Slayt 1 - Sosyal Pediatri Derneği

Çocuklarda Vitamin-Mineral Kullanımı
Prof. Dr. Sadık Akşit
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Sosyal Pediatri BD, İzmir
Kanıta Dayalı Koruyucu Çocuk Sağlığı Uygulamaları Sempozyumu,
15-16 Kasım 2013, Denizli
Sunum planı
Vitamin ve minerallerin:
 Önemi
 Besin kaynakları
 Eksikliğinde ortaya çıkan klinik bulgular
 Dünyada ve ülkemizde eksikliğin boyutları
 Risk grupları
 Eksikliğin önlenmesi için öneriler
Vitaminler
•
Yağda eriyenler
• A, D, E, K
•
Suda eriyenler
• B kompleks vitaminler ve C vitamini
A vitamini

Görme

İmmun sistem

Hücresel farklılaşma

Üreme
Diyetteki A vitamini
 Retinol (A vitamini): %50-90 emilim
 Karaciğer
 Yumurta sarısı
 Süt ürünleri
 Karotenoidler

Yeşil yapraklı sebzelerrı meyveler
A vitamini eksikliği
Dünyada A vitamini Eksikliği
Türkiye’de A vitamini Eksikliği
• Wetherilt H ve ark, 1992
7-17 yaş çocuklarda %16
• Hatun ve ark, 1991 (Ankara)
<2 yaş çocuklarda %30
• Tansuğ N ve ark. 2010
3-4 yaş çocuklarda %11
2008
Önerilen A Vitamini Alımı
Yaş
0-6 ay
6-12 ay
1-3 yaş
4-8 yaş
9-13 yaş
19+ (E/K)
Gebelik /
Laktasyon
(RDA)
A vit (mcg RE)
400
500
300
400
600
900 / 700
770 /1300
1 RE = 1 mcg retinol = 12 mcg B-karoten
Besinlerdeki A vitamini miktarı
Yiyecek
Karaciğer (sığır, domuz,
hindi, tavuk, balık)
Havuç
Ispanak
Yumurta
Kayısı
Süt
100 gm besin içindeki
retinol eşdeğeri (µg)
6500
835
470
140
96
28
D Vitamini

Barsak:
Ca ve P absorbsiyonu

Böbrek:
Ca reabsorbsiyonu

Kemik:
Osteoblastların stimulasyonu
(kemik oluşumu)

Paratiroid : Parathormon inhibisyonu

Lenfoid:

Diğer (?): Kanser, otoimmun hast, DM, KVS,
İmmun sistem stimulasyonu
hipertansiyon, MS
7-dehidrokolesterol
(D3) deri
Ergokalsiferol
(D2) diyet
uv
kolekalsiferol
aktif ergokalsiferol
α2-globuline bağlanarak
karaciğer
25-hidroksilaz
25(OH)D3
25(OH)D2
proksimal tubul hücreleri
hipokalsemi
1-α hidroksilaz
PTH
1,25(OH)2D3
İnce barsak
Kemik
Böbrek
D vitamini yarılanma ömrü


25(OH)D ……………15 gün
(1, 25 (OH)2 D………4-15 saat
D vitamininin değişik dokulardaki etkileri
Barsak
Kalsiyum ve fosfor emilimi
(Serum D vit düzeyi 32 ng/ml üzerinde en fazla)
Böbrek
Kalsiyum reabsorbsiyonu
Paratiroid
Parathormon baskılanması
Lenfoid doku İmmun sistem uyarılması
Kemik
Osteoblastların uyarılması (kemik oluşumu)
Diğer
•
•
•
•
Hücresel proliferasyon baskılanması
Anjiyogenezis baskılanması
İnsülin üretimini uyarır
Renin üretimini baskılar
D Vitamini Eksikliğine Bağlı Rikets
•
•
•
•
•
•
•
•
Kraniotabes (0-3 ay normal)
Fontanel genişliği
Raşitik tesbih
El bileklerinde genişleme
X-bacak (okul çocukları)
O-bacak (2-4 yaş çocuklar)
Boy artış hızında azalma
Hipotoni /Motor retardasyon
Günlük Önerilen D Vitamini (DRI)
Yaş
0-1 yaş
D vit (IU)
400
1-70 yaş
600
70+
800
Güvenli günlük D vitamini alım miktarları
IOM, 2011
Yaşlar
0-6 ay
6-12 ay
1-3 yaş
4-8 yaş
>9 yaş
D vitamini alımı üst sınırı
(IU/gün)
1000
1500
2500
3000
4000
Serum 25(OH)D3 düzeyi..

