Senkop Göğüs Ağrısı Çarpıntı

Ne zaman Kardiyoloji Konsültasyonu?
Dr.BURHAN ÖCAL
 Çocuk acil servislerine başvuruların %3’ü
senkop, yaklaşık %1’i göğüs ağrısı
nedeniyledir
 Hastane yatışlarının erişkinlerde %1-6’sı,
çocuklarda ise %1’i senkop nedeniyledir
 Çocukların %15-25’i adolesan döneme
kadar 1 kez senkop atağı geçirirler
Göğüs ağrısı
 Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda
genellikle organik bir neden
saptanamaz
 Ancak morbidite veya mortalite nedeni
olabilecek organik hastalıkların belirtisi
olabilir
Göğüs ağrısı
 Acile başvuran hastaların %1-5’inde kardiyak neden
bulunmuştur.
 Kardiyolojik neden düşünülerek kardiyolojiye sevk
edilen hastaların ise %6-12’si kardiyak tanı almış.
 ANCAK ACİLE GÖĞÜS AĞRISI İLE BAŞVURAN
HASTALARIN %50-56’SI AĞRININ KALP KAYNAKLI
OLDUĞUNU DÜŞÜNÜYOR
 Kalp krizi korkusu ?
Kalp krizi korkusu?
 Erişkinde göğüs ağrısı/Miyokard Enfarktüsü
birlikteliği bu korkunun en önemli nedenidir
 Sağlık kuruluşlarının göğüs ağrısının kardiyovasküler
hastalıkların belirtisi olabileceği konusunda toplumu
uyarması
 Yakın çevresinde olan yada basında yer alan ANİ
ÖLÜMLER (Genç sporcu ölümleri)
Genç atletlerde ani ölüm
(ABD’ de 0,6/100000)(İtalya’da 0,87/100000)
% 56’sı Kardiyovasküler
nedene bağlıdır
Maron ve ark. Circulation 2009;119:1085-1092
Ani ölümlerde kardiyovasküler nedenler
Hipertrofik KMP %36
Koroner Anomali %17
Miyokardit
%6
ARVD
%4
LQTS, Brugada %4
Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri
 NONKARDİYAK NEDENLER
 İskelet kas sistemi
 Respiratuar
 Gastrointestinal
 Psikojenik
 İdiyopatik
 Diğer nedenler(Mastalji, Orak hücreli anemi)
 KARDİYAK NEDENLER
Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri
Eslick ve ark. Pediatr Clin N Am 57(2010) 1211-1219
Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri
Eslick ve ark. Pediatr Clin N Am 57(2010) 1211-1219
Çocuklarda göğüs ağrısı nedenleri
10%
KARDİYAK %0-4
10%
36%
GASTROINTESTİNAL %4-7
PSİKOJENİK %5-17
16%
İSKELETKAS %15-43
RESPİRATUAR %12-21
8%
20%
İDİYOPATİK %12-85
NONKARDİYAK NEDENLER
 İSKELET KAS SİSTEMİ İLE İLİŞKİLİ
 Kostokondritis
 Kas spazmı
 Travma
 Tietze sendromu
 Kosta ve omurga anomalileri
 RESPİRATUAR
 Pnömoni (Viral, bakteriyel)
 Asthma
 Plevral efüzyon
 Pnömotoraks, pnömomediastinum
 Pulmoner emboli, Hava yollarında yabancı cisim
NONKARDİYAK NEDENLER
 GASTROİNTESTİNAL
 Gastroözofageal reflü
 Gastrit, peptik ülser,özofajit
 Hiatal herni
 Kolesistit, pankreatit
 PSİKOJENİK
 Anksiete,panik atak
 Depresyon
 Konversiyon reaksiyonu
 Somatizasyon bozuklukları
 Stres (Ailede ölüm, ebeveyn ayrılığı, okul başarısızlığı, )
Göğüs ağrısı nedenleri
 Hastaların %12-85’inde neden bulunamaz
(İDİYOPATİK)
 Kronik göğüs ağrılarında organik neden daha az
olasıdır
 12 yaşından küçük çocuklarda psikojenik neden daha
azdır
Psikojenik göğüs ağrısı
 Okul çağı çocuklarının %25-30’unda stres yaratan bir
durum vardır
 Aile bireyi ölümü
 Ailede kronik hastalık
 Ebeveyn ayrılığı
 Okul başarısızlığı, değişikliği
 Konjenital kalp hastalığı olan 10 yaşından büyük
çocukların çoğunda anksiete, depresyon bulguları
saptanmış.
Göğüs ağrısı nedenleri
 EN SIK 3 NEDEN
 KOSTOKONDRİTİS
 GÖĞÜS DUVARI PATOLOJİSİ(Travma, miyalji)
 RESPİRATUAR HASTALIK
 Rutin kardiyoloji konsültasyonu gereksiz tetkik
yapılmasına neden olur
KARDİYAK NEDENLER
 İSKEMİK VENTRİKÜLER FONKSİYON BOZUKLUĞU
 Yapısal kalp hastalığı







