Prof. Dr. Uğur Koca

Yoğun Bakımda Enfeksiyon Kontrolü
Prof. Dr. Uğur Koca
Sunum Planı
Genel infeksiyon kontrol önlemleri
Spesifik İnfeksiyonlar
1.
Nütrisyonel durumun optimizasyonu
1.
Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
2.
Glisemik kontrol
2.
Kateter ilişkili kan infeksiyonu
3.
Yoğun bakım personelinin eğitimi
3.
Kateter ilişkili üriner infeksiyon
4.
Yoğun Bakım Ortamı
5.
İzolasyon önlemleri
6.
Hasta taraması
7.
Hasta dekolonizasyonu
8.
El hijyeni
GENEL ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ
1. Nütrisyonel durumun optimizasyonu

Malnütrisyon ve hipoalbuminemide postoperatif infeksiyöz
komplikasyon riski artar
Rapp-Kesek D, Clin Nutr 2004
Bonten MJ, Clin Infect Dis 2004
Kaya E, Surg Infect 2006

Hipoalbuminemide sellüler immunite bozulur
Bistrian BR, Am J Clin Nutr 1975

Günlük gereksiniminden daha az kalori alan yoğun bakım hastalarında
nozokomiyal kan infeksiyonları anlamlı derecede yüksektir
Rubinson L, Crit Care Med 2004
Nütrisyonel durumun optimizasyonu

Erken enteral, sepsis insidansı ve yoğun bakım mortalitesini azaltır
Vasken A, Chest 2006,
Radrizanni D, Intensive Care Med 2006

