝST (Büyüyen kafa kýrýðý)
Bilhassa çocuklarda 3-7 yaþ arasýnda görülür. Linear veya diastatik kýrýklarda duranýn yýrtýlmasý ile araknoidin beyin
pulsasyonu ile dura açýklýðýna doðru ilerlemesi ve kýrýk damarlarýnda sýkýþmasý ile oluþur. Likör dolu araknoid kistin basýncý
ile kemik kenarlarý gittikçe ayrýlýr ve incelir, bu mekanizma bir subab valv gibi tek taraflý çalýþýr ve kist devamlý büyür.
Epilepsi, mental bozukluk ve kafada yumuþak (pulsatif) þiþlik en belirgin özelliðidir.
Teþhis anamnez, pulsasyon veren kitle mevcudiyeti, direkt grafi ve ventrikülografi iledir.
Tedavi : Cerrahi olarak dura ve kemik defektinin tamiridir.
11. KRANÝAL SÝNÝR FELÇLERÝ
Olfaktor sinir etnoid kýrýklarda yaralanabilir. 3 ayda koku hissi düzelmese kalýcýdýr. Tedavisi yoktur.
Optik sinir, frontal, orbital, kafa kaidesi üzerine darbe ve kýrýklarda oluþur (%1.5). En çok optik foramen düzeyinde
harab olur. Akut devrede optik sinir dekompresyonu ve kortizon tedavisi denenebilir. 3-6 ayda iyileþme olmazsa
irreversible'dir.
Okulomotor, troklear ve abdusens sinirleri orbital fissür, sfenoid kýrýk, kavernöz sinüs ve petroz kemik apeksinde
zedelenebilirler. Altý ayda düzelmezlerse kalýcýdýrlar.
Trigeminal sinir en çok ekstrakranial olarak ve sýklýkla maksiller dalý tutulur.
Kafa travmalarýnda fasial sinir sýklýkla intrapetrozal olarak yaralanabilir. Geç çýkan lezyonu kanal içinde kanama veya
ödeme delalet eder.
Statoakustikus temporal kemik kýrýklarýnda lezyona uðrar. Kulak çýnlamasý, iþitme kaybý, baþ dönmesi, nistagmus
görülebilir.
12. HÝPOTALAMÝK VE HÝPOFÝZER BOZUKLUKLAR
Travma sonucu nadir de olsa Diabet insipit, artmýþ ADH sekresyonu sendromu, hipofizer kaseksi oluþabilir. Diabet
insipit'te poliüri ve polydepsi görülür. Çoðunlukla geçicidir. Artmýþ ADH sekresyon sendromu hyponatremi ve serum
hipoosmolaritesi ve idrarda hiperosmolariteyle kendini gösterir. Hafif ve orta derecelerdeki vakalarda hafif su
kýsýtlamasý uygulanýr.
KAFA TRAVMALARININ GEÇ KOMPLÝKASYONLARI
1. POST TRAVMATÝK SENDROM
a. Baþ aðrýsý
b. Baþ dönmesi
c. Sinirsel instabilite, psikojenik semptomlar
Ayrýca korrelasyon kusurlarý, hiperhidrosis, hafýza kusurlarý ve dikkat bozukluðu vardýr. Muayenede pozisyonel
nistagmus ve orta derecede yürüme kusuru olabilir.
a. Baþ aðrýsý : %78 oranýnda görülür. Daha ziyade band þeklinde baþaðrýsýdýr. Devamlý þiddetlidir. Zamanla hafifleyerek
devam eder. Çoðunlukla 6-12 ayda geçer. Baþ aðrýsýnýn etyolojisinin; subaraknoid veya hafif epidural hemorajilere
(hemen baþlayanlarý), subdural birikintilere, intrakraniyal likör sýzýntýsýna baðlý hipotansiyona, araknoid ile pia
arasýnda oluþan yapýþýklýklara veya intrakraniyal sirkülasyonun yavaþlamasýna baðlý olduðu öne sürülmektedir.
Tedavide ,
1. Psikoterapi
2. Hafif analjezikler
3. Erken iþine döndürme
4 Tranklizan ve myoröleksanlar kullanýlýr
b. Baþ dönmesi : Erken baþlar, ani hareketlerde artar. Boyun travmalarýnda da olabilir. Bilhassa þiddetli ve labirinti
ilgilendiren travmalarda %25-50 arasýnda gözükür.
