D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

YED‹TEPE
ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹
FAKÜLTES‹
DERG‹S‹
7
4
C‹LT 1
SAYI 4
2007
ISSN
1307-8593
YED‹TEPE ÜN‹VERS‹TES‹
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
7
Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi Dergisi
Sahibi
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi ad›na
Prof. Dr. Türker Sandall›
Editör
Prof. Dr. Tülin Arun
Yay›n Kurulu
Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Senih Çal›kkocao¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kenan Eratalay (Hacettepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Erdal Iflıksal (Ege Üniversitesi)
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Cengizhan Keskin (‹stanbul Üniversitesi)
Prof. Dr. Koray Oral (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Recep Orbak (Atatürk Üniversitesi)
Prof. Dr. Yasemin Özkan (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hesna Sazak Öveço¤lu (Marmara Üniversitesi)
Prof. Dr. Hilmi Sabuncu (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Nüket Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Peker Sandall› (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Kemal fiençift (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Mübin Soyman (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Selçuk Y›lmaz (Yeditepe Üniversitesi)
Prof. Dr. Özen Do¤an Onur (‹stanbul Üniversitesi)
Doç. Dr. Leyla Kuru (Marmara Üniversitesi)
Doç. Dr. Nurhan Güler (Yeditepe Üniversitesi)
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. Fulya Ifl›k
Doç. Dr. P›nar Kurso¤lu
Görsel Yönetmen
Ömer Ülkenciler
ISSN
1307-8593
Bask› Lacivert Bas›m
‹çindekiler
Editörün Mesaj› ....................................................................................................................................................................................................5
Özdemir D. N., Baflal N., Kayahan B.
Gömülü Maksiller Kaninlerin Ototransplantasyonu:
Olgu Raporu ............................................................................................................7
Sar› E., Kurtulmufl H., Özen J.
Klearway Apareyi ‹le Osa'n›n Tedavisi:
Vaka Raporu..........................................................................................................14
Pekiner F., Gümrü B., Sinano¤lu A.
Erythema Multiforme Major (Stevens- Johnson Sendromu):
Bir Olgu Nedeniyle ...............................................................................................18
Herpes Zoster’in (Zona) Klini¤i ve Tedavi Yaklafl›mlar›:
Bir Olgu Nedeniyle ...............................................................................................22
Kuflçu Ö. Ö., Sandall› N., Ça¤lar E.
Molar Incisor Hipomineralizasyonu (MIH):
Tan›, Tedavi ve Koruyucu Yöntemler .................................................................26
Ça¤lar E., Sandall› N., Kuflçu Ö. Ö.
Mouthguard Uygulamalar› ...................................................................................33
Çapa N., Kurso¤lu P., Ebeo¤lu B., Kazazo¤lu E.
Fiber Post ve Üzerine Core ‹le Kuron Uygulanmas›n›n Aflamalar› ..................38
Akflit S. K., Mandal› G.
Hareketli Diflüstü Tam Protezlerin Tutuculu¤unda
Molloplast-B’nin Kullan›lmas› .............................................................................43
Dilek Ö. C., Sandall› P.
Altçene Total Diflsiz Skleroderma Hastas›nda Mini Dental Implant
Uygulamas›:
Vaka Sunumu........................................................................................................47
Varol N.
Sa¤l›k Hizmetlerinde Difl Hekiminin Yasal Sorumlulu¤u ..................................52
Haberler .................................................................................................................56
Yayın Kuralları ......................................................................................................62
4
De¤erli Meslektafllar›m;
Yo¤un ve dopdolu bir e¤itim y›l›n› ard›m›zda b›rak›p, hepsi birbirinden
de¤erli olan 7. dönem diflhekimlerimizi de keyifle mezun ettik. Duygulu bir
mezuniyet töreni, sonras›nda ise tüm Yeditepe Diflhekimli¤i ailesi olarak çok
güzel bir mezuniyet balosu yaflad›k. Haberlerde bu iki önemli güne ait detaylar›
bulacaks›n›z.
E¤itim y›l›n› ard›m›zda b›rakt›k derken, tatile girdik zannetmeyin. Akademik
faaliyetler tüm h›z›yla devam ediyor. Yeterlilikler ve doktora s›navlar› için en
uygun dönemler Haziran, Temmuz ve Eylül aylar› oldu¤u için, ve de genifl
bir lisansüstü ö¤renci kadromuz da mevcut oldu¤undan, neredeyse her hafta
s›nav var fakültede. Biz ö¤retim üyeleri de, bazen dan›flman bazen de jüri
üyesi olarak pek ço¤unda görev al›yoruz bu s›navlar›n. S›nav günlerinin
atmosferi de farkl› oluyor asl›nda. Heyecan, sevinç, gurur ve yorgunluk birbirini
izliyor ço¤u zaman. Ama yorgunlu¤u unutturacak lezzetli kutlamalarla bitiriyoruz
her zaman o unutulmaz anlar›.
Geçti¤imiz e¤itim y›l›nda fakültemizin 10.y›l etkinlikleri kapsam›nda yer
alan ve 1 Kas›m 2006 - 7 Haziran 2007 tarihleri aras›nda gerçekleflen "E¤itim
Seminerleri 2006-2007" serisini de, siz de¤erli meslektafllar›m›z›n yo¤un
kat›l›m› ile tamamlad›k.
Dergimizin bilimsel içeri¤ine göz atacak olursak, bu say›m›zda ilginizi
çekece¤ini umdu¤umuz Ortodonti, Protez, Pedodonti ve A¤›z Hastal›klar›
konular›nda haz›rlanm›fl de¤erli klinik çal›flmalar›n yan› s›ra Halk Sa¤l›¤›
kürsüsünden gelen "Hekimin Sorumluluklar›" üzerine haz›rlanm›fl güncel bir
derleme yer ald›.
Bilimsel gündemi yo¤un bir flekilde yaflarken, asl›nda bu günlerde siyasi
anlamda da çok yo¤un günlerin yafland›¤› bir ortamday›z. Gelece¤imizle ilgili
olarak alaca¤›m›z kararlar bireysel ve toplumsal olarak önemli etkiler
oluflturacak. Dergimiz yay›nland›¤›nda seçimler çoktan bitmifl, sonuçlar›n›
yafl›yor olaca¤›z. 2007 y›l›n›n tüm dünyada ekolojik dengeyi bozan küresel
›s›nma, ülkemizde yaflayan siyasi çekiflmeler ve tekrarlayan orman yang›nlar›
ile hat›rlanacak olmas› üzücü olsa da.
Umal›m ki, 2008 ülkemiz için hem sosyal hem de siyasi aç›dan bolluk
ve bereket dolu bir y›l olsun. Do¤al afetler, susuzluk, açl›k ve salg›n
hastal›klardan uzak olsun ülkemiz.
Editör
Prof. Dr. Tülin ARUN
[email protected]
5
6
Gömülü Maksiller
Kaninlerin
Ototransplantasyonu:
ÖZET
Gömülü maksiller kaninlerin sürdürülmesinde kaninin
cerrahi olarak ekspozisyonu ile birlikte ortodontik kuvvet
uygulamas› uzun süre sabit apareylerin kullan›lmas›n›
gerektirdi¤inden, estetik ve sosyal kayg›lar› bulunan eriflkin
hastalar›n tedaviyi reddetmelerine sebep olabilmektedir. Bu
hastalar için alternatif olabilecek cerrahi-ortodonti iflbirli¤ini
gerektiren bir baflka tedavi flekli de kaninlerin ototrans-
Olgu Raporu
plantasyonudur.
Bu olgu raporunda eriflkin bir erkek hastan›n üst çenesinde
palatinalde çift tarafl› olarak gömük kalm›fl kanin difllerinin
ortodonti-cerrahi-endodonti iflbirli¤i ile ototransplantasyonlar›
sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Ototransplantasyon, gömük maksiller
kanin, eriflkin hasta
Yrd. Doç. Dr. Didem Nalbantgil Özdemir
G‹R‹fi
Yeditepe Ün. Diflhekimli¤i Fakültesi Ortodonti Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
Maksiller kaninler tüm difller içerisinde üçüncü
molarlardan sonra en s›k gömülü kalan difller olup, genellikle
Dr. Noyan Baflal
sürdürülmeleri s›ras›nda cerrahi ekspozisyon ile birlikte
Serbest Difl Hekimi
ortodontik kuvvet uygulamas› gerektirirler.1 Maksiller
kaninlerin palatinalde gömülü kalmas› labiale göre daha
Yrd. Doç. Dr. Baybora Kayahan
s›k görülürken,2,3 bu hastalar›n %8' inde çift tarafl› gömüklük
Yeditepe Ün. Diflhekimli¤i Fakültesi Endodonti Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
mevcuttur.4 Labial pozisyondaki gömülü maksiller kaninler
e¤er arkta yeterli yer haz›rlan›rsa cerrahi ekspozisyona
ihtiyaç duymadan kendi kendilerine sürebilirken, palatal
pozisyondaki kaninlerin sürmesi kal›n kortikal kemik ve
dirençli palatal mukoza taraf›ndan engellenmektedir.5
uygulamas› bu konuda baflvurulan yöntemlerin bafl›nda
gelmektedir.6 Ancak bu tedavi yöntemi ile uzun süre sabit
ortodontik apareylerin kullan›lmas› gereklili¤i, estetik ve
sosyal kayg›lar› bulunan eriflkin hastalar›n tedaviyi
reddetmelerine sebep olabilmektedir.7 Bu hastalar için
alternatif olabilecek cerrahi-ortodonti iflbirli¤ini gerektiren bir
baflka tedavi flekli de kaninlerin ototransplantasyonudur.7,8,9
‹lk kez 1915 y›l›nda Widman taraf›ndan sunulan bu yöntem
için günümüzde birçok araflt›r›c› farkl› baflar› oranlar›
bulmufltur.10-14 Son y›llarda yap›lan çal›flmalarda ise
fiksasyonun daha gevflek ve k›sa süreli yap›lmas› ve apeksi
kapanm›fl vakalarda endodontik tedaviye transplantasyondan
sonra 4 hafta içerisinde bafllanmas› halinde baflar› oran›n›n
premolarlardan farkl› olmad›¤› ve %90’›n üzerine ç›kt›¤›
gösterilmifltir.8,10,11,15-17
7
7tepe klinik 2007-2
Transplant›n baflar›l› olmas›ndaki en önemli faktörlerden
Yap›lan sefalometrik analizde hastan›n, sagital yönde
bir tanesi cerrahi ifllem s›ras›nda periodonsiyuma zarar
S›n›f I iskeletsel iliflki ve vertikal yönde normal büyüme
verilmemesidir.18 Ancak maksillada palatinalde horizontal
modeline sahip oldu¤u belirlendi (Resim 5). Transversal
pozisyonda gömülü olan kaninlerin kronlar›n›n, keserlerin
yönde herhangi bir uyumsuzlu¤a rastlanmam›flt›r.
apekslerine yak›n olmalar› durumunda transplantasyonun
atravmatik yap›lmas› oldukça zordur. Berglund ve ark. bu
gibi durumlarda transplantasyondan önce ortodontik tedavi
ile kaninleri daha uygun bir pozisyona getirerek, ifllemin
atravmatik bir cerrahi ile yap›labilece¤ini bildirmifllerdir.
Ayr›ca araflt›r›c›lar bu yöntem ile ortodontik tedavi süresinde
ve hastalar›n kontrol say›s›nda azalma oldu¤unu da
eklemifllerdir.9
Bu olgu raporunda maksillada palatinalde çift tarafl›
olarak gömük kalm›fl kanin difllerinin ortodonti-cerrahiendodonti iflbirli¤i ile ototransplantasyonlar› sunulmaktad›r.
OLGU RAPORU
Resim 2: Bafllang›ç panoramik radyografisi.
23 yafl›ndaki bir erkek hasta ortodonti klini¤imize
dama¤›ndan bir diflin sürmeye bafllamas› flikayeti ile
baflvurmufltur. Klinik olarak incelendi¤inde, S›n›f I molar
oklüzyonu olan hastan›n düz bir profile sahip oldu¤u
görülmüfltür (Resim 1a-b). Tedavi öncesi röntgenleri
incelendi¤inde, üst çenede sa¤ ve sol süt kanin difllerinin
persiste oldu¤u ve daimi kaninlerinin gömülü kald›¤›
görülmüfltür (Resim 2). Üst sa¤ gömük kaninin palatinalden
sürmekte oldu¤u, üst sol kaninin ise mezyale do¤ru aç›l›
olarak sol kesici difllerin apekslerine çok yak›n bir flekilde
konumland›¤› gözlenmifltir (Resim 3).
Hastan›n a¤›z içi muayenesinde üst çenede anterior
bölgede 1.5mm' lik yer fazlal›¤›, alt çenede ise 2mm' lik
yer darl›¤› bulunmufltur. Hastan›n overjeti 2.5 mm, overbite'
› da 4.5 mm olarak ölçülmüfltür (Resim 4a-e).
Resim 3: Bafllang›ç oklüzal radyografisi.
Resim 1a-b: Cephe ve profil bafllang›ç görüntüleri.
Resim 4a: Bafllang›ç a¤›z içi görüntüsü.
8
Gömülü Maksiller Kaninlerin Ototransplantasyonu: Olgu Raporu
Resim 4b: Bafllang›ç a¤›z içi görüntüsü.
Resim 5: Bafllang›ç sefalometrik radyografisi
TEDAV‹ PLANI
Yap›lan ilk tedavi planlamas›nda mevcut süt kaninlerinin
çekilmesini takiben cerrahi ve ortodonti iflbirli¤i ile sabit
mekanikler kullan›larak kaninlerin sürdürülmesi amaçlanm›flt›r. Ancak bu tedavi yöntemi uzun süre sabit ortodontik
apareylerin kullan›lmas›n› gerektirdi¤i için estetik ve sosyal
kayg›lar nedeniyle hasta tedaviyi reddetmifltir. Hastan›n
her iki tarafta da S›n›f I oklüzyona sahip olmas› nedeniyle
gömük olan kanin difllerine ototransplantasyon ifllemi ile
birlikte k›sa dönem bir ortodontik tedavi uygulamas›,
alternatif bir tedavi seçene¤i olarak hastaya sunulmufltur.
Resim 4c: Bafllang›ç a¤›z içi görüntüsü.
Hasta, detayl› olarak tedavi ve olas› komplikasyonlar›
hakk›nda bilgilendirildikten sonra sunulan bu tedaviyi kabul
etmifltir.
Tedavi planlamas›nda belirlenen hedef, kaninlerin
transplantasyonunun iki aflamal› olarak yap›lmas›d›r. Birinci
cerrahi giriflimde, sa¤ taraftaki gömük kaninin ototransplantasyonu ve sol taraftaki kesicilerin apekslerine çok yak›n
olarak konumlanm›fl olan gömük kaninin cerrahi olarak
aç›l›p, bir buton yap›flt›r›larak ortodontik tedavi ile oblik
pozisyonun düzeltilmesi amaçlanm›flt›r. Bu flekilde soldaki
gömük kanin için yap›lmas› planlanan cerrahi ve
Resim 4d: Bafllang›ç a¤›z içi görüntüsü.
transplantasyon ifllemi daha kolay hale getirilerek, bu
kaninin yak›n kontaktta oldu¤u kesicilerin köklerinde olas›
bir rezorpsiyon önlenmek istenmifltir.
Üst çenede yap›lacak olan ortodontik tedavi ile efl
zamanl› olarak alt çenede de k›sa süreli bir ortodontik
tedavi uygulamas› ile alt çenede mevcut olan hafif yer
darl›¤›n›n elimine edilmesi planlanm›flt›r.
TEDAV‹ SEYR‹
Gömük sol kaninle yak›n kontakta bulunan keser
difllerde özellikle buko-lingual yönde bir hareket gerçekleflmemesi için üst çenede sabit mekanikler, ark teli
Resim 4e: Bafllang›ç a¤›z içi görüntüsü.
9
7tepe klinik 2007-2
difllerden pasif geçecek flekilde uygulanm›flt›r. Daimi
kaninler için her iki tarafta da gerekli olan 1.5 mm'lik yer
hafif kuvvetlerle, aç›k yaylar kullan›larak iki ayda
sa¤lanm›flt›r. Bu aflamada daha rijit olan paslanmaz çelik
köfleli ark teli uygulanm›fl, sa¤ taraftaki gömük kaninin
ototransplantasyonun yap›lmas› ve gömük sol kaninin
cerrahi olarak aç›l›p bir buton yap›flt›r›lmas› için hasta
cerrahiye sevk edilmifltir. Lokal anestezi alt›nda
gerçeklefltirilen operasyonda Peter-Novak insizyonu
yap›ld›ktan sonra sa¤ süt kaninin çekilmesini takiben
transplant›n yeri haz›rlanm›flt›r. Alveol soketi kaninin kök
formuna göre bir miktar daha genifl haz›rlanm›flt›r. Daha
sonra gömük olan sa¤ kaninin kronu bir frez ile dikkatlice
aç›lm›fl ve semente yak›n olan k›s›mda ince bir kemik
tabaka b›rak›lm›flt›r. B›rak›lan bu ince tabaka bir elevatör
yard›m›yla kald›r›l›p, kanin difl serbest hale getirilmifltir.
Kaninin oklüzyon ve artikülasyon için en uygun yere
yerlefltirilebilmesi için sokette yap›lan son düzeltmeler
esnas›nda difl serum fizyolojik içerisinde bekletilmifltir.
Transplant, kemik konta¤› olmadan ve oklüzyonun çok az
alt›nda kalacak flekilde difle braket yap›flt›r›larak ve tel
ligatür ile gevflek bir flekilde fikse edilmifltir. Diflin a¤›z
d›fl›nda kalma süresi 6 dakika sürmüfl ve tüm bu ifllemler
s›ras›nda atravmatik çal›fl›larak diflin periodontal
membran›na mümkün oldu¤unca zarar verilmemeye özen
gösterilmifltir. Sa¤ kaninin ototransplant› tamamland›ktan
sonra gömük olan sol kaninin üstü aç›larak bir buton
yap›flt›r›lm›fl ve bu butona ligatüre edilen tele ba¤lanan
elastik iplik yard›m›yla kanini keser difllerden uzaklaflt›rmak
amac›yla hafif ve distal yönlü bir kuvvet uygulanmaya
bafllanm›flt›r. Operasyon sonras›nda hastaya bir hafta
boyunca günde dört defa 150mg antibiyotik (Klindan®
Bilim ‹laç , ‹stanbul) ve 0.2mg/ml klorhekzidin a¤›z gargaras›
(Klorhex , Drogsan®, ‹stanbul) kullanmas› önerilmifltir.
Operasyonu takiben alt çenedeki difllere de sabit ortodontik
mekanikler uygulanm›fl ve transplante edilmifl difli olas›
bir oklüzal travmadan korumak amac›yla posteriorda
kapan›fl yükseltilmifltir (Resim 6a-e).
Resim 6b: Birinci cerrahi girifliminden sonra a¤›z içi görüntüsü.
Resim 6c: Birinci cerrahi girifliminden sonra a¤›z içi görüntüsü.
Resim 6d: Birinci cerrahi girifliminden sonra a¤›z içi görüntüsü.
Resim 6e: Birinci cerrahi girifliminden sonra a¤›z içi görüntüsü.
Resim 6a: Birinci cerrahi girifliminden sonra panoramik görüntüsü.
10
Üç ay sonra al›nan radyografide gömük olan sol kaninin
keser difllerin köklerinden yeterli düzeyde uzaklaflt›¤›
görülmüfl ve bu diflin de ototransplant› ayn› cerrahi
prosedürler takip edilerek gerçeklefltirilmifltir.
Ototransplantasyon ifllemleri yap›ld›ktan sonra bu difllerin
mezyallerinde kalan boflluklar 0.017x0.025 beta-titanyum
(CNA) retrüzyon ark› kullan›larak keser difllerin geriye
al›nmas›yla kapat›lm›flt›r.
Her iki transplant›n kanal tedavilerine, operas
yonlar›ndan sonra 4 hafta içinde bafllanm›fl ve kök
kanallar›na geçici olarak kalsiyum hidroksit (Sultan
Resim 7a: Tedavi tamamland›ktan sonraki 2 senelik takip radyografisi.
Healthcare Inc., Hannover, Germany) yerlefltirilmifltir.
Kanallar HERO 642 (Micro-mega, Besançon, France)
döner alet ile flekillendirilmifltir. fiekillendirme s›ras›nda
kök kanal sistemi %5.25 sodyum hipoklorit solüsyonu ile
y›kanm›flt›r. 6 ay sonra kanallar guta-perka ve AH-Plus
(DeTrey, Konstanz, Germany) kullan›larak lateral
kondansasyon tekni¤iyle doldurulmufltur.
Transplantlar›n iyileflmelerine yönelik klinik ve radyolojik
kontrollerin yap›lmas›ndan sonra ortodontik mekanikler
ç›kart›lm›fl ve nüksü önlemek için sabit pekifltirme ayg›tlar›
uygulanm›flt›r. Toplam aktif tedavi zaman› 7.5 ay sürmüfl,
hastan›n klinik ve radyolojik kontrollerine 2 sene boyunca
Resim 7b: Tedavi tamamland›ktan sonraki 2 senelik takip radyografisi.
6 ayda bir devam edilmifltir.
BULGULAR
Hastan›n maksillada palatinalde çift tarafl› olarak gömük
kalm›fl kanin difllerinin ortodonti-cerrahi-endodonti iflbirli¤i
ile yap›lan ototransplantasyonlar›n›n baflar›l› olduklar›
görülmüfltür. Operasyonlardan sonra hastada enfeksiyon
veya afl›r› a¤r› flikayeti gibi komplikasyonlara rastlanmam›flt›r. Transplantasyon s›ras›nda mümkün oldu¤unca
atravmatik çal›fl›larak semente zarar verilmemeye özen
gösterilmifltir. Cerrahi ifllemlerden sonra ve klinik kontroller
s›ras›nda al›nan takip radyografilerinde transplantlar›n
Resim 8a: A¤›z içi bitim görüntüsü.
çevresinde operasyondan k›sa bir süre sonra kemik
rejenerasyonun meydana geldi¤i izlenmifltir. Bununla
birlikte endodontik tedavileri tamamland›ktan sonraki 2
senelik takip radyografilerinde bu difllerin köklerinde
rezorpsiyona veya herhangi bir lezyona rastlanmam›flt›r
(Resim 7a-b).
Yap›lan ortodontik tedavi sonucunda hastan›n overbite
ve overjeti ideal hale getirilmifl, üst çenedeki boflluklar
kapat›lm›fl ve alt çenedeki yer darl›¤› da giderilmifltir.
Transplante edilen kaninleri oklüzal travmalardan koruyabilmek için bu difllerin pozisyonlar› buko-lingual yönde bir
miktar overjetli olacak flekilde aç›land›r›lm›fl ve oklüzyonun
çok az alt›nda konumland›r›lm›fllard›r (Resim 8a-e).
Resim 8b: A¤›z içi bitim görüntüsü.
11
7tepe klinik 2007-2
Resim 8c: A¤›z içi bitim görüntüsü.
Resim 9: Cephe bitim görüntüsü.
TARTIfiMA
uygulamas› uzun süre sabit ortodontik apareylerin
kullan›lmas›n› gerektirdi¤inden ototransplantasyon, estetik
ve sosyal kayg›lar› bulunan eriflkin hastalar için alternatif
olabilecek bir tedavi yöntemidir.7,8 Son y›llarda yap›lan
Resim 8d: A¤›z içi bitim görüntüsü.
çal›flmalarda ototransplantasyonun baflar› oran›n›n %90
›n üzerine ç›kt›¤›n›n gösterilmesi, bu yöntemin tedavi
planlamas› yaparken daha uzun süren konvensiyonel
tedavilerin yan›nda dikkate al›nmas› gerekti¤ini
göstermektedir.
Bu yöntemin baflar›l› olmas›nda en büyük etkenlerden
bir tanesi kullan›lan cerrahi tekniktir. Operasyon s›ras›nda
atravmatik çal›fl›lmas›, fazla miktarda kemik kald›r›lmas›,
diflin mümkün oldu¤unca orijinal pozisyonunda b›rak›lmas›
ve difl için genifl bir soket haz›rlanmas› çok büyük önem
tafl›maktad›r. Bu detaylara dikkat edilmedi¤inde kemik
rejenerasyonunda problem ve rezorbsiyon meydana
Resim 8a-e: A¤›z içi bitim görüntüsü.
gelmesi kaç›n›lmaz olacakt›r.7
Operasyondan sonra kullan›lan fiksasyonun gevflek
Ortodontik tedavisi bittikten 6 ay sonra yap›lan klinik
ve k›sa süreli yap›lmas› da bu yöntemin baflar›s›ndaki
kontrolünde transplantlar›n çevresindeki difletlerinde
etkenlerden biridir. 9 Fiksasyon için cerrahi sutur
herhangi bir enflamasyona rastlanmam›fl ve difleti cebi
kullan›labilece¤i gibi ortodontik apareylerden de
derinlikleri 1-2 mm aras›nda ölçülmüfltür.
faydalanabilinir. Sagne ve ark. fiksasyon için ortodontik
Tedavinin sonunda hasta transplante edilen kaninlerinin
apareylerin kullan›lmas›n›n, diflin hareketine k›smen izin
difleti seviyelerinin gülümseme esteti¤inde meydana getirdi¤i
verip fonksiyona hemen kat›lmas›n› sa¤layarak yeni kemik
iyileflmeden çok memnun kald›¤›n› belirtmifltir (Resim 9).
formasyonunu stimüle edece¤ini belirtmifllerdir.7
12
KAYNAKLAR:
Ortodontik tedavinin fiksasyon için kullan›lmas›n›n
yan›s›ra, Berglund ve ark.' n›n önerdi¤i flekilde horizontal
1.
pozisyondaki gömülü kaninlerin kronlar›n›n, keserlerin
apekslerine yak›n olmalar› durumunda, operasyondan
2.
önce kaninleri daha uygun bir pozisyona getirmek için bu
3.
tedavinin yap›lmas› büyük bir avantaj sa¤lamaktad›r.
4.
Operasyon öncesi ortodontik tedavi ile difli destekleyen
yap›lar›n organize olmas› sonucu periodontal aral›k
5.
genifllemekte ve buna ba¤l› olarak da diflin mobilitesi
6.
artarak atravmatik çekimi kolaylaflt›rmaktad›r. Ayr›ca
7.
araflt›r›c›lar, transplant›n kökünü kaplayan dokular›n daha
kal›n görünmesinden dolay› bu flekilde periodontal membrana verilebilecek zarar›n azalt›ld›¤›n›
8.
bildirmifllerdir.9
9.
Yap›lan araflt›rmalarda ototransplantasyonun baflar›s›z
olmas›ndaki etkenlerden birinin de, kanal tedavisinin
10.
operasyon s›ras›nda yap›lmas› sonucu uzun süre a¤›z
d›fl›nda kalan diflin periodontal membran›n›n zarar görmesi
11.
olarak aç›klanm›flt›r.9 Bu vakada Berglund ve ark.' n›n
12.
yapt›¤› gibi etkeni ortadan kald›rmak için, kaninlerin
revaskülarizasyonu beklenmeden ototransplantasyon
13.
ifllemlerinden sonra 4 hafta içinde kanal tedavilerine
bafllanm›fl ve 6 ay sonra kanallar guta-perka konlar›n›n
14.
kullan›ld›¤› so¤uk lateral kondansasyon tekni¤i ile
doldurulmufltur. Sealer olarak AHPlus , dezenfektan olarak
15.
da kalsiyum hidroksit kullan›lm›flt›r. Bu difllerin apekslerinin
kapal› olmas›ndan dolay› revaskülarizasyonu beklemeye
16.
gerek duyulmam›flt›r. Sagne ve ark.' lar› ise endodontik
tedaviye operasyondan 6-8 hafta sonra ve ortodontik
17.
apareyler ç›k›nca bafllanmas› gerekti¤ini bildirmifllerdir.
18.
O bölgede bulunan organize olmam›fl kan p›ht›s›n›n enfekte
olmamas› için bu iflleme operasyondan sonra en erken 4
hafta sonra bafllanabilece¤ini eklemifllerdir. Ayn› araflt›r›c›lar kanal›n daimi dolgusunun ise, iyileflmekte olan
dokulara kimyasal veya mekanik bir travma riskini en aza
indirgemek için bir sene sonra yap›lmas› gerekti¤ini
belirtmifllerdir.8
Sonuç olarak, gömülü kaninlerin sürdürüldü¤ü
konvansiyonel tedavilere k›yasla ototransplantasyon
iflleminde daha k›sa süre sabit ortodontik apareylerin
kullan›lmas›, bu yöntemi eriflkin hastalar için alternatif bir
tedavi haline getirmifltir. Horizontal pozisyondaki gömülü
kaninlerin kronlar›n›n, keserlerin apekslerine yak›n olmalar›
durumunda ise, kaninleri daha uygun bir pozisyona getirmek
için operasyondan önce ortodontik tedavinin yap›lmas›
büyük bir avantaj sa¤lamaktad›r.
13
Jacoby H. The etiology of maxillary canine impactions. Am J Orthod 1983,
84: 125-132.