Enteral beslemede parenterale göre genel infeksiyon riski daha azdır
Simpson F, Intensive Care Med 2005
2. Glisemik kontrol
 Hiperglisemi; nötrofil fonksiyonu, fagositoz ve
sitokin aktivasyonunu olumsuz etkiler
Esposito E, Circulation 2002
Blondet JJ, Curr Opin Crit Care 2007
 Sıkı glikoz kontrolu yoğun bakımda mortalite ve
morbiditeyi azaltır
Van den Berge G, N Eng J Med 2001
Crit Care Med 2003
3. Yoğun bakım personelinin eğitimi
 Periyodik eğitimler infeksiyon hızını azaltır
Zack JE Crit Care Med 2002
Misset B, Intensive Care Med 2004
 Sertifikalı hemşire bakımında infeksiyon riski azalır
Needleman J, N Eng J Med 2002
Cho H, Nurse Res 2003
 Yüksek hasta/hemşire oranı infeksiyon riskini artırır
Fridkin SK, Infect Contr Hosp Epidemiol 1996
Huggonnet S, Crit Care Med 2007
4. Yoğun Bakım Ortamı
 Mikroorganizmalar yoğun bakımda her yerde olabilir; eller, kapı
kolları, bilgisayar vs
 Çevrenin temizliği için:
 ultraviyole ışık sterilizasyon lambaları
 hidrojen peroksid buhar dekontaminasyon aletleri kullanılabilir
4. Yoğun Bakım Ortamı
 Hava ve su filtrasyon sistemleri patojen kaynağı olabilir
Gniade A Adv Med Sci 2007
Haiduren D, Med Mycol 2009
 Su musluğu P. aeroginosa ile kolonize olabilir, su filtresi
yerleştirilmesi bu riski azaltır
Trautmann M, Am J Infect Control 2008
5. İzolasyon önlemleri
 Standart önlemler
- Kan ve vücut sıvıları,bütünlüğü bozulmuş deri ve müköz membranlar ile
temastan önce eldiven giyilmelidir
- Eldiven çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır
- Sıçrama ihtimali var ise maske, gözlük ve önlük giyilmelidir
- Önlük su geçirmez olmalıdır
- İğneler delinmeye dayanıklı kaplar içinde biriktirilmelidir
 Rezistan patojenler ile kolonize olguların odasına uzun önlük ve
eldiven giyilerek girilmelidir, MRSA ve VRE taşınması
engellenmeye çalışılmalıdır
Rubinovitch B, J Hosp Infect 2001
Srinivasan A, Infect Control Hosp Epidemiol 2002
Muto CA, Infect Control Hosp Epidemiol 2003
5. İzolasyon önlemleri
Standart önlemler ile birlikte uygulanırlar
Solunum izolasyonu (kızamık, suçiçeği, akciğer-
Temas izolasyonu (MRSA, VRE,
larinks tbc): 5µm’den küçük partiküller havada asılı
acinetobacter, pseudomonas, cl.difficile,
kalarak veya toz partiküllerine yapışarak uzak
enterohemorojik e. Coli,shigella, rotavirus):
noktalara ulaşabilirler.
Özel oda, sürekli olarak negatif basınç uygulanmalı,
saatte 6-12 kez hava değişimi olmalıdır
Özel oda, eldiven ve el dezenfeksiyonu, önlük
giyilmeli, hastaya kullanılan tıbbi ekipman
başka hastaya kullanılmamalı
Damlacık izolasyonu (haemophilus influenza,
N.menegitidis, M. pneumoniae, boğmaca, veba,
Sıkı temas izolasyonu (VRE):
adenovirus,influenza, kabakulak, kızamıkçık..):
özel oda, eldiven ve el dezenfeksiyonu, önlük,
5µm’den büyük partiküller ile bulaşan enfeksiyonlara
yöneliktir. Bu partiküller havada asılı kalamaz ve 1
metreden uzağa gidemezler.
Özel oda, 1 metreden fazla yaklaşılacak ise maske
takılmalıdır
özel tıbbi cihazlar, odadaki yüzeyler hergün
dezenfekte edilmeli
6. Hasta taraması
 MRSA ve VRE için yapılan surveillance kültürleri bu
mikroorganizmalar ile kolonizasyonu ve enfeksiyonu
azaltır
Haley RU, J Infect Dis 1995;
Rubinovitch B, J Hosp Infect 2001
Safdar N, Am J Infect Control 2006
Mangini E, Infect Control Hosp Epidemiol 2007
7. Hasta dekolonizasyonu
 % 2 klorheksidin içeren örtüler ile günlük hasta banyosu hastane
kökenli enfeksiyon ve çoklu ilaca dirençli bakteri kolonizasyonunu
azaltır
Borer A, J Hosp Infect 2007
Limo MW Crit Care Med 2009