Ciddi Aort stenozu, pulmoner stenoz
Hipertrofik KMP
Eisenmenger Sendromu
Koroner arter anomalisi(Kawasaki, konjenital anomali)
Mitral kapak prolapsusu
Kokain kullanımı
Aortik anevrizma, diseksiyon(Marfan, Turner, Noonan send)
 İNFLAMATUAR
 Perikardit, miyokardit
 Postperikardiyotomi sendromu
 Kawasaki hastalığı
 DİSRİTMİLER
 Supraventriküler taşikardi
 Sık VES, ventriküler taşikardi
2005-2008 yılları arasında, Atlanta’da 2 merkez, toplam acil hasta
sayısı 120000/yıl,< 19 yaş göğüs ağrısı ile başvuran çocuklar
 Önceden bilinen kalp hastalığı olan ...148/4436 (%3)
 KARDİYAK NEDENLİ GÖĞÜS AĞRISI ...24/4288 (%0,6)
 NONKARDİYAK GÖĞÜS AĞRISI... 4264/4288
NONKARDİYAK
 İskelet kas sistemi......%56
 Respiratuar .......
%12
 Enfeksiyon ......
%8
 Gastrointestinal ......
%6
 Orak hücreli anemi ...... %4
KARDİYAK
Disritmi
%37(9/24)
Perikardiyal H. %29(7/24)
Miyokardit
%17(7/24)
Akut MI
%13(3/24)
Pulm. Emboli %4 (1/24)
Çocuklarda Miyokard Enfarktüsü
 Koroner anomali
 Kawasaki hastalığı
 Familyal hiperkolesterolemi
 Orak hücreli anemi
 Miksoma
 Homosistinüri
 Mukopolisakkaridoz
 İlaç kullanımı (kokain, amfetamin)
Göğüs ağrısı değerlendirme
 ÖYKÜ
 Ağrının başlangıç zamanı, süresi, sıklığı
 Ağrıyı artıran ve azaltan faktörler
 Eşlik eden diğer bulgular (Çarpıntı, senkop)
 Vücut pozisyonu ile ağrının ilişkisi
 Beslenme ile ağrıda değişiklik
 Psikolojik stres varlığı
 İlaç kullanımı (Kokain, vs)
Göğüs ağrısı değerlendirme
 Ortalama başvuru yaşı 12-13 dür
 <12 yaşta....Kardiyak ve rspiratuqar neden sık
 >12 yaşta ....Psikojenik neden 2.5 kat fazladır
 Göğüs ağrısının çoğu nedeni bening ve selflimited
 Çoğu hastada ağrı süresi 1 günden azdır
 İdiyopatik olgularda ağrı süresi 6 aydan fazladır
 Organik nedenli göğüs ağrıları;
 Akut başlangıçlı
 Uykudan uyandıran
 Ateş ve anormal fizik muayene bulgusu ile birliktedir
ÇARPINTI
 Kişinin kendi kalp atımlarını; hızlı, düzensiz veya güçlü
kalp atımları şeklinde hissetmesidir
 Göğüste, boyunda hissedilir ve kalp hızı genellikle
normalden hızlıdır
 Çok sık karşılaşılan bir semptom olmasına karşın
nadiren demonstre edilir
 Çarpıntı nadiren yapısal kalp hastalıkları ve aritmilere
bağlıdır
Çarpıntı nedenler
 NORMAL FİZYOLOJİK (Egzersiz, ateş, heyecan)
 PSİKOJENİK (Stres, anksiete, panik atak)
 İLAÇ ve STİMÜLANLAR
 Kafein, enerji içecekleri
 Kokain
 Dekonjestanlar
 Katekolaminler, teofilin
 Antiaritmikler, trisiklik antidepresanlar
 SİSTEMİK HASTALIKLAR
 Anemi
 Hipertiroidi
 Hiperventilasyon
 Hipoglisemi
Çarpıntı, kardiyak nedenler
 YAPISAL KALP HAST.
 ARİTMİLER
 Hipertrofik
 Atriyal premature atımlar
Kardiyomiyopati
 DCM
 Valvuler hastalıklar ,AS
 Konjenital kalp hastalıkları
cerrahi sonrası
 Ventrikuler premature
 Fontan
 Senning
 TOF