Bednar JR, Wise RJ. The management of unerupted maxillary cuspids.
Orthod Dialogue 1992, 4: 1-4.
Fournier A, Turcotte J, Bernard C. Orthodontic considerations in the
treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod 1982, 81: 236-239.
Bishara SE. Impacted maxillary canines: a review. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 1992, 101: 159-171.
Tin P, Fine JB. Closed flap technique for surgical management of impacted
canines. Columbia Dental Review 2000, 5: 17-20.
Andreasen GF. A review of the approaches to treatment of impacted
maxillary cuspids. Int J Oral Surg 1971, 31: 479-484.
Sagne S, Lennartsson B, Thilander B. Transalveolar transplantation of
maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986, 90: 149-157.
Sagne S, Thilander B. Transalveolar transplantation of maxillary canines.
A follow-up study. Eur J Orthod 1990, 12: 140-147.
Berglund L, Kurol J, Kvint S. Orthodontic pre-treatment prior to
autotransplantation of palatally impacted maxillary canines: case reports
on a new approach. Eur J Orthod 1996, 18: 449-456.
Gardiner GT. The autogenous transplantation of maxillary canine teeth.
A review of 100 consecutive cases. Br Dent J 1979, 146: 382-385.
Hardy P. Autogenous transplantation of maxillary canines. Br Dent J 1982,
153: 183-186.
Ahlberg K, Bystedt H, Eliasson S, Odenrick L. Long-term evaluation of
autotransplanted maxillary canines with completed root formation. Acta
Odontol Scand 1983, 41: 23-31.
Lownie JF, Cleaton-Jones PE, Fatti P, Lownie MA. Autotransplantation of
maxillary canine teeth. A follow-up of 35 cases up to 4 years. Int J Oral
Maxillofac Surg 1986, 15: 282-287.
Schatz JP, Byloff F, Bernard JP, Joho JP. Severely impacted canines:
Autotransplantation as an alternative. Int J Adult Orthodon Orthognath
Surg 1992, 7: 45-54.
Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, Bayer T, Schwartz O. A long-term study
of 370 autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing
subsequent to transplantation. Eur J Orthod 1990b, 12: 14-24.
Schatz JP, Joho JP. Long-term clinical and radiologic evaluation of
autotransplanted teeth. Int J Oral Maxillofac Surg 1992, 21: 271-275.
Schatz JP, Joho JP. A clinical and radiologic study of autotransplanted
impacted canines. Int J Oral Maxillofac Surg 1993, 22: 342-346.
Andreasen JO. Autotransplantation of canines. In: Andreasen JO (ed).
Atlas of replantation and transplantation of teeth. Chapter 6. Munksgaard,
Copenhagen, pp. 196.
Klearway Apareyi ‹le
Osa'n›n Tedavisi:
ÖZET
Bu olgu sunumunun amac›, uyku problemi olan bir erkek
hastaya Klearway apareyinin uygulanmas›n› göstermektir.
Polisomnografi sonucuna göre, 67 yafl›ndaki erkek hastan›n,
Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA) oldu¤u tespit edildi. Hastan›n
›s›rma kayd›, George Gauge ayg›t› kullan›larak, maksimum
Vaka Raporu
protrüzyon pozisyonunun 2/3' ünde al›nd›. Klearway apareyi
uyguland›ktan sonra, al›nan polisomnografik tetkikle hastan›n
Apne-Hipopne Indeksinin (AHI) 24,4'ten 12,1'e düfltü¤ü
gözlenmifltir. Sefalometrik de¤erlendirmeye göre PAS uzunlu¤u
8mm'ye yükselmifl ve MP-H uzunlu¤u 1mm'ye düflmüfltür. Bu
sonuçlar, Klearway apareyinin OSA' n›n tedavisi için etkili oldu¤unu
göstermifltir.
Anahtar Kelimeler: Obstrüktif Uyku Apnesi (OSA), Klearway
apareyi
G‹R‹fi
Dr. Emel Sar›
Obstrüktif uyku apnesinin patofizyolojisi anatomik ve
Ortodonti Uzman› Kas›mpafla Askeri Hastanesi, ‹stanbul
nörolojik faktörleri içerir. REM döneminde üst solunum
Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Kurtulmufl
yolu kas tonusunun fonksiyonel düflüflü ve kaslar›n
Protez Klini¤i, Ege Difl Hekimli¤i Fakültesi, ‹zmir
gevflemesi gibi anatomik anomaliler, hipotoni ve atoni,
uykunun nörolojik patolojisine neden olur.1
Doç. Dr. Jülide Özen
Amerika Uyku Bozukluklar› Derne¤i (ASDA)'nin
Protez Klini¤i, Gülhane Askeri T›p Akademisi, Ankara
önerilerine göre, OSA tedavisinde kullan›lan apareyleri
(Oral Apareyler- [OA]), kilo kayb› ve uyku pozisyonu
de¤iflikli¤i gibi konservatif tedavilere cevap vermeyen hafif
ve orta OSA hastalar› için ve nasal Continuous Positive
Airway Pressure (nCPAP) tedavisine uyum göstermeyen,
uvulapalatofarengoplasti (UPPP) operasyonunu kald›ramayan OSA hastalar› için önermifltir. ASDA, Respiratory
Disturbance Index-solunum rahats›zl›¤› indexi (RDI) 15'den
küçük ise hafif derecede OSA, RDI 15 ile 30 aras›nda ise
orta derecede OSA, RDI 30'dan büyük ise fliddetli derecede
OSA olarak tan›mlam›flt›r.2
OSA tedavisi için literatürde bir çok aparey ve protez
tan›mlanm›flt›r. Bunlar yumuflak damak kald›r›c› aparey
(soft palatal lift appliance), dil pozisyonland›r›c›lar (tongue
retaining device [TRD], snor-X) ve alt çeneyi önde
konumland›ran apereylerden (mandibular advancement
splint [MAS], nokturnal hava yolu apareyi [NAPA], OSAP
uyku apareyi, uyku apnesi Goldilock apareyi [SAGA],
Snore Free, Snore Guard, Thera Snore, Klearway apareyi,
elastik mandibular ilerletici [EMA] Hilsen ayarlanabilir
pozisyonland›r›c›, Silencer Sistem, Silent Nite, Snoreaid, Thornton ayarlanabilir positioner [TAP]) oluflur. Çeneyi
14
7tepe klinik 2007-2
önde konumland›ran apareyler, çeneyi ilerde tutar ve
hastan›n rahatl›¤› sa¤lan›rken, apneyi de ortadan kald›r›r.3
MAS kullan›m›yla, farengeal hava yolunun boyutunun
artmas› sa¤lan›rken dil kollaps› da engellenir. Bu apareyle,
dil pasif olarak çeneyle beraber önde konumlan›rken, hyoid
kemi¤in yukar› ve ileride tutulmas› ile üst solunum yolunun
aç›k olmas› sa¤lan›r. Böylece dilin arkas›nda boflluk yarat›larak
farengeal lümen uyku s›ras›nda sabitlenir. Ayr›ca MAS,
solunum yolunun genifllemesiyle, havan›n h›zl› geçmesini
sa¤lar ve yumuflak dokular›n titremesini önler. 1,4,5
Resim 1: Sefalometrik filmde SNA, SNB, PNS-P, PAS, M-H de¤erleri
OSA'n›n teflhisinde kullan›labilir.
MATERYAL VE YÖNTEM
67 yafl›ndaki bir erkek hasta kulak-burun-bo¤az
klini¤inden klini¤imize horlama ve muhtemel OSA tedavisi
için müracaat etti. Vücut a¤›rl›k indeksi (BMI) 30,3 ve boyun
çevresi 42 cm idi. Hastam›z›n, yumuflak dokular› da içeren
a¤›z içi muayenesi, periodontal muayenesi, temporomandibular eklem muayenesi yap›ld›. Panoramik ve sefalometrik
filmleri de¤erlendirildi. Sefalometrik filme göre PAS uzunlu¤u
4mm., PNS-P 35mm., MP-H uzunlu¤u 3mm. ve SNA ve SNB
ac›lar› ise 82 ve 86 derece olarak tespit edildi (Resim-1).6
Hastaya tüm gece boyunca polisomnografik uyku
Resim 2: Klearway apareyi OSA tedavisinde kullan›lan bir apareydir7.
tetkiki uygulanm›flt›r. Uyku yeterlili¤i (Sleep efficiency) %
87,6 olarak bulunmufltur. Hastan›n gece boyu horlad›¤›
görülmüfltür. Ayr›ca tüm gece hastada yayg›n obstrüktif
tipte hipopneler ve seyrek apneler ile bunlara efllik eden
desatürasyonlar ve arousallar saptanm›flt›r. Apne-hipopne
indexi (AHI) 24,4 olarak bulunmufltur. Uykuda oksijen
satürasyonunun %76'ya kadar düfltü¤ü görülmüfltür.
Hastaya, nasal continuous positive airway pressure
(nCPAP) ve uvulapalatofarengoplastiye (UPPP) alternatif
olarak, Klearway apareyi uygun görülmüfltür.7
Klearway vücut s›cakl›¤›nda yumuflayan elastik bir
akrilikten (Variflex Heat Softing Arylic, Great Lakes
Orthodonics Ltd. Tonawanda, NY) yap›lm›flt›r (Resim-2).
Bu aparey uyku s›ras›nda çenenin yan ve dikey yöndeki
hareketlerine izin vermektedir. Çenenin yaklafl›k 1-3 mm.
yan hareketlerini ve 1-5 mm. dikey hareketlerini yapabilmesi
temporomandibular eklem disfonksiyonunu azalt›rken,
çene kaslar›n›n rahats›zl›klar›n› ortadan kald›rmakta ve
nazofarengeal obstrüksiyondan dolay› a¤›zdan nefes alma
zorlu¤u çeken hastalar›n a¤›z solunumuna imkan vermektedir. Ayr›ca, Klearway kullanan bireyler öksürebilir,
esneyebilir veya su içerken apareyini ç›kartmayabilir. Difl
Resim 3: Hastan›n sentrik oklüzyonu (A) ve George Guage ile ›s›rma
kayd›n›n al›nas›.
yüzeyinin tamam›n›n kaplanmas›yla bukal yönde olabilecek
15
Klearway Apareyi ‹le Osa'n›n Tedavisi: Vaka Raporu
oklüzal de¤iflim engellenir. Klearway apareyinde yer alan
vida (11mm- rapid expander [A0620-11], Leone S.p.A.
Fiorentino-Italy) sayesinde, istendi¤inde alt çene daha da
öne do¤ru aktive edilebilmektedir .7
Klearway apareyi alt çenenin maximum protruzyonunun
üçte iki mesafesinin George Gauge (Grate Lakes
Orthodontics, Tonowada NY) ›s›rma kayd›yla tesbit edilmesi
ile alç› modeller üzerinde haz›rlanm›flt›r.8 Hastam›zda
kullan›lan George Gauge çatal› 5mm'lik beyaz çatald›r
(Resim-3) [A-B]).
Aparey a¤›za tak›lmadan önce 4-5 dk kadar s›cak su
Resim 4: Klearway apareyinin a¤›z içinde görüntüsü.
içinde bekletilmifltir. Klearway önce üst difllere yerlefltirilmifl
daha sonra hastaya alt çenesini kapatmas› söylenmifltir
(Resim-4). Hasta a¤z›ndan apareyi ç›kartmadan önce ›l›k
suyla a¤z›n çalkalanmas› önerilmifltir.
Bir hafta sonra hasta kontrol randevusuna geldi¤inde,
horlaman›n kesildi¤ini ve gündüz uykusuzluk flikayetlerinin
ortadan kalkt›¤›n› ifade etmifltir. Bu durumda vidan›n
aç›lmas›na gerek duyulmam›flt›r.
BULGULAR
Tedavi süresince, hasta Klearway apareyine çok iyi
uyum göstermifltir. Ancak apareyi sabah ç›kard›¤›nda
difllerinde hassasiyet ve aparey a¤›zdayken afl›r› tükrük
birikimi flikayeti olmufltur. Tüm bu flikayetler bir hafta içinde
ortadan kalkm›flt›r. Hastada eklem problemlerine
rastlanmam›flt›r. Klearway apareyi uyguland›ktan sonra
al›nan polisomnografide, AHI 24.4'den 12.1'e düflmüfltür.
PAS uzunlu¤u 8mm 'ye ç›km›fl, MP-H ise 1’e inmifltir. PNSP uzunlu¤u ise de¤iflmemifltir (Resim-5, Tablo-1).
TARTIfiMA
Obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde çok çeflitli OA
kullan›lmaktad›r. Bunlar dili önde tutan apareyler ve alt çeneyi
ilerde konumlayan apareyler olarak iki farkl› çeflide ayr›labilir.
Resim-5:Hastan›n Klearway apareysiz (A) ve apareyle (B) sefalometrik filmi.
Klearway çeneyi 5mm. açarak, alt çeneyi maksimum
protrüzyonun 2/3 pozisyonunda tutan bir oral apareydir.
Tablo 1: Klearway apareyi öncesi ve sonras›
Çeflitli araflt›rmalar, OA'n›n OSA vakalar›ndaki
sefalometrik de¤erler.
baflar›s›n›, RDI'›n›n 15'ten afla¤›ya düflüp düflmedi¤ine
göre de¤erlendirmifltir. Ferguson ve ark.9 Snore Guard
Normlar
Tedavi Öncesi
Tedavi Sonras›
SNA(º)
82±2
82
82
SNB(º)
80±2
86
86
hastalar›nda Klearway apareyinin %80 anlaml› düzeyde
PNS-P (mm)
35±3
35
35
apneyi azaltt›¤›n› göstermifltir. Ayn› çal›flmada, %80
PAS (mm)
11±1
4
8
baflar›n›n nedeni, Klearway apareyinin uyku s›ras›nda çok
MP-H (mm)
15±2
3
1
apareyinin %56 ve Ono ve
ark10
Ölçümler
TRD'inin %42 baflar› oran›
oldu¤unu rapor etmifltir. Lowe ve
ark7.,
orta dereceli OSA
16
7tepe klinik 2007-2
KAYNAKLAR:
iyi tutuculuk sa¤lamas› ile aç›klanm›flt›r. Lowe ve ark.'a
göre, Klearway apareyinin di¤er bir baflar› nedeni ise, alt
1.
çenenin %85, baflka bir deyiflle 9-14mm önde konumlanmas›d›r. Alt çeneyi ilerde konumlayan di¤er çal›flmalarda,
2.
alt çenenin maksimum %50-%75 kadar önde konumlan-
3.
d›r›ld›¤› bildirilmifltir.11,12
Bu olguda, apareyin vidas›n› açma gere¤i duyulmadan,
4.
apne fliddeti azalm›flt›r. Bu tür hastalara flikayetlerin devam›
5.
halinde, bu flikayetler ortadan kalk›ncaya kadar, hastaya
apareyin vidas›n› haftada iki defa açmas› tavsiye edilebilir.
6.
Günümüzde Klearway apareyinden kaynaklanan temporo-
7.
mandibular eklem rahats›zl›¤›n› gösteren bir çal›flma mevcut
de¤ildir. 7 Bu olguda da temporomandibular eklem
rahats›zl›¤› gözlemlenmemifltir. Ayr›ca, Klearway apareyinin
8.
termoplastik maddeden yap›lmas› hastalara kullan›m
9.
kolayl›¤› sa¤lamaktad›r.
SONUÇ
10.
OA az ya da hafif derecede OSA'l› hastalarda kullan›labilmektedir. Klearway apareyi termoplastik akrilikten
11.
yap›lm›fl oldu¤undan uyku s›ras›nda hasta kolayca uyum
12.
sa¤lar, vidas› ile de çenenin ad›m ad›m öne al›nmas› AHI'yi
azaltarak hastan›n rahat uyumas›n› sa¤lar.
17
Clark GT, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning
on obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis 1993;147:624-9.
Meyer JB, Knudson RC. The Sleep Apnea Syndrome. Part I: Diagnosis.
J Prosthet Dent 1989;62:675-9.
Grisius R, Moore DJ. Miscellaneous Prostheses, Obstructive Sleep Apnea
In Maxillofacial Rehabilitation: Prosthodontic And Surgical Considerations.
(Ed) Beumer J, Curtis TM, Marunick MT. St. Louis-Tokyo, 1996;515.
Lyons MF, Cameron DA, Banham SW. Snoring, sleep apnoea and the
role of dental appliances. Dent Update 2001;28:254-6.
Hans MG, Nelson S, Luks VG, Lorkovich P, Baek SJ. Comparison of two
dental devices for treatment of obstructive sleep apnea sSyndrome (OSAS).
Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;111:562-70.
Fujita S, Woodson BT, Clark JL, Witting R. Laser midline glossectomy as
a treatment for obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1991,101:805-809.
Lowe AA, Sjöholm TT, Ryan CF, Fleetham JA, Ferguson KA, Remmers
JE. Treatment, airway and compliance effects of a titratable oral appliance.
Sleep 2002; 23(4): 172-178.
George Pt. A new instrument for functional appliance bite registration. J
Clin Orthod 1992;26:721-3.
Ferguson KA, Ono T, Lowe AA, Keenan SP, Fleetham JA. A randomized
crossover study of an oral appliance vs nasal-continous positive airway
pressure in the treatment of mild- moderate obstructive sleep apnea. Chest
1996;109:1269-75
Ono T, Lowe AA, Ferguson KA, Fletham JA. A tongue retaining device
and sleep-stage genioglossus muscle activity in patients with obstructive
sleep apnea. Angle Orthod 1996;66:273-80.
Clark Gt, Arand D, Chung E, Tong D. Effect of anterior mandibular positioning
on obstructive sleep apnea. Am Rev Respire Dis 1993;147: 624-9.
Sjöholm T, Polo OJ, Rauhala ER, Vuoriluoto J, Helenius HY. Mandibular
advancement with dental appliances in obstructive sleep apnoea. J Oral
Rehabil 1994;21:595-603.
Erythema
Multiforme Major
ÖZET
Erythema Multiforme (EM) deri ve mukoza tutulumu olan
vezikülobüllöz bir hastal›kt›r. Genellikle çocuklar› ve genç
eriflkinleri etkileyen bu sistemik hastal›¤a çeflitli etyolojik
(Stevens - Johnson Sendromu):
faktörlerin sebep oldu¤u düflünülmekle birlikte, kesin nedeni
belli de¤ildir. Stevens ve Johnson taraf›ndan "Erythema
Multiforme Majör" ad› ile tan›mlanan Stevens-Johnson Sendromu
Bir Olgu Nedeniyle
(SJS) ise yayg›n deri-mukoza tutulumu ile birlikte göz ve genital
tutulum gösteren erythema multiforme grubunda bir hastal›kt›r.
Ayr›ca hastalarda atefl, bafl a¤r›s›, gö¤üs a¤r›s›, öksürük gibi
sistemik belirtiler de ortaya ç›kabilmektedir. Bu olgu raporunda,
Stevens-Johnson Sendrom'lu 27 yafl›ndaki erkek hastada etyolojik
ve fiziksel özellikler irdelenerek sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Erythema Multiforme, Stevens-Johnson
Sendromu
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Filiz Pekiner
Erythema multiforme (EM); eritemli makül, papül ve
Marmara Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji
veziküllerin gözlendi¤i mukokütanöz lezyonlar ile karakterize
Anabilim Dal›
bir hastal›kt›r. Patogenezi tam olarak bilinmemektedir.
Dr. Birsay Gümrü
Ancak hipersensitivite reaksiyonu oluflturabilen bir çok
etyolojik faktöre ba¤l› oluflan bir immün defekt oldu¤u
Anabilim Dal›
düflünülmektedir.1-7
Olgular›n ço¤unda (%25-50) al›nan anamnezde
Dt. E. Alper Sinano¤lu
etyolojik faktörü saptamak mümkün olamamas›na ra¤men,
Anabilim Dal›
bu faktörler enfeksiyon ve ilaç fleklinde iki gruba
ayr›lmaktad›r (Tablo1). Bunun d›fl›nda malignite, afl›lar,
oto-immün hastal›klar ve radyoterapinin de olas› etyolojik
faktörler aras›nda olabilece¤i bildirilmektedir.8
Genellikle çocuklarda ve genç eriflkinlerde, çok de¤iflik
flekillerde ortaya ç›kabilir. Akut olarak hem deride hem de
muköz membranda karakteristik lezyonlar gözlenebilir.
Mukoza lezyonlar› yaln›z olarak da gözükebilir. Ço¤u kez
herpes labialisten sonra s›n›r› belirgin olmayan, dudaklar
ve oral mukozada eritem, daha sonra epitel kayb›n› takiben
çok a¤r›l›, yap›flkan eksüdal› erozyonlar oluflur. Dudaklarda
tipik siyah kabuk oluflumu mevcuttur. Sistemik olarak
hastalarda bafl a¤r›s›, hafif atefl ve lenfadenopati
gözlenebilir.1-7
Erythema multiforme'nin 3 klinik formu vard›r: 1) EM
minör, 2) kronik EM minör ve 3) EM majör. EM majör formu
Stevens-Johnson Sendromu (SJS) olarak da isimlendirilmektedir.5 SJS genç bireylerde nadir olarak prodromal
belirtilerle bafllayan, s›kl›kla a¤›z, göz, deri, genital ve
solunum sistem tutulumu gibi mukoza ve organ tutulumunun
18
7tepe klinik 2007-2
TARTIfiMA
oldu¤u makülopapülden büllöz döküntülere kadar de¤iflen
deri lezyonlar›n›n bulundu¤u
‹lk kez 1922 y›l›nda Stevens ve Johnson taraf›ndan
formdur.2-8
Erythema multiforme olgular›yla enfeksiyonlar aras›nda,
Erythema Multiforme Majör ad› ile tan›mlanan Stevens-
özellikle de Herpes Simpleks Virüsü ve Mycoplasma
Johnson Sendromu atefl, stomatit ve konjuktivit ile karakterli
Pneumoniae enfeksiyonu, Stevens-Johnson Sendromlu
yayg›n deri ve mukoza tutulumu olan bir hastal›kt›r.9
olgularda ise ilaç kullan›m›n›n etyolojide di¤er faktörlere
Çocuklarda eriflkinlerden daha s›k olmak üzere y›lda 0.4-
göre daha fazla etkin oldu¤unu bildiren araflt›rmalar bulun-
1.2/1.109 kifli oran›nda ve erkeklerde kad›nlara oranla daha
maktad›r.8
s›k görüldü¤ü bildirilmektedir. 10
Bu makalade, Stevens-Johnson Sendrom'lu erkek
hastaya ait etyolojik ve klinik özellikler sunularak irdelenmektedir.
OLGU RAPORU
Bu olgu raporunda Marmara Üniversitesi Diflhekimli¤i
Fakültesi Oral Diagnoz Klini¤i'ne fliddetli a¤r› flikayeti ile
baflvuran 27 yafl›ndaki erkek hasta sunulmaktad›r.
Hastadan al›nan medikal anamnezde herhangi bir sistemik
hastal›¤a rastlanmam›flt›r. Hastan›n 26 no'lu diflinin
22.03.2005 tarihinde özel bir klinikte çekildi¤i, bu ifllem
sonras›nda verilen antibiyotik ve analjezik ilaçlar›n
Resim 1a. Hastan›n 3. gün dudak mukozas›ndaki kanamal› kabuk ve yanak
mukozas›ndaki ülserasyon alan›.
kullan›m›n› takiben 23.03.2005 tarihinde sa¤ yana¤›nda
flifllik ve genital mukozada ülserasyon olufltu¤u saptanm›flt›r.
Hasta taraf›ndan genital mukoza d›fl›nda vücudunun
herhangi baflka bir yerinde ülserasyon olmad›¤› da
belirtilmifltir. Hastan›n intra-oral muayenesinde sert damak,
sa¤-sol yanak ve a¤›z taban› mukozas›nda üzeri
psödomembran ile kapl› genifl ülsere alanlar ve üst dudakta
hemorajik kabuk saptanm›flt›r (Resim 1a, 1b, 1c). Tüm bu
ülserasyonlar›n sebep oldu¤u a¤r› nedeni ile hasta a¤z›n›
açamamaktad›r. Al›nan anamnez ve klinik muayene
bulgular› do¤rultusunda hastaya "Erythema Multiforme
Majör" ön tan›s› konularak, genital mukoza tutulumu nedeni
ile üroloji ve dermatoloji konsültasyonlar›na yönlendirilmifltir.
Resim 1b. 3. gün yanak iç mukozas›ndaki genifl ülserasyon.
Antibiyotik ve analjezik kullan›m›n›n etyolojik faktör oldu¤u
düflünülen olguda bu ilaçlar kesilerek a¤›z mukozas›ndaki
tutulumun tedavisi için kortikosteroidli sprey, genital mukoza
tutulumunun tedavisinde ise dermatoloji klini¤i taraf›ndan
uygun antihistaminik, antibakteriyel, kortikosteroidli tablet
ve krem tedavileri uygulanm›flt›r. Hastan›n 7 gün sonraki
kontrol randevusunda a¤›zdaki ülserasyonlar›n fark edilir
derecede azald›¤› ancak genital mukozadaki ülserasyonun
devam etti¤i, 14. günde ise oral mukozadaki lezyonlar›n
tümüyle ortadan kalk›p genital mukozadaki ülserasyonun
azalmas›na ra¤men hala mevcut oldu¤u saptanm›flt›r. Bir
senelik takipte ise rekürense rastlanmam›flt›r.
Resim 1c. 3. gün a¤›z taban›ndaki ülsere alan.
19
Erythema Multiforme Major (Stevens - Johnson Sendromu): Bir Olgu Nedeniyle
Tablo 1. Erythema Multiforme ve Stevens-Johnson
Forman ve ark11 Erythema Multiforme grubu hastalar›
Sendromu Etyolojisinde Rol Oynayan Faktörler8
de¤erlendirdikleri bir araflt›rmada, 300.000 çocuk hastada
61 olgu saptayarak ortalama görülme yafl›n›n 4.8 y›l ve
Enfeksiyonlar
olgular›n %60.6's›n›n erkek oldu¤unu bildirmifllerdir.
Herpes simpleks virüsü tip 1,2
Mycoplasma pneumoniae
Hastalar›n %61'inde mukozal tutulum oldu¤unu ve
bunun %95'inin a¤›z, %39'unun göz, %50'sinin ano-genital
Hepatit B ve C virüsleri
mukoza utulumu oldu¤unu saptam›fllard›r. Bu hasta grubu
Epstein-Barr virüsü
tiçinde %1.6's›n›n sepsis ve multi-organ yetmezli¤i nedeniyle
Streptokoklar
öldü¤ü de belirtilmifltir.
Yersinia enterocolitica
Colic-Hadzic ve
ark12
da SJS tan›s› ile takip edilen 14
HIV
hastan›n tümünün erkek, yafllar›n›n 11 ay ile 11.6 y›l
Adenovirüs ve koksakivirüs
aras›nda de¤iflti¤ini ve olgular›n %71.4'ünde anti-
Riketsiya
epileptiklerin, %21.4'ünde antibiyotiklerin irritan faktör
Histoplasma capsulatum
oldu¤unu, %7.1'inde ise etkenin saptanamad›¤›n›
‹laçlar
bildirmifllerdir.
Ak ve
ark8
Antibiyotikler
Sülfonamidler
taraf›ndan SJS'nin her yaflta ve her cinste
Penisilinler
görülebildi¤i, ancak bunun 30 yafl alt› ve 60 yafl üzerinde
Sefalosporinler
daha s›k oldu¤u ve spesifik olmayan çeflitli laboratuar
Makrolidler (eritromisin)
bulgular›n›n da (anemi, lenfopeni, lökositoz, azotemi,
Tetrasiklinler (doksisiklin,
eritrosit sedimentasyon h›z›nda art›fl) ortaya ç›kabildi¤i
minosiklin)
belirtilmifltir.
Fluorokinolonlar (siprofloksasin)
Stevens-Johnson Sendromu'nun tedavisinde
Glikopeptidler (vankomisin)
kortikosteroidleri önerenler oldu¤u gibi kullan›lmamas›
gerekti¤ini bildirenler de
vard›r.11-14
Antitüberküloz ilaçlar
Etyolojisinde ilaç
Rifampisin
Etambutol
tedavisi düflünülüyorsa hemen kesilmesi ve semptomatik
Streptomisin
tedavi önerilmektedir. Enfeksiyon görülen olgularda uygun
Antiretroviraller
antibiyotik kullan›m›, Herpes Simpleks Virüsü'ne ba¤l›
Nevirapin
Didanozin
olgularda ise antiviral tedavi yap›lmas› gerekti¤i bildiril-
Antikonvülsanlar
mifltir.1-8
Karbamazepin
Fenobarbital
Sunulan olgu da literatür bilgileri ile uyum
Fenitoin
göstermekte idi. Antibiyotik ve analjezik kullan›m›n›n
Valproik asid
etyolojik faktör oldu¤u düflünülen olguda, bu ilaçlar
kesilerek a¤›z mukozas›ndaki tutulumun tedavisi için
Analjezikler
Oksikam ve türevleri
kortikosteroidli sprey, genital mukoza tutulumunun
Sulindak
tedavisinde ise dermatoloji klini¤i taraf›ndan uygun
Naproksen
antihistaminik, antibakteriyel, kortikosteroidli tablet ve
Allopurinol
krem tedavileri uygulanm›flt›r.