Munoz LS Infect Control Hosp Epidemiol 2009
Huang SS N Engl J Med 2013
 Çoğu yoğun bakımda % 2 klorheksidin ile banyo standart uygulama
haline gelmiştir
8. El hijyeni
 El hijyeni eğitimi ve takibi enfeksiyon hızını
azaltır
Boyce JM Infect Control Hosp Epdemiol 2002
Pittet D, Infect Control Hosp Epdemiol 2004
Eldrige NE, J Gen Intern Med 2006
 Alkol bazlı köpük veya jelin sabun ile yıkamaya
göre ellerdeki koloni sayısını ve çoklu ilaca
dirençli patojen sayısını azalttığı saptanmıştır
Larson EL Cret Care Med 2001
8. El hijyeni: CDC* önerileri
 Görünür bulaş (+) : Kirli / proteinli materyal veya kan
ve diğer vücut sıvıları ile kontamine ise sabun veya
antimikrobiyal sabun ve su ile yıkanmalıdır
ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
8. El hijyeni: CDC* önerileri
Görünür bulaş (-): Alkol bazlı el
antiseptiği kullanılır ve alternatif olarak
antimikrobiyal sabun ile el yıkanabilir
-
Hasta ile direk temastan önce
-
Santral venöz kateter yerleştirme
işleminde eldiven giyilmesi öncesinde
-
Üriner kateter, periferik vasküler kateter
ve diğer invaziv işlemlerden önce
-
Hastanın bütünlüğü bozulmamış derisiyle
temastan sonra
-
Vücut sıvıları, bütünlüğü bozulmuş derisi
ile temastan sonra
-
Hasta bakımı sırasında kontamine bir
vücut bölgesinden temiz bir bölgeye
geçerken
-
Hastanın çevresindeki cansız obje ve
yüzeylere temastan sonra
-
Eldivenler çıkarıldıktan sonra
ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention, CDC)
Spesifik İnfeksiyonlar
• Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
• Kateter ilişkili kan enfeksiyonu
• Kateter ilişkili üriner enfeksiyon
Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP)
Ventilatör ilişkili pnömoni:
 Entübasyon
ventilasyon
sırasında
pnömonisi
desteğindeki
bir
olmayan
hastada
mekanik
endotrakeal
entübasyondan 48h veya daha sonra gelişen pnömoni
VİP etkenlerinin alt solunum yollarına ulaşımı
1.
Orofarinkste kolonize mikroorganizmaların aspirasyonu: bilinç
değişikliği, invaziv girişimler, mek. ventilasyon,GİS e yöneilk
invazive girişimler, kuf çevresinden aspirasyon
2.
İnhalasyon yolu (5 μm’den küçük mikroorganizma içeren
partiküller): kontamine nebulizatör, ventilatör yada tüp
3.
Hematojen yayılım: sekonder odak (flebit, endokardit..) ve
immünsüpresyon varlığında
4.
Komşuluk yoluyla
5.
Ekzojen penetrasyon
6.
Eller ile direkt inokülasyon
VİP etkenleri
Erken-başlangıçlı VİP
(entübasyon < 5 gün)
Geç-başlangıçlı VİP
(entübasyon  5 gün)
•
•
•
Gram-pozitif koklar
Streptococcus pneumoniae
Metisilin- duyarlı Staphylococcus aureus
•
•
Gram-pozitif koklar
Metisilin-dirençli Staphylococcus aureus
•
•
•
•
•
•
Gram–negatif basiller
Haemophilus influenza
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter aerogenes
Proteus türleri
•
•
•
•
•
•
Gram–negatif basiller
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter species – GSBL
Klebsiella pneumoniae - GSBL, KDE
Escherichia coli –GSBL
Enterobacter türleri – GSBL
•
Serratia marcescens
•
Stenotrophomonas maltophilia
•
Atipik bakteriler
•
Legionella pneumophila
Ülkemizdeki VİP etkenleri
 Acinetobacter türleri
% 29.2
 Pseudomonas türleri
% 26.7
 S. aureus
% 24.2
 Enterobacteriaceae
% 14.9
 Kandida türleri
%2
 Diğer
%3
Leblebicioğlu ve ark. J Hosp Infec. 2007;65:251-7
Yüksek risk !!
potansiyel dirençli patojenlerle infeksiyon
P. aeruginosa, Acinetobacter spp.
S. maltophilia, MRSA
 Önceden antibiyotik kullanımı
 Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
 Uzamış MV (> 7 gün)
 Acil intübasyon
Genel Risk Faktörleri
Konağa Bağlı

