AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR

Transkript

DR ENES SUMAN
DR. ENES SUMAN 04.10.2011 KEAH
ACİL TIP KLİNİK SUNUMU
Herpesviruses

 Herpes 1 ve 2 simpleks herpesvirüslerinin,
 Varisella-zoster virüsünün (VZV),
 Sitomegalovirüs (CMV)
 Epstein-Barr virüsü (EBV)
 Arbovirüsler (eklembacaklı kaynaklı virüsler)
HSV - Epidemiyoloji

 Çift iplikli DNA virüsüdür
 HSV-1 genellikle oral yolla
 HSV-2 cinsel yolla ya da doğum esnasında
 Tükürük, idrar, vajinal sekresyon, semen gibi herhangi bir sekresyonun
mukozaya teması ile bulaşır
 HSV-1 ABD’de ensefalitin en sık etkenlerinden biridir.
 En sık <20 ve >50 yaşlarında
 Tedavi edilmezse Mortalite >%70
 HSV enfeksiyonu olan Yenidoğanlarda hem viseral hem de MSS tutulumu
olasılığı yüksektir.
 YD ensefaliti doğum esnasından vajenden bulaşan HSV-2 ile gelişir.
 Anne 3.trimesterde enfeksiyona yakalanırsa bebeğin hasta olma riski daha da
yükselir
HSV Enfeksiyonu Latans ve
Rekürrensi

Gingivostomatitis ve farenjit

Herpes labialis

Herpes labialis

Herpes labialis

Herpes labialis

HSV

Daha az görülen deri bulguları
 Herpetik Whitlow
 Herpes gladiatorum (cilt)
 Egzama herpeticum: atopik dermatit olan hastalarda
Egzama herpeticum
(Dermatitis herpetiformis)


 Vücudun girdiği yerde eritemli ödemli bir zemin üzerinde
ağrılı veziküller ortaya çıkar
Herpatik keratit

 Korneal körlüğe neden olabilir

 HSV-1 ve HSV-2 genital lezyonlara neden olabilir, ama
genital HSV-2 enfeksiyonu daha sık görülür ve daha yüksek
bir nüks oranı vardır
 Genikulat ganglionlarda latent HSV-1 enfeksiyonu bell
paralizine neden olabilir
HSV ENSAFALİTİ
 Ateş – akut başlangıçlı
 Nörolojik semptomlar







Hemiparezi,
Kranial sinir anormallikleri
Ataksi
Fokal nöbetler
Bilinç değişikliği
Davranış değişikliği
HSV ENSAFALİTİ

 Klinik olarak menenjit-meningoensefalit ayırımı zordur
 Primer HSV 2 ile enfekte kadınların %25 inde menenjit
meydana gelebilir
 HSV-2 menenjiti, ensefalitin aksine iyi huyludur ve hasta
sorunsuz iyileşir
 Bazı hastalarda tekrarlayan (rekürren) lenfositik menenjit
(Mollaret sendromu) gelişir

 Immün sistemi baskılanmış hastalarda, HSV enfeksiyonları
dissemine olup yaygın multi-organ tutulumuna yol açabilir
 Organ nakli hastalarında özofajit, hepatit, kolit, ve
pnömoni gelişebilir
 Ciddi yanıklı hastalarda fatalite yüksektir
 HSV enfeksiyonları
 Eritema multiforme,
 Hemolitik anemi,
 Trombositopeni
Gibi İmmün-aracılı belirtilere neden olabilir
Immün sistemi baskılanmış
hastada dissemine HSV

TANI

 Şüphelenilen HSV enfeksiyonunu konfirme etmek için
tercih edilecek tanı testi hastanın prezentasyonuna
bağlıdır
 Vezikül sıvısından viral kültür örneği bakılabilir
 Hastalığın erken aşamalarında kültür duyarlılığı en yüksektir
 Sürüntü dokudan Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testi veya
direkt floresan antikor testi yapılabilir
 BT veya MRG’de temporal lob lezyonlarının
tanımlanması HSV ensefalitini kuvvetle düşündürür
 EEG’de temporal lobta lokalize tipik aralıklı, yüksek
amplitüdlü yavaş dalgalar gösterir