Oral kontraseptifler
Sonuç olarak, özellikle ilaçlar›n önemli rol oynad›¤›
Di¤er sebepler
Kollajen-vasküler hastal›klar
SJS'li hastalarda benzer reaksiyonlar zaman içinde
Radyoterapi
geliflebilir. Bu nedenle hastalara bu ihtimal anlat›lmal› ve
Neoplazmalar
bu grup ilaçlar› kullanmamalar› konusunda bilgilendiril-
‹mmünizasyon; hepatit B afl›s›,
melidirler.
tüberkülin testi, k›zam›k afl›s›
20
7tepe klinik 2007-2
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Langlais RP, Miller CS. Color Atlas of Common Oral Diseases. 3rd ed.,
Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2003:152.
Cawson RA, Odell EW, Porter S. Cawson's Essentials of Oral Pathology
and Oral Medicine. 7th ed., London, Churchill Livingstne, 2002:205-206.
Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RC. Oral Pathology Clinical Pathologic
Correlations. 4th ed., St. Louis, Saunders, 2003:44-46.
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Oral& Maxillofacial Pathology.
2nd ed., Philadelphia, W.B. Saunders, 2002:674-677.
Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial
Pathology. 2nd ed., St. Louis, Mosby, 2004:271-273.
Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases. 3rd ed., Stuttgart, Thieme,
2003:244-246.
Özbayrak S. A¤›z Hastal›klar› Atlas›. Tan› kriterleri, ayr›c› tan› ve tedavi
yaklafl›mlar›. 1. Bask› ‹stanbul, Quintessence Yay›nc›l›k Ltd. fiti., 2003:76.
Ak Ö, Özer S. ‹nfeksiyon yönüyle Erythema Multiforme ve Stevens-Johnson
Sendromu: On Olgunun ‹rdelenmesi. Klinik Dergisi 2002;15:92-94.
Stevens AM, Johnson PC. A new eruptive fever assosiated with stomatitis and
ophtalmica: Report of two cases in children. Am J Dis Child 1922;24:526-533.
Ifl›k B, Atabeko¤lu S. Stevens-Johnson Sendromlu olguda anestetik
yaklafl›m (Olgu Sunumu). ‹nönü Üniversitesi T›p Fakültesi Dergisi
2004;11:185-188.
Forman R, Koren G ve ark. Erythema Multiforme, Stevens-Johnson
Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis in children. Drug Safety
2002;25:965-972.
Colic-Hadzic CB, Mladina N ve ark. The Stevens-Johnson Syndrome
personel experience. Med Arch 2002;56:54-56.
Yates AB, deShazo RD. Allergic and nonallergic drug reactions. Sauthern
Medical Association 2003;96:1080-1087.
Smith GB, Shribman AJ. Anaesthesia and severe skin disease. Anaesthesia
1984;39:443-455.
21
Herpes Zoster’in (Zona)
Klini¤i ve Tedavi
Yaklafl›mlar›:
ÖZET
Herpes Zoster, varicella zoster enfeksiyonunun tekrarlayan
fleklidir. Primer enfeksiyondan sonra virüs dorsal spinal gangliona
yerleflerek latent döneme geçer. ‹mmunsupresyon, alkol ba¤›ml›l›¤›,
sitotoksik ilaç kullan›m› gibi nedenler sonucu virüs aktive olur.
Klinik bulgular ile kolayl›kla tan› konulabilir, serolojik testler ve
virüs de¤erlendirmesi gibi yöntemler de tan›ya yard›mc› olmaktad›r.
Bu makalede bir Herpes Zoster olgusu nedeni ile hastal›¤›n
Bir Olgu Nedeniyle
etyolojisi ve klini¤i sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: Herpes Zoster, varicella zoster, antiviral
tedavi
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Filiz Pekiner
Herpes Zoster; etkeni bir DNA virüsü olan varisella-
zoster virüs'ün neden oldu¤u bir hastal›kt›r. Primer infeksiyon
Anabilim Dal›
suçiçe¤idir. Suçiçe¤inin seyri s›ras›nda virüsler deri ve
Dr. Birsay Gümrü
mukozalardaki duyu sinirlerinin uçlar›ndan girer ve duyu
lifleriyle duyu ganglionlar›na tafl›n›r. Ganglionda latent bir
Anabilim Dal›
infeksiyon meydana gelir. Latent durumdaki virüsler
Dt. E. Alper Sinano¤lu
nöronlara zarar vermeden kal›rlar. Bunlar infeksiyöz de¤ildir
ve ço¤almazlar. Ancak infeksiyon yapma yeteneklerini
Anabilim Dal›
kaybetmezler. Ganglionda latent halde bulunan virüs,
reinfeksiyonla veya baz› faktörlerin etkisi ile reaktive olarak
Herpes Zosteri meydana getirirler. Herpes Zoster
geçirenlerin %4'ünde hastal›k tekrarlar, 3. tekrar ise
nadirdir.1-3
Mekanizmas› bilinmemekle birlikte, virüs reaktivasyonunda etkili olan faktörler; Hodgkin hastal›¤› ve di¤er
malign hastal›klar, immunsupresif ilaçlar, dorsal kök
ganglionlar› veya çevresine rastlayan travmalar, a¤›r metal
zehirlenmeleri ve tedavileri, yafll›l›k, kötü beslenme, fiziksel
ve duygusal stres, yorgunluk gibi immun direnci azaltan
durumlar fleklinde s›ralanabilir.1-5
Normal bir konakta, küçük miktarlarda virüs
antijenlerinin kan dolafl›m›na kar›flmas›, kona¤›n hümoral
ve hücresel immunitesinin süreklili¤ini sa¤lar ve direnci
yükseltir. Konak direncinin oldukça azald›¤› durumda, virüs
ganglion içinde reaktive olur ve ço¤alarak yay›l›r. Nöron
nekrozu nedeniyle oluflan yo¤un iltihap fliddetli a¤r›y› ortaya
ç›kar›r. ‹nfeksiyöz virüs duyu sinirleri yoluyla yay›l›r, fliddetli
nevrit'e (sinir iltihab›) yol açar, sinirlerin derideki uçlar›ndan
çevreye yay›larak Herpes Zosterin deri lezyonlar›n›
olufltururlar.5-8
Bu makalade, Herpes Zoster etkeni, klinik özellikleri
ve tedavisi bir olgu nedeniyle sunulmaktad›r.
22
7tepe klinik 2007-2
OLGU RAPORU
Bu olgu raporunda Marmara Üniversitesi Diflhekimli¤i
Fakültesi Oral Diagnoz Klini¤i'ne palatinal bölgeden bafllayarak
tüm oral mukoza ve perioral bölgeye yay›lan ülserasyonlar
ve fliddetli a¤r›-yanma flikayeti ile baflvuran 24 yafl›ndaki
erkek hasta sunulmaktad›r. Hastadan al›nan medikal
anamnezde herhangi bir sistemik hastal›¤a rastlanmam›flt›r.
Bafllang›çtan 1-2 gün önce duygusal travma geçirdi¤i bunu
takiben fliddetli a¤r›-yanma flikayeti oldu¤u ve a¤›z içi ve yüz
bölgesinde yaralar›n olufltu¤u ö¤renilen hastan›n, intra-oral
Resim 2: 2. gün dudak köflesi ve yanak mukozas›n›n görüntüsü.
muayenesinde palatinal ve bukkal mukozada 1-1.5 cm
çap›nda ülserasyonlar, dilde ödem, dudak kenar› ve köflesinde
veziküller, halitosis oldu¤u ve ülserasyonlar›n farenks
bölgesine do¤ru yay›l›m gösterdi¤i de saptanm›flt›r (Resim1,
2, 3). Ekstra-oral muayenede sol submandibular
lenfadenopati, göz çevresi, yanak ve al›n derisinde veziküller
mevcut oldu¤u da belirlenmifltir (Resim 4). ‹ntra/ekstra-oral
muayene, al›nan anamnez ve lezyonlar›n tek tarafl› tutulum
göstermesi nedeni ile hastaya "Herpes Zoster" tan›s› konulmufl
ve dermatoloji klini¤ine yönlendirilmifltir. A¤›z içi lezyonlar›
için analjezik içeren a¤›z gargaras› tavsiye edilmifltir.
Dermatoloji klini¤inde antiviral tablet ve krem (valacyclovir
Resim 3: 2. gün palatinal mukozadaki ülserasyon.
500mg 3x2, silver sulfadiazine), ayr›ca yay›l›m›n h›z› ve
fliddeti nedeniyle antinevraljik tablet (octotiamine-vit B2 2X1)
uygulamas› bafllanm›flt›r (Resim 5 ve 6) ve perioral bölgedeki
veziküllerin kabuklaflmaya, intra-oral ülserasyonlar›n
iyileflmeye bafllad›¤› gözlenmifltir. Bafllang›çtan 21 gün sonra
perioral lezyonlar›n tümünün iyileflmesine karfl›n, intra-oral
lezyonlarda tam olarak iyileflme olmad›¤› saptanm›flt›r (Resim
7). Yaklafl›k bir ay sonra da tüm lezyonlar›n kayboldu¤u
izlenmifltir (Resim 8, 9, 10) Hasta takip edilmekte olup,
herhangi bir rekürans saptanmam›flt›r.
Resim 4: 2. güne ait ekstra-oral görüntü.
Resim 5: ‹laç kullan›m› sonras› dudakta kabuklaflmalar ve dil yüzeyinde
iyileflmekte olan ülserasyonlar.
Resim 1. 2. gün perioral bölge ve dilin görüntüsü.
23
Herpes Zoster’in (Zona) Klini¤i ve Tedavi Yaklafl›mlar›: Bir Olgu Nedeniyle
Resim 6: Bafllang›çtan 9 gün sonraya ait ekstra-oral görüntü.
Resim 10: Bir ay sonra palatinal mukozan›n görüntüsü.
TARTIfiMA
Herpes Zoster herhangi bir yaflta ortaya ç›kabilmesine
ra¤men ço¤unlukla ileri yafllarda görülebilen ve deri
segmentindeki di¤er doku ve organlar› da etkileyebilen bir
hastal›kt›r. Prodromal dönemde halsizlik, yorgunluk, tutulum
olan segmentte nevraljik a¤r› ve hafif atefl görülebilir.2-5
‹lk bulgu, fliddetli yanma duygusudur. Bunun hemen
ard›ndan deri çizgilerine uygun olarak oval, hafif kabar›k,
keskin s›n›rl› eritem ortaya ç›kar. Eritemi gruplar halinde
oluflan papüller takip eder. Oluflan papüller k›sa süre içinde
Resim 7: 21. güne ait dudak mukozas›n›n ve dil mukozas›n›n görüntüsü.
veziküllere dönüflür. 2-7 gün sonra opak-pürülan sar›ms›
bir görünüm halini alan veziküller, bir hafta sonunda
kurumaya bafllar ve kabuk oluflumu gözlenir. S›kl›kla atefl
ve bölgesel lenfadenopati efllik eder. Lezyonlar 7-10 gün
kal›r. 2-3 hafta sonunda ise tümüyle iyileflme gerçekleflir.
Ancak nekrotizan inflamasyon veya sekonder infeksiyon
oluflursa iyileflme skatris b›rakarak olur.4
Yayg›n olarak servikal, trigeminal ve lumbosakral
dermatomlar etkilenir. A¤›z veya deri lezyonlar› veya her
ikisi birden görülmeden önce genellikle bafl a¤r›s›, halsizlik
ve ateflle birlikte a¤r› ve hassasiyet prodromal semptom-
Resim 8: Bir ay sonraya ait ekstra-oral görüntü.
lard›r. Geliflmifl olan Herpes Zoster'in klinik görüntüsündeki
tek tarafl› lezyon lokalizasyonu hastal›¤›n belirlenmesinde
karakteristiktir. Ancak deri lezyonlar› ortaya ç›k›ncaya kadar
di¤er a¤r› nedenleri ile ay›r›c› tan› yap›lmal›d›r. E¤er tipik
bulgu yoksa serolojik testler, virüs de¤erlendirmesi, floresan
antikor tayini teknikleri tan›y› koymaya yard›mc› olabilir.
Trigeminal sinirin ikinci ve üçüncü dal›n›n tutulumunda, a¤›z
içi belirtileri de ortaya ç›kar. Herpes Zoster'in en önemli
komplikasyonu nevrit sonras› geliflen fibroza ba¤l› postherpetik
nevraljidir. Oftalmik tutulumun gerçekleflti¤i olgularda kornea
ülserleri ve konjuktiva skatrisleri olabilmektedir. D›fl kulak ile
beraber iç kulak tutulumunda akustik ve fasiyal paralizi
Resim 9: Dilin bir ay sonraki görüntüsü.
sonucu Ramsay-Hunt Sendromu geliflebilir.1-8
24
7tepe klinik 2007-2
Herpes Zoster analjezikler ve sedatifler kullan›larak
semptomatik olarak kontrol alt›na al›n›r. fiiddetli olgularda
asiklovir (Zovirax), i.v. olarak kullan›l›r. Oral kullan›m› ise
günde 5 defa 800 mg fleklinde 5 günlük uygulama
fleklindedir. fiiddetli a¤r›s› olan olgularda antinevraljik
ilaçlardan yararlan›l›r. Antinevraljik ilaçlar B vitamini ile
birlikte kullan›ld›¤›nda antiinflamatuar etkileri de bulunur,
kortikosteroid kullan›m› da inflamasyonu bask›layarak
a¤r›y› azalt›r. Olgularda postherpetik nevralji geliflti¤inde,
kortikosteroid uygulamas›na ra¤men geliflme kaydedilemez
ise, antiepileptik ve psikotropik ilaçlar kullan›labilir.9-12
Bafllang›ç aflamas›nda asiklovir kullanan bireylerde a¤r›n›n
daha az oldu¤u bildirilmifltir.12 Sunulan olgunun tedavisinde
literatür bilgileri ile uyumlu olarak antiviral ve antinevraljik
ilaçlar hem sistemik hem de topikal kullan›lm›flt›r. Ancak
postherpetik nevralji geliflmedi¤i, uygulanan tedavi yeterli
oldu¤u için kortikosteroid kullan›m› gerekmemifltir.
Sonuç olarak; k›sa süre içinde hastal›¤›n tan›s›n›n
konularak tedaviye bafllanmas›, hastal›¤›n seyrinin özellikle
yafll› bireylerde hafif olmas›n› sa¤layacak ve iyileflme
sürecini h›zland›racakt›r.
KAYNAKLAR:
1.
Özbayrak S. A¤›z Hastal›klar› Atlas›. Tan› kriterleri, ayr›c› tan› ve tedavi
yaklafl›mlar›. 1. Bask›, ‹stanbul, Quintessence Yay›nc›l›k Ltd. fiti.; 2003.
2. Ibsen OAC, Phelan JA. Oral Pathology for the Dental Hygienist. 4th ed.,
St. Louis, Saunders, 2004.
3. Ünlü E, Ulafl ÜH, Odabafl› Z, Y›lmaz Ö, Çalç› A. Herpes Zoster radiculopathy:
report of two cases. Journal of Neurological Sciences (Turkish), 22:31924, 2005.
4. Tüzün Y, Koto¤yan A, Aydemir EH, Baransü O. Dermatoloji. 2. Bask›,
‹stanbul, Nobel T›p Kitabevleri; 1994.
5. Levin MJ, Cai GY, Manchak MD, Pizer LI. Varicella-zoster virus DNA in
cells isolated from human trigeminal ganglia. J Virol , 77:6979-87,2003.
6. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Contemporary Oral and Maxillofacial
Pathology. 2nd ed., St.Louis, Mosby; 2004.
7. Scully C, Cawson RA. Medical Problems In Dentistry. 5th ed., Philadelphia,
Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
8. Strassburg M, Knolle G. Diseases of the Oral Mucosa. A Color Atlas. 2nd
ed., Illinois, Quintessence Publishing Co.; 1994.
9. Orient JM. Treating Herpes Zoster with vitamin C: two case reports. Journal
of American Physicians and Surgeons, 11:26-7,2006.
10. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of Herpes Zoster
(shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician, 61:2437-44,2000.
11. Kennedy PG. Varicella-zoster virus latency in human ganglia. Rev Med
Virol, 12:327-34,2002.
12. Yücetafl fi. A¤›z ve Çevre Dokusu Hastal›klar›. 1.Bask›, Ankara, Atlas
Yay›nc›l›k; 2005.
25
Molar Incisor
Hipomineralizasyonu
(MIH):
ÖZET
Minenin geliflimsel defektleri süt difllerinde oldu¤u kadar
daimi difllerde de gözlemlenmekte ve bu defektler hipoplaziler
ve hipomineralizasyonlar olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Bir veya
birkaç Daimi Birinci Büyük Az› (DBBA) ile birlikte kesici difllerde
amelogenezin olgunlaflma safhas›nda gözlenen klinik
hipomineralizasyona Molar Incisor Hipomineralizasyonu (MIH)
denir. De¤iflik toplumlarda MIH'›n %4 ile %25 aras›nda
Tan›, Tedavi ve Koruyucu Yöntemler
az›msanmayacak bir yayg›nl›kta oldu¤u bildirilmifltir. Bu
makalenin amac›, MIH'›n teflhisi, yayg›nl›¤›, etiyolojik faktörleri
ve hipomineralize minenin özelliklerini netlefltirilerek,
izlenebilecek önlem ve tedavi yöntemlerini ortaya koymakt›r.
Anahtar Kelimeler: MIH, hipominaralizasyon,hipoplazi
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuflçu
Hekimlerin çocuk hastalar›n› muayene ederken
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal›
karfl›laflt›klar› a¤›z içi bulgulardan birisi de minenin
Prof. Dr. Nüket Sandall›
geliflimsel doku bozukluklar›d›r. Minenin geliflimsel
doku bozukluklar› süt difllerinde oldu¤u kadar daimi
difllerde de gözlemlenmektedir. Bu doku bozukluklar›
Yrd. Doç. Dr. Eflber Ça¤lar
genel olarak iki kategoride s›n›fland›r›labilir: Hipoplaziler
ve hipomineralizasyonlar. Mine hipoplazileri (MH)
minenin kantitatif doku bozukluklar›d›r ve lokalize olarak
azalm›fl mine kal›nl›¤› ile karakterizedirler. Mine
hipomineralizasyonlar› ise minede s›n›rlar› belirgin
opasiteler ve minenin translusentli¤indeki de¤ifliklikler
olarak bildirilmifltir.1 Araflt›rmalar artt›kça; bilgi düzeyi
ve tan›mlamalar netlefltikçe, klinik flartlarda de¤iflik bir
hipomineralizasyon tablosu ile karfl› karfl›ya kald›¤›m›z
anlafl›lmaktad›r.2-3
Bir veya birkaç Daimi Birinci Büyük Az› (DBBA) ile
birlikte kesici difllerde amelogenezin olgunlaflma safhas›nda
gözlenen klinik hipomineralizasyona az›-kesici (Molar
Incisor) Hipomineralizasyonu (MIH) denir.4,5 Bu dönemde
ameloblastik aktivitenin sistemik kökenli olarak zarar
gördü¤ü düflünülmektedir. Tan›da kar›flt›r›lmamas› gereken
nokta ise tüm diflleri içine alan hipomineralizasyon
vakalar›n›n (Amelogenesis Imperfekta-tüm difller etkilenir)
MIH olmad›¤›d›r. MIH tan›mlamas› ilk kez 2001 y›l›nda
yap›lm›flt›r. "Hipomineralize" DBBA'lar, geçmiflte "‹diyopatik
mine hipomineralizasyonu",6-7 "Dismineralize" DBBA'lar,6
"Non-fluorid" hipomineralizasyonu 8-9 yada "Cheese
Molars"10-11 olarak da adland›rm›fllard›r. S›n›rl› say›daki
s›kl›k verisi birçok farkl› diagnostik s›n›flamay› da beraberinde getirmekle birlikte de¤iflik toplumlarda MIH'›n
%4 ile %25 aras›nda de¤iflen bir yayg›nl›kta oldu¤u
bildirilmifltir.6,11-17
26
7tepe klinik 2007-2
MIH TANISI
kald›r›laca¤›n›n net olarak bilinmemesi üzerinde dikkatle
Hipomineralize DBBA difllerin say›s› bir bireyde bir ile
durulmas› gereken noktalard›r.9,13
dört aras›nda de¤iflebilir (Resim 1). Kontralateral diflide
Bu nedenle, günümüzde MIH tan›s›, yayg›nl›¤›,
içine alan iki yada daha fazla DBBA difl orta-ileri düzeyde
varsay›lan etiyolojik faktörler ve hipomineralize minenin
etkilenebilir. Etkilenen DBBA difllerin say›s› artt›kça daimi
özelliklerinin netlefltirilerek, izlenebilecek önlem ve tedavi
üst keserler difllerin etkilenme riski de artmaktad›r. MIH
yöntemlerinin ortaya konulmas› önem tafl›maktad›r.
gözlenen çocuklar›n DBBA difllerinde s›kl›kla a¤r› ve
Klinik olarak ayn› sistemik rahats›zl›ktan etkilenmifl bir
hassasiyet gözlenir. Keserler söz konusu oldu¤unda sorun
çocukta, DBBA difllerin dördünde de farkl› düzeyde hasar
estetik kökenlidir.
gösteren defektler gözlenebilir. Ayn› zamanda mineralize
MIH tan›s›nda tüm difl yüzeyleri temizlenmeli ve 4
olan DBBA difllerin bir yada birden fazlas›nda gelifli güzel
DBBA ve 8 daimi keser difl ›slak olarak muayene edilmelidir.
da¤›l›m gösteren opasiteler de gözlenebilir. Bu
MIH'›n teflhisinde dikkat edilmesi gereken 3 nokta vard›r.
opasitelerdeki mineral içerik mine-dentin birlefliminden
Belirtilen difller üzerinde (i) s›n›rlar› belirgin opasiteler, (ii)
yüzey alt›ndaki mineye do¤ru düflüfl gösterir. Normalde
erüpsiyon sonras› oluflmufl k›r›klar ve / veya (iii) atipik
bu durum tam tersidir ve yüzey alt›ndaki mineden mine-
restorasyonlar olup/olmad›¤› incelenmelidir.
dentin birleflimine do¤ru mineral içerik düflüfl gösterir.
18
(i) Demarke opasiteler, komflu sa¤lam mineye göre
Genellikle d›fl mine tabakas› post erüpsiyon olgunlaflmas›
s›n›rlar› net belirgin, beyaz-krem / sar›-kahve renkli lekelen-
dolay›s›yla hipermineralizedir. Hipomineralize DBBA
melerdir. Opasiteler genellikle kesici ya da kronlar›n 1/3
difllerinde sa¤lam mineye oranla %5 oran›nda mineral
kuspal bölgesinde, nadiren de servikal 1/3'te gözlenir.19
kayb› sergilenir ve kalsiyum/fosfat oran› daha azd›r. Bu
(ii) Erüpsiyon sonras› oluflmufl k›r›klar ise, çi¤neme
da, defektli bölgenin yan›s›ra, tüm kuronun belirli bir miktara
kuvvetleri ya da çürük dolay›s›yla oluflur. Sa¤lam mine
kadar etkilendi¤inin bir göstergesidir.4,13
yüzeyi sert, düzgün ve hatta post-erüpsiyon maturasyon
etkisiyle hipermineralizasyon sergilemektedir. K›r›k yüzeyin
alt›ndaki mine ise yumuflak ve porözlü yap›dad›r.18
Ay›r›c› tan›da; bir ya da birden çok DBBA diflin çekildi¤i
vakalarda, a¤›zdaki mevcut difller opasite ve defektler
aç›s›ndan dikkatle incelenmeli ve etiyolojik faktörler
araflt›r›lmal›d›r. Bu noktada anamnez büyük önem
tafl›maktad›r. Geliflimsel mine defekti gözlenen difller
(etiyoloji dikkate al›nmaks›z›n) ve geliflimsel mine hipoplazisi
defekti gözlenen difller MIH ile kar›flt›r›labilir.13
Mine hipoplazileri (MH) kantitatif defektlerdir ve lokalize
olarak azalm›fl mine kal›nl›¤› ile karakterizedirler
(Amelogenezisin salg›lama faz›na ba¤l› olarak) (Resim 2).
Mine translusent-opak renktedir. Bir ya da bir çok bölgede
Resim 1. MIH'dan etkilenmifl bir DBBA
çukurcuklar, dentine ulaflan parsiyel ya da total mine
eksiklikleri gözlenir. MIH ile MH'nin ayr›m›n› yapmak, az›
difllerinde erüpsiyon sonras› gözlenen k›r›klar (çi¤neme
kuvvetleri ya da çürük) dolay›s›yla zordur. Yüksek çürük
aktivitesi olan çocuklarda MIH maskelenebilir. Histolojik
düzeyde, MH ve MIH beraberde gözlenebilir.20 Bu nedenle
MIH tan›s› koymak DBBA ve daimi keserler yeni sürdü¤ünde
daha kolayd›r.