D vitamini eksikliği →<20 ng/ml
11-20 ng/ml→Hafif
5-10 ng/ml→Orta
≤5 ng/ml →Ciddi


D vitamini yetersizliği → 21-29 ng/ml
D vitamini yeterli → ≥30 ng/ml
IOM, 2011
D Vitamini Eksikliği İçin Riskli Gruplar





0-24 ay arası çocuklar
Adolesanlar
Doğurganlık çağındaki kadınlar
Gebe ve emzikli kadınlar
Yaşlılar
Ülkemizde..
Rikets→ 0-3 yaş, %6 (%2-19)
 Rikets→0-3 yaş, %0.1↓
 Maternal D vitamini eksikliği→

(1998)
(2008)
%80
Ozkan B et al. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of Turkey Eur J Pediatr 2009
Pehlivan I, et al. Maternal vitamin D deficiency and vitamin D supplementation in healthy infants. Turkish Journal of
Pediatrics 2003.
Andiran N, et al. Risk factors for vitamin D deficiency in breast-fed newborns and their mothers. Nutrition 2002.
Erol M ve ark. Evaluation of maternal D vitamin deficiency. (Annede D vitaminieksikliginin degerlendirilmesi). Türk
Pediatri Ars¸ivi 2007.
Türkiye’de yapılan çalışmalar…
Çalışmalar
Yıl
Yer
Zaman
n
D vitamini
eksikliği
Orhan MF
2006
Erzurum
Tüm yıl
140
14.8
Pehlivan ark
2000
Kocaeli
Yaz-sonbahar
87
%80
1999
Ankara
Sonbahar
54
%46
2005
İstanbul
İlkbahar
44
%70
2000
İstanbul
Yaz
48
<15
(Anne-bebek)
Andıran ark
(Anne-bebek)
Erol ve ark
(Anne)
Alagol ve ark
4 aylık, sadece AS ile beslenen 143 bebek..
İzmir’de 4 aylık bebeklerde D vitamini
eksikliği sıklığı
TC. SAĞLIK BAKANLIĞI
GEBELERE D VİTAMİNİ DESTEK PROGRAMI REHBERİ
 Gebeye uygulanacak D vitamini desteği, gebeliğin 12.


haftasından itibaren başlanmalı, gebelik süresince anneye
destek sağlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir.
Doğum öncesi dönemde gebelere ve doğumdan sonraki
dönemde annelere uygulanacak D vitamini dozu günlük
tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır.
D vitamini damlası içeren preparat; program kapsamında
ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz olarak temin edilecek
sosyal güvencesi olanlar için ise reçete edilecektir.
http://www.saglik. gov.tr
D vitamini eksikliğinin önlenmesi için
öneriler





Risk grubundaki kişilerde tarama amacıyla serum
25(OH)D düzeylerine bakılmalıdır.
Bir yaşından küçük bebeklerin günde 400 IU,
1-70 yaş arasında 600 IU/gün,
70 yaş üzerindeki kişilerin ise 800/gün D vitamini
alması sağlanmalıdır.
Obez çocuk ve yetişkinler ile bazı ilaç kullananlar
(antikonvülzan ilaçlar, glukokortikoidler, ketokonazol
gibi antifungal ve AIDS ilaçları..) kendi yaş grubu için
günlük önerilen D vitamini miktarının en az 2-3 kat daha
fazlasını almalıdır.
D vitamini eksikliğinin tedavisi için
öneriler

Çocuklarda 2000 IU/gün veya haftada bir kez 50.000 IU
D vitamini 6 hafta süreyle verilmelidir.