TANI

 Beyin omurilik sıvısı (BOS) analizi:
 Lenfositik pleositoz – genellikle mevcut
 Eritrositoz - yaygın bir bulgu değil
 PCR testi = HSV meningoensefalit için tercih edilen test
 %98 spesifite %94 duyarlılık
 Viral DNA ensefalitin ilk 24 saati içinde tespit edilebilir hale
gelir ve en az 1 hafta pozitif kalır
 Beyin biyopsisi zor durumlarda ve alternatif tanıların
araştırılması için yapılabilir
TEDAVİ

 IV Asiklovir tedavinin temeli
 Erken tedavi ile bile ensefalitte mortalite yüksek
 Tedavisiz mortalite >%70
 Kurtulanlarda uzun-süreli nörolojik sekel kalır
 Kötü sonlanım (mortalite) ihtimalini arttıran belirteçler:




GKS <7
BT’de fokal lezyonlar olması
İleri yaş
IV Asiklovir tedavisine belirtilerin başlamasından >4 gün
sonra başlanması
TEDAVİ

 Ensefalitin en önemli belirtileri:
 Bilinç bulanıklığı
 Fokal nörolojik anormallikler
 Menenjit ile ensefaliti klinik olarak ayırt etmek imkansız
 O zaman:
 Akut bakteriyel menenjit düşünülen TÜM hastalarda
standart antibiyotik tedavisine ampirik asiklovir
eklenmesi düşünülmeli

VARICELLA ve HERPES ZOSTER

 Suçiçeği yıl boyunca oluşur, ancak kış ve ilkbahar aylarında
daha yüksek insidansta görülür.
 Suçiçeği aşısının 1995 yılında rutin aşı programına
girmesiyle virüsün oluşturduğu etki azaldı
 Herpes Zoster (Zona), virüse karşı immün yanıt
kaybolduktan sonra genellikle de ilerleyen yaşlarda görülür
 Ömürboyu insidansı %10-20




İyatrojenik bağışıklık baskılanması,
Lenfoproliferatif bozukluklar gibi belirli hastalıklar,
İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV) enfeksiyonu
Organ nakli herpes zoster
riskini
artırabilir
ACİL TIP KLİNİK
SUNUMU
Patofizyoloji

 Solunum yoluyla ya da zona vezikül sıvısıyla temasla bulaşır
 Lenf nodlarında çoğalır, nazofarengeal yüzeyler ve deriye
yayılır, karakteristik döküntüsünü yapar
 Tüm lezyonlar üzerinde kabuk bağlayınca kadar bulaşıcıdır.
 Dorsal kök ganglionlarında latant kalır, dermatomlar boyunca
aktifleşip zonaya neden olur

Klinik – Su Çiçeği

 Veziküler döküntülü, ateşli bir hastalık.
 Nonspesifik başağrısı, yorgunluk ve iştahsızlıkla beraber
 Döküntü yüzeyseldir
 Birkaç günde bir topluluk halinde belirirler
 Bu yüzden farklı evrelerde papül, vezikül, ve kabuklu
lezyonlar gözlenir
 Döküntüler gövde ve yüz üzerinde daha yoğundur.
 1-2 hafta içinde kurutlanır ve dökülür
 Enfeksiyonların çoğu küçük ve kendi kendini sınırlar.




Herpes Zoster (Zona)

 Halsizlik, baş ağrısı ve fotofobiyi içeren prodromal belirtilerle başlar.
 Bir veya daha fazla dermatomda ağrı, kaşıntı ve parestezi.
 Ardından makulopapüler eritem görülür, veziküller çıkar, sonra da
kurutlanır
 Erüpsiyonlar orta hattı geçmezler
 En sık göğüs ve yüz tutulur
 Herpes zoster ophthalmicus: trigeminal sinirin oftalmik dağılımı
boyunca reaktivasyonu sonucu körlük
 Herpes zoster otikus: yedinci kraniyal sinir tutulabilir, fasyal paralizi ve
kulak yolu boyunca lezyonlara neden olabilir.
 Postherpetik nevralji: >30 gün süren ağrı. Görülme sıklığı yaş
ilerledikçe artar ve ağrı aylar hatta yıllarca sürebilir


«



Dissemine VZV

 Immünsistemi baskılanmış hastalarda VZV dissemine olur
 3 dermatomdan fazla tutulum yapan Zona
immünyetmezlik için şüphelendirmelidir!
 Genç, sağlıklı bir erişkinde Zona görülmesi HIV
enfeksiyonunun bir işareti olabilir
 Çoğu dissemine hastalıkta sadece deri tutulur
 Ancak viseral organlara sıçrayarak pnömoni, hepatit ve
ensefalite neden olabilir.
Çiçek (Variola -smallpox)
 En son 1977’de Somali’de