Yaş >70

Erkek cins

Malnütrisyon

Sigara alışkanlığı

Mekanik ventilasyon > 2 gün

Komorbidite

Koma
İnfeksiyon Kontrolüne İlişkin

Yoğun bakım personelinin elleri ile
kontaminasyon

Kontamine solunum tedavi
araçlarının kullanımı

Sterilizasyon ve dezenfeksiyon
kurallarına uyulmaması
•
Solunum devrelerinde biriken
sıvının trakeaya akması
Girişimlere Bağlı Risk Faktörleri
Medikal tedavi
İnvaziv girişimler
 Sedatifler
 Torakoabdominal cerrahi
 Kortikosteroidler
 Uzun süreli mekanik ventilasyon
 Sitotoksik ilaçlar
 Re-intübasyon
 Antiasid / H2 res. Blokerleri
 Supin pozisyonda enteral besleme
 Antibiyotik kullanımı
 İntrakraniyal basınç izlemi
 Erken trakeotomi ?
Endotrakeal intübasyon
En önemli risk faktörü
 Konak savunmasında bozulma
 Lokal travma
 İnflamasyon
 Orofarinks ve kaf etrafından aspirasyon
 Biyofilm oluşturma
Enteral beslenme
 Supin pozisyonda mide içeriğinin aspirasyonu
 Tüpün çapı, motiliteyi artırıcı ajanlar ve farklı
beslenme rejimleri ile aspirasyon riski değişmez
 Postpilorik beslenme ile aspirasyon ve pnömoni
gelişme riski ↓
Ventilatör devreleri
 Nemlenme ve suyun birikmesi, bakteri
kontaminasyonuna ve VİP gelişmesine neden
olmaktadır
 Ventilatör devrelerinin değişme sıklığı VİP
riskini etkilememektedir
Kapalı aspirasyon sistemleri
 VİP riskini azalttığı konusundaki kanıtlar az
 Açık sistemlerde kontaminasyon riski (+)
Subglottik aspirasyon

Endotrakeal tüpün üzerinde biriken sekresyonlar aspirasyon kaynağı olabilir

Bu sekresyonlar özel bir tüp kullanılarak ETT üzerinden sürekli aspire edilerek
temizlenebilir

ETT kaf basıncının izlenmesi (> 20 cmH2O) gerekir
Reentübasyon

Üst solunum yollarında kolonize patojenlerin aspire edilmesine yol açan bağımsız bir
risk faktörü

NİV ile reentübasyondan kaçınmak pnömoni gelişmesini önleyebilir
Transport
 Enteral beslenen, MV uygulanan hastalar:
Baş 30-45 yukarıda olmalı
 YB dışına transport VİP gelişiminde bağımsız bir
etken
• Transport sırasında hasta supin pozisyonda
yatırılmalı
VİP Önleme Paketi
 Özel endikasyon olmadıkça ventilatör devrelerinin değiştirilmemesi
 Aspirasyon sırasında alkol bazlı el dezenfektanı ve eldiven giyilmesi
 Uygun eğitim verilmesi ve deneyimli ekip kullanılması
 Uzun süreli sedasyon ve paralitik ilaç kullanımından sakınılması
 Sedasyon tatili ve ‘weaning’ protokolü kullanılması
 Klorheksidin ile oral bakım
Kateter ilişkili kan infeksiyonu
Santral venöz kateterler hastane kaynaklı bakteriyemilerin en
önemli kaynağıdır
Mikroorganizmaların katetere ulaşım yolları :
1.
Kateter takma sırasında deride veya kateterde bulunan
patojenler
2.
Takılı kateter ve doku arasındaki bölgeden kateterin iç
kısımlarına ulaşma
3.
İnfüzyon sıvısı içindeki patojenin katetere ulaşımı
4.
Sağlık çalışanlarının ellerinden veya kateter bakımı-kullanımı
sırasında bulaş
5.
Kana karışan mikroorganizmalar ile uzaktan bulaş
Kateter ilişkili kan infeksiyonu
 Kateter ile ilişkili bakteriyemi şüphesi var ise
eş zamanlı olarak kateter ve periferik kan
kültürü alınmalıdır
 İnfekte veya kolonize olduğu düşünülen
kateterler çıkarılarak kültüre gönderilmelidir
Risk faktörleri
Hasta ile ilişkili
 Malnütrisyon
 TPN
 Önceki kan enfeksiyonu
 İleri yaş
 Deri bütünlüğünün bozulması, yanık gibi
 İmmun yetmezlik, özellikle nötropeni
 Kronik hastalık
 Kemik iliği transplantasyonu
 Hastada başka bir enfeksiyon kaynağı olması
Risk faktörleri
Kateter ile ilişkili
 Kateterin lokalizasyonu (femoral)
 Yerleştirme tekniği (tünelsiz)
 Kateterin uzun süre kalması
 Uygulama ortamı (maske, bone, önlük, örtü kullanımı)
 Acil olarak takılması
 Kateterin hiperalimentasyon ve hemodiyaliz için kullanılması
 Materyal: Standart / antibiyotik kaplı ??.
 Teflon ve poliüretan kateterler, polietilen ve polivinil olanlara göre
daha fazla kontamine olur
Korunma
Kateter endikasyonu varsa takılmalı ve sık
değerlendirilerek mümkün olduğunca
erken çıkarılmalı
“Hepsi içinde kateter” setleri kullanılmalı
Takılması ve bakımı sırasında el hijyenine
dikkat edilmelidir
Korunma
 Subklavyen ven ilk tercihtir
 İşlem sırasında bone- maske - eldiven ve hastayı tamamen örten örtü
kullanılmalıdır
 Giriş yeri antisepsisinde %2 klorheksidin tercih edilir (povidon iyot da
kullanılabilir)
 Cilt antisepsisinden sonra bölgeye çıplak elle dokunulmamalı
 Giriş yeri steril kuru gazlı bez veya şeffaf steril örtüler ile kapatılmalı.