Çocuk hastalarda; çürük oluflumundan da etkilenmifl
DBBA difllerde hassasiyettin artmas›, anestezinin güçlükle
sa¤lanmas› (a¤r›-kayg› ve davran›fl problemlerine yol
açabilir), gerçeklefltirilen restorasyonlarda tekrarlayan
Resim 2. Azalm›fl mine kal›nl›¤› ile karakterize bir mine hipoplazisi olgusu.
kenar k›r›klar› ve defektli mine dokusunun ne kadar›n›n
27
Molar Incisor Hipomineralizasyonu (MIH): Tan›, Tedavi ve Koruyucu Yöntemler
MIH ET‹YOLOJ‹S‹
karyojenik risk faktörleri ve erozyon potansiyeli aç›s›ndan
Yunanl› çocuklarda yap›lan bir araflt›rmada; 151 MIH
de¤erlendirilmeli, aileden al›nacak çocu¤un 3 günlük diyet
gözlenen vakada, bu çocuklar›n %78'inin do¤um öncesi,
analiz formu yolu ile gerekli beslenme modifikasyonlar›
do¤um ya da do¤um sonras› dönemde medikal sorunlar
yap›lmal›d›r. Her ana ö¤ün sonras› difllerin f›rçalanmas›,
yaflad›klar› saptanm›flt›r.14 Bu noktada (i) ebeveynlerden
ara ö¤ünlerde at›flt›rmalar›n kesilmesi, çürük yap›c›-flekerli
çocu¤un anamnezinde al›nan verilerin güvenirlili¤inin
g›dalardan uzak durulmas› çocuklara ve ailelerine
tart›flmal› olmas› ve (ii) çocu¤un bu dönemde birden fazla
ö¤ütlenmelidir. Özellikle günümüzde asitli içeceklerin sat›fl
medikal problem geçirmesi durumunda belirtilen tablonun
ve pazarlanmalar›ndaki geliflmeler, hem de taze meyvelerin
karmafl›k hale gelmesi tan›y› zorlaflt›rmaktad›r. Hayat›n ilk
derin dondurma teknikleri sayesinde tüm y›l tüketilmesi
3 y›l›nda s›k gözlenen çocukluk hastal›klar› (üst solunum
dental erozyonu tetiklemektedir.32 Bu nedenle asidik-gazl›
yolu hastal›klar›, ast›m, orta kulak iltahab›, tonsilit, su çiçe¤i,
ve enerji içeceklerinden kaç›n›lmas›; taze s›kma meyve
k›zam›k, k›zam›kç›k ) n›n MIH ile iliflkili oldu¤u gözükmek-
sular›n›n pipetle tüketilmesi önerilmelidir. Ayr›ca yüzme
tedir.10,19,22 Antibiyotik kullan›m› ve MIH aras›ndaki bir
sporuyla profesyonelce ilgilenen çocuklar›n aileleri klorlu
iliflkiden de bahsedilmektedir ancak antibiyoti¤in mi yoksa
havuz pH'›n›n (ideali 7.2 olmal›d›r) aral›kl› kontrolü
kullan›m›n› gerektiren hastal›¤›n m› etken oldu¤u ayr›m›
konusunda uyar›lmal›d›r.33
kolay de¤ildir.22 Genel sa¤l›k durumu kötü olan ve sistemik
Probiyotik g›dalar›n (ülkemizde yo¤urt, yo¤urt içece¤i ve
rahats›zl›¤› bulunan çocuklarda geliflimsel mine defekti
kefir formunda sat›fltad›r) tüketilmesinin; Ca içermeleri; tükrükteki
gözlenme ihtimali daha yüksektir. Bugüne kadar bildirilen
çürük yap›c› mikroorganizmalardan S. mutans seviyelerini
sistemik rahats›zl›klar aras›nda: beslenme eksiklikleri,
düflürmeleri ve MIH difllerin yüzeyindeki poröz mine ve dolgu
beyin hasar› ve nörolojik defektler, kistik fibrozis, epilepsi,
kenar›ndaki çatlaklarda kolonizasyona direkt etki etmeleri
nefrotik sendrom, atopi, epidermolisis bulloza, kurflun
aç›s›ndan uygun olabilece¤i düflünülmektedir.34-36
zehirlenmesi, tedavi edilmifl dudak-damak yar›¤›,
DBBA difllerin sürmeleri esnas›nda defekt yüzeyi
radyoterapi, rubella embriyopati (annelik k›zam›kç›¤›),
ulafl›labilir hale gelir gelmez, d›fl yüzeyde hipermineralizas-
oftalmik rahats›zl›klar, çölyak hastal›¤› ve gastrointestinal
yonu sa¤lamak ve diflin hassasiyetini gidermek amac› ile
rahats›zl›klar
s›ralanm›flt›r.23-25
remineralizasyon tedavisine bafllanmal›d›r. Remineralizasyon
Erken do¤um daimi difllerde gözlenen hipomineralizasyon
ve hassasiyetin giderilmesi için kazein fosfopeptid-amorf
ve hipolazilerle iliflkilidir. Erken do¤um sonras› gözlenen
kalsiyum fosfat (CPP-ACP) ürünleri oral olarak kullan›labilir.
solunum zorluklar›, hiperbilirubinemi, metabolik ve hematolojik
CPP-ACP fluorid ile etkileflime girerken, kazein fosfopeptid
düzensizlikler do¤um sonras› mineralizasyonu gerçekleflen
ile stabil hale gelen amorf kalsiyum fosfat; difl yüzeyinde
DBBA difllerini
etkiler.26-28
Finlandiya'da 32 çocukta yap›lan
çözülebilir, remineralizasyonu teflvik eder, asit ataklar›na dirençli
bir çal›flmada zaman›nda do¤an çocuklar›n %36's›nda, erken
kalsiyum, fluor ve fosfat iyonlar›n›n oluflumunu sa¤lar.31 Bu
do¤an çocuklar›n ise %84'ünde mine defekti oldu¤u
aflamada ülkemizde piyasada mevcut tek CPP-ACP ürünü
saptanm›flt›r. Erken do¤umla birlikte düflük do¤um kilosununda
topikal bir difl kremi (Tooth Mousse Recaldent, GC
mine defektlerinin harabiyetini artt›rd›¤›
gözlenmifltir.26
Corporation, Tokyo, Japonya)'dir. Bu ürün, mine yüzeyinde
Ayr›ca polihalojen aromatik hidrokarbon türevi olan ve
kalsiyum ve fosfat iyonlar›n›n birikimi ile doygun bir ortam
poliklorinat dibenzo-p-dioksinler (PCDD'ler) ad› verilen bir
çevresel kirlilik ajan›n›n da besin yoluyla anne sütüne geçti¤i ve bu ajana daha çok maruz kalan annelerin çocuklar›nda ciddi DBBA difli defektleri gözlendi¤i Finlandiya'da
yap›lan çal›flmalarda bildirilmifltir.29-30
KORUYUCU ÖNLEMLER
T›bbi anamnezinde üç yafl›na kadar varsay›lan etiyolojik
faktör hikayesi veren çocuklar risk alt›nda kabul edilmeli
ve DBBA diflleri sürmeden radyografileri büyüteç alt›nda
incelenerek erken MIH tan›s› yap›lmal›d›r.31 Çünkü DBBA
diflleri sürerken hipomineralize yüzeyleri çürü¤e ve erozyona
Resim 3. MIH'tan etkilenmifl DBBA az› diflte atipik çürük geliflimi
karfl› çok hassast›r (Resim 3). Bu çocuklar›n beslenmeleri
28
7tepe klinik 2007-2
yarat›r ve remineralizasyonu gelifltirir. Yurt d›fl›nda flekersiz
sak›z ve pastil formlar› da mevcuttur. Evde günlük olarak
pamuk çubuklar ya da mikrobrush yard›m› ile MIH gösteren
difller, pamuk ile kurutulduktan sonra belirtilen krem sürülür
ve 3 dk boyunca beklenir (Resim 4 ). ‹fllem sonras› 30 dk
boyunca kat›-s›v› hiçbir g›da tüketilmemelidir. CPP-ACP
oral ürünleri için klinik kullan›m protokolleri henüz gelifltirilmemifltir ancak, evde günlük kullan›mla yüzey sertleflmesi
ve difl hassasiyetinde azalmalar sa¤lanabilmektedir.31,37
CPP-ACP süt kazeininden elde edildi¤i için süt proteinine
alerjisi olan çocuklarda kesinlikle önerilmemektedir.
Koruyucu önlem olarak topikal fluorid vernik ve jelleri
ikinci alternatiftir. Remineralizasyon esnas›nda fluorapatit
olarak tekrar depolanan fluorid iyonu rezarvuarlar›;
remineralizasyon yan› s›ra, hassasiyetin giderilmesini de
sa¤lar ve demineralizasyona karfl› direnç oluflturur. Topikal
uygulanan fluoridin, restorasyon öncesi demineralize minenin
yüzeyinin sertleflmesini sa¤lad›¤› bildirilmifltir.38-39 Bu noktada
difller fluorid içeren bir macun ve yumuflak bir difl f›rças› ile
her ana ö¤ünden sonra nazikçe f›rçalanmal›d›r.
Nem kontrolünün neredeyse imkans›z oldu¤u k›smen
sürmüfl ve halen sürmekte olan demineralize DBBA difllerde,
cam iyonomer esasl› fissür örtücüler çürükten korunmay›
sa¤layabilir ve yüzey geçirgenli¤ini azaltabilirler.40-41 Difl
sürmesinin tamamlanmas› ile birlikte, nem kontrolünün
daha kolay sa¤lanabildi¤i bir dönemde cam iyonomer esasl›
fissür örtücüler reçine bazl› fissür örtücüler ile yenilenebilir.
Koruyucu önlemler al›nmazsa, hipomineralize DBBA'lar
asidik ortamda ve çi¤neme kuvvetleri alt›nda sürme sonras›
k›r›lma tehlikesi alt›ndad›r. Sürme sonras› k›r›lmalar
olufltu¤unda, porözlü mine ya da dentin dokusu aç›¤a ç›kar
ve bu durum diflin so¤uk hava, su ve f›rçalamaya karfl› hassasiyetine neden olur. Bu hassasiyet hijyeni güçlefltirecek,
plak retansiyonunu artt›racak ve porözlü bir yap›s› olan
dokuda çürük geliflimini do¤al olarak h›zland›racakt›r.13, 31
daha konservatif bir yaklafl›md›r ancak, restorasyon
kenarlar›nda k›r›lma riski ortaya ç›kar. Hekimin tecrübesi
ve konuya olan ilgisi artt›kça uygun tedavi yaklafl›m›n›n
seçimi daha kolay olacakt›r.38
Restorasyon materyali seçiminde çocu¤un yafl›,
kooperasyonu ve etkilenen difl yüzeyindeki defektin fliddeti
önemli rol oynar.42 Restorasyon materyali olarak cam
iyonomer simanlar (CIS); uygulama kolayl›¤›, fluorid sal›n›m›
ve kimyasal ba¤lanmas› nedeniyle tercih sebebidir.43-45
Reçine modifiye cam iyonomer simanlar (RMCIS) ise;
uygulama kolayl›¤›, fluorid sal›n›m›, kimyasal ba¤lanmaya
ek olarak reçine komponenti ve ›fl›kla sertlefltirilebilir olmas›,
artm›fl adezyon (CIS göre) ve afl›nma direnci, hemen
sertlefltirilebilmesi ve k›r›lmaya karfl› daha yüksek direnç
gösterir yap›da olmas› nedeni ile tercih edilebilirler.44,46-49
Ancak CIS ve RMCIS'›n, hipomineralize az›lar›n okluzal
yüzlerinde ve stres yüklü bölgelerinde kullan›mlar› tavsiye
edilmemektedir. Ancak daimi restorasyon uygulanabilir bir
ortam elde edilinceye kadar kullan›labilirler (Resim 5)
Sonras›nda aç›k yada kapal› sandwich tekni¤inde reçine
esasl› materyallerle birlikte kullan›lmalar› daha uygundur.
Kompomerler stres yükü olmayan yüzeylerde
CIS/RMCIS simanlardan daha baflar›l› kompozit
reçinelerden ise daha düflük gerilme ve tafl›ma direnci
MIH TEDAV‹S‹
MIH tan›s› konulan çocuk hastalarda etkilenmifl
dokunun kald›r›lmas› ve restorasyon seçimi büyük önem
tafl›maktad›r. DBBA difllerinde iki ana tedavi yaklafl›m›
bulunmaktad›r.
1. Tüm defektli minenin kald›r›lmas› yöntemi: Bu
yaklafl›m ile erken restorasyon baflar›s›zl›klar› engellenir
ancak difl dokusundan fazla kay›p verilir. E¤er kompozit
reçine materyallerinin kullan›lmas› düflünülüyorsa, reçine
adhesivlerinin hipomineralize mineye olan düflük ba¤lama
kuvvetlerinden ötürü, tüm defektin kald›r›lmas› gerekir.
2. Sadece çok porözlü yap›daki minenin kald›r›lmas›
yöntemi: Sadece çok pörözlü yap›daki minenin, freze iyi
direnç gösteren bir doku hissedilinceye kadar kald›r›lmas›,
Resim 4. MIH 21 nolu difle tooth mousse uygulamas› ( 3 dk boyunca)
Resim 5. MIH'tan etkilenmifl DBBA diflin CIS ile geçici restorasyonu
29
sa¤larlar.50-51 Fluorid sal›n›m› ve yüklenme özelli¤i bir
avantajd›r. Kompozit reçineler ise yüksek afl›nma direnci
ve yüksek adezyon kabiliyeti dolay›s›yla tek bafllar›na veya
CIS/RMCIS sandwich tekni¤i üzerine uygulanabilirler.38
(Resim 6) DBBA difllerin erüpsiyon sonras› orta ve ileri
düzeyde y›k›m› söz konusu ise paslanmaz çelik kronlar ile
restore edilmeleri daha uygundur. Böylece diflin tekrarlayan
y›k›mlar› önlenecek, hassasiyeti giderilecek, do¤ru
interproksimal kontak ve okluzal iliflki sa¤lanacakt›r.52
Hipomineralize daimi keserlerin restorasyonu estetik
aç›dan büyük önem tafl›maktad›r. S›¤ defeklerin tedavisinde
mikroabrazyon etkili bir çözüm olabilir ancak defektlerin
genellikle tüm mine kal›nl›¤›na yay›lm›fl olmas› bu tedavi
seçene¤ini estetik aç›dan baflar›s›z k›labilir.
Sar›-kahverengi hipomineralize minenin konservatif
tedavi yaklafl›m›:
1) Lezyonun %37'lik orto fosforik asit ile pürüzlendirilmesi
2) %5'lik NaOH2 ile beyazlat›lmas›,
3) a-Tekrar asitlenerek, bir fissür örtücü ile yüzeydeki
porözitelerin tekrar lekelenmesini önleyecek flekilde
örtülmesi.53
b- Tekrar asitlenerek CPP - ACP uygulamas› ile
remineralizasyonun teflvik edilmesi (estetik kayg›lar)
(Resim 7-11).
Resim 8. Lezyonlar›n %37'lik orto fosforik asit ile pürüzlendirilmesi
4) Günlük CPP - ACP uygulamalar› ile remineralizas-
Resim 9. %5'lik NaOH2 uygulamas›
yonun desteklenmesi.
Resim 6. MIH'tan etkilenmifl DBBA diflin kompozit reçine ile restorasyonu
Resim 10. CPP - ACP uygulamas› ( 3 dk boyunca)
Resim 7. MIH'tan etkilenmifl 12,11,21 no'lu difllerin genel görünümü
Resim 11. ‹fllem sonras› difllerin görünümü
30
7tepe klinik 2007-2
Mikro abrazyonu takiben kompozit veneer uygulamalar›
6.
ise estetik baflar›y› artt›ran bir baflka tedavi seçene¤idir.
Ancak porselen veneer uygulamalar›n›n difllerin tamamen
7.
sürdü¤ü ve difleti konturunun tamamen flekillendi¤i geç
ergenlik dönemine kadar ertelenmesi gerekti¤i tavsiye
8.
edilmektedir.31
MIH fliddetli ise ve restorasyon yap›lmas› imkans›z ise
9.
çekim düflünülmelidir. Bu gibi durumlarda erken ortodontik
de¤erlendirilme yap›lmal›d›r. Bu noktada ortodontik
10.
konsültasyon gerçeklefltirilerek; az›lar›n prognozu ve restore
edilebilirli¤i, dental yafl, bukkal bölge çaprafl›kl›¤›, üçüncü
11.
daimi az› difllerin varl›¤›, okluzal iliflkiler ve di¤er sürmüfl
ve sürmekte olan difllerin durumu de¤erlendirilmelidir.54
MIH s›kl›¤› art›fl gösterme e¤ilimindedir ve diflhekimlerini
12.
yak›ndan ilgilendiren bir olgudur. Etiyoloji her ne kadar çok
net olmasa da multifaktöryel olarak erken do¤an çocuklar,
13.
hayatlar›n›n ilk 3 y›l›nda vücut direnci düflük, genel sa¤l›¤›
14.
kötü olan çocuklarda MIH gözlenebilir. Risk alt›ndaki
çocuklar›n takibi ve erken koruyucu önlemlerin bu difller
sürer sürmez al›nmas› büyük önem tafl›maktad›r. Bu
15.
restorasyonlar›n zaman içerisinde yenilenmesinin gereklili¤i
ailenin kafas›nda soru iflaretleri yaratabilir. MIH tan›s›
16.
konulan çocuklarda, restoratif tedavi görmüfl DBBA difl
say›s› normal çocuklara oranla 10 kat daha fazlad›r. Bu
17.
tedaviler gerçeklefltirildi¤inde ise MIH gösteren çocuklar›n,
DBBA difllerine uygulanan restorasyonlar›n yenilenme
gereklili¤i normal difl yap›s›na sahip çocuklara oranla 3
kat daha
fazlad›r.55
18.
Bu durum MIH gösteren difllerin do¤as›
gere¤idir ve çocuk ile ailesinin restorasyonlar›n yenilenme
19.
ihtiyac› hakk›nda bilgilendirilmeleri önem tafl›maktad›r.
Sonuç olarak, difl hekimleri hastalar›n› muayene
ederken, günümüzde s›kça gözlenen MIH'na dikkat
20.
etmelidirler. MIH gözlenen bireylerde koruyucu tedavileri
uygulamaya bafllamal›, sert doku y›k›m›n›n derecesine
21.
uygun restoratif materyal seçmelidirler. Oral hijyen
22.
motivasyonu ve yap›lan restorasyonlar›n düzenli kontrolleri
bu hastalarda baflar›l› prognoz için önem tafl›maktad›r.
23.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
24.
Koch G, Modeer T, Polusen S, Rasmussen P. Eds. Pedodontics. A systemic
approach. Copenhagen: Munksgaard, 1991:250-274.
Pindborg JJ. Aetiology of developmental enamel defects not related to
fluorosis. Int Dent J 1982; 32: 123-134.
Small BW, Murray JJ. Enamel opacities: prevalence,classification and
aetiological considerations. J Dent 1978; 6:33-42.
Fearne J, Anderson P, Davis GR. 3D X-ray microscopic study of the extent
of variations in enamel density in first permanent molars with idiopathic
enamel hypomineralization. Br Dent J 2004;196:634-638.
Weerheijm KL, Jalevik B, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralization.
Caries Res 2001;35:390-391.
25.
26.
27.
28.
31
Koch G, Hallonsten AL, Ludvigsson N, Hansson BO, Holst A, Ullbro C.
Epidemiologic study of idiopathic enamel hypomineralization in permanent
teeth of Swedish children. Community Dent Oral Epidemiol 1987;15:279285.
Croll TP. Creating the appearance of white enamel dysmineralization with
bonded resins. J Esthet Dent 1991;3:30-33.
Holtta P, Kiviranta H, Leppaniemi A, Vartiainen T, Lukinmaa PL, Alaluusua
S. Developmental dental defects in children who reside by a river polluted
by dioxins and furans. Arch Environ Health 2001;56:522-528.
Leppaniemi A, Lukinmaa PL, Alaluusua S. Nonfluoride hypomineralizations
in the permanent first molars and their impact on the treatment need.
Caries Res 2001;35:36-40.
Van Amerongen WE, Kreulen CM. Cheese molars: A pilot study of the
etiology of hypocalcifications in first permanent molars. J Dent Child
1995;62:266-269.
Weerheijm KL, Groen HJ, Beentjes VE, Poorterman JH. Prevalence of
cheese molars in 11-year-old Dutch children. J Dent Child 2001;68:259262.
Jalevik B, Klingberg G, Barregard L, Noren JG. The prevalence of
demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish
children. Acta Odontol Scand 2001;59:255-260.
Weerheijm KL. Molar incisor hypomineralization (MIH): Clinical presentation,
aetiology, and management. Dent Update 2004;31:9-12.
Lygidakis NA, Dimou G, Marinou D, Gouva G. Aetiology of Molar-incisor
Hypomineralization. A ret-rospective study of 151 children with the defect
[abstract]. Barcelona, Spain: 7th Congress of the European Academy of
Paediatric Dentistry; 2004.
Dietrich G, Sperling S, Hetzer G. Molar incisor hypo-mineralization in a
group of children and adolescents living in Dresden (Germany). Eur J
Paediatr Dent 2003;4:133-137.
Calderara PC, Gerthoux PM, Mocarelli P, Lukinmaa PL, Tramacere PL,
Alaluusua S. The prevalence of Molar Incisor Hypomineralisation (MIH)
in a group of Italian school children. Eur J Paediatr Dent 2005; 6:79-83.
Fteita D, Ali A, Alaluusua S. Molar-incisor hypomineralization (MIH) in a
group of school-aged children in Benghazi, Libya. Eur Arch Paediatr Dent.
2006;7:92-95.
Weerheijm KL, Duggal M, Mejare I, Papagiannoulis L, Koch G, Martens
LC, et al. Judgement criteria for molar incisor hypomineralization (MIH) in
epidemiologic studies: a summary of the European meeting on MIH held
in Athens, 2003. Eur J Paediatr Dent 2003;4:110-113.
Jalevik B, Noren JG. Enamel hypomineralization of permanent first molars:
A morphological study and survey of possible aetiological factors. Int J
Paediatr Dent 2000;10:278-289.
Commission on Oral Health Research & Epidemiology. A review of the
developmental defects of enamel index (DDE Index). Report of an FDI
Working Group. Int Dent J 1992;42:411-426.
Avery J. Oral Development and Histology. 3rd ed. Stuttgart, Germany:
Thieme; 2002.
Jalevik B, Noren JG, Barregard L. Etiologic factors influencing the prevalence
of demarcated opacities in permanent first molars in a group of Swedish
children. Eur J Oral Sci 2001;109:230-234.
Hall R. The prevalence of developmental defects of tooth enamel (DDE)
in a paediatric hospital department of dentistry population (part I). Adv
Dent Res 1989;3:114-119.
Seow WK. Enamel hypoplasia in the primary dentition: a review. J Dent
Child 1991;58:441-452.
Martinez A, Cubillos P, Jimenez M, Brethauer U, Catalan P, Gonzalez U.
Prevalence of developmental enamel defects in mentally retarded children.
J Dent Child 2002;69:151-155.
Seow WK. A study of the development of the permanent dentition in very
low birthweight children. Pediatr Dent 1996;18:379-384.
Aine L, Backstrom MC, Maki R, Kuusela AL, Koivisto AM, Ikonen RS, Maki
M. Enamel defects in primary and permanent teeth of children born
prematurely. J Oral Pathol Oral Med 2000;29:403-409.
Seow WK. Effects of preterm birth on oral growth and development. Aust
Dent J 1997;42:85-91.
29. Alaluusua S, Lukinmaa PL, Koskimies M, Pirinen S, Holtta P, Kallio M,
Holttinen T, Salmenpera L. Developmental dental defects associated with
long breast-feeding. Eur J Oral Sci 1996;104:493-497.
30. Jan J, Vrbic V. Polychlorinated biphenyls cause developmental enamel
defects in children. Caries Res 2000;34:469-473.
31. William V, Messer LB, Burrow MF. Molar Incisor Hypomineralization:
Review and Recommendations for Clinical Management. Ped Dent 2006;
28:224-232.
32. Caglar E, Lussi A, Kargul B, Kabalay U. Fruit yogurt: any erosive potential
regarding teeth? Quint Int 2006; 37:647-651
33. Caglar E, Kargul B, Tanboga I, Lussi A. Dental erosion among children in
an Istanbul public school. J Dent Child 2005; 72:5-9.
34. Caglar E, Sandalli N, Twetman S, Cildir SK, Ergeneli S, Selvi S. Effect of
yogurt with Bifidobacterium DN-173 010 on salivary mutans streptococci
and lactobacilli in young adults. Acta Odontol Scand 2005;63:317-320.
35. Caglar E, Sandalli N, Twetman S. Probiotische Produkte und orale
Gesundheit. Prophylaxe impuls 2006; 10: 62-68.
36. Caglar E, Kargul B,Tanboga I. Bacteriotherapy and probiotics' possible
role on oral health. Oral Dis 2005; 11:131-137
37. Reynolds EC. New modalities for a new generation: Casein phosphopeptideamorphous calcium phosphate, a new remineralization technology. Synopses
2005;30:1-6.
38. Fayle SA. Molar incisor hypomineralization: Restorative management. Eur
J Paediatr Dent 2003;4:121-126.
39. Messer LB. Getting the fluoride balance right: Children in long-term.
Fluoridated communities. Synopses 2005;30:7-10.
40. Manton DJ, Messer LB. Pit and fissure sealants: Another major cornerstone
in preventive dentistry. Aust Dent J 1995;40:22-29.
41. Simonsen RJ. Pit and fissure sealant: A review of the literature. Pediatr
Dent 2002;24:393-414.
42. Mahoney EK. The treatment of localized hypoplastic and hypomineralized
defects in first permanent molars. N Z Dent J 2001;97:101-105.
43. Berg JH. Glass ionomer cements. Pediatr Dent 2002;24:430-438.
44. Caglar E, Cildir SK, Sandalli N. Cam iyonomer simanlar. Akademik Dental.
Bask›da
45. Croll TP. Restorative options for malformed permanent molars in children.
Compend Contin Educ Dent 2000;21:676-678.
46. Cildir SK, Sandalli N. Fluoride release/uptake of glass-ionomer cements
and polyacid-modified composite resins. Dent Mater J 2005;24:92-97
47. Croll TP, Nicholson JW. Glass ionomer cements in pediatric dentistry: A
review of the literature. Pediatr Dent 2002;24:423-429.
48. Gao W, Smales R. Fluoride release / uptake of conventional and resinmodified glass ionomers, and compomers. J Dent 2001; 29: 301-306.
49. McDonald RE, Avery DR. Dentistry for the Child and Adolescent: Resin
modified glass ionomer cements. s. 361, Mosby Inc, St Louis, MSR, 2000
50. Donly K, Garcia-Godoy F. The use of resin-based composite in children.
Pediatr Dent 2002;24:480-488.
51. Lyons K. Direct placement restorative materials for use in posterior teeth:
The current opinions. N Z Dent J 2003;99:10-15.
52. Randall RC. Preformed metal crowns for primary and permanent molar
teeth: Review of the literature. Pediatr Dent 2002;24:489-500.
53. Wright JT. The etch-bleach-seal technique for managing stained enamel
defects in young permanent incisors. Pediatr Dent 2002;24:249-252.
54. Gill D, Lee R, Tredwin C. Treatment planning for the loss of first permanent
molars. Dent Update 2001;28:304-308.
55. Kotsanos N, Kaklamanos EG, Arapostathis K. Treatment management of
first permanent molars in children with Molar-Incisor Hypomineralisation.
Eur J Paediatr Dent 2005;6:179-184.
32
Mouthguard
Uygulamalar›
ÖZET
Dento-alveolar travmalar çocukluk ça¤›n›n önemli sa¤l›k
problemlerinden birini oluflturmaktad›r. Çocuk hastan›n dentoalveolar travma tedavisi hekimler için zor bir durum teflkil
etmesinin yan›s›ra belirgin bir yükümlülü¤üde beraberinde
getirmektedir. Hekim çocuk hastalar›n› tedavi ederken, gelece¤e
yönelik koruyucu ifllemler yan›s›ra iyi bir anamnez ile spor
aktiviteleri ile ilgilenen çocuklar› tesbit etmelidir. Özellikle aktif
sporla ilgilenen çocuklar sporun do¤as› gere¤i yaralanma riski
tafl›makta ve bu yaralanmalar› önlemede a¤›z içi difl koruyucu
(mouthguard) uygulamalar› önleyici görev görmektedir.
Mouthguard uygulamalar› a¤›z bölgesine gelecek ilk floku h›zl›ca
absorbe ederek difllere iletisini zay›flatacakt›r. Bu makale
mouthguard uygulamalar›n›, mouthguard seçiminin nas›l
yap›lmas› gerekti¤ini ve hedef kitlesini incelemeyi amaçlamaktad›r.
Anahtar Kelimeler: mouthguard, travma
G‹R‹fi:
Dento-alveolar travmalar çocukluk ça¤›n›n önemli
sa¤l›k problemlerinden birini oluflturmaktad›r.1-2 Çocuk
hastan›n dento-alveolar travma tedavisi hekimler için zor
bir durum teflkil etmesinin yan›s›ra belirgin bir
yükümlülü¤üde beraberinde getirmektedir. Hekim çocuk
hastalar›n› tedavi ederken, gelece¤e yönelik koruyucu
ifllemler (fissür örtücü, florid uygulamalar› ve preortodonti)
yan›s›ra iyi bir anamnez ile spor aktiviteleri ile ilgilenen
çocuklar› tesbit etmelidir. Bu noktada unutulmamal›d›r ki,
spor do¤as› gere¤i difllere, çenelere ve ilgili yumuflak
dokulara yönelik yaralanma ve travma tehditlerini içermektedir.3-7 Diflleri çarpma kuvvetinden ve birbirlerinden
uzak tutarak; kuron k›r›klar›n›, avulsiyonlar›, kök k›r›lar›n›,
lüksasyonlar›, ayr›ca çeneleri birbirlerinden; yumuflak
dokular› ve dudaklar›, difllerden uzak tutarak intraoral
laserasyonlar› önlemeyi hedefleyen apareye difl koruyucu
(mouthguard) denir.8-13 Mouthguard uygulamalar› a¤›z
bölgesine gelecek ilk floku h›zl›ca absorbe ederek difllere
iletisini zay›flatacakt›r.14 Yap›lan araflt›rmalarda bu tür
yaralanmalarda dudak, üst alt kesici difllerin etkilenmesiyle
birlikte; %50-80 aras›nda üst kesici difller travmaya maruz
kalmaktad›r.15-16
Mouthguard kullan›m ihtiyac› ilk kez 1927 y›l›nda ortaya
ç›km›fl17, bu konu ile ilgili araflt›rmalar 1929'da bafllam›fl
ancak sadece amerikan futboluna yönelik s›n›rl› kalm›flt›r.
18 ‹kinci dünya savafl› sonras›nda, ABD çap›nda yap›lan bir
araflt›rmada tüm futbol oyuncular›n›n % 52'sinin yüz ve çene
bölgesine darbe ald›¤› belirlenmifltir. Bu nedenle önlem
olarak 1950-58 y›llar› aras› ABD çap›nda yayg›n mouthguard
Yrd. Doç. Dr. Eflber Ça¤lar
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi,
Pedodonti Anabilim Dal›
Prof. Dr. Nüket Sandall›
Yrd. Doç. Dr. Özgür Önder Kuflçu
33
7tepe klinik 2007-2
Bauer, BrainPad, CCM, Fox40, Joga, Muller, ProBrain
Pad ve Shockdoctor marka ad› alt›nda sat›lmaktad›r. Hekim
uygulamas› gerektirmez. Kifliye özel olmad›¤› için
günümüzde önerilmemektedir. PVC içermesi nedeniyle
günümüzde Avrupa Birli¤i kurumlar›nca kullan›m› uygun
görülmemektedir.
2. Tip II. Boil and Bite mouthguard: Termoplastik bir
maddenin hekim yada kullan›c› taraf›ndan bol içerisinde
s›cak suda ›s›t›larak difllerin üzerine parmak, ›s›rma ve dil
yard›m› ile adapte edilir. Tutuculu¤u zay›ft›r. Ekonomiktir.
Kifliye özel haz›rlanm›fl görünmekle birlikte, koruyucu
özelli¤i ve adaptasyonu çok zay›ft›r. (fiekil 2)
3. Tip III. Custom fabricated: Kifliye özel olarak
haz›rlan›r. Hekim taraf›ndan al›nan aljinat ölçü model
üzerine teknisyen taraf›ndan haz›rlanan materyalle
gerçeklefltirilir. Bu tip mouthgaurd Klass I ve II hastalara
üst çeneye; Klass III hastalara ise alt çeneye haz›rlan›r.