Su Çiçeği
Çiçek

Döküntüden önce 1-4 gün
sistemik şikayetler
Prodrom
Yok ya da hafif
Ağırlık
Komplikasyon yoksa ağır
değil
Çok hasta ve toksik
Lezyon gelişimi
Yüzeyel veziküller hızla (1
günde) belirir, her tutulan
yerde farklı evrede
lezyonlar vardır
Sert, çevresi belirgin yavaş
gelişen püstüller (günler
süren), her yerde lezyonlar
aynı yaşta
Lezyon Yeri
Yüz ve gövdede olur
Yüz ve gövdede olur,
Ayak tabanı ve avuç içinde Avuç içi ayak tabanında da
olmaz
görülür
Bulaşıcılık
Lezyonlar kurutlanana
kadar bulaşıcı
Tüm lezyonlar dökülene
kadar bulaşıcıdır
TANI

 Karakteristik görüntüsü, makül papül vezikül krut lezyonların
aynı anda görülmesi
 Dermotom alanında vezikül ve papül görüntüsü tanısal
 Lab: vezikül sıvısından viral kültür, PCR, antijen testi
Suçiçeği Tedavisi

 Suçiçeğinde çoğu kişide sadece destek tedavisi yeterli
 İlk 24 saatte başlanırsa asiklovir lezyon sayısı ve hastalık
süresini azaltır
 Ancak sağlıklı çocuklarda asiklovir verilmesi önerilmez
 Sekonder Grup A Streptokok enfeksiyonunu engellemek için
hijyen ve lezyonların temizlenmesi çok önemli
 Okula kaç gün göndermemeli, kaç gün rapor vermeli?

 Komplikasyon riski yüksek olanlarda asiklovir başla:





Erişkinler
>12 yaş çocuklar
Kronik deri ve pulmoner hastalığı olanlar
Uzun süredir salisilat tedavisi alanlar
İmmünkompromize hastalar
Zona Tedavisi

 İlk amaç postherpetik nevraljinin ağırlığını azaltmak
 Döküntünün ilk 72 saatinde antiviral tedaviye başla
 >72 saat geçtiyse ancak yeni veziküller çıkıyorsa tedavi
verilmeli
 Güçlü narkotik analjezik mutlaka ver
 Kortikosteroidler, ağrıyı azaltmaz ama nevralji süresini
kısaltabilir
 Burow solüsyonu – alüminyum asetatlı su
 Kurumayı hızlandırmak için sürülebilir [Rosen’s]
EBV

 Heterofil pozitif enfeksiyöz mononükleoz,




B-hücreli lenfoma,
Hodgkin hastalığı,
Burkitt lenfoma
Nazofarenks karsinomu.
 2 yaş grubunda insidansı en yüksek
 İnfantlarda ve çocuklarda: asemtomatiktir
 Genç erişkinlerde: Üniversite ve asker ocağında en yüksek morbidite
 Yakın temas = Öpüşme hastalığı
 Tükrükle bulaşır
Patofizyoloji

Orofarinks epitelini enfekte eder
↓
Kan akımına geçer
↓
B lenfositleri enfekte eder
↓
T lenfositleri arttırır
↓
Lenfoid dokular genişler (RES) – Dalak, KC, LN
Klinik

 Gençler ve yetişkinlerde Enfeksiyöz Mononükleoz





Ateş
Lenfadenopati
Farenjit
Tonsiller eksuda ve geniş nekrotik alanlar olabilir
Splenomegali >%50
 Semptomlar 2-3 hafta içinde geriler ve hastaların çoğunda
sorunsuz iyileşir
 Aşırı yorgunluk daha uzun (aylarca) sürebilir
 Muhtemel streptokokkal farenjit için Ampisilin yada
Amoksisilin verilen hastalarda EBV varsa morbililiform
döküntü çok sık meydana gelir




Klinik

 Ensefalit, menenjit, Guillain-Barré sendromu
 Hepatit, miyokardit ve hematolojik bozukluklar
 Dalak rüptürü, merkezi sinir sistemi komplikasyonları ve
solunum yolu tıkanıklığı sebebiyle nadiren ölüm
Tanı

