“sağlığım tamam” sigortası acente satış kılavuzu

“SAĞLIĞIM TAMAM” SİGORTASI
ACENTE SATIŞ KILAVUZU
İÇİNDEKİLER
A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
Sağlığım Tamam Sigortası Nedir?
Bu ürünü kimler alabilir?
Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır?
Özel hastanelerde ödenen farklara örnekler!
Teminatları (Yatarak + Ayakta)
Teminat dışı kalan haller
Ödeme Şekilleri
Yenileme Garantisi Koşulları
ÜRÜNLE İLGİLİ ÖNEMLİ NOTLAR
B.KURUMSAL GRUP KOŞULLARI
C.BİREYSEL ÜRÜN TRANSFER KOŞULLARI
A.ÜRÜN ÖZELLİKLERİ
1) Sağlığım Tamam Sigortası Nedir?
Sigortalının, Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) ile anlaşmalı özel sağlık kuruluşlarından
alacağı sağlık hizmetleri için ödeyeceği fark ücretlerini ürün özel ve genel şartları
kapsamında karşılayan poliçedir. SGK ile anlaşmalı olan kurumların aynı zamanda AXA ile
bu ürüne özel anlaşması olması gerekmektedir.
2) Bu ürünü kimler alabilir?
Sağlığım Tamam Sigorta poliçesini TC vatandaşı olup SGK tarafından kapsam altında
olan (Doğumdan 90 günden sonra) 0-55 yaş arasındaki kişiler alabilir.
Yabancı uyruklu kişiler ve SGK’sı olmayan kişiler ilgili ürünü satın alamazlar.
Not: SGK müstehaklığını kaybeden sigortalılar Axa Sigorta A.Ş. Sağlığım Tamam Sigorta
poliçesini devam ettirebilir ancak poliçe teminatlarından faydalanamaz. SGK
müstehaklığının yeniden başlaması durumunda poliçe teminatları da yeniden işlerlik
kazanır.
3) Sağlığım Tamam Sigortası Nasıl Kullanılır?




Sigortalı, sadece SGK ile anlaşmalı özel bir hastaneyi kullanabilir,
SGK ile anlaşmalı hastanede sigortalının işlemlerini gerçekleştiren doktorun da SGK
ile anlaşmalı olması gerekir,
SGK ile anlaşmalı olan hastane ile Axa Sigorta A.Ş.’nin Sağlığım Tamam Sigorta
anlaşmasının olması gerekir,
Tedavi talep edilen rahatsızlığın Axa Sigorta Sağlığım Tamam Sigorta poliçesi özel
şartlarına ve sağlık sigortası genel şartlarına uygun olması şarttır.
4) Özel hastanelerde ödenen farklara örnekler!
Aşağıda hastanelerdeki operasyon ücretlerinin yanı sıra SGK’nın bu operasyonlarla ilgili ödediği
rakamlar SUT(SGK) belirtilmektedir. Hastanelerin sigortalıdan yasal olarak alabileceği fark
maksimum %90 olsa da daha fazlası talep edilebilmektedir. Böyle bir durumda dahi
çıkabilecek tüm fark AXA Sigorta tarafından karşılanacaktır.
5) Sağlığım Tamam Sigortası Teminatları;
Yatarak Tedavi Teminatı
Yatarak tedaviler, aşağıda belirtilen teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde sınırsız
ve %100 olarak karşılanmaktadır.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Cerrahi ve dahili yatışlar,
Yoğun bakım,
Kemoterapi, radyoterapi, diyaliz,
Koroner Anjiyografi
Küçük müdahale giderleri
Standart tek kişilik özel oda, yemek ve bir adet refakatçi giderleri.
Ayakta Tedavi teminatı
Aşağıdaki teminatlar, özel ve genel şartlar çerçevesinde yılda 8 vaka ile sınırlı olup %100
olarak karşılanmaktadır.
1.
2.
3.
4.
5.
Doktor Muayene*
Laboratuvar hizmetleri
Görüntüleme ve tanı yöntemleri
İleri tanı yöntemleri
Fizik tedavi giderleri
* 2-3-4-5 no’lu maddelerde yer alan teminatlar SGK kuralı gereği tek başlarına kullanılamaz, doktor
muayene ile kullanılma zorunluluğu vardır. Bu konu devlet hastanesinde dahi böyledir.
Vaka örneği: Herhangi bir ağrı nedeniyle dahiliye muayenesine giden bir hastaya Dr. Kan tahlilleri
ve beraberinde MR verir. Bunların hepsi 1 vakadır.
6) SGK tarafından ödenen ve AXA tarafından ödenmeyen teminatlar (Teminat Dışı
Kalan Haller):

