Erişkinlerde günde 6000 IU veya haftada bir kez 50.000
IU D vitamini 8 hafta süreyle verilir


Daha sonra 400-1000 IU/gün idame
Daha sonra günde 1500-2000 IU D vitamini idame
Obez hastalarda, malabsorbsiyon sendromlarında ve D
vitamini metabolizmasını etkileyen ilaç kullananlarda,
tedavi için normalde önerilen dozun 2-3 katı (6000-10000
IU/gün) kullanılır

Daha sonra 3000-6000 IU D vitamini idame dozla devam edilir.
Vitaminler (1)
Vitamin
Thiamin (B1)
Riboflavin (B2)
Niasin (B3)
Pantotenik asit
(B5)
Pridoksin (B6)
Biotin (B8)
Fonksiyon
Kaynaklar
Eksiklik
KC, et, süt, buğday, kabuklu
Oksidatif dekarboksilasyon
Beriberi
KH, aa yağ asit met’da
Fotofobi, büyüme
Karaciğer, et, süt, yumurta,
enzimlerin yapısına girer
geriliği, cheilosis
yeşil yapraklı sebzeler, tahıllar
Pellegra
Etler, karaciğer, yeşil sebzeler
Pek çok enzimin yapısına
koenzim olarak (NAD..)
çerezler
Karaciğer, et, süt, yumurta,
Koenzim A yapısına girer
Yorgunluk, halsizlik
Koenzim (dekarboksilasyon,
Konvulziyon, anemi,
Etler, Karaciğer, tahıllar,
transaminasyon)
nörit
fındık, yeşil sebzeler
Karboksilaz koenzimi
Dermatit, sebore
Maya, hayvansal ürünler
tahıllar
Vitaminler (2)
Vitamin
Folik asit
(B9)
Kobalamin
(B12)
E Vitamini
K Vitamini
C vitamini
Fonksiyon
Eksiklik
Kaynaklar
Karaciğer, yeşil sebzeler,
Nükleik asit sentezinde
Megaloblastik anemi
Pürin metabolizmasında
Pernisiyöz anemi
Etler, süt, yumurta
Prematürelerde
Ayçiçek yağı, fındık,
hemoliz
sebzeler
Hemorajik diatez
Yeşil yapraklı sebzeler, KC
Skorbüt
Taze meyve ve sebzeler
Antioksidan
Faktör II, VII, IX, X,
protein S, protein C
Kollagen sentezi,
antioksidan
maya, baklagiller, meyve
Mineraller










Sodyum
Potasyum
Klor
Kalsiyum
Fosfor
Magnezyum
Manganez
Molibden
Bor
Arsenik









İyot
Demir
Çinko
Selenyum
Krom
Bakır
Kobalt
Flor
Vanadyum
Demir

Hemoglobin

Myoglobin

Oksidatif enzimler
Non-hem Fe Emilimini Azaltan Besinler
Besin
Etki
Derecesi
Aktif madde
Tahıllar
---
Fitat
Çay, yeşil yapraklı
sebzeler
---
Polifenol
--
Kalsiyum, fosfor
Ispanak
-
Polifenol, oksalik asit
Yumurta
-
Fosfoprotein, albumin
Süt, peynir
Non-hem Demir Emilimini Artıran Besinler
Besin
Etki Derecesi
Aktif madde
Karaciğer, et, balık
+++
“Meat factor”
Portakal, armut, elma
+++
C vitamini
Muz
++
C vitamini
Karnıbahar
++
C vitamini
+
C vitamini
++/+
Sitrik ve tartarik
asit
Domates, yeşil biber
Havuç, patates,
brokoli
Demir Eksikliği Anemisinin
Gebelik Üzerine Etkileri
• Maternal mortalite ↑
• Prenatal ve perinatal mortalite ↑
• Fetal büyüme geriliği (DDA bebek)
Gillespie S, et al. 1998
Ülkemizde demir eksikliği



Okul öncesi çocuk
Gebelerde
Gebe olmayan kadınlarda
%32
%40
%26
Önerilen günlük demir alımı (DRI)
Yaş
Demir (mg)
7-12 ay
11
1-3 yaş
7
4-8 yaş
10
Erkek
9-13 yaş
14-18 yaş
>18 yaş
8
11
8
Kadın
9-13 yaş
14-18 yaş
19-50 yaş
>50 yaş
Gebelik
Laktasyon
8
15
18
8
27
9
Çocuklarda Demir Desteği (CDC)



Ek besinlere başlandığı dönemde bebek ek
besinlerden 1 mg/kg/gün Fe almalı
Bebek ek besinlerden yeterli Fe alamıyorsa;
1 mg/kg/gün desteği
Preterm ve DDA bebeklere 1. aydan
itibaren bir yaşına kadar 2-4 mg/kg/gün
(max. 15 mg) Fe
MMWR 1998;47:1-36
Çinko