 Öykü ve fizik muayene ile klinik şüphe
 Tam kan sayımı ve monospot testi ile konfirmasyon
 Lenfositoz >%50 = atipik lenfosit
 Monospot testi: hayvan eritrositlerini çökerten heterofil antikor
Tedavi

 Analjezi ve istirahat
 Kortikositeroid – komplikasyon riskini arttırır. Sadece:
 Üst solunum yolu obstrüksiyonu
 Nörolojik hastalıklar
 Hemolitik anemi
 Asiklovir EBV’ye etkili
 Ancak sadece HIV enfeksiyonuyla ilişkili oral saçlı lökoplakide
 Dalak yaralanmaları önlemek için en az 4 hafta spordan
uzak durulmalı!
CMV

 Asemptomatik
 Enfeksiyonların çoğu transplant hastalarında
 Hayatı tehdit eden pnömoni
 Diğer herpesvirüsler gibi primer enfeksiyondan sonra ömür
boyu latent kalır
 Cinsel temas, tükürük, emzirme, organ nakli, transplasental,
kan transfüzyonu ile bulaşır
 Teratojenik
 Neonatal CMV
 Sarılık, hepatosplenomegali, mikrosefali, peteşi ve büyüme
geriliği
Klinik

 Birincil enfeksiyon sağlıklı bireylerde genellikle asemptomatiktir.
 Heterofil negatif enfeksiyöz mononükleoz sendromu




uzun süreli ateş
kas ağrısı
lenfositoz
eksüdatif farenjit yok
 Ağır hastalık:
 Hepatit, kolit, Guillain-Barré sendromu, ensefalit, hemolitik anemi
 Primer CMV enfeksiyonları konjenital ve neonatal enfeksiyonlara
neden olabilir
 Enfeksiyonlar solid organ yada hematopoetik kök hücre
transplantasyonu olan hastalarda morbiditenin önde gelen
nedenleridir
Klinik

 Kök hücre nakli yapılan hastalarda graft-versus-host hastalığı
neden olabilir
 HIV enfeksiyonlu immünsupresif hastalarda (<50 hücre/mm3
CD4 sayısı), CMV enfeksiyonunun en yaygın belirteci retinit.
Ağrısız görme kaybı yapar
 HIV enfeksiyonu ile ilişkili diğer belirtiler ensefalopati, kolit, ve
periferik poliradikülopati
 Acil serviste CMV tanısı konulamaz!
 Vucut sıvılarından PCR, histoloji ve kültür
 Histolojik inceleme ile CMV enfeksiyonunun en belirgin özelliği
büyük bazofilik intranükleer "Baykuş göz" ve intrasitoplazmik
inklüzyonun görülmesidir

ARBOVİRUS - ARtropod BOrne

 Togaviridae - Alfaviruslar (grup A
arbovirus)








Batı at ensefaliti
Doğu at ensefaliti
Venezuella at ensefaliti
Chikungunya
Mayaro
O’nyongnyong
Ross Nehri
Sindbis
 Flaviviruslar (grup B arbovirus)




Sarı Humma
Deng
St. Louis Ensefaliti
Batı Nil virusu
 Bunyaviridae





Kırım-Kongo Kanamalı ateşi
Rift Vadisi Ateşi
Akabane
Uukunieme
La Crosse enfeksiyonu
 Reoviridae




Mavidil
Epizootik hemorojik hastalık
Afrika at vebası
Colorado Kene Ateşi
 Rhabdoviridae
 Bovin efemeral ateş
 Veziküler stomatit


ARBOVİRUS
ARtropod BOrne

 Artropot vektörün ısırmasıyla konağın dolşımına giren virus
RES ve hedef organlara yerleşir.
 Vireminin ardından virüsün dokulara replike olmasıyla ateş,
kas ağrısı, artrit, döküntü, ensefalit ve hemorajik ateş görülür
 Hemorajik ateş; diş etleri, peteşi, gis kanamasına neden olur
 Anemnezde seyahat öyküsü olması tanısaldır
 Ensefalitte beyin BT veya MRI yapılmalıdır
 Beyin-omurilik sıvısı’da lenfositik pleositoz, artmış protein
düzeyi tanıda yardımcı olabilir
 Serolojik testler arbovirüs tanısında ana yöntemdir
Batı Nil Ateşi (BNA)