Poliçe öncesine dayalı rahatsızlıklar
İlaç (AT)
Doğum giderleri
Diş Tedavi giderleri
Gözdeki kırılma kusurları
Gözlük, cam, çerçeve, lens giderleri
Kısırlık tedavisi
Her türlü estetik ameliyatlar
Mide küçültme ameliyatları
Skolyoz Ameliyatı
Septum deviasyonu ve Konka Hipertrofisi
Sünnet
Doğuştan gelen hastalıklar
Genel şartlara konu olan maddeler
Anlaşmasız kurumlarda yapılan harcamalar
SGK tarafından karşılanmayan işlemler
Ürün özel şartların belirtilen hastalık ve komplikasyonları ile ilgili müdahale ve yatarak
tedavi giderleri, rahatsızlığın ani veya kaza sonucu olarak ortaya çıkmasına
bakılmaksızın sigorta başlangıç tarihinden itibaren 3 ay süre ile kapsam dışındadır.
7) Ödeme Şekilleri
Ürünün ödeme planı mevcut sağlık ürünleri gibi olacaktır.
Peşin(indirim alır), 1+5(standart)’den 1+8’e kadar, 8 eşit taksit
Prim ödemesi kredi kartı ile yapılacaktır.
Taksitkart(blokeli) ile de yapılabilecektir ve +2 ya da kart kampanyalarından + taksit
alacaklardır.
 İlk peşinat havale olarak kabul edilebilecek, ancak müteakip ödemeler kredi kartı ile
yapılacaktır.




8) Yenileme Garantisi Koşulları
 Bu üründen 55 yaşından önce sigortalanan kişilerin poliçeleri 56 yaşından sonra da
devam ettirilebilir.
 Kesintisiz 3 yıllık sigortalılık süresini doldurmuş ve 3 yılı dolduğunda en fazla 55
yaşında olan kişiler için yapılan risk değerlendirmesi sonucu ‘Yenileme Garantisi’
verilebilmektedir.
 Yenileme döneminde sigortalının primi, aynı yaş ve cinsiyetteki sağlıklı bir
sigortalının tablo fiyatının en fazla üç katına kadar artabilir.
 Yenileme döneminde yapılan medikal değerlendirme sonucunda sigortalıya katılım,
üst limit, muafiyet ve medikal sürprim uygulanabilir, YG yoksa poliçe
yenilenmeyebilir.
9) ÜRÜNLE İLGİLİ ÖNEMLİ NOTLAR
 Ürün için herhangi bir beyan ya da başvuru formu alınmayacaktır.
 Sigortalı adayının TC bilgisi ile hiçbir risk değerlendirmesi yapılmadan poliçe
açılabilecektir. (Müşteri memnuniyeti açısından belirgin riski olduğu tespit edilen
(obezite, kanser, hastanede yatar vaziyette olan veya herhangi bir tedavi
gördüğünü bildiğiniz vb.) kişilere poliçe kesilmemesini tavsiye ederiz. Bu tip fark
edilen durumlarda yenilemesi yapılmayabilir.)
 İllere göre fiyatlandırma yapılacaktır.
 Her sigortalı için ayrı prim alınacak olup, aile mantığı yoktur. Eş ve çocuklar için de
ayrı ayrı poliçeler düzenlenecektir. 18 yaşından küçükler tek başlarına
sigortalanabilecektir.
 Mevcutta özel sağlık sigortası olan kişiler de (Axa Sigorta veya diğer bir sigorta
şirketi) ilgili üründen alabilecektir.
 Sigortalı’ nın Axa Sigorta Sağlığım Tamam Sigorta Poliçesinden önce sahip olduğu
bir sağlık sigortası poliçesi ile var olan kazanılmış hakları bu poliçeye geçiş
sağlanabilecektir.
 Poliçe bitiminde yenileme süresi diğer sağlık ürünlerinden farklı olarak 30 gündür.
 Bu üründen mevcuttaki başka bir sağlık sigortası ürününe geçiş yapılmak
istendiğinde medikal değerlendirme sonucuna göre kabul edilebilecektir.
 Yurtdışı tedavi giderleri poliçe teminat kapsamında değildir. (KKTC yurt dışı olarak
kabul edilir.)
B.KURUMSAL GRUP KOŞULLARI






Sigorta ettiren Tüzel kişilik olmalı.
20 ve üzeri personel(çalışan) için yapılabilmektedir.
Transfer gruplar kabul edilmektedir.
AT teminatlı ürün ve isteğe bağlı sadece YT teminatlı ürün alternatifleri mevcuttur.
Gruba göre özel hastane seçimi yapılabilir.
Gruba göre her türlü teminatlandırma ve anlaşmalı kurum ağı organize edilebilir.
C.BİREYSEL ÜRÜN TRANSFER KOŞULLARI
 Diğer şirketten AXA’ya geçiş yapmak istendiğinde Geçiş Formu doldurulup, ıslak
imzalı halinin operasyon merkezine(transfer [email protected]) mail atılması
halinde transfer bilgileri diğer şirketten istenir.
 Gelen transfer bilgilerine göre UW görüşü oluşur ve sizle yapılacak yazışmaya göre
poliçeleştirme işlemleri yapılır.
 Buna göre diğer şirketlerden geçişlerde mevcut şirketinde varsa değerlendirmeye
göre YG verilme durumu vardır.