Oldukça koruyucu, ve kullan›m› rahatt›r. Yap›m flekline
göre ikiye ayr›lmaktad›r.
a. Vakum formed: tek kat etilen vinil asetattan ( EVA)
oluflur. Düflük ›s›da vakum tekni¤i ile gerçeklefltirilir. K›sa
sürede flekli ve retansiyonu bozulur.
b. Pressure formed: Yüksek ›s›, yüksek bas›nç alt›nda
multi layered, bir kaç kat EVA uygulan›r. Maksimum uyum
ve retansiyon sa¤lar. Kal›nl›k layer say›s›n›n artt›r›lmas›
ile ayarlan›l›yor. As›l kullan›lmas› gereken difllik tipidir.
(fiekil 3 a,b,c,d; 4 a,b,c,d; 5 a,b,c,d; 6 a,b,c,d)
Uygun bir mouthguard için geçerli kurallar afla¤›da
s›ralanm›flt›r:27
1. Üst çene diflleri 2. büyük az›lar›n distaline kadar
örtmelidir.
2. Labialde 3 mm, okluzalde 2 mm, palatinal yüzeyde
ise 1 mm kal›nl›kta olmal›d›r.
3. Labialde vestibül derinli¤in son 2 mmlik k›sm›na
kadar uzanmal›d›r.
4. Palatinalde gingival marjinden 10 mm uza¤a kadar
dokuyu örtmelidir.
5. Vestibülde yuvarlat›larak sonland›r›lan yüzey, palatinalde e¤imlendirilerek bitirilmelidir. (fiekil 3c,d; 4d)
tan›t›m› ve uygulamalar› gerçeklefltirilmifltir.19-21 Bu konuda
tüm dünyadaki ilk genelge yine ABD'de 1962 y›l›nda the
National Alliance Football Rules Committee taraf›ndan
yay›nlanm›flt›r. Genelgede Her oyuncunun a¤›z içinde difllerin
labial ve okluzal yüzeylerini koruyacak bir difl koruyucuya
ihtiyac› vard›r cümlesi geçmektedir.22 Bu genelge günümüzde American Academy of Pediatric Dentistry taraf›ndan
gelifltirilerek yay›mlanmaktad›r.23 Ülkemizde ve Avrupa
Birli¤i'nde, bu konuda geçerli bir genelge yay›nlanmad›¤›
gibi mouthguardlar konusunda Türk Standartlar› Enstitüsü
ve Avrupa Birli¤i European Standardization of Normalization
taraf›ndan belirtilen kaideler bulunmamaktad›r. Bu noktada
face-mask (yüz koruyucular) konusunda standartlar
mevcuttur. Ülkemizde son 20 y›ld›r sosyoekonomik geliflmelere paralel olarak de¤iflik spor yapan bir çok gencimiz
bulunmaktad›r ve hergün spor yaralanmalar› ile karfl›laflabilmektedirler. Türk Buzhokeyi liginde yap›lan
araflt›rmam›zda lig oyuncular›n›n % 100'ünün face-mask
kulland›¤› ancak sadece %24'ünün mouthguard kulland›¤›
belirlenmifltir.3 Ayn› flekilde ‹stanbul'daki tüm atl› spor
kuluplerinde poni ve at binen çocuklarda yap›lan
araflt›rmam›zda, çocuklar›n %100'ünün tok (kask) takt›¤›,
ancak sadece %5'inin mouthguard› bildi¤i ortaya ç›km›flt›r.4
Türk Beyzbol ve Amerikan Futbolu Liginde yap›lan baflka
bir araflt›rmam›zda ise amerikan futbolu oyuncular›n›n
%58'inin mouthguard kulland›¤› ve bu oran›n facemaskte
%100 oldu¤udur. Bu noktada dikkat edilmesi gereken bu
üç spor dal›nda lig ve federasyonlar›n tok ve facemask
kullan›m›n› zorunlu tutmas› ve koçlar›n bu konuda net
tutumlar›d›r. Halbuki mouthguardlar konusunda yetersiz
bilgi ve tan›t›m; oyuncular›n dental travma riskini artt›rmaktad›r. Travma geçiren çocuklar›n Pedodonti klini¤i'nde,
iki y›l boyunca takip edildi¤i bir çal›flmada; %7'sinin bisiklet,
%2'sinin futbol, %1'inin basketbol, %1'nin ise roller skate
ve yüzme s›ras›nda olufltu¤u bildirilmifltir.24
Hekimin mouthguard uygulamalar› konusunda dikkat
etmesi gereken risk gruplar› afla¤›da belirtilmifltir.
1. Travma geçmifli olan, tedavi görmüfl ve sporla
ilgilenen çocuklar
2. Travma hikayesi olmayan ama spor yapan çocuklar
3. Di¤er ( Hiperkatif yada spastik çocuk gruplar›)
Günümüzde 3 tip mouthguard uygulamas›
mevcuttur. Bunlar stock (haz›r), boil and bite (difl
fleklini ›s›t›larak alan) ve custom-fabricated (kifliye
özel) tiplerdir.3,25-26
1. Tip I. Stock mouthguard: Ekonomik, k›sa süreli
kullan›ma uygun mouth guard tipidir. Polivinil klorid (PVC),
poliüretan, vinil asetat yada etilen ko-polimerinden
yap›labilirler. Tek tiptir ve haz›r sat›n al›n›r. (fiekil 1)
Uygulamas› s›ras›nda alt ve üst çene difllerinin s›k›lmas›
yoluyla a¤›z içerisinde durur. Konuflma ve nefes almada
zorlanmaya neden olur. Günümüzde ülkemizde Adams,
fiekil 1. Stock mouthguard (Orjinal sitesinden al›nm›flt›r)
34
Mouthguard Uygulamalar›
fiekil 2. Boil and Bite mouthguard (Orjinal sitesinden al›nm›flt›r)
fiekil 3d. Model üzerine Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
fiekil 3a. 11 yafl, erkek, Basketbol oynarken travma geçirmifltir.
fiekil 4a. 9 yafl, k›z, tenis oynarken travma geçirmifltir.
fiekil 3b. Tedavi sonras› görünümü
fiekil 3c. Model üzerine Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
fiekil 4c. Hastan›n a¤›z solunumu görüntüsü
35
7tepe klinik 2007-2
fiekil 4d. Model üzerine Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
fiekil 5d. A¤›z içi Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
fiekil 5a. 14 yafl, erkek, Voleybol oynarken travma geçirmifltir.
fiekil 6a. 8 yafl, erkek, Basketbol oynarken travma geçirmifltir.
fiekil 5c. A¤›z içi Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
fiekil 6c. Tip III Pressure formed mouthguard görüntüsü
36
18. Riviere GR, Williams TP, Douglas BL. Past and present applications of
the mouth protector. J Dent Child 1966;33:368-74.
19. Fagan GE. Mouth protectors for football players. JADA 1963; 66:70.
20. Murrey ZW. Football's dental injuris; another problem for the dentist. JADA
1954; 49:230.
21. Moon DG, Mitchell DF. An evaluation of commercial protective mouth
pieces for football players. JADA 1961; 62:82.
22. Bureau of Dental Health Education, Bureau of Economic Research and
Statistics: Mouth protectors 1962 and future. JADA 1963; 66:109.
23. Policy on Prevention of Sports-related Orofacial Injuries. Oral health policies.
Pediatric Dent. Reference Manual 2006-2007, p. 48-50.
24. Kargül B, Caglar E, Tanboga I. Dental trauma in Turkish children, Istanbul.
Dent Traumatol 2003; 19: 72-75.
25. Johnson DC, Winters JE. Prevention of intraoral trauma in sports. Dent
Clin North Am 1991;35:657-66.
26. Ranalli DN. Sports dentistry and dental traumatology. Dent Traumatol
2002;18:231-236.
27. Patrick DG, van Noort R, Found MS. Scale of protection and the various
types of sports mouthguard Br J Sports Med 2005; 39: 278-281.
fiekil 6d. A¤›z içi Tip III Pressure formed mouthguard uygulamas›
SONUÇ
Günümüzde kullan›m› en uygun mouthguard tipi kifliye
özel haz›rlanan Tip III Pressure formed diflliklerdir. Kontak
sporlarla ilgilenen tüm çocuklar›n bu sporla u¤raflt›klar›
zaman dilimi boyunca mouthguard kullanmalar›, apareyi
temiz tutmalar› ve her sezon hekimlerine kontrol ettirmeleri
gerekmektedir. Mouthguard kullan›m›n›n toplumda yayg›nlaflmas› için difl hekimlerine büyük görev düflmektedir.
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Cameron A, Widmer A, Gregory P, Abbott P. Trauma management.
Cameron A, Widmer A. Handbook of Pediatric Dentistry .ed 2. Mosby,
London. s. 95-113. 1998
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental
injuries. A manual. 2. ed. Copenhagen. Munksgaard, s. 8. 2003.
Caglar E, Kargul B, Tanboga I. Dental trauma and mouthguard usage
among ice hockey players in Turkey Premier League. Dent Traumatol
2005;21:29-31.
Caglar E, Sandalli N. Dental and orofacial trauma in pony and horseback
riding children. Dent Traumatol 2006; 22:287-90.
Andreasen JO, Andreasen FM, Bakland LK, Flores MT. Traumatic dental
injuries. A Manual, 2nd edn. Copenhagen:Munksgaard; s. 71. 2003
Jarvinen S. On the causes of traumatic dental injuries with special reference
to sports accidents in a sample of Finnish children. Acta Odontol Scand
1980; 38:151-154.
Sane J, Ylipaavalniemi P. Dental trauma in contact team sports. Endod
Dental Traumatol 1988; 4:164-169.
Andreasen JO, Andreasen FM. Textbook an color atlas of traumatic injuries
to the teeth, 3rd ed. Copenhagen. Munksgaard, 1994.
Newsome PR, Tran DC, Cooke MS. The role of the mouthguard in the
prevention of sports-related dental injuries: a review. Int J Paediatr Dent
2001;11:396-404.
Chapman PJ. Mouthguards in sport. Sport Health 1983;1:13-15.
Chapman PJ. Concussion in contact sports and importance of mouthguards
in protection. Aust J Sci Med Sport 1985;17:23-27.
Chapman PJ. The prevalence of orofacial injuries and use of mouthguards
in rugby union. Aust Dent J 1985;30:364-7.
Biasca N, Wirth S, Tegner Y. The avoidability of head and neck injuries
in ice hockey: A historical review. Br J Sports Med 2002; 36: 410-427.
Tran D, Cooke MS, Newsome PRH. Laboratory evaluation of mouthguard
material. Dent Traumatol 2001; 17; 260-265.
Kumamoto D, Maeda Y. Global trends and epidemiology of sports injuries.
J Pediatr Dent Care 2005;11:15-25.
Kumamoto D, Maeda Y. A literature review of sports related orofacial
trauma. Gen Dent 2004;52; 270-280.
Watts G, Woodland A, Singer CA. Functional mouth protectors for contact
sports. JADA 1954; 49:7.
37
Fiber Post ve Üzerine
Core ile Kuron
Uygulanmas›n›n
Aflamalar›
ÖZET
Endodontik tedavi görmüfl ve travmaya maruz kalm›fl
difllerdeki afl›r› difl sert doku kayb›, post-core sistemleriyle tedavi
edilebilmektedir. Kök kanal›ndan destek al›narak uygulanan
post-core'la, üzerine kuron yap›lacak difl için gerekli stabilite
ve retansiyon sa¤lanmas› amaçlan›r. Adeziv sistemlerindeki
geliflmeler adeziv ba¤lanan fiber postlar›n kullan›m›n› artt›rm›flt›r.
Bu makalede fiber post sistemleri ve üzerine haz›rlanan core ve
kuron tedavilerinin klinikteki uygulama aflamalar› anlat›lm›flt›r.
Anahtar kelimeler: Fiber post, kuron harabiyeti, adeziv
sistem
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Nuray Çapa
Son y›llarda difl hekimli¤indeki geliflmeler difl sert
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi
doku kay›plar›n›n diflin sahip oldu¤u özelli¤e benzer
Protetik Difl Tedavisi Ana Bilim Dal›
materyallerle tekrar kazand›r›lmas›n› amaçlamaktad›r.
Çürük, travma ve afl›nma difl sert dokusunda kay›plara
neden olur. Kanal tedavisi sonras› diflin sert dokusunda
oluflan afl›r› kay›plar›n ve travma sonucu mine, dentin
ve sementi içeren kuron-kök k›r›klar›n›n tedavileri difl
hekimlerini zorlamaktad›r.1-6 Difl hekimli¤indeki alternatif
Dt. Bu¤çe Ebeo¤lu
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi,
tedavilerdeki geliflmeler difllerin zorunlu kal›nmad›kça
çekilmesini engellemeyi amaçlamaktad›r. Ancak klinik
kuronda meydana gelen afl›r› kay›p uygulanacak
Prof. Dr. Ender Kazazo¤lu
restorasyonda stabilite ve retansiyon sorunu
oluflturmaktad›r. Oluflan bu sorunlar kök içinden destek
al›nan post-core sistemlerinin uygulanmas›yla çözümlenebilir.5,7-13 Post-core tedavisine karar vermeden önce
kalan difl sert dokusu, çevre periodontal dokular›n ve
kemi¤in sa¤l›¤›, kök morfolojisi, çeneler aras› iliflki,
hastan›n al›flkanl›klar›, kültürel ve ekonomik durumu
de¤erlendirilmelidir.14,15
Post-core sistemi ile diflin restorasyonu 5 üniteden
oluflur. Bunlar;
1. kök ve kuronal difl sert dokusu
2. post
3. core
4. kuron
5. post ile difli ve kuron ile core yap›flt›r›lmas›nda
kullan›lan simanlar.16
Günümüzde kullan›lan post-core sistemleri 2 ana
grup alt›nda toplanmaktad›r.
1- Tek bir parça halinde dökümden elde edilen
metal veya porselen sistemler. S›kl›kla soy metal
olmayan alafl›mlardan oluflturulan döküm postlar›n,
uygulanmas› kolay ve maliyetleri düflüktür.
38
7tepe klinik 2007-2
Ancak galvanik korozyona, difleti kenar›nda
›fl›¤› geçirirler. Ancak fiber postlar az radyopasiteye
renkleflmeye neden olabilmektedir. Ayr›ca postun
sahiptirler radyografide görülmeleri zor olabilmektedir.
yap›m›nda kullan›lan metallerin elastiklik modülleri
16,17
dentinin elastiklik modülünde 7-10 kat fazlad›r. Bu
Fiber postlar›n endikasyonlar›; Yeterli kanal çap›na
farkl›l›k kökün ucuna yak›n bölgede makaslama
sahip tüm difllere uygulanabilir. Diflteki genifl kanala
streslerin yo¤unlaflmas›na ve kökte k›r›klara neden
uygulanmas› tercih edilir bu nedenle üst çenede
Alt›n gibi soy metallerin döküm post
palatinal, alt çenede distal kökler seçilir. Fiber postun
yap›m›nda kullan›m› daha seyrektir. Biouyumlu ve
uygulanabilmesi için difletinin üzerinde %25 difl sert
elastiklik modulleri daha düflük olmas›na ra¤men
dokusunun varl›¤› tavsiye edilir. Esteti¤in önemli oldu¤u
maliyeti yüksektir. Döküm seramik postlar›n sa¤lad›¤›
ön bölgelerde (Resim 1) ›fl›k geçirgenli¤i istenen protetik
estetik kullan›m alan› bulmas›n› sa¤lam›flt›r. Fakat
tedavinin alt yap›s› olarak uygulanabilir. Ayr›ca diflin
olabilmek-tedir.17
elastiklik modülü ve maliyeti
konumu ve direnci gere¤i rijit olmayan bir post
yüksektir.18
ihtiyac›nda kullan›labilir.
2) Prefabrike bir post ve üzerine haz›rlanan core'dan
16
oluflan iki elemanl› sistemler. Yap›sal içeriklerine ba¤l›
olarak, prefabrike postlar metal, seramik ve fiberle
Fiber postlar›n metal postlara k›yasla avantajlar›:
güçlendirilmifl rezin postlar olarak 3 grupta incelene-
1.
Post bofllu¤u için difl doku kayb› az olur.
bilir.19
2.
Rijit olmayan postlard›r. Elastiklik modülleri
dentinin elastiklik modülüne yak›nd›r. Bu
a) Prefabrike Metal Postlar: Bu postlar çeflitli metal
nedenle kök k›r›klar› riski azal›r.
alafl›mlar›ndan oluflur. Kanal yap›s›na uygun olarak
3.
konik, paralel, yivli flekillerde üretilmifltir. Yivli postlar›n
Post ile kök kanal› duvar› aras›nda sürtünme
oluflmad›¤›ndan stres yo¤unlu¤u azalmaktad›r.
aktif veya pasif olarak kanala yerlefltirilmesi mümkündür.
4.
19-21
Post bofllu¤unun haz›rland›¤› aflamada hemen
fiber post yap›labilir
b) Prefabrike Seramik Postlar: Seramik postlar›n
5.
biyouyumlu¤unun iyi olmas› ve estetik kayg›lar›
Adeziv teknikle simantasyon sa¤lanmas› postun
gidermesi pratikte kullan›m alan› bulmufltur. Fakat
flekli ve yüzey özellikleriyle sa¤lanan retansiyon
yüksek elastiklik modülünün çi¤neme kuvveti karfl›s›nda
ihtiyac›n› azalt›r.
kök k›r›klar›yla karfl›lafl›lma riskini artt›rd›¤›
6.
bildirilmifltir.22
Simantasyonda, adeziv tekni¤in kullan›lmas›
mikros›z›nt› riskini azalt›r.
c) Fiberle güçlendirilmifl rezin postlar: 1990 y›l›nda
7.
Difl rengindedir, ›fl›k geçifline izin verirler.
Fakat karbon
8.
Biyouyumludur
fiberlerin renginin siyah olmas› estetik üzerinde olumsuz
9.
Korozyona dirençlidir.
etki yaratt›¤›ndan modifiye edilerek üzeri beyaz kuartzla
10. Endodontik tedavinin tekrarlanmas› gerekti¤i
üretilmifltir. 7
durumlarda özel kitlerle kolayca uzaklaflt›r›labilir.
Daha üstün estetik sonuçlar elde etmek için yeni sistem
Böylece daha fazla difl sert doku kayb› engel-
aray›fl›na giren bilim adamlar› taraf›ndan, cam fiber ve
lenir.
Duret ve Reynaud taraf›ndan metal postlara alternatif
olarak karbon-fiber postlar
üretilmifltir.19
kaplanarak karbon-kuartz fiber postlar
4,7,16
kuartz fiber postlar üretilmifltir. Fiber postlar, örülmüfl
polietilen yap›daki cam veya karbondan yap›l›rlar.
Polimer matris yap›s›na fiberlerin eklenmesi k›r›lmaya
direnci, sertli¤i ve mekanik özellikleri önemli ölçüde
artt›rm›flt›r. Fiberle güçlendirilmifl materyallerin yüksek
darbe direnci, titreflimlerin azalt›lmas›, flok absorpsiyonu
ve yaflland›r›lma ifllemlerine karfl› direnç artt›r›c›
özellikler gösterdikleri bildirilmifltir. 23,24 Fiberle
güçlendirilmifl postlar dentine benzer elastiklik modülüne
sahiptir. Benzer elastikiyete sahip materyallerle yap›lan
restorasyonlarda uniform bir stres da¤›l›m› ve bunun
sonucu olarakta baflar›n›n artt›¤› bildirilmektedir.25 Cam
fiberle güçlendirilmifl postlar difl rengine yak›nd›rlar ve
Resim 1. Kanal tedavisi tekrar› sonras› üst sa¤ lateral diflteki kuron harabiyeti.
39
Fiber Post ve Üzerine Core ‹le Kuron Uygulanmas›n›n Aflamalar›
Fiber post uygulama aflamalar›:
istenmektedir. Yüzey ifllemlerinden biri olan hidroflorik
Pek çok araflt›rmac› taraf›ndan bildirilen klasik post-
asit uygulamas› cam fiberlere zarar verdi¤i için
core preparasyon kurallar› uzun y›llard›r kabul
önerilmemektedir. Silika kaplama ifllemi fiber postun
görmektedir. Bu kurallar postun,
yüzey fleklinin de¤iflmesine ve kanala olan adaptasyo-
1. Uzunlu¤u, kök uzunlu¤unun 2/3'üne eflit olmal›
nunun bozulmas›na neden olabilece¤i bildirilmifltir. 30
2. Çap›, diflin çap›n›n 1/3' üne eflit olmal›
Cam fiberle güçlendirilmifl postlarda yüzeye silan
3. Kök ucunda en az 4 mm b›rak›lmal›
uygulanmas›n›n ise adeziv ba¤lant›ya katk›da bulun-
4. Yüzeyi, kök kanallar›n duvar›na adapte olmal›
du¤u bildirilmifltir.1,19
5. fiekli, kök flekline uygun olmal›d›r.
Haz›rlanan fiber posta silan sürülerek 60 sn
7, 16, 19 ,26
Ancak geleneksel post preparasyon önerilerinin
bekletildikten sonra iyice kurutulur.
genellikle difl sert dokusunda fazla kay›p yaratt›¤›
düflünülmektedir.27 Simante edilen geleneksel postlarda
uzunluk, tutuculuk üzerinde önemli rol oynar. Rezin
simanla yap›flt›r›lan fiber postun uzunlu¤unun restore
edilecek diflin kuron boyu uzunlu¤u kadar olmas› veya
kök uzunlu¤unun yaklafl›k yar›s› kadar olmas› önerilmektedir.7,28
1-Post bofllu¤unun haz›rlanmas›
Post boyu hesapland›ktan sonra, ilk ifllem kanal
içerisindeki kanal pat› ve guta perkan›n ç›kart›lmas›d›r.
Guta perka ›s›t›lm›fl bir aletle veya döner bir kanal aleti
Resim 2.Fiber postun çap›na uyumlu frez ve cam fiber post (FRC Postec,
Ivoclar-Vivadent)
(Gates Glidden Drill; Moyco Union Broach, York, PA)
ile istenilen uzunlukta boflalt›lmas› önerilmektedir.7 ‹yi
bir adezyon için kanal duvarlar›ndan kanal pat› ve guta
perkan›n tam olarak temizlenmesi gereklidir. Öjenollu
bir kanal pat› kullan›lm›fl ise rezin siman›n polimerizasyonunu etkiledi¤i bu nedenle ba¤lanma etkisinin
azald›¤› bildirilmektedir. Dentin ve yan kanallara penetre
olabilen öjenolun etkisini kald›rmak için dentinden bir
miktar (pat›n öjenol içeri¤ine ba¤l› olarak) kald›r›lmas›
tavsiye edilmektedir. 19 Prefabrika fiber postlar›n
çaplar›na uygun olarak üretici firmalar taraf›ndan çeflitli
çaplarda frezler üretilmifltir (Resim 2). Frezler fiber
postun markas›na göre de¤iflmektedir.
Resim 3. Kanal›n fiber posttun çap›yla uyumlu özel frezle haz›rlanmas›
Seçilen fiber postun çap›na uygun frezle kanal çap›
ve bofllu¤u haz›rlan›r (Resim 3).
2-Postun haz›rlanmas›
Haz›rlanan post bofllu¤una uygun fiber post kanal
içerisinde denenerek uzunlu¤u iflaretlenir (Resim 4).
‹flaretlenen yerden elmas frezle veya elmas separe ile
kesilir.24
Haz›rlanan fiber post üzerindeki mikroorganizmalar›n uzaklaflt›r›lmas› ve temizlenmesi için alkol ile
silinebilir. A¤›z s›v›lar›yla kontamine olmufl postun
alkolle silinmesi önerilmektedir.1 Post yüzeyine yap›lacak
yüzey haz›rl›klar›yla postun retansiyonun artt›r›lmas›
Resim 4. Fiber postun kanal içersinde uyumunun kontrol edilmesi
40
7tepe klinik 2007-2
kanal içerisine yerlefltirildikten sonra taflan rezin
simanlar temizlenir ve sertleflmesi sa¤lan›r (Resim 6).
3-Postun simantasyonu
Difl dokusuyla fiber post aras›nda adezyon
sa¤lanmas› için 2 tip bonding sisteminden biri seçilebilir.
a. Asit uygulamas›yla smear tabas›n› ortadan
kald›ran sistemler (total etch sistem). Kanal içerisi ve
kuronal k›s›m 15 sn asitlenir (Resim 5). Daha sonra
iyice y›kan›p dentin nemli b›rak›l›r mine iyice kurutulur.
Bonding ve primer bir arada olan 2 basamakl› (asit ve
primer+bonding) bir sistem kullan›l›yorsa bir defada
tüm kanal içerisine ve kuronal k›sma sürülür fazlal›k
paper pointle al›n›r. Hava spreyi ile inceltilir ve homojen
yay›l›m sa¤lan›r. Fakat 3 basamakl› (asit, primer ve
bonding) bir sistem kullan›l›yorsa ilk önce dentine yani
kanal içerisi ve kuronal k›s›ma primer uygulan›r daha
sonra her yere bonding uygulan›r inceltilir ve homojen
yay›l›m sa¤lan›r sonras›nda ›fl›klan›r.
b. Smear tabas›n› asidik primer ile modifiye
sistemleri (self etch sistem). Asidik primer smear
tabakas›n› kald›rmaz, geçirgenli¤ini artt›r›r ve rezin
infiltrasyonunu kolaylaflt›r›r. Tek (asit+primer+bonding)
ve 2 basamakl› (asidik+primer ve bonding) sistemdir.
Asidik primer smear tabakas› ile kapl› dentin yüzeyine
sürülür y›kanmadan kurutulur. 19
Vichi ve ark. 29 tek basamakl› ve 3 basamakl›
sistemleri karfl›laflt›rm›fllar ve 3 basamakl› sistemin
post bofllu¤unun apikal 1/3 de mikromekanik
ba¤lanman›n daha etkili oldu¤unu bildirmifllerdir.
Bonding sistemi seçiminden sonra uygun rezin
siman seçilir. Rezin siman olarak otopolimerize
(kimyasal, self-cure), fotopolimerize (›fl›kla) sertleflen
ve dual cure (hem kimyasal hem de ›fl›kla sertleflen)
çeflitleri kullan›labilir. Otopolimerize simanlar›n
sertleflmesi kontrol alt›na al›namad›¤›ndan postun
yerlefltirilmesi s›ras›nda sertleflen siman uyum sorunlar›
oluflturabilir. Fotopolimerize simanlarda ›fl›¤›n kök
ucuna kadar yeterince iletilmesi gerekir. Bu durumda
›fl›k geçiflini sa¤layan postlar›n kullan›lmas› zorunlu
olur. Dual cure simanlar fiber post sistemlerinde yayg›n
olarak tercih edilir. Ifl›kla bafllat›lan sertleflme ulafl›lamayan bölgelerde kimyasal sertleflmeyle devam edebilmektedir. 1,30 Ayr›ca rezin simanlar›n bonding sistemleriyle
uyumlu olmas› istenir. Self-etch bonding sistemiyle
otopolimerizan rezinler aras›nda uyumsuzluk ortaya
ç›kabilmektedir. Uyumsuzluk, bonding sisteminin rezin
siman›n kimyasal sertleflmesi için gereken bafllat›c›lar›n
etkinli¤ini de¤ifltirmesiyle olufltu¤u bildirilmektedir. 1
Klinikte bonding iflleminin tamamlanmas›ndan sonra
uygun bir rezin siman kullan›larak postun kanal içerisine
adezyonu sa¤lan›r. Rezin siman postun üzerine ve
birazda kanal içerisine yerlefltirilir. Kanalda hava
bofllu¤unun kalmamas›na dikkat edilmelidir. 31 Post
4-Core yap›m›
Estetik amaçl› fiber post uygulamas›nda ›fl›¤› geçirmesi
ve rengi dolay›s›yla core kompozit materyalinden seçilebilir.
Core materyali olarak amalgam, cam iyonomer, döküm
metal veya seramiklerin de uygulabilece¤i bildirilmifltir 7, 16
Kompozit core yap›m› için kuronal k›s›mda kalan posta
bonding uygulan›r ve ›fl›kla sertlefltirilir. Core için seçilen
kompozit tabakalama tekni¤i ile uygulanarak ›fl›kla
sertlefltirilir. Kuron için gerekli olan flekil verilir (Resim 7).
Resim 5. Kanal ve kuron yüzeyine asit uygulanmas›
Resim 6. Kanal içerisine dual-cure resin siman ve fiber post uyguland›ktan
sonra ›fl›kla sertlefltirilerek yap›flt›r›lma sa¤lanmas›
Resim 7. Üst sa¤ lateral diflin fiber post uygulamas› sonras› kompozit core
yap›lmas›
41
Fiber Post ve Üzerine Core ‹le Kuron Uygulanmas›n›n Aflamalar›
4- Keçeci AD, Taç AG. Kuartz fiber yap›da bir post materyalin üç farkl› vakada
uygulanmas›. Türk Diflhekimli¤i Dergisi 2005,04:62:12, 201-204
5- Say E.C., Kazanda¤ M.K., Fiber post uygulamas›: Vaka sunumu,
Quintessence Türkçe,2005;1:53-8
6- Say E.C Özel E. Travma sonucu meydana gelen ön difl kuron k›r›klar›n›n
restorasyonu Türk Diflhekimli¤i Dergisi 2006,01:63:13, 15-22
7- S.M, Rodrigues A.H.C., Sabrosa C.E., Restoration of endodontically treated
teeth, The Dental Clin N Am, 2004; 48:397-416
8- Hayashi M, Takahashi Y, Imazato S, Ebisu S. Fracture resistance of pulpless
teeth restorad with post-cores and crowns. Dent Mater,2006;22:477-485
9- Tan P.L.B., Aquilino S.A., Gratton D.G., Stanford C.M., Tan S.C., Johnson
W.T., Dawson D., In vitro fractur resistance of endodontically treated central
incisors with varying ferrule heights and configurations, J Prosthet Dent,2005;
93: 331-6
10- Akan H, Kesim B. Üç farkl› post-core sisteminin s›k›flma kesme kuvvetlerine
dayan›mlar›n›n in vitro olarak incelenmesi. Cumhuriyet Üniv. Difl Hek. Fak.