Ýç kulak, 8. sinir ve beyin sapý afetlerinde sýktýr. Dengesizlik bilhassa oturur pozisyondan kalkarken olur. 1-2 dakika
sürebilir. Temporal kemiðin uzunlamasýna kýrýklarýnda daha sýk görülür. Utrikular travmada (oksipital ve temporal
darbelerde) postkonkusyonel dengesizlik denen “benign paroksismal pazisyonel vertigo” görülür. 6-12 ayda geçebilir.
Post travmatik vertigo sendromu (PTV) 2 kategoride incelenir.
1. Akut post travmatik vertigo : Baþ dönmesi, bulantý, kusma hemen kafa travmasý sonrasý akut olarak baþlar,
çoðunlukla labirint konküzyonuna baðlýdýr.
Spontan nistagmus, dengesizlik ve afetzede tarafta “post pointing nystagmus” vardýr. Baþ lezyon tarafýna hýzla
hareket ettirilirse semptomlar þiddetlenir.
Tedavide : Baþ dönmesine karþý ilaçlar : Dimenhydrinate (Dramamine) kullanýlýr.
Uzun süreli tedavide Meclizine ve Dramamin birlikte kullanýlýr. Ýlaçlarla semptomlar 1-3 ayda geçerler.
2. Posttravmatik pozisyonel vertigo : Travmadan birkaç gün veya haftalar sonra nistagmus baþlar. 1 dakikadan kýsa
sürer ve tek istikamete doðrudur. Baþ dönmesi þiddetli olabilir. Beyin sapý hadisesinden çok labirente ait
bozukluktandýr. Nylen-Barany manevrasý ile santral menþeli hadiselerden ayýrdedilebilinir. Longitudinal temporal
kýrýklarda daha sýktýr.
Belirtiler, 6. ayda spontan geçebilir. 2 sene içinde geçmezse kalýcý demektir. Tedavisi yukarýdaki gibidir.
c. Psikojenik ve þahsiyet bozukluklarý
Huzursuzluk, ajitasyon, irritabilite, aile fertleri ile sýk münakaþalar, umutsuzluk olur (travmatik nöroz).
a. Þahsiyet deðiþikliði
b. Zeka ve uygulama
c. Hafýza bozukluðu yapar
Gençlerde 6 aya kadar iyileþme olurken yaþlýlarda 3 seneye kadar uzayabilir ve post travmatik hidrosefali ve demans
ile karýþabilir. Akýl hastanelerine baþvuranlarýn %0.6-0.8'ini teþkil ederler.
Mutlaka organik hastalýk araþtýrýlmalý ve travma komplikasyonlarý, posttravmatik ensefalopati ve demans çeþitleri ile
de ayrýlmalýdýr.
Tedavi: Koruyucu psikiatrik tedavidir. Baþaðrýsý için analjezikler kullanýlýr.
2. POST TRAVMATÝK ANSEFALOPATÝ
Bazý hastalar kafa travmasýndan sonra kendi premorbid mental kapasitelerine tam olarak geri dönemezler. Bu daha
çok aðýr kafa travmalarýndan ve bilhassa kazadan evvel serebral arteriosklerozu, diabet mellitusu demans veya
hidrosefalisi olanlarda sýktýr. Bunlarda subaraknoid boþluklarda kan olmasý ile kommunike hidrosefali veya kronik
subdural hematom olmasý da travma sonrasý hastayý demansa götüren hususlardandýr. Hadisenin tam organik
nedenlerden mi yoksa psikolojik nedenlerden mi ileri geldiði tam bilinmez. Þahsiyet deðiþikliði, aðýzda yemek tutma,
yürüyememe, patolojik konuþmalar, inkontinans, irritabilite sýktýr. Beyinde muhtemelen laküner infarktlar
oluþmaktadýr. Demyelinizasyon buna baðlý artmakta ve serebral atrofi teþekkül etmektedir. Bu hastalarda da önce
organik sebep araþtýrýlmalýdýr.
TEDAVÝ :
a. Insomnia, irritabilite, þahsiyet için
1. Imipramin (Tefranil) 75-150 mg/günde
c. Laserasyon, çökme kýrýðý, hematom ve infeksiyonu olanlarda
d. Açýk yarasý olanlarda epilepsi ihtimali sýktýr
4. Penetre edici zedelenmelerde görülme sýklýðý %50-90'dýr. Künt travmalarda %5'dir.
5. Erken epilepsi beyin hasarýný gösterir ve çocuklarda sýktýr, ama bunlarýn prognozlarý daha iyidir.
6. EEG'de alfa supresyonu ve fokal theta veya delta dalgalarý ve tek taraflý veya generalize yavaþlama gösterir.
7. Hastalarýn
%50.1 ataklarýný ilk 6 ayda,
Hastalarýn %65.1 ataklarýný ilk 3 ayda,
Hastalarýn %78.9 ataklarýný ilk 2 sene içinde
geçirirler, diðer bir deyiþle,
Hastalarýn
%5'i 1 haftada
Hastalarýn
%10'u ilk 3 ayda,
Hastalarýn
%16'sý ilk 6 ayda,
Hastalarýn
%23'ü ilk 1 senede,
Hastalarýn
%29'u ilk 2 sene içinde ilk ataklarýný geçirirler.