Gazlı bez iki günde bir, özel şeffaf örtüler 7 günde bir değiştirilebilir.
Korunma
 Periferik venöz kateter için üst ekstremite tercih edilmeli
 Acil takılan kateterler en kısa sürede değiştirilmeli
 Klorheksidin/gümüş sülfadiazin kaplı kateterler kullanılabilir
 Hemodiyaliz kateterleri uzun süre kullanılmamalı ve kateterden
kan alma ve diğer işlemler yapılmamalı.
Kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonu
Üriner kateterizasyon
 Kısa süreli
1-7 gün
 Orta süreli
7-28 gün
 Uzun süreli
> 28 gün
 Nozokomiyal üriner sistem enfeksiyonların
en sık nedeni: Escherishia koli
Risk faktörleri
 Septik uygulama ve bakım
hataları
 Başka bir alanda aktif bir
enfeksiyon olması
 Böbrek fonksiyon bozukluğu
(kreatinin > 2 mg/dl)
 Diabetes mellitus
 Direnaj torbalarının
mikrobiyal kolonizasyonu
 Altta yatan hastalığın şiddeti
 Kadın cinsiyet
 Malnütrisyon
 Meatus kolonizasyonu
 Yaş > 50
Bakteriler üriner sisteme nasıl ulaşır
 Üretradan kateterin takılması
sırasında
 Lümen dışı yol:
 Kateter çevresi üretral
meatustan
 Lümen içi yol:
 İdrar torbasından, sonda-idrar
torbası bileşke yerinden)
Korunma
 Kalıcı kateter takılmasından kaçınma
 Mümkün olduğunca erken çıkarma
 Erkeklerde kondom kateter kullanılabilir
 Suprapubik kateterlerde bakteriüri oranları daha düşüktür
 Avantajlar: Üretral darlık gelişmemesi / miksiyonun kontrol edilebilmesi
 Kateter aseptik şartlarda takılmalıdır
 En az travmaya yol açan, serbest idrar akışını sağlayan en küçük kateter
seçilmelidir
Korunma

Kısa süreli uygulamalarda plastik kateterler uygulanabilir
 3 haftadan uzun süreli uygulamalarda silikon kateterler
tercih edilmeli
 Antibiyotikli veya antiseptik ajanlar ile rutin mesane
irrigasyonu infeksiyon riskini artırır
Korunma
Kapalı drenaj sistemi korunmalı
 İdrar torbasına kesintisiz akım sağlanmalı
 Kateter ve torba, mesane seviyesinin altında olmalı
 Torba yer ile temas etmemeli, rutin değiştirilmemeli
 İdrar boşaltma işlemi gerekli ise ve en az sıklıkta yapılmalı
 Kateter ile idrar torbası bağlantısı bozulmamalı
 İdrar, torbanın altındaki sistemden boşaltılmalıdır