 %80 asemptomatik serokonversiyon
 %20 ateş, baş ağrısı be miyalji = Batı Nil Ateşi
 1/150 meningoensefalit
Türkiye’de BNA

 Ülkemizde BNV ile ilgili olarak uzun zamandır bilinen
gerçeklere karşın, klinik BNV olgularının bildirildiği ilk resmi
açıklama T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından Ağustos 2010
tarihinde yapılmıştır
 Manisa ilinde ortaya çıkan nedeni belirlenemeyen menenjit
benzeri 16 olgunun serum ve BOS örnekleri Refik Saydam
Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü, Viroloji Bölümüne gönderilmiş
ve bu olguların üçünde BNV enfeksiyonu saptanmıştır.
 Daha sonra Sakarya, İzmir, Aydın ve Isparta’dan toplam dört
yeni olgu daha Batı Nil ateşi olarak tanımlanmıştır.
 Batı Nil enfeksiyonu tanısı konulan bu yedi hastadan üçü
kaybedilmiştir.
Türkiye’de BNA

 Seroprevelans çalışmalarında özellikle Güneydoğu Anadolu
bölgesi ve bu bölge insanının hareket halince olduğu
metropollerde pozitif BNV seroprevelansı yüksektir
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi

 İlk vakalardan 12.yy’da Tacikistan’dan bahsedilir.
 Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) ilk kez 1944 ve 1945 yılı yaz aylarında Batı
Kırım steplerinde
 1956 yılında Zaire’ de ateşli bir hastadan Kongo virüsü tespit edilmiştir.
 1969 ise Kongo virüsu ile Kırım hemorajik ateşi virüslerinin aynı virüs olduğu
belirlenmiş ve Kırım-Kongo kanamalı ateşi olarak hastalık yeniden
adlandırılmıştır

 Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin, Ribonükleik
asit (RNA) içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir
 Nairovirüslerin neden olduğu ateş, cilt içi ve diğer alanlarda kanama
 İnsanlarda başlıca ensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı
ateşler, poliartrit ile ön plana çıkan sendromlar şeklinde görülür

 Hastalık mevsimsel özellik göstermektedir. Genel olarak
mayıs ve ekim ayları arasında görülmesine rağmen, değişik
aylarda da görülebilir
















KKHA’nin Belirtileri
Sıklıkla ani başlayan:
• Ateş
• Halsizlik
• İştahsızlık
• Baş ağrısı
• Fotofobi görülür. (Işıktan etkilenme)
• Bunların yanında kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı, bazen
kusma,karın ağrısı veya ishal, duygu-durum değişiklikleriolabilir.
• Kanama pıhtılaşma mekanizmalarının
bozulması sonucu;
– Yüz ve göğüste kırmızı döküntüler
– Gözlerde kızarıklık,
– Gövde, kol ve bacaklardamorluklar
– Burun kanaması, dışkıda ve idrarda kan görülür.











Laboratuvar Bulguları:
Lökopeni ve trombositopeni dikkati
çekmektedir.
- (AST), (ALT), (CK) (ALP),
(GGT),(LDH) değerlerinde yükselmeyi ve
bilirubin değerinde yükselme takip eder.
- (PT), (aPTT) ve diğer pıhtılaşma
testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir.
- Bariz kanama olmasa da hemoglobin (Hgb)
düzeylerinde düşme gözlenebilir

 Tedavi
 - Primer tedavisi destek tedavisidir. Sıvı elektrolit izlenmesi ve kan
komponentlerinin replasmanı gerektiğinde yapılabilir.
 - Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte antiviral
ilâçlardan ribavirinin, oral veya parenteral olarak kullanılabileceği
bildirilmektedir
 Prognoz
 • Hafif ve orta derecede klinik seyirgösterenler yaklaşık 9-10
günde iyileşir
 • Mortalite oranı ortalama %30 (%8-80)
 • İyileşen olgularda sekel görülmez
 • Ölüm klinik bulguların 2. haftasında görülür.



AcİL KARDİYOVASKÜLER BAKIM VE KPR

Transkript

Benzer belgeler

BULANTI VE KUSMA - KEAH ACİL TIP PORTALI

Kuduz - KEAH ACİL TIP PORTALI

Slayt 1 - Acilci.Net

solunum sıkıntısı

erkan çoban - Acilci.Net

akut apandisit

2. - Acilci.Net

subaracnoid kanama

101 ektopik gebelik ve 1.trimester aciller - bora kaya