İnsan, hayvan ve bitkiler için esansiyel

300 ↑ enzim fonksiyonu

Protein ve nükleik asit sentezi

Büyüme ve gelişme

Yara iyileşmesi

Enfeksiyonlara direnç

Tat ve koku duyuları
Önerilen Çinko Alımı (DRI)
Yaş
Üst sınır
0-6 ay
Günlük önerilen
Çinko (mg/gün)
2
7-12 ay
3
5
1-3 y
3
7
4-8 y
5
12
9-13
8
8
+14 yaş Erkek
Kadın
Gebelik/ Emzirme
11
8
12
40
40
40
4
Çinko Açısından Zengin Besinler
Besinler
mg Zn/100g
Süt, yoğurt
0.4
Peynir
2-4
Yumurta
1.35
Et
Karaciğer
4
6-8
Karides
2
İstiridye
>7
Çinko desteği ile ilgili
çalışmaların özeti..



Çinko desteği 1 yaş üzerindeki çocuklarda
ve SGA bebeklerde ishal ve ASYE
sıklığını ve mortaliteyi azaltıyor
Koruyucu dozda çinko verilmesinin demir
ve bakır metabolizması üzerine olumsuz
bir etkisi saptanmamış
Çinko eksikliğinin yaygın olduğu ülkelerde
önleyici programlar geliştirilmelidir
Akut ishalde çinko tedavisi




İshal süresini %25 kısaltır
Dışkı miktarını %30 azaltır
Uzamış ishal sıklığını %25 azaltır
Sonraki 2-3 ayda ishal insidansını
azaltır


<6 ay
>6 ay
10 mg/g
20 mg/g
10-14 gün
10-14 gün
İyot eksikliği




İntauterin ve erken çocukluk döneminde
beyin gelişimi olumsuz etkilenir
Ağır iyot eksikliği olan bölgelerde
yaşayanlarda ortalama IQ 13.5 puan daha
düşük*
Evde, işte, okulda mental sağlık olumsuz
etkileniyor
Gebelerde ağır iyot eksikliği….düşük, ölü
doğum, konjenital bozukluklar..
* Bleichrodt N, Born MA. Meta-analysis of research on iodine and its relationship to cognitive development. In:
Stanbury JB, ed. The damaged brain of iodine deficiency. New York, Cognizant Communication Corporation,
1994:195-200.
İyotlu tuz kullanımından önce
Türkiye’de guatr prevalansı (%)
56
45
33
17 17
Erdoğan J. Endocrinol Invest,2002
25 25 27
Aydın
Burdur
Isparta
6
Ankara
Konya
15
Kayseri
Erzincan
Erzurum
Bayburt
Çorum
Trabzon
Bolu
Samsun
5
8
Kastamonu
7
Bursa
22
Kütahya
33
Malatya
34
42
39
Diyarbakır
40
Van
42
Edirne
60
50
40
30
20
10
0
Türkiye – 2009 İyot eksikliği durumu
Erdoğan MF, at al. Current iodine status in Turkey. J Endocrinol Invest.
2009;32:617-22.



30 şehirde 900 okul çocuğunda idrar iyot atımı
Ortanca iyot atımı 107 mcg/L
İyot eksikliği




Ağır…..%7
Orta…..%21
Hafif….%19
İyotlu tuz kullanma oranı %73
Önerilen İyot Alımı (DRI)
Yaş
İyot (mcg/gün)
0-6 ay
7-12 ay
1-8 y
110
130
90
9-13 y
>14 y
120
150
Flor

Diş çürüklerinin önlenmesinde etkili
Amerikan Pediatri Akademisi ve Amerikan Diş
Hekimleri Birliği tarafından önerilen flor desteği
Yaş
İçme suyunda flor (ppm)
<0.3
0.3 - 0.6
>0.6
-
-
-
6 ay-3 yaş
0.25 mg/gün
-
-
3-6 yaş
0.50 mg/gün
0.25 mg/gün
-
6-16 yaş
1.0 mg/gün
0.50 mg/gün
-
0-6 ay
Diş macunu miktarı