atımlar
SVT
Ventrikuler taşikardiler
Atriyal fibrilasyon
Hasta sinüs sendromu
WPW sendromu
Çarpıntı değerlendirme
 Başlangıcı ve sonlanması
 Kardiyak muayenede
 Ani başlangıç ve
sonlanma...SVT
 Egzersiz ile ilişkisi
 Eşlik eden bulgular
 Göğüs ağrısı, nefes
darlığı, senkop..KARDİYAK
 Aile öyküsü




patoloji ?
Rutin EKG
Çarpıntı sık aralıklar ile
oluyorsa..HOLTER
Event Recorder
Egzersiz sırasında
oluyorsa ..EFOR TESTİ
Senkop tanımı;
Senkop hızlı başlangıç, kısa
süre ve spontan tam iyileşme
ile karakterize, geçici global
serebral hipoperfüzyona bağlı
bir GEÇİCİ BİLİNÇ KAYBI’dır
Presenkop ise, senkopta
bilinç kaybı olmadan önceki
semptom ve belirtileri
tanımlamak için kullnılır
Senkop Sınıflaması
 Refleks Senkop(Nöral aracılıklı senkop)
 Vazovagal (Nörokardiyojenik)

Vazodepresör, Kardiyoinhibitör, Karma tip
 Durumsal senkop


Öksürük, hapşırık, defekasyon, miksiyon, visseral ağrı
Egzersiz sonrası
 Karotis Sinüs Senkopu
 Ortostatik Hipotansiyona bağlı senkop
 Primer/Sekonder/İlaçlar/volüm azalması
 Kardiyak Senkop
Senkop patofizyoloji
DÜŞÜK PERİFERİK DİRENÇ
DÜŞÜK KALP DEBİSİ
DÜŞÜK KAN BASINCI
GLOBAL SEREBRAL
HİPOPERFÜZYON
 Senkoplar %60-80 hastada
nörokardiyojeniktir
 Hastaların %2-6 sında senkop kardiyak
bir nedene bağlıdır
Nörokardiyojenik senkop
 En sık görülen senkop şekli , tüm olguların %60-80’ni oluşturur
 Predispozan faktörler
 Sıcak, kalabalık bir ortamda uzun süre ayakta durma
 Aşırı egzersiz
 Hafif dehidratasyon
 Kan alınması, kan görme
 Prodromal belirtiler
 Bulantı
 Terleme, halsizlik
 Abdominal ağrı
 Baş dönmesi
 Prodromal belirtilerden yaklaşık 20 sn sonra senkop gelişir
Nörokardiyojenik senkop
 Bilinç kaybı kısa süreli(<20 sn), senkop
sonrası oryantasyon tamdır
 Nadiren baş dönmesi ve halsizlik devam
eder
 Tipik öykü, normal FM ve EKG durumunda
tanı için başka test gerekmez
 Atipik öykü ve tekrarlayan senkop
durumunda Tilt testi tanıda yardımcı
Nörokardiyojenik senkop-tedavi
 Senkopu tetikleyen durumlardan kaçınma
 Sıvı ve tuz alımını artırma
 Alt ekstremitelere izometrik egzersizler
 Tilt eğitimi
 Medikal tedavi
 β bloker (atenolol)
 Minerolokortikoid(Fludrokortizon)
 Selektif serotonin reuptake inhibitörü(Sertraline)
 α agonist (Midodrine)
Kardiyak Senkop Nedenleri
 Yapısal Kalp Hastalıkları
 Aort Stenozu, Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati
 Koroner Anomaliler
 Kardiyak Kitleler, Atriyal Miksoma
 Opere edilmiş KKH (Opere TOF, Atriyal Switch)
 Prostetik Kapak Disfonksiyonu
 Fonksiyonel Kalp Hastalıkları
 Hipertrofik Kardiyomiyopati
 Dilate Kardiyomiyopati (İdiopatik, Kearns-Sayre Send.)
 Miyokardit(Viral, Romatizmal, Lyme,Chagas)
 Disritmiler/Kanalopatiler
Kardiyak Senkop Nedenleri
 Disritmiler
 Bradikardi