Dergisi 2000,Cilt 3, Say› 1:31-37
11- Aykent F, Kalkan M, Yücel MT, Özyeflil AG. Effect of dentin bonding and
ferrule preparation on the fracture strenght of crowned teeth restored with
dowels and amalgam cores. J Prosthet Dent 2006;95:297-301
12- Newman MP, Yaman P, Dennison J, Rafter M, Billy E. Fracture resistance
of endodontically treated teeth restored with composite posts. J Prosthet
Dent 2003;89:360-7
13- Akkayan B. Gülmez T. Resistance to fracture of endodontically treated teeth
restorated with different post systems, J Prosthet Dent, 2002;87:431-7
14- DeSort DK. The prosthodontic use of endodontically treated teeth. Theory
and Biomechanics of post preparation. J Prosthet Dent,1983, 49:2: 203-206
15- Hunter AJ, Feiglin B, Williams JF. Effect of post placement on endodontically
treated teeth. J Prosthet Dent 1989, 62: 2: 166-72
16- Wagnild GW, Mueller KI. Restoration of the endodontically treated
teeth.Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby, 2002,765-97(kac›nc› edition?)
17- Mark LP, Norman LH. Evolving technology in endodontic post, Compendium.
2003;24:13-28
18- Schwartz RS. Robbins JW. Post placement and restoration of endodontically
treated teeth:Aliterature review. J Endodon 2004;30:289-301.
19- Ferrari M. Scotti R. Preliminary considerations. Fiber posts characteristics
and clinical applications. Masson: 2002, 1-5
20- Polat Z.S., Altun S. Prefabrik post sistemlerinde post uzunlu¤u, post çap›
ve siman›n çekme kuvvetine karfl› etkisinin invitro olarak de¤erlendirilmesi.
Türk Diflhekimli¤i Dergisi 2005,04:62:12,205-213
21- Polat Z.S., Altun S.Baflp›nar E. post uzunlu¤u, çap› ve siman›n para-post
sisteminde basma-kesme kuvvetine karfl› direncinin invitro olarak
de¤erlendirilmesi. Türk Diflhekimli¤i Dergisi 2006,01:63:13,28-36
22- Assif D, Gorfil C. Biomechanical considerations in restoring endodonntically
treated teeth. J Prosthet Dent 1994,71:565-567
23- Pest LB, Cavalli G, Bertani P, Gagliani M. Adhesive post-endodontic
restorations with fiber posts: push-out test and SEM observations. Dent
Mater, 2002;18:596-602.
24- Kalkan M, Usumez A, Oztürk N, Belli S, Eskitascioglu G. Bond strength
between root dentin and three glass-fiber post systems J Prosthet Dent
2006;96:41-6.
25- Asmussen E, Peutzfeldt A, Heitmann T. Stiffness, elastic limit, and strength
of newer types of endodontics post. J Dent 1999;27:275-8
26- Shillingburg HT, Whitsett LD. Fundamentals of Fixed Prosthodontics 2th
edition Quintessence Publishing, Co,1981: 147-158
27- Dietschi D, Musikant Bl, Cavallari J,et al. Root fracture during insertion of
prefabricated posts related to root size. J Prosthodont, 1997,10:498-507
28- Nissan J, Dmitry Y, Assif D: The use of reinforced composite resin cement
as compensation for reduced post length. J Prosthet Dent 2001:86:304-308
29- Dent material-vichi. Vichi A, Grandini S, Davidson CL, Ferrari M. An SEM
evaluation of several adhesive syatems used for bonding fiber under clinical
conditions. Dent Mater 2002;18:495-502
30- Özkurt Z., Dikbafl ‹. Post simantasyonunda prensipler, Türk Diflhekimli¤i
dergisi, 2006, 66:13, 220-225
31- Goldstein GR, Hudis SI, Weintraub DE. Comparison of four techniques for
the cementation of post. J Prosthet Dent 1986, 55: 2:209-211
Resim 8. Üst sa¤ lateral difle fiber post-komposit core uygulamas› sonras›
tam porselen kuron uygulamas›
5-Kuron restorasyonu ve yap›flt›r›lmas›
Fiber post seçimi ›fl›k geçiflini sa¤layan bir sistemdir.
Protetik olarak ›fl›¤› geçiren tam porselen restorasyonlar›n alt›nda tercih edilmektedir. Ön bölgede estetik
sa¤lad›¤› gibi rijit olmayan yap›s› da metal veya
zirkonyum destekli porselen kuronlarda kullan›lmas›n›
sa¤lar. Tam porselen kuronlarda rezin simanlar (Resim
8) metal veya zirkonyum destekli kuronlarda geleneksel
simanlar kullan›labilir. Post-core üzerine uygulanan
kuronun baflar›s› için
1. Kuron difl dokusunu tamamen sarmal›d›r.
2. Kuronun bitim s›n›r› mutlaka sert difl dokusunda
bitmelidir.
3. Kuron periodontal dokulara zarar vermemelidir 16
Kuronun baflar›s› için gerekli olan bu flartlar diflteki
ferrule efekt ile sa¤lanabilir. Kole bölgesinde, difleti
s›n›r›nda 1,5-2 mm yüksekli¤inde çepeçevre kuronal
difl sert dokusunun varl›¤› gereklidir. Post-core sistemi
uygulanacak diflin ferrule efekte sahip olmas› kuronun
stabilite ve retansiyonunu önemli oranda art›r›r.9,11
SONUÇ
Fiber post kullan›m› ile kök k›r›klar›n›n azalmas›
ve estetik sonuçlar elde edilmesiyle önemli avantajlar
sa¤lan›r. Klinik aflamalar›nda gösterilecek hassasiyet
baflar›y› artt›racakt›r. Sa¤lad›¤› avantajlar dikkate
al›nd›¤›nda klinikte kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›
beklenebilir. Ancak uzun dönem klinik çal›flmalarla
sonuçlar›n›n de¤erlendirilmesi gereklidir.
KAYNAKLAR:
1- Krastl G. Kanal tedavisi sonras› retorasyon. Kök kanal postlar›: Ne zaman
ve Nas›l uygulanmal›. Quintessence Türkçe, 2006; 5:59-70
2- Özdemir E. , De¤er Y. Ni¤iz R. Fiberle Güçlendirilmifl post sistemleri, Türk
Diflhekimli¤i Dergisi, 2006: 66,13, 248-51
3- Özel E, Tanalp J, Aykor A. K›r›k anterior difllerin self-etch adeziv ile yap›flt›r›lmas›
(olgu sunumu). Türk Diflhekimli¤i Dergisi, 2006: 66,13, 208-214
42
Hareketli Diflüstü
Tam Protezlerin
Tutuculu¤unda
Molloplast-B’nin
Kullan›lmas›
ÖZET
Bu çal›flmada; periodontal deste¤i yetersiz bir yada iki
destek difli kalan k›smi diflsizlik vakalar›nda uygulanan hareketli
diflüstü tam protezlerin, tutuculu¤unu sa¤layan alternatif bir
yöntem aç›klanmaktad›r.
Kuron-kök oran› yeterli olmayan destek difllere sahip protez
vakalar›nda; tutuculu¤un sadece yumuflak astar maddesi
Molloplast-B ile sa¤land›¤› bu yöntem, literatürdeki di¤er
yöntemlere göre daha basit, ucuz ve daha az seans gerektirmektedir. Ayn› zamanda fizyolojiktir, mekanik ve galvanik sorun
yaratmamaktad›r.Bu yöntemle yap›lan protezlerin tutuculu¤u
kusursuz,estetik görünümü, çi¤neme etkinli¤i yeterli olmaktad›r.
Anahtar kelimeler: Diflüstü protez, Molloplast-B,hareketli
protez,tam protezlerin Tutuculu¤u
Doç. Dr. Kaz›m Serhan Akflit
G‹R‹fi
‹l Özel ‹daresi Difl ve A¤›z Hastal›klar› Hastanesi
Hareketli diflüstü protezler, a¤›zdaki mevcut diflleri
Hareketli Protezler Birimi Klinik Sorumlu Hekimi
koruyarak, dikey boyutun ve oklüzyon iliflkilerinin
fizyolojik koflullara göre düzenlenmesini, estetik, fonetik
Dr. Gamze Mandal›
ve fonksiyonlar›n iyilefltirilmesini amaçlamaktad›r.1,2,3
‹l Özel ‹daresi Difl ve A¤›z Hastal›klar› Hastanesi
Bu tür protezler, yaklafl›k 100 y›ldan beri yerli ve yabanc›
Sabit Protezler Birimi Sorumlu Hekimi
literatürde 'Difl destekli tam protezler', 'Overlay
protezler', 'Teleskop protezler', 'Super-imposed
protezler','Superpozisyon apareyleri','Overdenture',
'Plumper', 'Biolojik protezler' gibi de¤iflik isimler alt›nda
çeflitli yay›nlar›n konusu olmufllard›r.4,5
Hareketli diflüstü protezlerin tutuculu¤unu sa¤lamak
için araflt›rmac›lar taraf›ndan çeflitli araçlar ve yöntemler
önerilmifl, gelifltirilmifl ve uygulanm›flt›r. Bu öneri ve
yöntemlerden bir bölümünün günümüzde de kullan›ld›¤›,
bir bölümünün ise, sadece tarihi bir bilgi olarak kald›¤›
görülmektedir. Zemberekler (yaylar), vakumlu vantuzlar,
adesiv toz ve macunlar, çeflitli tipte implantlar,
m›knat›slar vb. 6 Bunlardan m›knat›slar, implantlar ve
m›knat›sl› implantlarla ilgili öneriler 1950'lerden 1980'lere
kadar literatürde tart›flma konusu olmufltur.7,8,9,10,11,12,13,14
Günümüzde, genel olarak diflüstü protezlerin tutuculu¤unda yararlan›lan araç ve yöntemler flunlard›r: 15,16,17,18
a) Teleskop kuron sisteminin uygulanmas›
b) Bar sistemlerinin uygulanmas›
c) Ankerler ve di¤er hassas tutucular›n uygulanmas›
d) Destek olabilecek uygun difller varsa, gizli veya
aç›k çeflitli krofle sistemlerinin uygulanmas›
Bu klasik yöntemlere ek olarak daha önce uygulan›p
olumlu sonuçlar›n›n görüldü¤ü bir yöntem ilave edilebilir:
e) Diflüstü protezlerin tutuculu¤u için Molloplast-B
(Molloplast Regneri, GmbH & Co. KG, Kalsruhe,
Germany)' nin uygulanmas›19,20,21,22
43
7tepe klinik 2007-2
Diflüstü protezlerin tutuculu¤unda kullan›lan
sonradan Molloplast-B'ye yer sa¤lamas› amac›yla belirli
Molloplast-B (Molloplast Regneri, GmbH & Co. KG,
kal›nl›kta (2-3 mm) bir röliyef maddesi ile kapat›ld›. (Bu
Kalsruhe, Germany) mevcut yumuflak kaide maddeleri
amaçla röliyef mumu, plasterin veya silikon ölçü maddesi
içinde elastikli¤ini, fiziksel ve kimyasal stabilitesini uzun
kullan›labilir). Modeller izole edildikten sonra otopolimerizan
süre koruyabilme özelli¤ine sahip oldu¤u için tercih
akrilikle kaide plaklar› ve daha sonra bunlar›n üzerine mum
edilmektedir.21,27
duvarlar haz›rland›. Çeneler aras› iliflkiler; dikey boyut ve
sentrik iliflki tespit edildi ve artikülatöre transfer edildi. Sert
YÖNTEM‹N UYGULANMASI
akrilik difller kullan›larak difl montaj› yap›ld› (Resim 3).
Yöntem, proteze destek olacak diflleri yeterli
Gerekti¤inde metal kuronlar ve bar sisteminin üzerine
kal›nl›ktaki Molloplast-B ile kaplamay› ve Molloplast-
yerlefltirilen yapay difllerin proteze bakan yüzeyleri möllenerek
B'yi protez kaide akrili¤ine ba¤layarak teleskop kuron
kald›r›ld›. Difl dizimi tamamland›ktan sonra, klinikte diflli
sisteminde oldu¤u gibi protezin tutuculu¤unu sa¤lamay›
olarak estetik ve fonetik provalar yap›ld› (Resim 4). Modeller
amaçlamaktad›r.
bilinen usullerle muflaya al›n›p mumdan temizlendi, proval›
Overdenture protezlerde yumuflak astar maddesi
akrilik buraj› yap›ld› ve 3-4 saat kadar press alt›nda
Molloplast-B'nin retantif eleman olarak kullan›lmas›;
bekletildikten sonra aç›ld›. Polimerizasyondan önce doku
• Direkt olarak difl üzerine uygulama
undercutlar›n›n, metal kuronlar›n, bar›n üzerini örtmüfl
• Copingli difller üzerine uygulama fleklinde
oldu¤umuz röliyef maddesi d›flar› al›n›p, onun yerine onunla
gerçeklefltirilmektedir.
ayn› hacimde Molloplast-B nin buraj› yap›ld› (Resim 5). Ve
‹l Özel ‹daresi Difl ve A¤›z Hastal›klar› Hastanesi Protez
20 dakika kademeli olarak press edildi. Polimerizasyonun
klini¤ine baflvuran 7 hastan›n klinik ve radyografik
uzun süreli teknikle,21 gerçeklefltirilmesinden sonra bilinen
muayenelerinde alt veya üst çenelerinde kuron-kök oran›
tekniklerle yap›lan tesviye ve cila ifllemlerinin ard›ndan
uygun olmayan ve çekim endikasyonu konulabilecek destek
protezler hastalara uyguland› (Resim 6-7).
difller tespit edildi. Difllerin çekilip hastan›n tam diflsiz bir
duruma getirilmesi yerine; difller üzerine bir diflüstü hareketli
tam protez uygulanarak protezin tutuculu¤unu art›rmak ve
kemi¤i korumak amaçland›. Bütün hastalarda periodontal
problemli destek difllere detertraj ve endodontik tedavi
uyguland›. Daha sonra endodontik tedavi gören protez
destek diflleri kuron-kök oran›n› uygun hale getirmek ve
böylece uzun süre destek özelli¤ini sürdürebilmesi amac›yla
klinik kuronlar› difleti seviyesinin 2-3 mm üzerinde olacak
flekilde prepare edildi. Difl preparasyonu tamamland›ktan
sonra hastalardan Silikon esasl› ölçü maddesi ve Wash
tekni¤i kullan›larak ölçüler al›nd›. Baz› vakalarda metal
Resim 1. Bar sistemi
yüzeyleri pürüzlendirilmifl "coping"ler, baz› vakalarda ise;
kuronlar›n birbirine bir bar arac›l›¤›yla ba¤lanmas› planland›.
Daha sonra dökümü, tesviye ve cila ifllemleri tamamlanan
yüzeyleri pürüzlendirilmifl metal copingler veya bar sistemleri
destek difllere simante edildi (Resim 1). Bu noktada metal
kuronlar veya bardan destek alacak diflüstü hareketli tam
protezlerin tutuculu¤unun artt›r›lmas›nda Molloplast-B
(Molloplast Regneri, GmbH & Co. KG, Kalsruhe,
Germany) yumuflak astar maddesinin esneklik ve tutuculuk
etkisinden yararlan›lmas› düflünüldü. Hastalardan
Xantopren mucosa (Bayer, Germany) ile al›nan alt ve üst
çene ölçülerinden (Resim 2), biri teflhis modeli, di¤eri
çal›flma modeli olacak ikifler model haz›rland›. Modeller
Resim 2. Bar simante edilmifl a¤›zdan Silikon esasl› ölçü maddesi ile al›nan
ölçü
üzerinde doku undercutlar›, metal kuronlar, Dolder bar,
44
Hareketli Diflüstü Tam Protezlerin Tutuculu¤unda Molloplast-B’nin Kullan›lmas›
Resim 3. Difl Montaj›
Resim 7. Protezin hasta a¤z›na uygulanmas›
TARTIfiMA
Hareketli diflüstü tam protezlerde, kalan difllerin hatta
endodontik tedavi görmüfl difl köklerinin saklanmas›,
protezlerin retansiyonunu sa¤lamak ve özellikle alveol
kretlerindeki ola¤an kemik rezorpsiyonunu önlemek için
uygun bir yaklafl›md›r. A¤›zda kalm›fl tek bir do¤al diflin
bile, proteze yeterli bir destek olabilece¤i kabul edilmektedir
(literatür). Ancak, protezlerin alt›nda kalan difllerin ve
periodonsiyumlar›n›n uzun süre korunmas›, retansiyon
amac›yla uygulanan krofle, bar, teleskop kuron veya anker
Resim 4. Diflli prova
hassas tutucular vb. Gibi rijit metalik araçlardan kaynaklanan
sorunlar nedeniyle, kemik dokusunun devaml›l›¤›n›n
sa¤lanmas› ise sert protez kaide plaklar›n›n fizyolojik
olmayan bas›nçlar› nedeniyle güçleflmektedir. Uygulam›fl
oldu¤umuz yumuflak astar maddesinin doku fizyolojisiyle
uyumlu esnekli¤i sayesinde, protezlerin ajustesi ve kullan›m›
s›ras›nda difller, periodonsiyumlar› ve destek dokular afl›r›
bas›nçlardan korunmufllard›r. Bu tür protezlerin yap›m›nda,
a¤›zda mevcut difllerin eksen e¤imleri ve morfolojik
durumlar›na göre girifl yolunu belirlemek, ajusteyi
kolaylaflt›rmak, destek diflleri korumak için kalan
difllerin,copinglenmesi tutuculu¤a elveriflli hale getirilmesi
Resim 5. Molloplast-B buraj›
gerekebilir.22 Literatürde; bizim vakalar›m›z›n benzerlerine,
teleskop kuron sistemi,14,16 Dolder bar sistemi,15 implant
ve m›knat›s gibi metalik restorasyonlar› öngören yazarlar
da vard›r.6,9,10,11,12, 13,14
Uygulad›¤›m›z bu yöntemle; protezlerin yumuflak astar
maddesinin esnekli¤iyle zorlanmadan doku, metal copingler
ve bar undercut alanlar›na kolayca yerleflebildi¤i, bu sayede
hasta memnuniyetinin sa¤layan, yeterli bir tutuculu¤un
elde edildi¤i görüldü. Daha önce bu yöntemle yap›lm›fl
olan diflüstü protezler üzerindeki incelemelerde; protezlerin
uzun sürede periodonsiyum üzerinde olumsuz etkilerinin
olmad›¤›,19 çi¤neme performans›n› normal de¤erlere
ulaflt›rd›¤›,20 hastalar taraf›ndan rahat kullan›ld›¤›, estetik
Resim 6. Molloplast-B yumuflak astar maddeli bitmifl protez
45
7tepe klinik 2007-2
ve yabanc› cisim reaksiyonlar›n›n olmamas› aç›s›ndan
10. Coghan G A, Hertz M. Magnetic implants in good lower ridges to prevent
absorption of the mandibular ridges. NY State Dent J 1973, 39:235. (Ref.16).
11. Freedman H. Magnets to stabilize dentures. J Am Dent Assoc 1953, 47:288.
12.Gorvy S, Pmerkler H. The full lower magnetic implant. J Dent S Afr
1961,16:365. (ref.16).
13. Toto PD, Choukas N C, Sanders DD. Reaction of bone and mucosa to
implanted magnets. J Dent Res 1962, 41:1438.
14. W›nkler SV, Pearson MH. The effectiveness of embedded magnets in
complete dentures during speech and mastication: A cineradiography
study, Dent Dig 1976,73:118. (Ref.16).
15. Dolder EJ. The bar joint mandibular denture. J Prosthet Dent 1961, 11:689.
16.Rantanen T, Makila EYl›-Urpo A, Siirila H. Investigations of the therapeutic
success with dentures retained by precision attachments. Suom Hammaslaak
Toim 1971, 67:356,. (Ref.Fenton,A.H.,Hahn,N.: Tissue response to
overdenture theraphy. J Prosthet Dent 1978 ,v.40, n.5. pp:492-498.).
17. Shernoff AF, Battle LW, Jarosz CJ. An alternative to conventional overdenture
attachments with Molloplast-B:A technique. J Prosthet Dent 1984,v.52,
n.2, pp:305-307.
18. Thayer HH, Caputo AA. Effects of overdentures upon remaining oral
structures. J Prosthet Dent 1977, v.37, n.4, pp:374-381.
19. Akflit K S, Göksoy V, Turfaner M. Parsiyel Anodonti (Hipodonti) vakalar›nda
uygulanan tutuculu¤u Molloplast-B ile sa¤lanm›fl müteharrik diflüstü
protezlerde periodontolojik araflt›rmalar (2 y›ll›k gözlemler). ‹ Ü Difl Hek
Fak Derg 1990, 24:3:128-133.
20. Akflit KS, Turfaner M. Tutuculu¤u Molloplast-B ile sa¤lanm›fl müteharrik
diflüstü protezlerin çi¤neme performans› üzerine etkileri (2 y›ll›k gözlemler),
‹ Ü Difl Hek Fak Derg 1990, 24:4:186-190.
21. Çal›kkocao¤lu S. Tam Protezler(Cilt 2), 4.Bask›, Ankara, 2004.
22. Turfaner M, Akflit KS. Parsiyel Anodonti (Hipodonti) vakalar›nda uygulanan
müteharrik diflüstü protezlerin tutuculu¤u için Molloplast-B'nin kullan›lmas›,
(Yöntem takdimi), ‹ Ü Difl Hek Fak Derg 1990, 24:4:180-185.
23. Gibbons P. Clinical and bacteriological findings in patients wearing silastic
390 soft liner. J Mich Dent Assn 1965, March, 47:65.
24. Gruber RG, Lucatorto FM, Molnar EJ. Fungus growth on tissue conditioners
and soft denture liners. JADA 1966, 73(1-6), pp:641-643.
25. Haskan H, Pamuk S, Koflan E. Yumuflak astar maddelerinin oral patojenler
aç›s›ndan de¤erlendirilmesi. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1989, 19(4):301308.
26. Makila E, Hopsu-Havu V K. Mycotic growth and soft denture lining materials.
Acta Odont Scand 1977 ,35:197.
27. Turfaner M, Kutay Ö. Günümüzde protezler için kullan›lan yumuflak astar
maddeleri. Marmara Üniv Difl Hek Fak Dergisi 1987, 3(16):50-59.
28. Akflit KS, Bilgin P, Güvener Z, Turfaner M, Balkanl› O, Ak G. MolloplastB ile astarlanm›fl alt tam protezlerde in vivo Candida albicans üremesinin
araflt›r›lmas›, ‹ Ü Difl Hek Fak Derg 1991, 25:4:176-180.
tatminkar oldu¤u, yumuflak astar maddeleri ve bu tip
maddelerden özellikle Molloplast-B maddesinin protez
alt›ndaki kullan›m süresini k›s›tlayan en önemli sorunlardan
biri oldu¤u bildirilen C.albicans üremesinin,23,24,25,26,27
hastalara yeterli a¤›z hijyeni verildi¤i ve protez bak›m
yöntemleri eksiksiz olarak yerine getirildi¤i taktirde
çözümlenebildi¤i gözlemlenmifltir.28
Bu yöntemle, hastan›n periodontal problemli destek
difllerinin çekimi önlenerek ileride olas› afl›r› kemik
rezorpsiyonu engellenmifl, difllerin bar sistemiyle ile
splintlenmesi yoluyla güçlendirilmeleri, dolay›s›yla do¤al
implant görevini üstlenebilmeleri sa¤lanm›flt›r. Böylece
hastalar›n alt tam protezlerdeki retansiyon problemi;
Molloplast-B maddesinin metal kuronlar ve Dolder bar
üzerindeki kavray›c› etkisiyle çözülmüfltür. Bu yöntem
ayr›ca di¤er yöntemlere oranla yap›m aç›s›ndan kolay,
ucuz ve pratiktir.
SONUÇ:
Yöntemin avantajlar›;
• Astar maddesinin esnekli¤i sayesinde protez
zorlanmadan doku ve difl veya protetik restorasyonun undercut'lar›na yerleflmesi,
• Tutuculukta maksimum baflar› flans›n›n olmas›,
• Uzun süreli periodontolojik takipte olumsuz etki
gözlenmemesi,
• Çi¤neme Performans› ve etkinli¤inde art›fl olmas›20
• EMG aktivitede art›fl gözlenmesi,29,30
• Kolay kullan›m,
• Estetik görünüm,
• Yöntemin basitli¤i, ucuz ve çabuk uygulanabilir
olmas›d›r.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Çal›kkocao¤lu S. Bölümlü Protezler, 2.Bask›, ‹stanbul, 1992.
Çal›kkocao¤lu S. Tam Protezler(Cilt 1), 4.Bask›, Ankara, 2004.
Turfaner M. ‹nsan diflleri oklüzyon iliflkileri, ‹stanbul, 1982.
Brewer A, Morrow RM. Overdentures. St.Louis,The C.V.Mosby Co.,pp.248255,1975.
Köksal T. Klasik ve difl destekli tam protez kullanan hastalarda çeflitli
duygusal yeteneklerin karfl›laflt›r›lmas›. Doktora tezi, Ankara,1979.
Maghadam BK , Scandrett FR. Magnetic retention for overdentures. J
Prosthet Dent 1979, v.41, n.1, pp:26-29.
Abat› AV. The study of tissue reaction to a magnetic implant, Thesis, Loyola
University,1961(Ref.16)
Behrman SJ, Egan GF. The implantation of magnets in the jaw to aid
denture retention: An original brief research report. NY State Dent J
1953,19:353, (Ref.16).
Behrman SJ. The implantation of magnets in the jaw to aid denture
Retention. J Prosthet Dent.1960, 10:807.
46
Altçene Total Diflsiz
Skleroderma Hastas›nda
Mini Dental ‹mplant
Uygulamas›:
ÖZET
52 yafl›nda 20 y›l önce skleroderma teflhisi konulmufl bir
kad›n hasta alt total diflsizlik nedeni ile klini¤imize bafl vurmufltur.
Skleroderma hastalar› sa¤l›kl› bireylere nazaran daha riskli
grubu oluflturmakta bu yüzden ileri cerrahi ifllemler bu hastalarda
tercih edilmemektedir. Bu nedenle hastaya flap aç›lmadan
uygulanan, immediyat olarak yüklenen ve geniflli¤i dar kretlerde
de uygulanabilen mini dental implantlar ile desteklenen sabit
protez uygulamas› planland›. Hastaya geleneksel yöntemler ile
çözüm bulunamamas› sonras›nda uygulanan tedavi hastan›n
Vaka Sunumu
estetik ve fonksiyonel aç›dan çok memnun olmas›n› sa¤lam›flt›r.
Sonuç olarak geleneksel tedavi yöntemlerine ve ileri implant
cerrahi uygulamas›na uygun olmayan skleroderma hastalar›nda
flap kald›r›lmadan basit bir cerrahi ifllem ile yerlefltirilen mini
dental implantlar ile baflar›l› sonuç al›nm›flt›r. Bu tek vakadan
elde edilen sonucun di¤er bu tip risk grubu hastalar›nda da
al›nabilece¤ini ve mini dental implantlar›n güvenle uygulanmas›
konusunda diflhekimlerini cesaretlendirece¤ini düflünmekteyiz.
Anahtar Kelimeler: Skleroderma; mini dental implant;
flapless; immediyat yükleme.
G‹R‹fi
Yrd. Doç. Dr. Özkan Cem Dilek
Sigara içen1,2,3,4,5,6,7 ve diabettes mellitus8,9,10,11 olan
hastalar oral implantoloji prati¤inde özel yaklafl›m gerektiren
Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›
riskli hasta grubunda bulunurlar. Ancak toplumda daha az
Prof. Dr. Peker Sandall›
rastlanan, ancak diflhekimin tedavi planlamas›n› k›s›tlayan
skleroderma da bu riskli hastal›klardand›r.9
Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›
Skleroderma kollajenin anormal olarak deri, küçük damar
ve organlarda birikmesi ile karakterize bafl ve boyun
otoimmun hastal›¤›d›r. Klinik görüntüsünde Raynaud's
fenomeni, sclerodactyl (skleroderman›n yaln›z parmaklarda
görülen türü) ve ösofagusun disfonksiyonu vakalar›n %70%90 '›nda bulunmaktad›r.12,13
Nielsen ve ark.13 dilin Raynaud fenomenini disartiria ile
beraber görülen beyaz dil olarak tarif eder. Skleroderma
hastalar› a¤›zlar›n› açmada zorluk çekerler.13,14 Genel olarak
dil hareketinin k›s›tl› olmas›ndan dolay› yemek yeme ve az
miktarda konuflma bozuklu¤u görülür.13,14 Dudaklar ince,
rijit ve hareketleri k›s›tlanm›flt›r. Bu hastalarda enfeksiyona
e¤ilim vard›r.14
1984'te, Eversole ve ark.13, Alexandridis ve White13
sklerodermada gingivitis ile beraber seyreden periodontal
membran›n y›k›m›ndan ve anomalisinden bahsederler.