<2 yaş
2-5 yaş
Mineraller (1)
Mineral
Fonksiyon
Kalsiyum
Kemik, diş yapısı, Osteoporoz, tetani,
kas kontraksiyonu, raşitizm
koagulasyon
Süt ve süt ürünleri,
yeşil yapraklı sebzeler
Fosfor
Kemik-diş yapısı,
enerji transportu,
nükleus yapısına
Raşitizm, kas
güçsüzlüğü
Süt ve süt ürünleri,
yumurta sarısı, tahıllar
tetani
Tahıllar, et, süt, fındık
Magnezyum Kemik-diş yapısı,
sinir iletimi, KH
metabolizması
Krom
Kan şekeri
regülasyonu
Eksiklik
Kaynaklar
Hayvanlarda diabet Maya
Mineraller (2)
Mineral
Fonksiyon
Eksiklik
Kaynaklar
Sodyum
Osmotik basınç,
asit-baz dengesi,
sinir iletimi
Asit-baz
dengesi, osmotik
basınç
Enzimlerin
yapısı
(transferrin…)
GSH için
kofaktör
Bulantı, kusma,
kas krampları,
hipotansiyon
Hipokloremik
alkaloz
Tuz, süt, yumurta
Klor
Bakır
Selenyum
Tuz, et, süt, yumurta
KC, etler, fındık,
Anemi,
nötropeni, ataksi, deniz ürünleri,
osteoporoz
Kardiomyopati
Et, sebzeler
Yaşlara göre önerilen günlük vitamin alımı
Yaşlara göre önerilen günlük mineral alımı
Yaşlara göre günlük vitamin üst sınırları
Yaşlara göre günlük mineral üst sınırları
Multivitamin-mineral preparatları (MVM)





Her yaşta kullanılmalı mı??
Eğer RDA’nın önerdiği üst sınırları geçmiyorsa
genel olarak güvenli kabul ediliyor
İçeriğine mutlaka bakılmalı
Postmenapozal kadınlarda kullanılan MVM
demir içermemeli
Gebelerde kullanılan MVM A vitamini yüksek
olmamalı
Vitamin-mineral eksiklikleri
açısından riskli gruplar
Risk grupları
Vitamin-mineral
Doğurganlık çağındaki kadınlar
FA, Fe, D vit
Gebe ve emziren kadınlar
Fe, FA, B6, D vit
Günde <1200 kcal alanlar, düşük SED bireyler
MVM
Hızlı büyümenin olduğu çocukluk dönemleri
D vit
Koyu tenli, kapalı giyinen, güneş kremi kullananlar D vit
Yaşlılar
B12, D vit, Zn
Yağ malabsorbsiyonu yapan hastalıklar
A, D, E, K
Alkolikler
A, B vitaminleri
Sigara içenler
E, C
Vejetaryenler, hayvansal besinleri alamayanlar
B12, Zn, Fe, D, Ca
Proton pompa inhibitörü kullananlar
B12
Sık aspirin kullananlar
C
1-3 yaş arasındaki çocuklar için günlük önerilen vitamin-mineral alımı ve
Türkiye’de bulunan bazı multivitamin-mineral preparatlarının içeriği
A
C
D
(IU) (MG) (IU)
B1
B2
B3
B5
B6
FOLİK B12
E
DEMİR ÇİNKO BAKIR İYOD SE
(MG) (MG) (MG) (MG) (MG) ASİT
(MCG) (MG) (MG)
(MG)
(MG)
(MCG) (MCG)
(MCG)
RDA
1240
15
600
0,5
0,5
6
-
0,5
120
0,9
6
7
3
Multitabs
LGG tb
Nutrigen
supra sir
Megadyn
Junior sir
Multimix
Vidaylin
Supradyn
(<4 Yaş)
Supravit
Pikovit
Sanasol
Unicap d
ViMineral
1333
60
400
1
1,2
13
3
1,1
100
1
7
10
7
1000
90
600
2
1,2
10
4
1,5
400
2
8
1667
60
400
0,9
1,1
12
3,5
1,1
75
1,4
10
2500
3000
1667
45
40
45
400
400
400
0,9
1,5
0,9
1
1,2
1,1
11
10
12
3,5
3,5
1,3
1
1,1
75
3
1
2500
900
1250
5000
5000
45
50
15
300
50
400
100
200
500
1000*
0,9
1
0,75
10
1
1
1
0,85
10
2
11
5
7,5
100
12
3,5
2
0,25
20
2
1,3
0,6
0,25
2
1
-
5000
4000
100
35
800
400
2
1,4
2,4
1,7
20
-
2
0,7
-
Dapta 12/ml
Minadex
0,3
65
20
90
30
5
0,3
70
30
2,25
1,88
0,25
-
-
8
10,4
2,25
1,88
0,25
-
-
1
4
2
8
-
10
1
0,07
1
0,07
150
50
-
2
3
-
-
-
-
-