Sinus Node Disfonksiyonu
AV iletim Bozuklukları, bloklar
İmplante edilebilir cihaz fonksiyon bozukluğu
 Taşikardi
 Supraventriküler (WPW Sendromu)
 Ventriküler
 Kanalopatiler
 Uzun QT Sendromu, Kısa QT Sendromu
 Brugada Sendromu
Aort darlığı
Sağ 2.IKA da sistolik ejeksiyon üfürümü
Ejeksiyon kliği, sistolik thrill
EKG ‘de sol ventrikül hipertrofisi, strain patern
Aort darlığı
 VALVULER
 Egzersiz İntoleransı
 SUPRAVALVULER
 Çabuk yorulma
 SUBVALVULER
 Göğüs ağrısı
 Konjenital kalp hastalıklarının
 Senkop
%10’unu oluşturur
Hipertrofik Kardiyomiyopati
 Sarkomerik proteinleri




kodlayan genlerde 400 den
fazla mutasyon
%30-60 hastada aile
öyküsü
İnsidans 0,3-05/100000
Hastaların %2-8’i her yıl
ani ölüm ile kaybedilir
Pompe hast.,Noonan
send, Friedreich Ataxia
eşlik edebilir
 Çabuk
yorulma, dispne, çarpıntı, g
öğüs ağrısı, senkop, ani
ölüm ilk bulgu olabilir
 Apeks ve sol kenar
boyunca yayılım gösteren
sistolik üfürüm
 Ayağa kalkınca ve valsalva
ile üfürüm şiddetlenir
 LVH, ST-T
değişiklikleri, derin Q
dalgası
Sol ventrikül kavitesinde küçülme ile
birlikte, belirgin hipertrofi vardır
Sistolik fonksiyonlar normal veya
artmış, diyastolik doluş is azalmıştır
Hipertrofi simetrik veya asimetrik
olabilir
HCM
Aritmojenik sağ ventrikül displazisi
 Sağ ventrikülde miyosit kaybı , yağ ve fibröz doku
ile yerdeğişimi karakterize
 Sağ ventrikülden kaynaklanan aritmiler
 Başlangıçta sağ ventriküle lokalize, zamanla sol
ventrikülde etkilenir
 Desmosomal proteinlerde mutasyonlar
tanımlanmış
Aritmojenik sağ ventrikül
displazisi/Kardiyomiyopatisi
Sağ ventrikülde lokalize değişiklikler
Sağ ventrikülde segmental veya global
yapısal değişiklikler, sol ventrikülde
histolojik tutulum, aritmiler
Biventriküler Kardiyomiyopati
ARVD
Uzun QT sendromu
 Ventriküler reporlarizasyonda uzama ve yaşamı tehdit





eden aritmiler ile karakterize
Prevelans 1/2500-1/5000
Senkop, konvülziyon, ani ölüm ilk bulgu olabilir
Konjenital sağırlık eşlik edebilir
Semptomların başlangıç yaşı genellikle 12 yaş sonrası
Ciddi olgularda daha erken , yenidoğan döneminde
bulgu verebilir
Uzun QT sendromunda mutasyonlar
%1-2
LQTS 1..%45-50
Adrenerjik stimülasyon aritmiyi tetikler
Egzersiz, özellikle yüzme sırasında semptomatik
LQTS 2..%35-40
Egzersiz ve özellikle ani
işitsel uyarı aritmiyi
tetikler
LQTS 3.. %8-10
Düşük kalp hızlarında
(Uykuda) aritmi tetiklenir
Profilakside Beta
Bloker etkinliği
EKG BULGULARI FARKLI
65/dak, QTc...53
3msn
Uzun QT sendromunda Shwartz tanı kriterleri
> 4 İSE YÜKSEK OLASILIKLA UZUN QT SENDROMU
QTc>480 msn ise tanı kolay, sınırda olgularda ek
değerlendirme gerekir
GENETİK TEST
• Asemptomatik aile
bireylerinin
taranması
• Tedavi şeklinin
belirlenmesi
NEGATİF OLMASI TANIYI
EKARTE ETTİRMEZ
WPW Sendromu
 EKG bulgusu toplumda 3/1000 oranında saptanır
 Preeksite olan miyokard dokusu arttıkça QRS genişler