Stafne ve Austine13,14 röntgen görüntüsünde karakteristik
olarak periodontal aral›¤›n geniflledi¤ini belirtmifllerdir.
Skleroderma hastalar›nda lamina dura siliktir.14
47
7tepe klinik 2007-2
Skleroderma ba¤dokusu, deri, tükürük bezleri, özofagus,
Mini dental implantlar kemi¤e basit bir cerrahi ifllem ile
a¤›z, parotis, polimiyozit, dermatomiyozit ve tonsil
herhangi bir insizyon yap›lmadan ve mukoperiostal flap
neoplazmlar› gibi doku ve organ etkileyebilir. Fibröz doku
kald›r›lmadan yerlefltirilmifltir.15 ‹mplant›n kavitesinin
oluflumu tüm gastrointestinal bölgeyi etkileyebilir ve
haz›rlanmas›nda tek bir pilot frez kullan›lm›fl ve frez kemikte
sonucunda emilim bozulur. Akci¤er ve kalpte fibröz doku
implant boyunun 1/3 'ü kadar ilerletilmifltir.16
oluflumu görülebilir ve solunum etkilenebilir.13 Skleroderman›n
‹mplantlar kortikal kemikte aç›lan girifl deli¤inden
etyolojisi bilinmemektedir ve ne yaz›k ki bu hastal›k için tam
sokulduktan sonra self tapping özelli¤inden yararlan›larak
yoktur.14
vidalanm›flt›r. Ancak mini dental implantlar›n rutin olarak
anlam› ile etkili bir tedavi
vidalanmas›nda kullan›lan "parmak" ve "kelebek" anahtarlar›
VAKA SUNUMU
implant›n uzun ekseni boyunca çal›flma uzunlu¤unu
52 yafl›ndaki bir kad›n hasta Yeditepe Üniversitesi
art›rd›¤›ndan ve hasta a¤z›n› k›s›tl› miktarda açabildi¤inden,
Diflhekimli¤i Fakültesi Oral ‹mplantoloji Anabilim Dal›'na
bu anahtarlar kullan›lmam›fl ve vidalama iflleminde yaln›z
altçene total diflsizlik nedeni ile baflvurmufltur. Hastan›n
c›rc›r anahtar› kullan›lm›flt›r. (Resim 3)
üstçenesinde molar difller haricinde di¤er tüm diflleri vard›r.
Mesle¤i ö¤retmen olan hastaya yirmi y›l önce skleroderma
teflhisi konulmufltur. O zamandan beri skleroderman›n
tedavisi yönünde herhangi bir tedavi yap›lamam›fl ve bilinen
tüm yöntemler ancak hastal›¤›n ilerlemesine engel olabilmifltir.
(Resim 1).14
Hastan›n klinik de¤erlendirmesinde a¤›z aç›kl›¤›nda
azl›k, kserostomi, ortalamadan daha küçük ve hareketleri
k›s›tl› bir dil, elastikli¤ini kaybetmifl dudak ve yanaklar
gözlemlenmifltir. Anamnez s›ras›nda hastada fonasyon
Resim 1: ‹mplant uygulamas› öncesi hastan›n extraoral görüntüsü.
problemi oldu¤u görülmüfl ve hasta çi¤neme konusunda
çok zorland›¤›n› bildirmifltir.
‹mplant uygulamas› için kemik hacminin tespitinde
panoramik radyografiden yararlan›lm›flt›r (Resim 2). Dikey
yönde yeterli miktarda kemik oldu¤u görülürken, osteometre
ile yap›lan ölçümde vestibülolingual yönde 3 mm'lik kemik
kal›nl›¤› tespit edilmifltir. Bu nedenle hastaya genifl çapl›
geleneksel implantlar yerine, çaplar› 1.8 mm olan mini dental
implantlar›n (Sendax MDI, Imtec Corporation USA)
uygulanmas›na karar verilmifltir. ‹mplant boylar›n›n seçiminde
panoramik radyografi üzerine yerlefltirilen implant röntgen
Resim 2: ‹mplant uygulamas› öncesi hastan›n panoramik radyografik
görüntüsü.
indikatörü kullan›lm›flt›r. Hastaya kare bafll› 1.8 mm çapl›
ve 15 mm uzunlu¤unda 6 mini dental implant (Sendax MDI,
Imtec Corporation USA) ve 6 üyeli sabit porselen köprü
protezi uygulanmas›na karar verilmifltir.
CERRAH‹ SAFHA
‹mplantlar›n cerrahi safhas›nda lokal infiltratif anestezi
yap›lm›fl ve Citanest (AstraZeneca PLC. England)
kullan›lm›flt›r.14 Hastada kalp-damar sisteminde stres
oluflturmamak sebebiyle adrenalin içermeyen lokal
anaestezik tercih edilmifltir.14
Resim 3: ‹mplant uygulamas› sonras› hastan›n panaromik görüntüsü.
48
Altçene Total Diflsiz Skleroderma Hastas›nda Mini Dental ‹mplant Uygulamas›: Vaka Sunumu
Resim 8: ‹ki parça metal destekli porselen köprü.
Resim 4: K›s›tl› a¤›z aç›kl›¤› dikey yönde 2.5 cm ölçülmüfltür.
Resim 9: Hastan›n köprü tak›ld›ktan sonraki a¤›ziçi görüntüsü.
Resim 5: Kommissuralar aras› mesafe 3.5 cm ölçülmüfltür.
Resim 6: Altçene ölçüsü
PROTEZ SAFHASI
Hasta a¤z›n› yeterli miktarda açamad›¤› için geleneksel
ölçü alma iflleminde baz› de¤ifliklikler yap›lmas› gerekmifltir.
A¤z›n aç›lma aral›¤› dudaklar aras› 2,5 cm ve kommissuralar
aras› 3,5 cm ölçülmüfltür (Resim4 ve 5). Geleneksel yöntemle
ölçü al›nmas› s›ras›nda en küçük boy standart ölçü kafl›¤›n›n
hastan›n a¤z›na dudak ve yanaklardaki dokunun sertli¤inden
dolay› sokulamamas› sebebiyle vazgeçilmifltir. Bunun yerine
›s›rma ölçüsü al›nmas›na karar verilmifl ancak 1. ölçü
materyalinin sert olmas› ve hastan›n a¤z›na tekrar sokulmas›
s›ras›nda ac› duymas› nedeni ile ölçü ifllemlerinde esnek
karakterde olan 2. ölçü maddesi (Affinis, Coltene/Whaledent
AG, Switzerland) kullan›lm›flt›r. (Resim 6) Hastadan al›nan
birinci ölçü sonras› ölçü maddesi elde edilen ölçünün içine
koyarak daha detayl› bir ölçü elde edilmifltir. Ölçü alma ifllemi
s›ras›nda kommisuralara vaselin sürülmüfltür (Resim 7).
Tedavinin bafllang›c›nda tek parça 6 üyeli sabit köprü
protezi planlanmas›na ra¤men metal prova s›ras›nda metal
alt yap›n›n hastan›n a¤z›na sokulurken a¤r› hissetmesi,
protezin 3'er üyeden oluflan iki köprü protezi haline
getirilmesine sebep olmufltur (Resim 8). Bu flekilde
simantasyon ifllemi s›ras›nda yaflanabilecek benzer
problemin önlenmesi amaçlanm›flt›r. Protez, implantlar›n
üzerine 4 gün sonra simante edilmifl ve fonksiyonel immediyat
Resim 7: Transfer analoglar› ile birlikte alç› model.
olarak yüklenmifltir (Resim 9).17
49
7tepe klinik 2007-2
TARTIfiMA
gerekli olan primer stabilite iyi düzeyde sa¤lan›r. Mandibulan›n
Hastan›n tedavi planlamas›nda skleroderman›n
arka bölgesi ve maksillan›n immediyat yükleme için daha
komplikasyonlar›ndan dolay› hareketli total protez, implant
az uygun oldu¤u bildirilmektedir.16 Baflar›l› bir osteoin-
üstü total protez gibi yöntemlere yer verilmemifltir. Hareketli
tegrasyon için kemik kalitesine ba¤l› olarak primer
total protezlerin uygulamas›, bu hastalardaki tükürük azl›¤›
stabilitenin sa¤lanmas› gerekir. Primer stabilitenin
probleminden dolay› protezin retansiyon ve tutuculu¤unun
saptanmas› için çeflitli yöntemler vard›r. 21,22 Klinikte
zay›f olaca¤› ve a¤›zda kontrol edilemeyen protezin hareketi
implant›n yerlefltirilmesi s›ras›nda hekimin elle hissetti¤i
nedeni ile hassas olan mukozay› tahrifl etmesi gibi
direnç kemik kalitesi ve primer stabilite hakk›nda fikir verir
sorunlardan dolay› tercih edilmemifltir. ‹mplant üstü hareketli
ve implant›n hemen yüklenmesi aç›s›ndan karar vermede
total protezin de s›k s›k ç›kar›l›p tak›lmas› gereklili¤i ve
önemli bir kriterdir.
hastan›n manipulasyonunun zay›f olmas› ve uzun bir protez
Literatürde immediyat olarak yüklenen birden fazla
kaide pla¤›n›n tak›l›p ç›kar›lmas› s›ras›nda hastan›n
implant›n varl›¤›nda implantlar›n birbirlerine splinte edilmesi
dudaklar›nda irritasyonlara sebep verece¤i düflüncesi ile
ve pasif oturan rijit bir yap› ile daha baflar›l› sonuçlar al›nd›¤›
tedavi planlanmas›ndan ç›kar›lm›flt›r.
bildirilmektedir. Bu flekilde çi¤neme s›ras›nda daha iyi bir
Sistemik problemleri olan yada risk grubunda olan
kuvvet da¤›l›m›n›n olaca¤› ve implant-kemik aras› mikro-
hastalar›n tedavi baflar› oran› di¤er sa¤l›kl› bireylere göre
hareketlerde osteointegrasyona pozitif bir etki yapaca¤›
daha farkl› olabilir. Metabolik anomaliler ve immun sistem
bildirilmektedir.16,17,19,23 Tolere edilen mikro-hareket miktar›
eksiklikleri cerrahi giriflimlerde komplikasyon riskini art›r›r.
50-100 µm aras› olarak öngörülmüfltür.16,17,20,23 Bu nedenle
‹mplant uygulamalar›nda kemik appozisyon ve/veya
her implant üzerine bir kuron uygulamas› yap›lmas› yerine
remodelling safhas›nda eksiklik olur ve sonucunda implant-
birbirlerine ba¤lanm›fl iki ayr› köprü protezi fleklinde bir
kemik aras›ndaki osteointegrasyon bozulur.15 Genifl çapl›
çal›flma yap›lm›flt›r.
geleneksel implant sistemlerinde implant›n kemik içine
Çal›flmada mini dental implantlar›n tercih edilmesinin
yerlefltirilmesi için mukoperiostal flap kald›r›ld›¤›ndan, cerrahi
bir baflka sebebi de implant çaplar›n›n geleneksel implantlara
komplikasyon riski vard›r. Mini dental implantlar›n en büyük
göre daha dar olmas›d›r. En dar çapl› geleneksel implant
avantaj› implantlar›n yerlefltirilmesi s›ras›nda flap
çap›n›n 3.25 mm oldu¤u düflünüldü¤ünde, hastada oldu¤u
kald›r›lmadan ve minimal non-invasif bir cerrahi teknik
gibi 3 mm kal›nl›¤›ndaki krette ogmentasyon uygulanmadan
uyguland›¤›ndan hastada komplikasyon riski geleneksel
bu implantlar›n yerlefltirilmesi imkans›zd›r. Bu da hastaya
implant uygulamas›na k›yasla daha düflüktür.15 Hastada da
ek bir cerrahi ifllem ve dolay›s› ile komplikasyon riski anlam›na
herhangi bir komplikasyonun meydana gelmemifl olmas›
gelmektedir. Skleroderma hastalar› riskli hastalar grubunda
bu düflünceyi
oldu¤undan, çal›flmada mini dental implantlar›n dar kretlerde
desteklemektedir.16,17
de uygulanabilmesi avantaj›ndan yararlan›lm›flt›r.
Mini dental implantlar›n di¤er bir avantaj› da implantlar›n
immediyat olarak yüklenebilmesidir. Mini dental implantlar›n
Sonuç olarak, implant uygulamas›nda amaç üç boyutlu
bu avantaj› kal›c› protezin hemen uygulanmas›na imkan
kemik hacmine ba¤l› olarak en genifl ve uzun implant›
k›lar, implantlar›n iyileflmesi s›ras›nda bekleme dönemi
yerlefltirmek olmal›d›r. Ancak skleroderma gibi riskli
elimine edilir, bu dönemde hareketli protez kullanma ihtiyac›
hastalarda, mukoperiostal flap kald›r›larak yerlefltirilen
ortadan kalkar, diflsizlik süresi k›sal›r ve böylelikle hastan›n
geleneksel genifl çapl› implantlar›n uygulanmas› mümkün
diflsizlikten dolay› fonksiyonel ve psikolojik olarak rahats›zl›k
olmamakta, bu durumda mini dental implantlar›n basit bir
duymas› engellenir.16,18,19,20 ‹mmediyat yüklenen implantlarda
cerrahi ifllem ile uygulanarak hastalar›n tedavi edilmesi söz
geç implant uygulamalar›na k›yasla estetik ve fonksiyon
konusu olabilmektedir. Hastan›n tedavi sonras› çok memnun
hemen sa¤land›¤›ndan hastan›n yaflam kalitesi artar.
18,19,19
oldu¤unu belirtmesi uygulaman›n baflar›l› oldu¤unun en
Hastada uygulama s›ras›nda kemikte oldukça iyi bir
önemli kriteri oldu¤unu düflünmekteyiz. Çal›flman›n benzer
direnç al›nm›flt›r.19 Çal›flmada implantlar›n baflar›l› olmas›nda
skleroderma vakalar› ile desteklenmesi gerekti¤ini ve di¤er
mandibulan›n ön bölgesine yerlefltirilmesinin önemli oldu¤unu
bu tip hastalarda mini dental implantlar›n güvenle uygu-
düflünmekteyiz. Mandibulan›n parasemfiz bölgesi kemik
lanmas› konusunda diflhekimlerini cesaretlendirece¤ini
kalitesi aç›s›ndan genellikle D I ve D II oldu¤undan immediyat
düflünmekteyiz.
yükleme için
uygundur.20
Bu bölgede osteointegrasyon için
50
Altçene Total Diflsiz Skleroderma Hastas›nda Mini Dental ‹mplant Uygulamas›: Vaka Sunumu
KAYNAKLAR:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23. Kronstrom M, Widbom T, Löfquist LE, Henningson C, Widbom C, Lundberg
T. Early functional loading of conical Branemark implants in the edentulous
mandible: A 12-month follow-up clinical report. J Proshet Dent 2003; 89:
335-40.
24. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE .
Otolaryngology- Head and Neck Surgery:Diagnostic imaging of the
esophagus. Mosby-Year Book, Inc. Second Edition, 1993; 3: 2258-2287.
Genco RJ. Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontol
1996; 67: 1041-1049.
Haber J, Wattles J, Crowley M, Mandell R, Joshipura K, Kent RL. Evidence
for cigarette smoking as a major risk factor for periodontitis. J Periodontol.
1993; 64: 16-23.
Stefani CM, Getulio R, Nogueira F, Sallum EA, Toledo S, Sallum AW,
Nociti FH Jr. Influence of nicotine administration on different implant
surfaces: A histometric study in rabbits. J Periodontal 2002; 73: 206-212.
Kaldahl WB, Ohnson GK, Patil KD, Kalkwarf KL. Levels of cigarette
consumption and response to periodontal therapy. 1996; 67: 675-681.
Gunsolley JC, Quinn SM, Tew J, Gooss CM, Brooks CN, Schenkein HA.
The effect of smoking on individuals with minimal periodontal destruction.
J Periodontol 1998; 69: 165-170.
Linden GJ, Mullally BH. Cigarette smoking and periodontal destruction in
young adults. J Periodontol 1994; 65: 718-723.
Zambon JJ, Grossi SG, Machtei EE, Ho AW, Dunford R, Genco RJ.
Cigarette smoking increases the risk for subgingival infection with periodontal
pathogens. J Periodontol 1996; 67: 1050-1054.
Bridges RB, Anderson JW, Saxe SR, Gregory K, Bridges SR. Periodontal
status of diabetic and non-diabetic men: Effects of smoking, glycemic
control, and socioeconomic factors. J Periodontol 1996; 67: 1185-1191.
Beikler T, Flemmig TF. Implants in the medically compromised patient.
Crit Rev Oral Biol Med. 2003; 14: 303-16.
Peled M, Ardekian L, Tagger-Green N, Gutmacher Z, Machtei EE. Dental
implants in patients with type 2 diabettes mellitus: clinical study. Implant
Dent. 2003; 12: 116-22.
Margonar R, Sakakura CE, Holzhausen M, Pepato MT, Alba RC,
Marcantonio. The influence of diabettes mellitus and insulin therapy on
biomechanical retention around dental implants: a study in rabbits. Implant
Dent 2003; 12: 333-9.
Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Basic allergy and immunology.
Second edition, Mosby-Year Book, Inc., 1993; 1: 243-276.
Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, Krause CJ, Schuller DE.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery: Odontogenetic infections. Second
edition, Mosby-Year Book, Inc. 1993; 2: 1199-1305.
Carranza FA, Newman MG. Clinical Periodontology: Clinical features of
gingivitis. 8th edition, W. B. Saunders Company. A division of Harcourt
Broce Company. 1996: 223-297.
Bullard RA. Mini dental Implants: Enhancing patient satisfaction and practice
income. The Nation's Leading Clinical News Magazine for Dentists. 2001;
20: 1-5.
Calvo RMP, Müller E, Garg AK. Immediate Loading of Titanium Hexed
Screw-Type Implants in the Edentulous Patient: Case Report. Imp Dent.
2000; 9: 351-356.
Lekholm U. Immediate/early loading of oral implants in compromised
patients. Periodontology 2000 2003; 33: 194-203.
Siar CH, Toh CG, Romanos G, Swaminathan D, Ong AH, Yaacob H,
Nentwig GH. Peri-implant soft tissue integration of immediately loaded
implants in the posterior Macaque Mandible: A Histomorphometric Study.
J Periodontol. 2003; 74: 571-578.
Chatzistavrou M, Felton DA, Cooper LF. Immediate loading of dental
implants in partially edentulous patients: A clinical report. J Prosthodont
2003; 12: 26-29.
Degidi M, Piatelli A: Immediate functional and non-functional loading of
dental implants: A 2- to 60- month follow- up study of 646 Titanium Implants.
J Periodontal 2003; 74: 225-241.
Andresen M, Mackie I, Worthington H. The Periotest in traumatology. Part I.
Does it have the properties necessary for use as a clinical device and can the
measurements be interpreted? Dental Traumatology 2003; 19: 214-217.
Andresen M., Mackie I., Worthington H. The Periotest in traumatology.
Part II. The Periotest as a special test for assessing the periodontal status
of teeth in children that have suffered trauma. Dental Traumatology 2003;
19: 218-220.
51
Sa¤l›k Hizmetlerinde
Difl Hekiminin
Yasal Sorumlulu¤u
ÖZET
Difl Hekimleri, sa¤l›k hizmeti sunumunda önemli ölçüde
haklara sahip bir meslek grubudur. Bu haklar, "hekimlik hakk›"
olarak hasta yarar›na kullan›lan mesleki ilkelere dayal› hizmetin
biçimidir. Hasta hakk› olarak ifade edilen tüm hizmetler,
hekimler ve sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan verilmesi gerekli olan
ve yerine getirilmesi gereken edimlerdir. Bu ba¤lamda; hekimler
mesleki bilgi ve becerileri sebebiyle hastalar›na karfl› yerine
getirmekle yükümlü olduklar› davran›fllar› gösterirken büyük
bir özen içinde olmak zorundad›rlar. Çünkü hekimlerin,
mesleklerinin sanatsal yönü nedeniyle korumalar› gereken
sayg›nl›k, kiflisel de¤ildir. Ancak sergilenen davran›fl›n, hekimin
mesleki bilgi ve becerisine uygun olup olmad›¤›n› anlayabilmek
için hekimin uygun çal›flma ortamlar›n›n olmas› gerekir. Çal›flma
koflullar›n›n iyili¤i, teknolojik olanaklar›n varl›¤›, iflletme
yönetimine uygun, kurumsal sa¤l›k yönetiminin bulunmas›,
hekimlik gücünün artmas›na olanak verir. Hekim ile hasta
aras›ndaki iliflki güvene dayal› bir vekalet sözleflmesine dayan›r.
Hasta yarar›na, onun iradesine uygun olarak bir sonuca
yönelen, bir ifl görülen ve risk üstlenilen bu hukuksal iliflkiye,
"vekalet sözleflmesi" denir. Bu sözleflme sa¤l›k hizmetleri
s›ras›nda yaz›l› ya da yaz›s›z olabilir. Ancak diflhekiminin
çal›flma koflullar› ve mesleki yeterlilikleri dikkate al›nd›¤›nda,
di¤er hekimlerden farkl› olarak "Eser Sözleflmesi"ile de karfl›
karfl› kalmaktad›rlar. Eser Sözleflmesi olarak adland›r›lan ve
hukukta "‹stisna veya Yap›t Sözleflmesi" olarakta bilinen bu
sözleflme Borçlar Kanunun 355. maddesinde "bir taraf olan
yüklenicinin (difl hekimi) di¤er taraf›n (hastan›n) ödemeyi
üstlendi¤i ücet karfl›l›¤›nda bir yap›t meydana getirmeyi
borçlan›r" fleklinde ele alm›flt›r.Görüldü¤ü gibi, ister vekalet,
ister eser sözleflmesi olsun bir difl hekimi, hastaya karfl› hep
borç iliflikisi içindendir.
Anahtar Sözcük ; sa¤l›k hukuku, yasal sorumluluk, vekaleteser sözleflmesi,
Yrd. Doç. Dr. Nezih Varol
G‹R‹fi
Marmara Üniversitesi Sa¤l›k E¤itim Fakültesi
Difl Hekimleri, sa¤l›k hizmeti sunumunda önemli
Halk Sa¤l›¤› ve Adli T›p Uzman›
ölçüde haklara sahip bir meslek grubudur. Bu haklar,
"hekimlik hakk›" olarak hasta yarar›na kullan›lan mesleki
ilkelere dayal› hizmetin biçimidir. Bu nedenle art›k
diflhekimden k›saca hekim olarak bahsedilecektir.
Hasta hakk› olarak ifade edilen tüm hizmetler,
hekimler ve sa¤l›k çal›flanlar› taraf›ndan verilmesi
gerekli olan ve yerine getirilmesi gereken edimlerdir.
Hasta ile hekimler aras› iliflkiler bir bak›ma bu edime
ba¤l› borç iliflkisidir. Burada "Borç" kelimesini dar
anlam›n› ele almak gerekir.
52
7tepe klinik 2007-2
Hukukçu Mustafa Reflit KARAHASAN, "Sorumluluk
olan iliflkilerini hukuksal kurallara göre oluflturmak
Hukuku, Kusura Dayanan Sözleflme D›fl› Sorumluluk"
isterler. hastalar› ile olan güvene dayal› iliflkileri gere¤i
kitab›nda borcu flöyle tarif eder.1
hasta haklar›na sahip ç›karlar.
Hekim ile hasta aras›ndaki iliflki güvene dayal› bir
"Yanlardan salt birinin ötekine karfl› yerine
vekalet sözleflmesine dayan›r.4
getirmekle yükümlü oldu¤u bir tek edim."
Edim'in hukuksal tan›m› ise; "Alacakl›n›n borç iliflkisi
Hasta yarar›na, onun iradesine uygun olarak bir
gere¤ince istemek hakk›na sahip oldu¤u, borçlunun da
sonuca yönelen, bir ifl görülen ve risk üstlenilen bu
yerine getirmekle yükümlü oldu¤u davran›flt›r."
hukuksal iliflkiye, "vekalet sözleflmesi" denir.
Bu sözleflme sa¤l›k hizmetleri s›ras›nda yaz›l› ya
Bu ba¤lamda; hekimler mesleki bilgi ve becerileri
da yaz›s›z olabilir.1
sebebiyle hastalar›na karfl› yerine getirmekle yükümlü
olduklar› davran›fllar› gösterirken büyük bir özen içinde
Ancak diflhekiminin çal›flma koflullar› ve mesleki
olmak zorundad›rlar. Çünkü hekimlerin, mesleklerinin
yeterlilikleri dikkate al›nd›¤›nda, di¤er hekimlerden farkl›
sanatsal yönü nedeniyle korumalar› gereken sayg›nl›k,
olarak "Eser Sözleflmesi"ile de karfl› karfl› kalmakta-
kiflisel de¤ildir.
d›rlar.5
Ancak sergilenen davran›fl›n, hekimin mesleki bilgi
Eser Sözleflmesi olarak adland›r›lan ve hukukta
ve becerisine uygun olup olmad›¤›n› anlayabilmek için
"‹stisna veya Yap›t Sözleflmesi" olarakta bilinen bu
hekimin uygun çal›flma ortamlar›n›n olmas› gerekir.
sözleflme Borçlar Kanunun 355. maddesinde flöyle tarif
edilmifltir.
Bu ba¤lamda çal›flma koflullar›n›n iyili¤i, teknolojik
olanaklar›n varl›¤›, iflletme yönetimine uygun, kurumsal
Bir taraf olan yüklenicinin (difl hekimi) di¤er taraf›n
sa¤l›k yönetiminin bulunmas›, hekimlik gücünün
(hastan›n) ödemeyi üstlendi¤i ücet karfl›l›¤›nda bir yap›t
artmas›na olanak
meydana getirmeyi borçlan›r.1
verir.2
Hekimli¤in bu yönü ile tan›m› yap›ld›¤›nda konu
Görüldü¤ü gibi, ister vekalet, ister eser sözleflmesi
daha iyi irdelenecektir. Zira hekimler, sa¤l›k hakk›n› ve
olsun bir difl hekimi, hastaya karfl› hep borç iliflikisi
hasta hakk›n› beraber veren kiflilerdir.
içindendir.
Burada hemen ilk akla gelen soru olmal›d›r. Estetik
Hekim; fiziksel, bedensel, ruhsal ve sosyal yönden
amaçl› müdahaleler t›bbi müdahale oluflturur mu?
tam bir iyilik hali sa¤larken, iyilik hali bozulmufl olanlar›n
Estetik amaçl› müdahale; kiflinin do¤ufltan mevcut
da, ac›s›n› azaltmak, ömrünü uzatmak, durumunu
düzeltmek, amac›n› güden
veya sonradan husule gelmifl görünüm bozukluklar›n›
kiflidir.3
düzeltme amac›na yönelik t›bbi müdahalelerdir.
Hekimler amaçlar›n› yerine getirirken toplumla iç
T›bbi müdahele ise; t›p mesle¤ini icraya yetkili bir
içedirler. Bu bak›mdan toplumsal düzen kurallar›na
uymak
kifli taraf›ndan, do¤rudan ya da dolayl› tedavi amac›na
zorundad›rlar.4
Bilindi¤i gibi, toplumsal düzen içinde yaflayan tüm
yönelik olarak gerçeklefltirilen faaliyetleri ifade eder.
insanlar, ahlaki, dini, görgü ve hukuk kurallar›na s›k›
‹flte bir difl hekiminin, kanal tedavisi de¤ilde takma
difl (protez) yapmas› ifli hukukta borçlar kanunun 355.
s›k›ya ba¤l›d›rlar.
ve devam eden maddelerinde ele al›nm›flt›r.
Ahlak, din ve görgü kurallar› kifliden kifliye, aileden
Vekalet sözleflmesi, öncelikle hukuksal niteli¤i ile sa¤l›k
aileye, toplumlardan toplumlara de¤iflmekle birlikte,
çal›flan› ile toplum aras›ndaki kurallar› ortaya koyar.4
de¤iflmeyen tek kural, hukuk kurallar›d›r.
Vekalet Sözleflmesinin Hukuksal Nitelikleri
‹flte hekimlik amac› için, "hukuk kurallar› kapsam›nda sorumluluk bilinci ile hareket etmek" burada
1.‹fl görme (hizmet) unsuru
büyük önem tafl›maktad›r.
