ENDOSKOPI UNITE SI ISTEK FORMU. pdf

TC.
NECMETTİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
GASTROENTEROLOJİ BİLİMDALI
ENDOSKOPİ ÜNİTESİ İSTEK FORMU
DÖKÜMAN NO
YAYIN TARİHİ
REVİZYON NO
REVİZYON TARİHİ
SAYFA NO
Hastanın Adı Soyadı
Ön Tanısı ve Diğer Bilgiler
Yaşı
DM
KOAH
HBV
Kalp Yetersizliği
HCV
Koagülopati
Gönderilen Bölüm
Randevu Tarihi
2874
23813010
2847
2876
2878
2845
2861
2872
2860
2862
2854
2848
2853
2852
2383659
2383685
2864
2858
2859
2865
2846
1437
1433
1435
1434
2383506
2855
2856
2863
2866
2851
2849
2868
2869
2383691
2383678
2383670
2383648
2383706
2383658
2383695
2383669
2383702
2857
2383666
2380722
2384915
2844
2875
2380053
2387061
*
*
*
*
*
*
*
GN.FR.445
01.05.2011
00
‐‐
1/1
ÜST GASTROİNTESTİNAL KANAL
ÖZOFAGOGASTRODUODENOSKOPİ + BİYOPSİ
HIZLI ÜREAZ TESTİ
DUODENUM ‐ İNCE BARSAK BİYOPSİSİ
ÖZOFAGUS VARİS SKLEROTERAPİSİ
ÖZOFAGUS VARİS BAND LİGASYONU
ALAKAZ YA DA BALON DİLATASYONU
GIS DARLIKLARINDA BALON ‐ BUJİ DİLATASYONU
YABANCI CİSİM ÇIKARILMASI
GASTROSKOPİK POLİPEKTOMİ
GIS DARLIKLARINDA STENT YERLEŞTİRİLMESİ
PEG (PERKUTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ)
ENDOSKOPİK BESLENME TÜPÜ YERLEŞTİRİLMESİ
ENDOSKOPİK KİSTO ‐ GASTROSTOMİ
ENDOSKOPİK KİSTO ‐ DUODENOSTOMİ
GASTROİNTESTİNAL STENT YERLEŞTİRİLMESİ
RADYO FREKANS ENERJİ UYULAMASI (STRETTA PROSEDÜRÜ)
ALT GASTROİNTESTİNAL KANAL
TAM KOLONOSKOPİ
REKTOSKOPİ ‐ SİGMOİDOSKOPİ
REKTOSKOPİ ‐ SİGMOİDOSKOPİ + BİYOPSİ
KOLONOSKOPİK POLİPEKTOMİ
ALTGIS KANAMALARINDA HEATERPROP VEYA İNJEKSİYON TEDAVİSİ
İNFRARED İLE HEMOROİD TEDAVİSİ
HEMOROİD
ELEKTROKOAGÜLASYONU
HEMOROİD ELEKTROKOAGÜLASYONU
HEMOROİD SKLEROTERAPİSİ
HEMOROİD BAND LİGASYONU
HEPATOBİLİYER SİSTEM
FLOROSKOPİ
ERCP (ENDOSKOPİK RETROGRAD KOLANJİYO ‐ PANKREATOGRAFİ)
ENDOSKOPİK SFİNKTEROTOMİ
KOLEDOKTAN TAŞ ÇIKARILMASI (BALON VEYA BASKET)
MEKANİK LİTOTRİPSİ
ENDOSKOPİK BİLİYER STENT YERLEŞTİRİLMESİ
ENDOSKOPİK BİLİYER DİLATASYON
NAZOBİLİYER DRENAJ
NAZOPANREATİK DRENAJ
PTK (PERKUTAN TRANSHEPATİK KOLANJİYOGRAFİ)
PERKUTAN KOLEDOK DİLATASYONU
PERKUTAN BİLİYER DRENAJ
TIPS
ULTRASONGRAFİ
HEPATOBİLİYER ULTRASONAGRAFİ
ULTRASON EŞLİĞİNDE BİYOPSİ
ULTRASON EŞLİĞİNDE PARASENTEZ
ULTRASON EŞLİĞİNDE ABSE ‐ ASİT DRENAJI
ENDOSONOGRAFİ
ENDOSONOGRAFİ EŞLİĞİNDE ASPİRASYON BİYOPSİSİ
PERKUTAN ALKOL ABLASYON TEDAVİSİ
LAPAROSKOPİ
TANISAL LAPAROSKOPİ
PERUTON BİYOPSİSİ
PH ‐ METRE / MOTİLİTE
24 SAAT PH MONİTÖRİZASYONU
ÖZOFAGUS ‐ MİDE ‐ BARSAK MOTİLİTESİ
SEDASYON
LOKAL ANESTEZİ
BİLİNÇLİ SEDASYON
Bilgileri eksiksiz doldurunuz.
Daha önce yapılmış olan incelemenin sonuçlarını birlikte gönderiniz.
y
,
j ,
y
y
g
Diyabet, Hematolojik, Kardiyovasküler veya Solunumla ilgili risk faktörlerini belirtiniz
Hepatit, HIV veya Tüberküloz gibi infeksiyöz hastalıkları not ediniz.
Aynı gün içinde birden fazla işlem için ayrı Form doldurunuz. (Gastroskopi ve Kolonoskopi gibi)
Endoskopi sonucunuz işlem sonrası verilecektir,almadan gitmeyiniz.
Acil vakalar öncelikli olduğundan randevu saatinizde gecikme olabilir.
HIV
Yok
Doktor Kaşe ve İmzası