8. Ýlk haftada 2'den fazla atak olursa %44 kalýcýdýr. Ýlk sene 3 ataktan fazla olursa epilepsinin 4 sene devam etme
olasýlýðý %85'dir.
9. Fokal ve generalize olabilir.
TEDAVÝ
1. Ne zaman tedavi etmeli ?
Eðer travmatik þuur bozukluðu hafif olup hematom kýrýk ve nörolojik defisit yoksa antiepileptik tedavi gerekmez.
Diðer hallerde ise profilaktik ilaç baþlanabilir. Bu uygulama kliniklere göre deðiþiklik göstermektedir.
2. Ne kadar tedavi etmeli ?
2 sene ilaca devam etmelidir. Konvulsiyonlarý çok sýk tekrarlayan vakalarda ataksýz 5 sene geçmeden ilaç
kesilmemelidir.
Daha sýksa bu süre 3 senedir. Antikonvulsiyonlar aniden kesilmemelidirler. Kesilme 2-3 ayda tedrici yapýlmalýdýr.
1. Erken profilaksi,
En çok : - Phenytoin (epdantoin) 3-5 mg/kg/günde,
- Phenorbarbital (Luminal) 1-4 mg/kg/günde,
Psikomotor epilepside bunlara Lrimiden 1.0-1.5 gr/günde eklenebilir.
Status epileptikusda 1. Phenorbarbital IV 4-6 mg/kg/gün
2. Diazepam 10-20 mg IV (2 saatte bir) veya mayi içine 50 mg koyulup damla damla verilebilinir (24 saat).
3. Cerrahi
Týbbi tedaviye cevap vermeyen ve fokal tek taraflý odaðý olan vakalarda elektrokortikektomi denenebilir ve %50
epilepsiyi önler.
PROGNOZ
Primer veya sekonder beyin hasarlarýnýn geniþliðine baðlýdýr. Ýskemi, beyin ödemi ve KÝBAS, kitle prognozu
aðýrlaþtýran faktörlerdir.
Hastanýn yaþýnýn ileri olmasý, þuursuz devrenin uzun sürmesi, glasgow koma çizelgesine göre 8 veya altýndaki
durumlarda ve intrakranial basýncýn 40 mmHg ve üzerinde seyrettiði vakalarda prognoz aðýrdýr.
ABD'de 1981 istatistiklerine göre aðýr kafa travmalarýnýn genel mortaliteleri %35-50, genel morbiditeleri ise %50-70
arasýndadýr.
TABLO 1
Gözler
Açýk
Spontan olarak
4
Sözlü emirlere
3
Aðrýya
2
Cevap yok
En iyi motor cevap
En iyi motor cevap (sözlü)
1
Sözlü emirlere uyuyor
6
Aðrýlý uyarýlara aðrýyý lokalize ediyor
5
Fleksiyon çekiyor
4
Dekortike rijidite
3
Deserebre rijidite
2
Hiç cevap yok
1
Oriente ve konuþuyor
5
Disoryante ve konfüze
4
Uygun olmayan kelimelerle
3
Anlaþýlmaz seslerle
2
Hiç cevap yok
1
TOTAL
3-15
8 ve 8'in altýndaki deðerlerin prognozun kötü olduðunu gösterir.
KAYNAKLAR
1. Gallagier, JP and Brewler EJ : Extradural hematoma, experience with 167 patients. J Neurosurg 29:1-20, 1968.
2. Jennett, B : An intraduction to Neurosurgery, William Heineman Medical Books Ltd, London, 1977.
3. Longfitt, TV, Gennavelli, TA : Can the outcome from the head injury be improved. J Neurosurg 56:19-25, 1982.
4. Samuels, AH : Manual of neurologic theraquetics, with essentials of diagnosis, little, Brown and Cc. Boston, 1978.
5. Wilson, CB, Heff TJ : Current surgical management of neurologic disease, Churchill Livingstone, 1980.
6. Youmans, Jr. : Neurological Surgery, Vol 2, Saunders Cc, 19 3.