2.‹flin, vekil edenin (hastan›n) yarar›na ve iste¤ine
uygun yap›lmas›
Sorumluluk bilincini hukukçular flöyle ifade
3.Sonucun elde edilememe rizikosunun bulun-
etmektedirler.
mamas›
"Sorumluluk bilincinin yüksek olmas›, hem meslek
adam›n›n (hekimin) kendisi, hem de toplum için do¤al
4.‹flin süreye ba¤l› olmamas›
ve güçlü bir güvencedir"
5.Ücretin zorunlu koflul olmamas›
6.Taraflar›n sözleflmeden vazgeçmeleri
O halde hekimler bu kendileri için çok önemli olan
7.Nisbi ba¤›ml›l›k
do¤al ve güçlü güvenceyi korumak için hastalar› ile
53
Sa¤l›k Hizmetlerinde Difl Hekiminin Yasal Sorumlulu¤u
7. Hekimin kendini gelifltirmesi, yard›mc›lar›n›
Buna göre öncelikle ifl görme olarak ele al›nan
ayd›nlatma yükümlülü¤ü
hekimin edimi bir borç oldu¤u bilindi¤inde bu unsuru,
8. Meslek s›rr› olarak ifade edilebilmektedir.
borçlar kanunun 386/1. maddesi ile aç›klayabiliriz.
Özen Yükümlülü¤ü; Meslek sanat›n›n icras›nda her
‹fl görme (hizmet) unsuru;
zaman öne ç›kan bir unsurdur.
Hekim sözleflme uyar›nca kendisine yükletilen iflin
Bu ö¤enin iyi ifadesi için yine Borçlar Kanunun 390.
yürütülmesini, veya üzerine ald›¤› iflin yerine
maddesinden yararlanabiliriz. Buna göre; Sadakat ve
getirilmesini borçlan›r.
Böylece, difl hekimin hastas›na karfl› vermesi
Özen Borcu, sonuca mutlak ulaflmak (iyilefltirmek)
gereken sa¤alt›c› hekimlik hizmetini yerine getirmek
de¤il, sonucun baflar›l› olmas› için her türlü gayreti ve
yaz›l› bir borçtur.
çabay› göstermektir.
Örne¤in; bir hastan›n difl çekimi sonras› sadece
‹flin, vekil edenin (hastan›n) yarar›na ve iste¤ine
kanama kontrolü yap›lmas› özen için yeterli olmay›p,
uygun yap›lmas›;
Difl Hekimlerinin, mesleki bilgi ve tecrübeleri gere¤i
istenmeyen ve beklenmeyen komplikasyonlara karfl›
önce hasta yarar›na sonra hasta iste¤ine uygun
gerekli incelemelerin ve tetkiklerin yap›lm›fl olmas› bu
davranmalar›d›r. .
borcun yerine getirilip getirilmedi¤inin göstergesidir.
Örne¤in, a¤r›yan bir diflin kanal tedavisi yap›lmas›m›
Öncesinde kanama ve p›ht›laflma süresinin bak›lm›fl
yoksa çelilerek erine protez mi tak›lmas› hasta
olmas›, iyi bir muayene ile diflin özelliklerinin ayr›nt›l›
yarar›nad›r. Hasta, kendi yarar› için tedavi flekillerinden
rapor edilmesi gerekti¤inde difl grafilerinin çekilerek
birini seçerek iradesini göstermelidir.
difl çevresinin görülmesi.
Sonucun elde edilememe rizikosunun bulunmamas›
Tüm bu özellikler dikkate al›nd›¤›nda; hekimlik
Difl Hekimleri içindei do¤al ve güçlü güvence olan
mesle¤inin icras›nda beklenen davran›fl›n Esas›; 6,7,8
sorumluluk kurallar›na dayal› vekalet sözleflmesinin,
• Yasalara uygun,
en önemli unsurudur.
• Yönetmeliklerde belirtilmifl flekilde,
• Meslek anlay›fl›n›n gerektirdi¤i inisiyatifi
Difl Hekimleri de sanat icra ederken birçok sa¤l›k
kullanarak,
riski ile karfl› karfl›yad›rlar.
Hastalar›na veya hastal›¤a ba¤l› istenmeyen ve
• Di¤er hizmet birimlerince de ayn› davran›fllar›
beklenmeyen bir çok komplikasyon ortaya ç›kabilir.
bekleyerek, ekip çal›flmas› halinde yapmaya
Bunu hastalar›na anlatan ve tüm ifllemlerde ayd›nlat›l-
dayan›r.
m›fl onam alan bir hekim için ortaya ç›kan tüm
Anayasam›z›n temel bir kural› vard›r ki;
komplikasyonlarda, haks›z eylemin varl›¤› d›fl›ndaki
"Her Türk vatandafl›n›n bu anayasadaki temel hak
ve hürriyetlerden eflitlik ve sosyal adalet gereklerince
özen eksikli¤inde kusur ortadan kalkabilmektedir.
‹fl görmeden do¤an sonuç ve bunun tehlikesi
yararlanarak milli kültür, medeniyet ve hukuk düzeni
(rizikosu) hekime de¤il hastaya ait olur. Vekalet
içinde onurlu bir hayat sürdürme ve maddi ve manevi
sözleflmesinin bu özelli¤i, hüküm ve sonuçlar›, istisna
varl›¤›n› bu yönden gelifltirme hak ve yetkisine do¤ufltan
ve hizmet sözleflmelerinden fark› göz önüne al›nd›¤›nda
sahiptir." denir.
Bu meslek olarak hekimler için daha önemlidir.
bu unsur ö¤retide ortaklafla kabul edilir.1,4,5
Hekimler onurlu bir meslek icra etmek için gerekli temel
Vekalet sözleflmesinin ayr›ca t›bbi mesleki etik
iç güdüyü anayasan›n bu maddesinden al›rlar.
de¤erlere göre ö¤eleri vard›r.
Sa¤l›k hizmetlerinden do¤an haklar, hizmetin esas›,
Bunlar;
ana ö¤esi ile ilgilidir.
Vekalet Sözleflmesinin T›bbi Ö¤eleri
Sa¤l›k hakk›; sa¤l›k personelinin sorumlulu¤unda
1. Özen yükümlülü¤ü
2. Hastan›n kabul edilmesi
verilmesi gereken haklar kapsam›ndad›r. Bu nedenle
3. Tan› yükümlülü¤ü
de; sa¤l›k hakk›ndan yararlanma, yararland›rma ile
4. Hastan›n ayd›nlat›lmas›
birlikte düflünülmelidir.
Kimi zaman haklar, yitirilen de¤erler sonras›
5. Tedavi yöntem ve usulünde yükümlülük
anlafl›lmaktad›r.
6. Tedavi süresince kontrollerde yükümlülük
54
7tepe klinik 2007-2
KAYNAKLAR
1.
Karahasan MR; Sorumluluk Hukuku; Beta Yay›nc›l›k, ‹stanbul, 1995
2.
Eren N; Ça¤lar Boyunca Toplum, Sa¤l›k ve ‹nsan; Somgür Yay›nc›l›k,
Ankara, 1996
3.
Varol N; T›p Hukuk Mu, Sa¤l›k Hukuk Mu? 1.Ulusal Sa¤l›k ‹daresi Yüksek
Okulu Kongresi May›s, Ankara
4.
Özkaya E; Vekalet Sözleflmesi ve Kötüye Kullan›lmas›; Se.kin Yay›nevi, 1997,
5.
Afl›c›o¤lu Ç; T›bbi Yard›m ve El Atmalardan Do¤an Sorumluluklar,
Doktorlar›n, Devletin ve Özel Hastanelerin Sorumlulu¤u, (Ceza-i ve Hukuki),
Tek›fl›k Ofset Tesisleri, ‹stanbul, 1993
6.
Hayran O; Sur H (ed); Sa¤l›k Hizmetleri Yönetimi El kitab›; Nobel Yay›nevi;
‹stanbul, 1998
7.
Hatemi H; Medikal Etik (Kuram ve Uygulamal› Sorunlar›), Yüce Yay›nlar›;
‹stanbul 1999.
8.
Atabek E.; Görkey fi.; Bafllang›c›ndan Rönesansa Kadar T›p Tarihi;
9.
Taflk›n A; Organ ve Doku Nakillerinde Hekimin Ceza Sorumlulu¤u, Adil
‹.Ü.Cerrahpafla T›p Fakültesi Yay›nlar› ; ISBN: 975-404-532-1 ‹stanbul, 1998.
Yay›nevi; 1998.
55
D ‹ fi H E K ‹ M L ‹ ⁄ ‹ F A K Ü L T E S ‹
V E D ‹ fi H A S T A N E S ‹
h a b e r l e r ...
Yeditepe
Üniversitesi
Difl Hekimli¤i
Fakültesi
7. Mezunlar› için
07.07.2007
Tarihinde
Mezuniyet
Töreni Yap›ld›
Fakültemizin 7. Dönem mezunlar›na 07.07. 2007 tarihinde yap›lan törenle diplomalar› verildi. Bu dönemin birincisi Kemal
Bozkurt oldu ve plaketi dekan›m›z Prof. Dr. Türker Sandall› taraf›ndan verildi. Dönem 2. si Seda Döner olurken 3. Nigar
Ahmetbeyli idi. Diplomalar al›nd›ktan sonra tören; Yeni mezunlar›m›z›n yemini ve kep atmas› ile sona erdi. Aram›za yeni
kat›lan meslektafllar›m›z›n meslek hayatlar›n›n çok baflar›l› geçmesini diliyoruz.
2006-2007 E¤itim-Ö¤retim Dönemi Son S›n›f Ö¤rencileri
Mezuniyetlerini, Düzenledikleri Baloyla Kutlad›lar.
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi ailesi olarak güzel bir istanbul gecesinde görkemli bir Mezuniyet Balosu yaflad›k.
Gecede Dekan›m›z Prof. Dr. Türker Sandall›, en tecrübeli hocalar›m›zdan Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› ve ö¤renci temsilcileri
konuflmalar yapt›lar. Çiçe¤i burnunda mezunlar›m›z›n mezuniyet pastas›n› keserken mutluluklar› gözlerinden okunuyordu.
E¤lence havai fiflek gösterisi ve müzik eflli¤inde devam etti.
Avrupa’da Difl Hekimli¤i E¤itimi 33. Y›ll›k Toplant›s›
DentEd III ile birlikte 3-4 Eylül 2007 tarihleri aras›nda Dublin Castle, ‹rlanda'da gerçeklefltirildi. Toplant›ya Yeditepe Üniversitesi
Difl Hekimli¤i Fakültesi'ni temsil etmek üzere davetli olarak Dekan Prof. Dr. Türker Sandall› ve fakültenin akreditasyon
çal›flmalar› grubunda yer alan isimler aras›ndan Prof. Dr. Nüket Sandall›, Prof. Dr. ‹nci Oktay ve Yrd. Doç. Dr. Didem Özdemir
Özenen kat›ld›lar. Ard›ndan 6-8 Eylül 2007 tarihleri aras›nda Difl Hekimli¤i E¤itimi Global Kongresi gerçeklefltirildi. Toplant›ya
kat›lan delegelere fakültemize ait stratejik planlama ve SWOT analizi sonuçlar›n›n da bulundu¤u bir kitapç›k da¤›t›ld›. Kitapç›k,
kongre baflkan›, oturum baflkanlar› ve delegeler taraf›ndan ilgi ve takdir ile karfl›land›. Toplant›da, 13 Ocak 2008 tarihininde
fakültemizi ziyaret edecek olan ADEE ziyaret komisyonu belirlendi ve fakültemizin Avrupa Difl Hekimli¤i Fakülteleri ile e¤itimde
akreditasyonu konusunda çok önemli bir ad›m at›lm›fl oldu.
The 13th Biennial Congress of The European
Society of Endodontology
Yirmisekiz ülkenin üye oldu¤u "European Society of Endodontology" 25 y›l
önce kurulmufl olup, Avrupa'da her ülkede bir Endodonti Derne¤i vard›r. Bu
dernek her iki senede bir (Biennial) bilimsel kongre yapar. Kongre her defas›nda
de¤iflik bir ülkede yap›l›r. Üye ülkeler kongreyi düzenlemek için yar›fl halindedir.
2003 y›l›nda Atina'da yap›lan kongrede aday olan ülkemiz ‹talya (Roma)
karfl›s›nda seçimi kazanarak, ülkemiz ad›na önemli bir toplant›ya ev sahipli¤i
yapma flans›n› elde etti.
Ard›ndan Fakültemiz Endodonti Anabilim Dal› Baflkan› Prof. Dr. Gündüz Bay›rl›
kongre baflkan› seçildi. Kongre 6-8 Eylül 2007 tarihinde ‹stanbul'da Hilton
Otelinde gerçeklefltirildi.
De¤iflik ülkelerden, dünyaca ünlü 40 adet konuflmac›, kongrede bilimsel
konferanslar verdi. Ayr›ca kurslar, serbest bildiriler yap›ld›. Posterler sergilendi.
Her gece de¤iflik restoranlarda yemekler verildi. Kapan›fl balosu ise Sait Halim
Pafla Yal›s›'nda yap›ld›.
Kongreye 1400 diflhekimi kat›ld›. Kat›l›mc› say›s› dikkate al›nd›¤›nda, bugüne
kadar derne¤in yapt›¤› kongreler içinde en fazla kat›l›m›n bu kongreye ait
olmas› da bizler için çok gurur verici oldu.
Kongreye kat›lan tüm konuklar, özellikle yabanc› ülkelerden gelenler , kongrenin
çok baflar›l› geçti¤ini belirtip düzenleyicilere memnuniyetlerini belirttiler.
Bu baflar› baflta Prof. Dr. Gündüz Bay›rl› olmak üzere; ‹stanbul Üniversitesinden
Prof. Dr Sedat Küçükay ve Prof. Dr. Ifl›l Küçükay ile Yeditepe Üniversitesinden
Yrd. Doç. Dr. Hakk› Sunay'›n dört sene süren çal›flmalar› sayesinde
gerçekleflmifltir.
Türkiye’nin
deprem dedesi
Prof. Dr. Ahmet
Mete Ifl›kara
Fakültemizde
verdi¤i
konferansta bize
depremi
önlemenin
mümkün
olmad›¤›n› ancak
hasarlar›n›
azaltman›n
mümkün
oldu¤unu ve
al›nabilecek
önlemleri anlatt›.
Fakültemiz 10. Y›l
Fakültemiz 10. Y›l
Etkinlikleri kapsam›nda
Etkinlikleri'nde,
düzenlenen
May›s ay›
konferanslar dizisinde
konferans› Doç. Dr.
15 Mart tarihinde
Esra Can Say'›n
anlatt›¤› "Ön Bölge
“Örnek Olgular
Esteti¤ini
Üzerinde
Destekleyici Adeziv
Temporomandibular
Restorasyonlar" d›.
Eklem Rahats›zl›klar›na
Bak›fl” konulu
konuflmas›n› yapt›.
Duyuru
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi 2007-2008
E¤itim Seminerleri
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi taraf›ndan
mezuniyet sonras› e¤itime katk› amac›yla gelenek-
6 Kas›m
Dental Fiberlerin Kullan›m›, Nerede? Nas›l? Neden?
selleflen seminerler 2007- 2008 dönemi için de
Prof. Dr. Sema Belli
planlanm›flt›r. Program›n kesinleflen k›sm› yanda yer
Prof. Dr. Gürcan Eskitaflc›o¤lu
almaktad›r. Seminerler Difl Hekimli¤i Fakültesinde
4 Aral›k
baflvurular [email protected] E-mail adresinden ve
8 Ocak
Güncel Beyazlatma Teknikleri
Doç. Dr. Esra Can Say
(0216) 363 60 44/ 316 nolu telefondan kabul edilecektir.
De¤erli meslektafllar›m›z› aram›zda görmekten mutluluk
Posterior Restorasyonlarda Baflar›y› Artt›ran Faktörler
Prof. Dr. Murat Türkün
yap›lacakt›r. Seminerlere kat›l›m ücretsizdir. Kay›t için
5 fiubat
Estetik Kompozit Restorasyonlarda Polisaj›n Önemi
Doç. Dr. fiebnem Türkün
duyar›z.
61
7 tepe klinik
Yeditepe Üniversitesi Difl Hekimli¤i Fakültesi
Bilimsel Dergisi Yay›n Kurallar›
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi 7 tepe
4. B‹REY (MATERYAL) VE YÖNTEM. Bu bölümde
klinik dergisi, Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi'nin
çal›flman›n birey/bireyleri veya materyali tan›mlanmal›,
bilimsel yay›n organ›d›r. Bu dergide diflhekimli¤i alan›ndaki
uygulanan tedavi yaklafl›m› anlat›lmal›d›r.
klini¤e yönelik araflt›rmalar, olgu sunumlar›, derlemeler,
5. BULGULAR. Bu bölümde, elde edilen bulgular aç›k
editöre mektuplar, yeni dental malzemelerin uygulamas›n›
ve k›sa bir flekilde sunulmal›d›r. Bu amaçla tablo, grafik
içeren pilot çal›flmalar, haber ve yorumlar Türkçe olarak
ve foto¤raflar kullan›labilir.
yay›nlan›r. 7 tepe klinik y›lda iki say› olarak yay›nlan›r ve
6. TARTIfiMA. Bu bölümde, girifl bölümünün tekrar›
dört say›da bir cilt tamamlan›r.
yap›lmadan, bulgular›n önemi belirtilmelidir.
Makaleler
7. SONUÇ(LAR). Bu bölümde çal›flman›n sonuçlan
Bu dergide yay›nlanmak için gönderilen araflt›rma ve
verilmelidir.
olgu sunumlar› daha önce yay›nlanmam›fl olmas› flart› ile
8. TEfiEKKÜR YAZISI. Gerekli görüldü¤ü durumlarda
kabul edilir. Araflt›rma ve derlemeler 15, olgu sunumlar›
çal›flmaya katk›da bulunanlara yaz›l›r.
5 sayfay› (özet, referanslar, tablo ve flekiller hariç)
9. KAYNAKLAR. Kaynaklar makalede geçifl s›ras›na
geçmemelidir. Gerekti¤inde hakem de¤erlendirmesi öncesi
göre numaraland›r›lmal› ve metin içerisinde ald›¤› numaraya
yazar(lar)dan metinde k›saltma ve düzeltmeler istenebilir.
göre kaynak listesinde gösterilmelidir. Kaynak listesi ayr›
Bir orijinal ve iki kopya halinde haz›rlanan makale A4
bir sayfada olmal›d›r. Metin içerisinde kaynak numaras›
boyutunda ka¤›da, sayfan›n bir yüzüne iki sat›r aral›kla
üst simge olarak verilmelidir. Yazar ad say›s› iki veya daha
yaz›lmal›d›r. Sayfan›n tüm kenarlar›nda 2,5 cm boflluk
az ise metinde tüm adlar yaz›lmal›, fakat iki taneden fazla
b›rak›lmal›d›r. Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma
ise ilk üç yazar ad› yaz›lmal› ve "ve ark." k›saltmas›
olmal›d›r. Sayfa numaralar› sayfan›n sa¤ alt köflesinde yer
kullan›lmal›d›r.
almal› ve kapak sayfas›na numara yaz›lmamal›d›r. Makale
Kaynaklar›n yaz›m›nda flu kurallara dikkat edilmelidir:
format› afla¤›daki bölümlerden oluflturulmal›d›r. Makale ve
Dergiler: Yazar ad(lar)›, makale ad›, dergi ad›
ekleri CD’ye de kayıt edilmelidir.
("lndexMedicus" ta verilen listeye göre k›salt›lmal›d›r), y›l›,
1. BAfiLIK SAYFASI. Bu sayfada içeri¤e uygun k›sa
cilt numaras›, ilk ve son sayfa numaras›.
ve aç›k ifadeli Türkçe ve ‹ngilizce bafll›k, yazar(lar)›n
Shannon KR, Nanda RS. Changes in the curve of
akademik unvan(lar)› ve ad(lar)›, görev(ler)i ve kurum(lar)›
Spee with treatment and at 2 years posttreatment. Am J
belirtilmelidir. Yaz›flmalar›n yap›laca¤› yazar›n adres,
Orthod Dentofacial Orthop 2004, 125: 589-96.
telefon ve faks numaras› ve e-mail adresi de bu sayfada
Kitaplar: Yazar ad(lar)›, kitab›n ad›, kaç›nc› bask›
yer almal›d›r. Bafll›k sayfas›na befl sözcü¤ü geçmeyecek
oldu¤u, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l.
flekilde k›sa bir bafll›k da yaz›lmal›d›r. Gönderilecek olan
Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Dentofacial
iki kopyada bafll›k sayfas›nda sadece makalenin ad› olmal›
orthopedics with functional appliances. 2nd ed., St. Louis,
ve metin içerisinde yer alan yazar ve kurum adları silinmelidir.
Mosby; 1997.
2. ÖZET. Ayr› sayfada olmak üzere haz›rlanmal›, 150
Kitap bölümü: ‹lgili bölüm yazar ad(lar)›, ilgili bölüm
sözcükten az 250 sözcükten fazla olmamal›d›r. Özetin
ad›, editör(ler), kitab›n ad›, yay›nland›¤› yer, yay›nevi, y›l,
alt›na en fazla üç anahtar sözcük yaz›lmal›d›r.
ilk ve son sayfa numaras›.
3. G‹R‹fi. Bu bölümde araflt›rma veya olgu sunumunun
Davidovitch Z, Gögen MH, Okamoto Y, Shanfeld JL.
neden veya ne için yap›ld›¤› sorular›na yan›t verilmelidir.
Neurotransmitters and cytokines as regulators of bone
62
remodeling. in: Carlson DS and Goldstein SA (eds). Bone
Yay›n Hakk›
biodynamics in orthodontic and orthopedic treat-ment.
Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesi bilimsel
Volume 27, Craniofacial Growth Series, Center for Human
yay›n organ› 7 tepe klinik dergisinde yay›nlanan yaz›lar›n
Growth and Development, University of Michigan, Ann
telif hakk› Yeditepe Üniversitesi Diflhekimli¤i Fakültesine
Arbor, 1991 pp. 141-162.
aittir, baflka yerde yay›nlanamaz. Dergi editörden yaz›l›
10. TABLOLAR. Makale içindeki geçifl s›ralar›na göre
izin al›nmadan ve kaynak gösterilmeden k›smen veya
Romen rakam› ile numaraland›nlmal›d›r. Metin içerisinde
tamamen kopya edilemez, fotokopi, teksir, bask› ve di¤er
de yerleri belirtilmelidir. Her tablo ayr› bir sayfaya yaz›lmal›,
yollarla ço¤alt›lamaz. Yay›nlanan makale ve reklamlardaki
her biri ayr› bir basl›k tafl›mal›d›r. Tablolar tek bafllar›na
fikir, görüfl ve sonuçlar yazar(lar)a veya firmaya ait olup,
anlaml› olmal› ve metni tekrarlamamal›d›r. Daha önce
Yay›n Kurulunun düflüncelerini yans›tmaz.
yay›nlanm›fl olan bilgi veya tablolar›n kayna¤›, ilgili tablonun
CD
alt›na ilifltirilen bir dip not ile belirtilmelidir. Tablolar, makale
Makalenin yay›na kabul edilmesini takiben makalenin
ile birlikte CD içerisinde yer almal›d›r.
son halinin CD ye (Microsoft Word) kaydedilmifl olarak, bir
11. RES‹M VE fiEK‹L ALT YAZILARI. Resim ve flekiller
bas›l› kopya ile birlikte editöre yollanmas› gereklidir. CD
metinde geçifl s›ras›na göre numaraland›nlmal›d›r. Metin
nin üzerine yazarlar›n adlar›, makale bafll›¤› ve yaz›m
içerisinde de yerleri belirtilmelidir. Her resim ve/veya flekil
program› belirtilmelidir.
ayr› bir sayfada olmal›d›r. Resim ve flekil alt yaz›lar›
Yazarlar için son kontrol listesi:
makalenin sonunda ayr› bir sayfada verilmelidir. Resim ve
Makalenizi 7 tepe klinik dergisine göndermeden önce
flekil altyaz›lar› k›sa olmal›, metni tekrar etmemeli ve
lütfen bu bölümdeki maddelerle karfl›laflt›rarak eksik
aç›klay›c› olmal›d›r. Resim veya flekillerde kullan›lan say›,
olmad›¤›ndan emin olunuz.
sembol ve harflerin anlam› aç›k bir flekilde belirtilmelidir.
1. Editöre baflvuru mektubu
Resim ve flekiller: Resimler net ve parlak foto¤raf
2. Makalenin üç adet örne¤i
ka¤›d›na üçer adet bas›lm›fl olmal›d›r. Resimler en az
• Makalenin tamam› çift aral›kl› yaz›lmal›d›r.
7.5x10 cm., en fazla 12.5x17.5 cm. boyutlar›nda olmal›d›r.
• Her bir kenarda 2.5 cm boflluk b›rak›lmal›d›r.
fiekiller beyaz ka¤›da siyah çizim fleklinde olmal›d›r, iyi
• Yaz› karakteri 12 punto Arial veya Tahoma olmal›d›r.
bas›lm›fl olmak kayd› ile bilgisayar ç›kt›lar› tercih edilir.
• Bafll›k sayfas›
Histolojik kesit foto¤raflar›nda büyütme ve boyama tekni¤i
• Makalenin bafll›¤›
belirtilmelidir. Resim veya flekil üzerindeki yaz›lar uygun
• Yazarlar›n isimleri, akademik unvanlar›, çal›flt›klar›
boyutta ve flablon, letraset veya bilgisayar ile yaz›lmal›d›r.
kurumlar (Sadece orijinal makalede). Birinci yazarın bir
Resim ve flekillerin arkas›na numaras›, makalenin bafllı¤ı
adet vesikalık resmi
yaz›lmal› ve üst k›s›m ok iflareti ile belirtilmelidir. Renkli
• Yaz›flma adresi, telefon, faks numaralar› ve varsa e-
bas›mlar mümkündür.
mail adresi (Sadece orijinal makalede).
Olgu sunumlar› girifl, olgu veya olgular›n sunumu
• K›sa bafll›k
(teflhis, etioloji, tedavi plan›, tedavi seyri ve sonuç) ve
3. Özet
tart›flma bölümlerini içermelidir. Olgu sunumlar›nda; olgunun
4. Yararlan›lan kaynaklar (Ayr› sayfada).
az rastlanan, al›fl›lm›fl›n d›fl›nda olmas› ya da mevcut
• Kaynaklar metin içindeki geçifl s›ras›n› izleyerek,
Diflhekimli¤i bilgilerine katk› sa¤layacak veya yeni bir görüfl
yaz›m kurallar›na uygun olarak s›ralanmal›d›r
getirecek nitelikte olmas› flart› aran›r.
5. Tablo, flekil ve resimler.
Etik
• Üç adet olarak haz›rlanmal› ve bafll›klar› ayr› bir sayfa
Etik kurallara uyulmamas›ndan do¤acak her türlü
üzerine yaz›lmal›d›r.
sorumluluk yazar(lar)a aittir. Özellikle hastan›n ad›, ad›n›n
• Tablolar›n her biri ayr› sayfada yer almal›d›r.
k›salt›lmas›, hasta ve kay›t numaras› kullan›lmamal›d›r.
• fiekil ve resimlerin arka yüzlerine numaralar› ve makalenin
Hasta onay› olmad›kça foto¤raflarda gözler bantlanmal›d›r.
bafll›¤› yaz›lmal›d›r ve üst kısım ok iflareti ile belirtilmelidir.
63
Özdemir D. N., Baflal N., Kayahan B.
Gömülü Maksiller Kaninlerin Ototransplantasyonu:
Olgu Raporu
Sar› E., Kurtulmufl H., Özen J.
Klearway Apareyi ‹le Osa'n›n Tedavisi:
Vaka Raporu
Erythema Multiforme Major (Stevens- Johnson Sendromu):
Bir Olgu Nedeniyle
Herpes Zoster’in (Zona) Klini¤i ve Tedavi Yaklafl›mlar›:
Bir Olgu Nedeniyle
Kuflçu Ö. Ö., Sandall› N., Ça¤lar E.
Molar Incisor Hipomineralizasyonu (MIH):
Tan›, Tedavi ve Koruyucu Yöntemler
Ça¤lar E., Sandall› N., Kuflçu Ö. Ö.
Çapa N., Kurso¤lu P., Ebeo¤lu B., Kazazo¤lu E.
Fiber Post ve Üzerine Core ile Kuron Uygulanmas›n›n Aflamalar›
Akflit S. K., Mandal› G.
Hareketli Diflüstü Tam Protezlerin Tutuculu¤unda
Molloplast-B’nin Kullan›lmas›
Dilek Ö. C., Sandall› P.
Altçene Total Diflsiz Skleroderma Hastas›nda Mini Dental Implant Uygulamas›:
Vaka Sunumu
Varol N.
Sa¤l›k Hizmetlerinde Difl Hekiminin Yasal Sorumlulu¤u
D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ VE D‹fi HASTANES‹
Ba¤dat Caddesi No: 238 Göztepe 34728 ‹STANBUL Tel: 0216 363 6044 pbx Faks: 0216 363 6211
www.dishekimligi.yeditepe.edu.tr

D‹fi HEK‹ML‹⁄‹ FAKÜLTES‹ - Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği

Transkript

Benzer belgeler

PE Körkasa Bandı

ButylSeal (TDS)

EPDM Fix

Grout XL

Aquarium