ve Delta dalgası belirginleşir
Preeksitasyon intermittan olabilir
Hastalar SVT atakları ile başvurabilir veya EKG bulgusu
olmasına karşın asemptomatik olabilir
Senkop ile başvuran hastalarda ablasyon endikasyonu
vardır
Asemptomatik olgularda tedavi , EPS, ablasyon ??
WPW Sendromu
WPW Sendromlu hastalar genel populasyona göre daha yüksek atriyal
fibrilasyon riski taşırlar. Bu hastalarda SENKOP ve ANİ ÖLÜM riski vardır
Hybrid
QRS shape
“Delta” Wave
AP
Fusion activation
of the ventricles
PR < .12 s
QRS  .12 s
WPW Sendromu
ACİL SERVİSTE SENKOPLU HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
VİTAL
BULGULAR, KISA
ÖYKÜ
SENKOP TANISI DOĞRULANIR
Bilinç kaybı var mı?
Kısa süreli mi?
Ani başlangıç ?
Spontan düzelme?
Travma öyküsü var mı?
Senkop geçiren hasta ve senkop anını gören
kişiden detaylı öyü alınmalıdır





SENKOP ÖNCESİ
Hastanın genel durumu
Günün hangi saatinde
Pozisyonu, aktivite durumu
Senkopu tetikleyen bulgu
 Pozisyonda değişiklik
 Uzun süre ayakta durma
 Ses, gürültü
 Kan alınması
Prodromal belirti varmı?
 Baş dönmesi, bulantı






BİLİNÇ KAYBI
Süresi
İstemsiz hareket, kasılma
İdrar, gaita inkontinansı
Bilinç kaybı süresi?
SENKOP SONRASI
 Bilinç
durumu, oryantasyon
 Senkop anı ile ilgili
hafızası
 Reziduel semptom ?
ÖYKÜ, FİZİK MUAYENE, EKG
ACİL KARDİYOLOJİ
KONST.
Aktif aritmi, Anormal
vital bulgu
QTc>480 msn
Kardiyoloji polklinik
Konst.
Kardiyak Bulgu
VAR İSE
Nörolojik, Psi
kojenik, vs
Refleks
senkop, Öneriler, klinik
izlem
Nöroloji Konst.
Psikiyatri Konst.
Kardiyak senkop düşündüren bulgular?
 Senkop sonrası bilinç kaybı uzun sürmüş ise
 Senkop sırasında yaralanma varsa
 Hastada anormal kardiyak bulgu varsa
 Üfürüm , disritmi, Kalp seslerinde değişiklik
 Anormal EKG bulgusu saptanmışsa
 Telede kardiyomegali varsa
Kardiyak senkop düşündüren bulgular?
 Bilinen kalp hastalığı
 Ailede bilinen kalp hastalığı, ani ölüm, erken yaşta MI
 Senkop öncesi prodromal belirti yoksa
 Tekrarlayan senkop atakları
 Senkop öncesi egzersiz intoleransı varsa
 Senkop stres veya egzersiz sırasında olmuşsa
 Senkopla birlikte göğüs ağrısı, çarpıntı tanımlıyorsa
Çinde 5 kardiyak
merkezde, senkop
tanımlayan 474 hasta,
59(%12.4)
Sonuçta 385/474 (%81.1) hasta
tanı almış
REFLEKS SENKOP %73
KARDİYAK SENKOP %2.9
NÖROLOJİK
%1.9
PSİKİYATRİK
%2.3
METBOLİK
%0.8
NEDEN BULUNAMAYAN %18.9
54 (%11.4)
361(%76.2)